Bronchiálna astma u starších ľudí: znaky priebehu, diferenciálna diagnostika, liečba. K otázke modernej terapie bronchiálnej astmy u starších pacientov

27.03.2015

Bronchiálna astma (BA) môže debutovať v detstve a mladom veku a sprevádzať pacienta po celý život. Menej často sa choroba začína v strednom a staršom veku. Čím je pacient starší, tým je diagnostika BA obtiažnejšia, pretože klinické prejavy sú rozmazané v dôsledku množstva takýchto znakov, ktoré sú vlastné staršiemu a pokročilému veku: morfologické a funkčné zmeny v dýchacom systéme, množstvo patologických syndrómov, zahmlené a nešpecifické prejavy ochorenia, ťažkosti pri vyšetrovaní pacientov, vyčerpanie adaptačných mechanizmov vrátane hypotalamo-hypofýzo-nadobličkového systému.

Charakteristiky priebehu a diagnostiky astmy u starších ľudí
Priebeh väčšiny ochorení u starších ľudí je charakterizovaný rýchlym zhoršovaním stavu, častým rozvojom komplikácií spôsobených jednak chorobou, ale často aj liečbou. Výber liekov na liečbu astmy a sprievodných ochorení u takýchto pacientov si vyžaduje osobitný prístup.
Procesy starnutia človeka sú sprevádzané obmedzením funkčných rezerv všetkých orgánov a systémov, vrátane dýchacieho aparátu. Zmeny sa týkajú muskuloskeletálneho skeletu hrudníka, dýchacích ciest, pľúcneho parenchýmu. Involutívne procesy v elastických vláknach, atrofia riasinkového epitelu, dystrofia buniek žľazového epitelu so zhrubnutím hlienu a zníženou sekréciou, oslabenie motility priedušiek v dôsledku atrofie svalovej vrstvy a zníženie kašľacieho reflexu vedú k narušeniu fyziologickej drenáže a samočistenie priedušiek. To všetko v kombinácii so zmenami mikrocirkulácie vytvára predpoklady pre chronický priebeh zápalových ochorení bronchopulmonálneho systému. K progresii respiračného zlyhania prispieva pokles ventilačnej kapacity pľúc a výmena plynov, ako aj diskoordinácia ventilačno-perfúznych vzťahov so zväčšením objemu ventilovaných, ale neperfundovaných alveol.

V každodennej klinickej praxi sa lekár stretáva s dvoma skupinami starších pacientov s astmou: s tými, ktorí majú toto ochorenie prvýkrát, a s tými, ktorí sú chorí dlhodobo. V prvom prípade je potrebné rozhodnúť, či je klinický obraz (kašeľ, dýchavičnosť, telesné známky obštrukcie priedušiek a pod.) prejavom astmy. Pri skôr potvrdenej diagnóze sú možné komplikácie dlhodobej BA a následky jej terapie, ale aj komorbidity zhoršujúce stav pacienta alebo liečbu týchto ochorení. Berúc do úvahy vekové charakteristiky pacientov v oboch skupinách, existuje vysoké riziko rýchlo postupujúcej dekompenzácie orgánov a systémov v prípade čo i len miernej exacerbácie niektorej z chorôb.

Prvýkrát sa BA u starších ľudí považuje za najťažšie diagnostikovateľnú, je to spôsobené relatívnou zriedkavosťou nástupu ochorenia v tomto veku, rozmazanými a nešpecifickými prejavmi, znížením závažnosti symptómov choroby a nízke požiadavky na kvalitu života takýchto pacientov. Diagnózu astmy sťažuje aj prítomnosť sprievodných ochorení (predovšetkým kardiovaskulárneho systému), ktoré sú často sprevádzané podobným klinickým obrazom (dýchavičnosť, kašeľ, znížená tolerancia záťaže). Je tiež ťažké objektívne potvrdiť prechodnú bronchiálnu obštrukciu u starších ľudí z dôvodu obtiažnosti vykonávania diagnostických testov na spirometriu a vrcholovú prietokometriu.
Sťažnosti (zvyčajne záchvatový kašeľ, záchvaty dusenia a/alebo sipot) majú najväčší význam pre stanovenie diagnózy astmy u starších pacientov. Lekár by mal pacienta aktívne spochybňovať a hľadať čo najkompletnejší popis povahy týchto prejavov a pravdepodobných príčin ich výskytu. Často astma u starších ľudí debutuje po akútnej respiračnej infekcii, zápale pľúc.
Atopia nie je určujúcim faktorom pre výskyt astmy u starších ľudí, lekár by však mal zbierať informácie o všetkých sprievodných ochoreniach alergického aj nealergického pôvodu, ako sú atopická dermatitída, Quinckeho edém, recidivujúca žihľavka, ekzém, rinosinusopatia, polypóza rôznej lokalizácie, prítomnosť astmy u príbuzných .
Na vylúčenie bronchiálnej obštrukcie vyvolanej liekmi je potrebné určiť, ktoré lieky pacient nedávno užíval.
Mimoriadne dôležité sú fyzikálne príznaky bronchiálnej obštrukcie a účinnosť bronchospazmolytík, ktoré možno posúdiť pri predpisovaní β 2 -agonistu (fenoterol, salbutamol) alebo jeho kombinácie s anticholinergikom (berodual) formou inhalácie cez nebulizér. . V budúcnosti sa objasňuje prítomnosť bronchiálnej obštrukcie a miera jej variability pri vyšetrovaní funkcie vonkajšieho dýchania (pomocou spirometrie alebo monitorovaním vrcholového výdychového prietoku pomocou vrcholovej prietokomery). Za diagnosticky významné sa považuje zvýšenie objemu usilovného výdychu v prvej sekunde o 12 % a maximálneho výdychového prietoku o 15 % základnej hodnoty. Starší pacienti však nie vždy dokážu správne vykonať takéto štúdie na prvýkrát a niektorí z nich nie sú schopní vykonať odporúčané respiračné opatrenia vôbec. V týchto prípadoch je vhodné zhodnotiť účinnosť krátkodobej symptomatickej (bronchospazmolytiká) a prolongovanej patogenetickej (glukokortikosteroidy) liečby.
Výsledky kožných testov nemajú veľký diagnostický význam, pretože výskyt astmy u starších ľudí nie je spojený so špecifickou alergickou senzibilizáciou. Vzhľadom na vysoké riziko komplikácií u starších pacientov sa treba vyhnúť provokačným testom na drogy (s obzidanom, metacholínom). Treba tiež pamätať na to, že broncho-obštrukčný syndróm (zhoršená priechodnosť priedušiek) môže byť spôsobený rôznymi príčinami: mechanická obštrukcia vo vnútri bronchu, stlačenie priedušky zvonku, zhoršená pľúcna hemodynamika v dôsledku zlyhania ľavej komory, tromboembolizmus v pľúcnici arteriálny systém (tabuľka 1).

Diferenciálna diagnostika novovzniknutej BA u starších ľudí
Zoznam nozologických foriem a syndrómov, ktorými je potrebné odlíšiť novovzniknutú BA u starších ľudí, je pomerne veľký.
V starobe je hranica medzi astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) do značnej miery nejasná. V tomto prípade sa uskutoční skúšobný priebeh liečby (1-3 týždne) GCS v dávke 30-40 mg / deň, pokiaľ ide o prednizón. Pri astme sa pacientova pohoda a kondícia výrazne zlepšujú, rýchlostné ukazovatele spirometrie, klesá potreba bronchodilatancií. Pacientovi je vybraná základná terapia, ktorá by mala byť založená na inhalačných glukokortikosteroidoch (IGCS).
Určité ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike astmy so stenózou horných dýchacích ciest, ktorá je charakterizovaná stridorovým dýchaním, zvýšením aerodynamického odporu v inspiračnej fáze, zmenami v slučke prietok-objem, ktoré sú špecifické pre extrathorakálnu obštrukciu. Súčasne neexistujú žiadne klinické, laboratórne a inštrumentálne príznaky skutočnej bronchiálnej obštrukcie. Včasná konzultácia s otorinolaryngológom v takýchto prípadoch je obzvlášť dôležitá.
Tracheobronchiálna dyskinéza alebo funkčná exspiračná stenóza trachey, syndróm charakterizovaný patologickou rozťažnosťou a slabosťou membránovej steny priedušnice s jej prolapsom do priesvitu priedušnice a čiastočným alebo úplným prekrytím (exspiračný kolaps) sa môže stať častou príčinou záchvatovitého kašľa a dusenia u starších ľudí. Kašeľ a dusenie pri tomto syndróme sa často vyskytujú so smiechom, hlasnou rečou. Rozpor medzi sťažnosťami a fyzickými údajmi, absencia účinku skúšobnej liečby bronchospazmolytikami a kortikosteroidmi, patologická pohyblivosť membránovej steny priedušnice počas tracheoskopie umožňuje objasniť diagnózu.
V diferenciálnej sérii by sa GERD mala považovať za príčinu záchvatovitého kašľa a prechodnej bronchiálnej obštrukcie, najmä u starších ľudí, pretože toto ochorenie, ako mnohé iné, je spojené s vekom. Pri podozrení na súvislosť medzi kašľom a bronchospazmom s refluxnou ezofagitídou je indikované endoskopické vyšetrenie, denná pH-metria a pažeráková manometria súbežne s monitorovaním priechodnosti priedušiek pomocou vrcholovej prietokometrie. Adekvátna liečba GERD môže viesť k úplnej regresii alebo k výraznému zníženiu všetkých jej prejavov, vrátane bronchopulmonálnych.
Treba mať na pamäti, že niektoré lieky môžu ovplyvniť funkčný stav dolného pažerákového zvierača pri astme. Jedným z vedľajších účinkov teofylínu je teda relaxácia dolného pažerákového zvierača, čo prirodzene zhoršuje jeho zlyhanie pri GERD. Podávanie takýchto liekov starším pacientom s astmou, najmä v noci, môže zhoršiť nočné príznaky astmy. Lieky a potraviny, ktoré spôsobujú alebo zhoršujú gastroezofageálny reflux, sú uvedené v tabuľke 2.

Tu je niekoľko pravidiel, ktoré by mal lekár pri objasňovaní diagnózy a liečbe starších ľudí dodržiavať: viac pochybností, starostlivo vyšetriť pacienta v počiatočných štádiách ochorenia, zrušiť lieky s nežiaducimi vedľajšími účinkami, optimalizovať výživu pri kašli spôsobenom refluxom alebo bronchiálnou chorobou. je podozrenie na obštrukciu. Pri GERD sa podľa indikácií odporúča skúšobná terapia inhibítormi protónovej pumpy, antacidami, prokinetikami atď., diuretikami - s kongestívnym zlyhávaním srdca, bronchospazmolytikami, kortikosteroidmi - s pravdepodobnou BA.
V posledných rokoch sa zvýšil počet pacientov s kombináciou chronických respiračných ochorení a ischemickej choroby srdca. Pri typickom priebehu ischemickej choroby srdca umožňujú údaje z anamnézy, fyzikálne vyšetrenie v spojení s výsledkami inštrumentálnych štúdií (EKG, echokardiografia - echokardiografia, Holterov monitoring atď.) diagnostikovať ischemickú chorobu v 75 % prípadov, hoci u pacientov s BA a CHOCHP je ochorenie koronárnych artérií bežnejšie ako v bežnej populácii (66,7 a 35-40 %), prebieha atypicky, tj bez anginy pectoris. Platí to najmä pre pacientov s ťažkou BA a CHOCHP, kedy symptómy bronchopulmonálnej choroby a ich komplikácie určujú klinický obraz, pričom koronárne ochorenie zostáva v tieni. Podľa našich údajov s podobnou patológiou 85,4% pacientov s ochorením koronárnych artérií pokračuje bez angíny pectoris.

Účel a metódy liečby astmy u starších pacientov
Cieľom liečby astmy bez ohľadu na vek pacienta by malo byť úplné odstránenie alebo výrazné zníženie príznakov, dosiahnutie lepších ukazovateľov respiračných funkcií, zníženie počtu a závažnosti exacerbácií, optimalizácia liečby ochorenie a jeho komplikácie, ako aj sprievodné ochorenia, racionálne užívanie liekov.

Na dosiahnutie kontroly astmy u starších ľudí je dôležité poskytnúť nielen pacientovi, ale aj jeho príbuzným a priateľom (čo je obzvlášť dôležité) potrebné informácie o chorobe, metódach kontroly doma, pravidlách používania liekov. vrátane inhalátorov.

Je potrebné poznamenať, že účinnosť vzdelávacích programov v astmatických školách u starších ľudí je nižšia ako u pacientov v mladom a strednom veku v dôsledku psycho-emocionálnych, behaviorálnych charakteristík, ťažkostí s pravidelnou účasťou na vyučovaní (ak pacient nie je v nemocnici). ) a pod. Prednosť majú individuálne hodiny vedené lekárom aj zdravotníckym personálom (v prípade potreby aj doma). Starší pacient potrebuje systematické a starostlivejšie sledovanie. Pre starších ľudí a starších ľudí je potrebné vypracovať podrobné poznámky o režime užívania a dávkovania liekov, kontrolovať správnosť inhalácie, vyhodnotiť rýchlosť inšpirácie, obzvlášť dôležité je použitie medzikusu.
Imunoterapia (špecifická hyposenzibilizácia) sa u starších a starších ľudí prakticky nevykonáva, pretože je najúčinnejšia v počiatočných štádiách ochorenia a má určité vedľajšie účinky, ktorých pravdepodobnosť sa zvyšuje s vekom.
U väčšiny starších pacientov s BA je zobrazená komplexná individuálne zvolená základná medikamentózna terapia vrátane protizápalových a bronchospazmolytických látok. Ako lieky na dlhodobú kontrolu astmy by sa mali uprednostňovať inhalačné kortikosteroidy. V prípade vysokej, napriek optimálnym dávkam glukokortikosteroidov, potreby krátkodobo pôsobiacich bronchospazmolytík možno k základnej terapii pridať dlhodobo pôsobiace inhalačné β 2 -adrenergné agonisty.
Dlhodobo pôsobiace teofylíny, berúc do úvahy známe vedľajšie účinky (arytmogénne, gastrointestinálne atď.), majú u starších ľudí obmedzené použitie. Ich vymenovanie je opodstatnené v prípade nedostatočnej terapie, neznášanlivosti b2-agonistov, ako aj u pacientov, ktorí uprednostňujú perorálnu medikáciu (pri absencii GERD).
Krátkodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty sa používajú na zmiernenie alebo prevenciu epizód dýchavičnosti, dyspnoe alebo záchvatovitého kašľa u starších ľudí. Ak sa vyskytnú nežiaduce účinky (stimulácia kardiovaskulárneho systému, tremor kostrového svalstva a pod.), ich dávku možno znížiť kombináciou s anticholinergikami, ktoré sú uznávané ako alternatívne bronchodilatanciá na zastavenie astmatických záchvatov u starších ľudí. V období exacerbácie BA je u starších pacientov výhodnejší prechod na užívanie bronchospazmolytík cez nebulizér.

Terapia astmy u starších ľudí by mala byť racionálna, s použitím minimálneho množstva liekov bez zníženia účinnosti liečby a čo najšetrnejšia (s výnimkou liekov, ktoré môžu mať negatívny vplyv na priebeh astmy), s prihliadnutím na sprievodné ochorenia, napr. pravidlo, ktoré si vyžaduje ďalšie lieky. Všeobecné princípy liečby starších pacientov s AD sú uvedené v tabuľke 3.
Pri predpisovaní lokálnej protizápalovej liečby starším pacientom je potrebné vziať do úvahy, že všetky známe a najčastejšie používané IKS majú protizápalovú aktivitu dostatočnú na klinický účinok. O úspešnosti liečby rozhoduje najmä dodržiavanie odporúčaní lekára pacientom, optimálna cesta podávania lieku (inhalátor, spacer) a inhalačná technika, ktorá by mala byť pre pacienta pohodlná a jednoduchá.
Počet pacientov, ktorí dôsledne dodržiavajú odporúčania lekára, sa pohybuje od 20 do 73 %, pri použití konvenčných PPI približne 50 % pacientov (ešte viac medzi staršími) nedokáže synchronizovať nádych s aktiváciou nádobky inhalátora, v dôsledku čoho účinnosť liečby klesá. Neefektívne používanie inhalátora vedie k tomu, že IKS sa používajú v nekontrolovaných, často suboptimálnych dávkach, spôsobujú systémové nežiaduce účinky, najmä zvýšenie orofaryngeálnej frakcie lieku, a tiež zvyšujú náklady na liečbu.
Je známe, že objem dýchateľnej frakcie je dôležitý tak pre účinnosť, ako aj pre bezpečnosť liečby; distribúcia liečiva v dýchacom trakte do značnej miery závisí od zariadenia na inhaláciu. Použitie dychom aktivovaných PPI (Beklazon-Eco Easy Breathing) si nevyžaduje synchronizáciu vdychu pacienta a aktiváciu inhalátora. V štúdii J. Lenney et al. preukázali, že 91 % pacientov správne vykonáva inhalačnú techniku ​​s použitím dychom aktivovaného PPM.
Nepochybne jednoduchá inhalačná technika pre pacienta pomocou dychom aktivovaného PPI Easy Breathing prispieva k zvýšeniu vzájomného porozumenia medzi lekárom a pacientom, k realizácii odporúčaní lekára o liečebnom režime a v dôsledku toho k efektívnejšej liečbe BA pacienti, najmä starší ľudia. Inspiračná rýchlosť pri použití dychom aktivovaného PPI (Beklazon-Eco Easy Breathing alebo Salamol-Eco Easy Breathing) môže byť minimálna (10-25 l/min), čo je aj pri ťažkej BA v silách väčšiny pacientov a pacientov. zabezpečuje dodávanie liečiva do dýchacieho traktu, čím výrazne zlepšuje kvalitu inhalačnej terapie.
Niet pochýb o tom, že kortikosteroidy sú najúčinnejšie a patogeneticky podložené prostriedky na liečbu BA, u väčšiny pacientov sa ukazuje, že ich užíva mnoho rokov. Frekvencia komplikácií dlhodobej terapie kortikosteroidmi (tab. 4) v posledných rokoch klesá vzhľadom na prevažne inhalačnú cestu ich podávania. Zároveň je u nás pomerne veľký počet starších pacientov s astmou, ktorí dostávajú systémové kortikosteroidy dlhodobo. V tomto ohľade je obzvlášť dôležitý problém osteoporózy - steroidmi indukovanej v kombinácii so senilom. Včasný prechod pacientov na liečbu inhalačnými kortikosteroidmi, dynamické sledovanie stavu kostného tkaniva (denzitometria), medikamentózna prevencia a liečba osteoporózy výrazne zlepšujú kvalitu života pacientov.

Ťažkosti pri liečbe vznikajúce v prítomnosti komorbidity
Najbežnejšia u starších ľudí je patológia kardiovaskulárneho systému, predovšetkým ochorenie koronárnych artérií a hypertenzia. Praktickí lekári, kardiológovia, pneumológovia sa často musia rozhodnúť, ako s takýmito pacientmi zaobchádzať. Ťažkosti s komorbiditou sú spôsobené zvyšujúcim sa rizikom iatrogénnej expozície. Naliehavosť problému je zdôraznená skutočnosťou, že niektoré lieky predpisované na ischemickú chorobu srdca a hypertenziu sú nežiaduce alebo kontraindikované u pacientov s astmou. Naopak, lieky na liečbu astmy môžu mať negatívny vplyv na kardiovaskulárny systém. V literatúre sú protichodné údaje o účinku β 2 -agonistov na myokard pri izolovanej CHOCHP, ako aj pri kombinácii s ochorením koronárnej artérie. V praxi sa uprednostňujú lieky s najvyššou selektivitou, najmä salbutamol (Salamol-Eco Easy Breathing, ventolin a pod.).
Podľa väčšiny výskumníkov je selektivita β2-agonistov závislá od dávky. So zvýšením dávky lieku sa stimulujú aj β 1 -receptory srdca, čo je sprevádzané zvýšením sily a frekvencie srdcových kontrakcií, minútového a úderového objemu. β2-agonisty sú uznávané ako najsilnejšie bronchospazmolytiká, najdôležitejšie lieky na liečbu CHOCHP; pri správnom dávkovacom režime nevyvolávajú arytmogénny efekt a nezhoršujú existujúce srdcové arytmie.
Niektoré lieky môžu vyvolať kašeľ u pacientov bez CHOCHP alebo zhoršiť astmu alebo CHOCHP. Ide o lieky, ktoré sa najčastejšie používajú u starších pacientov. Pri liečbe ischemickej choroby srdca, hypertenzie, srdcového zlyhania, β-blokátorov, ACE inhibítorov sa úspešne používajú.
b-adrenergné blokátory v posledných rokoch zaujímajú vedúce postavenie v liečbe hypertenzie. V dôsledku blokády β 2 -adrenergných receptorov je však vysoká pravdepodobnosť nežiaduceho účinku vo forme bronchospazmu, ktorý môže predstavovať bezprostredné ohrozenie života najmä pri syndróme bronchiálnej obštrukcie, vrátane pacientov s BA. Pri vymenovaní kardioselektívnych β-blokátorov - ako je betoprolol, atenolol, bisoprolol, karvedilol - je pravdepodobnosť takéhoto impozantného vedľajšieho účinku oveľa nižšia. Lieky tejto podskupiny je však u pacientov s BA vhodnejšie použiť len vtedy, ak sú iné lieky intolerantné alebo neúčinné.
Jedným z častých nežiaducich účinkov (až 30 %) pri liečbe ACE inhibítormi je pretrvávajúci suchý kašeľ, ktorý sa objavuje v rôznych (!) obdobiach od začiatku liečby. Mechanizmus rozvoja kašľa je spojený s účinkom tejto skupiny liekov na syntézu prostaglandínov, čo vedie k zvýšeniu aktivity bradykinínového systému. Po zrušení ACE inhibítorov kašeľ spravidla zmizne. Tieto lieky nie sú kontraindikované u pacientov s astmou, ale asi u 4 % pacientov môžu spôsobiť exacerbáciu ochorenia. Pri užívaní liekov tejto skupiny je potrebné starostlivé sledovanie a ich zrušenie v prípade objavenia sa alebo zosilnenia kašľa. U niektorých pacientov sa kašeľ nevyskytuje ako odpoveď na všetky lieky z tejto skupiny, takže v niektorých prípadoch je možné nahradiť jeden liek iným z rovnakej skupiny. V posledných rokoch sa objavila nová generácia antihypertenzív - antagonisty receptora angiotenzínu II, ktoré nemajú tento vedľajší účinok.
Treba mať na pamäti, že intolerancia β-blokátorov a ACE inhibítorov sa môže vyskytnúť u pacientov, ktorí ich užívali dlhodobo, počas alebo krátko po akútnom respiračnom ochorení, zápale pľúc.
V súčasnosti sú zo siedmich skupín antihypertenzív (β-blokátory, diuretiká, antagonisty vápnika, ACE inhibítory, antagonisty receptora angiotenzínu II, α-adrenergné blokátory, centrálne sympatolytiká) antagonisty vápnika uznávané ako lieky prvej voľby na liečbu hypertenzie u starších pacientov s BA.
Väčšina starších a starších ľudí má choroby pohybového ústrojenstva, pri ktorých sú na prvom mieste artralgie a hlavnou liečbou sú NSAID. U pacientov s aspirínovou astmou môžu tieto lieky viesť k ťažkej exacerbácii ochorenia až k smrti. Vo všetkých ostatných prípadoch je potrebné pri predpisovaní týchto liekov pacienta starostlivo sledovať.
Individuálny prístup k liečbe hypertenzie a ochorenia koronárnych artérií u pacientov s astmou zahŕňa:
- vylúčenie určitých liekov (napríklad neselektívnych β-blokátorov) z liečby;
- starostlivé sledovanie znášanlivosti všetkých liekov, najmä selektívnych β-blokátorov (v prípade špeciálnych indikácií na ich vymenovanie), ACE inhibítorov, NSAID;
- Dôsledné zaraďovanie liekov do liečebného režimu s indikáciami kombinovanej liečby.
Manažment starších pacientov s AD si teda vyžaduje znalosť lekára zo širokého spektra odborov vnútorného lekárstva a liečba si vyžaduje integrovaný prístup zohľadňujúci všetky sprievodné ochorenia.

Literatúra
1. Belenkov Yu.N. Neinvazívne metódy diagnostiky ischemickej choroby srdca // Kardiológia, 1996, č. 1, s. 4-11.
2. Globálna stratégia liečby a prevencie bronchiálnej astmy // Ed. A.G. Chuchalin. M., Atmosfera, 2002, 160 s.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Kašeľ počas liečby inhibítormi angiotenzín-konvertujúceho enzýmu // Practitioner, 1997, č. 11 (4), s. 12.
4. Matveeva S.A. Chronická bronchitída a ischemická choroba srdca u starších ľudí // Zborník zo 4. národného kongresu o respiračných chorobách. 1994, 1084 s.
5. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B. Racionálna farmakoterapia arteriálnej hypertenzie // Russian Medical Journal, 2001, ročník 9, číslo 15 (134), s. 615-621.
6. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I. Včasná diagnostika ischemickej choroby srdca u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc // Terapeutický archív, 1999, č. 9, s. 52-56.
7. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Raspopina N.A. Diferenciálna diagnostika obštrukcie extrapulmonálnych dýchacích ciest // Russian Medical Journal, 1999, č. 5, s. 13-17.
8. Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Vlastnosti kliniky a diagnostika ochorenia koronárnych artérií u starších ľudí trpiacich chronickými obštrukčnými chorobami pľúc // So. abstrakty moskovskej regionálnej vedecko-praktickej konferencie. Aktuálne otázky gerontológie a geriatrie, 1999, s.54-56.
9. Chuchalin A.G. Ťažká bronchiálna astma // Russian Medical Journal, 2000, v. 8, č. 12 (113), s. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I. R. Kašeľ spojený s kaptoprilom a enalaprilom // Brit. Med. J. - 1987. - Vol. 294. - R.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Účinok intradermálneho bradykinínu po inhibícii enzýmu konvertujúceho angiotenzín // Brit. Med.J. - 1987. - Sv. 294. – S. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Účinok nebulizovaného salbutamolu na srdcové arytmie u jedincov so závažnou chronickou obštrukciou prietoku vzduchu – kontrolovaná štúdia. // Am. Rev. z Respir. Dis. - 1990. - Zv. 141. - Číslo 4. - S. 752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. a kol. CHOCHP u starších ľudí. Reverzibilná príčina funkčného poškodenia // Hrudník. - 1995. - Zv. 108. – S. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptómy chronickej bronchitídy a riziko koronárnej choroby // Lancet. - 1996. - Zv. 348. – S. 567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Nevhodné použitie inhalátora: posúdenie použitia a preferencie siedmich inhalačných zariadení pacientom // resp. Med. – 2000; 94:496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R., Print C.G. a všetky. Pravidelná liečba inhalačnými beta-agonistami pri bronchiálnej astme // Lancet. - 1990. - Zv. 336. - S. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Pretrvávajúci suchý kašeľ s enalaprilom: incidencia závisí od metódy // J. Human Hypertens. - 1990. - Zv. 4. - S. 517-520.

Včasný kaz zubov timča u detí: riziká, prevencia, liečba

Kariérne poškodenie zubov timchasovyh u detí je komplexný problém, pretože si bude vyžadovať vážny rešpekt zo strany detských lekárov, rodinných lekárov, otcov a uvedomenie si nedostatku bezpečnosti pre celkové zdravie dieťaťa pri pochopení pokroku procesu počas profesionálneho života. Vývoj kazu môže začať po erupcii zubov timča. ...

27.02.2019 Endokrinológia Boehringer Ingelheim a Eli Lilly & Company prezentujú úplné výsledky štúdie EASE (fáza III) empagliflozínu ako doplnku k inzulínu pri cukrovke 1.

Všetky študované dávky splnili primárny koncový ukazovateľ účinnosti, definovaný ako zmena HbA1c oproti východiskovej hodnote v porovnaní s placebom po 26 týždňoch liečby. Iniciovanie regulačnej diskusie o empagliflozíne ako doplnku k inzulínu pri diabetes mellitus 1. typu (DM). Úplné výsledky prezentované na 54. výročnom stretnutí Európskej asociácie pre štúdium diabetu (EASD) sú zverejnené v online vydaní Diabetes Care na hlavnej stránke.1...

27.02.2019 Dermatológia Vitamín D a patofyziológia zápalových ochorení kože

Koža človeka je miestom, kde sa syntetizuje vitamín D a je to biologicky aktívna forma tohto vitamínu. Vo vitamíne D sa podieľam na nižších procesoch: na proliferácii, diferenciácii a apoptóze keratinocytov na zlepšenie funkcie baru a imunoregulácie, - v súvislosti s ktorým vikoristovuetsya ... byť šokovaný.

Starší ľudia s astmou podľa vedeckých štúdií často čelia najvážnejším rizikám pre svoje zdravie. Z akého dôvodu sa to deje a prečo práve bronchiálna astma v starobe môže spôsobiť veľa problémov?

Ukazuje sa, že bronchiálna astma je obzvlášť nebezpečná nielen pre deti. Ak sa u človeka rozvinie astma po 65. roku života, často musí prejsť náročným bojom o svoje zdravie.

Počet pacientov s astmou vo svete z roka na rok rastie. V súčasnosti počet astmatikov prekročil 300 miliónov. Najčastejšie deti trpia astmou. Okrem toho sa nárast výskytu pozoruje u ľudí vo veku 65 až 75 rokov. Predtým tomu odborníci nevenovali takmer žiadnu pozornosť. Teraz však narastá počet ľudí, ktorí zomierajú na bronchiálnu astmu v starobe.

Jedným z dôvodov osobitných ťažkostí je, že astma je u dospelých často nesprávne diagnostikovaná. Ak starší človek začne trpieť dýchavičnosťou, lekári to často považujú za prejav veku alebo dôsledok abnormalít v práci srdca.

Okrem toho sa v starobe u mnohých nahromadí mnoho ďalších zdravotných problémov, a to negatívne ovplyvňuje priebeh astmy. K týmto problémom patria predovšetkým srdcovo-cievne ochorenia (angína pectoris, arytmia, hypertenzia a pod.) a ochorenia tráviaceho traktu. Zhoršuje astmu a jej vlastné dlhodobé skúsenosti, pretože pacienti často vyžadujú úpravu dávky liekov, pozorovanie pneumológov, terapeutov, kardiológov.

Príčiny ochorenia

Zástava srdca.

Chronická obštrukčná choroba pľúc.

Akútne ochorenia dýchacích ciest.

Zápal pľúc.

Komplikácie po užití liekov.

Systémová vaskulitída.

Starnutie je nevyhnutný proces charakterizovaný rozvojom funkčných obmedzení zásob tela, všetkých jeho orgánov a systémov vrátane dýchacieho systému. Vekom sa u človeka mení pohybový aparát hrudníka, dýchacie cesty, znižuje sa kašľový reflex, čím sa narúša samočistenie dýchacích ciest. Takéto zmeny prispievajú k rozvoju chronických ochorení bronchopulmonálneho systému.

Pri absencii včasnej a kompetentnej liečby bronchiálnej astmy u starších ľudí spravidla dochádza k prudkému zhoršeniu stavu pacienta a často sa vyskytujú komplikácie.

Diagnóza ochorenia

Na diagnostiku bronchiálnej astmy u staršieho pacienta musí lekár venovať pozornosť prítomnosti nasledujúcich príznakov:

sipot;

Častý kašeľ;

Pocit napätia v hrudníku;

Útoky udusenia.

Špecialista by sa mal pacienta podrobne opýtať na symptómy, pokúsiť sa zistiť možné príčiny vývoja ochorenia. Často u starších ľudí sa bronchiálna astma vyskytuje po akútnych respiračných infekciách.

Dôležitou súčasťou diagnostiky je zvýšenie objemu usilovného výdychu a rýchlosti výdychového prietoku. Zároveň by mal lekár vziať do úvahy, že starší pacienti nemôžu vždy správne vykonať tento test na prvýkrát, niekedy sú potrebné opakované pokusy.

V niektorých prípadoch sa na konečné potvrdenie diagnózy uchýlia k cytologickej analýze spúta spontánne izolovaného alebo vyvolaného inhaláciou hypertonického roztoku.

Liečba choroby

Ak má človek z času na čas pocit dýchavičnosti a zvierania na hrudníku, sipot, tak bez ohľadu na vek by sa mal poradiť s odborníkom. Ak je osoba staršia, návšteva lekára je obzvlášť dôležitá.

Hlavnou úlohou liečby astmy u starších ľudí je kontrolovať symptómy ochorenia, ako aj udržiavať normálnu funkciu pľúc, predchádzať vedľajším účinkom liekov a exacerbáciám.

Liečba astmy sa vyberá na základe závažnosti ochorenia. Starší ľudia by sa mali očkovať proti chrípke každoročne, pretože sú ohrození vekom a prítomnosťou bronchiálnej astmy.

Liečba astmy by mala byť racionálna a čo najšetrnejšia s prihliadnutím na existujúce ochorenia pacienta. Spravidla to vyžaduje ďalšie lieky.

V počiatočných štádiách ochorenia je účinná imunoterapia. Niekedy však existujú kontraindikácie a čím starší je pacient, tým vyššia je pravdepodobnosť ich výskytu.

Najčastejšie s bronchiálnou astmou je predpísaná komplexná terapia, ktorá zahŕňa protizápalové lieky a bronchospazmolytiká. Okrem toho si dlhodobá kontrola ochorenia vyžaduje použitie dlhodobo pôsobiacich inhalačných bb2-adrenergných agonistov. A na odstránenie alebo prevenciu dýchavičnosti, kašľa, dusenia sa používajú krátkodobo pôsobiace inhalačné b2-agonisty.

Pacienti s astmou by si mali pamätať, že táto choroba nie je rozsudkom smrti. S včasnou a kompetentnou liečbou je možné ju úspešne kontrolovať.

Bronchiálna astma(BA) je chronické perzistujúce zápalové ochorenie dýchacích ciest, prejavujúce sa astmatickými záchvatmi alebo status asthmaticus, v dôsledku bronchospazmu, hypersekrécie a opuchu sliznice priedušiek.

V posledných rokoch celosvetovo stúpa výskyt bronchiálnej astmy. Osoby staršieho a senilného veku tvoria asi 45 % všetkých pacientov s astmou. Je to spôsobené zmenami v bronchopulmonálnom systéme súvisiacimi s vekom, ako aj nárastom chronických ochorení dýchacieho systému.

Rozlišovať alergický, nealergický, zmiešaný formy bronchiálnej astmy. Bakteriálne alergény zohrávajú vedúcu úlohu pri vzniku astmy v staršom a senilnom veku.

V klasifikácii astmy podľa závažnosti existujú štyri štádiá (ak pacient neužíva základné lieky, potom každé z týchto štádií zodpovedá jednej z úrovní závažnosti):

1. štádium intermitentnej astmy;

2. štádium miernej perzistujúcej astmy;

3. štádium perzistujúcej astmy strednej závažnosti;

4. štádium ťažkej perzistujúcej astmy.

Definícia závažnosti závisí od počtu nočných príznakov za mesiac, týždeň, deň, počtu denných príznakov za týždeň, deň, závažnosti fyzickej aktivity a porúch spánku, indikátorov denných výkyvov FEV a PSV ( špičkový výdychový prietok pri vykonávaní testu FVC).

Bronchiálna astma u starších ľudí - klinický obraz.

Pri intermitentnom priebehu BA sú astmatické záchvaty krátke, menej ako 1-krát týždenne, sú zastavené použitím inhalátorov alebo vymiznú bez použitia liekov. Nočné príznaky menej ako dvakrát za mesiac, žiadne príznaky medzi vzplanutiami a normálna funkcia pľúc. FEV, PSV viac ako 80 % splatných a denné výkyvy PSV menej ako 20 %.

S miernym perzistentným BA astmatické záchvaty sa vyskytujú raz za týždeň alebo viac, exacerbácie ochorenia môžu narušiť fyzickú aktivitu a spánok, nočné príznaky viac ako 2-krát za mesiac, FEV, PSV, viac ako 80% splatných a denných výkyvov PSV - 20-30% .

S BA( Bronchiálna astma) mierny astmatické záchvaty môžu byť denné, exacerbácie ochorenia narúšajú výkonnosť, fyzickú aktivitu a spánok, nočné príznaky viac ako 1-krát týždenne, FEV, PVA do 80-60 % splatnej a denné kolísanie PVA viac ako 30 %, denný príjem je nevyhnutné β2-agonisty krátka akcia.

Pri ťažkej astme neustále dochádza k záchvatom udusenia. Cez deň časté exacerbácie ochorenia, časté nočné príznaky, pohybová aktivita je výrazne obmedzená, FEV, PVA, menej ako 60 % predikovaných, denné výkyvy PVA viac ako 30 %.

Bronchiálna astma sa často vyskytuje v starobe s nevyjadrenými príznakmi. U väčšiny pacientov má ochorenie od samého začiatku chronický priebeh a vyznačuje sa neustálym namáhavým sipotom a dýchavičnosťou, ktoré sa zhoršuje námahou a v období astmatických záchvatov.

Je to spôsobené rozvojom emfyzému. Vyskytuje sa kašeľ s rozdelením malého množstva ľahkého, hustého, slizničného spúta. Ako choroba postupuje, môže sa vyvinúť senzibilizácia na environmentálne alergény ( domáci alebo priemyselný prach, peľ rastlín, lieky). Útoky dusenia sa vyvíjajú počas exacerbácie chronických zápalových procesov v dýchacích orgánoch, môžu byť tiež vyvolané alergénmi z prostredia, endokrinnými poruchami, nepriaznivými meteorologickými faktormi, silnými emóciami, fyzickým a emocionálnym stresom.

U starších a starých pacientov sa astmatické záchvaty častejšie zhoršujú v noci. Je to spôsobené zvýšením tonusu blúdivého nervu v noci a hromadením sekrétov v prieduškách, ktoré dráždia sliznicu, keď je pacient v horizontálnej polohe.

Reakcia na bronchodilatanciá počas záchvatu u starších ľudí sa vyvíja pomalšie a je neúplný, čo často vedie pacientov k zvýšeniu dávky bronchodilatátor. Uprostred astmatického záchvatu, akút zástava srdca v dôsledku zníženia kontraktility myokardu súvisiaceho s vekom alebo prítomnosti sprievodných ochorení kardiovaskulárneho systému. U starších a starých pacientov je častejšie zaznamenaný astmatický stav, ktorý je vždy kombinovaný s kardiovaskulárnou insuficienciou.

Astmatický stav je charakterizovaný pretrvávajúca obštrukcia priedušiek v dôsledku nahromadenia viskózneho spúta v nich, rozvoj slizničného edému a exspiračný kolaps malých priedušiek. Faktory vyvolávajúce rozvoj astmatického stavu môžu byť nadmerne používané sympatomimetiká, sedatíva a hypnotiká drogy, prestávky v liečbe glukokortikoidy, kontakt s alergénmi; hypotermia, fyzická aktivita, neuropsychiatrický stres.

Bronchiálna astma u starších ľudí - liečba a starostlivosť.

Pre úspešnú liečbu staršieho pacienta je potrebné jeho sanitárne vzdelanie, zvládnutie metód kontroly a prevencie bronchiálnej astmy.

Aby geriatrickí pacienti mohli kontrolovať priebeh ochorenia, je potrebné zapojiť ich do vyučovania v „školách pre pacientov s bronchiálnou astmou“.

V súčasnosti sa na dlhodobú liečbu bronchiálnej astmy používa postupný prístup v závislosti od závažnosti priebehu. Základ základnej (protizápalovej) liečby AD tvoria inhalačné glukokortikosteroidy (budezonid, beklometazón dipronión, flutikazón pronionát), nesteroidné protizápalové lieky (kromoglykát sodný, nedocromil antagonisty leukotriénových receptorov ( zafirlukasmus, montelukast).

Predpísané sú symptomatické látky s bronchodilatačným účinkom:

dlhodobo pôsobiace β2-agonisty (salmeterol, formoterol), dlhodobo pôsobiace teofylíny(teopec, tetard).

Na zmiernenie záchvatov predpísané β2-agonisty krátka akcia ( salbutamol, fenoterol, terbutalín), anticholinergiká ( intratronium bromid), krátkodobo pôsobiace teofylíny ( eufillin, aminofylín), systémové kortikosteroidy ( prednizolón).

Výber liekov závisí od závažnosti ochorenia. Pri liečbe bronchiálnej astmy u geriatrických pacientov je potrebné voliť lieky s optimálnym účinkom a nižšou pravdepodobnosťou nežiaducich účinkov ( prevažne inhalačné formy), širšie využitie rozpery, rozprašovače optimalizovať spôsoby podávania liekov.

S exacerbáciou chronického zápalového procesu v pľúcach je indikovaná antibiotická liečba. V interiktálnom období je potrebná sanitácia orgánov ORL a zubov. Starší pacienti by mali zvlášť starostlivo vykonávať toaletu ústnej dutiny, aby sa predišlo komplikáciám.

komplikácie: status astmaticus, respiračné zlyhanie, pľúcny emfyzém, atelektáza, pneumotorax, akútne srdcové zlyhanie, chronické cor pulmonale.

Prevalencia bronchiálnej astmy (BA) v staršom a senilnom veku sa pohybuje od 1,8 do 14,5 % v populácii. Vo väčšine prípadov sa choroba začína v detstve. U menšieho počtu pacientov (4 %) sa príznaky ochorenia prejavia najskôr v druhej polovici života.
AD v starobe má dôležité črty priebehu spojené s involutívnymi zmenami v dýchacích orgánoch a morfologickými črtami samotného ochorenia. Starší pacienti majú zlú kvalitu života, častejšie sú hospitalizovaní a zomrú ako mladší ľudia. Ťažkosti pri diagnostike astmy sú spôsobené multimorbiditou a znížením vnímania symptómov ochorenia pacientmi. V tomto ohľade je dôležitá štúdia funkcie pľúc s testom na reverzibilitu obštrukcie. Nedostatočná diagnostika AD je jednou z príčin jej nedostatočnej liečby. Pri manažmente pacientov zohráva dôležitú úlohu ich edukácia, zúčtovanie sprievodných ochorení, liekových interakcií a nežiaducich účinkov liekov. Článok uvádza príčiny poddiagnostiky BA, najčastejšie príčiny respiračných symptómov u starších pacientov, podrobne rozoberá diagnostiku a liečbu BA u starších a senilných pacientov. Osobitná pozornosť sa venuje kombinovaným liekom, ktoré zvyšujú účinnosť liečby ťažkej astmy.

Kľúčové slová: bronchiálna astma, starší a senilný vek, diagnostika a liečba pacientov.

Pre citáciu: Emelyanov A.V. Vlastnosti bronchiálnej astmy v staršom a senilnom veku // RMJ. 2016. Číslo 16. S. 1102–1107.

Pre citáciu: Emelyanov A.V. Vlastnosti bronchiálnej astmy v staršom a senilnom veku // RMJ. 2016. Číslo 16. 1102-1107

Vlastnosti astmy u starších pacientov
Emelyanov A.V.

Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I Mechnikovovi, St. Petersburg

Prevalencia bronchiálnej astmy (BA) u starších a senilných pacientov sa pohybuje od 1,8 do 14,5 %. Vo väčšine prípadov sa choroba prejavuje v detstve. Prvý výskyt symptómov v druhej polovici života sa pozoruje u niekoľkých pacientov (4 %),
BA u starších pacientov má dôležité znaky spojené s involutívnymi zmenami dýchacieho systému a morfologickými znakmi ochorenia. Starší pacienti majú horšiu kvalitu života, sú hospitalizovaní a zomierajú častejšie ako mladí ľudia. BA diagnostické ťažkosti sú spôsobené multimorbiditou a znížením vnímania symptómov. Preto je dôležité posúdiť funkciu pľúc testom na reverzibilitu obštrukcie. Poddiagnostikovanie BA je jednou z príčin jej nedostatočnej liečby. Manažment BA zahŕňa dôležité časti – výučbu pacienta, hodnotenie komorbidity, liekových interakcií a nežiaducich účinkov. V práci sú uvedené dôvody poddiagnostikovania BA, najčastejšie príčiny respiračných symptómov u starších pacientov, diagnostika a liečba BA u starších pacientov. Osobitná pozornosť sa venuje kombinovaným prípravkom, zvyšujúcim účinnosť liečby ťažkých foriem.

Kľúčové slová: bronchiálna astma, starší a senilní pacienti, diagnostika a liečba pacientov.

Pre cenovú ponuku: Emelyanov A.V. Vlastnosti astmy u starších pacientov // RMJ. 2016. Číslo 16. S. 1102–1107.

Článok poukazuje na črty priebehu bronchiálnej astmy v staršom a senilnom veku

Úvod
Asi 300 miliónov ľudí na celom svete trpí bronchiálnou astmou (BA). Jeho prevalencia v staršom (65–74 rokov) a senilnom (75 rokov a viac) veku sa pohybuje od 1,8 do 14,5 % v populácii. Podľa našich údajov trpí v Petrohrade týmto ochorením 4,2 % mužov a 7,8 % žien nad 60 rokov. Vo väčšine prípadov astma začína v detstve alebo mladom veku (raná astma). Jeho prejavy môžu u starších ľudí pretrvávať alebo vymiznúť. U menšieho počtu pacientov sa príznaky ochorenia objavujú v staršom (~ 3 %) a senilnom (~ 1 %) veku (neskorá astma).
Riziko úmrtia je vyššie u starších pacientov s astmou ako u mladších. Medzi 250-tisíc pacientmi, ktorí vo svete ročne zomierajú na astmu, prevládajú ľudia nad 65 rokov. Väčšina úmrtí je spravidla spôsobená nedostatočnou dlhodobou liečbou astmy a chybami v poskytovaní neodkladnej starostlivosti pri rozvoji exacerbácií.

Diagnóza bronchiálnej astmy
Diagnóza AD, ktorá sa vyskytuje v staršom a senilnom veku, je často zložitá. U viac ako polovice pacientov je toto ochorenie diagnostikované neskoro alebo nie je diagnostikované vôbec. Možné príčiny sú uvedené v tabuľke 1.
Vnímanie symptómov AD u starších pacientov je často znížené. Je to pravdepodobne spôsobené znížením citlivosti ich inspiračných (hlavne diafragmatických) proprioceptorov na zmeny objemu pľúc, chemoreceptorov na hypoxiu, ako aj porušením pocitu zvýšenej respiračnej záťaže. Paroxyzmálna dýchavičnosť, záchvatový kašeľ, tlak na hrudníku, sipot sú často vnímané pacientom a ošetrujúcim lekárom ako prejavy starnutia alebo iných ochorení (tab. 2). Viac ako 60 % pacientov nemá klasické záchvaty výdychového dusenia.

Ukázalo sa, že takmer 75 % starších pacientov s BA má aspoň jedno sprievodné chronické ochorenie. Najčastejšie sú to ischemická choroba srdca (ICHS), arteriálna hypertenzia, šedý zákal, osteoporóza, infekcie dýchacích ciest. Komorbidity často menia klinický obraz astmy.
Veľký význam pre správnu diagnózu má starostlivo zozbieraná anamnéza ochorenia a života pacienta. Pozornosť treba venovať veku nástupu ochorenia, príčine nástupu jeho prvých príznakov, povahe priebehu, zhoršenej dedičnosti, profesionálnej a alergickej anamnéze, fajčeniu a užívaniu liekov na sprievodné ochorenia (tab. 3).

Vzhľadom na obtiažnosť interpretácie klinických symptómov pri stanovení diagnózy sú veľmi dôležité výsledky objektívneho vyšetrenia, ktoré umožňuje zistiť prítomnosť príznakov bronchiálnej obštrukcie, pľúcnej hyperinflácie, sprievodných ochorení a posúdiť ich závažnosť.
Medzi povinné metódy výskumu patrí spirografia s testom na reverzibilitu obštrukcie. Príznaky zhoršenej priechodnosti priedušiek sú zníženie objemu úsilného výdychu za 1 sekundu (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Ukázalo sa, že starší pacienti v porovnaní s mladými pacientmi majú často výraznejšiu bronchiálnu obštrukciu, jej menšiu reverzibilitu po inhalácii bronchodilatancia a poruchy na úrovni distálnych bronchov. V niektorých prípadoch to komplikuje diferenciálnu diagnostiku BA a chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP).
Peak flowmetria sa používa na hodnotenie variability bronchiálnej obštrukcie. V dôsledku zníženia zrakovej ostrosti a zhoršenia pamäti môže byť jeho implementácia staršími a senilnými pacientmi náročná.
Okrem reverzibilnosti bronchiálnej obštrukcie patrí medzi doplnkové testy v diferenciálnej diagnostike astmy a CHOCHP stanovenie difúznej kapacity pľúc. Ukázalo sa, že u pacientov s CHOCHP je na rozdiel od pacientov s BA pozorovaný jej pokles.
U pacientov s charakteristickými klinickými príznakmi a normálnou funkciou pľúc umožňuje detekcia nešpecifickej bronchiálnej hyperreaktivity (na metacholín, histamín, dávkovú fyzickú aktivitu atď.) potvrdiť diagnózu astmy. Avšak spolu s vysokou citlivosťou majú tieto testy priemernú špecifickosť. Ukázalo sa, že bronchiálna hyperreaktivita sa vyskytuje nielen u pacientov s astmou, ale aj u zdravých starších ľudí, fajčiarov, pacientov s CHOCHP a alergickou rinitídou. Inými slovami, jeho prítomnosť nie vždy umožňuje rozlíšiť medzi astmou a inými respiračnými ochoreniami.
Populačná štúdia ukázala, že objektívne hodnotenie funkcie pľúc pri diagnóze astmy sa vykonáva u menej ako 50 % starších a senilných pacientov. Frekvencia jeho použitia je znížená na 42,0, 29,0 a 9,5 % u pacientov vo veku 70–79, 80–89 a 90–99 rokov. Viaceré štúdie však ukázali, že veľká väčšina starších pacientov dokáže pod vedením skúseného zdravotníckeho personálu vykonávať vysokokvalitné a reprodukovateľné manévre na spirografiu a posúdenie pľúcnej difuzivity.
Na potvrdenie diagnózy astmy sa v niektorých prípadoch používa cytologický rozbor spúta a koncentrácia neinvazívnych markerov zápalu vo vydychovanom vzduchu (oxid dusnatý a pod.). Zistilo sa, že eozinofília v spúte (>2 %) a hladina FeNO ako markera eozinofilného zápalu dýchacieho traktu majú vysokú senzitivitu, ale strednú špecificitu. Ich nárast možno pozorovať nielen pri astme, ale aj pri iných ochoreniach (napríklad pri alergickej nádche). Naopak, normálne hodnoty týchto ukazovateľov možno pozorovať u fajčiarov, ako aj u pacientov s neeozinofilnou astmou.
Preto výsledky štúdií markerov zápalu dýchacích ciest v diagnostike astmy musia byť porovnané s klinickými údajmi.
Ukázalo sa, že závažnosť bronchiálnej hyperreaktivity na metacholín, hladina FeNO, eozinofilov a neutrofilov v spúte a krvi u pacientov s BA starších a mladších ako 65 rokov sa významne nelíšili. Starší pacienti boli charakterizovaní výraznejšími známkami remodelácie steny priedušiek (podľa počítačovej tomografie) a známkami dysfunkcie distálnych priedušiek (podľa výsledkov pulznej oscilometrie a FEF 25–75). Predpokladá sa, že tieto zmeny sú spojené so starnutím pľúc aj morfologickými poruchami spôsobenými astmou.
Na posúdenie úlohy exogénnych alergénov pri vzniku astmy je dôležité alergologické vyšetrenie pacientov. Ukázalo sa, že atopická BA u starších ľudí je menej častá ako u mladých ľudí. To odráža involúciu imunitného systému súvisiacu s vekom.
Ukázalo sa však, že 50 – 75 % pacientov nad 65 rokov má precitlivenosť aspoň na jeden alergén. Najčastejšou senzibilizáciou na alergény sú roztoče z domáceho prachu, mačacie chlpy, plesne a šváby. Tieto údaje poukazujú na dôležitú úlohu alergologického vyšetrenia (anamnéza, kožné testy, stanovenie alergén-špecifického imunoglobulínu E v krvi, provokačné testy) u starších pacientov pri identifikácii možných spúšťačov exacerbácií astmy a ich eliminácii.
Na diagnostiku sprievodných ochorení (pozri tabuľku 2) u starších a senilných pacientov sa má vykonať klinický krvný test, röntgenové vyšetrenie hrudnej dutiny v 2 projekciách a paranazálnych dutín, ak je to indikované, elektrokardiogram (EKG) - echokardiografia .
Hlavné faktory komplikujúce diagnostiku BA v staršom a senilnom veku sú uvedené v tabuľke 4.

Priebeh bronchiálnej astmy
Zvláštnosťou priebehu astmy u starších ľudí je, že je ťažšie kontrolovať. Pacienti častejšie vyhľadávajú lekársku pomoc a majú vyššie riziko hospitalizácie v porovnaní s mladšími pacientmi (2 a viackrát). Ochorenie výrazne znižuje kvalitu života a môže byť smrteľné. Je známe, že asi 50 % úmrtí na astmu sa vyskytuje u starších a senilných pacientov. Jednou z príčin nepriaznivého priebehu BA v tejto skupine je depresia.
Približne polovica starších pacientov s astmou, zvyčajne s fajčením v anamnéze, má súčasne CHOCHP. Podľa počítačovej tomografie hrudníka majú pľúcny emfyzém a na rozdiel od pacientov s izolovanou CHOCHP je u nich častejšie (52 %) zaznamenaná precitlivenosť na inhalačné alergény a vysoká hladina FeNO.

Liečba bronchiálnej astmy
Cieľom liečby astmy u starších ľudí je dosiahnuť a udržať kontrolu symptómov, normálnu úroveň aktivity (vrátane cvičenia), opatrenia týkajúce sa funkcie pľúc, prevenciu exacerbácií a vedľajších účinkov liekov a úmrtnosti.
Veľký význam má edukácia pacientov a ich rodín. Každý pacient musí mať písomný plán liečby. Pri stretnutí s pacientom je potrebné posúdiť závažnosť príznakov jeho ochorenia, kontrolu astmy, užívané lieky a implementáciu odporúčaní na elimináciu spúšťačov exacerbácií. Viaceré štúdie ukázali, že chyby inhalátora s vekom narastajú a vnímanie správnosti inhalátora klesá. V tomto ohľade by sa pri každej návšteve starších pacientov u lekára malo vykonať posúdenie inhalačnej techniky a v prípade potreby jej korekcia.
Farmakoterapia zahŕňa použitie liekov na dlhodobú kontrolu astmy a rýchle zmiernenie jej príznakov. Postupná liečba BA u starších ľudí a pacientov sa nelíši od liečby u mladých ľudí. Starší ľudia sa vyznačujú komorbiditami, potrebou súčasného užívania viacerých liekov a poklesom kognitívnych funkcií, čo znižuje adherenciu k liečbe a zvyšuje počet chýb pri používaní inhalátorov.
V liečbe starších pacientov s BA majú popredné miesto inhalačné glukokortikosteroidy (IGCS), ktorých citlivosť s vekom neklesá. Tieto lieky sú indikované, ak pacient používa rýchlo pôsobiace bronchodilatanciá 2 alebo viackrát týždenne.
Inhalačné kortikosteroidy znižujú závažnosť príznakov astmy, zlepšujú kvalitu života pacientov, zlepšujú priechodnosť priedušiek a bronchiálnu hyperreaktivitu, zabraňujú vzniku exacerbácií, znižujú frekvenciu hospitalizácií a mortalitu. Najčastejšie vedľajšie účinky u starších pacientov sú chrapot, kandidóza ústnej dutiny, menej často - pažerák. Vysoké dávky IKS môžu prispieť k progresii osteoporózy prítomnej u starších ľudí. Pre prevenciu by si mal pacient po každej inhalácii vypláchnuť ústa vodou a najesť sa.
Rozvoju nežiaducich účinkov sa predchádza použitím veľkoobjemových rozperiek a práškových inhalátorov. Pacientom, ktorí dostávajú vysoké dávky IKS, sa odporúča užívať doplnky vápnika, vitamín D3 a bisfosfonáty na prevenciu a liečbu osteoporózy.
Dôležitou metódou prevencie nežiaducich účinkov je aj použitie čo najnižšej dávky IKS. Zníženie dávky IKS umožňuje ich kombináciu s dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami (LABA): formoterolom, salmeterolom a vilanterolom. Kombinované použitie týchto liekov u starších pacientov s astmou poskytuje účinnú kontrolu astmy, znižuje frekvenciu hospitalizácií a úmrtí vo väčšej miere ako monoterapia s každým z týchto liekov samostatne. V posledných rokoch boli vytvorené fixné kombinácie (tabuľka 5). Sú pohodlnejšie, zlepšujú adherenciu pacienta k liečbe, zaručujú príjem IKS spolu s bronchodilatanciami. V klinických štúdiách, ktoré zahŕňali starších pacientov, sa preukázala možnosť použitia kombinácie IKS/formoterolu na udržiavaciu liečbu (1 – 2 inhalácie 1 – 2-krát denne) a na zmiernenie symptómov astmy podľa potreby. Tento dávkovací režim zabraňuje rozvoju exacerbácií, znižuje celkovú dávku inhalačných kortikosteroidov a znižuje náklady na liečbu.

Pri používaní β2-agonistov u starších a senilných pacientov so sprievodnými ochoreniami kardiovaskulárneho systému je potrebná opatrnosť. Tieto lieky sa musia predpisovať pod kontrolou krvného tlaku, pulzovej frekvencie, EKG (QT interval) a koncentrácie draslíka v sére, ktorá sa môže znížiť.
V posledných rokoch sa podarilo získať presvedčivé dôkazy, že LABA (salmeterol, formoterol atď.) by sa u pacientov s BA mala používať len v kombinácii s IKS.
Antileukotriénové lieky (zafirlukast a montelukast) majú protizápalovú aktivitu. Sú horšie ako inhalačné kortikosteroidy, pokiaľ ide o ich účinok na symptómy astmy, frekvenciu exacerbácií a funkciu pľúc. Niektoré štúdie ukázali, že terapeutická účinnosť zafirlukastu s vekom klesá.
Antagonisty leukotriénových receptorov, hoci v menšom rozsahu ako LABA, zosilňujú účinok IKS. Ukázalo sa, že montelukast podávaný spolu s IKS zlepšuje výsledky liečby starších ľudí s astmou. Charakteristickým znakom antileukotriénových liekov je dobrý bezpečnostný profil a vysoká adherencia k liečbe.
Kombinácia inhalačných kortikosteroidov / antagonistov antileukotriénových receptorov môže byť alternatívou k inhalačným kortikosteroidom / LABA u starších pacientov so sprievodnými ochoreniami kardiovaskulárneho systému a vysokým rizikom nežiaducich účinkov pri predpisovaní LABA (srdcové arytmie, hypokaliémia, predĺženie QT intervalu na EKG atď.).
Tiotropiumbromid je jediné dlhodobo pôsobiace anticholinergikum na liečbu ťažkej astmy, ktoré je v súčasnosti registrované v Ruskej federácii. Ukázalo sa, že jeho podávanie popri IKS/LABA predlžuje čas do prvej exacerbácie a má mierny bronchodilatačný účinok. Ukázalo sa, že tiotropiumbromid zlepšuje funkciu pľúc a znižuje potrebu salbutamolu u pacientov s CHOCHP v kombinácii s astmou, ktorí dostávajú inhalačné kortikosteroidy.
Registračné klinické štúdie zahŕňali pacientov vo veku 12 rokov a starších vrátane starších pacientov so sprievodnými ochoreniami. Dobrý bezpečnostný profil lieku naznačuje možnosť jeho použitia na liečbu astmy u starších ľudí.
Omalizumab je humanizovaná monoklonálna protilátka proti imunoglobulínu E registrovaná na liečbu ťažkej atopickej AD. Okrem IKS/LABA a iných terapií tento liek znižuje exacerbácie, hospitalizácie a návštevy pohotovosti a znižuje potrebu IKS a perorálnych glukokortikoidov. Účinnosť a bezpečnosť omalizumabu u ľudí mladších ako 50 rokov a starších ako 50 rokov bola rovnaká, čo naznačuje možnosť jeho použitia u starších pacientov.
Nedávno registrované monoklonálne protilátky proti interleukínu (IL) 5 (mepolizumab a reslizumab) sú indikované v liečbe ťažkej eozinofilnej AD. Účinnosť a bezpečnosť týchto liekov u pacientov starších a mladších ako 65 rokov bola podobná. Získané údaje naznačujú potenciálnu možnosť ich použitia u starších a senilných pacientov bez dodatočnej úpravy dávky.
Medzi liekmi na zmiernenie príznakov astmy u starších ľudí zaujímajú hlavné miesto inhalačné bronchodilatanciá (β2-agonisty a krátkodobo pôsobiace anticholinergiká). Užívanie tabletovaných teofylínov a perorálnych β2-agonistov (salbutamol atď.) môže viesť k rozvoju vedľajších účinkov (tabuľka 6). Vzhľadom na potenciálnu toxicitu by sa nemali podávať starším a senilným pacientom.

Pri nedostatočnej bronchodilatačnej aktivite β 2 -adrenomimetika rýchleho účinku (salbutamol a pod.) sa kombinujú s anticholinergikami.
Veľký význam u starších a senilných pacientov má výber inhalačného dávkovača. Zistilo sa, že pravdepodobnosť chýb pri používaní inhalátorov sa zvyšuje s vekom pacienta, s nedostatočným zaškolením a nedodržiavaním pokynov na použitie.
Často v dôsledku artritídy, chvenia a iných neurologických porúch majú starší ľudia zhoršenú koordináciu pohybov a nemôžu správne používať bežné aerosólové inhalátory s odmeranými dávkami. V tomto prípade sú preferované prístroje aktivované dychom (napr. turbuhaler atď.). Ak ich pacient nemôže používať, je možné použiť rozprašovače na dlhodobú liečbu astmy a jej exacerbácií doma. Je dôležité, aby pacient a jeho rodinní príslušníci vedeli s nimi správne zaobchádzať.
Na prevenciu respiračných infekcií a zníženie úmrtnosti na ne sa odporúča každoročné očkovanie proti chrípke.
Bohužiaľ, nesprávna liečba astmy je bežným problémom u starších a senilných pacientov. Niekoľko štúdií ukázalo, že 39 % pacientov nedostáva žiadnu liečbu a iba 21–22 % používa IKS. Najčastejšie sa lieky nepredpisovali v skupine pacientov, ktorých sledovali praktickí a rodinní lekári, na rozdiel od tých, ktorí boli liečení u pneumológov a alergológov. Mnohí starší a senilní pacienti udávali problémy v komunikácii s lekármi.
Astma sa teda často vyskytuje u starších pacientov a má dôležité znaky priebehu spojené s involutívnymi zmenami v dýchacích orgánoch a morfologickými znakmi samotnej choroby. Starší pacienti majú zlú kvalitu života, častejšie sú hospitalizovaní a zomrú ako mladší ľudia. Ťažkosti pri odhaľovaní astmy sú spôsobené multimorbiditou a znížením vnímania symptómov ochorenia pacientmi. V tomto ohľade je dôležitá štúdia funkcie pľúc s testom na reverzibilitu obštrukcie. Nedostatočná diagnóza AD je jedným z dôvodov nedostatočnej liečby. Pri manažmente pacientov zohráva dôležitú úlohu ich edukácia, zúčtovanie sprievodných ochorení, liekových interakcií a nežiaducich účinkov liekov.

Literatúra

1. Braman S. Globálna záťaž astmy // Hrudník. 2006 Vol. 130 (Suppl 1). S. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Asthmain seniori: iná choroba? // Dýchajte 2016. Vol. 12. S. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., Kráľ M.E. a kol. Prevalencia astmy medzi staršími ľuďmi v USA podľa vekových skupín: na veku stále záleží // J Astma. 2012. Zv. 49. S. 593–599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Nedostatočne diagnostikovaná astma u starších ľudí: podceňovaný problém // MJA. 2005 Vol. 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. a kol. Astma u starších ľudí: čo vieme a čo musíme vedieť // WAO J. 2014. Vol. 7. P. 8.
6. Emeljanov A.V., Fedoseev G.B., Sergeeva G.R. a iné Prevalencia bronchiálnej astmy a alergickej rinitídy u dospelej populácie Petrohradu // Terapeut. archív. 2003. V. 75. Číslo 1. S. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. a kol. Nedostatočná diagnostika a liečba astmy u starších ľudí. Výskumná skupina pre štúdium kardiovaskulárneho zdravia // Hrudník. 1999 Vol. 116. S. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Astma u starších ľudí: diagnostické a terapeutické úvahy // Ťažká astma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. S. 147–162.
9. Dow L. Astma u starších ľudí // Clin Exp Allergy. 1998 Vol. 28 (dodatok 5). S. 195–202.
10 Enright P.L. Diagnóza astmy u starších pacientov // Exp Lung Res. 2005 Vol. 31 (dodatok 1). S. 15–21.
11. Slavín R.G. Starší astmatický pacient // Allergy Asthma Proc. 2004 Vol. 25(6). S. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. a kol. Charakteristika astmy u starších ľudí // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. S. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Tendencia meniť vnímanie odporu prúdenia vzduchu u starších jedincov môže byť spôsobená hlavne znížením propriocepcie bránice// Med Hypothesis. 2006 Vol. 67(6). S. 1406–1410.
14. Batagov S.Ya., Trofimov V.I., Nemcov V.I. Zvláštnosti originality prejavov bronchiálnej astmy v geriatrickom veku // Pulmonológia. 2003. Číslo 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Astma a starší ľudia vo všeobecnom lekárstve // ​​MJA. 2005 Vol. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. a kol. Vzor komorbidít pri novodiagnostikovanej CHOCHP a astme v primárnej starostlivosti // Hrudník. 2005 Vol. 128. S. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Astma, CHOCHP a komorbidity u starších ľudí // J Astma. 2016. Zv. 26. S.1–5.
18. Britská smernica o manažmente astmy. Národná klinická smernica. Revidované 2014. Dostupné na: http://www.brit-thoracic.org.uk. Prístupné 7.11.2016.
19. Globálna iniciatíva pre astmu. Správa z workshopu NHLB/WHO. National Heart Lung Blood Institute, aktualizované 2016//www.ginastma.org. Prístupné 7.11.2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. a kol. Patofyziologické charakteristiky astmy u starších ľudí: komplexná štúdia // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. Zv. 113(5). S. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. a kol. Rozdiely medzi astmou a CHOCHP u starších ľudí // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 Vol. 16 ods. S.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. a kol. Testovanie funkcie pľúc v diagnostike astmy: populačná štúdia. Truhlica 2012. Sv. 141. S. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F a kol. Kontrola kvality spirometrie u starších ľudí. Spoločnosť SA.R.A. štúdium. SAlute Respiration nell'Anziano = Zdravie dýchania u starších ľudí// Am J Respir Crit Care Med 2000; Vol. 161. S.1094–1100.
24. Haynes J.M. Kvalita testu funkcie pľúc u starších ľudí: porovnanie s mladšími dospelými // Respir Care. 2014. Zv. 59. S. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. a kol. Oficiálne usmernenie pre klinickú prax ATS: Interpretácia hladín vydychovaného oxidu dusnatého (FeNO) pre klinické aplikácie // Am J Respir Crit Care Med. 2011 Vol. 184. S. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J a kol. Závažnosť astmy, atopický stav, expozícia alergénom a kvalita života u starších osôb // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Vol. 86. S. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. a kol. Fenotypizácia astmy u starších ľudí: profil alergickej senzibilizácie a komorbidita horných dýchacích ciest u pacientov starších ako 65 rokov // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. Zv. 116(3). S. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Charakteristika alergickej senzibilizácie u astmatických dospelých starších ako 55 rokov: výsledky z prieskumu National Health and Nutrition Examination Survey, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Zv. 110. S. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Výzvy v manažmente ťažkej alergickej astmy u starších ľudí // J Asthma and Allergy. 2016. Zv. 9. S. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Národný pohľad na astmu u starších Austrálčanov // MJA. 2005 Vol. 183. S. 14–16.
31. Prečo astma stále zabíja The National Review of Asthma Deaths (NRAD) Confidential Inquiry report (Máj 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, prístup 07/11/2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. a kol. Kvalita života, využitie zdravotnej starostlivosti a kontrola u starších dospelých s astmou // J Allergy Clin Immunol v praxi. 2013. Zv. 1. S. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. a kol. Charakteristika fenotypov starších pacientov s astmou // Allergology International 2016. Vol. 65. S. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. a kol. Detekcia syndrómu prekrytia astmy a CHOCHP v populáciách CHOCHP založená na biomarkeroch // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. Zv. 10. S. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. a kol. Problémy starších pacientov na inhalačnej terapii: Rozdiel v rozpoznávaní problémov medzi pacientmi a odbornými lekármi// Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Prevalencia a súvisiace faktory orofaryngeálnych vedľajších účinkov u užívateľov inhalačných kortikosteroidov v reálnom živote // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Vol. 23. S. 91–95.
37. Inhalačné kortikosteroidy: vplyv na morbiditu a mortalitu astmy // J Allergy Clin Immunol. 2001 Vol. 107(6). S. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. a kol. Farmakologický manažment na zníženie exacerbácií u dospelých s astmou: systematický prehľad a metaanalýza // JAMA. 2004 Vol. 292(3). S. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Účinky inhalačných kortikosteroidov na úmrtnosť a hospitalizáciu u starších pacientov s astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc: hodnotenie dôkazov // Starnutie liekov. 2005 Vol. 22.(9). S. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. a kol. Kombinovaná liečba budezonid/formoterol ako udržiavacia aj úľavová liečba astmy // Am J Respir Crit Care Med. 2005 Vol. 171(2). S. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. a kol. Účinok budezonidu v kombinácii s formoterolom na úľavovú liečbu pri exacerbáciách astmy: randomizovaná kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia // Lancet. 2006 Vol. 368. S. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. a kol. Porovnanie liečby astmy u starších a mladších pacientov. Respir Med. 2011 Vol. 105(6). S. 838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Nákladová efektívnosť budezonidu/formoterolu na udržiavaciu a úľavovú liečbu oproti salmeterolu/flutikazónu plus salbutamolu pri liečbe astmy // Farmakoekonomika. 2006 Vol. 24(7). S. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. a kol. Analýza nákladovej efektívnosti budezonidu/formoterolu v porovnaní s flutikazónom pri stredne perzistujúcej astme // Respir Med. 2006 Vol. 100(4). R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Prekonávanie medzier v manažmente astmy u starších pacientov: nové poznatky // Drogové starnutie. 2005 Vol. 22(12). S.1029–1059.
46. ​​​​Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Vplyv veku na odpoveď na zafirlukast u pacientov s astmou v Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Vol. 84. S. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Strata odpovede na liečbu antagonistami leukotriénových receptorov, ale nie inhalačnými kortikosteroidmi u pacientov nad 50 rokov // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Vol. 88. S. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Pridanie k inhalačným kortikosteroidom dlhodobo pôsobiacich beta2-agonistov oproti antileukotriénom pri chronickej astme // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Zv. 1:CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast ako prídavná terapia k inhalačným kortikosteroidom pri liečbe ťažkej astmy u starších pacientov // J Astma. 2012. Zv. 49. S. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. a kol. Skupina PRANA. Pridanie montelukastu k nízkej dávke inhalačného kortikosteroidu vedie k menšiemu počtu exacerbácií u starších pacientov ako monoterapia strednou dávkou inhalačného kortikosteroidu // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. Zv. 7. S. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. a kol. Tiotropium pri astme zle kontrolovanej štandardnou kombinovanou terapiou // N Engl J Med. 2012. Zv. 367 (13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. a kol. Zlepšenia s tiotropiom u pacientov s CHOCHP so sprievodnou astmou // Respir Med. 2008 Vol. 102. S. 50–56.
53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. a kol. Inhalátor Tiotropium Respimat a riziko úmrtia pri CHOCHP // N Engl J Med. 2013. Zv. 369 (16). P. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Odpoveď starších pacientov s astmou sprostredkovanou IgE na omalizumab: súhrnná analýza // J Astma. 2008 Vol. 45. S. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K. a kol. Účinnosť omalizumabu u pacientov vo veku 50 rokov a starších s ťažkou perzistujúcou alergickou astmou // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. S. 313–319.
56 Nucala (mepolizumab). Najdôležitejšie informácie o predpisoch. Prvé schválenie v USA v roku 2015// www.fda.gov. Prístupné 7.11.2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Najdôležitejšie informácie o predpisovaní. Prvé schválenie v USA v roku 2016 // www.fda.gov. Prístupné 7.11.2016.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. a kol. Kortikosteroidy a riziko fibrilácie predsiení // Arch Inter Med. 2006 Vol. 166(9). S. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. a kol. Skreslenie predpisu a faktory spojené s nesprávnym používaním inhalátorov // J Aerosol Med. 2006 Vol. 19(2). S. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. a kol. Astma u starších ľudí: nedostatočne vnímaná, nedostatočne diagnostikovaná a neliečená; komunitný prieskum // Respir Med. 1998 Vol. 92(3). S. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Nedostatočné používanie liečby inhalačnými steroidmi u starších pacientov s astmou // Hrudník. 2001 Vol. 119(3). S. 720–772.

Astma nie tak liečené ako kontrolované.

Existujú dva typy astmy: alergická (spôsobená vystavením alergénu) a nealergická (spôsobená stresom, cvičením, chorobami, ako je bežné prechladnutie alebo chrípka, vystavenie extrémnemu počasiu, dráždivé látky vo vzduchu alebo niektoré lieky). .

• kašeľ;
• nepravidelné dýchanie;
• tlak na hrudníku;
• sipot (pískanie alebo vŕzganie v hrudníku počas vdychovania a vydychovania vzduchu).

• alergény, ako sú peľ, roztoče, šváby, plesne a zvieracia srsť;
• dráždivé látky vo vzduchu, ako je dym, znečistený vzduch, chemické výpary a silné pachy;
• lieky ako aspirín a acetaminofén;
• extrémne poveternostné podmienky;
• stres.

Alergie sú len jedným z faktorov, ktoré môžu vyvolať astmatický záchvat. Nie všetci ľudia s astmou majú alergie a mnohí ľudia s alergiou nemajú astmu vôbec.

Niektoré už existujúce stavy môžu spôsobiť celý rad symptómov astmy alebo ich zhoršiť. Patrí medzi ne obezita, spánkové apnoe, pálenie záhy, silný stres a depresia. Váš alergológ by si mal byť vedomý, ak máte niektorú z týchto porúch, aby ste mohli prísť s najlepším prístupom na kontrolu astmy a príznakov astmy. Prechladnutie a infekcie dutín môžu tiež zhoršiť astmu.

Na účinnú prevenciu astmy je potrebné identifikovať alergény spôsobujúce symptómy a vyhnúť sa im pomocou liekovej terapie a vypracovaním plánu činnosti v prípade závažných záchvatov. Váš alergológ môže tiež odporučiť kontrolu astmy pomocou špičkového prietokomeru. Toto malé ručné zariadenie meria, koľko vzduchu môžete pretlačiť cez pľúca. Ak je prietok vzduchu nízky, váš alergológ môže odporučiť zmeny vo vašom liečebnom pláne, ako sú ďalšie zmeny správania alebo prostredia alebo iný liek na astmu.

Keďže ide o chronické ochorenie, nedá sa úplne vyliečiť. Existujú však zariadenia a lieky, ktoré pomáhajú kontrolovať astmu, ako aj kritériá na meranie pokroku.

Správna liečba astmy

Existuje mnoho účinných liekov na prevenciu astmy. Väčšina ľudí s astmou potrebuje dva typy liekov: lieky na rýchlu úľavu a dlhodobé lieky na kontrolu choroby. Imunoterapia (injekcie proti alergii) môže byť tiež užitočná.

Pacienti sa môžu zdráhať užívať lieky kvôli nákladom alebo možným vedľajším účinkom. Ak máte niektorý z týchto problémov, poraďte sa so svojím alergológom. Váš lekár bude s vami spolupracovať pri hľadaní správneho lieku alebo kombinácie liekov na zvládnutie astmy a upraví dávkovanie na základe vašich príznakov. Cieľom je, aby ste sa cítili lepšie s čo najmenším množstvom liekov.

• Krátkodobo pôsobiace inhalačné beta2-agonisty;
• Anticholinergiká.

Oba typy liekov sú bronchodilatanciá, čo znamená, že rozširujú priechody do pľúc (priedušiek), čím umožňujú nasávanie väčšieho množstva vzduchu a lepšie dýchanie. Pomáhajú tiež odstraňovať hlien v pľúcach, umožňujú mu voľnejší pohyb a uľahčujú vykašliavanie.

Ak máte bronchospazmus spôsobený cvičením, tiež známy ako astma vyvolaná cvičením, váš alergológ vám môže odporučiť užívanie týchto liekov pred cvičením alebo inou namáhavou fyzickou aktivitou.

Rýchlo pôsobiace lieky môžu zmierniť príznaky astmy, ale nekontrolujú zápal dýchacích ciest, ktorý tieto príznaky spôsobuje. Ak zistíte, že musíte užívať rýchlo pôsobiace lieky na astmu viac ako dvakrát týždenne alebo dve alebo viac nocí v mesiaci, vaša astma nie je pod kontrolou.

• antileukotriény alebo deriváty leukotriénov;
• kromolyn sodný a nedokromil;
• inhalačné kortikosteroidy;
• dlhodobé inhalačné beta2-agonisty (vždy podávané s iným liekom súvisiacim s astmou);
• metylxantíny;
• orálne kortikosteroidy;
• imunomodulátory.

Tieto lieky sa užívajú denne, aj keď nemáte príznaky. Najúčinnejšie lieky na dlhodobú kontrolu chorôb znižujú zápal dýchacích ciest a pomáhajú zlepšiť kontrolu astmy.

špičkový prietokomer

špičkový prietokomer je ľahko použiteľné malé ručné zariadenie, ktoré pomáha kontrolovať astmu tým, že poskytuje meranie toho, ako dobre je vzduch vydychovaný z pľúc.

Po výdychu do prístroja budete môcť vidieť výsledok. Lekár určí, ako často musíte byť kontrolovaný a ako určiť, koľko liekov musíte užívať z tohto indikátora.

Maximálne hodnoty prietokomeru budú často nižšie ako najlepší výsledok (určuje sa okolo 2-3 týždňov, keď je astma dobre kontrolovaná). Aj keď sa príznaky ešte neprejavili, no výsledky sa zhoršujú, môže to naznačovať, že sa blíži astmatický záchvat.

Po medikácii môže byť maximálny prietok použitý na určenie účinnosti liečby.

Kortikosteroidy a riziká

Steroidy sú silné lieky, ktoré môžu byť nebezpečné, ak sa nepoužívajú podľa pokynov lekára. Najlepší dostupný lekársky výskum naznačuje, že ak sa užívajú podľa pokynov, inhalačné kortikosteroidy, typ steroidov, sú bezpečné a dobre tolerované a sú jedným z najúčinnejších liekov na prevenciu astmy.

Niektoré štúdie ukázali, že inhalačné kortikosteroidy môžu mierne znížiť rýchlosť rastu u detí, možno o 1 centimeter za rok. Pokles môže súvisieť s dávkou aj dĺžkou užívania drogy. Vplyv liekov na konečnú výšku dospelých nie je známy. Každý alergológ, ktorý predpisuje dieťaťu kortikosteroidy na astmu, odporučí nízke účinné dávky týchto liekov a bude sledovať rast dieťaťa.

Akékoľvek problémy, ktoré má vaše dieťa, prediskutujte s alergológom. Nikdy nemeňte ani neprestaňte užívať predpísané lieky na astmu, pokiaľ vám to nepovie váš lekár.

Známky úspešnej kontroly astmy

• Chronické alebo problematické príznaky (napr. kašeľ a dýchavičnosť) sa nevyskytujú alebo sa vyskytujú maximálne dvakrát týždenne;
• Rýchlo pôsobiace lieky prakticky nie sú potrebné alebo sú potrebné nie viac ako 2 krát týždenne;
• Pľúca fungujú dobre;
• Úroveň vašej aktivity zostáva normálna;
• Dostanete dostatok spánku a nezobudíte sa kvôli príznakom viac ako dvakrát do mesiaca
• Nepotrebujete núdzovú lekársku starostlivosť;
• Astmatický záchvat vyžadujúci inhaláciu alebo kortikosteroidy sa vyskytuje nie viac ako raz za rok;
• Maximálne hodnoty prietoku neustále ukazujú 80 % vášho osobného maxima.

Tieto výsledky možno dosiahnuť spoluprácou s lekárom a vyhýbaním sa faktorom, ktoré môžu vyvolať exacerbáciu astmy. Mali by sa liečiť aj iné stavy, ktoré môžu interferovať s kontrolou astmy.

Dobrá kontrola si tiež vyžaduje vyhýbať sa veciam, ktoré môžu vyvolať príznaky alebo zhoršiť astmu, ako sú alergény.

Z tohto dôvodu môže byť potrebné obmedziť čas strávený mimo domova v obdobiach, keď je vzduch najviac znečistený alebo s vysokým obsahom peľu, a obmedziť kontakt so zvieratami.

Astma spôsobená alergiou sa dá potlačiť podávaním potrebných protialergických injekcií.

Imunoterapia

Dostupné sú dva typy imunoterapie: alergén-špecifické a sublingválne (pod jazyk) tablety.

1. Špecifické pre alergény: Ak je vaša astma spôsobená alergiou, mali by ste zvážiť špecifickú alergénovú imunoterapiu, ktorá je veľmi účinná pri zmierňovaní príznakov alergie a v niektorých prípadoch môže alergiu skutočne vyliečiť. Liečba, ktorá môže trvať niekoľko rokov, zvyšuje imunitu voči alergénom (peľ, roztoče, domáce zvieratá, plesne). Funguje tak, že v priebehu času zavádza malé množstvá alergénu v postupne sa zvyšujúcich množstvách. Keďže takáto imunoterapia pomáha telu stať sa menej citlivým na účinky alergénu, v konečnom dôsledku zníži a dokonca odstráni príznaky alergie.
2. Sublingválne tablety: Tento typ imunoterapie bol schválený Food and Drug Administration v roku 2014. Počnúc niekoľkými mesiacmi pred sezónou alergií pacienti rozpúšťajú tabletu denne pod jazykom. Liečba môže trvať až tri roky. Tieto lieky sa nemajú používať u pacientov s ťažkou alebo nekontrolovanou astmou. Touto metódou je možné liečiť len niekoľko alergénov (niektoré trávy a peľ), ale je to perspektívna terapia do budúcnosti.

Preventívne prehliadky

Pre správnu kontrolu astmy je potrebné navštíviť lekára každých 2-6 týždňov na kontrolu. Keď je ochorenie dobre kontrolované, vyšetrenia sa môžu robiť menej často, raz za mesiac alebo šesť mesiacov.

Je tiež dobré osvojiť si návyk monitorovania symptómov a diagnostiky, ako je napríklad meranie maximálneho prietoku. Lekári sa môžu pýtať na tieto a denné aktivity na posúdenie stavu kontroly astmy.

Návšteva alergológa a špecialistu na astmu

Alergológ vám môže pomôcť dozvedieť sa viac o vašej astme a vypracovať plán liečby, ktorý vám vyhovuje.

• príznaky astmy sa vyskytujú každý deň a často v noci, obmedzte svoje aktivity;
• ste mali život ohrozujúce astmatické záchvaty;
• vaše ciele v oblasti astmy neboli splnené do troch až šiestich mesiacov alebo si váš lekár myslí, že vaše telo nereaguje na vašu súčasnú liečbu
• vaše príznaky sú nezvyčajné alebo ťažko diagnostikovateľné;
• trpíte silnou horúčkou alebo sinusitídou, ktorá komplikuje vašu astmu alebo diagnózu
• potrebujete ďalšie testy na zistenie príčiny vašich príznakov;
• potrebujete ďalšiu pomoc s pokynmi na liečbu a lieky;
• Alergické injekcie vám môžu pomôcť;
• potrebujete liečbu perorálnymi kortikosteroidmi alebo vysoké dávky inhalačných kortikosteroidov;
• ste užívali perorálne kortikosteroidy viac ako dvakrát za rok;
• ste hospitalizovaný v dôsledku astmy;
• potrebujete pomoc pri identifikácii spúšťačov astmy.

Návšteva špecialistu na astmu sa odporúča, ak má vaše dieťa vo veku 4 rokov alebo mladšie príznaky astmy každý deň a tri alebo viac nocí za mesiac. Stojí za to venovať pozornosť tomu, či vaše dieťa trpí príznakmi astmy tri alebo viac dní v týždni a jednu až dve noci v mesiaci.

Zatiaľ čo príznaky astmy možno kontrolovať, stále neexistuje žiadny liek na astmu. Preventívna liečba by mala minimalizovať všetky ťažkosti spôsobené astmou a umožniť zdravý, aktívny životný štýl.

Lieky na astmu

Lieky na astmu sa delia na lieky s rýchlym účinkom a lieky na dlhodobú kontrolu. Prvé z nich sú prostriedkom rýchlej úľavy, keď sa objavia príznaky, zatiaľ čo druhé zmierňujú zápal dýchacích ciest a zabraňujú vzniku príznakov.

Lieky môžu byť vo forme tabliet, väčšinou však ide o prášky alebo aerosóly, ktoré sa užívajú pomocou inhalátora. Inhalátor umožňuje, aby sa liek rýchlo dostal do pľúc cez dýchacie cesty.

Inhalátor

Lieky možno podávať aj s rozprašovač poskytujúce veľkú, nepretržitú dávku. Nebulizéry odparujú liek vo fyziologickom roztoku a premieňajú ho na stály prúd pary, ktorý potom pacient vdychuje.

Dlhodobá kontrola

Lieky na dlhodobú kontrolu sa užívajú každý deň a zabraňujú zápalu dýchacích ciest. Inhalačné kortikosteroidy sú najúčinnejšou dlhodobou kontrolou, pretože sú najlepšie pri zápaloch a opuchoch a pri každodennom užívaní zabraňujú astmatickým záchvatom.

Hoci sa kortikosteroidy užívajú každý deň, nie sú návykové. Môžu však spôsobiť infekciu úst - orálna kandidóza. K tomu dochádza, keď sa kortikosteroidy dostanú do hrdla alebo úst.

Dištančné vložky a ventilové komory boli vyvinuté na prevenciu infekcie. Kandidóze sa môžete vyhnúť aj vypláchnutím úst po vdýchnutí.

Lekári môžu predpisovať iné dlhodobé lieky na kontrolu astmy. Väčšina z nich sa užíva perorálne, zabraňuje rozvoju zápalu a čistí dýchacie cesty.

:

• Dlhodobo pôsobiace B2-agonisty (spolu s nízkymi dávkami inhalačných kortikosteroidov),
• antileukotriénové lieky,
• kromolyn,
• nedokromil,
• teofylín.

Rýchlo pôsobiace lieky

Rýchlo pôsobiace lieky zmierňujú príznaky astmy po ich začatí. Najbežnejšie z nich sú inhalačné krátkodobo pôsobiace B2 agonisty – bronchodilatanciá, ktoré rýchlo uvoľňujú svaly dýchacích ciest a umožňujú vám voľne dýchať.

Rýchlo pôsobiaci inhalátor sa má použiť pri prvom príznaku príznakov, ale nie viac ako dvakrát týždenne. Väčšina ľudí s astmou má vždy so sebou inhalátor.

Vo všeobecnosti rýchlo pôsobiace lieky neznižujú zápal, a preto by nemali nahrádzať lieky na dlhodobú kontrolu.

Urgentná starostlivosť

Ak lieky počas astmatického záchvatu nepomáhajú alebo ak je váš maximálny prietok nižší ako polovica normálu, možno budete potrebovať okamžitú lekársku pomoc. Zavolajte 911 a požiadajte niekoho o pomoc, ak nemôžete sami chodiť kvôli dýchavičnosti alebo ak vám zmodrajú pery či nechty.

Nemocničná ambulancia pozostáva z usmerneného (čistého) kyslíka (na zmiernenie hypoxie) a vysokých dávok liekov.

Pracovníci EMS budú pravdepodobne podávať koktail krátkodobo pôsobiacich B2 agonistov, perorálnych alebo intravenóznych steroidov, iných bronchodilatancií, nešpecifických injekčných alebo inhalačných B2 agonistov, anticholinergík, liekov proti bolesti ketamínu a intravenózneho síranu horečnatého.

Ak pacient nie je schopný samostatne dýchať, môže sa použiť intubácia (dýchacia trubica v hrdle) a mechanická ventilácia.

Astma u detí

Hoci rýchlo pôsobiace lieky pomáhajú zmierniť dýchavičnosť u detí, dlhodobé kontrolné lieky budú potrebné, ak príznaky začnú po dosiahnutí veku 6 rokov.

Rovnako ako u dospelých sa deťom predpisujú inhalačné kortikosteroidy, montelukan alebo kromolyn. Často sa lieky skúšajú 4-6 týždňov a zrušia sa, ak sa nedosiahne požadovaný výsledok.

Inhalačné kortikosteroidy majú vedľajší účinok, ako je spomalený rast, ale tento účinok je veľmi malý a badateľný len v prvých mesiacoch užívania.

Astma u detí - video

Astma u starších ľudí

Liečba astmy u starších ľudí môže vyžadovať dodatočné zmeny, aby sa predišlo nežiaducim interakciám s inými liekmi. Betablokátory, aspirín, lieky proti bolesti a protizápalové lieky môžu zabrániť správnemu účinku liekov na astmu a zhoršiť príznaky.

Starší ľudia môžu mať tiež ťažkosti so zadržaním dychu na 10 sekúnd po vdýchnutí lieku. Na to boli vyvinuté rozpery.

Zvýšené riziko rozvoja osteoporóza v súvislosti s užívaním kortikosteroidov sa zvyšuje u starších ľudí so slabými kosťami. Na udržanie zdravia kostí sa s terapiou zvyčajne užívajú tablety vápnika a vitamínu D.

Astma v tehotenstve

Na zabezpečenie dobrého prísunu kyslíka pre plod potrebujú tehotné ženy správnu kontrolu astmy. Matky s astmou majú väčšiu pravdepodobnosť, že budú mať predčasne narodené dieťa alebo dieťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou.

Pre tehotné ženy riziká astmatického záchvatu ďaleko prevažujú nad akýmikoľvek možnými rizikami spojenými s užívaním liekov na astmu.

Vitamín D môže zmierniť príznaky astmy

Vedci z King's College London zistili, že vitamín D môže pomôcť zmierniť príznaky astmy. Katerina Gavrilovich a tím vedcov vysvetlili, že ich objav by mohol poskytnúť nový spôsob liečby oslabujúceho a zvyčajne chronického stavu.

Pacientom s astmou sa teraz predpisujú steroidné tabletky, ktoré môžu mať nebezpečné vedľajšie účinky. Existuje však typ astmy, ktorý je odolný voči liečbe steroidmi. Pacienti s týmto typom astmy majú často ťažké a život ohrozujúce astmatické záchvaty.

Vedci zistili, že ľudia s astmou majú zvýšené hladiny IL-17A (interleukínu-17A). IL-17A je súčasťou imunitného systému, ktorý chráni telo pred infekciou. Táto prirodzená zložka však tiež zhoršuje príznaky astmy. Veľké množstvo IL-17A môže oslabiť klinický účinok steroidov.

Tím výskumníkov zistil, že pacienti, ktorí užívali steroidy, mali najvyššie hladiny IL-17A. Zistili tiež, že vitamín D výrazne znižuje produkciu IL-17A v bunkách. Katerina Gavrilovich verí, že vitamín D by mohol byť novou, bezpečnou a užitočnou doplnkovou liečbou astmy.

Netradičné metódy liečby

Pacienti sa niekedy pokúšajú liečiť astmu netradičnými alternatívnymi metódami, no existuje len veľmi málo dôkazov, že takáto liečba je účinná.

Štúdia preukázala, že akupunktúra, ionizátory vzduchu a techniky kontroly roztočov majú malý alebo žiadny vplyv na symptómy astmy.

Údaje o vplyve osteopatických techník, chiropraxe, psychoterapie a respiračnej terapie sú vzácne. Homeopatia môže mierne znížiť závažnosť symptómov, to však nebolo dokázané.