Domov › Je to zaujímavé › Algoritmus pre kardiopulmonálnu resuscitáciu u detí a dospelých: pravidlá poskytovania núdzovej starostlivosti. Technika umelej ventilácie pľúc: popis, pravidlá, postupnosť akcií a algoritmus na vykonávanie mechanickej ventilácie

Algoritmus pre kardiopulmonálnu resuscitáciu u detí a dospelých: pravidlá poskytovania núdzovej starostlivosti. Technika umelej ventilácie pľúc: popis, pravidlá, postupnosť akcií a algoritmus na vykonávanie mechanickej ventilácie

Postupnosť troch najdôležitejších metód kardiopulmonálnej resuscitácie sformuloval P. Safar (1984) ako pravidlo ABC:

Aire way orep („otvorená cesta pre vzduch“) znamená potrebu uvoľniť dýchacie cesty od prekážok: prepadnutie koreňa jazyka, hromadenie hlienu, krvi, zvratkov a iných cudzích telies;
Dych pre obeť ("dych pre obeť") znamená mechanickú ventiláciu;
Cirkulácia jeho krvi ("cirkulácia jeho krvi") znamená nepriamu alebo priamu masáž srdca.

Opatrenia zamerané na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest sa vykonávajú v nasledujúcom poradí:

obeť sa umiestni na pevnú základňu na chrbte (lícom nahor) a ak je to možné, do Trendelenburgovej polohy;
uvoľniť hlavu v krčnej oblasti, predkloniť spodnú čeľusť a súčasne otvoriť ústa postihnutého (trojitá technika R. Safara);
uvoľniť ústa pacienta od rôznych cudzích telies, hlienov, zvratkov, krvných zrazenín prstom zabaleným do vreckovky, odsávanie.

Po zaistení priechodnosti dýchacieho traktu okamžite prejdite na mechanickú ventiláciu. Existuje niekoľko hlavných metód:

nepriame, manuálne metódy;
metódy priameho fúkania vzduchu vydychovaného resuscitátorom do dýchacích ciest obete;
hardvérové metódy.

Prvé majú najmä historický význam a v moderných usmerneniach pre kardiopulmonálnu resuscitáciu sa s nimi vôbec nepočíta. Zároveň by sa nemali zanedbávať techniky manuálnej ventilácie v náročných situáciách, keď nie je možné poskytnúť pomoc obeti iným spôsobom. Predovšetkým je možné aplikovať rytmické stláčanie (súčasne oboma rukami) spodných hrudných rebier postihnutého, synchronizované s jeho výdychom. Táto technika môže byť užitočná pri prevoze pacienta s ťažkým astmatickým stavom (pacient leží alebo v polosede so zaklonenou hlavou, lekár stojí vpredu alebo nabok a pri výdychu rytmicky stláča hrudník zo strán). Recepcia nie je indikovaná pri zlomeninách rebier alebo ťažkej obštrukcii dýchacích ciest.

Výhodou metód priameho nafúknutia pľúc u obete je, že sa jedným nádychom vpustí veľké množstvo vzduchu (1-1,5 l) s aktívnym natiahnutím pľúc (Hering-Breuerov reflex) a zavedením vzduchovej zmesi. obsahujúca zvýšené množstvo oxidu uhličitého (karbogénu) stimuluje dýchacie centrum pacienta. Používajú sa metódy z úst do úst, z úst do nosa, z úst do nosa a z úst; posledná uvedená metóda sa zvyčajne používa pri resuscitácii malých detí.

Záchranca kľačí na boku postihnutého. Držiac hlavu v neohnutej polohe a držiac si nos dvoma prstami, pevne zakryje ústa obete perami a urobí 2-4 energické, nie rýchle (v priebehu 1-1,5 s) výdychy za sebou (hrudník pacienta by mali byť viditeľné). Dospelému sa zvyčajne poskytuje až 16 dýchacích cyklov za minútu, dieťa - až 40 (berúc do úvahy vek).

Ventilátory sa líšia zložitosťou dizajnu. V prednemocničnom štádiu môžete použiť samorozpínacie dýchacie vaky typu Ambu, jednoduché mechanické zariadenia typu Pnevmat alebo prerušovače konštantného prúdu vzduchu napríklad metódou Eyre (cez odpalisko - prstom). . V nemocniciach sa používajú zložité elektromechanické zariadenia, ktoré zabezpečujú mechanickú ventiláciu na dlhé obdobie (týždne, mesiace, roky). Krátkodobá nútená ventilácia sa poskytuje cez nosovú masku, dlhodobá - cez endotracheálnu alebo tracheotomickú trubicu.

Zvyčajne sa mechanická ventilácia kombinuje s vonkajšou, nepriamou masážou srdca, dosiahnutou pomocou kompresie - stláčania hrudníka v priečnom smere: od hrudnej kosti k chrbtici. U starších detí a dospelých je to hranica medzi dolnou a strednou tretinou hrudnej kosti, u malých detí je to podmienená čiara prechádzajúca jedným priečnym prstom nad bradavkami. Frekvencia stláčania hrudníka u dospelých je 60-80, u dojčiat - 100-120, u novorodencov - 120-140 za minútu.

U dojčiat pripadá jeden nádych na každé 3-4 stlačenie hrudníka, u starších detí a dospelých je pomer 1:5.

O účinnosti nepriamej masáže srdca svedčí zníženie cyanózy pier, ušníc a kože, zúženie zreníc a vznik fotoreakcie, zvýšenie krvného tlaku a výskyt jednotlivých dýchacích pohybov u pacienta.

V dôsledku nesprávnej polohy rúk resuscitátora a nadmerného úsilia sú možné komplikácie kardiopulmonálnej resuscitácie: zlomeniny rebier a hrudnej kosti, poškodenie vnútorných orgánov. Priama masáž srdca sa robí srdcovou tamponádou, mnohopočetnými zlomeninami rebier.

Špecializovaná kardiopulmonálna resuscitácia zahŕňa adekvátnejšiu mechanickú ventiláciu, ako aj intravenóznu alebo intratracheálnu medikáciu. Pri intratracheálnom podaní by dávka liekov u dospelých mala byť 2-krát a u dojčiat 5-krát vyššia ako pri intravenóznom podaní. Intrakardiálne podávanie liekov sa v súčasnosti nevykonáva.

Podmienkou úspechu kardiopulmonálnej resuscitácie u detí je uvoľnenie dýchacích ciest, mechanická ventilácia a prísun kyslíka. Najčastejšou príčinou zastavenia obehu u detí je hypoxémia. Preto sa počas KPR dodáva 100% kyslík cez masku alebo endotracheálnu trubicu. V. A. Mikhelson a kol. (2001) doplnili „ABC“ pravidlo R. Safara o ďalšie 3 písmená: D (Drag) – lieky, E (EKG) – elektrokardiografická kontrola, F (Fibrilácia) – defibrilácia ako metóda liečby srdcových arytmií. Moderná kardiopulmonálna resuscitácia u detí je nemysliteľná bez týchto komponentov, avšak algoritmus ich použitia závisí od variantu srdcovej dysfunkcie.

Pri asystole sa používa intravenózne alebo intratracheálne podávanie nasledujúcich liekov:

adrenalín (0,1% roztok); 1. dávka - 0,01 ml / kg, ďalšia - 0,1 ml / kg (každých 3-5 minút, kým sa nedosiahne účinok). Pri intratracheálnom podaní sa dávka zvyšuje;
atropín (s asystolom je neúčinný) sa zvyčajne podáva po adrenalíne a primeranej ventilácii (0,02 ml / kg 0,1% roztoku); opakujte nie viac ako 2 krát v rovnakej dávke po 10 minútach;
Hydrogenuhličitan sodný sa podáva iba v podmienkach predĺženej kardiopulmonálnej resuscitácie a tiež vtedy, ak je známe, že k zástave obehu došlo na pozadí dekompenzovanej metabolickej acidózy. Zvyčajná dávka je 1 ml 8,4 % roztoku. Opakované zavedenie lieku je možné len pod kontrolou CBS;
dopamín (dopamín, dopmín) sa používa po obnovení srdcovej aktivity na pozadí nestabilnej hemodynamiky v dávke 5-20 μg / (kg min), na zlepšenie diurézy 1-2 μg / (kg-min) na dlhú dobu čas;
lidokaín sa podáva po obnovení srdcovej aktivity na pozadí poresuscitačnej komorovej tachyarytmie ako bolus v dávke 1,0-1,5 mg/kg s následnou infúziou v dávke 1-3 mg/kg-h), alebo 20- 50 mcg/(kg-min).

Defibrilácia sa vykonáva na pozadí ventrikulárnej fibrilácie alebo komorovej tachykardie v neprítomnosti pulzu na krčnej alebo brachiálnej artérii. Výkon prvého výboja je 2 J/kg, následného - 4 J/kg; prvé 3 výboje možno podať za sebou bez sledovania EKG monitorom. Ak má prístroj inú stupnicu (voltmeter), 1. kategória u dojčiat by mala byť v rozmedzí 500-700 V, opakovane - 2 krát viac. U dospelých 2 a 4 tis. V (maximálne 7 tisíc V). Účinnosť defibrilácie sa zvyšuje opakovaným podávaním celého komplexu liekovej terapie (vrátane polarizačnej zmesi a niekedy síranu horečnatého, aminofylínu);

Pre EMD u detí bez pulzu na krčných a brachiálnych artériách sa používajú tieto metódy intenzívnej starostlivosti:

adrenalín intravenózne, intratracheálne (ak katetrizácia nie je možná po 3 pokusoch alebo do 90 sekúnd); 1. dávka 0,01 mg/kg, následná - 0,1 mg/kg. Zavedenie lieku sa opakuje každých 3-5 minút, kým sa nedosiahne účinok (obnovenie hemodynamiky, pulz), potom vo forme infúzií v dávke 0,1-1,0 μg / (kgmin);
kvapalina na doplnenie centrálneho nervového systému; je lepšie použiť 5% roztok albumínu alebo stabizolu, môžete reopoliglyukin v dávke 5-7 ml / kg rýchlo, kvapkať;
atropín v dávke 0,02-0,03 mg/kg; opätovné zavedenie je možné po 5-10 minútach;
hydrogénuhličitan sodný - zvyčajne 1 krát 1 ml 8,4% roztoku intravenózne pomaly; účinnosť jeho zavedenia je pochybná;
s neúčinnosťou uvedených prostriedkov terapie - elektrokardiostimulácia (externá, transezofageálna, endokardiálna) bezodkladne.

Ak u dospelých sú hlavnými formami zastavenia obehu komorová tachykardia alebo ventrikulárna fibrilácia, potom u malých detí sú extrémne zriedkavé, takže defibrilácia sa u nich takmer nikdy nepoužíva.

V prípadoch, keď je poškodenie mozgu také hlboké a rozsiahle, že nie je možné obnoviť jeho funkcie vrátane kmeňových, je diagnostikovaná mozgová smrť. Ten sa prirovnáva k smrti organizmu ako celku.

V súčasnosti neexistujú zákonné dôvody na zastavenie začatej a aktívne vedenej intenzívnej starostlivosti u detí pred prirodzenou zástavou obehu. Resuscitácia sa nezačína a nevykonáva sa v prítomnosti chronického ochorenia a patológie nezlučiteľnej so životom, ktorá je vopred určená konzíliom lekárov, ako aj v prítomnosti objektívnych príznakov biologickej smrti (kadaverické škvrny, rigor mortis) . Vo všetkých ostatných prípadoch by sa kardiopulmonálna resuscitácia u detí mala začať akoukoľvek náhlou zástavou srdca a mala by sa vykonávať podľa všetkých vyššie opísaných pravidiel.

Dĺžka štandardnej resuscitácie bez účinku by mala byť aspoň 30 minút po zastavení obehu.

Úspešnou kardiopulmonálnou resuscitáciou u detí je možné obnoviť srdcové, niekedy súčasne, respiračné funkcie (primárne oživenie) najmenej u polovice obetí, v budúcnosti je však prežívanie u pacientov oveľa menej bežné. Dôvodom je poresuscitačné ochorenie.

Výsledok resuscitácie je do značnej miery určený podmienkami prekrvenia mozgu v počiatočnom období po resuscitácii. V prvých 15 minútach môže prietok krvi prekročiť počiatočný 2-3 krát, po 3-4 hodinách klesne o 30-50% v kombinácii so zvýšením cievneho odporu 4-krát. Opätovné zhoršenie cerebrálnej cirkulácie sa môže vyskytnúť 2-4 dni alebo 2-3 týždne po KPR na pozadí takmer úplnej obnovy funkcie CNS - syndrómu oneskorenej posthypoxickej encefalopatie. Do konca 1. až začiatku 2. dňa po KPR môže dôjsť k opakovanému poklesu okysličenia krvi spojenému s nešpecifickým poškodením pľúc – syndrómom respiračnej tiesne (RDS) a rozvojom skratovo-difúzneho respiračného zlyhania.

Komplikácie poresuscitačnej choroby:

v prvých 2-3 dňoch po KPR - opuch mozgu, pľúc, zvýšené krvácanie tkanív;
3-5 dní po KPR - porušenie funkcií parenchýmových orgánov, rozvoj zjavného zlyhania viacerých orgánov (MON);
v neskorších obdobiach - zápalové a hnisavé procesy. V ranom postresuscitačnom období (1-2 týždne) intenzívna starostlivosť
vykonávané na pozadí narušeného vedomia (somnolencia, stupor, kóma) IVL. Jeho hlavnými úlohami v tomto období je stabilizácia hemodynamiky a ochrana mozgu pred agresiou.

Obnova BCP a reologických vlastností krvi sa vykonáva pomocou hemodilutantov (albumín, proteín, suchá a natívna plazma, reopoliglyukín, soľné roztoky, menej často polarizačná zmes so zavedením inzulínu rýchlosťou 1 jednotka na 2-5 g suchej glukózy). Koncentrácia bielkovín v plazme by mala byť aspoň 65 g/l. Zlepšenie výmeny plynov sa dosiahne obnovením kyslíkovej kapacity krvi (transfúzia červených krviniek), mechanickou ventiláciou (s koncentráciou kyslíka v zmesi vzduchu pokiaľ možno menšou ako 50 %). Pri spoľahlivom obnovení spontánneho dýchania a stabilizácii hemodynamiky je možné vykonávať HBO v priebehu 5-10 procedúr denne, 0,5 ATI (1,5 ATA) a plató 30-40 minút pod krytom antioxidačnej terapie ( tokoferol, kyselina askorbová atď.). Udržiavanie krvného obehu je zabezpečené malými dávkami dopamínu (1-3 mcg / kg za minútu po dlhú dobu), vykonávaním udržiavacej kardiotrofickej terapie (polarizačná zmes, panangín). Normalizáciu mikrocirkulácie zabezpečuje účinná úľava od bolesti pri úrazoch, neurovegetatívna blokáda, podávanie protidoštičkových látok (curantyl 2-Zmg/kg, heparín do 300 U/kg denne) a vazodilatancií (kavinton do 2 ml kvapkadlo alebo trental 2-5 mg/kg za deň, kvapkanie, sermion, eufillin, kyselina nikotínová, komplamin atď.).

Vykonáva sa antihypoxická liečba (Relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbituráty v saturačnej dávke do 15 mg/kg na 1. deň, v ďalších dňoch do 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg po 4-6 hodinách, enkefalíny, opioidy) a antioxidačná (vitamín E - 50% olejový roztok v dávke 20-30 mg / kg prísne intramuskulárne denne, v priebehu 15-20 injekcií) terapia. Na stabilizáciu membrán, normalizáciu krvného obehu sa predpisujú veľké dávky prednizolónu, metipredu (do 10-30 mg / kg) intravenózne ako bolus alebo zlomok do 1 dňa.

Prevencia posthypoxického edému mozgu: kraniálna hypotermia, podávanie diuretík, dexazón (0,5-1,5 mg/kg denne), 5-10% roztok albumínu.

Upravuje sa VEO, KOS a energetický metabolizmus. Detoxikačná terapia sa vykonáva (infúzna terapia, hemosorpcia, plazmaferéza podľa indikácií) na prevenciu toxickej encefalopatie a sekundárneho toxického (autotoxického) poškodenia orgánov. Črevná dekontaminácia aminoglykozidmi. Včasná a účinná antikonvulzívna a antipyretická liečba u malých detí zabraňuje vzniku posthypoxickej encefalopatie.

Nevyhnutná je prevencia a liečba preležanín (liečba gáfrovým olejom, kuriozita miest s narušenou mikrocirkuláciou), nozokomiálnych nákaz (asepsa).

V prípade rýchleho odchodu pacienta z kritického stavu (do 1-2 hodín) je potrebné upraviť komplex terapie a jej trvanie v závislosti od klinických prejavov a prítomnosti poresuscitačného ochorenia.

Liečba v neskorom poresuscitačnom období

Terapia v neskorom (subakútnom) poresuscitačnom období sa uskutočňuje dlhodobo - mesiace a roky. Jeho hlavným smerom je obnovenie funkcie mozgu. Liečba sa vykonáva v spolupráci s neuropatológmi.

Zavedenie liekov, ktoré znižujú metabolické procesy v mozgu, sa znižuje.
Predpísať lieky, ktoré stimulujú metabolizmus: cytochróm C 0,25% (10-50 ml / deň 0,25% roztok v 4-6 dávkach, v závislosti od veku), actovegin, solcoseryl (0,4-2,0 g intravenózne kvapkanie na 5% roztok glukózy počas 6 hodín) , piracetam (10-50 ml / deň), cerebrolyzín (do 5-15 ml / deň) pre staršie deti intravenózne počas dňa. Následne sa dlhodobo perorálne predpisuje encephabol, acefén, nootropil.
2-3 týždne po KPR je indikovaná (primárna alebo opakovaná) liečba HBO.
Pokračujte v zavádzaní antioxidantov, protidoštičkových látok.
Vitamíny skupiny B, C, multivitamíny.
Antimykotiká (diflucan, ankotyl, candizol), biologiká. Ukončenie antibiotickej liečby podľa indikácií.
Stabilizátory membrán, fyzioterapia, cvičebná terapia (LFK) a masáže podľa indikácií.
Všeobecná posilňujúca terapia: vitamíny, ATP, kreatínfosfát, biostimulanty, adaptogény na dlhú dobu.

Hlavné rozdiely medzi kardiopulmonálnou resuscitáciou u detí a dospelých

Stavy predchádzajúce zástave obehu

Bradykardia u dieťaťa s dýchacími problémami je znakom zástavy obehu. U novorodencov, dojčiat a malých detí sa ako odpoveď na hypoxiu rozvinie bradykardia, zatiaľ čo u starších detí sa najskôr rozvinie tachykardia. U novorodencov a detí so srdcovou frekvenciou nižšou ako 60 úderov za minútu a známkami nízkej orgánovej perfúzie, ak nedôjde k zlepšeniu po začatí umelého dýchania, treba vykonať uzavretú masáž srdca.

Po adekvátnej oxygenácii a ventilácii je liekom voľby epinefrín.

Krvný tlak by sa mal merať pomocou manžety správnej veľkosti a invazívne meranie krvného tlaku je indikované len vtedy, keď je dieťa mimoriadne ťažké.

Keďže indikátor krvného tlaku závisí od veku, je ľahké si zapamätať spodnú hranicu normy takto: menej ako 1 mesiac - 60 mm Hg. čl.; 1 mesiac - 1 rok - 70 mm Hg. čl.; viac ako 1 rok - 70 + 2 x vek v rokoch. Je dôležité poznamenať, že deti sú schopné udržať tlak po dlhú dobu vďaka výkonným kompenzačným mechanizmom (zvýšená srdcová frekvencia a periférna vaskulárna rezistencia). Po hypotenzii však veľmi rýchlo nasleduje zástava srdca a dýchania. Preto ešte pred vznikom hypotenzie treba všetko úsilie smerovať k liečbe šoku (ktorého prejavmi sú zrýchlenie srdcovej frekvencie, studené končatiny, doplnenie kapilár na viac ako 2 s, slabý periférny pulz).

Vybavenie a prostredie

Veľkosť zariadenia, dávkovanie lieku a parametre KPR závisia od veku a telesnej hmotnosti. Pri výbere dávok by sa mal vek dieťaťa zaokrúhliť nadol, napríklad vo veku 2 rokov je predpísaná dávka pre vek 2 rokov.

U novorodencov a detí je prenos tepla zvýšený v dôsledku väčšieho povrchu tela v pomere k telesnej hmotnosti a malého množstva podkožného tuku. Okolitá teplota počas a po kardiopulmonálnej resuscitácii by mala byť konštantná, v rozmedzí od 36,5 °C u novorodencov do 35 °C u detí. Pri bazálnej teplote pod 35 °C sa KPR stáva problematickou (na rozdiel od priaznivého účinku hypotermie v poresuscitačnom období).

Dýchacie cesty

Deti majú štrukturálne znaky horných dýchacích ciest. Veľkosť jazyka v pomere k ústnej dutine je neúmerne veľká. Hrtan je umiestnený vyššie a viac naklonený dopredu. Epiglottis je dlhá. Najužšia časť priedušnice sa nachádza pod hlasivkami na úrovni kricoidnej chrupavky, čo umožňuje použitie trubíc bez manžety. Priama čepeľ laryngoskopu umožňuje lepšiu vizualizáciu hlasiviek, pretože hrtan je umiestnený viac ventrálne a epiglottis je veľmi pohyblivá.

Poruchy rytmu

Pri asystole sa nepoužíva atropín a umelá stimulácia.

VF a VT s nestabilnou hemodynamikou sa vyskytuje v 15-20% prípadov zastavenia obehu. Vasopresín nie je predpísaný. Pri použití kardioverzie by sila výboja mala byť 2-4 J/kg pre monofázický defibrilátor. Odporúča sa začať na 2 J/kg a zvýšiť podľa potreby na maximálne 4 J/kg pri treťom výboji.

Ako ukazujú štatistiky, kardiopulmonálna resuscitácia u detí umožňuje vrátiť sa do plnohodnotného života najmenej 1% pacientov alebo obetí nehôd.

Zariadenia na umelú ventiláciu pľúc (ALV) sú zariadenia, ktoré poskytujú periodické prúdenie dýchacích plynov do pľúc pacienta na zabezpečenie alebo udržanie ventilácie pľúc. Princípy fungovania respirátorov môžu byť rôzne, ale v praktickej medicíne sa používajú najmä prístroje na umelú pľúcnu ventiláciu fungujúce na princípe fúkania. Zdrojom energie pre nich môže byť stlačený plyn, elektrina alebo sila svalov.

Prístroj na manuálnu ventiláciu pľúc

Vetranie pľúc vakom Ambu

Na manuálnu ventiláciu pľúc v intenzívnej starostlivosti sa zvyčajne používajú samorozťahovacie dýchacie vaky.Najznámejšími výrobcami týchto zariadení sú Ambu (Dánsko), Penlon (Veľká Británia), Laerdal (Nórsko). Vak má ventilový systém, ktorý reguluje smer prúdenia plynu, štandardný konektor na pripojenie k tvárovej maske alebo endotracheálnej trubici a fiting na pripojenie k zdroju kyslíka. Keď je vak stlačený rukou, zmes plynov vstupuje do dýchacieho traktu pacienta, dochádza k výdychu do atmosféry. Parametre ventilácie závisia od frekvencie a intenzity stláčania vaku. Aby sa predišlo možnosti barotraumy, väčšina samorozťahovacích vakov má "bezpečnostný ventil", ktorý odvádza nadmerný tlak z nadmerného silného stlačenia do atmosféry.

Samorozpínacie protipľúce sa bežne používajú na krátkodobú mechanickú ventiláciu pri resuscitácii a pri transporte pacienta.

Počas anestézie sa zvyčajne vykonáva ručná ventilácia pľúc pomocou dýchacieho vaku alebo kožušiny anestetického prístroja.

Zariadenia na automatickú ventiláciu pľúc

Automatické respirátory sa používajú najmä na nepretržitú ventiláciu na jednotkách intenzívnej starostlivosti a počas anestézie. V súčasnosti sa vo svete vyrába veľké množstvo rôznych zariadení na umelú pľúcnu ventiláciu, ktoré sú rozdelené do niekoľkých skupín podľa ich technických a funkčných charakteristík. Napriek tomu sa možno pokúsiť sformulovať všeobecné požiadavky na moderné respirátory.

Prístroj poskytuje možnosť ventilácie pľúc v kontrolovanom a jednom alebo viacerých pomocných režimoch, umožňuje v širokom rozsahu nastaviť frekvenciu ventilácie, dychový objem, pomer fáz dýchacieho cyklu, tlak a rýchlosť prietoku plynu počas nádychu a pozitívny tlak na konci výdychu, koncentrácia kyslíka, teplota a vlhkosť dýchacej zmesi. Okrem toho musí mať zariadenie zabudovanú monitorovaciu jednotku, ktorá kontroluje minimálne vznik kritických situácií (odtlakovanie dýchacieho okruhu, pokles dychového objemu, pokles koncentrácie kyslíka). Niektoré moderné ventilátory majú taký rozsiahly monitorovací systém (vrátane analyzátorov plynov a záznamov mechaniky dýchania), že umožňujú presné riadenie ventilácie a výmeny plynov s malou alebo žiadnou pomocou laboratórnych služieb.

Pretože veľa indikátorov ventilácie je prísne prepojených, je v zásade nemožné vytvoriť respirátor s absolútne nezávislým nastavením všetkých nastavení. Preto je v praxi tradične zaužívané klasifikovať ventilátory podľa princípu zmeny fáz dýchacieho cyklu, respektíve podľa toho, ktorý zo stanovených parametrov je zaručený a nemožno ho za žiadnych podmienok meniť. V súlade s tým je možné respirátory ovládať objemom (je zaručený dychový objem), tlakom (garantovaný je nastavený inspiračný tlak) a časom (je zaručená nemennosť trvania fáz dýchacieho cyklu).

V pediatrickej praxi sa na tradičnú (konvenčnú) ventiláciu najčastejšie používajú prístroje ako časovo cyklické respirátory ("Sechrist", USA; "Bear", USA; "Babylog", Nemecko) a objemové respirátory ("Evita", Nemecko). použité. Puritan-Bennet, USA).

Pri ventilácii pľúc u novorodencov a malých detí sa uprednostňujú časovo cyklické respirátory so stálou cirkuláciou plynov v dýchacom okruhu. Výhody a nevýhody zariadení tohto typu sú uvedené v tabuľke.

Detský ventilátor

V tabuľkách sú uvedené zariadenia, ktoré vykonávajú umelú ventiláciu pľúc u malých detí:

Tabuľka. Respirátory časovo cyklické

U detí s hmotnosťou nad 10-15 kg závisí dychový objem v porovnaní s novorodencami v oveľa menšej miere od zmien aerodynamického odporu dýchacieho traktu a poddajnosti pľúc. Preto sa pri vetraní detí starších ako 2-3 roky zvyčajne uprednostňujú objemové respirátory (tabuľka).

Tabuľka. Objemové respirátory

V poslednej dobe si získala určitú obľubu jedna z metód netradičnej umelej ventilácie pľúc, vysokofrekvenčná oscilačná ventilácia. Pri takejto ventilácii pľúc prístroj generuje kolísanie od 6 do 15 Hz (360-900 dychov za 1 min.). Pri oscilačnej ventilácii je dychový objem menší ako objem anatomického mŕtveho priestoru a výmena plynov v pľúcach sa uskutočňuje hlavne difúziou.

Oscilačné ventilátory sa delia na "pravé" oscilátory ("Sensormedics", USA) a prerušovače prietoku ("SLE", Veľká Británia). Okrem toho existujú takzvané hybridné oscilátory, ktoré kombinujú vlastnosti prietokových prerušovačov a oscilačných ventilátorov ("Infrasonic Infant Star", USA). Posledné menované zariadenie tiež umožňuje kombinovať tradičné konvekčné vetranie s oscilačným vetraním. Niektoré vlastnosti zaznamenané počas oscilačnej ventilácie sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka. Oscilačné ventilátory

Vykonávanie umelej ventilácie pľúc

Na ventiláciu pľúc sa používajú exspiračné (t.j. vydýchnutý oživujúci vzduch) metódy umelej pľúcnej ventilácie – z úst do úst alebo z úst do nosa.

U malých detí sa umelá ventilácia pľúc robí nasledovne: objem vzduchu musí byť dostatočný na zabezpečenie adekvátnej exkurzie hrudníka pre dieťa. V tomto prípade sa trvanie inšpirácie zníži na 1 - 1,4 s. Na účely mechanickej ventilácie u dieťaťa do 1 roka sa súčasne prekrýva nos a ústa, u starších detí sa vykonáva umelá ventilácia pľúc metódou z úst do úst.

Umelá ventilácia z úst do úst

Umelá ventilácia pľúc u detí z úst do nosa je potrebná, ak:

konvulzívne stlačenie čeľustí u pacienta;
výskyt ťažkostí pri zabezpečení tesnenia počas mechanickej ventilácie z úst do úst;
poranenie pier, jazyka, dolnej čeľuste.

Najprv oživovateľ vykoná 1 - 2 skúšobné vdychy. Ak nedôjde k exkurzii hrudníka, obnovenie dýchacích ciest by sa malo zopakovať. Ak potom počas skúšobných dychov nedôjde k žiadnej exkurzii hrudníka, dochádza k obštrukcii dýchacieho traktu cudzím telesom. V takýchto prípadoch je potrebné uchýliť sa k metódam jeho odstránenia.

Ak sa pri správne vykonaných skúšobných vdychoch pozoruje u dieťaťa exkurzia hrudníka, potom sú dýchacie cesty priechodné. V takýchto prípadoch by ďalším krokom malo byť zistenie bezpečnosti činnosti srdca. Takéto hodnotenie sa vykonáva registráciou pulzu na veľkých hlavných cievach: karotických alebo brachiálnych artériách.

Pocit pulzu u detí

Brachiálny pulz sa zvyčajne meria u detí mladších ako 1 rok, pretože ich krátky, zaoblený krk sťažuje registráciu karotického pulzu. Brachiálna artéria je palpovaná pozdĺž vnútorného povrchu hornej časti ramena medzi lakťovými a ramennými kĺbmi.

Pulz femorálnej artérie možno určiť u detí akejkoľvek vekovej skupiny. Najčastejšie to robí vyškolený personál. Femorálna artéria je prehmataná v inguinálnej oblasti pod inguinálnym väzom, približne v strede medzi lonovou artikuláciou a prednou iliakálnou chrbticou.

Karotický pulz sa zvyčajne vyšetruje u dieťaťa staršieho ako 1 rok. Za týmto účelom sa hlava dieťaťa odhodí späť, štítna chrupavka sa určí palpáciou a potom sa prsty spustia do priestoru medzi priedušnicou a sternokleidomastoidným svalom. Tepna je jemne prehmataná, snažiac sa ju úplne nezovrieť.

Ak je činnosť srdca zachovaná, pomoc sa obmedzuje na realizáciu opatrení A a B: udržiavajú sa dýchacie cesty a vykonáva sa umelá ventilácia. V tomto prípade sa mechanická ventilácia vykonáva s frekvenciou tlaku na hrudnú kosť 20-krát za 1 min (trvanie celého dýchacieho cyklu je 3 s). Osobitná pozornosť sa venuje udržiavaniu priechodnosti dýchacích ciest pri výdychu.

Komplikácie umelej ventilácie

Ide o komplikácie vyplývajúce z prasknutia alveol a hromadenia vzduchu v okolitých priestoroch a tkanivách. Tieto komplikácie sa môžu u novorodencov rozvinúť spontánne (mimo súvisu s terapeutickými postupmi), ale častejšie sa vyskytujú pri umelej alebo asistovanej ventilácii pľúc, ako aj pri použití techniky PPD.

Syndróm úniku vzduchu - komplikácia po mechanickej ventilácii

Patogenéza týchto komplikácií mechanickej ventilácie je dobre známa. Zavedenie alebo zadržiavanie prebytočného vzduchu v pľúcach vedie k zvýšeniu intraalveolárneho tlaku a prasknutiu spodiny alveol. Vzduch presakuje cez bunky kapilárnej siete a šíri sa cez perivaskulárne priestory smerom ku koreňu pľúc. A hoci sa perivaskulárne priestory môžu do značnej miery roztiahnuť, nahromadený vzduch nevyhnutne stláča okolité cievy, čím sa vytvárajú predpoklady na hypoperfúziu pľúc.

Ďalej môže vzduch preniknúť do mediastína (pneumomediastinum), pleurálnej dutiny (pneumotorax) a niekedy aj do perikardiálneho priestoru (pneumoperikard). V zriedkavých prípadoch sa vzduch z mediastína šíri smerom nadol cez otvory v bránici a hromadí sa v retroperitoneálnom priestore a odtiaľ preniká do brušnej dutiny (pneumoperitoneum).

Intersticiálny emfyzém - komplikácia po mechanickej ventilácii

Hromadenie vzduchu v intersticiálnom priestore nemusí mať žiadne klinické prejavy. Ak sa však u ventilovaných detí rozvinie ťažký intersticiálny emfyzém, zvyčajne dochádza k zvýšeniu potreby kyslíka, ako aj k trendu k zvýšeniu PaCO2. Do popredia sa teda dostávajú poruchy ventilácie, zatiaľ čo kritické poruchy spojené s vaskulárnou kompresiou sa zvyčajne nepozorujú. Progresia intersticiálneho emfyzému asi v 50 % prípadov vedie k rozvoju pneumotoraxu.

Intersticiálny emfyzém možno diagnostikovať iba pomocou röntgenu. Typickými znakmi sú v tomto prípade cystické a lineárne osvietenia. Lineárne osvietenia sa značne líšia v šírke, vyzerajú dosť drsne a nerozvetvujú sa. Sú dobre viditeľné v strede aj po obvode pľúcnych polí, takže sa dajú ľahko odlíšiť od vzduchových bronchogramov, ktoré majú rovnomernejší obrys, rozvetvujúcu sa štruktúru a nie sú viditeľné na periférii pľúc. Nahromadenie malých cystických lucencií dáva pľúcam charakteristický hubovitý vzhľad. Proces spravidla zachytáva obe pľúca, hoci v zriedkavých prípadoch môže byť ovplyvnená jedna pľúca alebo dokonca jeden lalok.

Bohužiaľ, neexistuje žiadna definitívna liečba intersticiálneho emfyzému. Terapeutické opatrenia by mali byť zamerané na minimalizáciu maximálneho inspiračného tlaku, inspiračného času a pozitívneho tlaku na konci výdychu. V závažných prípadoch je možné dosiahnuť dobrý účinok pomocou vysokofrekvenčnej umelej pľúcnej ventilácie.

Pneumotorax u detí - komplikácia po mechanickej ventilácii

Spontánny asymptomatický pneumotorax sa vyskytuje u 1-2% novorodencov. Za najpravdepodobnejšiu príčinu jeho vývoja sa považujú vysoké negatívne hodnoty intrapleurálneho tlaku, ktoré sa vyskytujú pri prvých nádychoch dieťaťa. Predisponujúcimi faktormi sú skorý gestačný vek a syndróm respiračnej tiesne. Je známe, že u predčasne narodených detí s RDS sa pneumotorax pozoruje 3,5-4 krát častejšie ako pri akejkoľvek inej patológii.

Len v 10-20% prípadov má spontánny pneumotorax klinické prejavy vo forme tachypnoe a cyanózy. Zároveň veľká väčšina detí vyžaduje iba zvýšenie koncentrácie kyslíka v dýchacej zmesi a nepotrebuje punkciu alebo drenáž pleurálnej dutiny.

Závažný pneumotorax je oveľa bežnejší u novorodencov, ktorí dostávajú podporu dýchania. Podľa rôznych výskumníkov sa u novorodencov s RDS, ktorí sú na mechanickej ventilácii, pneumotorax pozoruje v 35-50% prípadov. Spravidla ide o ťažký tenzný pneumotorax vyžadujúci okamžitú diagnostiku a núdzovú liečbu.

Diagnostika tenzného pneumotoraxu zvyčajne nie je náročná. Stav dieťaťa sa náhle prudko zhoršuje, objavuje sa generalizovaná cyanóza. Často je možné zaznamenať jasný výčnelok postihnutej polovice hrudníka, nadúvanie. Cennou diagnostickou funkciou je posunutie apexového tepu v opačnom smere. Počas auskultácie dochádza k prudkému oslabeniu dýchacích zvukov, hluchote srdcových zvukov, tachykardii. Včasným diagnostickým znakom je zníženie napätia komplexu QRS na srdcovom monitore asi 2-krát. Určitú pomoc pri diagnostike môže poskytnúť presvetlenie hrudníka svetlovodom z optických vlákien (transiluminačná metóda). Existuje jasná žiara postihnutej oblasti. Diagnózu potvrdí röntgenové vyšetrenie. Obrázok ukazuje nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, zrútené pľúca a posunutie mediastína zdravým smerom.

Prax ukazuje, že pri tenznom pneumotoraxe je vždy potrebná drenáž pleurálnej dutiny, preto je punkcia prípustná iba v absolútne naliehavých situáciách.

Koža v drenážnej oblasti (4-5 medzirebrových priestorov pozdĺž prednej alebo strednej axily alebo 3 medzirebrové priestory pozdĺž strednej klavikulárnej línie) sa ošetrí dezinfekčným roztokom a vykoná sa lokálna anestézia 0,5-1,0% roztokom novokaínu. . Pozdĺž horného okraja rebra sa urobí kožný rez dlhý 1 cm, potom sa medzirebrové svaly tupo rozdelia. Do pleurálnej dutiny sa pomocou trokaru zavedie drenážna trubica s priemerom 2,5-3,5 mm smerom hore a dopredu do hĺbky 2-3 cm, po fixácii sa drenáž napojí na systém konštantného odsávania s vákuom 10 cm vody. čl. Potom vykonajte kontrolné RTG vyšetrenie. Ak je drén priechodný a pľúca sa úplne nerozšíria, možno zaviesť ďalšiu drenážnu hadičku.

Pneumoperikard u detí - komplikácia po mechanickej ventilácii

Pneumoperikard je oveľa zriedkavejšia komplikácia ako pneumotorax alebo intersticiálny emfyzém. Často sa spája s pravým intersticiálnym emfyzémom, ale môže sa vyskytnúť aj pri pneumomediastíne a/alebo pneumotoraxe. Závažnosť klinických prejavov pneumoperikardu sa značne líši. Často je diagnostikovaná náhodne na následných röntgenových snímkach podľa charakteristického tmavého okraja vzduchu nahromadeného v perikardiálnom priestore a obklopujúcom srdce. Napätý pneumoperikard však vedie k srdcovej tamponáde, a preto si vyžaduje urgentnú liečbu. Vývoj tejto komplikácie možno podozrievať s náhlym prudkým zhoršením stavu pacienta, zvýšenou cyanózou. Tóny srdca počas auskultácie sú ostro tlmené alebo nie sú vôbec počuť.

Na evakuáciu vzduchu je potrebné vykonať punkciu osrdcovníka. Kanyla na ihle G21 je pripojená cez 3-cestný uzatvárací kohútik na 10 ml injekčnú striekačku. Punkcia sa vykonáva pod rebrovým oblúkom vľavo od xiphoidného procesu. Ihla smeruje nahor pod uhlom 45° k horizontálnej rovine a 45° k stredovej čiare. Keď je ihla vložená, piest injekčnej striekačky sa potiahne, čím sa vytvorí mierny podtlak. V hĺbke približne 1 cm sa ihla dostane do perikardiálneho priestoru a do injekčnej striekačky začne prúdiť vzduch. Po prepichnutí asi v 50 % prípadov dochádza k opätovnému nahromadeniu vzduchu. V tomto prípade je kanyla ponechaná v perikardiálnom priestore, pripojená k vodnému ventilu.

Spontánne pneumomediastinum sa vyskytuje približne u 0,25 % všetkých novorodencov. Jeho genéza je rovnaká ako u spontánneho pneumotoraxu. Táto komplikácia sa vyskytuje o niečo častejšie po ventilácii vakom Ambu na pôrodnej sále, ako aj u detí s RDS a syndrómom aspirácie mekónia. Klinicky sa pneumomediastinum po mechanickej ventilácii zvyčajne prejavuje tachypnoe, hluchotou srdcových tónov, niekedy cyanózou. Diagnóza sa robí röntgenovým vyšetrením. Najinformatívnejšia bočná projekcia, ktorá jasne ukazuje zónu osvietenia, ktorá sa nachádza za hrudnou kosťou alebo v hornej časti mediastína, ak je dieťa vo vzpriamenej polohe. Na priamom roentgenograme niekedy nahromadený vzduch v mediastíne oddeľuje tieň srdca od týmusu. Tento rádiologický znak sa nazýva "motýľové krídla" alebo "plachty".

Vzduch z mediastína zvyčajne spontánne ustúpi a nie sú potrebné žiadne ďalšie terapeutické opatrenia.

U detí sa zástava obehu zo srdcových príčin vyskytuje veľmi zriedkavo. U novorodencov a dojčiat môžu byť príčiny zastavenia obehu: asfyxia, syndróm náhleho úmrtia novorodencov, zápal pľúc a bronchospazmus, utopenie, sepsa, neurologické ochorenia. U detí v prvých rokoch života sú hlavnou príčinou úmrtia úrazy (cesta, chodec, bicykel), asfyxia (v dôsledku chorôb alebo aspirácie cudzích telies), utopenie,

Popáleniny a strelné poranenia. Technika manipulácie je približne rovnaká ako u dospelých, existujú však niektoré funkcie.

Určenie pulzu na krčných tepnách u novorodencov je dosť ťažké kvôli krátkemu a okrúhlemu krku. Preto sa odporúča skontrolovať pulz u detí mladších ako jeden rok na brachiálnej tepne a u detí starších ako jeden rok na krčnej tepne.

Priechodnosť dýchacích ciest sa dosiahne jednoduchým zdvihnutím brady alebo zatlačením dolnej čeľuste dopredu. Ak u dieťaťa v prvých rokoch života nedochádza k spontánnemu dýchaniu, potom je najdôležitejším resuscitačným opatrením mechanická ventilácia. Pri vykonávaní IVL u detí sa dodržiavajú nasledujúce pravidlá. U detí do 6 mesiacov sa mechanická ventilácia vykonáva súčasným fúkaním vzduchu do úst a nosa. U detí starších ako 6 mesiacov sa dýchanie vykonáva z úst do úst, pričom sa nos dieťaťa stláča prstami I a II. Je potrebné dávať pozor na objem vyfukovaného vzduchu a tlak v dýchacích cestách vytvorený týmto objemom. Vzduch sa vháňa pomaly 1-1,5 s. Objem každého nádychu by mal spôsobiť jemné zdvihnutie hrudníka. Frekvencia mechanickej ventilácie u detí prvých rokov života je 20 dýchacích pohybov za 1 min. Ak sa hrudník počas mechanickej ventilácie nezvýši, znamená to obštrukciu dýchacích ciest. Najčastejšou príčinou obštrukcie je neúplné otvorenie dýchacích ciest v dôsledku nedostatočne správnej polohy hlavičky resuscitovaného dieťaťa. Mali by ste opatrne zmeniť polohu hlavy a potom znova spustiť ventiláciu.

Dychový objem sa určuje podľa vzorca: DO (ml) = telesná hmotnosť (kg) x10. V praxi sa účinnosť mechanickej ventilácie hodnotí exkurziou hrudníka a prúdením vzduchu počas výdychu. Rýchlosť ventilácie u novorodencov je približne 40 za minútu, u detí starších ako 1 rok - 20 za minútu, u dospievajúcich - 15 za minútu.

Vonkajšia srdcová masáž u dojčiat sa vykonáva dvoma prstami a stláčací bod sa nachádza 1 prst pod líniou medzi bradavkami. Opatrovateľka podopiera hlavu dieťaťa v polohe, ktorá zabezpečuje priechodnosť dýchacích ciest.

Hĺbka stlačenia hrudnej kosti je od 1,5 do 2,5 cm, frekvencia tlaku je 100 za minútu (5 stlačení za 3 sekundy alebo rýchlejšie). Kompresný pomer: ventilácia = 5:1. Ak dieťa nie je zaintubované, dýchaciemu cyklu sa podáva 1-1,5 s (v pauze medzi stlačeniami). Po 10 cykloch (5 stlačení: 1 nádych) by ste sa mali pokúsiť určiť pulz na brachiálnej artérii na 5 sekúnd.

U detí vo veku 1-8 rokov tlačia na spodnú tretinu hrudnej kosti (hrúbka prsta nad xiphoidným výbežkom) základňou dlane. Hĺbka stlačenia hrudnej kosti je od 2,5 do 4 cm, frekvencia masáže je minimálne 100 za minútu. Po každom 5. stlačení nasleduje pauza na inšpiráciu. Pomer frekvencie stláčania k rýchlosti ventilácie pre deti v prvých rokoch života by mal byť 5:1, bez ohľadu na to, koľko ľudí sa podieľa na resuscitácii. Stav dieťaťa (pulz na krčnej tepne) sa prehodnocuje 1 min po začatí resuscitácie a potom každé 2-3 min.

U detí starších ako 8 rokov je technika KPR rovnaká ako u dospelých.

Dávkovanie liekov u detí s KPR: adrenalín - 0,01 mg / kg; lido-kaín - 1 mg / kg = 0,05 ml 2% roztoku; hydrogénuhličitan sodný - 1 mmol / kg \u003d 1 ml 8,4% roztoku.

Po zavedení 8,4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného deťom by sa mal zriediť na polovicu izotonickým roztokom chloridu sodného.

Defibrilácia u detí do 6 rokov sa vykonáva s výbojom 2 J / kg telesnej hmotnosti. Ak je potrebná opakovaná defibrilácia, výboj sa môže zvýšiť na 4 J/kg telesnej hmotnosti.

popáleniny a strelné poranenia. Technika manipulácie je približne rovnaká ako u dospelých, existujú však niektoré funkcie.

U detí starších ako 8 rokov je technika KPR rovnaká ako u dospelých.

Dávkovanie liekov u detí s KPR: adrenalín - 0,01 mg / kg; lido-kaín - 1 mg / kg = 0,05 ml 2% roztoku; hydrogénuhličitan sodný - 1 mmol / kg \u003d 1 ml 8,4% roztoku.

Po zavedení 8,4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného deťom by sa mal zriediť na polovicu izotonickým roztokom chloridu sodného.

Defibrilácia u detí do 6 rokov sa vykonáva s výbojom 2 J / kg telesnej hmotnosti. Ak je potrebná opakovaná defibrilácia, výboj sa môže zvýšiť na 4 J/kg telesnej hmotnosti.

POST-resuscitačné obdobie

Pacienti, ktorí prekonali zástavu srdca, by mali byť pod neustálym lekárskym dohľadom. V prvom rade by sa malo brať do úvahy úplné klinické posúdenie stavu pacienta a údaje z neinvazívnych výskumných metód. Indikácie pre iné, zložitejšie metódy výskumu (monitorovanie intrakraniálneho tlaku, meranie PAWP a pod.) musia byť prísne odôvodnené.

Monitorovanie kardiovaskulárneho systému zahŕňa neustále sledovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie, CVP, ECT, BCC. Je dôležité predchádzať hyperperfúzii a udržiavať normotenziu. Na odstránenie stagnácie mikrocirkulácie sa odporúča: mierna arteriálna hypertenzia na krátky čas, použitie reologických činidiel a mierna hemodilúcia. Je dôležité rýchlo identifikovať a odstrániť srdcové arytmie v závislosti od počiatočnej patológie (ischémia, AV blokáda atď.) a porúch vyvolaných katecholamínmi spojených s použitím inotropných a iných látok. EKG diagnostika porúch rytmu vyžaduje jasnú interpretáciu vlny R a komplexné QRS(štandardné vedenie V a II). Tieto indikátory nestačia na zistenie ischémie. Epizódy latentnej ischémie môžu zostať nepovšimnuté. Hrudný zvod V5 alebo jeho modifikácie indikujú ischémiu septa a ľavej bočnej steny a bipolárny zvod II z končatín indikuje ischémiu dolnej časti myokardu v oblasti pravej koronárnej artérie.

Dôležitú informáciu poskytuje meranie parametrov centrálnej hemodynamiky. Na tento účel možno odporučiť domáce zariadenie "Reodin".

Na prevenciu rekurentnej KF po úspešnej kardioverzii a na liečbu mnohopočetných komorových extrasystolov možno predpísať lidokaín ako intravenóznu infúziu 1-4 mg/min.

Pri bradyarytmiách (sínusová bradykardia, úplná AV blokáda), ktoré nereagujú na liečbu atropínom, môže byť potrebná kardiostimulácia, najmä v prípadoch, keď AV blokádu alebo pomalý idioventrikulárny rytmus sprevádzajú hemodynamické poruchy.

Pri kardiogénnom šoku spôsobenom znížením pumpovacej funkcie srdca sú indikované intravenózne dobutamín (3-12 mcg / kg / min) a dopamín (2-10 mcg / kg / min).

Monitorovanie dýchacieho systému. V postresuscitačnom období je dôležité znížiť koncentráciu Oz vo vdychovanom vzduchu na 50 %, aby sa predišlo následkom hyperoxygenácie. Je potrebné udržiavať PaOz na úrovni blízkej 100 mm Hg. čl. Odporúčaná hladina PaCO2 je 25-35 mm Hg a so zvýšením intrakraniálneho tlaku v priemere o 25 mm Hg. Korekcia krvných plynov sa dosiahne mechanickou ventiláciou v režime ľahkého PEEP. IVL pokračuje až do úplného obnovenia najdôležitejších funkcií (vedomie, adekvátne spontánne dýchanie, stabilná hemodynamika).

Monitorovanie neurologických funkcií. Spoľahlivým základom monitorovania CNS u pacientov, ktorí prekonali zástavu obehu, je Glasgowova stupnica s reakciou otvorenia oka, motorickou a verbálnou odpoveďou v kombinácii s EEG údajmi. Na terapeutické účely "na ochranu mozgu" je indikované vymenovanie vysokých dávok kortikosteroidov (napríklad celeston 8-12 mg každých 6 hodín intravenózne).

So zvýšenou aktivitou EEG a sklonom ku kŕčom je indikovaný diazepam (seduxen, valium, relanium, sibazon, apaurin) - anxiolytikum, antikonvulzívum, sedatívum. S ťažkým konvulzívnym syndrómom - tiopental sodný (5 mg / kg), podľa indikácií - sedatíva a analgetiká. Udržiavanie normotermie je dôležité.

Rovnováha voda-elektrolyt a acidobázická rovnováha. Neustále monitorujte množstvo vstreknutej tekutiny, diurézu a možné extrarenálne straty. Na infúziu sa odporúčajú izotonické roztoky elektrolytov v kombinácii s nevodnými 10 % roztokmi glukózy. Ht sa udržiava na 0,30-0,35; KÓD plazmy - 20-25 mm Hg; osmolarita plazmy a obsah elektrolytov a glukózy v nej sú v normálnom rozmedzí. Stredná metabolická acidóza je prijateľná a žiaduca (pH = 7,25-7,35), pretože za týchto podmienok sú tkanivá lepšie okysličené a CO sa zvyšuje. Okrem toho sú hladiny KK v sére po úspešnej resuscitácii často znížené a nadmerná korekcia acidózy môže zhoršiť hypokaliémiu a viesť k novej zástave srdca.

Výsledok liečby závisí od základnej príčiny, ktorá spôsobila zástavu srdca, dĺžky jej účinku, včasnosti a kvality resuscitácie a vysokokvalifikovanej intenzívnej starostlivosti v poresuscitačnom období. Najdôležitejším článkom terapie je obnovenie funkcie CNS. Technika KPR sa neustále zlepšuje a možno v blízkej budúcnosti prejde významnými zmenami.

kapitola 33

NOVÉ PRINCÍPY REANIMÁCIE

Až do posledných rokov sa správanie považovalo za neotrasiteľné pravidlo KPR v súlade so známym resuscitačným algoritmom, ktorý zahŕňa hlavné body resuscitácie.

Fáza A (vzdušná cesta) v štandardnom prepise znamená núdzové opatrenia na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest, t.j. prevencia retrakcie jazyka, je možná včasná tracheálna intubácia s úplným obnovením priechodnosti tracheobronchiálneho stromu.

Fáza B (dýchanie) vyžaduje realizáciu okamžitej ventilácie rôznymi spôsobmi, od najjednoduchších („z úst do úst“, „z úst do nosa“) až po najpokročilejšie (mechanická ventilácia).

Fáza C (cirkulácia) zabezpečuje obnovenie krvného obehu, čo sa v posledných rokoch interpretuje ako nepriama alebo uzavretá metóda masáže srdca. Historicky bola metóda priamej masáže srdca skôr, ale v 60. rokoch bola skutočne nahradená uzavretou metódou.

masáž srdca a otvorená masáž sa vykonávala len pre obmedzené indikácie.

Štádium D (diferenciácia, lieky, defibrilácia) vyžadovala rýchlu diagnostiku formy zástavy srdca, použitie liekovej terapie a elektrickej defibrilácie srdca v prítomnosti tonickej komorovej fibrilácie.

Bez ohľadu na formu zástavy srdca boli odporúčané všetky vyššie uvedené stupne resuscitácie. Malo by sa povedať, že táto doktrína resuscitácie sa držala dlho, používa sa dodnes. Vďaka jasnej argumentácii etáp ABCD opäť získalo právo na život obrovské množstvo ľudí.

V posledných rokoch sa uskutočnili experimentálne a klinické štúdie o nových alternatívnych metódach, ktoré by mali zlepšiť prietok krvi počas KPR a prežívanie pacienta. Boli navrhnuté technológie, ktoré zahŕňajú metódy prerušovaného stláčania hrudníka a brucha so súčasnou ventiláciou pľúc. Klinické štúdie ukázali, že tieto metódy prežili lepšie v porovnaní s konvenčnou KPR pri resuscitácii v nemocnici. Pri KPR sa najčastejšie používajú mechanické kompresory, ktoré manuálnu kompresiu hrudníka nenahrádzajú, ale iba dopĺňajú. Získané výsledky nám umožňujú nový pohľad na možnosti efektívnejších metód KPR.

Najväčšie zmeny zaznamenal postup pri resuscitácii pri zástave srdca spôsobenej arytmiami - VF a VT. Rýchla obnova vlastného srdcového rytmu pomocou okamžitej antiarytmickej terapie (hlavne defibrilácia srdca, menej často - prekordiálny šok) ešte pred aplikáciou štádií ABC je celkom možná a je potvrdená veľkým počtom klinických pozorovaní.

Veríme, že významné zmeny nastanú vo všetkých štádiách KPR. Argument nových názorov je založený na skutočnosti, že stláčanie hrudníka v najlepšom prípade poskytuje 30 % správnej perfúzie, a teda nemôže obnoviť dostatočný prietok krvi mozgom a koronárnym tepom. Nespokojnosť so štandardnou metódou KPR pomocou manuálnej kompresie hrudníka, ktorá vedie k obnoveniu nízkeho krvného obehu, si vyžaduje vývoj nových prístupov k riešeniu tohto problému. V súčasnosti neexistujú dobré prognostické kritériá na hodnotenie účinnosti KPR. Štúdie na zvieratách ukázali, že najlepším prognostickým kritériom je tlak v aorte, myokarde a pravej predsieni, čo koreluje s úspešnými výsledkami resuscitácie. Najväčší význam sa prikladá koronárnemu perfúznemu tlaku, od ktorého priamo závisí úspešnosť resuscitácie. Ak je koronárny perfúzny tlak nižší ako 15 mmHg, percento prežívajúcich je 0. Ak je koronárny perfúzny tlak vyšší ako 25 mmHg. Hg, potom je resuscitácia účinná v 80% prípadov. Vytvorenie vysokého koronárneho perfúzneho tlaku je možné len za určitých podmienok. K tomu je potrebné zvýšiť vnútroaortálny tlak, vytvoriť výrazný tlakový gradient medzi aortou a pravou predsieňou, t.j. znížte tlak čo najviac. Jednou z týchto podmienok je zníženie intramyokardiálnej rezistencie, ktorá sa zvyšuje s progresiou ischémie srdcového svalu a jej poddajnosti.

Nové metódy, ktoré ešte nezískali všeobecné uznanie, presadzujú nielen kompresiu, ale aj dekompresiu hrudníka a vytváranie negatívneho vnútrohrudného tlaku. Medzi následnými stláčaniami hrudníka dochádza k stláčaniu brucha, čo zvyšuje tlak v aorte. V momente pasívnej relaxácie hrudníka sa naplnia pravé srdce a pľúcne žily.

rozvoj kardiopulmonálna resuscitácia u detí Je to mimoriadne potrebné pre každého zdravotníckeho pracovníka, pretože život dieťaťa niekedy závisí od správnej pomoci.

Aby ste to dosiahli, musíte byť schopní diagnostikovať terminálne stavy, poznať spôsob resuscitácie, vykonávať všetky potrebné manipulácie v prísnom poradí až po automatizmus.

Metódy poskytovania pomoci v terminálnych podmienkach sa neustále zdokonaľujú.

V roku 2010 boli v medzinárodnej asociácii AHA (American Heart Association) po dlhých diskusiách vydané nové pravidlá pre vykonávanie kardiopulmonálnej resuscitácie.

Zmeny ovplyvnili predovšetkým postupnosť resuscitácie. Namiesto doteraz vykonávaných ABC (dýchanie, dýchanie, kompresie) sa teraz odporúča CAB (masáž srdca, priechodnosť dýchacích ciest, umelé dýchanie).
Nové odporúčania sú vydávané hlavne pre dospelých, a preto potrebujú určitú korekciu pre detský organizmus.

Teraz zvážte naliehavé opatrenia v prípade klinickej smrti.

Klinickú smrť možno diagnostikovať podľa nasledujúcich príznakov:
nedochádza k dýchaniu, krvnému obehu (pulz na krčnej tepne nie je určený), je zaznamenané rozšírenie zreníc (bez reakcie na svetlo), vedomie nie je určené, neexistujú žiadne reflexy.

Ak je diagnostikovaná klinická smrť:

Zaznamenajte čas, kedy nastala klinická smrť a čas, kedy sa začala resuscitácia;
Spustite poplach, zavolajte na pomoc resuscitačný tím (jedna osoba nie je schopná poskytnúť resuscitáciu kvalitne);
S resuscitáciou treba začať okamžite, bez plytvania časom na auskultáciu, meranie krvného tlaku a zisťovanie príčin terminálneho stavu.

Sekvencia KPR:

1. Resuscitácia začína stláčaním hrudníka bez ohľadu na vek. To platí najmä vtedy, ak resuscituje jedna osoba. Okamžite odporúčame pred začatím umelej ventilácie 30 stlačení za sebou.

Ak resuscitáciu vykonávajú ľudia bez špeciálneho školenia, vykonáva sa iba masáž srdca bez pokusov o umelé dýchanie. Ak resuscitáciu vykonáva tím resuscitátorov, potom sa masáž uzavretého srdca vykonáva súčasne s umelým dýchaním, pričom sa vyhýbajú prestávkam (bez prestávok).

Stláčanie hrudníka by malo byť rýchle a tvrdé, u detí do jedného roka o 2 cm, 1-7 rokov o 3 cm, nad 10 rokov o 4 cm, u dospelých o 5 cm.Frekvencia stláčania u dospelých a detí je až 100-krát za minútu.

U dojčiat do jedného roka sa masáž srdca vykonáva dvoma prstami (ukazovák a krúžok), od 1 do 8 rokov jednou dlaňou, u starších detí dvoma dlaňami. Miesto kompresie je spodná tretina hrudnej kosti.

2. Obnovenie priechodnosti dýchacích ciest (dýchacích ciest).

Je potrebné vyčistiť dýchacie cesty od hlienu, tlačiť dolnú čeľusť dopredu a nahor, mierne zakloniť hlavu dozadu (v prípade poranenia krčnej oblasti je to kontraindikované), pod krk sa umiestni valec.

3. Obnova dýchania (dýchanie).

V prednemocničnom štádiu sa mechanická ventilácia vykonáva metódou „z úst do úst a nosa“ u detí mladších ako 1 rok, metódou „z úst do úst“ u detí starších ako 1 rok.

Pomer frekvencie dýchania k frekvencii šokov:

Ak jeden záchranca vedie resuscitáciu, potom je pomer 2:30;
Ak niekoľko záchranárov vykonáva resuscitáciu, potom sa každých 6-8 sekúnd nadýchne bez prerušenia masáže srdca.

Zavedenie vzduchovodu alebo laryngeálnej masky výrazne uľahčuje IVL.

V štádiu lekárskej starostlivosti na mechanickú ventiláciu sa používa manuálny dýchací prístroj (Ambu bag) alebo anestetický prístroj.

Tracheálna intubácia by mala byť s plynulým prechodom, dýchať s maskou a potom intubovať. Intubácia sa vykonáva cez ústa (orotracheálna metóda), alebo cez nos (nazotracheálna metóda). Ktorá metóda uprednostniť závisí od choroby a poškodenia lebky tváre.

4. Zavedenie liekov.

Lieky sa podávajú na pozadí prebiehajúcej uzavretej masáže srdca a mechanickej ventilácie.

Cesta podávania je výhodne intravenózna, ak nie je možná, endotracheálna alebo intraoseálna.

Pri endotracheálnom podaní sa dávka lieku zvýši 2-3 krát, liek sa zriedi fyziologickým roztokom na 5 ml a vstrekne sa do endotracheálnej trubice cez tenký katéter.

Intraoseálne sa ihla zavedie do holennej kosti na jej prednom povrchu. Môže sa použiť miechová ihla alebo ihla kostnej drene.

Intrakardiálne podanie u detí sa v súčasnosti neodporúča pre možné komplikácie (hemiperikard, pneumotorax).

Pri klinickej smrti sa používajú tieto lieky:

Adrenalín hydrotartát 0,1% roztok v dávke 0,01 ml / kg (0,01 mg / kg). Liečivo sa môže podávať každé 3 minúty. V praxi zrieďte 1 ml adrenalínu fyziologickým roztokom
9 ml (výsledkom je celkový objem 10 ml). Z výsledného riedenia sa podáva 0,1 ml/kg. Ak po dvojitom podaní nedôjde k žiadnemu účinku, dávka sa zvýši desaťkrát
(0,1 mg/kg).
Predtým sa podával 0,1 % roztok atropín sulfátu 0,01 ml/kg (0,01 mg/kg). Teraz sa neodporúča pri asystole a elektromech. disociácia v dôsledku nedostatku terapeutického účinku.
Kedysi bolo zavedenie hydrogénuhličitanu sodného povinné, teraz len podľa indikácií (s hyperkaliémiou alebo ťažkou metabolickou acidózou).
Dávka liečiva je 1 mmol/kg telesnej hmotnosti.
Doplnky vápnika sa neodporúčajú. Predpisujú sa len vtedy, keď je zástava srdca spôsobená predávkovaním antagonistami vápnika, s hypokalciémiou alebo hyperkaliémiou. Dávka CaCl 2 - 20 mg / kg

5. Defibrilácia.

Chcel by som poznamenať, že u dospelých je defibrilácia prioritou a mala by začať súčasne s masážou uzavretého srdca.

U detí sa komorová fibrilácia vyskytuje asi v 15 % všetkých prípadov zastavenia obehu, a preto sa používa menej často. Ak je však diagnostikovaná fibrilácia, mala by sa vykonať čo najskôr.

Existujú mechanické, lekárske, elektrické defibrilácie.

Mechanická defibrilácia zahŕňa prekordiálny úder (úder do hrudnej kosti). Teraz sa v pediatrickej praxi nepoužíva.
Lekárska defibrilácia spočíva v použití antiarytmických liekov - verapamil 0,1-0,3 mg / kg (nie viac ako 5 mg raz), lidokaín (v dávke 1 mg / kg).
Elektrická defibrilácia je najúčinnejšou metódou a základnou súčasťou kardiopulmonálnej resuscitácie.
Odporúča sa vykonať elektrickú defibriláciu srdca z troch výbojov.
(2J/kg – 4J/kg – 4J/kg). Ak nedôjde k žiadnemu účinku, potom na pozadí prebiehajúcej resuscitácie možno znova vykonať druhú sériu výbojov počnúc od 2 J / kg.
Počas defibrilácie musíte odpojiť dieťa od diagnostického zariadenia a respirátora. Elektródy sú umiestnené – jedna vpravo od hrudnej kosti pod kľúčnou kosťou, druhá vľavo a pod ľavou bradavkou. Medzi kožou a elektródami musí byť fyziologický roztok alebo krém.

Resuscitácia sa zastaví až po objavení sa príznakov biologickej smrti.

Kardiopulmonálna resuscitácia sa nezačne, ak:

Od zástavy srdca uplynulo viac ako 25 minút;
Pacient je v terminálnom štádiu nevyliečiteľnej choroby;
Pacient dostal celý komplex intenzívnej liečby a na tomto pozadí došlo k zástave srdca;
Bola vyhlásená biologická smrť.

Na záver by som rád poznamenal, že kardiopulmonálna resuscitácia by sa mala vykonávať pod kontrolou elektrokardiografie. Je to klasická diagnostická metóda pre takéto stavy.

Na páske alebo monitore elektrokardiografu možno pozorovať jednotlivé srdcové komplexy, fibriláciu veľkých alebo malých vĺn alebo izolínie.

Stáva sa, že normálna elektrická aktivita srdca je zaznamenaná pri absencii srdcového výdaja. Tento typ zástavy obehu sa nazýva elektromechanická disociácia (stáva sa to pri srdcovej tamponáde, tenznom pneumotoraxe, kardiogénnom atď.).

V súlade s údajmi elektrokardiografie môžete presnejšie poskytnúť potrebnú pomoc.

Populárne v kategórii: