Gestačný diabetes v tehotenstve. Diabetes mellitus a tehotenstvo (plánovanie, manažment, monitorovanie a výživa) Výživový denník pre GDM
S tehotenskou cukrovkou a vyhnite sa aj najmenšej odchýlke.
Prečo je GDM nebezpečný pre tehotnú ženu a plod?
Počas tehotenstva embrya sa v tele aktivujú antagonisty inzulínovej substancie. Prispievajú k nasýteniu plazmy glukózou, ktorá nestačí na neutralizáciu inzulínu.
Tento stav nazývajú lekári. Po pôrode patológia vo väčšine prípadov ustúpi. Napriek tomu však žena v stave tehotenstva potrebuje kontrolovať množstvo cukru v sére.
Gestačný diabetes je endokrinologická porucha, ktorá negatívne ovplyvňuje zdravie ženy a jej dieťaťa. Ale pri normálnej kompenzácii to tehotná žena bez problémov vydrží a dieťatko porodí.
Bez liečby môže GDM viesť k množstvu:
- smrť plodu in utero alebo v prvých 7-9 dňoch po narodení;
- narodenie dieťaťa s malformáciami;
- vzhľad veľkého dieťaťa s rôznymi komplikáciami (poranenia končatín, lebky počas pôrodu);
- vývoj druhej formy diabetes mellitus v blízkej budúcnosti;
- vysoké riziko infekčných chorôb.
Pre matku je GDM nebezpečný z nasledujúcich dôvodov:
- polyhydramnión;
- riziko prechodu z GDM na diabetes druhej formy;
- vývoj vnútromaternicovej infekcie;
- komplikácie tehotenstva (preeklampsia, edematózny syndróm, eklampsia);
- zlyhanie obličiek.
Pre tehotnú ženu s GDM je dôležité, aby mala hladinu cukru pod kontrolou.
Norma cukru v krvi pri gestačnom diabete počas tehotenstva
U žien v pozícii sa hladina glukózy líši od všeobecne akceptovanej normy. Optimálne hodnoty sú do 4,6 mmol/l, po hodine do 6,9 mmol/l a po dvoch hodinách po konzumácii do 6,2 mmol/l.
Zároveň pre diabetičky s gestačnou formou ochorenia je norma na tejto úrovni:
- až 5,3 mmol / l 8-12 hodín po večeri;
- do 7,7 60 minút po jedle;
- až 6,7 pár hodín po jedle.
Kontrola cukru v krvi pomocou glukomera doma
Tehotným ženám s GDM sa odporúča, aby si zakúpili špeciálny liek na vlastné monitorovanie hladiny cukru.. Tento sa ľahko používa.
Elektronické modely sú presné a ich testovanie nezaberie veľa času. Frekvencia analýzy je dohodnutá s ošetrujúcim lekárom.
Pri GDM treba kontrolovať cukor aspoň dvakrát denne, najmä v druhom období tehotenstva. Pri nestabilite glykémie endokrinológovia odporúčajú testovať ráno, pred spaním, pred a po jedle.
Výsledky analýzy pomôžu pochopiť, aké opatrenia by mala prijať tehotná žena. Takže ak test ukázal hodnotu pod normou, potom sa odporúča piť sladký kompót resp.
Ak glukóza prekročí optimálnu hodnotu, mali by ste užiť liek na zníženie cukru, prehodnotiť svoj životný štýl.
Algoritmus na vykonanie testu koncentrácie cukru pomocou domáceho glukomera:
- umyte si ruky mydlom na pranie. Vykonajte dezinfekciu prostriedkom obsahujúcim alkohol;
- teplé prsty, masáž rúk na zlepšenie krvného obehu;
- zapnite glukomer;
- nainštalujte, zadajte kód;
- urobte punkciu do prsta;
- naneste pár kvapiek krvi na testovací prúžok;
- počkajte, kým sa informácie zobrazia na obrazovke.
Ak máte podozrenie na falošný výsledok glukózy, mali by ste test zopakovať. Domáce glukomery majú niekedy vysokú chybu. V takom prípade potrebujú alebo skontrolovať platnosť testovacích prúžkov.
V prípade nesprávneho skladovania (príliš vysoká alebo nízka teplota, nie úplne uzavretá nádoba) sa prúžky na analýzu glukózy znehodnotia skôr, ako je obdobie stanovené výrobcom.
Podobné videá
O gestačnom diabete vo videu:
Keď teda tehotná žena pozná mieru cukru v krvi pre GDM, môže kontrolovať svoj stav a vyhnúť sa vzniku cukrovky po pôrode a.
Na kontrolu by ste mali pravidelne navštevovať laboratórium a. Test sa dá ľahko vykonať doma pomocou elektronického glukomera.
Denník sebakontroly pri diabete mellitus je zdrojom potrebných informácií priamo pre pacienta, ľudí, ktorí sa o neho starajú, ako aj pre lekára. Už dávno je dokázané, že ľudia s týmto ochorením žijú celkom pohodlne, keďže cukrovku je možné kontrolovať.
Na čo slúži denník?
Naučiť sa správne korigovať terapiu, vrátane fyzickej aktivity, stravovania, dávkovania inzulínových preparátov, ako aj správne posúdiť svoj stav, je úlohou sebakontroly. Samozrejme, vedúca úloha v tomto procese patrí lekárovi, ale pacient, ktorý vedome zvláda svoju chorobu, dosahuje dobré výsledky, vždy kontroluje situáciu a cíti sa istejšie.
Presné vypĺňanie diabetického denníka či denníka sebakontroly sa bude učiť v špeciálnych školách, ktoré sú v každej ambulancii v meste. Je užitočný pre pacientov s akýmkoľvek typom ochorenia. Pri jeho vypĺňaní treba pamätať na to, že nejde o rutinnú prácu, ktorá si vyžaduje čas, ale o spôsob, ako predísť vážnym komplikáciám. Neexistujú jednotné normy pre písanie v ňom, existujú však určité želania pre jeho údržbu. Ihneď po stanovení diagnózy sa odporúča viesť si denník.
Čo si zapísať do denníka?
Je potrebné opraviť informácie, ktorých analýza zníži riziká komplikácií alebo zlepší stav pacienta. Nasledujúce body sa považujú za najdôležitejšie:
Typy denníkov
Existuje niekoľko možností, ako si viesť denníky vlastného monitorovania cukrovky:
Internetové aplikácie na self-manažment pri diabetes mellitus
V súčasnosti je pre túto kategóriu pacientov veľký výber programov. Líšia sa funkčnosťou a môžu byť platené aj bezplatné. Moderné technológie umožňujú zjednodušiť vedenie sebakontrolného denníka pri diabetes mellitus, ako aj v prípade potreby konzultovať s ošetrujúcim lekárom zaslaním informácií z denníka v elektronickej podobe. Programy sa inštalujú do smartfónu, tabletu alebo osobného počítača. Uvažujme o niektorých z nich.
Dialife
Je to online denník sebakontroly pre diéty a hypoglykémiu. Mobilná aplikácia obsahuje nasledujúce parametre:
- telesná hmotnosť a jej index;
- spotreba kalórií, ako aj ich výpočet pomocou kalkulačky;
- glykemický index potravín;
- pre každý výrobok je odvodená nutričná hodnota a uvedené chemické zloženie;
- denník, ktorý umožňuje vidieť množstvo bielkovín, lipidov, sacharidov vstupujúcich do tela, ako aj počítať kalórie.
Vzor denníka sebakontroly pri diabetes mellitus nájdete na stránke výrobcu.
Sociálny diabetes
Tento univerzálny program poskytuje možnosť využiť ho pri akomkoľvek type cukrovky:
- najprv pomáha určiť dávku inzulínu, ktorá sa vypočíta na základe hladiny glykémie a množstva prijatých sacharidov;
- v druhom - odhaliť odchýlky v počiatočnom štádiu.
Sebamonitorovací denník pre tehotenskú cukrovku
Ak má tehotná žena túto chorobu, potom potrebuje neustále sebamonitorovanie, ktoré pomôže identifikovať nasledujúce body:
- či fyzická aktivita a strava postačujú na kontrolu glykémie;
- či je potrebné podávať inzulínové prípravky na ochranu plodu pred vysokou hladinou glukózy v krvi.
V denníku je potrebné uviesť nasledujúce parametre:
- množstvo spotrebovaných sacharidov;
- dávkovanie injekčného inzulínu;
- koncentrácia cukru v krvi;
- telesná hmotnosť;
- čísla krvného tlaku;
- ketolátok v moči. Objavujú sa pri obmedzenom príjme sacharidov, nesprávnej inzulínovej terapii alebo pôste. Môžete ich určiť pomocou zdravotníckych pomôcok (špeciálne testovacie prúžky). Vzhľad ketolátok znižuje dodávku kyslíka do tkanív a orgánov, čo nepriaznivo ovplyvňuje plod.
U mnohých žien sa gestačný diabetes po pôrode upraví. Ak po pôrode pretrváva potreba inzulínových prípravkov, potom sa s najväčšou pravdepodobnosťou počas obdobia nosenia dieťaťa vyvinul diabetes 1. Niektorým ženám je cukrovka 2. typu diagnostikovaná niekoľko rokov po narodení dieťaťa. Fyzická aktivita, strava a sledovanie hladiny glukózy v krvi aspoň raz ročne pomôže znížiť riziko jej vzniku.
Sebamonitorovací denník pre diabetes 2. typu
Hlavnou úlohou pri tejto chorobe je stabilná normalizácia glukózy v krvi. Pacient nie je schopný cítiť jeho výkyvy, takže iba starostlivá sebakontrola vám umožní sledovať dynamiku tejto závažnej patológie.
Frekvencia štúdií hladiny glukózy priamo závisí od hypoglykemickej liekovej terapie, ktorá je predpísaná pacientovi, a od hladiny glykémie počas dňa. Pri hodnotách blízkych normálu sa hladina cukru v krvi určuje v rôznych časoch dňa, niekoľko dní v týždni. Pri zmene zvyčajného životného štýlu, napríklad pri zvyšovaní fyzickej aktivity, stresových situáciách, exacerbácii sprievodného ochorenia alebo pri výskyte akútnej patológie, sa frekvencia vlastného monitorovania glukózy vykonáva po konzultácii s lekárom. Ak je diabetes mellitus kombinovaný s nadváhou, musia sa do denníka zaznamenať tieto informácie:
- zmeny hmotnosti;
- energetická hodnota stravy;
- meranie krvného tlaku najmenej dvakrát denne;
- a ďalšie parametre odporúčané lekárom.
Informácie obsiahnuté v denníku sebakontroly pri diabete mellitus umožnia lekárovi objektívne posúdiť kvalitu liečby a včasnú správnu terapiu alebo poskytnúť vhodné výživové odporúčania, predpísať fyzioterapiu. Neustále sledovanie ochorenia a pravidelná terapia tohto ochorenia pomôže udržať telo jednotlivca na požadovanej úrovni av prípade potreby prijať naliehavé opatrenia na normalizáciu stavu.
Diabetes diagnostikovaný počas tehotenstva
Gestačný diabetes (GD) – vzniká len počas tehotenstva, častejšie po 20. týždni.
Ide o špeciálnu formu diabetes mellitus, ktorá sa vyvíja u tehotných žien, ktorých hladina cukru v krvi sa pred tehotenstvom nikdy nezvyšovala.
Počas tehotenstva placenta produkuje hormóny potrebné pre vývoj plodu. Ak tieto hormóny blokujú pôsobenie materského inzulínu, vzniká tehotenská cukrovka. V tomto prípade nastáva stav nazývaný inzulínová rezistencia (necitlivosť buniek na inzulín) a hladina cukru v krvi stúpa.
Gestačný diabetes najčastejšie sám odoznie po pôrode, ale u 25 – 50 % žien s gestačným diabetom sa nakoniec vyvinie pravý diabetes II.
U niektorých žien sa tehotenská cukrovka opakuje pri opakovanom tehotenstve. U 30-85 žien sa HD opäť vyskytuje.
V ICD (International Classification of Diseases) sa GD rozlišuje ako samostatná diagnostická jednotka
Kód ICD-10: Tehotenský diabetes 024.4.
Prejavy HD môžu byť rôzne: od mierneho zvýšenia hladiny cukru v krvi nalačno (pri absencii tehotenstva by sa stanovila diagnóza: Zhoršená glykémia nalačno)
alebo po jedle (pri absencii tehotenstva by diagnóza bola: zhoršená glukózová tolerancia),
alebo vzniká klasický klinický obraz diabetes mellitus s vysokou hladinou cukru v krvi.
V Rusku je podľa Štátneho registra diabetu melitus prevalencia HD 4,5 %.
Podľa medzinárodných štúdií je asi 7 % všetkých tehotenstiev komplikovaných HD a má stúpajúci trend.
Vysoké riziko vzniku HD u tehotných žien:
s dedičnosťou zaťaženou diabetes mellitus;
s anamnézou gestačného diabetes mellitus;
s glukozúriou alebo klinickými príznakmi diabetes mellitus počas predchádzajúceho alebo súčasného tehotenstva;
s hladinou glukózy v kapilárnej krvi nalačno pred tehotenstvom nad 5,5 mmol / l alebo 2 hodiny po jedle viac ako 7,8 mmol / l;
s obezitou;
ak je telesná hmotnosť predchádzajúceho dieťaťa pri narodení vyššia ako 4 000 g;
s anamnézou zvyčajného nenosného, nevysvetliteľného úmrtia plodu alebo vrodených anomálií v jeho vývoji;
s polyhydramniónom a / alebo prítomnosťou veľkého plodu;
nad 35 rokov;
s arteriálnou hypertenziou;
s ťažkými formami preeklampsie v anamnéze;
s recidivujúcou kolpitídou.
Ak máte vyššie uvedené rizikové faktory GDM alebo aspoň jeden z nich, potom je potrebné pri prvej návšteve v prenatálnej poradni vyšetriť hladinu cukru v krvi (napríklad na glukomeri - skríning) na prázdny žalúdok na pozadí bežnej stravy a fyzickej aktivity. To znamená, že by ste mali jesť všetky potraviny, ktoré zvyčajne jete, bez toho, aby ste čokoľvek zo svojho jedálnička vylúčili!
Ak sa pri skríningu (hromadné stanovenie glykémie u všetkých tehotných žien napr. pomocou glukomera) zistí zvýšenie glykémie, sú potrebné ďalšie laboratórne vyšetrenia.
Vzbuďte strach!
Hladina cukru v krvi odobratá z prsta nalačno od 4,8 do 6,0 mmol / l
(N.Yu. Arbatskaya, PhD, endokrinológ, Mestská klinická nemocnica č. 1 pomenovaná po N.I. Pirogovovi,
Asistentka Katedry endokrinológie a diabetológie Federálnej univerzity vzdelávania a vedy Ruskej štátnej lekárskej univerzity)
V prípade zistenia takýchto ukazovateľov sa vykonávajú záťažové testy (stanovenie hladiny cukru v krvi po užití 75 g glukózy) na stanovenie diagnózy iba laboratórnymi metódami a je potrebné potvrdiť zvýšenie hladiny cukru v krvi aspoň dvakrát (raz zvýšená hladina cukru v krvi cukor nemôže byť základom diagnózy)
Najdôležitejším kritériom na stanovenie diagnózy je definícia glykovaný hemoglobín (HbA1c) : priemerná hladina cukru v krvi za 3 mesiace. Stanovuje sa v laboratóriu lekárskej inštitúcie.
Pri hladine HbA1c vyššej ako 6,5 % sa diagnóza považuje za potvrdenú.
S pochybnými výsledkami je predpísaný špeciálny test s glukózovým zaťažením na zistenie porušenia metabolizmu uhľohydrátov.
Pravidlá testu:
1. 3 dni pred vyšetrením jete obvyklú stravu a dodržiavate obvyklú fyzickú aktivitu.
2. Test sa vykonáva ráno nalačno (po nočnom hladovaní aspoň 8-14 hodín)
3. Po odbere krvi nalačno by ste mali do 5 minút vypiť roztok glukózy pozostávajúci zo 75 gramov suchej glukózy rozpustenej v 250 – 300 ml vody. Opakovaná vzorka krvi na stanovenie hladiny cukru v krvi sa odoberie 2 hodiny po zaťažení glukózou.
Diagnóza GDM je založená na nasledujúcich kritériách
glykémia odobratá z prsta nalačno je viac ako 6,1 mmol/l resp
glykémia odobratá zo žily nalačno 7 mmol/l príp
glykémia odobratá z prsta alebo zo žily 2 hodiny po záťaži 75 g glukózy je viac ako 7,8 mmol/l.
(N.Yu. Arbatskaya, kandidát lekárskych vied, endokrinológ Mestskej klinickej nemocnice č. 1 pomenovanej po N.I. Pirogovovi, asistent Katedry endokrinológie a diabetológie Federálnej univerzity vzdelávania a vedy Ruskej štátnej lekárskej univerzity)
Ak sú výsledky štúdie normálne, potom sa test opakuje v 24-28 týždni tehotenstva, keď sa zvýši hladina tehotenských hormónov.
Prečo je gestačný diabetes pre dieťa nebezpečný?
Pri nekompenzovanom diabetes mellitus, vrátane gestačného diabetu, sú vysoké riziká rôznych malformácií plodu, najmä v počiatočných štádiách vývoja. Stáva sa to vďaka tomu, že plod dostáva výživu od matky vo forme glukózy, ale nedostáva dostatok inzulínu a plod ešte nemá vlastný pankreas. Konštantná hyperglykémia (vysoká hladina cukru v krvi) spôsobuje nedostatok energie pre normálny vývoj plodu a prispieva k abnormálnemu vývoju orgánov a systémov (2-3 týždne za rovesníkmi).
V druhom trimestri sa u plodu vyvíja vlastný pankreas, ktorý je okrem využitia glukózy v tele dieťaťa nútený normalizovať hladinu glukózy v tele matky. To spôsobuje produkciu veľkého množstva inzulínu, vzniká hyperinzulinémia. Rozvoj hyperinzulinémie hrozia hypoglykemickými stavmi u novorodencov (keďže pankreas je zvyknutý pracovať za dvoch), poruchami dýchania a rozvojom asfyxie.
Pre plod je nebezpečný nielen vysoký cukor, ale aj nízky. Častá hypoglykémia spôsobuje podvýživu mozgu, čo hrozí spomalením duševného vývoja dieťaťa.
Prečo je tehotenská cukrovka pre matku nebezpečná?
Nekompenzovaný gestačný diabetes predstavuje hrozbu pre normálny priebeh tehotenstva. Existuje vysoké riziko vzniku gestózy (komplikácia, pri ktorej sú narušené funkcie rôznych orgánových systémov, najmä cievneho systému). To vedie k podvýžive plodu.
Často sa vyvíja polyhydramnios.
Zvyšuje sa riziko zmeškaných tehotenstiev.
Pri pretrvávajúcej hyperglykémii sa často vyvinú infekcie pohlavného traktu, ktoré spôsobujú infekciu plodu.
Často je takéto tehotenstvo sprevádzané ketoacidózou, ktorá spôsobuje otravu tela.
Nekompenzovaná cukrovka je veľmi nebezpečná, pretože spôsobuje rozvoj komplikácií cukrovky, ako je porucha funkcie obličiek a orgánov zraku.
Najčastejšie sa pri zlej kompenzácii cukrovky vyvinie veľmi veľký plod, ktorý znemožňuje prirodzený pôrod. V takýchto prípadoch sa uchýlite k cisárskemu rezu. V špeciálnych prípadoch je pôrod predpísaný v 37-38 týždni - kvôli rizikám matky a veľkému vývoju plodu.
Rozsiahle klinické štúdie ukázali, že diabetes mellitus nie je absolútnou prekážkou pri narodení zdravého dieťaťa. Zdravie vášho dieťatka negatívne ovplyvňuje vysoká hladina cukru v krvi, nie samotná choroba.
Pre zdravé bábätko
DÔLEŽITÉ JE KONTROLOVAŤ CUKRU V KRVI GLUKOMEROM a v prípade potreby včas konzultovať s lekárom správnu liečbu
Selfmonitoring zahŕňa stanovenie hladiny cukru v krvi pomocou prenosných prístrojov (glukomerov) nalačno, pred hlavnými jedlami a 1 hodinu po nich.
(Z odporúčaní: RUSKÝ NÁRODNÝ KONSENZUS „GESTATIONAL DIABETES MELLITUS: DIAGNOSTIKA, LIEČBA, POSTNATÁLNE POZOROVANIE“, FSBI Endokrinologické výskumné centrum (ESC), riaditeľ FSBI ORL, akademik Ruskej akadémie vied a Ruskej akadémie lekárskych vied Dedov Ivan Ivanovič, hlavný nezávislý endokrinológ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie)
Liečba
Ciele liečby – KOMPENZÁCIA (dosiahnutie normálnej hladiny cukru v krvi na pozadí pravidelného monitorovania)
Počas celého tehotenstva je potrebná stabilná kompenzácia metabolizmu sacharidov (NORMÁLNY CUKOR V KRVI).
Kompenzačné kritériá: glykémia z kapilárnej krvi nalačno< 5,0-5,5 ммоль/л, через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды < 6,7-7,2 ммоль/л, нормальный (или ниже нормы) уровень гликированного гемоглобина.
Ideálna krivka cukru by mala vyzerať takto:
na prázdny žalúdok - 5,3 mmol / l;
pred jedlom - 5,8 mmol / l;
jednu hodinu po jedle - 7,8 mmol / l;
dve hodiny po jedle - 6,7 mmol / l.
Nemedikamentózna liečba
Veľmi často na kompenzáciu HD stačí diéta a kontrola cukru v krvi.
Je nemožné prudko znížiť energetickú hodnotu potravín.
V tehotenstve treba vylúčiť ľahko stráviteľné sacharidy (cukor, pečivo, sladkosti), pretože spôsobujú prudké zvýšenie hladiny cukru v krvi.
Je potrebné obmedziť spotrebu tukov (smotana, mastné mäso, maslo), pretože v podmienkach nedostatku inzulínu sú zdrojom ketolátok, čo spôsobuje intoxikáciu.
Zvýšte príjem potravín obsahujúcich veľké množstvo vlákniny (zelenina, bylinky, ovocie). Z ovocia treba vylúčiť banány, hrozno, melóny.
Asi 50 % by malo byť pridelených na sacharidy v dennej strave, asi 20 % na bielkoviny a asi 30 % na tuky.
Úplné hladovanie počas tehotenstva je kontraindikované!
Ak sa počas 1-2 týždňov nedosiahnu cieľové glykemické hodnoty na diéte (dve a viac necieľových glykemických hodnôt), je predpísaná inzulínová terapia.
Optimálna schéma (určená endokrinológom) je zosilnená inzulínová terapia: iba krátkodobo pôsobiaci inzulín pred hlavnými jedlami 3-krát denne alebo v kombinácii s inzulínom s priemerným trvaním účinku ráno a / alebo večer. Osobitne treba poznamenať, že ak je diéta neúčinná, je absolútne neprijateľné predpisovať tehotným ženám perorálne hypoglykemické lieky! Príznaky makrozómie vo fetálnej ultrazvukovej biometrii môžu slúžiť ako indikácia na vymenovanie inzulínovej terapie pre tehotnú ženu.
Tehotné ženy s HD, ktoré sú na inzulínovej terapii, si musia viesť denník, kde si zaznamenávajú: výsledky vlastného monitorovania hladiny glukózy v krvi (6-8 krát denne), množstvo sacharidov na jedlo vypočítané podľa systému chlebových jednotiek (XE), dávky inzulínu, telesná hmotnosť (týždenne), poznámky (epizódy hypoglykémie, acetonúrie, krvného tlaku atď.). Raz v trimestri sa skúma hladina glykovaného hemoglobínu [Dedov I.I., Fadeev V.
Ak ste už mali gestačný diabetes, váš lekár vám odporučí glukózový tolerančný test (GTT) v 16. – 18. týždni tehotenstva a potom znova v 28. týždni, ak prvý test nepreukázal žiadne problémy.
Čo robiť s HD po pôrode?
6-12 týždňov po pôrode všetky ženy s plazmatickou glukózou nalačno< 7,0 ммоль/л проводится пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2014
Nešpecifikovaný diabetes mellitus v gravidite (O24.9)
Endokrinológia
všeobecné informácie
Stručný opis
Schválené
na Odbornej komisii pre rozvoj zdravia
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
Protokol č.10 zo dňa 04.07.2014
Diabetes mellitus (DM) je skupina metabolických (výmenných) ochorení charakterizovaných chronickou hyperglykémiou, ktorá je výsledkom porušenia sekrécie inzulínu, účinku inzulínu alebo oboch týchto faktorov. Chronická hyperglykémia pri cukrovke je sprevádzaná poškodením, dysfunkciou a zlyhaním rôznych orgánov, najmä očí, obličiek, nervov, srdca a ciev (WHO, 1999, 2006 s dodatkami).
Ide o ochorenie charakterizované hyperglykémiou, prvýkrát diagnostikovanou počas tehotenstva, ale nespĺňajúce kritériá pre „manifestný“ diabetes mellitus. GDM je porucha glukózovej tolerancie rôznej závažnosti, ktorá sa vyskytuje alebo je prvýkrát diagnostikovaná počas tehotenstva.
I. ÚVOD
Názov protokolu: Diabetes počas tehotenstva
Kód protokolu:
Kód (kódy) podľa ICD-10:
E 10 Inzulín-dependentný diabetes mellitus
E 11 Diabetes mellitus nezávislý od inzulínu
O24 Diabetes mellitus v tehotenstve
O24.0 Preexistujúci diabetes mellitus, závislý od inzulínu
O24.1 Preexistujúci diabetes mellitus, nezávislý od inzulínu
O24.3 Preexistujúci diabetes mellitus, bližšie neurčený
O24.4 Diabetes mellitus počas tehotenstva
O24.9 Diabetes mellitus tehotenstva, bližšie neurčený
Skratky použité v protokole:
AH - arteriálna hypertenzia
BP - krvný tlak
GDM - gestačný diabetes mellitus
DKA - diabetická ketoacidóza
IIT - intenzifikovaná inzulínová terapia
IR - inzulínová rezistencia
IRI - imunoreaktívny inzulín
BMI - index telesnej hmotnosti
MAU - mikroalbuminúria
ITG - porucha glukózovej tolerancie
IGN - zhoršená glykémia nalačno
LMWH – kontinuálne monitorovanie glukózy
CSII - kontinuálna subkutánna inzulínová infúzia (inzulínová pumpa)
OGTT - orálny glukózový tolerančný test
PDM - pregestačný diabetes mellitus
DM - diabetes mellitus
Cukrovka 2. typu – cukrovka 2. typu
Diabetes 1. typu – diabetes 1. typu
CCT – hypoglykemická terapia
FA - fyzická aktivita
XE - chlebové jednotky
EKG - elektrokardiogram
HbAlc - glykozylovaný (glykovaný) hemoglobín
Dátum vypracovania protokolu: rok 2014.
Používatelia protokolu: endokrinológov, všeobecných lekárov, internistov, pôrodníkov-gynekológov, lekárov na pohotovosti.
Klasifikácia
Klasifikácia
stôl 1 Klinická klasifikácia SD:
| diabetes 1. typu | Zničenie pankreatických β-buniek, ktoré zvyčajne vedie k absolútnemu nedostatku inzulínu |
| diabetes 2. typu | Progresívne poškodenie sekrécie inzulínu na pozadí inzulínovej rezistencie |
| Iné špecifické typy DM |
Genetické defekty funkcie β-buniek; Genetické defekty v účinku inzulínu; Choroby exokrinnej časti pankreasu; vyvolané liekmi alebo chemikáliami (pri liečbe HIV/AIDS alebo po transplantácii orgánov); endokrinopatia; infekcie; Iné genetické syndrómy spojené s DM |
| Gestačný diabetes | sa vyskytuje počas tehotenstva |
Typy cukrovky u tehotných žien :
1) „pravý“ GDM, ktorý sa vyskytol počas tohto tehotenstva a je obmedzený na obdobie tehotenstva (príloha 6);
2) diabetes typu 2, ktorý sa prejavuje počas tehotenstva;
3) diabetes typu 1, ktorý sa prejavil počas tehotenstva;
4) pregestačný diabetes typu 2;
5) Pregestačný diabetes typu 1.
Diagnostika
II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY
Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení
Základné diagnostické opatrenia na ambulantnej úrovni(Príloha 1 a 2)
Na zistenie skrytých SD(pri prvej návšteve):
- Stanovenie glukózy na prázdny žalúdok;
- Stanovenie glukózy bez ohľadu na dennú dobu;
- Glukózový tolerančný test so 75 gramami glukózy (tehotné ženy s BMI ≥ 25 kg/m2 a rizikovým faktorom);
Na zistenie GDM (v 24-28 týždni tehotenstva):
- Glukózový tolerančný test so 75 gramami glukózy (všetky tehotné ženy);
Všetky tehotné ženy s PDM a GDM
- Stanovenie glukózy pred jedlom, 1 hodinu po jedle, o 3:00 (glukomer) pre tehotné ženy s PDM a GDM;
- Stanovenie ketolátok v moči;
Ďalšie diagnostické opatrenia v ambulantnej fáze:
- ELISA - stanovenie TSH, voľného T4, protilátok proti TPO a TG;
- LMWH (v súlade s dodatkom 3);
- stanovenie glykozylovaného hemoglobínu (HbAlc);
- Ultrazvuk brušnej dutiny, štítnej žľazy;
Minimálny zoznam vyšetrení na odoslanie na plánovanú hospitalizáciu:
- stanovenie glykémie: nalačno a 1 hodinu po raňajkách, pred obedom a 1 hodinu po obede, pred večerou a 1 hodinu po večeri, o 22:00 a o 3:00 ráno (glukomer);
- stanovenie ketolátok v moči;
- UAC;
- OAM;
- EKG
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice(v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré sa nevykonávajú na ambulantnej úrovni):
- stanovenie glykémie: nalačno a 1 hodinu po raňajkách, pred obedom a 1 hodinu po obede, pred večerou a 1 hodinu po večeri, o 22:00 a o 3:00 hod.
- biochemický krvný test: stanovenie celkového proteínu, bilirubínu, AST, ALT, kreatinínu, draslíka, vápnika, sodíka, výpočet GFR;
- stanovenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času v krvnej plazme;
- stanovenie medzinárodného normalizovaného pomeru protrombínového komplexu v krvnej plazme;
- stanovenie rozpustných fibrinomonomérnych komplexov v krvnej plazme;
- stanovenie trombínového času v krvnej plazme;
- stanovenie fibrinogénu v krvnej plazme;
- stanovenie bielkovín v moči (kvantitatívne);
- Ultrazvuk plodu;
- EKG (v 12 zvodoch);
- stanovenie glykozylovaného hemoglobínu v krvi;
- stanovenie Rh faktora;
- stanovenie krvnej skupiny podľa systému ABO s tsoliklonmi;
- Ultrazvuk brušných orgánov.
Dodatočné diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice(v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré neboli vykonané na ambulantnej úrovni):
- LMWH (v súlade s dodatkom 3)
- biochemický krvný test (celkový cholesterol, lipoproteínové frakcie, triglyceridy).
Diagnostické opatrenia prijaté v štádiu núdzovej starostlivosti:
- Stanovenie glukózy v krvnom sére pomocou glukomera;
- stanovenie ketolátok v moči pomocou testovacích prúžkov.
Diagnostické kritériá
Sťažnosti a anamnéza
Sťažnosti:
- keď chýbajú kompenzačné SD;
- pri dekompenzovanom diabete sa tehotné ženy obávajú polyúrie, polydipsie, suchých slizníc a kože.
Anamnéza:
- trvanie SD;
- prítomnosť vaskulárnych neskorých komplikácií diabetu;
- BMI v čase tehotenstva;
- patologický prírastok hmotnosti (viac ako 15 kg počas tehotenstva);
- zaťažená pôrodnícka anamnéza (narodenie detí s hmotnosťou nad 4000,0 gramov).
Fyzikálne vyšetrenie:
Diabetes typu 2 a GDM sú asymptomatické (príloha 6)
SD typ 1:
- suchá koža a sliznice, znížený kožný turgor, „diabetické“ začervenanie, zväčšená pečeň;
- pri príznakoch ketoacidózy sa vyskytujú: hlboké Kussmaulovo dýchanie, strnulosť, kóma, nevoľnosť, zvracanie „kávovej usadeniny“, pozitívny príznak Shchetkin-Blumberga, obrana svalov prednej brušnej steny;
- príznaky hypokaliémie (extrasystoly, svalová slabosť, črevná atónia).
Laboratórny výskum(Príloha 1 a 2)
tabuľka 2
1 Ak boli prvýkrát získané abnormálne hodnoty a žiadne príznaky hyperglykémie, predbežná diagnóza zjavného diabetu počas tehotenstva by mala byť potvrdená glukózou v žilovej plazme nalačno alebo HbA1c pomocou štandardizovaných testov. V prítomnosti príznaky hyperglykémia na stanovenie diagnózy DM stačí jedno stanovenie v diabetickom rozmedzí (glykémia alebo HbA1c). Ak sa zistí zjavný DM, treba ho čo najskôr kvalifikovať do akejkoľvek diagnostickej kategórie podľa aktuálnej klasifikácie WHO, napríklad DM 1. typu, DM 2. typu atď.
2 HbA1c metódou stanovenia, certifikovaný v súlade s Národným programom normalizácie glykohemoglobínu (NGSP) a štandardizované v súlade s referenčnými hodnotami prijatými v DCCT (Štúdia kontroly a komplikácií diabetu).
Ak je hladina HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tabuľka 3 Prahové hodnoty glukózy vo venóznej plazme na diagnostiku GDM pri úvodnej návšteve
Tabuľka 4 Prahové hodnoty glukózy vo venóznej plazme na diagnostiku GDM počas OGTT
1 Skúma sa len hladina glukózy vo venóznej plazme. Použitie kapilárnych vzoriek plnej krvi sa neodporúča.
2 V ktoromkoľvek štádiu tehotenstva (stačí jedno abnormálne meranie glukózy v žilovej plazme).
Inštrumentálny výskum
Tabuľka 5 Inštrumentálne štúdie u tehotných žien s cukrovkou *
Odhalenie Ultrazvukové príznaky diabetickej fetopatie vyžaduje okamžitú úpravu výživy a LMWH:
. veľký plod (priemer brucha ≥ 75 percentil);
. hepatosplenomegália;
. kardiomegália/kardiopatia;
. bypass hlavy plodu;
. opuch a zhrubnutie vrstvy podkožného tuku;
. zhrubnutie krčného záhybu;
. novodiagnostikovaný alebo zvyšujúci sa polyhydramnión so stanovenou diagnózou GDM (v prípade vylúčenia iných príčin polyhydramniónu).
Indikácie pre odborné konzultácie
Tabuľka 6 Indikácie pre odborné konzultácie u tehotných žien s DM*
| Špecialista | Ciele konzultácie |
| Konzultácia s oftalmológom | Na diagnostiku a liečbu diabetickej retinopatie: oftalmoskopia so širokou zrenicou. S rozvojom proliferatívnej diabetickej retinopatie alebo výrazným zhoršením preproliferatívnej diabetickej retinopatie okamžitá laserová koagulácia |
| Konzultácia pôrodníka-gynekológa | Na diagnostiku pôrodníckej patológie: do 34 týždňov tehotenstva - každé 2 týždne, po 34 týždňoch - týždenne |
| Konzultácia endokrinológa | Na dosiahnutie kompenzácie cukrovky: do 34 týždňov tehotenstva - každé 2 týždne, po 34 týždňoch - týždenne |
| Konzultácia s terapeutom | Na zistenie extragenitálnej patológie každý trimester |
| Konzultácia s nefrológom | Na diagnostiku a liečbu nefropatie - podľa indikácií |
| Konzultácia kardiológa | Na diagnostiku a liečbu komplikácií diabetu - podľa indikácií |
| Konzultácia s neurológom | 2 krát počas tehotenstva |
*Pri príznakoch chronických komplikácií diabetu, pridaní sprievodných ochorení, objavení sa ďalších rizikových faktorov sa otázka frekvencie vyšetrení rozhoduje individuálne.
Predpôrodný manažment tehotných žien s diabetom je uvedený v prílohe 4.
Odlišná diagnóza
Odlišná diagnóza
Tabuľka 7 Diferenciálna diagnostika diabetu u tehotných žien
| Predgestačný SD | Zjavná cukrovka počas tehotenstva | GSD (príloha 6) |
| Anamnéza | ||
| DM diagnostikovaný pred tehotenstvom | Zistené počas tehotenstva | |
| Hodnoty glukózy v žilovej plazme a HbA1c na diagnostiku DM | ||
| Dosiahnutie cieľových parametrov |
Glukóza nalačno ≥ 7,0 mmol/l HbA1c ≥ 6,5 % Glukóza bez ohľadu na dennú dobu ≥11,1 mmol/l |
Glukóza nalačno ≥5,1<7,0 ммоль/л 1 hodinu po PHGT ≥10,0 mmol/l 2 hodiny po PHGT ≥8,5 mmol/l |
| Načasovanie diagnózy | ||
| Pred tehotenstvom | V akomkoľvek štádiu tehotenstva | V 24-28 týždni tehotenstva |
| Vykonávanie PGGT | ||
| Nevykonané | Vykonáva sa pri prvej návšteve rizikovej tehotnej ženy | Vykonáva sa počas 24-28 týždňov všetkým tehotným ženám, ktoré nemali v počiatočných štádiách tehotenstva narušený metabolizmus uhľohydrátov |
| Liečba | ||
| Inzulínová terapia s viacerými injekciami inzulínu alebo kontinuálnou subkutánnou infúziou (pumpa) | Inzulínová terapia alebo diétna terapia (pre diabetes typu 2) | Dietoterapia, ak je to potrebné, inzulínová terapia |
Liečba v zahraničí
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Ciele liečby:
Cieľom liečby cukrovky u tehotných žien je dosiahnuť normoglykémiu, normalizovať krvný tlak, predchádzať komplikáciám cukrovky, znížiť komplikácie tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia a zlepšiť perinatálne výsledky.
Tabuľka 8 Sacharidové ciele počas tehotenstva
Taktika liečby :
. Diétna terapia;
. fyzická aktivita;
. učenie a sebaovládanie;
. hypoglykemické lieky.
Nemedikamentózna liečba
diétna terapia
Pri cukrovke 1. typu sa odporúča adekvátna strava: jesť s dostatkom sacharidov, aby sa predišlo „hladnej“ ketóze.
Pri GDM a cukrovke 2. typu sa diétna terapia uskutočňuje s úplným vylúčením ľahko stráviteľných sacharidov a obmedzením tukov; rovnomerné rozdelenie denného objemu jedla pre 4-6 recepcií. Sacharidy s vysokým obsahom vlákniny by nemali tvoriť viac ako 38-45% denného kalorického príjmu potravy, bielkoviny - 20-25% (1,3 g / kg), tuky - do 30%. Pre ženy s normálnym BMI (18-25 kg/m2) sa odporúča denný kalorický príjem 30 kcal/kg; s nadbytkom (BMI 25-30 kg/m2) 25 kcal/kg; s obezitou (BMI ≥30 kg / m2) - 12-15 kcal / kg.
Fyzická aktivita
Pri DM a GDM sa odporúča dávkované aeróbne cvičenie vo forme chôdze aspoň 150 minút týždenne, plávanie v bazéne; selfmonitoring vykonáva pacient, výsledky poskytuje lekárovi. Je potrebné vyhnúť sa cvičeniam, ktoré môžu spôsobiť zvýšenie krvného tlaku a hypertonicitu maternice.
. Vzdelávanie pacienta by malo poskytnúť pacientom vedomosti a zručnosti, ktoré im pomôžu dosiahnuť špecifické terapeutické ciele.
. Ženy, ktoré plánujú tehotenstvo, a tehotné ženy, ktoré neboli trénované (primárny cyklus), alebo pacientky, ktoré už boli trénované (pre opakované cykly), sú posielané do školy diabetu, aby si udržali úroveň vedomostí a motivácie alebo keď sú nové sa objavia terapeutické ciele, prechod na inzulínovú terapiu.
sebaovladanie b zahŕňa stanovenie glykémie pomocou prenosných prístrojov (glukomerov) nalačno, pred hlavnými jedlami a 1 hodinu po nich; ketonúria alebo ketonémia ráno na prázdny žalúdok; krvný tlak; pohyby plodu; telesná hmotnosť; vedenie denníka sebakontroly a denníka jedla.
systém NMG
Lekárske ošetrenie
Liečba tehotných žien s cukrovkou
. Ak dôjde k otehotneniu na pozadí užívania metformínu, glibenklamidu, je možné predĺžiť tehotenstvo. Všetky ostatné hypoglykemické lieky sa majú vysadiť až do tehotenstva a nahradiť inzulínom.
Používajte iba krátkodobo a strednodobo pôsobiace prípravky ľudského inzulínu, ultrakrátkodobo a dlhodobo pôsobiace analógy inzulínu povolené v kategórii B
Tabuľka 9 Inzulínové produkty schválené na použitie u tehotných žien (zoznam B)
| Príprava inzulínu | Spôsob podávania |
| Krátkodobo pôsobiace ľudské inzulíny vyrobené genetickým inžinierstvom | Striekačka, injekčné pero, pumpa |
| Striekačka, injekčné pero, pumpa | |
| Striekačka, injekčné pero, pumpa | |
| Strednodobo pôsobiace ľudské inzulíny | Striekačka, injekčné pero |
| Striekačka, injekčné pero | |
| Striekačka, injekčné pero | |
| Rýchlo pôsobiace analógy inzulínu | Striekačka, injekčné pero, pumpa |
| Striekačka, injekčné pero, pumpa | |
| Dlhodobo pôsobiace analógy inzulínu | Striekačka, injekčné pero |
Počas tehotenstva je zakázané používať biosimilárne inzulínové prípravky, ktoré neprešli úplným postupom registrácie liekov a predregistrácie klinické štúdie u tehotných žien.
Všetky inzulínové prípravky sa majú predpisovať tehotným ženám s povinným označením medzinárodného nechráneného názvu a obchodné meno.
Optimálnym prostriedkom na podávanie inzulínu sú inzulínové pumpy s kontinuálnym monitorovaním glukózy.
Denná potreba inzulínu v druhej polovici tehotenstva sa môže dramaticky zvýšiť, až 2-3 krát, v porovnaní s počiatočnou potrebou pred tehotenstvom.
Kyselina listová 500 mcg denne do 12. týždňa vrátane; jodid draselný 250 mcg denne počas tehotenstva - pri absencii kontraindikácií.
Antibiotická terapia na detekciu infekcií močových ciest (penicilíny v prvom trimestri, penicilíny alebo cefalosporíny v druhom alebo treťom trimestri).
Vlastnosti inzulínovej terapie u tehotných žien s diabetom 1
Prvých 12 týždňov u žien je cukrovka 1. typu v dôsledku „hypoglykemického“ účinku plodu (t.j. v dôsledku prenosu glukózy z krvného obehu matky do krvného obehu plodu) sprevádzaná „zlepšením“ priebehu cukrovky, potrebou tzv. denná spotreba inzulínu klesá, čo sa môže prejaviť hypoglykemickými stavmi so Somoji fenoménom a následnou dekompenzáciou.
Ženy s cukrovkou na inzulínovej terapii by mali byť upozornené na zvýšené riziko hypoglykémie a jej ťažkosti s rozpoznaním počas tehotenstva, najmä v prvom trimestri. Tehotné ženy s diabetom 1. typu by mali dostať zásoby glukagónu.
Od 13 týždňov zvyšuje sa hyperglykémia a glukozúria, zvyšuje sa potreba inzulínu (v priemere o 30 – 100 % pregestačnej hladiny) a riziko vzniku ketoacidózy najmä v období 28. – 30. týždňa. Je to spôsobené vysokou hormonálnou aktivitou placenty, ktorá produkuje kontrainzulárne látky, ako je choriový somatomammatropín, progesterón a estrogény.
Ich prebytok vedie k:
. rezistencia na inzulín;
. zníženie citlivosti tela pacienta na exogénny inzulín;
. zvýšenie potreby dennej dávky inzulínu;
. výrazný syndróm "úsvitu" s maximálnym zvýšením hladiny glukózy v skorých ranných hodinách.
Pri rannej hyperglykémii nie je žiaduce zvyšovať večernú dávku prolongovaného inzulínu, vzhľadom na vysoké riziko nočnej hypoglykémie. Preto sa u týchto žien s rannou hyperglykémiou odporúča podať rannú dávku prolongovaného inzulínu a dodatočnú dávku krátko/ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu alebo prejsť na liečbu inzulínovou pumpou.
Vlastnosti inzulínovej terapie pri prevencii syndrómu respiračnej tiesne plodu: pri predpisovaní dexametazónu 6 mg 2-krát denne počas 2 dní sa dávka prolongovaného inzulínu zdvojnásobí na dobu podávania dexametazónu. Kontrola glykémie je predpísaná o 06:00, pred a po jedle, pred spaním a o 3:00. na úpravu dávky krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. Uskutočňuje sa korekcia metabolizmu voda-soľ.
Po 37 týždňoch V tehotenstve môže potreba inzulínu opäť klesnúť, čo vedie k priemernému zníženiu dávky inzulínu o 4-8 jednotiek/deň. Predpokladá sa, že aktivita β bunkového aparátu pankreasu plodu syntetizujúca inzulín je v tomto okamihu taká vysoká, že poskytuje významnú spotrebu glukózy z krvi matky. Pri prudkom poklese glykémie je žiaduce posilniť kontrolu nad stavom plodu v dôsledku možnej inhibície fetoplacentárneho komplexu na pozadí placentárnej nedostatočnosti.
Pri pôrode dochádza k výraznému kolísaniu hladiny glukózy v krvi, vplyvom emocionálnych vplyvov sa môže vyvinúť hyperglykémia a acidóza alebo hypoglykémia, v dôsledku vykonanej fyzickej práce únava ženy.
Po pôrode glykémia rýchlo klesá (na pozadí poklesu hladiny placentárnych hormónov po pôrode). Súčasne sa potreba inzulínu na krátky čas (2-4 dni) stáva menej ako pred tehotenstvom. Potom sa hladina glukózy v krvi postupne zvyšuje. Do 7. – 21. dňa po pôrode dosahuje úroveň pozorovanú pred tehotenstvom.
Včasná toxikóza tehotných žien s ketoacidózou
Tehotné ženy potrebujú rehydratáciu soľnými roztokmi v množstve 1,5-2,5 l / deň, ako aj perorálne 2-4 l / deň vodou bez plynu (pomaly, v malých dúškoch). Vo výžive tehotnej ženy počas celej doby liečby sa odporúča pyré, hlavne uhľohydráty (obilniny, šťavy, želé), s dodatočným solením, s výnimkou viditeľných tukov. Keď je glykémia nižšia ako 14,0 mmol / l, inzulín sa podáva na pozadí 5% roztoku glukózy.
Vedenie pôrodu
Plánovaná hospitalizácia:
. optimálny termín dodania je 38-40 týždňov;
. optimálnym spôsobom pôrodu je vaginálny pôrod so starostlivou kontrolou glykémie počas (hodinového) a po pôrode.
Indikácie pre cisársky rez:
. pôrodnícke indikácie pre operačný pôrod (plánovaný / núdzový);
. prítomnosť závažných alebo progresívnych komplikácií diabetu.
Termín pôrodu u tehotných žien s diabetom sa stanovuje individuálne s prihliadnutím na závažnosť priebehu ochorenia, stupeň jeho kompenzácie, funkčný stav plodu a prítomnosť pôrodníckych komplikácií.
Pri plánovaní pôrodu u pacientov s diabetom 1. typu je potrebné posúdiť stupeň zrelosti plodu, pretože je možné oneskorené dozrievanie jeho funkčných systémov.
Tehotné ženy s DM a makrozómiou plodu by mali byť informované o možných rizikách komplikácií z normálneho vaginálneho pôrodu, indukcie pôrodu a cisárskeho rezu.
Pri akejkoľvek forme fetopatie, nestabilných hladinách glukózy, progresii neskorých komplikácií diabetu, najmä u tehotných žien zo skupiny „vysoko pôrodníckeho rizika“, je potrebné riešiť otázku predčasného pôrodu.
Inzulínová terapia počas pôrodu
Pre prirodzený pôrod:
. hladina glykémie sa musí udržiavať v rozmedzí 4,0-7,0 mmol/l. Pokračujte v infúzii predĺženého inzulínu.
. Pri jedení počas pôrodu by malo zavedenie krátkeho inzulínu pokryť množstvo skonzumovaného XE (príloha 5).
. Kontrola glykémie každé 2 hodiny.
. Pri glykémii nižšej ako 3,5 mmol / l je indikované intravenózne podanie 5% roztoku glukózy s objemom 200 ml. Pri glykémii pod 5,0 mmol/l navyše 10 g glukózy (rozpustiť v ústnej dutine). Pri glykémii viac ako 8,0-9,0 mmol / l intramuskulárna injekcia 1 jednotky jednoduchého inzulínu, pri 10,0-12,0 mmol / l 2 jednotky, pri 13,0-15,0 mmol / l -3 jednotky. , s glykémiou viac ako 16,0 mmol / l - 4 jednotky.
. S príznakmi dehydratácie, intravenózne podanie fyziologického roztoku;
. U tehotných žien s diabetom 2. typu s nízkou potrebou inzulínu (do 14 jednotiek/deň) sa podávanie inzulínu počas pôrodu nevyžaduje.
Pre operačný pôrod:
. v deň operácie sa podáva ranná dávka predĺženého inzulínu (pri normoglykémii sa dávka zníži o 10-20%, pri hyperglykémii sa dávka predĺženého inzulínu podáva bez korekcie, ako aj ďalšie 1-4 jednotky krátkeho inzulínu).
. v prípade celkovej anestézie počas pôrodu u žien s diabetom je potrebné vykonávať pravidelné monitorovanie hladín glukózy v krvi (každých 30 minút) od okamihu indukcie až do narodenia plodu a úplného prebratia ženy z celkovej anestézie.
. Ďalšia taktika hypoglykemickej terapie je podobná ako pri prirodzenom podávaní.
. Na druhý deň po operácii sa pri obmedzenom príjme potravy zníži dávka prolongovaného inzulínu o 50 % (podáva sa hlavne ráno) a krátkeho inzulínu 2-4 jednotky pred jedlom pri glykémii nad 6,0 mmol/l.
Vlastnosti vedenia pôrodu u DM
. permanentná kardiografická kontrola;
. dôkladná anestézia.
Manažment popôrodného obdobia pri cukrovke
U žien s diabetom 1. typu po pôrode a s nástupom laktácie možno dávku prolongovaného inzulínu znížiť o 80 – 90 %, dávka krátkeho inzulínu zvyčajne nepresahuje 2 – 4 jednotky pred jedlom z hľadiska glykémie (napr. obdobie 1-3 dní po narodení). Postupne v priebehu 1-3 týždňov sa potreba inzulínu zvyšuje a dávka inzulínu dosahuje predgestačný stupeň. Preto:
. prispôsobiť dávky inzulínu, berúc do úvahy rýchly pokles dopytu už v prvý deň po pôrode od narodenia placenty (o 50 % alebo viac, návrat k pôvodným dávkam pred tehotenstvom);
. odporučiť dojčenie (upozorniť na možný vývoj hypoglykémie u matky!);
. účinnú antikoncepciu najmenej 1,5 roka.
Výhody liečby inzulínovou pumpou u tehotných žien s cukrovkou
. Ženy používajúce CSII (inzulínovú pumpu) ľahšie dosiahnu cieľové hladiny HbAlc<6.0%.
. liečba inzulínovou pumpou znižuje riziko hypoglykémie najmä v prvom trimestri gravidity, kedy sa riziko hypoglykémie zvyšuje.
. v neskorom tehotenstve, keď vrcholy glukózy v krvi matky vedú k hyperinzulinémii plodu, zníženie kolísania glukózy u žien užívajúcich CSII znižuje makrozómiu a neonatálnu hypoglykémiu.
. Použitie CSII je účinné pri kontrole hladín glukózy v krvi počas pôrodu a znižuje výskyt neonatálnej hypoglykémie.
Kombináciou CSII a kontinuálneho monitorovania glukózy (CGM) sa dosahuje kontrola glykémie počas tehotenstva a znižuje sa výskyt makrozómie (príloha 3).
Požiadavky na CSII u tehotných žien:
. začať používať CSII pred počatím, aby sa znížilo riziko spontánneho potratu a vrodených chýb u plodu;
. ak sa liečba pumpou začala počas tehotenstva, znížte celkovú dennú dávku inzulínu na 85 % celkovej dávky pri liečbe injekčnou striekačkou a v prípade hypoglykémie na 80 % pôvodnej dávky.
. v 1. trimestri je bazálna dávka inzulínu 0,1-0,2 jednotiek/h, neskôr 0,3-0,6 jednotiek/h. Zvýšte pomer inzulín:sacharidy o 50-100%.
. vzhľadom na vysoké riziko ketoacidózy u tehotných žien skontrolujte ketóny v moči, ak hladina glukózy v krvi prekročí 10 mmol/l a každé 2 dni vymeňte infúzne súpravy.
. počas dodávky pokračujte v používaní pumpy. Nastavte svoju dočasnú bazálnu rýchlosť na 50 % maximálnej rýchlosti.
. Pri dojčení znížte bazálnu dávku o ďalších 10-20%.
Lekárske ošetrenie poskytované ambulantne
Lekárske ošetrenie poskytované na lôžkovej úrovni
Zoznam základných liekov(100% šanca na použitie)
. Krátkodobo pôsobiace inzulíny
. Ultrakrátko pôsobiace inzulíny (analógy ľudského inzulínu)
. Stredne pôsobiace inzulíny
. Dlhodobý inzulín bez špičky
. Chlorid sodný 0,9%
Zoznam doplnkových liekov(menej ako 100% šanca na aplikáciu)
. Dextróza 10 % (50 %)
. Dextróza 40 % (10 %)
. Chlorid draselný 7,5 % (30 %)
Medikamentózna liečba poskytovaná v štádiu neodkladnej pohotovostnej starostlivosti
. Chlorid sodný 0,9%
. dextróza 40%
Preventívne opatrenia(Príloha 6)
. U osôb s prediabetom vykonajte ročné monitorovanie metabolizmu uhľohydrátov na včasné zistenie cukrovky;
. skríning a liečba modifikovateľných rizikových faktorov kardiovaskulárnych chorôb;
. na zníženie rizika rozvoja GDM vykonávať terapeutické opatrenia u žien s modifikovateľnými rizikovými faktormi pred tehotenstvom;
. Aby sa predišlo poruchám metabolizmu uhľohydrátov počas tehotenstva, všetkým tehotným ženám sa odporúča dodržiavať vyváženú stravu s výnimkou potravín s vysokým indexom uhľohydrátov, ako sú potraviny obsahujúce cukor, džúsy, sladké sýtené nápoje, potraviny s príchuťou, s obmedzením sladkého ovocia (hrozienka, marhule, datle, melón, banány, žerucha).
Ďalšie riadenie
Tabuľka 15 Zoznam laboratórnych parametrov vyžadujúcich dynamické sledovanie u pacientov s diabetom
| Laboratórne ukazovatele | Frekvencia vyšetrenia |
| Vlastné monitorovanie glykémie | Aspoň 4 krát denne |
| HbAlc | 1 krát za 3 mesiace |
| Biochemický krvný test (celkový proteín, bilirubín, AST, ALT, kreatinín, výpočet GFR, elektrolyty K, Na,) | 1 krát za rok (ak sa nezmenia) |
| Všeobecná analýza krvi | 1 krát za rok |
| Všeobecná analýza moču | 1 krát za rok |
| Stanovenie pomeru albumínu ku kreatinínu v moči | Raz ročne po 5 rokoch od okamihu diagnózy diabetu 1. typu |
| Stanovenie ketolátok v moči a krvi | Podľa indícií |
Tabuľka 16 Zoznam inštrumentálnych vyšetrení potrebných na dynamickú kontrolu u pacientov s DM *
| Inštrumentálne vyšetrenia | Frekvencia vyšetrenia |
| Kontinuálne monitorovanie glukózy (CGM) | 1 krát za štvrťrok, podľa indikácií - častejšie |
| Kontrola BP | Každá návšteva lekára |
| Vyšetrenie nôh a vyhodnotenie citlivosti chodidiel | Každá návšteva lekára |
| Neuromyografia dolných končatín | 1 krát za rok |
| EKG | 1 krát za rok |
| Kontrola zariadenia a skúmanie miest vpichu | Každá návšteva lekára |
| Rentgén hrude | 1 krát za rok |
| Ultrazvuk ciev dolných končatín a obličiek | 1 krát za rok |
| Ultrazvuk brušných orgánov | 1 krát za rok |
*Pri príznakoch chronických komplikácií diabetu, pridaní sprievodných ochorení, objavení sa ďalších rizikových faktorov sa otázka frekvencie vyšetrení rozhoduje individuálne.
. 6-12 týždňov po pôrode všetky ženy s GDM podstupujú OGTT so 75 g glukózy na reklasifikáciu stupňa poruchy metabolizmu sacharidov (príloha 2);
Je potrebné informovať pediatrov a praktických lekárov o potrebe sledovania stavu metabolizmu sacharidov a prevencie diabetu 2. typu u dieťaťa, ktorého matka prekonala GDM (Príloha 6).
Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísaných v protokole:
. dosiahnutie úrovne metabolizmu uhľohydrátov a lipidov čo najbližšie k normálnemu stavu, normalizácia krvného tlaku u tehotnej ženy;
. rozvoj motivácie k sebakontrole;
. prevencia špecifických komplikácií diabetes mellitus;
. absencia komplikácií počas tehotenstva a pôrodu, narodenie živého zdravého donoseného dieťaťa.
Tabuľka 17 Glykemické ciele u pacientov s GDM
Hospitalizácia
Indikácie pre hospitalizáciu pacientov s PSD *
Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
- nástup cukrovky počas tehotenstva;
- hyper/hypoglykemická prekóma/kóma
- ketoacidotická prekóma a kóma;
- progresia vaskulárnych komplikácií diabetu (retinopatia, nefropatia);
- infekcie, intoxikácie;
- vznik pôrodných komplikácií vyžadujúcich núdzové opatrenia.
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu*:
- Všetky tehotné ženy podliehajú hospitalizácii, ak majú cukrovku.
- Ženy s pregestačným diabetom sú bežne hospitalizované v nasledujúcom gestačnom veku:
Prvá hospitalizácia sa vykonáva v období tehotenstva do 12 týždňov v nemocnici endokrinologického / terapeutického profilu z dôvodu zníženia potreby inzulínu a rizika vzniku hypoglykemických stavov.
Účel hospitalizácie:
- riešenie otázky možnosti predĺženia tehotenstva;
- zisťovanie a korekcia porúch látkovej premeny a mikrocirkulácie DM a sprievodnej extragenitálnej patológie, školenie na „Diabetickej škole“ (s predĺžením tehotenstva).
Druhá hospitalizácia v období 24-28 týždňov tehotenstva do nemocnice endokrinologického / terapeutického profilu.
Účel hospitalizácie: korekcia a kontrola dynamiky metabolických a mikrocirkulačných porúch DM.
Tretia hospitalizácia sa vykonáva na oddelení patológie tehotných organizácií pôrodníctva 2.-3. stupňa regionalizácie perinatálnej starostlivosti:
- s diabetom typu 1 a 2 v období 36-38 týždňov tehotenstva;
- s GDM - v období 38-39 týždňov tehotenstva.
Účelom hospitalizácie je posúdenie stavu plodu, správna inzulínová terapia, výber spôsobu a termínu pôrodu.
*Tehotné ženy s DM je možné zvládnuť v uspokojivom stave aj ambulantne, ak je DM kompenzovaný a sú vykonané všetky potrebné vyšetrenia
Informácie
Pramene a literatúra
- Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2014
- 1. Svetová zdravotnícka organizácia. Definícia, diagnostika a klasifikácia diabetu mellitus a jeho komplikácií: Správa z konzultácie WHO. Časť 1: Diagnostika a klasifikácia diabetes mellitus. Ženeva, Svetová zdravotnícka organizácia, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 American Diabetes Association. Štandardy lekárskej starostlivosti pri cukrovke - 2014. Diabetes Care, 2014; 37 ods. 3. Algoritmy špecializovanej lekárskej starostlivosti o pacientov s diabetes mellitus. Ed. I.I. Dedová, M.V. Shestakova. 6. vydanie. M., 2013. 4. Svetová zdravotnícka organizácia. Použitie glykovaného hemoglobínu (HbAlc) v diagnostike diabetes mellitus. Skrátená správa z konzultácie WHO. Svetová zdravotnícka organizácia, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Ruský národný konsenzus "Gestačný diabetes mellitus: diagnostika, liečba, popôrodná starostlivosť" / Dedov I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhikh G.T. V mene pracovnej skupiny//Diabetes mellitus. - 2012. - č.4. - S.4-10. 6. Nurbeková A.A. Diabetes mellitus (diagnostika, komplikácie, liečba). Učebnica - Almaty. - 2011. - 80 s. 7. Bazarbeková R.B., Zeltser M.E., Abubakirova Sh.S. Konsenzus v diagnostike a liečbe diabetes mellitus. Almaty, 2011. 8. Vybrané problémy perinatológie. Editoval Prof. R.J. Nadishauskienė. Vydavateľstvo Litva. 2012 652 s. 9. Národná smernica "Pôrodníctvo", edited E.K Ailamazyan, M., 2009. 10. Protokol NICE pre diabetes mellitus počas tehotenstva, 2008. 11. Terapia inzulínovou pumpou a kontinuálne monitorovanie glukózy. Upravil John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovič, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabetes a tehotenstvo: Usmernenie pre klinickú prax endokrinnej spoločnosti. J Clin Endocrinol Metab, 2. až 13. novembra, 98(11):4227-4249.
Informácie
III. ORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU
Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:
1. Nurbekova A.A., doktorka lekárskych vied, profesorka Katedry endokrinológie KazNMU
2. Doshchanova A.M. - doktor lekárskych vied, profesor, doktor najvyššej kategórie, prednosta Kliniky pôrodníctva a gynekológie na stáži na JSC "MUA";
3. Sadybekova G.T. - Kandidát lekárskych vied, docent, endokrinológ najvyššej kategórie, docent Kliniky vnútorných chorôb pre stáž na JSC "MUA".
4. Akhmadyar N.S., doktor lekárskych vied, hlavný klinický farmakológ JSC NSCMD
Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov:č.
Recenzenti:
Kosenko Tatyana Frantsevna, kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry endokrinológie AGIUV
Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: revízia protokolu po 3 rokoch a/alebo keď sa objavia nové diagnostické/liečebné metódy s vyššou úrovňou dôkazov.
Príloha 1
U tehotných žien je diagnostika cukrovky založená len na laboratórnom stanovení hladín glukózy v žilovej plazme.
Interpretáciu výsledkov testov vykonávajú pôrodníci-gynekológovia, terapeuti, praktickí lekári. Špeciálna konzultácia s endokrinológom na zistenie skutočnosti, že došlo k porušeniu metabolizmu uhľohydrátov počas tehotenstva, sa nevyžaduje.
Diagnostika porúch metabolizmu uhľohydrátov počas tehotenstva realizované v 2 fázach.
1 FÁZA. Pri prvej návšteve tehotnej ženy u lekára akejkoľvek špecializácie do 24 týždňov je povinná jedna z nasledujúcich štúdií:
- Glukóza venóznej plazmy nalačno (stanovenie glukózy z venóznej plazmy sa vykonáva po predbežnom hladovaní najmenej 8 hodín a nie viac ako 14 hodín);
- HbA1c pomocou metódy stanovenia certifikovanej v súlade s Národným programom normalizácie glykohemoglobínu (NGSP) a štandardizovanej v súlade s referenčnými hodnotami prijatými v DCCT (Štúdia kontroly diabetu a komplikácií);
- glukóza vo venóznej plazme kedykoľvek počas dňa, bez ohľadu na príjem potravy.
tabuľka 2 Prahové hodnoty glukózy vo venóznej plazme pre diagnostiku zjavného (novozisteného) DM počas tehotenstva
1 Ak sa abnormálne hodnoty získajú prvýkrát a nie sú prítomné žiadne príznaky hyperglykémie, potom by sa mala predbežná diagnóza zjavného diabetu počas tehotenstva potvrdiť glukózou vo venóznej plazme nalačno alebo HbA1c pomocou štandardizovaných testov. V prípade príznakov hyperglykémie stačí na stanovenie diagnózy diabetu jedno stanovenie v diabetickom rozmedzí (glykémia alebo HbA1c). Ak sa zistí zjavný DM, treba ho čo najskôr kvalifikovať do akejkoľvek diagnostickej kategórie podľa aktuálnej klasifikácie WHO, napríklad DM 1. typu, DM 2. typu atď.
2 HbA1c pomocou metódy certifikovanej Národným programom normalizácie glykohemoglobínu (NGSP) a štandardizovanej podľa referenčných hodnôt DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
V prípade, že výsledok štúdie zodpovedá kategórii manifestného (prvý zistený) DM, upresní sa jeho typ a pacient je okamžite odovzdaný na ďalšiu liečbu endokrinológovi.
Ak je hladina HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tabuľka 3
1 Skúma sa len hladina glukózy vo venóznej plazme. Použitie kapilárnych vzoriek plnej krvi sa neodporúča.
2 V ktoromkoľvek štádiu tehotenstva (stačí jedno abnormálne meranie glukózy v žilovej plazme).
Pri prvom kontakte tehotných žien s BMI ≥25 kg/m2 a majúci nasledovné rizikové faktory držané PGGT na detekciu latentného diabetu 2. typu(tabuľka 2):
. sedavý spôsob života
. príbuzní 1. línie s cukrovkou
. ženy s anamnézou veľkých plodov (viac ako 4 000 g), mŕtvo narodených detí alebo preukázaného gestačného diabetu
. hypertenzia (≥140/90 mmHg alebo na antihypertenzívnej liečbe)
. HDL 0,9 mmol/l (alebo 35 mg/dl) a/alebo triglyceridy 2,82 mmol/l (250 mg/dl)
. prítomnosť HbAlc ≥ 5,7 %, predchádzajúca poruche glukózovej tolerancie alebo zhoršenej glykémii nalačno
. anamnéza kardiovaskulárnych ochorení
. iné klinické stavy spojené s inzulínovou rezistenciou (vrátane ťažkej obezity, acanthosis nigricans)
. syndróm polycystických vaječníkov
2. FÁZA- vykonáva sa v 24-28 týždni tehotenstva.
Všetkým ženám ktoré nemali DM na začiatku tehotenstva, na diagnostiku GDM sa vykonáva OGTT so 75 g glukózy (príloha 2).
Tabuľka 4 Prahové hodnoty glukózy vo venóznej plazme pre diagnostiku GDM
1 Skúma sa len hladina glukózy vo venóznej plazme. Použitie kapilárnych vzoriek plnej krvi sa neodporúča.
2 V ktoromkoľvek štádiu tehotenstva (stačí jedno abnormálne meranie glukózy v žilovej plazme).
3 Podľa výsledkov OGTT so 75 g glukózy postačuje na stanovenie diagnózy GDM aspoň jedna z troch hodnôt glukózy v žilovej plazme, ktorá by sa rovnala alebo prevyšovala prah. Ak sa pri počiatočnom meraní získajú abnormálne hodnoty, glukóza sa nevykonáva; pri prijatí abnormálnych hodnôt v druhom bode sa tretie meranie nevyžaduje.
Glukóza nalačno, glykémia s náhodným glukomerom a glukóza v moči (lakmusový test v moči) sa neodporúčajú na diagnostiku GDM.
Dodatok 2
Pravidlá vykonávania OGTT
PGTT so 75g glukózy je bezpečný záťažový diagnostický test na zistenie porúch metabolizmu sacharidov počas tehotenstva.
Interpretáciu výsledkov OGTT môže vykonať lekár akejkoľvek špecializácie: pôrodník, gynekológ, internista, praktický lekár, endokrinológ.
Test sa vykonáva na normálnej strave (aspoň 150 g sacharidov denne) aspoň 3 dni pred štúdiom. Test sa vykonáva ráno nalačno po 8-14-hodinovom nočnom hladovaní. Posledné jedlo musí nevyhnutne obsahovať 30-50 g sacharidov. Pitná voda nie je zakázaná. Počas testu musí pacient sedieť. Do konca testu je zakázané fajčiť. Lieky, ktoré ovplyvňujú hladinu glukózy v krvi (multivitamíny a prípravky železa obsahujúce uhľohydráty, glukokortikoidy, β-blokátory, β-agonisty), ak je to možné, treba užiť po skončení testu.
PGTT sa nevykonáva:
- s včasnou toxikózou tehotných žien (vracanie, nevoľnosť);
- ak je potrebné dodržať prísny pokoj na lôžku (skúška sa nevykoná až do rozšírenia motorického režimu);
- na pozadí akútneho zápalového alebo infekčného ochorenia;
- s exacerbáciou chronickej pankreatitídy alebo s prítomnosťou dumpingového syndrómu (syndróm resekovaného žalúdka).
Stanovenie glukózy v žilovej plazme vykonávané iba v laboratóriu na biochemických analyzátoroch alebo na glukózových analyzátoroch.
Používanie prenosných samokontrolných zariadení (glukomerov) na testovanie je zakázané.
Odber krvi sa vykonáva v studenej skúmavke (najlepšie vákuovo) obsahujúcej konzervačné látky: fluorid sodný (6 mg na 1 ml plnej krvi) ako inhibítor enolázy na zabránenie spontánnej glykolýze, ako aj EDTA alebo citrát sodný ako antikoagulanciá. Skúmavka sa vloží do vody s ľadom. Potom sa krv okamžite (najneskôr do 30 minút) odstredí, aby sa oddelila plazma a vytvorené prvky. Plazma sa prenesie do inej plastovej skúmavky. V tejto biologickej tekutine sa určuje hladina glukózy.
Kroky vykonávania testu
1. etapa. Po odobratí prvej vzorky venóznej krvnej plazmy nalačno sa okamžite meria hladina glukózy, pretože. po prijatí výsledkov indikujúcich zjavný (novo diagnostikovaný) DM alebo GDM sa nevykonáva žiadne ďalšie zaťaženie glukózou a test sa ukončí. Ak nie je možné rýchlo určiť hladinu glukózy, test pokračuje a ukončí sa.
2. etapa. Pri pokračovaní testu by mal pacient do 5 minút vypiť roztok glukózy pozostávajúci zo 75 g suchej (anhydritovej alebo bezvodej) glukózy rozpustenej v 250 – 300 ml teplej (37 – 40 °C) nesýtenej (alebo destilovanej) pitná voda. Ak sa použije monohydrát glukózy, na vykonanie testu je potrebných 82,5 g látky. Začiatok užívania roztoku glukózy sa považuje za začiatok testu.
3. etapa. Ďalšie vzorky krvi na stanovenie hladiny glukózy v žilovej plazme sa odoberú 1 a 2 hodiny po zaťažení glukózou. Ak sa po 2. odbere krvi získajú výsledky naznačujúce GDM, test sa ukončí.
Príloha 3
Systém LMWH sa používa ako moderná metóda na diagnostiku glykemických zmien, identifikáciu vzorcov a opakujúcich sa trendov, detekciu hypoglykémie, korekciu liečby a výber hypoglykemickej terapie; podporuje vzdelávanie pacientov a účasť na ich starostlivosti.
LMWH je modernejší a presnejší prístup ako vlastné monitorovanie doma. LMWH meria hladinu glukózy v intersticiálnej tekutine každých 5 minút (288 meraní za deň), poskytuje lekárovi a pacientovi podrobné informácie o hladinách glukózy a trendoch jej koncentrácie a tiež vydáva alarmy v prípade hypo- a hyperglykémie.
Indikácie pre LMWH:
- pacienti s hladinami HbA1c nad cieľovými parametrami;
- pacienti s nezrovnalosťou medzi hladinou HbA1c a ukazovateľmi zaznamenanými v denníku;
- pacienti s hypoglykémiou alebo v prípadoch podozrenia na necitlivosť na vznik hypoglykémie;
- Pacienti so strachom z hypoglykémie, čo bráni korekcii liečby;
- deti s vysokou glykemickou variabilitou;
- tehotná žena;
- vzdelávanie pacienta a jeho zapojenie do liečby;
- zmena v správaní u pacientov, ktorí neboli vnímaví na samomonitorovanie glykémie.
Dodatok 4
Špeciálny prenatálny manažment tehotných žien s diabetes mellitus
| Gestačný vek | Plán riadenia pre tehotnú ženu s cukrovkou |
| Prvá konzultácia (spolu s endokrinológom a pôrodníkom-gynekológom) |
- Poskytovanie informácií a rád o optimalizácii kontroly glykémie - Odber kompletnej anamnézy na určenie komplikácií diabetu - Vyhodnotenie všetkých užívaných liekov a ich vedľajších účinkov - Absolvovanie vyšetrenia stavu sietnice a funkcie obličiek v prípade anamnézy ich porušenia |
| 7-9 týždňov | Potvrdenie tehotenstva a gestačného veku |
| Úplná predpôrodná registrácia | Poskytovanie komplexných informácií o cukrovke počas tehotenstva a jej vplyve na tehotenstvo, pôrod a skoré popôrodné obdobie a materstvo (dojčenie a počiatočná starostlivosť o dieťa) |
| 16 týždňov | Vyšetrenia sietnice v 16-20 týždni u žien s pregestačným diabetom v prípade zistenia diabetickej retinopatie pri prvej konzultácii s oftalmológom |
| 20 týždňov | Ultrazvuk srdca plodu v štvorkomorovom zobrazení a vaskulárny srdcový výtok v 18-20 týždni |
| 28 týždňov |
Ultrazvuk plodu na posúdenie jeho rastu a objemu plodovej vody. Vyšetrenia sietnice u žien s pregestačným DM pri absencii príznakov diabetickej retinopatie pri prvej konzultácii |
| 32 týždňov | Ultrazvuk plodu na posúdenie jeho rastu a objemu plodovej vody |
| 36 týždňov |
Ultrazvuk plodu na posúdenie jeho rastu a objemu plodovej vody Rozhodnutie o: - načasovanie a spôsob doručenia - anestézia počas pôrodu - korekcia inzulínovej terapie počas pôrodu a laktácie - popôrodná starostlivosť - dojčenie a jeho vplyv na glykémiu - antikoncepcia a opakované popôrodné 25 vyšetrenie |
Koncepcia sa neodporúča :
- hladina HbA1c >7 %;
- závažná nefropatia so sérovým kreatinínom >120 µmol/l, GFR<60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
- proliferatívna retinopatia a makulopatia pred laserovou koaguláciou sietnice;
- prítomnosť akútnych a exacerbácií chronických infekčných a zápalových ochorení (tuberkulóza, pyelonefritída atď.)
Plánovanie tehotenstva
Pri plánovaní tehotenstva sa ženám s diabetom odporúča dosiahnuť cieľové hladiny glykemickej kontroly bez prítomnosti hypoglykémie.
Pri cukrovke by sa tehotenstvo malo plánovať:
. až do riadneho vyšetrenia a prípravy na tehotenstvo sa má používať účinná metóda antikoncepcie:
. vzdelávanie v „diabetickej škole“;
. informovanie pacienta s cukrovkou o možnom riziku pre matku a plod;
. dosiahnutie ideálnej kompenzácie 3-4 mesiace pred počatím:
- plazmatická glukóza nalačno / pred jedlom - do 6,1 mmol / l;
- plazmatická glukóza 2 hodiny po jedle - až 7,8 mmol / l;
- HbA ≤ 6,0 %;
. kontrola krvného tlaku (nie viac ako 130/80 mm Hg. Art.), s hypertenziou - antihypertenzívna liečba (zrušenie ACE inhibítorov pred ukončením užívania antikoncepcie);
. stanovenie hladiny TSH a voľného T4 + AT k TPO u pacientov s diabetom 1. typu (zvýšené riziko ochorenia štítnej žľazy);
. kyselina listová 500 mcg denne; jodid draselný 150 mcg denne - pri absencii kontraindikácií;
. liečba retinopatie;
. liečba nefropatie;
. prestať fajčiť.
KONTRAINDIKOVANÉ počas tehotenstva:
. akékoľvek tabletované hypoglykemické lieky;
. ACE inhibítory a ARB;
. ganglioblokátory;
. antibiotiká (aminoglykozidy, tetracyklíny, makrolidy atď.);
. statíny.
Antihypertenzívna liečba počas tehotenstva:
. Liekom voľby je metyldopa.
. Pri nedostatočnej účinnosti metyldopy možno predpísať nasledovné:
- blokátory vápnikových kanálov;
- β1-selektívne blokátory.
. Diuretiká – zo zdravotných dôvodov (oligúria, edém pľúc, zlyhanie srdca).
príloha 5
Výmena produktov podľa systému XE
1 XE - množstvo produktu obsahujúce 15 g sacharidov
| Mlieko a tekuté mliečne výrobky | ||
| Mlieko | 250 ml | 1 pohár |
| Kefír | 250 ml | 1 pohár |
| Krém | 250 ml | 1 pohár |
| Kumys | 250 ml | 1 pohár |
| Shubat | 125 ml | ½ šálky |
| Chlieb a pekárenské výrobky | ||
| biely chlieb | 25 g | 1 kus |
| Čierny chlieb | 30 g | 1 kus |
| krekry | 15 g | - |
| Strúhanka | 15 g | 1 st. lyžica |
| Cestoviny | ||
|
Vermicelli, rezance, rohy, cestoviny, šťavnaté |
2-4 st. lyžice v závislosti od tvaru výrobku | |
| Obilniny, múka | ||
| Akékoľvek obilniny vo varenej forme | 2 polievkové lyžice so šmýkačkou | |
| Krupicová kaša | 2 polievkové lyžice | |
| Múka | 1 polievková lyžica | |
| Zemiaky, kukurica | ||
| Kukurica | 100 g | ½ klasu |
| surové zemiaky | 270 g||
Tehotnej žene sa niekedy diagnostikuje tehotenská cukrovka, ktorá sa obráti na dieťa. Ochorenie sa vyskytuje aj u ľudí s výborným zdravotným stavom, ktorí predtým nemali problémy s vysokou hladinou glukózy v krvi. Stojí za to dozvedieť sa viac o príznakoch chorôb, provokujúcich faktoroch a rizikách pre plod. Liečbu predpisuje lekár a jej výsledky sú až do pôrodu starostlivo sledované.
Čo je gestačný diabetes
Inak sa diabetes mellitus v tehotenstve nazýva gestačný diabetes (GDM). Vyskytuje sa počas tehotenstva, považuje sa za "prediabetes". Nejde o plnohodnotné ochorenie, ale iba o predispozíciu k intolerancii jednoduchých cukrov. Gestačný diabetes v tehotenstve sa považuje za indikátor rizika ochorenia 2. typu. Ochorenie môže po narodení bábätka vymiznúť, no niekedy sa ďalej rozvíja. Aby ste tomu zabránili, predpíšte liečbu a dôkladné vyšetrenie tela.
Príčina vývoja ochorenia sa považuje za slabú reakciu tela na vlastný inzulín produkovaný pankreasom. Porušenie sa objavuje v dôsledku zlyhania hormonálneho zázemia. Rizikové faktory pre gestačný diabetes sú:
- nadváha, metabolické poruchy, pre-obezita;
- dedičná predispozícia k celkovému diabetes mellitus v populácii;
- vek po 25 rokoch;
- predchádzajúce pôrody skončili narodením dieťaťa s hmotnosťou od 4 kg, so širokými ramenami;
- mal v anamnéze GDM;
- chronický potrat;
- polyhydramnios, mŕtve narodenie.
Vplyv na tehotenstvo
Vplyv cukrovky na tehotenstvo sa považuje za negatívny. Žene trpiacej týmto ochorením hrozí spontánny potrat, neskorá tehotenská toxikóza, infekcia plodu a polyhydramnión. GDM počas tehotenstva môže ovplyvniť zdravie matky nasledujúcimi spôsobmi:
- rozvoj hypoglykemickej nedostatočnosti, ketoacidóza, preeklampsia;
- komplikácie vaskulárnych ochorení - nefro-, neuro- a retinopatia, ischémia;
- po pôrode sa v niektorých prípadoch objaví plnohodnotné ochorenie.
Aké je nebezpečenstvo gestačného diabetu pre dieťa
Nemenej nebezpečné sú dôsledky gestačného diabetu pre dieťa. S nárastom cukrov v krvi matky sa pozoruje rast dieťaťa. Tento jav, spojený s nadváhou, sa nazýva makrozómia, sa vyskytuje v treťom trimestri tehotenstva. Veľkosť hlavy a mozgu zostáva normálna a veľké ramená môžu spôsobiť problémy s prirodzeným prechodom pôrodnými cestami. Porušenie rastu vedie k predčasnému pôrodu, traume ženských orgánov a dieťaťa.
Okrem makrozómie, ktorá vedie k nezrelosti plodu a dokonca k smrti, má GDM pre dieťa nasledujúce dôsledky:
- vrodené malformácie tela;
- komplikácie v prvých týždňoch života;
- riziko cukrovky prvého stupňa;
- morbídna obezita;
- respiračné zlyhanie.
Hladiny cukru pre gestačný diabetes u tehotných žien
Poznanie noriem cukru pri tehotenskej cukrovke u tehotných žien môže pomôcť zabrániť vzniku nebezpečného ochorenia. Lekári odporúčajú, aby ohrozené ženy neustále sledovali koncentráciu glukózy - pred jedlom, po hodine. Optimálna koncentrácia:
- na prázdny žalúdok a v noci - najmenej 5,1 mmol / liter;
- po hodine po jedle - nie viac ako 7 mmol / l;
- percento glykovaného hemoglobínu je do 6.
Príznaky cukrovky v tehotenstve
Gynekológovia identifikujú nasledujúce počiatočné príznaky cukrovky u tehotných žien:
- nabrať váhu;
- časté objemové močenie, zápach acetónu;
- silný smäd;
- rýchla únavnosť;
- nedostatok chuti do jedla.
Ak diabetes mellitus u tehotných žien nie je kontrolovaný, ochorenie môže spôsobiť komplikácie s negatívnou prognózou:
- hyperglykémia - prudké skoky v cukroch;
- zmätenosť, mdloby;
- vysoký krvný tlak, bolesť srdca, mŕtvica;
- poškodenie obličiek, ketonúria;
- znížená funkčnosť sietnice;
- pomalé hojenie rán;
- tkanivové infekcie;
- necitlivosť nôh, strata citlivosti.
Diagnóza gestačného diabetu
Po zistení rizikových faktorov alebo symptómov ochorenia lekári okamžite diagnostikujú gestačný diabetes. Krv sa daruje na prázdny žalúdok. Optimálna hladina cukru sa pohybuje od:
- z prsta - 4,8-6 mmol / l;
- z žily - 5,3-6,9 mmol / l.
Analýza cukrovky počas tehotenstva
Keď sa predchádzajúce indikátory nezmestia do normy, vykoná sa glukózový tolerančný test na diabetes mellitus počas tehotenstva. Test zahŕňa dve merania a je potrebné dodržiavať pravidlá vyšetrenia pacienta:
- tri dni pred analýzou nemeňte stravu, držte sa bežnej fyzickej aktivity;
- večer pred testom sa neodporúča jesť nič, analýza sa robí na prázdny žalúdok;
- odoberá sa krv;
- do piatich minút pacient vezme roztok glukózy a vody;
- O dve hodiny neskôr sa odoberie ďalšia vzorka krvi.
Diagnóza manifestného (manifestovaného) GDM sa robí podľa stanovených kritérií pre koncentráciu glukózy v krvi v troch laboratórnych vzorkách:
- z prsta na prázdny žalúdok - od 6,1 mmol / l;
- z žily na prázdny žalúdok - od 7 mmol / l;
- po užití roztoku glukózy - nad 7,8 mmol / l.
Po zistení, že ukazovatele sú normálne alebo nízke, lekári predpisujú test znova v období 24-28 týždňov, pretože potom sa zvyšuje hladina hormónov. Ak sa analýza vykoná skôr, GDM sa nemusí zistiť a neskôr sa už nedá zabrániť komplikáciám u plodu. Niektorí lekári vykonávajú štúdiu s rôznymi množstvami glukózy - 50, 75 a 100 g. V ideálnom prípade by sa analýza tolerancie glukózy mala robiť už pri plánovaní počatia.
Liečba gestačného diabetu u tehotných žien
Keď laboratórne testy ukazujú GDM, je predpísaná liečba diabetes mellitus počas tehotenstva. Terapia je:
- správna výživa, dávkovanie sacharidových potravín, zvyšovanie bielkovín v strave;
- normálna fyzická aktivita, odporúča sa ju zvýšiť;
- konštantná glykemická kontrola cukru v krvi, produkty rozkladu ketónov v moči, tlak;
- pri chronicky zvýšenej koncentrácii cukru sa predpisuje inzulínová terapia vo forme injekcií, okrem toho sa nepredpisujú iné lieky, pretože tabletky na zníženie cukru negatívne ovplyvňujú vývoj dieťaťa
Na aký cukor je inzulín predpísaný počas tehotenstva
Ak sa gestačný diabetes počas tehotenstva predlžuje a cukor neklesá, je predpísaná inzulínová terapia, aby sa zabránilo rozvoju fetopatie. Inzulín sa tiež užíva s normálnymi hodnotami cukru, ale s detekciou nadmerného rastu plodu, opuchu jeho mäkkých tkanív a polyhydramniónu. Injekcie lieku sú predpísané v noci a na prázdny žalúdok. Presný harmonogram prijatia zistite u endokrinológa po konzultácii.
Diéta pre gestačný diabetes v tehotenstve
Jedným z bodov liečby choroby je diéta pri tehotenskej cukrovke, ktorá pomáha udržiavať normálnu hladinu cukru. Existujú pravidlá, ako znížiť cukor počas tehotenstva:
- vylúčiť z jedálneho lístka údeniny, údeniny, tučné mäso, uprednostniť chudú hydinu, hovädzie mäso, ryby;
- kulinárske spracovanie potravín by malo zahŕňať pečenie, varenie, používanie pary;
- jesť mliečne výrobky s minimálnym percentom tuku, vzdať sa masla, margarínu, mastných omáčok, orechov a semien;
- bez obmedzení je dovolené jesť zeleninu, bylinky, huby;
- jesť často, ale málo, každé tri hodiny;
- denný obsah kalórií by nemal presiahnuť 1800 kcal.
