Chirurgické operácie počas tehotenstva: kedy sa nemôžete dočkať? Je možné vykonať lokálnu anestéziu pre tehotné ženy.

Nikto z nás nie je imúnny voči zdravotným problémom a budúce mamičky sa často obávajú tohto druhu problémov. Obzvlášť závažné ochorenia si niekedy vyžadujú naliehavú chirurgickú intervenciu, čo spôsobuje veľa otázok a obáv, pretože liečba, najmä anestézia, nie je počas tehotenstva obzvlášť žiaduca. Ale nestojí za to oddialiť operáciu, ak je naliehavá a naliehavá. Tu máte, ako sa hovorí, dvojsečná zbraň.

Telo matky počas tehotenstva funguje v špeciálnom režime, mení sa zloženie krvi, zvyšuje sa zaťaženie všetkých orgánových systémov. Chronické ochorenia sa môžu zhoršiť a prejsť do štádia, kedy je nutný urgentný chirurgický zákrok. Tiež môže byť potrebná pomoc chirurga v prípade nepredvídaného zranenia alebo zubného problému. Lekári preto musia byť maximálne opatrní, aby neublížili ani matke, ani dieťaťu, ich práca sa rovná iba šperkom.

V akom štádiu tehotenstva je anestézia pre nenarodené dieťa najbezpečnejšia?

Počas operácie je zodpovednosť nielen na chirurgovi, ale aj na anestéziológovi, ten potrebuje veľmi presne vypočítať dávku anestézie s prihliadnutím na gestačný vek, citlivosť plodu, priepustnosť placenty a možné následky. Nesprávne zvolená dávka anestézie počas tehotenstva môže spôsobiť poruchy vo vývoji dieťaťa, jeho metabolizmus, v obzvlášť závažných prípadoch, môže spôsobiť deformáciu alebo smrť dieťaťa. Obzvlášť nebezpečné obdobie na zavedenie anestézie je 2-8 týždňov vrátane. Od 28. týždňa až do konca obdobia tehotenstva je ohrozenie tiež zvýšené. Ak je potrebný chirurgický zákrok a existuje možnosť natiahnuť čas, lekári odporúčajú na operácie obdobie od 14 do 28 týždňov, kedy maternica nereaguje tak silno na vonkajšie vplyvy a hlavné orgány dieťaťa sú už vytvorený.

Aké typy anestézie sú prijateľné pre tehotné ženy

Najvhodnejšia pre bezpečnosť je metóda regionálnej anestézie. V tomto prípade sa anestézia podáva cez membránu miechy, zatiaľ čo matka zostáva pri vedomí, spodná časť tela sa umŕtvuje. Možnosti však nie sú vylúčené, ak existujú kontraindikácie pre takúto metódu, napríklad neurologické ochorenia, alebo ju nemožno použiť z dôvodu trvania operácie. Preto musia lekári používať viaczložkovú vyváženú anestéziu, pričom je potrebná umelá ventilácia. Pred operáciou je potrebné predpísať lieky, ktoré pomáhajú znižovať kyslosť žalúdočnej šťavy, aby nedošlo k zvracaniu.

Lieky používané na anestéziu budú závisieť od vášho načasovania, stavu a zložitosti operácie. Pri malých operáciách sa zvyčajne používa lidokaín, ktorý poskytuje lokálnu anestéziu, pomerne rýchlo sa rozpadá a nemá čas poškodiť plod. Ketamín je predpísaný na intravenóznu anestéziu, ale používa sa v malých dávkach a opatrne, pretože je schopný zvýšiť tonus maternice, ale v treťom trimestri sa jeho negatívny účinok oslabuje. Oxid dusný sa používa v kombinovanej anestézii, ale veľmi zriedkavo a krátkodobo je tento liek škodlivý pre malý organizmus. Ak budúca matka trpí silnou bolesťou, potom sa na injekcie môže použiť Morphine alebo Promedol, sú najmenej nebezpečné a takmer nespôsobujú malformácie u dieťaťa. Samozrejme, musíte byť mimoriadne opatrní a predchádzať vzniku takýchto zdravotných situácií. Ak sa stalo nevyhnutné, mali by ste dôverovať iba skúseným a kvalifikovaným odborníkom.

Lekárske štatistiky ukazujú, že 2 % tehotných žien potrebuje vykonať určité chirurgické zákroky spojené s akútnymi ochoreniami, úrazmi alebo potrebou zubného ošetrenia. V niektorých prípadoch sa na odstránenie bolesti používa anestézia, v iných sa robí lokálna anestézia, výber sa v každom prípade uskutočňuje individuálne.

Kedy sa počas tehotenstva používa anestézia?

Žiaľ, šťastný stav očakávania bábätka u niektorých tehotných žien je zatienený rozvojom akútnych ochorení, ktoré si vyžadujú urgentný chirurgický zákrok a, samozrejme, narkózu. Je dobre známe, že každá operácia a anestézia obsahuje pre bežného pacienta určité riziko. Počas tehotenstva sa toto riziko zvyšuje – tak pre plod, ako aj pre samotnú ženu.

A napriek všetkým rizikám je lekár povinný vybrať si menšie z dvoch zla, pretože anestézia počas tehotenstva je v každom prípade spojená s operáciami, ktoré sa vykonávajú podľa životne dôležitých indikácií v prípadoch:

• akútna apendicitída;
• akútna cholecystitída;
• zápal pobrušnice;
• črevná obštrukcia;
• krvácanie rôznych etiológií;
• akútna gynekologická patológia (torzia ovariálnej cysty);
• poranenia brušnej a hrudnej dutiny;
• vývoj abscesov, flegmón, purulentná pleuristika.

Niekedy sa na rôzne manipulácie a diagnostické postupy môže použiť celková anestézia. Napríklad v prípade krvácania z pažeráka a žalúdka sa vykonáva.

Je mimoriadne zriedkavé, že sa v zubnej praxi používa anestézia. Vo veľkej väčšine prípadov sa tehotné ženy vykonávajú podľa miestnej technológie.

Poradenstvo: v prípade syndrómu bolesti alebo poranení by tehotné ženy nemali bez vedomia lekára samostatne užívať žiadne analgetiká, sedatíva, hypnotiká. Dokážu „vymazať“ prejavy ochorenia, ako aj negatívne pôsobiť na plod. V týchto prípadoch by ste sa mali okamžite poradiť s lekárom.

Ako anestézia ovplyvňuje telo matky a plodu

Je celkom pravda, že neexistujú žiadne neškodné lieky, alebo, ako sa hovorí v bežnom živote, jeden liek lieči a druhý mrzačí. To platí aj pre anestéziu. Celková anestézia ovplyvňuje nervový, cievny, dýchací a endokrinný systém, metabolizmus, funkciu pečene a obličiek.

Otázkou však je, že takáto anestézia nie je nič iné ako životná nevyhnutnosť a u tehotných žien sa vykonáva iba počas operácií, ktoré majú životne dôležité indikácie. Tu, ako sa hovorí, nie je kam ísť a voľba je jasná. Moderné technológie v zásade zabraňujú akýmkoľvek vážnym a dlhodobým problémom a rýchlo sa odstraňujú a obnovujú.

Čo sa týka nenarodeného dieťaťa v brušku matky, oveľa väčšie nebezpečenstvo pre neho predstavuje anestézia, najmä v počiatočných štádiách. Akékoľvek negatívne účinky v prvom trimestri, vrátane narkotík, sedatív, analgetík, môžu ovplyvniť tvorbu orgánov plodu a následne sa môžu vytvárať rôzne vrodené anomálie.

V neskorších štádiách tehotenstva, to znamená po 3 mesiacoch, je plod už úplne vytvorený, to znamená, že je to už skutočný malý muž s fungovaním všetkých orgánov a systémov. V týchto časoch sa nemožno obávať anomálií, dôsledky sa však môžu prejaviť vo forme hypoxie, oneskorenia vo vývoji.

Poradenstvo: akonáhle nastala situácia, kedy je u tehotnej ženy nutný zákrok v narkóze, treba prekonať všetky obavy a uvedomiť si, že táto voľba sa robí v mene záchrany života a prípadné následky narkózy sú v tomto prípade druhoradé. Moderné anestetické technológie sú navyše šetrnejšie a je možné eliminovať negatívne dôsledky.

Ako prebieha výber anestézie počas tehotenstva

Hlavným princípom úľavy od bolesti počas tehotenstva je maximalizácia možností lokálnej anestézie. Najlepšou možnosťou pre matku aj jej nenarodené dieťa je epidurálna anestézia – zavedenie anestetika okolo tvrdého obalu miechy. Táto metóda nedáva výraznú všeobecnú intoxikáciu, ale vyskytujú sa iba dočasné vedľajšie účinky vo forme nevoľnosti, zmien tlaku atď.

Keď ide o vážne brušné zásahy, keď je potrebná svalová relaxácia, používa sa anestézia. Je jej veľa druhov – masková, vnútrožilová, intubačná. Používajú sa rôzne omamné látky - oxid dusný, halotán, calypsol. Pre tehotné ženy sa anestézia vyberá individuálne - neuroleptanalgézia s liekmi, ktoré neovplyvňujú tón maternice, nenarúšajú krvný obeh placenty.

Príkladom takéhoto lieku je calypsol, ktorý sa používa na krátkodobú intravenóznu anestéziu a následne sa rýchlo vylučuje z tela. V každom prípade sa výber anestetík, ich kombinácia vyberá individuálne, v závislosti od povahy a trvania nadchádzajúcej operácie.

V zubnom lekárstve, ak je potrebné urgentné ošetrenie zubov u tehotných žien, sa anestézia používa extrémne zriedkavo, používajú sa lokálne anestetiká - lidokaín, ultrakaín a iné.

Anestézia počas tehotenstva je diktovaná potrebou život zachraňujúcich zásahov. Kvalifikovaný vykonávaný odborníkmi, nenesie nebezpečné následky pre telo.

Pozor! Informácie na stránke sú prezentované odborníkmi, ale slúžia len na informačné účely a nemožno ich použiť na samoliečbu. Určite sa poraďte s lekárom!

Niet pochýb: liečba tehotných žien si vyžaduje osobitnú pozornosť, starostlivý výber liekov. To platí pre chirurgiu a (dvojnásobne!) pre anestéziológiu. Absolútne bezpečné anestetiká neexistujú, všetky majú svoj prah toxicity (jedovatosti), ktorý v určitých dávkach dosahujú. Anestéziológ musí v každom prípade správne vypočítať dávku, aby pacienta uspával, urobil ho necitlivým na bolesť, úplne uvoľnil všetky svaly a dokonca zastavil dýchanie. Ale to všetko je len počas trvania samotnej operácie, po ktorej sa človek musí „zobudiť“.

Akákoľvek chirurgická intervencia a s ňou spojená anestézia nesie určité riziko pre každého pacienta. Čo môžeme povedať o žene, ktorá nosí pod srdcom dieťa! Tehotenstvo výrazne mení prácu takmer všetkých hlavných orgánov a systémov ženy. Začína inak dýchať, pracuje jej v posilnenom režime pečeň, obličky, srdce, mení sa zloženie krvi, čiastočne je potlačená imunita, tráviace orgány sú nútené pracovať v „vyžmýkanom“ stave atď. A to všetko sa mení s vývojom samotného tehotenstva. Lekár pri výbere anestézie berie do úvahy priepustnosť placenty pre anestetiká, schopnosť bábätka „tráviť“ anestetické „kokteily“ a ich vplyv na tvorbu malého organizmu. To všetko zaraďuje tehotnú ženu do špeciálnej rizikovej skupiny.

Najčastejšie tehotná žena skončí na chirurgickom stole v dôsledku úrazov, akútnych chirurgických ochorení brušných orgánov (napríklad apendicitída), exacerbácie chronických chirurgických ochorení a zubných problémov.

Takže v prvom a druhom trimestri sú anestetické lieky nebezpečnejšie pre dieťa ako pre matku, najmä v období medzi nimi. V tomto čase dochádza k tvorbe hlavných orgánov dieťaťa a väčšina anestetík (liekov proti bolesti) prechádza placentou, brzdí rast a vývoj buniek, čím sa zvyšuje riziko deformácií (terratogénny efekt). Okrem toho samotným zákrokom a pôsobením anestetických liekov dochádza k narušeniu prekrvenia placenty a maternice a k zhoršeniu výživy dieťaťa.

Operácia nie je matke ľahostajná. V dôsledku uvoľnenia adrenalínu a iných stresových faktorov sa zvyšuje riziko potratu. Matka má väčšiu pravdepodobnosť, že počas operácie zvracia a dostane zvratky do pľúc (aspirácia) s ťažkým zápalom pľúc. Pre všetky tieto nebezpečenstvá sú tehotné ženy v prvom a druhom trimestri operované v celkovej anestézii len zo zdravotných dôvodov, teda v prípadoch, keď odmietnutie operácie priamo ohrozuje život rodičky. Menšie operácie sa môžu vykonávať v lokálnej anestézii, keď sa anestetikum vstrekne priamo do miesta plánovaného chirurgického zákroku (napríklad urgentné stomatologické výkony). Ale aj tak sa časť anestetika môže dostať k dieťatku a bolesť matky môže zvýšiť tonus maternice, zhoršiť uteroplacentárne prekrvenie a zvýšiť riziko.

Ak je to potrebné a ak je to možné, lekári sa snažia operáciu odložiť na neskôr - (druhý trimester), pretože v tomto čase sa tvoria orgány dieťaťa a excitabilita maternice na vonkajšie vplyvy je minimálna.

V treťom trimestri sa ešte viac zvyšuje riziko potratu a život ohrozujúcich komplikácií, brušné orgány sú vytláčané a „upínané“ maternicou, ktorá tlačí aj na hlavné cievy v bruchu a narúša prietok krvi. Zvýšený tlak v brušnej dutine sa prenáša do hrudnej dutiny, čím sa znižuje objem dýchacích pohybov a potreba kyslíka sa naopak zvyšuje: za dieťa dýcha aj matka. Preto, ak sú potrebné veľké chirurgické zákroky, lekári sa snažia počkať, kým pľúca dieťaťa nedozrejú. Najprv vykonajte obvyklým spôsobom a potom - potrebnú operáciu.

Úľava od bolesti pre budúce mamičky je tou najlepšou voľbou

Zvažuje sa najbezpečnejšia metóda úľavy od bolesti pre mamu a dieťa počas tehotenstva epidurálna anestézia.

Na jeho realizáciu sa cez otvory v miechovom kanáli zavedie ihla priamo nad tvrdý obal miechy do epidurálneho priestoru - presne tam, kde prechádzajú nervové korene, nesúce impulzy bolesti z maternice. Aby bol postup bezbolestný, pred injekciou sa koža v mieste navrhovanej injekcie anestetizuje. Potom sa vloží špeciálna ihla, do ktorej sa vloží tenká silikónová hadička (katéter); ihla sa odstráni a katéter zostane v epidurálnom priestore - vstrekne sa do neho silné lokálne anestetikum. Podľa potreby je možné cez katéter pridať liečivú látku, ktorá predĺži analgetický účinok až na 24-36 hodín.

Čo robiť, ak ste zranený alebo máte otázku týkajúcu sa núdzovej operácie?

V každej situácii nezabudnite lekárom oznámiť, že ste tehotná, uviesť dátum a povedať, či máte zhoršenú pôrodnícku anamnézu (komplikácie počas prípravy na tehotenstvo alebo komplikácie tohto a predchádzajúceho tehotenstva). To by si mal uvedomiť aj váš sprievod.

Ak vám ponúknu hospitalizáciu, neodmietajte, len požiadajte o prevoz do multidisciplinárnej nemocnice, kde budú okrem špecialistu na vaše ochorenie aj pôrodník-gynekológovia.

Nebojte sa, ak vám so silnou bolesťou lekári sanitky podajú injekciu Morphine alebo Promedolu: tieto narkotické analgetiká boli veľmi dobre preštudované a bolo dokázané, že nepoškodzujú dieťa a znížite riziko spontánneho potratu v dôsledku adrenalínu a jeho derivátov, ktoré sa hromadia v tele od bolesti a zvyšujú excitabilitu maternice. Matka ani dieťa sa za tak krátky čas nestanú závislými na omamných analgetikách.

Anesteziológovi povedzte všetko o svojich chronických ochoreniach a tehotenstve, vrátane prítomnosti, neznášanlivosti nielen liekov, ale aj jedla a pachov, pretože spôsob anestézie si bude musieť zvoliť pri operácii.

Čo očakávať počas operácie

Bezprostredne pred operáciou sa Ranitidín predpisuje raz alebo dvakrát na zníženie kyslosti žalúdočnej šťavy a zníženie rizika popálenín žalúdočnou šťavou horných dýchacích ciest pri neočakávanom zvracaní počas anestézie. V tomto dávkovaní väčšinou neovplyvňuje vývoj nervovej sústavy dieťaťa.

Vždy, keď je to možné, sú tehotné ženy regionálna (epidurálna, kondukčná) anestézia. A ak nie je možné použiť túto metódu, vykoná sa viaczložková vyvážená anestézia s umelou ventiláciou pľúc cez špeciálnu trubicu zavedenú do priedušnice (endotracheálna trubica).

Anestézia masky, pri ktorej sa anestetikum dostáva do tela dýchacími cestami, sa tehotným ženám nevyrábajú z dôvodu vysokého rizika zvracania a jeho zanesenia do dýchacích ciest (aspirácia).

Oxid dusný, používané inhaláciou - používanie masky, pri neustálom používaní môže vyvolať potrat alebo poškodiť vývoj dieťaťa. Avšak v nízkych koncentráciách (pomer k obsahu kyslíka je 1: 1) a na krátky čas sa stále predpisuje počas operácie. V tomto režime nemá čas pôsobiť negatívne, ale spôsobuje dobrý spánok, uvoľňuje svaly vrátane maternice.

Ketamín (Calypsol)- anestetikum, ktoré sa zvyčajne používa na intravenóznu anestéziu - používa sa v prvom a druhom trimestri v malých dávkach len na špeciálne indikácie a v kombinácii s inými liekmi, pretože zvyšuje tonus maternice. V treťom trimestri sa jeho negatívny účinok znižuje.

Pri práci s tehotnými ženami si anestéziológ vyberá taktiku anestézie a také anestetické lieky, ktoré spĺňajú nasledujúce zásady:

• maximálna ochrana detí
• podpora normálneho prekrvenia placenty,
• zníženie excitability a zníženie,
• podpora udržateľného fungovania organizmu matky pri zmenách spojených s tehotenstvom.

V každom prípade, ak je potrebná chirurgická intervencia, lekár zvolí jednu alebo druhú metódu anestézie v závislosti od stavu pacienta, trvania a charakteristík navrhovaného chirurgického zákroku, schopností tohto oddelenia anestéziológie, preto nie je možné jednoznačne pomenovať optimálnu metódu pre takéto prípady.

Ak potrebujete operáciu, musíte dodržiavať všetky odporúčania anestéziológa a iných lekárov, užívať lieky, ktoré máte predpísané. Ak o nich máte pochybnosti, prediskutujte to znova so svojím lekárom. Pamätajte, že takmer všetky lieky hovoria, že sa neodporúča užívať ich počas tehotenstva. Ale keď sa rozhoduje o vašom zdraví a živote, ako aj o zdraví a živote bábätka, užívanie niektorých liekov je možné – samozrejme, len pod kontrolou a dohľadom vášho lekára.

Hlavná vec je opatrnosť!

Chirurgické metódy liečby a ich anestézia pre tehotnú ženu sú teda zložité a nebezpečné, ale niekedy sa od nich nedá upustiť. V tejto situácii existuje len jedno východisko: postarajte sa o seba! Snažte sa riešiť svoje chronické ochorenia vyžadujúce operáciu ešte pred tehotenstvom. Nezabúdajte na problémy so zubami: žiaľ, jedným z dôvodov potratov je zubný zákrok počas tehotenstva, najmä akútne stavy, teda ochorenia zubov, ktoré spôsobujú bolesť zubov. Ich liečba je spravidla spojená aj s bolesťou. Väčšine týchto ochorení sa však dá predísť liečbou pred vyšetrením.

Snažte sa vyhýbať nebezpečným miestam. Ak ste zamestnaný vo výrobe, požiadajte vedenie o dodržiavanie Zákonníka práce a presun do tichej oblasti. Upozorňujeme, že auto nie je práve najbezpečnejšie miesto v meste a aj keď vaše auto šoféruje eso, je možné, že sa z neho na trati stane bezohľadný horák. Počas tehotenstva sa oplatí obetovať pohodlie: tenké sponky do vlasov, vysoké podpätky a klzké podrážky schovajte do skrine. Noste pohodlnú a stabilnú obuv. Znížte pre seba aj pre nenarodené dieťa riziko úrazu v byte (ostré rohy, vypadávanie škatúľ z medziposchodia, hojdacie rebríky a stoličky a pod.).

Ak však napriek tomu vznikla potreba chirurgického zákroku, neťahajte, obráťte sa na lekárov. Postarajte sa o seba a svoje dieťa.

Dmitrij Ivančin
anesteziológ-resuscitátor,
Hlavný lekár operačného oddelenia pohotovostného strediska Moskovského ministerstva zdravotníctva

Charles P. Gibbs, M.D.
Profesor a predseda

Joy L. Hawkins, M.D.
Docent
Centrum zdravotníckych vied University of Colorado
Denver, Colorado 80262

Operácia počas tehotenstva nie je nezvyčajná. Ročne podstúpi operáciu 0,75 – 2 percentá tehotných žien. Z tohto dôvodu sa v Spojených štátoch ročne vykoná približne 75 000 anestézií1,2. Najčastejšími dôvodmi operácie sú trauma, cysta na vaječníkoch, apendicitída 3,4, nádory prsníka a patológia krčka maternice. Upozorňujeme tiež, že tehotné pacientky úspešne podstúpili kraniotómiu pri kontrolovanej hypotenzii, operáciu srdca s kardiopulmonálnym bypassom a dokonca aj transplantáciu pečene. Pri vykonávaní všetkých týchto manipulácií dbáme na bezpečnosť matky aj plodu. V tejto súvislosti je potrebné pamätať na nasledovné veci: 1) niektoré fyziologické procesy v tele tehotnej ženy prebiehajú inak; 2) niektoré anestetiká sa zdajú byť teratogénne; 3) počas anestézie by sa v žiadnom prípade nemalo narušiť prívod krvi do maternice; 4) anestetický prínos môže nepriaznivo ovplyvniť plod; a 5) predčasný pôrod je neprijateľný, pretože je hlavnou príčinou smrti dieťaťa.

Fyziologické zmeny počas tehotenstva

Pri plánovaní anestéziologickej starostlivosti o tehotnú ženu, zostavovaní plánu na vedenie anestézie musí anestéziológ brať do úvahy fyziológiu matky a plodu. Už v prvom trimestri sa zvyšuje srdcový výdaj a objem cirkulujúcej krvi a v 28. týždni tehotenstva sú tieto čísla už o 30 – 40 percent vyššie ako tie, ktoré boli pred tehotenstvom. Ak je žena tehotná s dvojčatami, objem cirkulujúcej krvi sa môže zvýšiť o 60 percent. Približne do 30. týždňa tehotenstva sa srdcový výdaj zvýši o 30 percent. Tento ukazovateľ dosahuje svoju maximálnu hodnotu ihneď po pôrode (zvyšuje sa o 80 percent normy), čo je spojené s autotransfúziou krvi z maternice, ktorá sa zmenšila, a so zastavením kompresie brušnej aorty a dolnej dutej žily; zvyčajne sa srdcový výdaj vráti na pôvodné hodnoty do 12 týždňov po pôrode, aj keď k tomu nemusí dôjsť. Normálny krvný tlak je udržiavaný vazodilatáciou. Napriek zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi a srdcového výdaja sú tehotné pacientky v polohe na chrbte náchylné na hypotenziu. Približne u 10 percent žien v neskorom tehotenstve v polohe na chrbte sa môžu rozvinúť príznaky hypovolemického šoku, ku ktorému dochádza v dôsledku mechanického stlačenia dolnej dutej žily, čo bráni venóznemu návratu do srdca. Kompresia brušnej aorty nespôsobuje u matky žiadne výrazné príznaky, ale spôsobuje hypotenziu v cievach maternice a hypoxiu plodu. Preto je potrebné pri prevoze do nemocnice a počas celého pobytu na operačnej sále posúvať maternicu na ľavú stranu.

Najvýznamnejšou zmenou funkcie pľúc počas tehotenstva je zníženie funkčnej reziduálnej kapacity (FRC). Od druhého trimestra sa FRC znižuje o 20 percent a zároveň sa spotreba kyslíka zvyšuje o 20 percent. Navyše až 30 percent tehotných žien, najmä fajčiarok a žien v neskorom pôrodnom veku, v polohe na chrbte uzatvára dýchacie cesty pri bežnom výdychu. Tieto faktory znižujú prísun kyslíka do organizmu v čase, keď je ho potrebné vo zvýšenom množstve, čo predisponuje k rýchlemu poklesu p 02 na operačnej sále pri apnoe alebo krátkej epizóde obštrukcie dýchacích ciest. Všetky tehotné pacientky majú byť pred intubáciou plne preoxygenované. Minútový objem ventilácie u tehotných žien je zvýšený o 50 percent v dôsledku zvýšenia dychového objemu; preto je normálna hodnota pco2 znížená o 10 mm. rt. Art., ktorý je sprevádzaný poklesom koncentrácie bikarbonátu. Arteriálne hodnoty pO2 sú zvýšené, keď sa alveolárna ventilácia zvýši o 70 percent. V celom dýchacom trakte sú kapiláry preplnené krvou, čo zvyšuje pravdepodobnosť traumatického poškodenia dýchacích ciest pri manipuláciách na udržanie ich priechodnosti alebo pri zavádzaní sondy do žalúdka. Odporúča sa používať menšie endotracheálne sondy (6 alebo 7), vyhýbať sa nazotracheálnej intubácii a nezavádzať žalúdočné sondy cez nos.

Tehotné ženy majú zvýšené riziko aspirácie v dôsledku hormonálnych aj mechanických príčin. Hladina gastrínu začína stúpať už vo veľmi skorých štádiách tehotenstva, čo vedie k zvýšeniu kyslosti žalúdočného obsahu, zatiaľ čo progesterón znižuje motorickú aktivitu gastrointestinálneho traktu. Zväčšená maternica vytláča pylorickú časť žalúdka, čo narúša proces jeho vyprázdňovania a vedie k dysfunkcii pylorického zvierača. Symptóm „pálivej bolesti v srdci“ naznačuje prítomnosť refluxu, ku ktorému dochádza v dôsledku zníženia tlakového gradientu na opačných stranách pylorického zvierača; v tomto prípade je to v priemere asi 7 mm H 2 O ( na porovnanie, normálne je tlakový gradient 28 mm H20). V predoperačnom období by všetky tehotné pacientky mali podstúpiť aspiračnú profylaxiu s použitím nešpecifických antacíd, ako aj H 2 blokátorov a metoklopramidu (cerucal).

Neurologické zmeny, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva, sa stávajú faktorom, vďaka ktorému sa minimálna alveolárna koncentrácia (MAC) inhalačných anestetík zníži o 25-40 percent. Strata vedomia môže nastať aj pri vdychovaní „sedatívnych dávok“ inhalačných liekov. Navyše potreba lokálnych anestetík s ich epidurálnym a subarachnoidálnym podaním sa znižuje o 30 percent, pravdepodobne vplyvom progesterónu na citlivosť nervového vlákna. V epidurálnom priestore sa lokálne anestetiká rozširujú, čo sa prejavuje už v prvom trimestri tehotenstva, pričom tento jav je spôsobený skôr hormonálnymi faktormi ako mechanickými faktormi (medzi mechanické faktory patrí napr. epidurálny priestor v dôsledku kompresie dolnej dutej žily).

Okysličenie plodu závisí od množstva kyslíka v krvi matky a je priamo úmerné intenzite prekrvenia maternice. Hyperventilácia a alkalóza vedú k posunu disociačnej krivky oxyhemoglobínu matky doľava, čo spôsobí zvýšenie afinity hemoglobínu ku kyslíku v krvi matky, takže plod začne dostávať menej kyslíka. Pri kontinuálnej pretlakovej ventilácii dochádza k poklesu venózneho návratu do srdca, čo môže spôsobiť až 25% pokles prekrvenia maternice. Akákoľvek epizóda hypotenzie u matky, bez ohľadu na jej príčinu, môže spôsobiť asfyxiu plodu.

Teratogenita a bezpečnosť anestetických liekov

Čo by mal anestéziológ povedať tehotnej pacientke pred operáciou o nežiaducich účinkoch anestetických liekov na plod? Môže anestéziológ zmeniť názor svojho pacienta? Závažné vrodené chyby sa vyskytujú v bežnej populácii s frekvenciou 3 percent, ale presnú príčinu alebo mechanizmus danej deformácie možno identifikovať v menej ako 50 percentách prípadov 5 . Aj keď sa anestéziológov často pýtajú na teratogenitu liekov, ktoré používajú, často neexistuje konsenzus a niekedy je nemožné ho dosiahnuť. Problém teratogenity je však založený na niekoľkých zastrešujúcich princípoch, ktorých znalosť pomáha pri výbere plánu realizácie anestézie.

Potenciálnu teratogenitu lieku ovplyvňujú faktory ako: 1) čas podania lieku, 2) individuálna citlivosť pacienta na liek, 3) počet podaní lieku a 4) celkový výskyt vrodených anomálií lieku. Pri predpisovaní teratogénnych liekov treba pamätať na to, že plod je najzraniteľnejší v 15. až 90. dni gravidity, keď dochádza k procesom organogenézy (obrázok 1). Procesy organogenézy sú úplne ukončené do 13. týždňa gravidity, po tomto čase sa hlavný teratogénny efekt prejavuje v oneskorenom vývoji plodu alebo vo výskyte funkčných porúch, hrubé anatomické chyby sú menej časté. Rôzne orgány sú zraniteľné v rôznych časoch.

Obdobia maximálnej citlivosti orgánov na účinky teratogénnych liekov počas obdobia organogenézy sú nasledovné: pre mozog je to 18-38 dní tehotenstva; pre srdce - 18-40 dní; pre orgány zraku - 24-40 dní; pre končatiny - 24-36 dní; pre pohlavné orgány - 37-50 dní.

Lieky môžu spôsobiť špecifické defekty, ak sa podávajú počas kritických období organogenézy uvedených vyššie, zatiaľ čo v iných obdobiach tehotenstva nemusia mať žiadny patologický účinok. Rôzne genotypy vykazujú rôznu citlivosť na účinky teratogénnych faktorov. Deti chronických alkoholikov sa rodia s mnohopočetnými prejavmi fetálneho alkoholového syndrómu. 6,7 Okrem toho existuje určitá hranica, pod ktorou malé množstvá lieku nie sú teratogénne, hoci vyššie koncentrácie môžu spôsobiť vrodené chyby. V každej populácii existuje určitý počet vrodených vývojových chýb, bez ohľadu na pôsobenie určitých liekov. Napríklad, ak 1 milión žien užíva acetaminofén (paracetamol) počas tehotenstva, 30 000 ich detí bude mať iné abnormality, ktoré nesúvisia s účinkami acetaminofénu.

Výskyt vývojových anomálií ovplyvňujú aj medicínske a sociálne faktory. Vrodené anomálie u detí narodených matkám s cukrovkou sa vyskytujú v 4-12 percentách prípadov. Nedávne štúdie zistili, že starostlivá kontrola glukózy pred implantáciou oplodneného vajíčka a počas tehotenstva môže znížiť výskyt vrodených anomálií na 1,2 percenta. 8 Zneužívanie kokaínu a heroínu vedie k mikrocefálii a iným abnormalitám vo vývoji mozgu plodu. 9-11 Veľký význam má aj to, aké teratogénne lieky otec bral. Potomkovia mužov, ktorí zneužívajú kokaín, majú zvýšené riziko vrodených anomálií. 12 Kokaín preniká semenom a môže sa dostať do vajíčka počas oplodnenia, čo je dôvodom narušenia normálneho vývoja plodu. Predtým, ako bude akýkoľvek liek, vrátane anestetika, klasifikovaný ako teratogénny, je potrebné starostlivo zhodnotiť možný vplyv všetkých vyššie uvedených faktorov.

Štúdium teratogenity a abortogenity liečiv používaných v anestéziológii prebieha v troch smeroch: 1) pokusy na malých zvieratách ( napríklad, potkanov Sprague-Dawley a kuracích embryí), 2) epidemiologický dohľad nad personálom operačných sál a zubnými lekármi, to znamená jedincov, ktorí sú neustále vystavení subnarkotickým dávkam inhalačných anestetík, a 3) následné štúdie u žien, ktoré počas tehotenstva podstúpili operáciu.

Pokusy na malých zvieratách

Takéto štúdie sa ťažko realizujú v praxi a ešte ťažšie sa interpretujú ich výsledky. Teratogénny účinok u rôznych živočíšnych druhov sa prejavuje rôznymi spôsobmi a údaje získané počas experimentov nie vždy umožňujú predpovedať možné účinky určitých liekov na ľudský organizmus. Napríklad pod vplyvom talidomidu u hlodavcov dochádza k jednému alebo dvom defektom, hoci sa ukázalo, že rovnaký liek je u ľudí vysoko teratogénny. Experimenty, pri ktorých sú embryá hlodavcov alebo kuracích embryí umiestnené na dlhú dobu do prostredia s vysokou koncentráciou inhalačných anestetík, presne nenapodobňujú skutočné podmienky, ktoré existujú na operačnej sále. Vyšetrovatelia nemusia byť schopní monitorovať krvný tlak, teplotu, parametre ventilácie, okysličovanie alebo hladinu cukru v krvi – veci, ktoré sú bežne pozorne sledované anesteziológmi. Napríklad, ak sedácia alebo anestézia neumožní pokusnému zvieraťu normálne jesť, môže sa u neho vyvinúť hypoglykémia. Je pomerne ťažké určiť, či fyzické defekty pri narodení sú výsledkom pôsobenia samotnej omamnej látky, alebo či vznikajú pod vplyvom fyziologických zmien vyvolaných celkovou anestéziou. Napriek všetkému sú pokusy na malých zvieratách užitočné a malo by sa v nich pokračovať, inak by získanie informácií o teratogenite liekov vyžadovalo štúdie na veľkom počte tehotných žien. Takéto štúdie sa vykonávajú pomerne ťažko a niekedy sú vo všeobecnosti nemožné.

Pokusy na malých zvieratách už preukázali bezpečnosť niektorých liekov. Bezpečnosť opioidov je nepochybná. U morfínu 13, fentanylu 14, sufentanilu 15 a alfentanilu 15 sa nepreukázali žiadne vedľajšie účinky ani pri použití vo veľmi vysokých dávkach. Deti žien, ktoré zneužívajú drogy, často vykazujú oneskorený fyzický vývoj, hoci v tejto rizikovej skupine sú vrodené chyby pri narodení pozorované s rovnakou frekvenciou ako u detí narodených zdravým matkám. 10 Štúdie preukázali bezpečnosť iných intravenóznych liekov, ako je tiopental, metohexital, etomidát a ketamín. 16

V roku 1975 sa prvýkrát objavila správa, že užívanie diazepamu počas tehotenstva zvyšuje výskyt rázštepu pery u detí. 17 Ďalšie štúdie túto skutočnosť nedokázali potvrdiť, navyše sa ukázalo, že okrem diazepamu tieto ženy užívali aj iné teratogénne lieky a zneužívali alkohol. 18 Anotácia o užívaní benzodiazepínov vrátane midazolamu však obsahuje nasledovné varovanie: „Niektoré štúdie zistili, že užívanie benzodiazepínov (diazepamu a chlórdiazepoxidu) počas tehotenstva zvyšuje riziko vrodených anomálií u dojčiat. Preto pred použitím liekov z tejto skupiny počas tehotenstva by mala byť vaša pacientka informovaná o možnom nežiaducom účinku týchto farmakologických látok na plod. 19 Anestéziológ musí jednoznačne určiť, či je použitie benzodiazepínov v konkrétnej klinickej situácii opodstatnené.

Štúdie zistili, že inhalácia halotanu, enfluranu alebo izofluranu počas tehotenstva počas 6 hodín denne počas troch dní v dávkach 0,75 MAC (čo je 0,8 percenta pre halotan, 1,05 percenta pre izofluran alebo 1,65 percenta pre enfluran) nemá teratogénny účinok . 20 Užívanie lidokaínu pred počatím a počas tehotenstva v dávkach do 500 mg/kg/deň nemá teratogénny účinok a neovplyvňuje reprodukčné funkcie. 21.22

Oxid dusný

O vhodnosti používania oxidu dusného na začiatku tehotenstva medzi anesteziológmi stále panuje polemika a niektoré vedecké centrá ho neodporúčajú. 23 Ich odporúčania sú založené na skutočnosti, že oxid dusný môže inhibovať metionínsyntetázu (MS), čo môže potenciálne interferovať so syntézou DNA u rýchlo rastúcich plodov. Nedávne štúdie na potkanoch Sprague-Dawley zistili, že 24-hodinová inhalácia 75 % oxidu dusného na 9. deň tehotenstva viedla k štvornásobnému zvýšeniu „resorpcie tehotenstva“ (čo je ekvivalent potratu u ľudí), sedem násobný nárast orgánových anomálií a oneskorenie tvorby muskuloskeletálneho systému. 24 Tento režim dávkovania oxidu dusného v neexperimentálnych podmienkach je extrémne zriedkavý a výskumníci nesledovali fungovanie kardiovaskulárneho a respiračného systému a inhalovaný oxid dusný počas kritického obdobia tehotenstva. Okrem iného počas inhalácie 75 % oxidu dusného neprijali potkany žiadnu potravu. Tento experiment však opäť upozornil na problematiku používania oxidu dusného (N 2 O) počas ľudského tehotenstva. Inhalácia N20 spôsobuje na čase a dávke závislé poškodenie funkcie kostnej drene a megaloblastickú anémiu, podobnú tej, ktorá sa vyvíja pri nedostatku vitamínu B12. Prvýkrát to bolo opísané u pacientov s kŕčmi, ktorí boli mechanicky ventilovaní a sedovaní pomocou N 2 O. 25-27 Oxid dusný inaktivuje vitamín B 12 , čo je koenzým metionín syntetázy (MS), čo spôsobuje zníženie aktivity metionín syntetázy a narušuje syntéza prekurzorov DNA. 28 Podávanie kyseliny listovej pomáha predchádzať dysfunkcii kostnej drene, 29 na základe čoho sa predpokladalo, že pokles aktivity metionínsyntetázy je jednou z príčin teratogénneho účinku oxidu dusného.

Ďalšie pokusy na potkanoch Sprague-Dawley ukázali, že aktivita SM u plodu je normálne 50 percent aktivity tohto enzýmu u matky. 30 Inhalácia oxidu dusného viedla k inhibícii MS aktivity závislej od času a dávky, aj keď hladiny oxidu dusného boli len 7,5 percenta. 31 Teratogénny účinok oxidu dusného sa však prejavil až vtedy, keď jeho koncentrácia presiahla 25 percent. 32 Inými slovami, inhibícia aktivity MC bola zaznamenaná pri koncentráciách oxidu dusného menej ako 10 percent, zatiaľ čo teratogénny účinok tohto lieku sa realizoval pri koncentráciách 25 percent alebo viac. Ďalšie údaje tiež nepotvrdili predpoklad, že teratogénne účinky oxidu dusného sa vyvíjajú v dôsledku inhibície metionínsyntetázy. Počiatočné experimenty sa uskutočňovali za pomerne špecifických podmienok: pri inhalácii 75 % oxidu dusného počas 24 hodín sa zistili abnormality plodu, hoci takýto dávkovací režim sa na operačnej sále v skutočnosti nikdy neuskutočňuje. Na druhej strane opakované 8-hodinové inhalácie oxidu dusného počas iných období tehotenstva nespôsobili žiadne vedľajšie účinky. 35 Takáto kontroverzia viedla niektorých výskumníkov k hľadaniu iných mechanizmov, prostredníctvom ktorých môže oxid dusný spôsobiť nepriaznivé účinky na plod.

Pretože inhibícia aktivity MC zhoršuje metabolizmus kyseliny listovej, niektorí výskumníci podali zvieratám predbežnú liečbu prípravkami kyseliny listovej (a opäť im dali 24-hodinovú inhaláciu 75 % oxidu dusného na 9. deň gravidity). 34 Prežívanie (miera potratov) v oboch skupinách zvierat bolo rovnaké a výskyt hrubých malformácií pohybového aparátu sa zvýšil päťkrát, z 8,4 percenta v kontrolnej skupine na 41,3 percenta v skupine zvierat, v ktorých bol oxid dusný bol použitý bez kyseliny listovej. Výskyt abnormalít v skupine s kyselinou listovou bol však 19,1 percenta, čo sa príliš nelíšilo od kontrolnej skupiny. V tejto súvislosti niektoré vedecké centrá začali predpisovať prípravky kyseliny listovej pred operáciou tým ženám, ktoré plánujú počas tehotenstva podstúpiť celkovú anestéziu. Nedávne štúdie u ľudí ukázali, že suplementácia kyseliny listovej pred a po oplodnení znižuje výskyt neurologických defektov u plodu. 35 Z tohto dôvodu zdravotnícka služba Spojených štátov amerických odporúča, aby všetky ženy vo fertilnom veku užívali denný doplnok kyseliny listovej.

Údaje získané ako výsledok pokusov na hlodavcoch sú vo vzťahu k ľuďom dosť ťažko interpretovateľné. Dve štúdie, ktoré uvidíte nižšie, vrhajú nádych pochybností o relevantnosti údajov o metionínsyntetáze pre ľudí. Prvá štúdia merala aktivitu MC v tkanive ľudskej placenty po cisárskych rezoch vykonaných pomocou oxidu dusného. 36 V tomto prípade sa zistilo, že aktivita MC je nerozoznateľná od úrovne aktivity toho istého enzýmu v placente po normálnom vaginálnom pôrode bez použitia oxidu dusného. Keďže oxid dusný neovplyvňuje aktivitu MC v ľudskej placente, je nepravdepodobné, že by inhiboval MC v tkanivách ľudského plodu. Druhá štúdia merala mieru inaktivácie SM u žien podstupujúcich laparotómiu s použitím 70 % oxidu dusného. 37 Ukázalo sa, že aktivita enzýmu sa zníži na polovicu do 46 minút, u potkanov k tomu dôjde už za 5 minút. Preto sa predpokladá, že oxid dusný u ľudí nemá škodlivý účinok, ak je inhalovaný menej ako 45 minút.

Nezhody o používaní oxidu dusného sa zmenšujú v prípade, keď sa problematikou biochemických porúch (zníženie aktivity SM) a nepriaznivých účinkov na reprodukčné procesy (potraty a vrodené anomálie) začnú zaoberať odborníci každý samostatne. Biochemická teória vychádza z predpokladu, že nepriaznivý vplyv oxidu dusného na reprodukčné procesy je výsledkom zníženia aktivity SM, v dôsledku čoho dochádza k narušeniu metabolizmu kyseliny listovej a k zvráteniu procesov syntézy DNA. Neberie sa však do úvahy skutočnosť, že k narušeniu biochemických procesov (zníženie aktivity SM) dochádza už pri vdýchnutí extrémne nízkych dávok oxidu dusného (0,75 percenta) na krátku dobu (5 minút). ) a teratogénne účinky sa prejavia pri 24-hodinovej inhalácii oxidu dusného vo vysokých koncentráciách.

Existuje ďalšia teória, ktorá zvažuje vplyv oxidu dusného na tonus sympatického nervového systému. Ako viete, oxid dusný zvyšuje tón sympatického nervového systému a spôsobuje vazokonstrikciu. Prídavok halogénovaných celkových anestetík do inhalačnej zmesi k oxidu dusnému umožňuje úplne vyhnúť sa vrodeným vývojovým anomáliám a prípadom „resorpcie tehotenstva“, hoci aktivita SM u oboch skupín klesá rovnako. 38,39 Zdá sa, že sympatolytický účinok halotanu a izofluranu znižuje hyperaktivitu sympatického nervového systému vyvolanú oxidom dusným, čím sa udržiava primeraná úroveň prietoku krvi cez maternicu. V tejto štúdii sa nepotvrdil ochranný účinok kyseliny listovej, čo dalo právo jej vývojárom vyhlásiť, že nie je potrebné predpisovať prípravky kyseliny listovej tehotným ženám, u ktorých je plánovaná liečba oxidom dusným v celkovej anestézii. Vedci tvrdia, že teratogenita je spôsobená tým, že oxid dusný zvyšuje tonus sympatického nervového systému a znižuje prekrvenie maternice. Zníženie aktivity metionínsyntetázy je sotva jediným a o to viac hlavným faktorom vysvetľujúcim teratogénny účinok oxidu dusného.

Cieľom niektorých retrospektívnych štúdií na ľuďoch bolo zhodnotiť účinky oxidu dusného na začiatku tehotenstva a dospeli k záveru, že tento liek nespôsobuje žiadne vedľajšie účinky spojené s jeho užívaním. 40-41 Crawford a Lewis uvádzajú, že „... veríme, že predstava, že ženy v prvom a druhom trimestri tehotenstva by nemali inhalovať oxid dusný bez predchádzajúceho podania kyseliny listovej, je neopodstatnená a spôsobuje neprimeraný stres a úzkosť u žien v plodnom veku a ich lekárskych zástupcov“. 40 Aj v prípadoch, keď sa odoberajú oocyty na následnú umelú insemináciu in vitro bola vykonaná v anestézii s použitím oxidu dusného, ​​frekvencia chromozomálnych abnormalít a index úspešného oplodnenia zostali nezmenené. 42

Údaje o použití oxidu dusného možno zhrnúť nasledovne. Po prvé, oxid dusný môže byť u zvierat teratogénny, čo je najpravdepodobnejšie spôsobené znížením prietoku krvi maternicou, a nie inhibíciou aktivity metionínsyntetázy. Použitie halogénovaných celkových anestetík zabraňuje zníženiu prietoku krvi v maternici. Po druhé, niektoré štúdie nepodporujú ochranný účinok kyseliny listovej, hoci denný udržiavací folát znižuje celkový výskyt neurologických defektov pri narodení. A po tretie, zatiaľ čo oxid dusný môže byť pri určitých dávkovacích režimoch teratogénny u zvierat, u ľudí sa nepreukázalo, že je oxid dusný teratogénny.

Účinok anestetík na personál na operačnej sále

Alternatívnym spôsobom skúmania účinkov anestetík počas tehotenstva je štúdium účinkov inhalačných anestetík na operačnú sálu alebo zubný personál. Atmosférický vzduch v zubnej ambulancii a operačnej sále je znečistený parami plynných anestetík; v literatúre sú dôkazy, že ženy pracujúce v takýchto podmienkach majú väčšiu pravdepodobnosť potratu a ich deti majú častejšie vrodené anomálie. 43,44 Nedávna štúdia skúmala účinky vysokých hladín oxidu dusného na ženy pracujúce v zubnom lekárstve; ukázalo sa, že táto kategória osôb mala výrazný pokles reprodukčných funkcií, čo bolo hodnotené na základe počítania počtu menštruačných cyklov potrebných na tehotenstvo. 45

Retrospektívne štúdie však môžu podliehať metodologickým chybám. Jeden z nich napríklad uviedol, že frekvencia spontánnych potratov medzi členmi populácie, ktorí sa v každodennom živote nestretávajú s inhalačnými anestetikami, je 31 percent. 46 Na rozdiel od toho mnohé štúdie o škodlivých účinkoch inhalačných anestetík na zdravotnícky personál poukazujú na výrazne nižšiu mieru spontánnych potratov (3,5–10,5 %) v kontrolných skupinách. Čiastočne to môže byť spôsobené tým, že ženy, ktorých práca zahŕňa kontakt s inhalačnými anestetikami, si uvedomujú ich škodlivé účinky na reprodukčnú funkciu tela a majú lepšiu predstavu o tom, aké dôsledky to môže viesť. Ďalšou slabou stránkou retrospektívnych štúdií je nedostatok prísnych kritérií, ktoré určujú povahu alebo trvanie expozície anestetikám, ako aj ich koncentráciu (tieto kritériá sa značne líšia v závislosti od viacerých faktorov, napríklad z okruhu úloh v kompetencii tohto špecialistu ( napríklad jeden lekár sa špecializuje na maskovú anestéziu, druhý vykonáva regionálne blokády), používané anestetické zariadenia, účinnosť čistiacich systémov). To všetko komplikuje proces vytvárania reprezentatívnej kontrolnej skupiny skúmaných jedincov. Výskumníci nemusia brať do úvahy ďalšie faktory, ako je stres, ožiarenie, vek matky, fajčenie, pôrodnícka anamnéza a komorbidity, ako je cukrovka.

Pri preskúmaní práce publikovanej pred rokom 1985 sme zistili veľké množstvo nepresností v dizajne výskumu. 47 Medzi ne patrí nedostatok jasných kritérií pre trvanie a povahu účinkov anestetík, podceňovanie vplyvu potenciálnych sprievodných faktorov a mnohé ďalšie. Niektorí autori spomínaných prác dospeli k záveru, že neexistuje dostatočný dôvod domnievať sa, že vystavenie inhalačných anestetík obsluhujúcemu personálu vedie k nárastu prípadov spontánnych potratov alebo vrodených anomálií.

V neskoršej práci bol urobený pokus o odstránenie predchádzajúcich nedostatkov a v dôsledku toho sa zistilo, že u žien, ktorých profesionálna činnosť súvisí s prácou na operačnej sále, je pravdepodobnosť potratu a výskytu vrodených anomálií u dieťaťa vysoká. nezvyšuje, nezvyšuje sa riziko pôrodu detí s nedostatkom hmotnosti a nezvyšuje sa ani perinatálna úmrtnosť. V jednej takejto štúdii boli do štúdie zahrnuté sestry na operačnej sále, ktoré mali potraty alebo abnormality plodu; v dôsledku toho sa ukázalo, že v tejto kategórii osôb sa charakter účinku a dávky inhalačných anestetík nelíšili od tých, ktoré postihli sestry, ktoré neustále pracujú na operačnej sále a rodili normálnych novorodencov. 48 Ďalšia štúdia porovnávala mieru stresu, ktorý prežívajú sestry na operačnej sále a sestry na všeobecnom oddelení na oddelení všeobecného lekárstva; sa ukázalo, že frekvencia samovoľných potratov, fetálnych anomálií a úroveň perinatálnej úmrtnosti v porovnávaných skupinách sú rovnaké. 49 V súčasnosti sú operačné sály všadeprítomné so systémami filtrácie a čistenia vzduchu, takže nie je veľa dôvodov domnievať sa, že neustále vystavovanie sa inhalačným anestetikám na operačnej sále predstavuje zdravotné riziko počas tehotenstva.

Dôsledky operácie počas tehotenstva

Operácia počas tehotenstva zvyšuje riziko potratu. 50,51 Existuje na to niekoľko dôvodov; operácia môže viesť k vnútromaternicovej smrti plodu, vyvolať predčasný pôrod alebo prispieť k výskytu určitých anomálií. Žiadna štúdia nepreukázala priamu súvislosť medzi chirurgickým zákrokom a výskytom vrodených anomálií, existujú však silné dôkazy, že anomálie plodu (často nezlučiteľné so životom) sú často hlavnou príčinou predčasného pôrodu. Čo spôsobilo úmrtie plodu – nepriaznivé predoperačné pozadie, chirurgická agresivita či anestézia? Niektoré štúdie skúmali následné údaje žien, ktoré podstúpili operáciu počas tehotenstva; Cieľom týchto prác bolo zistiť príčiny smrti plodu.

Jedna taká práca bola vykonaná v Kanade, kde boli z archívov prevzaté zmluvy o zdravotnom poistení na obdobie rokov 1971 – 1978, ktoré uzavreli rôzne poisťovne s viac ako 2 500 ženami, ktoré podstúpili operáciu počas tehotenstva; získané údaje boli porovnané s výsledkami prieskumu rovnakého počtu pacientok, ktorých tehotenstvo prebiehalo hladko, bez operácie. 52 V dôsledku toho sa zistilo, že riziko vrodených anomálií sa nezvyšuje a riziko spontánneho potratu sa zvyšuje u tých žien, ktoré podstúpili operáciu v celkovej anestézii v prvom alebo druhom trimestri tehotenstva (skóre rizika bolo 2 pre gynekologické zákroky a 1,54 pri operáciách na iných orgánoch). Riziko potratu nebolo zvýšené v skupine žien, ktoré počas tehotenstva nedostávali žiadne celkové ani lokálne anestetiká a nedostali blokádu chrbtice. Autori práce dospeli k záveru, že chirurgická intervencia má významný vplyv na priebeh tehotenstva, najmä ak sa vykonáva na reprodukčných orgánoch, pričom rizikovým faktorom je samotná celková anestézia. 53

Ešte komplexnejšia práca bola vykonaná vo Švédsku, kde bolo vyšetrených 5 400 tehotných žien, ktoré podstúpili operáciu v období 1973-1981. 2 Štúdie opäť ukázali, že operácia počas tehotenstva nie je spojená s nárastom vrodených anomálií; došlo však k zvýšeniu perinatálnej úmrtnosti a nárastu detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou (menej ako 1 500 gramov), aj keď bola operácia vykonaná dlho pred narodením. Žiadna metóda anestézie nebola identifikovaná ako spôsob, ktorý by predstavoval osobitné riziko pre plod. Naopak, riziko akýchkoľvek nežiaducich následkov pri celkovej anestézii sa ukázalo ako rovnomerné nižšie než sa predpokladalo, čo dalo autorom dôvod hovoriť o „ochrannom účinku“ celkovej anestézie. Vedci dospeli k záveru, že ochorenie, ktoré spôsobilo operáciu, je hlavným faktorom ovplyvňujúcim priebeh tehotenstva. Keďže v 98 percentách prípadov bola celková anestézia vykonaná pomocou oxidu dusného, ​​autori dospeli k záveru, že oxid dusný nemá toxické ani teratogénne účinky. V menšej podskupine pacientok, ktoré podstúpili apendektómiu počas tehotenstva, sa dosiahli podobné výsledky – riziko vrodených anomálií sa nezvyšuje a frekvencia spontánnych potratov sa zvyšuje počas prvého týždňa po operácii. 54

Žiaľ, žiadna z týchto štúdií nedokázala určiť presnú príčinu potratov. Predčasný pôrod v pooperačnom období (ktorý je vo vyššie uvedených štúdiách označený ako hlavná príčina úmrtia plodu) bol s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobený prítomnosťou nepriaznivého premorbidného pozadia pred operáciou a nesúvisel s použitím žiadneho anestetika, resp. konkrétna metóda anestézie alebo akékoľvek konkrétne technické operácie. Najvyššie riziko počas tehotenstva predstavuje vnútrobrušná patológia, patológia panvových orgánov a maternice.

Keď zhrnieme všetko, čo bolo povedané, poznamenávame, že ani jeden liek používaný v anestéziológii, s výnimkou kokaínu, ešte nebol označený ako liek s teratogénnym účinkom na ľudí. Tabuľka 1 uvádza lieky klasifikované ako teratogénne Americkou asociáciou pôrodníkov a gynekológov. 5 Upozorňujeme, že tento zoznam neobsahuje žiadne iné anestetikum okrem kokaínu, čo bude zaujímavé pre tých anestéziológov, ktorí sa špecializujú na úľavu od bolesti u žien počas tehotenstva. Je však potrebné pamätať na to, že hypoxia55, hyperkapnia a hypotenzia (zhoršenie prietoku krvi maternicou) prispievajú k výskytu malformácií a môžu viesť k smrti plodu v akomkoľvek gestačnom veku.

Anestézia u pacientov s chirurgickou patológiou počas tehotenstva

Predoperačné vyšetrenie

V tabuľkách 2 a 3 sú uvedené základné princípy manažmentu pacientok vo včasnom a neskorom štádiu tehotenstva. Výber najvhodnejšej metódy úľavy od bolesti sa robí s prihliadnutím na to, či bola gravidita overená u konkrétnej pacientky s chirurgickou patológiou. Anesteziológ sa pri návšteve svojej pacientky vo fertilnom veku v predoperačnom období musí v každom prípade informovať, či je tehotná. Ak o tom existujú nejaké pochybnosti, je potrebné vykonať tehotenský test. Nepublikované údaje naznačujú, že len asi 10 percent anestéziológov a chirurgov sa zaujíma o dátum poslednej menštruácie (LMP). 56 Anesteziológ je povinný indikovať PDM v anamnéze.

Ak je to možné, elektívna operácia by sa mala odložiť na druhý alebo tretí trimester gravidity, aby sa ochránil plod pred vystavením anestetikám počas organogenézy (do 13. týždňa tehotenstva). Jedna štúdia skúmala riziko cholecystektómie počas tehotenstva, 57 s deviatimi pacientkami, ktoré podstúpili operáciu cholecystitídy v rôznych štádiách tehotenstva. Tri z nich mali operáciu v prvom trimestri; dve ženy krátko po operácii potratili a jedna potratila 3 týždne po operácii. Tri pacientky boli operované v treťom trimestri gravidity; u dvoch z nich bol pôrod predčasný a nastal krátko po operácii, u jednej pacientky bol pôrod urgentný. Posledné tri pacientky podstúpili operáciu v druhom trimestri tehotenstva a všetky porodili zdravé deti v termíne. Tieto údaje môžu naznačovať, že keď sa chirurgický zákrok vykonáva v druhom trimestri tehotenstva, riziko predčasného pôrodu je nižšie, ako keď sa chirurgický zákrok vykonáva v neskorších štádiách tehotenstva, pretože v neskorších obdobiach tehotenstva sa maternica stáva náchylnejšou na pôsobenie rôznych dráždivé látky.

Počas predoperačného vyšetrenia sa anesteziológ a chirurg dohodnú, či môže operácia prispieť k spontánnemu potratu a aké riziko predstavuje pre plod; okrem toho by mala byť pacientka ubezpečená, že použité anestetiká alebo techniky zvládania bolesti nespôsobia plodu veľké škody. Použite účinné premedikačné režimy na dostatočné zníženie úzkosti, aby sa matka cítila pohodlnejšie a aby sa zabránilo uvoľňovaniu endogénnych katecholamínov, ktoré môžu znížiť prietok krvi maternicou. Opioidy a barbituráty sa môžu bezpečne používať aj na začiatku tehotenstva. Ak má lekár v úmysle použiť benzodiazepíny, lekár by si mal najskôr prečítať obsah priloženej písomnej informácie pre používateľov. Po rozhodnutí použiť lieky, ktoré znižujú slinenie, je potrebné pamätať na to, že glykopyrolát nemá kompromitujúci účinok na hemodynamiku tela matky; okrem toho ani atropín, ani glykopyrolát nemajú žiadny nepriaznivý účinok na plod. 58 V predoperačnom období je potrebné predchádzať aspiračným komplikáciám. použitím na tento účel kombinácie nešpecifického antacida, blokátora H2-receptorov a metoklopramidu (cerucal). Vymenovanie paracetamolu pomáha znižovať rýchlosť vyprázdňovania žalúdka v prvom trimestri tehotenstva. 59

Na profylaktické účely môže pôrodník predpísať tokolytické lieky (znižujúce pôrodnú aktivitu). Na to sa najčastejšie používajú čapíky s indometacínom; anesteziológ sa spravidla nezúčastňuje takýchto čisto pôrodníckych činností. 60 Pred podaním β-agonistov alebo síranu horečnatého je však potrebné vyhodnotiť ich účinok na hemodynamiku a interakcie s anestetikami. Pacientka by mala byť informovaná o príznakoch predčasného pôrodu, ako je bolesť chrbta, pretože v pooperačnom období to umožňuje zistiť začiatok predčasného pôrodu v skoršom termíne. Nakoniec, ak je gestačný vek dlhší ako 20 týždňov, dôrazne požiadajte pacientku, aby si počas transportu na operačnú sálu ľahla na ľavý bok, aby sa predišlo stlačeniu dolnej dutej žily a brušnej tepny.

Vedenie anestézie

Počas operácie je povinné sledovať u matky krvný tlak, oxygenáciu (FI O2 a pulznou oxymetriou), ventiláciu (najlepšie CO 2 na konci výdychu) a teplotu. Pokúste sa vyhnúť hypoglykémii. Po 16. týždni tehotenstva sa podľa možnosti používa externý dopplerovský senzor na meranie srdcovej frekvencie plodu a prúdový silomer na meranie kontraktility maternice, ak miesto ich prichytenia neprekáža pri operácii. 61 V prípadoch, keď sa operuje na orgánoch dutiny brušnej a panvy, je dopplerovská sonda po predbežnej sterilizácii a zabalení fixovaná špeciálnym spôsobom, čo umožňuje sledovať srdcové ozvy plodu.

Anestéziológ musí chirurgom a pôrodníkom vysvetliť, prečo sa počas operácie vykonáva také dôkladné sledovanie plodu. Sledovať to nie má za cieľ určiť, kedy a ako sa začne pôrod, ako je to v pôrodníckej praxi pri práci s pôrodnou pacientkou. Monitorovanie vitálnych funkcií plodu vám umožňuje opäť sa uistiť, že prostredie, ktoré existuje vo vnútri maternice, je pre plod optimálne. Napríklad spomalenie srdcovej frekvencie plodu počas operácie môže naznačovať neúmyselnú hypoxiu v tele matky, ktorú možno eliminovať zvýšením FI O2 alebo zmenou polohy endotracheálnej trubice. 62 S najväčšou pravdepodobnosťou je to hypoxia, ktorá je najviac stresujúcim faktorom pre plod počas operácie a najčastejšou príčinou vývojových anomálií. Pomalá srdcová frekvencia plodu môže tiež naznačovať nedostatočný prietok krvi maternicou, ktorý možno zvýšiť zvýšením laterálneho posunu maternice doľava alebo zvýšením stredného krvného tlaku matky infúziou alebo presorickými liekmi (ako je efedrín). V prípadoch. keď sa operácia vykonáva pri kontrolovanej hypotenzii alebo je sprevádzaná kardiopulmonálnym bypassom, je to plod, ktorý je najspoľahlivejším monitorom na posúdenie primeranosti prietoku krvi v tele matky. 63 Opioidy, barbituráty a iné anestetiká môžu prechádzať cez fetoplacentárnu bariéru a ovplyvniť srdcovú frekvenciu plodu počas operácie. To môže pokračovať aj v pooperačnom období, kým sa tieto lieky úplne nevylúčia z tela plodu (telo matky sa z nich zvyčajne uvoľní skôr). 64 V tomto smere je hodnotenie stavu plodu v pooperačnom období niekedy náročnou úlohou.

Nie je dôvod domnievať sa, že nejaký konkrétny liek alebo konkrétna anestetická technika je lepšia ako ostatné, pokiaľ sa perfúzia materského tkaniva (krvný tlak a srdcový výdaj) a okysličenie udržiavajú v normálnych medziach. Inými slovami, je potrebné pokúsiť sa všetkými prostriedkami vyhnúť hypoxii a hypotenzii. Pri podávaní anestézie sa snažte myslieť predovšetkým na jej bezpečnosť, a nie na to, aké lieky či techniky budú najprijateľnejšie. Znížený krvný tlak matky, mechanická ventilácia, bolesť alebo úzkosť, zvýšená aktivita maternice a užívanie vazokonstriktorov 66, to všetko vedie k zníženiu prietoku krvi placentou.

V ideálnom prípade sa celková anestézia začne do 5 minút od začiatku preoxygenácie, aby sa zabránilo rýchlemu poklesu saturácie kyslíkom. Rýchla sekvenčná indukcia v kombinácii s cricoidným tlakom znižuje riziko aspirácie. Ak sa ketamín používa ako hlavné anestetikum na indukciu, potom sa na začiatku tehotenstva podáva v dávkach nižších ako 2 mg/kg, aby sa zabránilo zvýšeniu tonusu maternice. 67,68 Ketamín nezvyšuje tonus maternice v neskorom tehotenstve. Na zníženie tonusu maternice a zníženie jej kontraktility sa zvyčajne používajú inhalačné anestetiká. Žiaduce je to najmä pri vykonávaní rôznych manipulácií s brušnou dutinou a panvou, no zatiaľ nie je dokázané, že používanie inhalačných anestetík môže znížiť výskyt predčasného pôrodu. Pri použití halogénovaných anestetík v dávkach 2 MAC a vyšších dochádza v tele matky k poklesu krvného tlaku a srdcového výdaja, čo vedie k acidóze plodu. 69,70 Pretože oxid dusný môže znižovať prietok krvi maternicou 38,39 a znižovať aktivitu metionínsyntetázy, niektoré výskumné centrá odporúčajú vyhnúť sa jeho užívaniu v prvom trimestri tehotenstva alebo preventívne predpisovať kyselinu listovú v predoperačnom období. 33 Ako už bolo uvedené, neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy, ktoré by odôvodňovali takéto odporúčania, a niektoré štúdie na zvieratách ukázali, že všetky nežiaduce účinky oxidu dusného možno neutralizovať pridaním inhalačného anestetika. Pri rozhodovaní o odstránení reziduálnej neuromuskulárnej blokády spojenej s použitím nedepolarizujúcich myorelaxancií treba pamätať na to, že lieky ako pyridostigmín, neostigmín a edrofónium majú vo svojom zložení kvartérnu štruktúru, a preto neprechádzajú placentou a nespôsobujú bradykardia plodu. Teoreticky však môžu zvýšiť tonus maternice nepriamo, pretože prispievajú k zvýšeniu uvoľňovania acetylcholínu. Tieto lieky by sa mali podávať pomaly v kombinácii s anticholinergným činidlom, ako je glykopyrolát. Ak zhrnieme všetky vyššie uvedené skutočnosti, ešte raz poznamenávame, že charakteristikami celkovej anestézie u tehotných žien s chirurgickou patológiou je použitie metódy rýchlej sekvenčnej indukcie, použitie vysokých koncentrácií kyslíka a prijateľné kombinácie narkotických analgetík, inhalačných anestetík a svalových relaxancií. .

Použitie rôznych metód regionálnej anestézie, najmä blokády chrbtice, je spojené s minimálnou expozíciou plodu liečivom, čo je veľmi dôležité v prvom trimestri gravidity. Ak sa súčasne nepodávajú žiadne sedatíva alebo omamné látky, nie je potrebné hovoriť o ich účinku na embryo, a preto je stav plodu v pooperačnom období pomerne presne hodnotený rytmom jeho srdcového tepu. . Adekvátne predinfúzne zaťaženie a konštantný laterálny posun maternice na ľavú stranu zabráni hypotenzii. Treba mať na pamäti, že potreba lokálnych anestetík počas tehotenstva klesá už v prvom trimestri. 71 Ak je potrebný presorický liek, uprednostňuje sa efedrín, pretože neovplyvňuje prekrvenie maternice, hoci existujú náznaky, že fenylefrín bol úspešne použitý ako presorický liek počas cisárskeho rezu a nemal žiadny vplyv na plod. 72,73

Pooperačné sledovanie

Na oddelení prebúdzania pokračuje monitorovanie srdcovej frekvencie plodu a spontánnej činnosti maternice. Niekedy môže byť vhodné zveriť túto úlohu špeciálne vyškolenej sestre pôrodnej asistentke. Neeliminované anestetiká alebo prostriedky na zmiernenie bolesti v pooperačnom období môžu tlmiť bolesť spojenú s kontrakciami maternice, a preto je potrebné pokračovať v monitorovaní kontraktilnej aktivity maternice najmenej 24 hodín po ukončení operácie, aby sa zafixoval začiatok predčasnej pôrodu a čo najskôr začať s nevyhnutnou preventívnou terapiou. Epidurálna alebo intratekálna aplikácia narkotických analgetík je vynikajúcou technikou na zvládnutie bolesti v pooperačnom období, ktorá si nevyžaduje dodatočné systémové podávanie sedatív do tela matky, a preto srdcová frekvencia plodu zostáva nezmenená. Pediatrická služba musí byť informovaná o chirurgickom zákroku a možnosti predčasného pôrodu.

Okymácanie sa

Ak zhrnieme všetko, čo bolo povedané, poznamenávame, že tehotné pacientky s chirurgickou patológiou sa musia liečiť s pozornosťou a rešpektom, a nie so strachom. Pravdepodobnosť teratogénnych komplikácií pri užívaní rôznych liekov proti bolesti je buď extrémne malá, alebo úplne chýba. Koncept adekvátnej anestézie pri chirurgických zákrokoch v tehotenstve implikuje vysokú profesionalitu anestéziológa a racionálny, bezpečný prístup k akejkoľvek anestézii, ktorý je dôležitejší ako výber konkrétneho lieku alebo metódy tlmenia bolesti.

Stôl 1. Lieky klasifikované ako teratogénne