Liečba astmy. Bronchiálna astma u starších ľudí - etiológia, klinický obraz, liečba a starostlivosť

Prevalencia bronchiálnej astmy (BA) v staršom a senilnom veku sa pohybuje od 1,8 do 14,5 % v populácii. Vo väčšine prípadov sa choroba začína v detstve. U menšieho počtu pacientov (4 %) sa príznaky ochorenia prejavia najskôr v druhej polovici života.
AD v starobe má dôležité črty priebehu spojené s involutívnymi zmenami v dýchacích orgánoch a morfologické črty samotného ochorenia. Starší pacienti majú zlú kvalitu života, častejšie sú hospitalizovaní a zomrú ako mladší ľudia. Ťažkosti pri diagnostike astmy sú spôsobené multimorbiditou a znížením vnímania symptómov ochorenia pacientmi. V tomto ohľade je dôležitá štúdia funkcie pľúc s testom na reverzibilitu obštrukcie. Nedostatočná diagnostika AD je jednou z príčin jej nedostatočnej liečby. Pri manažmente pacientov zohráva dôležitú úlohu ich edukácia, zúčtovanie sprievodných ochorení, liekových interakcií a nežiaducich účinkov liekov. Článok uvádza príčiny poddiagnostiky BA, najčastejšie príčiny respiračných symptómov u starších pacientov, podrobne rozoberá diagnostiku a liečbu BA u starších a senilných pacientov. Osobitná pozornosť sa venuje kombinovaným liekom, ktoré zvyšujú účinnosť liečby ťažkej astmy.

Kľúčové slová: bronchiálna astma, starší a senilný vek, diagnostika a liečba pacientov.

Pre citáciu: Emelyanov A.V. Vlastnosti bronchiálnej astmy v staršom a senilnom veku // RMJ. 2016. Číslo 16. S. 1102–1107.

Pre citáciu: Emelyanov A.V. Vlastnosti bronchiálnej astmy v staršom a senilnom veku // RMJ. 2016. Číslo 16. 1102-1107

Vlastnosti astmy u starších pacientov
Emelyanov A.V.

Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I Mechnikovovi, St. Petersburg

Prevalencia bronchiálnej astmy (BA) u starších a senilných pacientov sa pohybuje od 1,8 do 14,5 %. Vo väčšine prípadov sa choroba prejavuje v detstve. Prvý výskyt symptómov v druhej polovici života sa pozoruje u niekoľkých pacientov (4 %),
BA u starších pacientov má dôležité znaky spojené s involutívnymi zmenami dýchacieho systému a morfologickými znakmi ochorenia. Starší pacienti majú horšiu kvalitu života, sú hospitalizovaní a zomierajú častejšie ako mladí ľudia. BA diagnostické ťažkosti sú spôsobené multimorbiditou a znížením vnímania symptómov. Preto je dôležité posúdiť funkciu pľúc testom na reverzibilitu obštrukcie. Poddiagnostikovanie BA je jednou z príčin jej nedostatočnej liečby. Manažment BA zahŕňa dôležité časti – výučbu pacienta, hodnotenie komorbidity, liekových interakcií a nežiaducich účinkov. V práci sú uvedené dôvody poddiagnostikovania BA, najčastejšie príčiny respiračných symptómov u starších pacientov, diagnostika a liečba BA u starších pacientov. Osobitná pozornosť sa venuje kombinovaným prípravkom, zvyšujúcim účinnosť liečby ťažkých foriem.

Kľúčové slová: bronchiálna astma, starší a senilní pacienti, diagnostika a liečba pacientov.

Pre cenovú ponuku: Emelyanov A.V. Vlastnosti astmy u starších pacientov // RMJ. 2016. Číslo 16. S. 1102–1107.

Článok poukazuje na črty priebehu bronchiálnej astmy v staršom a senilnom veku

Úvod
Asi 300 miliónov ľudí na celom svete trpí bronchiálnou astmou (BA). Jeho prevalencia v staršom (65–74 rokov) a senilnom (75 rokov a viac) veku sa pohybuje od 1,8 do 14,5 % v populácii. Podľa našich údajov trpí v Petrohrade týmto ochorením 4,2 % mužov a 7,8 % žien nad 60 rokov. Vo väčšine prípadov astma začína v detstve alebo mladom veku (raná astma). Jeho prejavy môžu u starších ľudí pretrvávať alebo vymiznúť. U menšieho počtu pacientov sa príznaky ochorenia objavujú v staršom (~ 3 %) a senilnom (~ 1 %) veku (neskorá astma).
Riziko úmrtia je vyššie u starších pacientov s astmou ako u mladších. Medzi 250-tisíc pacientmi, ktorí vo svete ročne zomierajú na astmu, prevládajú ľudia nad 65 rokov. Väčšina úmrtí je spravidla spôsobená nedostatočnou dlhodobou liečbou astmy a chybami v poskytovaní neodkladnej starostlivosti pri rozvoji exacerbácií.

Diagnóza bronchiálnej astmy
Diagnóza AD, ktorá sa vyskytuje v staršom a senilnom veku, je často zložitá. U viac ako polovice pacientov je toto ochorenie diagnostikované neskoro alebo nie je diagnostikované vôbec. Možné príčiny sú uvedené v tabuľke 1.
Vnímanie symptómov AD u starších pacientov je často znížené. Je to pravdepodobne spôsobené znížením citlivosti ich inspiračných (hlavne diafragmatických) proprioceptorov na zmeny objemu pľúc, chemoreceptorov na hypoxiu, ako aj porušením pocitu zvýšenej respiračnej záťaže. Paroxyzmálna dýchavičnosť, záchvatový kašeľ, tlak na hrudníku, sipot sú často vnímané pacientom a ošetrujúcim lekárom ako prejavy starnutia alebo iných ochorení (tab. 2). Viac ako 60 % pacientov nemá klasické záchvaty výdychového dusenia.

Ukázalo sa, že takmer 75 % starších pacientov s BA má aspoň jedno sprievodné chronické ochorenie. Najčastejšie sú to ischemická choroba srdca (ICHS), arteriálna hypertenzia, šedý zákal, osteoporóza, infekcie dýchacích ciest. Komorbidity často menia klinický obraz astmy.
Veľký význam pre správnu diagnózu má starostlivo zozbieraná anamnéza ochorenia a života pacienta. Pozornosť treba venovať veku nástupu ochorenia, príčine nástupu jeho prvých príznakov, povahe priebehu, zhoršenej dedičnosti, profesionálnej a alergickej anamnéze, fajčeniu a užívaniu liekov na sprievodné ochorenia (tab. 3).

Vzhľadom na obtiažnosť interpretácie klinických symptómov pri stanovení diagnózy sú veľmi dôležité výsledky objektívneho vyšetrenia, ktoré umožňuje zistiť prítomnosť príznakov bronchiálnej obštrukcie, pľúcnej hyperinflácie, sprievodných ochorení a posúdiť ich závažnosť.
Medzi povinné metódy výskumu patrí spirografia s testom na reverzibilitu obštrukcie. Príznaky zhoršenej priechodnosti priedušiek sú zníženie objemu úsilného výdychu za 1 sekundu (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Ukázalo sa, že starší pacienti v porovnaní s mladými pacientmi majú často výraznejšiu bronchiálnu obštrukciu, jej menšiu reverzibilitu po inhalácii bronchodilatancia a poruchy na úrovni distálnych bronchov. V niektorých prípadoch to komplikuje diferenciálnu diagnostiku BA a chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP).
Peak flowmetria sa používa na hodnotenie variability bronchiálnej obštrukcie. V dôsledku zníženia zrakovej ostrosti a zhoršenia pamäti môže byť jeho implementácia staršími a senilnými pacientmi náročná.
Okrem reverzibilnosti bronchiálnej obštrukcie patrí medzi doplnkové testy v diferenciálnej diagnostike astmy a CHOCHP stanovenie difúznej kapacity pľúc. Ukázalo sa, že u pacientov s CHOCHP je na rozdiel od pacientov s BA pozorovaný jej pokles.
U pacientov s charakteristickými klinickými príznakmi a normálnou funkciou pľúc umožňuje detekcia nešpecifickej bronchiálnej hyperreaktivity (na metacholín, histamín, dávkovú fyzickú aktivitu atď.) potvrdiť diagnózu astmy. Avšak spolu s vysokou citlivosťou majú tieto testy priemernú špecifickosť. Ukázalo sa, že bronchiálna hyperreaktivita sa vyskytuje nielen u pacientov s astmou, ale aj u zdravých starších ľudí, fajčiarov, pacientov s CHOCHP a alergickou rinitídou. Inými slovami, jeho prítomnosť nie vždy umožňuje rozlíšiť medzi astmou a inými respiračnými ochoreniami.
Populačná štúdia ukázala, že objektívne hodnotenie funkcie pľúc pri diagnóze astmy sa vykonáva u menej ako 50 % starších a senilných pacientov. Frekvencia jeho použitia je znížená na 42,0, 29,0 a 9,5 % u pacientov vo veku 70–79, 80–89 a 90–99 rokov. Viaceré štúdie však ukázali, že veľká väčšina starších pacientov dokáže pod vedením skúseného zdravotníckeho personálu vykonávať vysokokvalitné a reprodukovateľné manévre na spirografiu a posúdenie pľúcnej difuzivity.
Na potvrdenie diagnózy astmy sa v niektorých prípadoch používa cytologický rozbor spúta a koncentrácia neinvazívnych markerov zápalu vo vydychovanom vzduchu (oxid dusnatý a pod.). Zistilo sa, že eozinofília v spúte (>2 %) a hladina FeNO ako markera eozinofilného zápalu dýchacieho traktu majú vysokú senzitivitu, ale strednú špecificitu. Ich nárast možno pozorovať nielen pri astme, ale aj pri iných ochoreniach (napríklad pri alergickej nádche). Naopak, normálne hodnoty týchto ukazovateľov možno pozorovať u fajčiarov, ako aj u pacientov s neeozinofilnou astmou.
Preto výsledky štúdií markerov zápalu dýchacích ciest v diagnostike astmy musia byť porovnané s klinickými údajmi.
Ukázalo sa, že závažnosť bronchiálnej hyperreaktivity na metacholín, hladina FeNO, eozinofilov a neutrofilov v spúte a krvi u pacientov s BA starších a mladších ako 65 rokov sa významne nelíšili. Starší pacienti boli charakterizovaní výraznejšími známkami remodelácie steny priedušiek (podľa počítačovej tomografie) a známkami dysfunkcie distálnych priedušiek (podľa výsledkov pulznej oscilometrie a FEF 25–75). Predpokladá sa, že tieto zmeny sú spojené so starnutím pľúc aj morfologickými poruchami spôsobenými astmou.
Na posúdenie úlohy exogénnych alergénov pri vzniku astmy je dôležité alergologické vyšetrenie pacientov. Ukázalo sa, že atopická BA u starších ľudí je menej častá ako u mladých ľudí. To odráža involúciu imunitného systému súvisiacu s vekom.
Ukázalo sa však, že 50 – 75 % pacientov nad 65 rokov má precitlivenosť aspoň na jeden alergén. Najčastejšou senzibilizáciou na alergény sú roztoče z domáceho prachu, mačacie chlpy, plesne a šváby. Tieto údaje poukazujú na dôležitú úlohu alergologického vyšetrenia (anamnéza, kožné testy, stanovenie alergén-špecifického imunoglobulínu E v krvi, provokačné testy) u starších pacientov pri identifikácii možných spúšťačov exacerbácií astmy a ich eliminácii.
Na diagnostiku sprievodných ochorení (pozri tabuľku 2) u starších a senilných pacientov sa má vykonať klinický krvný test, röntgenové vyšetrenie hrudnej dutiny v 2 projekciách a paranazálnych dutín, ak je to indikované, elektrokardiogram (EKG) - echokardiografia .
Hlavné faktory komplikujúce diagnostiku BA v staršom a senilnom veku sú uvedené v tabuľke 4.

Priebeh bronchiálnej astmy
Zvláštnosťou priebehu astmy u starších ľudí je, že je ťažšie kontrolovať. Pacienti častejšie vyhľadávajú lekársku pomoc a majú vyššie riziko hospitalizácie v porovnaní s mladšími pacientmi (2 a viackrát). Ochorenie výrazne znižuje kvalitu života a môže byť smrteľné. Je známe, že asi 50 % úmrtí na astmu sa vyskytuje u starších a senilných pacientov. Jednou z príčin nepriaznivého priebehu BA v tejto skupine je depresia.
Približne polovica starších pacientov s astmou, zvyčajne s fajčením v anamnéze, má súčasne CHOCHP. Podľa počítačovej tomografie hrudníka majú pľúcny emfyzém a na rozdiel od pacientov s izolovanou CHOCHP je u nich častejšie (52 %) zaznamenaná precitlivenosť na inhalačné alergény a vysoká hladina FeNO.

Liečba bronchiálnej astmy
Cieľom liečby astmy u starších ľudí je dosiahnuť a udržať kontrolu symptómov, normálnu úroveň aktivity (vrátane cvičenia), opatrenia týkajúce sa funkcie pľúc, prevenciu exacerbácií a vedľajších účinkov liekov a úmrtnosti.
Veľký význam má edukácia pacientov a ich rodín. Každý pacient musí mať písomný plán liečby. Pri stretnutí s pacientom je potrebné posúdiť závažnosť príznakov jeho ochorenia, kontrolu astmy, užívané lieky a implementáciu odporúčaní na elimináciu spúšťačov exacerbácií. Viaceré štúdie ukázali, že chyby inhalátora s vekom narastajú a vnímanie správnosti inhalátora klesá. V tomto ohľade by sa pri každej návšteve starších pacientov u lekára malo vykonať posúdenie inhalačnej techniky a v prípade potreby jej korekcia.
Farmakoterapia zahŕňa použitie liekov na dlhodobú kontrolu astmy a rýchle zmiernenie jej príznakov. Postupná liečba BA u starších ľudí a pacientov sa nelíši od liečby u mladých ľudí. Starší ľudia sa vyznačujú komorbiditami, potrebou súčasného užívania viacerých liekov a poklesom kognitívnych funkcií, čo znižuje adherenciu k liečbe a zvyšuje počet chýb pri používaní inhalátorov.
V liečbe starších pacientov s BA majú popredné miesto inhalačné glukokortikosteroidy (IGCS), ktorých citlivosť s vekom neklesá. Tieto lieky sú indikované, ak pacient používa rýchlo pôsobiace bronchodilatanciá 2 alebo viackrát týždenne.
Inhalačné kortikosteroidy znižujú závažnosť príznakov astmy, zlepšujú kvalitu života pacientov, zlepšujú priechodnosť priedušiek a bronchiálnu hyperreaktivitu, zabraňujú vzniku exacerbácií, znižujú frekvenciu hospitalizácií a mortalitu. Najčastejšie vedľajšie účinky u starších pacientov sú chrapot, kandidóza ústnej dutiny, menej často - pažerák. Vysoké dávky IKS môžu prispieť k progresii osteoporózy prítomnej u starších ľudí. Pre prevenciu by si mal pacient po každej inhalácii vypláchnuť ústa vodou a najesť sa.
Rozvoju nežiaducich účinkov sa predchádza použitím veľkoobjemových rozperiek a práškových inhalátorov. Pacientom, ktorí dostávajú vysoké dávky IKS, sa odporúča užívať doplnky vápnika, vitamín D3 a bisfosfonáty na prevenciu a liečbu osteoporózy.
Dôležitou metódou prevencie nežiaducich účinkov je aj použitie čo najnižšej dávky IKS. Zníženie dávky IKS umožňuje ich kombináciu s dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami (LABA): formoterolom, salmeterolom a vilanterolom. Kombinované použitie týchto liekov u starších pacientov s astmou poskytuje účinnú kontrolu astmy, znižuje frekvenciu hospitalizácií a úmrtí vo väčšej miere ako monoterapia s každým z týchto liekov samostatne. V posledných rokoch boli vytvorené fixné kombinácie (tabuľka 5). Sú pohodlnejšie, zlepšujú adherenciu pacienta k liečbe, zaručujú príjem IKS spolu s bronchodilatanciami. V klinických štúdiách, ktoré zahŕňali starších pacientov, sa preukázala možnosť použitia kombinácie IKS/formoterolu na udržiavaciu liečbu (1 – 2 inhalácie 1 – 2-krát denne) a na zmiernenie symptómov astmy podľa potreby. Tento dávkovací režim zabraňuje rozvoju exacerbácií, znižuje celkovú dávku inhalačných kortikosteroidov a znižuje náklady na liečbu.

Pri používaní β2-agonistov u starších a senilných pacientov so sprievodnými ochoreniami kardiovaskulárneho systému je potrebná opatrnosť. Tieto lieky sa musia predpisovať pod kontrolou krvného tlaku, pulzovej frekvencie, EKG (QT interval) a koncentrácie draslíka v sére, ktorá sa môže znížiť.
V posledných rokoch sa podarilo získať presvedčivé dôkazy, že LABA (salmeterol, formoterol atď.) by sa u pacientov s BA mala používať len v kombinácii s IKS.
Antileukotriénové lieky (zafirlukast a montelukast) majú protizápalovú aktivitu. Sú horšie ako inhalačné kortikosteroidy, pokiaľ ide o ich účinok na symptómy astmy, frekvenciu exacerbácií a funkciu pľúc. Niektoré štúdie ukázali, že terapeutická účinnosť zafirlukastu s vekom klesá.
Antagonisty leukotriénových receptorov, hoci v menšom rozsahu ako LABA, zosilňujú účinok IKS. Ukázalo sa, že montelukast podávaný spolu s IKS zlepšuje výsledky liečby starších ľudí s astmou. Charakteristickým znakom antileukotriénových liekov je dobrý bezpečnostný profil a vysoká adherencia k liečbe.
Kombinácia inhalačných kortikosteroidov / antagonistov antileukotriénových receptorov môže byť alternatívou k inhalačným kortikosteroidom / LABA u starších pacientov so sprievodnými ochoreniami kardiovaskulárneho systému a vysokým rizikom nežiaducich účinkov pri predpisovaní LABA (srdcové arytmie, hypokaliémia, predĺženie QT intervalu na EKG atď.).
Tiotropiumbromid je jediné dlhodobo pôsobiace anticholinergikum na liečbu ťažkej astmy, ktoré je v súčasnosti registrované v Ruskej federácii. Ukázalo sa, že jeho podávanie popri IKS/LABA predlžuje čas do prvej exacerbácie a má mierny bronchodilatačný účinok. Ukázalo sa, že tiotropiumbromid zlepšuje funkciu pľúc a znižuje potrebu salbutamolu u pacientov s CHOCHP v kombinácii s astmou, ktorí dostávajú inhalačné kortikosteroidy.
Registračné klinické štúdie zahŕňali pacientov vo veku 12 rokov a starších vrátane starších pacientov so sprievodnými ochoreniami. Dobrý bezpečnostný profil lieku naznačuje možnosť jeho použitia na liečbu astmy u starších ľudí.
Omalizumab je humanizovaná monoklonálna protilátka proti imunoglobulínu E registrovaná na liečbu ťažkej atopickej AD. Okrem IKS/LABA a iných terapií tento liek znižuje exacerbácie, hospitalizácie a návštevy pohotovosti a znižuje potrebu IKS a perorálnych glukokortikoidov. Účinnosť a bezpečnosť omalizumabu u ľudí mladších ako 50 rokov a starších ako 50 rokov bola rovnaká, čo naznačuje možnosť jeho použitia u starších pacientov.
Nedávno registrované monoklonálne protilátky proti interleukínu (IL) 5 (mepolizumab a reslizumab) sú indikované v liečbe ťažkej eozinofilnej AD. Účinnosť a bezpečnosť týchto liekov u pacientov starších a mladších ako 65 rokov bola podobná. Získané údaje naznačujú potenciálnu možnosť ich použitia u starších a senilných pacientov bez dodatočnej úpravy dávky.
Medzi liekmi na zmiernenie príznakov astmy u starších ľudí zaujímajú hlavné miesto inhalačné bronchodilatanciá (β2-agonisty a krátkodobo pôsobiace anticholinergiká). Užívanie tabletovaných teofylínov a perorálnych β2-agonistov (salbutamol atď.) môže viesť k rozvoju vedľajších účinkov (tabuľka 6). Vzhľadom na potenciálnu toxicitu by sa nemali podávať starším a senilným pacientom.

Pri nedostatočnej bronchodilatačnej aktivite β 2 -adrenomimetika rýchleho účinku (salbutamol a pod.) sa kombinujú s anticholinergikami.
Veľký význam u starších a senilných pacientov má výber inhalačného dávkovača. Zistilo sa, že pravdepodobnosť chýb pri používaní inhalátorov sa zvyšuje s vekom pacienta, s nedostatočným zaškolením a nedodržiavaním pokynov na použitie.
Často v dôsledku artritídy, chvenia a iných neurologických porúch majú starší ľudia zhoršenú koordináciu pohybov a nemôžu správne používať bežné aerosólové inhalátory s odmeranými dávkami. V tomto prípade sú preferované prístroje aktivované dychom (napr. turbuhaler atď.). Ak ich pacient nemôže používať, je možné použiť rozprašovače na dlhodobú liečbu astmy a jej exacerbácií doma. Je dôležité, aby s nimi vedel správne zaobchádzať aj samotný pacient a jeho rodinní príslušníci.
Na prevenciu respiračných infekcií a zníženie úmrtnosti na ne sa odporúča každoročné očkovanie proti chrípke.
Bohužiaľ, nesprávna liečba astmy je bežným problémom u starších a senilných pacientov. Niekoľko štúdií ukázalo, že 39 % pacientov nedostáva žiadnu liečbu a iba 21–22 % používa IKS. Najčastejšie sa lieky nepredpisovali v skupine pacientov, ktorých sledovali praktickí a rodinní lekári, na rozdiel od tých, ktorí boli liečení u pneumológov a alergológov. Mnohí starší a senilní pacienti udávali problémy v komunikácii s lekármi.
Astma sa teda často vyskytuje u starších pacientov a má dôležité znaky priebehu spojené s involutívnymi zmenami v dýchacích orgánoch a morfologickými znakmi samotnej choroby. Starší pacienti majú zlú kvalitu života, častejšie sú hospitalizovaní a zomrú ako mladší ľudia. Ťažkosti pri odhaľovaní astmy sú spôsobené multimorbiditou a znížením vnímania symptómov ochorenia pacientmi. V tomto ohľade je dôležitá štúdia funkcie pľúc s testom na reverzibilitu obštrukcie. Nedostatočná diagnóza AD je jedným z dôvodov nedostatočnej liečby. Pri manažmente pacientov zohráva dôležitú úlohu ich edukácia, zúčtovanie sprievodných ochorení, liekových interakcií a nežiaducich účinkov liekov.

Literatúra

1. Braman S. Globálna záťaž astmy // Hrudník. 2006 Vol. 130 (Suppl 1). S. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Asthmain seniori: iná choroba? // Dýchajte 2016. Vol. 12. S. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., Kráľ M.E. a kol. Prevalencia astmy medzi staršími ľuďmi v USA podľa vekových skupín: na veku stále záleží // J Astma. 2012. Zv. 49. S. 593–599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Nedostatočne diagnostikovaná astma u starších ľudí: podceňovaný problém // MJA. 2005 Vol. 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. a kol. Astma u starších ľudí: čo vieme a čo musíme vedieť // WAO J. 2014. Vol. 7. P. 8.
6. Emeljanov A.V., Fedoseev G.B., Sergeeva G.R. a iné Prevalencia bronchiálnej astmy a alergickej rinitídy medzi dospelou populáciou Petrohradu // Terapeut. archív. 2003. V. 75. Číslo 1. S. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. a kol. Nedostatočná diagnostika a liečba astmy u starších ľudí. Výskumná skupina pre štúdium kardiovaskulárneho zdravia // Hrudník. 1999 Vol. 116. S. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Astma u starších ľudí: diagnostické a terapeutické úvahy // Ťažká astma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. S. 147–162.
9. Dow L. Astma u starších ľudí // Clin Exp Allergy. 1998 Vol. 28 (dodatok 5). S. 195–202.
10 Enright P.L. Diagnóza astmy u starších pacientov // Exp Lung Res. 2005 Vol. 31 (dodatok 1). S. 15–21.
11. Slavín R.G. Starší astmatický pacient // Allergy Asthma Proc. 2004 Vol. 25(6). S. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. a kol. Charakteristika astmy u starších ľudí // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. S. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Tendencia meniť vnímanie odporu prúdenia vzduchu u starších jedincov môže byť spôsobená hlavne znížením propriocepcie bránice// Med Hypothesis. 2006 Vol. 67(6). S. 1406–1410.
14. Batagov S.Ya., Trofimov V.I., Nemcov V.I. Zvláštnosti originality prejavov bronchiálnej astmy v geriatrickom veku // Pulmonológia. 2003. Číslo 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Astma a starší ľudia vo všeobecnom lekárstve // ​​MJA. 2005 Vol. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. a kol. Vzor komorbidít pri novodiagnostikovanej CHOCHP a astme v primárnej starostlivosti // Hrudník. 2005 Vol. 128. S. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Astma, CHOCHP a komorbidity u starších ľudí // J Astma. 2016. Zv. 26. S.1–5.
18. Britská smernica o manažmente astmy. Národná klinická smernica. Revidované 2014. Dostupné na: http://www.brit-thoracic.org.uk. Prístupné 7.11.2016.
19. Globálna iniciatíva pre astmu. Správa z workshopu NHLB/WHO. National Heart Lung Blood Institute, aktualizované 2016//www.ginastma.org. Prístupné 7.11.2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. a kol. Patofyziologické charakteristiky astmy u starších ľudí: komplexná štúdia // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. Zv. 113(5). S. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. a kol. Rozdiely medzi astmou a CHOCHP u starších ľudí // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 Vol. 16 ods. S.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. a kol. Testovanie funkcie pľúc v diagnostike astmy: populačná štúdia. Truhlica 2012. Sv. 141. S. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F a kol. Kontrola kvality spirometrie u starších ľudí. Spoločnosť SA.R.A. štúdium. SAlute Respiration nell'Anziano = Zdravie dýchania u starších ľudí// Am J Respir Crit Care Med 2000; Vol. 161. S.1094–1100.
24. Haynes J.M. Kvalita testu funkcie pľúc u starších ľudí: porovnanie s mladšími dospelými // Respir Care. 2014. Zv. 59. S. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. a kol. Oficiálne usmernenie pre klinickú prax ATS: Interpretácia hladín vydychovaného oxidu dusnatého (FeNO) pre klinické aplikácie // Am J Respir Crit Care Med. 2011 Vol. 184. S. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J a kol. Závažnosť astmy, atopický stav, expozícia alergénom a kvalita života u starších osôb // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Vol. 86. S. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. a kol. Fenotypizácia astmy u starších ľudí: profil alergickej senzibilizácie a komorbidita horných dýchacích ciest u pacientov starších ako 65 rokov // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. Zv. 116(3). S. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Charakteristika alergickej senzibilizácie u astmatických dospelých starších ako 55 rokov: výsledky z prieskumu National Health and Nutrition Examination Survey, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Zv. 110. S. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Výzvy v manažmente ťažkej alergickej astmy u starších ľudí // J Asthma and Allergy. 2016. Zv. 9. S. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Národný pohľad na astmu u starších Austrálčanov // MJA. 2005 Vol. 183. S. 14–16.
31. Prečo astma stále zabíja The National Review of Asthma Deaths (NRAD) Confidential Inquiry report (Máj 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, prístup 07/11/2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. a kol. Kvalita života, využitie zdravotnej starostlivosti a kontrola u starších dospelých s astmou // J Allergy Clin Immunol v praxi. 2013. Zv. 1. S. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. a kol. Charakteristika fenotypov starších pacientov s astmou // Allergology International 2016. Vol. 65. S. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. a kol. Detekcia syndrómu prekrytia astmy a CHOCHP v populáciách CHOCHP založená na biomarkeroch // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. Zv. 10. S. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. a kol. Problémy starších pacientov na inhalačnej terapii: Rozdiel v rozpoznávaní problémov medzi pacientmi a odbornými lekármi// Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Prevalencia a súvisiace faktory orofaryngeálnych vedľajších účinkov u užívateľov inhalačných kortikosteroidov v reálnom živote // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Vol. 23. S. 91–95.
37. Inhalačné kortikosteroidy: vplyv na morbiditu a mortalitu astmy // J Allergy Clin Immunol. 2001 Vol. 107(6). S. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. a kol. Farmakologický manažment na zníženie exacerbácií u dospelých s astmou: systematický prehľad a metaanalýza // JAMA. 2004 Vol. 292(3). S. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Účinky inhalačných kortikosteroidov na úmrtnosť a hospitalizáciu u starších pacientov s astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc: hodnotenie dôkazov // Starnutie liekov. 2005 Vol. 22.(9). S. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. a kol. Kombinovaná liečba budezonid/formoterol ako udržiavacia aj úľavová liečba astmy // Am J Respir Crit Care Med. 2005 Vol. 171(2). S. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. a kol. Účinok budezonidu v kombinácii s formoterolom na úľavovú liečbu pri exacerbáciách astmy: randomizovaná kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia // Lancet. 2006 Vol. 368. S. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. a kol. Porovnanie liečby astmy u starších a mladších pacientov. Respir Med. 2011 Vol. 105(6). S. 838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Nákladová efektívnosť budezonidu/formoterolu na udržiavaciu a úľavovú liečbu oproti salmeterolu/flutikazónu plus salbutamolu pri liečbe astmy // Farmakoekonomika. 2006 Vol. 24(7). S. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. a kol. Analýza nákladovej efektívnosti budezonidu/formoterolu v porovnaní s flutikazónom pri stredne perzistujúcej astme // Respir Med. 2006 Vol. 100(4). R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Prekonávanie medzier v manažmente astmy u starších pacientov: nové poznatky // Drogové starnutie. 2005 Vol. 22(12). S.1029–1059.
46. ​​​​Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Vplyv veku na odpoveď na zafirlukast u pacientov s astmou v Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Vol. 84. S. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Strata odpovede na liečbu antagonistami leukotriénových receptorov, ale nie inhalačnými kortikosteroidmi u pacientov nad 50 rokov // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Vol. 88. S. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Pridanie k inhalačným kortikosteroidom dlhodobo pôsobiacich beta2-agonistov oproti antileukotriénom pri chronickej astme // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Zv. 1:CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast ako prídavná terapia k inhalačným kortikosteroidom pri liečbe ťažkej astmy u starších pacientov // J Astma. 2012. Zv. 49. S. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. a kol. Skupina PRANA. Pridanie montelukastu k nízkej dávke inhalačného kortikosteroidu vedie k menšiemu počtu exacerbácií u starších pacientov ako monoterapia strednou dávkou inhalačného kortikosteroidu // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. Zv. 7. S. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. a kol. Tiotropium pri astme zle kontrolovanej štandardnou kombinovanou terapiou // N Engl J Med. 2012. Zv. 367 (13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. a kol. Zlepšenia s tiotropiom u pacientov s CHOCHP so sprievodnou astmou // Respir Med. 2008 Vol. 102. S. 50–56.
53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. a kol. Inhalátor Tiotropium Respimat a riziko úmrtia pri CHOCHP // N Engl J Med. 2013. Zv. 369 (16). P. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Odpoveď starších pacientov s astmou sprostredkovanou IgE na omalizumab: súhrnná analýza // J Astma. 2008 Vol. 45. S. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K. a kol. Účinnosť omalizumabu u pacientov vo veku 50 rokov a starších s ťažkou perzistujúcou alergickou astmou // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. S. 313–319.
56 Nucala (mepolizumab). Najdôležitejšie informácie o predpisoch. Prvé schválenie v USA v roku 2015// www.fda.gov. Prístupné 7.11.2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Najdôležitejšie informácie o predpisovaní. Prvé schválenie v USA v roku 2016 // www.fda.gov. Prístupné 7.11.2016.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. a kol. Kortikosteroidy a riziko fibrilácie predsiení // Arch Inter Med. 2006 Vol. 166(9). S. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. a kol. Skreslenie predpisu a faktory spojené s nesprávnym používaním inhalátorov // J Aerosol Med. 2006 Vol. 19(2). S. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. a kol. Astma u starších ľudí: nedostatočne vnímaná, nedostatočne diagnostikovaná a nedostatočne liečená; komunitný prieskum // Respir Med. 1998 Vol. 92(3). S. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Nedostatočné používanie liečby inhalačnými steroidmi u starších pacientov s astmou // Hrudník. 2001 Vol. 119(3). S. 720–772.

Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied N.R. Paleev, profesor N.K. Chereyskaya
Moskovský regionálny výskumný klinický ústav. M.F.Vladimirsky (MONIKI), Moskva

Bronchiálna astma (BA) môže debutovať v detstve a mladom veku a sprevádzať pacienta po celý život. Menej často sa choroba začína v strednom a staršom veku. Čím je pacient starší, tým ťažšie je diagnostikovať bronchiálnu astmu, pretože klinické prejavy sú rozmazané v dôsledku mnohých znakov, ktoré sú vlastné starším a starším ľuďom (morfologické a funkčné zmeny súvisiace s vekom v dýchacom systéme, množstvo patologických stavov). syndrómy, zahmlené a nešpecifické prejavy chorôb, ťažkosti pri vyšetrovaní pacientov, vyčerpanie adaptačných mechanizmov vrátane hypotalamo-hypofýzo-nadobličkového systému).

Priebeh väčšiny ochorení u starších ľudí je pri absencii včasnej liečby charakterizovaný rýchlym zhoršovaním stavu, častým rozvojom komplikácií spôsobených ako chorobou, tak (často) a prebiehajúcou liečbou. Výber liekov na liečbu bronchiálnej astmy a súvisiacich ochorení si vyžaduje osobitný prístup.

Nevyhnutné procesy starnutia človeka sú sprevádzané obmedzením funkčných rezerv všetkých orgánov a systémov, vrátane dýchacieho aparátu. Zmeny sa týkajú muskuloskeletálneho skeletu hrudníka, dýchacích ciest, pľúcneho parenchýmu. Involutívne procesy v elastických vláknach, atrofia riasinkového epitelu, dystrofia buniek žľazového epitelu so zhrubnutím hlienu a zníženou sekréciou, oslabenie motility priedušiek v dôsledku atrofie svalovej vrstvy a zníženie kašľacieho reflexu vedú k narušeniu fyziologickej drenáže a samočistenie priedušiek. To všetko v kombinácii so zmenami mikrocirkulácie vytvára predpoklady pre chronický priebeh zápalových ochorení bronchopulmonálneho systému.

K progresii respiračného zlyhania prispieva pokles ventilačnej kapacity pľúc a výmena plynov, ako aj diskoordinácia ventilačno-perfúznych vzťahov so zväčšením objemu ventilovaných, ale neperfundovaných alveol.

V každodennej klinickej praxi sa lekár stretáva s dvoma skupinami starších pacientov s bronchiálnou astmou: s tými, ktorí majú toto ochorenie prvýkrát, a s tými, ktorí sú chorí dlhodobo. V prvom prípade je potrebné rozhodnúť najmä o tom, či klinický obraz (kašeľ, dýchavičnosť, telesné prejavy obštrukcie priedušiek a pod.) je prejavom bronchiálnej astmy. Pri vopred potvrdenej diagnóze sú možné komplikácie dlhodobej bronchiálnej astmy a dôsledky jej terapie, ale aj sprievodné ochorenia zhoršujúce stav pacienta alebo liečbu týchto ochorení. Berúc do úvahy vekové charakteristiky pacientov v oboch skupinách, existuje vysoké riziko rýchlo postupujúcej dekompenzácie všetkých orgánov a systémov v prípade čo i len miernej exacerbácie niektorého z ochorení.

Bronchiálna astma, ktorá sa prvýkrát objavila u starších ľudí, sa považuje za najťažšie diagnostikovateľnú, čo súvisí s relatívnou zriedkavosťou nástupu ochorenia v tomto veku, nejasnými a nešpecifickými prejavmi, znížením závažnosti symptómov ochorenia a podceňovaných požiadaviek na kvalitu života seniorov. Diagnózu bronchiálnej astmy sťažuje aj prítomnosť sprievodných ochorení (predovšetkým kardiovaskulárneho systému), ktoré sú často sprevádzané podobným klinickým obrazom (dýchavičnosť, kašeľ, znížená tolerancia záťaže). Je tiež ťažké objektívne potvrdiť prechodnú bronchiálnu obštrukciu u starších ľudí z dôvodu obtiažnosti vykonávania diagnostických testov na spirometriu a vrcholovú prietokometriu.

Na stanovenie diagnózy "bronchiálnej astmy" u starších pacientov majú najväčší význam ťažkosti (kašeľ, zvyčajne záchvatovitý, astmatické záchvaty a/alebo sipot). Lekár by mal pacienta aktívne spochybňovať a hľadať čo najkompletnejší popis povahy týchto prejavov a pravdepodobných príčin ich výskytu. Často astma u starších ľudí debutuje po akútnej respiračnej infekcii, zápale pľúc.

Atopia nie je určujúcim faktorom pri výskyte bronchiálnej astmy u starších ľudí. Zároveň je potrebné spresniť informácie o všetkých sprievodných ochoreniach alergickej a nealergickej genézy - ako sú atopická dermatitída, Quinckeho edém, recidivujúca žihľavka, ekzémy, rinosinusopatie, polypózy rôznej lokalizácie, prítomnosť bronchiálnej astmy u príbuzných. .

Aby sa vylúčila bronchiálna obštrukcia spôsobená liekmi, je potrebné objasniť, ktoré lieky pacient nedávno užíval.

Mimoriadne dôležité sú fyzikálne príznaky bronchiálnej obštrukcie a účinnosť bronchospazmolytík, ktoré je možné posúdiť priamo v ordinácii lekára pri predpisovaní b2-agonistu (fenoterol, salbutamol) alebo jeho kombinácie s anticholinergikom (berodual) vo forme inhalácia cez rozprašovač. Prítomnosť bronchiálnej obštrukcie a stupeň jej variability sa v budúcnosti objasňujú vyšetrením funkcie vonkajšieho dýchania (spirometria alebo sledovanie vrcholového výdychového prietoku pomocou vrcholovej prietokomerie). Za diagnosticky významné sa považuje zvýšenie objemu usilovného výdychu za 1 sekundu o 12 % a maximálneho výdychového prietoku o 15 % základnej hodnoty. Treba však zdôrazniť, že starší pacienti nie sú vždy schopní správne vykonať takéto štúdie na prvýkrát a mnohí pacienti nie sú schopní vykonať odporúčané dýchacie manévre vôbec. V týchto prípadoch je vhodné zhodnotiť účinnosť krátkodobej symptomatickej (bronchospazmolytiká) a rozšírenej patogenetickej (glukokortikosteroidy – GCS) terapie v kombinácii so symptomatickou antiastmatikou.

Výsledky kožných testov nemajú veľký diagnostický význam, pretože výskyt bronchiálnej astmy u starších ľudí nie je spojený so špecifickou alergickou senzibilizáciou. Vzhľadom na vysoké riziko komplikácií u starších pacientov sa treba vyhnúť provokačným testom na drogy (s obzidanom, metacholínom).

Treba tiež pamätať na to, že broncho-obštrukčný syndróm (t.j. porušenie priechodnosti priedušiek) môže byť spôsobený rôznymi dôvodmi: mechanická obštrukcia vo vnútri bronchu; stlačenie bronchu zvonku; zhoršená pľúcna hemodynamika v dôsledku zlyhania ľavej komory, tromboembolizmus v systéme pľúcnej artérie (tabuľka 1).

Zoznam nosologických foriem a syndrómov, ktorými je potrebné odlíšiť novovzniknutú bronchiálnu astmu u starších ľudí, je teda pomerne veľký.

V starobe je hranica medzi bronchiálnou astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) značne nejasná. V tomto prípade sa uskutoční skúšobný priebeh liečby (1-3 týždne) GCS v dávke 30-40 mg / deň, pokiaľ ide o prednizón. Pri bronchiálnej astme dochádza k výraznému zlepšeniu pohody a stavu pacienta, znižuje sa potreba bronchodilatancií a zlepšujú sa ukazovatele rýchlosti spirometrie. V budúcnosti je pacientovi vybraná základná terapia, ktorá by mala byť založená na inhalačných glukokortikoidoch (IGCS).

Určité ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike bronchiálnej astmy so stenózou horných dýchacích ciest. Stenóza je charakterizovaná stridorovým dýchaním, prevládajúcim zvýšením aerodynamického odporu v inspiračnej fáze, zmenami v slučke prietok-objem, ktoré sú špecifické pre extrathorakálnu obštrukciu.

Súčasne neexistujú žiadne klinické, laboratórne a inštrumentálne príznaky skutočnej bronchiálnej obštrukcie. Včasná konzultácia s otorinolaryngológom v takýchto prípadoch je obzvlášť dôležitá.

Častou príčinou záchvatovitého kašľa a dusenia u starších ľudí môže byť tracheobronchiálna dyskinéza (alebo funkčná exspiračná stenóza) priedušnice – syndróm charakterizovaný patologickou rozťažnosťou a slabosťou membránovej steny priedušnice s jej prolapsom do lumen priedušnice a čiastočné alebo úplné prekrytie (exspiračný kolaps). Kašeľ a dusenie pri tomto syndróme sa často vyskytujú so smiechom, hlasnou rečou. Rozpor medzi sťažnosťami a fyzickými údajmi, nedostatočný účinok počas skúšobnej liečby bronchospazmolytikami a kortikosteroidmi, patologická pohyblivosť membránovej steny priedušnice počas tracheoskopie umožňuje objasniť diagnózu.

V diferenciálnej sérii by sa GERD mala považovať za príčinu záchvatovitého kašľa a prechodnej bronchiálnej obštrukcie, najmä u starších ľudí, pretože toto ochorenie, ako mnohé iné, je spojené s vekom. Pri podozrení na súvislosť medzi kašľom a bronchospazmom a refluxnou ezofagitídou je indikované endoskopické vyšetrenie, ako aj denná pH-metria a pažeráková manometria súbežne s monitorovaním priechodnosti priedušiek vrcholovou prietokometriou. Adekvátna liečba GERD môže viesť k úplnej regresii alebo k výraznému zníženiu všetkých jej prejavov, vrátane bronchopulmonálnych.

Treba mať na pamäti, že pri bronchiálnej astme môže byť funkčný stav dolného pažerákového zvierača ovplyvnený niektorými liekmi. Jedným z vedľajších účinkov teofylínu je teda relaxácia dolného pažerákového zvierača, čo prirodzene zhoršuje jeho zlyhanie pri GERD. Predpisovanie týchto liekov starším pacientom s bronchiálnou astmou, najmä v noci, môže zvýšiť nočné príznaky bronchiálnej astmy. Ďalšie lieky a potraviny, ktoré spôsobujú alebo zhoršujú gastroezofageálny reflux, sú uvedené v tabuľke. 2.

Je vhodné navrhnúť niekoľko pravidiel, ktoré treba dodržiavať pri objasňovaní diagnózy a liečby starších ľudí: viac pochybností, starostlivé vyšetrenie pacienta v počiatočných štádiách ochorenia, vysadenie liekov s nežiaducimi vedľajšími účinkami, optimalizácia výživy pri kašli vyvolanom refluxom alebo je podozrenie na bronchiálnu obštrukciu. Odporúča sa skúšobná liečba diuretikami na kongestívne zlyhanie srdca, inhibítormi protónovej pumpy, antacidami, prokinetikami atď. s GERD, bronchospazmolytiká a kortikosteroidy s pravdepodobnou bronchiálnou astmou.

V posledných rokoch sa zvýšil počet pacientov s kombináciou chronických respiračných ochorení a ischemickej choroby srdca. Pri typickom priebehu ischemickej choroby srdca umožňujú údaje z anamnézy, fyzikálne vyšetrenie v spojení s výsledkami inštrumentálnych štúdií (EKG, echokardiografia - EchoCG, Holterov monitoring atď.) diagnostikovať IHD vo viac ako 75 % prípadov, hoci sa uznáva, že u pacientov s bronchiálnou astmou a CHOCHP je častejšia ako v bežnej populácii (66,7 a 35-40 %), prebieha atypicky, t.j. bez angíny. Platí to najmä pre pacientov s ťažkou bronchiálnou astmou a CHOCHP, keď symptómy bronchopulmonálnej choroby a ich komplikácie určujú klinický obraz, pričom koronárne ochorenie zostáva v tieni. Podľa našich údajov s podobnou kombinovanou patológiou 85,4% pacientov s ochorením koronárnych artérií pokračuje bez angíny pectoris.

Cieľom liečby bronchiálnej astmy bez ohľadu na vek pacienta by mala byť úplná eliminácia alebo výrazné zníženie príznakov, dosiahnutie najlepších ukazovateľov respiračných funkcií, zníženie počtu a závažnosti exacerbácií, optimalizácia liečby samotného ochorenia a jeho komplikácie, ako aj sprievodné ochorenia, racionálne užívanie liekov.

Na dosiahnutie čo najlepšej kontroly priebehu bronchiálnej astmy u starších ľudí je dôležité poskytnúť nielen pacientovi, ale aj (čo je obzvlášť dôležité) jeho príbuzným a blízkym potrebné informácie o ochorení, spôsoboch kontroly pri domov, pravidlá užívania drog, najmä inhalátorov. Je potrebné poznamenať, že účinnosť vzdelávacích programov v školách s astmou u starších ľudí je nižšia ako u pacientov v mladom a strednom veku v dôsledku psycho-emocionálnych a behaviorálnych charakteristík. Ťažkosti môžu nastať pri pravidelnej návšteve tried (ak pacient nie je v nemocnici) atď. Preto sú uprednostňované individuálne hodiny, ktoré vedie lekár aj zdravotnícky personál (v prípade potreby aj doma). Starší pacient potrebuje systematické a starostlivejšie sledovanie. Pre starších ľudí a starších ľudí je potrebné vypracovať podrobné poznámky o režime užívania a dávkovania liekov, kontrolovať správnu implementáciu inhalačnej techniky a vyhodnotiť rýchlosť inšpirácie. Pre starších ľudí je použitie medzikusu obzvlášť dôležité.

Imunoterapia (špecifická hyposenzibilizácia) sa u starších a starších ľudí prakticky nevykonáva, pretože je najúčinnejšia v počiatočných štádiách ochorenia a má určité kontraindikácie, ktorých pravdepodobnosť sa zvyšuje s vekom.

Väčšina starších pacientov s bronchiálnou astmou je zobrazená komplexná, individuálne vybraná základná lieková terapia vrátane protizápalových a bronchospazmolytických látok. Ako lieky na dlhodobú kontrolu bronchiálnej astmy by sa mali uprednostniť IKS. Dlhodobo pôsobiace inhalačné bb2-adrenergné agonisty možno pridať k základnej terapii v prípade vysokých, napriek optimálnym dávkam ICG, potreby krátkodobo pôsobiacich bronchospazmolytík.

Dlhodobo pôsobiace teofylíny, berúc do úvahy známe vedľajšie účinky (arytmogénne, gastrointestinálne atď.), majú u starších ľudí obmedzené použitie. Ich vymenovanie je opodstatnené v prípade nedostatočnej terapie, neznášanlivosti b2-agonistov, ako aj u pacientov, ktorí uprednostňujú perorálnu medikáciu (pri absencii GERD).

Krátkodobo pôsobiace inhalačné b2-agonisty sa používajú na zastavenie alebo prevenciu epizód dýchavičnosti, dusenia alebo záchvatovitého kašľa u starších ľudí. Ak sa vyskytnú nežiaduce účinky (stimulácia kardiovaskulárneho systému, tremor kostrového svalstva a pod.), ich dávku možno znížiť kombináciou s anticholinergikami, ktoré sú uznávané ako alternatívne bronchodilatanciá na zastavenie astmatických záchvatov u starších ľudí. Počas exacerbácie bronchiálnej astmy u starších pacientov je vhodnejšie prejsť na použitie bronchospazmolytík cez rozprašovač.

Liečba bronchiálnej astmy u starších ľudí by mala byť racionálna (minimalizácia počtu liekov bez zníženia účinnosti liečby) a čo najšetrnejšia (s vylúčením liekov, ktoré môžu mať negatívny vplyv na priebeh bronchiálnej astmy), s prihliadnutím na sprievodné ochorenia , spravidla vyžadujúce ďalšie lieky. Všeobecné princípy liečby starších pacientov s astmou sú uvedené v tabuľke. 3.

Pri predpisovaní lokálnej protizápalovej liečby starším pacientom je potrebné vziať do úvahy, že všetky známe a najčastejšie používané IG majú protizápalovú aktivitu dostatočnú na klinický účinok. O úspešnosti liečby rozhoduje najmä dodržiavanie odporúčaní lekára pacientom, optimálny spôsob podávania lieku (inhalátor, spacer) a inhalačná technika, ktorá by mala byť pre pacienta pohodlná a jednoduchá.

Počet pacientov, ktorí prísne dodržiavajú odporúčania lekára, sa značne líši (od 20 do 73 %). Pri používaní konvenčných aerosólových inhalátorov s odmeranými dávkami (MAI) približne 50 % pacientov (medzi staršími - ešte viac) nemôže synchronizovať inšpiráciu s aktiváciou náplne inhalátora, v dôsledku čoho sa znižuje účinnosť liečby. Neefektívne používanie inhalátora vytvára podmienky, za ktorých sa IKS používajú v nekontrolovaných, často suboptimálnych dávkach, čo spôsobuje systémové vedľajšie účinky spojené najmä so zvýšením orofaryngeálnej frakcie lieku a tiež zvyšuje náklady na liečbu.

Je známe, že objem dýchateľnej frakcie je dôležitý tak pre účinnosť, ako aj pre bezpečnosť liečby; zase distribúcia liečiva v dýchacom trakte do značnej miery závisí od zariadenia na inhaláciu. Použitie dychom aktivovaných PPI (Beclazone Eco Easy Breathing®) nevyžaduje synchronizáciu vdychu pacienta a aktiváciu inhalátora. V štúdii J. Lenney et al. bolo preukázané, že 91 % pacientov správne vykonáva inhalačnú techniku ​​s dychom aktivovaným Easy Breathing® ppm.

Nepochybne jednoduchá inhalačná technika pre pacienta pomocou dychom aktivovaného PPI Easy Breathing® pomáha zvyšovať vzájomné porozumenie medzi lekárom a pacientom, implementáciu odporúčaní lekára o liečebnom režime a v dôsledku toho efektívnejšiu liečbu pacientov. s bronchiálnou astmou, najmä u starších ľudí. Inspiračná rýchlosť pri použití dychom aktivovaného PDI (Beklazone Eco Easy Breathing® alebo Salamol Eco Easy Breathing®) môže byť minimálna (10 - 25 l/min), čo je aj pri ťažkej bronchiálnej astme v silách väčšiny pacientov. zabezpečuje dodávanie liečiva do dýchacieho traktu, čím výrazne zlepšuje kvalitu inhalačnej terapie.

Niet pochýb o tom, že kortikosteroidy sú najefektívnejším, patogeneticky podloženým prostriedkom na liečbu bronchiálnej astmy a je preukázané, že väčšina pacientov ich používa dlhé roky. Frekvencia komplikácií dlhodobej terapie kortikosteroidmi (tab. 4) v posledných rokoch klesá vzhľadom na prevažne inhalačnú cestu ich podávania. Zároveň je u nás stále dosť veľký počet starších pacientov s bronchiálnou astmou, ktorí dlhodobo dostávajú systémové kortikosteroidy. V tomto ohľade je obzvlášť dôležitý problém osteoporózy - steroidmi indukovanej v kombinácii so senilom. Včasný prechod pacientov na liečbu inhalačnými kortikosteroidmi, dynamické sledovanie stavu kostného tkaniva (denzitometria), medikamentózna prevencia a liečba osteoporózy výrazne zlepšujú kvalitu života pacientov.

Najbežnejšia u starších ľudí je patológia kardiovaskulárneho systému, predovšetkým ochorenie koronárnych artérií a hypertenzia. Praktickí lekári, kardiológovia, pneumológovia sa pomerne často musia rozhodnúť, ako tieto stavy liečiť u pacientov s bronchiálnou astmou. Ťažkosti s komorbiditou sú spôsobené zvyšujúcim sa rizikom iatrogénnej expozície. Naliehavosť problému je zdôraznená skutočnosťou, že niektoré lieky predpisované na ischemickú chorobu srdca a hypertenziu sú nežiaduce alebo kontraindikované u pacientov s bronchiálnou astmou. Naopak, lieky na liečbu bronchiálnej astmy môžu mať negatívny vplyv na kardiovaskulárny systém. Literatúra poskytuje protichodné údaje o účinku b2-agonistov na myokard pri izolovanej CHOCHP, ako aj pri kombinácii s ochorením koronárnej artérie. V praxi sa uprednostňujú lieky s najvyššou selektivitou, najmä albuterol (Salamol Eco Easy Breathing®, ventolin a pod.).

Podľa väčšiny výskumníkov je selektivita b2-agonistov závislá od dávky.

So zvýšením dávky lieku sa stimulujú aj b1-receptory srdca. To je zase sprevádzané zvýšením sily a frekvencie srdcových kontrakcií, minútového a úderového objemu. Súčasne sú b2-agonisty uznávané ako najsilnejšie bronchospazmolytiká, najdôležitejšie lieky na liečbu CHOCHP; pri správnom dávkovacom režime nevyvolávajú arytmogénny efekt a nezhoršujú existujúce poruchy srdcového rytmu.

Niektoré lieky môžu vyvolať kašeľ u pacientov bez CHOCHP alebo zhoršiť astmu alebo CHOCHP. Ide o lieky, ktoré sa najčastejšie používajú u starších pacientov. Pri liečbe ischemickej choroby srdca sa úspešne používajú hypertenzia, srdcové zlyhanie, b-blokátory, ACE inhibítory.

B-blokátory v posledných rokoch zaujímajú popredné miesto v liečbe hypertenzie. V dôsledku blokády b2-adrenergných receptorov je však vysoká pravdepodobnosť vedľajšieho účinku vo forme bronchospazmu, ktorý môže predstavovať bezprostredné ohrozenie života, najmä pri už existujúcom syndróme bronchiálnej obštrukcie, a to aj u pacientov s bronchiálnou astma. S vymenovaním kardioselektívnych b-blokátorov - ako je betoprolol, atenolol, bisoprolol, karvedilol, je pravdepodobnosť takéhoto impozantného vedľajšieho účinku oveľa nižšia. Je však lepšie nepredpisovať lieky tejto podskupiny pri absencii špeciálnych indikácií (neznášanlivosť alebo neúčinnosť iných liekov).

Jedným z najčastejších (až 30 %) nežiaducich účinkov pri liečbe ACE inhibítormi je pretrvávajúci suchý kašeľ, ktorý sa objavuje v rôznych (!) obdobiach od začiatku liečby. Mechanizmus rozvoja kašľa je spojený s účinkom tejto skupiny liekov na syntézu prostaglandínov, čo vedie k zvýšeniu aktivity bradykinínového systému. Po zrušení ACE inhibítorov kašeľ spravidla zmizne. Tieto lieky nie sú kontraindikované u pacientov s bronchiálnou astmou, ale asi u 4 % pacientov môžu spôsobiť exacerbáciu ochorenia. Pri užívaní liekov tejto skupiny je potrebné starostlivé sledovanie a ich zrušenie v prípade objavenia sa alebo zosilnenia kašľa. U niektorých pacientov sa kašeľ nevyskytuje ako odpoveď na všetky lieky z tejto skupiny, takže v niektorých prípadoch je možné nahradiť jeden liek iným z rovnakej skupiny. V posledných rokoch sa objavila nová generácia antihypertenzív - antagonisty receptora angiotenzínu II, ktoré nemajú tento vedľajší účinok.

Treba mať na pamäti, že intolerancia na b-blokátory a ACE inhibítory sa môže vyskytnúť u pacientov, ktorí ich užívali dlhodobo, počas alebo krátko po akútnom respiračnom ochorení, zápale pľúc.

V súčasnosti sú zo 7 skupín antihypertenzív (b-blokátory, diuretiká, antagonisty vápnika, ACE inhibítory, antagonisty receptora angiotenzínu II, b-blokátory, centrálne sympolytiká) na liečbu hypertenzie u starších pacientov s bronchiálnou astmou uznávané antagonisty vápnika ako lieky prvej línie.

Väčšina starších a starších ľudí má choroby muskuloskeletálneho systému, pri ktorých sa artralgie stávajú hlavnými a hlavnou liečbou sú NSAID. U pacientov s aspirínovou astmou môžu tieto lieky viesť k ťažkej exacerbácii ochorenia až k smrti. Vo všetkých ostatných prípadoch je pri predpisovaní týchto liekov potrebné pacientov starostlivo sledovať.

Individuálny prístup k liečbe hypertenzie a ochorenia koronárnych artérií u pacientov s bronchiálnou astmou zahŕňa:

1. vylúčenie niektorých liekov (neselektívne b-blokátory);
2. starostlivé sledovanie tolerancie všetkých liekov, najmä selektívnych b-blokátorov (v prípade špeciálnych indikácií na ich vymenovanie), ACE inhibítorov, NSAID;
3. dôsledné zaraďovanie liekov do liečebného režimu s indikáciami kombinovanej liečby.

Manažment starších pacientov s bronchiálnou astmou si teda vyžaduje znalosť širokého spektra interných odborov zo strany lekára a liečba si vyžaduje integrovaný prístup zohľadňujúci všetky sprievodné ochorenia. Literatúra

1. Belenkov Yu.N. Neinvazívne metódy diagnostiky koronárnej choroby srdca // Kardiológia. - 1996. - č. 1. - S.4-11.
2. Globálna stratégia liečby a prevencie bronchiálnej astmy // Ed. Chuchuchalina A.G. - M.: Atmosféra. - 2002. - 160 s.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Kašeľ počas liečby inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu. - 1997. - č. 11 (4). - S. 12.
4. Matveeva S.A. Chronická bronchitída a ischemická choroba srdca u starších ľudí // Zborník zo 4. národného kongresu o respiračných chorobách. - 1994. - S. 1084.
5. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B. Racionálna farmakoterapia arteriálnej hypertenzie // BC. - 2001. - T. 9. - č. 15 (134). - S.615-621.
6. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I. Včasná diagnostika ochorenia koronárnych artérií u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc // Ter. archív. - 1999. - č. 9. - S. 52-56.
7. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Raspopina N.A. Diferenciálna diagnostika obštrukcie extrapulmonálnych dýchacích ciest // RMJ. - 1999. - č. 5. - S.13-17.
8. Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Vlastnosti kliniky a diagnostika ochorenia koronárnych artérií u starších ľudí trpiacich chronickými obštrukčnými chorobami pľúc // So. abstrakty moskovskej regionálnej vedecko-praktickej konferencie Aktuálne otázky gerontológie a geriatrie. - 1999. - S.54-56.
9. Chuchalin A.G. Ťažká bronchiálna astma // RMJ. - 2000. - Ročník 8. - Číslo 12 (113). - S. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I. R. Kašeľ spojený s kaptoprilom a enalaprilom // Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - R.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Účinok intradermálneho bradykinínu po inhibícii enzýmu konvertujúceho angiotenzín // Brit. Med.J. - 1987. - Sv. 294. - S. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Účinok nebulizovaného salbutamolu na srdcové arytmie u jedincov so závažnou chronickou obštrukciou prietoku vzduchu - kontrolovaná štúdia. // Am. Rev. z Respir. Dis. - 1990. - Zv. 141. - č. 4. - S.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. a kol. CHOCHP u starších ľudí. Reverzibilná príčina funkčného poškodenia // Hrudník. - 1995. - Zv. 108. - S. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptómy chronickej bronchitídy a riziko koronárnej choroby // Lancet. - 1996. - Zv. 348.-S.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Nevhodné použitie inhalátora: posúdenie použitia a preferencie siedmich inhalačných zariadení pacientom // resp. Med. - 2000; 94:496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R.., Print C.G. a ďalší. Pravidelná liečba inhalačnými beta-agonistami pri bronchiálnej astme // Lancet. - 1990. - Zv. 336. - S. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Pretrvávajúci suchý kašeľ s enalaprilom: incidencia závisí od metódy // J. Human Hypertens. - 1990. - Vol.4. - S. 517-520.

Za posledné obdobie percento chorobnosti u staršej populácie bronchiálna astma prudko vzrástol. V súčasnosti je to 44 % z celkového počtu prípadov tohto ochorenia. K tomu všetkému prispievajú tri hlavné faktory:

• Zvýšenie úrovne alergických reakcií.
• Znečistené životné prostredie a pokročilá chemická výroba zvýšili vystavenie alergénom.

• Čoraz častejšie sa začali vyskytovať chronické ochorenia spojené s dýchacími cestami.

Čo je bronchiálna astma?

Ako sa prejavuje bronchiálna astma u starších ľudí?

Často sa bronchiálna astma u starších ľudí vyskytuje v chronickej forme. Môže byť charakterizovaný stabilným ťažkým dýchaním s píšťalkou. Tiež dýchavičnosť, ktorá sa zhoršuje v dôsledku silnej fyzickej námahy. V procese exacerbácií možno pozorovať záchvaty udusenia. Kašeľ je jedným z príznakov bronchiálnej astmy. Často sprevádzané sekrétmi vo forme hlienového spúta. Záchvaty udusenia sa vyskytujú v dôsledku zápalových a infekčných lézií v pľúcach. Patria sem chronická bronchitída, SARS.

Človek, ktorý v mladosti ochorel na bronchiálnu astmu, sa jej nezbaví až do staroby. Len vzhľad záchvatov nebude vyjadrený tak ostro. A kvôli predpisovaniu choroby bude možné vidieť, ako sa dýchacie orgány a srdce výrazne zmenili.

VIDEO

Ako sa lieči astma u starších ľudí?

Puríny pomôžu zbaviť sa bronchiálneho spazmu počas útoku, ako aj medzi záchvatmi. Patria sem diprofillin, diafillin. Môžu sa užívať perorálne a vo forme aerosólov.

Skúsme porovnať s adrenalínom. Výhody pri ich vymenovaní sú vyjadrené v tom, že ich použitie nemá žiadne kontraindikácie pre choroby, ako je ateroskleróza, ischemická choroba srdca. Navyše použitie liekov v tejto skupine pomáha zlepšiť renálny a koronárny obeh. Vďaka tomu všetkému sú obľúbené v praktickom využití.

Vymenovanie adrenalínu prispieva k rýchlemu odstráneniu bronchiálneho spazmu a zastaveniu útokov. Ale napriek tomu by sa jeho účel pre nie mladých ľudí mal robiť veľmi opatrne. To možno vysvetliť skutočnosťou, že starší ľudia sú vysoko citliví na užívanie hormonálnych liekov. Adrenalín podajte subkutánne alebo intramuskulárne iba v extrémnych situáciách. Keď útok nemožno zastaviť inými lekárskymi prostriedkami. Dávkovanie nie je väčšie ako 0,2-0,3 ml 0,1% roztoku. Ak nedôjde k žiadnemu účinku adrenalínu, jeho opätovné zavedenie sa môže vykonať najskôr o 4 hodiny neskôr pri rovnakej dávke. Ďalší . Jeho použitie zaručuje nie tak rýchly, dlhodobejší účinok. Nesmieme zabúdať, že tento liek by sa nemal predpisovať ľuďom trpiacim adenómom prostaty.

Lieky ako Novodrin, Isadrine, Orciprenaline Sulfate majú bronchodilatačný účinok.

Použitie činidiel ako trypsín a chymotrypsín v aerosóloch prispieva k lepšiemu výstupu spúta z ľudského tela. Je len jedno ale. Môže spôsobiť alergickú reakciu. Je to spôsobené predovšetkým procesom absorpcie proteolýznych látok. Predbežne v predvečer ich použitia a počas celej terapie sa odporúča vymenovanie antihistaminík. Bronchodilatátory sú predpísané a používané na zlepšenie výkonnosti bronchiálneho systému.

Cholinolytiká sa považujú za vynikajúce lieky. Pomáhajú telu, ktoré nevníma efedrín, isadrín. Tiež zvyšuje sekréciu hlienu. Kombinuje sa s ochorením koronárnej artérie, ktorá prebieha spolu s bradykardiou. Patria sem lieky ako troventol, atrovent, truvent.

Pri liečbe bronchiálnej astmy sa používajú v kombinácii s inými liekmi. Ako je diazolín, suprastin, difenhydramín, tavegil, diprazín.

Niektorým pacientom dobre pomáha použitie novokaínu. Existujú dva typy podávania novokaínu - intramuskulárne (5 kociek 2% roztoku) a intravenózne (10 kociek 0,5% roztoku). Na zastavenie útoku bude užitočné použiť jednostrannú novokainovú blokádu podľa A.V. Višnevského. Neodporúča sa používať obojstrannú blokádu. Pretože u pacientov s ňou často spôsobuje nežiaduce následky. Napríklad je narušený krvný obeh v mozgu.

Starým a starším ľuďom je zakázané predpisovať gangliové blokátory. Vzhľadom na to, že sa môže vyskytnúť hypotenzná reakcia. Ak spolu s bronchiálnou astmou existuje angina pectoris, potom sa pre starých ľudí odporúča použitie inhalácie (oxid dusný 70-75% a kyslík 25-30%).

Keď dôjde k záchvatu, spolu s bronchodilatanciami by sa mali neustále používať kardiovaskulárne činidlá. U starého človeka môže počas záchvatu zlyhať kardiovaskulárny systém.

Vynikajúcim výsledkom pri eliminácii a prevencii záchvatu je použitie hormonálnej terapie. Sú to analógy kortizónu a hydrokortizónu. Zavedenie týchto liekov starším ľuďom by sa malo vykonávať prísne pri dodržaní dávkovania. Trikrát menej ako dávkovanie pre mládež. V procese liečby sa nastaví najmenšia možná dávka, ktorá prinesie účinok. Trvanie hormonálnej liečby nie je dlhšie ako 3 týždne. Pretože existuje možný vedľajší účinok. Použitie glukokortikosteroidov sa môže uskutočniť spolu s bronchodilatanciami. Na opätovnú infekciu sa predpisujú kortikosteroidy v kombinácii s antibiotikami. Avšak aj malé dávky kortikosteroidov môžu spôsobiť vedľajšie účinky u starších ľudí. Z tohto dôvodu sa tento typ lieku môže používať iba v nasledujúcich podmienkach:

• Choroba je ťažká. Žiadne iné lieky nepomáhajú.
• Stav pacienta sa prudko zhoršil v dôsledku interkurentného ochorenia.
• Mať astmatický stav.

Dobrým účinkom je použitie aerosólových glukokortikosteroidov. S malou dávkou lieku je možné dosiahnuť klinický účinok. Tým sa znižuje frekvencia vedľajších účinkov. Aby sa zbavili akútnych záchvatov, použitie hormonálnych prostriedkov sa vyskytuje intravenózne.

Krinolín-sodík alebo intal je veľmi populárny pri liečbe bronchiálnej astmy. Inhibuje degranuláciu žírnych buniek. Nedovoľuje, aby ich mediátorové materiály ako histamín a bradykinín opustili. Práve prítomnosť týchto látok vyvoláva zápal a bronchospazmus. Tento liek zabraňuje rozvoju astmatických záchvatov. Predpisuje sa vo forme inhalácií v dávke 0,02 g 4-krát denne. Akonáhle sa stav pacienta zlepší, potom musíte znížiť dávku aj počet inhalácií za deň. Pozitívny výsledok možno dosiahnuť po 2-4 týždňoch. Priebeh liečby by mal byť dlhý.

V procese liečby bronchiálnej astmy je možné odhaliť alergén, ktorý je zodpovedný za ochorenie. Mala by sa odstrániť a je potrebná špecifická desenzibilizácia na túto látku. Starší pacienti majú nízku citlivosť na všetky alergény. Preto je veľmi ťažké v nich správne identifikovať jeden alebo iný typ alergénu.

Ak starší človek trpí srdcovým zlyhaním, potom bude užitočné predpísať diuretiká, srdcové glykozidy.

Pre nepokojných pacientov je lepšie predpísať sedatívum trioxazín. A môžete použiť aj izoprotan, metamyzil, diazepam, aminyl, meprobamát, chlórdiazepoxid.

Expektoranciá predpísané na bronchiálnu astmu zahŕňajú acetylcysteín a. Plus fyzikálna terapia.

Korenené a horúce kúpele nôh. Pre starších ľudí môžu dychové cvičenia a fyzioterapeutické cvičenia pomôcť zbaviť sa bronchiálnej astmy. Fyzická aktivita je pridelená každému osobne.

V posledných rokoch dramaticky vzrástol výskyt ochorenia, akým je bronchiálna astma, u starších ľudí. To možno pripísať trom hlavným faktorom. Po prvé, zvýšená alergická reaktivita. Po druhé, v dôsledku rozvoja chemického priemyslu, znečistenia životného prostredia a iných okolností sa zvyšuje kontakt s alergénmi. Po tretie, chronické ochorenia dýchacích ciest sú čoraz častejšie, čo vytvára predpoklady pre rozvoj bronchiálnej astmy. Zmenila sa aj veková štruktúra ochorenia. V súčasnosti tvoria starší a senilní ľudia 44 % z celkového počtu pacientov s týmto ochorením.

Dôvody

V staršom a senilnom veku sa vyskytuje najmä infekčno-alergická forma ochorenia. Bronchiálna astma sa u starších ľudí vyskytuje častejšie v dôsledku zápalových ochorení dýchacieho systému (chronický zápal pľúc, chronická bronchitída atď.). Z tohto infekčného ohniska je telo senzibilizované produktmi rozpadu vlastných tkanív, baktériami a toxínmi. Bronchiálna astma u starších ľudí môže začať súčasne so zápalovým procesom v pľúcach, často s bronchitídou, bronchiolitídou, zápalom pľúc.

POLIKLINIKA

Vo väčšine prípadov má bronchiálna astma u starších ľudí chronický priebeh a je charakterizovaná pretrvávajúcim sipotom a dýchavičnosťou, ktorá sa zvyšuje pri fyzickej námahe (v dôsledku rozvoja obštrukčného pľúcneho emfyzému). Periodické exacerbácie sa prejavujú výskytom astmatických záchvatov. Vyskytuje sa kašeľ s malým množstvom svetlého, hustého, hlienového spúta.Najčastejšie infekčné a zápalové procesy v dýchacích orgánoch (akútne respiračné vírusové infekcie, exacerbácie chronickej bronchitídy) zohrávajú dominantnú úlohu pri výskyte astmatických záchvatov a exacerbácií choroby.

Astmatický záchvat zvyčajne začína v noci alebo skoro ráno. Je to spôsobené predovšetkým hromadením sekrétu v prieduškách počas spánku, ktorý dráždi sliznicu, receptory a vedie k záchvatu. Určitú úlohu zohráva zvýšenie tónu vagusového nervu. Okrem bronchospazmu, ktorý je hlavnou funkčnou poruchou pri astme v každom veku, u starších a starých ľudí, komplikuje jeho priebeh vekom podmienený emfyzém. Výsledkom je, že srdcová nedostatočnosť sa rýchlo spája s pľúcnou insuficienciou.

Akonáhle sa vyskytne v mladom veku, môže pretrvávať u starších ľudí. V tomto prípade sú útoky menej akútne. V súvislosti s predpisovaním ochorenia sa pozorujú výrazné zmeny v pľúcach (obštrukčný emfyzém, chronická bronchitída, pneumoskleróza) a kardiovaskulárnom systéme (cor pulmonale - cor pulmonale).

Počas akútneho záchvatu má pacient sipot, dýchavičnosť, kašeľ a cyanózu. Pacient sedí, naklonený dopredu, opierajúci sa o ruky. Všetky svaly zapojené do dýchania sú napäté. Na rozdiel od mladých ľudí sa počas útoku pozoruje rýchle dýchanie v dôsledku ťažkej hypoxie. Pri perkusiách je detegovaný zvuk boxu, zvučné bzučanie, pískanie vo veľkom počte a dajú sa určiť aj mokré zvuky. Na začiatku záchvatu je kašeľ suchý, často bolestivý. Po záchvate kašľa sa uvoľní malé množstvo viskózneho hlienového spúta. Reakcia na bronchodilatanciá (napr. teofylín, isadrín) počas záchvatu u starších ľudí je pomalá, neúplná.

Srdcové zvuky sú tlmené, je zaznamenaná tachykardia. Vo výške záchvatu môže dôjsť k akútnemu srdcovému zlyhaniu v dôsledku reflexného spazmu koronárnych ciev, zvýšeného tlaku v systéme pľúcnych tepien, zníženej kontraktility myokardu a tiež v dôsledku sprievodných ochorení kardiovaskulárneho systému (hypertenzia, ateroskleróza kardioskleróza).

U starších pacientov je diagnostika bronchiálnej astmy aj posúdenie závažnosti jej priebehu obtiažne pre veľký počet komorbidít, akými sú chronická obštrukčná bronchitída, emfyzém, ischemická choroba srdca so známkami zlyhania ľavej komory. Okrem toho s vekom klesá počet β₂-adrenergných receptorov v prieduškách, takže použitie β-agonistov u starších ľudí je menej účinné.

Profesionálna astma predstavuje v priemere 2 % všetkých prípadov tohto ochorenia. Pri výrobe je známych viac ako 200 látok (od vysoko aktívnych zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou, ako sú izokyanáty, až po známe imunogény, ako soli platiny, rastlinné komplexy a živočíšne produkty), ktoré prispievajú k vzniku bronchiálnej astmy. Profesionálna astma môže byť alergická alebo nealergická. Dôležitým diagnostickým kritériom je absencia príznakov ochorenia pred začatím tejto profesionálnej činnosti, potvrdená súvislosť medzi ich objavením sa na pracovisku a vymiznutím po odchode z neho. Diagnózu potvrdzujú výsledky merania PSV v práci aj mimo pracoviska, špecifické provokačné testy. Profesionálnu astmu je potrebné diagnostikovať čo najskôr a zastaviť kontakt s poškodzujúcim činidlom.

· Sezónna bronchiálna astma sa zvyčajne kombinuje so sezónnou alergickou rinitídou. V období medzi sezónami, keď dochádza k exacerbácii, môžu prejavy bronchiálnej astmy úplne chýbať.

· Variant bronchiálnej astmy s kašľom: suchý záchvatovitý kašeľ je hlavným a niekedy jediným príznakom ochorenia. Často sa vyskytuje v noci a zvyčajne nie je sprevádzaná sipotom.

astmatický stav

Status astmaticus (život ohrozujúca exacerbácia) je u tohto pacienta na bronchodilatačnej liečbe nezvyčajný. Astmatickým stavom sa rozumie aj ťažká exacerbácia bronchiálnej astmy, ktorá si vyžaduje lekársku starostlivosť v nemocničnom prostredí.

Rozvoj astmatického stavu môže napomôcť nedostupnosť neustálej lekárskej starostlivosti, chýbajúce objektívne sledovanie stavu vrátane vrcholovej prietokovej merania, neschopnosť pacienta sebakontroly, neadekvátna predchádzajúca liečba (zvyčajne absencia základnej terapie), a. ťažký záchvat bronchiálnej astmy zhoršený sprievodnými ochoreniami.

Klinicky astmatický stav charakterizované výraznou výdychovou dyspnoe, pocitom úzkosti až strachu zo smrti. Pacient zaujme vynútenú polohu s trupom nakloneným dopredu a dôrazom na ruky (zdvihnuté ramená). Na dýchaní sa zúčastňujú svaly ramenného pletenca, hrudníka a brušných svalov. Trvanie výdychu sa prudko predlžuje, je počuť suché pískanie a bzučanie, s progresiou sa dýchanie oslabuje až do „tichých pľúc“ (nedýchavý zvuk pri auskultácii), čo odráža extrémny stupeň bronchiálnej obštrukcie.

Komplikácie

Pneumotorax, pneumomediastium, emfyzém, respiračné zlyhanie, cor pulmonale.

Odlišná diagnóza

Diagnózu bronchiálnej astmy je potrebné vylúčiť, ak sledovanie parametrov vonkajšieho dýchania neodhalí porušenie priechodnosti priedušiek, nedochádza k denným výkyvom PSV, bronchiálnej hyperaktivite a záchvatom kašľa.

V prítomnosti broncho-obštrukčného syndrómu sa diferenciálna diagnostika uskutočňuje medzi hlavnými nosologickými formami, pre ktoré je tento syndróm charakteristický.

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky broncho-obštrukčných stavov je potrebné mať na pamäti, že bronchospazmus a kašeľ môžu spôsobiť niektoré chemikálie vrátane liekov: NSAID (najčastejšie kyselina acetylsalicylová), siričitany (obsiahnuté napríklad v čipsoch, krevetách, sušenom ovocí, pivo, vína, ako aj metoklopramid, injekčné formy epinefrínu, lidokaín), β-blokátory (vrátane očných kvapiek), tartrazín (žlté potravinárske farbivo), ACE inhibítory. Kašeľ spôsobený ACE inhibítormi, zvyčajne suchý, nedostatočne kontrolovaný antitusikami, β-agonistami a inhalačnými GC, úplne vymizne po vysadení ACE inhibítorov.

Bronchospazmus môže byť tiež vyvolaný gastroezofageálnym refluxom. Racionálna liečba posledného je sprevádzaná elimináciou záchvatov exspiračnej dyspnoe.

Symptómy podobné astme sa vyskytujú, keď sú hlasivky nefunkčné ("pseudoastma"). V týchto prípadoch je potrebné poradiť sa s otolaryngológom a foniatrom.

Ak sa počas rádiografie hrudníka u pacientov s bronchiálnou astmou zistia infiltráty, mala by sa vykonať diferenciálna diagnostika s typickými a atypickými infekciami, alergickou bronchopulmonálnou aspergilózou, pľúcnymi eozinofilnými infiltrátmi rôznej etiológie, alergickou granulomatózou v kombinácii s angiitídou (Churg-Straussov syndróm).

Liečba

Bronchiálna astma je nevyliečiteľné ochorenie. Hlavným cieľom terapie je udržanie normálnej kvality života vrátane fyzickej aktivity.

Taktika liečby

Ciele liečby:

Dosiahnuť a udržať kontrolu nad príznakmi.

· Prevencia exacerbácie ochorenia.

Udržiavajte funkciu pľúc čo najbližšie k normálu.

· Udržujte normálnu úroveň aktivity, vrátane fyzickej aktivity.

Vylúčenie vedľajších účinkov liekov proti astme.

Prevencia rozvoja ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie.

Prevencia úmrtnosti súvisiacej s astmou.

U väčšiny pacientov možno dosiahnuť kontrolu astmy a možno ju definovať takto:

Minimálne (ideálne chýbajúce) chronické príznaky vrátane nočných.

Minimálne (zriedkavé) exacerbácie.

Nie je potrebná núdzová a urgentná starostlivosť.

Minimálna potreba (ideálne nie) použitia β-adrenergných agonistov (podľa potreby).

Žiadne obmedzenia aktivity, vrátane fyzickej.

· Normálne (takmer normálne) indikátory PSV.

Minimálna závažnosť (alebo absencia) nežiaducich účinkov liekov.

Manažment pacientov s bronchiálnou astmou zahŕňa šesť hlavných zložiek.

1. Vzdelávanie pacientov k vytváraniu partnerských vzťahov pri ich riadení

2. Posúdenie a monitorovanie závažnosti ochorenia, a to zaznamenávaním symptómov a, ak je to možné, meraním funkcie pľúc; pre pacientov so stredne ťažkým a ťažkým priebehom je optimálna denná vrcholová prietokomeria.

3. Eliminácia vystavenia rizikovým faktorom.

4. Vypracovanie individuálnych plánov farmakoterapie pre dlhodobý manažment pacienta (s prihliadnutím na závažnosť ochorenia a dostupnosť liekov proti astme).

5. Vypracovanie individuálnych plánov na zmiernenie exacerbácií.

6. Zabezpečenie pravidelného dynamického monitorovania.

Vzdelávacie programy

Základom vzdelávacieho systému pre pacientov v pneumológii sú „Školy“ astmy. Podľa špeciálne navrhnutých programov sa pacientom prístupnou formou vysvetľuje podstata ochorenia, metódy prevencie záchvatov (eliminácia účinkov spúšťačov, preventívne užívanie liekov). V priebehu implementácie sa považuje za povinné naučiť pacienta samostatne zvládnuť priebeh bronchiálnej astmy v rôznych situáciách, vypracovať pre neho písomný plán, ako sa dostať z ťažkého záchvatu, zabezpečiť dostupnosť zdravotníckeho pracovníka, naučiť ako používať špičkový prietokomer doma a udržiavať dennú krivku PSV, ako aj správne používať dávkovacie inhalátory. Práca astmatických škôl je najúčinnejšia medzi ženami, nefajčiarkami a pacientmi s vysokým socioekonomickým statusom.

Liečebná terapia

Na zavedenie liekov sa používajú inhalátory s odmeranými dávkami a rozprašovanie cez rozprašovač. Na správne používanie inhalátorov s odmeranými dávkami potrebuje pacient určité zručnosti, pretože inak sa do bronchiálneho stromu dostane iba 10-15% aerosólu. Správna technika aplikácie je nasledovná.

Odstráňte uzáver z náustka a fľaštičku dobre pretrepte.

Plne sa nadýchnite.

Otočte fľašu hore dnom.

Umiestnite náustok pred široko otvorené ústa.

Začnite pomaly dýchať, súčasne stlačte inhalátor a pokračujte v hlbokom nádychu až do konca (dych by nemal byť prudký!).

Zadržte dych aspoň na 10 sekúnd.

Po 1-2 minútach urobte druhú inhaláciu (na 1 nádych stačí stlačiť inhalátor iba 1 krát)

Pri použití systému „ľahkého dýchania“ (používaného v niektorých liekových formách salbutamolu a beklometazónu) musí pacient otvoriť uzáver náustka a zhlboka sa nadýchnuť. Nie je potrebné stláčať balónik a koordinovať dych.

Ak pacient nie je schopný dodržať vyššie uvedené odporúčania, treba použiť dištančnú vložku (špeciálna plastová fľaša, do ktorej sa aerosól pred inhaláciou nastrieka) alebo vložku s ventilom – aerosólovou komorou, z ktorej pacient liek inhaluje.

Správna technika použitia rozpery je nasledovná.

Odstráňte uzáver z inhalátora a zatraste ním, potom vložte inhalátor do špeciálneho otvoru v zariadení.

Vezmite si náustok do úst.

Kliknutím na plechovku dostanete dávku lieku.

Pomaly a zhlboka sa nadýchnite.

Zadržte dych na 10 sekúnd a potom vydýchnite do náustka.

Znova sa nadýchnite, ale bez stlačenia plechovky.

Presuňte zariadenie ďalej od úst.

Pred užitím ďalšej inhalačnej dávky počkajte 30 sekúnd.