namai › Mada ir grožis › Tarpdalykinė ekspertų taryba rekomendacijoms (protokolui) parengti „Nėščiųjų, kurioms gresia trombozė ir nėštumo komplikacijos, valdymas f. Fiziologinio nėštumo valdymas Nėščiųjų gydymo rekomendacijos

Tarpdalykinė ekspertų taryba rekomendacijoms (protokolui) parengti „Nėščiųjų, kurioms gresia trombozė ir nėštumo komplikacijos, valdymas f. Fiziologinio nėštumo valdymas Nėščiųjų gydymo rekomendacijos

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas

Lankau – (rekomenduojama iki 12 sav.)
Konsultavimas	- anamnezės rinkimas, rizikos nustatymas - buvusių infekcinių ligų (raudonukės, hepatito) nustatymas (žr. A priedą) - Rekomenduoti prenatalinę mokyklą - Rekomenduoti specialisto vizitus su šeimos atstovu - Teikti informaciją su galimybe aptarti problemas ir užduoti klausimus; Pateikite žodinę informaciją, paremtą gimdymo pamokomis ir spausdinta informacija. (žr. G priedo pavyzdį)
Egzaminas:	- ūgio ir svorio rodikliai (apskaičiuokite kūno masės indeksą (KMI) (2a); KMI = svoris (kg) / ūgis (m) kvadratu: - mažas KMI -<19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29,0 - pacientai, kurių KMI skiriasi nuo normalaus, siunčiami gydytojo akušerio-ginekologo konsultacijai - kraujospūdžio matavimui; - kojų apžiūra (venų išsiplėtimas) - apžiūra veidrodžiuose - gimdos kaklelio ir makšties būklės įvertinimas (forma, ilgis, kaklo deformacijos, venų varikozė); - vidinė akušerinė apžiūra; - atliekamas įprastinis pieno liaukų tyrimas, siekiant nustatyti onkopatologiją; - Ultragarsas 10-14 nėštumo savaitę: prenatalinei diagnostikai, gestaciniam amžiui patikslinti, daugiavaisio nėštumo nustatymui.
Laboratoriniai tyrimai: būtini:	- CBC ir šlapimo tyrimas - Cukraus kiekis kraujyje, kai KMI didesnis nei 25,0 - Kraujo grupė ir Rh faktorius - Šlapimo pasėlis - Atranka (iki 16 nėštumo savaitės) - Lytiniu keliu plintančių infekcijų tyrimas tik esant klinikiniams simptomams (žr. A priedą) - tepinėlis onkocitologijai (priedas) - ŽIV (100% konsultavimas prieš tyrimą, su sutikimu - tyrimas), (žr. B priedą) - RW - biocheminiai genetiniai žymenys - HBsAg (atlikti HBsAg tyrimą, kai pradedama naujagimio, gimusio iš HBsAg nešiotojo, imunoglobulino imunizacija GOBMP B priede)
Eksperto patarimas	- terapeutas / bendrosios praktikos gydytojas - genetikas vyresnis nei 35 metų amžiaus, vaisiaus įgimtų apsigimimų istorija, 2 persileidimų istorija, giminingos santuokos
	- folio rūgštis 0,4 mg per parą pirmąjį trimestrą
II vizitas - 16-20 savaičių laikotarpiu
Pokalbis	- Visų atliktų patikros testų rezultatų peržiūra, aptarimas ir registravimas; - išsiaiškinti šio nėštumo komplikacijų simptomus (kraujavimas, vaisiaus vandenų nutekėjimas, vaisiaus judėjimas) - Teikti informaciją su galimybe aptarti problemas, klausimus, "Įspėjamieji ženklai nėštumo metu" (žr. G priedą) - Rekomenduoti užsiėmimus pasiruošti gimdymui
Egzaminas:	- kraujospūdžio matavimas - kojų apžiūra (venų varikozė) - gimdos dugno aukščio matavimas nuo 20 savaičių (kreiptis į gravidogramą) (žr. E priedą)
Laboratorinis tyrimas:	- šlapimo tyrimas baltymams nustatyti - biocheminiai genetiniai žymenys (jei neatliktas pirmojo apsilankymo metu)
Instrumentiniai tyrimai:	- patikros ultragarsas (18-20 sav.)
Terapinės ir prevencinės priemonės:	- vartojant 1 g kalcio per parą esant preeklampsijos rizikos veiksniams, taip pat nėščioms moterims, vartojančioms mažai kalcio iki 40 savaičių; - vartojant acetilsalicilo rūgštį 75-125 mg doze 1 kartą per parą, esant preeklampsijos rizikos veiksniams iki 36 savaites
III vizitas – 24-25 savaičių laikotarpiu
Konsultavimas	- šio nėštumo komplikacijų nustatymas (preeklampsija, kraujavimas, vaisiaus vandenų nutekėjimas, vaisiaus judėjimas) - esant poreikiui nėštumo valdymo plano patikslinimas ir gydytojo akušerio - ginekologo siuntimas ir konsultacija - Teikti informaciją su galimybe aptarti problemas, klausimai „Įspėjamieji ženklai nėštumo metu“ (žr. G priedą)
Egzaminas:	- kraujospūdžio matavimas. - kojų apžiūra (venų varikozė) - gimdos dugno aukščio matavimas (kreiptis į gravidogramą) (žr. E priedą) - vaisiaus širdies plakimas
Laboratoriniai tyrimai:	- Šlapimo baltymų tyrimas - Antikūnai Rh neigiamame kraujo faktoriuje
Terapinės ir prevencinės priemonės:	- Žmogaus imunoglobulino anti-D įvedimas nuo 28 savaičių. nėščios moterys, turinčios Rh neigiamą kraujo faktorių be antikūnų titro. Vėliau antikūnų titras nėra nustatomas. Jei vaiko biologinis tėvas turi Rh neigiamą kraują, šis tyrimas ir imunoglobulino įvedimas neatliekamas.
IV vizitas - 30-32 savaičių laikotarpiu
Pokalbis	- šio nėštumo komplikacijų nustatymas (preeklampsija, kraujavimas, vaisiaus vandenų nutekėjimas, vaisiaus judėjimas), nerimą keliantys požymiai - esant reikalui nėštumo plano patikslinimas ir akušerio-ginekologo konsultacija, esant komplikacijoms - hospitalizavimas - Suteikti informacija su galimybe aptarti problemas, klausimus; „Gimimo planas“ (žr. E priedą)
Egzaminas:	- Pakartotinis KMI matavimas moterims, kurių rodiklis iš pradžių buvo žemas (žemiau 18,0) - kraujospūdžio matavimas; - kojų apžiūra (venų varikozė) - gimdos dugno aukščio matavimas (kreiptis į gravidogramą) - vaisiaus širdies plakimas - prenatalinių atostogų registracija.
Laboratoriniai tyrimai:	- RW, ŽIV - šlapimo tyrimas baltymams nustatyti - pilnas kraujo tyrimas
V vizitas – per 36 savaites
Pokalbis	- Šio nėštumo komplikacijų simptomų nustatymas (preeklampsija, kraujavimas, vaisiaus vandenų nutekėjimas, vaisiaus judėjimas) - Teikti informaciją su galimybe aptarti problemas, klausimus; "Žindymas. Kontracepcija po gimdymo »
Egzaminas:	- išorinis akušerinis tyrimas (vaisiaus padėtis); - kojų apžiūra (venų varikozė) - kraujospūdžio matavimas; - gimdos dugno aukščio matavimas (taikomas gravigramoje) - išorinis akušerinis tyrimas - vaisiaus širdies plakimas - šlapimo baltymų analizė
VI vizitas - 38-40 savaičių laikotarpiu
Pokalbis	- šio nėštumo komplikacijų simptomų nustatymas (preeklampsija, kraujavimas, vaisiaus vandenų nutekėjimas, vaisiaus judėjimas) - esant poreikiui, nėštumo valdymo plano patikslinimas ir gydytojo akušerio - ginekologo siuntimas ir konsultacija - Teikti informaciją su galimybe aptarti problemas , klausimai; – „Žindymas. Kontracepcija po gimdymo »
Egzaminas:
VII vizitas – 41 savaitės laikotarpiu
Pokalbis	- šio nėštumo komplikacijų simptomų nustatymas (preeklampsija, kraujavimas, vaisiaus vandenų nutekėjimas, vaisiaus judėjimas), nerimą keliantys požymiai - jei reikia, nėštumo plano patikslinimas ir gydytojo akušerio - ginekologo siuntimas ir konsultacija - Suteikite informaciją su galimybe aptarti problemas, klausimus; - Gimdymo hospitalizavimo klausimų aptarimas.
Egzaminas:	- kraujospūdžio matavimas; - kojų apžiūra (venų varikozė) - išorinė akušerinė apžiūra (vaisiaus padėtis); - gimdos dugno aukščio matavimas (užtepti ant gravigramos) - išorinis akušerinis tyrimas - vaisiaus širdies plakimas - šlapimo baltymų analizė

Remiantis istorija, fizinės apžiūros duomenimis ir laboratoriniais tyrimais, nustatomi šie nepalankūs prognostiniai veiksniai.

I. Sociobiologiniai:
- mamos amžius (iki 18 metų; virš 35 metų);
- tėvo amžius yra vyresnis nei 40 metų;
- tėvų profesiniai pavojai;
- rūkymas, alkoholizmas, narkomanija, piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis;
- motinos svorio ir ūgio rodikliai (ūgis 150 cm ar mažesnis, svoris 25% didesnis arba mažesnis už normą).

II. Akušerinė ir ginekologinė istorija:
- gimimų skaičius 4 ir daugiau;
- pakartotiniai ar komplikuoti abortai;
- chirurginės intervencijos į gimdą ir priedus;
- gimdos apsigimimai;
- nevaisingumas;
- persileidimas;
- nesivystantis nėštumas (NB);
- priešlaikinis gimdymas;
- negyvas gimimas;
- mirtis naujagimio laikotarpiu;
- vaikų, sergančių genetinėmis ligomis ir vystymosi anomalijomis, gimimas;
- mažo ar didelio kūno svorio vaikų gimimas;
- sudėtinga ankstesnio nėštumo eiga;
- bakterinės-virusinės ginekologinės ligos (genitalijų pūslelinė, chlamidija, citomegalija, sifilis,
gonorėja ir kt.).

III. Ekstragenitalinės ligos:
- širdies ir kraujagyslių sistemos: širdies ydos, hipertenzijos ir hipotenzijos sutrikimai;
- šlapimo takų ligos;
- endokrinopatija;
- kraujo ligos;
- kepenų liga;
- plaučių ligos;
- jungiamojo audinio ligos;
- ūminės ir lėtinės infekcijos;
- hemostazės pažeidimas;
- alkoholizmas, narkomanija.

IV. Nėštumo komplikacijos:
- nėščiųjų vėmimas;
- aborto grėsmė;
- kraujavimas I ir II nėštumo pusėje;
- preeklampsija;
- polihidramnionas;
- oligohidramnionas;
- placentos nepakankamumas;
- daugiavaisis nėštumas;
- anemija;
- Rh ir AB0 izosensibilizacija;
- virusinės infekcijos paūmėjimas (genitalijų pūslelinė, citomegalija ir kt.).
- anatomiškai siauras dubuo;
- neteisinga vaisiaus padėtis;
- uždelstas nėštumas;
- sukeltas nėštumas.

Kiekybiniam veiksnių vertinimui naudojama balų sistema, kuri leidžia ne tik įvertinti nepalankios gimdymo baigties tikimybę veikiant kiekvienam veiksniui, bet ir gauti bendrą visų veiksnių tikimybės išraišką.

Remdamiesi kiekvieno veiksnio įvertinimo balais apskaičiavimu, autoriai išskiria tokius rizikos laipsnius: žemas – iki 15 balų; vidutinis - 15–25 balai; aukštas – daugiau nei 25 balai. Dažniausia balų skaičiavimo klaida yra ta, kad gydytojas nesumuoja rodiklių, kurie jam atrodo nereikšmingi.

Panaši informacija.

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2013 m.

Normalaus nėštumo stebėjimas, nepatikslintas (Z34.9)

Akušerija ir ginekologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta posėdžio protokolu
Sveikatos plėtros ekspertų komisija
2013 m. rugsėjo 19 d. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Nr.

Fiziologinis nėštumas- nėštumo eiga be komplikacijų pagal nėštumo amžių.
Didelės rizikos nėštumas – tai nėštumas, kuriam gali prireikti tolesnio arba jau prireikė specialisto įsikišimo. Todėl visus kitus nėštumus siūloma priskirti prie mažos rizikos, normalaus ar nekomplikuoto nėštumo (PSO apibrėžimas).

I. ĮVADAS

Protokolo pavadinimas:"Fiziologinio nėštumo valdymas"
Protokolo kodas:
TLK-10 kodas (-ai):
Z34 - normalaus nėštumo eigos stebėjimas:
Z34.8
Z34.9

Protokole naudojamos santrumpos:
BP – kraujospūdis
IUI – intrauterinė infekcija
KMI – kūno masės indeksas
LPI – lytiniu keliu plintančios infekcijos
PHC – pirminė sveikatos priežiūra
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
Ultragarsas – ultragarsas
ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas

Protokolo rengimo data: 2013 m. balandžio mėn

Protokolo vartotojai: ambulatorinės akušerės, šeimos gydytojai, akušeriai ir ginekologai

Rodymas, kad nėra interesų konflikto: kūrėjai nebendradarbiauja su farmacijos įmonėmis ir neturi interesų konflikto

Diagnostika

DIAGNOZĖS IR GYDYMO METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Diagnostikos kriterijai: abejotinų ir patikimų nėštumo požymių buvimas.

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas

Lankau – (rekomenduojama iki 12 sav.)
Konsultavimas		- anamnezės rinkimas, rizikos nustatymas - buvusių infekcinių ligų (raudonukės, hepatito) nustatymas (žr. A priedą) - Rekomenduoti prenatalinę mokyklą - Rekomenduokite specialisto vizitą su šeimos atstovu - Teikti informaciją su galimybe aptarti problemas ir užduoti klausimus; Pateikite žodinę informaciją, paremtą gimdymo pamokomis ir spausdinta informacija. (žr. pavyzdį G priede)
Egzaminas:		- ūgio ir svorio rodikliai (apskaičiuokite kūno masės indeksą (KMI) (2a); KMI = svoris (kg) / ūgis (m) kvadratu: - mažas KMI -<19,8 - normalus - 19,9-26,0 - perteklius - 26,1-29,0 - nutukimas - >29,0 - pacientės, kurių KMI kitoks nei normalus, siunčiamos gydytojo akušerio-ginekologo konsultacijai - kraujospūdžio matavimas; - apžiūra veidrodžiuose - gimdos kaklelio ir makšties būklės įvertinimas (forma, ilgis, kaklo deformacijos, venų varikozė); - vidinė akušerinė apžiūra; - atliekamas įprastinis pieno liaukų tyrimas, siekiant nustatyti onkopatologiją; - Ultragarsas 10-14 nėštumo savaitę: prenatalinei diagnostikai, gestaciniam amžiui patikslinti, daugiavaisio nėštumo nustatymui.
Laboratoriniai tyrimai: Privaloma:		- Bendra kraujo ir šlapimo analizė - cukraus kiekis kraujyje, kai KMI didesnis nei 25,0 - kraujo grupė ir Rh faktorius - tankas. šlapimo pasėlis – patikra (iki 16 nėštumo savaitės) - lytinių organų infekcijų tyrimas tik su klinikiniais simptomais (žr. A priedą) - tepinėlis onkocitologijai (taikymas) – ŽIV (100 % konsultavimas prieš tyrimą, su sutikimu – testavimas), (žr. B priedą) -R.W. - biocheminiai genetiniai žymenys - HBsAg (atlikti HBsAg tyrimą, kai naujagimiai, gimę iš HBsAg nešiotojo, įtraukiami į GBMP B priedą, imunoglobulino vakcinacija)
Eksperto patarimas		- terapeutas / šeimos gydytojas - Genetikas vyresnis nei 35 metų amžiaus, vaisiaus įgimtų apsigimimų istorija, 2 persileidimai, giminingos santuokos
		- folio rūgštis 0,4 mg per parą pirmąjį trimestrą
II vizitas - 16-20 savaičių laikotarpiu
Pokalbis		- Visų atliktų patikros testų rezultatų peržiūra, aptarimas ir registravimas; - išsiaiškinti šio nėštumo komplikacijų simptomus (kraujavimas, vaisiaus vandenų nutekėjimas, vaisiaus judėjimas) - Teikti informaciją su galimybe aptarti problemas, klausimus, „Įspėjamieji ženklai nėštumo metu“ (žr. G priedą). - Rekomenduoti pasiruošimo gimdymui užsiėmimus
Egzaminas:		- kraujospūdžio matavimas - kojų apžiūra (venų varikozė) - gimdos dugno aukščio matavimas nuo 20 savaičių (kreiptis į gravidogramą) (žr. D priedą)
Laboratorinis tyrimas:		- baltymų šlapimo tyrimas - biocheminiai genetiniai žymenys (jei neatlikti pirmojo apsilankymo metu)
Instrumentiniai tyrimai:		- patikros ultragarsas (18-20 sav.)
Terapinės ir prevencinės priemonės:		- kalcio suvartojimas 1 g per parą esant preeklampsijos rizikos veiksniams, taip pat nėščioms moterims, vartojančioms mažai kalcio iki 40 savaičių - 75-125 mg acetilsalicilo rūgšties vartojimas 1 kartą per parą su preeklampsijos rizikos veiksniais iki 36 savaičių
III vizitas – 24-25 savaičių laikotarpiu
Konsultavimas		- šio nėštumo komplikacijų nustatymas (preeklampsija, kraujavimas, vaisiaus vandenų nutekėjimas, vaisiaus judėjimas) - Teikti informaciją su galimybe aptarti problemas, klausimus, „Įspėjamieji ženklai nėštumo metu“ (žr. G priedą).
Egzaminas:		- kraujospūdžio matavimas. - kojų apžiūra (venų varikozė) (žr. D priedą) - vaisiaus širdies plakimas
Laboratoriniai tyrimai:		- Šlapimo tyrimas dėl baltymų - Rh neigiamo kraujo faktoriaus antikūnai
Terapinės ir prevencinės priemonės:		- Žmogaus imunoglobulino anti-D įvedimas nuo 28 savaičių. nėščios moterys, turinčios Rh neigiamą kraujo faktorių be antikūnų titro. Vėliau antikūnų titras nėra nustatomas. Jei vaiko biologinis tėvas turi Rh neigiamą kraują, šis tyrimas ir imunoglobulino įvedimas neatliekamas.
IV vizitas - 30-32 savaičių laikotarpiu
Pokalbis		- šio nėštumo komplikacijų (preeklampsijos, kraujavimo, vaisiaus vandenų nutekėjimo, vaisiaus judėjimo), nerimą keliančių požymių nustatymas - jei reikia, peržiūrėti nėštumo valdymo planą ir pasikonsultuoti su akušeriu-ginekologu, esant komplikacijoms - hospitalizuoti "Gimimo planas" (Žr. E priedą)
Egzaminas:		- Moterų, kurių pradinis lygis žemas (žemiau 18,0), KMI pakartotinis matavimas. - kraujospūdžio matavimas; - kojų apžiūra (venų varikozė) - gimdos dugno aukščio matavimas (taikomas gravidogramai) - vaisiaus širdies plakimas - prenatalinių atostogų registracija
Laboratoriniai tyrimai:		- RW, ŽIV - baltymų šlapimo tyrimas - bendra kraujo analizė
V vizitas – per 36 savaites
Pokalbis		- Teikti informaciją su galimybe aptarti problemas, klausimus; "Žindymas. Kontracepcija po gimdymo »
Egzaminas:		- išorinis akušerinis tyrimas (vaisiaus padėtis); - kojų apžiūra (venų varikozė) - kraujospūdžio matavimas; - gimdos dugno aukščio matavimas (taikomas gravidogramai) - vaisiaus širdies plakimas - baltymų šlapimo tyrimas
VI vizitas - 38-40 savaičių laikotarpiu
Pokalbis	- šio nėštumo komplikacijų (preeklampsijos, kraujavimo, vaisiaus vandenų nutekėjimo, vaisiaus judėjimo) simptomų nustatymas - jei reikia, nėštumo valdymo plano patikslinimas ir gydytojo akušerio-ginekologo siuntimas ir konsultacija - Teikti informaciją su galimybe aptarti problemas, klausimus; – „Žindymas. Kontracepcija po gimdymo »
Egzaminas:	- kraujospūdžio matavimas; - kojų apžiūra (venų varikozė) - gimdos dugno aukščio matavimas (taikomas gravidogramai) - išorinis akušerinis tyrimas - vaisiaus širdies plakimas - baltymų šlapimo tyrimas
VII vizitas – 41 savaitės laikotarpiu
Pokalbis	- šio nėštumo komplikacijų simptomų (preeklampsijos, kraujavimo, vaisiaus vandenų nutekėjimo, vaisiaus judėjimo), nerimą keliančių požymių nustatymas - jei reikia, nėštumo valdymo plano patikslinimas ir gydytojo akušerio-ginekologo siuntimas ir konsultacija - Teikti informaciją su galimybe aptarti problemas, klausimus; - Gimdymo hospitalizavimo klausimų aptarimas.
Egzaminas:	- kraujospūdžio matavimas; - kojų apžiūra (venų varikozė) - išorinis akušerinis tyrimas (vaisiaus padėtis); - gimdos dugno aukščio matavimas (taikomas gravidogramai) - išorinis akušerinis tyrimas - vaisiaus širdies plakimas - baltymų šlapimo tyrimas

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai

: fiziologinė nėštumo eiga ir gyvo pilnametiško naujagimio gimimas.

Gydymo taktika

Nemedikamentinis gydymas: ne

Medicininis gydymas: folio rūgštis, acetilsalicilo rūgštis, kalcio preparatai

Kiti gydymo būdai: ne
Chirurginė intervencija: ne

Prevenciniai veiksmai: vartoti folio rūgštį

Tolesnis valdymas: gimdymas

Pirmą protegavimą vykdo akušerė / slaugytoja / šeimos gydytojas per pirmąsias 3 dienas po gimdymo (2012 m. rugpjūčio 27 d. įsakymu Nr. 593 „Sveikatos priežiūros organizacijų, teikiančių akušerinę ginekologinę pagalbą, veiklos nuostatai“). Apžiūra 6 savaitės po gimdymo medicininės apžiūros grupei nustatyti pagal 12-07-03 įsakymą Nr.452. „Dėl priemonių, skirtų gerinti nėščiųjų, gimdančių, pagimdžiusių ir vaisingo amžiaus moterų medicininę priežiūrą“.

Apžiūros po gimdymo tikslai:
- Esamų problemų, susijusių su žindymu, nustatymas, būtinybė naudoti kontraceptikus ir kontracepcijos metodo pasirinkimas.
- Kraujospūdžio matavimas.
- Jei reikia nustatyti hemoglobino kiekį kraujyje, AKS siųsti į kliniką;
- Jei yra infekcijos požymių, kreipkitės į akušerį-ginekologą.
– Įtarus, kad vaikas turi kokią nors paveldimo pobūdžio patologiją, būtina moterį siųsti gydytojo konsultacijai.

Gydymo veikla ir diagnostikos bei gydymo metodų sauga:
- komplikacijų nėštumo metu nėra;
- savalaikis nustatymas, konsultavimas, esant reikalui, hospitalizavimas atsiradus komplikacijoms;
- perinatalinio mirtingumo nėra.

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisijos posėdžių protokolai, 2013 m.
1. 1. Nėščiųjų priežiūra: įprastinė sveikos nėščios moters priežiūra. Nacionalinis bendradarbiaujantis 2. Moterų ir vaikų sveikatos centras Nacionalinio 3. Klinikinės kompetencijos instituto užsakymu. 2-asis leidimas © 2008 Nacionalinis moterų ir vaikų sveikatos bendradarbiavimo centras. 1-asis leidimas išleistas 2003 m. 4. Klinikinis protokolas „Normalaus nėštumo valdymas (mažos rizikos nėštumas, nekomplikuotas nėštumas)“, Motinos ir vaiko projektas, Rusija, 2007 m. 5. Rutininė prenatalinė priežiūra ICSI Darbo gairės, skirtos stacionarinei priežiūrai. 2005 m. rugpjūčio mėn., 80 USD 6. Veiksmingos priežiūros nėštumo ir gimdymo metu gairės Enkin M, Keirs M, Neilson D ir kt. 2009. 8. Cochrane gairės. Nėštumo gimdymas. 2010 9. MZRK 2012-07-03 įsakymai Nr.452 „Dėl priemonių nėščioms, gimdančioms, pagimdžiusioms ir vaisingo amžiaus moterims medicininei priežiūrai gerinti“ 10. 2012-08-27 įsakymas Nr.593. „Dėl sveikatos organizacijų, teikiančių akušerinę ginekologinę pagalbą, veiklos reglamento patvirtinimo“

Informacija

PROTOKOLO ĮGYVENDINIMO ORGANIZACINIAI ASPEKTAI:

Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos duomenimis: Mishina M.Sh. - aukščiausios kategorijos akušerė-ginekologė, UAB „NSCMD“ 2 akušerijos skyriaus vyresnioji rezidentė.

Recenzentai: Kudaibergenovas T.K. – Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vyriausioji laisvai samdoma akušerė-ginekologė, respublikinės valstybinės įmonės „Nacionalinis akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos centras“ direktorius.
Kobzar N. N. - medicinos mokslų kandidatas, aukščiausios kategorijos akušerijos ir ginekologijos, socialinės higienos ir sveikatos priežiūros organizacijos gydytojas, vadovas. KRMU Akušerijos-ginekologijos skyrius.

Protokolo tikslinimo sąlygų nurodymas: Protokolas peržiūrimas ne rečiau kaip kartą per 5 metus arba gavus naujų duomenų, susijusių su šio protokolo taikymu.

TaikymasBET

Raudonukė

liga nekelia pavojaus motinai;
yra vaisiaus defektų rizika, jei motinai infekcijos simptomai pasireiškia iki 16 nėštumo savaitės;
· prevencijai – efektyviausia valstybinė visuotinio visuotinio pirmųjų gyvenimo metų vaikų ir paauglių mergaičių, taip pat moterų pogimdyminio skiepijimo programa;
· patikrinimas turėtų būti pasiūlytas visoms nėščiosioms pirmojo vizito metu, neturinčioms dokumentinių vakcinacijos įrodymų (2a);
· moterų, kurios vėliau pastoja, atsitiktinis skiepijimas nėra indikacija nėštumo nutraukimui dėl gyvos vakcinos saugumo vaisiui;
moterys, kurioms įtariama raudonukės infekcija, turi būti izoliuotos nuo kitų nėščių (ar galimai nėščių) moterų, tačiau išnykus klinikiniams infekcijos požymiams, jos nekelia pavojaus aplinkiniams
Jei moteris nėra paskiepyta nuo raudonukės arba rekomenduokite skiepytis po gimdymo

TaikymasAT

Makšties kandidozė -

infekcija, kuri neturi įtakos nėštumui.
· Makšties kandidozės diagnozė pagrįsta makšties išskyrų mikroskopija. Diagnozei patvirtinti naudojama kultūra.
Atranka dėl makšties kandidozės nerekomenduojama.
Infekcijos gydymas skiriamas tik esant klinikinėms apraiškoms: butokonazolas, klotrimazolas, ekonazolas, terkonazolas arba nistatinas. Tačiau labai svarbu atminti, kad motinos per burną vartojamų vaistų poveikis vaikui nežinomas.
· Moterų, sergančių makšties kandidoze, hospitalizacija ar izoliacija nuo kitų moterų nereikia.
· Naujagimis turi gyventi kartu su mama, taip pat gali būti maitinamas krūtimi.

Asimptominė bakteriurija
paplitimas - 2-5% nėštumų;
Didina priešlaikinio gimdymo, mažų vaikų gimimo, nėščių moterų ūminio pielonefrito riziką (jie išsivysto vidutiniškai 28-30 proc. negydytų besimptomės bakteriurijos);
apibrėžimas – bakterijų kolonijų buvimas –> 10 5 1 ml vidutinės šlapimo porcijos, nustatyta kultivavimo metodu (aukso standartas) be klinikinių ūminio cistito ar pielonefrito simptomų;
· visoms nėščiosioms bent kartą registruojantis turėtų būti pasiūlytas diagnostinis tyrimas – vidurinės srovės šlapimo pasėlis (1a);
Gydymui galima naudoti ampiciliną, 1 kartos cefalosporinus, kurie tyrimais įrodė tokį patį veiksmingumą;
• gydymas nėštumo metu turi būti nepertraukiamas, esant teigiamiems pasėlių rezultatams, sėkmingo gydymo kriterijus – bakterijų nebuvimas šlapime;
• vienkartinė antibakterinių medžiagų dozė veiksminga ir 4 dienų bei 7 dienų kursas, tačiau dėl mažesnio šalutinio poveikio reikėtų vartoti vienkartines dozes;
Logiška vartoti vaistus, kuriems nustatytas jautrumas;
Sunkių MVS infekcijos formų (pielonefrito) gydymas turi būti atliekamas specializuotoje ligoninėje (urologinėje).

Hepatitas B
nėštumo metu ūminio hepatito eiga ir gydymas nesiskiria nuo gydymo ne nėštumo metu;
Vaiko infekcija dažniausiai pasireiškia intranataliniu būdu (90%);
· visoms nėščiosioms turėtų būti pasiūlytas kraujo tyrimas dėl hepatito B (2 kartus per nėštumą), siekiant nustatyti HBsAg nešiotojas, veiksmingai tokių motinų gimusių vaikų profilaktikai - žmogaus anti-D imunoglobulinas + vakcinacija pirmąją gyvenimo dieną. (1b);
· Pacientai – HBsAg nešiotojai kasdieniame gyvenime nekelia pavojaus personalui ir kitoms moterims, taip pat jų vaikams, todėl jų negalima izoliuoti priešgimdyminiu ir pogimdyminiu laikotarpiu.

Hepatitas C
yra viena iš pagrindinių kepenų cirozės, hepatoceliulinės karcinomos, kepenų nepakankamumo priežasčių;
Veiksmingų profilaktikos ir gydymo metodų nėra – todėl logiška siūlyti neatlikti įprastinės hepatito C (3a) patikros, gali būti tikslingiau tirti tik rizikos grupę (į veną vartojančius vaistus, kuriems buvo perpylimas kraujas ir jo komponentai, asocialiniai ir kt.). d.);
· tačiau esant dideliam hepatito C paplitimui tarp gyventojų ir regiono finansinėms galimybėms, vietos valdžios sprendimu gali būti atliekami įprastiniai patikrinimai;
· Pacientai – hepatito C viruso nešiotojai kasdieniame gyvenime nekelia pavojaus personalui ir kitoms moterims, taip pat jų vaikams, todėl jų negalima izoliuoti gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu.

Bakterinė vaginozė
Asimptominis kursas stebimas 50% nėščių moterų;
· RKT rodo, kad šiaip sveikų (nesiskundžiančių) nėščių moterų patikra ir gydymas dėl makšties disbakteriozės nesumažina priešlaikinio gimdymo ar kitų komplikacijų, tokių kaip priešlaikinis membranų plyšimas, rizikos (1a);
nėščioms moterims, kurioms buvo priešlaikinis gimdymas
Gydymo skyrimo indikacijos yra klinikinių simptomų buvimas, pirmiausia moters skundai dėl niežėjimo, deginimo, vulvos paraudimo, gausios išskyros su nemalonaus kvapo;
gydymas - metronidazolu 7 dienas (per os arba lokaliai), tačiau saugumas vaisiui neįrodytas iki 13 nėštumo savaičių.

Žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV)
· vertikalaus perdavimo rizika priklauso nuo nėščios moters virusinio krūvio lygio ir imuniteto būklės;
· vertikalaus perdavimo rizika be prevencijos išsivysčiusiose šalyse yra 15-25%;
3 etapų prevencija:
- chemoprofilaktika nėštumo ir gimdymo metu;
- planinis cezario pjūvis prieš gimdymą, su bevandeniu periodu<4 часов;
· - atsisakymas maitinti krūtimi sumažina ŽIV infekcijos vertikalaus perdavimo riziką iki 1%;
· Visoms nėščiosioms turėtų būti siūlomas ŽIV tyrimas du kartus nėštumo metu (registruojant ir 30-32 nėštumo savaitę) (1a);
· akušerijos įstaigose turėtų būti atliekami greitieji testai nėščiųjų, kurių ŽIV būklė nežinoma, ištyrimui;
· Sveikatos priežiūros specialistai, stebintys nėščią moterį, privalo aktyviai padėti laikytis gydymo;
· kai kurie pacientai, turintys ŽIV (+) statusą, priklauso socialiai neprisitaikiusių asmenų grupei, todėl jiems turėtų būti skiriamas didesnis dėmesys galimo smurto artimoje aplinkoje, rūkymo, alkoholizmo, narkomanijos klausimais;
· Pacientai-nešiotojai kasdieniame gyvenime nekelia pavojaus personalui ir kitoms moterims bei jų vaikams, todėl jų negalima izoliuoti gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu.

Chlamidija
labiausiai paplitusi LPI Europos regione;
· didina priešlaikinio gimdymo, IUGR, naujagimių mirtingumo riziką;
· perdavimas iš motinos vaikui 30-40% atvejų sukelia naujagimių konjunktyvitą ir pneumoniją;
· būtina pateikti informaciją apie konjunktyvito profilaktikos būdus gimdymo metu – tetraciklino ar eritromicino tepalo paguldymas į naujagimio junginę iki pirmos valandos po gimdymo pabaigos;
neturėtų būti siūlomas besimptomės chlamidijos patikrinimas, nes nėra patikimų jų veiksmingumo ir ekonomiškumo įrodymų (3a);
Chlamidijų diagnozavimo „auksinis standartas“ yra PGR;
nekomplikuotos lytinių organų chlamidijų infekcijos gydymas nėštumo metu (ambulatorinis):
- 500 mg eritromicino keturis kartus per parą 7 dienas arba
- 500 mg amoksicilino tris kartus per dieną 7 dienas arba
- azitromicinas arba klindamicinas.

Citomegalovirusinė infekcija (CMV)
· CMV išlieka svarbiausia gyventojų įgimtų virusinių infekcijų priežastimi;
· CMV infekcijos perdavimo rizika beveik išimtinai susijusi su pirmine infekcija (1-4% visų moterų);
Du galimi CMV infekcijos kursai tarp naujagimių, užsikrėtusių motinų prieš gimdymą:
- generalizuota infekcija (10-15% užsikrėtusių vaisių) - nuo vidutinio kepenų ir blužnies padidėjimo (su gelta) iki mirties. Taikant palaikomąją priežiūrą, dauguma naujagimių, sergančių CMV liga, išgyvena. Nepaisant to, 80–90 % šių naujagimių pirmaisiais gyvenimo metais turi komplikacijų, kurios gali apimti klausos praradimą, regos sutrikimą ir įvairaus laipsnio protinį atsilikimą;
- besimptomė forma (90% visų užsikrėtusių vaisių) - 5-10% atvejų gali išsivystyti įvairaus laipsnio klausos, psichikos ar koordinacijos sutrikimai;
· komplikacijų rizika moterims, kurios buvo užsikrėtusios mažiausiai 6 mėnesius iki apvaisinimo, neviršija 1%;
· Įprastinis patikrinimas neturėtų būti siūlomas visoms nėščioms moterims, nes neįmanoma praktiškai įrodyti pirminės infekcijos buvimo, nėra veiksmingo CMV infekcijos gydymo, sunku diagnozuoti infekciją ir vaisiaus pažeidimas (2a);
Nėštumą nutraukti iki 22 savaičių galima itin retais atvejais:
- patvirtinta pirminė motinos infekcija;
- teigiami amniocentezės rezultatai;
- nespecifiniai ultragarsiniai radiniai (vaisiaus anomalijos, vystymosi sulėtėjimas).

Toksoplazmozė
· paplitimas Kazachstane apskritai mažas, todėl įprastinis patikrinimas nesiūlomas (2a);
• perdavimo iš motinos vaikui kelias yra transplacentinis, gali sukelti intrauterinę mirtį, IUGR, protinį atsilikimą, klausos sutrikimą ir aklumą;
· perdavimo rizika daugiausia susijusi su pirmine infekcija;
Vaisiaus infekcijos rizika priklauso nuo nėštumo amžiaus:
- mažiausias (10-25%), kai motina užsikrečia pirmąjį trimestrą - sunkūs pakitimai stebimi iki 14% atvejų;
- didžiausias (60-90%), kai motina užsikrečia trečiąjį trimestrą - su sunkiais pažeidimais beveik niekada nesusiduriama;
gydymas - Spiramicinas (nerekomenduojamas iki 18 nėštumo savaitės), kol nėra patikimų įrodymų apie gydymo veiksmingumą siekiant užkirsti kelią įgimtoms infekcijoms ir vaisiaus pažeidimams;
informacija apie toksoplazmozės (ir kitų per maistą plintančių infekcijų) prevenciją turėtų būti pateikta pirmą kartą apsilankius pas sveikatos priežiūros specialistą:
- nevalgyti žalios ir nepakankamai termiškai apdorotos mėsos;
- prieš valgydami daržoves ir vaisius kruopščiai išvalykite ir nuplaukite;
- plauti rankas ir virtuvės paviršius, indus, po sąlyčio su žalia mėsa, daržovėmis ir vaisiais, jūros gėrybėmis, paukštiena;
- mūvėkite pirštines dirbdami sodininkystėje arba kontaktuodami su žeme, kuri gali būti užteršta kačių išmatomis. Po darbo kruopščiai nusiplaukite rankas;
- jei įmanoma, venkite liesti katės dubenį ar kraiko dėžę, jei nėra pagalbininko, visada mūvėkite pirštines;
- neišleiskite kačių iš namų, nėštumo metu neimkite į namus benamių kačių, nerekomenduojama katėms duoti žalios ar nepakankamai apdorotos mėsos;
· Pacientai, sirgę toksoplazmoze, nekelia pavojaus personalui ir kitoms moterims, taip pat savo vaikams, todėl jų nereikėtų izoliuoti gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu.

Lytinių organų pūslelinės
· vežimo paplitimas Kazachstane daugumoje regionų yra didelis;
Atranka nerekomenduojama, nes rezultatai nekeičia valdymo (2a);
Vaisiaus pažeidimai yra labai įvairūs – nuo besimptomės eigos iki tik odos pažeidimo, sunkiais atvejais – akių, nervų sistemos pažeidimai, generalizuotos formos;
· naujagimio užsikrėtimo rizika didelė esant pirminei motinos infekcijai prieš pat gimdymą (iki 2 sav.) (rizika iki 30-50%) - būtina siūlyti gimdymą CS;
Labai maža pasikartojančios infekcijos rizika<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
· herpetinė infekcija nėra indikacija moterų hospitalizavimui. Moterys, kurioms gimdymo metu nustatyta aktyvi forma, bendraudamos su kūdikiu turėtų laikytis asmeninės higienos ir neimti kito kūdikio. Izoliacijos nereikia.

Sifilis
· paplitimas tarp gyventojų labai skiriasi skirtinguose regionuose, tačiau išlieka gana didelis;
· tikrinimas visoms moterims siūlomas du kartus nėštumo metu (registruojantis ir 30 savaičių) (2a);
· Sergantiems sifiliu yra didelė rizika susirgti kitomis LPI, todėl jiems reikėtų pasiūlyti papildomus tyrimus;
gydymas - penicilinas, gali būti atliekamas ambulatoriškai;
moters, kuriai buvo atliktas tinkamas sifilio gydymo kursas, nereikia izoliuoti nuo kitų moterų ir ji nekelia pavojaus savo vaikui;
· konsultacija, gydymas ir kontrolė – pas venerologą.

Tuberkuliozė
Užsikrėtus naujagimio laikotarpiu – didelė mirtingumo rizika;
aktyvi tuberkuliozės forma - gydymo indikacija (izoniazidas, rifampicinas, pirazinamidas ir etambutalis). Šie vaistai yra saugūs nėščioms moterims ir vaisiui;
streptomicinas, etionamidas ir protionamidas turėtų būti neįtraukti dėl jų pavojingumo;
Būtina informuoti besilaukiančią mamą apie pogimdyminio laikotarpio valdymą:
- izoliuoti nuo vaiko nereikia;
- žindyti galima, visų vaistų nuo tuberkuliozės vartojimas žindymo metu nėra pavojingas;
- būtina tęsti visą motinos gydymo kursą;
- vaikas turės gauti profilaktinį gydymą;
· būtina turėti informaciją apie būsimo kūdikio gyvenimo sąlygas, tame pačiame bute ar name gyvenančių žmonių, sergančių aktyvia tuberkuliozės forma, buvimą, kad būtų galima laiku imtis priemonių, naujagimiui išrašant iš gimdymo skyriaus.

C priedas

Moters svoris. Matuoti svorio padidėjimą kiekvieno apsilankymo metu yra neprotinga ir nebūtina patarti moterims riboti mitybą, kad apribotų svorio augimą.

Pelvimetrija.Įprastinė pelvimetrija nerekomenduojama. Neįrodyta, kad nei klinikiniai, nei rentgenografiniai pelvimetrijos duomenys būtų pakankamai nuspėjami, kad būtų galima nustatyti vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžio neatitikimą, kurį geriausia nustatyti atidžiai stebint gimdymo eigą (2a).

Įprasta vaisiaus širdies auskultacija neturi nuspėjamosios vertės, nes gali atsakyti tik į klausimą: ar vaikas gyvas? Tačiau kai kuriais atvejais tai gali suteikti pacientui pasitikėjimo, kad su vaiku viskas gerai.

Vaisiaus judesių skaičiavimas. Reguliariai vertinant balus, dažniau nustatomas sumažėjęs vaisiaus aktyvumas, dažniau naudojami papildomi vaisiaus būklei įvertinti metodai, dažnesnės nėščiosios hospitalizuojamos, padaugėja paskatintų gimdymų. Didesnę reikšmę turi ne kiekybinės, o kokybinės vaisiaus judesių charakteristikos (1b).

Preeklampsija.
- Pirmojo vizito metu reikia įvertinti preeklampsijos išsivystymo riziką, kad būtų nustatytas tinkamas vizitų prieš gimdymą tvarkaraštis. Rizikos veiksniai dažnesniam apsilankymui po 20 savaičių yra šie: pirmas gimimas, vyresnis nei 40 metų amžius; artimų giminaičių (motinos ar sesers) preeklampsija anamnezėje, KMI >35 pirmojo apsilankymo metu, daugiavaisis nėštumas arba esama kraujagyslių liga (hipertenzija ar diabetas)
– Nėštumo metu matuojant kraujospūdį, reikia paimti šlapimo mėginį proteinurijai nustatyti
- Nėščios moterys turi būti informuotos apie sunkios preeklampsijos simptomus, nes jų buvimas gali būti susijęs su daugiau neigiamų pasekmių motinai ir vaikui (galvos skausmas, neryškus matymas ar mirgėjimas akyse; vidutinio sunkumo ar stiprus skausmas po šonkauliais; vėmimas; greita pradžia). veido, rankų ir pėdų patinimas)

Reguliarus ultragarsas antroje nėštumo pusėje.Įprastų ultragarsinių tyrimų klinikinės svarbos vėlyvojo nėštumo metu tyrimas parodė, kad padaugėjo priešgimdyminio hospitalizavimo ir sukelto gimdymo atvejų, nepagerėjus perinataliniams rezultatams (1b). Tačiau ultragarso tinkamumas ypatingose klinikinėse situacijose buvo įrodytas:
- nustatant tikslius vaisiaus gyvybinės veiklos ar mirties požymius;
- vertinant vaisiaus, kuriam įtariama IUGR, vystymąsi;
- nustatant placentos lokalizaciją;
- tariamo daugiavaisio nėštumo patvirtinimas;
- vaisiaus vandenų tūrio įvertinimas, įtarus poli- arba oligohidramnioną;
- vaisiaus padėties išaiškinimas;
- atliekant tokias procedūras kaip žiedinės siūlės uždėjimas ant gimdos kaklelio arba išorinis vaisiaus sukimas ant galvos.

Virkštelės ir gimdos arterijų doplerio ultragarsas. Įprastinė bambos arterijos Doplerio ultragarsinė diagnostika neturėtų būti siūloma.

Streso ir nestreso KTG. Nėra įrodymų, patvirtinančių CTG naudojimą prenataliniu laikotarpiu kaip papildomą vaisiaus savijautos patikrinimą net ir didelės rizikos nėštumo metu (1a). 4-iuose tyrimuose, kuriuose buvo vertinamas įprastinės KTG poveikis, gauti identiški rezultatai – perinatalinio mirtingumo padidėjimas KTG grupėje (3 kartus!), neturintis įtakos cezario pjūvių dažnumui, vaikų gimimas su žemu Apgar balu, naujagimių neurologiniai sutrikimai ir hospitalizacija naujagimių ICU. Šio metodo naudojimas yra skirtas tik staiga sumažėjus vaisiaus judesiams arba esant prenataliniam kraujavimui.

D PRIEDAS
GRAVIDOGRAMA

Gravidogramos palaikymas yra privalomas kiekvieno apsilankymo metu antrąjį ir trečiąjį trimestrą. Gravidogramoje rodomas gimdos dugno (VDM) aukštis cm (vertikalioje ašyje), atitinkantis nėštumo amžių (horizontalioje ašyje). Statomas VDM pokyčių nėštumo metu grafikas. Svarbu ne tarp linijų rasti išmatuotą gimdos dugno aukštį, o sugretinti jas.

E PRIEDAS

Gimimo planas

(Pildyti kartu su sveikatos priežiūros darbuotoju)
Mano vardas _______________________________________________
Numatomas terminas __________________________________________________
Mano gydytojo vardas ___________________________________
Mano vaiko gydytojas bus _________________________
Pagalbinis asmuo gimdymo metu bus ____________________

Šie žmonės dalyvaus gimus ______________________________

__ Nėščiųjų švietimas ASP

Užsiėmimai tėčiams
__ Gimdymo namai

__ Priešgimdyviniai kursai ne tik PHC

Ar norite papasakoti ką nors papildomo apie save (svarbūs dalykai, baimė, rūpestis) __________________________________________________________________

Mano tikslas:
__ Kad mane palaikytų ir nuramintų tik artimi žmonės ir slaugytoja
__ Suteikti medicininę skausmo malšinimą, be paramos ir komforto
__ Kita, paaiškinkite ___________________________________

__ Pirmasis gimdymo etapas (susitraukimai)
Patikrinkite, kokias paguodos priemones norėtumėte, kad akušerė pasiūlytų jums gimdymo metu:
__ Apsirenkite savo drabužius
__ Vaikščioti
__ Karštas/šaltas kompresas
__ Daug pagalvių
__ Bendras Orb naudojimas
__ Klausykitės mano mėgstamos muzikos
__ Sutelkite dėmesį į savo mėgstamą temą
__ Masažas
__ Epidurinė anestezija

Vaiko gimimas

Jūsų akušerė padės rasti įvairias patogias padėtis antrajame gimdymo etape. Kurį iš šių dalykų norėtumėte išbandyti:
__ Vertikali padėtis gimdymo metu
__ Šone
__ Nenori naudoti akušerinės kėdės

Gimus vaikui norėčiau:
__ _______________ nukirpti virkštelę
__ Padėkite kūdikį ant pilvo iškart po gimimo
__ Prieš paduodamas man, suvyniotas į antklodę
__ Leiskite vaikui dėvėti savo kepurę ir kojines
__ Kad mano kūdikis būtų suvystytas pirmą kartą
__ Filmuoti ar fotografuoti gimdymo metu

Netikėti įvykiai gimdymo metu

Jei jums reikia daugiau informacijos apie toliau nurodytus dalykus, kreipkitės į gydytoją arba akušerę:
Žnyplės / vakuuminis ištraukimas
__ Amniotomija
__ Epiziotomija
__ Vaisiaus stebėjimas
__ Darbo įvedimas
__ Rodostimuliacija
__ Gimdymas cezario pjūviu

Nuo gimimo iki iškrovos

Mūsų akušerijos skyrius mano, kad mama ir vaikas kartu išbūtų 24 valandas. Sveikatos priežiūros darbuotojai jus palaikys ir padės prižiūrėti vaiką, kai jis bus tame pačiame kambaryje kaip jūs.

Aš einu į:
__ Žindykite savo kūdikį
__ Duokite mano kūdikiui papildomo maisto ar papildų

Būdamas skyriuje norėčiau:
__ Visada būkite su savo vaiku
__ Būti neonatologo apžiūros metu
__ Dalyvauti atliekant procedūras mano vaikui
__ Kad slaugytoja parodytų man, kaip maudyti kūdikį
__ Maudyti mano kūdikį vienas
__ Apipjaustykite mano vaiką
__ Paskiepykite savo vaiką nuo BCG ir hepatito B
__ Kita_____________________________________________________________________________________

Šie žmonės man padės namuose

________________________________________________________

Jūsų pasiūlymai ir pastabos

Norėčiau, kad mane aplankytų po išrašymo iš ligoninės:
__ Taip. PSO?________________________________
__ Ne
__ Neapsisprendė

Parašas _______________________________ data _____________________________________

Informaciją rinkusio specialisto parašas ________________________________________

G PRIEDAS

Kaip rūpintis savimi nėštumo metu

· Tinkamai rūpindamiesi savimi nėštumo metu padėsite išlaikyti ne tik savo, bet ir negimusio kūdikio sveikatą. Kai tik manote, kad esate nėščia, nedelsdami kreipkitės į gimdymo kliniką. Jei nėštumas patvirtinamas ir esate užsiregistravę, reguliariai apsilankykite pas gydytoją pagal nustatytą grafiką.
· Valgykite sveiką maistą (daugiau informacijos rasite žemiau). Priaugsite apie 8-16 kg svorio, priklausomai nuo to, kiek svėrėte iki nėštumo. Nėštumas nėra metas numesti svorio.
· Miegokite arba pailsėkite, kai jums to reikia. Nenuvarginkite savęs, bet neatsipalaiduokite ir visiškai. Kiekvieno žmogaus miego poreikis yra individualus, tačiau daugumai užtenka aštuonių valandų per dieną.
Nerūkykite ir venkite būti šalia rūkalių. Jei rūkote, meskite kuo greičiau!
· Negerti jokių alkoholinių gėrimų (alaus, vyno, spiritinių gėrimų ir kt.). Žinoma, apie narkotikus negalima kalbėti!
· Nevartokite kitų tablečių ar kitų vaistų, išskyrus tuos, kuriuos paskyrė gydytojas. Atminkite, kad vaistažolės ir žolelių tinktūros/arbatos taip pat yra vaistai.
· Nėštumo metu taip pat reikėtų vengti stiprių ir aštrių kvapų (tokių kaip dažų ar lako kvapas). Taip pat reikia imtis atsargumo priemonių dirbant su buitiniais valikliais ir plovikliais: atidžiai perskaitykite etiketės instrukcijas ir jų laikykitės, mūvėkite pirštines ir nedirbkite blogai vėdinamoje vietoje.
· Jei turite katę, paprašykite, kad kas nors iš šeimos narių išvalytų jos tualetą, arba būtinai mūvėkite gumines pirštines (yra liga – toksoplazmozė, perduodama per kačių išmatas ir pavojinga nėščiosioms). Visais kitais atžvilgiais jūsų augintiniai nekelia pavojaus jums ir jūsų vaikui.
Fiziniai pratimai yra naudingi tiek jums, tiek jūsų vaikui. Jei problemų nėra (išsamų problemų sąrašą rasite žemiau), galite ir toliau daryti tuos pačius pratimus, kaip ir prieš nėštumą. Žygiai ir plaukimas yra ypač geri ir patogūs būdai išlikti aktyviems, stimuliuoti kraujotaką ir kontroliuoti svorio augimą.
· Seksualiniai santykiai nėštumo metu yra normalūs ir saugūs jūsų sveikatai. Jie taip pat nepakenks jūsų vaikui. Nesijaudinkite, jei seksualinis potraukis padidėjo ar sumažėjo dėl hormoninių pokyčių – tai taip pat normalu kiekvienai moteriai atskirai. Yra keletas atsargumo priemonių, kurių turite imtis. Kadangi jūsų pilvas palaipsniui didės, jums gali tekti išbandyti įvairias padėtis, kad rastumėte patogiausią. Nerekomenduojama gulėti ant nugaros. Jei praeityje patyrėte persileidimą ar priešlaikinį gimdymą, gydytojas gali patarti susilaikyti nuo lytinių santykių. O jei kraujuoja iš makšties, pradeda tekėti vaisiaus vandenys, ima tekėti vaisiaus vandenys, nutraukite seksualinį kontaktą ir kuo greičiau kreipkitės į gydytoją.
· Nedvejodami kreipkitės į gydytoją ar akušerę informacijos ir praneškite, jei jaučiatės blogai. Dabar pats laikas gauti informacijos apie žindymo naudą ir šeimos planavimo metodus žindančioms moterims.

Sveikas maistas Jums ir Jūsų vaikui
· Žinoma, tinkama mityba svarbi ir jūsų sveikatai, ir vaiko augimui bei vystymuisi. Sveika mityba nėštumo metu yra tokia pat svarbi, kaip sveika mityba bet kuriuo kitu moters gyvenimo laikotarpiu. Nėra jokių „stebuklingų“ produktų, kurie būtų ypač reikalingi normaliai nėštumo eigai. „Uždraustų“ produktų yra labai mažai. Žinoma, reikėtų vengti maisto produktų, kuriems esate alergiškas; taip pat stenkitės kuo mažiau valgyti saldumynų, riebaus maisto.
· Pagal struktūrą jūsų patiekalai turėtų priminti piramidę: plačiausią dalį, „pagrindą“, sudaro duona, dribsniai, dribsniai ir makaronai. Šį maistą turėtumėte valgyti daugiau nei bet kurį kitą. Vaisiai ir daržovės sudaro antrą pagal dydį pagrindinių maisto produktų grupę. Trečią, dar mažesnę grupę sudaro pieno produktai, taip pat mėsa, pupelių kiaušiniai ir riešutai. Piramidės viršuje yra riebalai, aliejai ir saldumynai, kurių rekomenduojama valgyti minimaliais kiekiais. Jei turite klausimų apie sveiką mitybą, kreipkitės pagalbos į gydytoją.
· Nėščiosioms reikia daugiau geležies ir folio rūgšties. Valgykite maistą, kuriame gausu geležies (ankštiniai augalai, lapinės žalios daržovės, pienas, kiaušiniai, mėsa, žuvis, paukštiena) ir folio rūgšties (ankštiniai augalai, kiaušiniai, kepenys, burokėliai, kopūstai, žirniai, pomidorai). Taip pat vartokite vitaminų ir geležies tablečių, jei rekomenduoja gydytojas.
· Jei neturite labai gero apetito, valgykite mažomis porcijomis 5-6 kartus per dieną, o ne 3 kartus dideliais kiekiais.
· Kasdien išgerkite aštuonias stiklines skysčio, geriausia vandens. Negerkite daugiau nei trijų stiklinių per dieną kofeino turinčių gėrimų (arbatos, kavos, kolos) arba gėrimų, kuriuose yra daug cukraus. Ypač nerekomenduojama arbatos ir kavos vartoti su maistu (kofeinas trukdo pasisavinti geležį).

Diskomfortas, susijęs su nėštumu

Nėštumas yra fizinių ir emocinių pokyčių metas. Tam tikrais nėštumo laikotarpiais daugelis moterų patiria tam tikrą diskomfortą. Nesijaudink. Tai dažnos problemos, kurios išnyks gimus kūdikiui. Dažniausiai pasitaikantys nepatogumai yra šie:
Dažnas šlapinimasis, ypač pirmuosius tris ir paskutinius tris mėnesius.
Padidėjęs nuovargis, ypač pirmuosius tris mėnesius. Daug ilsėkitės, valgykite sveiką maistą ir lengvai sportuokite. Tai padės jaustis mažiau pavargusiam.
Pykinimas ryte ar kitu paros metu dažnai praeina po pirmųjų trijų mėnesių. Stenkitės anksti ryte suvalgyti sausų sausainių ar gabalėlį duonos. Venkite aštraus ir riebaus maisto. Valgykite mažai, bet dažnai.
Penktą nėštumo mėnesį gali atsirasti rėmuo. Kad to išvengtumėte, negerkite kavos ar sodos su kofeinu; negulėkite ir nesilenkite iš karto po valgio; miegokite pasidėję pagalvę po galva. Jei rėmuo nesiliauja, kreipkitės patarimo į gydytoją.
· Nėštumo metu galite užkietėti viduriai. Išgerkite bent 8 stiklines vandens ir kitų skysčių per dieną ir valgykite maistą, kuriame gausu skaidulų, pavyzdžiui, žalias daržoves ir sėlenas. Toks vandens kiekis taip pat padės išvengti šlapimo takų infekcijų.
Kulkšnys ar pėdos gali išsipūsti. Kelis kartus per dieną pakelkite kojas; miegokite ant šono, kad sumažintumėte patinimą.
Paskutinius 3-4 nėštumo mėnesius gali skaudėti apatinę nugaros dalį. Dėvėkite plokščią avalynę, stenkitės nekelti sunkių daiktų; jei vis tiek tenka kelti svorius, lenkite kelius, o ne nugarą.

Signalizacijos

Nedelsdami kreipkitės į savo sveikatos priežiūros specialistą, jei atsiranda bet kuris iš šių simptomų:
kruvinos išskyros iš lytinių takų;
Gausios skystos išskyros iš makšties;
nuolatinis galvos skausmas, neryškus matymas su dėmėmis ar blyksniais akyse;
staigus rankų ar veido patinimas;
temperatūra pakyla iki 38 laipsnių ar daugiau;
stiprus niežulys ir deginimas makštyje arba padidėjęs makšties išsiskyrimas;
Skausmas ir deginimas šlapinimosi metu;
· stiprus pilvo skausmas, kuris nemažėja net atsigulus ir atsipalaidavus;
daugiau nei 4-5 susitraukimai per valandą;
· jeigu griuvimo, automobilio avarijos metu susižalojo skrandį ar kas nors jus partrenkė;
· po šešių nėštumo mėnesių – jeigu Jūsų kūdikis per 12 valandų atlieka mažiau nei 10 judesių.

Prisegtos bylos

Dėmesio!

Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
„MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

2017 m. birželio 17 d. Sankt Peterburge vykusi tarpdisciplininė ekspertų taryba buvo skirta nėščiųjų, kurioms gresia trombozė ir nėštumo komplikacijos, gydymo hemostazės sistemos aktyvavimo fone rekomendacijoms parengti.

Nėštumo komplikacijų struktūroje didelę reikšmę turi komplikacijos, susijusios su hemostazės sistemos sutrikimais, kurias galima suskirstyti į dvi grupes: venų tromboembolines komplikacijas (VTEC) ir tinkamas akušerines komplikacijas (preeklampsija, vaisiaus praradimo sindromas, vaisiaus augimo sulėtėjimas, placentos atsiskyrimas ir kt.). Pastarosios patogenezė grindžiama vaisiaus placentos kraujotakos pažeidimu su tromboze placentos mikrocirkuliacijos zonoje.

Farmakologinė tromboembolinių komplikacijų prevencija nėštumo metu

Šiuo metu mažos molekulinės masės heparinai (LMWH) yra vienintelė saugi antikoaguliantų grupė nėščių moterų trombozės profilaktikai ir gydymui. Nesant didelių atsitiktinių imčių ar lyginamųjų tyrimų, kuriuos labai sunku atlikti nėščioms moterims, šios grupės vaistai, vadovaujantis gamintojo instrukcijomis, gali būti naudojami tais atvejais, kai laukiama nauda yra didesnė už numatomų komplikacijų riziką. Sprendimą skirti vaistus (nesant būtinybei kolegialios daugiadisciplinės komandos nuomonės) priima gydytojas akušeris-ginekologas.

Tarptautinės ir Rusijos rekomendacijos aiškiai apibrėžia VTEC rizikos veiksnius ir indikacijas dėl profilaktinio LMWH skyrimo (toliau – tromboprofilaktika), taip pat išsivysčiusių komplikacijų gydymo taktikos. Vadovaujantis šiomis rekomendacijomis, sprendimas dėl tromboprofilaktikos skyrimo vartojant LMWH nėštumo metu ar po gimdymo priimamas individualiai, atsižvelgiant į pacientės stratifikaciją pagal rizikos veiksnius, pateiktus lentelėje. 1, pav.

Moterims, kurioms yra buvę VTEC (išskyrus moteris, kurioms buvo atlikta viena VTEC, susijusi su didele operacija, nes nėra kitų rizikos veiksnių), per visą gimdymo laikotarpį turėtų būti taikoma tromboprofilaktika naudojant LMWH.

Visoms moterims, turinčioms keturis ar daugiau aktyvių rizikos veiksnių (išskyrus ankstesnę VTEC ir (arba) trombofiliją), profilaktiškai turėtų būti skiriamos LMWH dozės nėštumo metu iki gimdymo ir 6 savaites po gimdymo.

Visoms moterims, turinčioms tris aktyvius rizikos veiksnius (išskyrus ankstesnį VTEC ir (arba) paveldimą trombofiliją ir APS), rekomenduojama profilaktiškai naudoti LMWH nuo 28 nėštumo savaitės iki gimdymo ir per 6 savaites po gimdymo (su privalomu VTEC rizikos vertinimu po gimdymo). ).

Visoms moterims, turinčioms du aktyvius rizikos veiksnius (išskyrus ankstesnį VTEC ir (arba) paveldimą trombofiliją ir APS), rekomenduojama profilaktiškai vartoti LMWH mažiausiai 10 dienų po gimdymo.

Moterims, nėštumo metu hospitalizuojamoms ginekologijos skyriuose su nekontroliuojamu nėščiųjų vėmimu, kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromu (KHSS) ar priverstine imobilizacija, nesant absoliučių kontraindikacijų (aktyvaus kraujavimo), rekomenduojama atlikti MMMH tromboprofilaktiką.

Moterims, kurioms buvo pasireiškusi su APS susijusi VTEC, nėštumo metu ir iki 6 savaičių po gimdymo arba prieš pereinant prie geriamųjų antikoaguliantų, jei reikia, rekomenduojama atlikti tromboprofilaktiką didesnėmis LMWH dozėmis (50 %, 75 % arba visa terapine doze). Nėščios moterys, sergančios APS, turėtų būti gydomos kartu su hematologu ir (arba) reumatologu, turinčiu patirties šioje srityje.

Heterozigotinės mutacijos FV (Leidenas), FII (G20210A) genuose arba antifosfolipidiniai antikūnai laikomi silpnais trombozės rizikos veiksniais moterims, neturinčioms jokių klinikinių VTEC apraiškų (1 lentelė). Jei šiems pacientams yra trys papildomi rizikos veiksniai, mažiausiai 10 dienų po gimdymo reikia apsvarstyti priešgimdyminę tromboprofilaktiką naudojant LMWH; jei yra du papildomi rizikos veiksniai, tromboprofilaktika turėtų būti svarstoma nuo 28 LMWH savaitės mažiausiai 10 dienų po gimdymo; esant vienam papildomam rizikos veiksniui arba besimptomei trombofilijai, MWH tromboprofilaktika rekomenduojama per 10 dienų po gimdymo.

Moterys, turinčios besimptomį antitrombino, baltymo C arba baltymo S trūkumą arba turinčias daugiau nei vieną trombofilinį defektą (įskaitant homozigotinę V faktoriaus Leiden mutaciją, protrombino geną arba heterozigotinį šių mutacijų nešiotojų derinį), turėtų būti nukreiptos į ekspertas (hematologas, akušeris, turintis patirties gydant nėščias moteris, sergančias hemostazės patologija), sprendžiant antinatalinės tromboprofilaktikos klausimą. Šios kategorijos pacientams taip pat rekomenduojama tromboprofilaktika per 6 savaites po gimdymo, net jei nėra papildomų rizikos veiksnių.

Antinatalinė tromboprofilaktika pacientams, kuriems anksčiau buvo VTEC, jei reikia, turėtų būti pradėta nėštumo metu kuo anksčiau.

Tromboprofilaktikos laikas, kai yra trumpalaikių rizikos veiksnių, priklauso nuo klinikinės būklės:

esant nenumaldomam nėščiųjų vėmimui, rekomenduojama skirti tromboprofilaktiką LMWH, kol būklė išnyks;
esant lengvam KHSS, LMWH profilaktika turėtų būti atliekama pirmąjį nėštumo trimestrą;
sergant vidutinio sunkumo ar sunkia KHSS, per 3 mėnesius po sindromo išnykimo būtina atlikti LMWH profilaktiką;
nėštumo metu apvaisinimo in vitro (IVF) būdu ir esant dar trims rizikos veiksniams, tromboprofilaktiką LMWH būtina atlikti nuo pirmojo nėštumo trimestro.

Farmakologinė tromboembolinių komplikacijų po gimdymo prevencija

Moterims, turinčioms du ar daugiau stabilių rizikos veiksnių, išvardytų lentelėje. 1, reikėtų apsvarstyti galimybę per 10 dienų po gimdymo naudoti LMWH profilaktinėmis dozėmis, atitinkančiomis jų kūno svorį.

Visoms moterims, kurioms buvo atlikta skubi cezario pjūvio operacija, per 10 dienų po gimdymo turėtų būti taikoma tromboprofilaktika naudojant LMWH. Moterims, kurioms planuojama atlikti cezario pjūvį, per 10 dienų po gimdymo reikia apsvarstyti tromboprofilaktikos taikymą naudojant LMWH, jei yra papildomų rizikos veiksnių (1 lentelė).

Visoms moterims, turinčioms III laipsnio nutukimą (KMI 40 kg/m 2 ar daugiau), per 10 dienų po gimdymo reikia apsvarstyti galimybę profilaktiškai vartoti LMWH dozėmis, atitinkančiomis jų kūno svorį.

Pirmoji tromboprofilaktinė LMWH dozė, jei reikia, turėtų būti skiriama po gimdymo per pirmąją parą, bet ne anksčiau kaip po 6 valandų po savaiminio gimdymo ir ne anksčiau kaip po 8-12 valandų po cezario pjūvio, jei hemostazė yra patikima.

Moterims, kurios sirgo tromboze, trombofilija ir (arba) jų šeimoje buvo VTE, tromboprofilaktika turi būti tęsiama 6 savaites; moterims po cezario pjūvio, turinčioms nutukimą ar gretutinę somatinę patologiją, taip pat pailgėjus buvimo ligoninėje trukmei ilgiau nei 3 dienas, tromboprofilaktika turėtų būti tęsiama 10 dienų.

Moterims, turinčioms papildomų nuolatinių (daugiau nei 10 dienų po gimdymo) rizikos veiksnių, pvz., užsitęsusi hospitalizacija, žaizdos infekcija ar operacija po gimdymo, tromboprofilaktika turėtų būti pratęsta iki 6 savaičių arba tol, kol išnyks papildomi rizikos veiksniai.

Jei įmanoma, nereikėtų taikyti regioninių nuskausminimo metodų mažiausiai 12 valandų po profilaktinės LMWH dozės suleidimo ir per 24 valandas po gydomosios LMWH dozės suleidimo.

LMWH negalima skirti per 4 valandas po spinalinės anestezijos arba pašalinus epidurinį kateterį. Epidurinio kateterio negalima išimti per 12 valandų nuo paskutinės LMWH injekcijos.

Trombofilijos tyrimo indikacijos VTE profilaktikai

Šiuo metu indikacijos tirti trombofiliją yra labai ribotos; tai turėtų būti daroma tik tuo atveju, jei rezultatai pakeis paciento valdymą. Ištyrimą reikia atlikti prieš nėštumą, nes nėštumas gali turėti įtakos tyrimo rezultatams.

Moteris, turinti keletą giminaičių, sirgusių trombozių, turėtų būti laikoma antitrombino trūkumo nešiotoja, o jo nustatymas gali turėti įtakos apsisprendimui dėl profilaktikos.

Moterys, kurių VTEC neišprovokuota, turi būti tikrinamos dėl antifosfolipidinių antikūnų (vilkligės antikoaguliantų, antikardiolipino IgG/IgM ir β2-glikoproteino IgG/IgM), kad būtų išvengta APS.

Neišprovokuota trombozė arba trombozė, susijusi su estrogenų vartojimu ar nėštumu, yra profilaktikos indikacija. Tokiu atveju trombofilijos tyrimas neduos jokios papildomos naudos.

VTEC profilaktikos taktikai įtakos gali turėti tam tikrų trombofilijos rūšių nustatymas nėštumo metu: nustačius antitrombino ar APS trūkumą, pasikeičia tromboprofilaktikai vartojamų vaistų dozė, nuo kurios priklauso šio tyrimo tikslingumas.

Akušerinių komplikacijų, susijusių su hemostazės sistemos patologija, prevencija (trombofilinė rizika)

Atsižvelgiant į tai, kad fiziologinė nėštumo hiperkoaguliacija prisideda prie patologinės trombozės (klinikinių polinkio į trombozę apraiškų), įskaitant tuos, kurie turi mikrocirkuliacijos sutrikimų vaisiaus placentos komplekse, rizikos įvertinimas ne tik trombozinių, bet ir akušerinių komplikacijų planavimo etape yra būtinas kiekvienai moteriai. ir nėštumo metu.

Rizikos vertinimo kriterijai ir akušerinių komplikacijų, susijusių su hemostazės sistemos suaktyvėjimu, prevencijos taktika iki šiol nėra galutinai nustatyti. Gydytojų akušerių-ginekologų, hematologų-hemostaziologų, anesteziologų-reanimatologų, pagalbinio apvaisinimo technologijų specialistų profesinėse bendruomenėse tęsiasi diskusijos ir išsakomos nuomonės nuo visiško profilaktinio LMWH skyrimo atmetimo iki beatodairiško jų vartojimo beveik visoms nėščiosioms.

Remiantis didele įvairių Sankt Peterburgo mokyklų (akušerių-ginekologų, hematologų, laboratorinės diagnostikos specialistų, patofiziologų) patirtimi, atsižvelgiant į būtinybę sukurti bendrus metodus ir strategijas, kurios užtikrintų moterų, turinčių komplikacijų, gydymo tęstinumą. didelė nėštumo komplikacijų rizika, ekspertų grupė dėl aktyvios diskusijos ir skirtingų požiūrių svarstymo priėjo prie tokių išvadų.

Anamneziniai duomenys, įskaitant moters akušerinę, somatinę ir šeimos istoriją, padeda įvertinti akušerinių komplikacijų, susijusių su hemostazinėmis patologijomis, riziką, ir turėtų būti pakartotinai stratifikuoti kiekvienoje moteryje vienu metu ir net prieš grafiką atliekant patikros testus, įskaitant D-dimerų koncentracija.

Į sunkią asmeninę akušerijos istoriją įeina:

1) vaisiaus praradimo sindromas:

vienas ar keli spontaniško nėštumo nutraukimo atvejai ilgiau nei 10 savaičių (išskyrus anatomines, genetines ir hormonines persileidimo priežastis);
morfologiškai normalaus vaisiaus negyvas gimimas;
naujagimių mirtis kaip priešlaikinio gimdymo komplikacija, preeklampsija (sunki preeklampsija) ir (arba) placentos nepakankamumas, patvirtintas histologiniu tyrimu;
tris ar daugiau savaiminio aborto atvejų iki 10 savaičių, neįskaitant anatominių, genetinių ir hormoninių persileidimo priežasčių;

2) preeklampsija (sunki preeklampsija) / HELLP sindromas, priešlaikinis placentos atsiskyrimas;
3) vaisiaus augimo sulėtėjimas;
4) trys ir daugiau ART nesėkmių (išskyrus dirbtinį apvaisinimą dėl vyriškojo faktoriaus nevaisingumo).

Vertinant akušerinių komplikacijų riziką, taip pat patartina atsižvelgti į:

1) apsunkinta giminės akušerijos istorija: įprastas persileidimas, negyvas gimimas ar sunki giminaičių preeklampsija;
2) pasunkėjusi asmeninė trombozinė anamnezė: įvairios lokalizacijos trombozė, insultai, praeinantys smegenų išemijos priepuoliai, širdies priepuoliai;
3) pasunkėjusi šeimos trombozinė anamnezė: įvairios lokalizacijos trombozė, insultai, širdies priepuoliai pirmos eilės giminaičiams iki 50 metų;
4) apkrauta asmeninė somatinė istorija: plaučių ir širdies ligos, sisteminės autoimuninės ligos (pvz., sisteminė raudonoji vilkligė), onkologinės ligos, arterinė hipertenzija, venų varikozė (segmentinė venų varikozė), nutukimas (KMI > 30 kg/m2). , uždegiminė žarnyno liga , nefrozinis sindromas, 1 tipo cukrinis diabetas, pjautuvinė anemija, rūkymas, intraveninių narkotikų vartojimas;
5) nėščiosios amžius yra vyresnis nei 35 metai.

Nėštumo komplikacijų, susijusių su hemostazės patologija, rizikos stratifikavimas turėtų būti atliekamas, jei įmanoma, prieš nėštumo pradžią, gimdos nėštumo fakto nustatymo ar registravimo metu, o vėliau - pakartotinai, atsižvelgiant į nėštumo eigą.

Akušeriniai nėštumo komplikacijų rizikos veiksniai, atsiradę šio nėštumo fone, yra šie:

1) daugiavaisis nėštumas;
2) ART (ovuliacijos indukcijos, IVF) naudojimas;
3) KHSS;
4) sunki pirmosios nėštumo pusės toksikozė.

Genetinė trombofilijos analizė, homocisteino ir antifosfolipidinių antikūnų kiekio nustatymas yra pagrindiniai laboratoriniai tyrimai, skirti įvertinti nėštumo netekimo riziką ir akušerinių komplikacijų susidarymą.

Paveldima trombofilija, įskaitant antitrombino, baltymo C, baltymo S trūkumą, kraujo krešėjimo faktoriaus V geno mutaciją (Leiden mutacija) ir protrombino G20210A geno mutaciją, yra neabejotini su placenta susijusių akušerinių komplikacijų dėl mikrotrombozės ir sutrikimo rizikos veiksniai. fetoplacentinė kraujotaka. Kitų hemostazės sistemos komponentų polimorfizmai yra plačiai paplitę populiacijoje, jų klinikinė reikšmė formuojantis trombozei ir akušerinėms komplikacijoms neįrodyta.

Antifosfolipidinių antikūnų pernešimas gali turėti įtakos nėštumo komplikacijų vystymuisi. Pagrindiniai kriterijai antikūnai diagnozuojant APS pagal tarptautines rekomendacijas yra vilkligės antikoaguliantai, antikardiolipino antikūnai ir antikūnai prieš β2-glikoproteiną I (IgG ir IgM klasės). Tačiau papildomi kitų antikūnų (aneksino V, protrombino, fosfatidilserino, fosfatidilinozitolio, fosfatidilo rūgšties, dvigrandinės DNR, antinuklearinio faktoriaus ir kt.) tyrimai gali būti naudingi moterims, kurioms yra buvę akušerinių komplikacijų, tačiau nėra aiškių klinikinių ar laboratorinių kriterijų. klasikinis AFS. Tačiau jų buvimo įvertinimas ir klinikinės išvados, įskaitant antikoaguliantų apsaugos skyrimą, gali būti aptariamos tik kartu su anamnezės duomenimis ir duomenimis apie dabartinį nėštumą dalyvaujant daugiadalykei komandai.

Išsamus anamnezės, klinikinių ir laboratorinių duomenų įvertinimo rezultatas gali būti nėščių moterų vaistų, mažinančių trombocitų potencialą kraujagyslių, trombocitų ir plazmoje, vartojimo pagrindas.

LMWH yra pasirenkami vaistai placentos sukeliamų komplikacijų prevencijai nėščioms moterims.

Pacientai, kuriems yra žinoma paveldima trombofilija ir su šiuo nėštumu susijusių akušerinių rizikos veiksnių, turėtų apsvarstyti galimybę skirti LMWH profilaktinėmis dozėmis prenataliniu laikotarpiu.

Jei kartu yra sunki akušerinė anamnezė, somatinė anamnezė ir (arba) vyresnis nei 35 metų amžius, apsvarstykite galimybę skirti antitrombocitinių vaistų (mažos acetilsalicilo rūgšties dozės – 50–100 mg per parą) ir (arba) profilaktines LMWH dozes. Sprendimas priimamas kaip daugiadisciplinės komandos dalis.

Patvirtinus APS (2 lentelė), nesant trombozės anamnezėje, planavimo etape rekomenduojamos mažos aspirino dozės (50-100 mg per parą), kartu su LMWH profilaktine doze nuo patologijos patvirtinimo momento. gimdos nėštumas.

Esant neišsamiems APS klinikiniams ir laboratoriniams kriterijams ir komplikuotai akušerinei anamnezei, nepaisant papildomų rizikos veiksnių, planavimo etape rekomenduojamos mažos acetilsalicilo rūgšties dozės (50-100 mg per parą) arba profilaktinės LMWH dozės nuo. gimdos nėštumo patvirtinimo momentas. Sprendimas priimamas kaip daugiadisciplinės komandos dalis.

Nėščioms moterims reikia atsargiai vertinti papildomus laboratorinius tyrimus, įvertinančius hiperkoaguliacijos sutrikimų laipsnį, pvz., trombino susidarymo, trombodinamikos, tromboelastografijos/metrijos tyrimus. Šiuo metu nėra pakankamai duomenų šiems tyrimams įgyvendinti bendrojoje klinikinėje praktikoje arba priimti klinikinius sprendimus pagal jų rezultatus konkrečiam pacientui.

Savalaikis hemostazės sistemos sutrikimų korekcija, atlikta atsižvelgiant į visus klinikinius ir laboratorinius duomenis, gali žymiai sumažinti komplikacijų riziką motinai ir vaisiui.

Literatūra

Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. ir kt. Tarptautinis konsensuso pareiškimas dėl apibrėžto antifosfolipidinio sindromo (APS) klasifikavimo kriterijų atnaujinimo // J Thromb Haemost. 2006 m.; 4:295.
Giannakopoulos B., Passam F., Ioannou Y., Krilis S. A. Kaip diagnozuojame antifosfolipidinį sindromą // Kraujas. 2009 m.; 113:985.
Bertolaccini M. L., Gomez S., Pareja J. F. ir kt. Antifosfolipidinių antikūnų tyrimai: tinklo platinimas // Ann Rheum Dis. 2005 m.; 64:1639.
Karališkasis akušerių ir ginekologų koledžas. Venų tromboembolijos rizikos mažinimas nėštumo ir gimdymo metu. Žaliojo viršaus gairės Nr. 37 a. Londonas: RCOG; 2015 m. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf. Paskutinė peržiūra: 2016-11-10.
Kjellberg U., van Rooijen M., Bremme K., Hellgren M. V faktoriaus Leiden mutacija ir su nėštumu susijusios komplikacijos // Am J ObstetGynecol. 2010 m.; 203:469.e1.
Sakė J. M., Higginsas J. R., Mosesas E.K. ir kt. Paveldėti trombofilijos polimorfizmai ir nėštumo rezultatai negimdžiusioms moterims // Obstet Gynecol. 2010 m.; 115:5.
Rodgeris M. A., Betancourtas M. T., Clarkas P. ir kt. V faktoriaus leideno ir protrombino geno mutacijos ir placentos sukeltų nėštumo komplikacijų ryšys: sisteminė perspektyvių kohortų tyrimų apžvalga ir metaanalizė // PLoS Med. 2010 m.; 7: e1000292 7.
Silver R. M., Zhao Y., Spong C. Y. ir kt. Protrombino genas G20210 A mutacija ir akušerinės komplikacijos // Obstet Gynecol. 2010 m.; 115:14.
Hansen A. T., Schmidt M., Horvath-Puho E., Pedersen L., Rothman K. J., Hvas A. M., Sørensen H. T. Išankstinė venų tromboembolija ir placentos sukeltos nėštumo komplikacijos // J Thromb Haemost. 2015 m.; 13:1635-1641.
Girardi G., Redecha P., Salmon J. E. Heparinas apsaugo nuo antifosfolipidinių antikūnų sukelto vaisiaus praradimo slopindamas komplemento aktyvaciją // Gamtos medicina. 2004 m.; T. 10, 11; 1222-1226.
Nelsonas S. M., Greeras I. A. Potencialus heparino vaidmuo pagalbiniame pastojime // Human Reproduction Update, 2008 m.; t. 14, Nr.6, p. 623-645.
Rovere-Querinia P., D'Angeloc A., Maugeri N. Mažos molekulinės masės heparinai užkerta kelią aktyvuotų neutrofilų autofagijos indukcijai ir neutrofilų tarpląstelinių spąstų susidarymui // Pharmacol Res. 2017 m.; 1043-6618. 2016 Elsevier Ltd.
Šemeris E. ir kt. Nėščiųjų, vartojančių mažos molekulinės masės hepariną, mikropūslelės pagerina trofoblastų funkciją // Thromb Res. 2016 m.; 137. 141-147.
Tormene D., Grandone E., de Stefano V. ir kt. Akušerinės komplikacijos ir su nėštumu susijusi venų tromboembolija: mažos molekulinės masės heparino poveikis jų prevencijai V faktoriaus Leideno ar protrombino G20210 A mutacijos nešiotojams // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (kov), p. 397-599.
Bouvier S., Cochery-Nouvellon E., Lavigne-Lissalde G. ir kt. NOH-APS stebėjimo tyrimo lyginamasis nėštumo baigčių dažnis trombofilija turinčioms moterims // Kraujas. 2014 m.; 123:414-421.
Dobbenga-Rhodes Y. ir kt. Šviesa apie paveldimas trombofilijas. Poveikis nėštumui // J Perinat Neonat Nurs. 2016, kovas, t. 30, Nr.1, 36-44.
Bates S. M., Greer I. A., Middeldorp S. ir kt. VTE, trombofilija, antitrombozinis gydymas ir nėštumas: antitrombotinė terapija ir trombozės prevencija, 9 leidimas: Amerikos krūtinės ląstos gydytojų koledžo įrodymais pagrįstos klinikinės praktikos gairės // Krūtinė. 2012 m.; 141: e691S.
Komiteto praktikos biuleteniai – Akušerijos, Amerikos akušerių ir ginekologų koledžas. Praktikos biuletenis Nr. 132: Antifosfolipidinis sindromas // Obstet Gynecol. 2012 m.; 120:1514.
Empsonas M., Lassere M., Craig J. C., Scott J. R. Pasikartojantis nėštumo praradimas naudojant antifosfolipidinį antikūną: sisteminga terapinių tyrimų apžvalga // Obstet Gynecol. 2002 m.; 99:135.
Tincani A., Branch W., Levy R. A. ir kt. Nėščiųjų, sergančių antifosfolipidiniu sindromu, gydymas // Lupus. 2003 m.; 12:524.
Derksen R. H., Khamashta M. A., filialas D. W. Akušerinio antifosfolipidinio sindromo valdymas // Artritas Rheum. 2004 m.; 50:1028.
Kutteh W. H., Rote N. S., Silver R. Antifosfolipidiniai antikūnai ir dauginimasis: antifosfolipidinių antikūnų sindromas // Am J Reprod Immunol. 1999 m.; 41:133.
Fishman P., Falach-Vaknin E., Sredni B. ir kt. Aspirinas moduliuoja interleukino-3 gamybą: papildomas paaiškinimas apie prevencinį aspirino poveikį antifosfolipidinių antikūnų sindromui // J Rheumatol. 1995 m.; 22:1086.
Amerikos reprodukcinės medicinos draugijos 56-asis metinis susirinkimas. 2000 m. spalio 21-26 d. San Diegas, Kalifornija, JAV. Santraukos // Fertil Steril. 2000; 74: S1.
Stevens S. M., Woller S. C., Bauer K. A., Kasthuri R., Cushman M., Streiff M., Lim W., Douketis J. D. Paveldimos ir įgytos trombofilijos įvertinimo ir gydymo gairės // J Trombos trombolizė. 2016 m.; 41:154-164.
Rusijos klinikinės rekomendacijos (protokolas). Venų tromboembolinių komplikacijų prevencija akušerijoje ir ginekologijoje. 2014 m., 10.

Venų tromboembolinės komplikacijos- giliųjų venų trombozė (GVT), paviršinių venų trombozė (SVT) ir plaučių embolija (PE).
Trombofilija- būklė, kuriai būdingas polinkis į patologinę trombozę įvairios lokalizacijos kraujagyslėse (daugiausia venose) dėl kraujo sudėties ir savybių pažeidimų.
paveldima trombofilija- natūralių antikoaguliantų - antitrombino, baltymo C, baltymo S trūkumas, kraujo krešėjimo faktoriaus V geno mutacija (Leiden mutacija) ir protrombino G20210A geno mutacija. Antikoaguliacinės sistemos būklės įvertinimas atliekamas pagal jų funkcinį aktyvumą, kaip koagulogramos tyrimo dalis; rezultatas pateikiamas %. V ir II krešėjimo faktorių genų mutacijos nustatomos naudojant polimerazės grandininę reakciją (PGR diagnostika). Patologinio alelio homozigotinis pernešimas yra itin retas ir yra griežtas trombozės rizikos veiksnys (rizika padidėja nuo 7 iki 80 kartų). Heterozigotinis vežimas reiškia silpnus rizikos veiksnius (3,5–6 kartus). Nė viena paveldima trombofilija neturi įtakos atkryčių atsiradimui, išskyrus antitrombino trūkumą, o vėliau – silpnai (rizika padidėja 2,6 karto) (2016 m.).
Antifosfolipidinis sindromas (APS)- įgyta trombofilijos forma, kuri yra autoimuninis daugiasisteminis sutrikimas su okliuziniu kraujagyslių (arterijų ir venų) pažeidimu dėl antikūnų prieš citoplazminių membranų baltymų ir fosfolipidų kompleksus susidarymo. APS diagnozė nustatoma pagal 2005 m. Sidnėjuje priimtus tarptautinius kriterijus: klinikinių požymių (venų ar arterijų trombozė ir vaisiaus praradimas, klasifikuojamas pagal nėštumo amžių) ir laboratorinių požymių (persistentinis vilkligės antikoaguliantas ir (arba) nuolatiniai antikūnai) buvimas. kardiolipino IgG/IgM ir (arba) β2-glikoproteino IgG/IgM vidutiniu/aukštu titru) (2 lentelė). Kitos antifosfolipidinių antikūnų formos (antikūnai prieš aneksiną V, protrombiną, fosfatidilseriną ir kt.) nėra antifosfolipidinio sindromo diagnozės pagrindas, tačiau laikomi nėštumo komplikacijų rizikos veiksniu.
Hiperhomocisteinemija- mišri (paveldima ir įgyta) trombofilijos forma, kuriai būdingas padidėjęs homocisteino kiekis kraujyje, viršijantis 15 μmol / l, ir silpnai susijęs su venų ir arterijų tromboze. Vidutinės ir didelės homocisteino koncentracijos (31–100 µmol/l ir > 100 µmol/l) yra sunkesni rizikos veiksniai, ypač kartu su rūkymu.

M. A. Repina*,
L. P. Papayanas**, medicinos mokslų daktaras, profesorius
T. V. Vavilova***,medicinos mokslų daktaras, profesorius
I. E. Zazerskaya***, medicinos mokslų daktaras
M. S. Zainulina ****, medicinos mokslų daktaras, profesorius
T. M. Korzo*,medicinos mokslų kandidatas
S. A. Bobrovas*, 1medicinos mokslų kandidatas
E. A. Kornyušina*****,medicinos mokslų kandidatas

* FGBUVO SZGMU juos. I. I. Mechnikovas, Rusijos Federacijos sveikatos ministerija, Sankt Peterburgas
** Rusijos FGBU RosNIIGT FMBA, Sankt Peterburgas
*** FGBU SZFMITS im. V. A. Almazova Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija, Sankt Peterburgas
**** Sankt Peterburgo valstybinė biudžetinė sveikatos įstaiga Gimdymo namai Nr. 6 im. prof. V. F. Snegireva, Sankt Peterburgas
***** Federalinė valstybės biudžetinė mokslo įstaiga Mokslinių tyrimų institutas Agir juos. D. O. Otta, Sankt Peterburgas

Tarpdalykinė ekspertų taryba rekomendacijoms (protokolui) rengti „Nėščiųjų, kurioms gresia trombozė ir nėštumo komplikacijos, valdymas hemostazės sistemos aktyvinimo fone“ / M. A. Repina, L. P. Papayan, T. V. Vavilova, I. E. Zazerskaya, M. S. Zainulina, T. M. Korzo, S. A. Bobrovas, E. A. Kornyušina.

Cituoti: Gydantis gydytojas Nr.11/2017; Puslapių numeriai numeryje: 57-64
Gairės: nėščia, trombofilija, antifosfolipidinis sindromas, hiperhomocisteinemija

Priešgimdyminio stebėjimo sistema Europoje buvo sukurta XX amžiaus pradžioje. Pagrindinis jos tikslas buvo sumažinti aukštą gimdyvių mirtingumą. Ir tai buvo labai logiška, nes nėščioji yra kur kas ilgiau prižiūrima specialisto nei gimdymo metu, o tai reiškia, kad yra daugiau galimybių apsisaugoti nuo įvairių nėštumo komplikacijų. Tačiau šie lūkesčiai toli gražu nepasiteisino. Nėščiųjų priežiūra turi įtakos gimdyvių mirtingumui tik dėl vienos priežasties – eklampsijos. neveiksmingas pasirodė: moterų pasiskirstymas pagal rizikos grupes (remiantis formaliais balais kiekvieną trimestrą), griežta nėščios moters svorio kontrolė (svėrimas kiekvieno susitikimo metu), rutininė pelvimetrija ir kt. Kai kurios veiklos pasirodė labai brangios. ir taip pat neatnešė laukiamų rezultatų, pavyzdžiui, įprastinis paskyrimas geležies preparatų mažakraujystei mažinti nėštumo metu ir po gimdymo + įprastiniai LPI tyrimai. Veiksmingas pasirodė: klinikinių akušerinių komplikacijų valdymo protokolų kūrimas, nėščiųjų ir jų šeimų konsultavimas ekstremaliomis situacijomis, srautų paskirstymas, siekiant užtikrinti labiausiai parengtą personalą tinkamiausiomis sąlygomis (slaugos regionizavimas).

Nepaisant to, mūsų šalyje vaiko gimdymo procesas vis dažniau virsta nesibaigiančia vizitų į gimdymo klinikas serija, kartotiniais apsilankymais pas siaurus specialistus nėštumo laikotarpiu, išlaikant daugybę testų ir pakartotinai atliekamais tam tikro tipo tyrimais. Tuo pačiu metu net tokia patobulinta priešgimdyminės priežiūros versija neturi jokios įtakos rezultatui, ty motinos ir vaiko sveikatos išsaugojimui, arba turi labai menką laipsnį. PSO inicijuoti tyrimai 4 šalyse su skirtingomis nėščiųjų priežiūros sistemomis (įskaitant Kubą, kurios medicina labai panaši į rusų) ir kuriuose dalyvavo daugiau nei 50 tūkst. Pakanka 4 gimdymo vizitų. Be to, po kelių RCT rezultatų taip pat abejojama, ar nekomplikuotų nėštumų moteris gali lankytis pas akušerį-ginekologą. Nuolat trūkstant laiko specialistui tenka nelengvas pasirinkimas: mažiau laiko skirti normaliai besilaukiančioms pacientėms, siekiant susikoncentruoti į pagalbą moterims, turinčioms komplikacijų, arba didžiąją laiko dalį skirti fiziologinio proceso stebėjimui, tačiau greitai prarandant kvalifikaciją. . Tuo pačiu metu akušerės ir bendrosios praktikos gydytojai iš pradžių daugiausia dėmesio skiria normalaus nėštumo priežiūrai, kuri greičiausiai labiau atitiks moterų ir jų šeimų poreikius. Daugumoje išsivysčiusių šalių, kur akušerės teikia pagrindinę priežiūrą gimdymo metu, motinos, perinatalinės ir ankstyvosios vaikystės sergamumo ir mirtingumo rodikliai yra žemiausi.

Žinoma, mažai tikėtina, kad 4 apsilankymai nėštumo metu tiks daugumai moterų. Keturi vizitai – tai minimumas, užtikrinantis kokybę, t.y. gerus rezultatus už minimalią kainą. Bet net 7-10 apsilankymų nėščiųjų klinikoje turėtų pasikeisti, visų pirma, kokybiškai. Pagalbą teikiančio personalo pagrindinės užduotys gimdymo laikotarpiu turėtų būti maksimali įmanoma psichologinė pagalba šeimai ir kokybiškas konsultavimas visais dominančiais klausimais, pirmiausia pačiai moteriai. Be to, svarbus pasiruošimas gimdymui, vaiko maitinimas ir priežiūra. Šis protokolas yra šiuolaikiškas požiūris į nėščiųjų priežiūrą, bandymas persvarstyti medicinos specialistų požiūrį į daugelį įprastinių procedūrų, kurios neturi jų veiksmingumo įrodymų, ir planuojant stebėjimą bei švietimą, atsižvelgiant į vartotojo interesus, t. nėščia moteris ir jos šeima.

Sukurta kaip „Motina ir vaikas“ projekto dalis. Čia galite gauti naujausios informacijos apie nėštumo valdymą (daugelis standartinių procedūrų iš tikrųjų pasirodė neveiksmingos), taip pat naują požiūrį į medicinos mokslą. „nėščiųjų“ gyvenimo būdas.

Didelės rizikos nėštumas – tai nėštumas, kuriam gali prireikti tolesnio arba jau prireikė specialisto įsikišimo. Todėl visus kitus nėštumus siūloma priskirti prie mažos rizikos, normalaus ar nekomplikuoto nėštumo.

Visos nėščios moterys turėtų turėti galimybę gauti prenatalinę priežiūrą, teisę pasirinkti įstaigą ir slaugą teikiantį medicinos specialistą.

Visos nėščios moterys turėtų gauti visą informaciją joms suprantama kalba apie bet kokių atrankinių tyrimų, gydymo ir nėštumo metu skiriamų vaistų, įskaitant profilaktikos, paskirtį ir galimus rezultatus.

Visos nėščios moterys turi teisę iš viso atsisakyti bet kokių tyrimų arba juos kuriam laikui atidėti. Pacientams turi būti visiškai aiškios jų paskyrimo indikacijos.

Nėštumo valdymą gali atlikti akušeris-ginekologas arba apmokyta akušerė(1b)savivaldybės gimdymo klinikoje ar bet kokios kitos nuosavybės formos gydymo įstaigoje, turinčioje tam atitinkamą licenciją.

Apsilankymų skaičių ir dažnumą lemia pačios moters poreikiai arba esamo nėštumo eiga.(2a), bet ne mažiau kaip 4 (1b). Kiekvieno vizito trukmė taip pat nustatoma pagal paciento pageidavimus; tuo pat metu pirmojo vizito trukmė, taip pat ir apklausos rezultatams aptarti skirtas lankomumas, akivaizdžiai turi būti ilgesnis nei įprastas, reguliarus.

Rizikos vertinimas

Nėščiųjų paskirstymas į mažos ir didelės rizikos grupes būtinas, kad laiku būtų suteikta tinkama pagalba, ypač moterims, kurios yra įtrauktos į didelės rizikos grupę. Negalima pasakyti apie nėštumą, kad nėra tam tikrų komplikacijų tikimybės. Visada yra galimybė, kad procesas pasikeis į blogąją pusę. Nepaisant to, į nėštumą nereikėtų žiūrėti pesimistiškai. Nėštumas iš pradžių visada turi būti traktuojamas kaip normalus (fiziologinis), tačiau sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turi būti budrūs dėl esamo ar gresiančio pavojaus požymių. Taigi šiuo metu pagrindiniai perinatalinės priežiūros principai turėtų būti:

pagarba visoms moterims;

individualūs priežiūros protokolai;

motinos ir vaisiaus būklės pakartotinis įvertinimas kiekvieno apsilankymo metu.

Formalizuotas perinatalinės rizikos vertinimas, pagrįstas balais (ypač šių balų apibendrinimas per trimestrus), tam tikriems rizikos veiksniams neturėtų būti naudojamas, nes dėl to pernelyg dažnai atliekamos nereikalingos intervencijos, nekeičiant perinatalinių rezultatų.

Vietoj to, siūloma eitinuo į riziką orientuotos priežiūros iki į problemą orientuotos priežiūros.

Gyvenimo būdas

Darbas nėštumo metu

nėra pagrindo rekomenduoti nutraukti darbą nekomplikuoto nėštumo metu(3b), tačiau būtina atmesti sunkų fizinį krūvį, pvz., didelių krovinių nešimą, kontaktą su agresyviais skysčiais ir dujomis;

pirmojo vizito metu būtina pateikti visą turimą teisinę informaciją apie išmokas, teises, lengvatas visoms nėščiosioms, tiek turinčioms nuolatinį darbą, tiek namų šeimininkėms, ir jų šeimoms(4) ;

būtina paaiškinti gimimo liudijimo reikšmę ir komponentus, jo išdavimo laiką;

patvirtinus nėštumą, išduoti pažymą pateikti darbo ar mokymosi vietoje pakeisti darbo grafiką ar jo pobūdį - naktinių ar ilgų pamainų neįtraukimas, perkėlimas į lengvą darbą;

stebėjimo metu iš anksto aptarti nedarbingumo lapelio išdavimo klausimus, terminus, sąlygas.

Kūno kultūra ir sportas

nėra jokios priežasties riboti mankštą ir sportą nekomplikuoto nėštumo metu(1b);

būtina įspėti nėščią moterį apie galimus tam tikrų sporto šakų pavojus, pavyzdžiui, visų rūšių kovos menai, slidinėjimas, šokinėjimas parašiutu, automobilių sportas, nardymas ir kt., nes jie kelia didelę pilvo traumų riziką ir gali sukelti

vaisiaus pažeidimas.

seksualinis gyvenimas

nėra jokios priežasties riboti seksualinį gyvenimą fiziologinės nėštumo eigos metu(3a).

Rūkymas

pateikti informaciją apie ryšį tarp rūkymo nėštumo metu ir mažo gimimo svorio bei priešlaikinio gimdymo rizikos(1a);

organizuoti suvartotų cigarečių sustabdymo ar bent sumažinimo darbus, kurie gali apimti individualias konsultacijas ar grupinius užsiėmimus, specialios literatūros ar filmų platinimą.

Reikia vyriausybės politikos, kuri skatintų rūkymo žalą. Didžiausią sėkmę atneša specialios programos, mažinančios rūkymo paplitimą. Nėščiąsias slaugantys gydytojai ir akušerės turėtų būti aktyviausi šios politikos dalyviai.

Alkoholis

įrodytas neigiamas alkoholio poveikis vaisiui, viršijant 1 standartinę dozę (15 ml gryno alkoholio per dieną, arba iki 30 ml spirito, arba maža taurė nepastiprinto vyno, arba apie 300 ml šviesaus alaus). ;

būtina įtikinti pacientą visiškai nustoti vartoti alkoholį nėštumo metu arba gerti ne daugiau kaip 1 standartinę alkoholio dozę kartą ar du per savaitę.

narkotikų

įrodytas neigiamas bet kokių vaistų poveikis vaisiui;

būtina įtikinti pacientą visiškai nustoti vartoti vaistus;

siūlo specializuotą medicininę priežiūrą.

Nėščios moterys, kurios rūko, vartoja narkotikus ar alkoholį, turėtų būti labiausiai nukreiptos į nėščiųjų priežiūros specialistus. Norint padėti šiai pacientų kategorijai, būtina panaudoti visus turimus išteklius.

Oraskelionės

reikia pranešti, kad ilgi skrydžiai pavojingi venų trombozei išsivystyti, kurios profilaktikai skrydžio metu rekomenduojama naudoti kompresines kojines ar tvarsčius(3a);

jokio kito poveikio nėštumui nepastebėta;

daugumai oro linijų bendrovių taikomi apribojimai, priklausantys nuo nėštumo amžiaus (dažniausiai joms neleidžiama skristi po 34-36 savaičių).

Kelionė automobiliu

būtina priminti apie privalomą saugos diržų naudojimą, o pats diržas turėtų būti žemiau arba virš pilvo (idealiu atveju turėtų būti naudojami specialūs įtaisai su dviem diržais)(3a).

turistinės kelionės

būtina priminti besilaukiančioms moterims, kaip svarbu apsidrausti keliaujant į užsienį ir turėti privalomojo sveikatos draudimo polisą visoms kelionėms Rusijos viduje;

Prieš planuodami kelionę patarkite savo specialistui, akušerei ar nėštumo gydytojui.

Nėščios moters mityba

Nėštumas nereikalauja mitybos pokyčių

Sveikos mitybos principai

būtina vartoti įvairų maistą, kurio didžioji dalis turėtų būti augalinės, o ne gyvulinės kilmės produktai;

kelis kartus per dieną reikia vartoti duoną, miltinius gaminius, javus, bulves;

kelis kartus per dieną valgyti daržoves ir vaisius, geriausia šviežius ir užaugintus gyvenamojoje vietovėje;

kontroliuoti riebalų suvartojimą su maistu (ne daugiau kaip 30% dienos kalorijų);

gyvulinius riebalus pakeisti augaliniais;

riebią mėsą ir mėsos gaminius pakeisti ankštinėmis daržovėmis, grūdais, žuvimi, paukštiena ir liesa mėsa;

vartoti mažai riebalų turintį pieną ir pieno produktus (kefyrą, rūgpienį, jogurtą, sūrį);

rinktis mažai cukraus turintį maistą ir saikingai vartoti cukrų, ribojant cukrų ir saldžius gėrimus;

venkite per daug druskos vartojimo, tačiau druskos kiekio riboti nereikia. Viena vertus, bendras druskos kiekis maiste neturėtų viršyti vieno arbatinio šaukštelio (6 g per dieną), kita vertus, druskos suvartojimo lygis turėtų būti vertinamas kaip individualus pasirinkimas. Patartina, ypač regionuose, kuriuose trūksta jodo, naudoti joduotą druską;

gaminimas turi būti saugus. Kepimas garuose, mikrobangų krosnelėje, kepimas ar virimas padės sumažinti gaminimo procese naudojamų riebalų, aliejaus, druskos ir cukraus kiekį.

Vitaminai ir mikroelementai

Dirbtinių vitaminų papildymas nėštumo metu yra labai retas. Tik itin neracionaliai maitinantis, taip pat regionuose, kur gyventojai badauja, vitaminų vartojimas buvo efektyvus.

įprastinis folio rūgšties vartojimas po 400 mcg per parą prieš pastojimą ir pirmąsias 12 nėštumo savaičių žymiai sumažina vaisiaus nervinio vamzdelio defektų (anencefalijos, spina bifida) atsiradimo riziką; visoms moterims reikėtų patarti vartoti folio rūgšties(1a);

nėra duomenų apie įprastinį folio rūgšties vartojimą anemijai išvengti;

įprastinis geležies papildų vartojimas nerekomenduojamas, nes nedaro įtakos perinataliniams rezultatams. Geležies papildai sumažina mažakraujystės dažnį su Hb lygiu< 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1a);

didesnė nei 700 mikrogramų vitamino A paros dozė gali turėti teratogeninį poveikį, todėl reikėtų vengti įprastinio vitamino A papildymo.(4) . Be to, nėščia moteris turėtų turėti informacijos apie produktus, kuriuose yra didelė vitamino A koncentracija, pavyzdžiui, kepenis ar produktus iš jų;

regionuose, kuriuose yra daug endeminio kretinizmo, rekomenduojama papildomai skirti jodo.

Žolelės, žolelių tinktūros ir užpilai taip pat yra vaistai, todėl jų negalima vartoti be gydytojo recepto. Tokių vaistų saugumas tiek negimusiam vaikui, tiek pačios nėščiosios sveikatai nežinomas.

Vaistai

Patartina atsisakyti bet kokių vaistų vartojimo nėštumo metu, išskyrus atvejus, kurie yra pavojingi paciento gyvybei ir sveikatai.

bet kuris gydytojas, skirdamas gydymą vaisingo amžiaus moteriai, turėtų pagalvoti apie galimą nėštumą;

praktiškai nė vieno vaisto negalima priskirti teratogeniniam ar neteratogeniniam, neanalizavus dozavimo, vartojimo trukmės, nėštumo amžiaus;

labai mažai vaistų buvo išbandyta dėl jų saugumo nėštumo metu, tai yra, jie gali būti pripažinti visiškai saugiais;

pavojingiausi vaistų poveikio vaisiui laikotarpiai yra 15-56 dienos po pastojimo, išskyrus antihipertenzinius vaistus iš angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių grupės (pavyzdžiui, kapoteną, hopteną, reniteką) ir AT II receptorių antagonistus.

(pavyzdžiui, losartanas, eprosartanas), kurių vartojimas II ir III trimestrais gali sukelti oligohidramnioną dėl sutrikusio vaisiaus inkstų vystymosi ir funkcionavimo;

nėštumo metu patartina skirti jau patikrintus vaistus, stengtis nenaudoti naujų, ką tik pasirodžiusių farmacijos rinkoje;

pageidautina naudoti mažiausias veiksmingas dozes per trumpiausią įmanomą laiką;

esant lėtinėms nėščiosios ekstragenitalinėms ligoms, gydymas (vaisto pasirinkimas, dozė, vartojimo dažnumas, kurso trukmė) turi būti paskirtas kartu su atitinkamu siauru specialistu.

Medicinos specialistai turi aiškiai suprasti fizinius ir psichologinius būsimų tėvų organizmo pokyčius bei vaisiaus vystymosi stadijas, kad prireikus suteiktų teisingą informaciją ir patarimus (žr. priedus).

Diskomfortas nėštumo metu

Nėštumas nėra liga. Žinoma, sutinkant su šiuo teiginiu, vis dėlto reikia pripažinti, kad yra nemažai simptomų, kurie kitoje situacijoje, ne nėščiai moteriai, gali būti suvokiami kaip ligos pasireiškimas. Pačios šios būklės nėra pavojingos normaliam vaisiaus vystymuisi ir nesukelia komplikacijų, tačiau nėščios moters patiriamas diskomfortas kartais labai paveikia jos darbingumą, nuotaiką, bendrą nėštumo suvokimą. Šių simptomų poveikio mažinimas yra

svarbi priešgimdyminės priežiūros dalis. Sveikatos priežiūros darbuotojas neturėtų apsiriboti frazėmis: „Tai viskas normalu, nesijaudink! arba „Tai nekelia pavojaus jūsų vaikui“ ir pan. Tik gerai atlikta konsultacija, galbūt kartojama, tikrai gali padėti pacientui.

Pykinimas ir vėmimas, išskyrus stipraus nėštumo vėmimo atvejus (TLK-X - O21)

priežastis nežinoma;

dažniausiai pasireiškia daugiavaisiais nėštumais;

pykinimas pasireiškia 80-85% visų nėštumų, vėmimas - iki 52%;

sunkūs atvejai – gausus vėmimas, sukeliantis dehidrataciją ir elektrolitų sutrikimus – pasitaiko ne daugiau kaip 3–4 atvejais iš 1000 nėštumų ir reikalauja stacionaraus gydymo;

34% moterų pastebi nemalonių simptomų atsiradimą per pirmąsias 4 savaites po paskutinių menstruacijų, 85% - per 8 savaites;

apie 90 % nėščių moterų praneša apie simptomų sumažėjimą iki 16-20 nėštumo savaitės;

likusieji pastebės pykinimą ryte ateityje;

jokios įtakos nėštumo baigčiai, vaisiaus vystymuisi(1b)bet gali smarkiai paveikti paciento gyvenimo kokybę.

Patarimai moterims:

anksti ryte suvalgykite keletą sausų krekerių ar riekelę duonos;

valgyti dažniau ir mažomis porcijomis.

Gydymas:

nefarmakologiniai:

- imbieras miltelių arba sirupo pavidalu, 250 mg 4 kartus per dieną - pykinimo ir vėmimo sunkumas po 4 vartojimo dienų;

– Neiguano taško akupresūra (apie 3 skersiniai pirštai virš riešo);

farmakologinis:

– antihistamininiai vaistai - prometazinas (diprazinas, pipolfenas). Būtina įspėti pacientą apie galimą mieguistumą kaip šalutinį poveikį;

– metoklopramidas (cerucal), dėl nežinomo saugumo, negali būti rekomenduojamas kaip pirmos eilės vaistas ir gali būti skiriamas ypač sunkiais atvejais;

– yra vitamino B veiksmingumo įrodymų, tačiau jo toksiškumas nėra aiškus, todėl šiuo metu jo vartoti negalima;

– yra duomenų apie vitamino B veiksmingumą 12 tačiau jo saugumas neįrodytas.

Rėmuo

patogenezė neaiški, galimai susijusi su hormonine būkle, keičiasi skrandžio veikla, sukelia gastroezofaginį refliuksą;

dažnis priklauso nuo nėštumo amžiaus: pirmąjį trimestrą pasitaiko iki 22%, antrąjį - 39%, trečiąjį - iki 72%;

neturi jokios įtakos nėštumo baigčiai, vaisiaus vystymuisi, tačiau gali turėti įtakos paciento gyvenimo kokybei.

Patarimai moterims:

valgyti dažniau ir mažomis porcijomis;

vengti aštraus ir riebaus maisto;

negerti kavos ir gazuotų gėrimų, kurių sudėtyje yra kofeino;

pavalgę nesigulkite ir nesilenkite;

miego metu galva turi būti ant aukštos pagalvės;

nuo rėmens gerkite pieną ar kefyrą arba valgykite jogurtą.

Gydymas:

antacidiniai vaistai gali būti naudojami tais atvejais, kai rėmuo išlieka nepaisant gyvenimo būdo ir mitybos pokyčių(2a).

vidurių užkietėjimas

gali būti susijęs su maisto, kuriame gausu skaidulų, suvartojimo sumažėjimu, taip pat su progesterono poveikiu skrandžio veiklai ir dėl to pailgėjusio maisto evakuacijos iš jo trukmės;

dažnis mažėja didėjant nėštumo amžiui: 14 savaitę - 39%, 28 savaitę - 30%, 36 savaitę - 20%.

Patarimai moterims:

išgerti ne mažiau kaip 8 stiklines vandens ir kitų skysčių per dieną;

valgyti maistą, kuriame gausu maistinių skaidulų, pavyzdžiui, žalias daržoves ir javus su sėlenomis (kviečiai ir sėlenos sumažina vidurių užkietėjimą 5 kartus).

Gydymas:

tais atvejais, kai fiziologinių metodų taikymas nepadeda, tikslinga skirti vidurius laisvinančių vaistų, didinančių skysčių tūrį žarnyne (jūros dumbliai, linų sėmenys, agaras-agaras) ir skatinančių peristaltiką (laktulozė), taip pat minkštinančių konsistenciją. išmatos (natrio dokuzatas). Jų saugumas buvo įrodytas ilgai vartojant nėštumo ir žindymo laikotarpiu;

jei šios vidurius laisvinančių vaistų grupės per trumpą laiką nepagerina būklės, nurodomas dirginančių vidurius laisvinančių vaistų (bisakodilo, senna preparatų) skyrimas;

Nėštumo metu negalima vartoti druskingų vidurius laisvinančių ir lubrikantų (mineralinių aliejų).

Hemorojus

8-10% nėščiųjų turi būdingų nusiskundimų trečiąjį trimestrą;

prie to prisideda tiek pats nėštumas, tiek sumažėjęs stambiųjų pašarų kiekis.

Patarimai moterims:

mitybos pokyčiai – grubaus, skaidulinio maisto dalies padidėjimas;

išlaikant klinikinius simptomus, galima naudoti įprastus antihemoroidinius kremus;

chirurginis gydymas nėštumo metu yra labai retas.

Flebeurizmas

Patarimai moterims:

informuoti moteris, kad tai dažnas simptomas, nekenksmingas, išskyrus estetines problemas, bendro diskomforto jausmą, kartais niežėjimą;

Kompresinės kojinės gali sumažinti kojų tinimą, bet nėra venų varikozės prevencija(2a).

Nugaros skausmas

paplitimas didelis – nuo 35 iki 61 % nėščių moterų skundžiasi skausmais apatinėje nugaros dalyje;

47-60% pacienčių pirmieji simptomai pasireiškė nuo 5 iki 7 nėštumo mėnesio;

daugumoje skausmo intensyvumas sustiprėja vakare;

skausmas siejamas su besikeičiančių nėščiųjų laikysenos, nėščiosios gimdos masės ir

atraminių raumenų atsipalaidavimas dėl relaksino veikimo;

nėra ligos požymis, pavyzdžiui, gresiančio aborto simptomas, bet reikšmingai veikia nėščios moters aktyvumą dieną ir negalėjimą gerai pailsėti.

Patarimai moterims:

dėvėti batus be kulnų;

vengti sunkių daiktų kėlimo; jei turite kelti svorius, lenkite kelius, o ne nugarą;

gali būti naudingi vandens pratimai, masažas, individualūs ar grupiniai užsiėmimai specialiose grupėse.

Kojų mėšlungis

priežastys nėra aiškios;

sutrikdyti beveik 50% nėščių moterų, dažniau naktimis paskutinėmis nėštumo savaitėmis;

nėra jokios ligos požymiai, tačiau kelia didelį susirūpinimą moterims;

nėra pagrindo skirti vaistus Mg, Na, Ca, nes nėra įrodymų apie jų veiksmingumą;

priepuolių metu patartina atlikti masažą ir raumenų tempimo pratimus.

Išskyros iš makšties

nėštumo metu kinta išskyrų iš makšties kiekis ir kokybė, dažniau moterys atkreipia dėmesį į išskyrų kiekio padidėjimą, kuris daugeliu atvejų nėra ligos požymis;

skundai dėl nemalonaus kvapo, niežulys, skausmas gali būti bakterinės vaginozės, trichomoninio vaginito ar pienligės (kandidozės kolpito) simptomai;

kartais tie patys požymiai yra susiję su fiziologinėmis ar patologinėmis sąlygomis, pvz., vulvos dermatoze ir alerginėmis reakcijomis;

makšties kandidozė neturi įtakos nėštumui, nėra ryšio su vaisiaus ligomis, todėl atranka ir aktyvus sergančių moterų nustatymas neturi prasmės;

tačiau pasirodžius nusiskundimams geriausia gydyti imidazolų: mikonazolo (Ginezol 7, Gino-dactarin, Klion-D 100) arba klotrimazolo (Antifungol, Yenamazol 100, Kanesten, Canizon, Clotrimazole) savaitės kursui;

Geriamojo gydymo nuo makšties kandidozės saugumas ir veiksmingumas nežinomas, todėl šios grupės vaistų vartoti negalima.

Patarimai moterims:

tam tikras makšties išskyrų padidėjimas ir pasikeitimas dažniausiai būdingas normaliam nėštumui;

jei atsiranda nemalonus kvapas, niežulys, skausmas, reikia kreiptis į gydytoją specialistą papildomam tyrimui.

Klinikinis nėščių moterų tyrimas

Svoris, ūgis, KMI

svorio padidėjimo greičio samprata tiek nėštumo metu apskritai, tiek savaitėmis, mėnesiais ir trimestrais yra labai individuali;

vadinamasis patologinis svorio prieaugis tam tikram nėštumo laikotarpiui neturėtų būti kriterijus vertinant nėštumo eigą ir diagnozuojant bet kokias komplikacijas (pavyzdžiui, preeklampsiją) ar prognozuojant mažų vaikų gimimą dėl itin mažos prognozės reikšmės. iš šio rodiklio, viena vertus, ir didelis nėščios moters nerimas dėl to - kita vertus;

moters svoris ir ūgis turi būti nustatytas pirmojo apsilankymo metu KMI skaičiavimui(2a);

KMI = svoris (kg) / ūgis (m) kvadratu:

o žemas KMI -< 19,8;

o normalus - 19,9-26,0;

o perteklius - 26,1-29,0;

o nutukimas -> 29,0;

daugiau dėmesio nusipelno pacientai, kurių KMI skiriasi nuo normalaus, ypač tie, kurių KMI yra mažas ir yra nutukę.

Krūties tyrimas

atliekamas įprastinis pieno liaukų tyrimas, siekiant nustatyti onkopatologiją;

specialaus pasiruošimo žindymui nėštumo metu nėra(1b) .

Ginekologinė apžiūra

(gali būti atidėtas iki antrojo vizito, jei pacientas nėra pasiruošęs)

Žiūrėti į veidrodžius:

o gimdos kaklelio įvertinimas (forma, ilgis);

o onkocitologijos analizė (tepinėlis);

o esant patologiniams gimdos kaklelio pakitimams, pacientei turi būti pasiūlyta atlikti kolposkopiją.

Bimanualinis tyrimasįprastai gali būti neatliekama, nes nėštumo patvirtinimo ar nėštumo amžiaus patikslinimo tikslumas yra mažas, diagnozuojant negimdinį nėštumą reikia atlikti privalomus papildomus tyrimus, erdvės užimančių darinių paplitimą mažajame dubenyje ( cistos) yra mažas, ypač todėl, kad nėščios moters pirmąjį trimestrą bus paprašyta atlikti ultragarsinį tyrimą, kuris bus geresnis ir tikslesnis būdas nustatyti ir patvirtinti visas aukščiau aprašytas diagnozes.

Hematologinis patikrinimas

Anemija

– mažas ir didelis Hb kiekis padidina mažo gimimo svorio ir priešlaikinio gimdymo riziką;

– dažniausia anemijos priežastis visame pasaulyje – geležies trūkumas nėščios moters organizme;

– viena vertus, tai yra padidėjusio geležies suvartojimo dėl vaisiaus augimo pasekmė, kita vertus, palyginti didelis kraujo plazmos tūrio padidėjimas (iki 50%) ir mažesnis raudonųjų kraujo kūnelių kiekio padidėjimas (iki 20). %);

- kitos anemijos priežastys - talasemija arba pjautuvinė anemija - Rusijoje yra gana retos;

– nėštumo norma I ir III trimestrais rekomenduojama atsižvelgti į Hb\u003e 110 g / l lygį; II trimestrą dėl fiziologinės anemijos (maksimalus santykinis plazmos tūrio padidėjimas iki eritrocitų tūrio) -\u003e 105 g / l(1a);

– Hb lygis< 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– atliekant anemijos patikrą bendrame kraujo tyrime, pakanka nustatyti tik Hb lygį;

– Nėštumo metu Hb lygis turi būti matuojamas du kartus(2a) - registruojantis ir 28-30 sav.;

– tuo pat metu įprastinis geležies preparatų vartojimas esant normaliam arba vidutiniškai sumažintam (100 g/l) Hb kiekiui nepagerėjo perinatalinių rodiklių, nėščių moterų ir vaikų sergamumo ir mirštamumo, o pacientų skaičius sumažėjo. su Hb lygiu< 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

nėščios moterys, kurių Hb kiekis vidutiniškai sumažėjo iki kraujo netekimo po gimdymo;

– jei reikia, geležies preparatus (sulfatą) reikia vartoti per os ilgą, mažiausiai 3 mėnesių kursą, individualiai koreguojant dozę.

Kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas

– šių rodiklių nustatymas svarbus vaisiaus ir naujagimio hemolizinės ligos bei galimų kraujo perpylimo problemų profilaktikai;

– kraujo grupė ir Rh faktorius nustatomi pirmą kartą apsilankius moteriai(2a) , informacija apie rezultatus privaloma įrašyti į keitimo kortelę ar kitą dokumentą, kuris nuolat yra nėščiosios rankose;

– su Rh neigiamu paciento krauju - pasiūlykite atlikti panašų

testuoti būsimą vaiko tėvą;

o būtina nustatyti antikūnų prieš Rh faktorių kraujyje buvimą pirmojo apsilankymo metu ir 26-27 savaitę vėl (esant neigiamam pirmosios analizės rezultatui), kad būtų laiku atlikta anti-D profilaktika.Normalaus nėštumo palaikymasimunoglobulinas(2a) , išskyrus būsimo tėvo Rh neigiamos priklausomybės atvejus;

– nėščios moters kraujyje aptikus antikūnus, būtina kontroliuoti jų titrą. Tyrimų skaičius ir dažnumas priklauso nuo konkrečios klinikinės situacijos, moterys, turinčios aukštą antikūnų titrą, turėtų būti konsultuojamos aukštesnio lygio institucijoje, geriausia – 3-ioje.

Atranka dėl vaisiaus patologijos

Dauno sindromo patikra

– gyventojų paplitimas - 6,2 iš 10 000 nėštumų (1:1613);

– 80% vaikų, sergančių Dauno sindromu, turi sunkią protinę negalią, likę 20% gali turėti vidutinio sunkumo sutrikimų arba tokių sutrikimų apskritai nėra;

– sindromo paplitimas priklauso nuo motinos amžiaus:

20 metų - 1 iš 1440 nėštumų;

35 metų amžiaus - 1 iš 338;

45 metų amžiaus - 1 iš 32;

– Dauno sindromo patikra yra gana veiksminga, tačiau neturėtumėte reikalauti, kad moteris atsisako atlikti tyrimą;

– turėtų būti siūlomi tik tuo atveju, jei įstaigoje yra prieš ir po konsultavimo priemonių, kuriose paaiškinama su tuo susijusi nauda ir rizika testavimas , taip pat teigiamų rezultatų gavimo pasekmes;

– taip pat būtina turėti kokybišką standartinę ultragarsinio skenavimo įrangą, patyrusį personalą, taip pat galimybę stebėti tyrimų efektyvumą;

– jei šios sąlygos yra įvykdytos, rekomenduojamas kompleksinis (integruotas) tyrimas, kuris apima ultragarsu 10-14 nėštumo savaitę, siekiant išmatuoti apykaklės tarpo storį, taip pat serologinius tyrimus 11-14 ir 14-20 nėštumo savaitę;

– teigiami visapusiško tyrimo rezultatai yra amniocentezės indikacija (persileidimo rizika iki 1%). Be to, reikia atsižvelgti į tai, kad kompleksinio tyrimo metu tikimybė aptikti patologiją (jautrumą) yra 90%, o klaidingai teigiamo rezultato tikimybė yra 2,8%. Tai reiškia, kad kiekvienam devyniems vaisiams, sergantiems Dauno sindromu, yra vienas sveikas

vaisius klaidingai nurodytas kaip sergantis;

– patologijos buvimą patvirtinus invaziniais tyrimais ir kariotipų nustatymu, moteriai siūloma nutraukti nėštumą, pageidautina III lygio ligoninėje.

Struktūrinių anomalijų patikra

– jis siūlomas visoms nėščiosioms 18-20 savaičių laikotarpiu, o kai kurios stambios struktūrinės anomalijos, pavyzdžiui, anencefalija, gali būti nustatomos per pirmąjį ultragarsinį tyrimą;

– Atrankos kokybė (aptiktų anomalijų procentas) priklauso nuo:

gestacinis amžius;

Anatominė vaisiaus sistema, kurioje nustatomos anomalijos;

Tyrėjo patirtis ir įgūdžiai;

Įrangos kokybė;

Tyrimo trukmė (vidutiniškai ultragarso protokolo įgyvendinimas turėtų trukti 30 minučių);

o Įtarus struktūrinius sutrikimus, nėščioji kviečiama detalesniam ištyrimui regioniniame konsultacijų centre.

Infekcijos patikra

Sėkmingos atrankos programos charakteristikos

– liga turi būti visuomenės sveikatos problema;

– ligos istorija gerai žinoma;

– atrankos testai yra tikslūs ir patikimi;

– gydymo veiksmingumas įrodytas;

– atrankos programos yra vertos išleistų pinigų.

Dauguma nėštumo metu diagnozuotų infekcijų neverta didelio rūpesčio, nes dažniausiai jos neturi įtakos nėštumo eigai, intrauterinės ar intranatalinės infekcijos rizikai. Todėl besilaukiančioms moterims svarbu bereikalingai neriboti nėštumo ir neapgalvotai nešvaistyti turimų resursų.

Žinoma, kai kurios infekcijos gali būti pavojingos motinai ir (arba) vaikui, tačiau tokių infekcijų yra labai maža. Atranka dėl infekcijų neturėtų būti atliekama, jei tokio patikrinimo rezultatas nėra praktiškas – tai yra, jei moters, kurios tyrimo rezultatas teigiamas, gydymas negali būti atliktas dėl ribotų vietinių išteklių arba įrodytų veiksmingų gydymo būdų nebuvimo. Nėščia moteris neturėtų būti gydoma metodais, kurių veiksmingumas nėštumo metu nebuvo įrodytas.

Nėščios moters negalima izoliuoti nuo savo kūdikio, kitų šeimos narių ar kitų pacientų, nebent dėl tokio kontakto kyla rimtas pavojus jai ar aplinkiniams.

Moteris neturėtų būti gydoma ligoninėje, nebent ambulatorinis gydymas yra neįmanomas. Pats buvimas ligoninėje gali kelti pavojų tiek motinai, tiek vaikui (visų pirma dėl hospitalinių infekcijų).

Jei motina serga infekcija, žindymo nutraukti negalima. Jai reikia patarti nutraukti maitinimą krūtimi tik tuo atveju, jei dėl tokio kontakto kūdikiui kyla specifinė, atpažįstama rizika.

Dėl didelio LPI, ŽIV, hepatito B, C paplitimo tarp gyventojų, sveikatos priežiūros darbuotojai, gydydami visas moteris, turėtų laikytis bendrųjų atsargumo priemonių. Tai yra, laikykitės taisyklės:gydyti visus be išimties pacientus taip, lyg jie būtų užsikrėtę.

Asimptominė bakteriurija

– paplitimas - 2-5% nėštumų;

– padidina priešlaikinio gimdymo, mažų vaikų gimimo, nėščių moterų ūminio pielonefrito riziką (vidutiniškai jis išsivysto 28-30 proc. negydytų besimptomės bakteriurijos);

– apibrėžimas – bakterijų kolonijų buvimas > 10 5 1 ml vidutinės šlapimo porcijos, nustatytos kultūriniu metodu („aukso standartas“) be klinikinių ūminio cistito ar pielonefrito simptomų;

– diagnostinis tyrimas – vidurinės šlapimo dalies pasėlis – turi būti pasiūlytas visoms nėščiosioms bent kartą registracijos metu(1a);

– gydymui gali būti naudojami nitrofuranai, ampicilinas, sulfonamidai, 1 kartos cefalosporinai, kurie tyrimais įrodė tokį patį veiksmingumą;

– gydymas turi būti paskirtas po 14 nėštumo savaitės, kad būtų išvengta galimo neigiamo poveikio vaisiaus vystymuisi;

– sėkmingo gydymo kriterijus – bakterijų nebuvimas šlapime;

– vienkartinė antibakterinių medžiagų dozė yra tokia pat veiksminga kaip 4 ir 7 dienų kursai, tačiau dėl mažesnio šalutinio poveikio reikėtų vartoti vienkartines dozes;

– logiška vartoti vaistus, kuriems nustatytas jautrumas;

– sunkių MVS infekcijos formų (pielonefrito) gydymas turi būti atliekamas specializuotoje ligoninėje (urologinėje).

Įprasta priešgimdyminė patikra

PRAGARASturi būti matuojamas kiekvieno apsilankymo metu, siekiant nustatyti hipertenzijos požymius. Hipertenzija yra tik požymis ir gali rodyti preeklampsiją arba ne.

Kraujospūdžio matavimo taisyklės

Tiksliausius rodmenis pateikia gyvsidabrio sfigmomanometras (visi naudojami prietaisai turi būti sukalibruoti pagal jį)(1b).

Po poilsio (mažiausiai 10 minučių) pacientas turi būti atsipalaidavęs.

Padėtis – pusiau sėdima arba sėdima, manžetė turi būti paciento širdies lygyje.

Slėgio matavimo prietaiso manžetė turi atitikti paciento žasto perimetrą (geriau daugiau nei mažiau).

Užtenka išmatuoti ant vienos rankos.

Sistolinio spaudimo lygis įvertinamas Korotkovo I tonu (išvaizda), o diastolinis - V (nutraukimas).

Rodikliai turi būti registruojami 2 mm Hg tikslumu. Art.

Šlapimo tyrimas dėl baltymų (PAM) buvimo .

Atrankai gali būti naudojamas bet koks šlapimo tyrimas, nors norint gauti kuo išsamesnius ir tiksliausius duomenis, reikia išanalizuoti bendrą baltymų išsiskyrimą su paros šlapimo kiekiu.

Gimdos dugno stovėjimo aukščio matavimas (VDM) prognozuoti mažą gimimo svorį. Be to, šis testas gali būti naudingas atrankai, siekiant toliau tirti galimą vaisiaus augimo sulėtėjimą. Šio tyrimo kokybę pagerina gravidogramos naudojimas, kuris turėtų būti kiekvienoje mainų kortelėje.

Pilvo palpacija. Tikslios vaisiaus dalies padėties nustatymas ne visada yra tikslus iki 36 savaičių ir gali sukelti nepatogumų moteriai.(3a), tačiau 36 savaitę būtina nustatyti pateikimą.

Kojų būklės tyrimas dėl venų varikozės kiekvieno apsilankymo metu. Tuo pačiu metu edemos buvimas (išskyrus stiprią arba greitai atsirandančią veido ar apatinės nugaros dalies edemą) neturėtų būti laikomas patologinės būklės požymiu, nes apatinių galūnių edema paprastai pasireiškia 50–80 proc. nėščių moterų.

Eiliniai tyrimai , kurios nerekomenduojamos , nes jų veiksmingumas nėra prieinamas arba neįrodytas

Moters svoris. Matuoti svorio padidėjimą kiekvieno apsilankymo metu yra neprotinga ir nebūtina patarti moterims riboti mitybą, kad apribotų svorio augimą.

Pelvimetrija. Įrodyta, kad nei klinikinės, nei radiologinės pelvimetrijos duomenys neturi pakankamai nuspėjamosios reikšmės, leidžiančios nustatyti vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžio neatitikimą, kurį geriausiai galima nustatyti atidžiai stebint gimdymo eigą.(2a).

Vaisiaus judesių skaičiavimas . Reguliariai vertinant balus, dažniau nustatomas sumažėjęs vaisiaus aktyvumas, dažniau naudojami papildomi vaisiaus būklei įvertinti metodai, dažnesnės nėščiosios hospitalizuojamos, padaugėja paskatintų gimdymų. Didesnę reikšmę turi ne kiekybinės, o kokybinės vaisiaus judesių savybės(1b).

Reguliarus ultragarsas antroje nėštumo pusėje . Įprastinės ultragarso tyrimo klinikinės reikšmės vėlyvojo nėštumo metu tyrimas parodė, kad padaugėjo priešgimdyminio hospitalizavimo ir sukelto gimdymo atvejų, nepagerinant perinatalinių rezultatų.(1b). Tačiau ultragarso tinkamumas ypatingose klinikinėse situacijose buvo įrodytas:

Nustatant tikslius vaisiaus gyvybinės veiklos ar mirties požymius;

Vertinant vaisiaus vystymąsi su įtariamu IUGR;

Nustatant placentos lokalizaciją;

Patvirtinus įtariamą daugiavaisį nėštumą;

Vertinant vaisiaus vandenų tūrį įtarus poli- arba oligohidramnioną;

Nurodant vaisiaus padėtį;

Atliekant tokias procedūras kaip apskritimo siūlas prie gimdos kaklelio arba

išorinis vaisiaus sukimasis ant galvos.

Streso ir nestreso KTG . Nėra įrodymų, kad nėščiųjų KTG būtų naudojamas kaip papildomas vaisiaus savijautos patikrinimas net ir didelės rizikos nėštumo metu.(1a). 4-iuose tyrimuose, kuriuose buvo vertinamas įprastos KTG poveikis, gauti identiški rezultatai - perinatalinio mirtingumo padidėjimas KTG grupėje (3 kartus!) Be jokios įtakos sergamumui KS, vaikų gimimas su žemu Apgar balu, neurologiniai sutrikimai. naujagimiams ir hospitalizacija naujagimių PETE. Šio metodo naudojimas yra skirtas tik staiga sumažėjus vaisiaus judesiams, esant prenataliniam kraujavimui ir kitoms sąlygoms, susijusioms su vaisiaus rizika (preeklampsija, diabeto dekompensacija ir kt.).

Galimi minimalūs vizitai pas akušerį – ginekologas ar akušerė nėštumo metu

Idealiu atveju tai turėtų būti prieš pastojant 12 savaites

Anamnezės rinkinys:

o Akušerinė ir ginekologinė istorija:

Informacija apie menstruacinį ciklą ir kontracepcijos būdus. Menstruacinio ciklo ypatybių žinojimas padeda tiksliau nustatyti numatomą gimimo datą. Svarbu nepamiršti, kad vartojant geriamuosius kontraceptikus, amenorėja, atsiradusi po jų atšaukimo, gali lemti klaidingus skaičiavimus. Būtinai nurodykite, ar buvo naudojami intrauteriniai kontraceptikai (jei taip, pažymėkite pašalinimo datą);

Informacija apie buvusias ginekologines ligas, nėštumą ir gimdymą. Nurodomas bendras nėštumų skaičius ir jų baigtis: skubus ar priešlaikinis gimdymas, savaiminis ar dirbtinis abortas, vaikų sveikatos būklė. Kiekvienam gimdymui pažymimi eigos ypatumai, trukmė, gimdymo būdas, komplikacijos, naujagimio būklė ir svoris. Pakartotiniai savaiminiai persileidimai 1 ar 2 nėštumo trimestrais gali rodyti paveldimą patologiją, išeminį-gimdos kaklelio nepakankamumą ar infekciją;

Jei anamnezėje buvo cezario pjūvis, aptarkite su moterimi klausimą dėl galimybės gimdyti per natūralų gimdymo kanalą.

Būtina surinkti dokumentus apie ankstesnę operaciją.

o Buvusios ligos ir chirurginės intervencijos.

o Profesiniai pavojai ir ankstyvas vaistų vartojimas

nėštumo sąlygos.

o Šalutinis vaistų poveikis, alerginė istorija.

o Šeimos istorija. Sužinokite, ar šeimoje nebuvo paveldimų ligų ir daugiavaisio nėštumo atvejų.

o socialiniai veiksniai. Jie klausia apie moters šeimą, socialinę ir ekonominę padėtį, psichines traumas ir prievartą praeityje, žalingus įpročius. Svarbu atsiminti, kad ne kiekviena moteris lengvai prisipažįsta, kad rūko, vartoja alkoholį ar narkotikus.

o Gretutinės apraiškos, įskaitant susijusias su nėštumu: pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, vidurių užkietėjimas, galvos skausmas, alpimas, išskyros iš lytinių takų, skausmingas ar dažnas šlapinimasis, edema, venų varikozė, hemorojus.

Klinikinis tyrimas.

Keitimo kortelės ir stebėjimo kortelės pildymas (geriausia elektroninė versija).

Moters svorio ir ūgio matavimas, KMI skaičiavimas.

Kraujo spaudimo matavimas.

Ginekologinė apžiūra (gali atidėti iki antro vizito): apžiūra veidrodžiuose, tepinėlio paėmimas onkocitologijai, bimanualinis tyrimas.

Laboratoriniai testai:

o kraujo tyrimas (Hb);

o šlapimo pasėlis;

o kraujas dėl hepatito B, C, ŽIV, RW;

o kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas.

Siuntimas echoskopijai 10-14 sav.

Konsultacijos gyvenimo būdo ir mitybos klausimais.

Šios informacijos teikimas (taip pat ir raštu): skubią pagalbą teikiančių medicinos įstaigų telefono numeriai, adresai. Informacija apie elgesį kritinėse situacijose.

Bukletų, informacinės literatūros, knygų apie nėštumą, gimdymą, pogimdyminį laikotarpį išleidimas (pageidautina organizuoti specialią biblioteką nėščiosioms).

14-16 savaites

Kraujo spaudimo matavimas.

OAM.

Siuntimas echoskopijai 18-20 savaites (į konsultacinį centrą).

18-20 savaites

ultragarsu.

22 savaites

Ultragarso rezultatų aptarimas.

Kraujo spaudimo matavimas.

OAM (bendras baltymas).

26 savaites

Kraujo spaudimo matavimas.

WDM matavimas (gravidograma).

OAM (bendras baltymas).

30 savaites

Nedarbingumo lapelio (jei reikia) ir gimimo liudijimo išdavimas.

Kraujo spaudimo matavimas.

WDM matavimas (gravidograma).

Informacijos apie pasiruošimo gimdymui kursus teikimas.

Laboratoriniai testai:

okraujo tyrimas (Hb);

oOAM;

okraujo hepatitui B, C, ŽIV, RW.

33 savaites

Apklausos rezultatų aptarimas.

Kraujo spaudimo matavimas.

WDM matavimas (gravidograma).

OAM (bendras baltymas).

36 savaites

Kraujo spaudimo matavimas.

WDM matavimas (gravidograma).

OAM (bendras baltymas).

Pristatymo dalies nustatymas, pristatymas užpakalinėje pusėje – išorinės rotacijos pasiūlymas 37-38 sav.

Gimimo vietos aptarimas, vizito į pasirinktą įstaigą organizavimas.

38 savaites

Kraujo spaudimo matavimas.

WDM matavimas (gravidograma).

OAM (bendras baltymas).

40 savaites

Kraujo spaudimo matavimas.

WDM matavimas (gravidograma).

OAM (bendras baltymas).

41 savaitė

Kraujo spaudimo matavimas.

OAM (bendras baltymas).

Siūlomas gimdymo sužadinimo arba bimanualinis tyrimas siekiant įvertinti gimdos kaklelį ir vaisiaus šlapimo pūslės apatinio poliaus atsiskyrimą – šiuo atveju pasiūlymas atlikti papildomą tyrimą vaisiaus biofizinio profilio sutrumpintos formos dydžiu.

Ypatingos sąlygos nėštumo metu

C nėštumo rokas > 41 savaites

gimdymai laikomi normaliais 37-42 nėštumo savaitę, tuo tarpu antenatalinių netekčių rizika didėja priklausomai nuo laikotarpio: pavyzdžiui, 37 savaitę negyvagimio rizika yra 1/3000 gimdymų, 42 savaitę - 1/1000 gimdymų, 43 savaites - 1/500 gimdymų;

įprastinis ultragarsinis tyrimas pirmoje nėštumo pusėje leidžia tiksliau nustatyti nėštumo trukmę nei paskutinių menstruacijų pradžią ir sumažina gimdymo sužadinimo tikimybę tariamo nėštumo atveju;

nėra įrodymų, kad gimdymas būtų sužadintas iki 41 nėštumo savaitės. Viena vertus, įprastinis gimdymo sužadinimas 41+ savaitę gali sumažinti perinatalinį mirtingumą, kita vertus, būtina atlikti apie 500 gimdymo sužadinimo, nepamirštant ir galimų šios procedūros komplikacijų, išskirti vieną perinatalinio mirtingumo atvejį;

būtina suteikti pacientui galimybę pagrįstai pasirinkti: gimdymo sukėlimas sąlygomis arba kruopštus vaisiaus stebėjimas;

jei yra sąlygos sąlyginai saugiai sužadinti gimdymą [2 ar 3 lygio akušerinės patalpos, yra priemonių efektyviam gimdos kaklelio paruošimui (prostaglandinai, tik gelio formos vietiniam, makšties ar intrakakliniam vartojimui)], gimdymą reikėtų pasiūlyti 41 savaitę(1a) ;

būtina suteikti pacientei visą informaciją apie įvairius gimdymo skatinimo būdus, su kiekvienu iš jų susijusią naudą ir komplikacijas, kad ji galėtų gauti informuotą sutikimą;

Atsisakius paskatinti gimdymą, galima tęsti ambulatorinį nėščios moters stebėjimą LC ar gimdymo palatos sąlygomis, lankant ne rečiau kaip 2 kartus per savaitę ir papildomai tiriant vaisiaus būklę tokia apimtimi: ultragarsas (amniono indeksas) + KTG (nestresinis testas), jei įmanoma - kraujagyslių Doplerio virkštelė;

esant patologiniams ar įtartiniems pakitimams, remiantis tyrimo rezultatais, būtina skubi hospitalizacija ne žemesnio kaip 2 lygio ligoninėje papildomam tyrimui ir galimam gimdymui;

prieš oficialų gimdymo sukėlimą moterims turėtų būti pasiūlyta atlikti makšties tyrimą, kad būtų nuluptas apatinis vaisiaus vandenų maišelio polius.(1b) ;

norint išvengti vienos priešgimdyminės mirties, reikia 500 gimdymo sužadinimo.

Dėl citatos: Ignatova G.L., Blinova E.V., Antonovas V.N. Gydytojų pulmonologų rekomendacijos nėščiųjų, sergančių įvairiomis plaučių ligomis, gydymui. 2015. Nr.18. 1067-1073 p

Nėštumo metu įvairiuose moters kūno organuose ir sistemose įvyksta reikšmingi funkciniai ir anatominiai pokyčiai, kuriais siekiama sudaryti palankias sąlygas vaisiaus vystymuisi ir yra susiję su prisitaikymu prie didėjančio gimdos dydžio. Norint veiksmingai užkirsti kelią ir gydyti plaučių ligas, taip pat akušerines komplikacijas, jei jos išsivysto plaučių patologijos fone, būtina aiškiai suprasti šiuos pokyčius. Pirmąjį nėštumo trimestrą dėl estrogenų įtakos pasireiškia viršutinių kvėpavimo takų, ypač nosies, gleivinės patinimas. Kartu su rinito simptomais, pastebėtais 30% nėščių moterų, ši savybė yra polinkio į kraujavimą iš nosies ir padidėjusios gleivinės traumos rizikos priežastis.

Literatūra

1. Kilpatrickas C.J., Hopperis J.L. Nėštumo poveikis epilepsijoms: 37 nėštumų tyrimas // Aust.N.Z.J.Med. 1993. Nr.23. R. 370–373.
2. Fisher Yu.Ya., Oborotistova A.N., Brio G.B. Nėščiųjų ir pagimdžiusių moterų tuberkuliozės atsiradimą skatinantys veiksniai ir kontaktinės plėvelės terminės indikacijos vaidmuo jų ištyrime Akušerija ir ginekologija. 1995. Nr. 6. S. 40–43.
3. Petčenko A.I. Fiziologiniai moters kūno pokyčiai nėštumo metu: vadovas. akušerijoje ir ginekologijoje. M.: Medicina, 1996. T. II. Knyga. I S. 168-198.
4. Zaicevas A.A., Sinopalnikovas A.I. Gripas: diagnostika ir gydymas // Rusijos medicinos žurnalas. 2008. Nr.16 (22). S. 1494–1496.
5. Siston A.M. 2009 m. pandeminė gripo A(H1N1) viruso liga tarp nėščių moterų Jungtinėse Valstijose / A.M. Siston ir kt. // JAMA. 2010 t. 303(15). P. 1517–1525.
6. Pierce M. Perinataliniai rezultatai po motinos 2009/H1N1 infekcijos: nacionalinis kohortinis tyrimas // BMJ. 2011 t. 342. P. 3214.
7. CDC. Nėščių moterų skiepijimo gairės: pagal Imunizacijos praktikos patariamojo komiteto (ACIP) rekomendaciją. Ligų kontrolės ir prevencijos centrai 2007 m. gegužės mėn. Galima rasti iš: http://www.cdc.gOv/vaccines/pubs/preg-guide.htm#5.
8. Nėščiųjų ir gimdyvių skiepijimo nuo A gripo (H1N1) organizavimo ir vykdymo rekomendacijos: 2009-12-11 informacinis raštas Nr. 15-4 / 3108-07. http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/letters/161.
9. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S., Tyurin I.E., Rachina S.A. Suaugusiųjų bendruomenėje įgyta pneumonija: praktinės diagnostikos, gydymo ir profilaktikos rekomendacijos: vadovas gydytojams. M., 2010. http://pulmonology.ru/publications.
10. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2012 m. lapkričio 12 d. įsakymas Nr. 572n „Dėl medicininės pagalbos akušerijos ir ginekologijos srityje (išskyrus pagalbinių apvaisinimo technologijų naudojimą) teikimo tvarkos patvirtinimo“.
11. Ramsey P.S., Raminas K.D. Pneumonija nėštumo metu // Obstet. Ginekololis. Clin. 2001 t. 28. Nr. 3. P. 49.
12. Limas W.S., Macfarlane J.T., Colthorpe C.L. Visuomenėje įgytų apatinių kvėpavimo takų infekcijų gydymas nėštumo metu // Am.J.Respir.Med. 2003 t. 2. Nr 3. P. 221–233.
13. Amerikos infekcijų ligų draugijos/Amerikos krūtinės ląstos draugijos konsensuso gairės dėl suaugusiųjų bendruomenėje įgytos pneumonijos valdymo // Clin.Infect.Dis. 2007 t. 44. P. 27–72.
14. Labanakt W.H., Soper D.E. Pneumonija nėštumo metu // Crit.Care Med. 2005 t. 33. Nr. 10. Priedas. P. 390–397.
15. Laibl V.R., Sheffield J.S. Gripas ir pneumonija nėštumo metu // Clin.Perinatol. 2005 t. 32. P. 727–738.
16. Antibakterinė terapija: praktinis vadovas / red. L.S. Strachunskis. M., 2000 m.
17. Babylonskaya S.A. Nėščių moterų bronchinės astmos gydymo optimizavimas: baigiamojo darbo santrauka. diss. ... cand. medus. Mokslai. M., 2005 m.
18. Ovcharenko S.I. Bronchinė astma: diagnostika ir gydymas // RMJ. 2002. T. 10. Nr. 17.
19. Pertseva T.A., Chursinova T.V. Nėštumas ir bronchinė astma: problemos būklė // Ukrainos sveikata. 2008. Nr.3/1. 24–25 p.
20. Federalinės klinikinės bronchinės astmos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. http://pulmonology.ru/publications/guide.php.
21. Pasaulinė astmos iniciatyva3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
22. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. 2003. 20 p.