Chirurginės operacijos nėštumo metu: kada negalima laukti? Ar galima atlikti vietinę anesteziją nėščioms moterims.

Nė viena nesame apsaugota nuo sveikatos problemų, o būsimos mamos dažnai nerimauja dėl tokio pobūdžio bėdų. Ypač rimtoms ligoms kartais prireikia skubios chirurginės intervencijos, o tai sukelia daug klausimų ir rūpesčių, nes nėštumo metu gydymas, ypač anestezija, nėra ypač pageidautinas. Bet neverta atidėlioti operacijos, jei ji skubi ir skubi. Štai tu, kaip sakoma, dviašmenis kardas.

Motinos organizmas nėštumo metu dirba ypatingu režimu, keičiasi kraujo sudėtis, didėja apkrovimas visoms organų sistemoms. Lėtinės ligos gali paūmėti ir pereiti į stadiją, kai reikia skubios operacijos. Taip pat chirurgo pagalbos gali prireikti įvykus nenumatytai traumai ar dantų problemai. Todėl gydytojai turi būti itin atidūs, kad nepakenktų nei mamai, nei vaikui, jų darbas prilygsta tik papuošalams.

Kuriame nėštumo etape anestezija yra saugiausia negimusiam vaikui?

Operacijos metu atsakomybė tenka ne tik chirurgui, bet ir anesteziologui, jam reikia labai tiksliai apskaičiuoti anestezijos dozę, atsižvelgiant į nėštumo amžių, vaisiaus jautrumą, placentos pralaidumą, galimas pasekmes. Neteisingai parinkta anestezijos dozė nėštumo metu gali sutrikdyti vaiko vystymąsi, jo metabolizmą, ypač sunkiais atvejais išprovokuoti kūdikio deformaciją ar mirtį. Ypač pavojingas anestezijos įvedimo laikotarpis yra 2–8 savaitės imtinai. Nuo 28 savaitės iki nėštumo laikotarpio pabaigos taip pat padidėja grėsmė. Jei būtina chirurginė intervencija ir yra galimybė vilkinti laiką, gydytojai rekomenduoja operacijų laikotarpį nuo 14 iki 28 savaičių, kai gimda ne taip stipriai reaguoja į išorinį poveikį, o pagrindiniai kūdikio organai yra jau susiformavęs.

Kokios anestezijos rūšys yra priimtinos nėščioms moterims

Saugumui tinkamiausias yra regioninės anestezijos metodas. Tokiu atveju anestezija atliekama virš nugaros smegenų membranos, o mama lieka sąmoninga, nuskausmina apatinė kūno dalis. Tačiau galimybės nėra atmetamos, kai tokiam metodui yra kontraindikacijų, pavyzdžiui, neurologinės ligos, arba jo negalima taikyti dėl operacijos trukmės. Todėl gydytojai turi naudoti daugiakomponentę subalansuotą anesteziją, o dirbtinė ventiliacija reikalinga. Prieš operaciją būtina skirti vaistų, kurie padeda sumažinti skrandžio sulčių rūgštingumą, kad neatsirastų vėmimas.

Anestezijai naudojami vaistai priklausys nuo jūsų operacijos laiko, būklės ir sudėtingumo. Mažoms operacijoms dažniausiai naudojamas lidokainas, kuris suteikia vietinę nejautrą, gana greitai suyra ir nespėja pakenkti vaisiui. Ketaminas skiriamas intraveninei anestezijai, tačiau jis vartojamas mažomis dozėmis ir atsargiai, nes gali padidinti gimdos tonusą, tačiau trečiąjį trimestrą jo neigiamas poveikis labiau susilpnėja. Azoto oksidas naudojamas kombinuotoje nejautroje, tačiau labai retai ir trumpą laiką šis vaistas kenkia mažam organizmui. Jei būsimoji mama kankina stiprų skausmą, tuomet injekcijoms galima naudoti Morfiną ar Promedolą, jie mažiausiai pavojingi ir beveik nesukelia vaikui apsigimimų. Žinoma, turite būti ypač atsargūs ir užkirsti kelią tokioms sveikatos situacijoms. Jei tai neišvengiama, turėtumėte pasitikėti tik patyrusiais ir kvalifikuotais specialistais.

Medicinos statistika rodo, kad 2% nėščiųjų turi atlikti tam tikras chirurgines intervencijas, susijusias su ūminėmis ligomis, traumomis ar dantų gydymo poreikiu. Vienais atvejais skausmui malšinti naudojama anestezija, kitais – vietinė nejautra, pasirinkimas kiekvienu atveju daromas individualiai.

Kada nėštumo metu naudojama anestezija?

Deja, džiaugsmingą kūdikio laukimo būseną kai kurioms nėščiosioms užgožia ūmių ligų, kurias reikia skubiai operuoti ir, žinoma, anestezijos, išsivystymas. Gerai žinoma, kad bet kokia operacija ir anestezija paprastam pacientui kelia tam tikrą riziką. Nėštumo metu ši rizika didėja – tiek vaisiui, tiek pačiai moteriai.

Ir vis dėlto, nepaisant visų rizikų, gydytojas privalo pasirinkti mažesnę iš dviejų blogybių, nes bet kuriuo atveju anestezija nėštumo metu yra susijusi su operacijomis, kurios atliekamos pagal gyvybiškai svarbias indikacijas šiais atvejais:

• ūminis apendicitas;
• ūminis cholecistitas;
• peritonitas;
• žarnyno nepraeinamumas;
• įvairių etiologijų kraujavimas;
• ūminė ginekologinė patologija (kiaušidžių cistos sukimasis);
• pilvo ir krūtinės ertmių pažeidimai;
• abscesų, flegmonų, pūlingo pleurito atsiradimas.

Kartais bendroji nejautra gali būti naudojama įvairioms manipuliacijoms ir diagnostinėms procedūroms. Pavyzdžiui, esant kraujavimui iš stemplės-skrandžio, jis atliekamas.

Odontologinėje praktikoje anestezija taikoma itin retai. Daugeliu atvejų nėščios moterys atliekamos pagal vietines technologijas.

Patarimas: esant skausmo sindromui ar traumoms, nėščiosios be gydytojo žinios neturėtų savarankiškai vartoti jokių nuskausminamųjų, raminamųjų, migdomųjų. Jie gali „ištrinti“ ligos apraiškas, taip pat turėti neigiamą poveikį vaisiui. Tokiais atvejais reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją.

Kaip anestezija veikia motinos ir vaisiaus organizmą

Visiškai teisinga sakyti, kad nekenksmingų vaistų nėra, arba, kaip sakoma kasdieniame gyvenime, vienas vaistas gydo, o kitas suluošina. Tai galioja ir anestezijai. Bendroji nejautra veikia nervų, kraujagyslių, kvėpavimo ir endokrinines sistemas, medžiagų apykaitą, kepenų ir inkstų veiklą.

Tačiau kyla klausimas, kad tokia anestezija yra ne kas kita, o gyvybiškai būtina, o nėščiosioms ji atliekama tik operacijų, kurios turi gyvybiškai svarbias indikacijas, metu. Čia, kaip sakoma, nėra kur dėtis, o pasirinkimas aiškus. Iš esmės šiuolaikinės technologijos užkerta kelią rimtoms ir ilgalaikėms problemoms, ji greitai išvaloma ir atkuriama.

Kalbant apie negimusį vaiką motinos įsčiose, anestezija jam kelia daug didesnį pavojų, ypač ankstyvosiose stadijose. Bet koks neigiamas poveikis pirmąjį trimestrą, įskaitant narkotinius, raminamuosius, analgetikus, gali turėti įtakos vaisiaus organų formavimuisi ir vėliau gali formuotis įvairios įgimtos anomalijos.

Vėlesniuose nėštumo etapuose, tai yra po 3 mėnesių, vaisius jau yra visiškai susiformavęs, tai yra, tai jau tikras mažas žmogus, turintis visų organų ir sistemų funkcionavimą. Šiuo metu anomalijų negalima bijoti, tačiau pasekmės gali pasireikšti hipoksija, vystymosi vėlavimu.

Patarimas: vos tik susiklosčius situacijai, kai nėščiajai būtina atlikti operaciją taikant narkozę, reikia nugalėti visas baimes ir suvokti, kad toks pasirinkimas daromas vardan gyvybės gelbėjimo, o galimos anestezijos pasekmės šiuo atveju yra antraeilės. Be to, šiuolaikinės anestezijos technologijos yra švelnesnės, o neigiamas pasekmes galima pašalinti.

Kaip pasirinkti anesteziją nėštumo metu

Pagrindinis skausmo malšinimo nėštumo metu principas – maksimaliai išnaudoti vietinės anestezijos galimybes. Geriausias variantas tiek mamai, tiek jos negimusiam kūdikiui yra epidurinė anestezija – anestetiko įvedimas aplink kietą nugaros smegenų apvalkalą. Šis metodas nesuteikia ryškaus bendro apsinuodijimo, tačiau pasireiškia tik laikinas šalutinis poveikis, pasireiškiantis pykinimu, slėgio pokyčiais ir pan.

Kai kyla klausimas dėl rimtų pilvo intervencijų, kai būtinas raumenų atpalaidavimas, taikoma anestezija. Jo rūšių yra daug – kaukė, intraveninė, intubacinė. Vartojamos įvairios narkotinės medžiagos – azoto oksidas, halotanas, kalipsolis. Nėščiosioms anestezija parenkama individualiai – neuroleptanalgezija vaistais, kurie neveikia gimdos tonuso, netrikdo placentos kraujotakos.

Tokio vaisto pavyzdys yra kalipsolis, kuris naudojamas trumpalaikei intraveninei anestezijai, o vėliau greitai pašalinamas iš organizmo. Bet kokiu atveju anestetikų pasirinkimas, jų derinys parenkamas individualiai, priklausomai nuo būsimos operacijos pobūdžio ir trukmės.

Odontologijoje, jei nėščiosioms reikalingas skubus dantų gydymas, anestezija taikoma itin retai, naudojami vietiniai anestetikai – lidokainas, ultrakainas ir kt.

Anestezija nėštumo metu padiktuota dėl būtinybės gelbstinčių intervencijų. Kvalifikuota, atlikta specialistų, nesukelia pavojingų pasekmių organizmui.

Dėmesio! Svetainėje informaciją pateikia specialistai, tačiau ji yra tik informacinio pobūdžio ir negali būti naudojama savęs gydymui. Būtinai kreipkitės į gydytoją!

Nėra jokių abejonių: nėščiųjų gydymas reikalauja ypatingo dėmesio, kruopštaus vaistų parinkimo. Tai galioja chirurgijai ir (dvigubai!) anesteziologijai. Visiškai saugių anestetikų nėra, visi jie turi savo toksiškumo (nuodingumo) slenkstį, kurį pasiekia tam tikromis dozėmis. O anesteziologas kiekvienu atveju turi teisingai apskaičiuoti dozę, kad pacientą užliūliuotų, taptų nejautrus skausmui, visiškai atpalaiduotų visus raumenis ir net sustabdytų kvėpavimą. Bet visa tai tik pačios operacijos metu, po kurios žmogus turi „pabusti“.

Bet kokia chirurginė intervencija ir susijusi anestezija kelia tam tikrą riziką bet kuriam pacientui. Ką jau kalbėti apie moterį, nešiojančią vaiką po širdimi! Nėštumas labai pakeičia beveik visų pagrindinių moters organų ir sistemų darbą. Ji pradeda kitaip kvėpuoti, kepenys, inkstai, širdis dirba sustiprintu režimu, keičiasi kraujo sudėtis, iš dalies nuslopinamas imunitetas, virškinimo organai priversti dirbti „suspausti“ ir t.t. Ir visa tai keičiasi vystantis pačiam nėštumui. Gydytojas, rinkdamasis narkozę, atsižvelgia į placentos pralaidumą anesteziniams vaistams, kūdikio gebėjimą „suvirškinti“ anestezijos „kokteilius“ ir jų poveikį mažo organizmo formavimuisi. Visa tai nėščią moterį priskiria ypatingai rizikos grupei.

Dažniausiai nėščioji ant chirurginio stalo atsiduria dėl traumų, ūmių chirurginių pilvo organų ligų (pavyzdžiui, apendicito), lėtinių chirurginių ligų paūmėjimo, dantų problemų.

Taigi pirmąjį ir antrąjį trimestrą anestezijos vaistai yra pavojingesni vaikui nei motinai, ypač tarp jų. Šiuo metu formuojasi pagrindiniai kūdikio organai, o dauguma anestetikų (skausmą malšinančių vaistų) praeina pro placentą, stabdo ląstelių augimą ir vystymąsi, taip padidindami deformacijų riziką (teratogeninis poveikis). Be to, dėl pačios operacijos ir anestetikų poveikio sutrinka placentos ir gimdos kraujotaka, pablogėja vaiko mityba.

Chirurgija neabejinga mamai. Išsiskiriant adrenalinui ir kitiems streso faktoriams, padidėja persileidimo rizika. Sergant sunkia pneumonija, motina dažniau vems operacijos metu ir pateks į plaučius (aspiracija). Dėl visų šių pavojų pirmąjį ir antrąjį trimestrą nėščios moterys taikant bendrąją nejautrą operuojamos tik dėl sveikatos priežasčių, tai yra tais atvejais, kai operacijos atsisakymas kelia tiesioginę grėsmę motinos gyvybei. Nedidelės operacijos gali būti atliekamos taikant vietinę nejautrą, kai anestetikas suleidžiamas tiesiai į planuojamos chirurginės intervencijos vietą (pavyzdžiui, skubios odontologijos procedūros). Tačiau net ir tokiu atveju dalis anestetikų gali patekti į kūdikį, o motinos skausmas gali padidinti gimdos tonusą, pabloginti gimdos placentos kraujotaką ir padidinti riziką.

Esant poreikiui ir esant galimybei, gydytojai stengiasi operaciją atidėti vėlesniam laikui – (antram trimestrui), nes šiuo metu formuojasi vaiko organai, o gimdos jaudrumas išoriniam poveikiui yra minimalus.

Trečiąjį trimestrą abortų ir gyvybei pavojingų komplikacijų rizika dar labiau išauga, pilvo organus išstumia ir „užspaudžia“ gimda, kuri taip pat spaudžia pagrindines pilvo kraujagysles, sutrikdo kraujotaką. Padidėjęs spaudimas pilvo ertmėje persiduoda į krūtinės ertmę, mažėja kvėpavimo judesių apimtis, o deguonies poreikis, atvirkščiai, didėja: mama taip pat kvėpuoja už vaiką. Todėl, jei prireikia didelių chirurginių intervencijų, gydytojai stengiasi palaukti, kol subręs vaiko plaučiai. Pirmiausia atlikite įprastu būdu, o tada - reikiamą operaciją.

Skausmo malšinimas besilaukiančioms mamoms yra geriausias pasirinkimas

Svarstomas saugiausias skausmo malšinimo būdas mamai ir kūdikiui nėštumo metu epidurinė anestezija.

Jo įgyvendinimui adata įduriama per skylutes stuburo kanale tiesiai virš kietojo nugaros smegenų apvalkalo, į epidurinę erdvę – kaip tik ten, kur praeina nervinės šaknys, nešančios skausmo impulsus iš gimdos. Kad procedūra būtų neskausminga, prieš injekciją oda siūlomos injekcijos vietoje anestezuojama. Tada įvedama speciali adata, į kurią įkišamas plonas silikoninis vamzdelis (kateteris); adata išimama, o kateteris lieka epidurinėje erdvėje – į ją suleidžiamas stiprus vietinis anestetikas. Esant poreikiui, per kateterį galima įpilti vaistinės medžiagos, pailginant nuskausminamąjį poveikį iki 24-36 valandų.

Ką daryti, jei susižeidėte arba turite klausimų dėl skubios operacijos?

Bet kokioje situacijoje nepamirškite pasakyti gydytojams, kad esate nėščia, nurodyti datą ir pasakyti, ar turite pasunkėjusią akušerinę anamnezę (komplikacijos ruošiantis nėštumui arba šio ir ankstesnių nėštumų komplikacijos). Jūsų palydos taip pat turėtų tai žinoti.

Jei jums pasiūlys hospitalizuoti, neatsisakykite, tiesiog paprašykite, kad jus nuvežtų į daugiaprofilinę ligoninę, kur, be jūsų ligos specialisto, dirbs ir akušeris-ginekologas.

Nebijokite, jei esant stipriam skausmui greitosios medicinos pagalbos gydytojai jums suleis morfino ar promedolio: šie narkotiniai analgetikai buvo labai gerai ištirti ir įrodyta, kad jie nekenkia kūdikiui, o jūs sumažinsite riziką. persileidimas dėl adrenalino ir jo darinių, kurie kaupiasi organizme nuo skausmo ir didina gimdos jaudrumą. Tiek mama, tiek vaikas per tokį trumpą laiką netampa priklausomi nuo narkotinių analgetikų.

Pasakykite anesteziologui viską apie savo lėtines ligas ir nėštumą, įskaitant buvimą, netoleravimą ne tik vaistams, bet ir maistui bei kvapams, nes operacijos metu jis turės pasirinkti anestezijos būdą.

Ko tikėtis operacijos metu

Iškart prieš operaciją Ranitidinas skiriamas vieną ar du kartus, siekiant sumažinti skrandžio sulčių rūgštingumą ir sumažinti viršutinių kvėpavimo takų skrandžio sulčių nudegimų riziką, netikėtai atpylus anestezijos metu. Tokia dozė paprastai neturi įtakos vaiko nervų sistemos vystymuisi.

Kai tik įmanoma, nėščios moterys regioninė (epidurinė, laidinė) anestezija. O jei šio metodo naudoti neįmanoma, atliekama daugiakomponentė subalansuota anestezija su dirbtine plaučių ventiliacija per specialų vamzdelį, įvestą į trachėją (endotrachėjinį vamzdelį).

Kaukė anestezija, kurioje anestetikas į organizmą patenka per kvėpavimo takus, nėščiosios negamina, nes yra didelė vėmimo ir jo patekimo į kvėpavimo takus pavojaus (aspiracija).

Azoto oksidas, naudojamas įkvėpus – naudojant kaukę, nuolat naudojant gali išprovokuoti persileidimą arba pakenkti vaiko vystymuisi. Tačiau nedidelėmis koncentracijomis (santykis su deguonies kiekiu 1:1) ir trumpam vis tiek skiriamas operacijos metu. Šiuo režimu jis neturi laiko veikti neigiamai, bet sukelia gerą miegą, atpalaiduoja raumenis, įskaitant gimdą.

Ketaminas (Kalipsolis)- anestetikas, kuris dažniausiai naudojamas intraveninei anestezijai - vartojamas pirmąjį ir antrąjį trimestrą mažomis dozėmis tik pagal specialias indikacijas ir kartu su kitais vaistais, nes didina gimdos tonusą. Trečiąjį trimestrą jo neigiamas poveikis mažėja.

Dirbdamas su nėščiosiomis, gydytojas anesteziologas pasirenka anestezijos taktiką ir tokius anestezijos vaistus, kurie atitinka šiuos principus:

• maksimali vaiko apsauga
• palaikyti normalią placentos kraujotaką,
• susijaudinimo sumažėjimas ir sumažėjimas,
• parama tvariam motinos organizmo funkcionavimui, atsižvelgiant į pokyčius, susijusius su nėštumu.

Bet kokiu atveju, jei yra chirurginės intervencijos poreikis, gydytojas parenka vieną ar kitą anestezijos metodą, atsižvelgdamas į paciento būklę, siūlomos chirurginės intervencijos trukmę ir ypatumus, šio anesteziologijos skyriaus galimybes, todėl tai neįmanoma. vienareikšmiškai įvardinti optimalų metodą tokiems atvejams.

Jei reikia operacijos, privalote laikytis visų anesteziologo ir kitų gydytojų rekomendacijų, gerti Jums skirtus vaistus. Jei abejojate dėl jų, dar kartą pasitarkite su gydytoju. Atminkite, kad beveik visi vaistai sako, kad nėštumo metu jų vartoti nerekomenduojama. Tačiau kai sprendžiamas jūsų sveikatos ir gyvybės bei kūdikio sveikatos ir gyvybės klausimas, galima vartoti tam tikrus vaistus – žinoma, tik prižiūrint ir prižiūrint gydytojui.

Svarbiausia - atsargumas!

Taigi chirurginiai gydymo metodai ir jų anestezija nėščiajai yra sudėtingi ir pavojingi, tačiau kartais be jų negalima apsieiti. Šioje situacijoje yra tik viena išeitis: pasirūpink savimi! Stenkitės susidoroti su lėtinėmis ligomis, kurias reikia operuoti dar prieš nėštumą. Nepamirškite apie dantų problemas: deja, viena iš abortų priežasčių yra dantų intervencija nėštumo metu, ypač ūminės būklės, tai yra dantų ligos, sukeliančios dantų skausmą. Jų gydymas dažniausiai taip pat yra susijęs su skausmu. Tačiau daugumos šių ligų galima išvengti gydant prieš tyrimą.

Stenkitės vengti pavojingų vietų. Jei dirbate gamyboje, paprašykite vadovybės laikytis Darbo kodekso ir persikelkite į ramią vietovę. Atkreipkite dėmesį, kad automobilis nėra pati saugiausia vieta mieste ir net jei jūsų automobilį vairuoja asas, gali būti, kad trasoje kaimynas pasirodys neapdairus apdegėjas. Nėštumo metu verta paaukoti panache dėl patogumo: plonus plaukų segtukus, aukštakulnius ir slidžius padus paslėpkite spintoje. Dėvėkite patogius ir stabilius batus. Sumažinkite sau ir dar negimusiam vaikui riziką susižeisti bute (aštrūs kampai, iš antresolės iškritusios dėžės, siūbuojančios kopėčios ir taburetės ir pan.).

Bet jei chirurginės intervencijos poreikis vis dėlto iškilo, netraukite, kreipkitės į gydytojus. Rūpinkitės savimi ir savo kūdikiu.

Dmitrijus Ivančinas
anesteziologas-reanimatologas,
Maskvos sveikatos departamento skubios pagalbos centro operacijų skyriaus vyresnysis gydytojas

Charlesas P. Gibbsas, M.D.
Profesorius ir pirmininkas

Joy L. Hawkins, M.D.
docentas
Kolorado universiteto sveikatos mokslų centras
Denveris, Koloradas 80262

Chirurgija nėštumo metu nėra neįprasta. Kasmet nėščiųjų operuojama 0,75-2 proc. Jungtinėse Valstijose dėl šios priežasties kasmet atliekama apie 75 000 anestetikų1,2. Dažniausios operacijos priežastys yra trauma, kiaušidžių cista, apendicitas3,4, krūties navikai, gimdos kaklelio patologija. Taip pat atkreipiame dėmesį į tai, kad nėščiosioms sėkmingai atlikta kraniotomija esant kontroliuojamai hipotenzijai, širdies operacija su širdies ir plaučių šuntavimu ir net kepenų transplantacija. Atliekant visas šias manipuliacijas, rūpinamės tiek mamos, tiek vaisiaus saugumu. Šiuo atžvilgiu būtina atsiminti šiuos dalykus: 1) kai kurie fiziologiniai procesai nėščios moters organizme vyksta skirtingai; 2) tam tikri anestetikai atrodo teratogeniški; 3) anestezijos metu jokiu būdu neturi būti sutrikdytas gimdos aprūpinimas krauju; 4) anestezijos nauda gali neigiamai paveikti vaisių; ir 5) priešlaikinis gimdymas yra nepriimtinas, nes tai yra pagrindinė kūdikio mirties priežastis.

Fiziologiniai pokyčiai nėštumo metu

Planuodamas anestezijos priežiūrą nėščiai moteriai, sudarydamas anestezijos atlikimo planą, anesteziologas turi atsižvelgti į motinos ir vaisiaus fiziologiją. Jau pirmąjį trimestrą padidėja širdies tūris ir cirkuliuojančio kraujo tūris, o 28 nėštumo savaitę šie skaičiai jau yra 30-40 procentų didesni nei prieš nėštumą. Jei moteris laukiasi dvynių, cirkuliuojančio kraujo tūris gali padidėti 60 procentų. Maždaug iki 30 nėštumo savaitės širdies tūris padidėja 30 procentų. Šis rodiklis pasiekia maksimalią vertę iškart po gimdymo (padidėja 80 procentų normos), o tai susiję su autotransfuzija iš sumažėjusios gimdos ir pilvo aortos bei apatinės tuščiosios venos suspaudimo nutraukimu; Paprastai širdies tūris grįžta į pradines vertes per 12 savaičių po gimdymo, nors tai gali neįvykti. Normalų kraujospūdį palaiko vazodilatacija. Nepaisant padidėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio ir širdies tūrio padidėjimo, nėščios pacientės, gulinčios gulimoje padėtyje, yra linkusios į hipotenziją. Maždaug 10 procentų vėlyvojo nėštumo moterų gulimoje padėtyje gali išsivystyti hipovoleminio šoko simptomai, atsirandantys dėl apatinės tuščiosios venos mechaninio suspaudimo, kuris sutrikdo venų grįžimą į širdį. Pilvo aortos suspaudimas nesukelia jokių reikšmingų simptomų motinai, tačiau sukelia hipotenziją gimdos kraujagyslėse ir vaisiaus hipoksiją. Todėl vežant į ligoninę ir viso buvimo operacinėje metu gimdą būtina perkelti į kairę pusę.

Svarbiausias plaučių funkcijos pokytis nėštumo metu yra funkcinio liekamojo pajėgumo (FRC) sumažėjimas. Nuo antrojo trimestro FRC sumažėja 20 procentų, tuo pačiu metu deguonies suvartojimas padidėja 20 procentų. Be to, iki 30 procentų nėščiųjų, ypač rūkančiųjų ir vėlai gimusių moterų, gulinčių gulimoje padėtyje, normalaus iškvėpimo metu uždaro kvėpavimo takus. Šie veiksniai sumažina deguonies patekimą į organizmą tuo metu, kai jo reikia didesniu kiekiu, o tai lemia greitą p 02 sumažėjimą operacinėje apnėjos metu arba trumpam kvėpavimo takų obstrukcijos epizodui. Visos nėščios pacientės prieš intubaciją turi būti pilnai aprūpintos deguonimi. Nėščioms moterims minutinė ventiliacijos apimtis padidėja 50 procentų dėl padidėjusio potvynio tūrio; todėl normalioji pco2 vertė sumažinama 10 mm. rt. Art., kurį lydi bikarbonato koncentracijos sumažėjimas. Arterinės pO2 reikšmės padidėja, nes alveolių ventiliacija padidėja 70 procentų. Visuose kvėpavimo takuose kapiliarai yra perpildyti krauju, o tai padidina trauminio kvėpavimo takų pažeidimo tikimybę atliekant manipuliacijas, siekiant išlaikyti jų praeinamumą arba įvedant zondą į skrandį. Rekomenduojama naudoti mažesnius endotrachėjinius vamzdelius (6 arba 7), vengti nazotrachėjos intubacijos, neleisti skrandžio vamzdelių per nosį.

Nėščioms moterims padidėja aspiracijos rizika tiek dėl hormoninių, tiek dėl mechaninių priežasčių. Gastrino lygis pradeda kilti jau pačioje ankstyvoje nėštumo stadijoje, todėl padidėja skrandžio turinio rūgštingumas, o progesteronas mažina motorinę virškinamojo trakto veiklą. Padidėjusi gimda išstumia pylorinę skrandžio dalį, dėl ko sutrinka jos ištuštinimo procesas ir sutrinka pylorinio sfinkterio funkcija. „Degančio skausmo širdyje“ simptomas rodo refliukso buvimą, kuris atsiranda dėl slėgio gradiento sumažėjimo priešingose ​​sfinkterio pusėse; šiuo atveju jis vidutiniškai yra apie 7 mm H 2 O ( palyginimui, paprastai slėgio gradientas yra 28 mm H 2 O). Priešoperaciniu laikotarpiu visoms nėščiosioms turi būti taikoma aspiracijos profilaktika, naudojant nespecifinius antacidinius vaistus, taip pat H 2 blokatorius ir metoklopramidą (cerucal).

Nėštumo metu atsirandantys neurologiniai pokyčiai tampa veiksniu, dėl kurio inhaliuojamųjų anestetikų minimali alveolinė koncentracija (MAK) sumažėja 25-40 proc. Sąmonė gali netekti net įkvėpus „raminamųjų dozių“ įkvepiamų vaistų. Be to, 30 procentų sumažėja vietinių anestetikų poreikis skiriant juos epiduriniu ir subarachnoidiniu būdu, tikriausiai dėl progesterono poveikio nervinės skaidulos jautrumui. Epidurinėje erdvėje vietiniai anestetikai plinta plačiau, o tai pastebima jau pirmąjį nėštumo trimestrą, o šį reiškinį lemia hormoniniai, o ne mechaniniai veiksniai (mechaniniai veiksniai yra, pavyzdžiui, venų išsiplėtimas. epidurinė erdvė dėl apatinės tuščiosios venos suspaudimo) .

Vaisiaus aprūpinimas deguonimi priklauso nuo deguonies kiekio motinos kraujyje ir yra tiesiogiai proporcingas gimdos kraujotakos intensyvumui. Dėl hiperventiliacijos ir alkalozės motinos oksihemoglobino disociacijos kreivė pasislenka į kairę, todėl padidėja hemoglobino giminingumas deguoniui motinos kraujyje, todėl vaisius pradeda gauti mažiau deguonies. Nuolatinės teigiamo slėgio ventiliacijos metu sumažėja veninis grįžimas į širdį, todėl gimdos kraujotaka gali sumažėti 25%. Bet koks motinos hipotenzijos epizodas, nepaisant jo priežasties, gali sukelti vaisiaus asfiksiją.

Anestetikų teratogeniškumas ir saugumas

Ką anesteziologas prieš operaciją nėščiajai turėtų pasakyti apie šalutinį anestezijos vaistų poveikį vaisiui? Ar anesteziologas gali pakeisti savo paciento nuomonę? Sunkūs apsigimimai bendroje populiacijoje pasitaiko 3 procentais, tačiau tikslią tam tikros deformacijos priežastį ar mechanizmą galima nustatyti mažiau nei 50 procentų atvejų 5 . Nors anesteziologų dažnai teiraujamasi apie jų vartojamų vaistų teratogeniškumą, dažnai vieningo sutarimo nėra, o kartais ir neįmanoma. Tačiau teratogeniškumo problema grindžiama keliais visa apimančiais principais, kurių susipažinimas padeda pasirinkti anestezijos įgyvendinimo planą.

Galimam vaisto teratogeniškumui įtakos turi tokie veiksniai kaip: 1) vaisto vartojimo laikas, 2) individualus paciento jautrumas vaistui, 3) vaisto vartojimo kartų skaičius ir 4) bendras įgimtų anomalijų dažnis vartojant vaistą. Skiriant teratogeninius vaistus, reikia atsiminti, kad vaisius labiausiai pažeidžiamas 15-90 nėštumo dieną, kai vyksta organogenezės procesai (1 pav.). Organogenezės procesai visiškai baigiasi iki 13-osios nėštumo savaitės, po šio laiko pagrindinis teratogeninis poveikis pasireiškia vaisiaus vystymosi vėlavimu arba funkcinių sutrikimų atsiradimu, stambūs anatominiai defektai yra mažiau paplitę. Skirtingi organai yra pažeidžiami skirtingu metu.

Organogenezės laikotarpiu organų didžiausio jautrumo teratogeninių vaistų poveikiui laikotarpiai yra tokie: smegenims tai yra 18-38 nėštumo dienos; širdžiai - 18-40 dienų; regėjimo organams - 24-40 dienų; galūnėms - 24-36 dienos; lytiniams organams - 37-50 dienų.

Vaistai gali sukelti specifinių defektų, jei jie vartojami aukščiau minėtais kritiniais organogenezės laikotarpiais, o kitais nėštumo laikotarpiais jie gali neturėti patologinio poveikio. Skirtingi genotipai rodo skirtingą jautrumą teratogeninių veiksnių poveikiui. Lėtinių alkoholikų vaikai gimsta su daugybe vaisiaus alkoholinio sindromo apraiškų. 6,7 Be to, yra tam tikra riba, žemiau kurios nedideli vaisto kiekiai nėra teratogeniški, nors didesnė koncentracija gali sukelti apsigimimus. Bet kurioje populiacijoje yra tam tikras skaičius įgimtų apsigimimų, neatsižvelgiant į tam tikrų vaistų poveikį. Pavyzdžiui, jei 1 milijonas moterų nėštumo metu vartoja acetaminofeną (paracetamolį), 30 000 jų vaikų turės kitų sutrikimų, nesusijusių su acetaminofeno poveikiu.

Raidos anomalijų dažniui įtakos turi ir medicininiai bei socialiniai veiksniai. Įgimtos anomalijos vaikams, gimusiems diabetu sergančių motinų, pasitaiko 4-12 proc. Naujausi tyrimai atskleidė, kad kruopšti gliukozės kontrolė prieš implantuojant apvaisintą kiaušialąstę ir viso nėštumo metu gali sumažinti įgimtų anomalijų dažnį iki 1,2 proc. 8 Piktnaudžiavimas kokainu ir heroinu sukelia mikrocefaliją ir kitus vaisiaus smegenų vystymosi sutrikimus. 9-11 Didelę reikšmę turi ir tai, kokius teratogeninius vaistus vartojo tėvas. Kokainu piktnaudžiaujančių vyrų palikuonys turi didesnę įgimtų anomalijų riziką. 12 Kokainas prasiskverbia į spermą ir gali patekti į kiaušinėlį apvaisinimo metu, todėl sutrinka normalus vaisiaus vystymasis. Prieš priskiriant bet kokį vaistą, įskaitant anestetiką, kaip teratogeninį, būtina atidžiai įvertinti galimą visų minėtų veiksnių įtaką.

Anesteziologijoje naudojamų vaistų teratogeniškumo ir abortogeniškumo tyrimas vyksta trimis kryptimis: 1) eksperimentai su mažais gyvūnais ( pavyzdžiui, Sprague-Dawley žiurkės ir viščiukų embrionai), 2) operacinės personalo ir odontologų, ty asmenų, kurie nuolat susiduria su subnarkotinėmis inhaliuojamųjų anestetikų dozėmis, epidemiologinė priežiūra ir 3) tolesni tyrimai su moterimis, kurios nėštumo metu. buvo atlikta operacija.

Eksperimentai su mažais gyvūnais

Tokie tyrimai sunkiai įgyvendinami praktiškai ir dar sunkiau interpretuojami jų rezultatai. Teratogeninis poveikis skirtingoms gyvūnų rūšims išreiškiamas įvairiai, o eksperimentų metu gauti duomenys ne visada leidžia numatyti galimą tam tikrų vaistų poveikį žmogaus organizmui. Pavyzdžiui, veikiant talidomidui graužikams, atsiranda vienas ar du defektai, nors buvo įrodyta, kad tas pats vaistas yra labai teratogeniškas žmonėms. Eksperimentai, kurių metu graužikai arba viščiukų embrionai ilgą laiką patalpinami aplinkoje, kurioje yra didelė inhaliacinių anestetikų koncentracija, netiksliai imituoja tikrosias sąlygas, kurios egzistuoja operacinėje. Tyrėjai gali nesugebėti stebėti kraujospūdžio, temperatūros, ventiliacijos parametrų, prisotinimo deguonimi ar cukraus kiekio kraujyje – dalykų, kuriuos paprastai atidžiai stebi anesteziologai. Pavyzdžiui, jei sedacija ar anestezija neleidžia eksperimentiniam gyvūnui normaliai ėsti, jam gali išsivystyti hipoglikemija. Gana sunku nustatyti, ar fiziniai defektai gimimo metu yra pačios narkotinės medžiagos veikimo pasekmė, ar jie atsiranda dėl fiziologinių pokyčių, sukeltų bendrosios anestezijos. Nepaisant visko, eksperimentai su mažais gyvūnais yra naudingi ir turėtų būti tęsiami, nes priešingu atveju norint gauti informaciją apie vaistų teratogeniškumą reikėtų atlikti tyrimus su daugybe nėščių moterų. Tokius tyrimus atlikti gana sunku, o kartais apskritai neįmanomi.

Eksperimentai su mažais gyvūnais jau įrodė kai kurių vaistų saugumą. Nekyla abejonių dėl opioidų saugumo. Morfinas 13 , fentanilis 14 , sufentanilis 15 ir alfentanilis 15 nesukėlė jokio šalutinio poveikio net ir vartojant labai didelėmis dozėmis. Narkotikais piktnaudžiaujančių moterų vaikai dažnai lėtėja fizinis vystymasis, nors šioje rizikos grupėje įgimtos formavimosi ydos gimimo metu stebimos taip pat dažnai, kaip ir sveikų motinų vaikams. 10 Tyrimų metu nustatytas kitų intraveninių vaistų, tokių kaip tiopentalis, metoheksitalis, etomidatas ir ketaminas, saugumas. 16

1975 m. pirmą kartą buvo pranešta, kad diazepamo vartojimas nėštumo metu padidino vaikų lūpos plyšimo dažnį. 17 Tolesni tyrimai negalėjo patvirtinti šio fakto, be to, paaiškėjo, kad be diazepamo šios moterys vartojo kitus teratogeninius vaistus ir piktnaudžiavo alkoholiu. 18 Tačiau benzodiazepinų, įskaitant midazolamo, vartojimo anotacijoje yra toks įspėjimas: „Kai kurie tyrimai parodė, kad benzodiazepinų (diazepamo ir chlordiazepoksido) vartojimas nėštumo metu padidina kūdikių įgimtų anomalijų riziką. Todėl prieš vartojant šios grupės vaistus nėštumo metu, pacientą reikia informuoti apie galimą neigiamą šių farmakologinių medžiagų poveikį vaisiui. 19 Anesteziologas turi aiškiai nustatyti, ar benzodiazepinų vartojimas yra pagrįstas konkrečioje klinikinėje situacijoje.

Tyrimai parodė, kad halotano, enflurano ar izoflurano įkvėpimas nėštumo metu 6 valandas per dieną tris dienas, kai dozės yra 0,75 MAC (tai yra 0,8 proc. halotano, 1,05 proc. izoflurano arba 1,65 proc. enflurano), neturi teratogeninio poveikio. . 20 Lidokaino vartojimas prieš pastojimą ir nėštumo metu iki 500 mg / kg per parą neturi teratogeninio poveikio ir neveikia reprodukcinių funkcijų. 21.22 val

Azoto oksidas

Anesteziologai vis dar nesutaria dėl azoto oksido vartojimo ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, o kai kurie mokslo centrai rekomenduoja jo nenaudoti. 23 Jų rekomendacijos pagrįstos tuo, kad azoto oksidas gali slopinti metionino sintetazę (MS), o tai gali trukdyti greitai augančių vaisių DNR sintezei. Naujausi tyrimai su Sprague-Dawley žiurkėmis parodė, kad 24 valandas įkvėpus 75% azoto oksido 9 nėštumo dieną, keturis kartus padidėjo „nėštumo rezorbcija“ (tai prilygsta persileidimui žmonėms). organų anomalijų padidėjimas ir raumenų ir kaulų sistemos formavimosi vėlavimas. 24 Šis azoto oksido dozavimo režimas neeksperimentinėmis sąlygomis yra labai retas, o kritiniu nėštumo laikotarpiu tyrėjai nekontroliavo širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų veikimo ir įkvėpimo azoto oksido. Be kita ko, įkvėpdamos 75% azoto oksido, žiurkės nevalgė jokio maisto. Tačiau šis eksperimentas vėl atkreipė dėmesį į azoto oksido (N 2 O) naudojimo nėštumo metu klausimą. N 2 O įkvėpimas sukelia nuo laiko ir dozės priklausomą kaulų čiulpų funkcijos sutrikimą ir megaloblastinę anemiją, panašią į tą, kuri išsivysto esant vitamino B 12 trūkumui. Pirmą kartą tai buvo aprašyta pacientams, sergantiems traukuliais, kurie buvo ventiliuojami ir raminami naudojant N 2 O. 25-27 Azoto oksidas inaktyvuoja vitaminą B 12, kuris yra metionino sintetazės (MS) kofermentas, dėl kurio sumažėja metionino sintetazės aktyvumas ir sutrinka DNR pirmtakų sintezė. 28 Folio rūgšties skyrimas padeda išvengti kaulų čiulpų funkcijos sutrikimo 29, kurio pagrindu buvo teigiama, kad metionino sintetazės aktyvumo sumažėjimas yra viena iš teratogeninio azoto oksido poveikio priežasčių.

Tolesni eksperimentai su Sprague-Dawley žiurkėmis parodė, kad MS aktyvumas vaisiui paprastai sudaro 50 procentų šio fermento aktyvumo motinos gyvūne. 30 Azoto oksido įkvėpimas lėmė nuo laiko ir dozės priklausomą MS aktyvumo slopinimą, net kai azoto oksido lygis buvo tik 7,5 proc. 31 Tačiau teratogeninis azoto oksido poveikis buvo realizuotas tik tada, kai jo koncentracija viršijo 25 procentus. 32 Kitaip tariant, MC aktyvumo slopinimas buvo pastebėtas, kai azoto oksido koncentracija buvo mažesnė nei 10 procentų, o teratogeninis šio vaisto poveikis buvo pasiektas esant 25 procentų ar didesnei koncentracijai. Kiti duomenys taip pat nepatvirtino prielaidos, kad azoto oksido teratogeninis poveikis išsivysto dėl metionino sintetazės slopinimo. Pirmieji eksperimentai buvo atliekami gana specifinėmis sąlygomis: vaisiaus anomalijos buvo nustatytos 24 valandas įkvėpus 75% azoto oksido, nors toks dozavimo režimas operacinėje tikrai nevykdomas. Kita vertus, kartotinės 8 valandų trukmės azoto oksido inhaliacijos kitais nėštumo laikotarpiais nesukėlė jokio šalutinio poveikio. 35 Tokie ginčai paskatino kai kuriuos tyrėjus ieškoti kitų mechanizmų, per kuriuos azoto oksidas gali sukelti neigiamą poveikį vaisiui.

Kadangi MC aktyvumo slopinimas sutrikdo folio rūgšties metabolizmą, kai kurie tyrėjai iš anksto gydė gyvūnus folio rūgšties preparatais (ir vėl 24 valandas įkvėpė 75% azoto oksido 9 nėštumo dieną). 34 Abiejų grupių gyvūnų išgyvenamumas (persileidimų dažnis) buvo vienodas, o didelių raumenų ir kaulų sistemos apsigimimų dažnis padidėjo penkis kartus – nuo ​​8,4 procento kontrolinėje grupėje iki 41,3 procento gyvūnų grupėje, kurioje buvo azoto oksido. buvo naudojamas be folio rūgšties. Tačiau folio rūgšties grupėje anomalijų dažnis buvo 19,1 proc., o tai nedaug skyrėsi nuo kontrolinės grupės. Šiuo atžvilgiu kai kurie mokslo centrai pradėjo skirti folio rūgšties preparatus prieš operaciją toms moterims, kurioms nėštumo metu planuojama daryti bendrąją nejautrą. Naujausi tyrimai su žmonėmis parodė, kad folio rūgšties papildai prieš ir po apvaisinimo sumažina vaisiaus neurologinių defektų dažnį. 35 Dėl šios priežasties Jungtinių Valstijų sveikatos tarnyba rekomenduoja visoms vaisingo amžiaus moterims kasdien vartoti folio rūgšties papildus.

Duomenis, gautus atliekant eksperimentus su graužikais, gana sunku interpretuoti žmonių atžvilgiu. Du tyrimai, kuriuos pamatysite toliau, kelia abejonių dėl metionino sintetazės duomenų tinkamumo žmonėms. Pirmajame tyrime buvo matuojamas MC aktyvumas žmogaus placentos audinyje po cezario pjūvių, atliktų naudojant azoto oksidą. 36 Šiuo atveju buvo nustatyta, kad MC aktyvumas nesiskiria nuo to paties fermento aktyvumo placentoje po įprasto gimdymo per makštį nenaudojant azoto oksido. Kadangi azoto oksidas neturi įtakos MC aktyvumui žmogaus placentoje, mažai tikėtina, kad jis slopins MC žmogaus vaisiaus audiniuose. Antrajame tyrime buvo išmatuotas IS inaktyvacijos greitis moterims, kurioms buvo atlikta laparotomija, naudojant 70 % azoto oksido. 37 Paaiškėjo, kad per 46 minutes fermento aktyvumas sumažėja perpus, žiurkėms tai įvyksta vos per 5 minutes. Todėl manoma, kad azoto oksidas žmonėms neturi žalingo poveikio, jei jo įkvepiama trumpiau nei 45 minutes.

Nesutarimų dėl azoto oksido vartojimo gerokai sumažėja tuo atveju, kai biocheminių sutrikimų (IS aktyvumo sumažėjimo) ir neigiamo poveikio reprodukcijos procesams (persileidimų ir įgimtų anomalijų) problemą pradeda nagrinėti specialistai kiekvienas atskirai. Biocheminė teorija grindžiama prielaida, kad neigiamas azoto oksido poveikis dauginimosi procesams yra MS aktyvumo sumažėjimo rezultatas, dėl kurio sutrinka folio rūgšties metabolizmas ir iškreipiami DNR sintezės procesai. Tačiau čia neatsižvelgiama į tai, kad biocheminių procesų pažeidimas (IS aktyvumo sumažėjimas) atsiranda net trumpą laiką (5 minutes) įkvėpus itin mažas azoto oksido dozes (0,75 proc.). ), o teratogeninis poveikis pasireiškia 24 valandas įkvėpus didelės koncentracijos azoto oksido.

Yra dar viena teorija, kurioje nagrinėjamas azoto oksido poveikis simpatinės nervų sistemos tonusui. Kaip žinote, azoto oksidas padidina simpatinės nervų sistemos tonusą ir sukelia vazokonstrikciją. Į inhaliacinį mišinį su azoto oksidu pridėjus halogenintų bendrųjų anestetikų, galima visiškai išvengti įgimtų vystymosi anomalijų ir „nėštumo rezorbcijos“ atvejų, nors abiejų grupių IS aktyvumas sumažėja vienodai. 38,39 Simpatolitinis halotano ir izoflurano veikimas sumažina azoto oksido sukeltą simpatinės nervų sistemos hiperaktyvumą ir taip palaiko tinkamą kraujo tekėjimą per gimdą. Šiame tyrime apsauginis folio rūgšties poveikis nepasitvirtino, o tai suteikė teisę jos kūrėjams deklaruoti, kad nėščiosioms, kurias planuojama gydyti azoto oksidu bendrajai nejautrai, folio rūgšties preparatų skirti nereikia. Tyrėjai teigia, kad teratogeniškumą lemia tai, kad azoto oksidas padidina simpatinės nervų sistemos tonusą ir sumažina gimdos kraujotaką. Vargu ar metionino sintetazės aktyvumo sumažėjimas yra vienintelis ir juo labiau pagrindinis veiksnys, paaiškinantis teratogeninį azoto oksido poveikį.

Kai kurių retrospektyvių tyrimų su žmonėmis tikslas buvo įvertinti azoto oksido poveikį ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu ir padaryta išvada, kad šis vaistas nesukelia jokio šalutinio poveikio, susijusio su jo vartojimu. 40-41 Crawford ir Lewis teigia, kad „... mes manome, kad nuomonė, kad moterys pirmąjį ir antrąjį nėštumo trimestrus neturėtų įkvėpti azoto oksido be išankstinio folio rūgšties vartojimo, yra nepagrįsta ir sukelia pernelyg didelį stresą bei nerimą vaisingo amžiaus moterims ir jų medicinos atstovai“. 40 Net tais atvejais, kai kiaušialąstės paimamos vėlesniam dirbtiniam apvaisinimui in vitro buvo atlikta anestezijos būdu naudojant azoto oksidą, chromosomų anomalijų dažnis ir sėkmingo apvaisinimo indeksas nepakito. 42

Duomenys apie azoto oksido naudojimą gali būti apibendrinti taip. Pirma, azoto oksidas gyvūnams gali būti teratogeninis, o tai greičiausiai atsiranda dėl sumažėjusio gimdos kraujotakos, o ne dėl metionino sintetazės aktyvumo slopinimo. Naudojant halogenintus bendruosius anestetikus, nesumažėja gimdos kraujotaka. Antra, kai kurie tyrimai nepatvirtina apsauginio folio rūgšties poveikio, nors kasdienis palaikomasis folio rūgštis sumažina bendrą neurologinių defektų gimimo metu dažnį. Ir trečia, nors azoto oksidas gali būti teratogeninis gyvūnams, vartojant tam tikrus dozavimo režimus, azoto oksidas nėra teratogeniškas žmonėms.

Anestetikų poveikis personalui operacinėje

Alternatyvus būdas ištirti anestetikų poveikį nėštumo metu yra ištirti inhaliacinių anestetikų poveikį operacinės ar odontologijos personalui. Atmosferos oras odontologijos kabinete ir operacinėje užterštas dujinių anestetikų garais; literatūroje yra duomenų, kad tokiomis sąlygomis dirbančios moterys dažniau persileidžia, o jų vaikai dažniau turi įgimtų anomalijų. 43,44 Neseniai atliktame tyrime buvo nagrinėjamas didelio azoto oksido kiekio poveikis moterims, dirbančioms odontologijoje; paaiškėjo, kad šios kategorijos asmenims labai sumažėjo reprodukcinė funkcija, kuri buvo įvertinta pagal nėštumui reikalingų mėnesinių ciklų skaičių. 45

Tačiau retrospektyviniuose tyrimuose gali būti metodinių klaidų. Pavyzdžiui, vienas iš jų nurodė, kad tarp gyventojų, kurie kasdieniame gyvenime nesusiduria su inhaliaciniais anestetikais, savaiminių persileidimų dažnis siekia 31 proc. 46 Priešingai, daugelis tyrimų apie žalingą inhaliuojamųjų anestetikų poveikį medicinos personalui rodo žymiai mažesnį savaiminio persileidimo dažnį (3,5–10,5 proc.) kontrolinėse grupėse. Iš dalies taip gali būti dėl to, kad moterys, kurių darbas susijęs su kontaktu su inhaliaciniais anestetikais, žino apie žalingą pastarųjų poveikį organizmo reprodukcinei funkcijai ir geriau suvokia, kokias pasekmes tai gali sukelti. Kita retrospektyvinių tyrimų silpnoji vieta yra griežtų kriterijų, nustatančių anestetikų poveikio pobūdį ar trukmę, taip pat jų koncentraciją, trūkumas (šie kriterijai labai skiriasi, priklausomai nuo kelių veiksnių, pavyzdžiui iš šio specialisto kompetencijai priklausančių užduočių spektro ( pavyzdžiui vienas gydytojas specializuojasi kaukinėje anestezijoje, kitas atlieka regionines blokadas), naudojama anestezijos įranga, valymo sistemų efektyvumas). Visa tai apsunkina reprezentacinės tiriamų asmenų kontrolinės grupės kūrimo procesą. Tyrėjai gali neatsižvelgti į kitus veiksnius, tokius kaip stresas, radiacijos poveikis, motinos amžius, rūkymas, akušerinė istorija ir gretutinės ligos, pavyzdžiui, diabetas.

Peržiūrėdami iki 1985 m. paskelbtą darbą, aptikome daug netikslumų tyrimo projekte. 47 Tarp jų – aiškių anestetikų poveikio trukmės ir pobūdžio kriterijų nebuvimas, galimų gretutinių veiksnių įtakos neįvertinimas ir daug daugiau. Kai kurie minėtų darbų autoriai priėjo prie išvados, kad nėra pakankamo pagrindo manyti, kad dėl inhaliacinių anestetikų poveikio operuojančiam personalui padaugėja savaiminių persileidimų ar įgimtų anomalijų atvejų.

Vėlesniuose darbuose buvo bandoma pašalinti ankstesnius trūkumus ir dėl to nustatyta, kad moterims, kurių profesinė veikla susijusi su darbu operacinėje, persileidimo tikimybė ir įgimtų vaiko anomalijų atsiradimas nedidėja, nedidėja rizika pagimdyti vaikus su svorio stoka, nedidėja perinatalinis mirtingumas. Viename iš tokių tyrimų į tyrimą buvo įtrauktos operacinės slaugytojos, patyrusios persileidimą ar vaisiaus anomalijas; dėl to paaiškėjo, kad šios kategorijos asmenims inhaliacinių anestetikų veikimo pobūdis ir dozės niekuo nesiskiria nuo tų, kurios paveikė nuolat operacinėje dirbančias ir normalius naujagimius pagimdžiusias slaugytojas. 48 Kitame tyrime buvo lyginamas streso lygis, kurį patiria slaugytojos operacinėje ir slaugytojos bendrosios medicinos palatoje; paaiškėjo, kad lyginamųjų grupių persileidimų dažnis, vaisiaus anomalijos ir perinatalinio mirtingumo lygis yra vienodi. 49 Šiais laikais operacinėse yra visur įrengtos oro filtravimo ir valymo sistemos, todėl nėra pagrindo manyti, kad nuolatinis inhaliacinių anestetikų poveikis operacinėje yra pavojingas sveikatai nėštumo metu.

Operacijos pasekmės nėštumo metu

Operacija nėštumo metu padidina persileidimo riziką. 50,51 Tam yra keletas priežasčių; operacija gali sukelti intrauterinę vaisiaus mirtį, išprovokuoti priešlaikinį gimdymą arba prisidėti prie tam tikrų anomalijų atsiradimo. Nė vienas tyrimas nenustatė tiesioginio ryšio tarp operacijos ir įgimtų anomalijų atsiradimo, tačiau yra tvirtų įrodymų, kad vaisiaus anomalijos (dažnai nesuderinamos su gyvybe) dažnai yra pagrindinė priešlaikinio gimdymo priežastis. Kas lėmė vaisiaus mirtį – nepalankus priešoperacinis fonas, chirurginė agresija ar anestezija? Kai kuriuose tyrimuose buvo nagrinėjami moterų, kurioms nėštumo metu buvo atlikta operacija, stebėjimo duomenys; šiais darbais buvo siekiama nustatyti vaisiaus mirties priežastis.

Vienas tokių darbų buvo atliktas Kanadoje, kur iš archyvų buvo paimtos 1971-1978 metų sveikatos draudimo sutartys, sudarytos įvairių draudimo kompanijų su daugiau nei 2500 nėštumo metu operuotų moterų; gauti duomenys buvo lyginami su tiek pat pacienčių, kurių nėštumas praėjo sklandžiai, be operacijos, apklausos rezultatais. 52 Dėl to nustatyta, kad įgimtų anomalijų rizika nedidėja, o savaiminio persileidimo rizika didėja toms moterims, kurioms pirmąjį ar antrąjį nėštumo trimestrą buvo atlikta operacija pagal bendrąją nejautrą (ginekologinių intervencijų rizikos balas buvo 2 balai). ir 1.54 už kitų organų operacijas). Moterų, kurios nėštumo metu negavo jokių bendrųjų ar vietinių anestetikų ir kurios negavo stuburo blokados, persileidimo rizika nepadidėjo. Darbo autoriai padarė išvadą, kad chirurginė intervencija turi didelę įtaką nėštumo eigai, ypač kai ji atliekama reprodukciniams organams, o pati bendroji anestezija yra rizikos veiksnys. 53

Dar išsamesnis darbas atliktas Švedijoje, kur buvo ištirta 5400 nėščiųjų, kurios operuotos 1973-1981 m. 2 Vėlgi, tyrimai parodė, kad operacija nėštumo metu nėra susijusi su įgimtų anomalijų padidėjimu; tačiau padidėjo perinatalinis mirtingumas ir padaugėjo mažo gimimo svorio kūdikių (mažiau nei 1500 gramų), net jei operacija buvo atlikta gerokai prieš gimdymą. Nenustatyta, kad joks anestezijos metodas keltų ypatingą pavojų vaisiui. Priešingai, bet kokių nepageidaujamų pasekmių rizika bendrosios anestezijos metu buvo lygi žemiau nei manyta, o tai suteikė pagrindo autoriams kalbėti apie bendrosios anestezijos „apsauginį poveikį“. Mokslininkai padarė išvadą, kad liga, dėl kurios buvo atlikta operacija, yra pagrindinis veiksnys, turintis įtakos nėštumo eigai. Kadangi 98 procentais atvejų bendroji anestezija buvo atlikta naudojant azoto oksidą, autoriai padarė išvadą, kad pastarasis neturi nei toksinio, nei teratogeninio poveikio. Mažesniame pogrupyje pacienčių, kurioms nėštumo metu buvo atlikta apendektomija, gauti panašūs rezultatai – įgimtų anomalijų rizika nedidėja, o savaiminių persileidimų dažnis padidėja pirmą savaitę po operacijos. 54

Deja, nė vienas iš šių tyrimų nesugebėjo nustatyti tikslios persileidimų priežasties. Priešlaikinis gimdymas pooperaciniu laikotarpiu (kuris pirmiau minėtuose tyrimuose nurodytas kaip pagrindinė vaisiaus mirties priežastis) greičiausiai atsirado dėl nepalankaus premorbidinio fono prieš operaciją ir nėra susijęs su jokių anestetikų vartojimu, skausmo malšinimo metodas arba bet kokios konkrečios technikos operacijos. Didžiausia rizika nėštumo metu yra intraabdominalinė patologija, dubens organų ir gimdos patologija.

Apibendrinant visa tai, kas pasakyta, pažymime, kad dar ne vienas narkotikas, naudojamas anesteziologijoje, išskyrus kokainą, dar nebuvo priskirtas teratogeniniam poveikiui žmonėms. 1 lentelėje išvardyti vaistai, kuriuos Amerikos akušerių ir ginekologų asociacija priskyrė teratogeniniams. 5 Atkreipkite dėmesį, kad šiame sąraše nėra jokių kitų anestetikų, išskyrus kokainą, kuris bus įdomus tiems anesteziologams, kurie specializuojasi moterų skausmo malšinimo nėštumo metu. Tačiau reikia atsiminti, kad hipoksija55, hiperkapnija ir hipotenzija (sutrinka gimdos kraujotaka) prisideda prie apsigimimų ir gali sukelti vaisiaus mirtį bet kuriame nėštumo amžiuje.

Anestezija pacientams, sergantiems chirurgine patologija nėštumo metu

Priešoperacinis tyrimas

2 ir 3 lentelėse pateikiami pagrindiniai pacientų gydymo ankstyvojo ir vėlyvojo nėštumo metu principai. Tinkamiausias anestezijos metodas pasirenkamas atsižvelgiant į tai, ar konkrečiam pacientui su chirurgine patologija buvo patvirtintas nėštumas. Anesteziologas, lankydamas savo vaisingo amžiaus pacientę priešoperaciniu laikotarpiu, visais atvejais privalo pasiteirauti, ar ji nėra nėščia. Jei dėl to kyla abejonių, reikia atlikti nėštumo testą. Neskelbti duomenys rodo, kad tik apie 10 procentų anesteziologų ir chirurgų domisi paskutinių mėnesinių (LMP) data. 56 Anesteziologas privalo ligos istorijoje nurodyti PDM.

Planinę operaciją, jei įmanoma, reikia atidėti antrajam ar trečiajam nėštumo trimestrui, kad vaisius būtų apsaugotas nuo anestetikų poveikio organogenezės metu (iki 13 nėštumo savaitės). Viename tyrime buvo tiriama cholecistektomijos rizika nėštumo metu, 57 pacientams, kuriems buvo atlikta operacija dėl cholecistito įvairiais nėštumo etapais. Trims iš jų buvo atlikta operacija pirmąjį trimestrą; dvi moterys netrukus po operacijos patyrė persileidimą, o vienas persileidimas įvyko praėjus 3 savaitėms po operacijos. Trys pacientės buvo operuotos trečiąjį nėštumo trimestrą; dviem iš jų gimdymas buvo priešlaikinis ir įvyko netrukus po operacijos, vienam pacientei – skubus. Paskutiniai trys pacientai buvo operuoti antrąjį nėštumo trimestrą ir visi jie pagimdė sveikus kūdikius. Šie duomenys gali rodyti, kad operuojant antrąjį nėštumo trimestrą, priešlaikinio gimdymo rizika yra mažesnė nei operuojant vėlesniais nėštumo laikotarpiais, nes vėlesniais nėštumo laikotarpiais gimda tampa jautresnė įvairių dirgikliai.

Priešoperacinės apžiūros metu anesteziologas ir chirurgas aptaria, ar operacija gali prisidėti prie savaiminio persileidimo ir kokią riziką ji kelia vaisiui; be to, pacientą reikia nuraminti, kad naudojami anestetikai ar skausmo malšinimo metodai nepadarys didelės žalos vaisiui. Naudokite veiksmingus premedikacijos režimus, kad sumažintumėte nerimą, kad motina jaustųsi patogiau, ir neleiskite išsiskirti endogeniniams katecholaminams, kurie gali sumažinti gimdos kraujotaką. Opioidai ir barbitūratai gali būti saugiai naudojami net ankstyvo nėštumo metu. Jei gydytojas ketina vartoti benzodiazepinus, gydytojas pirmiausia turi perskaityti pridedamo pakuotės lapelio turinį. Nusprendus naudoti seilių išsiskyrimą mažinančias priemones, reikia atsiminti, kad glikopirolatas neturi kompromituojančio poveikio motinos organizmo hemodinamikai; be to, nei atropinas, nei glikopirolatas neturi jokio neigiamo poveikio vaisiui. 58 Priešoperaciniu laikotarpiu būtina užkirsti kelią aspiracinėms komplikacijoms. šiuo tikslu naudojant nespecifinio antacidinio preparato, H2 receptorių blokatoriaus ir metoklopramido (cerucal) derinį. Paracetamolio paskyrimas padeda sumažinti skrandžio ištuštinimo greitį pirmąjį nėštumo trimestrą. 59

Profilaktikos tikslais akušeris gali skirti tokolitinius (sumažinančius gimdymo aktyvumą) vaistus. Tam dažniausiai naudojamos žvakutės su indometacinu; anesteziologas, kaip taisyklė, tokioje grynai akušerinėje veikloje nedalyvauja. 60 Tačiau prieš skiriant β agonistų ar magnio sulfato, reikia įvertinti jų poveikį hemodinamikai ir sąveiką su anestetikais. Pacientui reikia pasakyti apie priešlaikinio gimdymo simptomus, tokius kaip nugaros skausmas, nes pooperaciniu laikotarpiu tai leidžia įsitikinti priešlaikinio gimdymo pradžia anksčiau. Galiausiai, jei nėštumo laikotarpis yra ilgesnis nei 20 savaičių, primygtinai paprašykite pacientės gulėti ant kairiojo šono vežant į operacinę, kad išvengtumėte apatinės tuščiosios venos ir pilvo arterijos suspaudimo.

Anestezijos vykdymas

Operacijos metu būtina stebėti mamos kraujospūdį, deguonies tiekimą (FI O2 ir pulso oksimetrija), ventiliaciją (pageidautina CO 2 iškvėpimo pabaigoje) ir temperatūrą. Stenkitės išvengti hipoglikemijos. Po 16 nėštumo savaitės, jei įmanoma, vaisiaus širdies susitraukimų dažniui matuoti naudojamas išorinis Doplerio jutiklis, o gimdos susitraukiamumui – srovės dinamometras, jei jų pritvirtinimo vieta netrukdo operacijai. 61 Tais atvejais, kai operuojami pilvo ertmės ir dubens organai, Doplerio zondas po išankstinės sterilizacijos ir įvyniojimo fiksuojamas specialiu būdu, leidžiančiu stebėti vaisiaus širdies garsus.

Anesteziologas turi paaiškinti chirurgams ir akušeriams, kodėl operacijos metu atliekamas toks atidus vaisiaus stebėjimas. Žiūrint tai ne siekiama nustatyti, kada ir kaip prasidės gimdymas, kaip tai daroma akušerijos praktikoje dirbant su gimdančiu pacientu. Gyvybinių vaisiaus funkcijų stebėjimas leidžia dar kartą įsitikinti, kad aplinka, esanti gimdos viduje, yra optimali vaisiui. Pavyzdžiui, operacijos metu sulėtėjęs vaisiaus širdies ritmas gali rodyti netyčinę motinos organizmo hipoksiją, kurią galima pašalinti padidinus FI O2 arba pakeitus endotrachėjinio vamzdelio padėtį. 62 Greičiausiai būtent hipoksija vaisiui yra labiausiai įtemptas veiksnys operacijos metu ir dažniausia raidos anomalijų priežastis. Lėtas vaisiaus širdies susitraukimų dažnis taip pat gali rodyti nepakankamą gimdos kraujotaką, kurią galima padidinti padidinus gimdos poslinkį į šoną į kairę arba padidinus vidutinį motinos kraujospūdį infuziniais ar presuojančiais (pvz., efedrinu) vaistais. Tais atvejais. kai operacija atliekama esant kontroliuojamai hipotenzijai arba kartu su širdies ir plaučių šuntavimu, būtent vaisius yra patikimiausias monitorius, leidžiantis įvertinti motinos organizmo kraujotakos adekvatumą. 63 Opioidai, barbitūratai ir kiti anestetikai gali prasiskverbti pro vaisiaus placentos barjerą ir paveikti vaisiaus širdies ritmą operacijos metu. Tai gali tęstis ir pooperaciniu laikotarpiu, kol šie vaistai visiškai pasišalina iš vaisiaus organizmo (dažniausiai motinos organizmas iš jų išsiskiria anksčiau). 64 Šiuo atžvilgiu įvertinti vaisiaus būklę pooperaciniu laikotarpiu kartais yra nelengva užduotis.

Nėra jokios priežasties manyti, kad koks nors konkretus vaistas ar tam tikra anestezijos technika yra pranašesnė už kitus, kol motinos audinių perfuzija (kraujospūdis ir širdies tūris) ir deguonies tiekimas yra palaikomi normaliomis ribomis. Kitaip tariant, būtina visomis priemonėmis stengtis išvengti hipoksijos ir hipotenzijos. Skirdami anesteziją, stenkitės visų pirma galvoti apie jos saugumą, o ne apie tai, kokie vaistai ar metodai bus priimtiniausi. Sumažėjęs motinos kraujospūdis, mechaninė ventiliacija, 65 skausmas ar nerimas, padidėjęs gimdos aktyvumas ir vazokonstrikcinių vaistų vartojimas – visa tai lemia placentos kraujotakos sumažėjimą.

Idealiu atveju bendroji anestezija pradedama naudoti per 5 minutes nuo pirminio deguonies pradžios, kad būtų išvengta greito prisotinimo deguonimi mažėjimo. Greita nuosekli indukcija kartu su kriokoidiniu slėgiu sumažina aspiracijos riziką. Jei ketaminas naudojamas kaip pagrindinis anestetikas indukcijai, tada ankstyvojo nėštumo metu jis skiriamas mažesnėmis nei 2 mg/kg dozėmis, kad nepadidėtų gimdos tonusas. 67,68 Ketaminas nedidina gimdos tonuso vėlyvojo nėštumo metu. Inhaliaciniai anestetikai dažniausiai naudojami siekiant sumažinti gimdos tonusą ir sumažinti jos susitraukimą. Tai ypač pageidautina atliekant įvairias manipuliacijas pilvo ertme ir dubens srityje, tačiau kol kas neįrodyta, kad naudojant inhaliacinius anestetikus galima sumažinti priešlaikinio gimdymo dažnį. Vartojant halogenintus anestetikus 2 MAC ir didesnėmis dozėmis, motinos organizme sumažėja kraujospūdis ir sumažėja širdies tūris, o tai sukelia vaisiaus acidozę. 69,70 Kadangi azoto oksidas gali sumažinti gimdos kraujotaką 38,39 ir sumažinti metionino sintetazės aktyvumą, kai kurie tyrimų centrai rekomenduoja vengti jo vartoti pirmąjį nėštumo trimestrą arba profilaktiškai skirti folio rūgšties priešoperaciniu laikotarpiu. 33 Kaip minėta anksčiau, nėra įtikinamų įrodymų, pagrindžiančių tokias rekomendacijas, o kai kurie tyrimai su gyvūnais parodė, kad visas nepageidaujamas azoto oksido poveikis gali būti neutralizuojamas pridedant inhaliacinį anestetiką. Sprendžiant pašalinti likutinę neuroraumeninę blokadą, susijusią su nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų vartojimu, reikia atsiminti, kad tokie vaistai kaip piridostigminas, neostigminas ir edrofonis turi ketvirtinę struktūrą, todėl nepraeina pro placentą ir nesukelia. vaisiaus bradikardija. Tačiau teoriškai jie gali netiesiogiai padidinti gimdos tonusą, nes prisideda prie acetilcholino išsiskyrimo padidėjimo. Šiuos vaistus reikia leisti lėtai kartu su anticholinerginiu preparatu, pvz., glikopirolatu. Apibendrinant visa tai, kas išdėstyta pirmiau, dar kartą pažymime, kad nėščių moterų, sergančių chirurgine patologija, bendrosios anestezijos ypatumai yra greitos nuoseklios indukcijos metodo taikymas, didelės deguonies koncentracijos ir priimtinų narkotinių analgetikų, inhaliacinių anestetikų ir raumenų relaksantų derinių naudojimas. .

Įvairių regioninės anestezijos metodų, ypač stuburo blokados, naudojimas yra susijęs su minimaliu vaisiaus poveikiu vaisiui, o tai labai svarbu pirmąjį nėštumo trimestrą. Jei tuo pačiu metu papildomai neskiriami raminamieji ar narkotiniai vaistai, tai apie jų poveikį embrionui kalbėti nereikia, todėl vaisiaus būklė pooperaciniu laikotarpiu gana tiksliai įvertinama pagal jo širdies plakimų ritmą. . Tinkama apkrova prieš infuziją ir nuolatinis gimdos poslinkis į šoną į kairę leidžia išvengti hipotenzijos. Reikia atsiminti, kad vietinių anestetikų poreikis nėštumo metu sumažėja jau pirmąjį trimestrą. 71 Jei reikalingas spaudimą skatinantis vaistas, pirmenybė teikiama efedrinui, nes jis neturi įtakos gimdos kraujotakai, nors yra požymių, kad fenilefrinas buvo sėkmingai naudojamas kaip spaudimą skatinantis vaistas atliekant cezario pjūvį ir neturėjo jokio poveikio vaisiui. 72.73

Pooperacinis stebėjimas

Pabudimo palatoje toliau stebimas vaisiaus širdies ritmas ir spontaniška gimdos veikla. Kartais gali būti tikslinga šią užduotį patikėti specialiai apmokytai slaugytojai akušerei. Nepašalinami anestetikai ar skausmą malšinančios medžiagos pooperaciniu laikotarpiu gali numalšinti skausmą, susijusį su gimdos susitraukimais, todėl gimdos susitraukimo aktyvumo stebėjimas turi būti tęsiamas mažiausiai 24 valandas po operacijos pabaigos, kad būtų fiksuota priešlaikinio susitraukimo pradžia. gimdymą ir kuo anksčiau pradėti būtiną prevencinę terapiją. Epidurinis ar intratekalinis narkotinių analgetikų skyrimas yra puiki skausmui malšinti technika pooperaciniu laikotarpiu, kuriai nereikia papildomo sisteminio raminamųjų vaistų įvedimo į motinos organizmą, todėl vaisiaus širdies ritmas išlieka nepakitęs. Pediatrijos tarnyba turi būti informuota apie chirurginę intervenciją ir priešlaikinio gimdymo galimybę.

Oburbuliavimas

Apibendrindami visa tai, kas pasakyta, pažymime, kad nėščiosios, sergančios chirurgine patologija, turi būti traktuojamos dėmesingai ir pagarbiai, o ne su baime. Teratogeninių komplikacijų tikimybė vartojant įvairius skausmą malšinančius vaistus yra labai maža arba jos visai nėra. Adekvačios anestezijos koncepcija atliekant chirurgines intervencijas nėštumo metu reiškia aukštą anesteziologo profesionalumą ir racionalų, saugų požiūrį į bet kokią anesteziją, kuri yra svarbiau nei konkretaus vaisto ar anestezijos metodo pasirinkimas.

1 lentelė. Vaistai, klasifikuojami kaip teratogeniniai