O complicație frecventă în poziția transversală a fătului. Poziția și prezentarea fătului

Poziția greșită a fătului se numește situație clinică când axa fătului traversează axa uterului.

COD ICD-10
O32.8 Alte forme de prezentare defectuoasă care necesită îngrijire medicală maternă.

EPIDEMIOLOGIE

Poziția incorectă a fătului este detectată cu o frecvență de 1:200 de nașteri (0,5–0,7%), iar la femeile multipare de 10 ori mai des decât la primipare.

CLASIFICARE

Pozițiile incorecte ale fătului includ pozițiile transversale și oblice. Poziția transversală (situs transversus) este o situație clinică în care axa fătului traversează axa uterului în unghi drept, părțile mari ale fătului sunt situate deasupra crestelor iliace (Fig. 52-18).

Orez. 52-18. Poziția transversală a fătului. Prima poziție, vedere frontală.

O poziție oblică (situs obliquus) este o situație clinică în care axa fătului traversează axa uterului într-un unghi subacut, iar cea mai mare parte subiacentă a fătului este situată într-una dintre cavitățile iliace ale pelvisului mare ( Fig. 52-19). Poziția oblică este considerată o stare de tranziție: în timpul nașterii, se transformă într-o formă longitudinală sau transversală.

Orez. 52-19. Poziția oblică a fătului. Prima poziție, vedere frontală.

Poziția fătului în cazul unor poziții incorecte este determinată de cap: dacă este situat în stânga liniei mediane a corpului gravidei - prima poziție, dacă la dreapta - a doua. Vederea, ca si in pozitia longitudinala a fatului, este determinata de spate: daca este orientata anterior - vedere anterioara, posterior - posterior. Contează locația spatelui fătului în raport cu fundul uterului și intrarea în pelvisul mic.

ETIOLOGIE

Cauzele poziției transversale sau oblice a fătului sunt variate. Acestea includ o scădere a tonusului uterului și flacabilitate a mușchilor peretelui abdominal anterior. Alte cauze ale pozițiilor incorecte ale fătului: polihidramnios, în care fătul este excesiv de mobil, sarcină multiplă, uter bicorn, placenta previa, tumori ale uterului și anexe situate la nivelul intrării în pelvis sau în cavitatea acestuia, înguste. pelvis.

IMAGINĂ CLINICĂ

Poziția transversală și oblică a fătului se stabilește pe baza datelor de examinare a gravidei, palparea abdomenului și examinarea vaginală. La examinare, se acordă atenție formei neobișnuite întinse transversal a abdomenului. Uterul nu are un oval alungit, ci o formă sferică, deoarece este întins peste. La palpare, partea de prezentare a fătului nu poate fi determinată; se palpează capul în stânga (Fig. 52-20) sau în dreapta liniei mediane a corpului gravidei. Cu sarcina multiplă, polihidramnios, o tensiune ascuțită a uterului, nu este întotdeauna posibil să se determine poziția și poziția fătului.

Orez. 52-20. Poziția transversală a fătului. I poziție, vedere frontală; perioada de dezvăluire, vezica fetală este intactă.

DIAGNOSTICĂ

Diagnosticul final se face pe baza ecografiei. Examenul vaginal în timpul sarcinii și în prima etapă a travaliului nu dă rezultate clare. Studiul trebuie făcut cu mare atenție, deoarece deschiderea membranelor și scurgerea apei cu deschiderea incompletă a orificiului uterin agravează semnificativ prognosticul nașterii. La un examen vaginal, după scurgerea apei și deschiderea faringelui cu 4 cm sau mai mult, ei sondează partea laterală a fătului (coste, spații intercostale), omoplat, axilă, uneori coate sau mână. La cădere din organele genitale
Diagnosticarea fantelor de mâner a poziției transversale este fără îndoială.

EXEMPLE DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI

Sarcina 36 de saptamani. Poziția transversală a fătului. Poziție, vedere frontală.
· Sarcina 39-40 saptamani. Evacuarea prematură a apei. Poziția oblică a fătului.
Prima etapă a livrării urgente. Poziția transversală a fătului. Poziția II, vedere din spate.

CURS DE SARCINA SI COPIL

Sarcina decurge fără caracteristici, dar nașterile premature apar mai des. În absența îngrijirilor medicale, nașterea este însoțită de o serie de complicații grave și extrem de amenințătoare de viață pentru mamă și făt (ieșirea timpurie a apei, pierderea unor părți mici ale fătului, apariția unei poziții transversale neglijate a fătului. , ruptura uterului, moartea mamei și a fătului). Ieșirea timpurie a apei apare ca urmare a tensiunii excesive a polului inferior al oului fetal, care se datorează lipsei de separare a OB în anterior și posterior. Cu o scurgere timpurie a apei, nașterea are loc pentru o lungă perioadă de timp. Ieșirea rapidă a apei duce adesea la prolapsul cordonului ombilical sau al mânerului fetal, pierderea mobilității fetale (poziție transversală lansată). Prolapsul cordonului ombilical în poziția transversală a fătului poate duce la infecție, dezvoltarea corioamnionitei, hipoxie fetală.

Prolapsul mânerului crește riscul de infecție ascendentă în timpul nașterii.

Poziția transversală neglijată a fătului este adesea însoțită de lovire în intrarea pelvisului umărului fătului.

Astfel, cea mai mare parte a fătului se află în cavitatea segmentului uterin inferior întins și a colului uterin.

Fătul este complet imobil în uter; apare o situație foarte periculoasă - poziția transversală neglijată a fătului (Fig. 52-21).

Orez. 52-21. Poziția transversală lansată a fătului, prolapsul mânerului drept, hiperdistensia uterului, amenințarea cu ruptura uterului.

Cu o poziție transversală neglijată a fătului și activitatea de muncă continuă, este posibilă ruptura uterină.

Moartea unei femei în travaliu poate apărea din cauza peritonitei difuze sau a sepsisului. O infecție generalizată apare ca urmare a unui curs prelungit al nașterii, din cauza slăbiciunii secundare a forțelor de naștere, a curgerii precoce a apei; fatul moare din cauza hipoxiei.

Este extrem de rar ca nașterea în poziție transversală a fătului să se încheie spontan prin autoinversiune (evolutio fetus spontanea), sau nașterea fătului cu dublu corp (partus conduplicatio corporis). Un rezultat similar al nașterii este posibil ca o excepție cu contracții puternice, un făt macerat profund prematur sau mort.

Mecanismul de auto-răsucire este următorul: capul fătului este întârziat deasupra liniei de frontieră a pelvisului, un umăr este introdus în cavitatea pelviană; gâtul fătului este întins brusc și din fanta genitală se naște un umăr, în spatele acestuia, alunecând pe lângă cap, trunchi, pelvis și picioarele fătului și, în final, cap. În timpul nașterii cu trunchi dublu, se naște mai întâi umărul, apoi trunchiul și capul, presate în abdomen, iar apoi pelvisul și picioarele fetale.

MANAGEMENTUL SARCINII CU POZIȚII IMPROPRIE ALE FETULUI

Managementul sarcinii are ca scop prevenirea și eliminarea în timp util a acelor complicații care pot apărea cu poziția transversală a fătului. La o vârstă gestațională de 35-36 de săptămâni, poziția fătului devine stabilă, prin urmare, odată cu diagnosticul unei poziții transversale, este necesar să se ia o decizie cu privire la gestionarea ulterioară a femeii însărcinate și să o informeze despre acest lucru. Femeia însărcinată trebuie internată în maternitate nu mai târziu de 36-37 de săptămâni de sarcină; trebuie să i se explice că spitalizarea la timp contribuie la un rezultat favorabil al nașterii. În maternitate, femeia însărcinată este examinată cu atenție, se efectuează pregătirea psihoprofilactică pentru naștere; este necesar să se avertizeze femeia că declanșarea contracțiilor sau scurgerea apei trebuie raportată imediat medicului de gardă (moașă).

Operația de corectare a poziției transversale a fătului prin tehnici externe (rotație externă pe cap), folosită anterior pe scară largă în săptămâna 35–36 de sarcină, este acum rar utilizată. Eficacitatea unei astfel de operații este scăzută, fătul ocupă adesea din nou o poziție transversală, deoarece cauza patologiei nu a fost eliminată. În unele cazuri, operația de rotație duce la complicații severe (desprindere placentară, ruptură uterină, hipoxie fetală).

GIMNASTICĂ CORECTIVĂ

La o vârstă gestațională de 29-34 de săptămâni, un complex de exerciții speciale trebuie prescris femeii însărcinate pentru a ajuta la transformarea fătului într-o prezentare cefalică. Exercițiile corective sunt efectuate în absența contraindicațiilor (o cicatrice pe uter, semne de avort spontan, fibroame, spotting, defecte cardiace decompensate etc.) sub supravegherea directă a unui medic de clinică prenatală. Puteți folosi schema propusă de I.F. Dikanem (însărcinată întinsă se întoarce alternativ în partea dreaptă și stângă, se culcă după fiecare tură timp de 10 minute; procedura se repetă de 2-3 ori, cursurile se desfășoară de 3 ori pe zi). O serie de autori aplică cu succes sistemul de exerciții corective elaborat de I.I. Grișcenko și A.E. Shuleshova. Sistemul constă din exerciții care asigură contracția ritmică a mușchilor abdominali și a trunchiului, combinate cu respirație ritmică și profundă.

Cu un rezultat pozitiv, cursurile sunt oprite. Pentru a fixa prezentarea capului creat, rolele longitudinale sunt atașate de bandaj. O femeie însărcinată poartă o centură cu role până când prezentarea capului este complet stabilizată (capul este apăsat de intrarea în pelvisul mic).

În cazul antrenamentului nereușit, medicul spitalului decide asupra rotației externe, dacă nu există contraindicații.

MANAGEMENTUL MUNCII ÎN POZIȚII IMPROPRIE ALE FETULUI

Nașterea în poziție transversală nu se poate termina spontan (autorotația și autotorsiunea se observă foarte rar. În poziția transversală a fătului, doar peretele abdominal CS într-o manieră planificată ar trebui considerată o metodă rezonabilă de livrare.

Cu o poziție oblică a fătului, femeia în travaliu este așezată pe o parte, corespunzător prezenței unei mari părți în regiunea iliacă. La coborâre, capătul pelvin al fătului ocupă adesea o poziție longitudinală. Dacă poziția femeii în travaliu „pe partea ei” nu corectează poziția oblică a fătului, problema ar trebui rezolvată și în favoarea COP.

Efectuarea nașterii în mod natural în poziție transversală și operația de întoarcere a fătului pe un picior sunt permise numai cu un făt foarte prematur sau în timpul gemenilor, când al doilea făt se află în poziție transversală.

Dacă o femeie în travaliu intră în maternitate cu o poziție transversală neglijată, indiferent de starea fătului, se efectuează un CS.

Odată cu apropierea nașterii, fătul ia o anumită poziție în uter. Prezentarea capului este considerată norma - copilul este cu capul în jos, apăsând bărbia de piept. Această poziție asigură biomecanismul corect al nașterii, reducând riscul de rănire a mamei și a bebelușului. Dar uneori la 37-38 de săptămâni copilul rămâne într-o poziție patologică. Include poziția transversală și oblică a fătului. Această afecțiune apare o dată la 200 de nașteri, adică 0,5-0,7%.

Ceea ce este considerat o poziție transversală

Axa nașterii merge vertical de la uter până la ieșirea din tractul genital. Axa fătului este considerată o linie condiționată care leagă coccisul său și partea din spate a capului. La livrarea normală, aceste două linii coincid. Dar uneori axa fătului este perpendiculară pe axa uterului. Această stare este considerată poziție transversală. Dacă aceste două linii sunt în unghi, vorbesc despre o poziție oblică.

Prezentare transversală

Prezentarea transversală pelviană a fătului înseamnă că fesele bebelușului sunt situate mai aproape de ieșirea din pelvisul mic. O altă situație, când bebelușul stă puțin mai sus cu picioarele, se numește prezentarea transversală a capului fătului.

În mod normal, pe tot parcursul sarcinii, bebelușul este capabil să ocupe orice poziție în cavitatea uterină. Cu cât mai mult spațiu pentru mișcare, cu atât este mai probabil să schimbe poziția și prezentarea. Dar la 34-36 de saptamani, bebelusul ocupa pozitia finala, care nu se va schimba pana in momentul nasterii.

După această perioadă, cantitatea de lichid amniotic scade oarecum, uterul coboară. Femeile onorează că respirația este mai ușoară. Și fătul este mai apăsat de intrarea în pelvisul mic. Prin urmare, nu se va putea rostogoli singur.

Prin urmare, la fiecare vizită la medic pentru o perioadă lungă de timp, palpare prin peretele abdominal anterior, el determină unde se află capul copilului și picioarele acestuia.

Cauzele prezentării patologice

• Miom

Nodurile mari pot deforma cavitatea uterină. Dacă fibromul este situat subseros și crește în principal în cavitatea abdominală, este mai puțin periculos decât nodul submucos sau interstițial. Ultimele două pot schimba semnificativ dimensiunea cavității uterine.

De asemenea, trebuie amintit că la femeile cu noduli mici care erau stabili înainte de sarcină, creșterea accelerată poate începe după concepție. Acest lucru se datorează unei creșteri a progesteronului și a unui număr mare de receptori pentru acesta pe ganglionii miomatoși. Copilul, în încercarea de a lua o poziție confortabilă, se va împiedica de un nod strâns proeminent și nu se va putea răsturna cu capul în jos.

• Paritate mare la naștere

Motivele pentru poziția transversală a fătului pot sta în nașteri multiple. Această afecțiune este mult mai puțin frecventă la primipare, dar frecvența crește cu 4-5 nașteri. Riscul crescut se explica printr-o scadere a tonusului muschilor abdominali, tesuturi mai flascante capabile de intinderi semnificative.

• Malformații congenitale ale uterului

• oligohidramnios

Cu o cantitate insuficientă de apă amniotică, situația este inversată. Copilul nu poate lua poziția corectă din cauza spațiului limitat din cavitatea uterină.

• Polihidramnios

O cantitate mare de lichid amniotic întinde uterul, permite fătului să înoate liber în cavitatea sa și să-și schimbe locația. se întâmplă din cauza infecției, patologiei fetale, combinată cu hipoxie intrauterină. În același timp, activitatea motrică a copilului crește, femeia aude mișcări active și crește probabilitatea unei locații transversale sau oblice.

• Amenințarea nașterii premature

Cu un ton constant sau repetat frecvent al uterului, copilul experimentează presiunea pereților acestuia. Nu-i permit să se mute în poziția cerută. Prin urmare, prezentarea transversală sau oblică nu se poate modifica până la data cerută la cea corectă.

• Hipotrofie fetală

Insuficiența feto-placentară duce la cronicizare. Acest lucru afectează greutatea copilului: există un decalaj în setul de lungime și greutate corporală, uneori de câteva săptămâni. Lipsa greutății permite mișcarea liberă în cavitatea uterină și până în momentul nașterii poate menține o poziție incorectă față de ax.

• fructe mari

Riscul crește în prezența unui bazin îngust de 1-2 grade. Copilul nu are suficient spațiu pentru a se mișca, nu poate coborî în pelvisul mic, așa că ia o poziție greșită.

• Sarcina multipla

În cazul gemenilor, unul sau ambii copii pot lua o poziție care le este cea mai convenabilă, dar face dificilă nașterea naturală. Uneori, primul bebeluș este amplasat corect, iar al doilea se află întins, formând un fel de centură în jurul lui. Nașterea naturală în acest caz este imposibilă, acestea vor duce la o poziție transversală neglijată și moartea fătului.

Uneori se observă poziția transversală la nașterea prematură, care apare la 28-29 săptămâni și până la 37 săptămâni. Tumorile anexe situate deasupra orificiului pelvin sunt, de asemenea, un factor de risc.

Semne ale unei schimbări de poziție

Simptomele nu pot fi recunoscute singure. Această afecțiune poate fi suspectată de un medic care examinează o femeie când vine la clinica prenatală. Acordați atenție următoarelor semne:

• abdomenul în poziția transversală a fătului pare întins în lateral;
• cu un aranjament oblic, abdomenul este întins oblic;
• uterul în formă se apropie de minge, în locul aspectului ovoid;
• palparea nu reușește să determine partea de prezentare.

Capul, când este palpat prin peretele anterior al abdomenului, este palpat în stânga sau în dreapta liniei mediane a abdomenului.

Opțiuni de prezentare fetală

În timpul înregistrării CTG, senzorul va prelua semnalele bătăilor inimii bebelușului într-un loc neobișnuit - sub buricul femeii însărcinate.

Tehnica de întoarcere

Manipularea este efectuată de un medic numai prin expunere prin peretele abdominal, nu este necesară introducerea mâinilor în vagin. Procedura necesită următoarele condiții:

• buna mobilitate fetala;
• dimensiuni normale ale pelvisului (conjugat extern 8 cm);
• lipsa indicațiilor pentru încheierea rapidă a travaliului (asfixie fetală conform CTG, placenta previa, sângerare).

La femeile multipare cu peretele abdominal bine întins, rotația externă se efectuează fără anestezie. În alte cazuri, femeii aflate în travaliu se administrează o soluție de Promedol timp de 30 de minute. Pacienta stă întinsă pe o canapea tare, trăgându-și picioarele spre ea. Medicul sondează capul și capătul pelvin al fătului. Își pune mâinile în așa fel încât să fie situate deasupra acestor părți și le apucă.

Apoi încep să pună presiune pe cap, deplasându-l la intrarea în pelvisul mic. Mâna a doua apasă pe capătul pelvin al fătului și îl mută în sus. Manipularea necesită o anumită forță și perseverență și, în același timp, prudență. Dacă uterul a început să se tonifice, atunci întoarcerea se face în timpul perioadei de odihnă. Când apare o contracție, aceasta trebuie sărită, dar în același timp mâinile nu dau drumul fătului, fixându-i astfel poziția și nepermițându-i să alunece înapoi.

Rotația externă a fătului

După manipulare, femeii însărcinate i se prescrie să poarte un bandaj cu role speciale. Rotația spre exterior nu elimină cauza poziționării greșite. Prin urmare, în ultimii ani, este folosit din ce în ce mai puțin, având în vedere riscurile mari de complicații ale procedurii. Ei pot fi:

• ruperea prematură a lichidului amniotic;
• începerea activității de muncă;
• abrupție placentară;
• sângerare.

livrare

Singura modalitate sigură de a pune capăt sarcinii în poziția transversală a fătului este operația cezariană. Operațiunea se desfășoară conform planului. Pentru a reduce riscul de complicații, o femeie însărcinată este internată la 36-37 de săptămâni pentru observație și pregătire pentru intervenție chirurgicală.

Înainte de operație, medicul poate încerca să schimbe poziția copilului. Pentru a face acest lucru, femeia este întinsă pe o parte și este de așteptat ca partea de prezentare să cadă la loc. Dacă acest lucru nu se întâmplă într-un cadru spitalicesc, atunci se efectuează o operație cezariană planificată.

Când se începe poziția transversală, indiferent de starea copilului, nașterea se termină doar cu o operație cezariană și nu așteaptă o întoarcere spontană.

Poziția transversală neglijată a fătului este cea mai formidabilă complicație în poziția transversală a fătului. Se formează după scurgerea lichidului amniotic și strângerea strânsă a fătului de către uter. Unul dintre umeri poate fi introdus în pelvis, iar mânerul cade din colul uterin. Ca urmare a activității de muncă, segmentul inferior este supraîntins. În acest caz, la început există o amenințare de ruptură uterină, iar apoi ruptura acesteia are loc dacă o operație cezariană nu este efectuată în timp util. Fătul moare de obicei din cauza hipoxiei acute. Când părți mici ale fătului (cordonul ombilical, stiloul injector) cad, o încercare de repoziționare din uter este nu numai inutilă, ci și periculoasă, deoarece contribuie la infecție și la creșterea timpului înainte de nașterea operativă. Efectuarea nașterii prin canalul natural de naștere este posibilă numai cu un făt foarte prematur, a cărui viabilitate este foarte discutabilă. Când se începe poziția transversală a fătului, indiferent de starea acestuia, se efectuează o operație cezariană. Dacă sunt exprimate simptome de infecție (temperatură ridicată, scurgeri purulente din uter), după îndepărtarea fătului, uterul este spălat, urmat de drenajul cavității abdominale. În trecut, cu o poziție transversală neglijată a fătului și moartea acestuia, s-a efectuat o embriotomie, dar această operație, chiar și cu dimensiunea mică a fătului, duce adesea la ruptură uterină și este utilizată în prezent extrem de rar.

54. anomalii ale activitatii muncii. Clasificare. 1. Perioada preliminară patologică.2. Slăbiciunea activității de muncă 2.1 primară (o femeie intră în travaliu cu slăbiciune a contracțiilor care continuă pe toată durata nașterii) 2.2 secundar (după o perioadă de activitate activă de muncă, uterul slăbește) 2.3 slăbiciunea încercărilor 3. Activitatea de muncă excesivă. 4. Activitate de muncă dezordonată. 4.1 Dezordonarea generală 4.2 hipertonicitatea segmentului inferior al uterului (gradient invers) 4.3 tetania uterului (contracții convulsive) 4.4 distocie circulară a colului uterin. Perioada preliminară patologică.Definiție: contracții neregulate, uneori puternic dureroase, care durează mai mult de 6-8 ore (uneori până la 48), perturbă ritmul de somn și de veghe, provoacă oboseală femeii în travaliu, nu duc la deschiderea colului uterin. , duc la apariția hipoxiei fetale intrauterine.Plângeri ale unei femei: pe contracții dureroase neregulate.La examinare: tonus crescut al uterului, în special în segmentul inferior.Partea de prezentare a fătului este ridicată, părți ale fătului sunt slab palpată. des observat îngustarea vaginului, colul uterin imatur. La înregistrarea activității de muncă: o încălcare a gradientului descendent triplu, adică contracțiile vor fi de forță și durată diferită, cu intervale inegale între ele, tensiunea segmentului inferior este mai pronunțată decât tonul fundului și al corpului. uter.În perioada preliminară patologică, colul uterin nu se deschide, iar perioada preliminară patologică poate intra în orice formă de anomalie a activității muncii.Astfel, perioada preliminară patologică se dezvoltă cel mai adesea la femeile cu tract genital imatur, foarte des în astfel de femeile partea prezentatoare a fatului ramane mobila la intrarea in pelvisul mic.Tratamentul perioadei preliminare patologice consta in: somn medicamentos, antispastice, beta-agonisti, amniotomie.De cele mai multe ori perioada preliminara patologica poate fi intrerupta si preliminar patologic. contractiile se transforma in activitate normala sau dezordonata de munca. Activitate de muncă slabă.Caracterizata prin prezenta contractiilor slabe ca forta, scurte ca durata si rare ca frecventa. Cu astfel de contracții, deschiderea colului uterin și progresul fătului prin canalul de naștere este lentă, slăbiciune a activității travaliului se observă la 10% din toate nașterile. Poate fi primară, secundară și se manifestă numai în perioada de exil.Slăbiciunea ciclică a activității muncii apare în grupa de risc care este formată din următoarele femei însărcinate: femei în vârstă și tinere, femei cu hiperextensie uterină (făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios), femei multipare, poliînsarcinate, numeroase avorturi cu chiuretaj, adică în prezența modificărilor distrofice și inflamatorii la nivelul miometrului, la femeile cu disfuncție menstruală și echilibru hormonal, obezitate hipertricoză.Slăbiciunea ciclică a activității muncii se dezvoltă în grupul în la care uterul nu este capabil să răspundă la impulsurile normale de la stimulatorul cardiac. Poate exista o insuficiență a impulsurilor sau o insuficiență a receptorilor.Diagnosticul se face pe baza: caracteristicilor contracțiilor: slabe, scurte;dinamica insuficientă a dilatației cervicale (în mod normal 1 cm pe oră) - 2-3 cm pe oră.Pentru a clarifică dinamica, metode externe de determinare și date sunt utilizate examen vaginal.Diagnosticul trebuie pus în 2-3 ore.Slăbiciunea activității travaliului duce la travaliu prelungit, complicat de scurgerea prematură sau precoce a lichidului amniotic, ducând la hipoxie fetală. Risc crescut de complicații purulent-septice. În a treia etapă a travaliului provoacă sângerare hipotonă. Activitate de muncă excesivă.Caracterizata prin prezenta contractiilor frecvente, puternice si prelungite. În prezența unor astfel de contracții, nașterea se poate termina în 1-3 ore. Adică capătă un caracter rapid. Diagnosticul este simplu: tabloul clinic al activității active de travaliu, cu un examen vaginal, rata rapidă de deschidere a orificiului uterin. Nașterea rapidă este periculoasă pentru făt deoarece fătul trece prin canalul de naștere într-o perioadă scurtă de timp, procentul a leziunilor la naștere este foarte mare: capul fetal nu are timp să se configureze și de foarte multe ori astfel de copii se nasc cu hipoxie sau cu dezvoltarea hipoxiei în perioada neonatală. Nașterea rapidă este periculoasă pentru mamă deoarece duce la ruperea colului uterin, vaginului, perineului și poate duce la ruperea uterului. O complicație gravă este detașarea prematură a unei placente situate normal și aceste nașteri sunt complicate de hemoragia postpartum. Tratament: utilizarea de beta-agonisti care fac contractiile mai usoare, mai lin si mai putin intense, si astfel vor incetini dezvoltarea travaliului. Nașterea devine mai lungă; fluorotan, protoxid de azot. Fluorotanul nu este utilizat deoarece crește pierderile de sânge în timpul nașterii. Activitate de muncă dezordonată.Se intalneste in 1-3% din cazuri. Constă în deplasarea stimulatorului cardiac din unghiul tubar către corp sau chiar segmentul inferior al uterului. Un val de excitație poate merge nu numai de sus în jos, ci și invers, pot apărea mai multe focare de excitare, iar apoi toate părțile uterului intră într-o stare de contracție nepotrivită între ele, ceea ce duce la absența unor elemente semnificative. dinamica deschiderii faringelui sau, în general, la nedezvăluirea colului uterin .CLINICA. Diferite ca putere, durata si intervale, contractii puternic dureroase. Poate fi în 2-3 minute, apoi 5-6 secunde. O contracție este de 20-25 de secunde, cealaltă este de 40-45 de secunde. Această mozaicitate este combinată cu un tonus crescut al uterului, în special în segmentul inferior, marginile rigide ale ulcerului uterin. Progresul fătului prin canalul de naștere încetinește din cauza tonusului ridicat al segmentului inferior. Din această cauză, este foarte dificil să urinezi. Diagnosticul este confirmat prin tocografie. Motivele dezvoltării activității de muncă dezordonate Malformații ale uterului; modificări anatomice ale colului uterin (după diatermocoagulare); femei cu un sistem nervos dezechilibrat, cu sensibilitate crescută la reacțiile dureroase TRATAMENT. Este necesar să se elimine dezordonarea similară cu tacticile din perioada preliminară patologică, deoarece cel mai adesea se transformă în activitate de muncă dezordonată. Somnul medicamentos.; Utilizarea analgezicelor\; Amniotomia; utilizarea beta-agoniştilor şi a anesteziei epidurale; livrarea operativă; uterotonicele (enzoprost) nu pot fi utilizate, deoarece cresc tonusul uterului. Aplicați numai după eliminarea dezordonării

Poziție incorectă — o situație clinică în care axa fetală formează un unghi drept sau acut cu axa longitudinală a uterului, partea de prezentare este absentă.

Pozițiile incorecte ale fătului includ pozițiile transversale și oblice.

Poziție transversală - o situație clinică în care axa fătului intersectează axa uterului în unghi drept.

poziție oblică - o situație clinică în care axa fătului intersectează axa uterului într-un unghi ascuțit. În acest caz, partea inferioară a fătului este situată într-una dintre cavitățile iliace ale pelvisului mare. Poziția oblică este o stare de tranziție: în timpul nașterii, se transformă fie într-o poziție longitudinală, fie transversală.

Factori etiologici:

a) Mobilitate fetală excesivă: cu polihidramnios, sarcină multiplă (al doilea făt), cu malnutriție sau făt prematur, cu mușchi lasați ai peretelui abdominal anterior la multipare.

b) Mobilitate fetală limitată: cu oligohidramnios; fructe mari; sarcina multipla; în prezența fibroamelor uterine, deformând cavitatea uterină; cu tonus crescut al uterului cu amenințarea de avort, în prezența unui cordon ombilical scurt.

c) Obstacol la introducerea capului: placenta previa, bazin ingust, prezenta fibromului uterin in regiunea segmentului inferior uterin.

d) Anomalii în dezvoltarea uterului: uter bicorn, uter în șa, sept în uter.

e) Anomalii în dezvoltarea fătului: hidrocefalie, anencefalie.

Diagnosticare.

1. Examenul abdomenului. Forma uterului este alungită în dimensiune transversală. Circumferința abdomenului depășește întotdeauna norma pentru vârsta gestațională la care se efectuează examinarea, iar înălțimea fundului uterin este întotdeauna mai mică decât norma.

2. Palpare. Nu există o parte mare în partea inferioară a uterului, părți mari se găsesc în secțiunile laterale ale uterului (pe de o parte, rotund dens, pe de altă parte, moale), partea de prezentare nu este determinată. Bătăile inimii fetale se aude cel mai bine la buric.

Poziția fătului este determinată de cap: în prima poziție, capul este palpat în stânga, în a doua - în dreapta. Vederea fătului, ca de obicei, este recunoscută de spate: spatele este întors anterior - vedere anterioară, spatele este posterior - posterior.

3. Examen vaginal. La începutul travaliului cu o întreagă vezică fetală, nu este foarte informativ, doar confirmă absența părții de prezentare. După scurgerea lichidului amniotic cu deschidere suficientă a faringelui (4-5 cm), este posibil să se determine umărul, omoplatul, procesele spinoase ale vertebrelor, cavitatea axilară. După localizarea apofizelor spinoase și a scapulei, tipul de făt este determinat, de axilă - poziția: dacă cavitatea este orientată spre dreapta, atunci poziția este prima, în a doua poziție, axila este deschisă. La stânga.

Cursul sarcinii și al nașterii.

Cel mai adesea, sarcina în poziții transversale decurge fără complicații. Uneori, cu mobilitate fetală crescută, există poziție precară- schimbarea frecventă a poziţiei (longitudinal - transversal - longitudinal).

Complicații ale sarcinii în poziția transversală a fătului: naștere prematură cu ruptura prenatală a lichidului amniotic, care este însoțită de pierderea unor părți mici ale fătului; hipoxie și infecție a fătului; sângerare cu placenta previa.

Complicații ale nașterii: ruptura precoce a lichidului amniotic; infecție a fătului; formarea unei poziții transversale neglijate a fătului - pierderea mobilității fetale cu descărcare precoce intensivă a lichidului amniotic; pierderea unor părți mici ale fătului; hipoxie; supraîntinderea și ruptura segmentului inferior al uterului.

Când membrele prolapsează este necesar să se clarifice ce a căzut în vagin: un stilou sau un picior. Mânerul, situat în interiorul canalului de naștere, se poate distinge de picior prin lungimea mai mare a degetelor și prin absența tuberculului calcanean. Mâna este legată de antebraț în linie dreaptă. Degetele sunt depărtate, degetul mare este îndepărtat în special. De asemenea, este important să determinați care mâner a căzut - dreapta sau stânga. Pentru a face acest lucru, este ca și cum ar „bună ziua” cu mâna dreaptă cu un mâner căzut; dacă aceasta reușește, mânerul din dreapta cade; dacă nu reușește, mânerul din stânga cade. Prin mânerul căzut, recunoașterea poziției, poziției și tipului fătului este facilitată. Mânerul nu interferează cu rotația internă a fătului pe tulpină, reducerea acestuia este o eroare care îngreunează rotirea fătului sau embriotomia. Un mâner căzut crește riscul de infecție ascendentă în timpul nașterii și este o indicație pentru o naștere mai rapidă.

Prolapsul cordonului. Dacă, în timpul unui examen vaginal, prin vezica fetală se simt bucle ale cordonului ombilical, se vorbește despre prezentarea acestuia. Determinarea buclelor cordonului ombilical în vagin cu o vezică fetală ruptă se numește prolaps al cordonului ombilical. Cordonul ombilical cade de obicei în timpul trecerii apei. Prin urmare, pentru detectarea în timp util a unei astfel de complicații, trebuie efectuată imediat o examinare vaginală. Prolapsul cordonului ombilical în poziția transversală (oblică) a fătului poate duce la infecție și, într-o măsură mai mică, la hipoxie fetală. Cu toate acestea, în toate cazurile de prolaps de cordon ombilical cu un făt viu, este nevoie de ajutor urgent. Cu o poziție transversală, deschiderea completă a colului uterin și un făt în mișcare, un astfel de ajutor este rotația fătului pe picior și extracția sa ulterioară. Cu deschiderea incompletă a faringelui, se efectuează o operație cezariană.

Managementul sarcinii și nașterii.

În timpul sarcinii, se iau măsuri pentru corectarea pozițiilor incorecte ale fătului.

2. Gimnastica corectiva(vezi întrebarea 1 din secțiunea „Obstetrică patologică”)

Dacă se menține poziția transversală, atunci femeia este internată la 35036 săptămâni pentru a se transforma în poziția longitudinală prin metode externe.

3. Rotația externă a fătului în longitudinalpoziţie. Este posibil cu o bună mobilitate fetală, complianță a peretelui abdominal, dimensiuni pelvine normale, stare satisfăcătoare a mamei și a fătului. Se face o întoarcere externă pe cap sau pe cai pelvini, în funcție de ceea ce este mai aproape de intrarea în pelvisul mic. Femeii însărcinate i se golește vezica urinară, se așează pe o canapea tare și i se oferă să-și îndoaie picioarele, pentru a anestezia și ameliora tonusul uterului, se injectează subcutanat 1 ml dintr-o soluție 2% de promedol. Medicul stă pe partea dreaptă, pune o mână pe cap, cealaltă pe capătul pelvin al fătului. Apoi, cu mișcări atente, el mută capul spre intrarea în pelvis și avansează capătul pelvin al fătului până la fundul uterului. Dacă fac o întoarcere spre capătul pelvin, atunci fesele sunt deplasate la intrarea pelvisului, iar capul - în partea de jos a uterului. După încheierea virajului, pentru a menține poziția longitudinală a fătului de-a lungul spatelui și a părților mici (burtă, piept), se pun două role și se bandajează în această poziție pe stomacul gravidei. Dacă încercările de a face o rotație externă au eșuat, atunci nașterea ulterioară se efectuează prin canalul natural de naștere prin efectuarea clasicei rotații extern-interne a fătului pe picior, urmată de extracția acestuia, sau operație cezariană.

4. Rotația combinată extern-internă a fătului pe picior. Se efectuează cu poziții incorecte ale fătului, prolaps de părți mici ale fătului și bucle ale cordonului ombilical, atât în ​​poziția transversală (oblică) a fătului, cât și în prezentarea capului acestuia, cu complicații și boli care amenință starea. a mamei și a fătului și alte circumstanțe adverse. Pentru a efectua această operație, sunt necesare următoarele condiții: deschiderea completă a orificiului uterin, prezența unei mobilități fetale suficiente în cavitatea uterină, dimensiunea fătului care se potrivește cu dimensiunea pelvisului mamei, o întreagă vezică fetală sau proaspătă. apă.

Etapele operației: introducerea unei mâini în vagin și uter, găsirea și apucarea pediculului fătului, efectuarea unei întoarceri, urmată de extracția fătului. În vagin și în cavitatea uterină se introduce mâna pe care medicul o stăpânește mai bine. Se recomandă însă ca mâna stângă să fie introdusă în prima poziție, iar mâna dreaptă în a doua poziție, ceea ce facilitează căutarea și capturarea piciorului fetal. Degetele mâinii sunt pliate într-un con, introduse în vagin și avansate cu grijă până la faringe. De îndată ce capetele degetelor ajung la faringe, mâna exterioară este transferată în partea inferioară a uterului. Apoi vezica fetală este ruptă și mâna este introdusă în uter. În poziția transversală a fătului, la alegerea picioarelor, acestea se ghidează după tipul de făt: în vedere frontală captează piciorul de dedesubt, în vedere din spate - cel de deasupra. Pentru a găsi piciorul, bâjbâie pe partea laterală a fătului, își glisează mâna de-a lungul acestuia de la axilă până la capătul pelvin și mai departe de-a lungul coapsei până la piciorul inferior. Piciorul inferior este apucat cu toata mana. Patru degete îi strâng tibia în față, degetul mare este situat de-a lungul gambei șoarecelui, iar capătul său ajunge la fosa poplitee . După ce a apucat piciorul, mâna exterioară de la capătul pelvin al fătului este transferată în cap și împinsă cu grijă în sus, până în partea inferioară a uterului. . În acest moment, piciorul este coborât cu mâna interioară și scos prin vagin. Întoarcerea este considerată completă (fătul este transferat în poziția longitudinală) atunci când piciorul este îndepărtat din spațiul genital către fosa popliteă. . Imediat după întoarcere, încep să extragă fătul de picior.

Indicatii: la femeile primipare mai în vârstă; cu o combinație a unei poziții incorecte a fătului cu alte circumstanțe agravante (pelvis îngust, placenta previa, prezența unei cicatrici pe uter, un făt mare, oligohidramnios); cu o poziție transversală de alergare, un făt viu și fără semne de infecție; cu o ruptură amenințătoare a uterului, indiferent dacă fătul este viu sau mort; cu prolaps al cordonului ombilical, ruptura precoce a lichidului amniotic și alte afecțiuni.