Glavni vzrok antenatalne smrti ploda je Kaj je predporodna smrt ploda in kako jo preprečiti

Prosim, pomagajte mi razumeti, kaj se je zgodilo in zakaj. Pred mesecem dni, v 32. tednu, se je rodila naša punčka - predporodna smrt ploda, intrauterina hipoksija, placentna insuficienca. Deklica se je rodila EP, 920 g, posteljica - 206 g.

Stara sem 35 let, menstruacijo imam od 13 leta, cikel 28-29 dni. Višina - 1,62 m, teža - 68-70 kg.
Nosečnost:
1) leta 2001 - EP pri 38 tednih, deček, teža - 3,0 kg.
2) marca 2013 - ST za obdobje 8 tednov, med. splav.
3) novembra 2013 nosečnost, predporodna smrt ploda v 32 tednih.
I. Ultrazvok v 12. tednu: ktr - 63, tvp-1; NK - vizualizacija. Presejanje krvi je pokazalo tveganje za sladkorno bolezen 1:85. Rarr - 0,51 MOM, hcg - 1,92 MOM. Za amniocentezo se odločimo v 17. tednu.
II. Ultrazvok v 17. tednu: vsi parametri so normalni, razen NK - je skrajšana in debelina posteljice povečana na 25 mm. Čakamo na rezultat amniocenteze. Rezultat je normalen kariotip 46XX.
III. Ultrazvok v 21. tednu: skrajšanje NK (4,8 mm) in povečanje debeline posteljice do 28 mm. Teža ploda - 403 g (normalno). Pribl. voda - 125 (norma). Vsi ostali parametri in organi so normalni, ultrazvok pri najboljšem specialistu v mestu. Priporočen ultrazvok pri 32 tednih.

Celotno nosečnost se počutim dobro, brez pritiska, brez edema. Skupno povečanje telesne mase - + 10 kg. Test glukoze je dober, ne spomnim se številk, približno 4. Imel sem ARVI - 2-krat brez vročine, tretjič pa je bila temperatura 37,1 - 37,4 2 dni v 29 tednih. Vse 3x me je bolelo grlo, imam xp. tonzilitis.
Fizično je konec tedna pomagala na dachi - malo se je utrudila.
Zdravniku je povedala, da se je zadnja 2 tedna malo gibala. Vprašala je glede majhnega trebuha, ali potrebujem ultrazvok prej. Odgovor je, ne razmišljaj. Pri 30 tednih je pripravnica v ordinaciji izmerila višino fundusa maternice - 25 cm, zdravnica je skočila in jo sama izmerila - pravi 30 cm, in rekla, da se pripravnica ne uči dobro. Tudi mene ni skrbelo, verjela sem zdravniku in prva nosečnost, čeprav je bila pred 13 leti, je potekala brez zapletov in tablet.
IV. Ultrazvok v 32. tednu: brez srčnega utripa, plod po biometriji v 25. tednu, IUGR 3. stopnje, anhidramnij.

Pred nosečnostjo in ponovno med nosečnostjo je bila pregledana za okužbo (PCR) - vse negativno. Po TORCH - samo imuniteta. Koagulogram je normalen, le hemoglobin v 21. tednu je bil 138. Vprašal sem zdravnico, rekla je, da je, nasprotno, dobro.
Zdaj, ko sem prebral o FPN, sem ugotovil, da ga imam. Ni jasno, zakaj je moj zdravnik ni sprejel, lahko bi bilo drugače. Postavljam vprašanja, da izključim takšno žalost v naslednji nosečnosti, upam, da se mi bo to zgodilo.

Vprašanja in iskanje vzroka:

1) Ali mi je lahko voda neopazno odtekla in je zaradi tega prišlo do odmiranja ploda? Na zadnjem ultrazvoku so bili popolnoma odsotni, kam so šli?

2) Delo na deželi?

4) V krvi, darovani za gensko trombofilijo, so bile odkrite 4 mutacije: gen FBG (g / a), gen PAL-1 (5G / 4G), gen ITGA-alfa 2 (C / T), MTHFR 677 (C / T). Mogoče moram vbrizgati LMWH? Kateri zdravnik to predpiše?

5) Pritisk?
Pred nosečnostjo tlak ni bil nadzorovan, v redkih obiskih bolnišnice z ARVI - bil je 120/80 ali 110/70. Med nosečnostjo so merili v LCD - vedno norma. Toda nenadoma neprevidno izmerjeno. Kupil sem mehanski tonometer - merim ga 2 tedna - tlak je stabilen 120/90. Ali lahko visok diastolični tlak tako vpliva na otroka in posteljico?

6) Starost?
Kaj najprej preveriti, kateri zdravniki, da se situacija ne ponovi, če pride do nosečnosti?

7) Kako hitro lahko načrtujete? Samo sanje, da bom zanosila, pomagajo pri soočanju z žalostjo ...

Zaključek patologa je priložen.

intrauterina smrt ploda

smrt ploda med nosečnostjo (prenatalna smrt) ali med porodom (intranatalna smrt).

Med okoliščinami antenatalne smrti ploda veliko mesto zasedajo bolezni noseče nalezljive narave (gripa, pljučnica, pielonefritis itd.), Srčne napake. hipertenzija, diabetes mellitus. anemija in druge ekstragenitalne bolezni ter vnetni procesi v genitalijah. Vzrok smrti ploda je pogosto huda pozna toksikoza nosečnic. patologija posteljice (previa, prezgodnji odstop, malformacije) in popkovine (pristen vozel), večplodna nosečnost. oligohidramnij, nezdružljivost krvi matere in ploda glede na Rh faktor. Dejavniki, ki prispevajo k smrti ploda, vključujejo kronično zastrupitev nosečnice (živo srebro, svinec, arzen, ogljikov monoksid, fosfor, alkohol, nikotin, droge itd.), Zloraba (na primer preveliko odmerjanje) zdravil, hipo- in beriberi. travme in negativnih socialno-ekonomskih razmer. Smrt ploda v intranatalnem obdobju je lahko poleg zgoraj navedenih okoliščin posledica porodne poškodbe lobanje in hrbtenice ploda. Osupljiva okoliščina smrti ploda je pogosteje intrauterina okužba , akutna in kronična hipoksija (glejte Fetalna hipoksija) , deformacije ploda, nezdružljive z življenjem. Od časa do časa V.-jeva okoliščina z. str ostaja nejasno.

Mrtev plod lahko ostane v maternični votlini od nekaj dni do nekaj tednov, mesecev, včasih let. In utero je podvržen maceraciji, mumificiranju ali petrifikaciji. Približno v 90% primerov opazimo maceracijo - gnojno mokro nekrozo tkiv. Pogosto ga spremlja avtoliza notranjih organov ploda, včasih njihova resorpcija. V prvih dneh po smrti ploda pride do aseptične maceracije, po kateri se okužba pridruži. V mnogih primerih lahko okužba povzroči nastanek sepse pri ženski. Maceriran sadež je mlahav, mehak, njegova lupina je nagubana, z luščenjem v obliki mehurjev in napihnjeno povrhnjico. Zaradi odcepitve povrhnjice in izpostavljenosti dermisa ima koža ploda rdečkasto barvo, ob okužbi pa postane zelena. Glava ploda je sploščena, mehka, z odrezanimi lobanjskimi kostmi. Prsni koš in trebuh sta sploščena. Mehka tkiva ploda se lahko prepojijo s tekočino. Epifize kosti so ločene od diafiz. Kosti in hrustanec so obarvani umazano rdeče ali rjavo. Indikator V. z. item je prirojena atelektaza pljuč. Mumifikacija - suha nekroza ploda, opažena s smrtjo enega od plodov v večplodni nosečnosti, prepletanje popkovine okoli vratu ploda. Plod se skrči (papirnat plod), amnijska tekočina se resorbira. V redkih primerih, pogosteje z zunajmaternično nosečnostjo, se mumificirani plod podvrže petrifikaciji (odlaganje kalcijevih soli v tkivih) - nastane tako imenovani litopedij. ali okameneli plod, ki je lahko več let brez simptomov v materinem telesu.

Klinični znaki antenatalne smrti ploda so prenehanje rasti maternice (njena velikost ustreza gestacijski starosti 1-2 tedna manj od dejanske), zmanjšanje tonusa maternice in odsotnost njenih kontrakcij, prenehanje srčni utrip in gibanje ploda, izginotje napihnjenosti dojk, slabo počutje, šibkost, občutek teže v želodcu. Indikator intrapartalne smrti ploda je prenehanje njegovega srčnega utripa.

Če sumite na prenatalno smrt ploda, je treba nosečnico takoj hospitalizirati. Natančno diagnozo smrti ploda potrdijo FCG in EKG ploda (odsotnost srčnih kompleksov) in ultrazvočni pregled (v zgodnjih fazah po koncu smrti ploda, odsotnost dihalnih gibov in srčnega utripa ploda, mehke konture njegovega telesa , in posledično - uničenje telesnih struktur). Med amnioskopijo (glej Fetus) se v prvih dneh po koncu antenatalne smrti ploda odkrije zelenkasta (z mekonijem obarvana) amnijska tekočina, v prihodnosti se intenzivnost zelene barve znatno zmanjša, občasno primesi se pojavi kri. Koža ploda, kosmiči kazeoznega maziva so obarvani zeleno. Pri pritisku z amnioskopom na plodni del ploda na njem ostane vdolbina zaradi pomanjkanja turgorja tkiva. Rentgenska študija se redko uporablja. Rentgenski znaki mrtvega ploda: neskladje med velikostjo ploda in gestacijsko starostjo, sploščenost svoda in zamegljenost obrisov lobanje, razgiban položaj njenih kosti, povešenost spodnje čeljusti. ukrivljenost hrbtenice glede na vrsto lordoze, atipična artikulacija (razpršenost spodnjih okončin), dekalcifikacija okostja.

Pri postavitvi diagnoze antenatalne smrti ploda v prvem trimesečju nosečnosti se jajčece odstrani kirurško. ( strganje) ; verjeten spontani splav (glejte Splav) . V primeru smrti ploda v drugem trimesečju nosečnosti in v primeru prezgodnjega odcepitve posteljice je bil prikazan urgentni porod (njegova metoda je določena s stopnjo pripravljenosti porodnega kanala). Spontani izgon mrtvega ploda v drugem trimesečju nosečnosti je redek. Če ni indikacij za nujno dostavo, je potreben klinični pregled nosečnice z obvezno študijo koagulacijskega sistema krvi. Indukcija poroda se začne z ustvarjanjem ozadja estrogen-glukoza-vitamin-kalcij v 3 dneh. Temu sledi oksitocin. prostaglandini. Uvedbo sredstev, ki zmanjšujejo maternico, je mogoče kombinirati z električno stimulacijo maternice. Priporoča se amniotomija. V III trimesečju nosečnosti s predporodno smrtjo, porodom. v večini primerov se začnejo sami, v drugih primerih izvajajo stimulacijo poroda. V poporodnem obdobju je bilo dokazano preprečevanje endometritisa in krvavitev iz maternice. V primeru intranatalne smrti ploda se glede na indikacije zatečejo k operacijam uničenja plodov (Destruktivne operacije) .

Ob koncu poroda ali odstranitvi mrtvega ploda in posteljice iz maternične votline se izvede njihova patoanatomska študija. Makroskopsko ocenite barvo, težo, velikost, konsistenco, prisotnost patoloških sprememb ploda in posteljice, opravite morfološko in citološko študijo posteljice. V povezavi s kadaverično avtolizo je študija notranjih organov ploda pogosto nerealna.

Preprečevanje V. z. Vključuje upoštevanje higienskih pravil nosečnice (vključno s prehrano in delom), zgodnjo diagnozo, ustrezno zdravljenje zapletov nosečnosti, ekstragenitalnih in ginekoloških bolezni ter pravilno vodenje poroda. V primeru antenatalne smrti ploda je priporočljivo opraviti medicinsko genetsko svetovanje zakonskega para.

Bibliografija: Becker S.M. Patologija nosečnosti, L. 1975; Bodyazhina V.I. Žmakin K.N. in Kiryushchenkov A.P. Porodništvo. z. 224, M. 1986; Grišenko V.I. in Yakovtsova A.F. Antenatalna smrt ploda, M. 1978.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M. Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoč. - M. Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedični slovar medicinskih izrazov. - M. Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984

Preprečevanje mrtvorojenosti je v veliki meri sestavljeno iz varovanja zdravja ženske, zlasti med nosečnostjo (glej Predporodno varstvo ploda) in skrbnega vodenja normalnega in patološkega poroda.

Mrtvorojenost - rojstvo po 28 tednih intrauterinega življenja ploda z dolžino najmanj 35 cm in težo najmanj 1000 g, ki ob rojstvu ni niti enkrat vdihnil. Za mrtvorojene se štejejo tudi otroci, ki so bili rojeni s srčnim utripom, vendar niso naredili niti enega diha, kljub izvajanju ukrepov revitalizacije (plodovi rojeni v asfiksiji in neoživljeni).

Razlikovati med predporodno in intranatalno smrtjo ploda. Antenatalno mrtvi vključujejo plodove, katerih intrauterina smrt se je zgodila v obdobju od 28 tednov pred začetkom poroda. Intranatalna je smrt ploda, ki nastopi med porodnim dejanjem.

Vzroki mrtvorojenosti so različni in še niso popolnoma razumljeni. Mrtvorojenost je posledica patoloških procesov, ki se pojavljajo v telesu matere, samega ploda in plodovega jajčeca.

Patologija ploda in spremembe v posteljici so v veliki meri odvisne od bolezni matere, zapletov nosečnosti in poroda.

V patogenezi ante- in intranatalne smrti ploda ima glavno vlogo asfiksija (glej), ki se lahko pojavi pri najrazličnejših materinih boleznih in zapletih nosečnosti in poroda. Pomembne so okužbe (akutne - gripa, tifus, pljučnica itd.; kronične - malarija, sifilis), zastrupitve (akutne zastrupitve, toksikoza nosečnosti), hipertermija itd. V patološkem poteku poroda so motnje možganske cirkulacije ploda in tako imenovana intrakranialna porodna travma.

Še posebej nevarna je kombinacija asfiksije in porodne travme.

Etiologija. V antenatalnem obdobju lahko plod umre zaradi nalezljivih (in virusnih) in hudih sistemskih bolezni matere (srčne napake, hipertenzija, nefropatija, sladkorna bolezen itd.), Toksikoze druge polovice nosečnosti, imunološke nezdružljivosti matere. in plodu, pa tudi zaradi anomalij v razvoju ploda, posteljice in popkovine, s placento previjo, predporodnim odvajanjem vode in drugimi patološkimi procesi (glej intrauterino smrt).

Med vzroki intranatalne smrti ploda so zapleti pri porodu z ozko medenico, anomalije porodnih sil, nepravilni položaji (prečni, poševni) in različna odstopanja od normalnega mehanizma poroda (nepravilno vstavljanje glavice, zapleti poroda v zadničnem predelu). in nekateri patološki procesi) imajo pomembno vlogo. Smrt ploda med porodom se pogosto pojavi s placento previjo, rupturo maternice, eklampsijo itd.

Patološko anatomska diagnostika. S prenatalno smrtjo se v 90% primerov opazi maceracija kože. Ker se maceracija pojavlja tudi pri živorojenih (čeprav zelo redko in na omejenih predelih), je le izrazita maceracija znak mrtvorojenosti. Posteljica zaradi prenehanja plodovega krvnega obtoka in ohranitve materinega krvnega obtoka postane anemična zaradi stiskanja žilja resic.

Najpogostejši vzroki smrti ploda so: intrauterina asfiksija zaradi patologije posteljice (prezgodnji odstop, malformacije, veliki srčni infarkti, krvni strdki, hemangiomi), popkovine (pravi vozli, zvijanje, kratkost); bolezni matere, ki jih spremlja anoksemija; manj pogosto - nalezljive bolezni ploda (intrauterina pljučnica z zgodnjim odvajanjem vode, listerioza); malformacije ploda ali hemolitična bolezen brez zlatenice. Negativni hidrostatski testi imajo veliko diagnostično vrednost (glejte Živo rojstvo). Pljuča ploda so običajno mesnata in stisnjena k korenu, redkeje so popolnoma poravnana, vendar ne vsebujejo zraka, temveč amnijsko tekočino.

Pri intranatalni smrti običajno ni maceracije ploda in ishemije placente. Hidrostatični testi so negativni, pri umetnem dihanju pa so lahko pozitivni. Najpogostejši vzroki smrti so: asfiksija, porodna poškodba lobanje (rupture cerebelarne plošče, falciformni proces, subduralne krvavitve, redkeje zlomi lobanjskih kosti) z nepravilnostmi položaja in predstoječega ploda, zgodnji odpust. vode, neskladje v velikosti glave ploda in materine medenice; hiter porod. Manj pogosta je porodna poškodba hrbtenice (njeno raztezanje z epi-, intra- ali subduralnimi ali subarahnoidnimi krvavitvami, redkeje s hematomielijo ali rupturami), pogosteje z vlečenjem ploda za medenični konec. Poškodba nedonošenega ploda je možna tudi pri normalnem porodu. Fetalna asfiksija se pojavi kot posledica predležeče ali abrupcije posteljice, zapletanja, nodulacije, raztezanja, pritiska ali prolapsa popkovine, zgodnjega odtekanja vode, dolgotrajnega poroda.

Prisotnost hialinskih membran (glej) praviloma izključuje mrtvorojenost.

Rentgenska diagnostika mrtvorojenosti je sodnomedicinsko zanimiva predvsem pri obdukciji trupel novorojenčka. Prej je sekcijsko prepoznavanje mrtvorojenosti temeljilo na odsotnosti znakov ekstrauterinega dihanja, to je na odsotnosti pretoka zraka v pljučih. Prvotni upi raziskovalcev, da bi o mrtvorojenosti ploda lahko sodili le po rentgenski sliki njegovih brezzračnih pljuč, se niso uresničili, saj v forenzični praksi obstajajo primeri popolne brezzračnosti pljuč pri nedvomno živorojenih otrocih, ki so živeli več kot nekaj ur. Vendar pa rentgenski pregled trupla novorojenčka z veliko natančnostjo potrjuje podatke pljučnega hidrostatskega (plavalnega) testa in je v tem pogledu pomemben kot objektivna kontrolna metoda. Toda samo rentgenska diagnostika stanja dihalnih poti ni mogla vedno zadostovati za odgovor na vprašanje, ali se je otrok rodil živ ali mrtev, ko se je izkazalo, da so njegova pljuča popolnoma brezzračna. Zato mora rentgenska diagnostika pri študiju trupel mrtvorojenih in otrok, ki so umrli zaradi asfiksije, vključevati pregled celotnega trupla; posebno pozornost je treba nameniti srčno-žilnemu sistemu. Pri mnogih mrtvorojenih se plini nahajajo v srčnih votlinah in v velikih žilah. Ta znak vam omogoča, da potrdite mrtvorojenost ploda z največjo prepričljivostjo. Pri rezanju se te kopičenja plina običajno ne odprejo. Če je prisotnost velikega plinskega mehurčka v srcu mogoče sekcijsko odkriti z odpiranjem trupla novorojenčka pod vodo (kar se običajno ne naredi, ker za to ni predhodnih navodil), potem je nemogoče ugotoviti pline v plovila na ta način; radiološko jih najdemo brez težav (slika 1-4).

Rentgenska diagnoza mrtvorojenosti: 1 - prsni koš v obliki zvona mrtvorojenega ploda; 2 - plin v votlinah srca in krvnih žil pri mrtvorojenem plodu v prisotnosti plina v želodcu (neposredna projekcija); 3 - enak primer v stranski projekciji; 4 - gnilobni razpad mrtvorojenega trupla dva tedna po rojstvu: veliko kopičenje gnitnih plinov v podkožju in v kardiovaskularnem sistemu v odsotnosti le-teh v pljučih; v želodcu - razmeroma majhen plinski mehurček.

Preprečevanje mrtvorojenosti. Nosečnici je predpisana dieta, ki ustreza njenemu stanju in trajanju nosečnosti. Opravi se temeljit pregled nosečnice, vključno s serološkim pregledom (Wassermannova reakcija, določitev Rh faktorja, odkrivanje toksoplazmoze). Če se odkrije bolezen, se izvedejo pravočasni terapevtski ukrepi, zgodnja hospitalizacija nosečnic z nepravilnim položajem ploda, zadnično predstavitev, večplodno nosečnostjo, polihidramnijem, z Rh-negativnim krvnim faktorjem.

Antenatalna smrt ploda je zelo žalosten pojav, ki pa je v porodniški praksi pogost. Fetalna smrt lahko nastopi kadarkoli med nosečnostjo. Zato bodo informacije o tem, kaj so vzroki tega pojava, koristne za mnoge.

Kaj je predporodno obdobje?

Predporodno obdobje je obdobje ploda. Njegov začetek sovpada s trenutkom zlitja zarodnih celic in nastankom zigote. To obdobje se konča s porodom. Prav tako ga delimo na dve stopnji: embrionalno (to je prvih dvanajst tednov nosečnosti, ko se polagajo organi) in plodno, ko se celoten organizem razvija naprej.

Antenatalna smrt ploda: vzroki

Dejstvo je, da lahko pride do intrauterine smrti iz popolnoma različnih razlogov. Tukaj so le najpogostejši:

• nalezljive bolezni matere med nosečnostjo, vključno z gripo, pljučnico itd.;
• nekatere bolezni kardiovaskularnega sistema, vključno s srčnimi napakami, anemijo, hipertenzijo;
• težave pri delu endokrinega sistema, vključno s sladkorno boleznijo;
• vnetje genitourinarnega sistema;
• huda toksikoza v drugi polovici nosečnosti;
• patologija posteljice, vključno z njenim odstopom in predstavitvijo;
• včasih pride do antenalne smrti ploda zaradi patologij popkovine, na primer med nastankom pravega vozla;
• Rhesus konflikt med materjo in otrokom;
• polihidramnij ali, nasprotno, oligohidramnij;
• poškodbe med nosečnostjo, zlasti padec na trebuh;
• izobraževanje med razvojem ploda patologij, ki niso združljive z življenjem ploda;
• predporodna smrt ploda se lahko pojavi zaradi hipoksije, ko dojenček v razvoju ne prejme dovolj kisika;
• ki jih nosi plod, lahko pripišemo tudi dejavnikom tveganja;
• včasih je vzrok lahko zastrupitev materinega telesa s težkimi kovinami in strupi;
• zloraba nekaterih zdravil lahko povzroči tudi spontani splav;
• alkoholizem, kajenje in zasvojenost z drogami med nosečnostjo negativno vpliva tudi na zdravje.

Na žalost zdravniki ne morejo vedno ugotoviti, zakaj pride do smrti otroka. V vsakem primeru ženska v tem položaju potrebuje pomoč.

Antenatalna smrt ploda in njeni znaki

Smrt ploda v maternici spremljajo nekateri simptomi, na katere je vredno biti pozoren. Zdravnik lahko opazi, da je maternica prenehala rasti in izgubila ton. Poleg tega se bolniki pritožujejo zaradi šibkosti, omotice, teže in včasih bolečine v trebuhu. Med rutinskim pregledom lahko ginekolog opazi, da ni premikanja.

Omeniti velja, da je intrauterina smrt za žensko izjemno nevarna, saj je preobremenjena z razvojem sepse. Zato je treba ukrepati. V zgodnjih fazah nosečnosti zdravniki izvajajo kirurško odstranitev zarodka. Če je smrt nastopila v drugi polovici predporodnega obdobja, je treba spodbuditi porod.

Vsaka izguba ploda pred tem časom je razvrščena kot spontani splav.

Sistem zaupnih poizvedb o zdravju matere in otroka opredeljuje mrtvorojenost - rojstvo mrtvorojenega otroka po 24 tednih nosečnosti in pozni spontani splav - rojstvo mrtvorojenega ploda med 20. in 23. tednom in 6. dnevom nosečnosti. V skladu s to klasifikacijo se je leta 2003 v Združenem kraljestvu zgodilo 642.899 živorojenih otrok, 2.764 poznih spontanih splavov in 3.730 mrtvorojenih otrok, s stopnjo mrtvorojenosti 5,77 na 1.000 živorojenih otrok.

Leta 2003 je Nacionalni center za zdravstveno statistiko pri reviziji kodiranja vzrokov smrti ploda po ICD-10 smrt ploda razvrstil na naslednji način:

• zgodaj -<20 нед беременности;
• vmesna - 20-27 tednov nosečnosti;
• pozno -> 27 tednov nosečnosti.

V preteklosti so različne zvezne države ZDA uporabljale različne definicije poznih spontanih splavov, zaradi česar je bilo težko interpretirati nacionalne podatke.

V ZDA se perinatalna smrt (mrtvorojenost in neonatalna smrt) pojavi pri 1 % nosečnic. Pred 28. tednom se zaključi 10–25 % nosečnosti. Smrt ploda pred porodom se diagnosticira po prenehanju občutka gibanja ploda ali izginotju simptomov nosečnosti, pri čemer je prvo pogostejše. Zdravnik ali babica pri poslušanju s stetoskopom ali Dopplerjevim aparatom ne zaznata srčnih tonov ploda. Vendar pa ultrazvok, ki ga izvaja izkušen zdravnik, ostaja "zlati standard" za diagnozo in med avskultacijo lahko pride do napak.

Nosečnica morda nima drugih simptomov in se diagnosticira na rutinskem predporodnem obisku. Po drugi strani pa ženska opazi pomanjkanje gibanja ploda v kombinaciji z bolečinami v trebuhu, kot pri odpadu posteljice, ali pa je sprejeta na oddelek za intenzivno nego po prometni nesreči ali strelni rani. Pri tako različnih manifestacijah je pomembno upoštevati klinično sliko kot celoto in po potrebi poiskati pomoč svetovalcev.

Če sumimo na smrt ploda med porodom, diagnozo potrdimo z ultrazvočnim pregledom. Možna diagnostična napaka je namestitev elektrod na glavo ploda po izginotju srčnih tonov pri poslušanju skozi sprednjo trebušno steno s snemalno napravo. Električna aktivnost materinega srca se lahko vodi preko mrtvega ploda. To vodi do napačne diagnoze in carskega reza.

Pogosti dejavniki tveganja za intrauterino smrt ploda:

• starost matere - mladostniki in ženske, starejše od 35 let;
• mati samohranilka;
• večplodna nosečnost;
• veliko število rojstev;
• druga predstavitev ploda, razen glave;
• nedonošenček.

Anamneza

Zgodovina ne nakazuje vedno vzroka smrti ploda. To je za žensko zelo čustveno težko obdobje in če ve, da je otrok že mrtev, jemanje anamneze ni enostavno. Za diagnozo so koristna posebna vprašanja v zvezi z bolničinim stanjem in/ali nosečnostjo.

Težave, povezane z nosečnostjo, vključujejo:

• zgodovina bolečine;
• zgodovina krvavitev;
• težave, ugotovljene med prejšnjimi ultrazvoki;
• možno odvajanje amnijske tekočine;
• serijska številka nosečnosti na računu, to je zaporedje nosečnosti, in večplodna nosečnost.

Pri večplodni nosečnosti je tveganje za intrauterino smrt ploda večje kot pri eno nosečnosti. V Veliki Britaniji je to tveganje 3,5-krat večje. Včasih en dvojček umre, medtem ko drugi ostane živ. Tveganje smrti živih dvojčkov je odvisno od števila horionov, pri monohorionskih dvojčkih je veliko večje.

Vprašanja, specifična za bolnikovo stanje:

• sočasne terapevtske bolezni, vključno s sladkorno boleznijo, hipertenzijo, boleznijo ledvic, trombembolično boleznijo in trombofilijo;
• prisotnost drugih simptomov, vključno s srbenjem, značilnimi za holestazo;
• vse nedavne nalezljive bolezni (malarija, toksoplazmoza in parvovirus);
• nedavna uporaba predpisanih zdravil ali rekreacijskih drog;
• poškodbe, vključno s prometnimi nesrečami ali nasiljem v družini. Nasilje v družini se razkrije le, če ženska želi o tem spregovoriti.

Anketa

Splošni pregled ženske - določitev vitalnih znakov za izključitev sepse, šoka zaradi krvavitve in simptomov preeklampsije. Analiza urina za proteinurijo je pomembna.

Pregled trebuha ne sme odkriti ničesar sumljivega ali prepoznati simptomov odcepitve posteljice ali lokalnih znakov poškodbe pri materi, kar kaže na poškodbo maternice. Po izključitvi najpomembnejše diagnoze - placente previa - se pri vaginalnem pregledu odkrijejo znaki krvavitve ali vnetnega izcedka. V tem primeru je potrebno vzeti bris za bakteriološko preiskavo.

V Združenem kraljestvu se po diagnozi intrauterine smrti ploda velik delež žensk odloči za aktivno taktiko zdravljenja za prekinitev nosečnosti. Med tistimi, ki izberejo konzervativno taktiko, se spontani porod začne v 2 tednih po smrti ploda pri 80% žensk.

Treba je razpravljati o vprašanju posmrtnega pregleda ploda in posteljice, da bi ugotovili vzrok intrauterine smrti pred porodom. Soglasje staršev za popolno obdukcijo ploda se razlikuje glede na lokacijo in kulturno ozadje. Nekateri se odločijo za omejeno zunanje rentgensko slikanje ploda v kombinaciji s pregledom posteljice.

Nosečnost je poljubno razdeljena na trimesečja, čeprav gre za skupek tesno povezanih pojavov. Pogosti vzroki za izgubo ploda v 1. trimesečju so genetske nepravilnosti, v 2. trimesečju okužbe in v 3. trimesečju težave s posteljico in popkovino. Vendar ni vedno tako. Smrt ploda v drugem ali tretjem trimesečju je lahko posledica enega ali več vzrokov, njen začetek je lahko akuten, subakuten in kroničen.

Vzroki smrti ploda

V mnogih primerih ni mogoče diagnosticirati osnovnega vzroka. V 10% primerov, katerih vzroka ni bilo mogoče ugotoviti, se domneva, da je plodova krvavitev matere vzrok smrti ploda v količini, ki zadostuje za smrt ploda.

Akutna

• Abrupcija placente (glejte Krvavitev v pozni nosečnosti).
• Poškodba in patologija popkovine imata vlogo pri smrti ploda (približno 10 % v eni študiji). Obstaja povezava med prekomerno zavitostjo (več kot ena popkovnična zanka na 5 cm) in tanjšanjem popkovine, ki vodi do zožitve in zmanjšane perfuzije ploda – sindrom tanke popkovine. Natančen pregled popkovine pri smrti ploda lahko zmanjša delež nepojasnjenih vzrokov smrti ploda.
• Poškodbe, vključno z avtomobilskimi nesrečami, streli, eksplozijo ali šrapneli, so vzrok za šok pri materi ali hipoperfuzijo uteroplacentalne strukture. Ti vzroki se pojavljajo z velikimi geografskimi razlikami.
• Opekline. V državah v razvoju jih spremlja znatna obolevnost in umrljivost. Tveganje smrti ploda je povezano s celotno opeklinsko površino telesa. Obsežne opekline vodijo do motenj uteroplacentalnega pretoka krvi, ki jih povzroča velika akutna izguba tekočine v materinem telesu.

Subakutno

• Istminocervikalna insuficienca. Izguba nosečnosti v drugem trimesečju je v veliki meri povezana z insuficienco materničnega vratu. Po vsem svetu se pri ženskah, ki so v prejšnji nosečnosti izgubile plod zaradi cervikalne insuficience, pogosto uporablja cervikalna cerklaža, katere uporaba je bila v zadnjem času vprašljiva. Po nedavnem Cochranovem pregledu ni bilo prepričljivih dokazov o koristih cerklaže za vse ženske. Učinkovito naj bi bilo pri ženskah, ki imajo zelo veliko tveganje za spontani splav v drugem trimesečju zaradi dejavnika materničnega vratu. Te bolnike je težko prepoznati, zato nekatere ženske prejemajo nepotrebno zdravljenje.
• Okužbe, ki jih povzročajo Escherichia coli, Listeria monocytogenes, streptokoki skupine B, Ureaplasma urealyticum.
• Parvovirus B19, citomegalovirus, coxsackievirus in toksoplazmoza. Švedski raziskovalci priporočajo pregled tkiv placente in ploda na DNK parvovirusa B19, DNK citomegalovirusa in RNK enterovirusa
• verižna reakcija polimeraze. To je pomembno, ker veliko žensk s smrtjo ploda, povezano z virusno okužbo, nima kliničnih znakov okužbe med nosečnostjo.
• Malarija. Na območjih, ki so endemična za malarijo, je smrt ploda zaradi bolezni zelo verjetna.
• materine okužbe.

kronično

• Prirojene malformacije so glavni dejavnik perinatalne umrljivosti.
• Prezgodnji razpok membran in okužba. V drugem trimesečju je glavni vzrok intrauterine smrti ploda okužba amniona, ki jo spremlja odcepitev posteljice in placentna insuficienca.
• Intrauterini zastoj rasti ploda.
• Diabetes pri materi.
• Kronična arterijska hipertenzija pri materi.
• Preeklampsija.
• trombofilija. Smrt ploda v tretjem trimesečju je jasno povezana s trombofilijo, zlasti z mutacijo protrombina in pomanjkanjem proteina S. Vse ženske, ki so doživele intrauterino smrt ploda v tretjem trimesečju, morajo opraviti popoln pregled za trombofilijo.

Izguba nosečnosti kadarkoli je za mater in njenega partnerja uničujoča in sproži vse faze reakcije akutne žalosti. Največja skrb para je, kaj bi lahko naredila, da bi povzročila ali preprečila spontani splav, in ali bi se to lahko ponovilo v naslednji nosečnosti. Da bi klinik najbolje razložil ženski vzroke intrauterine smrti ploda in možne posledice za prihodnjo nosečnost, potrebuje podroben in ustrezen protokol študije.

Raziskovalne metode

Raziskave intrauterine smrti ploda bodo odvisne od opremljenosti klinike.

Za fetoplacentalne vzroke

• Kariotip iz amnijske tekočine, vzorca fetalne krvi ali biopsije kože.
• Zunanji pregled ploda.
• Rentgenski pregled ploda.
• Slikanje ploda z magnetno resonanco.
• Presejanje okužb s pregledom vzorca fetalne krvi, brisov ploda in posteljice ali serološko testiranje matere na sifilis, toksoplazmo, parvovirus (nivo IgM in IgG proti B19), rdečke in citomegalovirus. Nekatere od teh študij se izvajajo v zgodnji nosečnosti in jih ni treba ponavljati. Vprašanje stroškovne učinkovitosti nekaterih komponent tega serološkega presejanja (virus Herpes simplex) je sporno in ga je očitno mogoče rešiti z ustrezno anamnezo.
• Makroskopski in mikroskopski patološki pregled ploda in posteljice.

Pregled matere

Krvni testi:

• popolna krvna slika;
• barvanje krvnega razmaza po Kleihauer-Betki za iskanje fetomaternalne transfuzije;
• določanje protiteles anti-Rh;
• študija koagulacijskega sistema krvi (glejte Motnje strjevanja krvi med nosečnostjo);
• določitev lupusnega antikoagulanta;
• določanje antikardiolipinskih protiteles;
• pregled trombofilije;
• biokemična analiza, vključno z ravnmi sečnine in elektrolitov, testi delovanja jeter, ravnmi glukoze in HbAlc.

Kljub velikemu seznamu potrebnih študij ostaja vzrok intrauterine smrti ploda v 1/3-1/4 primerih nejasen. Priporočljivo je, da žensko na to opozorite pred začetkom raziskave, zlasti med postmortalnim pregledom ploda. V veliki večini primerov je tveganje za ponovitev takšnega dogodka v naslednji nosečnosti majhno. Ženski je treba zagotoviti, da bo lahko znova poskusila zanositi, ko bosta s partnerjem psihološko pripravljena. Par je treba vedno opozoriti, da je čas pričakovanega poroda čustveno težak za oba.