Zdravljenje astme. Bronhialna astma pri starejših - etiologija, klinična slika, zdravljenje in oskrba

Prevalenca bronhialne astme (BA) pri starejših in senilni dobi se giblje od 1,8 do 14,5% prebivalstva. V večini primerov se bolezen začne v otroštvu. Pri manjšem številu bolnikov (4 %) se simptomi bolezni prvič pojavijo v drugi polovici življenja.
AD v starosti ima pomembne značilnosti poteka, povezane z involutivnimi spremembami v dihalnih organih in morfološkimi značilnostmi same bolezni. Starejši bolniki imajo slabšo kakovost življenja, pogosteje so hospitalizirani in umrejo kot mlajši. Težave pri diagnosticiranju astme so posledica multimorbidnosti in zmanjšanega zaznavanja simptomov bolezni pri bolnikih. V zvezi s tem je pomembna študija pljučne funkcije s testom reverzibilnosti obstrukcije. Nezadostna diagnoza AD je eden od razlogov za njeno neustrezno zdravljenje. Pri obravnavi bolnikov ima pomembno vlogo njihova izobrazba, upoštevanje spremljajočih bolezni, medsebojnega delovanja zdravil in stranskih učinkov zdravil. V članku so predstavljeni vzroki za neodkritost BA, najpogostejši vzroki respiratornih simptomov pri starejših bolnikih, podrobno obravnavana diagnostika in zdravljenje BA pri starejših in senilnih bolnikih. Posebna pozornost je namenjena kombiniranim zdravilom, ki povečujejo učinkovitost zdravljenja hude astme.

Ključne besede: bronhialna astma, starost in starost, diagnoza in zdravljenje bolnikov.

Za citat: Emelyanov A.V. Značilnosti bronhialne astme pri starejših in senili // RMJ. 2016. št. 16. S. 1102–1107.

Za citat: Emelyanov A.V. Značilnosti bronhialne astme pri starejših in senili // RMJ. 2016. št. 16. strani 1102-1107

Značilnosti astme pri starejših bolnikih
Emelyanov A.V.

Severozahodna državna medicinska univerza poimenovana po I. I. Mečnikov, St. Petersburgu

Prevalenca bronhialne astme (BA) pri starejših in senilnih bolnikih se giblje od 1,8 do 14,5%. V večini primerov se manifestacija bolezni opazi v otroštvu. Prvi pojav simptomov v drugi polovici življenja opazimo pri redkih bolnikih (4 %),
BA pri starejših bolnikih ima pomembne značilnosti, povezane z involutivnimi spremembami dihalnega sistema in morfološkimi značilnostmi bolezni. Starejši bolniki imajo slabšo kakovost življenja, pogosteje so hospitalizirani in umirajo kot mladi. Diagnostične težave pri BA so posledica multimorbidnosti in zmanjšanega zaznavanja simptomov. Zato je pomembno oceniti pljučno funkcijo s testom reverzibilnosti obstrukcije. Poddiagnosticirana BA je eden od razlogov za njeno neustrezno zdravljenje. Vodenje BA vključuje pomembne dele – poučevanje pacientov, oceno komorbidnosti, medsebojnega delovanja zdravil in stranskih učinkov. V prispevku so predstavljeni razlogi za poddiagnozo BA, najpogostejši vzroki respiratornih simptomov pri starejših bolnikih, diagnostika in zdravljenje BA pri starejših bolnikih. Posebna pozornost je namenjena kombiniranim pripravkom, ki povečujejo učinkovitost zdravljenja hudih oblik.

ključne besede: bronhialna astma, starejši in senilni bolniki, diagnostika in zdravljenje bolnikov.

Za ponudbo: Emelyanov A.V. Značilnosti astme pri starejših bolnikih // RMJ. 2016. št. 16. str. 1102–1107.

Članek izpostavlja značilnosti poteka bronhialne astme pri starejših in senilni dobi

Uvod
Približno 300 milijonov ljudi po vsem svetu trpi za bronhialno astmo (BA). Njegova razširjenost pri starejših (65–74 let) in senilni (75 let in več) starosti se giblje od 1,8 do 14,5% prebivalstva. Po naših podatkih v Sankt Peterburgu za to boleznijo trpi 4,2% moških in 7,8% žensk, starejših od 60 let. V večini primerov se astma začne v otroštvu ali mladosti (zgodnja astma). Njegove manifestacije se lahko ohranijo pri starejših ali izginejo. Pri manjšem številu bolnikov se simptomi bolezni pojavijo v starejši (~ 3 %) in senilni (~ 1 %) starosti (pozna astma).
Tveganje smrti je večje pri starejših bolnikih z astmo kot pri mlajših. Med 250 tisoč bolniki, ki letno umrejo v svetu zaradi astme, prevladujejo ljudje, starejši od 65 let. Praviloma je večina smrti posledica neustreznega dolgotrajnega zdravljenja astme in napak pri zagotavljanju nujne pomoči pri razvoju poslabšanj.

Diagnoza bronhialne astme
Diagnoza AD, ki se pojavi pri starejših in senilni dobi, je pogosto težavna. Pri več kot polovici bolnikov je ta bolezen odkrita pozno ali pa sploh ni diagnosticirana. Možni razlogi za to so prikazani v tabeli 1.
Zaznavanje simptomov AD pri starejših bolnikih je pogosto zmanjšano. To je verjetno posledica zmanjšanja občutljivosti njihovih inspiratornih (predvsem diafragmatičnih) proprioceptorjev na spremembe volumna pljuč, kemoreceptorjev na hipoksijo, pa tudi kršitve občutka povečane obremenitve dihal. Paroksizmalno težko dihanje, paroksizmalni kašelj, tiščanje v prsih, piskajoče dihanje bolnik in lečeči zdravnik pogosto zaznavajo kot znake staranja ali drugih bolezni (tabela 2). Več kot 60% bolnikov nima klasičnih napadov zadušitve pri izdihu.

Dokazano je, da ima skoraj 75 % starejših bolnikov z BA vsaj eno sočasno kronično bolezen. Najpogostejši so koronarna srčna bolezen (CHD), arterijska hipertenzija, siva mrena, osteoporoza, okužbe dihal. Sočasne bolezni pogosto spremenijo klinično sliko astme.
Za pravilno diagnozo je velikega pomena skrbno zbrana anamneza bolezni in življenja bolnika. Upoštevati je treba starost pojava bolezni, vzrok za pojav prvih simptomov, naravo poteka, poslabšano dednost, poklicno in alergijsko zgodovino, kajenje in jemanje zdravil za sočasne bolezni (tabela 3).

Zaradi težav pri razlagi kliničnih simptomov pri postavljanju diagnoze so rezultati objektivnega pregleda zelo pomembni, kar omogoča ugotavljanje prisotnosti znakov bronhialne obstrukcije, pljučne hiperinflacije, sočasnih bolezni in oceno njihove resnosti.
Obvezne raziskovalne metode vključujejo spirografijo s testom za reverzibilnost obstrukcije. Znaki okvarjene bronhialne prehodnosti so zmanjšanje forsiranega ekspiratornega volumna v 1 sekundi (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Dokazano je, da imajo starejši bolniki v primerjavi z mladimi pogosto izrazitejšo bronhialno obstrukcijo, njeno manjšo reverzibilnost po inhalaciji bronhodilatatorja in motnje na ravni distalnih bronhijev. V nekaterih primerih to oteži diferencialno diagnozo BA in kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB).
Peak flowmetrija se uporablja za oceno variabilnosti bronhialne obstrukcije. Zaradi zmanjšanja ostrine vida in okvare spomina je lahko njegovo izvajanje pri starejših in senilnih bolnikih težko.
Dodatni testi v diferencialni diagnozi astme in KOPB so poleg reverzibilnosti bronhialne obstrukcije tudi določitev difuzijske kapacitete pljuč. Dokazano je, da je pri bolnikih s KOPB, v nasprotju z bolniki z BA, opaziti njegovo zmanjšanje.
Pri bolnikih z značilnimi kliničnimi simptomi in normalno pljučno funkcijo odkrivanje nespecifične bronhialne hiperreaktivnosti (na metaholin, histamin, odmerjeno telesno aktivnost itd.) Omogoča potrditev diagnoze astme. Vendar pa imajo ti testi poleg visoke občutljivosti tudi povprečno specifičnost. Dokazano je, da se bronhialna hiperreaktivnost ne pojavlja samo pri bolnikih z astmo, temveč tudi pri zdravih starejših ljudeh, kadilcih, bolnikih s KOPB in alergijskim rinitisom. Z drugimi besedami, njegova prisotnost ne omogoča vedno razlikovanja med astmo in drugimi boleznimi dihal.
Populacijska študija je pokazala, da se objektivna ocena pljučne funkcije ob diagnozi astme opravi pri manj kot 50 % starejših in senilnih bolnikov. Pogostost njegove uporabe se zmanjša na 42,0, 29,0 in 9,5% pri bolnikih, starih 70–79, 80–89 oziroma 90–99 let. Vendar pa je več študij pokazalo, da lahko velika večina starejših bolnikov pod vodstvom izkušenega medicinskega osebja izvaja visokokakovostne in ponovljive manevre za spirografijo in oceno difuznosti pljuč.
Za potrditev diagnoze astme se v nekaterih primerih uporablja citološka analiza sputuma in koncentracija neinvazivnih markerjev vnetja v izdihanem zraku (dušikov oksid itd.). Ugotovljeno je bilo, da sta eozinofilija v sputumu (>2 %) in raven FeNO kot označevalec eozinofilnega vnetja dihalnih poti visoko občutljiva, a srednje specifična. Njihovo povečanje je mogoče opaziti ne le pri astmi, ampak tudi pri drugih boleznih (na primer pri alergijskem rinitisu). Nasprotno, normalne vrednosti teh indikatorjev lahko opazimo pri kadilcih, pa tudi pri bolnikih z neeozinofilno astmo.
Zato je treba rezultate študij označevalcev vnetja dihalnih poti pri diagnozi astme primerjati s kliničnimi podatki.
Pokazalo se je, da se resnost bronhialne hiperreaktivnosti na metaholin, raven FeNO, eozinofilcev in nevtrofilcev v sputumu in krvi pri bolnikih z BA, starejših in mlajših od 65 let, niso bistveno razlikovali. Za starejše bolnike so bili značilni izrazitejši znaki remodeliranja bronhialne stene (glede na računalniško tomografijo) in znaki disfunkcije distalnih bronhijev (glede na rezultate pulzne oscilometrije in FEF 25–75). Predpostavlja se, da so te spremembe povezane tako s staranjem pljuč kot z morfološkimi motnjami, ki jih povzroča astma.
Za oceno vloge eksogenih alergenov pri nastanku astme je pomemben alergološki pregled bolnikov. Dokazano je, da je atopična BA pri starejših manj pogosta kot pri mladih. To odraža s starostjo povezano involucijo imunskega sistema.
Dokazano pa je, da ima 50-75 % bolnikov, starejših od 65 let, preobčutljivost za vsaj en alergen. Najpogostejša preobčutljivost na alergene so hišne pršice, mačja dlaka, plesni in ščurki. Ti podatki kažejo na pomembno vlogo alergoloških preiskav (anamneza, kožni testi, določanje alergenspecifičnega imunoglobulina E v krvi, provokativni testi) pri starejših bolnikih za prepoznavanje možnih sprožilcev poslabšanja astme in njihovo odpravo.
Za diagnosticiranje sočasnih bolezni (glej tabelo 2) pri starejših in senilnih bolnikih je treba opraviti klinični krvni test, rentgenski pregled prsne votline v 2 projekcijah in paranazalnih sinusov, elektrokardiogram (EKG), če je indiciran - ehokardiografija .
Glavni dejavniki, ki otežujejo diagnozo BA pri starejših in senilni dobi, so prikazani v tabeli 4.

Potek bronhialne astme
Posebnost poteka astme pri starejših je, da jo je težje obvladovati. Bolniki pogosteje iščejo zdravniško pomoč in imajo večje tveganje za hospitalizacijo v primerjavi z mlajšimi bolniki (2-krat ali večkrat). Bolezen bistveno zmanjša kakovost življenja in je lahko usodna. Znano je, da se približno 50% smrti zaradi astme zgodi pri starejših in senilnih bolnikih. Eden od razlogov za neugoden potek BA v tej skupini je depresija.
Približno polovica starejših z astmo, običajno z zgodovino kajenja, ima sočasno KOPB. Po podatkih računalniške tomografije prsnega koša imajo pljučni emfizem in za razliko od bolnikov z izolirano KOPB pogosteje ugotavljajo preobčutljivost na inhalacijske alergene in visoko raven FeNO (52 %).

Zdravljenje bronhialne astme
Cilj obvladovanja astme pri starejših je doseči in vzdrževati nadzor nad simptomi, normalne ravni aktivnosti (vključno z vadbo), ukrepe pljučne funkcije, preprečevanje poslabšanj in neželenih učinkov zdravil ter umrljivost.
Velik pomen ima izobraževanje bolnikov in njihovih družin. Vsak bolnik mora imeti pisni načrt zdravljenja. Pri srečanju z bolnikom je treba oceniti resnost simptomov njegove bolezni, nadzor astme, uporabljena zdravila in izvajanje priporočil za odpravo sprožilcev poslabšanja. Številne študije so pokazale, da se napake pri inhalatorju s starostjo povečujejo, zaznavanje pravilnosti inhalatorja pa se zmanjšuje. V zvezi s tem je treba med vsakim obiskom starejših bolnikov pri zdravniku opraviti oceno inhalacijske tehnike in po potrebi njeno korekcijo.
Farmakoterapija vključuje uporabo zdravil za dolgoročno obvladovanje astme in hitro lajšanje njenih simptomov. Stopenjsko zdravljenje BA pri starejših in bolnikih se ne razlikuje od tistega pri mladih. Za starejše so značilne komorbidnosti, potreba po jemanju več zdravil hkrati in kognitivni upad, kar zmanjšuje adherenco pri zdravljenju in povečuje število napak pri uporabi inhalatorjev.
Pri zdravljenju starejših bolnikov z BA imajo vodilno mesto inhalacijski glukokortikosteroidi (IGCS), katerih občutljivost se s starostjo ne zmanjša. Ta zdravila so indicirana, če bolnik uporablja hitro delujoče bronhodilatatorje 2-krat ali večkrat na teden.
Inhalacijski kortikosteroidi zmanjšajo resnost simptomov astme, izboljšajo kakovost življenja bolnikov, izboljšajo bronhialno prehodnost in bronhialno hiperreaktivnost, preprečijo razvoj poslabšanj, zmanjšajo pogostnost hospitalizacij in umrljivost. Najpogostejši neželeni učinki pri starejših bolnikih so hripavost, kandidiaza ustne votline, manj pogosto - požiralnik. Visoki odmerki ICS lahko prispevajo k napredovanju osteoporoze, prisotne pri starejših. Za preprečevanje mora bolnik po vsakem vdihu sprati usta z vodo in jesti.
Razvoj stranskih učinkov preprečimo z uporabo distančnikov velikega volumna in inhalatorjev za prašek. Bolnikom, ki prejemajo visoke odmerke ICS, se priporoča jemanje dodatkov kalcija, vitamina D3 in bisfosfonatov za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze.
Pomemben način preprečevanja neželenih učinkov je tudi uporaba čim manjšega odmerka ICS. Zmanjšanje odmerka ICS omogoča njihovo kombinacijo z dolgodelujočimi β2-agonisti (LABA): formoterol, salmeterol in vilanterol. Kombinirana uporaba teh zdravil pri starejših bolnikih z astmo zagotavlja učinkovit nadzor nad astmo, zmanjša pogostost hospitalizacij in smrti v večji meri kot monoterapija z vsakim od teh zdravil posebej. V zadnjih letih so nastale fiksne kombinacije (tabela 5). So bolj priročni, izboljšajo adherenco bolnika pri zdravljenju, zagotavljajo vnos ICS skupaj z bronhodilatatorji. V kliničnih študijah, ki so vključevale starejše bolnike, se je pokazala možnost uporabe kombinacije ICS/formoterol tako za vzdrževalno terapijo (1-2 inhalacije 1-2 krat na dan) kot za lajšanje simptomov astme po potrebi. Ta režim odmerjanja preprečuje razvoj poslabšanj, zmanjša skupni odmerek inhalacijskih kortikosteroidov in zniža stroške zdravljenja.

Previdnost je potrebna pri uporabi β2-agonistov pri starejših in senilnih bolnikih s sočasnimi boleznimi srčno-žilnega sistema. Ta zdravila je treba predpisati pod nadzorom krvnega tlaka, srčnega utripa, EKG (intervala QT) in koncentracije kalija v serumu, ki se lahko zmanjša.
V zadnjih letih so bili pridobljeni prepričljivi dokazi, da je treba LABA (salmeterol, formoterol itd.) pri bolnikih z BA uporabljati le v kombinaciji z ICS.
Antilevkotrienska zdravila (zafirlukast in montelukast) delujejo protivnetno. Po učinku na simptome astme, pogostnosti poslabšanj in delovanju pljuč so slabši od inhalacijskih kortikosteroidov. Nekatere študije so pokazale, da se terapevtska učinkovitost zafirlukasta s starostjo zmanjšuje.
Antagonisti levkotrienskih receptorjev, čeprav v manjši meri kot LABA, povečajo učinek ICS. Dokazano je, da montelukast, uporabljen skupaj z ICS, izboljša rezultate zdravljenja starostnikov z astmo. Posebnost antilevkotrienskih zdravil je dober varnostni profil in visoka adherenca pri zdravljenju.
Kombinacija inhalacijskih kortikosteroidov / antagonistov antilevkotrienskih receptorjev je lahko alternativa inhalacijskim kortikosteroidom / LABA pri starejših bolnikih s spremljajočimi boleznimi srčno-žilnega sistema in velikim tveganjem za neželene učinke pri predpisovanju LABA (srčne aritmije, hipokalemija, podaljšanje intervala QT na EKG itd.).
Tiotropijev bromid je edini dolgo delujoči antiholinergik za zdravljenje hude astme, trenutno registriran v Ruski federaciji. Dokazano je, da njegova uporaba poleg ICS/LABA podaljša čas do prvega poslabšanja in ima zmeren bronhodilatacijski učinek. Dokazano je, da tiotropijev bromid izboljša delovanje pljuč in zmanjša potrebo po salbutamolu pri bolnikih s KOPB v kombinaciji z astmo, ki prejemajo inhalacijske kortikosteroide.
Registracijska klinična preskušanja so vključevala bolnike, stare 12 let in več, vključno s starejšimi, s spremljajočimi boleznimi. Dober varnostni profil zdravila kaže na možnost njegove uporabe za zdravljenje astme pri starejših.
Omalizumab je humanizirano monoklonsko protitelo proti imunoglobulinu E, registrirano za zdravljenje hude atopične AD. Če ga dajemo poleg ICS/LABA in drugih terapij, to zdravilo zmanjša poslabšanja, hospitalizacije in obiske urgentnih ambulant ter zmanjša potrebo po ICS in peroralnih glukokortikoidih. Učinkovitost in varnost omalizumaba pri mlajših in starejših od 50 let sta bili enaki, kar kaže na možnost njegove uporabe pri starejših bolnikih.
Nedavno registrirana monoklonska protitelesa proti interlevkinu (IL) 5 (mepolizumab in reslizumab) so indicirana pri zdravljenju hude eozinofilne AD. Učinkovitost in varnost teh zdravil pri bolnikih, starejših od in mlajših od 65 let, sta bili podobni. Dobljeni podatki kažejo na potencialno možnost njihove uporabe pri starejših in senilnih bolnikih brez dodatne prilagoditve odmerka.
Med zdravili za lajšanje simptomov astme pri starejših zavzemajo glavno mesto inhalacijski bronhodilatatorji (β2-agonisti in kratkodelujoči antiholinergiki). Jemanje teofilinov v obliki tablet in peroralnih β2-agonistov (salbutamol itd.) lahko privede do razvoja neželenih učinkov (tabela 6). Zaradi možne toksičnosti jih ne smemo dajati starejšim in senilnim bolnikom.

Z nezadostno bronhodilatacijsko aktivnostjo β2-adrenomimetikov hitrega delovanja (salbutamol itd.) Se kombinirajo z antiholinergiki.
Pri starejših in senilnih bolnikih je zelo pomembna izbira dozirne naprave za inhalacijo. Ugotovljeno je, da se verjetnost napak pri uporabi inhalatorjev povečuje s starostjo pacienta, ob nezadostni usposobljenosti in neupoštevanju navodil za uporabo.
Starejši imajo pogosto zaradi artritisa, tremorja in drugih nevroloških motenj moteno koordinacijo gibov in ne morejo pravilno uporabljati običajnih odmernih aerosolnih inhalatorjev. V tem primeru imajo prednost naprave, ki aktivirajo dihanje (npr. turbuhaler itd.). Če jih bolnik ne more uporabljati, je mogoče uporabiti nebulatorje za dolgotrajno zdravljenje astme in njenih poslabšanj doma. Pomembno je, da znajo bolnik sam in njegovi družinski člani pravilno ravnati z njimi.
Za preprečevanje okužb dihal in zmanjšanje umrljivosti zaradi njih je priporočljivo letno cepljenje proti gripi.
Na žalost je nepravilno zdravljenje astme pogosta težava starejših in senilnih bolnikov. Številne študije so pokazale, da 39 % bolnikov ne prejema nobene terapije in le 21–22 % uporablja ICS. Najpogosteje zdravila niso bila predpisana skupini bolnikov, ki so jih opazovali splošni in družinski zdravniki, v nasprotju s tistimi, ki so bili zdravljeni pri pulmologih in alergologih. Veliko starejših in senilnih bolnikov je poročalo o težavah pri komunikaciji z zdravniki.
Tako se astma pogosto pojavi pri starejših bolnikih in ima pomembne značilnosti poteka, povezane z involutivnimi spremembami v dihalnih organih in morfološkimi značilnostmi same bolezni. Starejši bolniki imajo slabšo kakovost življenja, pogosteje so hospitalizirani in umrejo kot mlajši. Težave pri odkrivanju astme so posledica multimorbidnosti in zmanjšanega zaznavanja simptomov bolezni pri bolnikih. V zvezi s tem je pomembna študija pljučne funkcije s testom reverzibilnosti obstrukcije. Nezadostna diagnoza AD je eden od razlogov za neustrezno zdravljenje. Pri obravnavi bolnikov ima pomembno vlogo njihova izobrazba, upoštevanje spremljajočih bolezni, medsebojnega delovanja zdravil in stranskih učinkov zdravil.

Literatura

1. Braman S. Globalno breme astme // Prsni koš. 2006 letnik 130 (dodatek 1). Str. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Astmain pri starejših: drugačna bolezen? // Breathe 2016. Letn. 12. Str. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. et al. Razširjenost astme med starejšimi v ZDA po starostnih skupinah: starost je še vedno pomembna // J Asthma. 2012. letnik 49. Str. 593–599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Premalo diagnosticirana astma pri starejših: podcenjen problem // MJA. 2005 letnik 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. et al. Astma pri starejših: kaj vemo in kaj moramo vedeti // WAO J. 2014. Vol. 7. str. 8.
6. Emelyanov A.V., Fedoseev G.B., Sergejeva G.R. in drugi Razširjenost bronhialne astme in alergijskega rinitisa med odraslim prebivalstvom Sankt Peterburga // Terapevt. arhiv. 2003. V. 75. št. 1. S. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. et al. Poddiagnosticiranje in zdravljenje astme pri starejših. Cardiovasc Health Study Research Group // Chest. 1999 Vol. 116. P. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Astma pri starejših: diagnostični in terapevtski vidiki // Težka astma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. Str. 147–162.
9. Dow L. Astma pri starejših // Clin Exp Allergy. 1998 letnik 28 (dodatek 5). Str. 195–202.
10 Enright P.L. Diagnoza astme pri starejših bolnikih // Exp Lung Res. 2005 letnik 31 (dodatek 1). Str. 15–21.
11. Slavin R.G. Starejši bolnik z astmo // Allergy Asthma Proc. 2004 letnik 25(6). Str. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. et al. Značilnosti astme pri starejših // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. Str. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Nagnjenost k spremembi zaznavanja upora zračnega toka pri starejših osebah je lahko predvsem posledica zmanjšanja diafragmatične propriocepcije// Med Hypothesis. 2006 letnik 67(6). Str. 1406–1410.
14. Batagov S.Y., Trofimov V.I., Nemcov V.I. Posebnosti izvirnosti manifestacij bronhialne astme v geriatrični starosti // Pulmonologija. 2003. št. 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Astma in starejši v splošni praksi // MJA. 2005 letnik 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Vzorec sočasnih bolezni pri na novo diagnosticirani KOPB in astmi v primarni oskrbi // Prsni koš. 2005 letnik 128. Str. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Astma, KOPB in komorbidnosti pri starejših // J Asthma. 2016. letnik 26. Str.1–5.
18. Britanske smernice za zdravljenje astme. Nacionalna klinična smernica. Revidirano 2014. Dostopno na: http://www.brit-thoracic.org.uk. Dostopano 7. 11. 2016.
19. Globalna pobuda za astmo. Poročilo o delavnici NHLB/WHO. National Heart Lung Blood Institute, posodobljeno 2016//www.ginasthma.org. Dostopano 7. 11. 2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. et al. Patofiziološke značilnosti astme pri starejših: obsežna študija // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. letnik 113(5). Str. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. et al. Razlike med astmo in KOPB pri starejših // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 letnik 16(1). Str.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. et al. Testiranje pljučne funkcije pri diagnozi astme: populacijska študija. Skrinja 2012. Zv. 141. P. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Kontrola kakovosti spirometrije pri starejših. Podjetje SA.R.A. študija. SAlute Respiration nell'Anziano = Respiratory Health in the Elderly// Am J Respir Crit Care Med 2000; vol. 161. P.1094–1100.
24. Haynes J.M. Kakovost testa pljučne funkcije pri starejših: primerjava z mlajšimi odraslimi // Respir Care. 2014. letnik 59. Str. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. et al. Uradna smernica ATS za klinično prakso: Interpretacija ravni dušikovega oksida v izdihanem zraku (FeNO) za klinične aplikacije // Am J Respir Crit Care Med. 2011 Vol. 184. P. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J et al. Resnost astme, atopični status, izpostavljenost alergenom in kakovost življenja pri starejših osebah // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 letnik 86. Str. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. et al. Fenotipizacija astme pri starejših: profil alergijske preobčutljivosti in komorbidnost zgornjih dihalnih poti pri bolnikih, starejših od 65 let // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. letnik 116(3). Str. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Značilnosti alergijske preobčutljivosti pri odraslih z astmo, starejših od 55 let: rezultati Nacionalne raziskave o zdravju in prehrani, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. letnik 110. Str. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Izzivi pri obvladovanju hude alergijske astme pri starejših // J Astma in alergija. 2016. letnik 9. Str. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Nacionalni pogled na astmo pri starejših Avstralcih // MJA. 2005 letnik 183. S. 14–16.
31. Zakaj astma še vedno ubija Poročilo o zaupni preiskavi Nacionalnega pregleda smrti zaradi astme (NRAD) (maj 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, dostopano 7. 11. 2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. et al. Kakovost življenja, uporaba zdravstvene oskrbe in nadzor pri starejših odraslih z astmo // J Allergy Clin Immunol In Practice. 2013. letnik 1. Str. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. et al. Značilnosti fenotipov starejših bolnikov z astmo // Allergology International 2016. Vol. 65. Str. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. et al. Odkrivanje sindroma prekrivanja astme in KOPB v populaciji KOPB na osnovi biomarkerjev // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. letnik 10. Str. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. et al. Težave starejših bolnikov na inhalacijski terapiji: Razlika v prepoznavanju težav med bolniki in zdravstvenimi delavci// Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Razširjenost in povezani dejavniki orofaringealnih neželenih učinkov pri uporabnikih inhalacijskih kortikosteroidov v resničnem okolju // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Vol. 23. Str. 91–95.
37. Inhalacijski kortikosteroidi: vpliv na obolevnost in umrljivost astme // J Allergy Clin Immunol. 2001 letnik 107(6). Str. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. et al. Farmakološko upravljanje za zmanjšanje poslabšanj pri odraslih z astmo: sistematični pregled in metaanaliza // JAMA. 2004 letnik 292(3). Str. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Učinki inhalacijskih kortikosteroidov na umrljivost in hospitalizacijo pri starejših bolnikih z astmo in kronično obstruktivno pljučno boleznijo: ocena dokazov // Staranje zdravil. 2005 letnik 22. (9). Str. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Kombinirano zdravljenje z budezonidom in formoterolom kot vzdrževalno in lajšalno zdravilo pri astmi // Am J Respir Crit Care Med. 2005 letnik 171(2). Str. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. et al. Učinek budezonida v kombinaciji s formoterolom za olajševalno terapijo pri poslabšanjih astme: randomizirana kontrolirana, dvojno slepa študija // Lancet. 2006 letnik 368. P. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. et al. Primerjava zdravljenja astme pri starejših in mlajših bolnikih. Respir Med. 2011 Vol. 105(6). Str. 838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Stroškovna učinkovitost budezonida/formoterola za vzdrževalno in olajševalno zdravljenje v primerjavi s salmeterolom/flutikazonom in salbutamolom pri zdravljenju astme // Farmakoekonomika. 2006 letnik 24(7). Str. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. et al. Analiza stroškovne učinkovitosti budezonida/formoterola v primerjavi s flutikazonom pri zmerno persistentni astmi // Respir Med. 2006 letnik 100(4). R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Premagovanje vrzeli pri zdravljenju astme pri starejših bolnikih: nova spoznanja // Staranje zdravil. 2005 letnik 22(12). Str.1029–1059.
46. ​​​​Korenblat PE, Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Vpliv starosti na odziv na zafirlukast pri bolnikih z astmo v Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Vol. 84. Str. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Izguba odziva na zdravljenje z antagonisti levkotrienskih receptorjev, vendar ne z inhalacijskimi kortikosteroidi pri bolnikih, starejših od 50 let // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 letnik 88. Str. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Dodatek k inhalacijskim kortikosteroidom dolgodelujočih agonistov beta2 v primerjavi z antilevkotrieni za kronično astmo // Cochrane Database Syst Rev. 2014. letnik 1:CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast kot dodatek k inhalacijskim kortikosteroidom pri zdravljenju hude astme pri starejših bolnikih // J Asthma. 2012. letnik 49. Str. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. et al. Skupina PRANA. Dodajanje montelukasta nizkim odmerkom inhalacijskega kortikosteroida povzroči manj poslabšanj pri starejših bolnikih kot monoterapija s srednjimi odmerki inhalacijskih kortikosteroidov // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. letnik 7. Str. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. et al. Tiotropij pri astmi, slabo nadzorovani s standardno kombinirano terapijo // N Engl J Med. 2012. letnik 367(13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Izboljšave s tiotropijem pri bolnikih s KOPB s sočasno astmo // Respir Med. 2008 letnik 102. Str. 50–56.
53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al. Tiotropium Respimat Inhalator in tveganje smrti pri KOPB // N Engl J Med. 2013. letnik 369(16). Str. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Odziv starejših bolnikov z astmo, ki jo povzroča IgE, na omalizumab: združena analiza // J Asthma. 2008 letnik 45. Str. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K., et al. Učinkovitost omalizumaba pri bolnikih, starih 50 let in več, s hudo persistentno alergijsko astmo // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. Str. 313–319.
56 Nucala (mepolizumab). Poudarki informacij o receptih. Začetna odobritev ZDA 2015// www.fda.gov. Dostopano 7. 11. 2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Poudarki informacij o receptu. Začetna odobritev ZDA 2016 // www.fda.gov. Dostopano 7. 11. 2016.
58. Van der Hooft CS, Heeringa J., Brusselie G.G. et al. Kortikosteroidi in tveganje za atrijsko fibrilacijo // Arch Inter Med. 2006 letnik 166 (9). Str. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. et al. Pristranskost predpisovanja in dejavniki, povezani z nepravilno uporabo inhalatorjev // J Aerosol Med. 2006 letnik 19(2). Str. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. et al. Astma pri starejših: premalo zaznana, premalo diagnosticirana in premalo zdravljena; raziskava skupnosti // Respir Med. 1998 letnik 92(3). Str. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Premajhna uporaba inhalacijske steroidne terapije pri starejših bolnikih z astmo // Prsni koš. 2001 letnik 119(3). Str. 720–772.

Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti N.R. Paleev, profesor N.K. Čerejska
Moskovski regionalni raziskovalni klinični inštitut. M.F.Vladimirsky (MONIKI), Moskva

Bronhialna astma (BA) se lahko pojavi v otroštvu in mladosti in bolnika spremlja vse življenje. Manj pogosto se bolezen začne v srednji in starejši starosti. Starejši kot je bolnik, težje je diagnosticirati bronhialno astmo, saj so klinične manifestacije zamegljene zaradi številnih značilnosti, ki so značilne za starejše in starejše ljudi (starostne morfološke in funkcionalne spremembe v dihalnem sistemu, množica patoloških sindromi, zamegljenost in nespecifične manifestacije bolezni, težave pri pregledu bolnikov, izčrpanost prilagoditvenih mehanizmov, vključno s sistemom hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza).

Za potek večine bolezni pri starejših je v odsotnosti pravočasnega zdravljenja značilno hitro poslabšanje stanja, pogost razvoj zapletov, ki jih povzroča tako bolezen kot (pogosto) in tekoče zdravljenje. Izbira zdravil za zdravljenje bronhialne astme in sorodnih bolezni zahteva poseben pristop.

Neizogibne procese človekovega staranja spremlja omejitev funkcionalnih rezerv vseh organov in sistemov, vključno z dihalnim aparatom. Spremembe se nanašajo na mišično-skeletni skelet prsnega koša, dihalnih poti, pljučnega parenhima. Involutivni procesi v elastičnih vlaknih, atrofija ciliiranega epitelija, distrofija celic žleznega epitelija z zgoščevanjem sluzi in zmanjšanim izločanjem, oslabitev bronhialne gibljivosti zaradi atrofije mišičnega sloja in zmanjšanje refleksa kašlja vodijo do motene fiziološke drenaže in samočiščenje bronhijev. Vse to v kombinaciji s spremembami mikrocirkulacije ustvarja predpogoje za kronični potek vnetnih bolezni bronhopulmonalnega sistema.

Zmanjšanje prezračevalne zmogljivosti pljuč in izmenjave plinov ter diskoordinacija ventilacijsko-perfuzijskih odnosov s povečanjem volumna prezračevanih, vendar neperfuziranih alveolov prispevajo k napredovanju dihalne odpovedi.

V vsakdanji klinični praksi se zdravnik srečuje z dvema skupinama starejših bolnikov z bronhialno astmo: tistimi, ki imajo to bolezen prvič, in tistimi, ki so bolni dolgo časa. V prvem primeru se je treba predvsem odločiti, ali je klinična slika (kašelj, težko dihanje, telesni znaki bronhialne obstrukcije itd.) manifestacija bronhialne astme. S predhodno potrjeno diagnozo so možni zapleti dolgotrajne bronhialne astme in posledice njenega zdravljenja ter sočasne bolezni, ki poslabšajo bolnikovo stanje ali zdravljenje teh bolezni. Ob upoštevanju starostnih značilnosti bolnikov v obeh skupinah obstaja veliko tveganje za hitro napredujočo dekompenzacijo vseh organov in sistemov v primeru celo blagega poslabšanja ene od bolezni.

Bronhialno astmo, ki se je prvič pojavila pri starejših, velja za najtežje diagnosticirati, kar je povezano z relativno redkostjo pojava bolezni v tej starosti, zamegljenostjo in nespecifičnimi manifestacijami, zmanjšanjem resnosti simptomov bolezni in podcenjenih zahtev po kakovosti življenja starejših. Prisotnost sočasnih bolezni (predvsem srčno-žilnega sistema), ki jih pogosto spremlja podobna klinična slika (zasoplost, kašelj, zmanjšana toleranca za vadbo), prav tako otežuje diagnozo bronhialne astme. Prav tako je pri starejših težko objektivno potrditi prehodno bronhialno obstrukcijo zaradi težavnosti izvajanja diagnostičnih preiskav spirometrije in peakflowmetrije.

Za postavitev diagnoze "bronhialne astme" pri starejših bolnikih so najpomembnejše pritožbe (kašelj, običajno paroksizmalen, napadi astme in / ali piskajoče dihanje). Zdravnik mora aktivno zasliševati bolnika, da bi čim bolj popolno opisal naravo teh manifestacij in verjetne vzroke njihovega pojava. Pogosto se astma pri starejših pojavi po akutni okužbi dihal, pljučnici.

Atopija ni odločilni dejavnik pri pojavu bronhialne astme pri starejših. Hkrati je treba pojasniti podatke o vseh sočasnih boleznih alergijske in nealergijske geneze - kot so atopični dermatitis, Quinckejev edem, ponavljajoča se urtikarija, ekcem, rinosinusopatija, polipoza različnih lokalizacij, prisotnost bronhialne astme pri sorodnikih. .

Da bi izključili bronhialno obstrukcijo, ki jo povzroči zdravilo, je treba pojasniti, katera zdravila je bolnik jemal pred kratkim.

Izjemnega pomena so telesni znaki bronhialne obstrukcije in učinkovitost bronhospazmolitika, ki jo lahko ocenimo neposredno pri zdravniku ob predpisu b2-agonista (fenoterol, salbutamol) ali njegove kombinacije z antiholinergikom (berodual) v obliki vdihavanje skozi nebulator. V prihodnosti se prisotnost bronhialne obstrukcije in stopnja njene spremenljivosti razjasnijo pri pregledu funkcije zunanjega dihanja (spirometrija ali spremljanje najvišjega izdihanega pretoka z uporabo peak flowmetrije). Povečanje forsiranega ekspiracijskega volumna v 1 sekundi za 12 % in najvišjega ekspiracijskega pretoka za 15 % glede na izhodiščno vrednost se šteje za diagnostično pomembno. Vendar je treba poudariti, da starejši bolniki ne morejo vedno pravilno izvesti takšnih študij prvič, številni bolniki pa sploh ne morejo izvajati priporočenih dihalnih manevrov. V teh primerih je priporočljivo oceniti učinkovitost kratkotrajne simptomatske (bronhospazmolitiki) in podaljšane patogenetske (glukokortikosteroidi - GCS) terapije v kombinaciji s simptomatsko antiastmo.

Rezultati kožnega testiranja nimajo velikega diagnostičnega pomena, saj pojav bronhialne astme pri starejših ni povezan s specifično alergijsko preobčutljivostjo. Zaradi velikega tveganja zapletov pri starejših bolnikih se je treba izogibati provokativnim medikamentoznim testom (z obzidanom, metaholinom).

Prav tako je treba zapomniti, da je lahko bronhoobstruktivni sindrom (tj. Kršitev bronhialne prehodnosti) posledica različnih razlogov: mehanska obstrukcija znotraj bronhusa; stiskanje bronhusa od zunaj; oslabljena pljučna hemodinamika zaradi odpovedi levega prekata, trombembolija v sistemu pljučne arterije (tabela 1).

Tako je seznam nosoloških oblik in sindromov, s katerimi je treba razlikovati novo nastalo bronhialno astmo pri starejših, precej velik.

V starosti je meja med bronhialno astmo in kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) precej zabrisana. V tem primeru se izvede poskusno zdravljenje (1-3 tedne) GCS v odmerku 30-40 mg / dan glede na prednizon. Pri bronhialni astmi se občutno izboljša počutje in stanje bolnika, zmanjša se potreba po bronhodilatatorjih, izboljšajo se hitrostni kazalniki spirometrije. V nadaljevanju bolniku izberemo osnovno terapijo, ki naj temelji na inhalacijskih glukokortikoidih (IGCS).

Določene težave nastanejo pri diferencialni diagnozi bronhialne astme s stenozo zgornjih dihalnih poti. Za stenozo je značilno stridorno dihanje, pretežno povečanje aerodinamičnega upora v inspiratorni fazi, spremembe v zanki pretok-volumen, ki so značilne za ekstratorakalno obstrukcijo.

Hkrati ni kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih znakov prave bronhialne obstrukcije. Pravočasno posvetovanje z otorinolaringologom je v takih primerih še posebej pomembno.

Pogost vzrok paroksizmalnega kašlja in zadušitve pri starejših je lahko traheobronhialna diskinezija (ali funkcionalna ekspiratorna stenoza) sapnika - sindrom, za katerega je značilna patološka raztegljivost in šibkost membranske stene sapnika s prolapsom v lumen sapnika in delno ali popolno prekrivanje (ekspiratorni kolaps). Kašelj in zadušitev v tem sindromu se pogosto pojavita s smehom, glasnim govorom. Neskladje med pritožbami in fizikalnimi podatki, pomanjkanje učinka med poskusno terapijo z bronhospazmolitiki in kortikosteroidi, patološka gibljivost membranske stene sapnika med traheoskopijo omogočajo razjasnitev diagnoze.

V diferencialni seriji je treba GERB upoštevati kot vzrok za paroksizmalni kašelj in prehodno bronhialno obstrukcijo, zlasti pri starejših, saj je ta bolezen, tako kot mnoge druge, povezana s starostjo. Če obstaja sum na povezavo med kašljem in bronhospazmom ter refluksnim ezofagitisom, je indiciran endoskopski pregled ter vsakodnevna pH-metrija in ezofagealna manometrija vzporedno s spremljanjem bronhialne prehodnosti s peakflowmetrijo. Ustrezno zdravljenje GERB lahko povzroči popolno regresijo ali znatno zmanjšanje vseh njegovih manifestacij, vključno z bronhopulmonalnimi.

Upoštevati je treba, da lahko pri bronhialni astmi nekatera zdravila vplivajo na funkcionalno stanje spodnjega ezofagealnega sfinktra. Torej, eden od stranskih učinkov teofilina je sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra, kar seveda poslabša njegovo odpoved pri GERB. Predpisovanje teh zdravil starejšim bolnikom z bronhialno astmo, zlasti ponoči, lahko poveča nočne simptome bronhialne astme. Druga zdravila in živila, ki povzročajo ali poslabšajo gastroezofagealni refluks, so prikazana v tabeli. 2.

Primerno je predlagati več pravil, ki jih je treba upoštevati pri razjasnitvi diagnoze in zdravljenju starejših: več dvomov, skrbno pregledati bolnika v zgodnjih fazah bolezni, preklicati zdravila z neželenimi stranskimi učinki, optimizirati prehrano, če je kašelj povzročen z refluksom. ali obstaja sum na bronhialno obstrukcijo. Po indikacijah se priporoča poskusno zdravljenje z diuretiki za kongestivno srčno popuščanje, zaviralci protonske črpalke, antacidi, prokinetiki itd. z GERB, bronhospazmolitiki in kortikosteroidi z verjetno bronhialno astmo.

V zadnjih letih se povečuje število bolnikov s kombinacijo kroničnih bolezni dihal in koronarne arterijske bolezni. S tipičnim potekom koronarne arterijske bolezni anamneza, fizični pregled v povezavi z rezultati instrumentalnih študij (EKG, ehokardiografija - EchoCG, Holterjev nadzor itd.) Omogočajo diagnosticiranje KVČB v več kot 75% primerov, čeprav je znano, da je pri bolnikih z bronhialno astmo in KOPB pogostejša kot v splošni populaciji (66,7 oziroma 35-40%), poteka atipično, tj. brez angine. To še posebej velja za bolnike s hudo obliko bronhialne astme in KOPB, ko simptomi bronhopulmonalne bolezni in njeni zapleti določajo klinično sliko, koronarna bolezen pa ostane v senci. Po naših podatkih s podobno kombinirano patologijo 85,4% bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo poteka brez angine pektoris.

Cilj zdravljenja bronhialne astme, ne glede na starost bolnika, mora biti popolna odprava ali bistveno zmanjšanje simptomov, doseganje najboljših kazalcev respiratorne funkcije, zmanjšanje števila in resnosti poslabšanj, optimizacija zdravljenja same bolezni in njeni zapleti, pa tudi sočasne bolezni, racionalna uporaba zdravil.

Da bi dosegli najboljši nadzor nad potekom bronhialne astme pri starejših, je pomembno, da ne le bolniku, temveč tudi (kar je še posebej pomembno) njegovim svojcem in bližnjim zagotovimo potrebne informacije o bolezni, metodah zdravljenja. nadzor na domu, pravila za uporabo zdravil, zlasti inhalatorjev. Treba je opozoriti, da je učinkovitost izobraževalnih programov v šolah za astmo pri starejših manjša kot pri mladih in srednjih bolnikih zaradi psiho-čustvenih in vedenjskih značilnosti. Težave se lahko pojavijo pri rednem obiskovanju pouka (če bolnik ni v bolnišnici) itd. Zato imajo prednost individualne ure, ki jih izvajajo tako zdravnik kot reševalno osebje (po potrebi doma). Starejši bolnik potrebuje sistematično in natančnejše spremljanje. Za starejše in starejše je treba sestaviti podrobne opombe o režimu jemanja in odmerjanja zdravil, spremljati pravilno izvajanje inhalacijske tehnike in oceniti hitrost vdihavanja. Pri starejših je uporaba distančnika še posebej pomembna.

Imunoterapija (specifična hiposenzibilizacija) se praktično ne izvaja pri starejših in starejših, saj je najbolj učinkovita v zgodnjih fazah bolezni in ima določene kontraindikacije, katerih verjetnost se povečuje s starostjo.

Večini starejših bolnikov z bronhialno astmo je prikazana kompleksna, individualno izbrana osnovna terapija z zdravili, vključno s protivnetnimi in bronhospazmolitičnimi sredstvi. Kot zdravila za dolgoročno obvladovanje bronhialne astme je treba dati prednost ICS. V primeru velike, kljub optimalnim odmerkom ICG, potrebe po kratkodelujočih bronhospazmolitikih lahko osnovni terapiji dodamo dolgodelujoče inhalacijske bb2-adrenergične agoniste.

Dolgodelujoči teofilini so ob upoštevanju znanih stranskih učinkov (aritmogeni, gastrointestinalni itd.) pri starejših omejeno uporabni. Njihovo imenovanje je upravičeno v primeru nezadostne terapije, nestrpnosti do b2-agonistov, pa tudi pri bolnikih, ki imajo raje peroralno (brez GERB).

Kratkodelujoči inhalacijski b2-agonisti se uporabljajo za zaustavitev ali preprečevanje epizod zasoplosti, dušenja ali paroksizmičnega kašlja pri starejših. Če se pojavijo neželeni učinki (stimulacija srčno-žilnega sistema, tremor skeletnih mišic ipd.), lahko njihov odmerek zmanjšamo s kombiniranjem z antiholinergiki, ki so priznani kot alternativni bronhodilatatorji za zaustavitev astmatičnih napadov pri starejših. Med poslabšanjem bronhialne astme pri starejših bolnikih je priporočljivo preiti na uporabo bronhospazmolitikov skozi nebulator.

Zdravljenje bronhialne astme pri starejših mora biti racionalno (zmanjšanje števila zdravil brez zmanjšanja učinkovitosti zdravljenja) in čim bolj varčno (brez zdravil, ki lahko negativno vplivajo na potek bronhialne astme), ob upoštevanju sočasnih bolezni. , praviloma zahtevajo dodatna zdravila. Splošna načela obravnave starejših bolnikov z astmo so predstavljena v tabeli. 3.

Pri predpisovanju topikalne protivnetne terapije starejšim je treba upoštevati, da imajo vsi znani in najpogosteje uporabljeni IG protivnetno delovanje, ki zadostuje za klinični učinek. Uspešnost zdravljenja je odvisna predvsem od bolnikovega upoštevanja zdravnikovih priporočil, optimalne poti vnosa zdravila (inhalator, distančnik) in tehnike vdihavanja, ki mora biti za bolnika udobna in enostavna.

Število bolnikov, ki dosledno upoštevajo zdravnikova priporočila, je zelo različno (od 20 do 73 %). Pri uporabi običajnih odmernih aerosolnih inhalatorjev (PMI) približno 50% bolnikov (med starejšimi - celo več) ne more sinhronizirati vdiha z aktivacijo vložka inhalatorja, zaradi česar je učinkovitost zdravljenja zmanjšana. Neučinkovita uporaba inhalatorja ustvarja pogoje, v katerih se ICS uporabljajo v nenadzorovanih, pogosto neoptimalnih odmerkih, kar povzroča sistemske neželene učinke, povezane predvsem s povečanjem orofaringealne frakcije zdravila, poleg tega pa povečuje stroške zdravljenja.

Znano je, da je volumen vdihane frakcije pomemben tako pri učinkovitosti kot varnosti zdravljenja; Po drugi strani pa je porazdelitev zdravila v dihalnem traktu v veliki meri odvisna od naprave za inhalacijo. Uporaba z dihanjem aktiviranih IPČ (Beclazone Eco Easy Breathing®) ne zahteva sinhronizacije pacientovega vdiha in aktivacije inhalatorja. V študiji J. Lenneyja in sod. dokazano je, da 91 % pacientov pravilno izvaja inhalacijsko tehniko z Easy Breathing® ppm, ki se aktivira z dihanjem.

Nedvomno preprosta inhalacijska tehnika za bolnika z uporabo PPI Easy Breathing®, ki se aktivira na dihanje, pripomore k večjemu medsebojnemu razumevanju med zdravnikom in bolnikom, uresničevanju zdravnikovih priporočil o režimu zdravljenja in posledično k učinkovitejšemu zdravljenju bolnikov. z bronhialno astmo, zlasti pri starejših. Inspiratorna hitrost pri uporabi PDI, ki se aktivira z dihanjem (Beklazone Eco Easy Breathing® ali Salamol Eco Easy Breathing®), je lahko minimalna (10 - 25 l/min), kar je tudi pri hudi bronhialni astmi v moči večine bolnikov in zagotavlja dostavo zdravila v dihalni trakt, kar bistveno izboljša kakovost inhalacijske terapije.

Nobenega dvoma ni, da so kortikosteroidi najučinkovitejše, patogenetsko utemeljeno sredstvo za zdravljenje bronhialne astme in da jih večina bolnikov uporablja že vrsto let. Pogostnost zapletov dolgotrajnega zdravljenja s kortikosteroidi (tabela 4) se v zadnjih letih zmanjšuje zaradi pretežno inhalacijskega načina njihovega dajanja. Hkrati je število starejših bolnikov z bronhialno astmo pri nas, ki dolgo časa prejemajo sistemske kortikosteroide, še vedno precej veliko. V zvezi s tem je še posebej pomemben problem osteoporoze - steroidno povzročene v kombinaciji s senilno. Pravočasen prehod bolnikov na zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi, dinamično spremljanje stanja kostnega tkiva (denzitometrija), preventiva z zdravili in zdravljenje osteoporoze bistveno izboljšajo kakovost življenja bolnikov.

Najpogostejša pri starejših je patologija srčno-žilnega sistema, predvsem koronarna arterijska bolezen in hipertenzija. Splošni zdravniki, kardiologi, pulmologi se morajo pogosto odločiti, kako zdraviti ta stanja pri bolnikih z bronhialno astmo. Težave pri komorbidnosti so posledica povečanega tveganja iatrogene izpostavljenosti. Nujnost problema poudarja dejstvo, da so nekatera zdravila, predpisana za koronarno arterijsko bolezen in hipertenzijo, nezaželena ali kontraindicirana pri bolnikih z bronhialno astmo. Nasprotno pa lahko zdravila za zdravljenje bronhialne astme negativno vplivajo na srčno-žilni sistem. Literatura ponuja nasprotujoče si podatke o učinku b2-agonistov na miokard pri izolirani KOPB, pa tudi v kombinaciji s koronarno arterijsko boleznijo. V praksi imajo prednost zdravila z največjo selektivnostjo, predvsem albuterol (Salamol Eco Easy Breathing®, ventolin itd.).

Po mnenju večine raziskovalcev je selektivnost b2-agonistov odvisna od odmerka.

S povečanjem odmerka zdravila se stimulirajo tudi b1-receptorji srca. To pa spremlja povečanje moči in frekvence srčnih kontrakcij, minutnega in utripnega volumna. Hkrati so b2-agonisti prepoznani kot najmočnejši bronhospazmolitiki, najpomembnejša zdravila za zdravljenje KOPB; s pravilnim režimom odmerjanja ne povzročajo aritmogenega učinka in ne poslabšajo že obstoječih srčnih aritmij.

Nekatera zdravila lahko povzročijo kašelj pri bolnikih brez KOPB ali poslabšajo astmo ali KOPB. To so zdravila, ki se najpogosteje uporabljajo pri starejših bolnikih. Pri zdravljenju koronarne arterijske bolezni, hipertenzije, srčnega popuščanja se uspešno uporabljajo zaviralci beta-blokatorjev, zaviralci ACE.

B-blokatorji v zadnjih letih zasedajo vodilno mesto pri zdravljenju hipertenzije. Zaradi blokade b2-adrenergičnih receptorjev pa obstaja velika verjetnost stranskega učinka v obliki bronhospazma, ki lahko neposredno ogrozi življenje, zlasti ob že obstoječem sindromu bronhialne obstrukcije, tudi pri bolnikih z bronhialno astma. Z imenovanjem kardioselektivnih zaviralcev b-blokatorjev - kot so betoprolol, atenolol, bisoprolol, karvedilol, je verjetnost tako močnega stranskega učinka veliko manjša. Vendar pa je bolje, da ne predpisujete zdravil te podskupine, če ni posebnih indikacij (intoleranca ali neučinkovitost drugih zdravil).

Eden najpogostejših (do 30%) neželenih učinkov pri zdravljenju z zaviralci ACE je trdovraten suh kašelj, ki se pojavlja v različnih (!) obdobjih od začetka zdravljenja. Mehanizem razvoja kašlja je povezan z učinkom te skupine zdravil na sintezo prostaglandinov, kar povzroči povečano aktivnost bradikininskega sistema. Praviloma po ukinitvi zaviralcev ACE kašelj izgine. Ta zdravila niso kontraindicirana pri bolnikih z bronhialno astmo, vendar lahko pri približno 4% bolnikov povzročijo poslabšanje bolezni. Pri jemanju zdravil te skupine je potreben skrben nadzor in njihova odpoved v primeru pojava ali okrepitve kašlja. Pri nekaterih bolnikih se kašelj ne pojavi kot odziv na vsa zdravila iz te skupine, zato je v nekaterih primerih mogoče eno zdravilo zamenjati z drugim iz iste skupine. V zadnjih letih se je pojavila nova generacija antihipertenzivnih zdravil - antagonistov receptorjev angiotenzina II, ki so brez tega stranskega učinka.

Upoštevati je treba, da se intoleranca za zaviralce beta in zaviralce ACE lahko pojavi pri bolnikih, ki so jih jemali dolgo časa, med ali kmalu po akutni bolezni dihal, pljučnici.

Trenutno so od 7 skupin antihipertenzivnih zdravil (b-blokatorji, diuretiki, kalcijevi antagonisti, zaviralci ACE, antagonisti receptorjev angiotenzina II, b-blokatorji, centralni simpotolitiki) za zdravljenje hipertenzije pri starejših bolnikih z bronhialno astmo priznani kalcijevi antagonisti. kot zdravila prve izbire.

Večina starejših in starejših ljudi ima bolezni mišično-skeletnega sistema, pri katerih so artralgije vodilne, nesteroidna protivnetna zdravila pa so glavno zdravljenje. Pri bolnikih z aspirinsko astmo lahko ta zdravila povzročijo hudo poslabšanje bolezni, vse do smrti. V vseh drugih primerih je treba pri predpisovanju teh zdravil bolnike skrbno spremljati.

Individualni pristop k zdravljenju hipertenzije in koronarne bolezni pri bolnikih z bronhialno astmo vključuje:

1. izključitev nekaterih zdravil (neselektivni zaviralci b-blokatorjev);
2. skrbno spremljanje tolerance vseh zdravil, zlasti selektivnih zaviralcev b (v primeru posebnih indikacij za njihovo imenovanje), zaviralcev ACE, nesteroidnih protivnetnih zdravil;
3. zaporedno vključevanje zdravil v režim zdravljenja z indikacijami za kombinirano terapijo.

Tako zdravljenje starejših bolnikov z bronhialno astmo od zdravnika zahteva poznavanje širokega nabora internističnih disciplin, zdravljenje pa zahteva celovit pristop ob upoštevanju vseh sočasnih bolezni. Literatura

1. Belenkov Yu.N. Neinvazivne metode za diagnosticiranje koronarne srčne bolezni // Kardiologija. - 1996. - št. 1. - Str.4-11.
2. Globalna strategija za zdravljenje in preprečevanje bronhialne astme // Ed. Čučalina A.G. - M .: Atmosfera. - 2002. - 160 str.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Kašelj med zdravljenjem z zaviralci angiotenzinske konvertaze. Zdravnik. - 1997. - št. 11 (4). - S. 12.
4. Matveeva S.A. Kronični bronhitis in ishemična bolezen srca pri starejših // Zbornik 4. nacionalnega kongresa o boleznih dihal. - 1994. - S. 1084.
5. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B. Racionalna farmakoterapija arterijske hipertenzije // BC. - 2001. - T. 9. - št. 15 (134). - S.615-621.
6. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Afonasjeva I.A., Fedorova S.I. Zgodnja diagnoza bolezni koronarnih arterij pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo // Ter. arhiv. - 1999. - št. 9. - S. 52-56.
7. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Raspopina N.A. Diferencialna diagnoza obstrukcije ekstrapulmonalnih dihalnih poti // RMJ. - 1999. - št. 5. - S.13-17.
8. Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Značilnosti klinike in diagnoze koronarne arterijske bolezni pri starejših s kronično obstruktivno pljučno boleznijo // Sat. povzetki moskovske regionalne znanstveno-praktične konference Aktualna vprašanja gerontologije in geriatrije. - 1999. - S.54-56.
9. Čučalin A.G. Huda bronhialna astma // RMJ. - 2000. - Letnik 8. - Št. 12 (113). - S. 482-486.
10. Coulter D. M., Edwarls I. R. Kašelj, povezan s kaptoprilom in enalaprilom // Brit. med. J. - 1987. - Zv.294. - R.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Učinek intradermalnega bradikinina po zaviranju angiotenzinske konvertaze // Brit. Med.J. - 1987. - Letn. 294. - Str. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Učinek nebuliziranega salbutamola na srčne aritmije pri osebah s hudo kronično obstrukcijo pretoka zraka - kontrolirana študija. // Am. Rev. od Respir. Dis. - 1990. - Letn. 141. - Št. 4. - Str.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et al. KOPB pri starejših. Reverzibilni vzrok funkcionalne okvare // Prsni koš. - 1995. - Letn. 108. - Str. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Simptomi kroničnega bronhitisa in tveganje za koronarno bolezen // Lancet. - 1996. - Letn. 348.-P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Neustrezna uporaba inhalatorja: ocena uporabe in bolnikovih preferenc sedmih inhalacijskih naprav // Resp. med. - 2000; 94:496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R., Print C.G., et al. Redno zdravljenje z inhalacijskimi beta-agonisti pri bronhialni astmi // Lancet. - 1990. - Letn. 336. - Str. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Vztrajen suh kašelj z enalaprilom: incidenca je odvisna od metode // J. Human Hypertens. - 1990. - Zv.4. - Str. 517-520.

V zadnjem časovnem obdobju se je odstotek obolevnosti pri starejši populaciji bronhialna astma močno povečala. Trenutno je to 44% vseh primerov te bolezni. K vsemu temu prispevajo trije glavni dejavniki:

• Povečanje stopnje alergijskih reakcij.
• Onesnaženo okolje in napredna kemična proizvodnja sta povečala izpostavljenost alergenom.

• Vse pogosteje so se začele pojavljati kronične bolezni, povezane z dihali.

Kaj je bronhialna astma?

Kako se bronhialna astma manifestira pri starejših?

Pogosto se bronhialna astma pri starejših pojavi v kronični obliki. Zanj je značilno stabilno težko dihanje s piščalko. Tudi zasoplost, ki se poslabša zaradi močnega fizičnega napora. V procesu poslabšanja lahko opazimo napade zadušitve. Kašelj je eden od simptomov bronhialne astme. Pogosto ga spremljajo izločki v obliki sluzastega izpljunka. Napadi zadušitve se pojavijo zaradi vnetnih in infekcijskih lezij v pljučih. Ti vključujejo kronični bronhitis, SARS.

Oseba, ki je v mladosti zbolela za bronhialno astmo, se je ne bo znebila do starosti. Samo pojav epileptičnih napadov ne bo tako močno izražen. In zaradi predpisovanja bolezni bo mogoče videti, kako so se opazno spremenili dihalni organi in srce.

VIDEO

Kako se zdravi astma pri starejših?

Purini bodo pomagali odpraviti bronhialni spazem med napadom, pa tudi med napadi. Ti vključujejo diprofilin, diafilin. Uporabljajo se lahko peroralno in v obliki aerosolov.

Poskusimo primerjati z adrenalinom. Prednosti njihovega imenovanja so izražene v dejstvu, da njihova uporaba nima kontraindikacij za bolezni, kot so ateroskleroza, koronarna bolezen srca,. Poleg tega uporaba zdravil iz te skupine pomaga izboljšati ledvično in koronarno cirkulacijo. Zaradi vsega tega so priljubljeni v praktični uporabi.

Imenovanje adrenalina prispeva k hitremu odstranjevanju bronhialnega spazma in zaustavitvi napadov. Toda kljub temu je treba njegov namen za ne mlade narediti zelo previdno. To je mogoče razložiti z dejstvom, da so starejši zelo občutljivi na uporabo hormonskih zdravil. Adrenalin si vbrizgajte subkutano ali intramuskularno le v skrajnih situacijah. Ko napada ni mogoče ustaviti z drugimi medicinskimi sredstvi. Odmerek ni večji od 0,2-0,3 ml 0,1% raztopine. Če ni učinka adrenalina, se lahko njegova ponovna uvedba izvede ne prej kot 4 ure kasneje v enakem odmerku. Še ena. Njegova uporaba zagotavlja ne tako hiter, bolj dolgoročen učinek. Ne smemo pozabiti, da tega zdravila ne smemo predpisovati ljudem, ki trpijo za adenomom prostate.

Zdravila, kot so Novodrine, Isadrine, Orciprenalin sulfat, imajo bronhodilatatorsko lastnost.

Uporaba sredstev, kot sta tripsin in kimotripsin v aerosolih, prispeva k boljšemu izločanju sputuma iz človeškega telesa. Obstaja samo en ampak. Lahko povzroči alergijsko reakcijo. To je predvsem posledica procesa absorpcije proteoliznih snovi. Predhodno na predvečer njihove uporabe in med celotno terapijo je priporočljivo imenovanje antihistaminikov. Bronhodilatatorji so predpisani in se uporabljajo za izboljšanje delovanja bronhialnega sistema.

Holinolitiki veljajo za odlična zdravila. Pomagajo telesu, ki ne zaznava efedrina, izadrina. Poveča tudi izločanje sluzi. Kombinira se z boleznijo koronarnih arterij, ki poteka skupaj z bradikardijo. Sem spadajo zdravila, kot so troventol, atrovent, truvent.

Pri zdravljenju bronhialne astme se uporablja v kombinaciji z drugimi zdravili. Kot so diazolin, suprastin, difenhidramin, tavegil, diprazin.

Nekaterim bolnikom dobro pomaga uporaba novokaina. Obstajata dve vrsti dajanja novokaina - intramuskularno (5 kock 2% raztopine) in intravensko (10 kock 0,5% raztopine). Za zaustavitev napada bo koristna uporaba enostranske novokainske blokade po A.V. Višnevskega. Dvostranske blokade ni priporočljivo uporabljati. Ker pri bolnikih z njo pogosto povzroča neželene posledice. Na primer, krvni obtok v možganih je moten.

Starim in starejšim ljudem je prepovedano predpisovati ganglijske blokatorje. Zaradi dejstva, da se lahko pojavi hipotenzivna reakcija. Če je poleg bronhialne astme prisotna angina pektoris, se starejšim priporoča uporaba inhalacije (dušikov oksid 70-75% in kisik 25-30%).

Ko pride do napada, je treba poleg bronhodilatatorjev ves čas uporabljati tudi kardiovaskularna sredstva. Pri starejši osebi lahko med napadom srčno-žilni sistem odpove.

Odličen rezultat pri odpravljanju in preprečevanju napada je uporaba hormonske terapije. To so analogi kortizona in hidrokortizona. Uvedbo teh zdravil pri starejših je treba izvajati strogo v skladu z odmerki. Trikrat manj kot odmerek za mladino. V procesu zdravljenja se določi najmanjši možni odmerek, ki bo dal učinek. Trajanje hormonske terapije ni daljše od 3 tednov. Ker obstaja možen stranski učinek. Uporaba glukokortikosteroidov se lahko izvaja skupaj z bronhodilatatorji. Pri ponovni okužbi so predpisani kortikosteroidi v kombinaciji z antibiotiki. Vendar pa lahko tudi majhni odmerki kortikosteroidov povzročijo neželene učinke pri starejših. Zaradi tega se lahko ta vrsta zdravila uporablja le v naslednjih pogojih:

• Bolezen je huda. Nobena druga zdravila ne pomagajo.
• Bolnikovo stanje se je močno poslabšalo zaradi sočasne bolezni.
• Če imate astmatično stanje.

Dober učinek je uporaba aerosolnih glukokortikosteroidov. Z majhnim odmerkom zdravila je mogoče doseči klinični učinek. To zmanjša pogostost neželenih učinkov. Da bi se znebili akutnih napadov, se uporaba hormonskih sredstev pojavi intravensko.

Krinolin-natrij ali intal je zelo priljubljen pri zdravljenju bronhialne astme. Zavira degranulacijo mastocitov. Ne dovoli mediatorskim snovem, kot sta histamin in bradikinin, da jih zapustijo. Prisotnost teh snovi povzroča vnetje in bronhospazem. To zdravilo preprečuje razvoj astmatičnih napadov. Predpisano je v obliki inhalacij v odmerku 0,02 g 4-krat na dan. Takoj, ko se bolnikovo stanje izboljša, morate zmanjšati odmerek in število inhalacij na dan. Pozitiven rezultat je mogoče doseči po 2-4 tednih. Potek zdravljenja mora biti dolg.

V procesu zdravljenja bronhialne astme je mogoče odkriti alergen, ki je odgovoren za bolezen. Treba ga je odpraviti in potrebna je posebna desenzibilizacija na to snov. Starejši bolniki imajo nizko občutljivost na vse alergene. Zato je v njih zelo težko pravilno prepoznati eno ali drugo vrsto alergena.

Če starejša oseba trpi zaradi srčnega popuščanja, bo koristno predpisati diuretike, srčne glikozide.

Za nemirne bolnike je bolje predpisati pomirjevalo trioksazin. Uporabite lahko tudi izoprotan, metamizil, diazepam, aminil, meprobamat, klordiazepoksid.

Ekspektoranti, predpisani za bronhialno astmo, vključujejo acetilcistein in. Plus fizikalna terapija.

Začinjene in vroče kopeli za noge. Za starejše ljudi lahko dihalne vaje in fizioterapevtske vaje pomagajo znebiti bronhialne astme. Telesna aktivnost je dodeljena vsakemu osebno.

V zadnjih letih se je pojavnost bolezni, kot je bronhialna astma, pri starejših močno povečala. To je mogoče pripisati trem glavnim dejavnikom. Prvič, povečana alergijska reaktivnost. Drugič, zaradi razvoja kemične industrije, onesnaženosti okolja in drugih okoliščin se stik z alergeni povečuje. Tretjič, kronične bolezni dihal postajajo vse pogostejše, kar ustvarja predpogoje za razvoj bronhialne astme. Spremenila se je tudi starostna struktura bolezni. Trenutno starejši in senilni ljudje predstavljajo 44% celotnega števila bolnikov s to boleznijo.

Razlogi

Pri starejših in senilni starosti se pojavlja predvsem infekcijsko-alergijska oblika bolezni. Bronhialna astma pri starejših se pogosteje pojavi kot posledica vnetnih bolezni dihal (kronična pljučnica, kronični bronhitis itd.). Iz tega infekcijskega žarišča je telo občutljivo na produkte razpadanja lastnih tkiv, bakterij in toksinov. Bronhialna astma pri starejših se lahko začne hkrati z vnetnim procesom v pljučih, pogosto z bronhitisom, bronhiolitisom, pljučnico.

Klinika

V večini primerov ima bronhialna astma pri starejših kroničen potek, za katerega je značilno vztrajno piskanje in težko dihanje, ki se poveča s fizičnim naporom (zaradi razvoja obstruktivnega pljučnega emfizema). Periodična poslabšanja se kažejo s pojavom napadov astme. Obstaja kašelj z majhno količino svetlega, gostega, sluzastega izpljunka.Najpogosteje imajo infekcijski in vnetni procesi v dihalnih organih (akutne respiratorne virusne okužbe, poslabšanja kroničnega bronhitisa) prevladujočo vlogo pri pojavu napadov in poslabšanj astme. bolezni.

Napad astme se običajno začne ponoči ali zgodaj zjutraj. To je predvsem posledica kopičenja izločkov v bronhih med spanjem, kar draži sluznico, receptorje in povzroči napad. Določeno vlogo igra povečanje tona vagusnega živca. Poleg bronhospazma, ki je glavna funkcionalna motnja astme v kateri koli starosti, pri starejših in starih ljudeh njen potek otežuje starostni emfizem. Zaradi tega se srčna insuficienca hitro pridruži pljučni insuficienci.

Ko se pojavi v mladosti, lahko vztraja pri starejših ljudeh. V tem primeru so napadi manj akutni. V povezavi s predpisovanjem bolezni opazimo izrazite spremembe v pljučih (obstruktivni emfizem, kronični bronhitis, pnevmoskleroza) in srčno-žilni sistem (cor pulmonale - cor pulmonale).

Med akutnim napadom ima bolnik sopenje, težko dihanje, kašelj in cianozo. Pacient sedi, nagnjen naprej, naslonjen na roke. Vse mišice, ki sodelujejo pri dihanju, so napete. Za razliko od mladih med napadom opazimo hitro dihanje zaradi hude hipoksije. Pri tolkalu se zazna škatlast zvok, v velikem številu se slišijo zvočno brenčanje, žvižgajoče hripe, lahko pa se določijo tudi mokre hrope. Na začetku napada je kašelj suh, pogosto boleč. Po napadu s kašljem se sprosti majhna količina viskoznega sluzastega izpljunka. Odziv na bronhodilatatorje (npr. Teofilin, izadrin) med napadom pri starejših je počasen, nepopoln.

Srčni toni so prigušeni, opažena je tahikardija. Na vrhuncu napada se lahko pojavi akutno srčno popuščanje zaradi refleksnega spazma koronarnih žil, povečanega tlaka v sistemu pljučne arterije, zmanjšane kontraktilnosti miokarda, pa tudi zaradi sočasnih bolezni srčno-žilnega sistema (hipertenzija, aterosklerotična kardioskleroza).

Pri starejših bolnikih sta diagnoza bronhialne astme in ocena resnosti njenega poteka težavna zaradi velikega števila sočasnih bolezni, kot so kronični obstruktivni bronhitis, emfizem, koronarna arterijska bolezen z znaki odpovedi levega prekata. Poleg tega se s starostjo zmanjša število β₂-adrenergičnih receptorjev v bronhih, zato je uporaba β-agonistov pri starejših manj učinkovita.

Poklicna astma predstavlja v povprečju 2 % vseh primerov te bolezni. V proizvodnji se uporablja več kot 200 znanih snovi (od visoko aktivnih nizkomolekularnih spojin, kot so izocianati, do znanih imunogenov, kot so platinove soli, rastlinski kompleksi in živalski proizvodi), ki prispevajo k nastanku bronhialne astme. Poklicna astma je lahko alergijska ali nealergijska. Pomemben diagnostični kriterij je odsotnost simptomov bolezni pred začetkom te poklicne dejavnosti, potrjena povezava med njihovim pojavom na delovnem mestu in izginotjem po odhodu z njega. Diagnozo potrdimo z rezultati merjenja PSV pri delu in izven delovnega mesta, specifičnih provokativnih testov. Poklicno astmo je treba diagnosticirati čim prej in prekiniti stik s škodljivcem.

· Sezonska bronhialna astma je običajno kombinirana s sezonskim alergijskim rinitisom. V obdobju med letnimi časi, ko pride do poslabšanja, so lahko manifestacije bronhialne astme popolnoma odsotne.

· Kašeljeva različica bronhialne astme: suh paroksizmalni kašelj je glavni in včasih edini simptom bolezni. Pogosto se pojavi ponoči in ga običajno ne spremlja piskajoče dihanje.

astmatični status

Status asthmaticus (življenjsko nevarno poslabšanje) je nenavaden po resnosti za tega bolnika na terapiji z bronhodilatatorji. Astmatični status se razume tudi kot hudo poslabšanje bronhialne astme, ki zahteva zdravniško oskrbo v bolnišničnem okolju.

Razvoju astmatičnega statusa lahko prispevajo pomanjkanje stalne zdravstvene oskrbe, pomanjkanje objektivnega spremljanja stanja, vključno s peakflowmetrijo, bolnikova nezmožnost samokontrole, neustrezno predhodno zdravljenje (običajno odsotnost osnovne terapije), hud napad bronhialne astme, ki ga poslabšajo sočasne bolezni.

Klinično astmatični status značilna izrazita dispneja pri izdihu, občutek tesnobe do strahu pred smrtjo. Pacient zavzame prisilni položaj z nagnjenim trupom naprej in poudarkom na rokah (dvignjena ramena). Pri dihanju sodelujejo mišice ramenskega obroča, prsnega koša in trebušne mišice. Trajanje izdiha se močno podaljša, slišijo se suhi žvižgajoči in brneči zvoki, z napredovanjem dihanje oslabi do "tihih pljuč" (pomanjkanje zvokov dihanja med avskultacijo), kar odraža izjemno stopnjo bronhialne obstrukcije.

Zapleti

Pnevmotoraks, pnevmomediastij, emfizem, odpoved dihanja, pljučno srce.

Diferencialna diagnoza

Diagnozo bronhialne astme je treba izključiti, če spremljanje parametrov zunanjega dihanja ne razkrije motenj bronhialne prehodnosti, ni dnevnih nihanj PSV, bronhialne hiperaktivnosti in napadov kašlja.

V prisotnosti bronhoobstruktivnega sindroma se diferencialna diagnoza izvaja med glavnimi nosološkimi oblikami, za katere je ta sindrom značilen.

Pri diferencialni diagnozi bronhoobstruktivnih stanj je treba upoštevati, da lahko bronhospazem in kašelj povzročijo nekatere kemikalije, vključno z zdravili: nesteroidna protivnetna zdravila (najpogosteje acetilsalicilna kislina), sulfiti (vsebovani na primer v čipsu, kozicah, suhem sadju, itd.). pivu, vinu , pa tudi v metoklopramidu, injekcijskih oblikah epinefrina, lidokaina), zaviralcih beta (vključno s kapljicami za oči), tartrazinu (rumeno barvilo za živila), zaviralci ACE. Kašelj, ki ga povzročajo zaviralci ACE, običajno suh, slabo nadzorovan z antitusiki, β-agonisti in inhalacijskimi GC, popolnoma izgine po prenehanju jemanja zaviralcev ACE.

Bronhospazem lahko sproži tudi gastroezofagealni refluks. Racionalno zdravljenje slednjega spremlja odprava napadov ekspiratorne dispneje.

Simptomi, podobni astmi, se pojavijo, ko glasilke ne delujejo ("psevdo-astma"). V teh primerih je potrebno posvetovanje z otorinolaringologom in foniatrom.

Če med radiografijo prsnega koša odkrijemo infiltrate pri bolnikih z bronhialno astmo, je treba diferencialno diagnozo opraviti s tipičnimi in atipičnimi okužbami, alergijsko bronhopulmonalno aspergilozo, pljučnimi eozinofilnimi infiltrati različnih etiologij, alergijsko granulomatozo v kombinaciji z angiitisom (Churg-Straussov sindrom).

Zdravljenje

Bronhialna astma je neozdravljiva bolezen. Glavni cilj terapije je ohranjanje normalne kakovosti življenja, vključno s telesno aktivnostjo.

Taktika zdravljenja

Cilji zdravljenja:

Doseči in ohraniti nadzor nad simptomi.

· Preprečevanje poslabšanja bolezni.

Ohranjajte pljučno funkcijo čim bližje normalni.

· Ohranjajte normalno raven dejavnosti, vključno s telesno aktivnostjo.

Izključitev neželenih učinkov zdravil proti astmi.

Preprečevanje razvoja ireverzibilne bronhialne obstrukcije.

Preprečevanje umrljivosti zaradi astme.

Nadzor astme je mogoče doseči pri večini bolnikov in ga je mogoče opredeliti na naslednji način:

Minimalni (v idealnem primeru odsotni) kronični simptomi, vključno z nočnimi.

Minimalna (redka) poslabšanja.

Ni potrebe po nujni in nujni oskrbi.

Minimalna potreba (v idealnem primeru nič) po uporabi β-adrenergičnih agonistov (po potrebi).

Brez omejitev dejavnosti, vključno s fizično.

· Normalni (blizu normalnih) kazalcev PSV.

Minimalna resnost (ali odsotnost) neželenih učinkov zdravil.

Zdravljenje bolnikov z bronhialno astmo vključuje šest glavnih komponent.

1. Izobraževanje pacientov za oblikovanje partnerstev pri njihovem vodenju

2. Ocenjevanje in spremljanje resnosti bolezni, tako z beleženjem simptomov kot po možnosti z merjenjem pljučne funkcije; za bolnike z zmernim in hudim potekom je optimalna dnevna peak flowmetrija.

3. Odprava izpostavljenosti dejavnikom tveganja.

4. Razvoj individualnih načrtov zdravljenja z zdravili za dolgoročno obvladovanje bolnika (ob upoštevanju resnosti bolezni in razpoložljivosti zdravil proti astmi).

5. Razvoj individualnih načrtov za lajšanje poslabšanj.

6. Zagotavljanje rednega dinamičnega spremljanja.

Izobraževalni programi

Osnova izobraževalnega sistema za bolnike v pulmologiji so »šole« astme. Po posebej zasnovanih programih je bolnikom v dostopni obliki razloženo bistvo bolezni, metode preprečevanja napadov (odpravljanje sprožilnih učinkov, preventivna uporaba zdravil). Med izvajanjem se šteje, da je obvezno naučiti bolnika samostojno obvladovati potek bronhialne astme v različnih situacijah, razviti pisni načrt za njegovo izhod iz hudega napada, zagotoviti dostop do zdravstvenega delavca, naučiti kako doma uporabljati merilnik vršnega pretoka in vzdrževati dnevno krivuljo PSV ter pravilno uporabljati dozirne inhalatorje. Delo šol astme je najbolj učinkovito pri ženskah, nekadilkah in bolnikih z visokim socialno-ekonomskim statusom.

Medicinska terapija

Za vnos zdravil se uporabljajo inhalatorji z odmerjenim odmerkom in razprševanje skozi nebulator. Za pravilno uporabo inhalatorjev z odmerjenim odmerkom bolnik potrebuje določene veščine, saj sicer le 10-15% aerosola vstopi v bronhialno drevo. Pravilna tehnika nanašanja je naslednja.

Odstranite pokrovček z ustnika in dobro pretresite steklenico.

Polno vdihnite.

Steklenico obrnite na glavo.

Ustnik postavite pred široko odprta usta.

Začnite počasi dihati, hkrati pritisnite inhalator in nadaljujte globoko dihajte do konca (vdih ne sme biti oster!).

Zadržite dih vsaj 10 sekund.

Po 1-2 minutah naredite drugi vdih (za 1 vdih morate inhalator pritisniti samo 1-krat)

Pri uporabi sistema "lahkega dihanja" (uporablja se v nekaterih oblikah odmerjanja salbutamola in beklometazona) mora bolnik odpreti pokrovček ustnika in globoko vdihniti. Ni potrebno pritiskati na balon in usklajevati dihanja.

Če bolnik ne more upoštevati zgornjih priporočil, je treba uporabiti distančnik (posebna plastična bučka, v katero se pred inhalacijo razprši aerosol) ali distančnik z ventilom - aerosolno komoro, iz katere bolnik vdihava zdravilo.

Pravilna tehnika uporabe distančnika je naslednja.

Z inhalatorja odstranite pokrovček in ga pretresite, nato pa inhalator vstavite v posebno odprtino naprave.

Vzemite ustnik v usta.

Kliknite na pločevinko, da prejmete odmerek zdravila.

Počasi in globoko vdihnite.

Zadržite dih 10 sekund in nato izdihnite v ustnik.

Ponovno vdihnite, vendar brez pritiska na pločevinko.

Odmaknite napravo stran od ust.

Počakajte 30 sekund, preden vzamete naslednji inhalacijski odmerek.