Основният критерий за раждане на живо е. Определяне на живо раждане или мъртво раждане - Медицински новини

1. "Истории за раждане"(ф. № 096/г.).

2."Медицински акт за раждане"(ф. № 103 / г.-98 г.).

3. "Свидетелство за раждане".

4. "Историята на развитието на новороденото"(ф. № 097 / г.).

5. "Медицинско удостоверение за перинатална смърт"(ф. № 103-2 / у-98). * Записването на часа на смъртта на детето в първия ден от живота му (ден 0) трябва да се направи с броя на пълните минути или часове от живота. В случай на смърт на дете на втория ден (ден 1), третия ден (ден 2) и следващите 27 пълни дни от живота, времето на смъртта се записва в дни.

6. "Медицински акт за смърт"(ф. № 106 / г.-98 г.).

За целите на международната сравнимост на националната статистика, критерииСветовна здравна организация (СЗО) живо раждане и мъртво раждане.

живо ражданее пълното изхвърляне или отстраняване на продукта на зачеването от тялото на майката, а плодът след такова отделяне диша или показва други признаци на живот, като сърдечен ритъм, пулсация на пъпната връв или произволни мускулни движения, независимо дали пъпната пъпната връв е прерязана и дали плацентата се е отделила.

мъртво ражданее смъртта на продукта от зачеването преди пълното му изхвърляне или отстраняване от тялото на майката, независимо от продължителността на бременността. Смъртта се показва от липсата на признаци в плода като липса на дишане, сърдечен ритъм, пулсация на пъпната връв или доброволни движения на мускулите или други признаци на живот.

Както е определено от СЗО (XX Световна здравна асамблея) причина за смъртта са „всички тези болести патологични състоянияили наранявания, които са довели до или допринесли за смъртта, и обстоятелствата на произшествието или акта на насилие, които са причинили такива наранявания.“ „Международна статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми“ (ICD) 10-та ревизия разглежда правилата за попълване на „Медицински свидетелства за причините за смърт“ и тяхното кодиране. Това важи особено за случаите, когато в документите са посочени повече от една причина за смъртта. ICD е нормативен документ, който осигурява единството на методологичните подходи и международната сравнимост на материалите. Тази „Класификация“ използва буквено-цифрова кодова система и включва:

пълен списък с трицифрени рубрики;

· списък от четиризнакови подзаглавия с необходимите бележки и списъци с изключения;

правила за избор на основната причина за смърт и основното заболяване в статистиката на причините за смъртта и причините за хоспитализация на пациентите;

· кратки списъци за разработване на данни за заболеваемост и смъртност;

· указания за попълване на акта за перинатална смърт и правилата за кодиране на причините за перинатална смърт;

нормативни определения и номенклатурни разпоредби;

Азбучен списък на болестите.

Коефициент на плодовитост

Раждаемостта е най-важният медицински и социален критерий за жизнеспособност и възпроизводство на населението. Плодовитостта се определя не само от биологични, но и от социално-икономически процеси, условия на живот, ежедневие, заетост на жените в производството, традиции, религиозни нагласи и други фактори. За характеризиране на интензивността на процеса на раждане се използват както показателите за общата раждаемост, така и за раждаемостта (фертилността), повъзрастовите коефициенти на раждаемост, "брутните" и "нетните" коефициенти на възпроизводство на населението.

За приблизителна характеристика на раждаемостта, общ коефициент на плодовитост , тоест за цялото население.

Общ коефициент =

плодовитост

Приблизителна оценка на нивото на обща плодовитост може да се даде според скалата на СЗО:

Таблица 8.1. Схема за оценка на общото ниво на плодовитост

За да се направи пълен анализ на медико-демографската ситуация, раждаемостта трябва да се разглежда не изолирано, а във връзка със смъртността. Следователно високата раждаемост може да се разглежда като положителен феномен само в комбинация със сравнително ниска смъртност. Като негативно явление се оценява високата раждаемост, съчетана с високата смъртност, характерна за изостаналите и развиващите се страни. Ниската раждаемост на фона на ниската смъртност, характерна за повечето икономически развити страни, не винаги осигурява достатъчно възпроизводство на населението, което също не може да бъде оценено задоволително.

Наред с анализа на общата раждаемост от голямо значение е изчисляването и оценката на специални медико-демографски показатели.

Коефициент на плодовитост (плодовитост), който е специален показател за плодовитост, се изчислява за жени във фертилна (детеродна) възраст.

КоефициентБрой живородени през дадена година x 1000

плодовитост =Среден брой жени на възраст 15-49г

(плодовитост)

При изчисляване коефициенти на брачна и извънбрачна раждаемост съответно се взема предвид фактът дали жените в репродуктивна възраст са омъжени или не.

Коефициент

брак = Брой живородени през дадена година x 1000

плодовитост

(плодовитост)женен

Коефициент

извънбрачен = Брой живородени през дадена година x 1000

плодовитостСредният брой жени на възраст 15-49г.

(плодовитост)неомъжена

Брутен показател- това е общият коефициент на раждаемост, показващ колко деца средно би родила една жена през целия си живот, като същевременно поддържа съществуващото ниво на раждаемост на всяка възраст.

Оценката на показателя "бруто" се извършва в съответствие със следната скала:

по-малко от 2,18 - стеснена репродукция;

Повече от 2,18 - разширено възпроизвеждане;

Равно на 2,18 - просто възпроизвеждане.

Нетно съотношениеВъзпроизводството на женското население показва колко средно момичета, родени от една жена през целия й живот, биха оцелели до възрастта на майката от момента на раждането си, при условие че раждаемостта и смъртността за даден период се поддържат на всяка възраст.

Оценката на показателя "нето" се извършва в съответствие със следната скала:

по-малко от 1 - стеснена репродукция;

повече от 1 - разширено възпроизвеждане;

Равно на 1 - просто възпроизвеждане.

Коефициент на смъртност

Коефициентът на смъртност дава представа за намаляването на населението и служи за оценка на социалното, демографското и медицинското благосъстояние на региона. Взаимодействието между раждаемостта и смъртността, замяната на едни поколения с други осигурява непрекъснатото възпроизводство на населението.

За анализ на смъртността на населението се използва показател (коефициент) на общата смъртност .

Индекс

общ= Абсолютен брой смъртни случаи на година x1000

смъртностСредногодишно население

Общата смъртност зависи от възрастовия състав на населението. По този начин увеличението на общата смъртност, отбелязано наскоро в икономически развитите страни, често се свързва със „застаряването“ на населението (увеличаване на дела на възрастните хора във възрастовата структура на населението). Груба оценка на общата смъртност може да се даде по скалата на СЗО:

Таблица 8.2. Схема за оценка на смъртността

За пълна характеристика на процеса на смъртност е необходимо да се изчисли както общата смъртност, така и специфични за възрастта нива на смъртност .

ИндексБрой смъртни случаи в тази възрастова група х 1000

специфични за възрастта= Средногодишен брой лица в дадена възрастова група

смъртностгрупа

Анализът на възрастово-специфичните нива на смъртност показва, че максималните нива на смъртност се наблюдават в ранна детска възраст (от 0 до 1 година) и възрастните хора (55 години и повече). Най-ниска е смъртността във възрастовата група от 2 до 14 години.

Сред повъзрастовите коефициенти на смъртност се разграничава коефициентът на смъртност в трудоспособна възраст, чиято формула е дадена по-долу:

Коефициент на смъртност Брой смъртни случаи в трудоспособна възраст х 1000

в работоспособни= Средногодишен брой на трудоспособните лица

/ Колкутин В.В., Кира Е.Ф., Баринов Е.Х., Филатов В.В., Ноздряков К.В., Русакова Т.И., Смирнова Т.В. — 2002 г.

код за вграждане във форума:
Изследване на трупове на фетуси и новородени / Колкутин В.В., Кира Е.Ф., Баринов Е.Х., Филатов В.В., Ноздряков К.В., Русакова Т.И., Смирнова Т.В. — 2002 г.

уики:
/ Колкутин В.В., Кира Е.Ф., Баринов Е.Х., Филатов В.В., Ноздряков К.В., Русакова Т.И., Смирнова Т.В. — 2002 г.

МИНИСТЕРСТВО НА ОТБРАНАТА НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ЦЕНТЪР ЗА КРИМИНАЛИСТИКА И СЪДЕБНОМЕДИЦИНСКИ ЕКСПЕРТИЗИ

Оглед на трупове
фетуси и новородени

Москва 2002 г

Методическите препоръки са изготвени от: доктор на медицинските науки полковник от медицинска служба В.В. Колкутин;доктор на медицинските науки професор полковник от медицинска служба Е.Ф. Кира;Кандидат на медицинските науки доцент Е.Х. Баринов;Кандидат на медицинските науки, полковник от медицинската служба В.В. Филатов; специалност медицинско обслужване К.В. Ноздряков; Т.И. Русаков; Смирнова Т.В.

ВЪВЕДЕНИЕ

В момента военните съдебни експерти и патолози все по-често се сблъскват с изследването на трупове на фетуси и новородени.

Трябва да се отбележи, че този тип изследвания са свързани с големи трудности при разпознаването на морфологичните промени и при определянето на причината за смъртта. Това се дължи на особеностите на физиологията и патологията на ранния период от човешкия живот. Подобни анатомични промени, които могат да настъпят както в най-ранните периоди на човешкото развитие, така и в зряла възраст, могат да бъдат резултат от различни фактори, а едни и същи увреждащи фактори могат да причинят различни реакции на органи и тъкани в различните възрастови периоди.

Следователно изследването на трупове на фетуси и новородени е един от най-трудните видове изследвания и диктува необходимостта от цялостна, теоретична и практическа подготовка на съдебномедицински експерти по въпросите на патологичната морфология и патологичната физиология на новородените.

Във връзка с гореизложеното сметнахме за необходимо да обобщим разнородния материал по съдебно-медицинското изследване на трупове на фетуси и новородени, за да окажем методическа помощ на съдебно-медицинските експерти и патолозите.

I. ВЪПРОСИ, КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ РАЗРЕШАТ ПРИ ИЗСЛЕДВАНЕ НА ТРУПОВЕ НА ПЛОДА И НОВОРОДЕНИ

В случаите, когато се открие труп на новородено, винаги има съмнение за насилствената му смърт. Самото изследване на трупове на новородени бебета и фетуси има свои собствени характеристики, както по отношение на техниката на аутопсията, така и при решаването на специални въпроси, които обикновено се поставят от служителите на правоприлагащите органи на съдебномедицински експерт. По правило в такива изследвания напълно липсва информация за хода на бременността и раждането, за заболяванията на родилките и състоянието на детето след раждането, тъй като трупът може да бъде открит случайно, при различни обстоятелства. Майката обикновено е в неизвестност, самоличността й се установява по време на разследването. В такива случаи заключението на съдебно-медицинския експерт често се основава само на резултатите от самата аутопсия, допълнителни изследвания и налична информация. Има случаи, когато смъртта на новородено може да настъпи у дома с жена, която е скрила бременност и раждане, както и по време на раждане на улицата, в транспорта, в на публични места. Когато жена бъде откарана с мъртво дете в медицинско заведение, често има съмнение за насилствената му смърт. Смъртта на новородено обаче може да бъде и ненасилствена, ако се дължи на травма при раждане или настъпва при самопомощ по време на раждане. Тези щети имат свои особености, те трябва да бъдат известни на експерта и правилно оценени от него. Необходимо е да се разграничат ранна, междинна и късна смърт на плода, а в структурата на детската смъртност - перинатална, ранна неонатална и късна неонатална смъртност, въз основа на периодизацията на новороденото.

• Ранна смърт на плода- смърт преди края на 20 навършени седмици от бременността.
• Междинна смърт на плода- смърт след края на 20 гестационна седмица, но преди 28 гестационна седмица.
• Късна смърт на плода- смърт на плода след 28 седмица от бременността, т.е. мъртво раждане.
• перинатален период- от 22 гестационна седмица до 6 дни 23 часа 59 минути.

Периодът на новороденото продължава от раждането до 28 дни от живота; в него разпределете ранен неонатален период– от раждането до пълните 7 дни от живота (168 часа) и късен неонатален период- от 8 дни до 28 дни от живота.

Наказателният кодекс на Руската федерация (1996 г.) предвижда специален член (член 106) за убийството от майка на новородено дете по време на или непосредствено след раждане, както и за убийството на новородено дете от майка в травматична ситуация или в състояние на психично разстройство, което не изключва вменяемостта. Въз основа на това, когато провежда изследване, съдебномедицинският експерт е длъжен да реши редица специални въпроси, като например:

• - новородено ли е бебето;
• - дали е бил доносен (зрял);
• - каква е неговата продължителност вътрематочен живот;
• - детето е родено живо или мъртво;
• - Жизнеспособно ли беше новороденото?
• - каква е продължителността на живота му след раждането;
• - оказана ли му е необходимата помощ, полагат ли се подходящи грижи;
• Каква е причината за смъртта му.

II. ОГЛЕД НА МЯСТОТО НА ИНЦИДЕНТА ПРИ ОТКРИВАНЕ НА ТРУПА НА НОВОРОДЕНО

В съдебномедицинската практика има случаи на намиране на трупове на фетуси и новородени на различни места: гори, резервоари, помийни ями, сметища, контейнери за боклук, стълбищни клетки, тавани, мазета и др. При криминален аборт, както и при детеубийство, престъпниците често изхвърлят трупа на зародиш, новородено дете, без да го погребват както трябва. Такива случаи в практиката на съдебните експерти са доста чести.

Мястото на откриване на трупа на плод или новородено дете често е мястото, където е настъпила смъртта или е извършено убийството. Откриват се трупове на зародиши и новородени в найлонови торби, пазарски чанти, куфари, картонени кутии, често увити във вестници, хартия, чаршафи, калъфки за възглавници, мушама, както и в различни елементи от облеклото: комбинации, нощници, блузи, поли, гащи и др. Има случаи, когато трупове на новородени деца са намирани в складове на автобусни, железопътни и речни гари, на летища и др.

Изследвайки нещата, намерени заедно с трупа, е необходимо да ги опишем подробно. Трябва внимателно да потърсите и опишете подробно различни надписи, печати, знаци, чрез които можете да установите принадлежността на тези неща и следователно да определите кой е собственик на трупа. Необходимо е да се посочи от какъв материал са изработени артикулите, цвета на плата и по възможност стила на откритото облекло.

Вещите, в които е бил увит трупът на новородено дете, и вещите, които са с него, трябва да бъдат запазени и предадени на следствените органи.

На мястото на откриване на трупа на новородено дете трябва да се отбележат ранни и късни трупни явления. Обръща се внимание:

• - за наличие или отсъствие на плацента (отделена или не);
• - как и с какво се превързва пъпната връв, дали е отрязана или откъсната;
• - наличието или липсата на демаркационен пръстен.

При описване на мястото на детето се обръща внимание на отсъствието на отделните му лобули. AT без провализмерва се дължината на трупа на плода или новороденото дете, подробно се записват констатираните наранявания по тялото, като се посочва тяхната форма, големина и състояние на околните меки тъкани. Често изследването на трупа на плод или новородено дете на мястото на откриването му дава много медицински данни, които позволяват да се идентифицира извършителят.

III. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗА НОВОРОДЕНОСТ

В съдебномедицинската практика понятието новородено е различно от това в педиатрията и акушерството. Клиницистите говорят за неонаталния период като период на адаптация на детето към условията на извънматочно съществуване. Започва след раждането на бебето и продължава 28 дни след раждането. През това време тялото на новороденото се адаптира напълно към живота извън тялото на майката. От криминалистична гледна точка новороденото е кратък период от време от момента на раждането до края на първия ден. Това се дължи на законовата дефиниция на убийството на новородено дете от майка. Признаците, че бебе току-що е родено са:

• - сочна, влажна пъпна връв;
• - сиренеподобен лубрикант;
• - генеричен тумор;
• - петна от кръв;
• - мекониум (оригинални изпражнения);
• - наличието на плацента.

Някои от тези признаци продължават няколко дни след раждането.

След раждане- колекция от екстраембрионални части гестационен сак, осигуряваща двупосочна комуникация между плода и тялото на майката. Плацентата е изградена от мембрании пъпната връв, свързани в анатомично и функционално отношение и изпълняващи най-сложни функции по време на бременност и раждане.

плацента ( детско място) - условен орган, който се образува по време на бременността и осигурява връзката между плода и тялото на майката - в някои случаи се доставя за изследване заедно с трупа на новородено. Ако е свързано с пъпната връв, това е доказателство за новородено.

Пъпна връв- шнуровиден орган, който свързва плода с плацентата, през който се осъществява фетално-плацентарното кръвообращение. При доносения плод обикновено има дължина 50 - 60 см и дебелина 1,5 - 2 см. Пъпната връв при новороденото обикновено е сочна, влажна, желатинова, перлена, бяла. При трупа пъпната връв изсъхва и може да стане много суха. Пъпната връв на живо дете също изсъхва и след известно време пада. Затова е необходимо да се установи дали пъпната връв е изсъхнала върху трупа или това е станало физиологично, по време на живота на детето. Ако детето е родено живо, тогава до края на първия ден в основата на пъпната връв, в областта на пъпния пръстен, се появява реактивно възпаление под формата на червеникава граница (демаркационен пръстен). В този момент пъпната връв се отделя и пада на 4-11-ия ден. Пълна липсадемаркационен пръстен или първоначалните признаци на неговото образуване са неоспоримо доказателство за новородено. Това се доказва и от непрекъснатата връзка на пъпната връв с плацентата. Причината може да са патологични промени в пъпната връв вътрематочна смъртдете. Пъпна връв с дължина до 100 см или повече може да се увие около врата на бебето (понякога многократно). В случай на заплитане на шията на плода с пъпната връв, когато се движи по родовия канал, може да възникне удушаване от компресия на нервно-съдовите снопове, органи на шията от разтягащата се пъпна връв.

Смазка от сирене- консистенция на мехлем, мазна белезникаво-сивкава маса, покриваща кожата на новороденото. По правило натрупванията на лубрикант, подобен на сирене, се намират в подмишниците, ингвиналните области, на главата, в глутеалните гънки. Единият плод е плътно покрит със смазка, подобна на сирене, а другият - в малко количество. При добре проведен тоалет на новородено, той отсъства.

раждане тумор- серозно-кърваво намокряне на меките тъкани на предлежащата част на плода (глава или седалище и скротум). Тя може да бъде добре изразена или леко, постепенно се превръща в обичайната околна тъкан. На разрези общият тумор има желатинообразен характер и червеникаво-жълтеникав цвят. Обикновено отзвучава в рамките на 1-2 дни. Ако компресията на главата в родовия канал е била дълга и силна, може да се образува кръвен тумор (кефалогематом) - натрупване на кръв под периоста по-често от париеталните, по-рядко - тилната кост. В зависимост от размера на кефалогематома, той отзвучава след 2-4 седмици.

Кръвни петнавърху тялото на труп на плода - признаци на новородено, ако идват от родовия канал на майката (при липса на наранявания по тялото й, които биха могли да бъдат източници на външно кървене). Такива следи трябва да се събират (изтеглят) отделно, за да се определи тяхната групова принадлежност. Също така е необходимо да се вземе кръв от съдовете на новороденото (плода).

мекониум(оригинални изпражнения) - представлява тъмнозелена маслинена, гъста, вискозна (понякога кафеникава или червеникава с примес на кръв) маса, която се намира в дебелото черво, в областта анус, дупето и бедрата. През първите два дни мекониумът се отстранява от червата, понякога се забавя до 3 дни. Съставът на мекония в различни периоди от вътрематочния живот е различен, което може да се използва за определяне на възрастта на плода.

IV. ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННИ, СРОК (ПАДЕЖ), ВОЕННИ

Недоносеността се определя като раждане на дете на по-малко от 37 пълни гестационни седмици, тоест преди 260-ия ден от бременността.

Доносът се отнася до раждането на дете на гестационна възраст от 37 до 42 гестационна седмица, тоест между 260 и 294 дни от бременността.

Понятията зрялост и зрялост често се идентифицират, въпреки че това не е съвсем правилно. Това се дължи на факта, че почти всички знаци и показатели за пълна зрялост едновременно показват зрялост. По правило терминът и зрелостта настъпват едновременно до края на X лунен месец на бременността (вътрематочен живот). Има обаче варианти, когато детето е доносено и незряло (с определени патологии).

Под зрялост трябва да се разбира степента на физическо развитие на плода към момента на раждането. С увеличаването на гестационния период нараства и степента на зрялост на плода и до настъпване на 10-ия лунарен месец плодът обикновено е зрял.

Морфологични характеристики на недоносено бебе:

• - непропорционална физика: главата е 1/3 от тялото, преобладаването на мозъчния череп над лицевия, пъпният пръстен е под средната точка на тялото, голям торс, къси крака;
• - изтъняване на подкожната тъкан;
• - обилно окосмяване на велуса, наличие на по-гъста коса на главата и по-слабия им растеж на челото и тила в сравнение с доносените;
• - понякога недоразвитие на ноктите;
• - много често разминаване на правите коремни мускули;
• - отворена голяма фонтанела, малка фонтанела, странични фонтанели и шевове на черепа;
• - костите на черепа са тънки, ковки при палпация поради ниската им минерализация;
• - ушните миди са меки;
• - скротумът често е празен, тестисите в ингвиналните канали или коремната кухина;
• - при момичетата зеенето на гениталната цепка, големите устни не покриват малките, хипертрофия на клитора;
• - набраздяване на краката с 1/3;
• - млечна жлеза

Морфологични характеристики на доносено бебе:

Главата съставлява ¼ от тялото, в рамките на 2-3 дни запазва конфигурацията си;

• - костите на черепа са еластични, те могат да се намират помежду си по сагиталния шев и коронарния шев, париеталните кости могат да бъдат намерени на тилната и фронталната част;
• - обиколка на главата 33 - 36 см, голяма фонтанела 2,5 - 3 см, гръдна обиколка 32 - 34 см;
• - кожата е кадифена, покрита с велус косми по раменете;
• - достатъчно развита подкожна тъкан;
• - ареолата е добре развита, с диаметър 1 см или повече;
• - набраздеността на ходилата заема 2/3 от повърхността им;
• - хрущялът на ушната мида е еластичен;
• - ноктите са плътни;
• - пъпен пръстен в средата на разстоянието между утробата и мечовидния процес;
• - тестисите се спускат в скротума;
• - големите срамни устни покриват малките.

Морфологични особености на доносено бебе:

• - изтънен и отпуснат тургор на подкожната основа;
• - десквамация на кожата на дланите и ходилата;
• - суха, подобна на пергамент, лющеща се кожа;
• - липса на сиренеподобен лубрикант;
• - зеленикаво-иктерично оцветяване на пъпната връв, кожата, ноктите;
• - плътни кости на черепа със затворени шевове.

Оценка на зрелостта на новороденото

Доносеността (зрелостта) на плода се определя от набор от признаци, които включват: размера и теглото на тялото на плода, наличието на осификационни ядра и др. Дължината на тялото на доносения плод варира от 47 до 62 cm, но по-често е около 50–52 cm.

ЗНАЦИ	ПРЕДВАРИТЕЛНО ИЗНОСВАНЕ	СРОК	ОТЛАГА
1. Плантарни жлебове	Вижда се на 2/3 от повърхността на краката	Цялата подметка	На цялото ходило - "крачета за баня"
2. Диаметър на млечните жлези
3. Уши	Мека, изправена, прилепнала към главата	Плътен, отделен от главата	Много стегнато, от главата
4. Кости на черепа	ковък	нормална плътност	Много плътен
	Бледо, видими 1 - 2 съда на корема	Розови, кадифени съдове не се виждат	Суха, сива с обилна мацерация, видими съдове (хипотрофия)

Новородените с дължина на тялото под 45 см се считат за незрели. Определянето на доносеността (зрелостта) на новородени с ръст от 45 до 47 cm включително се извършва при всеки конкретен преглед въз основа на задълбочено разглеждане и анализ на всички признаци, характеризиращи това състояние.

Телесното тегло на доносено бебе е обект на значителни колебания. Критериите, които отчитат само телесното тегло при оценка на доносената зрялост, са неточни, т.к беше установено, че сред децата с тегло при раждане под 2,5 kg приблизително 1/3 са доносени, а средното тегло на дете на 37 гестационна седмица, с добро храненебременна около 3,0 кг. Средно е 3,0 - 3,5 кг. Плод с тегло под 2,5 кг се счита за дете, родено с ниско тегло при раждане, незряло. При многоплодна бременност телесната дължина и тегло на новородените е много по-малка.

Характерен признак за зрялост на плода е (установява се при аутопсията) признак на Беклер - наличие на осификационни ядра (ядра на Беклер) в калканеуса (диаметър 8,0 - 10,5 mm), в талуса (6,5 - 9,0 mm) и в долната епифиза. на бедрената кост (5,0–7,0 mm). Осификационните ядра изглеждат като червеникави закръглени образувания, разположени на сиво-синкав фон от хрущялна тъкан (Приложение No 8). Те продължават дори при значително изразено гниене на трупа.

Доносът (зрялост) също се характеризира с достатъчно развитие на подкожната основа, наличието на велусни косми само в раменния пояс, косата на главата с дължина най-малко 2,0–3,0 см. При донос (зрялост) хрущялите на носа и ушите трябва да са еластични, плътни, ноктите на ръцете да надхвърлят краищата на пръстите, а на краката - да достигат до върховете на пръстите. Гениталните органи трябва да бъдат правилно оформени. При момчетата тестисите трябва да са разположени в скротума, при момичетата големите срамни устни да покриват малките и клитора (приложения No 12, 13, 14, 15).

V. ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЖИВОТА ЖИВОТ

В съдебномедицинската практика продължителността на вътреутробния живот на плода се определя главно от дължината на тялото му. При дължина на тялото над 25 см се прави разделяне на 5 и се получава броят на лунните месеци на вътреутробния живот. Ако разделянето произвежда остатък, тогава това се счита за индикатор за живот през следващия месец. При дължина на плода по-малка от 25 см, квадратният корен се взема от получената цифра.

Относителните показатели за периода на вътрематочния живот на плода включват масата на плацентата и дължината на пъпната връв. Обикновено при доносено бебе масата на плацентата е равна на 1/5 от масата на бебето. Масата на плацентата до края на 5-ия лунарен месец е 175 g, до края на 6-ти - 275 g, 7-ми - 375, 8-ми - 450 g, 9-ти - 500 g.Дължината на пъпната връв до 7-ми лунен месец е 42 см, до 8-ми - 46 см, до 9-ти - 47 см, до 10-ти - 50 см (М. Г. Сердюков, 1964), (приложения № 10, единадесет).

VI. ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЖИВОРОДЕНО ИЛИ МЪРТВОРОДЕНО

Според ICD-10 1989, живо раждане е „... пълното отстраняване или отстраняване от майката на продукта от зачеването (независимо от продължителността на бременността, плацентата се е отделила или не, пъпната връв е вързана или не) , което след отделяне диша или има други признаци на живот - сърцебиене, пулсация на пъпните съдове или спонтанно движение на мускулите...”. От 1993 г. Русия се присъедини към това определение за живо раждане (преди това критерият за живо раждане беше наличието на спонтанно дишане).

Заповед на Министерството на здравеопазването и медицинската промишленост № 372 от 28 декември 1995 г. определя следните признаци на живо раждане:

• - самостоятелно дишане;
• - сърдечен пулс;
• - пулсация на пъпната връв;
• - произволни мускулни движения.

При липса на четирите признака детето се счита за мъртвородено и не подлежи на реанимация.

Критерият за живо раждане е наличието на извънматочно белодробно дишане при жизнеспособен плод. С първия вик и вдишване белите дробове, които са в колабирано състояние в живота на матката, се изправят. Детето едновременно започва да поглъща въздух. Последният изпълва стомаха и тънките черва през следващите няколко часа след раждането. За мъртвороден плод се счита жизнеспособен плод, починал преди, по време или малко след раждането (преди началото на спонтанно дишане).

За определяне на живороденото се използват така наречените "витални тестове" (белодробни и стомашно-чревни) и хистологично изследване на белодробната тъкан. Наличието на въздух в белите дробове и в стомашно-чревния тракт преди аутопсията може да се установи чрез рентгеново изследване на труп (тестът на J. G. Dillon е предложен през 1937 г.). В случаите на живородени, радиографията може да открие минимално количество въздух в храносмилателния канал, което не може да бъде открито при тест за плуване. Изследването на самите бели дробове дава възможност за идентифициране на рентгенова снимка малка сумавъздух в трахеобронхиалното дърво и в белодробната тъкан.

Един от добрите известни методиустановяване на живо раждане е плувният белодробен тест на Гален-Шрайер (предложен през 1683 г.).

Този тест се основава на промяната в плътността на дишащите бели дробове в сравнение с тези, които не дишат. Белите дробове на недишащото бебе са безвъздушни и плътни, повърхността им е гладка и равномерна, малки по обем, разположени дълбоко в плевралните кухини и покрити отпред от сърцето и тимусната жлеза. Относителната плътност на такива бели дробове надвишава 1 (1,05 - 1,06), така че те потъват във вода. На разреза тъканта им е червеникава, анемична. С появата на спонтанно дишане и разширяването на белите дробове, изпълвайки се с въздух, обемът им се увеличава и относителната плътност намалява до по-малко от 1. Следователно белите дробове на дишащото бебе се носят свободно във водата. При разрез тъканта им става пъстра („мраморна“), при натиск от повърхността на разфасовките се отделя не само кръв, но и кървава пяна. Техниката за провеждане на този тест е дадена по-долу. Тестът се счита за положителен, когато комплексът от органи, отделни лобове и части от белите дробове остават на повърхността на водата и се носят свободно.

Експертната оценка на резултатите от този тест понякога е трудна. При изследване на гнилостен труп на новородено може да се наблюдава и картина, когато дишащи и недишащи бели дробове, техните лобове и парчета ще се държат на повърхността на водата. Следователно при изследването на такива трупове тази проба е ненадеждна. Частично белите дробове на мъртвородено, подложено на изкуствена вентилация на белите дробове, както и замразени и ненапълно размразени бели дробове както на живо, така и на мъртвородено, могат частично да плават. Отрицателен резултат, в допълнение към мъртвородените, може да възникне в случаите на вторична ателектаза, когато белите дробове на бебе, което е дишало, но не е живяло дълго, се сриват. По правило вторичната ателектаза се развива при недоносени новородени. Хистохимичното изследване в тези случаи показва липсата или недоразвитостта на антиателектатичното вещество (сърфактант).

Преди провеждане на тест за плуване на белите дробове може да се извърши тест на Буш-Хаберди, който е както следва: ако при изследване на повърхността на белите дробове с лупа под плеврата, въздушните мехурчета са ясно видими в алвеолите под формата на лъскави, сребристи белезникаво-сиви участъци, тогава трябва да се приеме, че детето е дишало и следователно е живородено.

Вариант на теста за плуване на белите дробове е тест, предложен през 19 век от руския учен В. А. Таранухин. Състои се в това, че парчета бели дробове се поставят в съд с вода, плътно се затварят и въздухът се изпомпва, създавайки понижено налягане. Това позволява на парчетата да плават дори с минимално съдържание на въздух.

Стомашно-чревен тест за плуване е предложен от немския акушер-гинеколог Б. Бреслау през 1865 г. Този тест се основава на феномена на поглъщане на въздух и проникването му в храносмилателния канал на бебето едновременно с появата на дихателни движения (Приложение № 9).

Освен това е препоръчително да се проведе ушният тест Venta-Vreden, който се основава на феномена на навлизане на въздух в слуховата тръба и тъпанчевата кухина по време на първите дихателни движения. Въздухът се открива чрез отваряне на тъпанчевата кухина във вода. Наличието на слуз в тъпанчевата кухина при липса на въздух се счита за доказателство за мъртво раждане.

Хистологичното изследване на белите дробове е задължително за установяване на живи и мъртвородени. Алвеолите и бронхиолите на белите дробове при мъртвородени са свити, с различни форми и размери, алвеоларният епител е кубичен, еластичните влакна са подредени под формата на снопове и спирали. В дишащите бели дробове алвеолите са изправени, стените им са тънки, алвеоларният епител е сплескан, капилярите са пълнокръвни, еластичните влакна следват контурите на изправените алвеоли.

При някои форми на вродена белодробна недостатъчност, особено при недоносени деца, в алвеолите и алвеоларните канали се откриват хиалинови мембрани. Те не се срещат при мъртвородени (E. Potter, 1971), така че тяхното присъствие може да се счита за признак на живо раждане.

За установяване на живо раждане се предлага също така да се използва хистологично изследване на пъпната връв, пъпния пръстен, раждане на тумора и в допълнение да се проведе изследване на протеинови фракции на кръвен серум с помощта на електрофоретичен метод и неорганични елементи на органи и тъкани на трупове на новородени по метода на емисионния спектрален анализ (V.M. Smolyaninov et al., 1974).

VII. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТ

Под жизнеспособност се разбира способността на новороденото дете да продължи живота си навън майчин организъм. За да бъде плодът жизнеспособен, той трябва да достигне определена степен на донос (зрялост), да няма вродени малформации на органи и системи, както и заболявания, несъвместими с живота. Съгласно разпоредбите на съдебната медицина, фетуси с гестационна възраст под 28 седмици, с тегло под 1000 g и дължина под 35 cm се считат за недоносени. В такива случаи вътрешно проучване не се извършва. При извършване на преглед те се ограничават до външен преглед, достатъчен за формулиране на заключение за нежизнеспособността на плода.

VIII. ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ИЗВЪНМАТОЧНИЯ ЖИВОТ

Към днешна дата е невъзможно да се установи точно продължителността на живота на детето след раждането в категорична форма. Когато определят продължителността на живота на детето след раждането, те използват признаци, които характеризират изчезването на състоянието на новороденото.

Ако белите дробове са само частично разширени, тогава детето е поело непълен дъх и е живяло минути.

Когато белите дробове са разширени и има въздух в стомаха, или белите дробове не са разширени, но има въздух в стомаха, детето живее от няколко минути до половин час.

Да се ​​напълни с въздух тънко червоотнема около 6 часа. По-късно въздухът се появява в дебелото черво и го изпълва до 12 часа от живота. До края на първия ден в основата на пъпната връв се появява демаркационен пръстен.

Можете също така да съдите за продължителността на извънматочния живот по изчезването на тумора при раждане, отделянето на мекониум и падането на пъпната връв.

Всички тези признаци и тяхната комбинация се използват за определяне на продължителността на извънутробния живот.

IX. ПРИЧИНИ ЗА СМЪРТ НА ПЛОДА И НОВОРОДЕНОТО

Смъртта на плода и новороденото може да бъде насилствена и ненасилствена.

Ненасилствената смърт може да настъпи преди, по време и след раждането. Насилствената смърт, като правило, настъпва след раждането и много рядко - по време на или преди раждането.

Ненасилствената смърт на плода преди раждането най-често се дължи на болезнени състоянияорганизъм на бременна жена, сред които може да има инфекциозни заболявания (грип, рубеола, пневмония и др.), Хронични заболявания (малария, сифилис), токсикоза на бременни жени, декомпенсирани сърдечни дефекти, както и някои аномалии в развитието на плода. Най-честата причина за ненасилствена смърт преди раждане е вътрематочна асфиксия от предлежание на плацентата, инфаркт на плацентата, преждевременно отлепване, с истински възел на пъпната връв, нейното притискане или преплитане около врата.

По правило не могат да бъдат открити характерни морфологични промени по време на смърт от фетална асфиксия по време на секционно изследване на трупа. Има признаци на бърза смърт. Понякога поради остро разстройство мозъчно кръвообращениеобразуват се интракраниални кръвоизливи, предимно в пиа матер.

Признаци на вътрематочна асфиксия също са масивна аспирация амниотична течности освобождаването на голямо количество мекониум в кухината амниотичен сак. В такива случаи луменът на дебелото черво намалява до няколко милиметра в диаметър.

Често смъртта по време на раждане настъпва поради травма при раждане. Поради силното и продължително притискане на главата в родовия канал могат да се появят пукнатини, фрактури и вдлъбнатини на костите на черепа, по-често - радиални пукнатини на теменните кости, по-рядко вдлъбнати фрактури на челните и париеталните кости. Тези фрактури се различават от следродилните наранявания по това, че по време на травма при раждане не се образуват рани. Такива фрактури често са придружени от вътречерепни кръвоизливи. Най-често се появяват масивни фатални менингеални и интрацеребрални кръвоизливи, когато има разкъсване на малкия мозък или фалциформен процес на твърдата мозъчна обвивка с увреждане на венозните синуси.

В допълнение, плодът, който се ражда, може да бъде повреден от самопомощта на жената. В такива случаи се откриват охлузвания по лицето, шията, разкъсвания на ъглите на устата и др.. Появата на тези наранявания обикновено се дължи на неуспешен опит да се ускори раждането на дете.

Ненасилствената смърт на новородено след раждане може да възникне при дълбока недоносеност, наличие на малформации, които са несъвместими с живота, при вродена токсоплазмоза, хемолитична болест на новороденото и др.

Насилствената смърт на плода преди и по време на раждането е изключително рядка. Обикновено възниква в резултат на механично нараняване, въпреки че има случаи на смърт от отравяне, напр. етилов алкохолслед прием на бременни алкохолни напитки.

Насилствената смърт на новородено може да бъде както злополука, така и убийство (от майката) на новородено дете.

В заключението си вещото лице трябва да опише подробно механизма на образуване на откритите увреждания и да разграничи уврежданията в резултат на родова травма или действия на майката при самопомощ, от уврежданията, причинени на новороденото след раждането.

Има случаи, когато новородените остават без подходяща грижа, в резултат на което могат да умрат от обща хипотермия или от глад.

В наказателните дела смъртта на новородени най-често настъпва от механична асфиксия: затваряне на отворите на носа и устата (с ръка, меки предмети), въвеждане в Въздушни пътищачужди тела (парцали, хартия, хляб и др.), притискане на врата с ръце, примки, притискане на гърдите и корема, удавяне.

Механичните повреди, причинени от тъпи и остри предмети, са относително редки. Ако върху трупа на новородено се открие увреждане на черепа и мозъка, тогава диференциална диагнозас родова травма и наранявания, които се получават по време на така нареченото бързо раждане.

Понякога тези действия могат да бъдат извършени по отношение на мъртвороден или нежизнеспособен плод.

X. ПРОЦЕДУРА И ХАРАКТЕРИСТИКИ НА СЕКЦИОННО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПЛОДА И НОВОРОДЕНИ ТРУПОВЕ

Преди огледа на трупа вещото лице трябва да се запознае подробно с материалите по предварителното разследване, като обърне специално внимание на обстоятелствата, при които е настъпила смъртта и къде е намерен трупът.

УЧЕБ НА ОТКРИТО

Преди огледа на трупа се извършва подробен оглед и описание на всички веществени доказателства, намерени на местопроизшествието. Те отбелязват в каква форма е бил доставен трупът (в какво е бил положен или увит).

Трябва да посочите размера, вида, цвета на обектите. Особено се отбелязва наличието на печати, маркировки, дати, петна, адреси, повреда или замърсяване на предмети и др.

Дължината на тялото на детето или плода се измерва с помощта на сантиметрова лента от най-изпъкналата част на париеталната област до петите (стъпалата трябва да са огънати под прав ъгъл).

Определете телесното тегло (посочено в грамове).

Опишете общата структура на тялото, като обърнете специално внимание на наличието на деформации и малформации.

Обиколката на главата се измерва с мека лента със стойност на деление 1 mm на нивото на глабелата и външната тилна издатина (при доносени деца е 34 cm). Краниокалиперите определят следните размери на главата:

• - голяма коса - от брадичката до тила (13,5 см);
• - малка наклонена - от центъра на големия фонтанел до субокципиталната ямка (9,5 cm);
• - големи напречни - между париеталните туберкули (9,2 - 10 cm);
• - малък напречен - между най-отдалечените точки на коронарния шев (8 cm).

Измерете обиколката на гърдите, корема, рамото, бедрото, ширината на раменете, разстоянието между шишовете на бедрената кост.

Те изследват и описват състоянието на кожата, наличието на сиренеподобен лубрикант, различни замърсители (следи от кръв, пръст, мекониум и др.).

След отстраняване на замърсителите се определя цветът (бледност, иктер) и наличието на уплътнени участъци, малки точковидни кръвоизливи, еластичността на кожата и състоянието на подкожната основа. При недоносени новородени кожата е тънка, малоеластична, подкожната основа е слабо развита.

Отбелязва се наличието и свойствата на трупните петна. Трябва да се има предвид, че трупните петна при новородени, като правило, са слабо изразени. При недоносените фетуси често има пълна или частична липса на трупни петна, които не се открояват на равномерно розовия фон на кожата.

Rigor mortis при новородени се появява много бързо (понякога 20-30 минути след смъртта). След 3 часа може да се наблюдава rigor mortis във всички мускулни групи. Вкочаняването на трупове на недоносени бебета е по-слабо изразено и продължителността на втвърдяването е по-кратка. На трупа на новородено също ясно се виждат зони на изсъхване, особено в областта на устните, ушните миди, върховете на пръстите и др.

Глава.Задайте формата (конфигурацията) на главата. Определете дължината и цвета на косата, наличието на раждане на тумор. При описание на очите се отбелязва появата на палпебралната фисура, помътняването или изсъхването на роговицата, формата на зениците и цвета на ирисите. При описване на конюнктивите се установява тяхната прозрачност, овлажняване, изменения или увреждания, наличие на дребноточкови кръвоизливи. Посочете формата на ушните миди, тяхната еластичност, степента на развитие на хрущялната тъкан, състоянието на слуховите канали, тяхното съдържание. При изследване на носа се описва степента на развитие на хрущяла, цвета на устните. Особено внимание се обръща на лезиите около устата. Изследвайте съдържанието на устната кухина и състоянието на нейната лигавица.

Шия.При изследване на шията се отбелязва нейната дължина, обиколка и подвижност. Опишете подробно установените щети. Трябва да се обърне внимание на страничните и задните повърхности на шията, където могат да се локализират външни лезии.

Гръден кош.Измерете обиколката на гръдния кош на нивото на зърната. Те отбелязват неговата форма, симетрия на структурата, малформации, следи от увреждане, целостта на ребрата на допир.

Стомах.Опишете степента на подуване и цвета на кожата на предната коремна стена. Внимателно огледайте пъпната връв или нейния процес: забележете дали е превързана, определете разстоянието от пъпния пръстен до мечовидния процес на гръдната кост и срамната става, вида и консистенцията на пъпната връв (мокра, сочна, изсъхнала, гладки, усукани, възли и др.), състоянието на пъпния пръстен (границите на пъпната връв и тъканта на коремната стена), наличието на демаркационно възпаление, състоянието свободен край- точно отрязани или откъснати, вързани или не вързани (материал и характер на плетене на възел).

За да се идентифицират характеристиките на свободния край на изсъхналата пъпна връв, тя трябва да се постави в съд с вода, след което да се изследва.

плацента.Ако плацентата се доставя заедно с трупа на новороденото, тя трябва да бъде внимателно изследвана. Те описват формата, теглото, размера на плацентата (диаметър, дебелина, обиколка), състоянието на повърхността на плода (наличие на мембрани), мястото на закрепване на пъпната връв (централна, маргинална, мембрана), състоянието на майчината повърхност (лобуларност, "варовит инкрустация", бели инфаркти).

Външни полови органи.При новородените от мъжки пол се отбелязват степента на развитие на гениталните органи, малформациите и наличието на тестиси в скротума.

При новородени от женски пол, описвайки външните полови органи и техните характеристики, се отбелязва дали малките срамни устни са покрити с големи.

Крайници.Особено внимание се обръща на правилното развитие на горните и долните крайници, целостта на костите на допир, наличието на нокти. При доносените бебета ноктите на краката стигат до краищата на пръстите, на ръцете - излизат извън краищата им.

Обратно.При изследване на гърба се обръща внимание на областта на гръбначния стълб (кожните дефекти или флуктуиращите издатини в тази част на тялото най-често се свързват с наличието на гръбначна херния в резултат на спина бифида). Огледайте ануса, забележете наличието или отсъствието на мекониум около него.

Външният преглед завършва с изследване на осификационните ядра (ядра на Беклер) в долните епифизи на бедрената кост, в талуса и в калканеуса.

За да направите това, кракът на трупа се огъва възможно най-много в колянната става и се прави дъговиден разрез на кожата и мускулите отгоре надолу от пателата.

След отваряне на ставата, пателата, заедно с меките тъкани, се сгъва нагоре и се правят серия от напречни успоредни разрези върху откритата бедрена кост, докато осификационното ядро ​​се открие в равнината на разреза. Определя се наличието и диаметърът на осификационното ядро.

Меките тъкани в областта на петата се изрязват и дисектират, разкривайки главата на калканеуса и след това талуса.

Прави се поредица от напречни разрези. Намерените осификационни ядра са тъмночервени на цвят. Задайте техните размери (диаметър).

ВЪТРЕШНО ПРОУЧВАНЕ

Прави се секционен кожен разрез средна линиятялото в надлъжна посока: през долната устна, меките тъкани на брадичката, шията, гърдите, по бялата линия на корема, заобикаляйки пъпния пръстен отляво, до срамната става.

Кожните клапи на шията се отрязват внимателно и се прибират настрани, разкривайки мускулите на шията, съдовете и цервикалните жлези.

Изрязаните меки тъкани на долната устна се дисектират от хоризонталните клонове на долната челюст до нейните ъгли.

Тялото на долната челюст се разрязва по средната линия с ребрен нож или ножица. Мускулите на диафрагмата на устата са отделени от вътрешната й повърхност. Хванете езика с пинсети и като го издърпате напред, огледайте устната кухина и входа на ларинкса.

След дисекция на мекото небце и изолиране на органите на шията, стегната лигатура се прилага директно под хрущяла на ларинкса директно под хрущяла на ларинкса върху подготвената трахея (разрешено е дисекция заедно с хранопровода).

Приблизително изследване на коремната кухина се извършва след разрез на предната стена на корема. Подробно се описва вътрешният пъпен пръстен (наличие на възпалителен инфилтрат, херния и др.), изследват се пъпните артерии и вена. След това се установява местоположението на органите, наличието на съдържанието на коремната кухина, състоянието на перитонеума и червата. След описване на състоянието на коремната кухина се определя височината на куполите на диафрагмата от двете страни. След това, започвайки от II ребро, ребрата се изрязват отгоре надолу по средноключичната линия до ребрената дъга.

Стерноклавикуларните стави и 1-во ребро не се отрязват, за да не се повредят субклавиалните съдове. След подготовката на меките тъкани на гръдния кош, гръдната кост се повдига и се изследват предния медиастинум и плевралните кухини: положението на белите дробове, тимусната жлеза, съдържанието на плевралните кухини и състоянието на плеврата.

Те отварят сърдечната риза, описват нейното съдържание, външен видперикарда и епикарда, както и позицията на сърцето и големите съдове, излизащи от него.

След това се отстраняват органите на шията и гръдния кош: езикът се изтегля надолу, мекото небце се дисектира с полулунен разрез зад езиково-небните арки, до основата на езика.

След отделяне на мекото небце и сливиците от твърдото небце, езикът се изтегля напред, напречен разрез (възможно по-висок) пресича задната стена на фаринкса и внимателно го отделя от гръбначния стълб.

Придвижвайки се с всеки разрез все по-надолу по гръбначния стълб, се отстраняват органите на шията и след това органите на гръдния кош. Хранопроводът се превързва върху диафрагмата с една лигатура. Комплексът от органи на шията и гръдния кош се хваща с лявата ръка, издърпва се нагоре, хранопроводът и аортата се изрязват с ампутационен нож над лигатурата, приложена към хранопровода.

Органите на шията и гърдите в един комплекс се поставят в съд с чиста хладка вода и се провежда тест за плуване.

Изследването на цервико-торакалния комплекс започва с изследване на езика. Обърнете внимание на развитието на папиларния апарат, увеличаването на размера на езика, състоянието на лигавицата, мускулите на разреза, наличието на кръвоизливи. Изследвайте сливиците, тяхната плътност, цвета на тъканта на разреза, състоянието на входа на ларинкса.

Хранопроводът се отваря по задната стена, описва се съдържанието му, състоянието на лигавицата, дефекти в развитието и патологични промени.

Проверяват състоянието на подезичната кост и хрущяла на ларинкса, дисектират меките тъкани около тях, за да открият евентуални кръвоизливи.

Отворете ларинкса, трахеята, бронхите, опишете тяхното съдържание, състоянието на лигавицата.

Определете състоянието и размера на лобовете на щитовидната и тимусната жлеза, опишете плътността на тяхната тъкан на допир, оцветете на разреза.

При изследване на белите дробове се обръща внимание на състоянието на органната плеврата, размера на белите дробове, вида на ръбовете, цвета на тяхната повърхност и консистенцията на различните отдели. Белите дробове се разрязват с нож от върха към основата по най-голямата изпъкналост на ребрената повърхност. Отбелязват се цветът на повърхността на разреза, плътността, степента на кръвонапълване на белодробната тъкан.

Извършва се хидростатичен тест с отделени бели дробове, отделни лобове и малки фрагменти от белодробна тъкан.

Изследването на сърцето започва с определяне на неговия размер (дължина, ширина, дебелина) и маса. Сърцето се отваря с ножица. Първо се отваря дясното предсърдие, след това дясната камера и белодробната артерия. Изследват се трикуспидалната клапа и полулунните клапи на белодробната артерия и се измерва ширината на белодробната артерия над клапите. По същия начин отворете и изследвайте лявата половина на сърцето и аортата. Състоянието на Боталиевия канал се определя чрез въвеждане на сонда в него от белодробната артерия към аортата, последвано от отваряне на канала и овалния отвор. Измерете дебелината на стената на вентрикулите, фиксирайте цвета на сърдечния мускул върху равнинни разрези.

Изследването на отделните органи на коремната кухина започва с тест за стомашно-чревно плуване (тест на Бреслау) (Приложение № 9). За провеждане на това изследване се поставя лигатура на изхода от стомаха, както и на няколко места в тънките и дебелите черва (особено там, където е подуто). Стомахът се отстранява заедно с долния сегмент на хранопровода (завързан над кардиалната част на стомаха) и цялото черво, отделено от мезентериума. Стомахът и червата се потапят в съд с вода и се определя дали плува или потъва, а ако плува, то всички или само част от частите му. Тестът се счита за положителен, ако в стомаха и червата има въздух и те плуват (следователно бебето е живородено). След теста се отварят и изследват стомаха и червата.

Далакът се измерва, претегля, след това се определя състоянието на капсулата, плътността на допир, цвета и естеството на тъканта върху повърхността на среза.

За да се изолират останалите коремни органи, диафрагмата се издърпва с лявата ръка на дясната страна и се отрязва на мястото на прикрепване към ребрата и гръбначния стълб. След това с пръстите на лявата ръка те хващат левия бъбрек и заедно с други органи го издърпват надясно. Разрязват се перитонеума и меките тъкани, разположени вляво от бъбрека. Заедно с други органи се изолират коремната аорта и вената кава. След отделяне на коремните органи от лявата страна, те се поставят в първоначалното им положение и се пристъпва към избора на комплекса по подобен начин от дясната страна.

Извлеченият комплекс от органи се поставя със задната повърхност нагоре, изследват се коремната аорта и долната празна вена, след което се отварят надбъбречните жлези. Отбелязват се техният размер, консистенция, кръвоснабдяване, цвят, дебелина на кората и медулата.

Бъбреците се отделят, измерват и претеглят. След като изрежете бъбрека, отстранете капсулата му, опишете външния вид и цвета на повърхността и разреза на бъбреците, кръвоснабдяването, яснотата на границите между слоевете и др. Разкрийте таза, уретерите, отбелязвайки проходимостта, състоянието на лигавицата.

Органният комплекс е разположен така, че черният дроб да е обърнат нагоре с изпъкналата си повърхност. Определят се нейните размери (ширина, дължина в областта на десния и левия лоб, дебелина), описват се масата, повърхността, състоянието на капсулата и ръбовете. На разфасовките се определя цветът на тъканта, степента на напълване с кръв, моделът на структурата. отвори жлъчен мехур, изследвайте съдържанието му, лигавицата.

При изследване на панкреаса се описват неговите размери, плътност на тъканта на допир, структура, цвят на тъканта в секцията.

Тазовите органи се отстраняват като един комплекс и се изследват по стандартния метод.

Отварянето на гръбначния канал може да се извърши по два начина: отзад, дисекция на гръбначните дъги, или отпред, отрязване на телата на прешлените. Най-често се използва първият метод. Трупът на новородено се полага с гръб нагоре и под корема се поставя валяк. Кожата се нарязва по средната линия, съответно, от спинозните процеси, от тила до средата на сакрума. Ножиците пресичат дъгите на шийните, гръдните, лумбалните прешлени, отделят прешлените. Нервните стволове се пресичат от двете страни. Гръбначният мозък, заедно с твърдата мозъчна обвивка, се отрязва на шията и се отстранява от гръбначния канал.

По време на вътрешен преглед на главата с ребрен нож се прави разрез на меките тъкани от единия мастоидния израстък до другия през теменната област на черепа. Обвивките на черепа се разрязват от линията на разреза отпред (до половината на челото) и отзад (до тила). Обърнете внимание на наличието на вроден тумор или кефалогематом. Голямата и малката фонтанела се измерват диагонално, определят се позицията и подвижността на костите на черепния свод.

Отварянето на черепната кухина има свои собствени характеристики. Не се извършват кръгови разрези на костите на черепния свод (за да не се повредят септалните части на твърдата мозъчна обвивка), за да се отвори кухината му, се прави дупка в областта на ламбдоидния шев. След това с тъп клон на ножицата се прави хоризонтален разрез на теменните и челните кости заедно с твърдата мозъчна обвивка, като се срязва челната кост до средата. След това клоните на ножицата се обръщат назад и челната и теменната кост се разрязват по фронталните и сагиталните шевове на разстояние 1 см от нея. След това разрезът минава по ламбдоидния шев от дупката, направена по-рано. Така се изрязва „прозорец” в областта на теменната и челната кост и така се оголва едно от полукълбата на мозъка. Подобен разрез се прави от противоположната страна. След това остава непокътната костна пластинка с ширина около 2 cm, разположена по дължината на сагиталния шев (Приложение No 2). Мозъчните хемисфери се отрязват с ножица на Купър и се отстраняват, след което се изследват малкомозъчния шип, надлъжния синус и фалциформения израстък (приложения № 3, 5, 6, 7). Обърнете внимание на наличието на кръв в предната и средната черепна ямка, както и в задната (след отстраняване на малкия мозък) (Приложение No 4). Техниката за изследване на мозъка е стандартна. Опишете състоянието на костите на черепа, тяхната цялост.

След завършване на секционното изследване се взема материал за специални лабораторни изследвания (в зависимост от показанията - за съдебно-химични, биологични, биохимични, хистологични изследвания и др.).

В допълнение към вътрешните органи, пъпната връв, пъпният пръстен, елементите на тумора на раждането и плацентата (ако последната е била донесена за изследване заедно с трупа на новороденото) се вземат за микроскопско изследване.

Задължително е определянето на кръвната група на трупа. При наличие на възпаление в пъпния пръстен, съдържанието на пъпните съдове се изпраща за бактериологично изследване.

Разработени са няколко модификации на методите за аутопсия на трупове на новородени (Приложение № 1).

След приключване на огледа на трупа на новородено се издава медицински акт за смърт (Приложение No 15).

XI. ИЗСЛЕДВАНЕ НА ТРУПА НА НОВОРОДЕНО В СЪСТОЯНИЕТО НА КЪСНИ ПРОМЕНИ НА ТЯЛОТО

Труповете на новородени могат да бъдат представени за изследване в променен вид: в различна степен на гниене, в състояние на мумификация, мастен восък, разчленени, скелетирани и под формата на разпръснати костни останки. Независимо от степента на изменение е задължително подробно изследване на трупа или неговите части.

При провеждане на изследване на такива трупове се спазват всички основни изисквания, които се прилагат за изследване на непроменени трупове на фетуси и новородени.

ХИСТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ

Хистологичното изследване на органи и тъкани при съдебномедицинското изследване на труповете на плода и новороденото е задължително. Това се дължи в много случаи на неинформативността на макроскопските промени във вътрешните органи, което не ни позволява да направим заключение за природата патологичен процеси причина за смъртта. Продължаващото микроскопско изследване на вътрешните органи и най-вече на белите дробове може да окаже значителна помощ при решаването на тези проблеми.

Тази област на съдебномедицинското изследване е една от най-трудните.

За квалифицирано съдебно-хистологично заключение е необходимо: правилно вземане, фиксиране и обработка на изследвания материал, в отделни случаи, използването на допълнителни методи за оцветяване.

Най-често използваното оцветяване е конвенционален хематоксилин-еозин, но голяма помощпри изследване на материала, използването на петна според van Gieson, според Perls, върху еластични, а в някои случаи - оцветяване върху мазнини.

Една от най-важните задачи на съдебно-медицинската експертиза на трупове на новородени е установяването на ЖИВО или МЪРТВОРОЖДЕНИЕ. Не винаги е възможно този проблем да се реши на секционната маса, тъй като хидростатичният тест, извършен в тези случаи, не винаги е надежден.

Както положителният, така и отрицателният хидростатичен тест могат да бъдат източник на грешка. Ако след изкуствено дишане в тъканта има леки гнилостни газове или въздух, хидростатичният тест може да бъде положителен, което се наблюдава и при живородени. И при възпалителни процеси или удавяне хидростатичният тест може да бъде отрицателен, както при мъртвородени. Ето защо, за да се получат убедителни данни за разрешаване на въпроса за живороденото и мъртвороденото, е необходимо да се извърши задълбочено микроскопско изследване и на първо място на белодробната тъкан. За да направите това, вземете парчета белодробна тъкан от различни дялове на белите дробове и от кореновата зона.

При живородени алвеолите са изправени, междуалвеоларните прегради са сравнително тънки, капилярите на междуалвеоларните прегради са предимно пълнокръвни.

При мъртвородени се наблюдава картина на фетална ателектаза в белите дробове. Алвеолите са предимно в колабирано състояние, не са изправени, междуалвеоларните прегради са удебелени, нагънати.

Въпреки това, както в белите дробове на мъртвородените, така и в белите дробове на живородените има полета на ателектаза и дистелектаза. Трябва да се има предвид, че по време на реанимация алвеолите могат да бъдат изправени, но те са представени под формата на неравномерно разширени кухини с неправилна форма и не могат да бъдат доказателство за живо раждане. Необходимо е да се обърне внимание и на анемията на междуалвеоларните съдове, която обаче не е абсолютно доказателство за мъртво раждане.

За по-задълбочено изследване на структурата на белодробния паренхим Е. Потър (1971) предлага интратрахеалното въвеждане на фиксатор. Този метод разкрива степента на развитие на алвеолите, дебелината на междуалвеоларните прегради и др. Той препоръчва при аутопсията на фетуси и мъртви новородени единият бял дроб да се фиксира по този начин, а вторият да се остави в естествения му вид.

Един от съществените признаци, характеризиращи новороденото е наличието на ОБЩИ ТУМОРИ по предлежащата глава на плода. Възниква в резултат на нарушено кръво- и лимфообращение в меките тъкани на главата от притискане при преминаване през родовия канал. Наличието на раждане на тумор обаче не може недвусмислено да показва живо раждане на плода, тъй като смъртта му може да настъпи по време на раждането. За изследване на вроден тумор се вземат парчета кожа с подлежащи тъкани от мястото на тумора, на границата с непроменената тъкан и в перифокалната зона.

При живородено се отбелязва наличието на разширени пълнокръвни съдове, особено капиляри, препълнени с кръвни клетки. Около капилярите се виждат малки екставазати. В действителната дерма и подкожната мастна тъкан се определят масивни кръвоизливи и съдова реакция се изразява в перифокалната зона.

При мъртвородени хистологичната картина е лоша: капилярите са свити, кръвоизливи не се наблюдават.

Едемът и подуването на фиброзните структури са по-изразени при живородени.

Задължително се изследва ПЪПНИЯ ПРЪСТЕН. За изследване е необходимо да се вземе целият пъпен пръстен с кожата, подлежащите тъкани, съдовете и перитонеума. Пъпът и пъпната връв се отрязват по средната линия.

При живородени в изследваните тъкани се забелязват морфологични признаци на възпалителния процес под формата на миграция на левкоцити от съдовата рус, образуването на демаркационен вал, който улавя цялата основа на пъпната връв. Тежестта на реактивните промени в пъпния пръстен зависи от продължителността на живота на новороденото. Демаркационният вал в пъпната връв се образува не по-рано от 24 часа от живота, по-често се образува в периода от 36 до 48 часа. При интензивни инфилтрати сред огромен брой левкоцити преобладават разлагащи се клетки, образуващи непрекъсната хомогенна маса. На третия ден към тази морфологична картина се присъединяват явленията на некроза и тъканен разпад.

При мъртвородени големите съдове на пъпната връв са разширени, не се наблюдава образуване на демаркационен вал.

При възможност се изследва и ПЛАЦЕНТАТА, тъй като някои патологични промени в плацентата могат да причинят смърт на плода и новороденото. Това изследване е косвен знак за решаване на проблема с мъртвите и живородените.

Плацентата на доносения плод е гъбесто образувание, богато на кръвоносни съдове, с тегло 500-600 g. Едната повърхност на плацентата, майчината, грапава, е производна на отпадащия слой на маточната лигавица. Другата повърхност е плодова, покрита с гладка, лъскава водна мембрана и обърната към кухината на плодния сак.

На 36-та седмица от бременността настъпват инволютивни промени в плацентата. Микроскопски основните са дистрофичните изменения. С помощта на фибрин, който е изпаднал от майчината кръв, вилите се слепват, което блокира достъпа на майчината кръв до хорионните въси. Отделни групи от въси умират с образуването на исхемични инфаркти на плацентата, в които се отлагат калциеви соли. Има и фиброза на стромата на вилите и склероза на съдовете.

За по-добър обмен между тялото на майката и плода феталните капиляри и синцитиалната обвивка на вилите обикновено се сближават с образуването на синцитиокапилярни мембрани и синцитиални мостови бъбреци, които изглеждат като близко разположени хиперхромни ядра. Те изпъкват над повърхността на синцитиоторофобласта или образуват мостове между вилите. При патологията техният брой се увеличава значително и се появява компенсаторна ангиоматоза на въси.

Помислете за някои форми на патология на плацентата.

1. Нарушаване на процесите на имплантиране и плацентация.

• - малформации на формата на плацентата. В резултат на отлепване и усукване на краищата на плацентата в ранните етапи на бременността се образува възглавница, която обгражда плацентата, която се състои от некротични власинки и децидуална тъкан, импрегнирана с фибриноид. Ролката постепенно се хиалинизира. При тази форма на плацентата се наблюдава кървене по време на бременност, преждевременно раждане и раждане на мъртъв плод са чести.
• - малформации на локализацията на плацентата. Те включват ръб или централна презентацияплацентата по отношение на вътрешната ос на матката. Основната опасност се крие в преждевременно отлепванеплацента, масивно кървене и смърт на плода.
• - Дефекти на отлепване на плацентата. Трудностите при отделяне на плацентата с развитието на масивно маточно кървене се развиват в резултат на врастването на хорионните въси в миометриума. Тази патология понякога изисква екстирпация на матката. Преждевременно, преди раждането на дете, може да настъпи отлепване на плацентата. При централно отлепване възниква ретроплацентарен хематом, който притиска въси; с маргинално отлепване се развива масивно маточно кървене. При частично отлепване плътните кръвни съсиреци не образуват компактен хематом, а се разпространяват върху майчината повърхност на плацентата. Отхвърлянето на 1/3 или 1/2 от повърхността на плацентата завършва с интрапартална смърт на плода.
• - при многоплодна бременност се разграничават монохориална, бихориална и слята плацента. По-неблагоприятни са монохориалните плаценти, при които по-често се наблюдава смъртта на един или два плода.
• - в случай на синдром на плацентарна трансфузия в монохориална или бихориална слята плацента, има масивно изхвърляне на кръв от единия близнак (донор) към другия (реципиент) чрез съдови анастомози.

2. Патологична незрялост на плацентата.

• - вариант на ембрионални власинки. При този вариант на патологията образуването на вилозното дърво спира. Незрелите власинки губят способността си да узряват, те продължават да растат и да се разклоняват, образувайки само ембрионални или незрели вили. Такава плацента ще се състои главно от многослойни вили с рехава строма, с наличие на стромални канали и много клетки на Кащенко-Хофбауер. В лумена на капилярите, разположени, обикновено в центъра на вилите, могат да се определят еритробласти. Интервилозното пространство е рязко разширено, няма синцитиални пъпки и синцитиокапилярни мембрани. Бременността обикновено приключва рано спонтанен аборт. Масата на такава плацента често е повече от нормалното.
• - вариант на хиповаскуларизирани хаотични вили. При такава патология рязко се нарушава образуването на капилярното легло на вълните. Поддържащите вили са относително нормални, луменът на съдовете е достатъчен, има фиброзни маншети около артериите. Има малко ембрионални власинки. Преобладават хаотични малки власинки с единични тесни капиляри. Основните характеристики са клетъчността на стромата, недостигът на синциций, хаотичното разклоняване на вилите и ниското специфично тегло на междувилозното пространство. Липсват типични крайни власинки и синцитиални пъпки. Смъртта на плода е по-честа.
• - вариант на дисоциирано развитие. При тази патология се отбелязва доста пъстра морфологична картина. Заедно с нормалните крайни власинки има области на ембрионални власинки, зони на хиповаскуларизирани власинки и зони на компенсаторна капилярна хиперплазия. Мускулният компонент на стените на артериите и фиброзните маншети са слабо развити. Съществува и синусоидална трансформация на капилярите. На места синцитиалните пъпки са добре развити.
• - хорангиоматозата и облитериращата ангиопатия са редки варианти на незрялост на плацентата. Хорангиоматоза - прекомерно образуване на капиляри. Облитерираща ангиопатия - частично или пълно заличаване на кръвоносните съдове.

3. Нарушения на кръвообращението на плацентата.

• - дифузната исхемия се характеризира с колапс на капилярите на крайните вили, отбелязва се образуването на синцитиални пъпки. Такава картина се наблюдава при постхеморагични състояния, като постмортални промени при вътрематочна смърт на плода.
• - Оток на плацентата се наблюдава при хемолитична болест, инфекциозни процеси, диабет и нефропатии на майката.
• - тромбозата на междинното пространство възниква при физиологично стареене на плацентата, при токсикоза на бременни жени, при инфекциозни заболявания.
• - сърдечен удар възниква поради недохранване на вилите с локални нарушения на кръвния поток на майката. Те възникват при физиологично стареене на плацентата, при хипертония, токсикоза на бременни жени и диабет.

Трябва да се обърне внимание на някои често срещани патологични процеси, водещи до смърт.

АСФИКСИЯТА (хипоксия, аноксия) е най-честата причина за смърт на плода и новороденото. Вътрематочна асфиксия - остра хипоксия (аноксия) на плода, в резултат на внезапно нарушение на маточно-плацентарното или плацентарно-феталното кръвообращение в преди това здрав плод. Причините за тези нарушения могат да бъдат пълно и частично отлепване на нормално разположена плацента, инфаркт на плацентата, притискане на съдовете на матката, увреждане на пъпната връв и др. При асфиксия дразненето на дихателния център води до появата на дихателни движения на гръдния кош и диафрагмата на плода. Има аспирация на амниотична течност и съдържанието на родовия канал.

Асфиксията на новороденото е патологично състояние, причинено от невъзможността на детето да диша самостоятелно. Може да се наблюдава при раждане на дете в състояние на хипоксия или без него с увеличаване на синдрома на респираторен дистрес в първите часове и дни от извънматочния живот. Причината за асфиксия на новороденото най-често е пневмопатия.

ПНЕВМОПАТИИТЕ са белодробни лезии, които нямат възпалително естество. Пневмопатиите включват: ателектаза, едематозно-хеморагичен синдром, болест на хиалиновите мембрани, аспирационен синдром, кръвоизливи в белите дробове.

АТЕЛЕКТАЗИЯ - непълно разширяване на белия дроб или част от него. Причините за тази патология могат да бъдат недостатъчна зрялост на белодробната тъкан, недостатъчен синтез или намаляване на активността на сърфактанта, нарушение на мускулната или нервната регулация на акта на дишане, запушване на бронхите с аспирирана слуз. Хистологичното изследване в белите дробове показва предимно свити алвеоли, а в малко количество има няколко изправени алвеоли под формата на малки кухини с неравни контури.

ЕДЕМАТНО-ХЕМОРАГИЧЕН СИНДРОМ се наблюдава предимно при недоносени новородени. Този синдром се характеризира с развитие на дифузен оток на белодробната тъкан, кръвоизливи по протежение на слоевете на съединителната тъкан и в лумена на респираторния паренхим. Причината за тази патология е незрялостта на дихателната тъкан и недостатъчността на повърхностно активното вещество. Микроскопското изследване разкрива морфологично незряла респираторна тъкан без образуване на алвеоли. Дихателните лумени са разделени от широки тъкани прегради, капилярите са частично в контакт със светлината. Алвеоларните проходи, бронхиолите съдържат едематозна течност, често с примес на червени кръвни клетки. Съединителнотъканните прослойки и плеврата са едематозни, с наличие на диапедезни кръвоизливи.

БОЛЕСТ НА ХИАЛИННИТЕ МЕМБРАНИ (респираторен дистрес синдром).

Морфологично белите дробове са безвъздушни или маловъздушни. В препаратите могат да се видят хиалинови мембрани, представени от хомогенни еозинофилни маси, облицоващи вътрешната повърхност на алвеолите под формата на пръстени и по този начин създаващи пречка за обмена на газ. Алвеоларният епител на местата на мембраните претърпява некроза. Най-често се намира в субплевралните области. В областите на ателектаза мембраните не се откриват. Един от основните фактори за развитието на заболяването на хиалинната мембрана се счита за намаляване на количеството на повърхностно активното вещество (сложно вещество от липидно-протеин-въглехидратна природа, което регулира повърхностното напрежение на алвеолите, когато се променя обемът им). В случай на смърт на новородено на първия ден след раждането се откриват малки разхлабени мембрани на фона на оток и ателектаза, на 2-3-ия ден отокът намалява, мембраните стават плътни, ателектазата продължава, на 4-5-ия ден ден мембраните претърпяват фрагментация и се резорбират от алвеоларните макрофаги.

КРЪВОИЗЛИВИТЕ в белите дробове могат да бъдат разположени субплеврално, интраалвеоларно, интерстициално или да обхващат всички тъканни слоеве, има повърхностно разположени екхимози. Причината за възникването им могат да бъдат различни фактори, един от които е развитата хипоксия поради вътрематочна асфиксия.

АСПИРАЦИОНЕН СИНДРОМ (масивна аспирация на амниотична течност) - е следствие от вътрематочна хипоксияплода. Микроскопски, в лумена на неравномерно разширени алвеоли, амниотична течности неговите компоненти - рогови люспи, коса, мекониум, понякога мазнини.

От заболяванията с инфекциозен характер, вродена пневмония, придобита пневмония и сепсис са доста чести.

При ВРОДЕНА ПНЕВМОНИЯ инфекцията настъпва антенатално през плацентата или интранатално чрез аспирация на инфектирана амниотична течност. Макроскопската диагноза на пневмония при аутопсия на фетуси и мъртви новородени обикновено е невъзможна, тъй като дифузното уплътняване на белите дробове може да бъде причинено не само възпалителен процес, но и чрез аспирация на амниотична течност с голям брой епителни люспи. Хистологичното изследване е важно за поставяне на диагнозата. С вродени аспирационна пневмониятрябва да има признаци на аспирация в белите дробове. В допълнение към аспирираните маси, алвеолите съдържат левкоцити (от майчин произход). Също така в алвеолите могат да бъдат открити хиалинови мембрани, в които се откриват значителни натрупвания на микроби. Ексудатът е серозно-гноен. Фибринозен ексудат и тъканна некроза не са характерни, което е различно от ПРИДОБИТАТА ПНЕВМОНИЯ, която се характеризира с наличие на фибринозен ексудат, тъканна некроза и образуване на макро- и микроабсцеси. Процесът, като правило, винаги включва плеврата. Придобитите пневмонии се причиняват от разнообразна флора.

СЕПСИС при новородени се развива по време на вътрематочна или постнатална инфекция. Вроденият вътрематочен сепсис в морфологията е по-често грануломатозен. В случаите на постнатална инфекция, като правило, се наблюдава пъпен сепсис, който се проявява под формата на септицемия или септикопиемия. Източникът на инфекция в повечето случаи е пъпната вена, по-рядко пъпната артерия.

По този начин гореизложеното показва изключителното значение на съдебно-хистологичното изследване за решаване на редица въпроси, които възникват по време на съдебно-медицинските изследвания на трупове на фетуси и новородени.

ПАТОЛОГИЧНО-АНАТОМИЧНА ДИАГНОЗА И СЪДЕБНО-МЕДИЦИНСКО ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В края на съдебномедицинското изследване на трупа, когато се изключи насилствена смърт, се поставя патологоанатомична диагноза, в която се вписват всички патологични промени, техният характер и локализация.

След получаване на резултатите от хистологично изследване на органи и тъкани и микробиологични изследвания се изготвя заключение за причината за смъртта, в което се посочва основното заболяване (при спазване на нозологичния принцип), подробното му обосноваване се дава чрез регистриране на местно прояви на болестта и по възможност нейната етиологична интерпретация. Празнувайте Общи чертизаболявания, като подчертават особено промените в токсичния ред, съобщават данни за патологичните състояния на детето. Ако е възможно, характеризирайте танатогенезата.

При спазване на указанията за извършване на съдебномедицинска експертиза на труповете на малки деца, починали внезапно, експертът в повечето случаи може да диагностицира заболяването и да установи причината за смъртта.

Приложение 1

МОДИФИКАЦИЯ НА МЕТОДИТЕ ЗА ОТВАРЯНЕ НА ВЪТРЕШНИТЕ ОРГАНИЗАЦИИ И МОЗЪКА НА НОВОРОДЕНИТЕ ТРУПОВЕ

1. Методика на Е. П. Смоличева

Трупът се полага с лицето надолу с главата, поддържана от лявата ръка на експерта, която виси над ръба на масата. Меките тъкани на главата се отварят, както е описано по-горе. След това надлъжният синус се отваря по цялата му дължина. Париеталните шипове се раздалечават и се изследва надлъжният синус. От него се отделя кръв с марля, а една от стените на синуса на границата с теменната кост се изрязва със скалпел. След това коронарните и ламбдоидните шевове се дисектират последователно с ножица заедно с твърдата мозъчна обвивка към основата на черепа; задният разрез продължава по слепоочната кост отпред до главната фонтанела. След това париеталната кост и част от люспите на темпоралната кост могат лесно да се обърнат навън. След като разгледа меката менинги, главата е обърната настрани. В същото време съответното полукълбо, заедно с подвижния костен фрагмент, поддържан от лявата ръка, поради гравитацията се отклонява от фалциформения израстък, което позволява да се изследва с години; достъпни за проверка са и част от полукълбото, съдовете на пиа матер. След това се дисектира втората стена на надлъжния синус и по същия начин се изследва другата му страна. За по-добър преглед на обвивката на малкия мозък главата се навежда напред. В този случай и двата тилни дяла, поради гравитацията, се отдалечават от малкия мозък. След това трупът се полага по гръб. Фалциформният процес е кръстосан отпред, главата е извита назад, докато големите полукълба се отдалечават от основата на черепа. Под контрол очите пресичат вътрешните каротидни артерии, черепните нерви и мозъчните стволове. И двете полукълба се отстраняват, свързани с corpus callosum; след това се отстранява малкомозъчната плака, мозъчният ствол заедно с малкия мозък.

2. Техника на Т. Т. Шишков

Мозъкът се претегля и се поставя за фиксация в 10% разтвор на неутрален формалин за 7-10 дни. Фиксираният мозък запазва добре своята форма, топография и локализация на лезиите, подуване на мембраните и мозъчната тъкан и не се деформира по време на последващо изследване. Обемът на фиксиращата течност трябва да надвишава обема на мозъка поне 5 пъти.

Характеристика на секционното изследване на мозъка е необходимостта от чести разрези на мозъчните полукълба, мозъчния ствол и малкия мозък (на всеки 0,5-0,7 cm). Това се дължи на факта, че при децата огнищата на контузия и интрацеребрален кръвоизлив като правило са малки, множествени и лесно могат да бъдат пренебрегнати.

Мозъкът е разположен с основата нагоре, така че полюсите на предните лобове да са насочени надясно. С остър скалпел, перпендикулярно на надлъжната ос на стволовия участък, средният мозък се отрязва на нивото на червените ядра и substantia nigra и след това, започвайки от полюсите на фронталните лобове, се извършват строго вертикални серийни фронтални разрези на мозъчни полукълба се правят с мозъчен нож, перпендикулярно на надлъжната фисура на мозъка. Така се постига двустранна симетрия на повърхността на разрезите, осигурява се добър преглед и възможност за съпоставяне на съществуващи щети. Малкият мозък с моста и продълговатия мозък се вземат в лявата ръка с основата нагоре, така че мостът да е насочен наляво и се правят допълнителни разрези, успоредни на съществуващата равнина на разреза и строго перпендикулярни на надлъжната ос.

Получените по този начин мозъчни срезове се поставят последователно върху дисекционна маса, като се ориентират така, че дясното полукълбо на мозъка и дясната страна на мозъчния ствол да са разположени отдясно, а лявата страна да е отляво. Повредите се описват подробно, нанасят се на схемите и при необходимост се снимат.

За микроскопско изследване се вземат парчета с дебелина не повече от 0,4-0,5 см. Краят на лезията и централната му част, симетрична област на кората с подлежащото бяло вещество на интактното полукълбо, както и стените на III и IV вентрикули подлежат на задължително изследване. Други части на мозъка се изследват в зависимост от наличието на увреждане в тях и задачите на изследването. Важно е да се запази пиа матер в предметите.

3. Метод на M.G. Zholnerovsky

Тази техника се използва за определяне на наличието или отсъствието на херния на сливиците на малкия мозък в тилно-дуралната фуния при доносени мъртвородени и бебета, починали скоро след раждането. При позициониране на трупа с лицето надолу меките тъкани, като се започне от тилната част, се дисектират над спинозните израстъци на прешлените и се дисектират така, че да се открият дъгите на прешлените. Лигаментите между дъгите на VI и VII шийни прешлени се дисектират, дъгите на VI-VII шийни прешлени се отстраняват. След отваряне на твърдата мозъчна обвивка и отстраняване на изтичащата кръв, относителното положение на сливиците на малкия мозък с продълговатия мозък става ясно видимо. Заклинените церебеларни сливици са в съседство с продълговатия мозък, удължени, спускат се под ръба на foramen magnum, често под арката на I и дори понякога под арката на II шиен прешлен.

4. Метод G.K.Gersamia

За определяне на обема и масата на белите дробове се използва проста и надежден начин. След отваряне на гръдния кош белите дробове се отстраняват внимателно и след това се отделят от трахеята. След дрениране на органа с марля, десният и левият бял дроб се претеглят поотделно на аптечна скала. След това белите дробове се поставят в празен съд с точно зададен обем. През пластмасов капак с отвор в центъра съдът се пълни с вода от бюрета. Обемът на белите дробове се определя от количеството добавена вода. Според наличните в литературата данни масата на белите дробове при недишащо новородено съответства на 1/55 (1/50 - 1/60) от телесното тегло, при дишащо - 1/50 (1/46 -1/54) (A.Andronescu, 1970).

За микроскопско изследване се препоръчва да се направят хистотопографски срезове. След определяне на масата, обема на нефиксираните бели дробове, те се разделят на лобове и се фиксират за 24 часа. След това от всеки дял се изрязват три слоя в радиална посока от портата по вертикалната равнина. Постъпват общо 15 обекта. След допълнителна фиксация се поставят в парафин или целоидин. Получените секции ви позволяват да изследвате всички основни сегменти на белите дробове и да проведете морфометрично изследване в обем, който ви позволява да оцените съотношението на структурните елементи на тъканта с патологично съдържание.

Превишаването на числения показател за маса над показателя за обем, при условие че масата съответства на средните стойности, показва ателектатично състояние на белите дробове. Превишаването на числения показател за маса над показателя за обем, при условие че масата надвишава средните стойности, показва липсата на въздух в белия дроб и наличието на патологично съдържание в алвеоларните кухини. Превишаването на числения показател за обем над показателя за маса, при условие че масата надвишава средните стойности, показва, че увеличението на обема зависи от наличието на въздух и патологично съдържание в алвеоларните кухини.

5. Метод на А. Д. Джагарян и Л. Д. Кримски.

Авторите са разработили и предложили свой собствен метод за отваряне на сърцето при вродени малформации, който се състои в следното. Гръдният кош е широко отворен, гръдната кост е разделена не от ребрен хрущял, а чрез пресичане на ребрата с ребрени ножици по предните аксиларни линии. Това създава по-свободен достъп до сърцето, което се препоръчва да се отваря на място, без да се отделя от съдовете. След като отстраните гръдната кост, трябва да прегледате задната й повърхност, където вътрешната гръдна артерия може да бъде разширена и извита. Това се наблюдава при стеснение на аортата и затворен дуктус артериозус. Ако ductus arteriosus е отворен, тогава вътрешната гръдна артерия не се променя. След това отворете ризата на сърцето и прегледайте сърцето. Трябва да се има предвид, че частта от сърцето, която носи основната тежест при този дефект, ще лежи отпред. показалецлявата ръка се поставя в напречния синус на перикарда и палецът се притиска към него, докато интраперикардните части на аортата и белодробната артерия ще бъдат захванати между пръстите. Този подход е много удобен за изследване. Дясна ръкаперикардът се разделя с пинсета и лесно се установява дали има съобщение между аортата и белодробната артерия - ductus ductus. Необходимо е внимателно да се разгледа относителното разположение на аортата и белодробната артерия: да се установи дали има декстропозиция на сърцето - първична, в зависимост от аномалия на неговото развитие, или вторична, в зависимост от аномалия или заболяване съседни тела . Може да възникне транспозиция на съдовете - аортата се отклонява от дясната камера, а белодробната артерия отляво, атрезия на белодробната артерия, аортата и др. Артериалният ствол (стволът) понякога не се разделя на аортата и белодробната артерия. Този дефект винаги се комбинира с липсата на интервентрикуларна преграда. Артериалният ствол се отклонява от лявата камера с клонове на белодробната артерия и аортата. Дясната камера е недоразвита, белодробната артерия не се отклонява от нея. Овалният отвор в интервентрикуларната преграда е отворен. Този дефект, както и липсата на преграда между предсърдията и вентрикулите, е причината за нежизнеспособността на детето. Сърцето се отваря от кръвния поток. След изследване на аортата и белодробната артерия те преминават към изследване на горната и долната празна вена. За целта върхът на дясното предсърдно ухо се отрязва с ножица и през образувалия се отвор копчевидният клон на ножицата се вкарва в горната куха вена и се отваря. Тук оставащата зародишна вена (лява горна куха вена) понякога се наблюдава под формата на голям венозен ствол (проток на Кювие), който се влива в дясното предсърдие. Продължавайки този разрез надолу, се отварят дясното предсърдие и долната празна вена. След като разшириха този разрез с куки, те изследват устието на празната вена, овалния, но също и десния атриовентрикуларен отвор. Влизайки в копчевидния клон на ножицата през десния атриовентрикуларен отвор в дясната камера, разрежете я и предната стена на камерата, като започнете от средата на предишния разрез. Този втори разрез се прави отдясно наляво и отгоре надолу до върха на сърцето. От края на втория разрез под остър ъгъл към него се прави трети разрез отдолу нагоре, преминавайки по предната стена на дясната камера, през белодробния конус и белодробната артерия. И тук е възможно да се покрие белодробната артерия, без да се повредят нейните клапи. Вече могат да се изследват камерната преграда, трикуспидалната клапа, белодробният конус и белодробните клапи. След това горната част на левия предсърден придатък се отрязва, тъпа ножична челюст се вкарва в отвора и предсърдието и лявата камера се отварят по предната повърхност, като се прави разрез отгоре надолу по левия край на сърцето. . След разделяне на ръбовете на разреза с куки се изследват шест дупки: устията на четири белодробни вени, левия атриовентрикуларен отвор и овалния прозорец. От края на предишния разрез под остър ъгъл към него отляво надясно и нагоре, също по предната повърхност на сърцето, се отварят лявата камера, левият атриовентрикуларен отвор, аортният отвор и аортата. Изследвайте кухината на лявата камера, бикуспидалната клапа, аортния отвор и позицията на аортния луковица по отношение на интервентрикуларната преграда.

6. Секционна техника за изследване на ендокринните органи при новородени според М. Я. Баранова

Щитовидната жлеза е разположена на страничните повърхности на ларинкса. Горните полюси на лобовете достигат нивото на горния ръб на тироидния хрущял, а долните полюси достигат нивото на 8-10-ия трахеален пръстен. Капсулата е тънка и добре изразена. Провлакът на жлезата е в контакт с трахеята в относително голяма степен и заема по-високо положение от страничните дялове. Формата на жлезата е неправилно подковообразна или Н-образна. Страничните лобове покриват общите каротидни артерии и се простират до хранопровода. Десният лоб обикновено е по-голям от левия. Стойността му по дължина е 0,13-0,21; диаметър - 0,8-0,12 см; дебелина - 0,5-0,9 см; размерите на левия лоб съответно са 0,11-0,21 - 0,8-0,11 см и 0,5-0,8 см. Често се открива тънък пирамидален процес, който се намира близо до средната линия. Върхът му може да достигне хиоидната кост. В повечето случаи процесът се отклонява от провлака на жлезата, по-рядко отляво или десен лоб. Дължината му е 0,8-0,16 см, ширината е 0,2-0,4 см. Масата на щитовидната жлеза е 1,6 g

Паращитовидните жлези са по-често под формата на четири образувания със заоблена форма, непостоянен размер и локализация. Горните образувания са по-често разположени на задната повърхност на страничните лобове на щитовидната жлеза между горната и средната третина. Долен - в долните полюси на щитовидната жлеза, понякога по задната повърхност на долната трета. Паращитовидните жлези трябва да се диференцират от допълнителните лобули на тимуса, щитовидната жлеза, както и от лимфните възли. AT практическа работамасата на тези жлези обикновено не се определя.

Тимусната жлеза се намира в предния медиастинум точно зад гръдната кост, чийто горен ръб съответства на нивото на дръжката на гръдната кост, долният - на мястото, където големите съдове излизат от сърцето. По-често желязото се състои от 2 лоба, но може да има 3 и 4 лоба, които са в близък контакт един с друг. Размерите на десния лоб по дължина са 5,2-7,0 cm, в диаметър 1,7-2,3 cm, дебелина - 0,7-1,2 cm, левият - съответно: 5,0-5,5; 1,5-3,2; 0,9-1,3 cm, тегло - 10,0-15,0 g.

Главата на панкреаса е разположена на нивото на XI гръден, III лумбален прешлен, а опашната част е на нивото на X гръден и I лумбален прешлен; формата е права или извита. Дължина 3,7 см, диаметър 0,5-1,6 см, дебелина 0,5-1,3 см, тегло -5,6 гр.

Надбъбречните жлези са сравнително големи (1/3 от размера на бъбрека). За да се открие дясната надбъбречна жлеза, диафрагмата се повдига с пинсети над горния полюс на десния бъбрек, за да се изследва лявата надбъбречна жлеза, меките тъкани между горния полюс на левия бъбрек и аортата се изтеглят нагоре и тези тъкани се разрез. Положението на надбъбречните жлези е асиметрично. Отношението към перитонеума също не е същото: отдясно той покрива само част от предната повърхност на органа. Най-изпъкналата част от горния ръб на надбъбречната жлеза е по-често разположена на нивото на IX, по-рядко X или XI ребра, където влиза в контакт с диафрагмата. Формата на надбъбречните жлези често е триъгълна. Контурите са гладки или криволичещи. Предната и задната повърхност са леко изпъкнали, долната е вдлъбната. Често има малки допълнителни участъци от жлезата на повърхността на основния орган, или в капсулата на бъбреците, или в околните тъкани. Размерите на органите са променливи. Дясната надбъбречна жлеза е с дължина 3,0-3,5 cm и ширина 3,0-4,5 cm; лявата съответно е 2,5-3,0 и 3,0-4,0 см. Масата на двете надбъбречни жлези е 5,5-7,0 г. Масата на един тестис е 0,2-0,5 г; един яйчник - 0,2-0,3 g.

За да се извлече хипофизата, твърдата мозъчна обвивка около хипофизата се разрязва и задната част на турското седло се отрязва с нож по блуменбаховия склон. С пинсети се изолира заедно с хипофизната жлеза. Масата е 0,05-0,13 g.

Приложение 2

Приложение 3

СЕЦИОННО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЧЕРЕПА НА НОВОРОДЕНО

Приблизително изследване на оклузията на малкия мозък
(по Е. Хрушчелевски и Г. Сперл-Сейфридова, 1962 г.)

Приложение 4

СЕЦИОННО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЧЕРЕПА НА НОВОРОДЕНО

Метод за изследване на тенториума на малкия мозък (според Е. Хрушчелевски и Г. Сперл-Зейфридова, 1962).

Приложение 5

СЕЦИОННО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЧЕРЕПА НА НОВОРОДЕНО

Метод за изолиране на мозъчните полукълба с цел разкриване на малкия мозък и фалциформения процес
(по Е. Хрушчелевски и Г. Сперл-Сейфридова, 1962 г.)

Приложение 6

СЕЦИОННО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЧЕРЕПА НА НОВОРОДЕНО

Техника за изследване на черепа на церебеларната мантия и фалциформен процес на твърдата мозъчна обвивка
(по Е. Хрушчелевски и Г. Сперл-Сейфридова, 1962 г.)

Приложение 7

СХЕМАТИЧЕН ЧЕРТЕЖ НА ЦЕРЕНЕЛИТЕ И ПРОЦЕСА НА КРАКЛЕ

1 - сърповиден процес;

2 - малкомозъчна мантия.

а - горен сагитален синус;

b - долен сагитален синус;

c - вена на Гален;

g - прав синус;

d - мястото на сливане на синусите;

д - напречен синус;

g - горен каменист синус.

Приложение 8

Изследване на осификационните ядра в долната епифиза на бедрената кост (по Пашкевич)

Ядро Беклар

Приложение 9

Гастроинтестинален тест за плуване в Бреслау

Местоположението на стомашно-чревния тракт в контейнер с вода за провеждане на тест за плуване (лигатурите са разположени в кардиналната и пилорната част на стомаха, както и в дисталния ректум).

Приложение 10

Дължина и тегло на плодовете
(според А. И. Абрикосов)

Възраст	Дължина (в сантиметри)	Тегло (в грамове)
2 месеца бременна	2,5-3	4
	7,0-9	5-20
	10,7	120
5 месеца "	18,0-27	284
	28,0-34	634
	35,0-38	1218
	39,0-41	1700-900
	42,0-44	2240-2500
	45,0-47	3100
Новородено	50	3200

Времето на появата на осификационните ядра
(базиран на Potter 1971)

Глава	Седмица
Долна челюст	7
тилна кост - люспи	8
страни и основа	9-10
горна челюст	8
Темпорална кост - люспи, мастоидна част, пирамида	9
Сфеноидна кост - големи крила	10
» » малък »	13
» » предна част на тялото	13-14
назален »	10
	9-10
Кости на лабиринта	17-20
Хиоидна кост - голям рог	28-32
Бебешки зъби	17-28
торс	Седмица
Ключица - тяло	7
	8-9
Ребра V, VI, VII	8-9
» II, III, IV, VIII, IX, X, XI, I	10
» XII (много нередовен)	10
	21-24
Горен крайник	Седмица
Раменна кост - тяло	8
радиация » »	8
Лакът » »	8
Фаланги на пръстите: терминал	9
Фаланги на пръстите: основни III и II пръсти	9
» IV и I пръст	10
» V пръст	11-12
Фаланги на пръстите: среден III, IV и II пръст	12
средни V пръсти	13-16
метакарпални кости
	9
	10-12
Прешлени	Седмица
всички шийни и първата или двете горни гръдни	9
всички гръдни и първи или втори лумбални	10
лумбална долна	11
превъзходен сакрален	12
IV сакрален	19-25
Тяло от II гръден до последния лумбален	10

Приложение 11

ТАБЛИЦИ

Признаци на зрялост на новороденото (размер и тегло - средни данни, според Е. Хрушчелевски и Г. Шперл-Зейфридова, 1962).

1. Дължина 50 см (48-54 см)

2. Тегло 3000-3500гр

3. Обиколка на главата: 32-34,5 см (съответства на прав размер).

4. Размери на главата:

• 1) прав 12 см
• 2) голяма наклонена 13,5см
• 3) малък » 9,5 см
• 4) малък напречен 8 см
• 5) голям" 9,2-10 см

5. Ширина на раменете 11-12см

6. Разстоянието между шишовете на бедрената кост е 9-10 см

7. Гръдна обиколка 30см

8. Кожата е бледорозова, гладка, подкожната мазнина е добре развита, велусово окосмяване в областта на лопатките.

9. Чертите на лицето и формите на тялото са заоблени.

10. Ноктите на ръцете стърчат отвъд възглавничките на пръстите, на краката стигат до краищата на пръстите.

11. Хрущялите на носа и ушите са добре развити, доста еластични.

12. Пъпният пръстен се намира малко под средата на корема.

13. При новородените мъже тестисите се намират в скротума.

14. При новородените от женски пол големите срамни устни покриват малките.

15. Дължината на косата на главата е около 2 см.

16. Диаметърът на осификационните ядра в долните епифизи на бедрата е 5-6 mm.

17. Липса на зеничната мембрана (зеничната мембрана изчезва средно на 8-ия месец от вътрематочния живот).

Общото количество меконий е 60-200 g.

Капацитетът на стомаха е 35-40 ml.

Млякото се задържа в стомаха за 1,5-2 часа

Приложение 12

Размери (в сантиметри) на костите на зряло новородено
[от Толд и Лохте]

Горен крайник
Ключица	дължина	4.35
Лопатка с хрущял	»	4.1
без хрущял	»	3.4
	ширина	2.9
Брахиална кост	дължина	8.0
" " тяло	»	6.5
» » горна епифиза	»	1.0
" " нисък "	»	0.5
лакът »	»	7.0
" " тяло	»	6.2
» » горна епифиза	»	0.5
" нисък "	»	0.3
радиация »	»	6.1
" тяло	»	5.5
» горна епифиза	»	0.4
" нисък "	»	0.2
Скелет на дланта	дължина	6.1
» китки	»	1.2
Метакарпална (средна)	»	2.1
Костта на третия пръст	»	2.8
долен крайник
Бедрена кост	дължина	9.0
" " тяло	»	7.3
» » горна епифиза	»	1.0
» » отдолу	»	0.7
пищял	»	7.3
" " " тяло	»	6.3
» » » горна епифиза	»	0.7
» » » отдолу	»	0.3
Тибия	»	7.1
" " " тяло	»	6.0
» » » горна епифиза	»	0.5
» » » отдолу	»	0.6
Скелетът на стъпалото	»	7.0
» тарзус	»	3.0
Втора метатарзална кост	»	2.7
II кост на пръста	»	1.7
Тазови кости
Разстояние от горната предна илиачна бодличка до седалищната туберкулоза		5.1
Разстояние от горния заден илиачен бодил до симфизата		4.6

Приложение 13

Размери на зряло новородено
[Фишер и Хекер]

Дължина	50-51см
Обиколка на главата	34,44"
Голям наклонен размер	13,38"
Прав размер	11,44"
Голям напречен размер	9,22"
Малък напречен размер	8,0"
Разстояние между раменете	11-12,2"
» » шишове на бедрената кост	9-10,0"
Дължина до рамото	3,04"
брахиална кост"	8,12"
Лакът » »	7,47"
радиация » »	7,22"
Феморална » »	9,48"
Тибия »	8,57"
Малък » » »	8,35"
Височина на патела	2,03"
" " ширина	1,8"
Аортна обиколка над клапите [Kirsch]	20 мм
» белодробна артерия (Кирш)	26,5 мм

Приложение 14

Телесно тегло на зряло новородено
(средни данни в грамове)

Приложение15

МЕДИЦИНСКО СВИДЕТЕЛСТВО ЗА ПЕРИНАТАЛНО НА СМЪРТТА

серия____ № __________

(окончателна, предварителна, вместо предварителна серия _____№_____)

Дата на издаване "__ ________ ____ г

Мъртвороден - 1 Умрял през 1-вата седмица от живота - 2

1. Фамилия, име, бащино име на починалия _

2. Пол: мъжки - 1, женски - 2

3. Дата на раждане (мъртво раждане): година ___, месец ___, ден ___, час. ___мин.____

4. Дата на смъртта: година ___, месец ____, ден ____, час ___ мин. ____

5. Място на смъртта (мъртво раждане): република, област (територия) ____________________

област ________________ град -1, село -2, __________________________

6. Смърт (мъртво раждане) е настъпила: в болница - 1, у дома - 2, на друго място - 3

7. Фамилия, име, бащино име на майката __________________________

8. Дата на раждане на майката: година ____ месец __________ ден ___

9. Националността на майката

10. Семейно положение на майката: омъжена - аз, - неомъжена - 2

11. Място на постоянно пребиваване на майката на починалото (мъртвородено) дете:

република, област (територия) __________________________

област __________________ град -1, село -2_____________________

улица ______________________ сграда _______ ап.__________________________

12. Образование на майката: висше - 1, незавършено висше - 2, средно специално - 3, средно общо - 4, непълно средно - 5, основно и по-ниско - 6

13. Място на работа на майката __________________________

14. Длъжност или изпълнявана работа __________________________

15. Кое е детето, родено от майката ______________________

16. Какъв е броят на ражданията _______

17. Брой предишни бременности __, от които завършили с живо раждане ___ мъртво раждане __, спонтанен аборт __, медицински аборт __ вкл. по медицински причини __

18. Последната от предходните бременности е завършила с: живо раждане - 1 мъртво раждане - 2, спонтанен аборт - 3, медицински аборт - 4, в т.ч. по медицински причини - 5

19. Продължителност на настоящата бременност ____ седмици

20. Брой посещения при лекар (фелдшер) ______

21. Проведени раждания: лекар - 1, акушерка - 2, фелдшер - 3, друго лице - 4

22. Усложнения на раждането: не бяха -1. бяха - 2, ако бяха - посочете кои _________________

23. Родено дете (фетус): при едноплодно раждане - 1, първо отблизнаци - 2, вторият от близнаците - 3. при други многоплодни раждания - 4

24. Родено е дете (плод): мацерирано - 1, в асфиксия - 2 бр.

25. Телесно тегло на детето (плода) при раждане _______ g.

26. Височината на детето (плода) при раждане _______ cm.

27. Критерии за живо раждане на дете (плод): дишане -1, сърдечен ритъм -2, пулсация на пъпната връв - 3, произволни мускулни движения - 4,

28. Оценка по Апгар: след 1 мин. ___ точки, след 5 мин. ___ точки

29. Настъпила смърт на дете: преди началото на раждането - 1, по време на раждане - 2, след раждане - 3, неизвестно - 4

30. Смъртта на дете (плод) е настъпила: от болест - 1, злополука - 2, убийство - 3, неустановен вид на смъртта - 4

31. Причина за перинатална смърт:

а) Основното заболяване или патологично състояние на детето (плода), което е причинило смъртта (посочено е само едно заболяване)

в) Основното заболяване или патологично състояние на майката, което е имало неблагоприятен ефект върху детето (плода)

д) Други обстоятелства, свързани със смъртта

32. Причината за смъртта (мъртво раждане) се установява:

а) лекарят, констатирал смъртта - 1, акушерът, родил бебето - 2, педиатърът, лекувал болното дете - 3, патологът - 4, съдебният лекар - 5, акушерката - 6, фелдшерът - 7

б) въз основа на: оглед на трупа - 1, записи в медицинската документация - 2, предходни наблюдения - 3, аутопсия - 4

33. Фамилия и ., о., длъжността на лекаря (фелдшер, акушерка), който е издал удостоверението
______________________________

Подпис на издателя на сертификата __________________________

Попълва се в службата по вписванията

Сертификатът е проверен в службата по вписванията от лекар, който отговаря за правилността на попълването на медицинските свидетелства за смърт.

"__" __________ ____ Подпис на лекаря _______________

*За индивидуално работещи частнопрактикуващи лекари тази позиция не се попълва

Продължение на Приложение 15

ОДОБРЕНО Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от "07" 08 1998 г. № 241

МЕДИЦИНСКО УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ПЕРИНАТАЛНА СМЪРТ

ФОРМУЛЯР № 106-2 / у-98

СЕРИЯ_________№ ____________

(окончателен, предварителен, вместо предварителен серия ___ № ___)

Дата на издаване "__" ________ ___

Име на здравната институция __________________________

ПЪЛНО ИМЕ. частнопрактикуващ лекар

1. Мъртвородено - 1 Умряло през 1-вата седмица от живота - 2

2. Фамилия, име, бащино име на майката __________________________

3. Дата на раждане на майката: година ____ месец _________ ден _____________

4. Националност на майката __________________________

5. Семейно положение на майката: омъжена -1, неомъжена - 2

6. Място на работа на майката __________________________

7. Длъжност или изпълнявана работа

8. Образование: висше - 1, незавършено висше - 2, средно специално - 3, средно общо - 4, непълно средно - 5, основно и по-ниско - 6

9 Фамилия, име, бащино име на починалото дете: ________________________

10. Пол: мъжки - 1, женски - 2, неопределен - 3

11. Дата на раждане (мъртво раждане): година __ месец _____ ден ___ час. __мин.__

12. Дата на смъртта: година __ месец _______ ден ____ час. _____ мин. ___

13. Последва смърт: в болница - 1, у дома - 2, на друго място - 3

14. Кое е детето, родено от майката ____

15. Какъв е броят на ражданията ____

16. Брой предишни бременности __, от които завършили с живо раждане __, мъртво раждане __, спонтанен аборт __, медицински аборт ___, в т.ч. по медицински причини __

17. Последната от предходните бременности е завършила с: живородено - 1, мъртвородено - 2, спонтанен аборт - 3, медицински аборт - 4, в т.ч. по медицински причини - 5

18. Продължителност на настоящата бременност ____седмици

19. Брой посещения при лекар (фелдшер) ____

20. Раждане взе: лекар-1, акушерка-2, фелдшер-3, друго лице-4

21. Усложнения при раждане:

Хипертермия по време на раждане 01 Кървене по време на раждане 07

Плацента превия 02 Раждане усложняващ стрес

Преждевременно отлепване на плацентата 03 плод (дистрес) 08

Неуспешен опит за предизвикване на раждане 04 Усложнено раждане и раждане

Бързо раждане 05 патологично състояние на пъпната връв 09

Трудно раждане: необичайно Друго (посочете) 10

позиция или предлежание на плода 06 Няма 00

22. Родено е дете (фетус): при едноплодни раждания 1, първо от близнаци - 2, второ от близнаци - 3, при други многоплодни раждания - 4

23. Родено е дете (плод): мацерирано - 1, в асфиксия - 2 бр.

24. Телесно тегло на детето (плода) при раждане ______g.

25. Растежът на детето (плода) при раждането ______ cm.

26. Смърт на дете (плод) е настъпила: преди началото на раждането - 1, по време на раждане - 2, след раждане - 3, неизвестно - 4

27. Смърт на дете (плод) от болест - 1 бр., злополука - 2 бр., убийство - 3 бр., неустановен вид на смъртта - 4 бр.

Продължение на Приложение 15

28. Медицински рискови фактори за настояща бременност

28	анемия Болести на кръвоносната система Респираторни заболявания Хипертония, сърдечно-съдова Бъбречна хипертония Хипертония, предизвикана от бременност Диабет заболяване на бъбреците Хидрамнион (многоводие) олигохидрамнион Еклампсия Кървене в ранна бременност. инфекция на пикочните пътища Недохранване по време на бременност Генитален херпес плацентарна недостатъчност Rh сенсибилизация голям плод Хипотрофия на лода Други (посочете)	01		Усложнения на новороденото фетален алкохолен синдром синдром на мекониевата тапа Белодробна вентилация до 30 минути Белодробна вентилация за 30 минути Други (посочете)
				Вродени аномалии (малформации, деформации и хромозомни аномалии) аненцефалия гръбначна херния енцефалоцеле хидроцефалия цепнато небце пълна цепка на устната Атрезия на хранопровода Атризия на ануса еписпадия Намаляване на малформациите на крайниците Омфалоцеле Синдром на Даун Други (посочете)
29.	Други рискови фактори по време на бременност Пушенето 01 Пиене на алкохол 02
30.	акушерски процедури Амниоцентеза Мониторинг на плода Фетална стимулация Ехография 04 Други (посочете) Не се произвежда

33. Причина за перинатална смърт

а) Основното заболяване или патологично състояние на детето (плода), което е причина за смъртта (посочено е само едно заболяване)

________________________

6) Други заболявания или патологични състояния на детето (плода)

________________________

в) Основното заболяване или патологично състояние на майката, което е повлияло неблагоприятно на детето (плода) ____________________________

________________________

г) Други заболявания или патологични състояния на майката, които са повлияли неблагоприятно на детето (плода) ____________________________

д) Други обстоятелства, свързани със смъртта __________________________

______________________________

Фамилия, i. относно. лекар (фелдшер, акушерка), издал смъртния акт ___________________________

______________________________

Запис на акт от ________ № ______ от "" _______ на годината

раждане, смърт (моля, попълнете)

Име на службата по вписванията _______________________________

Подпис на специалист от службата по вписванията _______________________________

Приложение16

Списъкът на инструментите и оборудването, необходими за изследване на трупове на фетуси и новородени

1. Скалпел
2. Секционен нож (среден)
3. ребрен нож
4. Секционен нож малък
5. Чревни ножици със среден размер
6. Ножица малка проста
7. Ножицата на Купър
8. Специална ножица с остър край под ъгъл за отваряне на черепа
9. Анатомични пинсети
10. Хирургически клещи
11. Набраздена сонда
12. Телена сонда, дълга
13. Малка телена сонда
14. Метална сантиметър линийка
15. Мека сантиметър линийка
16. Измерител на черепа (шублер на кран)
17. Малка лъжичка
18. градуирана чаша
19. Игла и канап
20. гъба

1. Съдове с вместимост 100-200 ml с широко гърло за органи, изпратени за хистологично и химико-токсикологично изследване.
2. Формалин 5-10% разтвор и алкохол 50%.
3. Епруветки с вместимост до 10 ml с шлифована запушалка за кръв, изпращана за химичен или спектрален анализ.
4. Стерилни съдове в метална или дървена кутия за обекти, изпратени за микробиологично и серологично изследване.
5. Стерилни пастьорови пипети
6. Платинена тел
7. Шпатула за каутеризация.
8. стъклени слайдове
9. Покривни стъкла

1. Гумени ръкавици
2. Памучни ръкавици
3. Халат медицински хирургически
4. Престилка гума или мушама
5. комплект за първа помощ
6. Дезинфектанти
7. талк
8. Камера

Приложение17

ИЗТЕГЛЯНЕ НА МАТЕРИАЛ ЗА ЛАБОРАТОРНИ И СПЕЦИАЛНИ МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ

Вземане на материал за хистологично изследване

В редица случаи промените в органите, открити по време на макроскопско изследване, са толкова незначителни, че не позволяват на експерта да направи заключение за естеството на патологичния процес и съответно да определи причината за смъртта. Ето защо във връзка с това възниква необходимостта от микроскопско изследване на вътрешните органи.

Изпратеният за хистологично изследване материал се поставя в стъклен бурканс широко гърло и шлифована тапа. Парчетата, взети за микроскопско изследване, трябва да са с определен размер, най-добре във формата на шестоъгълници с дебелина не повече от 1,5 см. След изрязване на парчетата те веднага се поставят във фиксиращ разтвор, чийто обем трябва да бъде 20-50 пъти обема на изрязаното парче. Като фиксираща течност се използва 5-10% разтвор на формалин, а при липса на него може да се използва алкохол, денатуриран алкохол, водка.

Ако материалът се взема за хистологични изследвания за научни цели, дебелината на парчето не трябва да надвишава 1 cm, а за цитологични изследвания - 1-2 mm.

В такива случаи изборът на фиксиращи течности е много важен. Багински препоръчва следното:

• 1) за получаване на добър преглед на хистологичните препарати на течностите на Bowen, Zenker, Telleznitsky, Lang;
• 2) за цитологични изследвания, както и за оцветяване на елементи от клетъчно ядро-течност на Bowen, Zenker, Lang, Gilson, Carnoy, Flemming, Champy;
• 3) за хистологично изследване на детайлите на цитоплазмата - течности, които не съдържат оцетна киселина, а именно 10% разтвор на формалин, формулировки на Zenker-Gelli, Orta, Shampi, Kopsh-Rego; 4) за хистохимични изследвания - неутрални вещества, предимно абсолютен алкохол.

Изследваните части от вътрешните органи трябва да бъдат изрязани остър ножили с бръснач, като използвате анатомични, а не хирургически пинсети, за да избегнете разкъсване на тъканта. От голямо значение е изборът на мястото, от което се изрязва парчето. Ако промененият участък е малък, тогава той се изрязва изцяло заедно с парче непроменена съседна тъкан. При наличие на дифузни изменения трябва да се изрязват парчета от различни места, които се различават по цвят, консистенция и др. Но в тези случаи за хистологично изследване трябва да се вземат не само изменени, но и външно нормални части от органа.

Вземане на материал за микробиологично изследване

В случай, че експертът има основание да подозира, че смъртта е причинена от инфекциозно заболяване, е необходимо да се вземе материал за микробиологично изследване. Последователността на отваряне на кухините и органите на трупа в такива случаи се променя донякъде: срезът започва от онези области на тялото, откъдето трябва да се вземе материалът, за да се избегне замърсяване на срезовото поле и да се отстрани материалът под най-много стерилни условия.

Части от органи за бактериологично изследване се изрязват с нож, калциниран върху спиртна лампа и се поставят в стерилни плътно затворени съдове. Течностите (кръв, урина, жлъчка, гной, ексудат, трансудат и др.) се вземат с предварително приготвена спринцовка след предварително обгаряне на съответните части от повърхността на органите с гореща шпатула или нож.

Ако микробиологичното изследване не може да се извърши на място, а ще се извърши в специална бактериологична лаборатория, материалът се взема по следния начин: след каутеризация на повърхността на органа, от който се планира да се вземе течността за изследване, в него се въвежда стерилна капилярна пипета и, като се вземе съдържанието на кухината, тънкият край на пипетата се запоява върху пламък.

За да се вземе съдържанието на червата, върху областта на неотвореното черво се поставят две лигатури на разстояние 2 cm една от друга, съдържанието на червата се прехвърля в посоката на тези лигатури и още 2 лигатури се прилагат на разстояние 10 cm от тях. Превързаният участък от червата се отделя от мезентериума, отрязва се между двойни лигатури и се поставя в стерилен буркан.

Трябва да се подчертае, че за запазване на иззетия материал за целите на микробиологичните изследвания не се използват консервиращи разтвори.

По време на секциото може да се направи ориентировъчно бактериологично изследване, за което се вземат натривки върху предметно стъкло, които се фиксират в абсолютен спирт или на пламък.

Изземване на материал за химико-токсикологично изследване

Техниката за отстраняване на части от вътрешни органи от трупове на фетуси и новородени за съдебно-химически изследвания е същата като тази, използвана за отстраняването им от трупове на възрастни.

Нека отбележим най-значимото.

1. Ако експертът подозира, че причината за смъртта е отравяне, алгоритъмът на секционното изследване трябва да бъде проектиран по такъв начин, че експертът да има възможност в началото на аутопсията да вземе части и органи от трупа за химико-токсикологично изследване.
2. Отстранените по време на изследването части и органи на трупа се поставят в химически чисти стъклени буркани с плътно шлифовани стъклени запушалки за химико-токсикологично изследване. Използването на метални кутии е неприемливо.
3. Сериозна грешка е да се опаковат цели, неотворени органи, като например превързан и неотворен стомах, в съдове, без преди това внимателно да се опише тяхното съдържание, както и естеството на лигавиците.
4. Кръвта се взема от сърцето или големите съдове в епруветка с вместимост 2,5-5 ml, която трябва да се напълни до запушалката. Корковата тапа е напълнена с парафин, за да се предотврати възможността за изпаряване на летливи вещества.

При патологоанатомични аутопсии в случаите оперативно ражданее необходимо да се изследват органите за откриване на етер в тях: за това се вземат част от мозъка и кръвта в съответствие с дадените инструкции.

Във всеки случай посоката на материала за допълнителни изследванияе необходимо да се докладват на лабораторните данни за трупа, клиничната диагноза, патологоанатомичните промени, установени по време на аутопсията, едновременно с това да се изброят обектите и органите, от които са взети парчетата за изследване.

Серологични изследвания

Ако се подозира хемолитична болест поради серологичен конфликт, кръвта от сърцето трябва да се вземе в суха стерилна епруветка за определяне на групата, кръвната група и Rh фактора.

Ако се подозира токсоплазмоза, трябва да се вземе кръв, да се центрофугира, да се отдели серум и да се инактивира чрез нагряване за 30 минути при 56°. Така приготвеният серум се изпраща за изследване.

Приложение18

ТОАЛЕТ НА КОРС СЛЕД ОТВАРЯНЕ

В края на аутопсията на трупа се придава вид, близък до оригинала. Съществуващите кухини се изсушават максимално, анусът и вагината се зашиват. Извлечен при аутопсия вътрешни органи, включително мозъка, се поставят в коремната и гръдната кухина и се покриват с дървени стърготини. всичко свободни позициив кухините на трупа се запълват със салфетки, превръзки или марля. Шията се възстановява, като под кожата се постави плътно сгъната марля или памук. Избраната гръдна кост се поставя на анатомично подходящо място и при необходимост се свързва с костните части на ребрата и ключиците. За да бъде шевът равен, върху гръдната кост се нанася слой марля.

След това съществуващият разрез на шията, гърдите и корема се зашива с тънък канап. За зашиване може да се използва обикновена или леко извита игла. Кожата се затваря с непрекъснат шев. Иглата се инжектира в кожата от вътрешната повърхност последователно от лявата и дясната страна на разстояние 1,5 cm от ръба на разреза. Разстоянието между шевовете е 0,5 см. Когато шиете кожата, канапът трябва да бъде плътно затегнат и да се уверите, че ръбовете на разреза са напълно огънати навътре и не излизат изпод шева. Шевът завършва със силен възел над симфизата. По същия начин се зашиват всички кожни разрези.

При придаване на първоначалния вид на черепа, черепната кухина трябва да се изсуши възможно най-много, след което да се напълни с марлеви салфетки и лигнин. Костите на черепа се поставят в първоначалното им положение и меките тъкани се изтеглят върху тях. Можете да моделирате череп от гипс или картон. Съществуващите разрези на кожно-мускулния ламбо в областта на черепа също се зашиват с непрекъснат шев, като под кожата в областта на челото се поставя марля. Дефектите в костния скелет се запълват с дървени дъски, след което кожата се зашива.

Приложение19

КОРЗОПАЗВАНЕ НА ПЛОДА И НОВОРОДЕНИТЕ

При установяване на редки деформации или наранявания се налага целите трупове на фетуси и новородени да бъдат запазени като музеен екземпляр.

Пазете труповете на новородените и още повече зародишите дълго времемного по-лек от труповете на възрастните. Тъй като труповете на зародишите имат малък размер, най-лесно се прави мокър музеен препарат. По-трудно е приготвянето на препарата чрез балсамиране.

При производството на мокри музейни препарати от цели трупове на фетуси и новородени се спазват същите правила, както при производството на препарати от отделни органи. За по-добро фиксиране и съответно по-дълго запазване на трупа, преди потапяне в консервираща течност, той първо се третира внимателно с някакъв вид антисептична течност. Всички манипулации с трупа се извършват само след разрешаване на rigor mortis.

Консервираща течност (около 150 ml) се инжектира под налягане във вената на пъпната връв, в бедрената артерия или в общата каротидна артерия. Веднага след това трупът се поставя в стъклен музеен буркан, придава му се определена позиция, след което бурканът се пълни до ръба с консервираща течност.

Приложение 20

ПОГЛАЖДАНЕ НА ТРУПОВЕ НА НОВОРОДЕНИ
„Според Вжосек“

Методът, описан по-долу, се използва за запазване на мъртви тела на фетуси или новородени при създаване на сухи музейни препарати, които не подлежат на мумифициране, набръчкване и деформация.

За тези цели се използва смес от 96 ° алкохол (може да се използва денатуриран алкохол) и 30% разтвор на формалин за консервиране, взети в равни количества или в съотношение 2 части алкохол към една част формалин. Сместа се прави в размер на 100 g на 1 kg тегло на плода.

Консервиращата течност се инжектира в телесните кухини и крайниците в следните количества (като пример даваме обема на течността за консервиране на трупа на новородено с тегло 4000 g):

• в черепната кухина през голяма фонтанела ...... 50 мл
• » » ракла ..………………….......... 150 »
• » » корем ………………………...................... ... 200 »
• » областта на долната част на крака …………….................. 10 всеки »
• » меките тъкани на краката …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….
• » област на предмишницата.……………............. 5 »

За да се предотврати изсъхването на трупа, веднага след въвеждането на консервиращата течност е необходимо кожата му да се покрие с тънък слой разтопен парафин.

	ВЪВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….
	Въпроси за решаване при изследване на трупове на фетуси и новородени ……………………………………….
	Оглед на местопроизшествието при открит труп на новородено.
	Определение за новородено…………………………………………...	7
	Дефиниция на недоносеност, донос (падеж), след зрялост……………………………………	9
	Определяне на продължителността на вътрематочния живот…………...	13
	Определение за живо раждане или мъртво раждане……………	14
	Определение за жизнеспособност………………………………………..	17
	Определяне на продължителността на извънутробния живот……………….	17
	Причини за смърт на плода и новороденото……………………………	18
	Редът и характеристиките на секционното изследване на труповете на фетуси и новородени ……………………	20
	Оглед на трупове на новородени в състояние на късни трупни изменения………………	29
	Хистологично изследване………………………………………	33
	ПРИЛОЖЕНИЯ ……..…………………………………………………………
	Приложение 1 ……….…………………………………	39
	Приложение 2 ………………………………………...	48
	Приложение 3 ………... ………………………………	49
	Приложение 4 …………………………………………	50
	Приложение 5 …………....…………………………	51
	Приложение 6 ………………………………………	52
	Приложение 7 ………………………………………...	53
	Приложение 8 ……..…………………………………	54
	Приложение 9 ……………………………………….	55
	Приложение 10 ……………………………………….	56
	Приложение 11 ……………………………………….	58
	Приложение 12………………………………………..	59
	Приложение 13 ……………………………………….	60
	Приложение 14 …………….…………………………	61
	Приложение 15 ……………………………………….	62
	СЪДЪРЖАНИЕ ………………………………………………...	66

RTsSME на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
Тираж 200 бр.
Москва, ул. Садовая-Кудринская, 3, сграда 2

Общи положения

Инструкции за определяне на критериите за перинаталния период, живо раждане и мъртво раждане (наричано по-нататък Инструкцията) установява единна процедура за определяне на състоянията на живо раждане, мъртво раждане и понятия по отношение на перинаталния период в цялата Украйна и е задължителна за всички здравни институции , независимо от формата им на собственост и подчинение.

Понятия и определения

1. Перинатален период, живо и мъртво раждане

1.1. Перинаталният период е период, който започва от 22-та пълна седмица от бременността (от 154 дни от първия ден на последния нормален менструален цикъл - гестационната възраст, която нормално съответства на тегло на плода 500 грама) и завършва след 7 пълни дни от живота на новороденото (168 часа след раждането).

1.2. Живо раждане - експулсиране или изваждане от майката на плод, който след експулсиране/отстраняване (независимо от продължителността на бременността, дали пъпната връв е прерязана и плацентата е отлепена) диша или има други признаци на живот, напр. като сърдечен ритъм, пулсация на пъпната връв, определени движения на скелетните мускули.

1.3. Мъртво раждане - изгонване или отстраняване от майката на плод от 22-та пълна седмица от бременността (от 154 дни от първия ден на последния нормален менструален цикъл) или с тегло 500 грама или повече, който не диша и не показва никакви други признаци на живот, като сърдечен ритъм, пулсация на пъпната връв или определени движения на скелетните мускули.

1.4. Плодът е вътрематочен продукт на зачеването, започвайки от пълната 12-та седмица на бременността (от 84 дни от първия ден на последния нормален менструален цикъл) до експулсирането/изтеглянето от тялото на майката.

1.5. Спонтанен аборт (аборт) - раждането на плод преди пълната 22-та седмица от бременността с височина под 25 см и тегло под 500 грама, независимо от наличието на признаци на живот.

1.6. Антенаталната смърт е смъртта на плода, настъпила в периода от 22-та пълна седмица на бременността (от 154 дни от първия ден на последния нормален менструален цикъл) до началото на раждането.

1.7. Интранаталната смърт е смъртта на плода, настъпила в първия или втория етап на раждането.

2. Срок на бременност и раждане, недоносено, доносено, доносено новородено.

2.1. Гестационната възраст се определя от първия ден на последния нормален менструален цикъл. Гестационната възраст се определя в пълни дни или пълни седмици (например периодът между 280 и 286 дни от първия ден на последния нормален менструален цикъл съответства на 40 седмици от бременността).

Първият ден от последния нормален менструален цикъл трябва да се счита за ден 0, а не за ден 1. Дни 0-6, съответно, съставляват „пълната седмица на нулевия месец“, дни 7-13 - „пълната първа седмица“ и, съответно, 40-та седмица от бременността е синоним на понятието „пълни 39 седмици“. Ако датата на последния нормален мензис не е известна, гестационната възраст трябва да се определи въз основа на най-надеждните клинични признаци.

2.2. Преждевременно раждане - раждане, настъпило в периода от 22-та пълна седмица до края на 37-та седмица от бременността (154-259 дни).

2.3. Раждане на термин (спешно) - раждане, настъпило в периода от 37-та пълна седмица до края на 42-та седмица от бременността (260-293 дни).

2.4. Закъсняло раждане - раждане, настъпило след 42-та пълна седмица от бременността (на 294-ия ден или по-късно).

2.5. Новородено - живородено дете, което е родено или извадено от тялото на майката след пълната 22-та седмица от бременността (от 154 дни от първия ден на последния нормален менструален цикъл).

2.6. Недоносено новородено е живородено дете, което е родено в гестационната възраст от 22-ра до 37-ма пълна седмица от бременността (154-258 дни).

2.7. Доносено новородено - живородено дете, което е родено в гестационния период от 37 пълни седмици до края на 42-та седмица от бременността (259-293 дни).

2.8. Новородено след термин е живородено бебе, което е родено след 42 пълни гестационни седмици (ден 294 или по-късно).

3. Неонатален период

3.1. Периодът на новороденото е периодът, който започва от момента на раждането на детето до края на 28 пълни дни след раждането.

3.2. Ранен неонатален период - периодът от време от раждането на дете до края на 7 дни от живота (168 часа).

3.3. Късен неонатален период - периодът от време след 7 пълни дни от живота (от 169-ия час) до края на 28 дни от живота.

3.4. Неонатална смърт е смъртта на живородено дете през първите 28 навършени дни от живота.

3.5. Ранна неонатална смърт (постнатална) - смъртта на дете, родено живо през първите 7 дни от живота.

3.6. Късна неонатална смърт - смърт на дете, родено живо, настъпила в периода след 7 пълни дни от живота (от 169-ия час) до края на 28 дни от живота.

Забележка.В запис за момента на смъртта на дете, настъпил през нулевия живот, продължителността на живота се отчита в цели минути или часове. В случай на смърт на дете през следващите 27 дни от живота, възрастта на детето се посочва в дни.

Групиране на ранната неонатална смъртност по възраст на новороденото

Часове от деня

до 24 нула

25-48 първо

49-72 секунди

73-96 трети

97-120 четвърти

121-144 пети

145-168 шесто

4. Тегло и ръст при раждане

4.1. Теглото при раждане е теглото на новороденото при първото претегляне.

4.2. Ниско тегло при раждане - телесно тегло на новороденото под 2500 грама (до 2499 грама включително).

4.3. Много ниско тегло при раждане - новороденото тежи под 1500 грама (до 1499 грама включително).

4.4. Изключително ниско тегло при раждане - новороденото тежи под 1000 грама (500-999 грама).

4.5. Растежът на новороденото е дължината на тялото на новороденото в сантиметри от темето до петите, което се определя от разширеното му положение през първите два часа от живота.

5. Зрялост на новороденото

5.1. Зряло новородено - новородено с височина 47 см или повече и/или тегло 2500 грама или повече.

Допълнителни признаци на зрялост на новороденото: развит подкожен мастен слой; розово-бял цвят на кожата; мъх, запазен само по раменния пояс, горната част на гърба и раменете; гънките, които заемат цялата подметка, достигат до петите; тестиси, които се намират под линията на сливане; скротумът е напълно покрит с гънки; големите срамни устни покриват клитора и малките срамни устни; ушните миди са изправени и имат остри ръбове; гръдна тъкан 5 mm или повече; ноктите едва стърчат на върховете на пръстите; очите са отворени; мястото на изхвърляне на пъпната връв се намира в средата между утробата и мечовидния процес или малко по-ниско; физиологични рефлекси; развити рефлекси за смучене и преглъщане; има реакция на светлина; активни движения на крайниците; викам.

5.2. Незряло новородено - новородено с ръст под 47 см и/или тегло под 2500 грама.

Допълнителни признаци на незрялост на новороденото: морфофункционално несъответствие на органи и системи с установената гестационна възраст.

5.3. Степента на зрялост или незрялост на новороденото се определя за всеки отделен случай съвместно от педиатър-неонатолог и акушер-гинеколог на родилния дом (отделение), родил бебето, и се документира в картата на развитието на новороденото (формуляр № 097). / о) и в историята на раждането (формуляр № 096 /около).

5.4. Основните критерии за зрялост (вижте раздел 5.1) се прилагат само за новородени от едноплодни раждания. Височината и телесното тегло на зрелите новородени от многократни раждания могат да бъдат съответно под 47 см и 2500 грама.

5.5. Зрелостта на еднояйчните новородени се определя от признаците на по-развито дете.

5.6. Зрелостта на братските новородени, предвид възможността различни терминиоплождане, се определя от теглото, дължината и допълнителните особености на всяко дете поотделно.

Критерии за перинаталния период, живо и мъртво раждане

1. Критерии за перинаталния период:

Начало - пълни 154 дни от първия ден на последния нормален менструален цикъл;

Край - 168 часа живот.

2. Живородено е новородено, което има поне един от следните признаци:

Дъх;

сърцебиене;

Пулсация на съдовете на пъпната връв;

Движения на скелетните мускули.

3. Мъртвородено е новородено, което не проявява нито един от признаците на живот, а именно:

Дъх;

сърцебиене;

Пулсация на съдовете на пъпната връв;

Движения на скелетните мускули.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО И МЕДИЦИНСКАТА ПРОМИШЛЕНОСТ НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ и ГОСКОМСТАТ НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ПОРЪЧКА-РЕШЕНИЕ

4.12.92 № 380/190

Съгласно държавната програма за преход на Руската федерация към международно приетата система за счетоводство и статистика в съответствие с изискванията за развитие на пазарната икономика, одобрена с Указ на Върховния съвет на Руската федерация от 23 октомври, 1992 № 3708-1, Международната конвенция за правата на детето, Декларацията за развитие на децата, както и за международна съпоставимост на националната статистика:

Одобряване:

Инструкции за определяне на критериите за живо раждане, мъртво раждане и перинатален период ();

- Управление на преждевременно раждане при гестационна възраст 22 седмици или повече ();

- Интензивни грижи и кърмене на новородени с много ниско и екстремно ниско телесно тегло ();

- Аутопсия на мъртвородени и починали новородени с тегло от 500 до 1000 г. ().

2. Ръководителите на здравните органи и държавната статистика на административните територии на Руската федерация да осигурят прехода от 1 януари 1993 г. към критериите за раждане на живо и мъртво раждане, препоръчани от Световната здравна организация.

3. Началник на отдела за майчино и детско здравеопазване на Министерството на здравеопазването на Руската федерация Zelinskaya D.I. провеждат междурегионални семинари със заместник-ръководители на териториалните здравни органи или главни специалисти в областта на медицинските и превантивни грижи за деца и жени във връзка с прехода от 1 януари 1993 г. към критериите за раждане на живо и мъртво раждане, препоръчани от Световната здравна организация в декември 1992 г.

4. Управление медицинска статистикаМинистерството на здравеопазването на Руската федерация (Погорелова Е.И.) в съгласие с отделите по демографска статистика (Александрова В.П.) и социална статистика (Жарков Е.И.) на Държавния комитет по статистика на Руската федерация:

4.1. да направи необходимите промени в формулярите за отчитане и указанията за попълването им, като вземе предвид прехода към международни критерии за раждане на живо и мъртво раждане;

4.2. осигурява чрез средствата за масово осведомяване информиране на населението и обществеността за преминаването към международни критерии за живородени и мъртвородени;

4.3. систематично да се анализират показателите за раждаемост и детска смъртност в сравнение с подобни данни на съвременната чуждестранна статистика.

5. Отдел по демографска статистика (Александрова В.П.) и Отдел по социална статистика (Жаков Е.И.) на Държавния комитет по статистика на Руската федерация:

5.1. организира бързо събиране и разработване на статистическа информация за детската смъртност в Русия;

5.2. осигуряване на обективност, надеждност и навременност на публикуваните обобщаващи материали за раждаемостта и детската смъртност в Русия и нейните региони.

6. Отменете от 01.01.93 операцията на територията на Руската федерация на Инструкцията за определяне на критериите за живо раждане и донос (зрялост) на плода (новородено) (Приложение 1 към заповедта на Министерството на СССР Здраве от 12.06.86 г. № 848).

7. Да наложи контрол върху изпълнението на заповедта на заместник-министъра на здравеопазването на Руската федерация Ваганов Н.Н. и заместник-председателя на Държавния комитет по статистика на Руската федерация Михайлов Е.Б.

министър на здравеопазването

Руска федерация

ИИ Воробьов

Председател на Държавата

Комитет на Руската федерация

според статистиката

P.F. Гужвин

Приложение 1

към поръчката

от 04.12.1992 г. бр.318/190

Указания за определяне на критериите за живо раждане, мъртво раждане, перинатален период

За целите на международната сравнимост на националната статистика в областта на перинатологията и във връзка с прехода към критериите за живородени и мъртвородени, приети от Световната здравна организация, здравните власти и институции трябва да се придържат към следните дефиниции и понятия за живородени , мъртво раждане, перинатален период и параметри на физическото развитие на новороденото (плода).

Живораждането е пълното изхвърляне или отстраняване на продукта от зачатието от тялото на майката, независимо от продължителността на бременността, като плодът след такова отделяне диша или показва други признаци на живот, като сърдечен ритъм, пулсация на пъпната връв или произволни движения на мускулите, независимо дали пъпната връв е прерязана и отделена плацента. Всеки продукт от такова раждане се счита за живо раждане.

Мъртво раждане е смъртта на продукта от зачеването преди пълното му изхвърляне или отстраняване от тялото на майката, независимо от продължителността на бременността. Смъртта се показва от липсата на дишане в плода след такова отделяне или други признаци на живот, като сърдечен ритъм, пулсация на пъпната връв или произволни движения на мускулите.

Теглото при раждане е резултат от първото претегляне на плода или новороденото, регистрирано след раждането. За предпочитане е това тегло да се установи в рамките на първия час от живота, преди да настъпи значителна постнатална загуба на тегло. Измерването на дължината на новороденото (плода) трябва да се извършва в изпънато положение на хоризонтален стадиометър.

Новородените (фетуси), родени с тегло под 2500 g, се считат за фетуси с ниско тегло при раждане; преди 1500 - много ниска; до 1000 - с изключително ниска.

Перинаталният период започва на 28 гестационна седмица, включва периода на раждане и завършва след 7 пълни дни от живота на новороденото.

5. Здравните институции регистрират в медицинската документация всички родени живи и мъртви с тегло при раждане 500 g или повече, независимо от наличието на признаци на живот, по начина, установен със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР от 12.06. .86 No 848 т. 1, 2 (Приложение 2 и 3).

6. На регистрация в службата по вписванията подлежат:

- родени живи или мъртви с телесно тегло 1000 g или повече (или, ако теглото при раждане е неизвестно, дължината на тялото е 35 cm или повече или гестационният период е 28 седмици или повече), включително новородени с тегло под 1000 g - с многократни раждания;

- на регистрация в службата по вписванията подлежат и всички новородени с тегло от 500 до 999 g, когато са живели повече от 168 часа след раждането (7 дни).

За всеки случай на смърт в перинаталния период се попълва „Свидетелство за перинатална смърт“. Плодове, родени с телесно тегло 500 грама и повече, подлежат на аутопсия.

Регистрацията в регистрационните служби на мъртвородени и случаи на смърт на новородени в перинаталния период се извършва от онези институции, които издават удостоверение за перинатална смърт по начина, установен със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1300 от 19 ноември , 1984 г.

7. За целите на международната сравнимост на националната статистика, при изчисляване на коефициента на перинатална смъртност, броят на фетусите и новородените с телесно тегло 1000 g или повече (или, ако теглото при раждане е неизвестно, дължина на тялото 35 cm или повече или се използва гестационна възраст от 28 седмици или повече).

Индустриалната статистика за перинаталната смъртност, в съответствие с препоръките на СЗО, включва всички раждания на фетус и новородено с тегло 500 g или повече (или, ако теглото при раждане не е известно, дължина на тялото 25 cm или повече или гестационна възраст 22 седмици или още ).

Началник на отдел

медицинска статистика

Е.И. Погорелов

Приложение 2

към поръчката

Министерството на здравеопазването на Руската федерация и Държавният статистически комитет на Руската федерация

от 04.12.1992 г. бр.318/190

Управление на преждевременно раждане при гестационна възраст от 22 седмици или повече (насоки)

За преждевременно раждане се счита раждане, настъпило преди гестационната възраст от 37 седмици.

Поради особеностите на акушерската тактика и кърменето на деца, родени на различна гестационна възраст, е препоръчително да се разпределят следните интервали:

- преждевременно раждане на 22 - 27 седмица;

- преждевременно раждане на 28 - 33 седмица;

- преждевременно раждане - в 34 - 37 гестационна седмица.

Преждевременното раждане на 22-27 седмици (тегло на плода от 500 до 1000 g) най-често се причинява от истмико-цервикална недостатъчност, инфекция на долния полюс на феталния пикочен мехур и преждевременното му разкъсване. Следователно в тази група жени, като правило, има малко първородни. Наличието на инфекция в гениталния тракт изключва възможността за удължаване на бременността. Белите дробове на плода са незрели и не е възможно да се ускори съзряването им чрез предписване на лекарства на майката в кратък период от време. В тази връзка изходът за плода в тази група е най-неблагоприятен. Изключително висока смъртност и заболеваемост.

Преждевременното раждане с гестационна възраст 28 - 33 седмици (тегло на плода 1000 - 1800 гр.) се дължи на по-разнообразни причини, отколкото по-ранното преждевременно раждане. В тази категория раждане има повече от 30% първородни. При повече от половината жени е възможно изчаквателно водене и удължаване на бременността. Въпреки факта, че белите дробове на плода са все още незрели, е възможно да се постигне тяхното ускорено съзряване след 2-3 дни чрез предписване на глюкокортикоиди. Следователно изходът от раждането за плода на тази гестационна възраст е по-благоприятен, отколкото в предишната група.

Преждевременното раждане с гестационна възраст 34 - 37 седмици (тегло на плода 1900 - 2500 g или повече) се дължи на още по-разнообразни причини, процентът на заразените жени е много по-малък, отколкото в предишните групи и повече от 50% от първенците. За повечето жени в тази група е възможно очакване на раждане. Въпреки това, поради факта, че белите дробове на плода са почти зрели, не се изисква прилагане на средства за стимулиране на узряването на сърфактанта и удължаването на бременността не променя значително нивата на перинаталната смъртност.

Най-висок процент на аборт се случва в 34–37 гестационна седмица (55,3%), докато в 22–27 гестационна седмица е 10 пъти по-рядък (5,7%).

Рисковите фактори за преждевременно раждане са както социално-демографски: неуреден семеен живот, ниско социално ниво, млада възраст, така и медицински: всяка трета жена с преждевременно раждане е първородна, рисковите фактори включват предишни аборти, преждевременно раждане, спонтанни аборти, инфекции на пикочните пътища , възпалителни заболявания на гениталиите. Сложното протичане на тази бременност също играе важна роля за появата на преждевременно раждане, като в структурата на усложненията преобладава заплахата от аборт. Специално място заема инфекцията по време на бременност (ТОРС и др вирусни инфекции). Тези фактори обаче не предсказват изхода от преждевременно раждане за плода.

Рискови фактори за перинатална заболеваемост и смъртност при преждевременно раждане са гестационната възраст и теглото на плода, както и протичането на самото преждевременно раждане. Тези фактори са неправилно положение и предлежание на плода, включително седалищно предлежание, отлепване на нормално или ниско разположена плацента, бързо или бързо раждане, които увеличават риска от перинатална смъртност 5 пъти в сравнение с неусложненото преждевременно раждане при главично предлежание. Преждевременното разкъсване на амниотичната течност допринася за развитието на преждевременно раждане в 25 - 38% от случаите.

Хоспитализация на бременни жени със заплаха от спонтанен аборт с периоди на бременност над 22 седмици

Хоспитализацията на бременни жени със заплаха от спонтанен аборт, с началото на преждевременно раждане от 22 седмици от бременността до 28 седмици трябва да бъде във II акушерско отделение родилен дома не в гинекологична болница. Хоспитализацията на бременни жени с период на бременност над 28 седмици се извършва в I акушерско отделение при липса на признаци на инфекция, във II акушерско отделение, ако има такива.

За оказване на помощ на новородени с гестационна възраст 22-28 седмици във II акушерско отделение е необходимо да се разположи пост за предоставяне на реанимационни грижи на недоносени новородени, родени с признаци на живот.

Лечение на заплаха от преждевременно раждане

За намаляване на възбудимостта на матката и потискане на контрактилната активност на матката се предлага следното комплексно лечение:

1. Почивка на легло.

2. Психотерапия, успокоителни: запарка от маточина (Inf. rad. Leonuri) 15,0:200,0 1 с.л. л. 3 - 4 пъти на ден; валериана (I nf. rad. Valerianae) 20,0: 200,0 + тинктура от маточина (t-rae Leonuri) 20,0 1 с.л. л. 3 пъти на ден; могат да се използват седативни средства като триоксазин 0,3 - 2 - 3 пъти дневно, нозепам (тазепам) 0,01 - 2 - 3 пъти дневно; сибазон 0,015 (седуксен) - 1 - 2 пъти на ден.

3. Спазмолитична терапия: метацин 0,1% - 1,0 ml мускулно, баралгин 2,0 ml, no-shpa 2,0 ml, мускулно от 2 до 2 пъти на ден, разтвор на папаверин хидрохлорид 2% - 2,0 интрамускулно 2 - 3 пъти на ден.

След хирургическа корекцияистмико-цервикална недостатъчност, препоръчително е да се предписват по-силни спазмолитици: баралгин, метацин. В случай на прояви на истмико-цервикална недостатъчност без хирургична корекция или след зашиване на външния цервикален уст по метода на Санди, препоръчително е да се използват лекарства с по-слабо изразени спазмолитични свойства, но които са антиагреганти, които спомагат за намаляване на нивото на простагландините: no-shpa, папаверин хидрохлорид.

4. Средства, които намаляват активността на матката: разтвор на магнезиев сулфат 25% - 10,0 ml заедно с разтвор на новокаин 0,25% - 0,5 ml интрамускулно от 2 до 4 пъти на ден; назначаването на токолитици: партусистен, бриканил, калциеви антагонисти - феноптин (изоптин).

5. Нелекарствени средства за намаляване на контрактилната активност на матката: електрорелаксация на матката, акупунктура, електроаналгезия.

6. Физиотерапевтични методи - магнезиева електрофореза със синусоидален модулиран ток (СМТ).

Понастоящем са постигнати известни успехи в борбата срещу заплахата от преждевременно раждане, благодарение на използването на лекарства в акушерската практика, които потискат контрактилната активност на матката. Бета-миметиците или токолитиците, група вещества, които действат специфично върху бета-рецепторите и предизвикват отпускане на матката, са получили най-голямо приложение в съвременните условия. Лекарствата от тази серия са производни на епинефрин, неврохормон, който се освобождава при стимулиране на симпатиковите нервни окончания. Токолитиците бързо блокират маточните контракции и след спиране на приложението им контрактилната активност на матката може да се възстанови отново, поради което бета-миметиците се използват дълго време и лекарството се прилага на редовни интервали в постепенно намаляващи дози.

Употребата на партусистен (фенотерол, беротек, Th-1165a), бриканил (тербутален) за потискане на контрактилната активност на матката е както следва: 0,5 mg партусистен или 0,5 ml бриканил се разреждат в 250-400 ml изотоничен натриев хлорид. разтвор 0,9% и се инжектира интравенозно, като се започне с 5 - 8 капки в минута, като постепенно се увеличава дозата, докато контрактилната активност на матката спре. Средната скорост на приложение на разтвора е 15 - 20 капки в минута за 4 - 12 часа. В случай на положителен ефект, 15-20 минути преди края на приема на лекарството, трябва да започнете перорално приложение на партусистен, бриканил в доза от 5 mg 4-6 пъти на ден или 2,5 mg на всеки 2-3 часа. След 2-3 дни, в случай на премахване на контрактилната активност на матката, дозата на токолитиците постепенно се намалява в продължение на 8-10 дни. Вместо таблетен препарат може да се използва в супозитории в същите дози.

5-10 минути след началото на интравенозното приложение на бета-миметици, бременните жени забелязват значително намаляване на болката, намаляване на напрежението на матката и след 30-40 минути спират болката и контрактилната активност на матката. Токолитиците под формата на таблетки имат ефект 30 минути след приема, който продължава 3 до 4 часа. Лечението с токолитици може да се проведе дълго време (до 2 месеца) до изчезването на клиничните признаци на аборт.

Токолитичните лекарства могат да причинят странични ефекти и усложнения: сърцебиене, понижаване на кръвното налягане (особено диастолното), изпотяване, треперене, тревожност (възбуда), гадене, повръщане, студени тръпки, главоболие, метеоризъм. Страничните ефекти и усложненията обикновено са свързани с предозиране на лекарството и много рядко с неговата непоносимост. Следователно, за терапевтични цели, дозата трябва да се намали или приложението на токолитици трябва да се преустанови. При лечение с бета-миметици е необходимо да се контролира сърдечната честота, кръвното налягане и нивата на кръвната захар. За да се елиминират страничните ефекти на бета-миметиците, те се комбинират с приема на феноптин 0,04 (1 таб.) 3-4 пъти на ден. Това лекарство, като калциев антагонист, не само облекчава странични ефектибета-миметици, но също така премахва контрактилната активност на матката, засилвайки ефекта им. Намаляване на дозата на лекарствата може да се постигне чрез комбиниране на лекарствена терапия с физиотерапия - магнезиева електрофореза със синусоидален модулиран ток (SMT).

Приложение 3

към поръчката

Министерството на здравеопазването на Руската федерация и Държавният статистически комитет на Руската федерация

от 04.12.1992 г. бр.318/190

Интензивни грижи и кърмене на новородени с много ниско и екстремно ниско тегло

Осигуряването на интензивни грижи (реанимация, интензивни грижи и кърмене) на малки новородени на съвременно ниво изисква висока степен на технологичен процес и професионална подготовка на персонала. Тези обстоятелства, като се има предвид изключително високата цена на този вид медицинска помощ, диктуват особеностите на нейната организация, а именно организацията на интензивни отделения, интензивни грижи и кърмене на новородени с ниско тегло в перинатален център. Само такава организационна форма ще позволи да се постигнат не индивидуални медицински успехи, а да се реши проблемът с кърменето на деца с поднормено тегло, особено на деца с много ниско (под 1500 g) и изключително ниско (под 1000 g) тегло при раждане. Именно тази малко проучена група новородени е посветена на значителна част от материалите на тези препоръки. Един от основните принципи за организиране на медицинските грижи за преждевременно родените деца е тясна връзкаи приемственост в работата на неонатолозите и акушер-гинеколозите.

Отговорният акушер-гинеколог е длъжен да уведоми предварително за възможно раждане на много недоносено бебе неонатолог, който има умения за реанимация, който осигурява подготовката и включването на кувьоза, доставката на кислород, затоплящото бельо, готовността на диагностичните и терапевтични оборудване, набор от лекарства за реанимация и интензивна терапия.

Неонатологът е длъжен да присъства на раждането, да окаже необходимата реанимационна помощ и да осигури транспортирането на детето от родилната зала до интензивното отделение.

Дейности в родилната зала преди раждането на бебето

1. В специално обособено помещение в близост до родилна зала (детска стая) или в част от родилната зала (кът за новородено) се подготвя всичко необходимо за приемане и оказване на първична медицинска помощ на малко недоносено бебе:

а) реанимационна маса с електрическо засмукване, устройство за подаване на нагрята овлажнена дозирана кислородно-въздушна смес с респиратор;

б) еластични катетри, тройник, адаптери за херметично свързване на катетъра с електрическо засмукване;

в) чувал "Амбу" или "Пенлон" с възможност за свързване към стационарен кислород, детски маски;

г) ларингоскоп с детско право острие;

д) ендотрахеални тръби с вътрешен диаметър 2,0 mm за деца с тегло до 1000 g), 2,5 mm (за деца с тегло от 1000 до 2000 g), 3,0 mm (за деца с тегло от 2000 до 3000 g и повече);

д) лекарства, необходими за оказване на първа помощ на новородени:

- разтвор на глюкоза 10% 50,0 ml;

- кокарбоксилаза (CKB) 50 mg в ампула;

- разтвор на преднизолон хидрохлорид 1 ml (30 mg) в ампула;

- разтвор на хидрокортизон хемисукцинат 1 ml (0,025 mg) в ампула;

- разтвор на адреналин хидрохлорид 0,1% 1 ml в ампула;

- аналептична смес 1,0 ml в ампула;

- разтвор на атропин сулфат 0,1% в 1 ml в ампула;

- разтвор на калциев глюконат 10% 10,0 ml в ампула;

- разтвор на натриев бикарбонат 4% 30,0 ml;

- дестилирана вода ампула 5,0 ml;

ж) стерилни спринцовки с вместимост 10 ml, 2 ml, 1 ml и игли за тях (съотношение 1: 5);

з) нагревателни подложки;

и) транспортен кувьоз (при липса - стационарен);

й) стерилен комплект за прием на новородено.

2) За първична обработка на пъпната връв - 2 щипки тип Кохер, медицинска ножица, 2 клечки с памук, 6 памучни тампона, пипета.

3) За вторична обработка на пъпната връв, измерване и първична тоалетна на детето: копринена лигатура, 3-4 марли или памучни тампони, 2 памучни пръчици, стерилна превръзка, сантиметрова лента, 2 маншета и медальон.

II. В родилната зала, в непосредствена близост до мястото на раждане на детето, е инсталиран инкубатор и въздухът в него се загрява до 37 ° C до момента на раждането на детето (преди раждането на детето, стерилни пелени и бутилка със стерилно масло се поставят в кувьоза за затопляне за обработка на кожата на детето).

III. Под стерилната табла, предназначена за приемане на детето, поставете 2 нагревателни подложки (температура на водата 37 - 38 ° C).

Събития в родилната зала след раждането на дете

При оценка на състоянието на "условно задоволително", когато след раждането много недоносено бебе плаче, диша самостоятелно, има редовен пулс (120-160 удара в минута), има ярко розов цвят на кожата, близка поза до флексора, умерено намален мускулен тонус, извършвайте следните дейности:

- веднага след раждането на детето се изсмуква слуз от устата и носните проходи с електрическо изсмукване с помощта на катетър;

- подсушете кожата на детето със сух стерилен филм, затоплен в инкубатора;

- детето се поставя в кувьоз, стоящ до леглото на Рахманов или операционната маса, покрито със суха пелена (за предотвратяване на прекомерна загуба на влага и топлина).

В кувеза се извършват следните дейности:

- първична профилактика на гонобленорея;

- при замърсяване на кожата с мекониева амниотична течност, кожата се третира с топло стерилно масло (вазелин, слънчоглед, памучно семе) възможно най-внимателно;

- обработка на остатъка от пъпната връв (препоръчва се при всички много недоносени бебета да се постави лигатура върху остатъка от пъпната връв);

- претеглянето и измерването на новороденото се извършва в кувьоз (възможно е в отделението за новородени, като се предпазва от охлаждане).

След приключване на тоалета и попълване на медицинската документация, детето се доставя в транспортен (ако няма такъв в стационарен) кувьоз в интензивно отделение.

Но като се има предвид, че раждането на много недоносени бебета най-често е свързано със сериозно заболяване на майката, по-голямата част от родените са в средно тежко и тежко състояние.

При умерено тежко състояние в първите минути от живота спонтанното дишане е неравномерно, с паузи с продължителност 5-10 секунди, дихателната честота може да бъде забавена - под 20 или бърза - над 60 (с развитието на респираторен дистрес синдром). Сърдечните звуци са донякъде подчертани или умерено заглушени. Мускулният тонус е намален, позата на крайниците - ръцете в състояние на полуфлексия, краката в позиция на екстензия, физиологичните рефлекси - сукане, хващане, Моро - са намалени, опора и пълзене не са предизвикани.

Цветът на кожата е бледорозов или с цианотичен оттенък и акроцианоза.

- саниране на назофаринкса и устната кухина;

- извършване на спомагателна вентилация на белите дробове с помощта на торба Ambu и Penlon чрез ритмично подаване на кислородно-въздушна смес, съдържаща 60% кислород (за 30 - 60 секунди, в дихателен ритъм 30 - 40 за 1 минута);

- инжектирайте в съдовете на пъпната връв 10% разтвор на глюкоза 5 ml на 1 kg телесно тегло с кокарбоксилаза (CKB) 8 mg / kg;

- за подобряване на състоянието, извършете лечението на пъпната връв, първичната тоалетна в инкубатора и преместете детето в отделението за интензивно лечение на новородени.

При тежко състояние на роденото малко дете: липсва спонтанно дишане, сърдечната честота е под 100 в минута, сърдечните тонове са приглушени, неравномерни. Възможни сърдечни аритмии. Мускулният тонус е рязко намален, физиологичните рефлекси са потиснати. Кожата е бледоцианотична, често със сивкав оттенък.

- след аспирация на съдържимото от устната кухина и назофаринкса под контрола на директна ларингоскопия се извършва трахеална интубация, аспирира се съдържимото от трахеята и главните бронхи* и се започва механична изкуствена белодробна вентилация (АЛВ): максимален инспираторен налягането е 20–25 cm воден стълб; дихателна честота 30 - 40 в минута; съотношението на вдишване - издишване - 1: 2; концентрация на кислород 60%;

- едновременно с това във вената на пъпната връв се инжектират разтвор на глюкоза, кокарбоксилаза и глюкокортикоидни препарати;

- при адекватна вентилация на белите дробове се прилага разтвор на натриев бикарбонат 4% - 5 ml ml / kg телесно тегло;

- с брадикардия по-малко от 80 контракции за 1 минута, заедно с външен масаж на сърцата, в отделни спринцовки бавно се инжектират разтвор на калциев глюконат 10% - 1,0 - 1,5 ml и разтвор на атропин сулфат 0,1% - 0 в вена на пъпната връв, 1 ml (в разтвор на глюкоза 10% - 2,0 ml);

- в случай на сърдечен арест, допълнително инжектиране на разтвор на адреналин 0,1% - 0,1 ml във вената на пъпната връв или под езика, разтвор на калциев глюконат 10% - 1,0 ml; многократно - преднизолон или хидрокортизон в горните дози; при липса на ефект - интракардиално се прилага разтвор на адреналин хидрохлорид 0,1% - 0,1 ml;

- ако горните мерки са ефективни, след подобряване на състоянието на детето, остатъците от пъпната връв и кожата се обработват (ако е необходимо) и се транспортират в кувьоз до интензивно отделение за новородени;

Към днешна дата няма ясни критерии за продължителността на първичната реанимация при новородени с много ниско и изключително ниско телесно тегло, с изключение на липсата на сърдечна дейност за 5 минути. Във всеки конкретен случай въпросът трябва да бъде решен индивидуално, като се вземе предвид степента на увреждане на мозъчните структури и мозъчния кръвен поток според ултразвуково изследване, намаляване на рН на кръвта под 7,0 и енцефалографски параметри.

Приложение 4

към поръчката

Министерството на здравеопазването на Руската федерация и Държавният статистически комитет на Руската федерация

от 04.12.1992 г. бр.318/190

Аутопсия на мъртвородени и починали новородени с тегло от 500 до 1000 g

Настоящите указания имат за цел да помогнат на патолога да разбере проблемите на патологията по време на аутопсията на трупове на преждевременно родени и мъртви новородени, мъртвородени и да помогне при изготвянето на патологоанатомична документация.

На аутопсия със съставяне на протокол за патологоанатомично изследване подлежат починали в АГ и др. лечебни заведенияживородени (новородени) и мъртвородени с телесно тегло 500 g или повече, дължина 25 cm или повече, с гестационна възраст 22 седмици или повече.

Мъртворродени и починали новородени, родени преди 22 гестационна седмица с телесно тегло под 500 g и дължина под 25 cm, могат да бъдат отваряни избирателно за научни и практически цели. В тези случаи не се издава болничен акт за перинатална смърт.

Живо раждане е пълното изхвърляне или отстраняване на продуктите от зачеването от тялото на майката, независимо от продължителността на бременността, като плодът след такова отделяне диша или показва други признаци на живот, като сърдечен ритъм, пулсация на пъпната връв или определени движения на волевите мускули, независимо дали пъпната връв е прерязана или отделена дали плацентата; всеки продукт от такова раждане се счита за живо раждане.

Мъртво раждане е смъртта на продукта от зачеването преди пълното му изхвърляне или отстраняване от тялото на майката, независимо от продължителността на бременността; Смъртта се показва от липсата на дишане в плода след такова отделяне или други признаци на живот, като сърдечен ритъм, пулсация на пъпната връв или определени движения на произволни мускули.

Труповете на накиснати плодове подлежат на задължителна аутопсия, тъй като при условията на накисване могат да се установят малформации, хемолитична болест на новороденото, токсоплазмоза, листериоза, цитомегалия, вроден сифилис и редица други патологични състояния.

При всички случаи след плодоунищожаващи операции трябва да се направи аутопсия. При изследване на разчленени трупове могат да се установят малформации, хемолитична болест, пневмония и др. обаче най-честата причина за смърт, асфиксия, не винаги може да бъде установена.

Труповете на новородени и мъртвородени се изпращат за аутопсия с история на развитието на новороденото. Представят се всички необходими данни от акушерската анамнеза и хода на раждането. Историята на развитието или заболяването на новороденото трябва да завърши с епикриза.

Заедно с трупа на мъртвородено, следът трябва да бъде доставен в аутопсията. При аутопсията е желателно присъствието на акушер или педиатър.

Трупът на новороденото се претегля в просектурата, измерват се дължината на тялото и обиколката на главата, претеглят се всички вътрешни органи. Получените данни се сравняват със съответните таблици за телесно тегло и размери, масата на органите на детето.

По време на външен преглед цветът на кожата, наличието и тежестта на трупни петна, обриви (листериоза, сифилис и др.), Оток ( хемолитична болест, генерализирана цитомегалия), кръвоизливи (сепсис, инфекции, хеморагична болест и др.). Отбелязват се признаци на незрялост, недоносеност: подкожната мастна тъкан е слабо развита или липсва, кожата на лицето е набръчкана, на раменете, гърба и лицето е обилно покрита с пухкави косми, хрущялите на ушните миди не са развити, тестисите не са спуснати в скротума, големите срамни устни не покриват малкия, пъпния пръстен е разположен ниско, ядрата на Беклер отсъстват, малкият фонтанел е отворен.

Сред причините за пренатална и перинатална заболеваемост и смъртност недоносеността не се счита за основна причина за смърт. Следователно недоносеността не може да бъде посочена като основна причина за смърт нито в патологичната диагноза, нито в смъртния акт. Тъй като не е основната причина за смъртта, недоносеността може да допринесе за появата на асфиксия, родови травми и инфекциозни заболявания. Недоносеността трябва да се записва във всички случаи в диагнозата и в епикризата като фоново състояние. Самата недоносеност може да се дължи на различни причини: заболявания на майката, инфантилизъм, токсикоза на бременността, изоантигенна несъвместимост на кръвта на майката и плода, истмико-цервикална недостатъчност, възпалителни заболявания и ендокринни нарушения, които се появяват след аборт (особено след прекъсване на първата бременност), и т.н. Патологът заедно с клинициста трябва да се стремят да изяснят тези причини чрез изследване на анамнезата на майката, хода на бременността и изследване на тъканите на плода и плацентата.

При изследване на главата на бебето се отбелязва наличието, размерът и локализацията на родовия тумор, показващ предлежанието на плода. Родилният тумор изчезва на 2-3-ия ден от извънутробния живот. Регистрират се наличието, размерът, броят и локализацията на кефалогематомите, които изчезват по-късно от родовия тумор. Особено внимание трябва да се обърне на изследването на пънчето на пъпната връв. Обикновено претърпява суха гангрена и изчезва при превързване до края на първата седмица, а при поставяне на скоба - за 3-4 дни. Мократа гангрена на остатъка от пъпната връв е неблагоприятна. Раната след падането на пъпната връв зараства напълно не по-късно от края на втората седмица. При лошо зарастване може да се образува язва и флегмонозен омфалит. В областта на пъпа могат да се наблюдават вродени хернии на пъпната връв с полупрозрачен херниален сак, често съдържащ част от коремните органи.

Характеристики на аутопсията на трупове на фетуси и новородени

Аутопсията на трупа на плода и новороденото има някои особености в сравнение с аутопсията на трупове на по-големи деца. Тези характеристики се отнасят за отвора на черепа, гръбначния стълб, предната стена на гръдния кош, корема и крайниците.

Препоръчително е да започнете аутопсията от телесните кухини, след това да отворите гръбначния стълб и да завършите с отварянето на черепа. Ако аутопсията започне от черепната кухина, тогава лесно могат да възникнат изкуствени кръвоизливи от пълните с кръв съдове на мозъка и неговите мембрани, които лесно се нараняват посмъртно.

По-удобно е да отворите гръдния кош с ножица не по хрущяла, а по протежение на костните части на ребрата за по-широко отваряне на плевралните кухини. Отстраняването на тимуса се извършва веднага след отстраняването на гръдната кост, дори преди отделянето на органокомплекса; консистенцията и теглото му се отбелязват. След отстраняване на тимуса чрез препариране, големите съдове на гръдната кухина се експонират за откриване на малформации, които са чести в тази област.

За отваряне на телесните кухини се използва обичайният среден разрез (първо трябва да се изследва пъпният пръстен); от нивото на пъпа се води вляво от средната линия, така че пъпните артерии да останат вдясно от разреза. След като отвърнете мускулно-скелетната клапа на коремната стена, проверете състоянието на пъпните съдове, тяхната дебелина, извивка, съдържание. От съдържанието на пъпните съдове, дори при липса на видими промени, се правят петна за бактериоскопско изследване, а пъпните артерии, вена и областта на пъпната ямка трябва да бъдат взети за хистологично изследване.

Препоръчва се кожното ламбо заедно с пъпната ямка и съдовете да се фиксират в 10% разтвор на формалин в изправен вид, а на следващия ден да се изрежат напречно няколко парчета на различни нива от пъпните съдове (без кожа) и една парче от пъпната ямка (с кожата). Не забравяйте да изследвате пъпните съдове в области, отдалечени от пъпа, пъпната вена близо до черния дроб и артериите на нивото на пикочния мехур. Под едно покривно стъкло могат да се поставят до 5-7 среза от пъпните съдове и по този начин съдовете да се изследват на голяма площ.

В допълнение към горното можете да използвате следния метод: при отваряне на предната стена на корема средният разрез, започващ от брадичката, не се довежда до началото с 2 см. От тази точка се правят два разреза наклонени надолу към всяка от ингвиналните области, всички тъкани се дисектират, включително перитонеума. Горният край на получения триъгълен капак се повдига нагоре с пинсети и пъпната вена, която преминава в кръглата връзка към портите на черния дроб, се разтяга и става ясно видима. На напречните срезове се изследва съдържанието му и при съмнение за сепсис се взема цитонамазка и цялата вена се фиксира във формалинов разтвор за последващо микроскопско изследване. След дисекция на кръглия лигамент на черния дроб, триъгълното ламбо се обръща надолу; на вътрешната му повърхност ясно се виждат две пъпни артерии, а между тях е средният везико-пъпен лигамент (остатъкът от урахуса). Около артериите могат да се наблюдават оток, хиперемия, кръвоизливи, гнойни инфилтрати, характерни за пъпния сепсис. Артериите се подлагат на серия от успоредни срезове и се правят намазки от тяхното съдържание (особено при съмнение за сепсис). За микроскопско изследване се вземат пъпните артерии с прилежащите тъкани и пъпната ямка.

Във всички случаи трябва да се изследва една от долните епифизи на бедрото. След отваряне с дъговиден разрез (изпъкнал надолу) на колянната става меките тъкани с пателата се издърпват нагоре и долната епифиза на бедрената кост се разрязва във фронталната равнина нагоре до началото на диафизата. Правят се няколко успоредни разреза, в резултат на което епифизата се разпада на поредица от пластини. При изследване на тези пластини се определя: 1) наличието и максималния диаметър на осификационното ядро ​​на Beklar (това ядро ​​е знак за зрялост, диаметърът му при зрял плод е 5 mm, изпъква рязко в червено върху млечния -бяла повърхност на хрущяла; до 37 седмици от вътрематочния живот ядрото отсъства) и 2) линията на ендохондрална осификация (нормално границата между хрущяла и гъбестата кост е рязко очертана и тънка, равномерна, полупрозрачна, бяла в него се вижда ивица калциращ хрущял).

Изследването на точката на осификация на главата на рамото също е от практическо значение (особено ако има съмнение за наднорменост на плода). За да направите това, кожният капак на гръдния кош се отделя до подмишницата, главата на рамото се изкълчва и се разрязва на няколко фронтални части.

След изкормване се оглежда гръбначния стълб. При преглед трябва да определите наличието на неговото разтягане. Обуславя се от необичайната подвижност на прешлените в цервикалната и гръдната област по надлъжната ос на гръбначния стълб („като хармоника“). Въпреки това, повишената подвижност сама по себе си все още не документира изкълчване на гръбначния стълб, последното се потвърждава от кръвоизливи в предната надлъжна връзка на гръбначния стълб, съответстваща на междупрешленните дискове.

перинатален и неонатален период.

Концепцията за периодите на вътрематочно развитие на плода,

При деца през първите четири седмици от живота,

Рехабилитация на болни новородени

Създаване в неонаталния период на условията, необходими за формирането на здравословно състояние през целия живот на човека.

Антенатален (вътрематочен) периодзапочва с образуването на зиготата и завършва с началото на раждането. От онтогенетична гледна точка е препоръчително антенаталния период да се раздели на ембрионален, ранен фетален и късен фетален.

Цялото развитие, от узряването на зародишната клетка (гамета) до раждането на зрял плод, се разделя на два периода:

1) периодът на прогенеза;

2) периодът на циматогенеза (от гръцки kyema - ембрион).

период на прогенезасъответства на узряването на гаметите (яйцеклетки и сперматозоиди) преди оплождането.

Период на циматогенеза- съответства на периода от оплождането до раждането. Той разграничава три периода:

1) бластогенеза- периодът от оплождането до 15-ия ден от бременността. През този период яйцеклетката се раздробява, завършвайки с образуването на ембриобласт и трофобласт;

2) ембриогенеза- периода от 16-ия ден до 75-ия ден от бременността протича основната органогенеза и се образуват амнионът и хорионът;

3) фетогенеза- периодът от 76 дни (12 седмици) до 280 дни от бременността, има диференциация и узряване на феталните тъкани, образуването на плацентата и раждането на плода. Фетогенезата от своя страна се разделя на:

ранен фетален период (76-180 дни от бременността);

късен фетален период (181-280 дни от бременността).

Перинатален период -започва на 22 пълна седмица от бременността (154 дни) и завършва на 7-ия ден след раждането. Перинаталният период се разделя на три периода: антенатален, интранатален и ранен неонатален.

Интранатален период -изчислено от началото на раждането до раждането на детето.

Неонатален период -започва от момента на раждането и завършва 28 пълни дни след раждането. В рамките на неонаталния период има:

ранен неонатален период (от раждането до 6 дни 23 часа и 59 минути от живота) и

късен неонатален период (7 дни - 27 дни 23 часа 59 минути).

живо ражданенаречено пълно изхвърляне или извличане на продукта от зачеването от тялото на майката, независимо от продължителността на бременността, ако има поне един от признаците на живот (дишане, сърдечен ритъм, пулсация на пъпната връв или очевидни движения на волевите мускули ), всеки продукт от такова раждане се счита за живороден.

Критерии за жизнеспособност на плода:термин - 22 седмици или повече, телесно тегло - 500 g или повече.

Класификация на новородените. Критерии за доносено, недоносено и доносено.

доносено бебе- родени в гестационна възраст от 37 до 42 гестационна седмица. Повечето доносени бебета тежат повече от 2500 g и имат дължина на тялото над 46 cm, докато могат да се родят както зрели, така и незрели.

преждевременнопомислете за дете, родено преди края на 37-та седмица от бременността. Повечето недоносени бебета трябва да бъдат класифицирани като незрели. Условно разпределете 4 степени на недоносеност.

СледсрочноНовороденото е бебе, родено след 42 седмици. бременност. Морфологични признаци на следзрялост - сухота, лющене, мацерация на кожата, мекониево оцветяване на пъпната връв, мембрани на плацентата, наличие на осификационни ядра на проксималната епифиза на тибията и раменната кост.

Независимо от гестационната възраст, въз основа на резултата от първото претегляне се разграничават следните категории деца:

· бебе с ниско тегло при раждане (LBW) –дете на каквато и да е гестационна възраст, с телесно тегло по-малко от 2500 g при раждането;

· бебе с много ниско тегло при раждане (VLBW).дете на каквато и да е гестационна възраст, с телесно тегло по-малко от 1500 g при раждането;

· дете с изключително ниско тегло при раждане (ELBW) -дете на всяка гестационна възраст, което тежи по-малко от 1000 g при раждането.

Според показателите за физическо развитие при раждането могат да се разграничат следните групи деца:

новородени с голяма маса (като правило, с голям растеж), надвишаващи дължимата гестационна възраст (BGV);

Новородени с нормална за гестационната си възраст физическо развитие(SGV);

Новородени с ниско тегло спрямо гестационната възраст. Тази група включва новородени с вътрематочно забавяне на растежа (IUGR) както със, така и без недохранване (MGV).