Diagnosi dello stato intrauterino del feto. Metodi per diagnosticare la condizione del feto

RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2013

Vegliare sull'altro gravidanza normale(Z34.8)

Informazione Generale

Breve descrizione

Approvato dal verbale della riunione
Commissione di esperti sullo sviluppo della salute
N. 18 del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan del 19 settembre 2013

Valutazione delle condizioni del feto durante la gravidanza e il parto

I. INTRODUZIONE

Nome del protocollo:"Valutazione delle condizioni del feto durante la gravidanza e il parto"
Codice protocollo:

Codici ICD-10:
z34 - monitoraggio del corso di una gravidanza normale:
Z34.0 - Monitoraggio del corso di una normale prima gravidanza;
Z34.8 - Monitoraggio del corso di un'altra gravidanza normale;
Z34.9 Osservazione di gravidanza normale, non specificata
z35 - follow-up delle gravidanze ad alto rischio:
Z35.0 - monitoraggio del corso della gravidanza in una donna con una storia di infertilità;
Z35.1 - Monitoraggio del corso della gravidanza in una donna con aborti spontanei nella storia;
Z35.2 - Monitoraggio dell'andamento della gravidanza in una donna con altra anamnesi aggravata riguardante problemi di gravidanza o problemi ostetrici;
Z35.3 - Monitoraggio del corso della gravidanza in una donna con una storia di cure prenatali insufficienti;
Z35.4 - Monitoraggio del decorso della gravidanza in una donna pluripare;
Z35.5 - osservazione di una vecchia primipara;
Z35.6 Osservazione di primipara molto giovane;
Z35.7 - Supervisione della gravidanza in una donna ad alto rischio per problemi sociali;
Z35.8 - Monitoraggio dell'andamento della gravidanza in una donna ad altro rischio elevato;
Z35.9 Monitoraggio della gravidanza ad alto rischio, non specificato
Z36- esame prenatale per rilevare patologie nel feto (screening prenatale):
Z36.0 Screening prenatale per il rilevamento anomalie cromosomiche;
Z36.1 Screening prenatale per il rilevamento livello avanzato alfafetoproteina nel liquido amniotico;
Z36.2 - altro tipo di screening prenatale basato sull'amniocentesi;
Z36.3 Screening prenatale mediante ecografia o altro metodi fisici rilevare anomalie dello sviluppo;
Z36.4 - Screening prenatale mediante ultrasuoni o altri metodi fisici per rilevare il ritardo della crescita fetale;
Z36.5 - Screening prenatale per isoimmunizzazione;
Z36.8 - altro tipo di screening prenatale;
Z36.9 - non specificato.

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
AP - arteria del cordone ombelicale
BPP - profilo biofisico fetale
VDM - l'altezza del fondo dell'utero
DG - dopplerografia
ZVRP - ritardo sviluppo prenatale feto
AFI - indice del liquido amniotico
Indice di resistenza IR
CTG - cardiotocografia
Profilo biofisico fetale modificato da MBPP
MA - arterie uterine
MGVP - un feto piccolo per l'età gestazionale
NST-test di non stress
OC - ​​circonferenza addominale
Indice di ondulazione PI
PS - mortalità perinatale
PSS - velocità del flusso sanguigno sistolico di picco
Rapporto LMS-sistolico-diastolico
MCA - arteria cerebrale media fetale
Ultrasuoni— procedura ecografica
HR - frequenza cardiaca

Data di sviluppo del protocollo: Aprile 2013
Categoria paziente: donne in gravidanza con gravidanza fisiologica e complicata.
Utenti del protocollo: ostetrico-ginecologo, dottore pratica generale, ostetrica.

Diagnostica

II. METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO

Elenco delle principali misure diagnostiche:
- gravidogramma;
- auscultazione della frequenza cardiaca fetale.

Elenco delle misure diagnostiche aggiuntive:
- test per il movimento fetale;
- esame ecografico (ecografia);
- cardiotocografia (CTG);
- grado profilo biofisico feto (BPD);
- dopplerometria del flusso ematico utero-placentare-fetale.

Criteri diagnostici: deviazioni dagli indicatori normativi del gravidogramma e auscultazione della frequenza cardiaca fetale.

Scopo del protocollo: rilevamento tempestivo dei disturbi fetali.

Tattiche: metodi per valutare (monitorare) lo stato del feto durante la gravidanza e il parto.

Valutazione della condizione del feto nel periodo prenatale

1. Misurazione dell'altezza del fondo dell'utero (VDM) e della circonferenza dell'addome (OC)
Nella pratica clinica vengono utilizzati due indicatori che possono essere utilizzati per giudicare la dimensione e, quindi, la dinamica dello sviluppo fetale:
- VDM - distanza da bordo superiore sinfisi al fondo dell'utero;
- OZh - la circonferenza dell'addome a livello dell'ombelico.
Entrambi gli indicatori sono soggettivi.
Il valore predittivo del VDM aumenta con l'utilizzo di una serie di studi e con una rappresentazione grafica degli indicatori sotto forma di gravigramma. Questo programma deve essere allegato a ciascuna carta di scambio.
Gravidogramma è un metodo di screening per rilevare il basso peso fetale per una data età gestazionale.

Figura 1 Gravidogramma

A partire dalla 20a settimana di gestazione, la MPD dovrebbe essere misurata ad ogni visita. Durante lo studio, la donna incinta giace sulla schiena con le gambe leggermente piegate, la vescica dovrebbe essere vuota. La posizione del feto è determinata dalla palpazione (il risultato è valutato solo in posizione longitudinale) e la distanza dal bordo superiore dell'utero al punto più distante del fondo dell'utero è misurata con un metro. Se la VMD è più di 2 cm al di sotto del normale, vi è il sospetto di IUGR, oligoidramnios o una gestazione più breve di quanto stabilito. Se VDM è superiore a 2 cm più del normale, puoi sospettare una gravidanza multipla, un feto grande, polidramnios.

2. Valutazione dell'attività motoria fetale
Viene eseguito dalla 28a settimana di gravidanza. Il deterioramento del movimento fetale durante il giorno è un sintomo allarmante durante la gravidanza, che deve essere segnalato alla futura mamma in uno dei primi appuntamenti (entro e non oltre la 20a settimana) in modo che possa orientarsi in tempo e cercare assistenza medica. L'attività motoria del feto è considerata sufficiente se la donna incinta avverte almeno 4-5 forti movimenti all'ora.
Quando si modifica la qualità dei movimenti fetali, si consiglia di utilizzare il metodo di conteggio dei movimenti fetali - Sadovsky. Entro un'ora dopo aver mangiato, la donna dovrebbe sdraiarsi, concentrarsi sui movimenti del feto. Se il paziente non sente 4 movimenti entro un'ora, dovrebbe fissarli durante la seconda ora. Se dopo due ore il paziente non sente 4 movimenti, dovrebbe consultare uno specialista.
In casi speciali, come il monitoraggio delle gravidanze ad alto rischio, può essere offerta l'osservazione informale dei movimenti fetali per l'automonitoraggio.
Non ci sono dati sull'efficacia del conteggio dei movimenti fetali basato sul tempo nella prevenzione della morte fetale tardiva prenatale (Livello di evidenza 1B), quindi il conteggio dei movimenti fetali di routine non dovrebbe essere raccomandato (Livello A).

3. Auscultazione della frequenza cardiaca fetale
L'auscultazione del feto viene effettuata a partire dalla 24a settimana di gestazione con uno stetoscopio ostetrico o dispositivi portatili, in questo caso è possibile determinare se il feto è vivo, valutare la frequenza cardiaca fetale media e notare alcune forme di aritmia. La frequenza cardiaca di un feto a termine è di 110-160 battiti al minuto.
Il valore predittivo dell'auscultazione fetale non è stato stabilito. Se la dimensione del feto corrisponde all'età gestazionale, l'attività fisica è sufficiente, l'auscultazione non è obbligatoria durante ogni visita della gestante. In presenza di bradicardia (meno di 110 battiti/min), tachicardia (più di 160 battiti/min) o aritmia, è necessario un ulteriore esame (monitoraggio prenatale esteso).

Monitoraggio prenatale avanzato comprende inoltre:
1. Esame ecografico (ecografia).
2. Cardiotocografia (CTG).
3. Valutazione del profilo biofisico del feto (BPP).
4. Doppler flusso sanguigno utero-placentare-fetale.

Indicazioni per il monitoraggio fetale avanzato:
- deviazione dei parametri del gravidogramma (sospetto di IUGR);
- deterioramento del movimento fetale, notato dalla donna incinta;
- preeclampsia;
- diabete;
- subcompensazione o scompenso malattie croniche madri;
- sanguinamento prenatale;
- gravidanza multipla;
- sospetto di patologia amniotica (oligoidramnios o polidramnios);
- età gestazionale di 41 settimane o più (segni di ipermaturità).

4. Ultrasuoni viene effettuato in aggiunta ai tempi dello screening con la determinazione obbligatoria delle reazioni comportamentali del feto: movimenti motori, attività respiratoria del feto, tono muscolare feto, così come il volume del liquido amniotico, lo spessore della placenta, la fetometria estesa e uno studio approfondito dell'anatomia del feto.
Le dimensioni del feto sono stimate secondo i seguenti parametri: dimensione biparietale; volume della testa; volume dell'addome; lunghezza femore. Sulla base dei dati ottenuti, viene calcolato il peso fetale stimato, che può differire da quello reale del 10% o più.

Segnali affidabili ZVRP :
- una discrepanza di 2 settimane o più degli indicatori fetometrici rispetto all'età gestazionale effettiva;
- violazione della relazione tra le dimensioni della testa e del corpo del feto;
- diminuzione del tasso di crescita settimanale dei principali indicatori fetometrici (intervallo di 1-3 settimane).

Un aumento degli indicatori fetometrici (crescita fetale) secondo la fetometria dinamica può indicare che il feto è di basso peso per l'età gestazionale (MGVP), questo esclude IUGR. Se si sospetta IUGR, la fetometria ultrasonica viene ripetuta ogni 2 settimane, mentre va tenuto presente che l'oligoidramnios può essere un sintomo precoce di IUGR.

Determinazione dell'attività cardiaca fetale. sintomi di ansia sono:
- tachicardia;
- bradicardia;
- extrasistoli.

Determinazione delle reazioni comportamentali del feto. I sintomi di avvertimento sono:
- diminuzione dell'attività fisica;
- movimenti respiratori;
- tono fetale.

Identificazione della patologia amniotica (oligoidramnios, polidramnios): valutazione dell'indice del liquido amniotico (AFI) ("gold standard") - la somma dei volumi delle più grandi sacche di liquido determinate in ciascuno dei 4 quadranti dell'utero (<5 см - маловодие;>20 cm - polidramnios).

5. Cardiotocografia: non-stress test (NST)
Viene eseguito dalla 32a settimana di gravidanza, poiché a questo punto termina la formazione del riflesso miocardico e la formazione del ciclo "attività-riposo" del feto. Il valore predittivo del CTG aumenta dopo 35-36 settimane.
Il British Royal College of Obstetricians and Gynecologists non raccomanda la cardiotocografia di routine, perché. non migliora gli esiti perinatali né riduce la mortalità perinatale (Livello A) .
La base di NST: L'attività cardiaca di un feto sano dovrebbe rispondere alla contrazione uterina o al proprio movimento nell'utero con un aumento della frequenza cardiaca (accelerazione).Se c'è un'accelerazione in risposta alla contrazione uterina o al movimento del feto in l'utero, il test è considerato reattivo.
NBT è considerato non reattivo , se entro 40 minuti non si registra una sola accelerazione di durata e ampiezza sufficienti In tal caso a ulteriori ricerche-ripetere l'NST entro 1-2 ore o determinare la BPP e condurre la dopplerometria. Con ripetuti NST non reattivi (specialmente con ridotta variabilità della frequenza cardiaca), la probabilità di uno stato minaccioso del feto aumenta in modo significativo.
Poiché l'ipoglicemia riduce l'attività del feto, si consiglia di mangiare o bere un bicchiere di succo poco prima del test. Per evitare la sindrome da compressione della vena cava inferiore, la gestante deve essere posta in posizione sdraiata.
Il tempo di prova iniziale è di 20 minuti. In assenza di accelerazioni il monitoraggio prosegue per altri 20 minuti.
Indicazioni per NST - situazioni che richiedono una valutazione immediata delle condizioni del feto:
- diminuzione del numero di movimenti fetali;
- condizioni ipertensive causate dalla gravidanza;
- sospetto di IUGR;
- gravidanza ritardata;
- oligoidramnios, polidramnios;
- isoimmunizzazione;
- gravidanza multipla;
- sanguinamento dal terzo trimestre di gravidanza;
- malattie croniche scompensate della madre;
- sindrome antifosfolipidica, ecc.

Vengono analizzati i seguenti indicatori cardiotocografici: velocità basale, variabilità, ampiezza e frequenza delle accelerazioni e decelerazioni.
1. Frequenza basale: la frequenza cardiaca fetale media per 10-20 minuti viene determinata tra le contrazioni uterine, senza tenere conto delle accelerazioni e delle decelerazioni.
2. Accelerazioni: un aumento della frequenza cardiaca rispetto al livello basale di oltre 15 battiti al minuto e che dura più di 15 secondi.
3. Decelerazione: una diminuzione della frequenza cardiaca rispetto al livello basale di oltre 15 battiti al minuto e per una durata superiore a 15 secondi:
- decelerazioni precoci - cadute di frequenza che si verificano contemporaneamente alla contrazione uterina e sono associate alla compressione della testa fetale;
- decelerazioni tardive - transitorie ma ricorrenti diminuzioni di frequenza osservate nella fase tardiva della contrazione, raggiungono il loro punto più basso dopo il picco dell'onda di contrazione e ritornano al livello basale alla fine della contrazione. La presenza di rallentamenti tardivi è segno di una condizione minacciosa del feto;
- decelerazioni variabili - caratterizzate da variabilità di durata, tempo di accadimento in relazione alle contrazioni uterine e intensità (tabella 1).

Tabella 1. Valutazione Parametri CTG

Opzioni	CTG normale	CTG minaccioso	CTG patologico
Ritmo basale bpm	110-160	100-109, 161-180	Meno di 100, più di 180
Variabilità della velocità basale bpm (media)	6-25	Oltre 25	Ampiezza inferiore a 5 o nessuna variabilità
Accelerazioni in 30-40 minuti	sporadico	1-2 o nessuno con variabilità preservata	Assenza, quando si registra un ritmo monotono, poco variabile o sinusoidale
Decelerazioni	Nessuno o superficiale, variabile, precoce	Profondo variabile prolungato (fino a 3 minuti) o 1-2 tardi singolo	Tardiva variabile sfavorevole (più di 70 battiti al minuto e durata superiore a 60 secondi)
Azione	Monitoraggio dinamico prima del parto	Controllo dinamico del CTG giornaliero	Valutazione generale della situazione, ulteriore esame, in alcuni casi, consegna

6. Profilo biofisico fetale (FBP)è uno studio combinato cardiotocografico ed ecografico che ha un valore predittivo più elevato rispetto a un test senza stress. BPP è costituito da 5 componenti principali:
-NST;
- respiratorio movimenti fetali(deve esserci almeno un episodio di movimento respiratorio della durata di 30 secondi);
- movimenti fetali (devono esserci almeno 3 movimenti del tronco o dell'arto);
- tono fetale (deve esserci almeno un episodio di transizione del feto da una posizione piegata a una diritta con ritorno in posizione piegata);
- quantità normale di liquido amniotico (IAI superiore a 5 cm o misurazione verticale della tasca più profonda superiore a 2 cm).

Ciascuno dei cinque componenti PPP è valutato con 2 punti se i dati sono normali e 0 punti se i dati non sono normali. BPP normale - punteggio totale 8-10; dubbio - 6 punti; patologico - 4 punti o meno.
L'implementazione di un protocollo completo per lo studio della PPP richiede risorse significative: tempo, attrezzature speciali e uno specialista qualificato. È difficile seguire tutti i componenti costitutivi, la durata degli ultrasuoni lo è grande svantaggio, pertanto, nella pratica clinica viene utilizzato un protocollo BPP "modificato" (abbreviato).

7. Profilo biofisico fetale modificato (MBPP), ha un valore predittivo equivalente a PD , ma include la determinazione di solo 2 componenti: l'indice del liquido amniotico (AFI) e i risultati del NST .
Determinazione dell'indice del liquido amniotico (AFI): Una diminuzione della quantità di liquido amniotico è segno indiretto diminuzione della filtrazione renale causata da una diminuzione del volume del flusso sanguigno renale (centralizzazione compensativa della circolazione sanguigna) in risposta all'ipossia cronica. Pertanto, una diminuzione dell'AFI o dell'oligoidramnios può essere un segno di una condizione fetale minacciosa. Attualmente, vengono utilizzate 2 tecniche principali per misurare la quantità di liquido amniotico:
1. Indice del liquido amniotico (AFI) - la somma delle più grandi sacche di liquido, determinate in ciascuno dei 4 quadranti dell'utero.
- <5 см - маловодие;
-> 20 cm - polidramnios.
Di più definizione precisa possibile quando si utilizzano tabelle speciali dei cambiamenti nell'IAI con l'età gestazionale e tenendo conto del 5 ° e 95 ° percentile.
2. Profondità massima della tasca verticale - Determinare il volume della più grande sacca di fluido libero da piccole parti del feto e anse del cordone ombelicale, misurato in 2 piani perpendicolari tra loro, è più specifico.
- 2-8 cm - la norma;
- 1-2 cm - linea di confine;
- <1 см - маловодие;
- 8 cm - polidramnios.

8. Dopplerografia (DG)- un metodo di monitoraggio completo dello stato della circolazione sanguigna nel sistema madre-placenta-feto, che è più informativo per una valutazione obiettiva della condizione fetale, prendere una decisione sul prolungamento della gravidanza e scegliere un metodo di consegna. DG può essere raccomandato per l'uso in gruppi ad alto rischio, specialmente in caso di sospetto IUGR e condizioni ipertensive (grado 1B).
Indicazioni per l'ecografia Doppler:
- età pari o superiore a 38 anni;
- storia di IUGR o preeclampsia;
- perdite perinatali.
- malattie somatiche:
- malattia ipertonica;
- malattie renali;
- malattie endocrine.
- test di laboratorio:
- sindrome da antifosfolipidi;
- test del lupus.

Durante la gravidanza, viene determinato un cambiamento nella frequenza del segnale ultrasonico riflesso da un mezzo in movimento irregolare: il sangue nei vasi: arterie uterine (UA), arteria ombelicale (AP), aorta e arteria cerebrale media fetale (MCA). I cambiamenti nella frequenza del segnale riflesso vengono registrati sotto forma di curve di velocità del flusso sanguigno, quindi vengono calcolati gli indici di resistenza vascolare e vengono analizzati i risultati. Indici di resistenza vascolare:
- indice di resistenza (IR);
- indice di pulsazione (PI);
- rapporto sistolico-diastolico (SDO).

Standardizzazione degli studi Doppler:
- il volume minimo richiesto - entrambe le arterie uterine, le arterie ombelicali;
- criteri diagnostici - passaggio a curve percentili di IR delle arterie uterine e delle arterie del cordone ombelicale.
Quando si studiano le curve delle velocità del flusso sanguigno nei vasi arteriosi del feto, la velocità massima del flusso sanguigno sistolico (S), la velocità massima del flusso sanguigno diastolico finale (D) e la velocità massima del flusso sanguigno mediata nel tempo (TMAX) sono le più spesso valutato, seguito dal calcolo dell'indice di resistenza (IR) e dell'indice di pulsazione (PI).
LMS ha un valore fisso e il suo utilizzo è inaccettabile, poiché i valori numerici degli indici di resistenza periferica, sia nelle arterie uterine che nelle arterie del feto e del cordone ombelicale, cambiano durante la gravidanza.

Monitoraggio dello stato del feto nel periodo intranatale (durante il parto)
L'osservazione della condizione del feto viene eseguita di routine, mediante l'auscultazione dei battiti cardiaci fetali e l'osservazione del colore del liquido amniotico. La presenza di acqua di meconio è un fattore sfavorevole e richiede un costante monitoraggio cardiologico.

Monitoraggio intranatale di routine:
1. Auscultazione della frequenza cardiaca fetale.
2. Osservazione del colore del liquido amniotico (rilevamento dell'acqua di meconio).

L'auscultazione periodica dei battiti cardiaci fetali è il metodo principale e sufficiente per monitorare lo stato del feto in travaglio in assenza di indicazioni particolari (Livello di evidenza 1A). L'auscultazione viene eseguita nella fase latente ogni 30 minuti per un minuto, nella fase attiva - ogni 30 minuti per un minuto, nell'II periodo - ogni 5 minuti, nella fase dei tentativi attivi - dopo ogni tentativo.
L'ascolto del battito cardiaco fetale può essere eseguito con uno stetoscopio ostetrico convenzionale, un dispositivo Doppler manuale o utilizzando un dispositivo CTG con fissazione documentaria obbligatoria (film CTG, riflesso della frequenza cardiaca fetale nel partogramma).
La frequenza cardiaca normale per un feto a termine durante il travaglio è di 110-160 battiti al minuto. In caso di deviazione dal ritmo normale, si dovrebbe procedere a una valutazione cardiotocografica del monitor della condizione fetale.

Meconio nel liquido amniotico: una piccola quantità di meconio nel liquido amniotico richiede l'espansione del monitoraggio intranatale - CTG continuo durante il travaglio. Va notato che con una presentazione podalica del feto, il meconio nel liquido amniotico può essere normale, tuttavia, quando si conduce il travaglio in una presentazione podalica, è necessario condurre un CTG continuo del feto. La comparsa di qualsiasi quantità di meconio, specialmente durante il parto, può essere un segno di una condizione minacciosa del feto, che richiede una decisione immediata sul parto basata su una diagnosi completa della condizione fetale (auscultazione, CTG).

Monitoraggio intranatale avanzato:
1. Cardiotocografia intranatale continua.
2. Determinazione del valore del pH e della composizione acido-base del sangue dalla pelle della testa del feto.

1. Cardiotocografia intranatale- questa è una registrazione grafica simultanea della frequenza cardiaca fetale e delle contrazioni uterine da parte del monitor. L'uso del monitoraggio di routine dello stato del feto durante il parto non porta a una diminuzione della mortalità perinatale, ma è accompagnato da un aumento della frequenza degli interventi chirurgici taglio cesareo e morbilità postpartum, in relazione alla quale viene eseguito il CTG durante il parto se indicato.
Indicazioni per la cardiotocografia intranatale continua:

La testimonianza della madre:
- parto con cicatrice sull'utero (precedente taglio cesareo, miomectomia conservativa, ecc.);
- preeclampsia;
- gravidanza ritardata (> 41 settimane);
- travaglio indotto;
- lungo periodo senz'acqua (> 48 ore);
- diabete mellito gestazionale, diabete mellito;
- Gravidanza con conflitto Rh;
- altre indicazioni mediche associate a malattie somatiche della madre.

Indicazioni fetali:
- deviazione dal normale ritmo del battito cardiaco fetale durante l'auscultazione con uno stetoscopio ostetrico;
- sviluppo fetale ritardato;
- parto prematuro (prematurità);
- oligoidramnios, polidramnios;
- Violazione del flusso sanguigno fetale-uterino-placentare secondo l'ecografia Doppler;
- cardiotocogramma dubbio o patologico nel periodo prenatale;
- gravidanza multipla;
- la presenza di liquido amniotico macchiato di meconio;
- presentazione podalica feto.

Condizioni associate al corso del parto:
- stimolazione dell'attività lavorativa da parte dell'ossitocina;
- anestesia epidurale;
- sanguinamento vaginale durante il parto;
- ipertermia materna (38 e oltre);
- la comparsa di meconio nelle acque durante il parto.

Tecnica per CTG intranatale.
La registrazione della frequenza cardiaca viene effettuata da un sensore del monitor fetale fissato alla parete anteriore dell'addome della madre nel punto di migliore ascolto del battito cardiaco fetale. Le contrazioni uterine sono registrate da un sensore, che è attaccato nell'area delle maggiori fluttuazioni del tono uterino (di solito la parte inferiore o l'angolo destro della parte inferiore dell'utero). La velocità di scrittura consigliata è di 1 cm al minuto. Le informazioni sul paziente (cognome, numero di storia della nascita) devono essere inserite sul nastro del monitor. Eventuali interventi in travaglio che possono influenzare l'interpretazione del CTG (esame vaginale, somministrazione di farmaci, anestesia epidurale, ecc.) devono essere annotati sul nastro con l'ora e la firma operatore sanitario. Ogni nastro CTG dovrebbe essere conservato nell'anamnesi delle nascite.
Con un ritmo cardiaco fisiologico, il CTG viene ripetuto ogni 3 ore e con qualsiasi intervento volto a modificare l'attività uterina.
In caso di monitoraggio cardiaco intranatale, per interpretare il CTG, la registrazione del tocogramma è un prerequisito.
Per prendere una decisione sulle tattiche di gestione, è consigliabile classificare i risultati di CTG in normali, minacciosi e segni patologici(Tavolo 2).

Tabella 2. Valutazione dello stato del feto durante il parto

Grado	Ritmo basale	Variabilità	Decelerazioni	Accelerazioni
CTG normale	110-160 bpm	6-25 bpm	Non, precoce con ampiezza fino a 30 battiti/min, variabile, di durata inferiore a 20 secondi	mangiare
CTG minaccioso- richiedono un monitoraggio continuo	100-110 battiti/min o 160-170 battiti/min per più di 30 minuti	3-5 bpm	Il verificarsi di rare decelerazioni tardive Un aumento delle decelerazioni variabili con una diminuzione della frequenza cardiaca a 80 battiti/min e un rapido recupero, entro 1-2 minuti.	No
CTG patologico - richiedono una decisione immediata (sofferenza fetale)	Più di 180 battiti/min, Meno di 100 bpm	2 bpm o meno (ritmo monotono o "silenzioso"), che nel 90% dei casi si associa ad acidosi metabolica profonda) ritmo sinusoidale	Aumento delle prime decelerazioni con un'ampiezza superiore a 50 battiti/min (oltre il 40% del record) La presenza di decelerazioni variabili con ampiezza superiore a 50 battiti/min, soprattutto con durata superiore a 1 min e recupero lento (prolungato) La presenza di decelerazioni tardive con un'ampiezza superiore a 30 battiti / min	No, non è una caratteristica determinante

Stima dei parametri CTG:
- "Normal CTG": tutti e quattro i parametri CTG rientrano nell'intervallo normale.
- "Threatening CTG": un parametro CTG è nella categoria minaccioso e il resto è nella categoria normale.
- "CTG patologico": due o più parametri CTG sono nella categoria minacciosa, oppure uno o più parametri sono nella categoria patologica.

Tattiche per CTG minaccioso e patologico durante il parto

1. Determinare la possibile causa.
2. Cercare di eliminare la causa continuando a registrare CTG.
3. Eseguire un esame vaginale per valutare la situazione ostetrica.
4. Considerare la necessità di un parto operativo: l'imposizione di una pinza ostetrica, l'estrazione del vuoto, l'estrazione del feto dietro l'estremità pelvica o il taglio cesareo (in assenza di un possibile parto urgente attraverso il canale del parto naturale).

Possibili ragioni per la comparsa di un CTG e azioni sospetti:
1. Tecnico:
- la correttezza dell'imposizione dei sensori;
- malfunzionamento del dispositivo.
2. Attività lavorativa ipertensiva:
- interrompere l'infusione di ossitocina, estrarre le prostaglandine dal canale del parto, se necessario, eseguire la tocolisi acuta.
3. Tachicardia materna:
- infezione (probabilmente corioamnionite) - misurare la temperatura. Mantenere il protocollo appropriato;
- disidratazione - escludere la possibilità (bere, l'introduzione di 500-1000 ml di soluzione salina);
- uso di tocolitici - ridurre la dose o interrompere l'infusione.
4. Altri motivi:
- cambiamento nella posizione della madre;
- ipotensione della madre, è possibile l'uso dell'anestesia epidurale;
- esame vaginale recente;
- vomito.

Modi per migliorare il flusso sanguigno uteroplacentare durante il parto:
1. Cambiare la posizione della donna in travaglio (l'unico metodo di comprovata efficacia).
2. Cessazione della stimolazione uterina.
3. Idratazione (infusione di 500 ml di cloruro di sodio a getto).
4. Cambiare la tecnica dei tentativi.
5. Se la condizione della madre è la causa del battito cardiaco fetale anormale, deve essere effettuato un trattamento appropriato.
6. Se la sofferenza fetale continua e/o aumenta, è necessario il parto immediato.

Durante il periodo di esilio sono possibili numerosi cambiamenti nel CTG, che non rappresentano un grande pericolo per il feto a causa dell'imminente fine del travaglio (anche la presenza di rallentamenti, ma sullo sfondo della variabilità conservata).
In presenza di CTG patologico, dovrebbe essere considerata la necessità di un parto operativo: l'imposizione di una pinza ostetrica, l'estrazione del vuoto, l'estrazione del feto dietro l'estremità pelvica o il taglio cesareo (in assenza della possibilità di un parto urgente attraverso il parto naturale canale).
Ad esclusione delle possibili cause, è competente la diagnosi di “condizione minacciosa del feto”, con descrizione tra parentesi dei parametri cardiotocografici patologici. Indicazioni per il parto di emergenza nella seconda fase del travaglio - presenza di decelerazioni con un'ampiezza superiore a 60 battiti / min
Il parto dovrebbe avvenire entro e non oltre 30 minuti dal momento in cui è stata stabilita la diagnosi di "condizione minacciosa del feto".

2. Metodo per la determinazione del valore del pH e della composizione acido-base del sangue dalla pelle della testa del feto durante il parto. Questo metodo facilita l'interpretazione dei dati CTG e contribuisce all'ottimizzazione delle tattiche di lavoro. Tuttavia questo metodo può essere utilizzato con le attrezzature necessarie e personale qualificato addestrato.

Per prelevare il sangue dalla pelle della testa del feto, seguenti condizioni:
- dilatazione della cervice di almeno 3-4 cm;
- assenza di una vescica fetale;
- stretta fissazione della testa del feto all'ingresso della piccola pelvi.

Manipolazione: in condizioni asettiche, dopo aver trattato gli organi genitali esterni con un antisettico, inserire nella vagina specchietti a forma di cucchiaio, avvicinare un apposito cono di plastica (amnioscopio) alla testa del feto, esponendo su di essa un'area cutanea. Pulisci l'area esposta della pelle della testa con un batuffolo di cotone sterile dalle secrezioni, fai un'incisione con un bisturi, prendi il sangue nel capillare. Il sangue viene esaminato immediatamente dopo l'assunzione. Premi sulla ferita finché l'emorragia non si ferma.

Svantaggi del metodo: sanguinamento nel feto e rischio di trasmissione dell'infezione (HIV) dovuto al contatto del sangue fetale con il sangue della madre e perdite vaginali.
Interpretazione dei risultati:
- A pH ≥ 7,25 - ripetere l'esame del sangue dopo 45-60 minuti se il CTG rimane patologico.
- A pH = 7,21-7,24 - ripetere lo studio dopo 30 minuti. Se gli indicatori CTG peggiorano - consegna urgente.
- A pH< 7,2 - срочное родоразрешение.

Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici: condizioni soddisfacenti del feto alla nascita.

Informazione

Fonti e letteratura

1. Verbali delle riunioni della Commissione di esperti sullo sviluppo della salute del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2013
   1. 1. Enkin M. Guida a assistenza efficace durante la gravidanza e il parto. - San Pietroburgo: casa editrice Petropolis, 2003. - 480 p. 2. Linee guida Cochrane: Gravidanza e parto. / D.Yu. Hofmeir, DP Neilson, Z. Alfirevich e altri / Ed. ed. G.T. Asciutto. Per. dall'inglese. IN E. Candrora, O.V. Eremina. – M.: Logosfera, 2010. – 440 p. 3. Questioni selezionate di perinatologia. - A cura di RJNadishauskiene. -2012. – 652 pagine 4. Protocolli clinici. Istituto di salute familiare. Progetto "Madre e figlio". - 2008. - 160 pag. 5. Assistenza intrapartum. Bello. 2007 6. Cure prenatali. cure di routine per il donne incinte sane. Bello. Clinical Guideline 6. 2008 7. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline Journal of Obstetrics and Gynecology Canada, PRACTICE GUIDELINE 2007 8. Fischer, W. M. Einvorschlagzur Beurteilung des antepartalenKardiotokogramms / W. M. Fischer, I. Stude, H. Brandsh // Z. Geburt. Perinat. - 1976. - Ed. 180. - S. 117-123. 9. Roshan, D. Valori predittivi del profilo biofisico modificato / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Ginecolo. - 2006. - vol. 107, 4 Suppl. - P. 97S-98S.

Informazione

III. ASPETTI ORGANIZZATIVI DELL'ATTUAZIONE DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori di protocolli con dati di qualificazione:
Isina G.M. - dms, testa. Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia AGIUV.

Revisori:
Kudaibergenov T.K. - Capo ostetrico-ginecologo freelance del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, direttore dell'impresa statale repubblicana "Centro nazionale di ostetricia, ginecologia e perinatologia".
Ukybasova T.M. - Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia di JSC NSCMD.

Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: Il protocollo viene rivisto almeno una volta ogni 5 anni o al ricevimento di nuovi dati relativi all'applicazione del presente protocollo.

Indicazione di assenza di conflitto di interessi: Non c'è conflitto di interessi.

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Implementazione diffusa nella pratica clinica vari metodi la valutazione dello stato del feto contribuisce a una significativa riduzione della mortalità perinatale, che è uno dei principali indicatori del livello di sviluppo cure mediche. La diagnostica viene effettuata in due direzioni: 1 - valutazione delle caratteristiche dello sviluppo anatomico del feto, 2 - studio del suo stato funzionale.

Per valutare le condizioni del feto durante la gravidanza e il parto, vengono utilizzati metodi di ricerca clinica, biochimica e biofisica.

A metodi clinici diagnostica relazionare:

auscultazione,

determinazione della frequenza del movimento fetale,

determinare il ritmo crescita dell'utero,

Determinazione della natura della colorazione del liquido amniotico (durante l'amnioscopia, l'amniocentesi, lo scarico del liquido amniotico).

Nella pratica quotidiana, l'ostetrico è ampiamente utilizzato metodo di auscultazione con uno stetoscopio , vengono valutati il ​​​​ritmo e la frequenza cardiaca, la chiarezza dei suoni cardiaci. La normale frequenza cardiaca fetale è compresa tra 120 e 160 battiti al minuto. Tuttavia, l'auscultazione del battito cardiaco fetale non è sempre importante per valutare la condizione del feto o per diagnosticare la sua ipossia. Ti consente di rilevare solo variazioni grossolane della frequenza cardiaca (FC) - tachicardia, bradicardia e grave aritmia, che si verificano più spesso con ipossia acuta. Nell'ipossia cronica, nella maggior parte dei casi, non è possibile rilevare i cambiamenti auscultatori dell'attività cardiaca. L'auscultazione del cuore fetale è di grande valore nel determinare la condizione del feto se viene utilizzata come test per valutarne la reattività. A tale scopo, il battito cardiaco fetale viene ascoltato prima e dopo i suoi movimenti. L'aumento della frequenza cardiaca fetale in risposta al movimento è un chiaro indicatore di buona salute fetale. L'assenza di una risposta della frequenza cardiaca o la comparsa solo di un leggero aumento della frequenza cardiaca può indicare ipossia fetale e richiedere ulteriori metodi di ricerca.

Un indicatore della condizione del feto è il suo attività fisica , che nelle donne in gravidanza sane raggiunge un massimo di 32 settimane, dopodiché il numero di movimenti fetali diminuisce. L'aspetto dei movimenti fetali (DP) indica le sue buone condizioni. Se la madre avverte DP senza la loro diminuzione o diminuzione dell'attività, il feto è sano e non vi è alcuna minaccia per le sue condizioni. Al contrario, se la madre nota una certa diminuzione della DP, allora potrebbe essere in pericolo. In fasi iniziali ipossia fetale intrauterina, si osserva un comportamento irrequieto del feto, che si esprime nell'aumento e nell'aumento della sua attività. Con l'ipossia progressiva, si verifica l'indebolimento e la cessazione dei movimenti.

Per valutare l'attività motoria del feto, vengono offerte forme speciali in cui una donna incinta prende nota di ogni DP a partire dalle ore 9 00 alle ore 21 00, cioè con 12 ore di anticipo . Numero di DP oltre 10 indica una condizione soddisfacente del feto. Se una donna nota meno di 10 movimenti, specialmente due giorni di fila, allora questa condizione è considerata minacciosa per il feto. Di conseguenza, l'ostetrico riceve informazioni sullo stato intrauterino del feto dalla stessa donna incinta. Il metodo di registrazione non priva le donne delle loro normali attività quotidiane. Al ricevimento risultati negativi il medico dovrebbe inviare la donna incinta in ospedale per un esame.

In condizioni stazionarie, oltre a ulteriori metodi di ricerca, è possibile utilizzare il secondo metodo di registrazione della DP per valutarne stato prenatale. incinta registrare DP sdraiato su un fianco per 30 minuti. quattro volte al giorno (900, 1200, 1600 e 2000) ed è entrato in carte speciali. Quando si valutano i risultati, è importante prestare attenzione non solo a un certo numero di movimenti (in condizioni soddisfacenti del feto, dovrebbe essere almeno 4 in 2 ore), ma anche per modificarne il numero nell'arco di più giorni. La sofferenza del feto è indicata da: la completa scomparsa dell'attività motoria o una diminuzione del numero di DP del 50% al giorno. Se dentro prossimi giorni DP ritorna al suo livello precedente, quindi al momento non c'è pericolo per il feto.

Di particolare valore nella diagnosi dell'ipossia fetale è la registrazione combinata della sua attività cardiaca e dell'attività motoria.

È possibile ottenere una quantità significativa di informazioni sulla condizione del feto misurare l'altezza del fondo uterino. Queste misure sono comunemente usate tra le 20 e le 36 settimane gravidanza. Per determinare il tasso di crescita e sviluppo del feto, è necessario in dinamica (ogni 2 settimane) misurare l'altezza del fondo dell'utero sopra l'articolazione pubica e la circonferenza dell'addome. Il confronto delle dimensioni ottenute con l'età gestazionale rivela un ritardo nella crescita del feto. Arretrato altezza del fondo su 2 cm e altro ancora rispetto alla norma o mancanza della sua crescita entro 2-3 settimane . durante il monitoraggio dinamico di una donna incinta indica un ritardo della crescita fetale , che richiede un'ulteriore valutazione. Ci sono molti fattori che rendono difficile valutare la crescita fetale (violazione dei metodi di misurazione, violazioni metabolismo dei grassi nella madre, liquido amniotico eccessivo o ridotto, gravidanze multiple, posizione e presentazione anomale del feto). Tuttavia, le misurazioni dell'altezza del fondo rimangono un buon indicatore clinico di crescita fetale normale, accelerata o ridotta.

La colorazione del liquido amniotico durante la gravidanza può essere rilevata da amnioscopia o amniocentesi, nonché rottura prematura membrane.

Amnioscopia- esame transcervicale del polo inferiore della vescica fetale. Disponibilità impurità di meconio indica ipossia fetale cronica o precedente acuta a breve termine e il feto, in assenza di nuovi disturbi nel suo apporto di ossigeno, può nascere senza asfissia. La presenza di una piccola miscela di meconio nel liquido amniotico (colore giallo o verdastro) con gravidanza prematura non è un segno assoluto di ipossia fetale. Se c'è del meconio nel liquido amniotico in gran numero(verde scuro o nero) soprattutto nelle donne in gravidanza ad alto rischio (gestosi tardiva, isoimmunizzazione Rh, corioamnionite, ecc.), allora questa è considerata una condizione minacciosa per il feto. Colorazione torbida il liquido amniotico indica una gravidanza ritardata, giallo - sull'incompatibilità GBP o Rh.

Metodi biochimici per diagnosticare la condizione del feto:

Studio del profilo ormonale: gonadotropina corionica, lattogeno placentare, estrogeni (estriolo), progesterone, prolattina, ormoni tiroidei, corticosteroidi;

Determinazione del grado di maturità del feto sulla base di un esame citologico del liquido amniotico e della concentrazione di fosfolipidi (licetina e sfingomielina) nel liquido amniotico ottenuto mediante amniocentesi;

esame del sangue fetale ottenuto mediante puntura intrauterina - cordocentesi;

Biopsia dei villi coriali per cariotipo fetale e identificazione di anomalie cromosomiche e geniche.

Per valutare le condizioni del feto durante la gravidanza, esaminano anche attività ormonale del sistema fetoplacentare , che in una certa misura dipende dall'attività fisiologica del feto e in larga misura dall'attività funzionale della placenta. Tra i metodi biochimici gli studi più utilizzati nella pratica hanno trovato la determinazione della concentrazione di estriolo e lattogeno placentare nel corpo della madre.

Nelle donne non gravide estriolo è il principale metabolita del principale estrogeno - estradiolo. Durante la gravidanza, il feto e la placenta sono responsabili della maggior parte della produzione di estriolo. La quantità media giornaliera di ormone escreto nelle urine è 30-40 mg. Selezione meno di 12 mg/giorno indica una diminuzione dell'attività del complesso fetoplacentare. Diminuzione del contenuto di estriolo fino a 5 mg/giorno testimonia la sofferenza del feto. Riduzione dell'escrezione di estriolo inferiore a 5 mg/die minaccia la vita del feto. Poiché molti fattori influenzano il livello di estriolo nel corpo della madre (lo stato della funzionalità epatica e renale, la difficoltà di raccogliere quotidianamente l'urina, l'assunzione di farmaci, un'ampia gamma di risultati della ricerca, ecc.), Le informazioni ottenute durante la determinazione del livello di l'estriolo è prezioso se coincide con altri indicatori clinici e biofisici. È generalmente accettato che i livelli di estriolo riflettano in modo affidabile lo stato del feto in caso di gravidanza complicata da preeclampsia tardiva, ritardo della crescita della madre del feto, diabete madri, cioè nel gruppo di donne in gravidanza ad alto rischio di ipossia fetale.

Lattogeno placentare (PL) sintetizzato dalla placenta e può essere determinato nel siero materno. La concentrazione di PL nel sangue della madre dipende direttamente dalla massa della placenta funzionante. Pertanto, a flusso normale Durante la gravidanza, i valori sierici di PL aumentano con la crescita della placenta. In presenza di una placenta patologicamente piccola, i livelli ematici materni di PL sono bassi. La definizione di PL può svolgere un ruolo significativo nella valutazione della condizione del feto nelle donne che hanno una placenta fibrosa con piccoli infarti, soprattutto quando la gravidanza è complicata da preeclampsia tardiva o in presenza di ritardo intrauterino crescita fetale. Con una gravidanza che procede fisiologicamente, il contenuto di PL nel sangue della madre aumenta gradualmente e con una gravidanza a termine è da 6 a 15 mcg/ml, quindi una diminuzione del PL nelle donne dopo 30 settimane. gravidanza al livello inferiore a 4 mcg/mlè minaccioso per il feto. Poche settimane prima della morte del feto, il livello di PL diminuisce drasticamente. Con funzioni insufficienti della placenta, si osserva una moderata diminuzione del livello di PL nel sangue. I risultati della determinazione del contenuto di PL, ovviamente, non possono essere utilizzati come unico criterio per diagnosticare l'ipossia fetale.

Tuttavia, nella pratica clinica moderna, la determinazione del livello di estriolo nel sangue e la sua escrezione con l'urina non ha trovato ampia applicazione, soprattutto perché la determinazione dell'estriolo fornisce circa l'80% dei risultati falsi positivi. La determinazione del livello di lattogeno placentare ha lo stesso valore basso. Attualmente sono stati sostituiti da metodi di ultrasuoni e monitoraggio elettronico del feto.

Più informativo considerato metodi biofisici per valutare la condizione del feto . Questi includono: elettrocardiografia e fonocardiografia, ecografia e cardiotocografia, che sono ampiamente utilizzati nel lavoro quotidiano di un ostetrico.

Sono anche metodi per studiare l'attività cardiaca fetale indiretto (dalla parete addominale dell'utero) elettrocardiografia e fonografia fetale. Quando si analizza prenatale determinare l'ECG Frequenza cardiaca, natura del ritmo, dimensione, forma e durata del complesso ventricolare. Con l'ipossia fetale, vengono rilevati disturbi della conduzione cardiaca, un cambiamento nell'ampiezza e un aumento della durata dei suoni cardiaci e la loro scissione. Il verificarsi di rumore, in particolare sistolico, durante l'ipossia fetale cronica indica una condizione grave.

FKG rappresentato oscillazioni che riflettono i toni cardiaci I e II. La patologia del cordone ombelicale è caratterizzata dalla comparsa di soffio sistolico su FCG e ampiezza irregolare dei toni cardiaci.

Procedura ad ultrasuoniè il metodo più affidabile e accurato per la diagnosi prenatale della condizione fetale.

Il metodo consente:

eseguire la fetometria dinamica,

valutare i movimenti generali e respiratori del feto,

attività cardiaca fetale

Spessore e area della placenta

volume del liquido amniotico

Misurare il tasso di circolazione fetale-uterina.

Prima di tutto, definisci dimensione della testa fetale biparietale (BDP), diametri medi petto(DG) e addome (J). Un segno affidabile di ritardo della crescita fetale è una discrepanza per 2 settimane. e più BDP della testa del feto rispetto all'età gestazionale effettiva, nonché violazioni del rapporto tra la dimensione della testa e il corpo del feto. Una valutazione ecografica completa dei tassi di crescita fetale consente una diagnosi precoce e una valutazione obiettiva delle condizioni fetali.

Di grande importanza studio dei movimenti respiratori fetali. Per analizzare l'attività respiratoria del feto vengono utilizzati i seguenti indicatori: l'indice dei movimenti respiratori del feto (la percentuale del tempo dei movimenti respiratori rispetto alla durata totale dello studio); frequenza respiratoria fetale (numero di respiri al minuto); durata media episodi di movimenti respiratori; il numero medio di atti respiratori per episodio. La durata dello studio dovrebbe essere di almeno 30 minuti. In assenza di movimenti respiratori del feto, lo studio viene ripetuto il giorno successivo. L'assenza di movimenti respiratori entro 2-3 studi è considerata un segno prognostico sfavorevole. I segni della sofferenza fetale sono cambiamenti nella natura dell'attività respiratoria sotto forma della sua forte diminuzione o aumento. Con grave ipossia fetale, cambia anche la natura dei movimenti fetali. I movimenti respiratori compaiono sotto forma di singhiozzo o respirazione intermittente con episodi prolungati di apnea.

Il metodo più economico, affidabile e accurato per valutare le condizioni del feto durante ultimo trimestre la gravidanza è cardiotocografia (CTG) del feto. Il cardiotocografo è progettato in modo tale da registrare simultaneamente la frequenza cardiaca fetale, le contrazioni uterine e i movimenti fetali. I moderni cardiotocografi soddisfano tutti i requisiti per il monitoraggio del battito cardiaco fetale e delle contrazioni uterine sia durante la gravidanza che durante il parto. Attualmente, è generalmente accettato condurre un controllo di screening sulle condizioni del feto sia in regime ambulatoriale che in ospedale. Nei gruppi a rischio per perdite perinatali, il controllo dello screening viene effettuato in dinamica. Di solito, la registrazione della frequenza cardiaca fetale viene utilizzata da 30 settimane. gravidanza su un nastro che si muove a una velocità da 10 a 30 mm / min per 30 minuti.

Per caratterizzare la condizione del feto usando CTG, vengono utilizzati i seguenti indicatori: frequenza cardiaca basale, variabilità della frequenza basale, frequenza e ampiezza delle oscillazioni, ampiezza e durata delle accelerazioni e decelerazioni, frequenza cardiaca fetale in risposta alle contrazioni, movimenti fetali e test funzionali.

Sotto ritmo basale (BR) comprendere cambiamento a lungo termine frequenza cardiaca. La sua diminuzione al di sotto di 120 battiti/min è classificata come bradicardia e un aumento di oltre 160 battiti/min è classificato come tachicardia. Pertanto, una frequenza cardiaca a lungo termine nell'intervallo di 120-160 battiti / min è considerata un'area normale. La tachicardia in base alla gravità si distingue: lieve (160-170 battiti / min) e grave (più di 170 battiti / min). La bradicardia è anche suddivisa in lieve (120-100 bpm) e grave (meno di 100 bpm). Se la bradicardia si manifesta in un intervallo di tempo non superiore a 3 minuti e poi ritorna al BR originale, allora si parla di decelerazione.

Valutazione dello stato intrauterino del feto

Allo stato attuale dello sviluppo della medicina, la prevenzione e la diagnosi tempestiva di possibili violazioni dell'attività vitale del feto sono piuttosto importanti. Il compito principale dell'ostetricia moderna è ridurre la morbilità e la mortalità perinatali. Per questo, vengono utilizzati vari metodi per valutare lo stato intrauterino del feto durante la gravidanza. Al momento, ci sono opportunità per diagnosticare non solo i disturbi che si verificano durante la gravidanza nel feto, ma anche la presenza di malattie ereditarie cromosomiche, sviluppo ritardato del feto o di singoli organi e sistemi e molto altro.

Esistono alcuni programmi per lo screening delle donne incinte vari termini gravidanza, la cui organizzazione è fornita dalla consultazione delle donne, dove la donna è registrata.

A partire dal primo trimestre di gravidanza, con un periodo di 10 settimane di gravidanza, è possibile effettuare i seguenti studi.

1. Esame ecografico a 10-14 settimane, necessario per la diagnosi di malformazioni, presenza di anomalie cromosomiche.

2. Uno studio del sangue materno per i marcatori sierici a 10-11 settimane, distinguendo i gruppi di rischio per la patologia cromosomica.

3. La biopsia di aspirazione dei villi coriali a 9-12 settimane consente anche di diagnosticare la patologia cromosomica.

Il secondo trimestre di gravidanza consente di espandere i metodi di ricerca applicata.

1. Esame del sangue materno per marcatori sierici a 16-20 settimane - AFP, hCG.

2. L'esame ecografico a 20-24 settimane diagnostica le malformazioni.

3. Viene eseguito lo studio Doppler del flusso sanguigno uteroplacentare-fetale a 16-20 settimane per prevedere lo sviluppo della preeclampsia nella seconda metà della gravidanza e dell'insufficienza placentare (FPI).

4. La diagnosi prenatale invasiva da 16 settimane viene eseguita rigorosamente se indicata. È possibile eseguire l'amniocentesi, la placentocentesi, la cordocentesi: questi metodi diagnosticano anomalie cromosomiche e genetiche.

Nel terzo trimestre di gravidanza, tutti gli studi, di regola, mirano a diagnosticare l'insufficienza placentare.

1. L'esame ecografico a 32-34 settimane diagnostica i difetti con comparsa tardiva, FGR (sindrome da ritardo della crescita fetale).

2. Lo studio Doppler del flusso sanguigno utero-placentare-fetale valuta lo stato funzionale del feto.

3. Lo studio cardiotocografico valuta lo stato funzionale del feto.

Quando si considerano più in dettaglio i singoli metodi di ricerca, tutti i metodi utilizzati per valutare lo stato prenatale del feto possono essere suddivisi in non invasivi e invasivi.

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Lezione 4

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4. Valutazione della condizione del feto durante il parto Viene effettuato ai fini della diagnosi precoce dell'ipossia intrauterina e della morte fetale. Per questo vengono eseguiti numerosi esami: auscultazione del cuore fetale a determinati intervalli, CTG continuo (diretto o indiretto), determinazione

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1. Clinico:

A) auscultazione con uno stetoscopio ostetrico- vengono valutati il ​​\u200b\u200britmo e la frequenza delle contrazioni cardiache, la chiarezza dei toni cardiaci. L'auscultazione rivela solo cambiamenti grossolani della frequenza cardiaca: tachicardia, bradicardia e grave aritmia, che si verificano più spesso nell'ipossia acuta. Nell'ipossia cronica, nella maggior parte dei casi, non è possibile rilevare i cambiamenti auscultatori dell'attività cardiaca. L'auscultazione del cuore fetale è di grande valore nel determinare lo stato fetale, se utilizzata. come prova perStime della sua reattività. A tale scopo, il battito cardiaco fetale viene ascoltato prima e dopo i suoi movimenti. L'aumento della frequenza cardiaca fetale in risposta al movimento è un chiaro indicatore di buona salute fetale. L'assenza di una risposta della frequenza cardiaca o la comparsa solo di un leggero aumento della frequenza cardiaca può indicare ipossia fetale e richiedere ulteriori metodi di ricerca.

B) lo studio dell'attività motoria del feto- nelle donne gravide sane, raggiunge un massimo di 32 settimane, dopodiché il numero di movimenti fetali diminuisce. L'aspetto dei movimenti fetali (DP) indica le sue buone condizioni. Se la madre avverte DP senza la loro diminuzione o diminuzione dell'attività, il feto è sano e non vi è alcuna minaccia per le sue condizioni. Al contrario, se la madre nota una certa diminuzione della DP, allora potrebbe essere in pericolo. Nelle fasi iniziali dell'ipossia fetale intrauterina si osserva un comportamento irrequieto del feto, che si esprime nell'aumento e nell'aumento della sua attività. Con l'ipossia progressiva, si verifica l'indebolimento e la cessazione dei movimenti. Per valutare l'attività motoria del feto, vengono offerte forme speciali in cui una donna incinta Segna ogni DP da 9 a 21 ore, cioè 12 ore in anticipo. Il numero di DP superiore a 10 indica una condizione soddisfacente del feto. Se una donna nota meno di 10 movimenti, in particolare due giorni consecutivi, questa condizione è considerata minacciosa per il feto. Di conseguenza, l'ostetrico riceve informazioni sullo stato intrauterino del feto dalla stessa donna incinta. Il metodo di registrazione non priva le donne delle loro normali attività quotidiane. Al ricevimento di risultati negativi, il medico deve indirizzare la donna incinta in ospedale per un esame.

In condizioni stazionarie, oltre a ulteriori metodi di ricerca, è possibile utilizzare il secondo metodo di registrazione DP per valutare il suo stato intrauterino. incinta Registra DP sdraiato su un fianco Per 30 minuti, quattro volte al giorno (9.00, 12.00, 16.00 e 20.00) E lo mettono su carte speciali. Quando si valutano i risultati, è importante prestare attenzione non solo a un certo numero di movimenti (in condizioni soddisfacenti del feto, dovrebbero essere almeno 4 in 2 ore), ma anche a un cambiamento del loro numero nell'arco di diversi giorni . Viene indicata la sofferenza del feto; completa scomparsa dell'attività motoria o diminuzione del numero di DP del 50% al giorno. Se nei giorni successivi la DP ritorna al suo livello precedente, al momento non c'è pericolo per il feto.

Di particolare valore nella diagnosi dell'ipossia fetale è la registrazione combinata della sua attività cardiaca e dell'attività motoria.

C) determinazione del tasso di crescita dell'utero- per determinare il tasso di crescita e sviluppo del feto, è necessario misurare l'altezza del fondo dell'utero sopra l'articolazione pubica e la circonferenza dell'addome in dinamica (ogni 2 settimane). Il ritardo dell'altezza in piedi del fondo dell'utero di 2 cm o più rispetto alla norma o l'assenza della sua crescita entro 2-3 settimane. durante il monitoraggio dinamico di una donna incinta, indica un ritardo della crescita fetale, che richiede un'ulteriore valutazione. Ci sono molti fattori che rendono difficile valutare la crescita del feto (violazione della tecnica di misurazione, disturbi del metabolismo dei grassi materni, eccesso o riduzione della quantità di liquido amniotico, gravidanza multipla, posizione e presentazione errata del feto). Tuttavia, le misurazioni dell'altezza del fondo rimangono un buon indicatore clinico di crescita fetale normale, accelerata o ridotta.

D) colorazione del liquido amniotico- durante la gravidanza può essere rilevato mediante amnioscopia o amniocentesi, nonché con rottura prematura delle membrane. Amnioscopia: esame transcervicale del polo inferiore della vescica fetale. La presenza di una miscela di meconio indica ipossia fetale cronica o precedente acuta a breve termine e il feto, in assenza di nuovi disturbi nel suo apporto di ossigeno, può nascere senza asfissia. La presenza di una piccola miscela di meconio nel liquido amniotico (colore giallo o verdastro) durante la gravidanza prematura non è un segno assoluto di ipossia fetale. Se c'è una grande quantità di meconio nel liquido amniotico (verde scuro o nero), specialmente nelle donne in gravidanza ad alto rischio (preeclampsia tardiva, isoimmunizzazione Rh, corioamniomite, ecc.), allora questa è considerata una condizione minacciosa per il feto . La colorazione fangosa del liquido amniotico indica una gravidanza ritardata, gialla - circa. Incompatibilità GBP o Rh.

2. Biochimico - ricerca Attività ormonale del sistema fetoplacentare , Che dipende dall'attività fisiologica del feto e in larga misura dall'attività funzionale della placenta.

A) determinazione dell'estriolo nel sangue e nelle urine- nelle donne non gravide, l'estriolo è il principale metabolita del principale estrogeno - estradiolo. Durante la gravidanza, il feto e la placenta sono responsabili della maggior parte della produzione di estriolo. La quantità media giornaliera di ormone escreto nelle urine è 30-40 mg. Selezione Meno di 12 mg/die Indica una diminuzione dell'attività del complesso fetoplacentare. Diminuzione del contenuto di estriolo Fino a 5 mg/giorno testimonia la sofferenza del feto. Riduzione dell'escrezione di estriolo Al di sotto di 5 mg/die minaccia la vita del feto. Poiché molti fattori influenzano il livello di estriolo nel corpo della madre (lo stato della funzionalità epatica e renale, la difficoltà di raccogliere quotidianamente l'urina, l'assunzione di farmaci, un'ampia gamma di risultati della ricerca, ecc.), Le informazioni ottenute durante la determinazione del livello di l'estriolo è prezioso se coincide con altri indicatori clinici e biofisici. È generalmente accettato che i livelli di estriolo riflettano in modo affidabile lo stato del feto in caso di gravidanza complicata da preeclampsia tardiva, ritardo della crescita fetale, diabete materno, cioè nel gruppo di donne in gravidanza ad alto rischio di ipossia fetale.

B) determinazione del lattogeno placentare (PL) nel sangue– PL è sintetizzato dalla placenta, la sua concentrazione nel sangue della madre dipende direttamente dalla massa della placenta funzionante. Nel corso normale della gravidanza, i valori sierici di PL aumentano con la crescita della placenta. In presenza di una placenta patologicamente piccola, i livelli ematici materni di PL sono bassi. La definizione di PL può svolgere un ruolo significativo nella valutazione della condizione del feto nelle donne che hanno una placenta fibrosa con piccoli infarti, soprattutto quando la gravidanza è complicata da preeclampsia tardiva o in presenza di ritardo di crescita fetale intrauterino. Con una gravidanza che procede fisiologicamente, il contenuto di PL nel sangue della madre aumenta gradualmente e con una gravidanza a termine è Da 6 a 15 mcg/ml, diminuzione del PL nelle donne dopo 30 settimane. gravidanza al livello Meno di 4 µg/mlè minaccioso per il feto. Poche settimane prima della morte del feto, il livello di PL diminuisce drasticamente. Con funzioni insufficienti della placenta, si osserva una moderata diminuzione del livello di PL nel sangue.

3. Biofisico- il più informativo

A) ecografia (ecografia)- il metodo più affidabile e accurato di diagnosi prenatale della condizione fetale. Consente di condurre la fotometria dinamica, valutare i movimenti generali e respiratori del feto, l'attività cardiaca fetale, lo spessore e l'area della placenta, il volume del liquido amniotico e misurare la velocità della circolazione fetale e uterina. Determina b Dimensione iparietale della cognata del feto (BDP),Diametri medi del torace (DG) e dell'addome (DZ). Un segno affidabile di ritardo della crescita fetale è una discrepanza per 2 settimane. e più BDP della testa del feto rispetto all'età gestazionale effettiva, nonché violazioni del rapporto tra la dimensione della testa e il corpo del feto. Una valutazione ecografica completa dei tassi di crescita fetale consente una diagnosi precoce e una valutazione obiettiva delle condizioni fetali. Di grande importanza Lo studio dei movimenti respiratori fetali . Per analizzare l'attività respiratoria del feto, vengono utilizzati i seguenti indicatori: 1) l'indice dei movimenti respiratori fetali (la percentuale del tempo dei movimenti respiratori rispetto alla durata totale dello studio), 2) la frequenza dei movimenti respiratori fetali ( numero di movimenti respiratori al minuto); 3) la durata media degli episodi di movimenti respiratori; 4) il numero medio di movimenti respiratori per episodio. La durata dello studio dovrebbe essere Almeno 30 min. In assenza di movimenti respiratori del feto, lo studio viene ripetuto il giorno successivo. Mancanza di respiroIl movimento entro 2-3 studi è considerato un segno prognostico sfavorevole. I segni della sofferenza fetale sono cambiamenti nella natura dell'attività respiratoria sotto forma della sua forte diminuzione o aumento. Con grave ipossia fetale, cambia anche la natura dei movimenti fetali. I movimenti respiratori compaiono sotto forma di singhiozzo o respirazione intermittente con episodi prolungati di apnea.

B) elettrocardiografia e fonografia indiretta (dalla parete addominale dell'utero) del feto – Quando si analizza l'ECG prenatale, vengono determinate la frequenza cardiaca, la natura del ritmo, la dimensione, la forma e la durata del complesso ventricolare. Con l'ipossia fetale, vengono rilevati disturbi della conduzione cardiaca, un cambiamento nell'ampiezza e un aumento della durata dei suoni cardiaci e la loro scissione. Il verificarsi di rumore, in particolare sistolico, durante l'ipossia fetale cronica indica una condizione grave. Il PCG è rappresentato da oscillazioni che riflettono i toni cardiaci I e II. La patologia del cordone ombelicale è caratterizzata dalla comparsa di soffio sistolico su FCG e ampiezza irregolare dei toni cardiaci.

C) cardiotocografia (CTG)- il metodo più accessibile, affidabile e accurato per valutare la condizione del feto durante l'ultimo trimestre di gravidanza . Il cardiotocografo registra simultaneamente la frequenza cardiaca fetale, le contrazioni uterine e il movimento fetale. Attualmente, è generalmente accettato condurre un controllo di screening sulle condizioni del feto sia in regime ambulatoriale che in ospedale. Nei gruppi a rischio per perdite perinatali, il controllo dello screening viene effettuato in dinamica. Di solito, la registrazione della frequenza cardiaca fetale viene utilizzata da 30 settimane. gravidanza su un nastro che si muove a una velocità da 10 a 30 mm / min, per almeno 30 minuti.

Per caratterizzare la condizione del feto usando CTG, usaI seguenti indicatori: frequenza cardiaca basale, variabilità della frequenza basale, frequenza e ampiezza delle oscillazioni, ampiezza e durata delle accelerazioni e decelerazioni, frequenza cardiaca fetale in risposta alle contrazioni, movimenti fetali e test funzionali.

Criteri CTT normale:

■ Ritmo basale entro 120-160 battiti/minuto;

■ Ampiezza della variabilità della velocità basale – 5-25 bpm;

■ Nessuna decelerazione o decelerazioni sporadiche, superficiali e molto brevi;

■ Vengono registrate 2 o più accelerazioni durante 10 minuti di registrazione.

Nonostante CTG sia un metodo abbastanza informativo che consente di determinare lo stato del feto, il contenuto informativo degli studi eseguiti aumenta in modo significativo se combinato con test funzionali:

1) test di non stress per determinare la reattività fetale- La registrazione CTG viene eseguita per 20 minuti. Se durante questo periodo sono state rilevate almeno 2 accelerazioni di 15 o più battiti / min con una durata di 15 secondi o più in combinazione con movimenti fetali, ciò indica uno stato favorevole (reattivo) del feto. Attualmente, molti HT vengono interrotti già dopo 10 minuti se si osservano due accelerazioni. Se i movimenti fetali non compaiono entro 20 minuti, è necessario stimolare i movimenti fetali mediante la palpazione dell'utero ed estendere il tempo di osservazione a 40 minuti. L'aspetto dopo questo movimento del feto e la corrispondente accelerazione determina la reattività del test. Se spontaneamente o dopo influenze esterne non compaiono movimenti fetali o non vi è alcun aumento della frequenza cardiaca in risposta ai movimenti fetali, il test è considerato non reattivo o areattivo. L'attività del feto, di regola, è dovuta alla sua sofferenza intrauterina. Si raccomanda un test senza stress dalla 30a settimana di gravidanza, una volta ogni 2-4 settimane.

2) stress test contrattile (ossitocina)– l'unica forma di carico del sistema fetoplacentare nella pratica clinica è la contrazione uterina. Un feto normale e sano resiste alle contrazioni uterine senza alcuna difficoltà, come evidenziato dall'assenza di variazioni periodiche della frequenza cardiaca. Con l'ipossia, il feto spesso non è in grado di tollerare l'insufficiente apporto di ossigeno osservato durante la contrazione uterina, che influisce sulla sua attività cardiaca. Per eseguire uno stress test contrattile, la contrazione uterina viene stimolata dall'ossitocina per via endovenosa. . Un dispositivo per CTG viene posizionato sulla parete addominale e l'attività dell'utero e la frequenza cardiaca vengono monitorate per 15-20 minuti. Molte donne che hanno eseguito OT in connessione con un test areactive non-stress possono sperimentare normali movimenti fetali durante questo periodo e non richiedere la stimolazione con ossitocina. Altre donne hanno contrazioni uterine spontanee di frequenza e durata sufficienti, che inoltre non richiedono l'uso di ossitocina. In molte donne in gravidanza, le contrazioni uterine possono essere indotte massaggiando delicatamente i capezzoli con un asciugamano caldo. L'eccitazione delle contrazioni mediante stimolazione meccanica dei capezzoli è la massima forma semplice prova di stress contrattile. Succede nella maggior parte dei casi. Solo in caso di effetto negativo della stimolazione del capezzolo, il carico OT viene utilizzato come ultimo passaggio. La sensibilità del miometrio all'ossitocina è variabile e non può essere determinata prima dell'inizio del test. Pertanto, la somministrazione endovenosa di ossitocina deve essere iniziata con piccole dosi - 0,05 UI (1 ml di ossitocina sintetica - 5 UI - in 100 ml di soluzione di glucosio al 5%) o 0,01 UI. La velocità di somministrazione è di almeno 1 ml/min, raddoppiando ogni 5-10 minuti fino alla comparsa di tre contrazioni uterine della durata di 40-60 secondi nell'arco di 10 minuti. Se compaiono decelerazioni tardive prima del raggiungimento della durata e della frequenza specificate delle contrazioni, la somministrazione di ossitocina viene interrotta. Anche la somministrazione di ossitocina viene interrotta quando le contrazioni uterine diventano sufficientemente frequenti (3 in 10 minuti) e la registrazione della CHG viene continuata finché gli intervalli tra le contrazioni non superano i 10 minuti. Il test è considerato negativo con normale variabilità della frequenza cardiaca senza decelerazione. Un test discutibile è accompagnato da un aumento della velocità basale superiore a 150 per 1 min o da una diminuzione inferiore a 110 per 1 min; una diminuzione della variabilità fino alla monotonia del ritmo; il verificarsi di decelerazione nella metà dei casi di contrazioni uterine. In prova positiva ogni contrazione dell'utero è accompagnata dalla comparsa di decelerazioni tardive. Con una maggiore attività dell'utero, i beta-mimetici (alupent, partusisten) vengono somministrati per via endovenosa per inibirne le contrazioni. L'uso clinico della RT è limitato perché richiede tempo e può causare una serie di complicazioni indesiderate.

D) placentografia ultrasonica- determinare la corrispondenza del grado di maturità della placenta all'età gestazionale e ad alcuni suoi alterazioni patologiche.

E) Studio Doppler del flusso sanguigno nel sistema madre-placenta-feto– per ogni vaso ci sono curve caratteristiche delle velocità del flusso sanguigno. Esaminare il flusso sanguigno nell'arteria uterina, nell'arteria ombelicale, nell'aorta fetale.

Profilo biofisico del feto- include i risultati di un non-stress test eseguito durante uno studio di monitoraggio cardiaco e gli indicatori ecoscopici determinati dall'ecografia in tempo reale (movimenti respiratori fetali, attività motoria fetale, tono fetale, volume del liquido amniotico, grado di maturità placentare). Ciascuno dei parametri è stimato da 0 a 2 punti.

Metodi diagnostici invasivi le condizioni fetali vengono utilizzate solo se il beneficio delle informazioni ottenute supera il possibile rischio di complicanze associate a questi metodi:

E) Amtniocentesi– transaddominale, transvaginale, transcervicale – con analisi del liquido amniotico.

B) cordocentesi- prelievo di sangue del cordone ombelicale mediante puntura intrauterina sotto controllo ecografico,

IN) Fetoscopia- esame diretto del feto attraverso un sottile endoscopio inserito nel liquido amniotico al fine di prelevare campioni di sangue ed epidermide per test genetici in caso di sospetta malformazione congenita del feto,

G) Biopsia dei villi coriali- prelievo transcervicale o transaddominale entro 8-12 settimane. sotto il controllo degli ultrasuoni - per cariotipizzare il feto e determinare anomalie cromosomiche e genetiche.

Durante il corso fisiologico della gravidanza, la condizione del feto viene valutata sulla base di:

I risultati del confronto delle dimensioni dell'utero e del feto con l'età gestazionale;

Auscultazione dei suoni cardiaci fetali ad ogni visita in una clinica per donne in gravidanza:

Attività motoria del feto;

I risultati dell'ecografia, che viene eseguita in età gestazionale di 18-22 settimane, 32-33 settimane e prima del parto (per identificare la conformità del profilo biofisico del feto e il grado di maturità della placenta all'età gestazionale).

In un corso complicato della gravidanza, la valutazione della condizione del feto è inclusa nel complesso di un esame stazionario di una donna incinta, finalizzato a diagnosticare la sua patologia, l'ipossia fetale e determinarne la gravità.

Per diagnosticare l'ipossia fetale, è necessario:

Valutazione dell'attività cardiaca fetale:

Valutazione dell'attività motoria fetale;

Amnioscopia;

Ultrasuoni del feto e della placenta.

L'attività cardiaca fetale viene valutata sulla base dei risultati dell'auscultazione dei toni cardiaci fetali e della cardiotocografia (CTG). L'auscultazione dei suoni cardiaci fetali viene eseguita ad ogni esame della donna incinta, nella prima fase del travaglio - ogni 15-30 minuti e al di fuori della contrazione, nella seconda fase del travaglio - dopo ogni contrazione. Valutare la frequenza, il ritmo e la sonorità dei suoni del cuore fetale. Lo sono tachicardia o bradicardia, aritmia, battito cardiaco fetale sordo o attutito Segni clinici ipossia.

La cardiotocografia ante e intranatale consente di valutare la frequenza cardiaca fetale sullo sfondo della contrattilità uterina e dell'attività motoria fetale. Le variazioni della frequenza basale, la variabilità della frequenza cardiaca, l'accelerazione e la decelerazione riflettono lo stato del feto e possono essere segni di ipossia.

L'attività motoria del feto viene valutata dai risultati del conteggio del numero di movimenti fetali in 30 minuti al mattino e alla sera. Normalmente, in 30 minuti vengono registrati 5 o più movimenti fetali. Di sera, nelle donne in gravidanza sane, aumenta l'attività motoria del feto. Con l'inizio dell'ipossia fetale, vi è un aumento e un aumento delle perturbazioni, con ipossia progressiva - indebolimento e rallentamento, seguito dalla cessazione dei movimenti fetali. Nell'ipossia fetale cronica, c'è un aumento eccessivo o una forte diminuzione della differenza tra il numero di movimenti al mattino e il numero di movimenti alla sera.

Le reazioni del battito cardiaco fetale alla sua attività motoria possono essere oggettivamente registrate con CTG (riflesso miocardico).

L'amnioscopia (esame transcervicale del polo inferiore della vescica fetale) viene eseguita utilizzando un amnioscopio in assenza di controindicazioni (placenta previa, colpite, endocervicite) ma durante la gravidanza (dopo 37 settimane) e nella prima fase del travaglio. Normalmente, c'è una quantità sufficiente di liquido amniotico chiaro e chiaro, con ipossia fetale - una piccola quantità di acqua verdastra e grumi di meconio.

L'esame ecografico consente di identificare la sindrome del ritardo della crescita fetale, l'insufficienza fetoplacentare, sulla base della quale è possibile stabilire l'ipossia fetale intrauterina cronica.

Per chiarire la gravità dell'ipossia fetale, è necessario utilizzare:

CTG con test funzionali (stress);

ecografia Doppler;

Determinazione del profilo biofisico del feto, placentografia ecografica;

Amniocentesi;

Studi biochimici di enzimi e indicatori placentari equilibrio acido-base feto;

Studi ormonali.

CTG con test funzionali (stress) viene eseguito al fine di identificare tempestivamente le capacità compensative del feto. È possibile condurre test con trattenimento del respiro durante l'inspirazione e l'espirazione, con attività fisica (step test), test termici e identificazione della reazione del feto agli ultrasuoni. Un cambiamento nella curva CTG sullo sfondo di test funzionali (non stressanti) consente di diagnosticare l'ipossia fetale e la sua gravità. Il test dell'ossitocina da stress è usato raramente a causa di possibili complicazioni per la madre e il feto.

L'ecografia Doppler consente di studiare il flusso sanguigno nell'aorta e nel cordone ombelicale del feto e nelle arterie uterine con la ricezione delle curve di velocità del flusso sanguigno sullo schermo del monitor. Normalmente, nel terzo trimestre di gravidanza, c'è un graduale aumento del flusso sanguigno volumetrico dovuto a una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche. Se la circolazione fetoplacentare è disturbata, il flusso sanguigno diastolico nell'arteria ombelicale e nell'aorta fetale diminuisce. L'insufficienza placentare scompensata ha indicatori zero e negativi del flusso sanguigno diastolico.

Il profilo biofisico fetale è un punteggio cumulativo di cinque parametri: i risultati di un test di non stress secondo CTG e quattro indicatori di ecografia fetale. Valutare i movimenti respiratori del feto, l'attività motoria e il tono del feto, il volume del liquido amniotico, tenendo conto del grado di "maturità" della placenta. Il punteggio indica la gravità dell'ipossia fetale.

L'ecografia placentografiya comporta la determinazione della localizzazione, delle dimensioni e della struttura della placenta. Nel normale corso della gravidanza si verifica la "maturazione" della placenta e un progressivo aumento del suo spessore e della sua area al momento del parto. Con insufficienza placentare, c'è un assottigliamento o un ispessimento della placenta, un aumento o una diminuzione della sua area, così come maturazione prematura e alterazioni patologiche nella sua struttura (cisti, calcificazioni, infarti ed emorragie).

Amniocentesi - uno studio del liquido amniotico ottenuto mediante puntura transaddominale (meno spesso - transcervicale) della cavità amniotica sotto controllo ecografico, consente uno studio citologico e biochimico delle cellule fetali, per determinarne il sesso, la patologia cromosomica, le malattie metaboliche, le malformazioni (durante gravidanza 16-18 settimane).

In termini di gravidanza più di 34 settimane determinare:

PH, pCO2, pO2, contenuto di elettroliti, urea, proteine ​​nel liquido amniotico (per diagnosticare la gravità dell'ipossia fetale;

Il livello di ormoni (lattogeno placentare, estriolo), enzimi (fosfatasi alcalina, ?-glucuronidasi, ialuronidasi, ecc.) (per escludere insufficienza placentare e ipotrofia fetale);

La densità ottica della bilirubina, il gruppo sanguigno del feto, il titolo di anticorpi Rh o di gruppo (per diagnosticare la gravità malattia emolitica feto);

Indicatori citologici e biochimici (creatinina, fosfolipidi) (per valutare il grado di maturità fetale).

Gli studi biochimici del livello di enzimi specifici (ossitocinasi e fosfatasi alcalina termostabile) della placenta nella dinamica del II e III trimestre di gravidanza consentono di identificare lo stato funzionale della placenta.

Lo studio degli indicatori dello stato acido-base (COS) del feto (pH, pCO2 e pO2) viene effettuato mediante cordocentesi (puntura del cordone ombelicale fetale durante l'amniocentesi) durante la gravidanza o puntura della parte presentante del feto durante parto (prova di saling). Per la ricerca, puoi usare liquido amniotico. Gli indicatori CBS rispetto ai risultati degli studi clinici e strumentali (CTG, ecografia) consentono di determinare oggettivamente la gravità dell'ipossia.

La determinazione del livello di ormoni (progesterone, lattogeno placentare, estrogeni) formati nella placenta e negli organi fetali viene effettuata nel II e III trimestre di gravidanza. Normalmente, il contenuto di tutti gli ormoni aumenta costantemente verso la fine della gravidanza. Con insufficienza placentare, c'è una diminuzione del livello di progesterone e lattogeno placentare. Un indicatore di sofferenza fetale è una diminuzione della quantità di estriolo (prodotto principalmente nel corpo del feto). Nell'insufficienza placentare cronica con compromissione del trofismo fetale, viene rilevata una diminuzione della concentrazione di tutti gli ormoni.

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