Darba aktivitātes regulēšana. Vispārējā dominējošā iezīme

Diferenciāldiagnoze starp normāli novietotas placentas atslāņošanos un placentas previa.

Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās (PONRP jeb separacio placenta normaliter inserte) ir normāli novietotas placentas atdalīšanās no dzemdes sieniņas, kas notikusi pirms augļa piedzimšanas (grūtniecības laikā, pirmajā, otrajā dzemdību stadijā).

PONRP un placentas previa ir kopīgi simptomi, no kuriem galvenais ir asiņošana no maksts. PONRP sākas ar asinsizplūdumu deciduā, kas, pakāpeniski palielinoties, veido placentas atslāņošanos un veicina tālāku asiņošanu.Arī ar PONRP, dzemdes jutīgums, paaugstināts dzemdes tonuss, augļa stāvokļa pasliktināšanās, asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija.

Ultraskaņa droši izslēdz citu kopīgs cēlonis dzemdību asiņošana - placenta previa.

Essence Placenta previa - horiona bārkstiņu atrašanās vieta dzemdes apakšējā segmentā. Pilna prezentācija - pilnīgs iekšējās rīkles pārklājums, nepilnīgs noformējums - nepilnīgs iekšējās rīkles pārklājums (ar maksts izmeklēšanu var sasniegt augļa olšūnas membrānas). Placenta previa bieži izraisa nepareiza pozīcija auglis (slīpi, šķērsvirziena), aizmugures prezentācija.

Riska grupa predlyzh-Sievietes ar saasinātu dzemdību un ginekoloģisko vēsturi ( iekaisuma slimības, skrāpēšana utt.). ponrp - sievietes ar tīru preeklampsiju (rada uz somatiski veselīga fona) un kombinētu preeklampsiju (uz hipertensijas, cukura diabēta u.c. fona)

Asiņošanas simptoms Ja placentas priekšpuse vienmēr ir ārēja, to nepavada sāpes, sarkanas asinis, anēmijas pakāpe atbilst ārējam asins zudumam; šī atkārtotā asiņošana sākas grūtniecības otrajā pusē. Ponrp-Vienmēr sākas ar iekšēja asiņošana, reti apvienota ar ārējo. Asiņošana tumšas asinis, ar trombiem. Tas attīstās uz vairāku orgānu mazspējas fona. Anēmijas pakāpe neatbilst ārējā asins zuduma apjomam. Sievietes stāvoklis nav atbilstošs ārējās asiņošanas apjomam. Asiņošana attīstās uz DIC sindroma hroniskās stadijas fona. Ar atslāņošanos sākas akūta DIC sindroma forma.

Citi prezentācijas simptomi - BCC pieaugums bieži ir neliels, sievietēm ir nepietiekams svars, cieš no hipotensijas. Ja attīstās gestoze, tad parasti ar proteīnūriju, nevis ar hipertensiju. Uz placentas previa fona ar atkārtotu asiņošanu samazinās asins recēšanas potenciāls.

Sāpju sindroms prev- Nav ponrp-Vienmēr izteikts, sāpes lokalizējas vēderā (placenta atrodas uz priekšējās sienas), jostas rajonā (ja placenta atrodas uz mugurējās sienas). Sāpju sindroms ir izteiktāks, ja nav ārējas asiņošanas, un mazāk ar ārēju asiņošanu. Tas ir saistīts ar faktu, ka retroplacentāra hematoma, kas neatrod izeju, rada lielāku sāpju sindromu.

Augļa stāvoklis ir priekšlaicīgs - Cieš otrreiz, kad mātes stāvoklis pasliktinās, saskaņā ar asins zudumu. Ponrp-Pacieš līdz nāvei ar vairāk nekā 1/3 placentas atslāņošanos. Var būt pirmsdzemdību augļa nāve.

Vispārējo spēku neiro-humorālā regulēšana. Darba aktivitātes attīstības mehānisms

Neirohumorālie faktori - palielināta oksitocīna, serotonīna, prostaglandīnu, kateholamīnu, acetilholīna, kinīnu sintēze grūtniecības beigās un pirms dzemdībām un krass to iznīcinošo enzīmu aktivitātes kritums: oksitociāze, holīnesterāze, mono- un minoksidāze, kinilāze un enzīms, kas iznīcina prostaglandīnus; izmaiņas miometrija jutībā pret bioloģiski aktīvām vielām (paaugstināta alfa receptoru jutība un samazināta beta receptoru aktivitāte).

Sieviešu reproduktīvās sistēmas neiroendokrīnā regulēšana

¯ CNS, čiekurveidīgie neirotransmiteri: dopamīns, norepinefrīns, serotonīns, opioīdu neiropeptīdi

¯ hipotalāmu atjaunojošie hormoni (liberīni, statīni)

¯ hipofīzes FSH, LH (luteinizējošais), prolaktīns, oksitocīns, melanocītu stimulējošais hormons, cilvēka horiona somatotropīns

olnīcu estrogēni, androgēni, gestagēni, inhibīns, relaksīns, gonadokrinīns, kiberīns

mērķa orgāni un audi (dzimumorgāni, piena dziedzeri, matu folikuli un āda,

taukaudi, kauli)

Darba aktivitātes rašanās un attīstības pamats ir beznosacījuma ķēdes reflekss.

Dzemdību laikā rodas dzemdes receptoru kairinājums un dzimšanas kanāls. Tā kā procesā tiek iesaistīti jauni receptori, mainās dzemdes kontrakciju stiprums un biežums, un vēlāk pievienojas šķērssvītroto muskuļu kontrakcijas (mēģinājumi),

Dažādu refleksu reakciju raksturs un smagums lielā mērā ir atkarīgs no humorālo un hormonālo faktoru ietekmes uz nervu sistēmu, kā arī no veģetatīvās nervu sistēmas simpātiskās un parasimpātiskās nodaļas tonusa.

Dzemdi inervē simpātiskie (adrenerģiskie) un parasimpātiskie (holīnerģiskie) nervi. Kad a-adrenerģiskie receptori ir uzbudināti, tiek novērota dzemdes kontrakcija, kad B-receptori ir satraukti, dzemdes kontraktilās funkcijas kavēšana

Grūtniecības fizioloģiskās norises laikā dominē adrenerģiskās sistēmas tonuss. Kontrakciju laikā dzemde izjūt izteiktu holīnerģiskās sistēmas ietekmi, un visās pārējās ķermeņa daļās parādās izteikta simpatikotonija (paaugstināts asinsspiediens, tahikardija, paplašinātas zīlītes, pastiprināta svīšana, paaugstināts dermogrāfisms utt.).

Acetilholīns un norepinefrīns, iedarbojoties ar tonotropisku efektu, paaugstina dzemdes tonusu, rada labvēlīgu fonu mediatora acetilholīna darbībai. To darbība uz dzemdi ir apkopota.

Ar uterotropīniem tiek domāta viela vai vielas (aģenti), kas sagatavo dzemdi dzemdībām (dzemdes kakla mīkstināšana un nobriešana, savienojumu parādīšanās starp mpometrijas šūnām, oksitocīna receptoru skaita palielināšanās miometrijā, palielināšanās miometrija kotraktilajā jutībā pret uterotonīnu).

Starp uterotropīniem īpašu vietu ieņem estrogēnie hormoni un progesterons.

Progesterons palielina membrānas potenciālu, bloķē nātrija jonu transportu un stabilizē šūnu membrānu, ietekmējot dzemdes tonusu, kontrakciju amplitūdu un biežumu.

Serotonīns ir bioloģiski aktīvs amīns, viens no nervu uzbudinājuma mediatoriem, kas palielina kalcija saturu dzemdes muskuļos.

Serotonīna iedarbību uz dzemdi var veikt divos veidos - tieši uz miometriju caur a-receptoriem un caur centrālo nervu sistēmu, palielinot oksitocīna ražošanu ar neirohipofīzi.

Dzemdību sākums pilnas grūtniecības laikā ir izskaidrojams ar paātrinātu uterotropīna-uterotoninova sinhrono veidošanos un izmaiņām dzemdē, kas izraisa dzemdību sākšanos.

Viens no svarīgiem uterotonīniem ir oksitocīns, kam ir īpaša loma trešajā dzemdību posmā un pēc placentas atbrīvošanās, novēršot pēcdzemdību asiņošanas attīstību.

Augļa signālu (sprūda) par dzemdību sākšanos var pārraidīt vairākos veidos.

Dzemdību sākšanos un dzemdību gaitu ietekmē augļa svars, attīstības ģenētiskā pilnība, imūnās attiecības starp augli un māti. Signāli, kas nāk no nobrieduša augļa ķermeņa, sniedz informāciju mātes kompetentajām sistēmām, noved pie imūnsupresīvo faktoru, jo īpaši prolaktīna, kā arī horiona gonadotropīna sintēzes nomākšanas.

Līdzīga informācija.

Darba aktivitātes rašanās ir polietioloģisks process. Fizioloģiskos apstākļos visas izmaiņas, kas notiek sievietes ķermenī grūtniecības laikā, vispirms ir vērstas uz augļa iznēsāšanu un pēc tam uz dzemdību akta īstenošanu.

Šī orientācija ir izskaidrojama ar atbilstošu dominējošo attieksmju veidošanos organismā (saskaņā ar A. A. Ukhtomsky teoriju). Jebkura funkcija tiek veikta pēc dominējošā ierosmes fokusa veidošanās centrālajā nervu sistēmā. Jēdziens "patrimoniālais dominējošais" apvieno gan augstākos nervu centrus, gan izpildorgānus vienā dinamiskā sistēmā.

Pirms dzemdībām visizteiktākās izmaiņas tiek konstatētas dzimumorgānu apvidus orgānos, kas liecina par pirmsdzemdību sagatavošanos. Dzemdību akta sākumā un izvēršanā galvenā loma ir iekšējiem stimuliem - impulsiem, kas izplūst no augļa olšūnas un pašas grūtnieces dzemdes.
Lai dzemde regulāri sarauties, tai jābūt “gatavai”, kā arī nodrošinātai ar atbilstošu regulējumu no centrālās nervu sistēmas puses.

Grūtniecības un dzemdību laikā tiek pārstrukturēta visu sievietes endokrīno dziedzeru darbība.
Līdz ar to pieaug augošā augļa endokrīno dziedzeru aktivitāte. Milzīgu lomu spēlē arī specifisks grūtnieču dziedzeris – placenta.

Svarīgākie hormoni, kas nosaka dzemdību gaitas īpašības, ir estrogēni, oksitocīns, kortikosteroīdi un prostaglandīni. Grūtniecības saglabāšanu nodrošināja progesterona dominēšana. Estrogēnu un prostaglandīnu koncentrācija grūtniecības beigās palielinās, un progesterona koncentrācija sāk samazināties, sākot ar 36. grūtniecības nedēļu.

Kortikosteroīdu koncentrācija sievietes un augļa virsnieru dziedzeros sasniedz maksimālo aktivitāti dzemdību dienā. Prostaglandīnu sintēze notiek deciduā.

Līdz dzemdību sākumam palielinās augļa neirohipofīzes radītā oksitocīna līmenis.
Gan augļa, gan mātes oksitocīns ir palielinātas prostaglandīnu sintēzes avots, un tie savukārt palielina oksitocīna potenciālu un izraisa dzemdes kakla paplašināšanos.

Darba aktivitāte notiek placentas gestagēna (progesterona) bloķējošā efekta noņemšanas rezultātā. Estrogēni veicina dzemdes muskuļu elementu hipertrofiju. Process turpinās līdz dzemdību sākumam. Kontrakcijas rodas elektrofizioloģiskās uzbudināmības palielināšanās rezultātā, kas ir tieši atkarīga no muskuļu šūnu lieluma palielināšanās.

2-3 nedēļas pirms dzemdībām notiek ievērojama dzemdes ķermeņa muskuļu struktūru denervācija. Dzemde tiek atbrīvota no liekajām nervu šķiedrām, kuras tiek sadrumstalotas, vakuolizētas un rezorbcijas.
Tas samazina sāpju un veģetatīvās informācijas plūsmu dzemdību laikā un ir viens no priekšnoteikumiem muskuļu šūnu uzbudināmības un kontraktilitātes palielināšanai.

Darba aktivitātes attīstību ietekmē:

Neiro-refleksu faktori - straujš smadzeņu garozas uzbudināmības kritums grūtniecības beigās un paralēla muguras smadzeņu un dzemdes receptora aparāta uzbudināmības palielināšanās; "vispārēja dominanta" veidošanās smadzeņu garozā; paaugstināta dzemdes neiromuskulārā aparāta jutība (sensibilizācija) pret oksitocīnu un citām bioloģiski aktīvām tonomotorās iedarbības vielām; grūtniecības laikā izveidotā pārpalikuma daļējas "fizioloģiskās denervācijas" sākums - jutīgi dzemdes intramurālie nervu veidojumi (receptori). Palielinās alfa receptoru aktivitāte un samazinās beta receptoru aktivitāte, kas veicina dzemdes kontraktilās aktivitātes palielināšanos.

Hormonālie faktori - estrogēnu fetoplacentālā kompleksa (estradiola, estrona, estriola) ražošanas palielināšanās grūtniecības beigās un dzemdību sākumā, kam ir daudzpusēja ietekme uz dzemdes neiromuskulāro aparātu. Tas palielina miometrija uzbudināmību, vadītspēju un reaktivitāti pret bioloģiski aktīvām vielām: oksitocīnu, prostaglandīniem, serotonīnu, acetilholīnu, kateholamīniem un kinīniem, kā arī citām oksitocītiskās iedarbības zālēm.

Estrogēnu un progesterona attiecības izmaiņas estrogēna koncentrācijas palielināšanas virzienā noved pie progesterona bloka noņemšanas, progesterona un horiona somatotropā hormona pretkontrakcijas īpašību likvidēšanas, kortikosteroīdu līmeņa paaugstināšanās organismā. asinis līdz grūtniecības beigām, kas atrodas tuvas attiecības ar estrogēniem šīs izmaiņas nepieciešamas, lai nodrošinātu dzemdes saraušanās aktivitāti un labāku sievietes adaptāciju stresa situācijā.

Neirohumorālie faktori - palielināta oksitocīna, serotonīna, prostaglandīnu, kateholamīnu, acetilholīna, kinīnu sintēze grūtniecības beigās un pirms dzemdībām un krass to iznīcinošo enzīmu aktivitātes kritums: oksitociāze, holīnesterāze, mono- un minoksidāze, kinilāze un enzīms, kas iznīcina prostaglandīnus; izmaiņas miometrija jutībā pret bioloģiski aktīvām vielām (paaugstināta alfa receptoru jutība un samazināta beta receptoru aktivitāte).

Bioenerģētiskie faktori, kas grūtniecības beigās nosaka dzemdes gatavību pastiprinātai saraušanās aktivitātei, ir glikogēna aktomiozīna (saraušanās proteīna) maksimālā sintēze grūtniecības beigās, adenozīntrifosforskābe (ATP) un citi fosfora savienojumi, elektrolīti ( kalcijs, nātrijs, kālijs), mikroelementi (kobalts, dzelzs, cinks).

Metaboliskie un trofiskie faktori - dažu augļa vielmaiņas produktu ierobežojoša uzkrāšanās (kompensēta augļa acidoze izraisa palielinātu kustību), maksimāla deģeneratīvo procesu izpausme, kas attīstās pilnībā nobriedušā placentā; dzemdes muskuļu elementu, elastīgo un citu tīklšķiedru saistaudu šķiedru pilnīga attīstība; miometrija kontraktilās sistēmas funkcionālais briedums (miofibrilas, aktomiozīns); dzemdes muskuļu šūnu proteīna un to subcelulāro vielu - mitohondriju un ribosomu - maksimālā funkcionālā aktivitāte, un uz šī fona - straujš pieaugums energoefektivitāte oksidatīvie procesi un skābekļa patēriņa intensitāte dzemdes audos.

Mehāniskie faktori - brīvas dzemdes izstiepšanās pārtraukšana progesterona aktivitātes samazināšanās rezultātā, maksimālais augļa pieaugums un pilnīga nobriešana, tā nostiprināšanās motora aktivitāte; rezorbcija un straujš amnija šķidruma ražošanas samazināšanās un augļa prezentējošās daļas pazemināšanās, kas arī izraisa dzemdes receptoru mehānisku kairinājumu. Augļa urīnpūšļa apakšējais pols ar nelielu izplešanos dzemdes kakla kanāls ieķīlējas tajā un veicina vēl lielāku atklāšanu (hidrauliskā ķīļa loma).

Sākotnējais periods (dzemdību priekšteču periods):

Iepriekš uzskaitītās izmaiņas, kuru dēļ sievietes ķermenis gatavojas dzemdībām, nenotiek uzreiz, bet parādās pēdējo 2 grūtniecības nedēļu laikā. Šo sagatavošanās periodu sauc par provizorisko jeb priekšteci.

Sākotnējā perioda pazīmes ir:

Sāpes, krampjveida sāpes muguras lejasdaļā un neregulāra rakstura vēdera lejasdaļā, ar normāla plūsma grūtniecība ir ļoti reta un īslaicīga dzemdes šķiedru individuālu kontrakciju dēļ. Šīs "apmācības" kontrakcijas sauc par Braxton-Geeks kontrakcijām. Sieviete (vai ārsts vai vecmāte, kas viņu novēro) atzīmē dzemdes uzbudināmības palielināšanos palpācijas laikā vai reaģējot uz augļa kustību, lai gan par to nevajadzētu būt īpašām sāpēm un satraukumam. Gadījumā, ja prekursoru sāpes sievieti ļoti satrauc, viņi runā par patoloģiskiem prekursoriem (skatīt sadaļas "Sāpju mazināšana dzemdībās" un "Dzemdību aktivitātes anomālijas").
Saistībā ar sagatavošanās izmaiņām dzemdes kakls kļūst “nobriedis”, kā rezultātā no dzemdes kakla vai dzemdes kakla kanāla var izdalīties gļotas (brūni vai melni izdalījumi), to sauc par “gļotu korķa” izdalīšanos vai “ Kristellera spraudnis”.
Galva nokrīt zemāk un ir nospiesta pret ieeju mazajā iegurnī.
Nokrīt arī dzemdes dibens, saistībā ar to tiek atbrīvota diafragma un sievietei kļūst vieglāk elpot.
Samazinās amnija šķidruma daudzums.
Izmaiņas augļa motoriskajā aktivitātē.
Grūtnieces ķermeņa smaguma centrs virzās uz priekšu, saistībā ar kuru pleci un galva tiek ievilkti atpakaļ (lepna gaita).
Augļa svara pieauguma un vēdera sienas pārstiepuma dēļ naba izvirzās uz āru.

Pazīmes par gatavību dzemdībām:

Dzemdes kakla brieduma noteikšana:

1. "Nenobriedis" dzemdes kakls - mīkstināts tikai gar perifēriju. Maksts daļa ir saglabāta vai nedaudz saīsināta. Ārējā OS ir aizvērta vai iet garām pirksta galam. Kakls ir novirzīts uz aizmuguri no iegurņa stieples ass. Prezentējošā daļa ir slikti palpēta caur fornix.

2. “Nogatavošanās” dzemdes kakls nav pilnībā mīkstināts. Maksts daļa ir nedaudz saīsināta. Primiparas ārējais os iet garām pirksta galam, multiparous gadījumā mēs laižam kanālu vienam pirkstam uz iekšējo os. Prezentācijas daļa nav pietiekami skaidri palpēta caur velvēm. Kakls ir novirzījies no iegurņa stieples ass. Ārējā rīkle - simfīzes augšējās malas līmenī.

3. Nepilnīgi "nobriedis" dzemdes kakls ir gandrīz pilnībā mīkstināts, tikai iekšējās rīkles rajonā joprojām tiek noteikts blīvs laukums; saīsināts, kanāls visos gadījumos nododam par vienu pirkstu iekšējai rīklei. Prezentējošā daļa ir diezgan skaidri sataustāma caur fornix. Maksts daļa ir saīsināta un atšķaidīta līdz 1 cm un atrodas tuvāk iegurņa stieples asij. Ārējā rīkle atrodas simfīzes augšējās malas līmenī un dažreiz pat zemāk, bet nesasniedz sēžas muguriņas līmeni.

4. "Nobriedis" dzemdes kakls - pilnīgi mīkstināts, saīsināts vai strauji saīsināts. Dzemdes kakla kanāls brīvi šķērso vienu vai vairākus pirkstus un vienmērīgi pāriet uz dzemdes apakšējo segmentu iekšējās os reģionā. Prezentācijas daļa ir labi sataustāma caur velvēm. Dzemdes kakla maksts daļas siena ir ievērojami atšķaidīta (līdz 4-5 mm). Vaginālā daļa atrodas stingri gar iegurņa stieples asi. Ārējo rīkli nosaka sēžas muguriņu līmenī.
Visbiežāk kakla brieduma pakāpe tiek novērtēta pēc Bīskapa skalas.

Dzemdes kontraktilitātes tonusa novērtējums:

Dzemdes tonusa un tā saraušanās aktivitātes reģistrācija tiek veikta ar iekšējās un ārējās histerogrāfijas metodi. Iekšējā - radiometriskā metode, kaut arī ierosināta vairāk nekā pirms 30 gadiem, tiek izmantota ārkārtīgi reti. Ārējās histerogrāfijas pamatā ir vēdera sienai piestiprinātu sensoru izmantošana. Iepriekš tika izmantota mehāniskā histerogrāfija. Tagad tiek izmantota ultraskaņas histerogrāfija vai tokogrāfija. Metode parāda kontrakciju biežumu un ilgumu, un ar daudzkanālu nolaupīšanu tā reģistrē dažādu dzemdes daļu kontrakcijas. Parasti tiek izmantota kardiotokogrāfija, kad viens sensors fiksē augļa sirdsdarbības ātrumu, bet otrs (cits) dzemdes kontrakcijas.

Dzemdes jutības noteikšana pret oksitocīnu (oksitocīna tests):

15 minūšu laikā sievietei jābūt horizontālā stāvoklī pilnīgas emocionālās un fiziskās atpūtas stāvoklī. Tieši pirms testa sagatavo oksitocīna šķīdumu. Testam nepieciešams 0,03-0,05 SV oksitocīna.Lai iegūtu šādu devu, tiek ņemti 0,2 ml oksitocīna, kas ir 1 SV (1 ml satur 5 SV). Atšķaida 1 vienību 100 ml fizioloģiskais šķīdums. Tādējādi 1 ml sagatavotā šķīduma satur 0,01 SV oksitocīna. Šļircē ievelk 5 ml šāda šķīduma un injicē 1 ml vienā reizē ar 1 minūtes intervālu starp katru injekciju. Parasti jūs varat ievadīt ne vairāk kā 5 ml šķīduma. Ievads jāpārtrauc, parādoties dzemdes reakcijai (tās kontrakcijai).

Testu uzskata par pozitīvu, ja oksitocīna izraisīta dzemdes kontrakcija parādās pirmo 3 minūšu laikā no testa sākuma, t.i., 3 ml šķīduma (0,03 SV) ievadīšanas rezultātā. Pozitīvs tests norāda, ka sieviete spontāni dzemdēs 1-2 dienu laikā.

Maksts uztriepes citoloģiskā izmeklēšana:

Ar koka lāpstiņu tiek ņemta uztriepe no maksts sānu sienas, citologs nosaka, kuras slāņveida plakanšūnu epitēlija šūnas ir visvairāk uztriepes, kas tiek iekrāsota ar īpašām kompleksām metodēm un izmeklēta fluorescējošā mikroskopā. Uztriepes veids nosaka sievietes gatavību dzemdībām.

1. veida uztriepes ir raksturīgas normāli progresējošai grūtniecībai ne agrāk kā 10 dienas pirms dzemdībām. Uztriepē dominē navikulārās šūnas (grūtniecībai raksturīgās virsējā slāņa šūnas, kas atšķiras no parastajām virspusējām šūnām). Daudz starpposma šūnu. Navikulāro šūnu un starpposma šūnu attiecība ir attiecīgi 3:1. Leikocītu un gļotu praktiski nav. Šūnu citoplazma ir asi bazofīla (zila). Eozinofīlās šūnas (sarkanas vai rozā) 1%. Kodolu piknoze (ļoti mazs kodols) 3% gadījumu.

2. veida uztriepes notiek īsi pirms dzemdībām (4 7 dienas). Navikulāro šūnu skaits samazinās un starpposma šūnu skaits palielinās. Attiecība 1:1. Parādās normālas virsmas šūnas. Eozinofīlās šūnas - 2%, ar piknotisko kodolu - 6%.

3. veida uztriepes. Dzemdības ļoti drīz (pēc 3-4 dienām). Lielākā daļa no visām starpšūnām - 60-80% šūnu, virspusējās šūnas - 20%. Skapoīdu šūnu ir maz. Eozinofīlās šūnas - 8%, ar piknozi - 15%. Parādās baltās asins šūnas un gļotas.

4. veida uztriepes. Dzemdības ir iespējamas ļoti drīz (rīt vai parīt). Dominē parastās virspusējās šūnas, starpšūnu ir maz un navikulāro šūnu gandrīz nav. Eozinofīlās šūnas - 20%, ar piknotiskiem kodoliem - 20-40%. Daudz balto asins šūnu un gļotu.

Vecmātei nevajadzētu mikroskopā atšķirt šīs uztriepes. Taču viņu var piesaistīt uztriepes, krāsot tās pēc noteiktas receptes. Viņai vajadzētu būt priekšstatam par izmaiņām maksts gļotādā un, pats galvenais, zināt, par ko brīdina atbilde testos, kurus viņa ielīmē dzemdību vēsturē vai grūtnieču kartē pirmsdzemdību klīnikā vai pirmsdzemdību nodaļā.

Dažu dzemdes kakla dziedzeru sekrēta fizikālo un bioķīmisko īpašību izmaiņas:

Grūtniecības beigās kā indikators sievietes organisma gatavībai dzemdībām. Ar 32-36 nedēļu periodu dzemdes kakla kanālā ir maz gļotu - 0,1-0,15 mg ("sausais kakls") - un tās tiek izsūktas ar grūtībām. Gļotas nav caurspīdīgas un žāvējot nekristalizējas, t.i., nav "papardes simptoma".

Tuvojoties dzemdībām, palielinās gļotu daudzums, palielinās to caurspīdīgums, parādās “papardes simptoms” (t.i., uztriepei izžāvējot parādās gļotu kristalizācijas fenomens, un tas mikroskopā izskatās kā attēls uz apsaldēts stikls, fantastisku skaistu lapu veidā).

Izmaiņas no placentas:

Ar ultraskaņas placentogrāfijas palīdzību speciālisti nosaka placentas brieduma vai novecošanas pakāpi.

Krūts tests:

Ja sprauslas ir kairinātas (mehāniski vai ar siltu aplikāciju), dzemdes kontrakcija parādās 3 minūšu laikā no kairinājuma sākuma, ko fiksē ar tokogrāfu vai ar roku.

Nav nepieciešams veikt visas pārbaudes (jo īpaši tāpēc, ka to ne vienmēr ir iespējams izmantot speciālie pētījumi), taču pirms dzemdībām jānovērtē vismaz dzemdes kakla briedums un dzemdes uzbudināmība. Ja 40. nedēļā nav pazīmju par gatavību dzemdībām un vēl jo vairāk vēlāk, tad iespējamas komplikācijas (grūtniecība, dzimstības anomālijas, asiņošana utt.).

Jaunu adrenerģisko zāļu ieviešana medicīnas praksē būtiski paplašina praktiķu iespējas vairāku dzemdību anomāliju ārstēšanā. Pietiek atgādināt, ka 1988. gada Nobela prēmija medicīnā tika piešķirta trim zinātniekiem par izciliem pētījumiem farmakoloģijas jomā - J. Blzk (Lielbritānija), G. Eliyon (ASV) un J. Hitchings (ASV). Profesors J. Blzks ieguva starptautisku atzinību ar pētījumiem par β-adrenerģisko blokatoru un histamīna H2 receptoru® farmakoloģiju. 60. gadu sākumā viņš ierosināja pirmos β-blokatorus (pronetalols - 1962; propranolols - 1964), kuriem ir principiāli jauna veida iedarbība. Kā zināms, β-blokatorus veiksmīgi izmanto kā antihipertensīvus, antianginālus un antiaritmiskus līdzekļus. Otrs lielais atklājums ir saistīts ar histamīna H2 receptoru blokatoru izveidi (buriramīds - 1972; cimetidīns - 1976). Šie darbi ļoti interesē ne tikai eksperimentālo farmakoloģiju, bet arī praktisko medicīnu.
Pašlaik ir mācīti spazmolītiskie, antiholīnerģiski un adrenoblokatori, lai regulētu darba aktivitāti.
Ietekmes uz darba aktivitātes regulēšanas centrālajiem mehānismiem metode ir 1971. gadā piedāvātā elektroanalgezijas metode. 3. M. Kastrubin'im. V. I. Korčmaru (1984),
V. V. Abramčenko, E. V. Gladuns, V. I. Korčmaru (1991) atklāja, ka, pakļaujot impulsu strāvām saskaņā ar elektroanalģēzijas metodi, lai ārstētu primāro darbaspēka vājumu kombinācijā ar intravenozu oksitocīna ievadīšanu, ir mērens adrenalīna sekrēcijas pieaugums. un ievērojams izteikts norepinefrīna izdalīšanās pieaugums, kas noved pie intrasistēmisku fizioloģisko attiecību atjaunošanas, kurā dominē mediatora saites tonis. Elektroanalgēzijas lietošana kombinācijā ar oksitocīnu sievietēm, kuras dzemdē ar vāju dzemdību aktivitāti, ir saistīta ar tendenci palielināt hipofīzes vairogdziedzeri stimulējošā hormona līmeni un ievērojamu kopējā tiroksīna un trijodtironīna satura palielināšanos asins plazmā, salīdzinot. ar atbilstošiem parametriem fizioloģisko dzemdību procesā un ar primāro darbaspēka vājumu, kuru ārstēšanu veic tikai ar oksitocīnu.
Sakarā ar vairogdziedzera hormonu un kateholamīnu satura palielināšanos, kas uzlabo vielmaiņu un skābekļa uzņemšanu audos, V.I.
C, kokarboksilāze, glikoze, kalcija hlorīds, ATP) un skābekļa terapija.
P-adrenerģiskā iedarbība galvenokārt ir saistīta ar cikliskā AMP intracelulārā līmeņa paaugstināšanos, savukārt a-efekti var izraisīt cikliskā AMP samazināšanos.
Pēc N. Sperelaka (1988) domām, ierosmes konjugācijas ar kontrakciju (jeb elektromehāniskās konjugācijas) procesā šūnu membrāna stingri kontrolē saraušanās mehānismu. Turklāt daudzas ārstnieciskas vielas un toksīni tieši vai netieši maina šūnu membrānas elektriskās īpašības un tādējādi ietekmē automātismu, ritma traucējumus un sirds kontrakciju spēku. Šie ziņojumi ir apstiprināti arī pētījumos par P-adrenerģisko vielu iedarbību uz grūsnu un negrūsnu cāļu miometrijas sloksnēm ar mērķi inhibēt gan spontānu, gan mākslīgi izraisītu dzemdes darbību ar oksitocīnu.
Dzemdību klīnikā IAG RAMS E. V. Omelyanyuk (1989),
V. V. Abramčenko, E. V. Omelyanyuk (1989, 1994) pirmo reizi veica pētījumu par miometrija adenilāta ciklāzes sistēmu sievietēm PII dažādos funkcionālos stāvokļos: pilna laika grūtniecība, dzemdībās un ar vāju darba aktivitāti; analizēta oksitocīna, E un F sērijas prostaglandīnu, p-adrenerģisko agonistu un kalcija antagonistu ietekme uz miometrija adenilāta ciklāzes sistēmas aktivitāti norādītajos funkcionālajos stāvokļos; tika veikts salīdzinošs pētījums par p-adrenerģisko receptoru funkcionālajām īpašībām miometrija membrānās grūtniecības, dzemdību laikā un ar vāju dzemdību.
Autori atklāja adrenerģiskā mehānisma novājinātās funkcijas patoģenētisko lomu miometrijā un uterotonisko un tokolītisko līdzekļu ietekmi uz adenilāta ciklāzes sistēmas funkcionālo aktivitāti, kā arī defekta klātbūtni, kas lokalizēts divās kateholamīna saitēs. -jutīga adenilāta ciklāze ar vāju darba aktivitāti p-adrenerģiskā receptora līmenī un tā mijiedarbību ar N-proteīnu un pēdējā saistīšanās ar adenilāta ciklāzi līmenī.
Tika konstatēts, ka P-adrenomimētiskie līdzekļi - alupents, brikanils, hineprāls, partusistens dažādās pakāpēs stimulē adenilāta ciklāzes aktivitāti grūtniecēm. Tajā pašā laikā brikanils un partusistens ir vidēji par 50% spēcīgāki, ginepral ir daudz spēcīgāks - 200%, un alupentam vispār nav stimulējošas iedarbības. Dzemdībās partusisten aktivizēja fermentu par 100%, ginepral - par 300%.
Ar vāju darba aktivitāti alupent neizraisīja ievērojamu adenilāta ciklāzes aktivitātes pieaugumu; brikanils ievērojami palielināja adenila atcikla asi aktivitāti par 110%, partusisten un ginepral - par 250%.
Pētot p-adrenerģisko receptoru funkcionālās īpašības miometrijā grūtniecēm un sievietēm ar dzemdību vājumu, kā radioligands tika izmantots 3H-dihidroalprenolols. Šī liganda saistīšanās bija ātra, atgriezeniska un piesātināma ar augstu afinitāti. Mūsu dati arī parādīja, ka miometrija audos grūtniecības un dzemdību aktivitātes vājuma laikā ir divas saistīšanās vietu klases abiem P-adrenerģiskajiem receptoriem, kuru skaits ir aptuveni 80% no visiem audos esošajiem p-adrenerģiskajiem receptoriem. un P,-adrenerģiskajiem receptoriem (15-20%) ar zemu afinitāti pret ligandu.
Aktivizējot a-receptorus, samazinās intracelulārā cAMP, cikliskā 3,5-adenozīnmonofosfāta, saturs, samazinās tā spēja “izvadīt” kalcija jonus mitohondrijās, palielinās to koncentrācija citoplazmā un notiek muskuļu kontrakcijas.
Pēc P-receptoru ierosināšanas tiek novērota azi adenila cikla aktivācija, palielinot cAMP veidošanos. Pēdējais veicina kalcija jonu saistīšanos ar mitohondrijiem, kā rezultātā samazinās tā koncentrācija citoplazmā un atslābinās gludie muskuļi.
Pētot hormonālos faktorus miometrija saraušanās aktivitātes regulēšanā, T. Laikzanki (1980) pierādīja, ka vazopresīns un norepinefrīns spēj stimulēt dzemdes darbību grūtniecības sākumā bez nopietnām blakusparādībām.
Kh. P. Kyumerle (1987) veica norepinefrīna šķīduma intravenozu pilienu infūziju (ar ātrumu no 10 līdz 60 pilieniem uz
min) sievietes dzemdībās ar dzemdību procesa pārkāpumiem, ko izraisa primārais vai sekundārais darba aktivitātes vājums. Tajā pašā laikā palielinājās makulas tonuss un dzemdību sāpju biežums. Aprēķinātā deva bija 1 mg/500 ml dekstrāna VAI 5% glikozes šķīduma. Ņemiet vērā, ka dzemdību sākumā, bērna piedzimšanas laikā vai tūlīt pēc dzemdībām norepinefrīnu un oksitocīnu nedrīkst ievadīt vienlaikus, jo norepinefrīns var pastiprināt oksitocīna stimulējošo iedarbību dzemdību procesā, radot risku dažos gadījumos attīstās dzemdes stingumkrampji.
Tomēr dzemdību aktivitātes farmakoloģiskā regulēšana joprojām ir aktuāla problēma dzemdniecībā. p-agonisti ir viena no daudzsološākajām zālēm, ko izmanto, lai koriģētu dzemdes saraušanās aktivitātes traucējumus, tomēr ar to iedarbības mehānismu uz miometriju nepietiek, lai pētītu (Minin N. B., Abramchenko V. V., Moiseev V. N., 1989] .
P2-adrenerģiskie agonisti darbojas, aktivizējot enzīmu adenilāta ciklāzi (kas pārvērš ATP par cAMP, tādējādi palielinot cAMP intracelulāro koncentrāciju miometrija šūnās) un aktivizējot no cAMP atkarīgo proteīnkināzi A. Šis enzīms fosforilē noteiktas olbaltumvielas, kas noved pie tā atslābināšanas. dzemdes muskuļi. Šķiet, ka tas notiek, izmantojot divus mehānismus. Pirmais ir noteiktu šūnu membrānas proteīnu fosforilēšana, kas, iespējams, samazina intracelulārā kalcija koncentrāciju. Otrs dzemdes gludo muskuļu relaksācijas mehānisms ir tieša enzīma miozīnkināzes inhibīcija [HILI D. L., 1991].
Tādējādi p-agonistu ietekmē tiek vājināta miometrija kontraktilā aktivitāte. P-adrenomimetikas lietošana dzemdībās izraisa kontrakciju amplitūdas un biežuma samazināšanos, jo samazinās miometrija uzbudināmība. Turklāt tiek samazināts bazālais tonuss un tajā pašā laikā palielinās dzemdes kakla paplašināšanās ātrums.
N. B. Mininnm, V. V. Abramchenko, V. N. Moiseev (1989) pētīja P-adrenerģisko agonistu ietekmi uz miometrija kontraktilo aktivitāti dzemdībās, ko sarežģī dzemdību vājums, kā arī to ietekmi uz izolētām cilvēka miometrija sloksnēm un izmēģinājumu dzīvniekiem. . Pētījums tika veikts, izmantojot vienkanāla iekšējās histerogrāfijas metodi kombinācijā ar tiešā augļa MCG reģistrēšanu. Šim nolūkam tika izmantots augļa biomonitors VMT 9141.
Eksperimentos ar eksperimentālajiem dzīvniekiem (chris) dzemdes motorisko aktivitāti novērtēja, izmantojot 8 kanālu elektrosincefalogrāfu, pēc dzemdes biopotenciālu amplitūdas un frekvences, kas izteikta mikrovoltos. Mēs pētījām arī miometrija sloksnes no cilvēka dzemdes apakšējā segmenta, kas ņemtas ķeizargrieziena laikā (11 pacienti); no dzemdes, izņemta medicīnisku iemeslu dēļ grūtniecības laikā 36-40 nedēļas (4 pacientēm), kā arī no dažādām dzemdes daļām negrūtniecēm, izņemta līdz plkst.

¦ PLRTMSISTEN U "G * M
Rīsi. 62. Oksitocīna un partusistena ietekme uz sievietes miometrija sloksnēm.
Paskaidrojums tekstā.
par miomiomu (16 pacienti). Izolētas miometrija sloksnes tika ievietotas Krebsa šķīdumā, divas reizes izstieptas, lai sasniegtu maksimālu spontānu aktivitāti, un stimulētas ar diviem platīna elektrodiem. Muskuļu kontrakcijas tika reģistrētas, izmantojot stiepes mērierīces izometriskā režīmā [S. A. Shelkovnikov, V. V. Abramchenko, 1986].
Partusistena ievadīšana koncentrācijā 10 5 SV/ml neietekmēja dzemdību laikā ņemto miometrija sloksņu spontānu dzemdes kontrakciju biežumu un amplitūdu. Oksitocīna ievadīšana devās 4 x 10^* - 5 x 10_3 SV/ml palielināja to tonusu un spontānu kontrakciju biežumu. Partu-systen ievadīšana perfūzijas vidē, sākot no 1 10 ~ 7 M, oksitocīna klātbūtnē, izraisīja miometrija sloksņu spontānu kontrakciju tonusa un biežuma samazināšanos. Kontrakciju amplitūda nemainījās, salīdzinot ar neskartām sloksnēm (62. att.).
Eksperimentālie pētījumi tika veikti ar 20 cāļiem, gan veseliem, gan grūsniem (20-21 grūtniecības diena). Partusisten deva Krisam tika aprēķināta, pamatojoties uz vidējo terapeitisko devu cilvēkiem. Tas bija 5 ¦ 10~* g 0,2 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā cāļiem, kas sver 200-300 g. ievade) līdz 24,25 ± 4,1 μV. 30 min pēc injekcijas darbības potenciāla amplitūda bija 25,1 ± 2,85 μV (p). ± 1,6, pēc 30 min - 13,0 ± 2,85, pēc 60 min - 12,75 ± 3 biopotenciāls 20 s. Līdzīgi rezultāti tika iegūti, intravenozi ievadot partusisten neskarts dzīvs.
Tādējādi iegūtie dati liecina, ka partusistens 10-5 M koncentrācijā neietekmē cilvēka miometrija sloksņu spontānu kontrakciju biežumu un amplitūdu. Oksitocīns devā 4 * 10-4 - 5 * 10 ~ 3 SV/ml palielina izolētu cilvēka miometrija sloksņu spontānu kontrakciju tonusu un biežumu. Krīzes miometrija darbības potenciāla un biopotenciāla svārstības partusistena ietekmē liecina par ierosmes procesa samazināšanos un relaksācijas procesu pārsvaru miometrijā.
Mēs izmantojām P-adrenerģiskos agonistus dzemdībās, ko sarežģīja vāja dzemdību aktivitāte 325 dzemdētājām (267 pirmdzemdējām, 58 pēcdzemdībām) vecumā no 17 līdz 34 gadiem.
Klīniskie un histerogrāfiskie pētījumi arī ir parādījuši, ka p-agonistu - alupenta, brikanila un partusistena lietošana vispārpieņemtās devās arī izraisa ierosmes procesu samazināšanos mismetrijā. Tas ir saistīts ar bazālā tonusa samazināšanos un miometrija papildu relaksāciju, kam seko straujāka kakla kakla atvēršanās.
VISPĀRĒJO DARBĪBU REGULĒŠANA AR ADRENOBLOKERI PIRROXANE
Dzemdību aktivitātes regulēšana grūtniecēm ar vēlīnās grūtniecības toksikozi ir steidzama problēma. VN Gorovenko (1975) šajā dzemdējošo sieviešu kontingentā uzrādīja paaugstinātu simpātiskās nervu sistēmas aktivitāti un asinsvadu traucējumu pārsvaru klīniskajā attēlā. Tāpēc α-blokatora pirroksāna lietošana var normalizēt dzemdību aktivitāti šīm sievietēm dzemdībās, jo piroksāns ir īpaši indicēts dzemdētājām ar pārmērīgu simpātiskā tonusa paaugstināšanos - hipersimpatikotoniju.
Naili [Abramčenko VV et al., 1976,1991] izstrādāja metodi dzemdes kontraktilās aktivitātes ārstēšanai un regulēšanai dzemdētājām ar hipertensīvām vēlīnās toksikozes formām. Priekšnoteikums tā lietošanai ir gan piroksāna farmakodinamiskās īpašības, gan biogēno amīnu metabolisma īpatnības grūtniecības un dzemdību laikā šajā sieviešu kontingentā. O. N. Aržanova (1979, 1994) konstatēja, ka grūtniecības laikā adrenalīna un noradrenalīna saturs asins plazmā nefropagnīta laikā palielinās 2 reizes un ir atkarīgs no toksikozes smaguma pakāpes. Kateholamīnu līmenis urīnā pakāpeniski samazinās. Ir konstatēta korelācija starp noradrenalīna daudzuma palielināšanos asinīs un vēlīnās toksikozes formu. Kateholamīnu līmenis asins plazmā pēcdzemdību periodā, kam ir bijusi vēlīna toksikoze, tiek atjaunota lēnām, normalizējoties līdz 8. pēcdzemdību perioda dienai. Adrenalīna un norepinefrīna izdalīšanās ar urīnu pat līdz izrakstīšanās brīdim no slimnīcas nesasniedz normālu līmeni. Kateholamīnerģisko sistēmu palielināšanās vēlīnās grūtniecības toksikozes (OPG-gestozes) gadījumā ir viena no toksikozes attīstības patoģenētiskajām saitēm [Abramčenko VV, 1988]. Zāļu, kas normalizē simpātiskās-virsnieru sistēmas darbību, jo īpaši piroksāna, lietošanai vajadzētu radīt labvēlīgu klīnisko efektu grūtniecēm un sievietēm dzemdību laikā ar hipertensīvām vēlīnās toksikozes formām.
Dzemdību praksē par šo jautājumu ir atsevišķi un pretrunīgi ziņojumi, kuru pamatā ir neliels novērojumu skaits. Tādējādi, pēc Aralila un Ruigenerka (1986) domām, lai pastiprinātu p-mimētisko līdzekļu tokolītisko iedarbību un mazinātu to blaknes, sirds un asinsvadu traucējumu profilaksei nav vēlams lietot P-blokatorus (metaprololu, atenololu). p,-blokatori ir ilgu laiku puse sabrukšanas, viegli iekļūst placentā auglim, ir spēja uzkrāties organismā, izraisot toksiskus bojājumus auglim. Tomēr citi pētnieki uzskata, ka β-simpatomimētisko līdzekļu un β-blokatoru kombinēta lietošana dzemdību laikā ir daudzsološa metode. Darbā Zіaїkieg et al. (1981) ziņoja par līdzīgu zāļu kombināciju. Pirmajā dzemdību stadijā intensīvas dzemdību aktivitātes klātbūtnē fenotsrols (partusisten) tika ievadīts intravenozi 12 dzemdētājām ar fizioloģiski noritējušu grūtniecību devā 4-5 μg/min. Lai samazinātu fenoterola blakusparādības, tika nozīmēts metoprolols 20 mg devā 30 minūtes vai atenolols 5 mg devā. Tika atzīmēti stabilāki centrālās un perifērās hemodinamikas rādītāji. Fenoterols kontrakciju stiprumu samazināja par 80%, un to biežumu - 2 reizes, pēc metoprolola vai atenolola ievadīšanas kontrakciju stiprums nedaudz atjaunojās. Visiem jaundzimušajiem bija augsts Apgar rezultāts 8-9 punkti. Tādējādi kardioselektīvie P-blokatori samazina fenoterola blakusparādības un gandrīz neietekmē tā tokolītisko iedarbību. Pētījumi
O. N. Arzhanova, Yu. V. Chudinova, V. V. Abramchenko (1985) parādīja, ka norepinefrīna saturs asins plazmā dzemdību laikā ar tūsku vēlīnās toksikozes formu ir 1,3 reizes un ar nefrspatiju 2 reizes mazāks nekā normālos dzemdībās. Iegūtie dati liecina, ka dzemdību laikā ar vēlīnu toksikozi notiek kateholamīnerģisko sistēmu funkcionālo spēju samazināšanās. Tika konstatēta augsta korelācija starp komplikāciju biežumu dzemdībās un simpātiskās-virsnieru sistēmas aktivitātes samazināšanās pakāpi.
Pamatojoties uz to, ir nepieciešams lietot zāles, kas ne tikai normalizē asinsspiedienu, bet arī labvēlīgi ietekmē dzemdes motorisko funkciju [Abramčenko VV, 1973; Petrovs-Maslakovs M.A., Abramčenko
V.V., 1977].
Kh. P. Kyumerle (1987) uzskata, ka normālas grūtniecības laikā maikas reakcija uz norepinefrīnu un oksitocīnu tiek kavēta, palielinoties monoamīnoksidāzes un oksitocināzes ražošanai placentā. Turklāt kateholamīni kavē oksitocīna sintēzi hipotalāmā un tā izdalīšanos no aizmugures hipofīzes cirkulējošās asinīs. Līdz ar to var uzskatīt, ka, ņemot vērā aizsargmehānismu pastāvēšanu grūtnieces dzemdē normālas attīstības grūtniecības laikā, a-adrenerģiskās zāles to neietekmē.
Un, gluži pretēji, salīdzinoši neliela p-adrenerģisko tokolītisko zāļu deva izraisa izteiktu grūtnieces dzemdes imobilizāciju un asinsrites palielināšanos tajā.
Lai regulētu dzemdību aktivitāti, piroksāna sitiens tika izmantots 82 sievietēm, kuras dzemdēja ar vēlīnu toksikozi. Visās dzemdībās tika veikta iekšējā histerogrāfija. Dzemdes kontraktilās aktivitātes analīze tika veikta pēc 16 parametriem ik pēc 10 minūtēm.
Piroksāna ievadīšanas metode. Ar noteiktu regulāru dzemdību aktivitāti un dzemdes dobuma atvēršanos par 3-4 cm piroksānu vispirms ievadīja intramuskulāri 15 mg devā, lai noteiktu sievietes ķermeņa jutību pret zālēm. Ja asinsspiediens nesamazinās, tad intramuskulāri zāļu devu palielina līdz 30 mg (1,5% šķīdums - 2 ml). Turpmāka zāļu ievadīšana ir ieteicama tikai pēc
Uі "і. h. Pirroksāna lietošanai dzemdību laikā nebija kontrindikāciju. Hipotensīvā iedarbība tika novērota 71 (91,5%) dzemdētājai.
Sāpīgu kontrakciju gadījumā dzemdētājām ar novēlotu toksikozi iesakām kombinētu α-adrenerģiskā blokatora piroksāna lietošanu ar promedolu. Vispirms saskaņā ar iepriekš aprakstīto metodi ievada piroksānu, un pēc 30-60 minūtēm intramuskulāri pievieno 20-40 mg promedola šķīduma. Nepietiekamas iedarbības gadījumā pieļaujama atkārtota zāļu ievadīšana pēc 1 K ~ 2 stundām.85% gadījumu tika novērota izteikta hipotensīva, sedatīva un pretsāpju iedarbība.
Pašlaik tiek pētīta dažu adrenomimetisko, adreno- un gangliju bloķējošo līdzekļu iedarbība hiperbariskās oksigenācijas (HBO) apstākļos. Yu. V. Isakov (1988) atklāja būtisku α-adrenoblokatora piroksāna un β-adrenerģiskā agonista izadrīna hipotensīvās iedarbības pavājināšanos HBO lietošanas apstākļos. Šie dati var būt svarīgi akušierim, ja dzemdību laikā vienlaikus tiek ievadīts skābeklis un adrenerģiskās zāles.
S. S. Barkhudaryan (1989), V. V. Abramchenko, S. S. Barkhudaryan (1990) izstrādāja metodi dzemdību vājuma ārstēšanai, izmantojot HBOT metodi īpaši izstrādātā režīmā, kas ir efektīva 92,3% dzemdējušu sieviešu, salīdzinot ar Steina MeYude terapiju - Kurdinovskis (57. %). Lai novērstu dzemdību aktivitātes vājumu priekšlaicīgas amnija šķidruma izdalīšanās gadījumā, tika izstrādāts arī īpašs HBO sesijas veikšanas režīms, kas ir efektīvs 84,6% dzemdējušu sieviešu. Visām sievietēm dzemdībās palielinās dzemdes kontraktilā aktivitāte un tajā notiekošo vielmaiņas procesu normalizēšanās (attiecībā uz serotonīnu, lipīdu peroksidāciju, oksitocināzi utt.). Jaundzimušajiem ir augstāki Apgar rādītāji, normalizējas skābju-bāzes stāvoklis un asins gāze, kā arī labvēlīgāka agrīnā jaundzimušā perioda gaita.
Klīniskie un eksperimentālie pētījumi liecina, ka HBO izraisa būtiskas izmaiņas farmakoloģisko zāļu iedarbībā, kas ietekmē sirds un asinsvadu sistēmu - piroksāna, izadrīna, benzoheksonija hipotensīvā iedarbība tiek vājināta; klonidīns - pilnībā izvadīts; obzidana kardiotropā iedarbība - pastiprinās; pastiprinās zfedrīna vazopresīvā iedarbība [Filatovs A. F., Reznikovs K. M., 1982 u.c.].
Piroksāna pozitīvā ietekme uz dzemdību aktivitātes regulēšanu, iespējams, ir saistīta ar faktu, ka, no vienas puses, dzemdes adrenoreceptoru farmakoloģiskā blokāde ne tikai nomāc kateholamīnu relaksējošo iedarbību, bet vienlaikus arī pastiprina serotonīna stimulējošo iedarbību. par miometrija saraušanās aktivitāti, kā pierādīts I. V. Duda et al. pētījumos. (1976, 1981). No otras puses, iespējams, ka piroksāna ietekmē dzemdes asinīs un audos tas rada tādu optimālu monoamīnu (adrenalīna, norepinefrīna un serotonīna) attiecību, kas veicina darba aktivitātes normalizēšanos [Bakševs N. S. , Chezzei V. M., 1973]. Acīmredzot kopā ar piroksāna normalizējošo iedarbību miometrija kontraktilajai aktivitātei dzemdību laikā ir arī zāļu inhibējošā iedarbība uz centrālajām adrenerģiskajām sistēmām, jo ​​īpaši uz tā sauktajiem simpātiskajiem centriem, kas lokalizēti aizmugurējā hipogalāma reģionā. īpaši svarīgi [Kryilov S. S. ., Starikh A. T., 1973].
DARBA AKTIVITĀTES REGULĒŠANA AR β-ADRENOBLOKERI UN β-ADRENOMIMĒTIKU
Literatūrā ir tikai daži ziņojumi par P-blokatoru lietošanu dzemdību ekstrakcijai un stimulēšanai. Šim nolūkam vairākos pētījumos ir izmantots propranolols (Obzidan, Inderal). Zāles tika ievadītas, kad dzemde nereaģēja uz Smita oksitocīna testu. Inderal tika lietots devā 1-3 mg, un pēc 1 mg zāļu ievadīšanas jau tika novērotas dzemdes kontrakcijas. Ja pēc tam oksitocīns tika ievadīts intravenozi devā 8-12 pilieni/min devā 5 SV uz 500 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma kopā ar inderālu 1-2 mg devā, attīstījās normāla dzemdību aktivitāte. Ne mazāk interesants ir autora ieguldījums, ka P-blokatora inderāla lietošana normālas dzemdību darbības laikā noved pie tā koordinācijas.
I. V. Duda, G. I. Gerasimovičs, A. I. Balakleevsky (1981) izstrādāja pirmsdzemdību sagatavošanas un dzemdību indukcijas metodi, izmantojot p-blokatorus, kas palielina dzemdes jutību pret oksitotiskiem līdzekļiem un veicina dzemdes kakla nobriešanu. Autori arī ierosināja modificētu pirmsdzemdību sagatavošanas shēmu, saskaņā ar kuru grūtniecei 5 dienas saskaņā ar vispārpieņemto metodi tiek ievadīts strogēns, kalcija hlorīds, galaskorbīns, glikoze, B un C grupas vitamīni. Ieslēgts
dienā ieteicama - rīcineļļa (50-60 ml) iekšā; pēc 2 stundām attīroša klizma: pēc 1 stundas intravenozi kalcija hlorīds (10% šķīdums - 10 ml) un obzidāns (inderāls, propranolols) - 5 mg 300-500 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma intravenozi, 20-40 mcg ( 20-40 pilieni/min). Ar darba aktivitātes parādīšanos intravenozi atkārtoti ievada kalcija hlorīdu (10% šķīdums - 10 ml) un glikozi (40% šķīdums - 20 ml) ar askorbīnskābi (5% šķīdums - 5 ml). Dzemdību aktivitātes neefektivitātes gadījumā oksitocīnu vai pituitrīnu lieto 0,2 ml devā ik pēc 30 minūtēm 5-6 reizes subkutāni. Autori arī izstrādāja 3 dienu un 2 dienu shēmu.
STIMULĀCIJAS SHĒMAS
Obzidāns - 5 mg 300-500 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma tiek ievadīts intravenozi ar ātrumu 20-50 pilieni / min. Obzidāna ievadīšanas sākumā un pēc tam intravenozi lieto kalcija hlorīdu (10% šķīdums - 10 ml). Pēc dzemdību attīstības intravenozi ievada glikozi (40% šķīdums - 20 ml) ar askorbīnskābi (5% šķīdums - 5 ml).
Obzidan tabletes lieto iekšķīgi 10-15 mg devā ik pēc 30 minūtēm 4 reizes. Kalcija hlorīdu (10% šķīdums - 10 ml) ievada intravenozi dzemdību aktivitātes sākumā un pēc tās attīstības vienlaikus ar glikozi (40% šķīdums - 20 ml) un askorbīnskābi (5% šķīdums - 5 ml).
Obzidāns - 5 mg 300-500 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma (30-50 mikrogrami zāļu minūtē). Tajā pašā laikā intravenozi ievada kalcija hlorīdu (10% šķīdums - 10 ml), glikozi (40% šķīdums - 20 ml) un askorbīnskābi (5% šķīdums - 5 ml). Oksitocīnu injicē subkutāni pa 0,2 ml ik pēc 30 minūtēm 5-6 reizes.
Obzidan tiek lietots iekšķīgi tabletēs pa 10-15 mg ik pēc 30 minūtēm 4 reizes. Oksitocīns - 5 SV 300-500 ml 5% glikozes šķīduma ar ātrumu 10-40 pilieni / min tiek ievadīts intravenozi. Kalcija hlorīdu (10% šķīdums - 10 ml), glikozi (40% šķīdums - 20 ml) un askorbīnskābi (5% šķīdums - 5 ml) lieto vienu reizi vai atkārtoti.
Zstrogeni (folikulīns, sinstrols) - 200 SV / kg sievietes ķermeņa svara tiek ievadīts intramuskulāri, vienu reizi; pēc 2 stundām rīcineļļa - 50-60 ml; pēc 2 stundām uzliek attīrošu klizmu. Obzidānu - 5 mg 500 izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā - ievada ar ātrumu 30-40 pilieni / min. Kalcija hlorīds (10% šķīdums - 10 ml) tiek injicēts pirms obzidāna ievadīšanas, un, parādoties (pastiprinoties) dzemdībām, tā atkārtota ievadīšana tiek praktizēta ar glikozi (40% šķīdums - 20 ml) un askorbīnskābi (5% šķīdums). - 5 ml) intravenozi. Ja nepieciešams, shēmu papildina ar oksitocīna ievadīšanu subkutāni, 0,2 ml ik pēc 30 minūtēm 5-6 reizes.
Izrakstot dzemdību ierosināšanu vai stimulāciju saskaņā ar norādītajām shēmām, jāatceras, ka daudzos gadījumos efektīva dzemdību aktivitāte attīstās jau p-adrenerģiskā blokatora - obzidāna - ieviešanas procesā. Tas novērš nepieciešamību pēc papildu darbībām.
Prog-indikācijas [i-blokatoru] lietošanai ir:
elpceļu slimības ar astmas komponentiem;
izteikti vielmaiņas traucējumi;
siena drudzis;
asi izteikta asinsrites nepietiekamība;
sirds slimība ar traucētu atrioventrikulāro vadīšanu, kā arī sirds blokāde;
alerģiski stāvokļi;
hipotensija.
Ieviešot obzidānu, asinsspiediens bieži samazinās, pulss nedaudz samazinās, slikta dūša un vemšana rodas retāk. Izteikts asinsspiediena pazemināšanās ir pamats obzidāna ievadīšanas pārtraukšanai un dopamīna, zfedrīna izrakstīšanai atbilstoši indikācijām.
Eksperimentālajos pētījumos par Krisu I. V. Duda et al. (1975, 1976) parādīja, ka P-receptoru blokāde cāļu dzemdē palielina tās kontraktilitāti, noņem un novērš adrenalīna un norepinefrīna relaksējošo efektu. ()- adrenoblokators propranolols pastiprina oksitocīna, serotonīna, acetilholīna un prostaglandīnu uterotonisko iedarbību. Ir arī konstatēts, ka zetraamniāla propranolola un sergonīna ievadīšana ir efektīva grūtniecības pārtraukšanā pēc
nedēļām medicīnisku iemeslu dēļ.
Autori izmantoja obzidānu 5 mg devā 300-500 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma dzemdību ierosināšanai un rodostimulācijai. Zāles tika ievadītas intravenozi devā 15-40 µg/min.
Visbiežāk dzemdību ierosināšana tika veikta pēc šādām indikācijām: grūtniecības pagarināšanās, vēlīna toksikoze, Rh konflikts, augļa pirmsdzemdību nāve, priekšlaicīga ūdens izvadīšana, darbaspēka anomālijas. I. V. Duda u.c. (1975, 1984) uzskatīja, ka efekts ir lielisks, ja no obzidāna ieviešanas sākuma dzemdības beidzās primiparas periodā līdz 16 stundām, bet daudzdzemdību gadījumos - līdz 12 stundām; labi - ar dzemdību ilgumu abās grupās līdz 24 stundām, apmierinoši - līdz 36 stundām un neapmierinoši, kad dzemdības beidzās pēc 36 stundām un vairāk. 64,6% gadījumu rezultāti bijuši lieliski, un tikai 13,3% - neapmierinoši. Kopumā obzidāna lietošana bija efektīva 86,7%. Tomēr tā lietošanas efektivitāte palielinājās, palielinoties grūtniecības ilgumam.
Obzidāna lietošana gan dzemdību ierosināšanai, gan dzemdību stimulēšanai ar appludinātiem ūdeņiem ir efektīvāka nekā ar veselu augļa urīnpūsli. Ar vēlu toksikozi obzidāns izraisīja asinsspiediena pazemināšanos par 10-20 mm Hg. Art. un sirdsdarbības ātruma samazināšanās par 5-15 sitieniem / min. Ja nebija obzidāna iedarbības un ar veselu augļa urīnpūsli, zāles tika ievadītas ne agrāk kā 1 dienu vēlāk. Šajā variantā kopējā efektivitāte bija 94,7%.
Obzidāna ietekme uz dzemdes saraušanās aktivitāti ir izskaidrojama ar to, ka, bloķējot p-adrenerģiskos receptorus, palielinās dzemdes jutība pret oksitotiskiem līdzekļiem, kā arī kateholamīnu tonomotorais efekts, ko izraisa dzemdes pārsvars. a-receptoru funkcija. p-adrenoblokatoram obzidānam vēlīnās toksikozes hipertensīvās formās dzemdību indukcijas un dzemdību stimulācijas laikā vienlaikus ir hipotensīva iedarbība.
Sakarā ar to, ka vairākos pētījumos ir pierādīta obzidāna negatīvā ietekme uz augļa un jaundzimušā stāvokli [Oppis, Craj-1a, 1984], detalizēts pētījums par dažādu devu ietekmi atkarībā no grūtniecības laika, nepieciešams dzemdību periods, grūtniecības un dzemdību komplikācijas., kā arī šo vielu ietekme uz dažādām dzemdes daļām, augļa un jaundzimušā bērna stāvoklis.
B. I. Medvedevs u.c. (1989, 1993) parādīja izmaiņas P-adrenerģiskā inhibējošā mehānisma stiprumā dzemdību priekšvakarā un laikā, ko noteica partusisten tests. Tiek pieņemts, ka grūtniecības laikā palielinās šī mehānisma spēks, kas ir atkarīgs no p-adrenerģisko receptoru koncentrācijas miometrijā, kā arī no adrenalīna līmeņa asinīs un, iespējams, no endogēnā p-adrenomimētiskā līdzekļa līmeņa, tādējādi veicinot līdz augļa grūtniecībai, kā arī priekšvakarā un dzemdību laikā - samazinās, radot apstākļus darba aktivitātes ierosināšanai un attīstībai. Šī mehānisma spēka palielināšanās grūtniecības laikā ir saistīta ar p-adrenerģisko receptoru koncentrācijas palielināšanos miometrijā un endogēnā p-adrenerģiskā agonista līmeņa paaugstināšanos asinīs, kā arī samazināšanos dzemdību priekšvakarā un jo īpaši to procesā galvenokārt ir saistīts ar P-adrenerģisko receptoru koncentrācijas samazināšanos miometrijā.
Pēc E. V. Omelyanyuk (1989) domām, adrenoreakciju traucējumu specifika, iespējams, tiek nodrošināta, pirmkārt, receptoru sistēmas līmenī, ko nosaka loterijas vai jutības samazināšanās pret P-agonistu. Ja postreceptoru līmenis ir bojāts, šūna var zaudēt jutību ne tikai pret kateholamīniem, bet arī pret citām vielām, piemēram, pret cAMP atkarīgo hormonu grupu [Abramchenko VV et al., 1994].
N. B. Miņins, V. V. Abramčenko, V. N. Moisejevs (1989), pētot P-agonistu darbības mehānismu uz miometriju klīnikā un eksperimentā, nonāca pie secinājuma, ka krīzes miometrija darbības potenciāla un biopotenciāla izmaiņas. reibumā Partusisten klātbūtne liecina par ierosmes procesu samazināšanos un relaksācijas procesu pārsvaru miometrijā. Klīniskie un histerogrāfiskie pētījumi ir apstiprinājuši, ka β-agonistu alupenta, brikanila un partusistena lietošana izraisa arī ierosmes procesu samazināšanos miometrijā. Tas ir saistīts ar bazālā tonusa samazināšanos un papildu miometrija relaksāciju, kam seko straujāka dzemdes kakla paplašināšanās.
PRIMĀRĀ DARBA VĀJUMA ĀRSTĒŠANA AR β-ADRENOMIMĒTISKĀM ZĀLĒM
P-adrenomimētiskā alupenta lietošanas pieredze nekoordinētas dzemdību aktivitātes ārstēšanai ļāva izmantot šīs grupas sagatavošanu dzemdībās, ko sarežģī dzemdību aktivitātes vājums [Abramčenko VV et al., 1984].
Šim nolūkam Brikanil tika nozīmēts 110 sievietēm vecumā no 18 līdz 28 gadiem. Bija 86 pirmdzemdību, 24. Dzemdību ilgums pirmsdzemdību periodā līdz terapijas sākumam bija 11,2 stundas, daudzdzemdību periodā - 7,3 stundas.par primāro dzemdību vājumu [Sirukovs V. A., Menis L. S., 1973]. Pirms Brikanil iecelšanas nevienai no dzemdētājām sievietēm netika koriģēts dzemdību vājums ar oksitotiskiem līdzekļiem. Mātes tika sadalītas 3 grupās.
1. grupā (41 sieviete dzemdībās) brikanils tika lietots 5 mg devā iekšķīgi, veicot kardiomonitoringu.
2. (34 sievietes, kas dzemdēja) tika veikts līdzīgs pētījums, un brikanils tika ievadīts intravenozi 5 mg devā 500 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma. Infūzijas ātrums bija 10-12 pilieni minūtē.
3. grupā (35 dzemdētājas) tika reģistrēts intrauterīns spiediens, un tika veikta tieša augļa ZCG ar tā apektroda fiksāciju uz augļa galvas. Brikanila intravenoza mikroperfūzija tika veikta ar tādu ātrumu, lai dzemdētājas sirdsdarbība nepārsniegtu 100 sitienus/min. Infūzijas ilgums ir 20-60 minūtes, vidējais zāļu ievadīšanas ātrums ir 0,12 mg/h, vidējā deva ir 0,087 mg. Centrālās hemodinamikas stāvoklis tika pētīts ar integrālās reogrāfijas metodi. Amnioskopija tika veikta 27 sievietēm dzemdībās.
Konstatēts, ka 1.grupas dzemdētājām dzemdību aktivitātes pārtraukšana tika novērota vidēji 24 ± 3 minūtes pēc brikanila lietošanas. Pēc 119 ± 12 min atkal parādījās pirmās kontrakcijas, kuras pēc 16 ± 2 min kļuva regulāras, ar tendenci pastiprināties. Dzemdību ilgums (I periods) primiparam bija 16 stundas 06 minūtes, daudzdzemdību periodā - 11 stundas 24 minūtes.
2. grupas dzemdētājām dzemdību aktivitāte apstājās vidēji pēc 5,4 ± 1,2 min, un 23,2 ± 3,1 min pēc zāļu ievadīšanas sākuma miometrija bazālais tonuss samazinājās 2 reizes, salīdzinot ar sākotnējo. Pēc 67,4 ± 5,2 minūtēm ar pazeminātu bazālo tonusu radās vājas regulāras kontrakcijas ar tendenci uz pastāvīgu pieaugumu. Kontrakciju attīstība un pakāpeniska pastiprināšanās nebija saistīta ar dzemdes bazālā tonusa palielināšanos. Dzemdību 1. posma ilgums primiparam bija 15 stundas 06 minūtes, daudzdzemdību periodā - 10 stundas 36 minūtes.
3.grupas dzemdētājiem dzemdību aktivitāte apstājās vidēji pēc 8,3 ± 1,5 minūtēm, un 25,2 ± 2,1 minūti pēc zāļu ievadīšanas sākuma miometrija bazālais tonis pazeminājās 2 reizes. Darba aktivitāte atsākās pēc 43,7 ± 6,3 minūtēm uz pazemināta bazālā tonusa fona. Pirmā dzemdību posma ilgums primiparam bija 13,7 stundas, daudzdzemdību periodā - 9,3 stundas.
9 no 110 gadījumiem dzemdību attīstības temps bija nepietiekams, tādēļ bija jāieceļ dzemdību stimulējoša terapija (intravenoza oksitocīna ievadīšana - 10 SV zāļu 500 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā ar injekcijas ātrumu 8 -10 pilieni / min). Uz darba stimulēšanas fona »
Un

V Zcm/kmki.
Rīsi. 63. Brikanila ietekme uz dzemdes saraušanās aktivitāti ar dienas divkanālu iekšējo histerogrāfiju.
Apzīmējumi ir tādi paši kā attēlā. 45.
bija neliels kontrakciju amplitūdas pieaugums, to biežums bez būtiskām dzemdes bazālā tonusa izmaiņām. II dzemdību stadijas ilgums bija 31,3 ± 6,7, III - 17,4 ± 7,5 minūtes.
Neatkarīgi no brikanila ievadīšanas metodes visas dzemdētājas būtiski mainīja centrālās hemodinamikas rādītājus. Tātad 1. grupas sievietēm dzemdībās līdz pētījuma 20. minūtei parādījās arteriāla hiperdinamija. 2.grupā centrālo hemodinamikas parametru izmaiņas tika novērotas jau 3.brikanila ievadīšanas minūtē.3.grupā ar intravenozu zāļu mikroperfūziju centrālās hemodinamikas izmaiņas bija mazāk izteiktas.
Tādējādi centrālās hemodinamikas izmaiņas, lietojot brikanila mikroperfūziju, bija ievērojami mazāk izteiktas nekā ar intravenozu pilienu un perorālu zāļu lietošanu.
Darba aktivitātes vājuma ārstēšanas mehānisma centrā brikanils neatkarīgi no ievadīšanas metodes ir tā tiešā ietekme uz miometriju. Tas izpaužas kā pastāvīga miometrija bazālā tonusa samazināšanās ar dzemdes kontrakciju biežuma samazināšanos un sekojošu dzemdes kontrakciju amplitūdas palielināšanos, kā rezultātā palielinās dzemdes kakla paplašināšanās ātrums (63. att.). Turklāt nav izslēgta brikanila netiešā ietekme uz dzemdes reģionālo hemodinamiku. Ir zināms, ka β-adrenomimētiskie līdzekļi ietekmē arī ogļhidrātu vielmaiņu, novēršot hiperglikēmiju, uzlabojot makulas audu trofiku un pozitīvi ietekmējot augļa stāvokli.
Iegūtie dati liecina par β-adrenerģiskā agonista brikanila lietošanas efektivitāti dzemdību vājuma ārstēšanā. Brikanila intravenoza mikroperfūzija ļauj samazināt kopējo zāļu devu un samazināt asinsrites sistēmas reakcijas smagumu dzemdētājām. Neskatoties uz acīmredzamo un nenoliedzamo faktu par dzemdes aktivitātes samazināšanos β-agonistu ietekmē, jautājums par noteiktu devu izrakstīšanu atkarībā no dzemdību anomālijas veida paliek neatrisināts. Pamatojoties uz partusistena, ritodrīna farmakodinamiku, jāatzīmē, ka pēc perorālas lietošanas uzsūcas 60% zāļu, maksimālais efekts parādās 2 stundas pēc perorālas lietošanas, 30 minūtes pēc intramuskulāras un 10 minūtes pēc intravenozas ievadīšanas.
Mēs esam izmantojuši β-adrenerģiskos agonistus (brikanilu, alupentu, partusistenu) dzemdību vājuma ārstēšanai 325 sievietēm dzemdībās. Brikanila un partusistena intravenoza mikroperfūzija tika veikta ar ātrumu 0,12 mg/h. Tokolīzei pietiekamā alupenta deva bija 0,09 mg, bet partusistena - 0,073 mg.
Jāuzsver, ka mikroperfūzija ļauj sasniegt apmierinošu zāļu tokolītisku efektu, būtiski samazinot to devu.
Pēc P-adrenomimetisko līdzekļu lietošanas dzemdībās, ko sarežģīja darba aktivitātes vājums neatkarīgi no zāles, kontrakcijas pakāpeniski pavājinājās līdz to pilnīgai izbeigšanai, iestājās pilnīgas tokolītiskās iedarbības periods. Iekšējās histerogrāfijas dati uzrādīja bazālā tonusa samazināšanos aptuveni 2 reizes, kam sekoja kontrakciju atsākšanās uz pazemināta bazālā tonusa fona.
Neregulāru kontrakciju klātbūtnē (saskaņā ar ārzemju autoru terminoloģiju "dzemdes DISTOCIJA") pēdējo var novērst ar submaksimālām P-agonistu devām. Taču, kā liecina mūsu pētījumi, ar saīsinātu un strauji saīsinātu dzemdes kaklu, t.i., pašā dzemdību sākumā, tā sauktā trīskāršā lejupejošā gradienta neesamība ir normāla parādība 30-40% dzemdējušu sieviešu un tā nav. nepieciešama medicīniska korekcija. Uz šo apstākli norāda arī H. inv» ^ Lambeleni (1982).
Tādējādi galvenās indikācijas P-agonistu lietošanai dzemdībās ir:
pārmērīgi dzemdēt ar lielu dzemdes kontrakciju amplitūdu;
pārmērīgi ātras dzemdības, kas notiek ar augstu kontrakciju biežumu;
lielas kontrakciju amplitūdas un biežuma kombinācija;
nesaskaņota darba aktivitāte;
paaugstināts muguras augšdaļas bazālais tonuss, tā sauktā hiperdinamiskā darba aktivitātes vājuma forma;
draudošs dzemdes plīsums, īpaši, ja ir nesamērība starp augļa galvas un mātes iegurņa izmēru;
augļa iekšējā rotācija, īpaši ar dvīņiem;
augļa hipoksija darba anomāliju dēļ;
pirmsoperācijas tokolīze;
intrauterīnā augļa reanimācija darba otrajā posmā [Abramčenko V. V., Doncovs N. I., 1979; Abramčenko V. V. et al., 1981].
0-ADRENA OMIMĒTIKU KOMBINĒTA LIETOŠANA AR PROSTAGLANDĪNIEM UN OSITOCĪNU NENORMĀLA VISPĀRĒJA Spēka ĀRSTĒŠANAI
A. N. Kudrin, G. S. Koroz (1979) farmakoloģiskie pētījumi atklāja, ka truša miometrija p-adrenerģisko receptoru bloķēšana neietekmē tā a-adrenerģisko receptoru ierosmi. Turklāt tika konstatēts, ka miometrija šūnu plazmas membrānu specifisko funkcionālo struktūru stimulēšana ar prostaglandīnu F2k rada labvēlīgus apstākļus a-adrenerģisko receptoru ierosmes aktivitātei.
V. Korhovs, R. V. Sulukhia, M. N. Mats (1989) eksperimentā pētīja mājas prostaglandīna (prostenona) un tā kombināciju ar p-adrenerģisko agonistu partusistenu un a-adrenoblokatoru klonidīnu ietekmi uz grūsnu cāļu dzemdes bioelektrisko aktivitāti. . Ir konstatēts, ka kombinēta partusistena un klonidīna lietošana pusdevās (attiecīgi 1,25 μg/min un 0,15 ml 0,001% šķīduma) pastiprina tokolītisko efektu.
Kombinēta oksitocīna un prostenona lietošana pusdevās (attiecīgi 0,25 U 0,1 ml un 0,15 mg/kg) izraisa to stimulējošās iedarbības summēšanu uz miometriju. Šo zāļu stimulējošā iedarbība samazinātās devās izpaužas arī uz partusistena izraisītās dzemdes kontraktilās aktivitātes inhibīcijas fona (2,5 μg/kg), kas ir svarīga klīniskajai praksei.
Soshka, R. Czekanowski (1978) izmantoja partusistenu ar samazinātu bazālo dzemdes tonusu un diskoordinētām dzemdes kontrakcijām. Paaugstināts dzemdes tonuss, kā zināms, samazina tās kontrakciju amplitūdu un līdz ar to arī termosītu dzemdību laikā, izraisot sāpīgas dzemdes kontrakcijas. Pirmajās 30-60 minūtēs ar pareizi izvēlētu partusistena devu dzemdību aktivitāte normalizējās.
Tādējādi partusistena lietošana ar paaugstinātu dzemdes tonusu labvēlīgi ietekmē tās saraušanās aktivitātes raksturu un ļauj pabeigt dzemdības caur dabisko dzemdību kanālu.
Partusisten, pēc vairāku autoru domām, pieder pie spēcīgākajām tokolītiskajām zālēm, kuru vienai no lietošanas indikācijām vajadzētu būt oksitocīna pārdozēšanai un draudošai augļa asfiksijai. Šādās KLĪNISKĀS situācijās, kad nepieciešams lietot β-adrenerģiskos agonistus un oksitocīnu, mēs dodam priekšroku oksitocīna (vai pituitrīna) pulsējošai ievadīšanai subkutāni, jo tai ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar parasto dzemdību stimulāciju ar hinīna-oksitocīnu, ko lieto YAG. RAMS shēma.
Līdz šim standarta oksitocīna ievadīšanas metode ir nepārtraukta intravenoza oksitocīna ievadīšana, kas bieži vien var izraisīt hiperstimulāciju un pat dzemdes plīsumu, augļa ciešanas, placentas atslāņošanos, jaundzimušo hiperbilirubinēmiju utt. ) ir nepieciešams. , tiešā augļa ZKG, augļa KOS).
Pēdējos gados ir konstatēts, ka fizioloģisko dzemdību laikā oksitocīns tiek injicēts impulsīvi (sk. Abramčenko V.V. apskatu, 1993). Grūtniecības un dzemdību laikā endogēnais oksitocīns tiek novērots impulsos: 2-3 impulsi ik ​​pēc 10 minūtēm. Pulsa pusperiods arī ir 10 min. Izmantojot īpaši izstrādātu perfuzoru, oksitocīns tika ievadīts 10-15 ar 10-12 minūšu intervālu, vienā injekcijā samazinot devu no 1 SV līdz maksimālajai (32 SV). Šī metode ir vispiemērotākā, ja lieto β-agonistus un oksitocīnu vai prostaglandīna (prostenona) un oksitocīna kombināciju pusdevās.
PROSTAGLANDĪNU UN β-ADRENOMIMĒTIKAS KOMBINĒTA LIETOŠANA
No β-adrenerģiskajiem agonistiem mēs izmantojām partusistenu 0,05 devā un yutopar (ritodrīnu) devā 1-3 µg/min. Vai tika izmantoti prostaglandīni no sērijas (znzaprost) un prostaglandīns E? (pro-stenons).
Zāļu ievadīšanas metode. Ja ir vāja darba aktivitāte, 5 mg prostaglandīna F^ izšķīdina 500 ml izogoniskā nātrija hlorīda šķīduma un ievada ar biežumu 8-12 pilieni / min. Ja darba aktivitāte nepalielinās, katru stundu pilienu biežums tiek dubultots, maksimāli līdz 40-50 pilieniem / min. Lielākā znzaprosta deva dzemdību laikā ir 10 mg (2 ampulas). Beta-agonistus pievieno 30-40 minūtes pēc prostaglandīnu ievadīšanas sākuma.
Detalizēts pamatojums prostaglandīnu un β-adrenerģisko agonistu kombinētai lietošanai, gatavojoties dzemdībām un dzemdību laikā, ir detalizēti izklāstīts no mūsdienu POSITIONS R. S. Gorshdzhanyana un V. V. Abramchenko darbā (1993). Ir svarīgi ņemt vērā mūsdienu datus par DUgі?ІІі et al. (1990), ka terbutalīns var samazināt nabassaites asinsvadu pretestību (tā asinsvados samazinās sistoliskā / diastoliskā attiecība). No vienas puses, asinsvadu paplašināšanās var uzlabot pleda asinsriti un skābekļa piesātinājumu, no otras puses, saskaņā ar Parsi un Dyash (1989) datiem, vazodilatācija pledā var samazināt placentas asins plūsmu asins manevrēšanas dēļ. uz citām asinsvadu gultnēm. Iespējams, ka asinsvadu pretestības samazināšanās pledam var būt bīstama, ja tiek ievadīti p-mimētikas līdzekļi, īpaši priekšlaicīgas dzemdības.
Indikācijas P-mimētisko līdzekļu iecelšanai bija nekoordinētas kontrakciju parādīšanās; krekla pamata toņa palielināšanās; tā saukto "dzemdes kontrakciju oksitocīna kompleksu" rašanās; palielinātas kontrakcijas (vairāk nekā 4-5 10 minūtēs).
Šādos gadījumos ieteicams lietot P-mimētikas ar biežumu 8-12 pilieni/min intravenozi ārējās vai iekšējās histerogrāfijas kontrolē. Šāda zāļu kombinācija ļāva iegūt izteiktu klīnisku efektu. Tajā pašā laikā kopējais dzemdību ilgums primiparam bija 16 stundas, daudzdzemdību periodā - 13. Lietojot kopā prostaglandīnus un p-mimētikas, palielinās un biežākas kontrakcijas, nepaaugstinot bazālo tonusu. dzemde.
Ar divkanālu iekšējās histerogrāfijas palīdzību tika parādīts, ka viena no šīs vielu kombinācijas galvenajām DARBĪBĀM ir krekla apakšējā segmenta aktivitātes palielināšana. Acīmredzot prostaglandīnu darbības mehānisms kombinācijā ar P-adrenerģiskajiem agonistiem sastāv ne tikai no miometrija kontraktilitātes palielināšanas, bet arī no šo vielu selektīvās iedarbības uz dzemdes apakšējo segmentu [Abramčenko V.V., Dontsovs N.I., 1979. gads; Novikov Yu. I. et al., 1979].
Šīs KLĪNIKAS saskan ar vairāku autoru eksperimentāla rakstura ziņojumiem, ka 2 reizes vairāk adrenerģisko šķiedru tika atrasts zarnās un dzemdes apakšējā segmentā grūtniecības laikā [Giolet, 1968; MagzlaII, 1973].
Noslēgumā jāuzsver, ka galvenās indikācijas P-agonistu lietošanai dzemdībās ir šādas:
dzemdības, kurās tiek novērots pārmērīgi intensīvs dzemdes kontrakciju spēks - līdz 80-100 mm Hg. Art.;
pārmērīgi biežas dzemdes kontrakcijas - 5 vai vairāk 10 minūtēs;
pārmērīgas dzemdes kontrakciju intensitātes un biežuma kombinācija;
paaugstināts muguras augšdaļas bazālais tonuss pauzēs starp kontrakcijām (vairāk nekā 12 mm Hg saskaņā ar iekšējo histerogrāfiju);
nesaskaņota dzemdes darbība ar neregulārām kontrakcijām! forma, tā sauktā dzemdes kontrakciju "trīskāršā lejupejošā gradienta" pārkāpums, to ritma pārkāpums, piemēram, dubultās, trīskāršās, divu kupru kontrakcijas;
tahisistolija auglim;
augļa stāvokļa traucējumi ar augļa-placentas nepietiekamību;
augļa dzīves traucējumu simptomu parādīšanās, tā sauktā intrauterīnā augļa reanimācija 1. un 2. dzemdību stadijā;
pirmsoperācijas tokolīze - 20-30 minūtes pirms ķeizargrieziena (draudošs dzemdes plīsums, augļa šķērsvirziena stāvoklis, augļa nabassaites cilpu izvirzīšanās, neskaidras etioloģijas hipoksija utt.);
patoloģiskā sākotnējā perioda ārstēšana;
dzemdes kakla sagatavošana, ja nav bioloģiskās gatavības dzemdībām.
Tādējādi šī literatūra un mūsu pašu pētījumi liecina, ka |)-adrenerģiskie agonisti kalpo kā efektīvs līdzeklis dzemdību anomāliju ārstēšanai.
VISPĀRĒJO DARBĪBU REGULĒŠANA AR KALCIJA ANTAGONISTIEM
Kalcija antagonistus var izmantot kā neatkarīgu metodi dzemdību vājuma, nekoordinētas darba aktivitātes ārstēšanai. Tos var lietot kombinācijā ar uterotropiskām zālēm, kā arī tām sievietēm dzemdībās, kurām β-adrenerģisko agonistu lietošana ir kontrindicēta.
Nami [Omelyanyuk E. V., 1989; Abramchenko V. V., Omelyanyuk B. V., 1991, 1994], lai veiktu pētījumu par kalcija antagonista finoptīna (verapamila) lietošanu sievietēm dzemdībās ar nekoordinētu darba aktivitāti.
Ārstēšanas metode: 1 ampula, kas satur 5 mg zāļu, tika izšķīdināta 300 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma tieši pirms lietošanas. Finoptīna sākotnējā deva bija 0,8 μg/min (10 pilieni minūtē), un turpmāk (pēc 10 minūtēm) deva tika palielināta līdz 1,6 μg/min (20 pilieni minūtē).
Pētījumi liecina, ka finoptīna infūzija izraisīja izmaiņas dzemdes aktivitātē - kontrakciju intensitāte un ilgums pirmajās 20 minūtēs nemainījās, savukārt intervāla ilgums starp kontrakcijām palielinājās. Pēc 30 minūtēm no finoptīna infūzijas sākuma parādījās izteiktākas dzemdes aktivitātes samazināšanās pazīmes - kontrakciju biežums un ilgums samazinājās, savukārt to amplitūda būtiski mainījās. Pēc tam infūzijas beigās tika atklāts lēns visu makas saraušanās aktivitātes parametru pieaugums. Finoptīna infūzijas ilgums nepārsniedza 1 stundu Kopējais dzemdību ilgums bija 15 stundas 42 minūtes.
Tādējādi detalizēta dzemdes aktivitātes analīze parādīja, ka kalcija antagonista finoptīna (verapamila) lietošana pēc 30-40 minūtēm no infūzijas sākuma izraisa dzemdes bazālā tonusa pazemināšanos, dzemdes aktivitātes samazināšanos un diskoordinētu dzemdes kontrakciju kompleksu izzušana. Tajā pašā laikā, pateicoties dzemdes aktivitātes normalizēšanai un, iespējams, uteroplacentālās asinsrites uzlabošanai, augļa stāvoklis uzlabojas saskaņā ar kardiotokogrāfiju.

Darba aktivitātes sākuma iemesli vēl nav noskaidroti.

Darba aktivitātes attīstības cēloņu teorijas. Lai izskaidrotu dzemdību sākuma cēloņus, ir izvirzītas daudzas teorijas, no kurām daudzas ir vēsturiski interesantas.

Pēc Hipokrāta domām, dzemdības notiek tāpēc, ka auglis bada dēļ, kas rodas grūtniecības beigās, pats atstāj dzemdes dobumu, atbalstot kājas pret dibenu (galva pa priekšu). Saskaņā ar teoriju " svešķermenis", dzemdības notiek tāpēc, ka tiek traucētas intīmās attiecības starp dzemdi un augli placentas un endometrija audu taukainas deģenerācijas dēļ.

Pēc tam tika izvirzītas dažādas dzemdību sākuma teorijas (mehāniskās, imūnās, placentas, ķīmiskās, hormonālās, endokrīnās).

Mehāniskās teorijas atbalstītāji uzskatīja, ka dzemdību cēloņi ir nervu receptoru uzbudinājums, kas atrodas dzemdes apakšējā segmentā, augļa galvas spiediena rezultātā.

Ar imunitātes doktrīnas attīstību ir saistīta imūnās teorijas rašanās, saskaņā ar kuru, reaģējot uz sincitiotoksīnu izdalīšanos

“Šobrīd papildus spontānām dzemdībām ir: a) inducētais darbs - mākslīgā dzemdību ierosināšana pēc mātes vai augļa norādēm; b) ieprogrammēts dzemdības ietver bērna piedzimšanas procesu dienas laikā, kas ir ērts ārstam. Šim nolūkam dzemdību ierosināšana tiek veikta paredzamās dzimšanas laikā ar pilnu augļa briedumu.

Placenta ražo antivielas, ko sauc par sincitiolizīniem. Līdz grūtniecības beigām sincitiotoksīnu daudzums palielinās tik daudz, ka tie netiek neitralizēti. Sakarā ar to dzemde kļūst uzbudināma, tajā rodas kontrakcijai nepieciešamie impulsi. Tomēr specifisku sincitiotoksīnu meklēšana nav bijusi veiksmīga. Ir iespējams vēl viens imunoloģisko reakciju ietekmes mehānisms uz darba aktivitātes attīstību. Pēc dažu zinātnieku domām, augļa piedzimšanu var pielīdzināt transplantāta atgrūšanas reakcijai.

Saskaņā ar placentas teoriju, dzemdības sākas ar dažādu izmaiņu rašanos placentā, kas sastāv no bārkstiņu deģenerācijas un trofoblastu inhibējošās iedarbības uz dzemdes kontraktilās aktivitātes pārtraukšanas, kā arī ar to parādīšanos. placentā vielas, kas izraisa kontrakcijas un dzemdību sākšanos. Šī teorija nav apstiprināta.

Saskaņā ar ķīmisko teoriju dzemdību sākums ir saistīts ar neorganisko vielu sastāva izmaiņām dzemdē un jonu vides izmaiņām grūtnieces ķermenī, ar ogļskābes un citu vielu uzkrāšanos, kas izraisa muskuļu kontrakciju.

Attīstoties endokrinoloģijai, dzemdību sākuma cēloņus sāka skaidrot ar hormonālā fona izmaiņām pirms dzemdībām, veicinot dzemdes kontraktilitātes palielināšanos (endokrīnā teorija).

Iesniegtais dzemdību sākuma teoriju saraksts norāda uz grūtniecēm pirms dzemdībām un dzemdību laikā notiekošo izmaiņu sarežģītību.

Mūsdienu idejas par dzemdību cēloņiem. Dzemdības norit izveidojušās "dzimšanas dominantes" klātbūtnē, kas ir vienota dinamiska sistēma, kas apvieno gan augstākos regulēšanas centrus (centrālo un veģetatīvo nervu sistēmu, hormonālo regulējumu), gan izpildorgānus (dzemdes un augļa placentas kompleksu) (5.1. att.) .

Normālu dzemdību aktu nosaka smadzeņu garozas, īpaši smadzeņu pusložu temporālo daivu, iesaistīšanās dominējošajā procesā, kā arī ievērojams starppusložu savienojumu pieaugums, kas atvieglo somatisko funkciju koordināciju.

Svarīga darba aktivitātes koordinācijas centru daļa atrodas smadzeņu subkortikālajās struktūrās: hipotalāmā - limbiskā kompleksa amigdalas kodolos, hipofīzē.

Pirms dzemdībām pakāpeniski palielinās inhibējošie procesi smadzeņu garozā un palielinās darba aktivitāti regulējošo subkortikālo struktūru uzbudināmība. Tajā pašā laikā palielinās nervu sistēmas perifēro daļu uzbudināmība, jo īpaši interoreceptori, kas pārraida uzbudinājumu no dzimumorgāniem. Aferents impulss no dzemdes, kas veidojas beznosacījumu refleksi kas saistīts ar dzimšanas aktu, pastiprina fetoplacentālā kompleksa briedums. Pirms dzemdībām tas pārsniedz subkortikālo struktūru uztveres jutīguma slieksni, veicinot dzemdību sākšanos.

Dzemdību pamatā esošo reflekso reakciju smagums ir atkarīgs no dažādu veģetatīvās nervu sistēmas daļu tonusa, kas inervē dzemdi. Visām dzemdes daļām (ķermenim, apakšējā segmentā) ir dubultā

Rīsi. 5.1. Dzemdes kontraktilās aktivitātes regulēšana (shēma). Cietās bultiņas - aktivācija (stimulācija), punktētas bultiņas - inhibīcija (nomācīšana): a - a-adrenerģiskie receptori; p - p-adrenerģiskie receptori; \X - M-holīnerģiskie receptori.

autonomā inervācija. Dzemdes ķermeņa garenvirzienā izvietotajos muskuļu saišķos dominē adrenerģiskā inervācija. Holīnerģiskā inervācija tiek novērota galvenokārt apļveida un spirāli izvietotās muskuļu šķiedrās, kas atrodas galvenokārt dzemdes apakšējā segmentā. Tur atrodas arī M-holīnerģiskie receptori. Adrenoreceptorus dzemdē pārstāv divi veidi: ap un a2-adrenerģiskie receptori. Tie atrodas uz gludo muskuļu šūnu membrānas. ospAdrenoreceptori izraisa miometrija uzbudināmības, tonusa un kontrakcijas aktivitātes palielināšanos; p 2 ~^P eHO P eL l enTO P bI ir pretēja ietekme uz miometriju. Ietekme uz P2-adrenerģiskajiem receptoriem izraisa dzemdes tonusa, uzbudināmības un kontrakcijas aktivitātes samazināšanos. Pirms dzemdībām palielinās oq-adrenerģisko receptoru un M-holīnerģisko receptoru skaits un aktivitāte.

Dzemdes kontrakciju veģetatīvā regulēšana tiek veikta, izmantojot mediatorus, no kuriem galvenie ir acetilholīns, adrenalīns un norepinefrīns.

Acetilholīnam ir stimulējoša iedarbība uz dzemdes muskuļiem.

Pirms dzemdībām un dzemdību laikā grūtnieču asins plazmā tiek novērots augsts acetilholīna aktīvās formas līmenis, bet tajā pašā laikā tiek novērota zema acetilholīnesterāzes aktivitāte.

Kateholamīni (epinefrīns, norepinefrīns) veicina adrenerģisko darbību

cal ietekme uz miometriju, mijiedarbojoties ar gludo muskuļu šūnām. Kateholamīnu aktivējošā iedarbība galvenokārt tiek realizēta, iedarbojoties uz miometrija gludo muskuļu šūnu adrenerģiskajiem receptoriem. Kateholamīnu inhibējošā iedarbība uz miometriju ir saistīta ar to mijiedarbību ar gludo muskuļu šūnu β-adrenerģiskajiem receptoriem.

Darba aktivitātes nervu regulēšanas iezīmes ir saistītas ar hormonālā stāvokļa izmaiņām pirms dzemdībām. Tikai noteiktu hormonālo attiecību klātbūtnē ir iespējama dzemdes refleksā uzbudināmība un tās neirofizioloģiskās izmaiņas, kurās tā spēj regulāri sarauties visu dzemdību laiku. No visa regulējošo komponentu kompleksa, kas dublē viens otru gatavošanās dzemdībām periodā, estrogēnu (galvenokārt to aktīvās frakcijas - estradiola) sintēzes palielināšanās ir īpaši svarīga, ņemot vērā galvenā līmeņa pazemināšanos. grūtniecības hormons - progesterons, kas bloķē dzemdes muskuļu kontrakciju. Pirms dzemdībām progesterona un tā metabolītu saturs asinīs un urīnā samazinās, un estriola / pregnandiola attiecība urīnā ir 1:1 (grūtniecības laikā 1:100).

Estrogēnu ietekmē notiek šādas izmaiņas:

Palielinās asins plūsma uz miometriju, palielinās redoksprocesu intensitāte, miokarda kontraktilo proteīnu sintēze.
metrija (aktomiozīns), enerģijas savienojumi (ATP, glikogēns) un
uterotoniskie prostaglandīni;

Palielinās šūnu membrānu caurlaidība joniem (K +, Ca,
Na), kas izraisa miera membrānas potenciāla samazināšanos, miometrija šūnu jutības palielināšanos pret kairinājumu;

Kalcijs tiek nogulsnēts sarkoplazmas retikulumā;

Palielinās fosfolipāžu aktivitāte un "arahidoniskā cas" ātrums.
kada" ar prostaglandīnu veidošanos.

Šādas izmaiņas veicina dzemdes kontraktilitātes pastiprināšanos, tās kakla "nobriešanas" paātrināšanos.

Dzemdību attīstībā bez estrogēniem galvenā loma ir prostaglandīniem, kas saskaņā ar mūsdienu koncepcijām ir galvenie dzemdību sākuma stimulatori. Prostaglandīnu sintēzes vieta grūtnieces dzemdē ir auglis (amnions un horions) un decidua. Tajā pašā laikā prostaglandīns E (PGE) veidojas amnionā un horionā, un gan PGE, gan nrF 2 a (mātes) tiek sintezēti decidua un miometrijā. Prostaglandīnu ražošana grūtniecības beigās ir saistīta ar placentas, decidua, amnija strukturālo elementu novecošanas un deģenerācijas procesiem, jo ​​​​šie procesi ir saistīti ar fosfolipāžu aktivāciju un arahidonskābes veidošanos, un pēc tam - prostaglandīni. Prostaglandīni stimulē šādus procesus:

Uz membrānas veidojas cc-adrenerģiski receptori un receptori citiem
uterotoniskie savienojumi (acetilholīns, oksitocīns, serotonīns);

Automātiskas dzemdes kontrakcijas (kontrakcijas) nodrošināšana;

Oksitocināzes ražošanas kavēšana.

Līdz ar estrogēnu un prostaglandīnu sintēzes palielināšanos dzemdību sākšanai nozīmi citu neirohumorālo mediatoru un hormonu (oksitocīna, serotonīna, kinīna, histamīna) aktivitātes palielināšanās.

Oksitocīns ir svarīgs dzemdes kontrakciju regulators. Daudzi autori to uzskata par stimulējošu faktoru darba aktivitātes attīstībā. Oksitocīns ir acetilholīna un prostaglandīnu sinerģists. Tā koncentrācija plazmā palielinās, palielinoties gestācijas vecumam. Oksitocīna ietekme uz dzemdes saraušanās aktivitāti ir atkarīga no hormonālā fona, galvenokārt no optimālā estrogēna līmeņa, kā arī no dzemdes funkcionālā stāvokļa, gatavības spontānai darbībai.

Oksitocīna darbība ir saistīta ar šādiem procesiem:

Membrānas potenciāla stiprināšana un muskuļu šūnas uzbudināmības palielināšana;

Acetilholīna saistīšanās ātruma palielināšanās ar miometrija receptoriem un tā atbrīvošanās no saistītā stāvokļa;

Ai-adrenerģisko receptoru ierosināšana;

Holīnesterāzes aktivitātes kavēšana.

Oksitocīna darbības rezultātā paaugstinās dzemdes tonuss, tiek stimulēta kontrakciju biežums un amplitūda.

Serotonīnam ir izteikta ietekme uz miometrija šūnu stāvokli un darbību, inhibē holīnesterāzes aktivitāti un pastiprina acetilholīna darbību, veicina ierosmes pārnešanu no motora nerva uz muskuļu šķiedru.

Serotonīna iedarbību uz dzemdi var veikt divos veidos: tieši uz miometriju caur a-receptoriem un caur centrālo nervu sistēmu, palielinot oksitocīna ražošanu ar neirohipofīzi.

Kinīni palielina dzemdes kontraktilitāti, palielinot asins plūsmas ātrumu tajā.

Noteikta nozīme dzemdību aktivitātes attīstībā ir histamīnam, kas veicina hipofīzes oksitotisko vielu ražošanu.

Pastāv pieņēmums, ka izmaiņas mātes hormonālajās attiecībās pirms dzemdībām ir cieši saistītas ar augļa hormonālās regulācijas brieduma pakāpi, ko ģenētiski nosaka tā augšanas un attīstības procesu pilnība. Pirmkārt, svarīga ir augļa epifīzes-hipotalāma-hipofīzes sistēmas briedums.

Augļa hormonu ietekme uz dzemdību sagatavošanu un sākšanos sastāv no šādiem punktiem:

Ar augļa kortikotropīna līmeņa paaugstināšanos mātes asinīs
palielinās estradiola saturs un samazinās progesterona, horiogonadotropīna un horiomammotropīna (placentas laktogēna) daudzums;

Oksitocīns, kas izdalās pirms dzimšanas auglim, darbojas līdzīgi
bet mātes oksitocīns;

Pirms dzemdībām augļa asinīs paaugstinās melatonīna līmenis, un
māte - nolaižas. Minētās izmaiņas melatonīna koncentrācija veicina steroīdu hemostāzes pārstrukturēšanu un veidošanos

niyu estrogēna fons grūtnieces ķermenī. Melatonīns maina prolaktīna / foli / lutropīna attiecību virzienā, lai palielinātu pēdējos divus. Tā rezultātā palielinās estriola sintēze. Līdz ar to melatonīna līmeņa pazemināšanās mātes asinīs izraisa leikotriēnu (lēnām reaģējošās anafilakses vielas) izdalīšanos, kas savukārt izraisa keylona aktivitātes aktivizēšanos un kavē turpmāku bērna svara pieaugumu. auglim, tā orgāniem un audiem un veicina grūtnieces ķermeņa sagatavošanas dzemdībām mehānismu aktivizēšanu. Vienlaicīga imūnsupresantu prolaktīna un hCG sintēzes nomākšana izraisa transplantācijas imunitātes palielināšanos un stimulē augļa kā allotransplantāta noraidīšanu;

Augļa olšūnas membrānu išēmija pirms dzemdībām, jo
intrauterīnā spiediena paaugstināšanās, aktivizē "arahidonisko
kaskāde" ar uterotonisko prostaglandīnu izdalīšanos.

Līdz ar izmaiņām nervu un humorālajā regulācijā pirms dzemdībām, būtiskas izmaiņas notiek arī reproduktīvajā sistēmā, tostarp dzemdē.

Dzemdes muskuļu, kā arī citu orgānu (sirds, asinsvadu) kontrakcijas pamatā ir ķīmiskās enerģijas pārvēršanas process mehāniskajā enerģijā.

Īpaša nozīme lai sāktu dzemdības, dzemdē notiek šādi procesi:

Metabolisma procesu intensitātes palielināšanās miometrijā,
skābekļa patēriņa ātrums (3,5 reizes), samaziniet saturu
ķermeņa olbaltumvielas aktomiozīns (par 25%), glikogēns, glutations, fosfora savienojumi (ATP, kreatīnfosfāts, fosfokreatinīns), kuriem ir svarīga loma muskuļu audu enerģētiskajos procesos;

Izmaiņas attiecībās starp muskuļu un saistaudu in
pirmās no tām asā pārsvara virziens, īpaši dzemdes ķermenī.

Muskuļu šūnās notiekošo izmaiņu rezultātā samazinās membrānu potenciāls, palielinās to uzbudināmība, palielinās spontānā aktivitāte, palielinās jutība pret kontraktilām vielām.

Sākoties dzemdībām, dzemdē veidojas šūnu grupa, kurā sākotnēji notiek uzbudinājums, pēc tam izplatoties visā dzemdē. Šo zonu sauc par elektrokardiostimulatoru ("elektrokardiostimulatoru"). Tas atrodas dzemdes apakšā, tuvāk labajam stūrim.

Hormonu un bioloģiski aktīvo vielu attiecības izmaiņas, kas ietekmē dzemdes uzbudināmību un saraušanās aktivitāti pirms dzemdībām, notiek vairākos posmos: pirmo posmu raksturo augļa hormonālās regulācijas brieduma stāvoklis; otrais posms - estrogēnu aktivizēšana un izmaiņas dzemdē; trešais posms - uterotonisko savienojumu, galvenokārt prostaglandīnu, oksitocīna sintēze - galvenie faktori, kas nodrošina darba aktivitātes attīstību.

Liela nozīme ir ne tikai uterotonisko savienojumu izdalīšanai pirms dzemdībām, bet arī to pulsējošajam sintēzes veidam dzemdību laikā, kas nodrošina dzemdību aktivitātes regulāru raksturu.

Nervu un humorālo izmaiņu rezultātā

lācijā, kā arī pašā dzemdē veidojas simpātiskās un parasimpātiskās inervācijas centru pārmaiņus uzbudinājums:

1) simpātiskās nervu sistēmas mediatoru (norepinefrīna un adrenalīna) ietekmē dzemdes miometrija ķermenī notiek gareniski izvietotu muskuļu saišķu kontrakcija ar vienlaicīgu apļveida (šķērsvirziena) saišķu, kas atrodas apakšējā segmentā, aktīvu relaksāciju. ;

2) reaģējot uz simpātiskās nervu centra maksimālo ierosmi
sistēma un laikā notiek liela norepinefrīna daudzuma izdalīšanās
parasimpātiskās nervu sistēmas centra pamošanās;

3) parasimpātiskās nervu sistēmas mediatora (acetilholīna) ietekmē saraujas apļveida muskuļi, atslābinot gareniskos;

4) sasniedzot maksimālo apļveida muskuļu kontrakciju, notiek maksimālais garenisko muskuļu atslābums;

5) pēc dzemdes kontrakcijas sākas pilnīgas relaksācijas periods
(pauze starp kontrakcijām), kad notiek miometrija kontraktilo proteīnu atjaunojoša sintēze.

5.2. dzemdību priekšvēstneši

Pirms dzemdību sākuma parādās vairāki klīniski simptomi, kas apvienoti jēdzienā "dzemdību priekšvēstneši (prekursori). To izskats norāda uz grūtnieces gatavību dzemdībām.

Gatavība dzemdībām norāda šādas pazīmes:

Grūtnieces ķermeņa smaguma centra pārvietošana uz priekšu, saistībā ar kuru
pleci un galva ir atlaisti ("lepns protektors");

grūtnieces "vēdera nolaišana" apakšējā segmenta stiepšanās dēļ
un galvas ievietošana iegurņa ieejā, dzemdes dibena novirze
uz priekšu kāda tonusa samazināšanās rezultātā vēdera dobumi
un ar to saistītais elpošanas atvieglojums (novērots 2-3 nedēļas iepriekš
dzemdības);

nabas izvirzījums;

Neparastas sievietes sajūtas pēdējos grūtniecības mēnešos - paaugstināta uzbudināmība vai, gluži pretēji, apātijas stāvoklis,
"plūdmaiņas" uz galvu, kas skaidrojams ar izmaiņām centrālajā un
autonomā nervu sistēma pirms dzemdībām (novērota dažas dienas pirms dzemdībām);

Grūtnieces ķermeņa masas samazināšanās par 1-2 kg (2-3 dienas pirms dzemdībām);

Samazināta augļa motoriskā aktivitāte;

Izskats krustu un vēdera lejasdaļā neregulāra
sajūtas, vispirms vilkšana, tad krampji;

Biezu, viskozu gļotu (tā saukto) izolācija no dzimumorgānu trakta
gļotādas aizbāznis). Bieži vien gļotādas aizbāžņa sekrēciju pavada
seklu dēļ ir nelieli asiņaini izdalījumi
rīkles malu plīsumi;

Dzemdes kakls kļūst "nobriedis" pirms dzemdībām. Dzemdes kakla "briedums" galvenokārt ir saistīts ar kolagēna un elastīna morfoloģiskām izmaiņām, saistaudu mīkstināšanu, tā hidrofilitātes palielināšanos un muskuļu saišķu "sairšanu". Pateicoties šīm izmaiņām, kakls kļūst mīksts un staipīgs, t.i. mīkstina visā garumā, ieskaitot iekšējās rīkles zonu (parasti mīkstina pēdējo), tās maksts daļa ir saīsināta (līdz 1,5-2 cm vai mazāk). Dzemdes kakla kanāls iztaisnojas, vienmērīgi virzoties uz iekšējās os apgabalu, caur velvēm dažreiz ir iespējams iztaustīt šuves, fontanellus vai citas augļa daļas identifikācijas pazīmes. Kakls pēc nogatavināšanas atrodas stingri gar iegurņa garenisko asi, ārējā rīkle atrodas sēžas kaulu līmenī.

Dzemdes kakla "briedums" tiek noteikts punktos. Ir ierosinātas dažādas shēmas dzemdes kakla "brieduma" noteikšanai. Ārzemēs visplašāk tiek izmantota E. N. Bišopa skala (1964), kā arī šī J. E. Bērneta (1966) modificētā skala.

Mūsu valstī visizplatītākā ir E.A.Černuhas modificētā M.S.Bērnhila skala. Saskaņā ar šo metodi maksts izmeklēšanas laikā tiek noteikta dzemdes kakla konsistence, tā garums, dzemdes kakla kanāla caurlaidība un dzemdes kakla atrašanās vieta attiecībā pret iegurņa stieples asi. Katra zīme tiek vērtēta ballēs - no 0 līdz 2. Kopējais punktu skaits atspoguļo dzemdes kakla "brieduma" pakāpi. Novērtējot 0-2 balles, dzemdes kakls jāuzskata par "nenobriedušu", 3-4 balles - "nav pietiekami nobriedis", 5-8 balles - "nobriedis" (5.1. tabula).

5.1. tabula. Dzemdes kakla brieduma skala

zīmes	"Brieduma pakāpe", punkti
Konsekvence	blīvs	Mīkstināts, bet iekšā	Mīksts
dzemdes kakls		pēdējā iekšējā ze-
		va aizzīmogots
Kakla garums	Vairāk nekā 2 cm	1-2 cm	Mazāk par 1 cm vai
ki, gludums			nogludināts
Patency	Ārējā rīkle par	Kakla kanāls	Vairāk par vienu
Nala, žāvājies	pārklāts, izlaiž	blāvs uz vienu pirkstu	pirksts, ar
	pirkstgals	ca, bet noteikti	sievietes kakls
		sablīvēšanās apgabalā	vairāk nekā 2 cm
		iekšējā OS
Kakla pozīcija	Aizmugurē	priekšējais	Mediāna

5.3. DZIMŠANAS PERIODI. IZMAIŅAS IN MATKE Dzemdību LAIKĀ

IN dzemdību klīniskā gaita ir sadalīta trīs periodos: pirmais periods - dzemdes kakla atvēršana; otrais periods - augļa izraidīšana; trešais periods pēc kārtas.

Fizioloģiskā dzemdību ilgums nulliparās ir 12-16 stundas, daudzdzemdību periodā - 8-10 stundas. Iepriekšējās vadlīnijās normālā dzemdību gaitai tika dotas šādas vērtības: attiecīgi 15-20 un 10-12 stundas.

Pirmais periods ir dzemdes kakla paplašināšanās periods. Tas sākas ar regulāru dzemdes kontrakciju (kontrakcijas) parādīšanos un beidzas ar pilnīgu ārējās dzemdes kakla os atvēršanos. Pirmdzemdību periodā pirmās dzemdību stadijas ilgums ir 10-11 stundas, daudzdzemdību periodā - 7-9 stundas Sākumā kontrakcijas ir īsas, vājas un reti (pēc 15-20 minūtēm). Pēc tam to ilgums, stiprums un biežums palielinās. Intervālu starp divām blakus esošām kontrakcijām sauc par pauzi.

Dzemdes kakla atvērumā svarīgi ir divi mehānismi: 1) dzemdes muskuļu kontrakcija, 2) iedarbība uz dzemdes kaklu no augļa urīnpūšļa iekšpuses vai tās daļas sakarā ar intrauterīnā spiediena palielināšanos.

Galvenais dzemdes kakla atvēršanas mehānisms ir dzemdes muskuļu kontrakcija. Tās kontrakcijas raksturs ir saistīts ar muskuļu šķiedru atrašanās vietas īpatnībām dzemdes ķermenī (galvenokārt gareniski) un apakšējā segmentā (galvenokārt apļveida). Pateicoties šai struktūrai, dzemdes ķermenis un apakšējais segments veic dažādas funkcijas: dzemdes kakls atveras, un ķermenis saraujas, lai atvērtu dzemdes kaklu un izstumtu augli un placentu.

Katras kontrakcijas laikā dzemdes muskuļos vienlaikus notiek trīs procesi: 1 - dzemdes muskuļu šķiedru kontrakcija (kontrakcija), 2 - šķiedru savstarpēja pārvietošanās viena pret otru (retrakcija), 3 - muskuļa stiepšanās. šķiedras (uzmanības novēršana). Dzemdes ķermenī ar muskuļu šķiedru pārsvaru galvenokārt notiek kontrakcijas un ievilkšana. Kontrakciju laikā muskuļu elementi, kuru garums ir ievērojami izstiepts, saīsinās, nobīdās un kontrakcijas laikā savijas viens ar otru. Pauzes laikā šķiedras neatgriežas sākotnējā stāvoklī, kā rezultātā ievērojama daļa muskuļu tiek pārvietoti no dzemdes apakšējām daļām uz augšējiem. Tā rezultātā dzemdes ķermeņa sienas pakāpeniski sabiezē. Muskuļu ievilkšanas pārgrupēšana ir cieši saistīta ar paralēlo dzemdes kakla distrakcijas procesu - dzemdes kakla apļveida muskuļu stiepšanu. Dzemdes ķermeņa garenvirzienā izvietotās muskuļu šķiedras kontrakcijas un ievilkšanas brīdī velk un ietver apļveida dzemdes kakla muskuļu šķiedras, veicinot dzemdes kakla atvēršanos.

Dzemdes kontraktilās aktivitātes mehānismu dzemdību laikā detalizēti pētīja 1960. gadā Caldeyro-Barcia un Poseiro (Montevideo, Urugvaja). Pētnieki injicēja sievietes dzemdes sieniņā par dažādi līmeņi dzemdību laikā elastīgi mikrobaloni, kas reaģē uz muskuļu kontrakciju, un dzemdes dobumā - katetrs, kas reaģē uz intrauterīnu spiedienu. Rezultātā tika reģistrēta histerogramma - dzemdes kontrakciju līkne (5.2. att.).

Reģistrējot dzemdes kontrakcijas amplitūdu tās dažādās nodaļās, kā arī kopējo intrauterīnā spiediena vilni amnionā, autori izvirza noteikumus, kurus pieņem visu valstu dzemdību speciālisti. Pirmais noteikums slēpjas trīskāršā lejupejošā gradienta likumā, otrais - iespējamā dzemdes kontrakciju stipruma kvantitatīvā izteiksmē (Montevideo vienības, kurās tiek izteikta dzemdes aktivitāte). Vienība

Rīsi. 5.2. Trīskāršs lejupvērsts gradients (kontūra).

Montevideo ir vidējās kontrakciju amplitūdas un kontrakciju skaita reizinājums 10 minūtēs. Parasti šī vērtība ir 150-300 SV. Trīskāršā lejupejošā gradienta princips ir šāds:

Dzemdes kontrakcijas vilnim ir noteikts virziens - no augšas
uz leju. Dzemdes kontrakcija sākas vienas olvadu zonā
stūri, ko sauc par elektrokardiostimulatoru ("elektrokardiostimulatoru"). Tad
kontrakcijas vilnis izplatās no viena dzemdes leņķa uz otru
gomu, pāriet uz ķermeni, samazinoties ilgumam un spēkam
līdz apakšējam segmentam. Kontrakcijas ātrums
dzemde ir 2-3 cm / s. Caur 15-20 ar samazinājumu segtu
visa dzemde. Neskatoties uz to, ka sākas dažādas dzemdes daļas
līgums dažādos laikos, maksimālais kontrakcijas no visiem
muskuļi notiek vienlaicīgi, kas rada optimālus apstākļus
dzemdes kontrakcijas aktivitātes īstenošana;

Kontrakcijas viļņa ilgums samazinās, kad tas pārvietojas
no dzemdes apakšas uz apakšējo segmentu, nodrošinot izteiktāku
dzemdes augšējo daļu darbības ny efekts;

Dzemdes kontrakcijas intensitāte (amplitūda) arī samazinās ar
jo tas izplatās no augšējiem dzemdes posmiem uz apakšējiem. Ķermenī
dzemdes kontrakcijas spēks rada spiedienu 50-120 mm Hg. Art., un in
apakšējais segments - tikai 25-60 mm Hg. Art., t.i. augšējās nodaļas
dzemde saraujas 2-3 reizes vairāk nekā apakšējās, izraisot smieklus
schenie muskuļu šķiedras ķermeņa dzemdes uz augšu.

Rīsi. 5.3. Paaugstināts intrauterīns spiediens un augļa urīnpūšļa veidošanās.

Rīsi. 5.4. Dzimšanas kanāls trimdas periodā saskaņā ar De Lī.

1 - marginālā vēna; 2 - kontrakcijas gredzens; 3- urīnpūslis; 4 - placenta; 5 - tūpļa; 6 - ārējā rīkle.

Ar dzemdes kontrakciju pēc trīskāršā lejupejošā gradienta principa dzemdībās tiek radīts apļveida muskuļu sasprindzinājums un intrauterīnā spiediena palielināšanās, lai atvērtu dzemdes kaklu.

Kontrakcijas laikā, pateicoties vienmērīgam spiedienam no dzemdes sieniņām, amnija šķidrums saskaņā ar hidraulikas likumiem plūst uz dzemdes apakšējo segmentu (5.3. att.). Augļa apakšējās daļas centrā atrodas dzemdes kakla kanāla iekšējā os, kurā nav dzemdes sieniņu pretestības. Paaugstināta intrauterīnā spiediena ietekmē amnija šķidrums tiek izspiests uz iekšējo rīkli. Zem amnija šķidruma spiediena augļa olšūnas apakšējais pols atslāņojas no dzemdes sieniņām un tiek ievadīts dzemdes kakla kanāla iekšējā rīklē. Šo olšūnas apakšējā pola membrānas daļu, kas kopā ar amnija šķidrumu iekļūst dzemdes kakla kanālā, sauc par augļa urīnpūsli. Kontrakciju laikā augļa urīnpūslis stiepjas un iespiežas arvien dziļāk dzemdes kakla kanālā, paplašinot to no iekšpuses.

Tādējādi dzemdes kakla atvēršanas mehānismā nozīme ir divu pretēji vērstu spēku darbībai: 1) apakšējā segmenta šķērseniski novietoto muskuļu pievilkšana no apakšas uz augšu dzemdes ķermeņa garenisko muskuļu kontrakcijas un ievilkšanas dēļ un 2 ) lejupvērsts spiediens augļa urīnpūšļa vai klātesošās daļas dēļ.

Dzemdes kaklam paplašinoties, notiek retināšana un apakšējā segmenta galīgā veidošanās no šauruma un dzemdes kakla. Robežai starp atšķaidīto apakšējo segmentu un dzemdes ķermeni ir vagas forma, un to sauc par kontrakcijas gredzenu (5.4. att.). Kontrakcijas gredzens ir funkcionāls veidojums, kas liecina par labu

dzemdes kontraktilitātes rosha. Kontrakcijas gredzena augstums virs kaunuma locītavas korelē ar dzemdes kakla paplašināšanās pakāpi: jo vairāk dzemdes kakls atveras, jo augstāk kontrakcijas gredzens atrodas virs kaunuma locītavas.

Pirmdzemdību un vairākdzemdību gadījumā dzemdes kakla atvēršanās notiek atšķirīgi. Primiparas vispirms atveras iekšējā rīkle, kakls kļūst plāns (izlīdzināts), un pēc tam atveras ārējā rīkle (5.5. att.). Multiparous gadījumā ārējā rīkle atveras gandrīz vienlaikus ar iekšējo, un šajā laikā dzemdes kakls saīsinās (5.6. att.). Dzemdes kakla atvēršana tiek uzskatīta par pabeigtu, kad rīkle atveras līdz 10-12 cm. Vienlaikus ar dzemdes kakla atvēršanos pirmajā periodā, kā likums, augļa prezentējošās daļas virzīšanās caur dzemdību kanālu sākas. Augļa galva sāk nolaisties iegurņa dobumā, sākoties kontrakcijām, līdz dzemdes kakla pilnīgai atvēršanai, visbiežāk kā liels segments mazā iegurņa ieejā vai iegurņa dobumā.

Ar galvām, augļa galvai virzoties uz priekšu, amnija šķidruma atdalīšana priekšpusē un aizmugurē, jo galva nospiež dzemdes apakšējā segmenta sieniņu pret dzemdību kanāla kaula pamatni. Tiek saukta vieta, kur galvu sedz apakšējā segmenta sienas iekšējā kontaktu josta(blakus), kas sadala amnija šķidrumu priekšējā, kas atrodas zem kontakta zonas, un aizmugurē - virs kontaktjoslas (5.7. att.).

Līdz brīdim, kad dzemdes kakls ir pilnībā paplašināts, augļa urīnpūslis zaudē savu fizioloģisko funkciju. Atšķiriet plakanu burbuli, kurā nav ūdens. Šāds burbulis neveido izspiedumu, un augļa membrānas pārklāj augļa galvu. Plakans amnija maiss var aizkavēt dzemdības.

Pēc pilnīgas vai gandrīz pilnīgas dzemdes kakla atvēršanas paaugstināta intrauterīnā spiediena ietekmē plīst augļa urīnpūšļa membrāna, un tiek izlieti priekšējie ūdeņi (savlaicīga amnija šķidruma aizplūšana).

Ja, pilnībā atverot rīkli, augļa membrānas neplīst, tās ir jāatver.

Ja membrānu plīsums notiek pirms dzemdību sākuma, tad viņi runā par priekšlaicīga vai pirmsdzemdību, izliešana amnija šķidrums; ja ūdeņus izlej pēc dzemdību sākuma, bet pirms pilnīgas vai gandrīz pilnīgas dzemdes kakla atvēršanās, - apm. agrīna ūdens aizplūšana. Ar pārmērīgu membrānu blīvumu augļa urīnpūslis plīst vēlāk nekā dzemdes kakla pilnīga atklāšana - aizkavēta membrānu plīsums. Reizēm augļa urīnpūšļa membrānas neplīst, un auglis piedzimst pārklāts ar membrānām. - dzimšana "kreklā". Dažreiz burbulis saplīst nevis apakšējā polā, ārējā rīkles tuvumā, bet gan augstāk ("augsta sprauga"). Šādos gadījumos, kad galva ir iekļuvusi un virzījusies uz priekšu, atvere augļa urīnpūslī aizveras, un maksts izmeklēšanas laikā tiek konstatēts, ka augļa urīnpūslis ir sastiepts.

Pēc amnija šķidruma aizplūšanas kontrakcijas kādu laiku var apstāties vai vājināties, un pēc tam atkal kļūt spēcīgas.

Kamēr augļa urīnpūslis ir neskarts, intrauterīnais spiediens uz augļa augļa daļu ir vienmērīgs vai gandrīz vienmērīgs. Pēc augļa urīnpūšļa atvēršanas tiek radīti pilnīgi atšķirīgi apstākļi, kopš intrauterīnās

Rīsi. 5.5. Izmaiņas dzemdes kaklā pirmo dzemdību laikā (shēma).

a - kakls ir saglabāts; b - kakla izlīdzināšanas sākums; in - kakls ir izlīdzināts; d - pilnīga dzemdes kakla atvēršana: 1 - dzemdes kakls, 2 - šaurums, 3 - iekšējā rīkle.

Rīsi. 5.6. Izmaiņas dzemdes kaklā atkārtotu dzemdību laikā (shēma), a, b - vienlaicīga dzemdes kakla izlīdzināšana un atvēršana; c - pilnīga dzemdes kakla izpaušana: 1 - dzemdes kakls, 2 - šaurums, 3 - iekšējā rīkle.

Trimdas periods primiparas ilgst no 1 līdz 2 stundām, un multiparous tā ilgums ir ļoti atšķirīgs: no 5-10 minūtēm līdz 1 stundai.

Pēc amnija šķidruma aizplūšanas kļūst kontrakcijas

mazāk intensīva, ievērojami samazinās dzemdes dobuma tilpums, dzemdes sienas cieši saskaras ar augli; kontrakcijas pastiprinās. Dzemdes kontrakcijai pievienojas vēdera preses (vēdera sienas), diafragmas un iegurņa pamatnes muskuļu kontrakcija, kas raksturo mēģinājumu attīstību. Mēģinājumi ir reflekss akts, un tie rodas, pateicoties augļa klātesošās daļas spiedienam uz nervu galiem, kas iegulti dzemdes kaklā un iegurņa pamatnes muskuļos. Vēlme spiest ir piespiedu kārtā un nekontrolējama. Attīstības mēģinājumu rezultātā intrauterīns spiediens paaugstinās pat vairāk nekā atklāšanas periodā; to spēks ir vērsts uz augļa izraidīšanu no dzemdes.

Tas kļūst iespējams, pateicoties tam, ka dzemde ir ne tikai savienota ar maksts, bet arī piestiprināta pie iegurņa sienām, izmantojot saišu aparātu - platas, apaļas un sakro-dzemdes saites, saistaudu tīklu, kas iestrādāts šķiedra (retinaculum uteri) utt.

Intrauterīnā spiediena palielināšanās rezultātā auglis veic virkni sarežģītu kustību, tuvojas iegurņa pamatnei un izdara uz to arvien lielāku spiedienu. Vienlaicīgi refleksīvi notiekošas vēdera preses kontrakcijas palielina dzemdētājas vēlmi grūstīties, kas atkārtojas arvien biežāk - ik pēc 5-4-3 minūtēm.

Augļa prezentējošā daļa vienlaikus izstiepj dzimumorgānu spraugu un piedzimst, aiz tā piedzimst ķermenis. Kopā ar augļa piedzimšanu tiek izlieti aizmugurējie ūdeņi.

Pēc augļa piedzimšanas sākas trešais, pēdējais, dzemdību periods - pēcdzemdības.

Trešais periods ir pēc kārtas.Šis ir laiks no augļa dzimšanas līdz piedzimšanai

placenta Šajā periodā notiek placentas un membrānu atdalīšanās no apakšējās dzemdes sienas un placentas piedzimšana (placenta ar membrānām un nabassaiti). Novērošanas periods ilgst no 5 līdz 30 minūtēm.

Dažu minūšu laikā pēc augļa piedzimšanas dzemde atrodas tonizējošas kontrakcijas stāvoklī. Dzemdes dibens parasti atrodas nabas līmenī. Izteiktās ritmiskās dzemdes kontrakcijas, kas parādās drīz, sauc par turpmākajām kontrakcijām. Sākot ar pirmo nākamo kontrakciju, placenta atdalās. Placentas atdalīšanās notiek nokrītošās gļotādas porainajā slānī vietā, kur tā ir piestiprināta pie dzemdes sieniņas (placentas vieta).

Placenta kontrakcijas laikā praktiski nespēj sarauties, atšķirībā no placentas vietas, kuras izmērs pēc augļa izstumšanas un straujas dzemdes dobuma samazināšanās ir ievērojami samazināts. Tāpēc placenta paceļas virs placentas vietas krokas vai tuberkula veidā, kas izraisa savienojuma pārtraukšanu starp tām un uteroplacentālo asinsvadu plīsumu. Vienlaicīgi izplūstošās asinis veido retroplacentāru hematomu, kas ir asiņu uzkrāšanās starp placentu un dzemdes sieniņu (5.8. att., a). Hematoma veicina turpmāku placentas atslāņošanos, kas izvirzās uz dzemdes dobumu. Dzemdes kontrakcijas un retroplacentāras hematomas palielināšanās kopā ar placentas gravitācijas spēku, kas to velk uz leju, noved pie placentas galīgās atdalīšanās no dzemdes sienas. Placenta kopā ar membrānām nolaižas un ar mēģinājumu piedzimst no dzemdību kanāla, ar augļa virsmu pagriezta uz āru, pārklāta ar ūdens membrānu. Šo atdalīšanās variantu sauc par Schulce placentas izolācijas variantu.

Paralēli aprakstītajam, biežākajam placentas atslāņošanās un piedzimšanas variantam, notiek placentas margināla atdalīšanās, ko sauc par placentas izdalīšanos pēc Dankana (5.8. att., b). Placentas atdalīšanās sākas nevis no centra, bet no malas. Tāpēc asinis, kas plūst no plīsušajiem traukiem, brīvi plūst uz leju un, atdaloties no membrānām, neveidojas retro placentas hematoma. Kamēr placenta nav pilnībā atdalīta no dzemdes, ar katru nākamo secīgo kontrakciju notiek arvien vairāk tās jauno posmu atdalīšanās. Placentas atdalīšanos veicina sava placentas masa, kuras viena no malām karājas uz leju dzemdes dobumā. Atslāņojusies placenta nolaižas un ar mēģinājumu piedzimst no dzemdību kanāla cigāra formā salocītā veidā ar mātes virsmu uz āru.

Nākamo periodu pavada asiņošana no dzemdes. Šajā laikā zaudēto asiņu daudzums parasti nepārsniedz 500 ml (0,5% no ķermeņa svara).

stop dzemdes asiņošana no brīža, kad placenta atdalās no dzemdes sienas, tas izraisa:

1) asinsvadu pārvietošanās un deformācija (sagriešanās, salocīšanās, stiepšanās) dzemdes muskuļa kontrakcijas rezultātā, kas ir asiņošanas mehāniskas apturēšanas faktors;

2) artēriju gala sekciju struktūras oriģinalitāte. Atdaloties
placentas, dzemdes asinsvadu plīsums notiek artēriju gala posmu sašaurināšanās līmenī, kuru spirālveida struktūra ļauj tām sarauties un pārvietoties dziļākos muskuļu audu slāņos, kur

Rīsi. 5.8. Dažādi un placentas atdalīšanās un placentas izstumšanas stadijas.

a - placentas atdalīšanās sākas no tās centra (placentas izdalīšanas variants pēc Šulces); b - placentas atdalīšana sākas no tās malas (placentas sadalījuma variants pēc Dankana).

tie tiek pakļauti papildu saspiešanas darbībai no dzemdes saraušanās muskuļa;

3) trombu veidošanās, kas rodas organisma aizsargmehānismu izpausmes rezultātā, reaģējot uz audu traumu. Tromboģenēze izraisa asiņošanas apturēšanu mazos traukos, galvenokārt kapilāros.

Parastā pēcdzemdību periodā iepriekš minētie faktori parādās vienlaicīgi.

Pēc placentas piedzimšanas sieviete, kura dzemdējusi, tiek saukta par pēcdzemdību.

5.4. PIEGĀDES MEHĀNISMS

Dzemdību procesā, izejot caur dzemdētājas kaula kanālu (iegurni) un dzemdību kanāla mīkstajiem audiem, auglis veic kustību kopumu, ko sauc par dzemdību mehānismu (biomehānismu). Augļa kustības dzemdību laikā nosaka dzemdību forma

kanāls, augļa izmērs un forma, tā mugurkaula kustīgums, darba aktivitāte - izraidīšanas spēki. Dzimšanas kanālu veido mazā iegurņa kauli un mīkstie audi. Dzemdību kanāla kaula pamatne dzemdību laikā nemaina telpiskās attiecības, savukārt. mīkstie audi (izvērsts dzemdes apakšējais segments, maksts, fascijas un muskuļi, kas klāj mazā iegurņa iekšējo virsmu; iegurņa pamatnes muskuļi, starpenes muskuļi) stiepjas, pretojas auglim un aktīvi piedalās dzemdību mehānismā.

Dzemdību kanāla kaula pamatne sakrālā dēļ

depresijai ir atšķirīga konfigurācija dažādos departamentos. Augļa virzīšana caur dzemdību kanālu parasti tiek attiecināta uz šādām iegurņa plaknēm: 1) iegurņa ieeja, 2) mazā iegurņa dobuma plašā daļa, 3) šaura iegurņa dobuma daļa. mazais iegurnis, 4) iegurņa izeja.

Augļa dabiskās kustības vienmēr tiek veiktas stingri iegurņa stieples ass virzienā. Iegurņa stieples ass ir līnija, kas savieno visu iegurņa tiešo izmēru viduspunktus (ieejas plaknes tiešā dimensija, mazā iegurņa dobuma platā, šaurā daļa un izeja). Pateicoties krustu kaula izliekumam un spēcīgam iegurņa pamatnes un starpenes muskuļu slānim, iegurņa stieples ass atgādina āķa formu (5.9. att.).

Arī auglis piedalās dzemdību mehānismā. Ģenērisko spēku ietekmē veidojas savdabīgs augļa veidojums: mugurkauls izliecas, sakrustotās rokas ciešāk piespiežas pie ķermeņa, pleci paceļas līdz galvai, augļa augšdaļa iegūst cilindrisku formu, kas. veicina tā izvadīšanu no dzemdes dobuma. Vislielākā nozīme dzemdību kanāla caurbraukšanas laikā (ar augļa garenisko stāvokli) ir augļa galvas izmēriem. Augļa galvaskausa kauli ir savienoti ar šuvēm un fontanellām, kas ļauj tiem pārvietoties vienam pret otru un mainīt galvas konfigurāciju. Šī plastiskums ļauj augļa galvai pielāgoties dzemdību kanāla formai un izmēram. Augļa dzemdes kakla reģions viegli noliecas uz priekšu, ar grūtībām pa labi un pa kreisi. Krūškurvja reģions, tāpat kā jostas daļa, vairāk liecas uz sāniem un mazāk - uz priekšu un atpakaļ.

Dzemdību mehānismu nosaka pasniegšanas variants.

Ar galvas noformējumu viņi atšķir locīšana(priekšējā un aizmugurējā pakauša prezentācija), kas ir visizplatītākā, un ekstensors(anterocefāliskā, frontālā, sejas prezentācija) veids. Prezentācijas veidu nosaka lielākais galvas izmērs (sāpes,

kakla segments), ar kuru galva iet iegurņa dobumā. Vadu punkts atrodas uz prezentācijas daļas, kas, virzoties uz pirmo, stingri seko dzemdību kanāla vadu ass virzienā un ir pirmais, kas tiek parādīts no dzimumorgānu spraugas.

Grūtniecības beigās dzemdes dibens kopā ar tajā esošajām ogām
tsami, attīstoties grūtniecībai, sāk piedzīvot pieaugošu
spiediens no diafragmas un vēdera sienas. Pēdējais paldies
raksturīga elastība, zema atbilstība, īpaši labi izteikta
pirmdzemdējušām sievietēm novērš dzemdes dibena novirzi
uz priekšu. Šajā sakarā spiediens no diafragmas tiek piemērots
augļa sēžamvietā, izplatās gar mugurkaulu un tiek ziņots
veiklība. Tajā pašā laikā galva ir saliekta un nedaudz saliekta stāvoklī
ielej ar bultveida šuvi vienā no slīpi (12 cm) vai šķērsvirzienā
(13 cm) izmērs, t.i. galvas slaucītā šuve sakrīt vai nu ar slīpi,
vai ar iegurņa šķērsenisko izmēru. *

Sievietēm, kurām ir vairākas dzemdības, par spiedienu uz dzemdes dibenu un tajā esošo sēžamvietu, ko rada diafragma, ziņo arī augļa galvai un vēdera priekšējai sienai. Tomēr atšķirībā no primiparas šo spiedienu pienācīgi nekompensē pārstieptā vēdera siena. Tāpēc sievietēm ar atslābinātu vēdera priekšējo sienu dzemdes dibens novirzās uz priekšu, un galva paliek kustīga virs iegurņa ieejas līdz dzemdību sākumam un pat vairumā gadījumu pirmajās mēnešreizēs.

Kad galva ir ievietota iegurņa ieejas plaknē, slaucītā šuve var atrasties šķērsvirzienā vai vienā no slīpiem, vai arī nedaudz slīpā izmērā. Saistībā ar slaucīto šuvi uz kaunuma locītavu un zemes ragu (promontorium), aksiālo vai sinklītisks(5.10. att.), un ārpus ass, vai asinklistisks(5.11. att., a, b), galvas ievietošana. Ar sinklītisko ievietošanu galva ir perpendikulāra mazā iegurņa ieejas plaknei, un sagitālā šuve atrodas vienādā attālumā no kaunuma simfīzes un zemes raga. Ar asinklitisku ievietošanu augļa galvas vertikālā ass nav stingri perpendikulāra iegurņa ieejas plaknei, un sagitālā šuve atrodas tuvāk zemesragam - priekšējais asinklitisms (ievietots uz priekšu vērstais parietālais kauls) vai tuvāk kaunuma artikulācija - aizmugurējais asinklitisms (tiek ievietots parietālais kauls, kas vērsts uz aizmuguri). Parastās dzemdībās ir vai nu sinhronizēta galvas ievietošana, vai neliela priekšējā asinklitisms. Vēlāk, dzemdību fizioloģiskās norises laikā, kad kontrakciju laikā mainās spiediena virziens uz augli, asinklitisms tiek novērsts.

5.4.1. Dzemdību mehānisms priekšējā pakauša prezentācijā

Dzemdību mehānisms sākas tajā iegurņa plaknē, kurā auglis, progresējot, sastopas ar šķērsli.

Grūtniecības laikā tiek novērota zināma galvas virzība. Sākoties dzemdībām, pie pirmajām kontrakcijām atsākas galvas kustība uz priekšu. Parastās dzemdībās, kad galva pārvietojas no iegurņa dobuma platās uz šauro daļu, auglis sastopas ar šķērsli. Lai pārvarētu šķērsli, ar kuru saskaras galva, ar dzemdes kontrakcijām vien nepietiek. Tam nepieciešami mēģinājumi, kuru laikā spiediena ietekmē auglis virzās uz izeju no dzemdību kanāla. Neskatoties uz to, ka dzemdību mehānisms var sākties atklāšanas periodā, biežāk tas notiek trimdas periodā, kad galva virzās no iegurņa dobuma plašās uz šauru daļu.

Visā trimdas laikā auglis un dzemdību ceļi nepārtraukti ietekmē viens otru. Tajā pašā laikā auglim ir tendence izstiept dzemdību kanālu atbilstoši savai formai, kas mēdz cieši pārklāt augli ar apkārtējiem muguras ūdeņiem un pielāgoties tā formai. Augļa un dzemdību kanāla mijiedarbības rezultātā augļa olšūnas (auglis, muguras ūdens, placenta) un dzemdību kanāla forma pamazām pilnībā saskan savā starpā.Dzemdību kanāla sienas cieši pārklāj visa augļa olšūna, izņemot galvas zemāko segmentu (segmentu).

Att.5.12. Dzemdību mehānisms pakauša priekšējā skatījumā.

a - pirmais moments: 1 - galvas saliekšana, 2 - skats no iegurņa izejas puses (sagitāla šuve iegurņa šķērsdimensijā); b - otrais moments: 1 - galvas iekšējā rotācija, 2 - skats no iegurņa izejas puses (sagitāla šuve iegurņa labajā slīpajā izmērā); c - otrā momenta pabeigšana: 1 - pabeigta galvas iekšējā rotācija, 2 - skats no iegurņa sāniem (sagitālā šuve atrodas tiešā iegurņa izmērā).

Rīsi. 5.12. Turpinājums.

d - trešais brīdis: galvas pagarinājums pēc fiksācijas punkta izveidošanās (galva ar pakauša dobuma laukumu nonāca zem kaunuma arkas); e - ceturtais brīdis: galvas ārējā rotācija, plecu dzimšana (priekšējais plecs aizkavējas zem simfīzes); e - plecu dzimšana, muguras plecs izripo pāri kājstarpei.

Rezultātā tiek radīti labvēlīgi apstākļi augļa izraidīšanai no dzemdību kanāla.

Pakauša prezentācijas priekšskatā izšķir četrus galvenos dzemdību mehānisma punktus (5.12. att., a-g).

Pirmais brīdis- galvas locīšana (flexio capitis). Intrauterīnā un intraabdominālā spiediena ietekmē mugurkaula kakla daļa izliecas, zods tuvojas krūtīm, galvas aizmugure nolaižas uz leju. Kad galvas aizmugure nolaižas, mazais fontanelis tiek novietots zem lielā, pakāpeniski tuvojas iegurņa vidējai (stieples) līnijai un beidzot kļūst par galvas zemāko daļu - stieples punktu.

Galvas locīšana ļauj tai iziet cauri mazā iegurņa dobumam mazākajā vai tuvu tam izmērā - mazā slīpā (9,5 cm). Tomēr

plkst normāla attiecība iegurņa un galvas izmēriem, nav nepieciešama maksimāla galvas locīšana: galva noliecas tik daudz, cik nepieciešams, lai pārietu no iegurņa dobuma platās uz šauro daļu.

otrais brīdis- galvas iekšējā rotācija (rotatio capitis interna). Augļa galva tās translācijas kustības laikā iegurņa dobumā, pārejot no platās uz šauro daļu, saskaroties ar šķērsli tālākai virzībai, vienlaikus ar saliekšanos, sāk griezties ap savu garenisko asi. Tajā pašā laikā galvas aizmugure, slīdot gar iegurņa sānu sienu, tuvojas kaunuma locītavai, bet galvas priekšējā daļa novirzās uz krustu. Šo kustību ir viegli noteikt, novērojot slaucītās šuves stāvokļa izmaiņas (sk. 4.15. att., A1, B1, C1). Sagitālā šuve, kas atrodas pirms aprakstītās rotācijas mazā iegurņa dobumā šķērsvirzienā vai vienā no slīpajiem izmēriem, pēc tam pāriet tiešajā dimensijā. Galvas rotācija beidzas, kad sagitālā šuve ir iestatīta tiešā izejas izmērā, un suboccipital bedre atrodas zem kaunuma locītavas.

Šī galvas rotācija ir sagatavošanās trešajam dzemdību mehānisma momentam, kas bez tā būtu noticis ar lielām grūtībām vai nenotiktu nemaz.

Trešais brīdis- galvas pagarināšana (deflexio capitis). Augļa galva turpina kustēties pa dzemdību kanālu un tajā pašā laikā sāk atlocīties. Pagarinājums fizioloģiskās dzemdību gaitas laikā notiek pie iegurņa izejas. Pagarinājums sākas pēc tam, kad suboccipital fossa balstās pret kaunuma locītavas apakšējo malu, veidojot fiksācijas punktu (hipomohlionu). Galva griežas ar savu šķērsasi ap fiksācijas punktu (kaunuma simfīzes apakšējo malu) un dažos mēģinājumos pilnībā izliecas un piedzimst. Tajā pašā laikā no dzimumorgānu spraugas secīgi parādās parietālais reģions, piere, seja un zods. Galvas dzimšana caur vulvas gredzenu notiek ar tās mazo slīpo izmēru.

Ceturtais moments- ķermeņa iekšējā rotācija un galvas ārējā rotācija (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa). Galvas pagarinājuma laikā augļa pleci tiek ievietoti ieejas šķērseniskajā dimensijā vai vienā no tās slīpajiem izmēriem, galvai virzoties uz priekšu. Iegurņa izejas plaknē, sekojot tai, augļa pleci spirāli virzās pa iegurņa kanālu. Ar šķērsvirziena izmēru tie pāriet no šķērsvirziena uz slīpi un, izejot, nonāk tiešā iegurņa izmērā. Šī rotācija tiek pārnesta uz dzimušo galvu, savukārt augļa pakauša daļa pagriežas uz mātes kreiso (pirmajā pozīcijā) vai labo (otrajā pozīcijā) augšstilbu. Priekšējais plecs vēršas uz kaunuma locītavu, aizmugure - uz krustu. Tad plecu josta dzimst šādā secībā: vispirms pleca augšējā trešdaļa, kas vērsta uz priekšu, un pēc tam, mugurkaula sānu saliekuma dēļ, plecs, kas ir vērsts uz aizmuguri. Tālāk piedzimst viss augļa ķermenis.

Visi uzskaitītie dzemdību mehānisma momenti tiek veikti ar augļa galvas translācijas kustību, un starp tiem nav stingras atšķirības (5.13. att.).

Pirmais dzemdību mehānisma moments neaprobežojas tikai ar galvas locīšanu. To pavada arī translācijas kustība, tās virzīšanās pa dzemdību kanālu un vēlāk, kad beidzas fleksija, un galvas iekšējās rotācijas sākums. Tāpēc

Darba mehānisma otrais moments ir translācijas un rotācijas kustību kombinācija. Līdz ar to iekšējā pagrieziena sākumā galva beidz saliekties, un pagrieziena beigās tā sāk atlocīties. No visām šīm kustībām visizteiktākā ir galvas rotācija, tāpēc dzemdību mehānisma otro momentu sauc par "galvas iekšējo rotāciju".

Trešais dzemdību mehānisma moments sastāv no translācijas kustības un galvas izstiepšanas. Tomēr līdz ar to gandrīz līdz piedzimšanai galva turpina veikt iekšēju pagriezienu. Šajā brīdī dzemdību mehānismā visizteiktākā ir galvas pagarināšana, kā rezultātā to sauc par "galvas pagarināšanu".

Dzemdības ( partus) - augļa izstumšanas process no dzemdes pēc tam, kad auglis ir sasniedzis dzīvotspēju.

Krievijas Federācijā kopš 2005. gada par dzemdībām uzskata 1000 g vai vairāk bērna piedzimšanu 28 grūtniecības nedēļās vai ilgāk. Saskaņā ar PVO ieteikumiem dzemdības tiek uzskatītas par augļa piedzimšanu, sākot no 22. grūtniecības nedēļas (svars 500 g vai vairāk). Mūsu valstī grūtniecības pārtraukšana no 22 līdz 28 nedēļām tiek uzskatīta par abortu. Šajos grūtniecības periodos dzīvi dzimušajiem tiek veikti visi nepieciešamie medicīniskie un reanimācijas pasākumi. Ja bērnam ir perinatālais periods (168 stundas), tad tiek izsniegta medicīniskā dzimšanas apliecība un jaundzimušais tiek reģistrēts dzimtsarakstu nodaļā, un māte saņem invaliditātes apliecību par grūtniecību un dzemdībām.

Papildus spontānām dzemdībām ir arī ierosinātas un ieprogrammētas dzemdības. Inducētās dzemdības attiecas uz mākslīgu dzemdību ierosināšanu saskaņā ar mātes vai augļa norādēm.

Programmētas dzemdības - mākslīgā dzemdību ierosināšana ārstam izdevīgā laikā.

PIEGĀDES CĒLOŅI

Dzemdību sākuma iemesli vēl nav noskaidroti. Dzemdības ir sarežģīts vairāku saišu process, kas rodas un beidzas nervu, humorālās un fetoplacentālās sistēmas mijiedarbības rezultātā, kas ietekmē dzemdes muskuļu kontrakciju. Dzemdes muskuļu kontrakcijas neatšķiras no gludo muskuļu kontrakcijas citos orgānos, un tās regulē nervu un humorālā sistēma.

Līdz grūtniecības beigām augļa brieduma un ģenētiski noteiktu procesu rezultātā uz šī fona gan mātes organismā, gan augļa-placentas kompleksā veidojas attiecības, kuru mērķis ir nostiprināt mehānismus, kas aktivizē dzemdes muskuļu kontrakciju.

Aktivizācijas mehānismi, pirmkārt, ietver nervu stimulu stiprināšanu, kas rodas perifērās nervu sistēmas ganglijās, kuru savienojums ar centrālo nervu sistēmu tiek veikts caur simpātisko un parasimpātisko nervu. Adrenerģiskie receptori a un b atrodas dzemdes ķermenī, bet m-holīnerģiskie - dzemdes apļveida šķiedrās un apakšējā segmentā, kur vienlaikus atrodas serotonīna un histamīna receptori. Nervu sistēmas perifēro daļu un pēc tam subkortikālo struktūru (hipotalāma limbiskās daļas mandeļveida kodoli, hipofīze, epifīze) uzbudināmība palielinās uz smadzeņu garozā (temporālā) inhibīcijas fona. smadzeņu pusložu daivas). Šādas attiecības veicina automātisku dzemdes refleksu kontrakciju.

Otrais mehānismu variants, kas aktivizē dzemdes kontrakcijas, kas ir cieši saistīts ar pirmo, ir humorāls. Pirms dzemdībām grūtnieces asinīs palielinās savienojumu saturs, kas izraisa miocītu aktivitātes palielināšanos: estriols, melatonīns, prostaglandīni, oksitocīns, serotonīns, norepinefrīns, acetilholīns.

Galvenais hormons, kas atbild par dzemdes sagatavošanu dzemdībām, ir estriols. Īpaša loma tā līmeņa paaugstināšanā ir kortizolam un melatonīnam, kas tiek sintezēti augļa ķermenī. Kortizols kalpo kā prekursors un stimulators estriola sintēzei placentā. Estrogēni palīdz sagatavot dzemdi un mātes ķermeni kopumā dzemdībām. Šajā gadījumā miometrijā notiek šādi procesi:

Paaugstināta asins plūsma, aktīna un miozīna sintēze, enerģijas savienojumi (ATP, glikogēns);

Redox procesu intensifikācija;

Palielina šūnu membrānu caurlaidību kālija, nātrija, īpaši kalcija joniem, kas izraisa membrānas potenciāla samazināšanos un līdz ar to nervu impulsu vadīšanas paātrināšanos;

Oksitocināzes aktivitātes nomākšana un endogēnā oksitocīna saglabāšana, kas samazina holīnesterāzes aktivitāti, kas veicina brīvā acetilholīna uzkrāšanos;

Fosfolipāžu aktivitātes palielināšanās un "arahidona kaskādes" ātrums, palielinoties PGE sintēzei amnija ūdeņos un PGF2a sintēzei deciduā.

Estrogēni palielina dzemdes enerģijas potenciālu, sagatavojot to ilgstošai kontrakcijai. Tajā pašā laikā estrogēni, izraisot strukturālas izmaiņas dzemdes kaklā, veicina tā nobriešanu.

Pirms dzemdībām dzemde kļūst par estrogēnu dominējošo stāvokli ar a-adrenerģisko receptoru aktivitātes pārsvaru un b-adrenerģisko receptoru samazināšanos.

Svarīga vieta darba aktivitātes uzsākšanā pieder melatonīns, kuras koncentrācija auglim palielinās, bet mātei samazinās. Melatonīna līmeņa pazemināšanās mātes asinīs veicina foli- un lutropīna ekspresiju, izraisot estrogēnu sintēzes aktivizēšanos. Melatonīns ne tikai palielina estrogēnu darbību, bet arī aktivizē imūnās atbildes, nomācot imūnsupresantu prolaktīna un hCG sintēzi. Tas savukārt uzlabo transplantāta imunitāti un stimulē augļa kā allotransplantāta atgrūšanu.

Tas ir svarīgi dzemdību sākumam un dzemdes muskuļu kontrakcijai PGE un PGF 2a - tiešie darba aktivatori. Pirmais no tiem lielā mērā veicina dzemdes kakla nobriešanu un dzemdes kontrakciju latentā fāzē, bet PGF2a - pirmā dzemdību posma latentā un aktīvajā fāzē.

Prostaglandīnu sintēzes palielināšanās ir saistīta ar "arahidona kaskādes" aktivizēšanos pirms dzemdībām, ko izraisa distrofiskas izmaiņas deciduā, augļa membrānās, placentā, kā arī augļa kortizola izdalīšanos un estriola palielināšanos.

Prostaglandīni ir atbildīgi par:

A-adrenerģisko receptoru un oksitocīna, acetilholīna, serotonīna receptoru veidošanās uz muskuļu membrānas;

Oksitocīna līmeņa paaugstināšanās asinīs oksitocināzes ražošanas kavēšanas dēļ;

kateholamīnu (adrenalīna un norepinefrīna) ražošanas stimulēšana;

Nodrošina automātisku dzemdes muskuļu kontrakciju;

Kalcija nogulsnēšanās sarkoplazmas retikulumā, kas veicina ilgstošu dzemdes kontrakciju dzemdību laikā.

Viens no svarīgiem dzemdes kontrakcijas aktivitātes regulatoriem ir oksitocīns, ko izdala hipotalāmā un pirms dzimšanas izdala gan mātes, gan augļa hipofīze.

gadā palielinās dzemdes jutība pret oksitocīnu pēdējās nedēļas grūtniecību un maksimumu sasniedz pirmā perioda aktīvajā fāzē, otrajā un trešajā dzemdību periodā. Paaugstinot dzemdes tonusu, oksitocīns stimulē kontrakciju biežumu un amplitūdu:

a-adrenerģisko receptoru ierosināšana;

Samazina šūnas membrānas miera potenciālu un līdz ar to aizkaitināmības slieksni, kas palielina muskuļu šūnas uzbudināmību;

Sinerģiska iedarbība uz acetilholīnu, kas palielina tā saistīšanās ātrumu ar miometrija receptoriem un atbrīvošanos no saistītā stāvokļa;

Holīnesterāzes aktivitātes kavēšana un līdz ar to acetilholīna uzkrāšanās.

Līdztekus galvenajiem uterotoniskajiem savienojumiem, gatavojoties dzemdībām, svarīga loma ir serotonīns, kas arī kavē holīnesterāzes aktivitāti un pastiprina acetilholīna darbību, atvieglojot ierosmes pārnešanu no motora nerva uz muskuļu šķiedru.

Dzemdes uzbudināmību un saraušanās aktivitāti ietekmējošo hormonu un bioloģiski aktīvo vielu attiecības izmaiņas pirms dzemdībām notiek vairākos posmos: pirmais posms ir augļa hormonālās regulācijas briedums (kortizols, melatonīns); otrais posms ir estrogēnu ekspresija un vielmaiņas izmaiņas dzemdē; trešais posms -

uterotonisku savienojumu, galvenokārt prostaglandīnu, oksitocīna, serotonīna sintēze, kas nodrošina darba aktivitātes attīstību. Procesi, kas notiek pirms dzemdībām centrālajā un perifērajā nervu sistēmā, endokrīnajā sistēmā un fetoplacentālajā kompleksā, tiek apvienoti jēdzienā "patrimoniālais dominants".

Dzemdību laikā attīstās simpātiskās un parasimpātiskās inervācijas centru pārmaiņus uzbudinājums. Simpātiskās nervu sistēmas (norepinefrīna un adrenalīna) uzbudinājuma un mediatoru atbrīvošanās dēļ dzemdes ķermenī notiek gareniski izvietotu muskuļu saišķu kontrakcija, vienlaikus aktīvi atslābinot cirkulāri (šķērsvirzienā) izvietotos saišķus apakšējā daļā. segmentu. Reaģējot uz simpātiskās nervu sistēmas centra maksimālo ierosmi un liela daudzuma norepinefrīna izdalīšanos, tiek uzbudināts parasimpātiskās nervu sistēmas centrs, kura mediatoru (acetilholīna) ietekmē apļveida muskuļi saraujas atslābinoties. gareniskās; pēc maksimālās apļveida muskuļu kontrakcijas sasniegšanas notiek maksimāla garenisko muskuļu relaksācija. Pēc katras dzemdes kontrakcijas notiek tās pilnīga relaksācija (pauze starp kontrakcijām), kad tiek atjaunota miometrija kontraktilo proteīnu sintēze.

dzemdību priekšvēstneši

Grūtniecības beigās notiek izmaiņas, kas liecina par organisma gatavību dzemdībām – "dzemdību priekšvēstneši". Tie ietver:

grūtnieces vēdera "nolaišana" apakšējā segmenta izstiepšanas un galvas ievietošanas ieejā mazajā iegurnī rezultātā, dzemdes dibena novirze uz priekšu sakarā ar zināmu vēdera preses tonusa pazemināšanos (novērots 2-3 nedēļas pirms piegādes);

Grūtnieces ķermeņa smaguma centra pārvietošana uz priekšu; pleci un galva ir atlaisti ("lepns protektors");

nabas izvirzījums;

Grūtnieces ķermeņa masas samazināšanās par 1-2 kg (2-3 dienas pirms dzemdībām);

Paaugstināta uzbudināmība vai, gluži pretēji, apātijas stāvoklis, kas izskaidrojams ar izmaiņām centrālajā un veģetatīvā nervu sistēmā pirms dzemdībām (novērota dažas dienas pirms dzemdībām);

Samazināta augļa motoriskā aktivitāte;

Neregulāru, vispirms vilkšanas, pēc tam krampju sajūtu parādīšanās krustu rajonā un vēdera lejasdaļā (provizoriskas sāpes);

Biezu viskozu gļotu izolēšana no dzimumorgānu trakta - gļotādas aizbāžņa (gļotādas aizbāžņa sekrēciju bieži pavada nelieli asiņaini izdalījumi rīkles malu seklu plīsumu dēļ);

dzemdes kakla nobriešana. Dzemdes kakla brieduma pakāpi nosaka ballēs (9.1. tabula), izmantojot modificētu Bišopa skalu.

9.1. tabula. Dzemdes kakla brieduma skala

Atšķirībā no Bishop skalas, šajā tabulā nav ņemta vērā galvas attiecība pret iegurņa plaknēm.

Novērtējot 0-2 balles - kakls tiek uzskatīts par "nenobriedušu", 3-4 balles - "nav pietiekami nobriedis", 5-8 punkti - "nobriedis".

Dzemdes kakla "nobriešana" pirms dzemdībām ir saistīta ar kolagēna un elastīna morfoloģiskām izmaiņām, to hidrofilitātes un paplašināmības palielināšanos. Tā rezultātā notiek kakla mīkstināšana un saīsināšana, vispirms atverot iekšējo un pēc tam ārējo rīkli.

Dzemdes kakla "briedums", ko nosaka maksts izmeklēšana un modificēta Bišopa skala, ir galvenā ķermeņa gatavības dzemdībām pazīme.

DZIMŠANAS PERIODI. IZMAIŅAS DZEMDĒ DZIMŠANAS LAIKĀ

Dzemdību sākšanos raksturo regulāras kontrakcijas ik pēc 15-20 minūtēm. Ir trīs dzemdību periodi: pirmais periods – dzemdes kakla atvēršanās; otrais periods - augļa izraidīšana; trešais periods pēc kārtas.

Šobrīd, plaši izmantojot anestēziju, aktīvāku dzemdību vadīšanas taktiku, to ilgums ir samazinājies un ir 12-16 stundas primiparas, 8-10 stundas daudzdzemdību.10-12 stundas daudzdzemdību periodā.

Pirmais dzemdību posms ir dzemdes kakla atvēršana. Tas sākas ar regulāru kontrakciju parādīšanos, kas veicina dzemdes kakla saīsināšanu, izlīdzināšanos un atvēršanos. Pirmais dzemdību posms beidzas ar pilnu dzemdes kakla paplašināšanos.

Dzemdību pirmā posma ilgums pirmdzemdību periodā ir 10-12 stundas, daudzdzemdību periodā - 7-9 stundas.

Dzemdes kakla atklāšanu veicina: a) savdabīgas, tikai dzemdei raksturīgas muskuļu kontrakcijas (kontrakcija, ievilkšana, uzmanības novēršana); b) spiediens uz kaklu no iekšpuses ar augļa urīnpūšļa palīdzību un pēc amnija šķidruma aizplūšanas - no augļa esošās daļas paaugstināta intrauterīnā spiediena dēļ.

Dzemdes kontrakcijas pazīmes nosaka tās struktūra un muskuļu šķiedru atrašanās vieta.

No dzemdniecības pozīcijām dzemde tiek sadalīta ķermenī un apakšējā segmentā, kas sāk veidoties grūtniecības vidū no dzemdes kakla un zarnām. Dzemdes ķermenī dominē muskuļu šķiedras, kas atrodas gareniski vai slīpi. Apakšējā segmentā tie atrodas asinsrites (9.1. att.).

Rīsi. 9.1. Dzemdes uzbūve dzemdībās 1 - dzemdes ķermenis; 2 - apakšējais segments; 3 - kontrakcijas gredzens; 4 - maksts

Dzemdes ķermeņa muskuļi, saraujoties, veicina dzemdes kakla atvēršanos un augļa izstumšanu un pēcdzemdību. Dzemdes kontraktilās aktivitātes mehānisms ir ļoti sarežģīts un nav pilnībā skaidrs. Kontrakcijas teorija, kuru 1960. gadā ierosināja Kaldeiro-Barsija un Poseiro, ir vispārpieņemta.Pētnieki dažādos līmeņos dzemdējušas sievietes dzemdes sieniņā, reaģējot uz muskuļu kontrakciju, ievietoja elastīgus mikrobalonus un dzemdē. dobums - katetru, kas reaģē uz intrauterīnā spiedienu, un reģistrēti iezīmes muskuļu kontrakcijas tās dažādos departamentos. Dzemdes kontrakcijas shēma saskaņā ar Caldeyro-Barcia ir parādīta attēlā. (sk. 9.2. attēlu).

Rīsi. 9.2. Trīskāršs lejupejošs gradients (shēma) (Caldeyro-Barcia R., 1965) .1 - elektrokardiostimulators; ("elektrokardiostimulators"); 2 - intrauterīns spiediens; 3 - kontrakcijas intensitāte; 4 - bazālais tonis

Pētījuma rezultātā tika formulēts trīskāršā lejupejošā gradienta likums, kura būtība ir tāda, ka dzemdes kontrakcijas vilnim ir noteikts virziens no augšas uz leju (1.gradients); dzemdes muskuļu kontrakcijas ilguma (2. gradients) un intensitātes (3. gradients) samazināšanās no augšas uz leju. Līdz ar to dzemdes augšējie posmi attiecībā pret apakšējiem saraujas ilgāk un intensīvāk, veidojot dzemdes dibena dominanti.

Dzemdes uzbudinājums un kontrakcija sākas vienā no dzemdes leņķiem (sk. 9.2. att.), elektrokardiostimulatora ("elektrokardiostimulatora") zonā. Elektrokardiostimulators parādās tikai dzemdībās un ir gludu muskuļu šūnu grupa, kas spēj ģenerēt un summēt lielus šūnu membrānu lādiņus, ierosinot muskuļu kontrakcijas vilni, kas virzās pretējā dzemdes leņķī, pēc tam ar ilgumu samazinoties pāriet uz ķermeni un apakšējo segmentu. un spēks. Elektrokardiostimulators bieži veidojas dzemdes leņķī, pretēji placentas atrašanās vietai. Kontrakcijas viļņa izplatīšanās ātrums no augšas uz leju ir 2-3 cm/s. Rezultātā pēc 15-20 sekundēm kontrakcija aptver visu dzemdi. Ar normālu koordinētu darba aktivitāti vienlaikus nokrīt visu dzemdes slāņu un līmeņu kontrakcijas maksimums (9.2. att.). Kopējais muskuļu kontrakcijas efekts realizē dzemdes aktivitāti un būtiski palielina intraamnija spiedienu.

Kontrakcijas amplitūda, kas samazinās, izplatoties no apakšas uz apakšējo segmentu, rada spiedienu 50-120 mm Hg dzemdes ķermenī. Art., Un apakšējā segmentā tikai 25-60 mm Hg. Art., t.i. augšējie dzemdes posmi saraujas 2-3 reizes intensīvāk nekā apakšējās. Sakarā ar to iespējama ievilkšana dzemdē - muskuļu šķiedru pārvietošanās uz augšu. Kontrakciju laikā gareniski izvietotās muskuļu šķiedras, izstieptas garumā, saraujas, savijas viena ar otru, saīsinās un nobīdās viena pret otru. Pauzes laikā šķiedras neatgriežas sākotnējā stāvoklī. Tā rezultātā ievērojama muskulatūras daļa tiek pārvietota no dzemdes apakšējām daļām uz augšējiem. Tā rezultātā dzemdes ķermeņa siena pakāpeniski sabiezē, saraujas arvien intensīvāk. Muskuļu ievilkšanas pārgrupēšana ir cieši saistīta ar paralēlo dzemdes kakla distrakcijas procesu - dzemdes kakla apļveida muskuļu stiepšanu. Dzemdes ķermeņa garenvirzienā izvietotās muskuļu šķiedras kontrakcijas un ievilkšanas brīdī velk un ietver apļveida dzemdes kakla muskuļu šķiedras, veicinot tā atvēršanos.

Kad dzemde saraujas, svarīga ir tās dažādu departamentu (ķermeņa, apakšējā segmenta) attiecības (savstarpīgums). Garenisko muskuļu kontrakcija jāpapildina ar apakšējā segmenta un kakla šķērsenisko muskuļu stiepšanu, kas veicina tā atvēršanos.

Otrais dzemdes kakla atvēršanas mehānisms ir saistīts ar augļa urīnpūšļa veidošanos, jo kontrakciju laikā vienmērīga dzemdes sieniņu spiediena rezultātā amnija šķidrums plūst uz iekšējo rīkli vismazākā spiediena virzienā ( 9.3. att., a), kur nav dzemdes sieniņu pretestības. Zem amnija šķidruma spiediena augļa olšūnas apakšējais pols atslāņojas no dzemdes sieniņām un tiek ievadīts dzemdes kakla kanāla iekšējā rīklē (9.3. att., b, c). Šo olšūnas apakšējā pola čaumalas amnija šķidruma daļu sauc augļa urīnpūslis, paplašina dzemdes kaklu no iekšpuses.

Rīsi. 9.3. Paaugstināts intrauterīns spiediens un augļa urīnpūšļa veidošanās. A - grūtniecība;B - dzemdību I stadija; B - II dzemdību stadija. 1 - iekšējā rīkle; 2 - ārējā rīkle; 3 - augļa urīnpūslis

Dzemdībām progresējot, notiek retināšana un apakšējā segmenta galīgā veidošanās no šauruma un dzemdes kakla. Robežu starp apakšējo segmentu un dzemdes ķermeni sauc par kontrakcijas gredzenu. Kontrakcijas gredzena augstums virs kaunuma locītavas atbilst dzemdes kakla atvērumam: jo vairāk dzemdes kakls atveras, jo augstāk kontrakcijas gredzens atrodas virs kaunuma locītavas.

Pirmdzemdību un vairākdzemdību gadījumā dzemdes kakla atvēršanās notiek atšķirīgi. Pirmdzemdību periodā vispirms atveras iekšējā rīkle, kakls kļūst plāns (izlīdzināts), un tad atveras ārējā rīkle (9.4.1. att.). Multiparous gadījumā ārējā OS atveras gandrīz vienlaikus ar iekšējo, un šajā laikā dzemdes kakls saīsinās (9.4.2. att.). Dzemdes kakla atvēršana tiek uzskatīta par pabeigtu, kad rīkle atveras līdz 10-12 cm. Vienlaikus ar dzemdes kakla atvēršanos pirmajā periodā, kā likums, augļa prezentējošās daļas virzīšanās caur dzemdību kanālu sākas. Augļa galva sāk nolaisties iegurņa dobumā, sākoties kontrakcijām, līdz brīdim, kad dzemdes kakls ir pilnībā atvērts, visbiežāk kā liels segments mazā iegurņa ieejā vai mazā iegurņa dobumā.

Rīsi. 9.4.1. Dzemdes kakla izmaiņas pirmajās dzemdībās (diagramma) A - dzemdes kakls ir saglabāts: 1 - dzemdes kakls, 2 - izvads, 3 - iekšējā os; B - kakla izlīdzināšanas sākums; B - kakls ir izlīdzināts; D - pilnīga dzemdes kakla atvēršana

Rīsi. 9.4.2. Izmaiņas dzemdes kaklā atkārtotu dzemdību laikā (diagramma).A, B - vienlaicīga dzemdes kakla izlīdzināšana un atvēršana: 1 - dzemdes kakls, 2 - šaurums, 3 - iekšējā rīkle; B - pilnīga dzemdes kakla paplašināšanās

Ar galvām, augļa galvai virzoties uz priekšu, amnija šķidruma atdalīšana priekšpusē un aizmugurē, jo galva nospiež dzemdes apakšējā segmenta sieniņu pret dzemdību kanāla kaula pamatni. Tiek saukta vieta, kur galvu sedz apakšējā segmenta sienas iekšējā kontaktu josta(blakus), kas sadala amnija šķidrumu priekšējos, kas atrodas zem kontakta zonas, un aizmugurējos, virs kontaktjoslas (9.5. att.).

Rīsi. 9.5. Izdzīšanas spēku darbības shematisks attēlojums trimdas periodā 1 - diafragma; 2 - vēdera dobums; 3 - dzemdes ķermenis; 4 - dzemdes apakšējais segments; 5 - kontaktsiksna; 6 - spēku izstumšanas virziens

Kamēr dzemdes kakls ir pilnībā paplašināts, augļa urīnpūslis zaudē savu fizioloģisko funkciju un tam ir jāatveras. Atkarībā no amnija šķidruma aizplūšanas laika ir:

Savlaicīga izdalīšanās, kas notiek ar pilnu (10 cm) vai gandrīz pilnīgu (8 cm) dzemdes kakla atvēršanu;

Priekšlaicīga vai pirmsdzemdību izsvīdums - ūdens izplūde pirms dzemdību sākuma;

Agrīna aizplūšana - ūdens aizplūšana pēc dzemdību sākuma, bet pirms dzemdes kakla pilnīgas paplašināšanās;

Novēlota amnija šķidruma aizplūšana, kad pārmērīga membrānu blīvuma dēļ urīnpūslis plīst vēlāk nekā pilnībā atveras dzemdes kakls (ja ar novēlotu augļa urīnpūšļa plīsumu netiek veikta amniotomija - atverot membrānas. membrānu membrānas, tad auglis var piedzimt amnija membrānā - "krekls");

Augsts augļa urīnpūšļa plīsums ir membrānu plīsums virs dzemdes kakla ārējās atveres (ja galva tiek nospiesta pret ieeju mazajā iegurnī, tad plīsums tiek aizbāzts un maksts izmeklēšanas laikā tiek noteikts sasprindzināts augļa urīnpūslis) .

Ar veselu augļa urīnpūsli spiediens uz galvu ir vienmērīgs. Pēc amnija šķidruma aizplūšanas intrauterīnais spiediens kļūst augstāks par ārējo (atmosfēras) spiedienu, kas noved pie venozās aizplūšanas no galvas mīkstajiem audiem zem kontakta zonas. Tā rezultātā uz galvas vadošā punkta reģionā veidojas vispārējs audzējs (9.6. att.).

Rīsi. 9.6. Augļa galva atrodas mazā iegurņa izejas plaknē. Vadošā punkta reģionā dzimšanas audzējs

Pilnīga dzemdes kakla atvēršanās beidzas pirmais dzemdību posms un sākas trimdas periods.

Otrais periods – trimdas periods ilgst no dzemdes kakla pilnīgas atklāšanas brīža līdz augļa izstumšanai. Tās ilgums primiparas svārstās no 1 līdz 2 stundām, daudzveidīgā gadījumā - no 20-30 minūtēm līdz 1 stundai.

Otrajā periodā attīstīties mēģinājumi, kas ir dzemdes, vēdera sienas (vēdera spiediens), diafragmas un iegurņa pamatnes muskuļu kontrakcijas.

Mēģinājumi ir piespiedu reflekss, un tas rodas augļa klātesošās daļas spiediena dēļ uz nervu iegurņa pinumu, dzemdes kakla nervu galiem un starpenes muskuļiem. Rezultātā veidojas Forgust reflekss, t.i. neatvairāma vēlme spiest. Sieviete dzemdībās, aizturot elpu, sarauj diafragmu un vēdera sienas muskuļus. Mēģinājumu rezultātā ievērojami palielinās intrauterīns un intraabdominālais spiediens. Dzemde ir piestiprināta pie iegurņa sienām ar saišu aparātu (platas, apaļas, sakro-dzemdes saites), tāpēc intrauterīnais un intraabdominālais spiediens ir pilnībā vērsts uz augļa izvadīšanu, kas, veicot virkni sarežģītu kustību, pārvietojas vismazākās pretestības virzienā pa dzemdību kanālu, respektīvi, iegurņa stieples asi. Nogrimstot līdz iegurņa pamatnei, prezentējošā daļa izstiepj dzimumorgānu spraugu un piedzimst, aiz tā dzimst viss ķermenis.

Līdz ar augļa piedzimšanu tiek izliets aizmugures augļa šķidrums. Bērna piedzimšana beidzas otrais dzemdību posms.

Trešais periods - pēc kārtas sākas pēc bērna piedzimšanas un beidzas ar placentas piedzimšanu. Šajā periodā notiek placentas atdalīšanās un membrānas no apakšējās dzemdes sienas un placentas piedzimšana (placenta ar membrānām un nabassaiti). Novērošanas periods ilgst no 5 līdz 30 minūtēm.

Placentas atdalīšanu veicina:

Ievērojams dzemdes dobuma samazinājums pēc augļa izstumšanas;

krampjveida dzemdes kontrakcijas, ko sauc par pēctecību;

Placentas atrašanās dzemdes gļotādas funkcionālajā slānī, kas ir viegli atdalāma no bazālā slāņa;

Placentai trūkst saraušanās spējas.

Dzemdes dobums samazinās muskuļu sienas kontrakcijas dēļ, placenta paceļas virs placentas vietas rullīša veidā, kas vērsts pret dzemdes dobumu, kas noved pie uteroplacentālo asinsvadu plīsumiem un placentas un dzemdes savienojuma pārtraukšanas. siena. Asinis, kas vienlaikus izplūst starp placentu un dzemdes sienu, uzkrājas un veido retroplacentāru hematomu. Hematoma veicina turpmāku placentas atslāņošanos, kas arvien vairāk izvirzās uz dzemdes dobuma pusi. Dzemdes kontrakcija un retroplacentāras hematomas palielināšanās kopā ar placentas gravitācijas spēku, kas to velk uz leju, noved pie placentas galīgās atdalīšanās no dzemdes sienas. Placenta kopā ar membrānām nolaižas un ar mēģinājumu piedzimst no dzemdību kanāla, ar augļa virsmu pagriezta uz āru, pārklāta ar ūdens membrānu. Šis atslāņošanās variants ir visizplatītākais un tiek saukts par Šulca placentas izolācijas variantu (9.7. att., a).

Atdalot placentu saskaņā ar Dankanu, tās atdalīšanās no dzemdes nesākas no centra, bet no malas (9.7. att., b). Asinis no plīsušajiem traukiem brīvi plūst uz leju, savā ceļā noloboties membrānas (nav retroplacentāras hematomas). Kamēr placenta nav pilnībā atdalīta no dzemdes, ar katru nākamo secīgo kontrakciju notiek arvien vairāk tās jauno posmu atdalīšanās. Pēcdzemdību atdalīšanu veicina pašas placentas masa, kuras mala nokarājas dzemdes dobumā. Placenta, kas nolobīta saskaņā ar Dankanu, nolaižas un ar mēģinājumu piedzimst no dzemdību kanāla cigāra formā salocītā veidā ar mātes virsmu uz āru.

Rīsi. 9.7. Placentas atdalīšanas veidi un pēcdzemdību atdalīšana A - Placentas centrālā atdalīšana (atdalīšana sākas no tās centra) - placentas atdalīšana pēc Šulces; B - placentas perifēra atdalīšana (placentas atdalīšana sākas no tās malas) - placentas sadale saskaņā ar Dankanu

Nākamo periodu pavada asiņošana no dzemdes, no placentas vietas. Fizioloģiskais asins zudums tiek uzskatīts par ne vairāk kā 0,5% no ķermeņa svara (300-500 ml).

Asiņošanas apstāšanās pēcdzemdību periodā ir saistīta ar dzemdes muskuļu kontrakciju, dzemdes asinsvadu struktūras īpatnībām (spirālveida struktūra); palielināta vietējā hemostāze.

Pēc placentas piedzimšanas dzemdes muskuļi, intensīvi saraujoties, izraisa dzemdes asinsvadu deformāciju, vērpšanos, saliekšanos un pārvietošanos, kas ir svarīgs faktors apturēt asiņošanu. Hemostāzi veicina artēriju gala posmu sašaurināšanās, kuru spirālveida struktūra nodrošina to kontrakciju un pārvietošanos dziļākajos muskuļu slāņos, kur tie tiek pakļauti dzemdes saraujošo muskuļu papildu spiedes darbībai.

Vietējās hemostāzes aktivizēšanu dzemdes traukos lielā mērā nosaka horiona audu augstā tromboplastiskā aktivitāte. Trombu veidošanās kopā ar asinsvadu mehānisku saspiešanu noved pie asiņošanas apturēšanas.

Pēc placentas piedzimšanas sieviete tiek saukta par dzemdībām.

PIEGĀDES MEHĀNISMS

Dzemdību mehānisms ir kustību kopums, ko auglis veic, izejot cauri dzemdību kanālam. Šo kustību rezultātā galvai ir tendence iziet cauri lielajiem iegurņa izmēriem ar mazākajiem izmēriem.

Dzemdību mehānisms sākas, kad galva kustoties sastopas ar šķērsli, kas neļauj tai tālāk kustēties.

Augļa kustība izstumšanas spēku ietekmē notiek pa dzemdību kanālu (9.8. att.) iegurņa stieples ass virzienā, kas ir līnija, kas savieno visu iegurņa tiešo izmēru viduspunktus. Stieples ass atgādina āķa formu, pateicoties krustu kaula izliekumam un spēcīgam iegurņa pamatnes muskuļu slānim.

Rīsi. 9.8. Shematisks dzemdību kanāla attēlojums trimdas periodā. 1 - iegurņa stieples ass, pa kuru iet mazā galva

Dzemdību kanāla mīkstie audi – dzemdes apakšējais segments, maksts, fascija un muskuļi, kas klāj mazā iegurņa iekšējo virsmu, starpenes – auglim ejot, stiepjas, izturoties pret augļa piedzimšanu.

Dzemdību kanāla kaula pamatnei ir nevienlīdzīgi izmēri dažādās plaknēs. Augļa attīstība parasti tiek attiecināta uz šādām mazā iegurņa plaknēm:

Ieeja iegurnī;

Plašā iegurņa dobuma daļa;

Šaurā iegurņa dobuma daļa;

Iegurņa izeja.

Dzemdību mehānismam ne tikai iegurņa izmērs, bet arī galva, kā arī tā spēja mainīt formu, t.i. uz konfigurāciju. Galvas konfigurāciju nodrošina šuves un fontanelles un noteikta galvaskausa kaulu plastiskums. Mīksto audu un dzemdību kanāla kaula pamatnes pretestības ietekmē galvaskausa kauli tiek pārvietoti viens pret otru un pārklājas viens ar otru, pielāgojoties dzemdību kanāla formai un izmēram.

Augļa uzstāšanās daļa, kas vispirms seko dzemdību kanāla stieples asij un ir pirmā, kas tiek parādīta no dzimumorgānu spraugas, tiek saukta par stieples punktu. Stieples punkta zonā veidojas vispārējs audzējs. Pēc galvas konfigurācijas un dzemdību audzēja atrašanās vietas pēc dzemdībām ir iespējams noteikt prezentācijas variantu.

Pirms dzemdībām sievietēm, kuras nav dzemdējušas, sagatavošanās kontrakciju, diafragmas un vēdera sienas spiediena rezultātā uz augli, tā galva nedaudz saliektā stāvoklī ir uzstādīta pie ieejas iegurnī ar bultas formas šuvi vienā no slīpi (12 cm) vai šķērsvirziena (13 cm) izmēri.

Ievietojot galvu iegurņa ieejas plaknē, var atrasties slaucītā šuve attiecībā pret kaunuma locītavu un zemes ragu sinhroni Un asinhroni.

Ar sinklītisko ievietošanu galva ir perpendikulāra mazā iegurņa ieejas plaknei, sagitālā šuve atrodas vienādā attālumā no kaunuma locītavas un raga (9.9. att.).

Rīsi. 9.9. Aksiālā (sinklītiskā) galvas ievietošana

Ar asinklitisku ievietošanu augļa galvas vertikālā ass nav stingri perpendikulāra ieiešanas iegurnī plaknei, un sagitālā šuve atrodas tuvāk zemes ragam - priekšējā asinklitisms (9.10. att., a) vai krūtis - aizmugure. asinklitisms (9.10. att., b).

Rīsi. 9.10. Ārpusass (asinklītiska) galvas ievietošana. A - priekšējais asinkletisms (priekšējā parietālā ievietošana); B — aizmugurējā asinklitisms (aizmugurējā parietālā ievietošana)

Ar priekšējo asinklitismu vispirms tiek ievietots parietālais kauls, kas vērsts uz priekšu, bet aizmugurējais - parietālais kauls ir vērsts uz aizmuguri. Parastās dzemdībās tiek novērota vai nu sinklitiska galvas ievietošana, vai neliela priekšējā asinklitisms.

Dzemdību mehānisms pakauša priekšējā skatījumā. Dzemdību mehānisms sākas brīdī, kad galva sastopas ar šķērsli tās tālākai virzībai: atvēršanās periodā, kad galva ieiet mazā iegurņa ieejas plaknē vai izstumšanas periodā, kad galva virzās no platās uz mazā iegurņa dobuma šaurā daļa.

Dzemdību mehānismā ir četri galvenie punkti.

Pirmais brīdis - galvas locīšana. Atveroties dzemdes kaklam un palielinoties intrauterīnajam spiedienam, kas tiek pārraidīts pa mugurkaulu (9.11. att., a), galva izliecas dzemdes kakla rajonā. Galvas saliekšana notiek, ņemot vērā nevienmērīgas sviras noteikumu. Šī likuma izpausme ir iespējama, jo mugurkaula savienojums ar galvaskausa pamatni atrodas nevis galvaskausa centrā, bet gan tuvāk pakauša daļai, nevis zodam. Šajā sakarā lielākā daļa izraidošo spēku ir koncentrēta uz īso sviras roku - pakausī. Garās sviras galā atrodas augļa seja ar tās izliektāko un apjomīgāko daļu - pieri. Galvas priekšpuse saskaras ar pretestību no iegurņa nenoteiktās līnijas. Rezultātā intrauterīns spiediens no augšas nospiež uz augļa pakauša daļu, kas nokrīt zemāk, un zods tiek nospiests pret krūtīm. Mazais fontanelis tuvojas iegurņa stieples asij, nostājoties zem lielā. Parasti galva ir saliekta tik daudz, cik nepieciešams, lai tā izietu pa iegurņa plaknēm uz šauru daļu. Noliecoties, samazinās galvas izmērs, ar kuru tai jāiziet cauri iegurņa plaknēm. Šajā gadījumā galva iet pa apli, kas atrodas gar nelielu slīpu izmēru (9,5 cm) vai tuvu tai. Atkarībā no galvas saliekuma pakāpes, stieples punkts atrodas vai nu mazā fontanelle reģionā, vai blakus tam uz viena no parietālajiem kauliem, ņemot vērā asinklitisma veidu.

otrais brīdis - iekšējā galvas rotācija(9.11. att., b, c). Virzoties no platās uz šauro daļu, galva vienlaikus ar saliekšanu veic iekšējo rotāciju, ko nosaka bultveida šuve tiešā iegurņa izmērā. Galvas aizmugure tuvojas kaunuma locītavai, priekšējā daļa atrodas krustu dobumā. Izejas dobumā sagitālā šuve ir tiešā izmērā, un suboccipital fossa atrodas zem kaunuma locītavas.

Rīsi. 9.11. Dzemdību mehānisms pakauša prezentācijas priekšskatā.1. Galvas locīšana (pirmais moments).A - skats no vēdera priekšējās sienas sāniem; B - skats no iegurņa izejas puses (bultveida šuve iegurņa šķērsizmērā) .2. Galvas iekšējās rotācijas sākums (otrais moments) A - skats no vēdera priekšējās sienas sāniem; B - skats no iegurņa izejas puses (sagitālā šuve iegurņa labajā slīpajā izmērā).3. Galvas iekšējās rotācijas pabeigšana.A - skats no vēdera priekšējās sienas sāniem; B - skats no iegurņa izejas puses (slaucītā šuve atrodas tiešā iegurņa izmērā).

4 Galvas izstiepšana (trešais moments) .5. Ķermeņa iekšējā rotācija un galvas ārējā rotācija (ceturtais moments) A - augšdelma kaula augšējās trešdaļas dzimšana, kas vērsta uz priekšu; B - pleca dzimšana, kas vērsta uz aizmuguri

Lai pagrieztu galvu, svarīga ir dažāda iegurņa kaulu priekšējās un aizmugurējās sienas pretestība. Īsā priekšējā siena (kaunuma kauls) piedāvā mazāku pretestību nekā aizmugurējā (krustu kauls). Rezultātā translācijas kustības laikā galva, cieši nosegta ar iegurņa sienām, slīd gar to virsmām, pielāgojot tās mazākos izmērus lielajiem iegurņa izmēriem, no kuriem iegurņa ieejā ir šķērsvirziena. plata iegurņa daļa - slīpa, šaura un pie izejas no iegurņa - taisna . Starpenes muskuļi, saraujoties, arī veicina galvas rotāciju.

Trešais brīdis ir galvas pagarinājums sākas pēc galvas, kas atrodas kā liels segments izejas dobumā, balstās ar suboccipital fossa uz kaunuma locītavas apakšējās malas, veidojot fiksācijas punktu (hipomahlionu). Galva, griežoties ap fiksācijas punktu, noliecas un piedzimst. Mēģinājumu rezultātā no dzimumorgānu spraugas parādās parietālais reģions, piere, seja un zods (9.11. att., d).

Galva iet cauri vulvas gredzenam ar apli, kas izveidots ap nelielu slīpu izmēru.

Ceturtais moments - stumbra iekšējā rotācija un galvas ārējā rotācija(9.11. att., e). Augļa pleci tiek ievietoti iegurņa ieejas šķērseniskajā izmērā. Auglim progresējot, pleci mainās no šķērsvirziena uz slīpi šaurajā iegurņa dobuma daļā un pēc tam uz taisnu izmēru izejas plaknē. Plecs, kas vērsts uz priekšu, pagriežas uz kaunuma locītavu, aizmugure - uz krustu. Plecu rotācija taisnā izmērā tiek pārnesta uz dzimušo galvu, savukārt augļa pakauša daļa pagriežas uz mātes kreiso (pirmajā pozīcijā) vai labo (otrajā pozīcijā) augšstilbu. Bērns piedzimst šādā secībā: augšdelma augšējā trešdaļa vērsta uz priekšu &Simbols (OTF) Regular_F0AE; Mugurkaula sānu locīšana un simbols (OTF) Regulārs_F0AE; aizmugurējais plecs & Simbols (OTF) Regular_F0AE; augļa ķermenis.

Visi iepriekš minētie stumbra un galvas darba mehānisma momenti tiek veikti sinhroni un ir saistīti ar augļa kustību uz priekšu (9.12. att.).

Rīsi. 9.12. Galvas virzīšana pa iegurņa stieples asi.1 - ieeja mazā iegurņa dobumā; 2 - galvas iekšējā rotācija iegurņa dobumā; 3 - galvas pagarināšana un dzimšana

Katru dzemdību mehānisma momentu vaginālās izmeklēšanas laikā var noteikt pēc sagitālās šuves, mazo un lielo fontanellu atrašanās vietas un iegurņa dobumu identifikācijas punktiem.

Pirms galvas iekšējās rotācijas, kad tā atrodas ieejas plaknē vai mazā iegurņa dobuma plašajā daļā, sagitālā šuve atrodas vienā no slīpajiem izmēriem (9.11. att., b). Mazais fontanelis kreisajā pusē (pirmajā pozīcijā) vai labajā (otrajā pozīcijā) priekšā, zem lielā fontanel, kas ir attiecīgi labajā vai kreisajā pusē, aizmugurē un augšā. Mazo un lielo fontanellu attiecību nosaka galvas saliekuma pakāpe. Šaurajā daļā mazais fontanelis ir nedaudz zemāks nekā lielais. Mazā iegurņa dobuma šaurajā daļā slaucītā šuve tuvojas tiešajam izmēram, bet izejas plaknē - tiešajam izmēram (9.10. att., c).

Galvas forma pēc piedzimšanas ir iegarena virzienā uz pakauša pusi - dolichocefāla dzemdību audzēja konfigurācijas un veidošanās dēļ (9.13. att., a, b).

Rīsi. 9.13. A - galvas konfigurācija pakauša prezentācijā; B - Dzimšanas audzējs uz jaundzimušā galvas: 1 - āda; 2 - kauls; 3 - periosts; 4 - šķiedru tūska (dzimšanas audzējs)

Dzemdību mehānisms pakauša prezentācijas aizmugurē. Pirmā dzemdību posma beigās apmēram 35% gadījumu auglis atrodas pakauša aizmugurējā skatījumā un tikai 1% tas piedzimst aizmugurējā skatījumā. Pārējā daļā auglis pagriežas par 135 ° un piedzimst priekšējā skatā: sākotnēji aizmugures skatā pirmajā stāvoklī galva griežas pretēji pulksteņrādītāja virzienam; slaucītā šuve secīgi pāriet no kreisā slīpā uz šķērsvirziena, tad uz labo slīpo un, visbeidzot, uz taisno izmēru. Ja ir otrā pozīcija, kad augļa galva tiek pagriezta pulksteņrādītāja virzienā, sagitālā šuve virzās no labās slīpās uz šķērsvirziena, un pēc tam uz kreiso slīpi un taisni.

Ja galva negriežas pakausi uz priekšu, tad auglis piedzimst aizmugures skatā. Dzemdību mehānisms šajā gadījumā sastāv no šādiem punktiem.

Pirmais moments – galvas noliekšana ieejas plaknē vai mazā iegurņa plašajā daļā. Tajā pašā laikā galva tiek ievietota iegurņa ieejā biežāk pareizajā slīpā izmērā. Stieples punkts ir neliels fontanelis (9.14. att., a).

Otrais punkts ir galvas iekšējā rotācija pārejas laikā no plašās uz šauro iegurņa dobuma daļu. Sagitālā šuve pāriet no slīpa uz taisnu izmēru, galvas aizmugure ir pagriezta atpakaļ. Laukums starp mazo un lielo fontaneli kļūst par stieples punktu (9.14. att., b).

Trešais moments ir maksimālā papildu galvas izliekšana pēc galvas pagriešanas, kad lielā fontanelle priekšējā mala tuvojas kaunuma locītavas apakšējai malai, veidojot pirmo fiksācijas punktu. Ap šo fiksācijas punktu tiek veikta papildu galvas izliekšana un pakauša piedzimšana. Pēc tam suboccipital bedre balstās pret astes kauli, veidojot otru fiksācijas punktu, ap kuru galvas pagarinājums (ceturtais moments) un viņas dzimšana (sk. 9.14. att., c).

Rīsi. 9.14. Dzemdību mehānisms pakauša attēlojuma aizmugurējā skatījumā.A - galvas izliekums (pirmais moments); B - galvas iekšējā rotācija (otrais moments); B - papildu galvas saliekšana (trešais moments)

Piektais moments - ķermeņa iekšējā rotācija un galvas ārējā rotācija notikt līdzīgi skats no priekšas pakauša prezentācija.

Galvas dzimšana notiek aplī (33 cm), kas atrodas ap vidējo slīpo izmēru. Galvas forma pēc piedzimšanas tuvojas dolichocephalic. Dzimšanas audzējs atrodas uz parietālā kaula tuvāk lielajam fontanelam.

Skatoties no aizmugures pakauša attēlojuma, pirmais periods norit bez iezīmēm. Otrais dzemdību posms ir ilgāks, jo nepieciešama papildu maksimālā galvas izliekšana.

Ja dzemdību aktivitāte ir laba un galva kustas lēni, tad ar normālu iegurņa un augļa izmēru var pieņemt, ka pakauša parādīsies aizmugurē.

Pakauša prezentācijas aizmugurējā skatā nav izslēgtas kļūdas, nosakot galvas atrašanās vietu. Kad galva atrodas atmuguriski, rodas kļūdains priekšstats par tās apakšējo stāvokli attiecībā pret iegurņa plaknēm. Piemēram, kad galva atrodas mazā vai lielā segmentā pie ieejas mazajā iegurnī, var šķist, ka tā atrodas iegurņa dobumā. Rūpīga maksts izmeklēšana ar galvas un mazā iegurņa identifikācijas punktu noteikšanu un iegūto datu salīdzināšana ar ārēju pārbaudi palīdz pareizi noteikt tās atrašanās vietu.

Ilgstoša otrā dzemdību stadija un paaugstināts dzemdību kanāla spiediens, ko galva izjūt pie maksimālās saliekšanas, var izraisīt augļa hipoksiju, traucētu smadzeņu asinsriti un smadzeņu bojājumus.

KLĪNISKAIS PIEGĀDES KURSS

Dzemdību laikā viss dzemdētājas ķermenis veic nopietnu fizisku darbu, kas īpaši ietekmē sirds un asinsvadu, elpošanas sistēmu un vielmaiņu.

Dzemdību laikā tiek novērota tahikardija, īpaši otrajā periodā (100-110 minūtē), un asinsspiediena paaugstināšanās par 5-15 mm Hg. Art.

Tajā pašā laikā mainās elpošanas ātrums: kontrakciju laikā plaušu ekskurss samazinās un tiek atjaunots pauzēs starp kontrakcijām. Mēģinot, elpošana tiek aizkavēta un pēc tam kļūst biežāka par 8-10 elpošanas kustībām minūtē.

Sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu darbības aktivizēšanās rezultātā veidojas adekvāta vielmaiņa, kas apmierina dzemdētājas vajadzības. Pirmajā un otrajā dzemdību stadijā tiek noteikta kompensēta metaboliskā acidoze, jo veidojas nepietiekami oksidēti vielmaiņas produkti. Pienskābes uzkrāšanās audos intensīva muskuļu darba dēļ izraisa drebuļus dzemdētājām pēc dzemdībām.

Dzemdību gaita atklāšanas periodā (pirmais dzemdību posms). Atklāšanas periods sākas ar regulāru kontrakciju parādīšanos pēc 15-20 minūtēm un beidzas pēc pilnīgas dzemdes kakla atklāšanas.

Pirmajā dzemdību posmā izšķir latento, aktīvo fāzi un palēninājuma fāzi.

Latentā fāze sākas ar dzemdību sākumu un beidzas ar dzemdes kakla atvēršanos par 3-4 cm.. Dzemdes kakla atvēršanās ātrums latentā fāzē ir 0,35 cm/h.

Kontrakcijas latentā fāzē ar veselu augļa urīnpūsli lielākajai daļai sieviešu, kas dzemdē, ir vidēji sāpīgas, un tām nav nepieciešama anestēzija. Sievietēm ar vāju augstākas nervu aktivitātes veidu kontrakcijas pat latentā fāzē var būt ļoti sāpīgas.

Latentās fāzes ilgumu nosaka sākotnējais dzemdes kakla stāvoklis. Bieži vien pirms dzemdību attīstības provizorisku dzemdes kontrakciju dēļ dzemdes kakls saīsinās un dažreiz izlīdzinās.

Kopumā pirmdzemdību periodā latentās fāzes ilgums ir 4-8 stundas, daudzdzemdību periodā - 4-6 stundas Dzemdes kakla atvēršanās latentā fāzē notiek pakāpeniski, kas atspoguļojas partogrammā (9.15. att.).

Rīsi. 9.15. Partogramma

aktīvā fāze dzemdības sākas ar dzemdes kakla atvēršanos par 3-4 cm un turpinās līdz dzemdes kakla atvēršanai par 8 cm.

Aktīvajā dzemdību fāzē dzemdes kakls strauji paplašinās. Tā ātrums ir 1,5–2 cm/h nedzemdību periodā un 2–2,5 cm/h daudzdzemdību periodā.

Progresējot dzemdību aktivitātei, kontrakciju intensitāte un ilgums palielinās, un pauzes starp tām samazinās.

Līdz aktīvās dzemdību fāzes beigām kontrakcijas, kā likums, mainās pēc 2-4 minūtēm, augļa urīnpūslis sasprindzinās ne tikai kontrakciju laikā, bet arī starp tām, un vienas no tām augstumā tas atveras pats. . Tajā pašā laikā izlej 100-300 ml viegla ūdens.

Aizmugurējais amnija šķidrums virzās uz augšu, telpā starp dzemdes dibenu un augļa sēžamvietu, un tāpēc ne vienmēr ir iespējams noteikt to krāsu.

Izvēršanas ātrums aktīvajā fāzē tiek parādīts partogrāfā (sk. 9.15. attēlu).

Pēc amnija šķidruma aizplūšanas un dzemdes kakla atvēršanas par 8 cm sākas palēninājuma fāze, kas saistīta gan ar dzemdes kakla iekļūšanu aiz galvas, gan ar to, ka dzemde pielāgojas jaunajam tilpumam, cieši satverot augli. . Šajā fāzē var atjaunoties dzemdes enerģētiskais potenciāls, kas nepieciešams intensīvai kontrakcijai augļa izstumšanas laikā. Palēnināšanās fāze klīniskajā praksē ļoti bieži tiek interpretēta kā sekundāra darba aktivitātes vājums. Dzemdes kakla atvēršanās ātrums palēninājuma fāzē ir 1,0-1,5 cm/h.

Retos gadījumos membrānas neplīst, un galva piedzimst pārklāta ar daļu no olšūnas membrānām.

Pēc pilnīgas dzemdes kakla izpaušanas un savlaicīgas amnija šķidruma aizplūšanas sākas trimdas periods.

Dzemdību gaita trimdas periodā (otrais dzemdību periods). Pēc pilnīgas dzemdes kakla atvēršanas un amnija šķidruma aizplūšanas darba aktivitāte pastiprinās. Katras kontrakcijas augšdaļā mēģinājumi tiek pievienoti dzemdes kontrakcijām. Mēģinājumu spēks ir vērsts uz augļa izraidīšanu no dzemdes. Viņu ietekmē galva un aiz tās rumpis nolaižas pa dzemdību kanālu ar vadošo punktu gar iegurņa stieples asi. Tai virzoties uz priekšu, galva nospiež nervu sakrālos pinumus, izraisot nepārvaramu vēlmi stumt un izstumt galvu no dzemdību kanāla.

Parasti galvas kustības ātrums pa dzemdību kanālu primiparas ir 1 cm / h, multiparous - 2 cm / h.

Virzot galvu uz priekšu un novietojot to uz iegurņa pamatnes, starpene vispirms tiek izstiepta mēģinājumu laikā un pēc tam pauzes laikā. Ar galvas spiedienu uz taisno zarnu ir saistīta tūpļa izplešanās un izplešanās. Galvai virzoties uz priekšu, atveras dzimumorgānu sprauga, un vienā no mēģinājumiem tajā tiek parādīta galvas apakšējā daļa, kas slēpjas pauzēs starp kontrakcijām (9.16. att.). Šo dzimšanas brīdi sauc galvas griešana. Iegremdēšanas laikā galvas iekšējā rotācija beidzas. Turpinot virzīties uz priekšu, galva arvien vairāk izvirzās uz āru un, visbeidzot, pauzes laikā neatgriežas aiz dzimumorgānu spraugas. Šis galvas izvirdums(9.16. att., a, b).

Pēc izvirduma vispirms piedzimst pakauša daļa un pēc tam parietālie bumbuļi. Tajā pašā laikā starpene ir maksimāli izstiepta, iespējami audu plīsumi. Pēc parietālo bumbuļu piedzimšanas galvas pagarinājuma rezultātā no dzimumorgānu spraugas izplūst piere un pēc tam visa seja (9.16. att., c).

Pēc piedzimšanas augļa seja tiek pagriezta uz aizmuguri. Pēc nākamā mēģinājuma auglis pagriežas ar plecu līniju tiešā izejas plaknes izmērā: viens plecs (priekšējais) ir vērsts pret kaunuma locītavu, otrs ir vērsts uz aizmuguri, pret krustu. Kad pleci ir pagriezti, seja pirmajā pozīcijā pagriežas uz labo augšstilbu (9.16. att., d), otrajā - pa kreisi. Ar nākamo mēģinājumu piedzimst pirmais plecs, kas vērsts uz priekšu, un pēc tam - ar skatu uz aizmuguri (9.16. att. e, f). Sekojot plecu joslai, piedzimst augļa rumpis un kājas, savukārt aizmugures ūdeņi tiek izlieti.

Rīsi. 9.16. Trimdas periods parastās dzemdībās.A - galvas griešana; B - galvas izvirdums; B - galvas dzimšana (ar seju atpakaļ); G - ārējais galvas pagrieziens ar seju pret mātes labo augšstilbu; D - priekšējā pleca dzimšana; E - muguras pleca dzimšana.

Pēc piedzimšanas augli sauc par jaundzimušo. Viņš ievelk pirmo elpu un izkliedz.

Dzemdību gaita pēcdzemdību periodā (trešais dzemdību posms). Pēctecības periods sākas pēc augļa izraidīšanas. Pēc liela emocionāla un fiziska spriedzes mēģinājumu laikā dzemdētāja nomierinās. Elpošanas ātrums un pulss tiek atjaunoti. Tā kā mēģinājumu laikā audos uzkrājas nepilnīgi oksidēti vielmaiņas produkti, pēcdzemdību periodā parādās īss vēsums.

Pēc augļa izstumšanas dzemde atrodas nabas līmenī. Parādās vājas turpmākās kontrakcijas.

Pēc placentas atdalīšanas un pārvietošanās uz apakšējām sekcijām dzemdes ķermenis novirzās pa labi (9.17. att.). Kad placenta kopā ar retroplacentāru hematomu nolaižas dzemdes apakšējā daļā, tās kontūras mainās. Tās apakšējā daļā, nedaudz virs kaunuma, veidojas sekls sašaurinājums, kas piešķir dzemdei smilšu pulksteņa formu. Dzemdes apakšējā daļa tiek definēta kā mīksts veidojums.

Rīsi. 9.17. Dzemdes dibena augstums III dzemdību stadijā placentas atdalīšanas un izdalīšanās procesā. 1 - tūlīt pēc augļa piedzimšanas; 2 - pēc placentas atdalīšanas; 3 - pēc placentas piedzimšanas

Nolaižot, placenta sāk izdarīt spiedienu uz nervu sakrālajiem pinumiem, izraisot turpmākus mēģinājumus, pēc kuriem viena piedzimst. Vienlaikus ar pēcdzemdībām izdalās 200-500 ml asiņu.

Atdalot placentu saskaņā ar Dankanu (no malām), asins zudums ir lielāks nekā atdalīšanas sākumā no centrālajām sekcijām (pēc Šulca). Atdalot placentu saskaņā ar Dankanu, asiņošana var parādīties kādu laiku pēc augļa piedzimšanas, sākoties placentas atdalīšanai.

Pēc placentas atdalīšanas dzemde atrodas vidējā stāvoklī maksimālās kontrakcijas stāvoklī. Tā augstums ir 10-12 cm virs dzemdes.

DARBA VADĪBA

dzemdību namā vai dzemdību nodaļa pilsētas vai centrālā rajona slimnīca dzemdē vecmāti dzemdību speciālista vadībā.

Krievijā mājas dzemdības nav legalizētas, bet dažkārt tiek veiktas. Dažās Eiropas valstīs tiek uzskatīts, ka ir iespējams dzemdēt mājās. Tam nepieciešama ekstraģenitālas patoloģijas un grūtniecības komplikāciju neesamība un iespēja komplikāciju gadījumā ātri nogādāt dzemdētāju uz slimnīcu, vecmātes vai ārsta klātbūtne.

Slimnīcā, kur ir dzemdību nodaļa, ļoti svarīgs ir sanitārais un pretepidēmijas režīms, kura ievērošana sākas neatliekamās palīdzības nodaļā, kur pacientam tiek veikta sanitārā palīdzība. Tajā pašā laikā viņi nosaka, kurā nodaļā tiks veiktas dzemdības. Lai to izdarītu, viņi obligāti mēra ķermeņa temperatūru, pārbauda ādu, identificē ekstragenitālu patoloģiju, izpēta dokumentus, galvenokārt apmaiņas karti.

Dzemdību sievieti ar lipīgu infekcijas slimību (tuberkulozi, AIDS, sifilisu, gripu u.c.) izolē novērošanas nodaļā vai pārsūta uz specializētu ārstniecības iestādi.

Dzemdētājas bez infekcijas slimībām pēc sanitārijas tiek pārvestas uz dzemdību nodaļu. Ar kastētu dzemdību nodaļu sieviete dzemdībās tiek ievietota kastē, kur notiek dzemdības. Ja vēlas, vīrs drīkst būt klāt dzemdībās. Ja nodaļā ir tikai pirmsdzemdību un dzemdību kameras, pirmajā dzemdību posmā sieviete atrodas pirmsdzemdību telpā. Otrajā periodā viņu pārved uz dzemdību zāli, kur ir speciālas gultas dzemdībām. Krievijā lielākajā daļā medicīnas iestāžu sievietes dzemdē, guļot uz galda. Iespējamas tā saucamās vertikālās dzemdības, kad otrajā periodā paciente atrodas vertikāli uz speciāla galda.

Dzemdību vadīšana dzemdes kakla atvēršanas laikā. Pirmajā dzemdību stadijā, ja netiek veikta un plānota epidurālā anestēzija vai anestēzija ar citu metodi, dzemdētāja var staigāt vai apgulties, vēlams uz sāniem, atkarībā no augļa stāvokļa (pirmajā pozīcijā - plkst. kreisajā pusē, otrajā - labajā) apakšējās dobās vēnas kompresijas sindroma profilaksei, kas rodas, novietojot to uz muguras.

Jautājums par sievietes ēdināšanu dzemdībās tiek izlemts individuāli. Ja anestēzija nav plānota, ir atļauta tēja, šokolāde.

Dzemdību laikā regulāri tiek ārstēti ārējie dzimumorgāni vai dzemdētāja iet dušā. Kontrolējiet urīnpūšļa un zarnu darbību. Dzemdējai sievietei vajadzētu urinēt ik pēc 2-3 stundām, jo ​​urīnpūšļa uzpūšanās var veicināt dzemdību vājumu. Ja urīnpūslis ir pārpildīts un nav iespējams patstāvīgi urinēt, tiek veikta urīnpūšļa kateterizācija.

Dzemdību laikā tiek uzraudzīts dzemdētājas vispārējais stāvoklis, dzemdes un dzemdību kanālu stāvoklis, dzemdību aktivitāte, augļa stāvoklis.

Vispārējais stāvoklis novērtēja vispārējo labsajūtu, pulss, asinsspiediens, ādas krāsa, redzamas gļotādas.

Veicot dzemdības, nosaka dzemdes un dzemdību kanālu stāvoklis.

Ar ārējo dzemdību pētījumi un dzemdes palpācija pievērst uzmanību tās konsistencei, lokālām sāpēm, apaļo dzemdes saišu stāvoklim, apakšējam segmentam, kontrakcijas gredzena atrašanās vietai virs kaunuma locītavas. Dzemdes kaklam atveroties, apakšējā segmenta stiepšanās rezultātā kontrakcijas gredzens pakāpeniski paceļas virs kaunuma simfīzes. Dzemdes kakla atvērums atbilst kontrakcijas gredzena atrašanās vietai virs dzemdes: kad dzemdes kakls ir atvērts par 2 cm, kontrakcijas gredzens paceļas par 2 cm utt. Kad dzemdes kakls ir pilnībā atvērts, kontrakcijas gredzens atrodas 8-10 cm virs kaunuma simfīzes.

Vaginālā pārbaude ir svarīga, lai novērtētu dzemdību aktivitāti. To ražo ar:

Pirmā dzemdētājas apskate;

Amnija šķidruma aizplūšana;

Darba aktivitātes novirze no normas;

Pirms rodoaktivācijas sākuma un ik pēc 2 stundām pēc tās īstenošanas;

Indikācijas ārkārtas dzemdībām mātei vai auglim.

Maksts pārbaudē novērtējiet:

Maksts audu stāvoklis;

Dzemdes kakla paplašināšanās pakāpe;

augļa urīnpūšļa esamība vai neesamība;

Prezentācijas daļas raksturs un virzība, pamatojoties uz tās saistību ar mazā iegurņa plaknēm.

Pārbaudot maksts un ārējo dzimumorgānu audus, pievērsiet uzmanību varikozām vēnām, rētām pēc veciem plīsumiem vai perineo- un epiziotomijām, starpenes augstumam, iegurņa pamatnes muskuļu stāvoklim (elastīgiem, ļenganiem), maksts kapacitātei. , tajā esošās starpsienas.

Dzemdes kaklu var glābt, saīsināt, izlīdzināt. Dzemdes kakla paplašināšanos mēra centimetros. Kakla malas var būt biezas, plānas, mīkstas, stiepjamas vai stingras.

Pēc dzemdes kakla stāvokļa novērtēšanas nosaka augļa urīnpūšļa esamību vai neesamību. Ja tas ir neskarts, tā spriedze jānosaka kontrakcijas un pauzes laikā. Pārmērīgs urīnpūšļa sasprindzinājums pat intervālos starp kontrakcijām norāda uz polihidramniju. Augļa urīnpūšļa saplacināšana norāda uz oligohidramniju. Ar izteiktu oligohidramniju tas rada iespaidu, ka tas ir izstiepts virs galvas. Plakans amnija maiss var aizkavēt dzemdības. Kad amnija šķidrums tiek izvadīts, uzmanība tiek pievērsta to krāsai un daudzumam. Parasti amnija šķidrums ir viegls vai nedaudz duļķains sieram līdzīgas smērvielas, vellus matiņu un augļa epidermas dēļ. Mekonija piejaukums amnija šķidrumā norāda uz augļa hipoksiju, asinis norāda uz placentas atgrūšanos, nabassaites asinsvadu plīsumiem, dzemdes kakla malām utt.

Sekojot augļa urīnpūšļa īpašībām, nosaka augļa klātesošo daļu, nosakot uz tā identifikācijas punktus.

Ar galvas prezentāciju tiek palpētas šuves un fontanelles. Atbilstoši sagitālās šuves atrašanās vietai tiek atklāti lielie un mazie fontanelli, novietojums, stāvokļa veids, ievietošana (sinklītisks, aksiklitisks), dzemdību mehānisma moments (locīšana, pagarinājums).

Maksts pārbaude nosaka galvas atrašanās vietu mazajā iegurnī. Galvas atrašanās vietas noteikšana ir viens no galvenajiem uzdevumiem dzemdību vadīšanā.

Galvas atrašanās vieta tiek vērtēta pēc tās izmēru attiecības ar mazā iegurņa plaknēm.

Veicot dzemdības, tiek izdalīta šāda galvas atrašanās vieta:

Pārvietojama virs ieejas mazajā iegurnī;

Nospiests līdz ieejai mazajā iegurnī;

Mazs segments pie ieejas mazajā iegurnī;

Liels segments pie ieejas mazajā iegurnī;

Mazā iegurņa plašajā daļā;

Mazā iegurņa šaurajā daļā;

Pie mazā iegurņa izejas.

Galvas atrašanās vieta un šajā gadījumā noteiktie orientieri ir norādīti tabulā. 9.1 un attēlā. 9.18.

Rīsi. 9.18. Galvas novietojums uz mazā iegurņa plaknēm: A - augļa galva virs ieejas mazajā iegurnī; B - augļa galva ar nelielu segmentu pie ieejas mazajā iegurnī; B - augļa galva ar lielu segmentu pie ieejas mazajā iegurnī; D - augļa galva plašā iegurņa dobuma daļā; D - augļa galva šaurajā iegurņa dobuma daļā; E - augļa galva mazā iegurņa izejā

9.1. tabula. Galvas atrašanās vieta un dzemdību pārbaude

Atrašanās vieta galvas	Ārējā dzemdību pārbaude, pārbaude	Identifikācija punktus maksts pārbaudē
Pārvietojama virs ieejas iegurnī	Brīva galvas kustība	Bezvārda līnija, apmetnis, krusts, kaunuma artikulācija
Tas ir piespiests pie ieejas mazajā iegurnī (lielākā daļa atrodas virs ieejas)	Galva ir fiksēta	Apmetnis, krustu kauls, kaunuma artikulācija
Mazs segments pie mazā iegurņa ieejas (mazs segments zem mazā iegurņa ieejas plaknes)	IV uzņemšana: pirkstu gali saplūst, plaukstas atšķiras	krustu dobums, kaunuma artikulācija
Liels segments pie ieejas mazajā iegurnī (lielā segmenta plakne sakrīt ar mazā iegurņa ieejas plakni)	IV uzņemšana: pirkstu gali atšķiras, plaukstas ir paralēlas	Apakšējā 2/3 kaunuma simfīzes, krustu kaula, sēžas muguriņas
Mazā iegurņa platajā daļā (lielā segmenta plakne sakrīt ar platās daļas plakni)	Galva virs ieejas plaknes mazajā iegurnī nav noteikta	Apakšējā trešdaļa kaunuma artikulācijas, IV un V krustu skriemeļi, sēžas muguriņas
Mazā iegurņa šaurajā daļā (lielā segmenta plakne sakrīt ar šaurās daļas plakni)	Galva virs ieejas mazajā iegurnī nav noteikta, griezums	Ischial muguriņas ir grūti vai nav definētas
Pie mazā iegurņa izejas (lielā segmenta plakne sakrīt ar izejas plakni)	Galva sasita

Amerikāņu skola nosaka augļa prezentējošās daļas attiecības ar mazā iegurņa plaknēm tā virzībā cauri dzemdību kanālam, izmantojot jēdzienu "mazā iegurņa līmenis". Ir šādi līmeņi:

Plakne, kas iet caur sēžas mugurkauliem - 0 līmenis;

Plaknes, kas šķērso 1, 2 un 3 cm virs 0 līmeņa, tiek apzīmētas attiecīgi ar līmeņiem -1, -2, -3;

Plaknes, kas atrodas 1, 2 un 3 cm zem 0 līmeņa, tiek apzīmētas attiecīgi ar +1, +2, +3 līmeņiem. +3 līmenī prezentējošā daļa atrodas starpenē.

dzemdes kontraktilitāte atspoguļo dzemdes tonusu, kontrakciju intensitāti, ilgumu un biežumu.

Lai objektīvāk noteiktu dzemdes kontrakcijas aktivitāti, labāk ir veikt kontrakciju grafisku ierakstu - tokogrāfiju. Vienlaicīgi iespējams fiksēt kontrakcijas un augļa sirdsdarbību - kardiotokogrāfiju (9.19. att.), kas ļauj novērtēt augļa reakciju uz kontrakciju.

Rīsi. 9.19. Augļa kardiotokogramma dzemdību pirmajā posmā

Saīsinājumu novērtēšanai tiek izmantota šāda starptautiskā nomenklatūra.

Tonis dzemde (dzīvsudraba staba milimetros) - zemākais spiediens dzemdes iekšienē, kas reģistrēts starp divām kontrakcijām. Pirmajā dzemdību stadijā tas nepārsniedz 10-12 mm Hg. Art.

Intensitāte- maksimālais intrauterīnais spiediens kontrakciju laikā. Pirmajā dzemdību posmā palielinās no 25 līdz 50 mm Hg. Art.

Biežums kontrakcijas - kontrakciju skaits 10 minūtēs, aktīvajā dzemdību fāzē ir aptuveni 4.

Aktivitāte dzemde - intensitāte, reizināta ar kontrakcijas biežumu, darba aktīvajā fāzē ir 200-240 SV (Montevideo vienības).

Lai objektīvi novērtētu darba aktivitāti dzemdībās, ieteicams saglabāt partogrammu. Ņemot vērā tā standarta vērtības (sk. 9.15. att.), tiek konstatētas novirzes no normālas darba aktivitātes.

Augļa stāvokli var noteikt ar auskultāciju un kardiotokogrāfiju. Auskultācija ar dzemdību stetoskopu atklāšanas periodā ar netraucētu augļa urīnpūsli tiek veikta ik pēc 15-20 minūtēm, un pēc amnija šķidruma aizplūšanas - pēc 5-10 minūtēm. Ir arī nepieciešams saskaitīt augļa sirdsdarbības ātrumu. Auskultācijas laikā uzmanība tiek pievērsta sirds toņu biežumam, ritmam un sonoritātei. Parasti, klausoties sirdsdarbības ātrumu, tas ir 140 ± 10 minūtē.

Augļa sirdsdarbības uzraudzības metode dzemdību laikā ir kļuvusi plaši izplatīta (sk. 6. nodaļu "Izmeklēšanas metodes dzemdniecībā un perinatoloģijā").

Pēc pārbaudes un izpētes tiek veikta diagnoze, kas secīgā secībā atspoguļo:

Gestācijas vecums;

Augļa prezentācija;

Pozīcija, pozīcijas veids;

Dzemdību periods;

Dzemdību un grūtniecības komplikācijas;

Komplikācijas auglim;

Ekstragenitālās slimības.

Dzemdību vadīšana trimdas laikā. Otrais dzemdību posms ir visvairāk atbildīgs mātei un auglim. Mātei komplikācijas var būt saistītas ar sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu sasprindzinājumu, to dekompensācijas iespējamību, īpaši mēģinājumu laikā.

Auglim var rasties komplikācijas šādu iemeslu dēļ:

Galvas saspiešana ar iegurņa kauliem;

Paaugstināts intrakraniālais spiediens;

Uteroplacentārās cirkulācijas pārkāpumi dzemdes kontrakcijas laikā mēģinājumu laikā.

Otrajā dzemdību posmā jāuzrauga:

Dzemdošās sievietes un augļa stāvoklis;

Mēģinājumu spēks, biežums, ilgums;

Augļa veicināšana caur dzemdību kanālu;

dzemdes stāvoklis.

Plkst sievietes dzemdībās saskaitīt pulsu un elpošanas ātrumu, izmērīt asinsspiedienu. Ja nepieciešams, uzraugiet sirds un asinsvadu sistēmas darbību.

Plkst auglis klausīties vai pastāvīgi reģistrēt sirdsdarbības ātrumu, noteikt skābes bāzes stāvokļa (CBS) un skābekļa spriedzes (pO2) rādītājus prezentējošās daļas asinīs (Zalinga metode - skatīt 6. nodaļu "Izmeklēšanas metodes dzemdniecībā un perinatoloģijā").

Sirds novērošanas laikā trimdas laikā cefaliskā formā bazālā sirdsdarbība ir 110-170 minūtē. Pulss paliek pareizs.

Ar galvas izeju caur šauro iegurņa dobuma daļu un palielinot intrakraniālo spiedienu pēc kontrakcijām, ir iespējama palēnināšana. Mēģinājumu laikā, agrīnā palēninājumā vai

U-veida līdz 80 minūtē vai V-veida - līdz 75-85 minūtē (9.20. att.). Iespējami īslaicīgi paātrinājumi līdz 180 minūtē.

Rīsi. 9.20. Augļa kardiotokogramma dzemdību otrajā posmā

Dzemdes kontrakcijas aktivitātes un mēģinājumu efektivitātes novērtējums. Objektīvu dzemdes muskuļu kontrakciju novērtējumu var iegūt ar tokogrāfiju. Dzemdes tonuss otrajā dzemdību posmā palielinās un ir 16-25 mm Hg. Art. Dzemdes kontrakcijas pastiprinās šķērssvītroto muskuļu kontrakcijas rezultātā un sasniedz 90-110 mm Hg. Art.

Mēģinājumu ilgums ir aptuveni 90-100 s, intervāls starp tiem ir 2-3 minūtes.

Nodrošināt galvas virziena kontrole pa dzemdību kanālu, atkarībā no mēģinājumu intensitātes un galvas izmēra atbilstības iegurņa izmēram.

Galvas virzība un atrašanās vieta tiek vērtēta, nosakot tās orientierus ārējās dzemdniecības un vaginālās izmeklēšanas laikā (skatīt 9.1. tabulu). Tiek izmantota arī Piskacheka metode: ar labās rokas pirkstiem tie spiež uz audiem lielo kaunuma lūpu sānu malas reģionā, līdz tie “satiekas” ar augļa galvu. Piskaceka simptoms ir pozitīvs, ja galvas apakšējais pols sasniedz šauro iegurņa dobuma daļu. Ar lielu dzimšanas audzēju var iegūt viltus pozitīvu rezultātu.

Ja otrajā dzemdību stadijā galva ilgstoši atrodas vienā plaknē, tad iespējama dzemdību kanāla, urīnpūšļa, taisnās zarnas mīksto audu saspiešana, kā rezultātā veidojas maksts-vesikālās, maksts-taisnās zarnas fistulas. nav izslēgts nākotnē. Galvas stāvēšana vienā plaknē 2 stundas vai ilgāk ir norāde uz piegādi.

Otrajā periodā obligāti dzemdes kontrole, jo īpaši tā apakšējais segments, apaļas dzemdes saites, ārējie dzimumorgāni, izdalījumi no maksts.

Dzemdes izmeklēšanas un palpācijas laikā tās spriegums tiek noteikts mēģinājumu, retināšanas vai dzemdes apakšējā segmenta sāpīguma laikā. Segmenta pārmērīga pagarināšana tiek vērtēta pēc kontrakcijas gredzena atrašanās vietas. Kontrakcijas gredzena augstums virs dzemdes atbilst dzemdes kakla paplašināšanās pakāpei. Dzemdes apakšējā segmenta pārmērīga izstiepšanās un pastāvīgs apaļo dzemdes saišu sasprindzinājums ir klīniskas pazīmes šaurs iegurnis, vai draud dzemdes plīsums.

Par iespējamu galvas eju liecina arī ārējo dzimumorgānu pietūkums, kas liecina par dzemdību kanāla mīksto audu saspiešanu.

Nopietns simptoms dzemdībās ir asiņošana, kas var liecināt gan par dzemdes kakla bojājumiem, kad tas atveras, gan par maksts, vulvas plīsumiem, gan par priekšlaicīgu normāli un zemu placentas atslāņošanos, nabassaites asinsvadu plīsumiem, īpaši, ja piestiprināts pie čaulas.

Otrajā periodā, kad auglis iziet cauri vulvas gredzenam, manuāla piemaksa starpenes plīsuma un augļa galvas traumu profilaksei. Ieguvums slēpjas mēģinājumu regulēšanā un starpenes aizsardzībā. Mēģinājumi dzemdētājā parasti parādās, kad galva aizņem krustu dobumu. Šajā laikā pacients ir jāuzrauga. Kontrakcijas laikā ieteicams dziļi elpot, lai galva virzītos uz priekšu pati. Piedāvājums spiest pirms šī laika var izraisīt dzemdību audzēja palielināšanos un intrakraniālā spiediena palielināšanos auglim. Mēģinājumi tiek atrisināti, kad galva avarē. Primiparas ievietošana ilgst līdz 20 minūtēm, multiparous - līdz 10 minūtēm.

Dzemdību aprūpe jāuzsāk galvas izvirduma laikā.

Lielākajā daļā dzemdību namu sieviete dzemdē, guļot uz muguras uz īpaša galda. Sieviete dzemdībās turas pie gultas malām vai īpašām ierīcēm. Kājas, saliektas ceļos un gūžas locītavās, balstās pret ierīcēm. Dzemdes kontrakcijas laikā dzemdētājai parasti ir laiks trīs reizes piespiesties. Viņai vajadzētu dziļi elpot un pievilkt vēderu.

Dzemdību pabalsts sastāv no četriem punktiem.

Pirmais brīdis- galvas priekšlaicīgas pagarināšanas novēršana (9.21. att., a).

Rīsi. 9.21. Manuālais palīglīdzeklis cefaliskajai prezentācijai A - šķērslis priekšlaicīgai galvas izstiepšanai; B - starpenes audu sasprindzinājuma samazināšana (tarpenes "aizsardzība"); B - pleca un pleca kaula noņemšana; G - muguras pleca dzimšana

Galvai jāiziet cauri vulvas gredzenam saliektā stāvoklī aplī ap nelielu slīpu izmēru (32 cm). Ar priekšlaicīgu pagarinājumu tas pāriet lielākā lokā.

Lai novērstu priekšlaicīgu galvas pagarināšanu, vecmāte liek kreiso roku uz kaunuma locītavas un izvirdušās galvas, rūpīgi aizkavējot tās pagarinājumu un strauju virzību pa dzemdību kanālu.

otrais brīdis(9.21. att., b) - starpenes audu spriedzes samazināšanās. Vienlaikus ar galvas priekšlaicīgas pagarināšanas aizkavēšanos ir nepieciešams samazināt iegurņa pamatnes mīksto audu asinsrites nospiešanas spēku un padarīt tos elastīgākus, "aizņemoties" no kaunuma lūpu zonas. Labās rokas plaukstu novieto uz starpenes tā, lai četri pirksti cieši pieguļ kreisās puses laukumam, bet visvairāk nolaupītais pirksts - labās kaunuma lūpas. Kroka starp īkšķi un rādītājpirkstu atrodas virs starpenes navikulārās bedres. Ar visu pirkstu galiem viegli piespiežot mīkstos audus gar lielajām kaunuma lūpām, tās tiek nolaistas uz starpenumu, vienlaikus samazinot tās sasprindzinājumu. Tajā pašā laikā labās rokas plauksta maigi piespiež starpenes audus pret izvirdušo galvu, atbalstot tos. Pateicoties šīm manipulācijām, tiek samazināts starpenes audu sasprindzinājums; tie uztur normālu asinsriti, kas palielina izturību pret asarošanu.

Trešais brīdis- galvas noņemšana. Šajā brīdī svarīgs ir mēģinājumu regulējums. Starpenes plīsuma un pārmērīgas galvas saspiešanas draudi ievērojami palielinās, ja to ievieto vulvas gredzenā ar parietālajiem bumbuļiem. Sieviete dzemdībās šajā laikā piedzīvo neatvairāmu vēlmi spiest. Tomēr strauja galvas virzīšanās uz priekšu var izraisīt starpenes audu plīsumus un galvas traumas. Ne mazāk bīstami ir, ja mēģinājumu pārtraukšanas dēļ tiek aizkavēta vai apturēta galvas virzīšana, kā rezultātā galva ilgstoši tiek pakļauta saspiešanai ar izstieptiem starpenes audiem.

Pēc tam, kad galvu ir izveidojuši parietālie bumbuļi dzimumorgānu spraugā un zem pakauša dobums ir nokļuvis zem kaunuma locītavas, ir vēlams veikt galvas izņemšanu bez mēģinājumiem. Šim nolūkam sievietei dzemdībās tiek piedāvāts elpot dziļi un bieži ar atvērtu muti. Šādā stāvoklī nav iespējams stumt. Tajā pašā laikā ar abām rokām galvas virzīšana tiek aizkavēta līdz mēģinājuma beigām. Pēc mēģinājuma ar labo roku audi tiek noņemti no augļa sejas ar bīdāmām kustībām. Ar kreiso roku šajā laikā lēnām paceliet galvu uz priekšu, atlokot to. Ja nepieciešams, dzemdētājai tiek piedāvāts patvaļīgi spiest ar spēku, kas ir pietiekams, lai pilnībā izņemtu galvu no dzimumorgānu spraugas.

Ceturtais moments(9.21. att., c, d) - plecu jostas atbrīvošana un augļa ķermeņa dzimšana. Pēc galvas piedzimšanas notiek dzemdību mehānisma pēdējais brīdis - plecu iekšējā rotācija un galvas ārējā rotācija. Par to sievietei, kura dzemdē, tiek piedāvāts stumt. Spiešanas laikā galva tiek pagriezta pret labo gurnu pirmajā pozīcijā vai pret kreiso gurnu otrajā pozīcijā. Šajā gadījumā ir iespējama patstāvīga plecu piedzimšana. Ja tas nenotiek, viņi ar plaukstām satver galvu aiz temporo-bukālajiem apgabaliem un veic vilkšanu atpakaļ, līdz trešdaļa uz priekšu vērstā pleca atrodas zem kaunuma locītavas. Pēc pleca pacelšanas zem krūtīm ar kreiso roku satver galvu, paceļot to uz augšu, un ar labo roku izbīda starpenes audus no pleca uz aizmuguri, izceļot to (9.21. att.). Pēc plecu jostas piedzimšanas abu roku rādītājpirksti tiek ievietoti padusēs no aizmugures puses, un rumpis tiek pacelts uz priekšu, atbilstoši iegurņa stieples asij. Tas veicina ātru augļa dzimšanu. Plecu josta jāatlaiž ļoti uzmanīgi, nepārslogojot augļa kakla mugurkaulu, jo tas var izraisīt šī reģiona savainojumus. Nav iespējams arī vispirms izņemt priekšējo rokturi no kaunuma locītavas, jo ir iespējams roktura vai atslēgas kaula lūzums.

Ja pastāv starpenes plīsuma draudi, tā tiek preparēta pa starpenes viduslīniju - perineotomija (9.22. att.) vai biežāk mediāna epiziotomija (sk. 9.22. att.), jo griezta brūce ar gludām malām dzīst labāk nekā plēsta brūce. ar drupinātām malām. Perineotomiju var veikt arī augļa interesēs – lai nepieļautu intrakraniālu traumu ar nelokāmu starpeni.

Rīsi. 9.22. Starpenes audu griezums ar to plīsuma draudiem A - perineotomija; B - vidējā sānu epiziotomija

9.2. tabula. Jaundzimušā stāvokļa novērtējums pēc Apgara skalas

Ja pēc galvas piedzimšanas auglim ap kaklu ir redzama nabassaites cilpa, tad tā jāizņem caur galvu. Ja tas nav iespējams, īpaši, ja nabassaite nostiepjas un ierobežo augļa kustības, to pārgriež starp divām skavām un ātri noņem rumpi. Bērna stāvoklis tiek novērtēts pēc Apgara skalas 1 un 5 minūtes pēc dzimšanas. 8-10 punktu vērtējums norāda uz apmierinošu augļa stāvokli. Pēc bērna piedzimšanas mātes urīnpūslis tiek iztukšots ar katetru.

JAUNdzimušā PRIMĀRĀ ĀRSTĒŠANA

Dzemdību slimnīcas jaundzimušā primārajā tualetē tiek novērstas intrauterīnās infekcijas.

Pirms manipulācijas ar jaundzimušo vecmāte mazgā un apstrādā viņas rokas, uzliek sterilu masku un cimdus. Jaundzimušā primārajai ārstēšanai tiek izmantots sterils individuālais komplekts, kurā ietilpst sterils individuālais komplekts nabassaites apstrādei ar kronšteiniem.

Bērns tiek novietots uz sterila, sasildīta un pārklāta ar sterilu autiņbiksīšu paplāti starp mātes saliektajām un šķirtajām kājām vienā līmenī ar viņu. Bērns tiek noslaucīts ar sterilām salvetēm.

Pēc piedzimšanas gonorejas profilaksei noslaukiet plakstiņus no ārējā stūra uz iekšējo ar sausu vates tamponu. Pēc tam paceliet augšējo un apakšējo plakstiņu, nedaudz pavelkot augšējo uz augšu, bet apakšējo -

uz leju, pilināt uz apakšējās pārejas krokas gļotādas 1 pilienu 30% nātrija sulfacila (albucīda) šķīduma. Acu šķīdumi tiek mainīti katru dienu. Šāda profilakse tiek veikta gan jaundzimušā primārās tualetes laikā, gan atkal pēc 2 stundām.

Nabassaiti apstrādā ar 0,5% hlorheksidīna glikonāta šķīdumu 70% etanolā. Pēc pulsācijas pārtraukšanas, atkāpjoties 10 cm no nabas gredzena, tam tiek uzlikta skava. Tiek uzlikta otrā skava, atkāpjoties 2 cm no pirmās. Vieta starp skavām tiek atkārtoti apstrādāta, pēc tam tiek šķērsota nabassaite. Bērns tiek ievietots sterilās autiņbiksītēs uz pārtinamo galda, ko no augšas silda ar speciālu lampu, kur viņu apskata neonatologs.

Pirms nabassaites apstrādes vecmāte rūpīgi apstrādā, nomazgā, noslauka rokas ar spirtu, uzvelk sterilus cimdus un sterilu masku. Pārējo nabassaites daļu bērna pusē noslauka ar sterilu tamponu, kas iemērc 0,5% hlorheksidīna glikonāta 70% etanola šķīdumā, pēc tam nabassaiti saspiež starp īkšķi un rādītājpirkstu. Sterils Rogovin metāla kronšteins tiek ievietots īpašās sterilās knaibles un novietots uz nabassaites, atkāpjoties 0,5 cm no nabas gredzena ādas malas. Knaibles ar kronšteinu ir aizvērtas, līdz tās tiek saspiestas. Pārējo nabassaites daļu nogriež 0,5-0,7 cm virs kronšteina malas. Nabas brūci apstrādā ar 5% kālija permanganāta šķīdumu vai 0,5% hlorheksidīna glikonāta šķīdumu 70% etanolā. Pēc kronšteina uzlikšanas nabassaitei var likt plēvi veidojošus preparātus.

Nabassaite tiek nogriezta ar sterilām šķērēm 2-2,5 cm attālumā no ligatūras. Nabassaites celmu sasien ar sterilu marli.

Jaundzimušā ādu apstrādā ar sterilu vates tamponu vai vienreizējās lietošanas papīra dvieli, kas samitrināts ar sterilu augu vai vazelīna eļļu no vienreizējās lietošanas pudelītes. Noņemiet sieram līdzīgus taukus, asiņu atlikumus.

Pēc sākotnējās ārstēšanas tiek izmērīts bērna augums, galvas un plecu izmērs un ķermeņa svars. Uz rokturiem tiek uzliktas rokassprādzes, uz kurām rakstīts mātes uzvārds, vārds un patronīms, dzemdību vēstures numurs, bērna dzimums, dzimšanas datums. Pēc tam bērns tiek ietīts sterilās autiņos un sega.

Dzemdību zālē pirmajā pusstundā pēc piedzimšanas, ja nav kontrindikāciju, kas saistītas ar dzemdību komplikācijām (asfiksija, liels auglis u.c.), vēlams jaundzimušo uzziedēt pie mātes krūts. Agrīna zīdīšana un barošana ar krūti veicina ātrāku normālas zarnu mikrofloras izveidošanos, jaundzimušā organisma nespecifiskās aizsardzības palielināšanos, laktācijas un dzemdes kontrakciju veidošanos mātei. Pēc tam bērns tiek pārvietots neonatologa uzraudzībā.

TĀLĀKĀ VADĪBA

Šobrīd ir pieņemta paredzamā trešā perioda vadība, jo nelaikā veikta iejaukšanās, dzemdes palpācija var traucēt placentas atdalīšanās procesus un retroplacentāras hematomas veidošanos.

Kontrolēts:

- vispārējais stāvoklis:ādas krāsa, orientācija un reakcija uz vidi;

- hemodinamiskie parametri: pulss, asinsspiediens fizioloģiskās normas robežās;

- atbrīvoto asiņu daudzums- asins zudums 300-500 ml (0,5% no ķermeņa svara) tiek uzskatīts par fizioloģisku;

- placentas atdalīšanās pazīmes.

Visbiežāk praksē tiek izmantotas šādas placentas atdalīšanas pazīmes no dzemdes sienas.

Šrēdera zīme. Ja placenta ir atdalījusies un nolaidusies apakšējā segmentā vai makstī, dzemdes dibens paceļas uz augšu un atrodas virs un pa labi no nabas; dzemde iegūst smilšu pulksteņa formu.

Čukalova-Kjustnera zīme. Nospiežot rokas malu uz suprapubisko reģionu ar atdalīto placentu, dzemde paceļas uz augšu, nabassaite neievelkas makstī, bet, gluži pretēji, vēl vairāk iziet (9.23. att.).

9.23.attēls. Placentas atdalīšanās pazīme Čukalovs - Kjustners A - placenta neatdalījās; B - placenta ir atdalījusies

Alfelda zīme. Ligatūra, kas uzlikta uz nabassaites dzemdētājas dzimumorgānu spraugā ar atdalīto placentu, nokrīt 8-10 cm zem vulvas gredzena.

Ja nav asiņošanas, placentas atdalīšanās pazīmes sākas 15-20 minūtes pēc bērna piedzimšanas.

Konstatējot placentas atdalīšanas pazīmes, tās veicina atdalītās placentas dzimšanu ārējās ekstrakcijas metodes.

Placentas ārējās piešķiršanas metodes ietver šādas.

Abuladzes metode. Pēc urīnpūšļa iztukšošanas ar abām rokām satver vēdera priekšējo sienu krokā (9.24. att.). Pēc tam dzemdētājai tiek piedāvāts stumt. Atdalītā placenta piedzimst intraabdominālā spiediena palielināšanās rezultātā.

9.24. attēls. Atdalītās placentas izolēšana pēc Abuladzes

Crede-Lazareviča metode(9.25. att.):

Iztukšojiet urīnpūsli ar katetru;

Novietojiet dzemdes dibenu vidējā stāvoklī;

Veiciet vieglu dzemdes glāstīšanu (ne masāžu!), lai to samazinātu;

Tie nosedz dzemdes dibenu ar plaukstu, kurā akušiere ir labāka, tā, ka viņas četru pirkstu plaukstu virsmas atrodas uz dzemdes aizmugurējās sienas, plauksta atrodas pašā dzemdes apakšā, un īkšķis atrodas uz tā priekšējās sienas;

Tajā pašā laikā viņi ar visu suku spiež uz dzemdi divos krustojošos virzienos (pirksti - no priekšpuses uz aizmuguri, plauksta - no augšas uz leju) virzienā uz kaunumu, līdz piedzimst pēcdzemdības.

9.25. attēls. Atdalītās placentas izolēšana saskaņā ar Kredes-Lazareviču

Kredes-Lazareviča metodi izmanto bez anestēzijas. Anestēzija ir nepieciešama tikai tad, ja tiek pieņemts, ka atdalītā placenta saglabājas dzemdē dzemdes os spastiskas kontrakcijas dēļ.

Ja nav placentas atdalīšanās pazīmju, tiek izmantota placentas manuāla atdalīšana un placentas atdalīšana (sk. 26. nodaļu "Pēcdzemdību perioda patoloģija. Asiņošana agrīnā stadijā". pēcdzemdību periods"). Līdzīga operācija tiek veikta arī tad, ja pēcdzemdību periods turpinās vairāk nekā 30 minūtes, pat ja nav asiņošanas.

Ja pēc placentas piedzimšanas membrānas uzkavējas dzemdē, tad, lai tās izņemtu, piedzimušo placentu paņem un, lēnām griežot, plēves tiek savītas auklā (9.26. att.). Tā rezultātā membrānas tiek rūpīgi atdalītas no dzemdes sienām un tiek atbrīvotas pēc placentas. Membrānas var noņemt arī ar šādu metodi: pēc placentas piedzimšanas sievietei dzemdībās tiek piedāvāts pacelt iegurni uz augšu, balstoties uz kājām. Placenta gravitācijas ietekmē vilks aiz sevis membrānas, kas atdalīsies no dzemdes un izcelsies (9.26. att.).

Rīsi. 9.26. Metodes dzemdē ieilgušo membrānu izolēšanai A - savīšana auklā; B - Gentera metode

Pēc placentas izņemšanas nepieciešama rūpīga placentas un membrānu pārbaude, nabassaites piestiprināšanas vieta (9.27. att.). Pievērsiet uzmanību papildu daivu defektam, par ko liecina papildu trauki starp membrānām. Ar placentas vai membrānu defektu tiek veikta manuāla dzemdes pārbaude.

Rīsi. 9.27. Placentas apskate pēc dzimšanas.A - placentas mātes virsmas pārbaude; B - augļa membrānu pārbaude; B - placentas papildu daivas ar traukiem, kas ved uz to

Pēc placentas atdalīšanas un ārējo dzimumorgānu apstrādes ar anestēziju viņi sāk pārbaudīt dzemdes kaklu, maksts un vulvas, lai noteiktu sašūtās ​​spraugas.

Pēcdzemdību periodā sieviete nav transportējama.

Pēc placentas piedzimšanas sieviete tiek saukta par dzemdībām. 2 stundas viņa atrodas dzemdību zālē, kur kontrolē asinsspiedienu, pulsu, dzemdes stāvokli, izdalīto asiņu daudzumu.

Asins zudumu mēra ar gravimetrisko metodi: asinis savāc graduētajos trauciņos, nosver autiņus.

Pēc 2 stundām dzemdības tiek pārvietotas uz pēcdzemdību nodaļu.

BĒRNĪBAS ANESTĒZE

Dzemdības parasti pavada sāpes.

Izteikta sāpju reakcija dzemdību laikā izraisa uztraukumu, trauksmes stāvokli dzemdētājā. Endogēno kateholamīnu izdalīšanās vienlaikus maina dzīvībai svarīgo sistēmu, galvenokārt sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu, darbību: parādās tahikardija, palielinās sirds izsviede, palielinās arteriālais un venozais spiediens un palielinās kopējā perifērā pretestība. Tajā pašā laikā ar izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā traucē elpošanu, kā rezultātā rodas tahipneja, samazinās plūdmaiņu tilpums un palielinās minūšu elpošanas tilpums, kas izraisa hiperventilāciju. Šīs izmaiņas var izraisīt hipokapniju un uteroplacentārās asinsrites traucējumus ar iespējamu augļa hipoksijas attīstību.

Nepietiekama sāpju uztvere dzemdību laikā var izraisīt gan darba aktivitātes vājumu, gan tās koordinācijas traucējumus. Nepietiekama pacienta uzvedība un muskuļu aktivitāte ir saistīta ar palielinātu skābekļa patēriņu, augļa acidozes attīstību.

Sāpes dzemdību laikā izraisa:

I periodā:

dzemdes kakla atvēršana;

Miometrija išēmija dzemdes kontrakcijas laikā;

Dzemdes saišu sasprindzinājums;

Dzemdes apakšējā segmenta audu stiepšanās.

II periodā:

Augļa prezentējošās daļas spiediens uz mīkstajiem audiem un mazā iegurņa kaula gredzenu;

Pārmērīga starpenes muskuļu izstiepšana.

Dzemdību laikā bioķīmiskās un mehāniskās izmaiņas dzemdē, tās saišu aparātā ar kālija, serotonīna, bradikinīna, prostaglandīnu, leikotriēnu uzkrāšanos audos tiek pārveidotas par elektrisko aktivitāti jušanas nervu galos. Pēc tam impulsi tiek pārraidīti gar muguras nervu T 11-S 4 aizmugurējām saknēm uz muguras smadzenēm, uz smadzeņu stumbru, retikulāro veidojumu un talāmu, smadzeņu garozu uz talamo-kortikālās projekcijas zonu, kur tiek radīta galīgā subjektīvā emocionālā sajūta, kas tiek uztverta kā sāpes. Ņemot vērā sāpju negatīvo ietekmi uz dzemdību procesu, ir indicēta anestēzija.

Dzemdību anestēzijai tiek izvirzītas šādas prasības: anestēzijas metodes drošums mātei un auglim; pretsāpju līdzekļu inhibējošās iedarbības trūkums uz darbu; dzemdētājas apziņas saglabāšana un viņas spēja aktīvi piedalīties dzemdībās. Svarīga ir dzemdību sāpju mazināšanas metožu vienkāršība un pieejamība jebkura veida dzemdību iestādēm.

Dzemdību anestēzijai mūsdienu dzemdniecībā izmanto:

Psihoprofilaktiskā sagatavošana grūtniecības laikā;

Akupunktūra;

Homeopātiskie preparāti;

Hidroterapija;

Sistēmiskas zāles un pretsāpju līdzekļi;

inhalācijas anestēzija;

reģionālā anestēzija.

Psihoprofilaktiskā apmācība grūtniecības laikā tiek veikta pirmsdzemdību klīnikā. Klasē grūtniece saņem zināšanas par dzemdībām un nepieciešamo uzvedību to laikā. Sievietēm, kuras ir izgājušas psihoprofilaktisko apmācību, dzemdībās nepieciešama mazāka zāļu deva.

Anestēzijas metodes, izmantojot akupunktūra, hipnoze, homeopātiskās zāles nepieciešams šajā jomā apmācīts speciālists, tāpēc tie netiek plaši izmantoti.

Pieteikšanai hidroterapija dzemdību zālē nepieciešamas speciālas vannas. Ja tie ir, tad dzemdētāja pirmajā dzemdību stadijā var atrasties ūdenī līdz krūtīm. Ūdenī dzemdības ir vieglākas, nesāpīgākas. Ūdens siltums samazina adrenalīna izdalīšanos un atslābina muskuļus. Ūdens var arī veicināt L-viļņus smadzenēs, radot nervu sistēmas relaksācijas stāvokli, kas veicina strauju dzemdes kakla paplašināšanos.

No medicīniskām metodēm lieto sedatīvus, spazmolītiskus un narkotiskos pretsāpju līdzekļus.

Izrakstot zāles, jāapzinās dažu no tām iespējamā inhibējošā iedarbība uz augļa elpošanas centru. Šo īpašību klātbūtnē to ievadīšana apstājas 2-3 stundas pirms paredzamās piegādes.

Parastā dzemdību gaitā viss augļa urīnpūslis latentā dzemdību fāzē, kā likums, kontrakcijas nav sāpīgas. Viegli uzbudināmiem pacientiem tiek nozīmēti sedatīvi līdzekļi, lai mazinātu bailes.

Aktīvajā dzemdību fāzē, kad kontrakcijas kļūst sāpīgas, tiek lietotas zāles un inhalācijas anestēzijas līdzekļi.

Pirmajā posmā sāpju mazināšana sākas ar spazmolītisko līdzekļu (Buscopan, no-shpa, papaverine) lietošanu.

Ja efekta nav, tiek izmantoti pretsāpju līdzekļi (moradols, fentanils, promedols). Ir iespējamas šādas kombinācijas ar sedatīviem un spazmolītiskiem līdzekļiem:

20 mg promedola + 10 mg seduxen + 40 mg no-shpy;

2 mg moradola + 10 mg seduksēna + 40 mg no-shpy.

Šo zāļu lietošana nodrošina sāpju mazināšanu 1,0-1,5 stundu laikā.

Plkst ieelpošana Visizplatītākā sāpju mazināšanas metode ir slāpekļa oksīds kombinācijā ar skābekli. Cīņas laikā uzklājiet maisījumu, kas satur 50% slāpekļa oksīda un 50% skābekļa. Gaidāmās kontrakcijas priekšvakarā dzemdētāja ar maskas palīdzību sāk elpot norādīto maisījumu, cieši piespiežot to pie sejas. Slāpekļa oksīds tiek ātri izvadīts no organisma bez komulirovaniya.

Visefektīvākā dzemdību sāpju mazināšanas metode ir reģionālā (epidurālā) anestēzija, kas ļauj mainīt sāpju mazināšanas pakāpi un var tikt lietots visu dzemdību laikā, minimāli ietekmējot augļa un dzemdētājas stāvokli.

Vēlams veikt reģionālo bloku aktīvajā darba fāzē ar noteiktu darba aktivitāti ar spēka kontrakcijām

50-70 mmHg st, kas ilgst 1 minūti, pēc 3 minūtēm. Tomēr ar stipru sāpju sindromu reģionālo atsāpināšanu var uzsākt arī pasīvā fāzē, kad dzemdes kakls ir atvērts 2-3 cm.

Dzemdību anestēzijai izmanto frakcionētu zāļu ievadīšanu vai nepārtrauktu infūziju epidurālajā telpā.

Ņemot vērā dzemdes un starpenes audu inervāciju, dzemdību sāpju mazināšanai nepieciešams izveidot reģionālo bloku ar garumu no S5 līdz T10.

Epidurālās telpas punkcija tiek veikta sānu vai sēdus stāvoklī, atkarībā no situācijas un anesteziologu izvēles.

Ieteicams veikt punkciju un ievietot katetru šādos intervālos: L2 - L3, L3 - L4.

Reģionālajai anestēzijai izmanto lidokaīnu 1-2% 8-10 ml, bupivakaīnu 0,125-0,1% 10-15 ml, ropivakaīnu 0,2% 10-15 ml.

Viena no reģionālās anestēzijas sekām ir motora blokāde, kad pacients nevar aktīvi ieņemt vertikālu stāvokli un pārvietoties. Lai novērtētu motora blokādi, tiek izmantota Bromage skala. Dzemdību sāpju mazināšanai vēlama Bromage 0-1 blokāde, kad pacients var pacelt gan taisno, gan saliekto kāju. Bromage 2-3, ja ir pilnīgs aizsprostojums vai kustība ir ierobežota līdz potītes locītavai, nav pietiekama dzemdību laikā, jo tas veicina dzemdības.

Sāpju mazināšanas efektivitāti novērtē, izmantojot vizuālo analogo skalu (VAS). VAS ir 100 mm lineāls ar 0, lai neradītu sāpes, un 100 mm, lai nodrošinātu vislielākās sāpes. Pacientei tiek lūgts novērtēt savas jūtas šajās robežās. Anestēzija, kas atbilst 0-30 mm, tiek uzskatīta par atbilstošu.

Pareizi tehniski īstenojot reģionālo anestēziju, tās ietekme uz darba aktivitāti dzemdību pirmajā posmā ir minimāla.

Otrajā dzemdību posmā skeleta muskuļu tonusa pavājināšanās var izraisīt dzemdību pagarināšanos, jo tiek vājināti mēģinājumi, dzemdētāja nespēj nostāvēt pie gultas un pazemināts tonuss. iegurņa grīdas muskuļi. Turklāt ir apgrūtināta augļa galvas iekšējā rotācija, kas var izraisīt dzemdības aizmugurējā pakauša prezentācijā. Otrās dzemdību stadijas pagarināšanās notiek reģionālās atsāpināšanas laikā un līdz zināmām robežām neizraisa augļa un jaundzimušā stāvokļa pasliktināšanos. Šajā sakarā pieļaujamo otrā posma dzemdību ilgumu, izmantojot reģionālo atsāpināšanu, var palielināt līdz 3 stundām pirmsdzemdību gadījumā un līdz 2 stundām daudzdzemdību gadījumā. Reģionālā anestēzija negatīvi neietekmē augli.