Co to jest patologia pozagenitalna. Do czego może prowadzić zakaźne zapalenie wątroby w czasie ciąży?

Patologia pozagenitalna przyczynia się do powstawania powikłań ciąży, z drugiej strony ciąża pogarsza przebieg tych chorób.

Choroby nerek.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest najbardziej częsta choroba nerek i drugą pod względem częstości występowania chorobę u ludzi. Klinicznie rozpoznaje się odmiedniczkowe zapalenie nerek Na 12% kobiet w ciąży, połowa z nich ma zaostrzenie przewlekłego) odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży.

Czynniki predysponujące do zapalenia nerek w czasie ciąży:

1. Zmiany anatomiczne i topograficzne miednicy z rosnącą macicą

Ucisk moczowodów

Rozszerzenie moczowodów górnych, układ kielichowo-miedniczkowy

nefroptoza

2 G Wpływy ormonalne przyczyniają się do zmniejszenia napięcia i hipokinezy moczowodów i miedniczek nerkowych.

3 Naruszenie urodynamiki sprzyja powstawaniu infekcji utajonych, infekcji wstępujących. Może wystąpić refluks pęcherzowo-moczowodowo-miedniczkowy, prowadzący do wstępującej infekcji

patogeny odmiedniczkowe zapalenie nerek: coli, proteus, klebsiella. egnerobakterie, paciorkowce, gronkowce, grzyby z rodzaju Candida. W ostatnich latach w występowaniu infekcji dróg moczowych ustalono rolę zakażeń narządów płciowych wywołanych przez bakterie beztlenowe, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiyticum, Chlamydia trachomatis.

Klinika ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Choroba zaczyna się ostro od niespecyficznych objawów zatrucia, gorączki, bólu głowy, nudności i wymiotów. Występują bóle w okolicy lędźwiowej, promieniujące wzdłuż moczowodów. Ropnemu odmiedniczkowemu zapaleniu nerek towarzyszy ciężkie zatrucie: tachykardia, osłabienie, osłabienie, nudności, wymioty. Być może rozwój bakteryjnego wstrząsu toksycznego.

Wskaźniki laboratoryjne.

We krwi: leukocytoza powyżej 11x10*9, wzrost kłujących leukocytów (przesunięcie w lewo), niedokrwistość (hemoglobina poniżej 100 g/l).

W moczu: ropomocz, bakteriomocz, białkomocz (poniżej 1 g/l). mikrohematuria Test Zimnickiego ujawnia izostenurię i nykturię. te naruszenia zdolności koncentracji nerek.

Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży

Leczenie odbywa się w szpitalu w placówce położniczej na II oddziale położniczym (obserwacyjnym) lub we wczesnym stadium w specjalistycznym.

1 Pozycja kolanowo-łokciowa 3-4 razy dziennie w celu poprawy przepływu moczu.

2 Dieta, kwaśne wywary (sok żurawinowy)

3 Leczenie etiologiczne: leki przeciwbakteryjne, przy obniżonej czynności nerek, dawki zmniejsza się wg 2-4 czasy.

W pierwszym trymestrze antybiotyki z serii pnicylin - ampicylina 0,5 * 4 razy dziennie, dzienna dawka 2-3 gramy, ampioki przez 7-10 dni

W trymestrze II - III można stosować

Cefalosporyny (ketocef, cefamezyna, cefuroksym) 0,5 -1,0 3-4 razy dziennie - 4-8 dni.

Aminoglikozydy (gentamycyna) 0,04 3 razy dziennie lub 0,08 2 razy dziennie - 5-7 dni

Erytromycyna 0,25 4-6 razy dziennie - 10 dni

Pochodne kwasu nalidyksowego (nevigramon)

Nitrofurany

Sulfonamidy (etazol, urosulfan 1,0 3-4 razy dziennie - 10-14 dni.

4 Terapia detoksykacyjna - dożylna glukoza 5%, preparaty soli fizjologicznej w połączeniu z witaminą C, leki przeciwhistaminowe - gemodez. reopoligliukina. z dysproteinemią - osocze, albumina.

5. Środki poprawiające mikrokrążenie: trenal, reopoliglyukin - heparyna, troxevasin.

6. Można zastosować ILBI lub UVI krwi autologicznej, która ma działanie immunomodulujące, przeciwzapalne, bakteriostatyczne, poprawia właściwości reologiczne krwi.

7. Leki przeciwskurczowe + ziołowe diuretyki (mącznica lekarska, borówka brusznica, fitolizyna) poprawiające odpływ moczu.

8. Profilaktyka FPI i CRF (kuranty, trental, sigetin, witaminy B, E. C).

W przypadku surowiczego i ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek i naruszenia oddawania moczu wskazane jest cewnikowanie moczowodów.

Brak efektu cewnikowania, leczenia przeciwbakteryjnego i patogenetycznego przez 2-3 dni (dreszcze, gorączka, utrzymujący się ból, nasilenie objawów zatrucia, pogorszenie parametrów laboratoryjnych) wskazuje na rozwój procesu ropnego w nerce i konieczność leczenia operacyjnego.

Przeznaczyć stopień ryzyka dla pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek:

I stopień - ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, które wystąpiło w czasie ciąży. Ciąża rzadko jest powikłana stanem przedrzucawkowym, CGP.

II stopień - przewlekłe niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek, które istniało przed ciążą. Ciążę komplikuje stan przedrzucawkowy u 25% pacjentek, często IUI, przedwczesne przerwanie ciąży.

III stopień - odmiedniczkowe zapalenie nerek z nadciśnieniem lub azotemią. Odmiedniczkowe zapalenie nerek pojedynczej nerki. Często rozwijają się ciężkie postacie stanu przedrzucawkowego, niewydolność nerek. Ciąża powinna zostać usunięta.

Kłębuszkowe zapalenie nerek i ciąża.

Kłębuszkowe zapalenie nerek - zakaźna-alergiczna choroba nerek z uszkodzeniem kłębuszkowego aparatu nerkowego. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży występuje pod postacią ciężkie formy stan przedrzucawkowy. Choroba występuje po zakażeniu paciorkowcami (zapalenie migdałków, ropne zapalenie skóry itp.). znaczenie w patogenezie choroby

reakcja immunologiczna organizmu, tworzenie kompleksu antygen-przeciwciało lub autoprzeciwciał we krwi. uszkadza nerki. postaci kłębuszkowego zapalenia nerek.

1 Postać nerczycowa – charakteryzuje się białkomoczem (do 30-40 g O, hipoproteinemią (40-50 g/l), obrzękiem, czyli dominują objawy ze strony układu moczowego i białkomocz.

2 Postać nadciśnieniowa: podwyższone ciśnienie krwi, niewielki krwiomocz, białkomocz, cylindurię, skurcz tętniczek dna oka. Nadciśnienie tętnicze występuje w wyniku zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i zwiększenia produkcji reniny i angiotensyny, zwiększonej produkcji aldosteronu.

3 Mieszana postać obrzękowo-hipertoniczna: jednocześnie wyrażane są zmiany naczyniowe i nadciśnienie, zmiany w naczyniach dna oka, procesy dystroficzne w nerkach, białkomocz. krwiomocz, cylindurię, obrzęk.

4 Utajona (umiarkowanie białkomoczowa) postać przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych występuje u 65% pacjentów z przerywanym białkomoczem, cylindurią, ale bez nadciśnienia tętniczego i obrzęków.

Diagnostyka kłębuszkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży.

1 Historia wcześniejszego zakażenia paciorkowcami

2 Objawy kliniczne: obrzęk, podwyższone ciśnienie krwi, zmiany w naczyniach dna oka, zaburzenia diurezy

Dane laboratoryjne: w białku moczu, erytrocytach, cylindrach, spadek

zdolność koncentracji nerek, hipoproteinemia! Diagnostyka różnicowa stanu przedrzucawkowego i nadciśnienia tętniczego U 40% pacjentek ciężarnych z kłębuszkowym zapaleniem nerek występuje stan przedrzucawkowy,

krążenie płodowo-łożyskowe jest zaburzone, rozwija się CGP

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek w ciąży.

Leczenie w szpitalu, na oddziale nefrologii, 3 tygodnie przed porodem

W szpitalu położniczym. Patogenetyczna terapia kłębuszkowego zapalenia nerek z

stosowanie kortykosteroidów, cytostatyków i

nie można stosować leków immunomodulujących u kobiet w ciąży.

Terapia objawowa

1 Dieta: białko do 160 g/dzień, sól kuchenna 5 r/dzień, płyn 800-1000 ml. Niedobór białka jest kompensowany przez wprowadzenie osocza, albuminy.

2 Na obrzęki Saluretics + chlorek potasu 1 g 3-4 razy dziennie

3 Leki przeciwnadciśnieniowe i przeciwskurczowe.

Są trzy stopień ryzyka z kłębuszkowym zapaleniem nerek w ciąży

I stopień - utajona postać przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek i postać nadciśnieniowa, jeśli ciśnienie krwi wróciło do normy przed ciążą Zachowanie ciąży jest możliwe

II stopień - nerczycowa postać przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek Ciążę można uratować, ale pacjentka musi długo przebywać w szpitalu, ponieważ ciąża często jest powikłana hipotrofią płodu; śmiertelność okołoporodowa w tych przypadkach sięga 20%, po

Choroba nasila się w czasie ciąży i po porodzie w ponad 20% przypadków.

III stopień - nadciśnieniowe i mieszane postacie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek i zaostrzenie przewlekłej, dowolnej postaci choroby z azotemią - maksymalne ryzyko dla matki i płodu. Ciąża jest niebezpieczna dla zdrowia i życia kobiety.

Kamica moczowa i ciąża.

Wskazania do leczenia chirurgicznego:

1. Długotrwały atak kolki nerkowej

2. Obturacyjny bezmocz

3. Atak ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, gdy przez cewnikowanie moczowodów nie można przywrócić oddawania moczu

Operacje oszczędzające: pyeloureterolitotomia. nefropyelostomia na każdym etapie ciąży. Po przywróceniu funkcji nerek ciąża zostaje utrzymana. Jeśli efekt działań terapeutycznych jest nieobecny i rozwija się niewydolność nerek, wskazane jest przerwanie ciąży. Wraz z wykonaniem przez lekarza położnika wraz z urologiem (nefrologiem) czynności leczniczych i diagnostycznych należy rozstrzygnąć kwestię celowości (lub możliwości) utrzymania ciąży. Aby to zrobić, przydziel stopnie ryzyka.

Przeciwwskazania do utrzymania ciąży:

1. Odmiedniczkowe zapalenie nerek pojedynczej nerki z objawami niewydolności nerek, nadciśnienie.

2. Nadciśnieniowe i mieszane postaci przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek.

3. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek i zaostrzenie przewlekłego.

4. Azotemia, niezależnie od postaci choroby.

5. Wodonercze wrodzone lub pojawiające się przed ciążą.

6. Wodonercze pojedynczej nerki, nawet jeśli jej funkcja jest zachowana.

7. Zespół policystycznych nerek z minimalnymi objawami niewydolności nerek.

8. Hipoplazja, nieprawidłowości w rozwoju nerek w odmiedniczkowym zapaleniu nerek, nadciśnieniu tętniczym, niewydolności nerek.

Ogólne zasady ciąży i porodu w chorobach nerek

1. Obserwacja ambulatoryjna przez lekarza położnika-ginekologa i terapeutę.

2. Pełne badanie moczu co najmniej 1-2 razy w miesiącu, morfologia krwi 1 raz w miesiącu, badanie moczu według testu Nechiporenko i Zimnickiego 1 raz w ciągu 4 miesięcy. wysiew moczu na florę 1 raz w miesiącu, badanie przez okulistę, urologa 1 raz w ciągu 4 miesięcy.

3. Jeśli w moczu znajduje się 15-20 lub więcej leukocytów w polu widzenia, bezobjawowa bakteriuria - więcej niż 10 * 5 / ml - hospitalizacja w oddziale obserwacyjnym.

4. Dieta, ziołolecznictwo.

5. Sanitacja ognisk infekcji.

6. Poród przez naturalny kanał rodny. Według wskazań położniczych - cięcie cesarskie.

7. Jeśli istnieją wskazania do operacji urologicznej, to w pierwszej kolejności wykonuje się operację, a następnie rozstrzyga się kwestię przedłużenia lub przerwania ciąży.

8 Po porodzie należy zapobiegać powikłaniom ropno-osiadłym. Dzieci często wykazują oznaki IUI.

Choroby układu krążenia a ciąża.

Choroby układu sercowo-naczyniowego pogarszają przebieg ciąży, pogarszają przebieg choroby. Takim ciężarnym należy pomóc w specjalistycznych placówkach położniczych wchodzących w skład szpitala multidyscyplinarnego. Fizjologiczna adaptacja układu sercowo-naczyniowego podczas ciąży

1. Sieć naczyniowa zwiększa się, ponieważ. zwiększa się masa ciała ciężarnej. pojawia się krążenie płodowo-łożyskowe.

2 Objętość krążącego osocza wzrasta o 30-50%, osiągając maksimum Do 30-36 tygodni.

3 Objętość minutowa serca wzrasta od 10-13 tygodnia ciąży, osiąga maksimum w 26-29 tygodniu, przekraczając jednocześnie objętość początkową o 20-45%.

4 Obciążenie serca o 25-30 tygodni wzrasta o 30-50%, następnie stopniowo maleje i wraca do pierwotnego stanu do czasu porodu.

5 Tętno wzrasta do 86-88 na minutę. W okresie 16-24 tygodni substancje biologicznie czynne łożyska działają depresyjnie na ciśnienie krwi, obniża się. Może to być powodem niedoszacowania stopnia nadciśnienia tętniczego. Progesteron pomaga zmniejszyć napięcie naczyniowe, działając hipotensyjnie i zmniejsza obwodowy opór naczyniowy.

6 Podniesiona przepona przesuwa oś serca, tj. „kłamliwe serce”. Występuje czynnościowy szmer skurczowy, co utrudnia rozpoznanie wady.

7 Podczas porodu, przy skurczach macicy, występują fluktuacje hemodynamiczne. istnieje „obciążenie objętościowe” serca. W fazie LII porodu, zwłaszcza podczas cięcia cesarskiego po usunięciu płodu, macica gwałtownie się kurczy i do krwioobiegu dostaje się około 800 ml krwi.

8 Podczas porodu bólowi i reakcjom psycho-emocjonalnym towarzyszy wydzielanie katecholamin (adrenaliny, norepinefryny)

Wady serca u kobiet w ciąży.

Dla ciąży największym zagrożeniem są choroby serca, którym towarzyszy sinica, czyli ubytki z dużym przeciekiem krwi przez istniejące ubytki z łożyska żylnego do tętniczego: triada, terada lub pentada Fallota, całkowite przełożenie naczyń głównych z ubytkiem

przegroda międzykomorowa itp. Rokowanie pogarsza się wraz z nadciśnieniem płucnym.

W ostatnich latach liczba pacjentów z operowane serce. Komisurotomia mitralna może jedynie spowolnić proces zwężenia, u wielu pacjentek następnie aktywuje się reumatyzm, dlatego należy dopuścić do ciąży w ciągu 8 miesięcy do 2 lat po komisurotomii mitralnej, ponieważ. w ciągu pierwszych 8 miesięcy wynik operacji nie jest jednoznaczny, a po 2 latach wzrasta ryzyko restenozy. Jeśli podczas operowanego serca wystąpi bakteryjne zapalenie wsierdzia, ciąża powinna zostać przerwana.

U pacjentów z wszczepioną sztuczną zastawką ryzyko zakrzepicy gwałtownie wzrasta, ciąża nie jest zalecana.

Operacje paliatywne na sercu, np. zakładanie zespoleń w tetradzie Fallota, powodują, że rokowanie ciąży i porodu jest bardzo niekorzystne.

W przypadku chorób serca ciąża jest przeciwwskazana w następujących przypadkach sprawy:

1. Ostre zwężenie zastawki mitralnej, gdy otwór przedsionkowo-komorowy ma średnicę 1,5 cm lub mniejszą. W tym przypadku występują kliniczne objawy niewydolności serca. Jeśli pacjentka nalega na prolog ciąży, musi przebywać w szpitalu specjalistycznym.

2. Niedomykalność zastawki mitralnej w przypadku osłabienia serca lub czynnego procesu reumatycznego, niewydolności krążenia.

3. Złożona wada mitralna w dekompensacji czynności serca.

4. Ciężkie zwężenie zastawki aortalnej z objawami niewydolności mięśnia sercowego, powiększenie serca.

5. Niedomykalność zastawki aortalnej.

6. Złożone wrodzone wady rozwojowe, takie jak triada i tetrada Fallota.

7. Protezy wielozastawkowe.

8. Kardiomegalia.

9. Naruszenie rytmu serca.

10.Wysokie nadciśnienie płucne.

11. Aktywna faza reumatyzmu.

serca protetyczne.

Postępowanie w ciąży z wadami serca

1 Pierwsza hospitalizacja we wczesnym stadium w celu rozstrzygnięcia kwestii możliwości utrzymania ciąży.

2 Planowana hospitalizacja w okresie 29-32 tygodni w specjalistycznym szpitalu kardiologicznym.

3. W okresie 37-38 tygodni hospitalizacja przygotowująca do porodu. Biorąc pod uwagę wskazania położnicze, konieczny jest wybór sposobu i terminu porodu.

Prowadzenie porodu z wadami rozwojowymi serca.

W przypadku braku osłabienia serca poród odbywa się przez naturalny kanał rodny. Podczas porodu stosuje się leki przeciwskurczowe, przeciwbólowe.

Przy pogorszeniu parametrów hemodynamicznych pokazano stosowanie leków kardiotonicznych i wykluczenie prób przy użyciu kleszczyków położniczych.

Pacjenci z chorobami serca i niewydolnością serca

brak efektu leczenia objawowego, przeciwreumatycznego w

w ciągu 10-14 dni, przedwczesny poród w okresie 28-36 tygodni.

Z ciężką niewydolnością serca, ale korzystną

sytuacja położnicza (spontaniczny początek porodu, dopasowanie rozmiaru

płód i miednica itp.), możliwy jest poród przez naturalny kanał rodny.

Obowiązkowy nadzór anestezjologa i terapeuty. Kropkowany

żyły podobojczykowej do terapii infuzyjnej i kontroli CVP. w II

podczas porodu próby są wyłączane przez zastosowanie kleszczy położniczych.

Przedstawia cesarskie cięcie wysokie ryzyko dla mamy o godz

niewyrównana choroba serca i jest wykonywana częściej w przypadku położnictwa

świadectwo.

W sposób planowy cięcie cesarskie jest wskazane w następujących przypadkach:

Połączona niedomykalność zastawek aortalnej i mitralnej.

Etapy rozwoju zwężenia zastawki mitralnej II-Sh.

Protezy zastawek w przewlekłej niewydolności serca.

Bakteryjne zapalenie wsierdzia.

Protezy wielozastawkowe.

Powikłania lub niezadowalający efekt chirurgicznej korekcji wad serca.

Obrzęk płuc w czasie ciąży.

Taktyka położnicza z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do ciąży u pacjentek z wadami serca.

1 We wczesnych stadiach ciąży aborcja medyczna jest wskazana przez próżnię

aspiracja lub łyżeczkowanie macicy. Przygotowanie do operacji med. poronienie:

pośrednie antykoagulanty, antybiotyki o szerokim spektrum działania

działania. Znieczulenie w/żylne.

2. W drugim trymestrze ciąży - małe cesarskie cięcie (lepiej tego nie robić

pozwolić, bo poród brzuszny prowadzi do pogorszenia

stan pacjenta.

Ciąża i nadciśnienie.

U kobiet w ciąży ważne są nie tylko bezwzględne wartości ciśnienia krwi, ale także stopień wzrostu ciśnienia krwi w stosunku do początkowego. Na nadciśnienie ciążowe wskazuje wzrost ciśnienia skurczowego o 30%, rozkurczowego o 15% w stosunku do ciśnienia sprzed ciąży.

Nadciśnienie tętnicze i nagłe zmiany ciśnienia krwi istotnie zmieniają krążenie maciczno-łożyskowe i zwiększają ryzyko przedwczesnego odklejenia się prawidłowo umiejscowionego łożyska, krwawienia oraz rozwoju ciężkich postaci stanu przedrzucawkowego.

Zgodnie z przebiegiem klinicznym nadciśnienie może być:

łagodny

powoli postępujący

złośliwy

U kobiet w ciąży przebieg złośliwy jest niezwykle rzadki. Zgodnie z mechanizmem rozwoju wyróżnia się nadciśnienie:

nerkowy,

układ sercowo-naczyniowy,

mózgowy

łączny.

Aby odnieść się do kwestii możliwości kontynuacji ciąży, zidentyfikowano trzy stopnie ryzyka:

I stopień ryzyka = I stopień nadciśnienia tętniczego (pacjent wymaga obserwacji terapeuty).

Stopień ryzyka P = II stopień nadciśnienia tętniczego, pacjentki te są badane w szpitalu do 12 tygodni w celu wyjaśnienia stopnia zaawansowania choroby i podjęcia decyzji o możliwości przedłużenia ciąży. Hospitalizacja z podwyższonym ciśnieniem krwi, kryzysami, objawami stanu przedrzucawkowego. W 36-37 tygodniu hospitalizacja w celu rozwiązania kwestii czasu i sposobu porodu.

III stopień ryzyka = PB, III stopnie i nadciśnienie złośliwe. U tych pacjentek ciąża jest przeciwwskazana. Leczenie kobiet w ciąży z nadciśnieniem tętniczym. Stosowane są narzędzia:

hipotensyjne

przeciwskurczowe

Saluretyki

Stosować zgodnie ze wskazaniami

adrenoblokery, ale jednocześnie zwiększa się kurczliwość

macica, używana przy porodzie.

blokery zwojowe, ale mogą wpływać na czynność jelit płodu

przyczyną niedrożności jelit u noworodków. Zastosowano w

porodu, aby osiągnąć szybki efekt.

dostawa pacjentów z nadciśnieniem przez naturalny kanał rodny. Cięcie cesarskie wykonuje się ze wskazań położniczych lub w stanach zagrażających życiu matki (udar mózgu, odwarstwienie siatkówki).

Cukrzyca u kobiet w ciąży.

Cukrzyca charakteryzuje się:

1. Zmniejszone wydzielanie insuliny przez trzustkę i bezwzględną

niedobór hormonów w organizmie

2. oporność organizmu na insulinę z zachowaną sekrecją

funkcje trzustki.

U kobiet w ciąży wzrasta zapotrzebowanie na glukozę, która jest niezbędna dla płodu jako materiał energetyczny. Fizjologiczne zmiany gospodarki węglowodanowej w czasie ciąży charakteryzują się zmniejszeniem wrażliwości na insulinę, zwiększonym rozpadem insuliny, tj. w czasie ciąży charakterystyka metabolizmu węglowodanów jest podobna jak u pacjentek z cukrzycą. Istnieją następujące rodzaje cukrzycy:

Typ I - insulinozależny cukrzyca- przewlekły

postępująca choroba, w której dochodzi do zniszczenia komórek b

trzustka; często uwarunkowane genetycznie. U tych pacjentów

rozwija się angiopatia, średnia długość życia wynosi 35 lat. Ryzyko

rozwój cukrzycy u potomstwa 3-6%, jeśli jeden z

rodziców i 20-25%, jeśli oboje rodzice są chorzy.

Typ II - cukrzyca insulinoniezależna, najczęściej występuje po 30

lat, często na tle otyłości, może długi czas przeciek

bezobjawowy. Ten typ choroby charakteryzuje się spadkiem

wrażliwość na insulinę (tj. tolerancja insuliny) z

normalne lub nawet zwiększone wydzielanie endogennej insuliny.

Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący, tj. ryzyko dla

potomstwo jest bardzo wysokie.

Cukrzyca ciążowa to choroba, którą po raz pierwszy rozpoznano w

ciąża. Rozwija się głównie w otyłości, po 30 r.

w obecności cukrzycy u rodziców, jeśli w anamnezie dzieci urodziły się ważące

4500 g lub więcej, poród martwego dziecka, wielowodzie, cukromocz. Cukrzyca

kobiety w ciąży charakteryzują się względnym niedoborem insuliny;

często objawia się w okresie 27-32 tygodni i znika po 2-12 tygodniach

poród. U 30% kobiet, które miały cukrzycę w trakcie

ciąży rozwija się cukrzyca typu II w ciągu następnych 10-20 lat

(niezależny od insuliny)

Wyróżniony przez klinikę:

Jawna cukrzyca ciążowa

przemijająca cukrzyca

Utajona cukrzyca

Zagrażająca cukrzyca kobiet w ciąży (grupa ryzyka).

Na jawna cukrzyca kobiety w ciąży skarżą się: -suchość w ustach

spragniony, pijący duże ilości płynów

wielomocz

zwiększony lub zmniejszony apetyt

utrata masy ciała

Swędzenie skóry krocza

Laboratorium wykazało hiperglikemię, cukromocz.

Istnieją trzy poziomy nasilenia w zależności od poziomu glukozy we krwi.

cukrzyca (Shekhtman M.M., 1987):

łagodny stopień - glukoza na czczo nie większa niż 7,7 mmol / l, nie ma ketozy,

Poziom glukozy we krwi jest kontrolowany przez dietę.

średni stopień - glukoza na czczo do 12,2 mmol / l, brak ketozy lub

eliminowane przez dietę

Ciężkie - glukoza na czczo powyżej 12,2 mmol / l. Możliwy

angiopatia ( nadciśnienie tętnicze niedokrwienie serca,

owrzodzenia troficzne nóg), retinopatia, nefroangioskleroza.

przemijająca cukrzyca kobiety w ciąży rozwijają się z powodu

ciąża, znika po porodzie, możliwy jest rozwój choroby

kolejna ciąża.

Utajona lub subkliniczna cukrzyca: nie ma klinicznych objawów choroby, rozpoznaje się ją, gdy wykonuje się test obciążenia glukozą u kobiet ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy.

Przebieg cukrzycy w dynamice ciąży. Zmiany w metabolizmie węglowodanów u kobiet w ciąży są związane z produkcją hormonów przez układ płodowo-łożyskowy. Stwierdzono, że laktogen łożyskowy jest antagonistą insuliny, poziom PL u ciężarnych z cukrzycą jest wyższy niż u ciężarnych zdrowych.

W ostatnich tygodniach ciąży zwiększa się funkcja aparatu wyspowego płodu, a co za tym idzie obniża się poziom glukozy we krwi matki. Insulina nie przenika przez łożysko, ale glukoza przechodzi przez łożysko od matki do płodu i odwrotnie.

Na różnych etapach ciąży występują cechy metabolizmu węglowodanów, w związku z którymi zmienia się przebieg cukrzycy.

W pierwszym trymestrze, w związku z dużym zapotrzebowaniem energetycznym płodu, następuje przezłożyskowy transfer glukozy i aminokwasów od matki do płodu. U ciężarnej dochodzi do hipoglikemii, niedoboru aminokwasów i spadku produkcji insuliny.

Brak aminokwasów i glukozy w organizmie matki jest uzupełniany przez przyspieszony rozkład tłuszczów wraz z gromadzeniem się produktów ich rozpadu, powstają warunki do rozwoju kwasicy ketonowej.

W II trymestrze ciąży (16-28 tydzień) wzrasta zapotrzebowanie płodu na glukozę i aminokwasy; zwiększona zostaje produkcja hormonów (laktogenu łożyskowego, estriolu, progesteronu) w łożysku, które są antagonistami insuliny. Prowadzi to do niedoboru insuliny i hiperglikemii.

Po 28 tygodniu ciąży zmiany metaboliczne ulegają nasileniu, osiągając maksimum w 32-34 tygodniu. Począwszy od 35 tygodnia poziom glukozy we krwi matki spada, ponieważ. zmniejsza się produkcja hormonów łożyskowych i wzrasta synteza insuliny przez płód, co należy uwzględnić przy obliczaniu dawki podawanej insuliny. Stany hipoglikemii są niebezpieczne dla płodu.

Podczas porodu możliwe są znaczne wahania poziomu glukozy, co wiąże się ze stresem emocjonalnym, aktywnością fizyczną i niedoborem pokarmu. Po porodzie zapotrzebowanie organizmu na insulinę wraca do pierwotnej wartości.

Powikłania ciąży u pacjentek z cukrzycą.

1. Powikłania związane z angiopatią:

retinopatia cukrzycowa, obniżona ostrość wzroku, krwotoki w

Siatkówka oka

Nefropatia cukrzycowa objawia się stwardnieniem kłębuszków nerkowych, które

towarzyszy nadciśnienie tętnicze, białkomocz, obrzęk

hiperazotemia. Z nadciśnieniem tętniczym i dysfunkcją

rokowanie dotyczące nerek jest znacznie gorsze.

stan przedrzucawkowy, który charakteryzuje się ciężkim przebiegiem i niewielkim

skuteczność leczenia. Z połączeniem stanu przedrzucawkowego i cukrzycy

występuje nefropatia zagrożenie życia matki.

niewydolność płodowo-łożyskowa i przewlekła hipoksja płód.

2. Powikłania związane z niewydolnością układu odpornościowego:

infekcje dróg moczowych i narządów płciowych

spontaniczne poronienia, częściej późne

polyhydramnios, mogą być związane zarówno z zakażeniem wewnątrzmacicznym, jak i

podwyższone stężenie glukozy w płynie owodniowym,

wrodzone wady płodu.

3. Powikłania spowodowane zmianami metabolicznymi

śpiączka cukrzycowa hiperketonemiczna, rozwija się powoli, jest związana z

gromadzenie się w organizmie acetonu, kwasu acetylooctowego i b-hydroksymasłowego

kwasy, prawdopodobnie z naruszeniem diety, niewłaściwa dawka

insulina, zatrucie, infekcja. W stanie przedśpiączkowym

zwiększone pragnienie, osłabienie, nudności, wymioty, senność,

zapach acetonu z ust. Następnie rozwija się skąpomocz, maleje

odruchy ścięgniste, adynamia, niedociśnienie, utrata przytomności - śpiączka.

śpiączka hipoglikemiczna występuje po przedawkowaniu insuliny lub

niewystarczające spożycie węglowodanów, rozwija się szybko. Pojawić się

skargi na lęk przed śmiercią, osłabienie, głód, pocenie się, delikatne drżenie,

bladość skóry, tachykardia. Dyskoordynacja dołącza później

ruchy, niewyraźna mowa, afazja, pobudzenie, zmętnienie świadomości -

Komplikacje przy porodzie

Anomalie aktywności zawodowej.

1. Ostre niedotlenienie płodu

Kliniczna rozbieżność między wielkością płodu a miednicą (duży płód)

Uraz matki i płodu

Po porodzie istnieje duże ryzyko powikłań infekcyjnych.

Stan płodu i noworodka z cukrzycą u matki.

Na rozwój wewnątrzmaciczny płodu z cukrzycą u matki ma wpływ

następujące czynniki:

Niewydolność płodowo-łożyskowa.

Przewlekłe niedotlenienie płodu

Infekcje dróg moczowych matki.

Naruszenie metabolizmu węglowodanów, białek i tłuszczów u matki i płodu

Naruszenie stanu odporności u kobiety w ciąży.

1. Naruszenie funkcji nerek i innych narządów u matki.

Najczęstsza patologia płodu i noworodka w cukrzycy u matki.

wady wrodzone rozwój.

makrosomia.

Encefalopatia niedokrwienno-niedotlenieniowa w wyniku przewlekłego

niedotlenienie wewnątrzmaciczne

Przedporodowa śmierć płodu.

Naruszenie adaptacji we wczesnym okresie noworodkowym (oddechowy

zaburzenia, hipoglikemia).

Zespół tych stanów nazywa się fetopatią cukrzycową, tj. choroba płodu w późnym okresie płodowym w odpowiedzi na chorobę matki.

Ponadto - zakażenia matki przyczyniają się do wystąpienia zakażenia wewnątrzmacicznego u płodu; - makrosomia może być przyczyną traumatyzmu przy porodzie. Przyczyny rozwoju fetopatii cukrzycowej.

Wysokie stężenie glukozy we krwi matki sprzyja przenikaniu glukozy do krążenia płodowego przez łożysko. Insulina nie przenika przez łożysko, a trzustka płodu ma tendencję do wykorzystywania całej glukozy dostarczanej z krwiobiegu matki, tj. próbując zrekompensować brak insuliny u matki. Płód ma hiperplazję 3-komórek aparatu wysepkowego trzustki i hiperinsulinemię, co prowadzi do wzrostu tworzenia się tłuszczów, wzrostu masy płodu z powodu odkładania się tkanki tłuszczowej. Jednocześnie wielkość głowy płodu pozostaje prawidłowa. Charakterystyczny jest wygląd noworodków: masa ciała powyżej 4000 g, wygląd zewnętrzny cushingoidalny (okrągłe policzki, głęboko ukryte oczy, krótka szyja), tkanki o konsystencji pasty. Zmiany w narządach wewnętrznych: przerost wysp trzustkowych, powiększenie serca, zmniejszenie masy mózgu. Narządy i układy są często funkcjonalnie niedojrzałe; charakterystyczne zaburzenia oddechowe związane z niedojrzałością środka powierzchniowo czynnego.

Wrodzone anomalie rozwoju są spowodowane naruszeniami embriogenezy, stanowią 6-8%. Częściej obserwuje się wady rozwojowe układu sercowo-naczyniowego, ośrodkowego układu nerwowego i układu kostnego. Niedorozwój dolnego tułowia i kończyn (zespół regresji ogonowej) występuje tylko w cukrzycy.

Prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy u dziecka wynosi 0,2-8%.

Przyczyna śmierci wewnątrzmacicznej płodu nie jest jasna, sugeruje się, że przyczyniają się do tego rozwijające się czynniki metaboliczne. zaburzenia, kwasica ketonowa, angiopatia łożyska z niedostateczną kompensacją cukrzycy.

Noworodek we wczesnym okresie noworodkowym ma duże prawdopodobieństwo wystąpienia stanu hipoglikemii, ponieważ ustało pobieranie glukozy od matki, ale wydzielanie insuliny utrzymuje się na tym samym poziomie. Ciężkie objawy hipoglikemii obserwuje się u 20-25% noworodków: letarg, letarg, osłabienie odruchu ssania. U większości dzieci poziom cukru we krwi wraca do normy w ciągu 4 do 6 godzin; zgodnie ze wskazaniami stosuje się dożylne podanie roztworu glukozy. Ale jednocześnie istnieje ryzyko stymulacji hiperinsulinemii. Poziom glukozy we krwi noworodka określa się co godzinę.

Cechy postępowania w ciąży i porodzie u pacjentek z cukrzycą.

Terminowe rozstrzygnięcie kwestii dopuszczalności konserwacji

ciąża.

Pełna kompensacja cukrzycy dietą lub insulinoterapią. Poziom

poziom glukozy we krwi w zakresie 5,6-6,7 mmol/l jest optymalny.

Zapobieganie powikłaniom ciąży u matki i płodu.

Racjonalny termin i sposób dostawy.

Specjalistyczna opieka nad noworodkiem.

Planowana hospitalizacja ciężarnych z cukrzycą.

We wczesnych stadiach, gdy tylko zostanie zdiagnozowana ciąża

ustalenie możliwości utrzymania ciąży i korekty

1. W 20-24 tygodniu ciąży - dostosowanie dawki insuliny, profilaktyka i

   leczenie powikłań.

   W 32 tygodniu dostosować dawkę insuliny, monitorować stan płodu,

   wybór terminu i sposobu dostawy. W szpitalu poziom glukozy we krwi

   krew oznacza się 5-6 razy dziennie, na czczo i po posiłku.

Zasady leczenia cukrzycy w w ciąży.

Niemożność utrzymania prawidłowego poziomu glukozy we krwi dieta Kobietom w ciąży przepisuje się insulinę.

Korzystne są preparaty ludzkiej insuliny, które

mają najmniejszą immunogenność.

Stosuje się zarówno insulinę krótko działającą, jak i długo działającą

zależne od wahań poziomu glukozy we krwi.

Dawkę insuliny dobiera się empirycznie. W II i III trymestrze

ciąża, dawkę insuliny należy dostosować ze względu na

labilność metabolizmu glukozy i różna wrażliwość

organizmu na insulinę, nie ma gotowych schematów podawania insuliny, są one ustalane indywidualnie na różnych etapach ciąży, w zależności od poziomu glikemii. Czas porodu u pacjentów z cukrzycą.

- Wskazany jest wczesny poród przed 36 tygodniem ciąży

duże zagrożenie dla matki i płodu. Wskazania:

Ciężka dekompensacja cukrzycy.

Nawracająca hipoglikemia.

postęp angiopatii.

Ciężka gestoza.

Rosnące wielowodzie.

Naruszenie czynności życiowej płodu, groźba śmierci przedporodowej.

Optymalny termin porodu to pełne 37 tygodni ciąży, ponieważ.

zmniejsza ryzyko powikłań ze strony układu oddechowego oraz w późniejszym terminie

zwiększa się ryzyko nasilenia zaburzeń metabolicznych.

Ciążę można przedłużyć do okresu fizjologicznego

poród, jeśli nie ma powikłań ciąży, z łagodną postacią choroby,

jego pełne odszkodowanie, dobry stan płodu.

Sposób porodu pacjentów z cukrzycą.

Optymalny jest poród przez naturalny kanał rodny. Warunki

do tego: normalny rozmiar miednicy, waga płodu nie przekracza 4000 g, głowa

prezentacja. Częstym powikłaniem porodu jest usunięcie ramion.

50-70% pacjentek z cukrzycą rodzi się przez cesarskie cięcie.

cukrzyca.

Wskazania do cięcia cesarskiego:

Nieopracowany kanał rodny ze wskazaniami do pilnego

dostawa,

progresja angiopatii,

labilny przebieg cukrzycy i skłonność do kwasicy ketonowej,

duża masa płodu

zagrożenie przedporodową śmiercią płodu,

sytuacje położnicze.

Przeciwwskazania do ciąży u pacjentek z cukrzycą.

Oboje rodzice chorują na cukrzycę.

Insulinooporne i labilne postacie cukrzycy

podatność na kwasicę ketonową

Ciężkie postacie cukrzycy

Połączenie cukrzycy z uczuleniem na czynnik Rh, aktywny

reumatyzm, gruźlica, kłębuszkowe zapalenie nerek, wady serca i

zaburzenia krążenia i inne choroby na etapie

dekompensacja.

Cukrzyca i wrodzone wady rozwojowe płodu, martwe porody w

anamneza.

Ciąża i choroby tarczycy.

Ciąża prowadzi do zwiększonej czynności tarczycy. We wczesnych stadiach ciąży, kiedy tarczyca płodu jeszcze nie funkcjonuje, wzrasta wydzielanie hormonów tarczycy u matki. Tarczyca płodu zaczyna funkcjonować od 12-16 tygodnia ciąży.

Wpływ hormonów tyreotropowych na rozwój płodu jest następujący:

różnicowanie tkanek,

działanie anaboliczne poprzez zwiększenie tempa syntezy białek,

aktywacja układów enzymatycznych,

wzmocnienie procesów utleniania i fosforylacji,

efektywność oddychania tkankowego,

wzrost tkanki,

różnicowanie biochemiczne i morfologiczne płuc płodu,

postnatalne dojrzewanie tkanki pęcherzykowej noworodka,

przyspieszyć syntezę transferyny,

zwiększają wchłanianie żelaza w przewodzie pokarmowym,

zaangażowany w immunogenezę

udział w procesach kostnienia,

rozwój i dojrzewanie mózgu.

Najbardziej znaczący wpływ hormonów tarczycy na rozwój i funkcję mózgu. NA wczesne stadia rozwój prenatalny pod wpływem hormonów tarczycy, układane są podstawowe struktury mózgu. Warunki różnicowania tkanki nerwowej są wyraźnie ograniczone w czasie, dlatego nawet krótkotrwały niedobór hormonów tarczycy objawia się późniejszymi anomaliami rozwojowymi lub dysfunkcjami ośrodkowego układu nerwowego.

W zależności od wpływu hormonów tarczycy wyróżnia się trzy krytyczne okresy w kształtowaniu się układu nerwowego:

od poczęcia do 12 tygodnia, kiedy płód rozwija się pod wpływem tarczycy

hormony matki

od 12 tygodnia do porodu, kiedy ma to wpływ na rozwój płodu

hormony matki i płodu

od urodzenia do 3 lat, kiedy dojrzewanie funkcjonalne jest zakończone

struktury ośrodkowego układu nerwowego.

Na każdym z tych etapów rozwój mózgu zależy od wpływu hormonów tarczycy. Rozwój układu tarczycowego płodu zależy od stanu endokrynologicznego matki w czasie ciąży. Zaburzenia endokrynologiczne, które powstały przed porodem, mogą objawiać się po urodzeniu jako naruszenie układu hormonalnego, nerwowego i odpornościowego.

Hormon tyreotropowy wytwarzany przez przysadkę mózgową matki nie przenika przez łożysko, a hormony tarczycy tyroksyna i trójjodotyronina przenikają przez łożysko w obu kierunkach - od matki do płodu i od płodu do matki. Na tyreotoksykoza matce, gdy wzrasta wydzielanie hormonów tarczycy, hormony te przechodzą

łożysko do krążenia płodowego. W wyniku zwiększonej zawartości hormonów tyreotropowych we krwi płodu następuje zahamowanie wydzielania TSH przez przysadkę mózgową płodu. Dlatego przy tyreotoksykozie matki zwiększa się ryzyko wrodzonej niedoczynności tarczycy u dziecka.

Objawy niedoczynności tarczycy u noworodków: sucha skóra, „pergamin” kości czaszki, stale otwarte usta, gruby język, niedociśnienie mięśniowe, hiporefleksja, spowolnienie motoryki jelit. Zmniejsza się zawartość jodu związanego z białkami we krwi. Połowa dzieci wymaga hormonalnej terapii zastępczej.

30% noworodków matek cierpiących na tyreotoksykozę ma zaburzenia OUN: wodogłowie, małogłowie, czynnościowe zaburzenia OUN ( nadpobudliwość, drgawki). Postępowanie w ciąży w tyreotoksykozie.

Przy łagodnej postaci choroby ciążę można uratować,

wymagana jest obowiązkowa obserwacja endokrynologa i leczenie

preparaty jodowe.

Przy umiarkowanym nasileniu choroby rozlany lub guzkowy rozrost

wskazany jest gruczoł o zwiększonej funkcji lub przerwanie

ciąża lub leczenie chirurgiczne pod koniec pierwszego trymestru.

3. Obowiązkowa hospitalizacja przy przystąpieniu powikłania położnicze.

Ciąża jest przeciwwskazana w przypadku ciężkiego wola toksycznego.

niedoczynność tarczycy - stan spowodowany niedoborem hormonów tarczycy.

Funkcja rozrodcza w niedoczynności tarczycy jest znacznie zmniejszona, ponieważ. procesy owulacji są zakłócone, a jeśli dojdzie do ciąży, istnieje duże ryzyko samoistnych poronień, porodów martwych. Jeśli u pacjentek z niedoczynnością tarczycy dojdzie do ciąży i jest ona donoszona, dzieci rodzą się wadliwe. Ustalono statystyczny związek między niedoczynnością tarczycy u matki a zespołem Downa u płodu, nieprawidłowościami w rozwoju mózgu i ciężkimi zaburzeniami czynności tarczycy. Następnie u dzieci matek cierpiących na niedoczynność tarczycy stwierdzono upośledzenie umysłowe, aż do skrajnego stopnia kretynizmu.

W drugiej połowie ciąży brak hormonów tarczycy u matki jest kompensowany przez tarczycę płodu. Jednocześnie stan matki ulega poprawie klinicznej, ale płód jest zagrożony wyczerpaniem tarczycy. Ocena funkcji tarczycy i terapia zastępcza są wymagane przez cały okres ciąży.

Wrodzoną niedoczynność tarczycy można podejrzewać, jeśli występują objawy: trudności w oddychaniu, sinica, żółtaczka i hiperbilirubinemia trwająca dłużej niż tydzień. Przepuklina pępkowa stwierdzono u ponad 50% tych dzieci. Noworodek jest bardzo spokojny (do letargu), mało płacze, słabo ssie, ciemiączko czaszki duże, kończyny krótkie w stosunku do tułowia, nos siodłowaty, oczy szeroko rozstawione.

RTG - brak skostnienia nasady dalszej kości udowej i nasady bliższej piszczeli, wady rozwojowe pozostałych kończyn.

We krwi noworodków z wrodzoną niedoczynnością tarczycy zawartość cholesterolu jest podwyższona, a fosfatazy zasadowej obniżona, poziom TSH pozostaje podwyższony do 48 godzin po urodzeniu.

Przyczyną wrodzonej niedoczynności tarczycy w 85-90% przypadków jest niedobór jodu lub dysgenezja tarczycy. W tym przypadku najczęściej występuje aplazja, niedorozwój lub dystopia tarczycy.

W 5-10% przypadków przyczyną pierwotnej wrodzonej niedoczynności tarczycy jest defekt receptorów TSH, naruszenie transportu jodków lub syntezy tyreoglobuliny. Te formy patologii są uwarunkowane genetycznie i dziedziczone w sposób autosomalny recesywny.

Niezwykle rzadką postacią wrodzonej niedoczynności tarczycy jest zespół oporności na hormony tarczycy, kiedy poziom TSH i hormonów tarczycy mieści się w granicach normy.

z celem wczesna diagnoza Wrodzona niedoczynność tarczycy została po raz pierwszy przebadana w Kanadzie (Quebec) w 1973 roku.

Dlaczego konieczne jest wczesne rozpoznanie wrodzonej niedoczynności tarczycy?

Niedoczynność tarczycy u matki może wystąpić w forma ukryta i pozostaje

niezdiagnozowany.

U noworodka mogą pojawić się objawy wrodzonej niedoczynności tarczycy

po 3 miesiącach życia

Wysoka częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy

Poważne powikłania wrodzonej niedoczynności tarczycy dla zaburzeń psychicznych i

rozwój mentalny

Wcześnie rozpoczyna się leczenie (w pierwszych dniach życia) wad wrodzonych

niedoczynność tarczycy, tym bardziej prawdopodobne jest, że zapobiega upośledzeniu umysłowemu

rozwój

Leczenie wrodzonej niedoczynności tarczycy jest proste, tanie i skuteczne.

Badanie przesiewowe w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy przeprowadzono w następujący sposób: u wszystkich noworodków w 4-5 dobie życia (a u wcześniaków w 7-14 dobie) pobiera się krew (zwykle z pięty) w postaci kropli (6 -8 kropli), nałożony na specjalną porowatą bibułę filtracyjną. Wszystkie uzyskane wysuszone próbki krwi przesyłane są do specjalistycznego laboratorium, w którym oznaczany jest poziom TSH. Przy zwiększonym stężeniu TSH we krwi natychmiast zalecana jest hormonalna terapia zastępcza L-tyroksyną.

Przemijająca niedoczynność tarczycy noworodka - jest to przemijające zaburzenie adaptacji układu przysadkowo-tarczycowego noworodków, objawiające się objawami niedoczynności tarczycy. Przyczyną przejściowej niedoczynności tarczycy u noworodków jest często niedobór jodu w organizmie. U tych dzieci poziom T3 i T4 we krwi jest obniżony, możliwy jest wzrost stężenia TSH we krwi, co objawia się czynnościową niewydolnością tarczycy.

Objawy kliniczne przemijającej niedoczynności tarczycy:

• marmurkowatość i pastowatość skóry,

  słaby apetyt, zarzucanie, wzdęcia, skłonność do zaparć,

• niski przyrost masy ciała,

  hipotonia mięśniowa,

  niedokrwistość niewiadomego pochodzenia.

Niedotlenienie wewnątrzmaciczne i niedoczynność tarczycy wzajemnie pogarszają stan noworodka. Zmniejszenie czynności tarczycy u noworodków ma szczególnie złe rokowanie w połączeniu z następującą patologią:

hipotrofia wewnątrzmaciczna,

wcześniactwo,

uraz porodowy,

krwotoki śródczaszkowe NA tło niedotlenienia,

Zespół depresji OUN.

Ze względu na małą specyficzność objawów niedoczynności tarczycy u noworodków rozpoznanie możliwe jest na podstawie laboratoryjnego oznaczenia stężenia we krwi hormonów T3, T4, TSH.

Problem niedoboru jodu jest szczególnie istotny dla kobiet w ciąży. Spektrum objawów niedoboru jodu jest bardzo szerokie: od wola do kretynizmu. Nad problemem tym pracuje wiele międzynarodowych organizacji: 1) Międzynarodowa Rada ds. Kontroli Chorób Wywołanych Niedoborem Jodu, 2) Fundusz Dzieci ONZ, 3) Światowa Organizacja Zdrowia.

W różnych regionach Republiki Białoruś łagodny niedobór jodu stwierdzono u 36-38%, umiarkowany u 24-31%, ciężki u 2-11% populacji. Mniejsza dostępność jodu wśród mieszkańców wsi w porównaniu z mieszkańcami miast oraz wśród innych grupy wiekowe- u dzieci w wieku 1-6 miesięcy.

Profilaktyka niedoboru jodu jest prowadzona w Republice Białoruś: 1) masowa profilaktyka jodowa, 2) grupowa, 3) indywidualna. Masową profilaktykę jodową zapewnia spożywanie soli jodowanej, która jest produkowana przez przemysł. Grupowa profilaktyka jodowa prowadzona jest w grupach ryzyka (dzieci, kobiety w ciąży) poprzez przyjmowanie leków zawierających fizjologiczne dawki jodu. Indywidualna profilaktyka jodowa prowadzona jest według wskazań.

Stosuje się preparat „Jodek potasu”, 1 tabletka zawiera 262 mikrogramy jodku potasu, co odpowiada 200 mikrogramom jodu. Dawka profilaktyczna dla kobiet w ciąży i karmiących to 200 mikrogramów jodu (1 tabl.) dziennie.

Ostre choroby chirurgiczne narządów jamy brzusznej u kobiet w ciąży.

Rozpoznanie ostrych schorzeń chirurgicznych narządów jamy brzusznej u kobiet w ciąży jest niezwykle trudne z następujących powodów:

Zmiany topografii narządów jamy brzusznej.

Cechy homeostazy immunologicznej i hormonalnej, która się zmienia

typowa klinika ostrych chorób.

Zmiana tkanki na stan zapalny, tk. luźne tkanki, rozwinięte krążenie

oraz układ limfatyczny miednicy, który przyczynia się do

tworzenie się zakrzepów i rozprzestrzenianie się procesu zapalnego.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego częściej obserwuje się we wczesnych stadiach ciąży, a jej klinika praktycznie nie różni się od tej poza ciążą.

W drugiej połowie ciąży dochodzi do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z zatartym obrazem klinicznym. Podczas ciąży powstają warunki do zaostrzenia przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego, co wiąże się ze wzrostem poziomu hormonów i białek łożyska oraz ich działaniem immunosupresyjnym.

Cechy obrazu klinicznego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w ciąży.

Nie będziemy szczegółowo omawiać przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Omówimy tylko jego cechy u kobiet w ciąży:

Oznaki podrażnienia otrzewnej z nieżytowym zapaleniem wyrostka robaczkowego nie są

wyrażone.

Kiedy wyrostek robaczkowy znajduje się za ciężarną macicą

u nich zwykle nie występują objawy podrażnienia otrzewnej

przypadki pozytywne to objaw psoas.

Neutrofilowa leukocytoza krwi powyżej 12x109/l, tętno powyżej 100

uderzenia/min wskazują na destrukcyjne procesy w wyrostku robaczkowym.

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży z następującą patologią:

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Choroba kamieni nerkowych.

Ostra niedrożność jelit.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki.

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy.

Przedwczesne oderwanie normalnie umiejscowionego łożyska.

Skręcenie nóg torbieli lub torbieli jajnika.

We wczesnej ciąży diagnostyka różnicowa z

ciąża pozamaciczna i ostra prawostronna

zapalenie jajowodów i jajników.

Leczenie w każdej postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży, tylko chirurgiczne. Wielkość interwencji chirurgicznej zależy od konkretnej sytuacji klinicznej. Ciąża przedłuża się, poród odbywa się naturalnym kanałem rodnym.

Jeżeli w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego wystąpią powikłania ciąży wymagające pilnego cięcia cesarskiego (przedwczesne oderwanie się normalnie umiejscowionego łożyska, łożysko przodujące i krwawienie) wykonuje się cesarskie cięcie, wycięcie macicy wraz z jajowodami,

wycięcie ślepej kiszki.

W okresie pooperacyjnym infuzyjny, przeciwbakteryjny

Ostra niedrożność jelit Na ciąża występuje 2-3 razy

częściej, zwłaszcza w III trymestrze ciąży.

Zgodnie z przebiegiem klinicznym niedrożności jelit wyróżnia się:

dynamiczny (paraliżujący, spastyczny)

forma mechaniczna (obstrukcyjna, dusząca, mieszana)

Dynamiczna niedrożność jelit u kobiet w ciąży często występuje w okresie pooperacyjnym.

Mechaniczna niedrożność jelit często występuje ze zrostami w jamie brzusznej, anomaliami w rozwoju jelita, nadmiernie długą krezką, w obecności guza w jamie brzusznej.

Obraz kliniczny niedrożności jelit bardzo zróżnicowane: ostry ból, zatrucie, nudności, wymioty, zatrzymanie stolca i gazów. Podczas badania palpacyjnego brzucha występuje ostry ból i napięcie mięśni przedniej ściany brzucha. We krwi leukocytoza, przesunięcie formuły leukocytów w lewo. RTG - miski Kloiber.

Diagnostyka różnicowa z takimi samymi warunkami, jak w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, a także z pęknięciem wątroby i śledziony, brzuszną postacią zawału mięśnia sercowego.

Leczenie mechanicznej niedrożności jelit - pilna interwencja chirurgiczna. Kwestia celowości utrzymania ciąży jest ustalana indywidualnie w każdym przypadku. Wczesne przerwanie ciąży jest wskazane przy narastającym zatruciu, pogorszeniu ogólne warunki. Najlepiej poród naturalnym kanałem rodnym. Tylko według bezwzględnych wskazań położniczych wykonuje się cesarskie cięcie, wycięcie macicy rurkami.

Wskaźnik zdrowia kobiet w ciąży i rodzących nie różni się dzisiaj wysokie stawki. Noszenie płodu bez powikłań: choroby pozapłciowe i zatrucie kobiet w ciąży jest nieodłącznym elementem nie więcej niż czterdziestu procent kobiet z ogólnej liczby kobiet w ciąży. Co więcej, jeśli weźmiemy pod uwagę, że późna toksykoza ciąży w sześćdziesięciu do siedemdziesięciu procentach przypadków jest spowodowana przewlekłą lub utajoną patologią pozagenitalną, możemy mówić tylko o 20% przypadków niepowikłanych.

Biorąc pod uwagę, że patologia pozanarządowa u kobiet ciężarnych prowadzi do zagrożenia poronieniem, postępowanie położnicze kobiet ciężarnych i rodzących z EP jest szczególnie istotne. Jednocześnie stale rośnie liczba kobiet, które chcą urodzić dziecko, ale są podatne na patologie pozagenitalne.

Współczesne podejście traktuje ciążę jako jeden z ekstremalnych stanów organizmu. Funkcjonowanie większości układów i narządów kobiece ciało w trakcie jej przebiegu występuje na granicy patologii. Co więcej, okresowo zdarzają się „okresy krytyczne”, podczas których łatwo może dojść do załamania funkcjonowania, dekompensacji niektórych narządów i układów. Zdecydowana większość chorób podczas ciąży postępuje, a stan przyszłej rodzącej pogarsza się.

Wynika to przede wszystkim z faktu, że reaktywność immunologiczna organizmu kobiety jest odbudowywana, a ponieważ płód jest przez niego oceniany jako element obcy, reaktywność immunologiczna jest obniżana, aby uniknąć odrzucenia. Szczególnie podatnym gruntem do progresji w czasie ciąży są takie choroby jak:

• zwężenie zastawki dwudzielnej.
• Odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Choroba hipertoniczna.
• Wady reumatoidalne.

Po drugie, w czasie ciąży regulacja neuroendokrynna zmienia się dramatycznie, co prowadzi do komplikacji przebiegu:

• nadciśnienie,
• cukrzyca,
• Choroby nadnerczy i tarczycy.

Trzeci, zmiany fizjologiczne w układzie sercowo-naczyniowym, występujące w trakcie ciąży, prowadzą do pogorszenia przebiegu jej chorób, jeśli przed ciążą znajdowały się w fazie niestabilnej kompensacji. Ponadto mogą prowadzić do fałszywej diagnozy.

Pomimo wszystkich powyższych czynników patologia pozagenitalna u kobiet w ciąży i kobiet rodzących nie zawsze stanowi przeszkodę w urodzeniu dziecka. Wielu potencjalnie niebezpieczne dla zdrowia choroby ciężarnych i porodowych są uleczalne.

Ciąża i nadciśnienie tętnicze. Kryzys nadciśnieniowy, prowadzący do gwałtownego pogorszenia samopoczucia, uporczywej hiperrefleksji, są wskaźnikami zagrożenia i konieczna hospitalizacja kobieta w ciąży w szpitalu położniczym. Leczenie ambulatoryjne przyszłej rodzącej ze skłonnością do nieciążowego nadciśnienia tętniczego polega przede wszystkim na normalizacji stan psychiczny kobiety (choroba ma charakter psychosomatyczny). Ten:

• Sen fizjologiczny.
• Długie kojące spacery na świeżym (najlepiej leśnym) powietrzu.
• Ziołowe środki lecznicze o właściwościach uspokajających (serdecznik, waleriana).
• Kojące rozmowy z rodziną i przyjaciółmi, stymulujące tworzenie optymalnego klimatu psychicznego.
• Zdrowe jedzenie: limit pięciu gramów sól kuchenna dziennie, tabela nr 5 według Pevznera, wzrost spożycia warzyw i owoców.

Ponadto stosuje się farmakoterapię, której celem jest ustabilizowanie ciśnienia krwi bez jego ostrych skoków i wahań.

Ciąża i choroby serca. Przedłużenie ciąży u kobiet z wadami serca zależy od rodzaju wad. Ale w każdym przypadku lekarz jest zobowiązany do przeprowadzenia rozmowy z ciężarną, podczas której musi ją o tym poinformować możliwe konsekwencje kontynuacja ciąży. Ponadto w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do ciąży należy omówić z kobietą możliwe formy antykoncepcji (jeśli ciąża jest tylko planowana).

Wrodzone wady serca u kobiet w ciąży i rodzących:

• niewielkie zwężenie lub niedomykalność zastawek,
• niewielkie przetaczanie krwi od lewej do prawej,
• skorygowany ubytek przegrody międzykomorowej i przewodu tętniczego,
• nieskorygowany niepowikłany ubytek przegrody międzykomorowej,

są przeciwwskazaniami o minimalnym ryzyku i nie są uważane za przeszkodę w przedłużeniu ciąży.

Średni poziom ryzyka i możliwość kontynuacji ciąży ma taką patologię pozagenitalną, jak:

• umiarkowane zwężenie i niedomykalność mitralna,
• ubytek przegrody międzykomorowej z przeciekiem krwi do 50%,
• nabyte, ale operowane wady serca.

Bezwzględne przeciwwskazania do ciąży powodują:

• dekompensacja jakiejkolwiek (wrodzonej lub nabytej) choroby serca z rozwojem niewydolności serca trzeciej lub czwartej klasy (kiedy kołatanie serca i duszność objawiają się nawet przy minimalnym aktywność fizyczna),
• ciężka marskość wątroby,
• nadciśnienie płucne.

Jednak lekarz, aby uniknąć błędów w postawieniu diagnozy, nie powinien zapominać, że czasami nawet prawidłowa ciąża może dać początek fałszywej symulacji niewydolności serca.

Ciąża i reumatyzm. Rokowanie i możliwość ciąży z reumatyzmem zależą bezpośrednio od stadium, w którym zlokalizowana jest choroba i aktywności procesu, a także braku lub obecności wad serca, choroby współistniejące oraz stopień ich kompensacji. Reumatyzm w postaci nieaktywnej (przebyty reumatyzm) nie stanowi przeszkody w przebiegu ciąży. Ale wymaga to terapii przeciw nawrotom w czasie ciąży i bezpośrednio po porodzie.

Aktywna reumatyczna choroba serca jest bezwzględne przeciwwskazania ciąża, ponieważ może być śmiertelna, nawet jeśli wada się nie uformuje.

Patologia pozagenitalna (EGP)- to duża grupa różnorodnych i odmiennych chorób, zespołów, stanów u kobiet w ciąży, których łączy tylko to, że nie są to choroby ginekologiczne i położnicze powikłania ciąży.

Jeśli mówimy dzisiaj o wskaźniku zdrowia kobiet w ciąży, to co najwyżej 40% wszystkich kobiet w ciąży nosi ciążę bez powikłań, to znaczy bez zatrucia kobiet w ciąży i bez chorób pozagenitalnych. Ale obecność późna toksykoza Ciąża (PTB) w 60-70% jest spowodowana utajoną lub przewlekłą patologią pozagenitalną. Pogłębiona analiza przebiegu ciąży sugeruje, że ciąża niepowikłana występuje tylko u 20%, a obecność patologii pozagenitalnej (EP) u 30-40%, PTB u 17%. Zagrożenie aborcją u 12% niewątpliwie wpływa na wewnątrzmaciczny rozwój płodu i jego dalszy rozwój. Jednocześnie można zauważyć, że PTB i zagrożenie poronieniem (SM) są również przejawem EP.

Patologia pozagenitalna jest tym niekorzystnym tłem dla rozwoju ciąży, na którym zmniejszają się lub ograniczają możliwości mechanizmów adaptacyjnych, a wszelkie powikłania występujące w czasie ciąży, porodu i połogu ulegają zaostrzeniu.

Ponieważ EGP obejmuje ogromną liczbę różnych chorób, bardzo ważne dla celów klinicznych jest podzielenie go na istotne i nieistotne, a dokładniej na nieistotne. Do nieistotnych lub nieistotnych rodzajów EGP zalicza się te choroby lub stany, w których śmiertelność matek i okołoporodowych, częstość powikłań ciąży, porodu i okresu poporodowego oraz chorobowość okołoporodowa nie różnią się od populacji ogólnej. Innymi słowy, jest to patologia, która praktycznie nie wpływa na przebieg i wyniki ciąży, stan płodu i noworodka.

Znaczące PGE - duża grupa chorób lub stanów, które w różnym stopniu wpływają na powyższe wskaźniki.
Wczesne wykrywanie patologii pozagenitalnej w warunkach klinika przedporodowa ważne dla profilaktyki patologia położnicza u kobiety i patologii okołoporodowej u noworodków, tk. choroby pozagenitalne znacznie zwiększają ryzyko przyszłego porodu.

Obecnie w przypadku większości chorób pozagenitalnych możliwe jest bezpieczne przeprowadzenie ciąży i porodu pod warunkiem odpowiedniego monitorowania kobiety w czasie ciąży iw razie konieczności zastosowania specjalnego leczenia. Częstotliwość patologii pozagenitalnej jest dość wysoka. Według różnych autorów wady serca obserwuje się u 2-5% ciężarnych, nadciśnienie u 1,5-2,5%, choroby nerek u 5-6%, cukrzycę u 1-2%, choroby przewód pokarmowy i układ wątrobowo-żółciowy - w 1-3% itp. Według najbardziej ostrożnych szacunków patologię pozagenitalną rozpoznaje się u 15-20% ciężarnych. Według raportu szpitali położniczych 70% ma patologię pozagenitalną, a tylko 30% to całkowicie zdrowe kobiety.

Jak już wspomniano, EGP to szeroka gama chorób. Istnieje zatem pilna potrzeba ich usystematyzowania.

Z naszego punktu widzenia cały EGP można podzielić na niezwiązane z ciążą lub podstawowe i związane z ciążą, wtórny.

Pierwsza z kolei dzieli się na przewlekłą, która istniała przed zajściem w ciążę oraz ostrą, pojawił się po raz pierwszy w czasie ciąży. Przewlekłe EGP jest reprezentowane przez różne choroby, wśród których najważniejsze są w położnictwie sercowo-naczyniowy, oskrzelowo-płucny, wątrobowy, nerkowy, hormonalny itp.. Do ostrego EGP odnieść się choroba zakaźna, zapalenie płuc, choroby chirurgiczne, hemoblastozy. Oczywiście w czasie ciąży u kobiety może rozwinąć się każda inna choroba, m.in. taki, który będzie się utrzymywał w przyszłości, przechodząc w postać przewlekłą (kłębuszkowe zapalenie nerek, toczeń rumieniowaty układowy, tyreotoksykoza itp.), jednak dla kliniki EGP jest ostry, po raz pierwszy występujący u wcześniej zdrowej kobiety.

Specjalną grupą jest wtórny EGP, który obejmuje stany etiologicznie związane z ciążą iz reguły przechodzące po jej zakończeniu. W większości przypadków wiadomo, dzięki czemu anatomiczne, fizjologiczne lub zmiany biochemiczne nieodłącznie związany z samą ciążą, pojawia się ten lub inny stan. Ten drugorzędny charakter w stosunku do ciąży podkreślany jest również w samych nazwach tych stanów przez obecność terminu „ciąża” lub jego pochodnej. Najczęściej i najczęściej znaczące gatunki wtórny EGP: niedokrwistość w ciąży, nadciśnienie ciążowe, cukrzyca ciężarnych, ciążowe odmiedniczkowe zapalenie nerek, małopłytkowość ciążowa, cholestatyczna hepatoza ciążowa (cholestaza położnicza), ostre stłuszczenie wątroby, kardiomiopatia okołoporodowa, moczówka prosta ciążowa, dermatoza ciążowa (istnieje wiele wariantów dermopatii ciążowej, z których każda ma swoją nazwę), ciążowe nadczynność tarczycy, cukromocz ciężarnych, zapalenie dziąseł ciężarnych.

Ciąża destabilizuje, uelastycznia przebieg cukrzyca.„Winne” temu są pojawiające się hormony łożyskowe i znacznie wzrastający w czasie ciąży poziom konwencjonalnych hormonów, które mają działanie przeciwwyspowe (laktogen łożyskowy, estradiol, prolaktyna, kortyzol). Spożycie glukozy przez płód przyczynia się do prawidłowego obniżenia glikemii na czczo u pacjentek bez cukrzycy. Rozwój płodu wymaga również wyższej glikemii poposiłkowej z wolniejszym powrotem do wartości wyjściowej stężenia glukozy. Ciąża ogólnie charakteryzuje się stanem insulinooporności. Należy również zwrócić uwagę na istotne zmiany zapotrzebowania na insulinę w różnych okresach ciąży, co stwarza warunki do hipoglikemii (w I trymestrze i po 36-37 tyg.), hiperglikemii i ketozy.

Ciąża sprzyja postępowi żylaki i przewlekła niewydolność żylna, wzrost żylnych powikłań zakrzepowych. Jest ku temu kilka powodów. W związku ze wzrostem stężenia progesteronu zmniejsza się napięcie ściany żylnej, zwiększa się średnica żył; wzrasta ciśnienie hydrostatyczne w żyłach kończyn dolnych i miednicy małej, wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej dochodzi do ucisku żyły głównej dolnej, w wyniku czego przepływ krwi żylnej ulega spowolnieniu. W związku z hiperestrogenemią zwiększa się przepuszczalność naczyń i odpowiednio skłonność do obrzęków; zwiększa się stężenie fibrynogenu, VIII i wielu innych czynników krzepnięcia krwi, zmniejsza się jego aktywność fibrynolityczna, a po porodzie znaczna ilość czynnika tkankowego dostaje się do krwi.

częstsze manifestacje zakażenia dróg moczowych u kobiet w ciąży przyczyniają się do rozszerzania moczowodów z powodu zwiotczającego mięśnie działania progesteronu; trudności mechaniczne w urodynamice (głównie po prawej stronie) z powodu ucisku moczowodów przez ciężarną macicę i żyły jajnikowe; wzrost pH moczu; pojawienie się czasami refluksu pęcherzowo-moczowodowego; zwiększenie objętości pęcherza; hiperkortyzolemia itp.

Niekorzystny wpływ EGP na przebieg ciąży, porodu i okresu poporodowego jest zróżnicowany zależy od charakteru i nasilenia choroby podstawowej. Wiele chorób pozagenitalnych predysponuje do rozwoju powikłań położniczych. Można tak powiedzieć nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko przedwczesnego odklejenia się łożyska i rzucawki, wszystkich stanów hemofilnych - wczesnego krwotoku poporodowego, cukrzycy - nieprawidłowości porodu, zagrożenia płodu przy porodzie, dystocji barkowej, infekcji dróg moczowych - przedwczesny poród itp.

Konieczność nietypowy sposób poród, nie ze względu na sytuację położniczą, ale ukazany w związku z EGP matki – obiektywnie istniejący problem. Oczywiste jest, że mówimy na przykład o cesarskim cięciu z tętniakiem aorty, nadciśnieniem wrotnym lub po udarze krwotocznym.

Anemia w ciąży

Zapotrzebowanie na żelazo z pożywienia w czasie ciąży wynosi 800 mg Fe. Z tego 300 mg trafia do płodu, a 500 mg do budowy czerwonych krwinek.
Niedokrwistość ciążowa jest często spowodowana niedoborem żelaza. Rozpoznanie stawia się przy ¯Hb 100 g/l, przy Hb 110-115 g/l konieczne jest leczenie. Badanie krwi wykonuje się 2 razy w czasie ciąży, w krajach cywilizowanych określa się je w 28 tygodniu ciąży żelazo w surowicy. Etiologia niedokrwistości z niedoboru żelaza.

1. Niedobór Fe w diecie.

2. Utrata podczas menstruacji żelaza tkankowego, chociaż Hb może być w normie.

3. Poprzednia ciąża (fizjologiczna przerwa między porodami 3 lata).

4. Niedobór kwas foliowy(niedokrwistość megaloblastyczna)

5. Spadek Hb obserwuje się normalnie z powodu rozcieńczenia krwi (wzrost BCC podczas ciąży)

Kiedy nabyte niedokrwistość cierpi głównie matka, tk. płód pobiera żelazo z krwi matki. Jeśli poziom żelaza w surowicy jest prawidłowy, należy podejrzewać niedobór kwasu foliowego. Niedobór kwasu foliowego (niedokrwistość megaloblastyczna) występuje u kobiet ze zmniejszonym (¯) spożyciem białka zwierzęcego, niewielką świeże warzywa w diecie. Leczenie - dieta, 1 mg kwasu foliowego, siarczan żelaza wchłania się tylko 200 mg dziennie. Preparaty żelaza są przepisywane do 600 mg dziennie (nie więcej), tj. 300 mg 2 razy dziennie przed posiłkami, jeśli występują bóle żołądka, następnie podczas posiłków lub po posiłkach. Pozajelitowo można go przepisać w czasie ciąży tylko domięśniowo - ferrumlek, tk. dożylne podanie F++ może spowodować uszkodzenie płodu. Jeśli niedokrwistość nie reaguje na leczenie, wskazane jest wykonanie nakłucia mostka w celu pobrania szpiku kostnego. Przy niedokrwistości Hb ¯ 60 g/l wskazana jest transfuzja krwi.

wrodzona anemia przyczyniają się do wzrostu śmiertelności matek i okołoporodowych.

Choroby serca i ciąża:

Choroba hipertoniczna. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się u 7% wszystkich ciężarnych, jest przyczyną około 22% zgonów okołoporodowych i 30% zgonów matek. Podczas diagnozy u kobiet w ciąży stosuje się 4 kryteria:

1. Wzrost skurczowego ciśnienia krwi do 140 / mm Hg. Sztuka.

2. Wzrost ciśnienia rozkurczowego do /90 mm Hg. Sztuka.

3. Trwały wzrost skurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 30 mm Hg. Sztuka. od oryginału.

4. Wzrost rozkurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 15 mm Hg. Sztuka. od oryginału.

O trwałym wzroście ciśnienia krwiświadczy - - ABP co najmniej przy 2-krotnym pomiarze z przerwą o godzinie 6. Aby rozwiązać problem rozpoznawania nadciśnienia tętniczego w czasie ciąży, konieczne jest rozpoznanie historii nadciśnienia tętniczego przed ciążą. Jeśli w II trymestrze ciąży występuje -BP, jest to stan przedrzucawkowy.

Ginekolog położnik. Zastępca naczelnego lekarza ds. Opieki położniczo-ginekologicznej GKB im Inozemcewa. Profesor Katedry Położnictwa i Ginekologii Rosyjskiego Uniwersytetu Przyjaźni Ludowej, profesor Katedry Położnictwa i Chorób Kobiecych Rosyjskiego Narodowego Centrum Medyczno-Chirurgicznego. NI Pirogow. lekarz medycyny

Patologia pozagenitalna i ciąża

Ginekologia

M. Tsurtsumija:

Ponownie Dobry wieczór. Program „Doktor Tsurtsumiya i jego kobiety”. Dziś jeden z znaczące dni, programów, z myślą o zaproszonym gościu, który w swoim napiętym grafiku znalazł okazję, aby przyjść do nas na program. To jest doktor nauk medycznych, profesor Katedry Położnictwa i Ginekologii Rosyjskiego Uniwersytetu Przyjaźni Ludowej, to jest Siergiej Władysławowicz Apresjan, Zastępca Naczelnego Lekarza Położnictwa i Ginekologii Miejskiego Szpitala Klinicznego im. Inozemcewa, profesor Katedry Położnictwa i chorób kobiecych w Rosyjskim Narodowym Centrum Medyczno-Chirurgicznym im. Pirogowa.

S. Apresyan:

Dobry wieczór.

M. Tsurtsumija:

Nasz dzisiejszy program będzie poświęcony patologii pozagenitalnej i ciąży. Mała uwaga. Pojęcie „patologii pozagenitalnych” trochę się dla mnie zmieniło po moim debiutanckim spotkaniu z profesorem Efremem Munevichem Shifmanem. Powiedział mi: „Misza, wy, położnicy-ginekolodzy, tak bardzo kochajcie siebie i kochajcie narządy, w których pracujecie, że wszystko, co nie jest związane z waszymi narządami, jest ekstra”. Siergiej Władysławowicz, zacznijmy od definicji, czym jest patologia pozagenitalna, jak ją interpretować, jak ją rozumieć, czym ona jest.

S. Apresyan:

Michale, dziękuję za możliwość rozmowy w Twoim przytulnym studiu. Dodam też małą uwagę. W świecie położniczym słowo „patologia” nie jest zbyt lubiane. Dlatego pomińmy to słowo, zastąpmy je chorobami pozagenitalnymi. Ponieważ patologia w tłumaczeniu z łaciny to „nauka o”. Dlatego porozmawiamy o chorobach pozagenitalnych, chorobach kobiet w ciąży. Same choroby towarzyszące kobiecie w ciąży, towarzyszące przed ciążą, towarzyszą i komplikują przebieg prawdziwa ciąża iw rezultacie prowadzić do zaburzeń ciąży, o których będziemy mówić.

Stałość ludzkiego ciała jest dokładnie podtrzymywana przez wszystkie obecne narządy i układy, o których wiemy z kursu anatomii. A dysfunkcja dowolnego narządu jest objęta terminologią chorób pozagenitalnych. Są to choroby krwi, układu krwiotwórczego, układu sercowo-naczyniowego, są to choroby dróg moczowych i narządu wzroku, zaburzenia neurologiczne, choroby układ hormonalny. Czyli wszystkiego, co przeszkadza w doprowadzeniu do logicznego wniosku pozornie normalnej ciąży. I właśnie ten dział nowoczesnego położnictwa nie tylko w naszym kraju, ale na całym świecie jest najtrudniejszy. Ponieważ w krajach rozwiniętych śmiertelność matek z powodu chorób pozagenitalnych zajmuje wiodącą pozycję. A dobrym celem współczesnego położnictwa jest próba zmniejszenia tej bardzo wysokiej liczby w każdy możliwy cywilizowany sposób.

W krajach rozwiniętych śmiertelność matek z powodu chorób pozagenitalnych zajmuje wiodącą pozycję

Problem jest bardzo głęboki, ponieważ począwszy od okresu przedpokwitaniowego u płci żeńskiej kumulują się, z powodu urbanizacji, niekorzystnych warunków środowiskowych, żywieniowych, te bardzo pozagenitalne choroby, które już w okresie dojrzewania mają dość dużą wagę.

Wyjątkowo niekorzystną sytuację ujawniło również badanie kliniczne dzieci i młodzieży. wczesne palenie, alkohol, wszystko to prowadzi do tego, że kontyngent porodowy tworzą te same kobiety, które podchodzą do ciąży z nagromadzonym bagażem chorób pozagenitalnych. A co mamy? Ci, od których oczekujemy dobrego, zdrowego potomstwa, którzy będą tworzyć naszą rosyjską pulę genów, to młode kobiety, te same 42% kobiet w ciąży, które cierpią na anemię, 21% na przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek i 11%, czyli prawie co 10 kobieta cierpi na nadciśnienie. Tutaj zmiany ogólnoustrojowe nasilają się wraz z początkiem ciąży.

I pojawia się problem. Jeśli ciąża wystąpiła na tle choroby, tutaj spodziewamy się jednego wyniku, jeśli choroba pozapłciowa wystąpiła w czasie ciąży, tutaj potrzebne jest nieco inne podejście. Tak więc strategię, cel, znaczenie całego stosunku położników-ginekologów do chorób pozagenitalnych należy sprowadzić do jednego prawidłowego kanału. Choroby pozagenitalne nie powinny być leczone przez położników-ginekologów. Położnicy i ginekolodzy nie mają licencji na leczenie chorób pozagenitalnych, a także wiedzy niezbędnej do przeprowadzania tych manipulacji i zabiegów. A są specjaliści. Wcześniej wszyscy próbowali uczyć położników-ginekologów leczenia tych chorób pozagenitalnych, co jest zasadniczo błędną i błędną decyzją. Ale bezpośrednie leczenie powikłań ciąży spowodowanych tą chorobą pozagenitalną - to zadanie położnika-ginekologa.

Położnicy i ginekolodzy nie mają licencji na leczenie chorób pozagenitalnych, a także niezbędnej wiedzy do przeprowadzania tych manipulacji, zabiegów

Ministerstwo Zdrowia ZSRR w pewnym momencie w latach 70. próbowało zmienić ten błędny system i próbowało wprowadzić sytuację, w której kobiety w ciąży z chorobami pozapłciowymi powinny przebywać na specjalistycznych oddziałach do 20 tygodni. Na przykład to samo nadciśnienie powinno być leczone przez kardiologów z terapeutami, odmiedniczkowe zapalenie nerek powinno być leczone przez urologów z terapeutami. Ale po 20 tygodniach były już hospitalizowane na oddziale patologii kobiet w ciąży, gdzie wraz z tymi wyspecjalizowanymi specjalistami musiały bezpośrednio zająć się problemami powikłań ciąży. Ale to było w latach 70.

Ponadto, 808. Zarządzenie, nasz Zakon Położniczy, a jako następca tego Zamówienia, 572. Zarządzenie, w którym jest również wyraźnie uregulowane, że kobiety w ciąży z chorobami pozagenitalnymi powinny być leczone zgodnie z ciężkością choroby podstawowej, tej, która określa Bezpośrednią przyczyną przyjęcia do szpitala i powinni znajdować się pod nadzorem wyspecjalizowanych specjalistów. Inna sprawa, że ​​jeśli konieczna jest interwencja chirurgiczna, np. kardiochirurgia, na każdym etapie ciąży, to nie ma problemu, położnik-ginekolog przyjedzie do ośrodka kardiologicznego, wykona cesarskie cięcie wraz z kardiologami, którzy wykonają kardiokomisurotomię i uzyskać pożądany, korzystny, oczekiwany rezultat. Ale wyspecjalizowani specjaliści „boją się” kobiet w ciąży. Na szczęście obecnie w moskiewskiej służbie zdrowia dochodzi do masowego dołączania tych samych poradni prenatalnych do szpitali multidyscyplinarnych. I na pewno będzie to miało bardzo znaczący wpływ na przełom w terminowej diagnostyce, terminowym leczeniu chorób pozagenitalnych. Bo szpitale multidyscyplinarne mają znacznie więcej możliwości i zasobów niż samodzielne poradnie prenatalne, które poza swoim arsenałem opieki ambulatoryjnej nie są w stanie zapewnić niczego innego.

M. Tsurtsumija:

Spróbujemy podzielić opiekę świadczoną na etapie przedszpitalnym w ramach poradni, w ramach poradni prenatalnej oraz na etapie szpitalnym przez pryzmat szpitala multidyscyplinarnego. Czy istnieją cechy obserwacji pacjentów z chorobami pozagenitalnymi? Jakie są przepisy dotyczące ich obserwacji, co z nimi zrobić, na jakim etapie i na co zwrócić uwagę?

S. Apresyan:

Pomimo tego, że choroba pozapłciowa jest nadal obiektem obserwacji wyspecjalizowanych specjalistów, położnik-ginekolog powinien nie tylko znać patogenezę tych chorób pozapłciowych. Nie mówię o tym, że powinien znać na pamięć patogenezę rozwoju powikłań ciąży w chorobach pozagenitalnych. Ale musi również znać te choroby, aby zrozumieć krytyczne okresy obserwacji, krytyczne okresy dla szybkiej interwencji i skierowania ich do szpitala, gdzie przeprowadzą niezbędną korekcję tych chorób.

Poradnie kobiece, które są zlokalizowane w strukturach dużych CDC, poliklinik, dysponują środkami na taki monitoring na etapie przedszpitalnym od momentu przyjęcia kobiety ciężarnej z chorobą pozapłciową do poradni prenatalnej. Są specjaliści, którzy obserwują, a wystąpienie niektórych krytycznych momentów wymagających specjalistycznej interwencji, już stacjonarni specjaliści, będą wysyłani w odpowiednim czasie i hospitalizowani już w placówce multidyscyplinarnej, gdzie określą taktykę, czas i sposób dostarczania takie ciężarne. Unikam słowa „pacjenci”, ponieważ uważam, że kobiety w ciąży i pacjenci to nieco inne pojęcia.

Bezpośrednio w naszym mieście działają specjalistyczne szpitale, które specjalizują się w różnych schorzeniach. Szpitale zajmujące się chorobami układu hormonalnego, cukrzycą, to Miejski Szpital Kliniczny nr 29, mamy Miejski Szpital Kliniczny nr 27 im. Eramiszancewa, gdzie leczy się choroby nerek i dróg moczowych. W związku z tym są hospitalizowani w tych szpitalach, gdzie wyspecjalizowani specjaliści wraz z położnikami i ginekologami już doprowadzają tę ciążę do logicznego zakończenia, aby uzyskać korzystny wynik.

Położnik-ginekolog musi znać nie tylko patogenezę chorób pozagenitalnych, ale także same choroby, aby zrozumieć krytyczne warunki obserwacji, terminowej interwencji i skierowania do szpitala, gdzie przeprowadzi niezbędną korektę tych chorób .

M. Tsurtsumija:

A szpital im. Inozemcewa?

S. Apresyan:

Tak, to nasz szpital, dawny nr 36, dziś ma piękną nazwę „Szpital im. Fiodora Iwanowicza Inozemcewa”. To pierwszy anestezjolog, który zastosował znieczulenie eterowe. I otrzymaliśmy to wysokie imię, aby nazywać się Szpitalem Inozemcewa. Mamy największy szpital w mieście, który ma bardzo znaczące i bardzo duże centrum oparzeń. Posiadamy ośrodek chirurgii endokrynologicznej, ośrodek okulistyczny, ośrodek położniczo-ginekologiczny ze szpitalem położniczym i oddziałem ginekologicznym. Mamy również regionalny ośrodek naczyniowy, odpowiednio, kobiety w ciąży, które cierpią na choroby związane ze strukturą naszego szpitala, są u nas hospitalizowane i razem z tymi specjalistami prowadzimy te kobiety w ciąży i rodzimy, w zależności od ciężkości stanu.

M. Tsurtsumija:

Czy powierzona Ci jednostka ma orientację nozologiczną, czyli specjalizację w Twojej placówce?

S. Apresyan:

Wcześniej nasz szpital położniczy, przed zamknięciem z powodu generalnej przebudowy, miał specjalizację, która wśród ludności, wśród osób niedoświadczonych, którym do medycyny daleko, uzyskiwała status nieco negatywny, negatywną opinię. Szpital położniczy był o orientacji ropno-septycznej, przyjmowano pacjentki niezbadane, z wadami rozwojowymi płodu przez długie okresy, gdzie były przerywane. W stereotypach ludzi ten szpital położniczy zdeponował pewną negatywność. Jednocześnie wszyscy specjaliści doskonale zdawali sobie sprawę, że poziom udzielanej tam pomocy jest niezwykle wysoki. Był to wyjątkowy szpital położniczy w całej przestrzeni poradzieckiej, ponieważ pacjentki z chorobami ropno-septycznymi, pacjentki niezbadane, od których stanowią znaczną część wszystkich umieralności matek zarówno w krajach rozwiniętych, jak i w naszym kraju, oczekiwaliśmy od nich wszystkiego zły wynik ciąży. Ponieważ ciężarnych tych nigdzie nie obserwowano, nie zgłaszały się do lekarza i z reguły przychodziły w zaawansowanych stadiach choroby.

Tak więc poziom kwalifikacji, umiejętności personelu tego szpitala położniczego pozwoliły na radzenie sobie z bardzo trudnymi pacjentkami, tutaj już użyję słowa „pacjentki”, ponieważ tutaj choroby pozapłciowe przeważały nad ich ciążą i był bezpośredni zagrożenie nie tylko ciąży, ale i życia samej pacjentki. Dwa lata temu zakończyła się wielka globalna przebudowa naszego szpitala położniczego, który miał 250 łóżek, teraz ma 96 łóżek. Nie mamy żadnej specjalizacji, mamy szpital położniczy ogólny, a do nas kierowane są kobiety w ciąży z chorobami, specjaliści pracujący w naszym szpitalu pomogą nam uporać się z ich trudnym przebiegiem ciąży.

M. Tsurtsumija:

Jak Pani wspomniała, łączenie poradni prenatalnych ze szpitalami multidyscyplinarnymi, do których należą szpitale położnicze, jest dość postępowym, pozytywnym krokiem w kierunku organizacji sukcesji. Bo, o ile rozumiem, do pewnego momentu było to absolutnie fragmentaryczne rozumienie i brak sprzężenia zwrotnego. dla Twojej instytucja medyczna dołączona jest pewna liczba klinik przedporodowych. Jak widzisz ciągłość przez pryzmat chorób pozagenitalnych? Przecież położnicy-ginekolodzy z wyspecjalizowanymi specjalistami zawsze mają duży dylemat, gdzie hospitalizować pacjentkę. Ponieważ masz absolutną rację, zgadzam się z Tobą 1000 razy, że specjaliści: „Ciąża? Nie, szpital położniczy, do widzenia”. Jak budować te relacje z więzią ambulatoryjną, aby było to wspólne zrozumienie, ciągłość, interakcja?

S. Apresyan:

Tak się złożyło historycznie od czasów starożytnych, że stołeczna służba zdrowia wyznaczała trendy w modzie medycznej kraju, ZSRR i Rosji. I wszystkie nowe technologie, które zostały wprowadzone w Moskwie, to bogate doświadczenie zostało przyjęte przez regiony naszego kraju, miało to znaczący wpływ na różne branże.

Na przykładzie współczesnego położnictwa w okresie, gdy służbą położniczą kierował akademik Marek Kurtser, nastąpił znaczący przełom, skok w zakresie świadczenia opieki położniczej w naszym mieście. Wprowadzone przez niego operacje oszczędzające narządy bardzo szybko przyjęły się w regionach naszego kraju, co pozwoliło znacznie zmniejszyć śmiertelność matek. Obecnie służbą położniczą w mieście kieruje profesor Konoplannikow, który kontynuuje tę tradycję. I to jest globalna modernizacja podejścia do sprawowania opieki położniczo-ginekologicznej.

Początkowo szpitale położnicze łączyły się ze szpitalami wielospecjalistycznymi, a poradnie rodzenia pozostawały w strukturze poradni i poradni diagnostycznych oraz poliklinik. A teraz te kliniki prenatalne są również powiązane terytorialnie ze szpitalami multidyscyplinarnymi. Oznacza to, że w powiecie jest szpital multidyscyplinarny, dołączają do niego poradnie prenatalne z całą podłączoną populacją kobiet. A teraz poradnia przedporodowa nie ma pytań, impasu, gdzie wysłać i gdzie wydadzą skierowanie. Jest klinika przedporodowa, zgodnie z zarządzeniem moskiewskiego Departamentu Zdrowia, ta poradnia przedporodowa należy do szpitala multidyscyplinarnego. Piszą skierowanie, ciężarna z chorobą pozagenitalną, ciężarna bez obciążającego przebiegu ciąży, trafia do tego szpitala multidyscyplinarnego zarówno na poród, jak i w celu rozstrzygnięcia kwestii konsultacji ze specjalistami specjalistycznymi, opracowania w razie potrzeby taktyki leczenia, termin i sposób dostawy.

Już widzimy wczesne stadia dołączenia, jaką ulgę przyniosło to poradniom prenatalnym i samym kobietom. Są obserwowane, wiedzą, że będą rodzić w tym szpitalu położniczym, wiedzą, że będą wymagać konsultacji u specjalisty. Jest szpital, w którym znajduje się szpital położniczy, gdzie są lekarze, którzy w każdej chwili im pomogą. Dlatego moim zdaniem ten pomysł z dodatkiem poradni prenatalnych, nawet jeśli nie od razu zobaczymy efekt dzisiaj, to w najbliższej dającej się przewidzieć przyszłości będzie pożądany efekt. I bardzo szybko regiony podchwycą ten pomysł, przyjmą go, aby poprawić opiekę położniczą i ginekologiczną dla populacji kobiet i zmniejszyć problemy spowodowane przez choroby pozapłciowe u kobiet w ciąży.

M. Tsurtsumija:

S. Apresyan:

Tylko w lepsza strona, to jest bardzo upragniona, upragniona ciągłość, o którą zabiegamy od wielu lat – ciągłość między więzią ambulatoryjną i szpitalną. Jeśli nie ma ciągłości, to nie ma dobra, nie ma dobra. dobry wynik nie będzie. Komunikując się z ciężarnymi, pokazuję im kartę wymiany i tłumaczę, że jest to karta wymiany, za pośrednictwem której lekarz, który przyjmuje Cię w poradni przedporodowej, wymienia z nami informacje o Tobie. Widzimy cię po raz pierwszy, a wcześniej lekarz kliniki przedporodowej widział cię przez całe dziewięć miesięcy. Odzwierciedla wszystkie obserwacje na wykresie wymiany i wymiany z nami.

Nadal dostrzegam ogromny światowy plus tej afiliacji w zbliżającej się rotacji lekarzy ambulatoryjnych i ich włączeniu do lecznictwa stacjonarnego, aby mogli zobaczyć jak dalej leczeni są pacjenci, kobiety w ciąży, ci których leczyli i poprzez ich nadzór są wysłane do szpitala, co się z nimi wtedy dzieje, jak to jest z ich postępowaniem, leczenie odbija się na wynikach porodu. I zrozumieją, że prowadzimy ich właściwie lub że są jakieś trudności, które trzeba dopracować.

Obowiązkiem lekarzy ambulatoryjnych jest zintegrowanie ze szpitalem, pełnienie dyżuru w szpitalu. Myślę, że na pewno zostanie to wdrożone, aby lekarze nie tylko wykonywali pracę ambulatoryjną, nie siedzieli w swoich gabinetach, ale widzieli, jaki jest wynik ich obserwacji. A wszystko to z pewnością będzie warunkiem uzyskania wysokiego statusu, który jest obecnie opracowywany, co zostało zaproponowane przez burmistrza Moskwy i jest aktywnie wspierane przez Departament Zdrowia, wysoki status moskiewskiego lekarza. To będzie bardzo słuszny kierunek, prawidłowa pozycja co niewątpliwie przełoży się na podniesienie poziomu kwalifikacji i wykształcenia naszych lekarzy. A co za tym idzie, wzrośnie poziom pomocy zarówno położniczo-ginekologicznej, jak i innych specjalności dla mieszkańców naszego miasta, gości naszego miasta i mieszkańców naszego kraju.

Konieczne jest zintegrowanie lekarzy ambulatoryjnych ze szpitalem, aby mogli zobaczyć, jaki jest wynik ich obserwacji

M. Tsurtsumija:

Po cichu dotarliśmy do szpitala, aż do momentu, gdy nadeszła godzina X, kobieta w ciąży trafia do szpitala z taką czy inną chorobą pozagenową. Czy istnieje jakakolwiek gradacja w zależności od ciężkości istniejącego bagażu choroby w ramach ambulatoryjnego połączenia, z którym przyjechała?

S. Apresyan:

Weźmy na przykład tak poważną chorobę pozagenitalną, jak cukrzyca. Cukrzyca u kobiet w ciąży to sytuacja, która wymaga starannego monitorowania i kilku innych punktów związanych z metodami i czasem porodu. Lekarz poradni prenatalnej, znając krytyczny czas hospitalizacji, musi być hospitalizowany na czas. Po 12 tygodniach w celu określenia ciężkości, ciężkości cukrzycy. W 22-24 tygodniu, aby ustalić taktykę postępowania, skoordynować je z endokrynologami, uzgodnić insulinoterapię, jeśli jest to cukrzyca insulinozależna. W związku z tym, jeśli kobieta w ciąży ma cukrzycę, cierpi również płód. Istnieje coś takiego jak cukrzycowa fetopatia płodu, gdy nie czekając na zakończenie ciąży, płód ma dużą masę ciała, co może powodować komplikacje przy porodzie. A w 36 tygodniu jest też hospitalizowana, kiedy położnicy-ginekolodzy wspólnie z endokrynologami opracowują taktykę porodu, w jaki sposób zostanie dostarczony - przez naturalny kanał rodny, przez poród operacyjny brzuszny.

Cukrzyca u kobiet w ciąży to sytuacja wymagająca uważnej obserwacji i kilku innych punktów związanych z metodami, terminami porodu

Dotyczy to również nadciśnienia tętniczego, które prowadzi do dużej liczby powikłań ciąży, które kiedyś nazywano stanem przedrzucawkowym, obecnie określa się to jednym mianem stanu przedrzucawkowego, umiarkowany stan przedrzucawkowy, ciężki stan przedrzucawkowy. Jest to stan, któremu towarzyszy wzrost ciśnienia krwi, obrzęk, pojawienie się białka w moczu, białkomocz. A wszystko to razem prowadzi do poważnych powikłań u kobiet w ciąży. Dlatego lekarz kliniki przedporodowej powinien w odpowiednim czasie zauważyć te zaburzenia u kobiety w ciąży, hospitalizować je w szpitalu, gdzie określą, skorygować nadciśnienie, przepisać niezbędne leki, które doprowadzą ciążę do logicznego zakończenia z pomyślny wynik zarówno dla matki, jak i narodziny zdrowego dziecka.

M. Tsurtsumija:

Kilkakrotnie wspominałeś, że w procesie monitorowania ciąży choroba pozagenitalna może determinować taktykę leczenia. Ale w ramach szpitala interesuje mnie, czy obecność choroby pozapłciowej determinuje sposób porodu?

S. Apresyan:

Tak, oczywiście, istnieją choroby pozagenitalne, w których poród przez naturalny kanał rodny jest niemożliwy. Może to być spowodowane powikłaniami okulistycznymi, ponieważ w Szpitalu Filatowa nr 15 znajduje się specjalistyczny szpital, w którym znajduje się ośrodek okulistyczny, który zajmuje się kobietami z chorobami narządów wzroku i wydaje wnioski, czy poród naturalny kanał rodny jest możliwy. Około 15-20 lat temu uważano za normalne, że kobieta w ciąży z krótkowzrocznością -2, -3 powinna mieć poród operacyjny. A wtedy był bardzo wysoki odsetek cesarskich cięć w szpitalach. A potem zdali sobie sprawę, i sam to zobaczyłem, zacząłem swoją karierę w Szpital położniczy numer 25 w dzielnicy południowo-zachodniej. Moim zdaniem jest to jeden z najlepszych szpitali położniczych w Moskwie. Baza naukowa w tym szpitalu położniczym, baza Kliniki Położnictwa i Ginekologii z kursem perinatologii Rosyjskiego Uniwersytetu Przyjaźni Narodów, na czele którego stoi członek korespondent, profesor Radzinsky Victor Evseevich. To jest mój nauczyciel, jestem bardzo dumny, że nazywam się jego uczniem. I zobaczyłem, że byliśmy jednymi z pierwszych, którzy po prostu przestali działać za plecami. Zdaliśmy sobie sprawę, że nie wszystkie choroby narządu wzroku, nie wszystkie stany, w których wzrok cierpi, mogą prowadzić do powikłań podczas porodu. Mieliśmy wtedy własnego optometrystę w stanie, który dokładnie zbadał dno oka. A przy braku zmian w dnie oka, przy wyraźnych zmianach, przy braku dystrofii siatkówki pozwoliliśmy tym kobietom rodzić. I pięknie rodziły i były wdzięczne, że przeszły naturalny poród, pozostawiony bez blizny na brzuchu. Ponadto nie wszystkie powikłania cukrzycy wymagają porodu operacyjnego.

Nie wszystkie choroby narządu wzroku mogą prowadzić do powikłań podczas porodu.

Podobnie jest z nadciśnieniem. Jeśli nadciśnienie jest wyrównane, jeśli podczas porodu ciśnienie krwi jest pod kontrolą anestezjologów, znieczulenie regionalne zostanie wykonane w odpowiednim czasie w postaci znieczulenia zewnątrzoponowego kontrolowanego, które anestezjolog ma prawo poradzić sobie ze wzrostem, wtedy kobiety rodzą doskonale. Rezerwa jest więc kolosalna. Z dumą mogę powiedzieć, że w naszym szpitalu położniczym odsetek cięć cesarskich należy do najniższych w Moskwie, aw 2016 roku wynosił 19%. Podczas gdy zachorowalność okołoporodowa, śmiertelność okołoporodowa jest również niska.

Jest coś takiego, skrót KEKS to współczynnik efektywności cięć cesarskich, procent cięć cesarskich jest obliczany w odniesieniu do zachorowalności i śmiertelności. I zdaliśmy sobie sprawę, że zmniejszając częstotliwość cesarskich cięć, nie uzyskaliśmy gwałtownego wzrostu zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej. Zdaliśmy sobie sprawę, że właśnie w tym tkwi rezerwa, kiedy pozwalamy na naturalny poród pod ścisłą kontrolą.

Mamy tutaj oczywiście konspiracyjną jednostkę ambulatoryjną, która w odpowiednim czasie wysyłała do naszego szpitala kobiety w ciąży z chorobami pozagenitalnymi. W wymaganym czasie skorygowaliśmy ich chorobę, opracowaliśmy taktykę porodu i, co najważniejsze, termin porodu. W ten sposób kobiety otrzymały możliwość korzystania z uroków porodu przez naturalny kanał rodny. Kobiety boją się cesarskiego cięcia, wierzą, że to operacja. Właściwie technika operacji doszła do punktu, w którym wchodzimy na salę operacyjną iz korzystnym wynikiem po 25 minutach cesarskie cięcie jest zakończone. Ale to operacja brzucha wiąże się z pewnymi zagrożeniami, o których kobieta w ciąży powinna wiedzieć.

Technika operacji doszła do tego, że wchodzimy na salę operacyjną iz korzystnym wynikiem po 25 minutach cesarskie cięcie jest zakończone

Ale jest też trudność, z którą mamy do czynienia na tym etapie, kiedy początkowo kobieta w klinice prenatalnej jest ustawiona na poród operacyjny przez wszystkie 9 miesięcy. I jesteśmy bardzo krótkoterminowe będąc w szpitalu, na oddziale położniczym, trzeba przełamać te stereotypy, dokładnie wyjaśnić z pomocą specjalistów zalety porodu naturalnego nad porodem chirurgicznym.

Bardzo obraźliwą rzeczą, z którą się spotykamy, są kobiety w ciąży z bliznami na macicy. Jest to ogromna rezerwa na zmniejszenie porodu operacyjnego. Długie lata lekarze mieli stereotyp, podobnie jak kobiety w ciąży, że cesarskie cięcie raz – cesarskie cięcie zawsze. Nasze moskiewskie szpitale łamią stereotypy i widzimy, że porody z bliznami na macicy przez naturalny kanał rodny są doskonałe. Kiedy widzimy to w poprzednim dostawa operacyjna nie było żadnych komplikacji podczas porodu, jest wyciąg, w którym jasno opisano technikę operacji, rozpisano w określone terminy, okres pooperacyjny przebiegła bez komplikacji, a stan mięśniówki macicy w okolicy rzekomej blizny również nie budzi niepokoju, wtedy próbujemy. Za ostatni rok według statystyk około 100 kobiet urodziło z bliznami na macicy przez naturalny kanał rodny. A może to była operacja. Jest to również rezerwa na zmniejszenie porodu operacyjnego.

Ogólnie rzecz biorąc, perinatalne ukierunkowanie współczesnego położnictwa interpretuje, że należy dołożyć wszelkich starań, aby zmniejszyć częstość cięć cesarskich. Chcę powiedzieć, że w Moskwie to się udaje. Odsetek cięć cesarskich, według głównego położnika-ginekologa Moskwy, w ciągu ostatniego roku wyniósł około 24%. Tak, ma tendencję do zmniejszania się, ale to nie jest granica. I myślę, że w dającej się przewidzieć przyszłości pod kierownictwem Aleksandra Georgiewicza Konoplannikowa dołożymy wszelkich starań, aby ta rezerwa redukcyjna była wykorzystywana wszędzie, we wszystkich szpitalach. I tam zobaczymy, że regiony pójdą za naszym przykładem. Często jeżdżę w regiony naszego kraju i widzę, jak to wszystko jest wdrażane i uzyskują te same korzystne wyniki.

Przez wiele lat lekarze, podobnie jak kobiety w ciąży, mieli stereotyp, że cesarskie cięcie raz – cesarskie cięcie zawsze. Nasze moskiewskie szpitale łamią stereotypy i widzimy, że poród z bliznami na macicy przez naturalny kanał rodny jest doskonały

M. Tsurtsumija:

Zgadzać się. Powiedz mi, czy asystent dla nas przy porodzie przez kanał rodny w obecności chorób pozagenitalnych jest taką opcją jak poród wertykalny?

S. Apresyan:

Ogólnie rzecz biorąc, poród wertykalny jest czymś wyjątkowym. Z jakiegoś powodu wszyscy myślą, że jest to coś nowego i niezwykłego. Dużo wykładam w całym kraju, a najważniejsze jest to, że poród wertykalny jest nowy lub dobrze zapomniany. Zagłębiwszy się trochę w problem, a nawet nie w problem, ale w istotę tego interesującego przebiegu porodu, zdałem sobie sprawę, że jest to tak głęboko zakorzenione, że nie sposób poznać prawdziwego czasu wystąpienia tych najgłośniejszych pionów poród. Pokazuję na swoim wykładzie mała dygresja w historii, gdzie pokazuję Starożytny Egipt, Starożytny Rzym, Starożytna Grecja, freski, eksponaty muzealne, rzeźby znalezione podczas wykopalisk. Wszędzie kobieta rodząca jest pokazywana w pozycji zasadniczo odmiennej od tradycyjnej pozycji horyzontalnej, do której przywykliśmy rodzić. Urządzenia położnicze przekazywane z pokolenia na pokolenie, krzesła do porodu pionowego, które stały się podstawą nowoczesnych łóżek transformujących, które są dziś obecne w prawie każdym szpitalu położniczym, nie tylko w Moskwie, ale w całym kraju. Wszyscy zaczęli rozumieć, że idea porodu w pionie nie jest nowa. Michael, czy wiesz, kiedy pojawił się poród poziomy?

M. Tsurtsumija:

To, jeśli się nie mylę, gdzieś na przełomie XVII i XVIII wieku.

S. Apresyan:

Nie mylicie się, XVII wiek, Ludwik XIV, piękna legenda, która prawdopodobnie ma jakieś podstawy, kiedy Ludwik XIV, kochający król, i jedna z jego konkubin lub kochanków, historia milczy, przygotowywała się do porodu. Poza tym, że kochał, był też bardzo dociekliwy. Był zainteresowany, aby zobaczyć, jak odbywa się poród. Ale potem urodziły się w pionie, a pojęcie „pionu” jest bardzo arbitralne. U zarania mojej działalności medycznej sprowadzało się to do tego, że kobieta kuca, lekarz skrada się do niej jak plastuna, położna też jakoś czołga się od dołu. Wszystko to spowodowało pewne oszołomienie i postrzeganie porodu wertykalnego. A jeśli kobieta 15-20 lat temu mówiła coś o porodach wertykalnych, to my mówiliśmy nie, nie, to nie tutaj, to gdzieś poza naszą okolicą.

Ale w rzeczywistości wszystko nie było trudne, a Ludwik XIV chciał zobaczyć, jak to idzie. Ale on jest królem, nie mógłby się schylić i spojrzeć na rodzącą kobietę w kucki. I wtedy przyszedł mu do głowy genialny pomysł: położyć na łóżku tę moją rodzącą piękność. Umieścić. Przede wszystkim podobało się to lekarzowi, położnej lub położnej, która pomagała przy porodzie, lubił to sam król, stał i patrzył. Wtedy nikt nie pytał kobiet, czy jest to dla niej wygodne, najważniejsze jest to, że jest król, który to lubi. W związku z tym król tak zarządził Dzisiaj w całej Francji nakazuję wszystkim rodzić leżąc na łóżku w pozycji poziomej. Otóż ​​Francja od tamtych czasów wyznacza trendy i bardzo szybko rozpowszechniła się zarówno w Europie, jak i na świecie.

Wcześniej przez 1700 lat wszyscy rodzili w pozycji pionowej. W końcu porody pionowe różnią się od porodów poziomych w każdej pozycji, która różni się od poziomej. Może to być kucanie, na czworakach, siedzenie na specjalnie wyposażonym krześle, na krześle, huśtawka. Wszyscy widzieliśmy to na freskach, malowidłach naskalnych. Ale, co najważniejsze, właśnie to pozwala na poród wertykalny z wysoką krótkowzrocznością pożądany rezultat, w chorobach, w nadciśnieniu. Widzimy, że kobiety pięknie rodzą. Nikt nie może twierdzić, że pęknięcia tkanek miękkich całkowicie znikają podczas porodu wertykalnego, nie. Ale fakt, że wyraźnie się zmniejszyły, jest jednoznaczny. A neonatologom bardzo się podoba, gdy podczas porodu wertykalnego z ciasnymi splotami rodzą się dzieci ze znacznie lepszymi wynikami.

Nikt nie może twierdzić, że pęknięcia tkanek miękkich całkowicie znikają podczas porodu wertykalnego, nie. Ale fakt, że wyraźnie się zmniejszyły, jest jednoznaczny.

Przygotowując ten wykład, zostałem kiedyś zapytany przez profesora z trzeciego Mead, dlaczego nie umieszcza pan w swoim filmie sceny z Kaliguli. Powiedziałem, że oczywiście oglądałem kiedyś w młodości film „Kaligula”, który był wówczas zakazany, ale bez skupiania się na porodzie. Były też inne momenty historyczne, które zajmowały uwagę młodszego pokolenia. A jednak, kiedy wróciłem do domu, pobrałem ten film i zobaczyłem, że klasyczna scena narodzin w pionie została pokazana w filmie Kaligula. I został wydany w latach 70. Ukazują czasy panowania Cezara, kiedy jedna z jego żon, konkubina, urodziła. A ona urodziła w klasycznym, bezpośrednim zbliżeniu pokazuje te porody, kiedy to ona w pionie, w kucki lub na specjalnie wyposażonym krześle urodziła swojego następcę. To także jeden z momentów, który mówi, jak głęboko w historii zapadła idea porodu wertykalnego, który wcale nie jest nowy.

A w naszym szpitalu położniczym aktywnie prowadzimy porody wertykalne, których nie należy doprowadzać do fanatyzmu, należy je przeprowadzać z zastrzeżeniem określone warunki zarówno za zgodą kobiet, jak iz zastrzeżeniem warunków normalna kondycja płód podczas porodu. Jeśli pojawiają się trudności, kobieta jest przekształcana w pozycję poziomą, a poród kończy się w sposób, do którego jesteśmy przyzwyczajeni. Niemniej jednak poród w pionie jest wygodny, kobiety to lubią. Próbowaliśmy nawet stworzyć taką ideę czy ideał porodu wertykalnego, który sprowadza się do bardzo ciekawego sformułowania, kiedy kobieta „powinna wziąć głowę swojego dziecka w swoje ręce”. Tak, położne są trochę niezadowolone, uważają, że znaczenie ich obecności przy porodzie jest trochę niedoceniane, bo przy porodzie wertykalnym nie ma usuwania główki, żadnych manipulacji, to główne zadanie- zastąp swoje własne w czasie piękne ręce i zaakceptuj to dziecko, które samodzielnie, zgodnie z postępowymi ruchami, idzie do wyjścia i rodzi się.

M. Tsurtsumija:

Bardzo dziękuję za bardzo ciekawą rozmowę i pozwolę sobie na odrobinę swobody. Dzisiaj nasz tata odwiedzał dom, w którym rodzi się szczęście. Dziękuję, Siergieju Władysławowiczu.

S. Apresyan:

Dziękuję Michaił za zaproszenie i możliwość rozmowy o tym, co robimy, o naszych perspektywach. I zapraszamy wszystkie nasze szanowne kobiety w ciąży, aby rodziły, rodziły i jeszcze raz rodziły.

M. Tsurtsumija:

Dziękuję do widzenia.

W przypadku kobiet w ciąży kwestia chorób pozagenitalnych podczas porodu jest bardzo dotkliwa.

Według statystycznych danych medycznych najwięcej jest patologii pozagenitalnych najczęstsze przyczynyśmierć kobiet przy porodzie i niemowląt.

Choroby o charakterze pozagenitalnym to choroby o ostrym zakaźnym, chirurgicznym, terapeutycznym typie, które występują w czasie ciąży i nie są związane z patologiami ginekologicznymi i konsekwencjami położniczymi.

Charakter pozagenitalny oznacza, że ​​​​choroby mogą wpływać całkowicie różne systemy zdrowie kobiet.

Najbardziej niebezpieczne patologie pozagenitalne to:

• Zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Cukrzyca.
• Zakaźne zapalenie wątroby.
• Choroby układu sercowo-naczyniowego.
• Gruźlica.
• Odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Choroby te stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia matki i płodu. Odchylenia pozagenitalne są uważane za bardzo niebezpieczne z tego powodu, że mogą nie powodować widocznych objawów, ale pojawiają się jednocześnie. W takim przypadku może być konieczna interwencja chirurgiczna.

Rozważ bardziej szczegółowo wpływ różnych rodzajów chorób pozagenitalnych i związane z nimi ryzyko.

Patologie układu sercowo-naczyniowego

Nawet u całkowicie zdrowych rodzących kobiet istnieje ryzyko wystąpienia nieprawidłowości w czynności układu sercowo-naczyniowego podczas ciąży.

Ryzyko to wynika z następujących czynników:

1. Kobieta aktywnie przybiera na wadze (w niektórych przypadkach masa ciała pacjentki wzrasta zbyt szybko lub nadmiernie).
2. Ciśnienie w jamie brzusznej wzrasta wraz z rozwojem i wzrostem płodu.
3. Zwiększa się również objętość krążącej krwi.
4. Szybkość procesów metabolicznych wzrasta.

Wszystkie te czynniki łącznie powodują nadmierne obciążenie serca. Dla tych kobiet, które miały choroby serca lub inne rodzaje niewydolności serca przed ciążą, istnieje duże ryzyko zaostrzenie i pogorszenie stanu zdrowia w czasie ciąży.

Zastanów się w tabeli, jak dokładnie może się pogorszyć na różnych etapach ciąży:

Okres ciąży	Opis
Od 1 do 16 tygodnia.	Zaostrzenie choroby reumatycznej serca. Na jego tle kobieta bardzo wcześnie zaczyna martwić się zatruciem.
Od 17 do 34 tygodnia.	Zwiększa się obciążenie mięśnia sercowego. Zwiększa się minutowa i skurczowa objętość serca. Lepkość krwi znacznie się zmniejsza. ma tendencję do opadania.
Od 35 tygodnia do początku skurczów.	Nacisk na serce wzrasta jeszcze bardziej z powodu przyrostu masy ciała kobiety w ciąży. Przepona zmienia swoje położenie i unosi się, zmienia się również kształt samej klatki piersiowej. Dość często w pozycji leżącej na plecach kobieta może odczuwać ucisk żyły głównej dolnej. Dzieje się tak, ponieważ występuje duży wzrost
Od pierwszych skurczów do narodzin dziecka.	Poród to ogromne obciążenie dla serca. Skurczowa i minutowa objętość serca wzrasta kilkakrotnie. Ciśnienie tętnicze również rośnie wykładniczo.
Okres po porodzie.	Dość często w okres poporodowy występuje znaczne zaostrzenie choroby reumatycznej serca.

Warto zaznaczyć, że szczególnie groźną sytuacją dla kobiety rodzącej jest długotrwały poród z nieznośnymi bólami porodowymi.

Jeśli kobieta w ciąży ma nadciśnienie, ta diagnoza może nawet spowodować sztuczne przerwanie ciąży. Decyzja ta będzie zależała od ciężkości nadciśnienia tętniczego u każdego pacjenta.

Przebieg nadciśnienia w czasie ciąży może być skomplikowany przez następujące objawy:

• Wczesna i późna toksykoza.
• Odklejenie się łożyska może wystąpić przedwcześnie.

W trosce o pacjentów lekarze zdecydowanie zalecają, aby kobiety poddawały się badaniu co najmniej raz w tygodniu.

W celu zapobieżenia obumarciu płodu w wyniku odklejenia się łożyska, w ostatnich trzech tygodniach przed porodem pacjentkę z nadciśnieniem tętniczym w bezbłędnie trafił do szpitala na obserwację.

Nadciśnienie ma również wpływ na rozwój wewnątrzmaciczny płodu. U pacjentów z tym rozpoznaniem płód może być opóźniony w rozwoju i urodzić się z mniejszą masą ciała.

Jak choroby krwi mogą wpływać na przebieg ciąży

Spośród wszystkich chorób układu krążenia kobiety rodzące najczęściej mają problemy z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Oprócz tego, że kobieta w ciąży czuje się nieswojo, z wieloma objawami, może również przyczynić się do rozwoju wielu innych patologii:

• Zapalenie zatok.
• Zwiększona infekcja chorobami zakaźnymi.
• spontaniczna aborcja.
• Ryzyko porodu przedwczesnego.

W drugiej połowie ciąży kobiecie może przeszkadzać niedokrwistość hipochromiczna. Przejawia się to takimi objawami:

1. Duszność.
2. Ból głowy.
3. Szybka męczliwość.
4. Nadmierna bladość skóry.

W przypadku tego typu niedokrwistości poziom hemoglobiny jest niższy niż 90 g/l, a liczba czerwonych krwinek jest zmniejszona.

Bardzo rzadko, ale nadal zdarzają się przypadki ciąży z białaczką. W przypadku tej choroby stan matki w czasie ciąży może się nawet poprawić. Ale po porodzie istnieje wysokie ryzyko śmierci matki.

Co grozi gruźlicą

Według statystyk medycznych początek ciąży z gruźlicą prowadzi do zaostrzenia choroby i stwarza poważne zagrożenie dla zdrowia pacjentki.

Tylko w bardzo rzadkich przypadkach kobiety mogą.W takim przypadku pacjenci muszą przejść systematyczne leczenie w specjalnej przychodni gruźlicy.

W tabeli wymieniono główne wskazania, dla których konieczne jest przerwanie ciąży:

Aborcja z powodu gruźlicy jest lepsza i bezpieczniejsza dla pacjentki do przeprowadzenia do 12 tygodni. Późne przerwanie ciąży grozi pacjentce powikłaniami gruźlicy.

Zapalenie wyrostka robaczkowego w czasie ciąży - co robić?

Ginekolodzy zauważają, że zapalenie wyrostka robaczkowego podczas ciąży może wystąpić dość często.

Ostra i postać przewlekła może pojawić się zapalenie wyrostka robaczkowego. Z reguły ryzyko tej choroby zagraża od 5 do 20 tygodnia ciąży oraz od 29 do 32 tygodnia ciąży.

Operacja zapalenia wyrostka robaczkowego niesie ze sobą takie zagrożenia dla przebiegu ciąży:

• Zakażenie krwi podczas operacji.
• Powikłania ze znieczulenia ogólnego.
• Ryzyko porodu przedwczesnego.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jako choroba pozagenitalna

Odmiedniczkowe zapalenie nerek można również dość często zdiagnozować w czasie ciąży.

Ta choroba niesie

1. Zwiększone odruchy wymiotne.
2. Wzrost temperatury ciała.
3. Dreszcze.
4. Ból promieniujący do pachwiny.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego jest częstą patologią podczas ciąży.

Podczas ciąży może również rozwinąć się choroba, taka jak zapalenie pęcherzyka żółciowego. Może również dostarczać w postaci następujących objawów:

• Ból żołądka.
• Szybki puls.
• Nudności i wymioty.
• Wzrost temperatury o 1 - 1,5 stopnia.

Czy cukrzyca jest niebezpieczna w czasie ciąży?

Kobieta z cukrzycą, jeśli zastosuje się do wszystkich zaleceń lekarza, może spokojnie przejść przez okres ciąży i urodzić zdrowe dziecko.

Jeśli jednak odstąpisz od zaleceń lekarza i skok poziom cukru, kobieta może doświadczyć następujących negatywnych konsekwencji dla ciąży:

1. spontaniczny charakter (poronienie).
2. Niedotlenienie płodu.
3. Toksykoza w późnej ciąży.
4. śmierć okołoporodowa.

Do czego może prowadzić zakaźne zapalenie wątroby w czasie ciąży?

Zakaźne zapalenie wątroby jest bardzo niebezpieczne dla życia kobiety w ciąży.

Ta choroba może doprowadzić do śmierci rodzącej kobiety.

Dla dziecka ta choroba jest prawie w 100% śmiertelna. Ciąża lub kończy się poronieniem. W przypadkach, gdy poronienie nie występuje, a dziecko może nie urodzić się żywotne. U płodu stwierdza się asfiksję i niedożywienie (diagnozy te nie są zgodne z życiem).