Eksterna akušerska rotacija VS carski rez - šta doktori biraju za karličnu prezentaciju? Za i protiv. Kontraindikacije i komplikacije akušerske rotacije

Prije određenom periodu beba u utrobi je u stalnom pokretu i može nekoliko puta promijeniti svoj položaj. Prezentacija glave smatra se najpovoljnijom za porođaj, kada se fetus nalazi okomito sa glavom nadole. U ovom slučaju porođaj se odvija bez komplikacija.

U oko 5% slučajeva fetus je u karličnoj prezentaciji, pri čemu je glava podignuta. Ako porođaj prođe prirodno, noge i karlica se prvo rađaju, a glava posljednja. Patološki se odnosi na longitudinalni poprečni položaj, kod kojih porođaj ne može nastupiti sam.

Izbjeći negativne posljedice trudnici se može savjetovati da to učini C-section. Ali takođe hirurška intervencija mnoge buduće majke se smatraju veoma nepoželjnim. Kako Alternativna opcija at karlična prezentacija može se koristiti na otvorenom akušerski okret, koju je jednom predložio Arhangelski.

Razlozi za formiranje prezentacije

Svi razlozi koji mogu izazvati nisu ispravan položaj, mogu se podijeliti u dvije grupe. Prvi je uzrokovan karakteristikama ili patologijama majke. To uključuje:

• abnormalnosti u strukturi maternice;
• poremećaj jačine zvuka amnionska tečnost(oligohidramnio ili polihidramnij);
• zaplitanje pupčanom vrpcom, što sprječava dijete da okrene glavu prema dolje;
• trudnoća sa blizancima (trojke);
• fibroma materice velike veličine, što stvara mehaničke prepreke normalnom položaju;
• malformacije i anomalije u strukturi karličnih kostiju majke;
• anomalije u razvoju posteljice;
• mala pauza između trudnoća, posebno ako je u prethodnoj bio carski rez;
• smanjenje tonusa maternice - češće kod višestrukih poroda ili kod onih koji su podvrgnuti višestrukim pobačajima, kiretažama, carskim rezom ili drugim operacijama na maternici;
• nasledni faktor.

Karlična prezentacija predstavlja određene rizike za bebu. Smrtnost tokom porođaja u ovom slučaju je 9 puta veća nego kod uobičajene prezentacije glave. 80% trudnoća s ovim indikatorom završava se carskim rezom. Tokom prirodnog porođaja porodilja povećava rizik od rupture unutrašnjih genitalnih organa, a dijete može razviti gušenje, hipoksiju i hematome. Porođaj je često kompliciran slabošću porođajne aktivnosti.

Do 36. sedmice fetus može promijeniti svoj položaj. Ako je majka imala karličnu prezentaciju prije ovog perioda, to ne znači da će se nastaviti do samog porođaja. U ovom slučaju zauzimaju stav čekanja i gledanja. Nakon 36. sedmice, šanse za prirodno poboljšanje uslovi su minimalni. U ovom slučaju potrebna je medicinska pomoć.

Pogrešna dijagnoza

Prezentacija se utvrđuje najkasnije do 22. nedelje gestacije. Fenomen je češći kod višeporodnih žena. Tok trudnoće sa karličnim ili poprečna prezentacija nema nikakve specifične karakteristike.

Dijagnoza patologije nije teška. Prilikom eksternog pregleda obraća se pažnja na neslaganje između visine fundusa materice i obima stomaka, prisustvo većih delova fetusa u bočnim delovima, slušanje otkucaja srca u pupku.

Najinformativnija dijagnostička metoda je ova. Uz njegovu pomoć ne samo da utvrđuju pogrešan položaj, već i određuju lokaciju posteljice, približnu težinu nerođenog djeteta, količinu amnionske tekućine, prisutnost tumora ili čvorova u tijelu maternice, poremećaje. prenatalni razvoj.

Kada se radi eksterni akušerski okret?

Ako je na ultrazvuku utvrđen abnormalan položaj fetusa, postoje brojne mjere koje ga mogu prenijeti na prednji dio glave bez medicinske intervencije. Izvođenje se preporučuje trudnicama specijalna gimnastika, fitball vježbe, plivanje ili aerobik u vodi. Završeno fizička aktivnost stimuliše dete da zauzme povoljan položaj za porođaj.

Od preporučenih vježbi izdvaja se boravak u položaju koljena i lakta po 15 minuta nekoliko puta dnevno i brza okretanja s jedne na drugu stranu u razmaku od 10 minuta. Međutim, kao što praksa pokazuje, takve vježbe nisu baš efikasne.

Treba uzeti u obzir kontraindikacije za korektivnu gimnastiku - prijetnju prevremeni porod, niska vezanost posteljica, uska karlica, povećana arterijski pritisak.

Korektivna gimnastika za karličnu prezentaciju fetusa

Ako je prezentacija do 34-35. tjedna ostala nepromijenjena, jedan od izlaza u ovoj situaciji je korištenje vanjskog akušerskog okreta. Ova tehnika odavno poznat, ali se dugi niz godina koristio prilično rijetko, jer su, ne želeći riskirati, mnogi doktori radije radili carski rez. Savremena oprema omogućila je kontrolu i praćenje stanja majke i fetusa tokom rotacije, što je dovelo do toga da se doktori sve češće vraćaju ovoj metodi i odbijaju operaciju.

Eksternu akušersku rotaciju treba da obavi lekar u bolnici.

Postupak se može provesti samo ako su ispunjeni sljedeći uvjeti:

• jedno voće težine ne veće od 3700 g;
• integritet amnionska vrećica;
• normalna količina amnionske tečnosti;
• nedostatak povećanog ili smanjenog tonusa maternice;
• veličina karlice žene je normalna;
• zadovoljavajuće stanje žene i odsustvo anomalija intrauterinog razvoja fetusa.

Zahvat se izvodi samo ako je operaciona sala opremljena ultrazvučnom opremom i ako je moguće pružiti hitnu medicinsku pomoć u slučaju nepredviđenih okolnosti.

Kontraindikacije

Eksterna akušerska rotacija se ne izvodi ako je dijagnosticirana anamneza uobičajeni pobačaj trudnoća i prijevremeni porod. Kontraindikacija su i simptomi kasne toksikoze, poput visokog krvnog tlaka, poremećaja srčanog ritma, edema kao posljedica loše funkcije bubrega.

Ostale kontraindikacije uključuju:

• trudnoća sa blizancima, trojkama;
• fetus težine preko 4 kg;
• zaplitanje vrpce;
• kršenje integriteta fetalnog mjehura i curenje vode;
• prisutnost velikih mioma maternice ili višestrukih miomskih čvorova;
• izraženo;
• rizik od krvarenja i abrupcije placente;
• prethodni porođaji carskim rezom;
• prethodne operacije na materici.

Relativne kontraindikacije uključuju višak kilograma trudna.

Približno 15% žena ima rezus negativan krv. Prije izvođenja manipulacije uzima se u obzir prisutnost ili odsutnost u krvi. anti-rhesus antitijela. Opstetrička rotacija nije moguća u prisustvu antitijela, što se obično događa kod ponovljene trudnoće. Ako antitijela nisu prisutna, negativan Rh faktor nije kontraindikacija.

Kako se sprovodi postupak?

Procedura rotacije se odvija u nekoliko faza:

1. Hospitalizacija žene u 35-36 nedelji trudnoće i potpuno informisanje buduće majke o predstojećoj manipulaciji, njenoj moralnoj pripremi.
2. Provođenje ultrazvuka i CTG za procjenu stanja trudnice, određivanje lokacije posteljice, procjenu spremnosti žensko tijelo za predstojeći porod.
3. Opća priprema za zahvat, uključujući pražnjenje crijeva i mjehura.
4. Provođenje - uvođenje tokolitika, lijekova koji inhibiraju kontraktilnu aktivnost maternice.
5. Provođenje vanjske akušerske rotacije.
6. Kontrolišite ultrazvuk i CTG radi procene stanja fetusa i prevencije komplikacija.

Vjerovatnoća održavanja prezentacije glave do porođaja je oko 60-70%. Ako se zaokret izvrši kasnije, efikasnost postupka je smanjena.

Koliko je manipulacija bolna?

Tokom nje trudnica osjeća određene neugodnosti, što još uvijek nije razlog za uvođenje anestezije. Višeporođajne osobe lakše podnose akušersku rotaciju. AT pojedinačni slučajevi indicirana je epiduralna anestezija.

Pacijent treba da leži na leđima na kauču, a doktor treba da zauzme položaj pored nje, okrenut prema njoj. Jedna ruka doktora je na području karlice, a druga - na glavi fetusa. Pažljivim, ali ritmičnim i upornim pokretima stražnjica se pomjera prema leđima, a leđa prema glavi. Glava je pomerena prema trbušnom zidu fetusa.

Tehnika akušerske rotacije omogućava njenu primjenu i duž i u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, ovisno o položaju fetusa. U poprečnom položaju, fetus se prvo prenosi u karlicu, a zatim u položaj glave.

Kontrolni ultrazvuk vam omogućava da se uvjerite da su sve procedure obavljene ispravno. AT bez greške pratiti otkucaje srca fetusa i. Ali često uspješan ishod okreta ne garantuje da će dijete zadržati glavu do samog rođenja. Možda njegov povratak u karlični položaj.

Koje mjere treba poduzeti da bi se smanjio rizik od ponavljanja položaja karlice?

Za fiksiranje položaja djeteta povoljnog za porođaj koristi se poseban zavoj. To je traka širine 10 cm, koja je fiksirana u nivou pupka. Takva fiksacija isključuje povratak fetusa u poprečni ili karlični položaj. Zavoj se mora nositi 2 sedmice, odnosno skoro do samog porođaja.

Je li vanjska akušerska rotacija opasna?

Postoji mišljenje da je zabranjeno zbog povećana opasnost za fetus.

Zaista, okretanje ima određene rizike, ali carski rez i čak prirodni porođaj at položaj karlice ništa manje opasno.

Gotovo je nemoguće ozlijediti dijete, jer je pouzdano zaštićeno amnionskom tekućinom. Postupak traje svega nekoliko minuta, a ukupno žena provede oko tri sata u zdravstvenoj ustanovi (u obzir se uzima vrijeme za preliminarni i kontrolni ultrazvuk i pripremu).

Po pravilu, druga poseta lekaru se zakazuje nakon 1-2 dana kako bi se procenila uspešnost rotacije. Ako je sve prošlo kako treba, očekujte prirodan porod. Inače, pacijent se priprema za carski rez.

Stopa neuspjeha je oko 30%. U pravilu su povezani s gore navedenim kontraindikacijama. Ako se okret nije mogao izvesti, pacijentu se mora osigurati potpuni odmor kako bi se spriječilo oštećenje fetalnog mjehura, a ne provociranje.

Ponekad manipulacija može izazvati prijevremeni porod. To nije kritično, jer se rotacija provodi ne ranije od 35. tjedna, kada je fetus već prilično održiv.

Moguće komplikacije

Eksterna akušerska rotacija se provodi samo u specijalizovanoj ustanovi, tako da rizik od komplikacija nije veći od 1%. U nekim slučajevima moguće su sljedeće negativne posljedice:

• prerano odvajanje posteljice;
• fetalni distres;
• prerano pucanje fetalnog mjehura;
• pojava obilnog krvarenja;
• ruptura materice;
• infektivne komplikacije u postporođajnom periodu.

Krvarenje i jaki grčeviti bolovi, pojačani palpacijom, svjedoče o prijevremenom odvajanju posteljice. Uz mali gubitak krvi, bez znakova hipoksije kod fetusa i zadovoljavajuće stanje trudnice, donosi se odluka o održavanju gestacije. Ako odvajanje napreduje, neophodan je hitan carski rez kako bi se spriječila hipoksija (nedostatak kisika) fetusa. Nedovoljna opskrba kisikom dovodi do razvoja neuroloških problema i zaostajanja djeteta u fizičkom i mentalnom razvoju.

Fetalni distres (intrauterina asfiksija) takođe štetno utiče na stanje deteta. Zbog nedostatka kiseonika dolazi do krvarenja u mozgu, srcu, jetri, bubrezima. Glavni znak asfiksije kod novorođenčeta je kršenje disanja, što negativno utječe na srčanu aktivnost bebe i funkcioniranje njenog nervnog sistema.

U budućnosti, djeca koja su imala porođajnu asfiksiju razvijaju sindrom hiperekscitabilnosti, hidrocefalus, sklonost konvulzijama i druge neurološke probleme.

Ruptura materice je vrlo rijetka pojava, u većini slučajeva nastaje u prisustvu ožiljaka zaostalih od prethodnog carskog reza ili operacije. Da bi se uklonile praznine, organ se šije, nakon čega slijedi imenovanje antibiotika i lijekova koji sprječavaju trombozu.

Da pristane na eksterno porodništvo ili se osloni na njega, sama žena odlučuje nakon vaganja svih prednosti i nedostataka, kao i nakon savjetovanja s liječnikom. Čak i ako postoje određeni rizici tokom zahvata, ne treba zaboraviti da je prirodni porođaj uvijek poželjniji od hirurške intervencije.

1

Eksterna akušerska rotacija fetusa jedna je od najstarijih metoda koje se koriste u akušerstvu. AT različite godine akušeri-ginekolozi su promijenili stav prema ovoj metodi. U posljednjoj deceniji značajno je poraslo interesovanje za eksternu akušersku rotaciju fetusa. To je zbog uvođenja u akušersku praksu preporuke koja ukazuje na veću sigurnost carskog reza u karličnoj prezentaciji fetusa. Eksterna akušerska rotacija postala je sigurna alternativa carskom rezu. Objavljujemo pregled literature i rezultate našeg iskustva s ovom manipulacijom.

vanjska opstetrička rotacija fetusa

karlična prezentacija fetusa

stopa carskog reza

1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Porod carskim rezom 1980-ih: međunarodno poređenje prema indikacijama. Am J Obstet Gynecol. februar 1994;170(2):495-504.

2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. Eksterna cefalična verzija za karličnu prezentaciju u terminu.

3. Carl V Smith, C.JM Van De Ven et al External Cephalic Version. Ažurirano: 28. prosinca 2015. http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. Randomizirana placebom kontrolirana procjena terbutalina za eksternu cefaličnu verziju. Obstet Gynecol. 1997. br. 5: P.775-9.

5. Hannah M.E., Hannah W.J., et. al. Planirani carski rez naspram planiranog vaginalnog porođaja za karličnu prezentaciju u terminu: randomizirano multicentrično ispitivanje Lancet. 2000. br. 356(9239): str. 1375-83.

6. Kukarskaya I.I. Rezerve za prevenciju i smanjenje smrtnost majki u Tjumenskoj oblasti Sažetak. dis. doc. med. nauke. - Moskva, 2012 - 41 str.

Trenutno je povećana učestalost carskih reza u svim regijama svijeta uz pristupačnu medicinsku njegu. Ovo povećava komplikacije povezane s operativna isporuka i povećava rizik od komplikacija u kasnijoj trudnoći i porođaju. Problem povećanja učestalosti carskog reza relevantan je i za Rusku Federaciju, iako naša zemlja nije predvodnik ovog trenda, ali se mora uzeti u obzir da je u mnogim zemljama jedan od vodećih razloga za povećanje učestalosti carski rez je izbor trudnice u nedostatku medicinskih indikacija, to za našu zemlju nije zakonski osnov za operaciju. U Ruskoj Federaciji, povećanje učestalosti carskog reza je zbog čisto medicinskih razloga.

Klasično, oko 85% carskih reza je medicinske indikacije provodi se iz 4 glavna razloga: postoperativni ožiljak na maternici; karlična prezentacija fetusa; porođajna distocija; fetalni distres.

Na jugu Tyumen region udio carskog reza u vezi sa karličnom prezentacijom fetusa je 11,2% svih operacija carskog reza. Međutim, u stvarnosti, efekat karlične prezentacije na stope carskog reza je još veći. Glavna indikacija za operaciju je postoperativni ožiljak na maternici. A kod ovih žena potrebu za carskim rezom češće diktira odluka donesena u prethodnoj trudnoći, kada je urađena prva operacija, a neke od ovih žena su inicijalno operisane u vezi sa karličnom prezentacijom ploda.

Unatoč činjenici da je porođaj s ožiljkom na maternici postao ustaljena praksa, mora se priznati da će većina trudnica s ožiljkom na maternici imati drugi carski rez. Stoga je uloga prevencije primarnog carskog reza tako velika. Vanjska akušerska rotacija je nesumnjivo jedna od metoda takve prevencije.

Taktike prikazivanja medicinsku njegu karlična prezentacija se promijenila u posljednje dvije decenije. Do relativno nedavno, karlična prezentacija se nije smatrala razlogom za izvođenje carskog reza. Ali kako se medicina razvijala, perinatalni rizici su se smanjivali, porođaj je postao sigurniji, a istovremeno je i sam carski rez postao sigurniji. Objavljivanje multicentričnog randomiziranog ispitivanja 2000. godine natjeralo je akušere da preispitaju svoju praksu. Prema ovoj studiji, u medicinske ustanove With nizak nivo perinatalni mortalitet, carski rez sa karličnom prezentacijom fetusa je sigurniji način porođaja od samostalnog porođaja. Rezultati studije izazvali su dosta kontroverzi i kritika, a do danas se raspravlja o načinu poroda u karličnoj prezentaciji. No, ipak, ovo je prilično kvalitetna studija, čiji rezultati obvezuju akušere-ginekologe da prenesu ove informacije svojim pacijentima, zbog čega, s karličnim prikazom fetusa, pacijenti obično biraju carski rez.

S obzirom da 3-4% donošenih trudnica ima karličnu prezentaciju fetusa, prelazak na taktiku hirurškog porođaja značajno je povećao trend povećanja učestalosti carskog reza. Međutim, postojala je alternativa carskom rezu - ovo je vanjska opstetrička rotacija fetusa. Kao rezultat rasprave, ispostavilo se da je pozicija popularna - izbjegavati samostalan porođaj, ali istovremeno nude vanjsku opstetričku rotaciju fetusa.

Cochrane pregled ukazuje na rezultate 1245 pokušaja akušerske rotacije fetusa, rezultat ovih pokušaja je smanjenje učestalosti carskog reza u ovoj grupi za 2 puta. Istovremeno, grupa u kojoj je urađena akušerska rotacija i grupa u kojoj nije vršena akušerska rotacija nisu se razlikovale u stanju novorođenčadi nakon rođenja.

Postoje kontraindikacije za akušersku rotaciju fetusa.

Apsolutne kontraindikacije:

Odluka da se izvrši carski rez za druge indikacije (uključujući hitna akušerska stanja),

Ruptura fetalnih membrana

Voće sa nagnutom glavom

Višeplodna trudnoća (osim navršavanja druge nakon rođenja prve)

Relativne kontraindikacije:

gojaznost majke,

Mali za gestacijsku dob fetusa (manje od 10% OB ili težine),

Oligohidramnij (IAI manji od 5 cm, smanjuje vjerovatnoću uspješnog skretanja),

Postoperativni ožiljak na maternici od carskog reza ili miomektomije.

Treba promatrati pažljiv stav kada se otkrije zapetljavanje pupčane vrpce fetusa, što sprječava rotaciju. Zaplitanje pupčane vrpce oko vrata spominje se kao kontraindikacija u nekim smjernicama za ranu rotaciju, ali ove trudnoće su vrlo česte i mogu se rotirati, ali rotacija se mora izvoditi što je moguće pažljivije pod dobrom kontrolom srca i ultrazvučnim nadzorom. Trebali biste se suzdržati od takvih manipulacija ako samo savladavate ovu manipulaciju.

Zanimljiva je i analiza sigurnosti vanjske akušerske rotacije s postoperativnim ožiljkom na maternici, ranije se njeno prisustvo često smatralo apsolutnom kontraindikacijom, pri izvođenju rotacije brine nas ne samo stanje fetusa, već i sa integritetom materice. Međutim, povećanje broja male studije demonstriranje sigurnosti vanjske opstetričke rotacije s ožiljkom na maternici. I očito se u nekim situacijama ova manipulacija može uzeti u obzir s oprezom, iako je ožiljak relativna kontraindikacija.

Postoje načini da se poveća vjerojatnost uspješne rotacije fetusa, a to uključuje provedbu rotacije u pozadini uvođenja beta-mimetika. Upotreba drugih tokolitika povezana je s manjom djelotvornošću ili rizikom od nuspojava.

Neke studije su opisali uspješna primjena spinalna ili epiduralna anestezija za rotaciju, koja je bila povezana s češćim uspješnim rotacijama i bez povećanog rizika za fetus. Međutim, ova metoda izaziva česte zamjerke među praktičarima zbog straha da anestezija povećava rizik od pretjeranog jak uticaj prilikom skretanja. Ova metoda izgleda primamljivo kao posljednji pokušaj prije početka carskog reza zbog karlične prezentacije fetusa.

Eksternu akušersku rotaciju koristimo od 2001. godine. Učinjeno je više od 400 pokušaja. U različitim godinama, bilo je moguće rasporediti od 30% do 78% fetusa od broja trudnica koje su pokušale eksternu akušersku rotaciju. Različite stope uspješnog NAPP-a bile su povezane s različitim stepenom selekcije u fazi upućivanja, vještinom akušera i upotrebom tokolize prije procedure. Upotreba vanjske akušerske rotacije smanjila je potrebu za carskim rezom u karličnoj prezentaciji fetusa. Posljednja serija od 50 NAPP-a omogućila je postavljanje 70% fetusa u cefaličnu prezentaciju bez komplikacija. Međutim, za čitav period NAPP-a registrovana su 2 slučaja odvajanja normalno locirane posteljice, što se manifestovalo krvarenjem iz genitalnog trakta koje je nastalo neposredno nakon manipulacije. Svi slučajevi PPROM-a su se desili tokom pokušaja prelaska u 37. sedmici. U jednom od slučajeva fetus se nije mogao rasporediti, au drugom slučaju fetus je s izuzetnom lakoćom postavljen u cefaličnu prezentaciju, nakon čega je počelo krvarenje. Sva dva slučaja PROM-a završena su hitnim carskim rezom, novorođenčad su izvađena u zadovoljavajućem stanju. Oba slučaja nisu bila praćena velikim gubitkom krvi i puerperaši su otpušteni 4. dana sa djetetom kući. Prema tradicionalnim preporukama, nismo koristili metode fiksiranja položaja fetusa nakon uspješne rotacije. U 4% slučajeva zabilježeno je obrnuto okretanje fetusa u karličnu prezentaciju. Ako je takav preokret dijagnosticiran na vrijeme tokom ambulantnog promatranja (prije početka porođaja), onda smo praktikovali pokušaj ponovo NAPP nakon čega slijedi amniotomija. Od ostalih komplikacija, treba obratiti pažnju na slučajeve dolazeće fetalne bradikardije, koja se u nekim slučajevima javlja odmah nakon rotacije, au nekim slučajevima i tokom njenog provođenja, zbog čega je potrebno napustiti daljnje pokušaje njenog izvođenja. Mogućnost razvoja komplikacija tokom NAPP procedure diktira potrebu za ovom manipulacijom samo pod određenim uslovima porodilište uz dostupnost brzog raspoređivanja operacione sale. Potrebna je ultrazvučna kontrola prije i za vrijeme manipulacije, praćenje otkucaja srca fetusa. Nakon rotacije, sat vremena vježbamo kontrolu kardiotokografije. Međutim, to je pokazalo dugogodišnje iskustvo sa upotrebom NAPP-a u karličnoj prezentaciji ovu proceduru je siguran i uspješan u prevenciji carskog reza kod mnogih žena sa karličnom prezentacijom.

Bibliografska veza

Rudzevich A.Yu., Filgus T.A. EKSTERNI AKUŠERSKI OBRT U PREZENTACIJI POJASA // Međunarodni časopis primijenjen i fundamentalno istraživanje. - 2016. - br. 6-2. – str. 277-279;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9596 (datum pristupa: 27.02.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodne istorije"

akušerska rotacija- akušerska operacija, uz pomoć koje je moguće promijeniti, u datoj akušerskoj situaciji, za tok porođaja nepovoljan položaj ili prezentaciju ploda u povoljan. Akušerska rotacija se izvodi ručnim tehnikama (vidi Akušerske manuelne tehnike).

Operacije akušerske rotacije uključuju: vanjsku preventivnu akušersku rotaciju, eksterno-unutarnju klasičnu (kombinovanu) akušersku rotaciju s punim otvaranjem vanjskog cervikalnog zrna i eksterno-unutarnju (kombinovanu) akušersku rotaciju sa nepotpunim otvaranjem uterusa, tzv. Braxton Hicks. rotacija.

Postoje četiri varijacije akušerske rotacije: pedukulirana, pedukulirana, glutealna i glans. Kombinovani okret, u pravilu se izrađuje na nozi. Rotacija na glavu se izvodi samo s vanjskom akušerskom rotacijom

Opće indikacije

Opće indikacije: poprečno ili kosi položaj fetus; prolaps malih dijelova i pupčane vrpce sa cefaličnom prezentacijom. Brojni autori navode i neke druge indikacije za nastanak akušerske rotacije, a to su: nepovoljna insercija fetalne glave (zadnja parijetalna, brada lica unazad, frontalno umetanje) i bolesti majke koje zahtijevaju hitan porođaj, posebno srčane mane, eklampsija. Međutim, sada većina opstetričara smatra da je kod sličnih komplikacija bolje napraviti carski rez (vidi).

Vanjski akušerski okret

Eksterna akušerska rotacija se izvodi u nedostatku efekta prenatalne korekcije anomalija u položaju i prezentaciji fetusa metodom fizičkih vježbi koju su predložili I. I. Grishchenko, A. E. Shuleshova i I. F. Dikan.

Eksterna akušerska cefalična rotacija proizveden uzimajući u obzir položaj fetusa prema metodi B. A. Arkhangelskog ili bez uzimanja u obzir položaja, uzimajući u obzir samo lakoću kretanja fetusa - prema Wiegandu. Prema većini akušera, razjašnjavanje vrste i položaja fetusa jedan je od neizostavnih uslova za eksternu akušersku rotaciju.

Indikacije: poprečni ili kosi položaj fetusa, karlična prezentacija. Stanja: trudnoća 35-36 sedmica, dobra pokretljivost fetusa, usklađenost trbušnog zida, normalne veličine karlice ili izostanak njenog značajnog suženja, povoljno stanje majke i fetusa.

Kontraindikacije: prerano rođenje i mrtvorođenost u anamnezi, postoperativni ožiljci na materici, toksikoze i krvarenja u ovoj trudnoći, anomalije u razvoju i tumori materice, suženje karlice (drugi stepen i niže), oligohidramnij, polihidramnij, krupno voće, višeplodna trudnoća.

Eksterna (profilaktička) rotacija po Wiegandu u poprečnom i kosom položaju fetusa. Trudna ispražnjena bešike i položi je na tvrdi kauč na leđa sa nogama savijenim u koljenima. Obe ruke akušer stavlja na stomak trudnice tako da jedna ruka hvata glavu fetusa, druga - zadnjicu (sl. 1, 1). Istovremeni udar na glavu i zadnjicu, vođen isključivo lakoćom pokreta, bez obzira na položaj fetusa, potonji se postepeno prenosi na uzdužni položaj. Glava je gurnuta do ulaza u malu karlicu, a zadnjica - do dna materice.

Eksterno (preventivno) skretanje duž Arhangelska sa poprečnim i kosim položajem fetusa. Trudnici se pod kožu ubrizgava 1 ml 1% rastvora promedola, mokraćni mjehur se isprazni, položi na tvrd kauč, a noge se savije. Doktor sjeda sa desne strane okrenut prema trudnici, precizno određuje položaj ploda, nakon čega jednom rukom hvata glavu odozgo, a drugom karlični kraj ploda odozdo. At pogled sprijeda poprečni položaj fetusa, kada je leđima okrenut prema dnu materice, pažljivim pokretima glava se pomera ka ulazu u malu karlicu, zdjelični kraj fetusa - na dno materice (Sl. 1 , 2). U slučaju kada je stražnji dio fetusa okrenut prema ulazu u malu karlicu, rotacija se vrši za 270 °, za to se zadnjica prvo pomiče do ulaza u malu karlicu, a glava - do dna matericu. Onda od karlična prezentacija fetus se prenosi na glavu.

Opće pravilo vanjske rotacije prema Arhangelsku za sve vrste i položaje (sa kosim i poprečnim položajima) fetusa je pomicanje stražnjice prema leđima, leđa prema glavi i glave prema trbušnom zidu fetusa. .

Prilikom izvođenja ovih tehnika, fetus se nakon okretanja nalazi u prednjem pogledu. Arkhangelsky smatra da ovom tehnikom fetus, uz održavanje ispravne artikulacije i oblika jajolika, ostaje u položaju fleksije, što je najpovoljnije za njegovu rotaciju u šupljini maternice.

Vanjska profilaktička rotacija fetusa na glavi u karličnoj prezentaciji. Nepovoljna prognoza karlične prezentacije za majku i fetus poslužila je kao osnova za primenu preventivne korekcije karlične prezentacije u trudnoći spoljnom rotacijom ka glavi.

Uslovi i kontraindikacije za rotaciju od karlične prezentacije do glave su isti kao i za rotaciju u poprečnom položaju.

Trudnici se neposredno prije operacije isprazne crijeva - mjehur i polažu na mekani kauč na leđa. Doktor sjeda s njene desne strane. Detaljno određuje položaj i tip fetusa.

Tehnika okretanja: veoma pažljivo manipulišući obema rukama istovremeno, pomerite zadnjicu od ulaza u malu karlicu do dna materice, prema zadnjem delu fetusa, a glavu - do ulaza u karlicu, prema trbušnom zidu fetusa (sl. 1, 5).

Nakon operacije vanjske rotacije nije isključena mogućnost recidiva, pa je potrebno fiksirati uzdužni položaj fetusa. U tu svrhu, Arkhangelsky je predložio poseban zavoj u obliku trake širine 10 cm, koji se fiksira na trbuh trudnice na nivou pupka ili nešto ispod njega; to doprinosi povećanju okomite i smanjenju horizontalnog promjera maternice. Zavoj se ne smije skidati 1-2 sedmice kako bi se isključila mogućnost pomjeranja fetusa u poprečni položaj.

Zadržavanje uzdužnog položaja fetusa nakon vanjske rotacije na glavi može se vršiti pomoću dva valjka umotana od čaršava postavljenih na obje strane fetusa, nakon čega slijedi previjanje trbuha.

Eksterno-unutrašnja rotacija

Eksterno-unutrašnja klasična (kombinovana) rotacija fetusa na nozi. Indikacije: poprečni položaj fetusa, prolaps pupčane vrpce i sitnih dijelova u predlozima glave, komplikacije i bolesti koje ugrožavaju stanje majke i fetusa. Nepovoljan umetak glave (stražnje parijetalno, frontalno, facijalna brada posteriorno) ne služi kao indikacija za akušersku rotaciju pedikula.

Stanja: potpuno otvaranje vanjskog osa grlića maternice, fetalna bešika je netaknuta ili je voda tek izlila, pokretljivost fetusa u šupljini materice je potpuno očuvana, korespondencija između veličine fetusa i veličine karlica.

Kontraindikacije: zanemaren poprečni položaj ploda, nesklad između veličine zdjelice majke i glave fetusa, prijeteća, početna i potpuna ruptura materice.

Prije operacije treba isprazniti mjehur. Operacija se izvodi pod anestezijom na operacionom stolu ili na krevetu Rakhmanov. Sastoji se od sledećih tačaka: 1) uvođenje ruke; 2) pronalaženje noge; 3) hvatanje noge; 4) stvarno okretanje.

1. Upoznavanje ruke. Obično se ubrizgava u materničnu šupljinu desna ruka. Neki akušeri preporučuju umetanje ruke u istom položaju. Dakle, u prvom položaju poprečnog položaja (glava ulijevo) i prvom položaju prezentacije glave (nazad ulijevo) ubacuje se lijeva ruka, u drugom položaju - desna ruka.

Rice. 2. Eksterno-unutrašnja (kombinovana) akušerska rotacija fetusa na nozi: 1 i 2 - uvođenje šake u porođajni kanal, "spoljna" šaka na fundusu materice (2); 3 - hvatanje prednje noge u cefaličnoj prezentaciji; 4 - noga je zarobljena cijelom rukom; 5 - noga je zarobljena sa dva prsta; 6 - spuštanjem nogu kroz vaginu, "spoljna" ruka gura glavu fetusa prema gore; 7 - okret je završen, noga je izvučena do koljena; 8-10 - prema Boyarkinu: 8 - glava je zarobljena četkom, "spoljna" ruka je na dnu materice, 9 - glava je oteta na dno materice, 10 - noga je zarobljena i oboren; 11-13 - sa nepotpunim otvaranjem zdjelice materice prema Braxton Gicksu: 11 - glava je pomjerena prema leđima, "spoljna" ruka približava karlični kraj ulazu u karlicu, 12 i 13 - noga je uhvaćen sa dva prsta i oboren

Nakon temeljite dezinfekcije vanjskih genitalnih organa i ruku akušera, genitalna šupljina se gurne „vanjskom“ rukom; ruka odabrana za rotaciju („unutrašnja“) podmazuje se vazelinskim uljem, četkica se presavije u konus, umetne u vaginu i napreduje do cerviksa maternice (stražnji dio šake treba biti okrenut prema sakrumu). Čim krajevi prstiju stignu do ždrijela, "spoljna" šaka se prenosi na dno materice (sl. 2, 1 i 2). Nakon toga, fetalna bešika se otvara i ruka se ubacuje u maternicu; u cefaličnoj prezentaciji, prije umetanja ruke u matericu, glava se gura prema leđima.

2. Pronalaženje noge. Prilikom okretanja iz uzdužnog položaja treba pronaći i uhvatiti peduncul fetusa okrenut prema prednjem zidu materice (sl. 2, 3). U transverzalnim položajima fetusa, izbor noge zavisi od vrste: u prednjem prikazu se hvata donja noga, u posteriornom prikazu ona koja leži iznad, jer je lakše preneti zadnji pogled na prednji jedan.

Da bi pronašli noge, pipaju za bočnu stranu fetusa i kliznu rukom od pazuha do kraja karlice i dalje duž butine do potkolenice i zgrabe nogu. Tokom traženja nogu, „spoljna“ ruka pomera karlični kraj fetusa nadole, prema „unutrašnjoj“ ruci.

3. Zahvaćanje nogu se vrši na dva načina: a) potkoljenicu se hvata cijelom rukom - sa četiri prsta obavijaju potkoljenicu ispred, thumb nalazi uz mišiće potkoljenice, njegov kraj doseže do poplitealne jame (sl. 2, 4); b) uhvatite kažiprstom i srednjim prstom fetalnu nogu u predjelu skočnog zgloba (sl. 2, 5), palac podupire stopalo.

4. Stvarna rotacija fetusa. Nakon hvatanja nogu, „spoljna” ruka se prenosi sa karličnog kraja fetusa na glavu i gura prema gore, do dna materice; u tom trenutku „unutrašnja” ruka spušta nogu, izvodeći je kroz vaginu (sl. 2, 6).

Okret se smatra završenim nakon što se noga ukloni od genitalnog razmaka do koljena (sl. 2, 7). Odmah nakon rotacije, fetus se uklanja (vidi Porođaj).

Eksterno-interna (kombinovana) akušerska rotacija prema S. Ya. Boyarkinu. Uvođenje ruke u materničnu šupljinu i ruptura fetalne bešike izvode se kao što je gore opisano u klasičnom akušerskom obrtu. "Spoljna" ruka fiksira fundus materice i potiče smanjenje zadnjice. Istovremeno, „unutrašnja” ruka ide ka glavi fetusa, hvata je i lagano pomera do dna materice (sl. 2, 8 i 9). Dakle, pravi zaokret je napravljen. Čim se proizvede, „unutrašnja” ruka se nosi duž tela, uz bočnu stranu ploda ili leđa, a zatim uz zadnjicu, butinu i potkolenicu, uhvati se i spusti nogu (sl. 2, 10 ). Ovom metodom spuštanja noge lako se može uhvatiti i ne može se zamijeniti za ručku, jer se potonja, prilikom otmice glave, podigla do dna materice. Međutim, većina akušera preferira klasična metoda kao manje traumatično za fetus.

Eksterno-unutrašnji (kombinovani) okret na nozi prema Braxton Geeksu. Indikacije: parcijalna prezentacija placente i mrtvih ili neodrživih prijevremenog fetusa, poprečni (kosi) položaji fetusa sa ranim otjecanjem vode i mrtvi prijevremeno rođeni fetus.

Stanja: otvaranje spoljašnjeg ušća grlića materice za najmanje 4-6 cm, pokretljivost fetusa, nema značajnog suženja karlice, nema indikacija za hitan porođaj.

Kontraindikacije: živi donošen fetus, puna prezentacija placenta.

Tehnika operacije sastoji se od tri tačke: ubacivanje ruke u vaginu i dva prsta u materničnu šupljinu, pronalaženje i hvatanje noge i zapravo okretanje.

Operacija se izvodi na krevetu Rakhmanov ili na operacionom stolu pod anestezijom.

Nakon što se jednom rukom razdvoje usne, druga četkica, savijena u obliku konusa, ubacuje se u vaginu na isti način kao i pri okretanju s punim otkrivanjem vanjskog osa cerviksa. Unesite indeks i srednji prsti. Ako je fetalna bešika netaknuta, membrane se kidaju držačem pincete. Ako se okretanje vrši sa prikazom glave, tada se glava prstima gura prema leđima. Istovremeno, „spoljna” ruka pritiska na dno materice i približava karlični kraj fetusa „unutrašnjoj” ruci (sl. 2, 11). Sa poprečnim položajem fetusa, „spoljna” ruka vrši pritisak na bočnu površinu materice, gde se nalazi karlični kraj. Sa dva prsta hvataju bilo koju nogu iznad skočnog zgloba, povlače je prema dolje (sl. 2, 12 i 13) u ždrijelo, zatim u vaginu i na kraju izvlače nogu iz genitalnog otvora. Istovremeno, "spoljna" ruka se pomera ka glavi, gurajući je prema gore. Zaokret se smatra završenim kada se fetalna noga ukloni iz genitalnog jaza do poplitealne jame, a glava je na dnu maternice. U budućnosti, porođaj se obavlja u očekivanju; teret od 200-400 g je okačen na nogu (vidi Porođaj). Nakon okretanja fetusa na nozi prema Braxton Hicksu, fetus je nemoguće izvaditi. To može dovesti do značajnog krvarenja zbog rupture grlića materice i donjeg segmenta materice, posebno kod previjanja posteljice, au nekim slučajevima i fatalnog ishoda.

Moguće komplikacije

Prilikom izrade vanjskog akušerskog okreta moguće su sljedeće komplikacije:

1. Početak asfiksije fetusa. Operaciju treba prekinuti. Treat intrauterina asfiksija fetus.

2. Prerano odvajanje normalno locirane posteljice. Akušersku rotaciju treba prekinuti, pažljivo pratiti stanje trudnice i fetusa. Uz povećanje fenomena - hitan carski rez.

3. Pojava znakova rupture materice. Manipulacija se mora zaustaviti. Prilikom postavljanja dijagnoze rupture materice indikovana je hitna operacija abdomena.

Prilikom izvođenja eksterno-unutrašnje (kombinovane) rotacije fetusa moguće su i komplikacije:

1. Prilikom otvaranja fetalne bešike može ispasti omča iz pupčane vrpce. Uz ovu komplikaciju, okret se nastavlja, pokušavajući ne pritisnuti pupčanu vrpcu. Nakon okretanja (sa punim otvaranjem ždrijela), plod se odmah vadi.

2. Uvođenje ruke u materničnu šupljinu sprečava grč unutrašnjeg ždrela. Ova komplikacija može nastati i nakon što se ruka ubaci u maternicu. AT ovaj slučaj potrebno je ostaviti ruku u maternici bez pokreta, produbiti anesteziju i ubrizgati 1 ml 0,1% rastvora atropin sulfata pod kožu porodilje. Ako ove mjere ne pomognu i grč se nastavi, akušer bi trebao ukloniti ruku iz maternice i napustiti daljnje pokušaje rotacije.

3. Umjesto noge uklonjena je ručka. U tom slučaju na ispuštenu ručku stavlja se omča od gaznog zavoja. Asistent pomiče ručku sa omčom prema glavi, a akušer ponovo ulazi rukom u matericu, traži i hvata nogu i okreće se.

4. Rotacija se ne vrši zbog nedovoljne pokretljivosti fetusa. U tom slučaju se sve manipulacije zaustavljaju kako bi se izbjeglo pucanje maternice, a porođaj se provodi u budućnosti, ovisno o karakteristikama njihovog tijeka.

5. Najopasnija komplikacija prilikom izrade akušerskog okreta je ruptura materice (vidi Porođaj), koja se obično javlja kada se operacija izvodi sa nedovoljnom pokretljivošću fetusa ili kada se odstranjuje kada vanjski cervikalni oš nije potpuno otvoren. Prevencija ove ozbiljne komplikacije treba da bude u tačnom poštovanju uslova neophodnih za proizvodnju operacije rotacije.

Bibliografija:

Bodyazhina V. I. i Zhmakin K. N. Obstetrics, M., 1970; Gritsenko I. I. i Shuleshova A. E. Prenatalne korekcije nepravilnih položaja i karlične prezentacije fetusa, Kijev, 1968; Zhordania I. F. Udžbenik akušerstva, M., 1964; Višetomni vodič za akušerstvo i ginekologiju, ur. L. G. Persianinova, tom 6, knj. 1, str. 73, Moskva, 1961; Yakovlev I.I. Hitna nega at akušerske patologije, L., 1971.

G. M. Savelyeva.

Nepravilan položaj djeteta u maternici često uzrokuje carski rez. Do 36. perinatalne sedmice, fetus je u konačnom položaju. Ako stražnjica ili noge stoje u području karlice, onda se to smatra pogrešnim.

Već nekoliko decenija liječnici prakticiraju metodu vanjske akušerske rotacije. Suština tehnike je okretanje djeteta u pravilan položaj kroz trbušni zid majke.

Kako se fetus rotira u karličnoj prezentaciji? Koje su posljedice za ženu i dijete? U kojim slučajevima je bolje odbiti postupak? O tome ćemo kasnije u članku.

Šta je posebno

Izraz "karlična prezentacija" znači pogrešna lokacija dijete u šupljini materice, u kojoj je karlični dio bebinog tijela predstavljen do ulaza u matericu.

Ovisno o dijelu tijela koji je prisutan, ova patologija se dijeli na vrste:

• djelomično glutealni;
• stopalo;
• mješovito.

Beba može promijeniti svoj položaj unutar materice prije 32. sedmice trudnoće. Kasnije, bebi postaje teško da se okrene zbog velike veličine.

Postoji mnogo razloga za pojavu ove patologije. To uključuje:

• nekoliko fetusa u materici;
• nedovoljan iznos amnionska tečnost;
• polyhydramnios;
• intrauterine malformacije djeteta;
• patologije i anomalije u strukturi maternice i genitalnog trakta žene;
• razne patologije placente;
• imali carski rez u prošlosti.

Indikacije

Eksterna akušerska rotacija djeteta radi se u sljedećim slučajevima:

Moderna akušerska praksa sklonija je mišljenju da je s takvim komplikacijama svrsishodnije izvršiti operaciju.

Vrste eksterne akušerske rotacije:

• okretanje fetusa na nozi;
• vanjska rotacija fetusa na glavi.

Ovaj postupak se može izvesti pod sljedećim uslovima:

• dijete se dobro kreće;
• žena ima savitljiv zid trbušne šupljine;
• žena ima široku karlicu;
• br dodatne komplikacije ili kontraindikacije.

Kada se izvodi

Racionalno je izvršiti vanjsku opstetričku rotaciju fetusa kasnijim datumima trudnoća. Do 32. sedmice dijete se relativno slobodno kreće u materničkoj šupljini i može samostalno mijenjati svoj položaj.

Ovaj postupak se može izvesti samo u bolnici i uz potrebnu opremu.

Prostorija u kojoj se vrši vanjski okret mora biti opremljena ultrazvučnim aparatom.

Dijagnostika

Prije početka vanjskog akušerskog okreta potrebno je proći sveobuhvatan pregled. Uključuje sljedeće procedure:

• klinički test krvi;
• za grupnu i rezus kompatibilnost.

Ultrazvučni pregled vam omogućava da odredite sljedeće parametre:

• intrauterini položaj djeteta;
• količina amnionske tečnosti;
• mjesto vezivanja i lokalizacija posteljice.

U slučaju kada oba roditelja djeteta imaju negativan Rh faktor, ženi se mora dati injekcija imunoglobulina.

Tokom čitavog postupka, doktori prate broj otkucaja srca djeteta.

Prije zahvata potrebno je isprazniti crijeva i mjehur. Uoči postupka odbijte višak hrane.

Uz pravilnu pripremu i kompetentnu dijagnozu stanja žene, postupak okretanja traje nekoliko minuta i ne uzrokuje nelagodu.

Kako se to sprovodi

Postupak akušerske rotacije sastoji se od nekoliko faza:

1. hospitalizacija trudnice u perinatalnom centru u trajanju od 36 sedmica;
2. držeći sve neophodna istraživanja(ultrazvuk, CTG, krvni testovi);
3. uvođenje posebnih lijekova koji smanjuju kontraktilnu aktivnost maternice;
4. direktno izvođenje rotacije djeteta;
5. Ultrazvuk fetusa i materice nakon rotacije za praćenje stanja.

Prilikom direktne promjene položaja djeteta, žena može osjetiti nelagodu i manji bol.

Žena treba da zauzme ležeći položaj na kauču. Doktor stoji sa strane i okreće se prema pacijentu.

Jednom rukom specijalista treba pipkati za glavu, a drugom spustiti u karlični dio žene. Doktor počinje lagano pomicati dijete u sljedećim smjerovima:

• zadnjica prema leđima;
• nazad prema glavi;
• glave do stomaka.

Sve manipulacije trebaju biti vrlo točne, ali istovremeno samouvjerene i ritmične.

Šta je opasno

Postupak akušerske vanjske rotacije djeteta povezan je s određenim rizicima.

Komplikacije nakon ove procedure su prilično rijetke. Međutim, mogućnost njihovog nastanka postoji.

Posljedice akušerskog okreta:

• promjena u otkucaju srca kod djeteta.

I dalje ostaje otvoreno pitanje o sigurnosti ovu metodu promene u položaju bebe u materici.

Prije nekoliko decenija, vanjska rotacija se koristila izuzetno rijetko, au nekim klinikama je bila zabranjena. To je zbog činjenice da nije bilo posebne opreme koja bi mogla biti potrebna ako se razviju komplikacije.

Moderna akušerska praksa sve više koristi ovu metodu.

Oprema perinatalnih centara Savremena oprema vam omogućava da na vrijeme preduzmete potrebne mjere u slučaju nepredviđenih situacija.

Moguće komplikacije

Tokom postupka vanjske rotacije fetusa mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

• asfiksija kod djece;
• oštećenje integriteta materice;
• abrupcija placente;
• prolaps pupčane vrpce;
• spazam unutrašnjeg ždrijela;
• umjesto djetetove noge prikazana je ručka;
• nemoguće je završiti skretanje zbog slabe pokretljivosti djeteta;
• ruptura materice i obilno krvarenje.

Za pravovremenu prevenciju moguće komplikacije Postupak se izvodi pod stalnom ultrazvučnom kontrolom i CTG-om. To vam omogućava da pratite stanje djeteta i žene.

Ako se tokom rotacije pojave komplikacije, tada se postupak mora prekinuti i započeti hitan carski rez.

U nekim slučajevima, okretanje na nogu se izvodi tokom porođaja. To je neophodno kako bi se olakšao prolazak djeteta kroz porođajni kanal.

Kontraindikacije

Postoje situacije u kojima je striktno zabranjeno okretanje bebe kroz majčin trbušni zid. To uključuje:

• prerano istjecanje amnionske tekućine iz šupljine materice;
• individualna netolerancija žene medicinski preparati, koji imaju opuštajući učinak na matericu;
• prisutnost dodatnih komplikacija i patologija trudnoće koje zahtijevaju porođaj carskim rezom;
• prisustvo deteta intrauterine patologije razvoj;
• nepravilan položaj bebine glave (ekstenzor);
• prisustvo nekoliko fetusa u maternici;
• anatomske patologije strukture maternice kod žene.

Ako žena ima u anamnezi gore navedene faktore, tada je vanjski akušerski okret izuzetno opasan.

Za i protiv

Vanjski akušerski uvijanje kao i drugi medicinske procedure ima niz prednosti i mana.

Prednosti metode:

Nedostaci:

• postoji mogućnost razvoja ozbiljne komplikacije koje ugrožavaju život majke i djeteta;
• postoji mogućnost da dijete neće promijeniti svoj položaj;
• Ona uvek može da uradi ovu proceduru.

Eksterna akušerska rotacija može eliminirati potrebu za porođajem carskim rezom.

Međutim, ovaj postupak ima svoje rizike i komplikacije. Stoga ga treba provoditi samo stručnjak.

Koristan video: da li je moguće pretvoriti dijete od karlične do prezentacije glave

Opstetrička rotacija (versio obstetrica) ima za cilj promjenu pogrešnog položaja fetusa u uzdužni. Kod karlične prezentacije rotacija se izvodi na glavi. Trenutno je akušerska rotacija izuzetno rijetka zbog niske efikasnosti (fetus se često vraća u prvobitni položaj) i rizika od komplikacija.

Kod eksterne akušerske rotacije koriste se samo vanjske tehnike kroz trbušni zid bez ikakvog utjecaja iz vagine. Eksterno-unutrašnja rotacija fetusa uključuje djelovanje dvije ruke, od kojih je jedna uvučena u šupljinu materice, a druga doprinosi rotaciji izvana. U većini slučajeva, okret se pravi na pedikuli fetusa. Kod višeporodiča, s prenategnutom maternicom, kosi i poprečni položaj fetusa ponekad je lakše prevesti u karličnu prezentaciju.

Varijante klasičnog akušerskog okreta:
- okrenuti se na nogu;
- okrenuti se na noge;
- rotacija na zadnjici;
- okreni glavu.

Efikasnost rotacije je niska, nakon što se ona izvede, fetus se često vraća u karličnu prezentaciju.

U vezi sa uvođenjem ultrazvuka i β-agonista u praksu, oživio je interes za eksternu akušersku cefaličnu rotaciju. Ultrazvuk omogućava praćenje kretanja fetusa, a uvođenje β-agonista pomaže opuštanju miometrijuma.

Indikacije za upotrebu:
Akušerska rotacija fetusa se izvodi kada je fetus u pogrešnom položaju: poprečno ili koso. Kod karlične prezentacije rotacija se izvodi na glavi. Nepravilni položaji fetusa javljaju se sa učestalošću od 0,2-0,4%. Karlična prezentacija se javlja u 3-5% trudnoća. O položaju fetusa možete govoriti od 22. sedmice trudnoće, posebno u slučaju prijetećeg prijevremenog porođaja. Nepravilan položaj može biti privremen, posebno u kosom položaju fetusa i kod višeporođaja.

Sa početkom porođaja, položaj djeteta se može spontano poboljšati. Stoga je ispravnije govoriti o pogrešnoj poziciji u razvoju radne aktivnosti.

Razlozi koji dovode do nepravilnog položaja fetusa su različiti.
Sljedeći faktori su od primarnog značaja:
- smanjen tonus miometrijuma, mlohavost prednjeg trbušnog zida, što je posebno tipično za višerotkinje;
- anomalije razvoja i tumori materice;
- anomalije u razvoju fetusa (tumori vrata, sakrokokcigealni teratom, hidrocefalus);
- prekomjerna ili jako ograničena pokretljivost fetusa;
- polihidramnio ili oligohidramnion;
- placenta previa;
- anomalije karličnih kostiju (suženje veličine, strukturne karakteristike, malformacije, tumori, traumatske povrede);
- višestruka trudnoća.

Dijagnoza nepravilnog položaja fetusa
Poprečni i kosi položaj fetusa u većini slučajeva dijagnosticira se bez većih poteškoća.

Preliminarna dijagnoza nepravilnog položaja fetusa postavlja se u 30. sedmici gestacije, konačna dijagnoza u 37-38 sedmici.

Znakovi abnormalnog položaja fetusa uključuju:
- oblik materice - izdužen u poprečnom pravcu;
- povećanje obima trbuha sa relativno niskom stajaćom visinom fundusa materice;
- kod primjene Leopoldovih tehnika nema većeg dijela fetusa u dnu materice koji se nalazi u bočnim dijelovima materice;
- otkucaji srca fetusa najbolje se čuju u pupku;
- položaj fetusa određuje glava: u prvom položaju glava se određuje lijevo, u drugom - desno;
- tip fetusa je određen leđima: leđa okrenuta naprijed - pogled sprijeda, leđa unazad - stražnja.

Vaginalni pregled u toku trudnoće ili na početku porođaja sa celim membranama potvrđuje odsustvo prezentovanog dela. Nakon istjecanja amnionske tekućine s dovoljnim otvaranjem grlića materice (45 cm), može se odrediti rame, lopatica, spinozni procesi pršljenova, ingvinalni nabor.

Ultrazvuk je najinformativnija dijagnostička metoda koja vam omogućava da odredite ne samo pogrešan položaj, već i procijenjenu tjelesnu težinu fetusa, položaj glave, lokaciju posteljice, količinu plodove vode, zapetljanost pupčane vrpce, prisustvo anomalija u razvoju materice, fetusa i njegovog tumora.

Tok i taktika trudnoće
Trudnoća s pogrešnim položajem fetusa prolazi bez posebnih odstupanja od norme. Povećan je rizik od preranog pucanja plodove vode, posebno u trećem trimestru.Najveći rizik je porođaj u poprečnom položaju, koji je patološki. Spontani porođaj kroz prirodni rodni kanal sa održivim fetusom u ovom slučaju je nemoguć. Ako porođaj započne kod kuće ili nema dovoljno promatranja porođajne žene, tada komplikacije mogu početi već u prvoj menstruaciji. U poprečnom položaju fetusa nema podjele plodove vode na prednju i stražnju, stoga neblagovremeno izlivanje amnionska tečnost. Ova komplikacija može biti popraćena prolapsom petlji pupčane vrpce ili ručke fetusa. Lišena amnionske tekućine, maternica čvrsto pristaje fetusu, formira se zanemareni poprečni položaj fetusa. Jedini način porođaja u poprečnom položaju fetusa, bez obzira na gestacijsku dob, je carski rez.

Korekcija nepravilnog položaja fetusa
Prilikom dijagnosticiranja pogrešnog položaja fetusa nakon 30 tjedana, korektivna gimnastika je u početku moguća. Kontraindikacije za izvođenje gimnastičkih vježbi su opasnost od prijevremenog porođaja, previjanje posteljice, slaba vezanost posteljice, anatomski uska karlica II-III stepena i druga stanja.

Preporučuju se položaj na strani suprotnoj od položaja fetusa, položaj koljena i lakta 15 minuta 2-3 puta dnevno. Metode fizičkih vježbi predložio je I.I. Grishchenko, A.E. Shuleshova i I.F. Dikan.

Korekcija nepravilnog položaja fetusa vanjskom akušerskom rotacijom moguća je od 32. sedmice gestacije i treba je izvoditi samo u akušerskoj bolnici, jer je hitan abdominalni porođaj indiciran u slučaju komplikacija.

U većini slučajeva, uz očekivano vođenje trudnoće, fetusi koji su imali nepravilan položaj nalaze se uzdužno do početka porođaja. Samo manje od 20% fetusa koji su bili poprečni prije 37. sedmice trudnoće ostaju u ovom položaju na početku porođaja. Dakle, čekanje termina porođaja smanjuje broj nepotrebnih pokušaja vanjske rotacije.Ako se do porođaja zadrži kosi ili poprečni položaj fetusa, može se pokušati eksterna rotacija fetusa prema glavi tokom punog -terminalna trudnoća ili sa početkom porođaja. Nakon uspješne korekcije položaja fetusa moguća je indukcija porođaja. Vanjska rotacija fetusa na glavi u slučaju donošene trudnoće dovodi do povećanja broja fiziološki porođaj u prezentaciji glave. Nakon uspješne vanjske cefalične rotacije, reverzne spontane rotacije su manje uobičajene.

Prije operacije trudnici se objašnjava svrha i suština manipulacije koja se izvodi i daje se informirani pristanak za njeno provođenje. Uslovi za eksternu akušersku rotaciju:
- zadovoljavajuće stanje trudnice i ploda, odsustvo razvojnih anomalija;
- prisustvo jednog fetusa;
- procijenjena tjelesna težina fetusa - normalan tonus materice;
- normalna lokacija posteljice;
- dovoljna pokretljivost fetusa u materici;
- dovoljna količina amnionske tečnosti, cela fetalna bešika;
- normalna veličina karlice;
- prisustvo iskusnog kvalificiranog stručnjaka koji posjeduje tehniku ​​tokarenja;
- mogućnost provođenja ultrazvučne procjene položaja i stanja fetusa prije i nakon rotacije;
- spremnost operacione sale za obezbeđivanje hitna pomoć u slučaju komplikacija.

Ako imate poteškoća pri okretanju, radnju treba prekinuti. Kontraindikacije za vanjsku opstetričku rotaciju
- otežana akušerska i ginekološka anamneza (ponovljeni pobačaji, perinatalni gubici, anamneza neplodnosti, itd.);
- ekstragenitalne bolesti (arterijska hipertenzija, teška kardiovaskularna bolest, bolest bubrega, itd.);
- višestruka trudnoća;
- izlivanje amnionske tečnosti;
- anomalija lokacije posteljice;
- veliki fetus, zaplet pupčane vrpce oko vrata i trupa fetusa;
- fetalni distres;
- komplikacije trudnoće (preeklampsija, opasnost od prijevremenog porođaja, polihidramnij, oligohidramnion, krvarenje, abrupcija placente, hipoksija fetusa);
- promjene porođajni kanal(suženje zdjelice i egzostoze, tumori i cicatricijalni deformiteti cerviksa i vagine);
- prisustvo ožiljka na materici;
- fibroidi maternice velikih veličina, višestruki, s niskom lokalizacijom čvorova, tumori dodataka.

Tehnika eksterne akušerske rotacije
Prije operacije obavezno se radi ultrazvuk u kojem se procjenjuje stanje fetusa, njegova veličina, mjesto placente, pupčane vrpce, po potrebi se radi doplerometrija i utvrđuju moguće kontraindikacije.

Procjenjuje se i spremnost ženskog tijela za porođaj. Priprema za operaciju se sastoji u pražnjenju crijeva i mjehura. Operacija, posebno kod višeporodnih žena, može se obaviti bez anestezije. Međutim, možda 30 minuta prije operacije, uvođenje 1 ml 1% otopine promedola. 20 minuta prije početka rotacije na glavi sa karličnom prezentacijom fetusa ili njegovim nepravilnim položajem započinje se intravenska kap po kap β-adrenergičkih agonista, koja se nastavlja tokom rotacije. Kod kosih položaja fetusa potrebno je porodilju položiti na stranu prema kojoj je odstupajući dio. Na primjer, u prvom položaju žena je položena na lijevu stranu. U tom položaju dno materice zajedno sa zadnjicom fetusa odstupa ulijevo, a glava u suprotnom smjeru, prema ulazu u malu karlicu.

Operacija vanjske akušerske rotacije provodi se pod kontrolom ultrazvuka i kontinuiranog kardiotokografskog praćenja. Trudnica je položena na tvrdi kauč na leđa, noge su joj blago savijene i privučene stomaku.U vreme operacije neophodno je prisustvo anesteziologa i neonatologa zbog rizika od komplikacija i nastanka indikacija za hitan carski rez.

Tehnika okretanja na glavi sa karličnom prezentacijom fetusa
Doktor sjedi desna strana(licem u lice trudna) na rubu kauča. Operacija se izvodi s dvije ruke. Jedna ruka se nalazi na kraju karlice, druga - na glavi.

U prvom položaju fetusa, karlični kraj je uvučen ulijevo, u drugom položaju - udesno. Sistematski, pažljivo i postepeno, karlični kraj fetusa se pomera prema leđima, leđa prema glavi, a glava prema ulazu u karlicu.

Dlanom sa raširenim prstima pokrivaju glavu fetusa, napreduju je tako da stražnji dio glave ne samo da prelazi preko ravni ulaza u malu karlicu, već se i pomiče nešto dalje od središnje tačke stidne kosti artikulacija. Ovakav položaj potiljka omogućava da se glava tokom porođaja ubaci u karlicu majke u savijenom položaju. Drugom rukom, zadnjica se prenosi na dno materice. Sve ove manipulacije treba raditi uporno, ali izuzetno pažljivo. Nakon uspješnog preokreta u 80% slučajeva, porođaji se javljaju u glavinoj prezentaciji, ostali ostaju u karličnoj prezentaciji.

Nakon operacije vanjske rotacije nije isključena mogućnost recidiva, pa je potrebno fiksirati uzdužni položaj fetusa. U tu svrhu, Arkhangelsky je predložio poseban zavoj u obliku trake širine 10 cm, koji se fiksira na trbuh trudnice na nivou pupka ili nešto ispod njega; to doprinosi povećanju okomite i smanjenju horizontalnog promjera maternice. Zavoj se ne smije skidati 1-2 sedmice kako bi se isključila mogućnost pomjeranja fetusa u poprečni položaj. Zadržavanje uzdužnog položaja fetusa nakon vanjske rotacije na glavi može se vršiti pomoću dva valjka umotana od čaršava postavljenih na obje strane fetusa, nakon čega slijedi previjanje trbuha.

Tehnika vanjske rotacije u poprečnom i kosom položaju fetusa
U pravilu, u poprečnom i kosom položaju fetusa, okret se izvodi na glavi. Trudnici se isprazni bešika i položi na tvrd kauč na leđa sa nogama savijenim u koljenima. Akušer stavlja ruke na glavu i karlični kraj, pomera glavu ka ulazu u karlicu, a karlični kraj na dno materice. Ako je stražnji dio fetusa okrenut prema ulazu u karlicu, tada se prvo stvara karlična prezentacija (kako ne bi došlo do ekstenzorne prezentacije glave), a zatim se okretanjem trupa fetus prenosi u prezentaciju glave. fetusa za 270°. Wiegandova vanjska rotacija uključuje istovremeno djelovanje na glavu i stražnjicu, vođeno isključivo lakoćom pokreta, bez uzimanja u obzir položaja fetusa, potonji se postupno prenosi u uzdužni položaj. Prijenos fetusa iz poprečnog u kosi položaj izvodi se odvojenim pokretima ruku, nalik na udarce prstima po potiljku.

Prilikom izvođenja ovih tehnika, fetus se nakon okretanja nalazi u prednjem pogledu. Ovom tehnikom fetus, uz održavanje pravilne artikulacije i oblika ovoida, ostaje u fleksijskom položaju, što je najpovoljnije za njegovu rotaciju u šupljini maternice. Nedostaci vanjske rotacije fetusa u vođenju trudnoće je mogućnost prijevremenog pucanja plodova i početak porođaja prije planiranog pokušaja implementacije ove procedure. Smanjuje se rizik od komplikacija pri vanjskoj rotaciji, jer se zahvat odvija direktno u porođajnoj sali uz kontinuirano praćenje stanja fetusa.

Komplikacije tokom vanjske akušerske rotacije
Većina česte komplikacije prilikom izvođenja eksternog akušerskog okreta su: prerano odvajanje normalno locirana posteljica, fetalni distres, ruptura materice. U slučaju pažljivog i vještog izvođenja vanjske rotacije fetusa na glavi, učestalost komplikacija ne prelazi 1%. Ako se razviju komplikacije, indiciran je hitan carski rez.

Eksterno-unutrašnja rotacija fetusa
Klasična akušerska kombinirana vanjsko-unutarnja rotacija fetusa usmjerena je na promjenu pogrešnog položaja fetusa u uzdužni. Kombinirani okret se u pravilu izvodi na nozi. Klasična kombinovana (vanjsko-unutrašnja) rotacija fetusa na nozi uključuje djelovanje dvije ruke, od kojih se jedna ubacuje u šupljinu maternice, a druga doprinosi rotaciji izvana.

Vrste klasičnog akušerskog okreta:
- eksterno-unutrašnji klasični (kombinovani) - sa punim otvaranjem grlića materice;
- eksterno-unutrašnji (kombinovani) - sa nepotpunim otvaranjem grlića materice - prema Braxton Hicksu.

U proteklih 5 godina nije bilo studija o implementaciji akušerskog okreta i ocjeni njegove efikasnosti.