Šta je invazivna metoda liječenja? Kontraindikacije za invazivnu prenatalnu dijagnostiku

Trenutno je medicina daleko napredovala i omogućava procjenu stanja zdravlja djeteta čak iu fazi njegovog intrauterini razvoj. Ova procjena je od velike važnosti, budući da je procenat intrauterini defekti razvoj fetusa i nasljedne bolesti se ne smanjuju. Prenatalna dijagnoza fetusa omogućava vam da odmah prepoznate gotovo sva odstupanja od norme i poduzmete potrebne mjere.

Prenatalna dijagnoza: šta je to?

Prenatalna dijagnostika Prenatalna ili prenatalna dijagnostika je skup fetalnih studija koje vam omogućavaju da identifikujete ili opovrgnete intrauterine razvojne anomalije, kromosomske i genske bolesti nerođenog djeteta. Prenatalna dijagnostika je najmlađa, ali uspješno razvijajuća grana reproduktivne medicine. Nakon dobijanja rezultata studije, provodi se medicinsko i genetsko savjetovanje supružnika i rješavaju pitanja: ima li smisla produžiti trudnoću, da li je moguće liječiti dijete s utvrđenom patologijom nakon rođenja ili u maternici, i kako spriječiti odstupanja od normalan razvoj fetusa u sledećoj trudnoći.

Metode prenatalne dijagnostike

Sve metode prenatalna dijagnostika podijeljeni su u 2 grupe. Prvi uključuje minimalno invazivne ili neinvazivna prenatalna dijagnoza (prenatalni skrining), uključujući:

• ultrazvuk;
• istraživanje rodovnika roditelja;
• sprovođenje genetskih istraživanja supružnika;
• Ultrazvuk sa doplerometrijom (procena protoka krvi u sistemu majka-placenta-fetus) prema indikacijama;
• kardiotokografija (izvodi se od 32 nedelje, prema indikacijama od 28 nedelje);
• krvi za sadržaj serumskih markera (“za deformitete fetusa”).

Druga grupa uključuje invazivne metode koji uključuju hirurški prodor u šupljinu materice:

• biopsija horionskih resica;
• placentocenteza;
• kordocenteza;
• amniocenteza;
• biopsija fetalnog tkiva.

Neinvazivna prenatalna dijagnostika

Prenatalni skrining (skrining ili trijaža) se provodi u obavezno među svim trudnicama i uključuje 2 glavne studije koje nam omogućavaju da identifikujemo grube malformacije i markere fetalne patologije.

Ultrasonografija

Ultrasonografija je apsolutno sigurna metoda i treba ga provesti najmanje 3 puta tokom trudnoće i određene rokove: u 10 - 14 sedmici, u 22 - 24 sedmici i u 32 - 34 sedmici. Odstupanje od preporučenog vremena značajno smanjuje postotak otkrivanja patologije. Dakle, prilikom prvog ultrazvuka određeni znaci koji ukazuju na grubu patologiju nisu se pojavili tek u 10. sedmici, a nakon 14. sedmice su već nestali. Ali čak i tokom drugog ultrazvuka, nije uvijek moguće identificirati patologiju i malformacije (na primjer, male defekte u septumu srca). Stoga je ultrazvuk nužno (u svakom slučaju) dopunjen testom krvi na fetalne markere.

Ultrazvučna tehnika:

• Transabdominalni pregled
  Izvodi se pomoću transabdominalnog senzora koji emituje ultrazvučne talase. Senzor se postavlja duž površine prednjeg trbušnog zida, a valovi koji se njime prenose reflektiraju se od tkiva nerođene bebe i obrađuju kompjuterski. Nakon toga se na monitoru formira sonogram - slika koju opisuje doktor. Transabdominalni pregled je najbolje obaviti u drugom – trećem trimestru.
• Transvaginalni pregled
  Poželjno je izvršiti u ranoj gestaciji. Vaginalni senzor postavljen u kondom se ubacuje u vaginu.

Šta ultrazvuk otkriva:

• lokacija embrija (materična ili vanmaternična trudnoća);
• broj plodova;
• gestacijska dob u sedmicama;
• zakašnjeli razvoj fetusa;
• spol djeteta;
• lokalizacija posteljice (previa, niska placentacija);
• stanje posteljice (infarkt, kalcifikacije, stepen zrelosti);
• količina amnionska tečnost(višestruki ili oligohidramnio);
• stanje pupčane vrpce, broj krvnih žila u njoj, čvor pupčane vrpce;
• tonus miometrija (hipertonus u slučaju prijetećeg pobačaja ili prijevremenog porođaja);
• otkucaji srca fetusa i njegov karakter (bradikardija, tahikardija);
• poremećen protok krvi u placentnim žilama;
• abnormalnosti razvoja fetusa (prvenstveno malformacije neuralna cijev, srce i bubrezi, patologija jetre i crijeva, stanje udova i facijalnog dijela lubanje);
• određivanje ranih specifičnih simptoma Downovog sindroma (do 12 sedmica) - širina cervikalno-ovratnog prostora;
• položaj (uzdužni, poprečni, kosi) i prezentaciju (glavni, karlični, facijalni) fetusa.

Osim toga, ultrazvuk vam omogućava da dijagnosticirate hidatidiformni madež i anembrioniju (odsutnost embrija).

Biohemijski skrining

Za biohemijski skrining Ispituje se venska krv trudnice, uzima se u 15-20 sedmici (optimalno u 16-18). Prva faza skrininga - "dvostruki test" provodi se u 9 - 13 sedmici, u tom periodu se određuju placentni proteini PPAP-R i hCG, a rijetko se provodi u Rusiji. Druga faza biohemijskog skrininga provodi se u drugom trimestru trudnoće i utvrđuje se sadržaj alfa-fetoproteina (AFP). humani korionski gonadotropin ljudski (hCG) i slobodni estriol. IN Ruska Federacija Ispituju se samo prva 2 markera.

Šta otkriva biohemijski skrining:

• Downov sindrom ili trisomija;
• abnormalnosti u razvoju mozga i kičmene moždine (odsustvo mozga - anencefalija, hernija mozga i kičmene moždine);
• hromozomske abnormalnosti.

Prednosti biohemijskog skrininga uključuju:

• visoka efikasnost (otkrivanje Downovog sindroma i defekata neuralne cijevi dostiže 70%);
• rana dijagnoza patologije fetusa (15-22 tjedna), kada se trudnoća još uvijek može prekinuti;
• nema rizika za fetus.

Među nedostacima, vrijedi istaknuti utjecaj razni faktori (višestruka trudnoća, komplikacije gestacije, bolesti ženskih reproduktivnih organa i dr.) na pouzdanost rezultata. Stoga, studija biohemijskih markera može pokazati lažno negativan ili lažno pozitivan rezultat.

U sumnjivim slučajevima odstupanja od norme biohemijskih markera, ultrazvučni pregled se propisuje više od visoki nivo(V perinatalni centar ili u regionalnoj/republičkoj bolnici) i provođenje invazivne prenatalne dijagnostike.

Invazivna prenatalna dijagnostika Prenatalna invazivna dijagnostika daje 100% garanciju rezultata (otkrivanje nasljednih bolesti, malformacija i hromozomskih aberacija), a također je različita brzi prijem rezultati istraživanja. Također, prednosti invazivne dijagnostike uključuju otkrivanje patologije u ranim fazama trudnoće (do 14 sedmica), a roditeljima je dat izbor: pobaciti ili produžiti trudnoću. Ako je embrion očuvan, liječnici imaju dovoljno vremena da isprave nedostatke u razvoju i liječe bolesti fetusa u maternici.

Indikacije za invazivnu prenatalnu dijagnostiku

S obzirom na uvođenje u materničnu šupljinu tokom invazivnih metoda, one se izvode prema strogim indikacijama:

• godine žene (sve majke su starije od 35 godina, jer se rizik povećava sa godinama hromozomske abnormalnosti fetus);
• srodnički brak;
• komplikovana anamneza: rani pobačaji, rođenje djeteta sa hromozomskom abnormalnošću;
• hromozomska patologija kod jednog od budućih roditelja;
• potreba za utvrđivanjem očinstva;
• abnormalnosti u serumskim markerima u krvi;
• izloženost roditelja mutagenim faktorima (zračenje, zagađena okolina, hemijske supstance, uzimanje lijekova itd.);
• anamneza rođenja djeteta sa urođenim malformacijama, odstupanje u mentalni razvoj ili nasljedne metaboličke bolesti (fenilketonurija);
• odstupanja od normalni indikatori biohemijski markeri;
• ultrazvučni znakovi fetalnih abnormalnosti.

Metode invazivne prenatalne dijagnostike

Biopsija horionskih resica
Metoda uključuje uzorkovanje i naknadno ispitivanje ćelija horiona. Horion je embrionalna membrana, koja će se u budućnosti transformirati u placentu. Biopsija horiona se radi u 10-11 sedmici gestacije na dva načina:

• Transcervikalna metoda
  Usisavanje male količine korionskog tkiva štrcaljkom kroz cervikalni kateter (instaliran u cervikalni kanal).
• Transabdominalna metoda
  Punkcija maternice se vrši kroz prednji trbušni zid štrcaljkom sa dugom iglom i prikuplja se korionsko tkivo.

Biopsija horiona se izvodi pod ultrazvučnim nadzorom. Obično se izvodi pod lokalna anestezija. Rezultati analize su gotovi za 3-4 dana. Prednosti metode uključuju brzinu dobivanja rezultata, što omogućava prekid trudnoće siguran period, identifikacija genskih i hromozomskih bolesti, potvrda očinstva i određivanje pola embrija.

Placenocenteza
Metoda je slična biopsiji horionskih resica, prikupljaju se i ćelije placente, ali u kasnijoj fazi (drugi trimestar trudnoće). Također je moguće dobiti ćelije placente ulaskom u matericu cervikalni kanal ili punkcijom prednjeg trbušnog zida. Za razliku od biopsije horionskih resica, kultivisanje ćelija dobijenih placentocentezom možda nije indikativno, što zahteva ponavljanje procedure.

Provođenje amniocenteze značajno povećava rizik od mogućih komplikacija trudnoće zbog dugi rokovi i provodi se samo u bolničkom okruženju uz naknadnu (najmanje 3 dana) hospitalizaciju.

Amniocenteza
Metoda je prikupljanje amnionska tečnost punkcijom prednjeg trbušnog zida, materice i amniona. Amnionska tečnost se ispituje na sadržaj hormona, enzima i aminokiselina od kojih zavisi rast fetusa. Zajedno sa plodovom vodom ispituje dekvamirane epitelne ćelije fetalne kože i urinarnog trakta. Studija se provodi u 16-18 sedmici. Metoda je visoko informativna i njena efikasnost dostiže 99%. Nedostaci uključuju trajanje analize (od 2 sedmice do 1,5 mjeseca). Omogućava dijagnosticiranje genskih i hromozomskih aberacija, određivanje zrelosti fetalnih pluća, ozbiljnosti Rh konflikta, nekih abnormalnosti razvoja fetusa i stepena intrauterine hipoksije.

Kordocenteza
Metoda uključuje vađenje fetalne krvi iz pupčane vrpce. Provodi se u 18 - 24 sedmici i omogućava vam da identifikujete ne samo hromozomske i genske abnormalnosti, već i imunološki i hormonski status fetusa, odredite biohemijske parametre krvi itd. Rezultati analize se pripremaju u roku od 4-5 dana. Dijagnostička efikasnost kordocenteze je blizu 100%.

Biopsija fetalnog tkiva

Provodi se u drugom tromjesečju, pod obaveznom ultrazvučnom kontrolom. Studija je indicirana za utvrđivanje teških nasljednih bolesti kože nerođenog djeteta - hiperkeratoza i ihtioza. Kod ovih patologija, proces keratinizacije je poremećen kože, što dovodi do zadebljanja površinskog sloja, a koža izgleda kao riblje krljušti.

Materijal se prikuplja na isti način kao i kod dobijanja korionskog ili placentnog tkiva. Posebna duga igla umetnuta u šupljinu maternice opremljena je pincetom, koja hvata i odvaja mali komad kože. Nakon toga, materijal se šalje na istraživanje, koje uključuje tri vrste:

• Citogenetska studija
  Omogućuje vam da odredite broj hromozoma, prisustvo dodatnih ili nedostatak hromozoma. Na primjer, kod Downovog sindroma detektuje se dodatni 21 hromozom, kod Klinefelterovog sindroma postoje dodatni X ili Y hromozomi u paru polnih hromozoma kod muškog fetusa, a kod Turnerovog sindroma postoji nedostatak X hromozoma u djevojka.
• Molekularno genetičko istraživanje
  Ova metoda vam omogućava da identificirate intrahromozomske defekte, odnosno mutacije gena koje rezultiraju razvojem određenih bolesti: hemofilija, fenilketonurija, Duchenneova mišićna distrofija i cistična fibroza.
• Biohemijska istraživanja
  Omogućava vam da procijenite zrelost pluća i odredite njegov stupanj, dijagnosticirate hipoksiju fetusa (metaboličku acidozu), identificirate Rh konflikt i njegovu težinu.

Nedostaci invazivne dijagnostike

Unatoč svim prednostima i visokoj informativnosti invazivnih metoda prenatalne dijagnostike, one imaju i niz negativnih strana:

• opasnost od pobačaja (za prevenciju, antispazmodici se propisuju prije i nakon postupka, kao i hospitalizacija, čije trajanje ovisi o korištenoj metodi);
• abortus;
• rizik intrauterina infekcija fetus;
• rizik od povećanja ozbiljnosti Rh konflikta;
• rizik od antenatalne rupture vode tokom amniocenteze;
• rizik od krvarenja kod žena;
• rizik od abrupcije placente.

Kontraindikacije za invazivnu dijagnostiku

Invazivna prenatalna dijagnoza nije indicirana za sljedeća stanja žene:

• prijetnja pobačaja;
• krvarenje iz genitalnog trakta;
• abrupcija placente;
• teška adhezivna bolest karlice;
• istmičko-cervikalna insuficijencija;
• abnormalnosti materice;
• pustularna lezija kože abdomena;
• zarazne bolesti majke;
• upala cerviksa i vagine;
• veliki fibroidni čvorovi.

Kontraindikacija je i kategorično odbijanje žene da se podvrgne invazivnoj prenatalnoj dijagnostici.

vrsta usluge: Diagnostic, kategorija usluge: Histološke i citološke dijagnostičke metode (biopsije, citologija, mikroskopija itd.)

Klinike u Sankt Peterburgu u kojima se ova usluga pruža za odrasle (7)

Klinike u Sankt Peterburgu u kojima se ova usluga pruža za djecu (2)

Stručnjaci koji pružaju ovu uslugu (2)

Invazivna prenatalna dijagnostika- ovo je grupa metoda za dobijanje uzoraka ćelija i tkiva embriona, fetusa i privremenih organa (horion, placenta) za dalja citogenetska, molekularno-genetička, biohemijska i histološka istraživanja.

Klasifikacija invazivnih metoda prenatalne dijagnostike

Metode invazivne prenatalne dijagnostike uključuju studije:

horionska biopsija (biopsija horionskih resica)

Placentobiopsija (placentocenteza, biopsija placente)

Amniocenteza

Kordocenteza

Biopsija fetalnog tkiva

Fetoskopija

Chorion- Ovo je vanjska germinalna membrana koja u potpunosti okružuje embrion. Na strani koja je okrenuta prema zidu materice, horion ima brojne resice koje rastu u endometrijum i formiraju dalje posteljice. Biopsija horionskih resica– dobijanje horionskih ćelija, sprovedeno u 10-14 nedelja trudnoće.

placenta ( mjesto za djecu) - organ koji se razvija u šupljini materice tokom trudnoće i komunicira između tijela majke i fetusa. Placentobiopsija- dobijanje ćelija placente, sprovedeno u 14-20 sedmici trudnoće.

Amnion- Ovo je unutrašnja embrionalna membrana koja okružuje plod. Amnionska šupljina se postepeno puni velikom količinom izljeva iz krvnih žila, tzv. amnionska (ili amnionska tečnost), tečnost koja štiti embrion od mehaničkih oštećenja i isušivanja, formirajući amnionsku vreću. Amniocenteza- bušenje okolo amnionska kesica sa sakupljanjem male količine amnionske tečnosti, urađeno u 15-18 sedmici trudnoće.

Kordocenteza- metoda vađenja krvi iz pupčane vrpce od fetusa, koja se sprovodi od 20. nedelje trudnoće.

Biopsija fetalnog tkiva- najtraumatičnija od navedenih metoda, u kojoj se direktno uzorkovanje fetalnog tkiva vrši pod kontrolom ultrazvuka. Metoda se koristi za pojašnjenje dijagnoze teških intrauterinih bolesti, na primjer, biopsija kože fetusa za sumnju na epidermolizu, biopsija mišića za sumnju na Duchenneovu mišićnu distrofiju. Budući da se metoda koristi vrlo rijetko, nije dalje opisana u članku.

Fetoskopija- endoskopska metoda istraživanja koja vam omogućuje vizualni pregled fetusa kroz fleksibilnu optičku sondu umetnutu u amnionsku šupljinu. Dijagnostička procedura može biti dopunjena intrauterinom hirurška korekcija neke fetalne malformacije. Trenutno se velika većina malformacija koje se mogu vidjeti fetoskopom dijagnosticirati ultrazvukom, tako da se metoda koristi vrlo rijetko i samo u specijaliziranim visokotehnološkim prenatalnim centrima, tako da također nije opisana dalje u članku.

Dobijeni materijal se naknadno šalje u laboratorijska dijagnostika, od kojih su glavne vrste klasificirane na sljedeći način:

Citogenetska analiza (kariotipizacija)

Molekularno genetička analiza

Biohemijske studije

Histološki pregled

Citogenetska analiza omogućava vam da odredite prisustvo dodatnih ili nedostajućih hromozoma u hromozomskom setu fetalnih ćelija. Molekularno genetička analiza omogućava vam da identificirate prisutnost defekata unutar hromozoma, odnosno prisutnost mutacija gena koje uzrokuju određene bolesti. Biohemijske studije omogućavaju razjašnjavanje težine patoloških promjena u određenim intrauterinim bolestima (određivanje stupnja zrelosti fetalnih pluća, stepena fetalne hipoksije, određivanje prisutnosti i težine Rh konflikta, itd.). Histološki pregled je studija fetalnog tkiva dobijenog biopsijom fetalnog tkiva.

Tehnika invazivne prenatalne dijagnostike

Sve metode prenatalne dijagnostike opisane u članku provode se pod kontrolom ultrazvučnog senzora. Tehnika njihovog izvođenja je ista, postoje samo dvije drugačiji pristup za punkciju: kroz punkciju na prednjem trbušnom zidu ( abdominalni pristup) ili kroz vaginu i cerviks ( transcervikalni ili vaginalni pristup). Izbor pristupa zavisi od lokacije horiona, placente i fetusa u maternici. Horionske i placentobiopsije izvode se i abdominalnim i transcervikalnim pristupom. Amniocenteza i kordocenteza se rade samo putem abdominalnog pristupa (amniocenteza je moguća transcervikalno, ali se rijetko koristi).

Sa transcervikalnim pristupom pod ultrazvučnim vođenjem kroz cerviks do oplođeno jaje umetnut je fleksibilni kateter (tanka cijev). Nakon kontakta sa horionom ili placentom, određena količina tkiva ili amnionske tečnosti se aspirira (usisava) u kateter pomoću šprica.

Pristupom abdomenu, pod ultrazvučnim nadzorom, odabire se mjesto punkcije na prednjem trbušnom zidu i ubacuje se igla u šupljinu maternice. Nakon što se uvjerite da je igla pravilno postavljena, pričvrstite špric i aspirirajte potreban iznos tkiva ili amnionske tečnosti. Nakon toga, igla se uklanja iz šupljine materice. Nakon završenog zahvata procjenjuje se stanje fetusa (prisustvo i učestalost otkucaja srca).

Indikacije za invazivnu prenatalnu dijagnostiku

Invazivna prenatalna dijagnoza se prvenstveno koristi za ranu intrauterina dijagnostika hromozomske (povezane sa odsustvom ili prisustvom dodatnih hromozoma u hromozomskom setu fetalnih ćelija) i monogene (povezane sa prisustvom mutacija u pojedinačnim genima) bolesti. Osim toga, moguće je odrediti spol fetusa, očinstvo i Rh konflikt ranim fazama.

Invazivni prenatalni pregledi se nude trudnicama u riziku:

Starost trudnice je preko 35 godina

Složena genetska anamneza (istorija rođenja djeteta sa hromozomskom ili monogenom bolešću)

Porodična anamneza (porodični prenos hromozomske abnormalnosti ili mutacije gena)

Dosta je bilo dugo vrijeme rizične žene prolaze neinvazivni prenatalni skrining, uključujući određivanje nivoa proteina A u plazmi povezanog sa trudnoćom, humanog horionskog gonadotropina (hCG) u krvi trudnice, kao i ultrazvučni pregled fetusa u 12-14 i 18- 22 nedelje trudnoće. IN U poslednje vreme Skrining studije se preporučuju svim trudnicama. Ukoliko se otkriju pozitivni ultrazvučni i biohemijski markeri hromozomskih bolesti kod žena koje nisu u riziku, preporučuje se i invazivna prenatalna dijagnoza.

Kontraindikacije za invazivnu prenatalnu dijagnostiku

Kontraindikacije za invazivnu prenatalnu dijagnostiku su relativne, a čak i ako su prisutne i uz pozitivne ultrazvučne markere, postoji potreba za istraživanjem. Među relativnim kontraindikacijama su opasnost od pobačaja, malformacije maternice, aktivne infektivne bolesti žene, teška nesposobnost cerviksa, infektivne lezije kože prednjeg trbušnog zida, teške adhezije u zdjelici itd.

Apsolutna kontraindikacija je samo aktivna nevoljkost trudnice da se podvrgne invazivna dijagnostika. Odluku o sprovođenju studije donosi porodica, a lekar daje samo podatke o stepenu rizika od rađanja deteta sa hromozomskim i monogenim bolestima.

Evaluacija rezultata studije

Invazivna prenatalna dijagnoza praćena citogenetskom analizom omogućava nam da otkrijemo više od 90% fetusa sa najčešćim hromozomskim bolestima: Downovim sindromom (ekstra 21 hromozom) i Edwardsovim sindromom (ekstra 18 hromozoma). Osim toga, molekularna genetička analiza omogućava identifikaciju mnogih monogenih bolesti, a posebno u Rusiji je dostupna dijagnostika sljedećih bolesti:

adrenogenitalni sindrom

albinizam tip OSA 1

Friedreichova ataksija

ahondroplazija

Wilson-Konovalov bolest

von Willebrandova bolest

Lesch-Nyhanova bolest

Norijeva bolest

Unferricht-Lunborgova bolest

Hunterova bolest

kongenitalna kontrakturna arahnodaktilija

kongenitalna mišićna distrofija, Fukuyama tip

b- talasemija,

Neinvazivne metode

Metode prenatalne dijagnostike

Preimplantacijske dijagnostičke metode

Posebne kliničko-instrumentalne i kliničko-laboratorijske metode

Posebne kliničko-instrumentalne i kliničko-laboratorijske metode uključuju metode preimplantacijske i prenatalne dijagnostike nasljednih i kongenitalnih bolesti. Ove metode uključuju: neinvazivne (bez prodiranja u tijelo) i invazivne (sa prodiranjem u tijelo).

Preimplantaciona dijagnoza je proučavanje molekule DNK u ćelijama embrija u ranoj fazi razvoja zigota - sta-

diy blastocista (6-8 ćelija dobijenih tokom oplodnje in vitro- neinvazivna metoda) ili ispiranjem materice u periodu 90-130 sati nakon oplodnje (invazivna metoda).

Suština ovih metoda je da se mikrohirurškom intervencijom od embrija odvoje jedna ili dvije ćelije za naknadnu genetsku analizu.

Preostale zametne ćelije se zamrzavaju do kraja analize. Ako se u analiziranim ćelijama isključi nasledna patologija, tada se preostale ćelije odmrzavaju i stvaraju im se uslovi koji su optimalni za normalan razvoj, nakon čega se implantiraju u matericu u odgovarajućem periodu menstrualnog ciklusa.

Prednost ovih metoda je mogućnost prekida trudnoće ako se u embriju otkrije nasljedna patologija.

Nedostatak ovih metoda je nizak procenat uspješnih implantacija (samo 10-20%), kao i moguće komplikacije tokom trudnoće nakon uspješne implantacije embrija.

Korišćenjem ovu metodu Na primjer, dijagnoza Marfanovog sindroma je izvodljiva, na osnovu reverzne transkripcije-PCR, koja omogućava identifikaciju mutacija u genu fibrilina.

Neinvazivne PD metode su sljedeće:

Ultrazvuk je najviše efikasan metod. Zadržano različite termine trudnoća, uključujući 18-22 sedmice - prvi ultrazvuk, 25-29 sedmica - drugi ultrazvuk, 32-36 sedmica - treći ultrazvuk. Ultrazvukom se otkrivaju: urođene srčane mane, defekti neuralne cijevi, policistična bolest bubrega, skeletna displazija, rascjep gornja usna, meko i/ili tvrdo nepce, ćelijski higrom, meningokela, mikrocefalija, polidaktilija, defekti lica i vanjskih genitalija. Ultrazvuk se može uraditi u ranih datuma trudnoća (12-14 sedmica) za identifikaciju defekata neuralne cijevi.

Elektro(eho)kardiografija fetusa. Koristi se u trećem trimestru trudnoće za dijagnostiku urođene mane srca.

Fetoskopija i fetoamniografija. Koristi se u drugom tromjesečju trudnoće za biopsiju stanica placente i stanica kože fetusa (epidermolysis bullosa).

Invazivne PD metode se baziraju na dva pristupa, putem kojih se prikupljaju embrionalne i fetalne ćelije (pod kontrolom ultrazvuka).

Prvi pristup- transcervikalni (kroz vaginu i cerviks).

Drugi pristup - transabdominalno (kroz prednji trbušni zid).

U ranoj trudnoći (8-12 sedmica) za laboratorijske analize Koriste se ćelije izolirane iz materijala horionskih resica (biopsija horiona) ili placente (placentobiopsija). IN kasni datumi Tokom trudnoće, laboratorijska analiza koristi ćelije dobijene iz amnionske (amnionske) tečnosti fetusa ili ćelije izolovane iz krvi iz pupčane vrpce fetusa (videti „kordocentezu“).

Pogledajmo ukratko glavne invazivne metode.

Amniocenteza. Provodi se u trudnoći do 12 sedmica, kao iu 16-18 sedmici. Omogućuje vam analizu stanja kariotipa i molekule DNK u embrionalnoj ili fetalnoj ćelijskoj kulturi; nivo alfa-fetoproteina (AFP) se određuje u fetalnoj amnionskoj tečnosti, a nivo 17-hidroksiprogesterona u fetalnom krvnom serumu.

Biopsija horionskih resica. Provodi se u 8-12 sedmici trudnoće. Analiziraju se nativne ćelije i ćelije u kulturama korionskog tkiva. Sve je pregledano isto kao i prilikom amniocenteze, osim

Kordocenteza. Provodi se u 20-22 sedmici trudnoće analizom fetalne krvi iz pupčane vrpce uzete pod kontrolom ultrazvuka.

I amniocenteza i uzorkovanje horionskih resica koriste se u otprilike 10% svih trudnoća u razvijenom svijetu. Ove metode su povezane s najmanjim rizikom za embrion i fetus. Uz njihovu pomoć dijagnostikuju se: Down, Patau i Edwards sindromi, poremećaji triplo-X, Y-hromozoma, kao i više od 100 MB (Tay-Sachsova bolest, hipofosfatemija, leucinoza, metilmalonska acidemija, nedostatak adenozin deaminaze, , itd.).

Konačna dijagnoza nasljednih i kongenitalna bolest doktor ga postavlja nakon potpunog završetka kliničke i parakliničke faze ispitivanja probanda.

Invazivne metode perinatalne dijagnostike su metode uzimanja uzoraka ćelija i tkiva embriona, fetusa i provizornih organa (posteljice, membrane) uz naknadno proučavanje dobijenih materijala. Trenutno se u svjetskoj praksi koriste sljedeće invazivne metode: horionska i placentobiopsija, vađenje plodove vode (amniocenteza), biopsija fetalnog tkiva, vađenje fetalne krvi (kordocenteza). Invazivne metode moraju biti sigurne za trudnicu i fetus i primjenjive u ranoj trudnoći.

Amniocenteza (punkcija amnionske vrećice) za dobivanje amnionska tečnost a deskvamirane ćelije amniona i fetusa koje se nalaze u njemu koriste se za prenatalnu dijagnostiku od ranih 70-ih godina. Postupak se izvodi u 15-18 sedmici trudnoće. Punkcija amnionske vrećice se izvodi kroz prednji trbušni zid (rjeđe se koristi transvaginalni pristup) pod ultrazvučnim nadzorom. Trenutno se amniocenteza koristi za dijagnostiku svih hromozomskih abnormalnosti, preko 60 nasljednih metaboličkih bolesti, te nekompatibilnosti majke i fetusa sa antigenima eritrocita.

Korionsko uzorkovanje i placentobiopsija se koriste od kasnih 80-ih godina. Ove metode se koriste za dobijanje malih količina horionskih resica ili komada posteljice tokom 8. do 16. nedelje trudnoće. Nakon biopsije horionskih resica nisu uočeni poremećaji placente, fetalnog rasta, pojava kongenitalnih malformacija i porast prenatalnog mortaliteta. Za razliku od amniocenteze, mogućnost provođenja studije u prvoj trećini trudnoće omogućava da se prekine (ako je indicirano) u ranijem terminu. Međutim, rizik od komplikacija kod uzorkovanja horionskih resica je veći nego kod amniocenteze.

Kordocenteza - vađenje krvi iz pupčane vrpce vrši se od 20. nedelje trudnoće. Postupak se izvodi pod kontrolom ultrazvuka. Uzorci krvi su predmet citogenetskih (kultiviranje limfocita), molekularno genetičkih i biohemijskih metoda za dijagnostiku nasljednih bolesti.

Biopsija fetalnog tkiva kao dijagnostička procedura provodi se u drugom tromjesečju trudnoće pod nadzorom ultrazvuka. Za dijagnosticiranje teških lezija kože (ihtioza, epidermoliza) radi se biopsija kože fetusa, nakon čega slijedi patomorfološki pregled.

Fetoskopija (umetanje sonde i pregled fetusa) ne predstavlja velike poteškoće sa modernom fleksibilnom optičkom tehnologijom. Međutim, metoda vizualnog pregleda fetusa za otkrivanje kongenitalnih malformacija koristi se samo za posebne indikacije. Provodi se u 18-19 sedmici trudnoće. Fetoskopija zahtijeva umetanje endoskopa u amnionsku šupljinu, što može uzrokovati komplikacije trudnoće. Pobačaji se javljaju u 7-8% slučajeva.

Preplacentalna dijagnoza

Od sredine 80-ih godina provode se istraživanja u smjeru preimplantacijske dijagnostike. U ovom slučaju, predlaže se korištenje embrija u ranim fazama razvoja kao objekta za dijagnosticiranje nasljednih bolesti. Takva dijagnostika se odnosi na metode primarna prevencija nasledne bolesti. Zahvaljujući njoj, možete izbjeći ponovljeni pobačaji u porodicama sa visokim rizikom od nasljedne patologije. Dobivanje predimplantacijskih embrija moguće je na dva načina: nehirurškim ispiranjem materice i vantjelesnom oplodnjom.

Druga metoda - vantjelesna oplodnja i fragmentacija zigote je dobro poznata i dugo se koristi u akušerskoj praksi u slučajevima prevladavanja neplodnosti uzrokovane opstrukcijom jajovoda.

Dijagnoza na nivou jedne ćelije sada je moguća za neke bolesti. Izvodi se mikroanalitičkim metodama. Postoje izvještaji o uspješnoj dijagnostici u preimplantacijskoj fazi bolesti kao što su Marfanov sindrom, miotička distrofija, cistična fibroza, talasemija, Huntingtonova horeja, Duchenneova mišićna distrofija i niz drugih bolesti. Možemo se nadati da će se u bliskoj budućnosti metodološke mogućnosti preimplantacione dijagnostike proširiti kako na polju dobijanja dijagnostičkog materijala tako i na analitičkim metodama.

ZAKLJUČAK

Tokom našeg rada suočili smo se sa sledećim zadacima:

1.Analizirati literarne izvore o procjeni stanja fetusa.

2.Opisati metode prenatalne dijagnostike.

3. Opišite drugačije savremenim metodama procjenu stanja fetusa.

U zaključku smo došli do sljedećih zaključaka.

Najznačajniji trendovi u razvoju prenatalne medicine su manja invazivnost, veća informativnost, što raniji pregled i minimalni rizik za fetus.

Pravovremena dijagnoza malformacija i hromozomskih abnormalnosti fetusa omogućava donošenje odluke o preporučljivosti produžavanja trudnoće dok fetus ne postigne vitalnost.

Zahvaljujući uspjesima reproduktivne biologije i uvođenju novih tehnologija u kliničku praksu, došlo je do značajnog napretka u akumulaciji i korištenju znanja o zakonitostima razvoja embrija i fetusa.

Ultrasonografija je najpouzdanija i najpreciznija metoda antenatalne dijagnostike fetalnog stanja.

Metoda omogućava dinamičku fetometriju, procjenu općih i respiratornih pokreta fetusa, srčane aktivnosti fetusa, debljine i površine placente, volumena amnionske tekućine i mjerenje brzine fetalno-uterine cirkulacije.

U kliničkoj praksi najčešći su vanjski senzori, čija upotreba praktički nema kontraindikacija i lišena je ikakvih komplikacija ili nuspojava.

Moderni fetalni srčani monitori pružaju indikator koji pokazuje kvalitet snimanja otkucaja fetusa. Upotreba eksterne kardiotokografije omogućava kontinuirano praćenje srčane aktivnosti fetusa tokom dužeg vremenskog perioda.

Dakle, kardiotokografija, posebno uz prisustvo kompjuterske analize, daje vrijedne informacije o stanju fetusa.

Trenutno, neke od prilično uobičajenih metoda za procjenu srčane aktivnosti fetusa su elektrokardiografija (EKG) i fonokardiografija (PCG). Postoje direktni i indirektni fetalni EKG. Indirektni EKG se izvodi postavljanjem elektroda na prednji trbušni zid trudnice. Ova metoda se koristi uglavnom u antenatalnom periodu.

Prilikom odabira racionalnog programa skrininga za trudnice, važno je imati na umu da se točnost prenatalne dijagnoze povećava kada se koristi više dijagnostičkih testova i pažljivom procjenom nekoliko faktora rizika.

Invazivne metode prenatalne dijagnostike se široko koriste za identifikaciju veliki broj bolesti fetusa, uključujući genetske bolesti i hromozomske abnormalnosti (trisomija 18 i 21 par hromozoma, sindrom mačji plač, Duchenneovu mišićnu distrofiju, defekte neuralne cijevi, urođene poremećaje metabolizma itd.), kao i identifikaciju poremećaja fetusa.

Amniocenteza— prikupljanje amnionske tečnosti za biohemijske, hormonske, imunološke, citološke i genetske studije, koje omogućavaju da se proceni stanje fetusa. Indikacije za amniocentezu su: izoserološka nekompatibilnost krvi majke i fetusa, hronična hipoksija fetus (terminalna trudnoća, OPG-preeklampsija, ekstragenitalne bolesti majka i dr.), utvrđivanje stepena zrelosti fetusa, antenatalna dijagnoza pola, kardiološki pregled na fetalne malformacije, mikrobiološki pregled.

Ovisno o mjestu punkcije razlikuju se transvaginalna i transabdominalna amniocenteza. Transvaginalna amniocenteza se preporučuje za trudnoću do 16-20 sedmica, transabdominalna - nakon 20 sedmica. Operacija se uvijek izvodi pod ultrazvučnim nadzorom, birajući najviše udobno mesto punkcije u zavisnosti od lokacije placente i malih delova fetusa.

Prilikom transabdominalne amniocenteze, nakon tretiranja prednjeg trbušnog zida antiseptičkim rastvorom, koža se anestezira, potkožnog tkiva i subgalealni prostor sa 0,5% rastvorom novokaina. Za studiju je potrebno najmanje 40 ml amnionske tečnosti. Mjesto uboda na prednjem trbušnom zidu tretira se antiseptikom i stavlja aseptička naljepnica. Transvaginalna amniocenteza se izvodi kroz prednji vaginalni forniks, cervikalni kanal ili stražnji vaginalni forniks. Odabir mjesta za ubacivanje igle za punkciju ovisi o lokaciji posteljice. Nakon preliminarne sanitacije vagine, cerviks se fiksira pincetom, pomiče gore ili dolje, ovisno o odabranoj metodi, a zid vagine se punktira pod uglom u odnosu na zid maternice. Kada igla prodre u šupljinu materice, iz njenog otvora se oslobađa amnionska tečnost.

Biohemijski sastav amnionske tečnosti je relativno konstantan. Postoje neznatne fluktuacije u koncentraciji mineralnih i organskih supstanci u zavisnosti od trajanja trudnoće i stanja fetusa. pH vrijednost amnionske tekućine korelira s onom fetalne krvi dobijene iz kože glave fetusa. U donošenoj trudnoći pH plodove vode je 6,98-7,23.

Najinformativnije vrijednosti za dijagnosticiranje hipoksije fetusa su pH (manje od 7,02), pCO2 (preko 7,33 kPa), pO2 (manje od 10,66 kPa), koncentracija kalija (preko 5,5 mmol/l), urea (7,5 mmol/ l) i hloridi (iznad 110 mmol/l). Jedan od važni pokazatelji Metabolizmom u amnionskoj tečnosti smatra se kreatinin, čija koncentracija raste kako trudnoća napreduje i na kraju iznosi 0,18-0,28 mmol/l. Kreatinin odražava stepen zrelosti fetalnih bubrega; povećanje njegovog nivoa u amnionskoj tečnosti se primećuje kod pothranjenosti fetusa i kasne toksikoze trudnice.

Povećanje sadržaja proteina u amnionskoj tečnosti može ukazivati ​​na to hemolitička bolest, intrauterina smrt fetus, anencefalija i druge anomalije razvoja fetusa. Nivo glukoze u amnionskoj tečnosti od 15 mg/100 ml i više je znak zrelosti fetusa, ispod 5 mg/100 ml je njegova nezrelost. Tokom posttermalne trudnoće, koncentracija glukoze se smanjuje za 40% zbog smanjenja sadržaja glikogena u posteljici zbog degenerativnih promjena.

Za dijagnosticiranje hemolitičke bolesti fetusa određuje se optička gustoća bilirubina (ODB) u amnionskoj tekućini. OPB vrijednost se određuje spektrofotometrom na talasnoj dužini od 450 nm. Kada je OPB ispod 0,1, spektrofotometrijska kriva se ocjenjuje kao fiziološka.

Da bi se utvrdio stepen zrelosti fetusa, radi se citološki pregled plodove vode. Glavni izvor ćelijskog sastava amnionske tečnosti je koža i epitel urinarnog trakta fetus Uključuje epitel amniona, pupčane vrpce i usne šupljine fetusa. Za dobijanje i proučavanje sedimenta plodova voda se centrifugira na 3000 obrtaja u minuti 5 minuta, razmazi se fiksiraju mešavinom etra i alkohola, zatim boje Garras-Shor metodom, Papanicolaou ili 0,1% rastvorom Nil plavog sulfata, koji boji ćelije koje sadrže lipide bez jezgri (proizvod lojne žlezde fetalna koža) u narandžasta boja(tzv. narandžaste ćelije).

Procenat narandžastih ćelija u brisu odgovara zrelosti fetusa: do 38 nedelja trudnoće njihov broj ne prelazi 10%, preko 38 nedelja - dostiže 50%. Da bi se procijenila zrelost pluća fetusa, mjere se koncentracije fosfolipida u amnionskoj tekućini, posebno omjer lecitin/sfingomijelin (JI/C). Lecitin, zasićeni fosfatidilholin, je glavni aktivni princip surfaktanta. Vrijednosti L/S omjera tumače se na sljedeći način:

• L/S = 2:1 ili više - svetlo zrelo; samo u 2% slučajeva novorođenčad ima rizik od razvoja respiratornog distres sindroma;
• L/S = 1,5-1,9:1 - vjerovatnoća razvoja respiratornog distres sindroma je 50%;
• L:S = manje od 1,5:1 - u 73% slučajeva moguć je razvoj respiratornog distres sindroma.

U svakodnevnoj praksi koristi se kvalitativna procjena omjera lecitina i sfingomijelina (pjenasti test). U tu svrhu dodajte 3 ml u epruvetu sa 1 ml amnionske tečnosti. etil alkohol i mućkajte epruvetu 3 minuta. Dobijeni pjenasti prsten ukazuje na zrelost voća ( pozitivan test), nedostatak pjene ( negativan test) ukazuje na nezrelost plućnog tkiva.

Proučavanje amnionske tekućine u svrhu dijagnosticiranja kongenitalnih malformacija provodi se u pravilu u gestacijskoj dobi od 14-16 tjedana. Fetalne ćelije sadržane u amnionskoj tečnosti i koje se koriste za genetička istraživanja uzgajaju se u kulturi tkiva. Indikacije za amniocentezu u ovom slučaju su:

1) starost žene preko 35 godina (uzimajući u obzir visokog rizika formiranje trisomije na 21 paru hromozoma);

2) prisustvo hromozomskih bolesti kod ranije rođene dece;

3) sumnja na bolesti vezane za X hromozom kod majke.

Komplikacije amniocenteze: prevremeni izliv amnionska tekućina (češće s transcervikalnim pristupom), ozljeda fetalnih žila, ozljeda Bešika i crijeva majke, horioamnionitis; manje često - prevremeni porod, abrupcija placente, ozljeda fetusa i oštećenje pupčane vrpce. Međutim, zahvaljujući raširenom uvođenju ultrazvučnog vođenja, komplikacije amniocenteze su izuzetno rijetke.

Biopsija horionskih resica- operacija čija je svrha dobivanje ćelija horionskih vila za kariotipizaciju fetusa i određivanje hromozomskih i genskih abnormalnosti (uključujući utvrđivanje nasljednih metaboličkih poremećaja). Uzorci se uzimaju transcervikalno ili transabdominalno između 8. i 12. sedmice trudnoće pod nadzorom ultrazvučnog skeniranja. Komplikacije uzorkovanja horionskih resica mogu uključivati ​​intrauterinu infekciju, krvarenje, spontani pobačaji, hematomi. Za više kasne komplikacije uključuju prijevremeni porod, mala težina novorođenčad (< 2500 г), пороки развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9%.

Kordocenteza(dobivanje uzoraka krvi fetusa punkcijom vene pupčane vrpce) provodi se za kariotipizaciju fetusa i imunološke studije. Relativne kontraindikacije za kordocentezu su oligohidramnion, polihidramnion i loš položaj fetusa. Potencijalne komplikacije(1-2%): horioamnionitis, ruptura amnionske tečnosti, Rh imunizacija, fetalno krvarenje, hematom sudova pupčane vrpce, intrauterina retencija rast fetusa.

Odabrana predavanja iz akušerstva i ginekologije

Ed. A.N. Strizhakova, A.I. Davidova, L.D. Belotserkovtseva