Diagnoza stanu wewnątrzmacicznego płodu. Metody diagnozowania stanu płodu

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2013 r.

Czuwanie nad innymi normalna ciąża(Z34.8)

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony protokołem spotkania
Komisja Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia
Nr 18 Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu z dnia 19 września 2013 r.

Ocena stanu płodu w czasie ciąży i porodu

I. WSTĘP

Nazwa protokołu:„Ocena stanu płodu w czasie ciąży i porodu”
Kod protokołu:

Kod(y) ICD-10:
Z34 - monitorowanie przebiegu prawidłowej ciąży:
Z34.0 - Monitorowanie przebiegu normalnej pierwszej ciąży;
Z34.8 - Monitorowanie przebiegu kolejnej normalnej ciąży;
Z34.9 Obserwacja prawidłowej ciąży, nieokreślona
Z35 - obserwacja ciąż wysokiego ryzyka:
Z35.0 – monitorowanie przebiegu ciąży u kobiety z historią niepłodności;
Z35.1 - Monitorowanie przebiegu ciąży u kobiety z nieudane poronienia w historii;
Z35.2 - Monitorowanie przebiegu ciąży u kobiety z innymi zaostrzonymi wywiadami dotyczącymi problemów rozrodczych lub położniczych;
Z35.3 - Monitorowanie przebiegu ciąży u kobiety z historią niedostatecznej opieki prenatalnej;
Z35.4 - Monitorowanie przebiegu ciąży u wieloródki;
Z35.5 - obserwacja starej pierworódki;
Z35.6 Obserwacja bardzo młodej pierwiosnki;
Z35.7 - Nadzór nad ciążą u kobiety zagrożonej z powodu problemów społecznych;
Z35.8 - Monitorowanie przebiegu ciąży u kobiety o innym wysokim ryzyku;
Z35.9 Monitorowanie ciąży wysokiego ryzyka, nieokreślone
Z36- badanie prenatalne w celu wykrycia patologii u płodu (badanie prenatalne):
Z36.0 Badanie prenatalne w celu wykrycia anomalie chromosomalne;
Z36.1 Badanie prenatalne w celu wykrycia poziom zaawansowany alfafetoproteina w płynie owodniowym;
Z36.2 - inny rodzaj badań prenatalnych opartych na amniopunkcji;
Z36.3 Badanie przesiewowe przedporodowe za pomocą ultradźwięków lub innych metody fizyczne wykrywanie anomalii rozwojowych;
Z36.4 - Badanie prenatalne za pomocą ultradźwięków lub innych metod fizycznych w celu wykrycia opóźnienia wzrostu płodu;
Z36.5 - Badanie prenatalne pod kątem izoimmunizacji;
Z36.8 - inny rodzaj badań prenatalnych;
Z36.9 - nieokreślony.

Skróty użyte w protokole:
AP - tętnica pępowinowa
BPP - profil biofizyczny płodu
VDM - wysokość dna macicy
DG - dopplerografia
ZVRP - opóźnienie Rozwój prenatalny płód
AFI - wskaźnik płynu owodniowego
Wskaźnik odporności na podczerwień
KTG - kardiotokografia
Profil biofizyczny płodu zmodyfikowany MBPP
MA - tętnice maciczne
MGVP - mały płód w wieku ciążowym
Test bezstresowy NST
OC - ​​obwód brzucha
Wskaźnik tętnienia PI
PS - śmiertelność okołoporodowa
PSS - szczytowa prędkość skurczowego przepływu krwi
LMS-stosunek skurczowo-rozkurczowy
MCA - płodowa tętnica środkowa mózgu
Ultradźwięk- procedura ultradźwiękowa
HR - tętno

Data opracowania protokołu: kwiecień 2013
Kategoria pacjenta: kobiety w ciąży z ciążą fizjologiczną i powikłaną.
Użytkownicy protokołu: położnik-ginekolog, lekarz ogólna praktyka, położna.

Diagnostyka

II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

Lista głównych środków diagnostycznych:
- grawidogram;
- osłuchiwanie tętna płodu.

Lista dodatkowych środków diagnostycznych:
- test na ruchy płodu;
- badanie ultrasonograficzne (USG);
- kardiotokografia (KTG);
- gatunek profil biofizyczny płód (BPD);
- dopplerometria maciczno-łożyskowo-płodowego przepływu krwi.

Kryteria diagnostyczne: odchylenia od normatywnych wskaźników grawidogramu i osłuchiwania częstości akcji serca płodu.

Cel protokołu: terminowe wykrywanie zaburzeń płodu.

Taktyka: metody oceny (monitorowania) stanu płodu w czasie ciąży i porodu.

Ocena stanu płodu w okresie przedporodowym

1. Pomiar wysokości dna macicy (VDM) i obwodu brzucha (OC)
W praktyce klinicznej stosuje się dwa wskaźniki, które można wykorzystać do oceny wielkości, a tym samym dynamiki rozwoju płodu:
- VDM - odległość od górna krawędź spojenie do dna macicy;
- OZh - obwód brzucha na poziomie pępka.
Oba wskaźniki są subiektywne.
Wartość predykcyjna VDM wzrasta dzięki zastosowaniu serii badań oraz graficznej reprezentacji wskaźników w postaci grawigramu. Harmonogram ten musi być dołączony do każdej karty wymiany.
Gravidogram to metoda przesiewowa do wykrywania niskiej masy płodu w danym wieku ciążowym.

Rysunek 1 Grawidogram

Począwszy od 20 tygodnia ciąży, MPD należy mierzyć na każdej wizycie. Podczas badania kobieta w ciąży leży na plecach z lekko ugiętymi nogami, pęcherz powinien być pusty. Położenie płodu określa się przez badanie dotykowe (wynik ocenia się tylko w pozycji podłużnej), a odległość od górnej krawędzi macicy do najdalszego punktu dna macicy mierzy się centymetrową taśmą. Jeśli VMD jest o więcej niż 2 cm poniżej normy, istnieje podejrzenie IUGR, małowodzia lub krótszej ciąży niż ustalono. Jeśli VDM ma więcej niż 2 cm więcej niż normalnie, można podejrzewać ciążę mnogą, duży płód, wielowodzie.

2. Ocena aktywności ruchowej płodu
Przeprowadza się go od 28 tygodnia ciąży. Pogorszenie ruchu płodu w ciągu dnia jest niepokojącym objawem w czasie ciąży, który należy zgłosić przyszłej mamie na jednej z pierwszych wizyt (nie później niż w 20. tygodniu), aby mogła zorientować się w czasie i zasięgnąć pomocy medycznej. Aktywność ruchowa płodu uważa się za wystarczającą, jeśli kobieta w ciąży odczuwa co najmniej 4-5 silnych ruchów na godzinę.
Zmieniając jakość ruchów płodu, zaleca się stosowanie metody liczenia ruchów płodu - Sadovsky'ego. W ciągu godziny po jedzeniu kobieta powinna się położyć, skoncentrować na ruchach płodu. Jeśli pacjentka nie odczuwa 4 ruchów w ciągu godziny, powinna je naprawić w ciągu drugiej godziny. Jeśli po dwóch godzinach pacjentka nie odczuwa 4 ruchów, powinna skonsultować się ze specjalistą.
W szczególnych przypadkach, takich jak monitorowanie ciąż wysokiego ryzyka, można zaproponować nieformalną obserwację ruchów płodu w celu samodzielnego monitorowania.
Nie ma danych na temat skuteczności liczenia ruchów płodu na podstawie czasu w zapobieganiu późnej śmierci płodu (Poziom dowodów 1B), dlatego rutynowe liczenie ruchów płodu nie powinno być zalecane (Poziom A).

3. Osłuchiwanie tętna płodu
Osłuchiwanie płodu przeprowadza się od 24 tygodnia ciąży za pomocą stetoskopu położniczego lub urządzeń przenośnych.W tym przypadku można stwierdzić, czy płód żyje, ocenić średnią częstość akcji serca płodu oraz zauważyć niektóre formy arytmii. Tętno płodu donoszonego wynosi 110-160 uderzeń na minutę.
Wartość predykcyjna osłuchiwania płodu nie została ustalona. Jeśli wielkość płodu odpowiada wiekowi ciążowemu, aktywność fizyczna jest wystarczająca, osłuchiwanie nie jest obowiązkowe podczas każdej wizyty ciężarnej. W przypadku bradykardii (mniej niż 110 uderzeń / min), tachykardii (ponad 160 uderzeń / min) lub arytmii wymagane jest dodatkowe badanie (rozszerzone monitorowanie przedporodowe).

Zaawansowane monitorowanie przedporodowe dodatkowo zawiera:
1. Badanie ultrasonograficzne (USG).
2. Kardiotokografia (KTG).
3. Ocena profilu biofizycznego płodu (BPP).
4. Doppler przepływ krwi maciczno-łożyskowo-płodowej.

Wskazania do zaawansowanego monitorowania płodu:
- odchylenie parametrów grawidogramu (podejrzenie IUGR);
- pogorszenie ruchów płodu, które zauważyła ciężarna;
- stan przedrzucawkowy;
- cukrzyca;
- subkompensacja lub dekompensacja choroby przewlekłe matki;
- krwawienie przedporodowe;
- ciąża mnoga;
- podejrzenie patologii owodni (wielowowodzie lub wielowodzie);
- wiek ciążowy 41 tygodni lub więcej (objawy nadmiernej dojrzałości).

4. USG przeprowadza się oprócz czasu badania przesiewowego z obowiązkowym określeniem reakcji behawioralnych płodu: ruchy motoryczne, aktywność oddechowa płodu, napięcie mięśniowe płodu, a także objętość płynu owodniowego, grubość łożyska, rozszerzoną fetometrię i dokładne badanie anatomii płodu.
Wymiary płodu szacuje się według następujących parametrów: wielkość dwuciemieniowa; objętość głowy; objętość brzucha; długość kość udowa. Na podstawie uzyskanych danych oblicza się szacunkową masę płodu, która może różnić się od rzeczywistej o 10% lub więcej.

Wiarygodne znaki ZVRP :
- rozbieżność 2 tygodni lub więcej wskaźników fetometrycznych z rzeczywistym wiekiem ciążowym;
- naruszenie związku między wielkością głowy a ciałem płodu;
- spadek tempa tygodniowego wzrostu głównych wskaźników fetometrycznych (odstęp 1-3 tygodni).

Wzrost wskaźników fetometrycznych (wzrost płodu) zgodnie z dynamiczną fetometrią może oznaczać, że płód ma niską wagę dla wieku ciążowego (MGVP), co wyklucza IUGR. W przypadku podejrzenia IUGR fetometrię ultradźwiękową powtarza się co 2 tygodnie, przy czym należy pamiętać, że małowodzie może być wczesnym objawem IUGR.

Oznaczanie czynności serca płodu. objawy lękowe są:
- częstoskurcz;
- bradykardia;
- skurcze dodatkowe.

Określenie reakcji behawioralnych płodu. Objawy ostrzegawcze to:
- spadek aktywności ruchowej;
- ruchy oddechowe;
- ton płodu.

Identyfikacja patologii owodni (wielowowodzie, wielowodzie): ocena wskaźnika płynu owodniowego (AFI) („złoty standard”) – suma objętości największych kieszeni płynu oznaczonych w każdym z 4 kwadrantów macicy (<5 см - маловодие;>20 cm - wielowodzie).

5. Kardiotokografia: test bezstresowy (NST)
Przeprowadza się go od 32 tygodnia ciąży, ponieważ do tego czasu kończy się tworzenie odruchu mięśnia sercowego i tworzenie cyklu „aktywności-odpoczynku” płodu. Wartość predykcyjna KTG wzrasta po 35-36 tygodniach.
Brytyjskie Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów nie zaleca rutynowej kardiotokografii, ponieważ. nie poprawia wyników okołoporodowych ani nie zmniejsza śmiertelności okołoporodowej (poziom A) .
Podstawa NST: Czynność serca zdrowego płodu powinna reagować na skurcz macicy lub jego własny ruch w macicy wzrostem częstości akcji serca (akceleracją).Jeśli występuje przyspieszenie w odpowiedzi na skurcz macicy lub ruchy płodu w macicy, test uważa się za reaktywny.
NBT jest uważany za niereaktywny , jeżeli w ciągu 40 minut nie zarejestruje się ani jednego przyspieszenia o wystarczającym czasie trwania i amplitudzie dodatkowe badania- powtórzyć NST w ciągu 1-2 godzin lub określić BPP i przeprowadzić dopplerometrię. Przy powtarzających się niereaktywnych NST (zwłaszcza przy zmniejszonej zmienności częstości akcji serca) prawdopodobieństwo zagrażającego stanu płodu znacznie wzrasta.
Ponieważ hipoglikemia zmniejsza aktywność płodu, zaleca się zjedzenie lub wypicie szklanki soku na krótko przed badaniem. W celu uniknięcia zespołu ucisku żyły głównej dolnej ciężarną należy ułożyć w pozycji półleżącej.
Wstępny czas testu to 20 minut. W przypadku braku przyspieszeń monitorowanie trwa przez kolejne 20 minut.
Wskazania do NST – sytuacje wymagające natychmiastowej oceny stanu płodu:
- zmniejszenie liczby ruchów płodu;
- stany nadciśnieniowe spowodowane ciążą;
- podejrzenie IUGR;
- opóźniona ciąża;
- małowodzie, wielowodzie;
- izoimmunizacja;
- ciąża mnoga;
- krwawienie od trzeciego trymestru ciąży;
- przewlekłe niewyrównane choroby matki;
- zespół antyfosfolipidowy itp.

Analizowane są następujące wskaźniki kardiotokograficzne: częstość podstawowa, zmienność, amplituda i częstotliwość przyspieszeń i deceleracji.
1. Częstość podstawowa - średnia częstość akcji serca płodu przez 10-20 minut, określana jest między skurczami macicy, bez uwzględnienia przyspieszeń i spowolnień.
2. Przyspieszenia - wzrost częstości akcji serca w stosunku do poziomu podstawowego o ponad 15 uderzeń na minutę i trwający ponad 15 sekund.
3. Spowolnienie - zmniejszenie częstości akcji serca w stosunku do poziomu podstawowego o więcej niż 15 uderzeń na minutę i trwające dłużej niż 15 sekund:
- wczesne deceleracje - spadki częstotliwości, które występują jednocześnie ze skurczami macicy i są związane z uciskiem głowy płodu;
- późne deceleracje - przejściowe, ale powtarzające się spadki częstotliwości obserwowane w późnej fazie skurczu, osiągają najniższy punkt po szczycie fali skurczu i powracają do poziomu podstawowego pod koniec skurczu. Obecność późnych deceleracji jest oznaką zagrażającego stanu płodu;
- deceleracje zmienne - charakteryzujące się zmiennością czasu trwania, czasu wystąpienia w zależności od skurczów macicy i intensywności (tab. 1).

Tabela 1. Ocena parametry KTG

Opcje	Prawidłowe KTG	Groźne KTG	Patologiczne KTG
Podstawowy rytm uderzeń/min	110-160	100-109, 161-180	Mniej niż 100, więcej niż 180
Zmienność dawki podstawowej (bpm) (średnia)	6-25	Ponad 25	Amplituda mniejsza niż 5 lub brak zmienności
Przyspieszenia w 30-40 minut	sporadyczny	1-2 lub brak z zachowaną zmiennością	Brak przy rejestracji rytmu monotonnego, małozmiennego lub sinusoidalnego
Zwolnienia	Brak lub płytki, zmienny, wczesny	Głęboka przedłużona zmienna (do 3 minut) lub 1-2 późna pojedyncza	Późna, niekorzystna zmienna (ponad 70 uderzeń na minutę i trwająca ponad 60 sekund)
Akcja	Dynamiczny monitoring przed porodem	Dynamiczna kontrola KTG codziennie	Ogólna ocena sytuacji, dalsze badanie, w niektórych przypadkach dostawa

6. Profil biofizyczny płodu (FBP) jest połączonym badaniem kardiotokograficznym i ultrasonograficznym, które ma wyższą wartość predykcyjną niż test bezstresowy. BPP składa się z 5 głównych komponentów:
- NST;
- oddechowy ruchy płodu(musi wystąpić przynajmniej jeden epizod ruchu oddechowego trwający 30 sekund);
- ruchy płodu (musi być co najmniej 3 ruchy tułowia lub kończyny);
- napięcie płodu (musi być co najmniej jeden epizod przejścia płodu z pozycji zgiętej do prostej z powrotem do pozycji zgiętej);
- normalna ilość płynu owodniowego (IAI powyżej 5 cm lub pionowy pomiar najgłębszej kieszonki powyżej 2 cm).

Każdy z pięciu elementów PPP otrzymuje 2 punkty, jeśli dane są normalne i 0 punktów, jeśli dane nie są normalne. Normalny BPP - łączny wynik 8-10; wątpliwe - 6 punktów; patologiczny - 4 punkty lub mniej.
Wdrożenie pełnego protokołu badania PPP wymaga znacznych zasobów: czasu, specjalistycznego sprzętu i przeszkolonego specjalisty. Trudno jest śledzić wszystkie elementy składowe, czas trwania ultradźwięków jest duża wada dlatego w praktyce klinicznej stosuje się „zmodyfikowany” (skrócony) protokół BPP.

7. Zmodyfikowany profil biofizyczny płodu (MBPP), ma równoważną wartość predykcyjną jak PD , ale obejmuje określenie tylko 2 składników: wskaźnika płynu owodniowego (AFI) i wyników NST .
Oznaczanie wskaźnika płynu owodniowego (AFI): Zmniejszenie ilości płynu owodniowego jest znak pośredni zmniejszenie filtracji nerkowej spowodowane zmniejszeniem objętości nerkowego przepływu krwi (kompensacyjna centralizacja krążenia krwi) w odpowiedzi na przewlekłą hipoksję. Dlatego zmniejszenie AFI lub małowodzie może być oznaką zagrażającego stanu płodu. Obecnie do pomiaru ilości płynu owodniowego stosuje się 2 główne techniki:
1. Wskaźnik płynu owodniowego (AFI) - suma największych kieszonek płynu, wyznaczona w każdym z 4 kwadrantów macicy.
- <5 см - маловодие;
-> 20 cm - wielowodzie.
Więcej precyzyjna definicja możliwe przy zastosowaniu specjalnych tabel zmian IAI z wiekiem ciążowym i z uwzględnieniem 5. i 95. percentyla.
2. Maksymalna głębokość kieszonki w pionie - Bardziej szczegółowe jest określenie objętości największej kieszonki płynu wolnej od małych części płodu i pętli pępowiny, mierzonej w 2 płaszczyznach prostopadłych do siebie.
- 2-8 cm - norma;
- 1-2 cm - granica;
- <1 см - маловодие;
- 8 cm - wielowodzie.

8. Dopplerografia (DG)- metoda kompleksowego monitorowania stanu krążenia krwi w układzie matka-łożysko-płód, która jest bardziej informacyjna dla obiektywnej oceny stanu płodu, podjęcia decyzji o przedłużeniu ciąży i wyborze sposobu porodu. DG może być zalecany do stosowania w grupach wysokiego ryzyka, szczególnie w przypadkach podejrzenia IUGR i stanów nadciśnieniowych (stopień 1B).
Wskazania do USG Dopplera:
- wiek 38 lat lub więcej;
- historia IUGR lub stanu przedrzucawkowego;
- straty okołoporodowe.
- choroby somatyczne:
- choroba hipertoniczna;
- choroba nerek;
- choroby endokrynologiczne.
- testy laboratoryjne:
- zespół antyfosfolipidowy;
- testy toczniowe.

W czasie ciąży określa się zmianę częstotliwości odbitego sygnału ultradźwiękowego od nierównomiernie poruszającego się ośrodka - krwi w naczyniach: tętnic macicznych (UA), tętnicy pępowinowej (AP), aorty i płodowej tętnicy środkowej mózgu (MCA). Zmiany częstotliwości odbitego sygnału są rejestrowane w postaci krzywych prędkości przepływu krwi, następnie obliczane są wskaźniki oporu naczyniowego i wyniki są analizowane. Wskaźniki oporu naczyniowego:
- wskaźnik odporności (IR);
- wskaźnik pulsacji (PI);
- stosunek skurczowo-rozkurczowy (SDO).

Standaryzacja badań dopplerowskich:
- minimalna wymagana objętość - obie tętnice maciczne, tętnice pępowinowe;
- kryteria diagnostyczne - przejście do krzywych centylowych IR tętnic macicznych i tętnic pępowinowych.
Podczas badania krzywych prędkości przepływu krwi w naczyniach tętniczych płodu najbardziej często oceniane, po czym następuje obliczenie wskaźnika oporu (IR) i wskaźnika pulsacji (PI).
LMS ma stałą wartość i jego stosowanie jest niedopuszczalne, ponieważ wartości liczbowe wskaźników oporu obwodowego, zarówno w tętnicach macicznych, jak i tętnicach płodu i pępowiny, zmieniają się w czasie ciąży.

Monitorowanie stanu płodu w okresie intranatalnym (podczas porodu)
Obserwację stanu płodu przeprowadza się rutynowo, osłuchując bicie serca płodu i obserwując kolor płynu owodniowego. Obecność wody smółkowej jest czynnikiem niekorzystnym i wymaga stałego kardiomonitorowania.

Rutynowe monitorowanie wewnątrzporodowe:
1. Osłuchiwanie tętna płodu.
2. Obserwacja barwy płynu owodniowego (wykrywanie wody smółkowej).

Okresowe osłuchiwanie bicia serca płodu jest główną i wystarczającą metodą monitorowania stanu płodu podczas porodu przy braku specjalnych wskazań (Poziom wiarygodności 1A) . Osłuchiwanie wykonuje się w fazie utajonej co 30 minut przez minutę, w fazie aktywnej co 30 minut przez minutę, w II okresie co 5 minut, w fazie prób aktywnych po każdej próbie.
Odsłuchiwanie bicia serca płodu można wykonać za pomocą konwencjonalnego stetoskopu położniczego, ręcznego urządzenia dopplerowskiego lub za pomocą urządzenia KTG z obowiązkową fiksacją dokumentacyjną (film KTG, odbicie tętna płodu na partogramie).
Normalne tętno u płodu donoszonego podczas porodu wynosi 110-160 uderzeń na minutę. W przypadku odchylenia od prawidłowego rytmu należy przystąpić do monitorowej oceny kardiotokograficznej stanu płodu.

Smółka w płynie owodniowym: Niewielka ilość smółki w płynie owodniowym wymaga rozszerzenia monitorowania wewnątrzporodowego – ciągłego KTG porodu. Należy zauważyć, że przy prezentacji zamkowej płodu smółka w płynie owodniowym może być normalna, jednak przy prowadzeniu porodu w prezentacji zamkowej konieczne jest ciągłe prowadzenie KTG płodu. Pojawienie się jakiejkolwiek ilości smółki, zwłaszcza podczas porodu, może być oznaką stanu zagrożenia płodu, co wymaga natychmiastowej decyzji o porodzie na podstawie kompleksowej diagnozy stanu płodu (osłuchiwanie, KTG).

Zaawansowane monitorowanie wewnątrzporodowe:
1. Ciągła kardiotokografia wewnątrzporodowa.
2. Oznaczanie wartości pH i składu kwasowo-zasadowego krwi ze skóry głowy płodu.

1. Kardiotokografia wewnątrzporodowa- jest to jednoczesna graficzna rejestracja przez monitor tętna płodu i skurczów macicy. Stosowanie rutynowego monitorowania stanu płodu podczas porodu nie prowadzi do zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej, ale towarzyszy mu wzrost częstotliwości operacji cesarskie cięcie i zachorowalność poporodowa, w związku z którą wykonuje się KTG przy porodzie, jeśli jest to wskazane.
Wskazania do ciągłej kardiotokografii intranatalnej:

Świadectwo matki:
- poród z blizną na macicy (poprzednie cięcie cesarskie, zachowawcza miomektomia itp.);
- stan przedrzucawkowy;
- opóźniona ciąża (> 41 tygodni);
- poród indukowany;
- długi okres bezwodny (> 48 godzin);
- cukrzyca ciążowa, cukrzyca;
- Ciąża z konfliktem Rh;
- inne wskazania medyczne związane z chorobami somatycznymi matki.

Wskazania płodu:
- odchylenie od normalnego rytmu bicia serca płodu podczas osłuchiwania stetoskopem położniczym;
- opóźniony rozwój płodu;
- przedwczesny poród (wcześniactwo);
- małowodzie, wielowodzie;
- Naruszenie płodowo-macicznego-łożyskowego przepływu krwi według USG Dopplera;
- kardiotokogram wątpliwy lub patologiczny w okresie przedporodowym;
- ciąża mnoga;
- obecność płynu owodniowego zabarwionego smółką;
- prezentacja zamka płód.

Warunki związane z przebiegiem porodu:
- stymulacja aktywności zawodowej przez oksytocynę;
- znieczulenie zewnątrzoponowe;
- krwawienie z pochwy podczas porodu;
- hipertermia matczyna (38 lat i powyżej);
- pojawienie się smółki w wodach podczas porodu.

Technika wewnątrzporodowego KTG.
Rejestracja tętna odbywa się za pomocą czujnika monitora płodu przymocowanego do przedniej ściany brzucha matki w miejscu najlepszego nasłuchu bicia serca płodu. Skurcze macicy rejestrowane są przez czujnik, który przyczepia się w okolicy o największych wahaniach napięcia macicy (zwykle dolny lub prawy róg dna macicy). Zalecana prędkość zapisu to 1 cm na minutę. Informacje o pacjencie (nazwisko, numer historii urodzeń) należy wpisać na taśmie monitora. Wszelkie interwencje podczas porodu, które mogą mieć wpływ na interpretację KTG (badanie przezpochwowe, podanie leku, znieczulenie zewnątrzoponowe itp.) należy odnotować na taśmie wraz z czasem i podpisem pracownik medyczny. Każdą taśmę KTG należy przechowywać w historii urodzeń.
Przy fizjologicznym rytmie serca KTG powtarza się co 3 godziny i przy każdej interwencji mającej na celu zmianę aktywności macicy.
W przypadku intranatalnego monitorowania kardiologicznego w celu interpretacji KTG warunkiem wstępnym jest rejestracja tokogramu.
Aby podjąć decyzję o taktyce postępowania, wskazane jest sklasyfikowanie wyników KTG na normalne, zagrażające i objawy patologiczne(Tabela 2).

Tabela 2. Ocena stanu płodu podczas porodu

Gatunek	Podstawowy rytm	Zmienność	Zwolnienia	Przyspieszenia
Prawidłowe KTG	110-160 uderzeń/min	6-25 uderzeń na minutę	Nie, wczesna o amplitudzie do 30 uderzeń/min, zmienna, trwająca poniżej 20 sekund	jest
Groźne KTG- wymagające ciągłego monitorowania	100-110 uderzeń/min lub 160-170 uderzeń/min przez ponad 30 minut	3-5 uderzeń/min	Występowanie rzadkich późnych spowolnień Wzrost zmiennych deceleracji ze spadkiem częstości akcji serca do 80 uderzeń / min i szybki powrót do zdrowia w ciągu 1-2 minut.	Nie
Patologiczne KTG - wymagające natychmiastowej decyzji (niepokój płodu)	Ponad 180 uderzeń/min, Mniej niż 100 uderzeń na minutę	2 bpm lub mniej (rytm monotonny lub „cichy”), co w 90% przypadków wiąże się z głęboką kwasicą metaboliczną) rytm sinusoidalny	Wzrost wczesnych spowolnień o amplitudzie większej niż 50 uderzeń/min (ponad 40% rekordu) Obecność zmiennych spowolnień o amplitudzie większej niż 50 uderzeń / min, zwłaszcza o czasie trwania dłuższym niż 1 min i powolnej regeneracji (przedłużonej) Obecność późnych spowolnień o amplitudzie większej niż 30 uderzeń / min	Nie, to nie jest cecha definiująca

Estymacja parametrów KTG:
- „Normalne KTG”: wszystkie cztery parametry KTG mieszczą się w normalnym zakresie.
- „Groźne KTG”: jeden parametr KTG znajduje się w kategorii zagrożenia, a pozostałe w kategorii normalnej.
- „patologiczne KTG”: co najmniej dwa parametry KTG należą do kategorii zagrożenia lub jeden lub więcej parametrów należy do kategorii patologicznej.

Taktyka na groźne i patologiczne KTG przy porodzie

1. Określ możliwą przyczynę.
2. Spróbuj wyeliminować przyczynę, kontynuując rejestrację KTG.
3. Wykonaj badanie pochwy, aby ocenić sytuację położniczą.
4. Rozważyć potrzebę porodu operacyjnego – założenie kleszczy położniczych, ekstrakcja próżniowa, ekstrakcja płodu za koniec miednicy lub cięcie cesarskie (w przypadku braku możliwości pilnego porodu przez naturalny kanał rodny).

Możliwe przyczyny pojawienia się podejrzanego KTG i działań:
1. Techniczne:
- poprawność nałożenia czujników;
- awaria urządzenia.
2. Nadciśnieniowa aktywność zawodowa:
- przerwać wlew oksytocyny, wydobyć prostaglandyny z kanału rodnego, w razie potrzeby przeprowadzić ostrą tokolizę.
3. Tachykardia matczyna:
- infekcja (ewentualnie zapalenie błon płodowych) - zmierz temperaturę. Utrzymanie odpowiedniego protokołu;
- odwodnienie - wykluczyć możliwość (picie, wprowadzenie 500-1000 ml soli fizjologicznej);
- stosowanie tokolityków - zmniejszenie dawki lub przerwanie infuzji.
4. Inne powody:
- zmiana pozycji matki;
- niedociśnienie u matki, możliwe jest zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego;
- niedawne badanie pochwy;
- wymiociny.

Sposoby poprawy maciczno-łożyskowego przepływu krwi podczas porodu:
1. Zmiana pozycji rodzącej (jedyna metoda o udowodnionej skuteczności).
2. Zakończenie stymulacji macicy.
3. Uwodnienie (wlew 500 ml chlorku sodu strumieniem).
4. Zmiana techniki prób.
5. Jeżeli stan matki jest przyczyną nieprawidłowego bicia serca płodu, należy przeprowadzić odpowiednie leczenie.
6. Jeśli niepokój płodu trwa i/lub nasila się, konieczny jest natychmiastowy poród.

W okresie wygnania możliwe są liczne zmiany w KTG, które nie stanowią dużego zagrożenia dla płodu ze względu na rychły koniec porodu (nawet obecność spowolnień, ale na tle zachowanej zmienności).
W przypadku patologicznej KTG należy rozważyć konieczność porodu operacyjnego - założenie kleszczy położniczych, ekstrakcję próżniową, ekstrakcję płodu za koniec miednicy lub cięcie cesarskie (w przypadku braku możliwości pilnego porodu przez poród naturalny kanał).
Z wykluczeniem możliwych przyczyn diagnoza „stan zagrożenia płodu” jest kompetentna, z opisem w nawiasach patologicznych parametrów kardiotokograficznych. Wskazania do dostawy awaryjnej w drugim etapie porodu - obecność spowolnień o amplitudzie większej niż 60 uderzeń / min
Poród powinien nastąpić nie później niż 30 minut od momentu ustalenia diagnozy „stan zagrożenia płodu”.

2. Metoda określania wartości pH i składu kwasowo-zasadowego krwi ze skóry głowy płodu podczas porodu. Metoda ta ułatwia interpretację danych KTG i przyczynia się do optymalizacji taktyki pracy. Jednakże Ta metoda może być używany z niezbędnym sprzętem i przeszkolonym wykwalifikowanym personelem.

Aby pobrać krew ze skóry głowy płodu, następujące warunki:
- rozszerzenie szyjki macicy o co najmniej 3-4 cm;
- brak pęcherza płodowego;
- ciasne mocowanie głowy płodu przy wejściu do miednicy małej.

Manipulacja: w warunkach aseptycznych, po zastosowaniu środka antyseptycznego na zewnętrzne narządy płciowe, włożyć do pochwy lusterko w kształcie łyżki, przyłożyć do głowy płodu specjalny stożek z tworzywa sztucznego (amnioskop), odsłaniając na nim obszar skóry. Oczyścić odsłoniętą część skóry głowy sterylnym wacikiem z wydzielin, wykonać nacięcie skalpelem, pobrać krew do kapilary. Krew jest badana natychmiast po pobraniu. Uciskaj ranę, aż krwawienie ustanie.

Wady metody: krwawienie u płodu i ryzyko przeniesienia zakażenia (HIV) na skutek kontaktu krwi płodowej z krwią matki i wydzieliną z pochwy.
Interpretacja wyników:
- Przy pH ≥ 7,25 - powtórzyć badanie krwi po 45-60 minutach, jeśli KTG pozostaje patologiczne.
- Przy pH = 7,21-7,24 - powtórzyć badanie po 30 minutach. Jeśli wskaźniki KTG pogorszą się - pilna dostawa.
- Przy pH< 7,2 - срочное родоразрешение.

Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych: zadowalający stan płodu przy urodzeniu.

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły z posiedzeń Komisji Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2013 r.
   1. 1. Enkin M. Przewodnik po skuteczna pomoc podczas ciąży i porodu. - Petersburg: Wydawnictwo Petropolis, 2003. - 480 s. 2. Wytyczne Cochrane: Ciąża i poród. / D.Yu. Hofmeir, DP Neilson, Z. Alfirevich i inni / Ed. Wyd. GT Suchy. Za. z angielskiego. W I. Candrora, O.V. Eremino. – M.: Logosfera, 2010. – 440 s. 3. Wybrane zagadnienia perinatologii. - Edytowane przez RJ Nadishauskiene. -2012. – 652 s. 4. Protokoły kliniczne. Instytut Zdrowia Rodziny. Projekt „Matka i Dziecko”. - 2008r. - 160 pkt. 5. Opieka śródporodowa. Miły. 2007 6. Opieka przedporodowa. rutynowa opieka dla zdrowe kobiety w ciąży. Miły. Clinical Guideline 6. 2008 7. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline Journal of Obstetrics and Gynecology Canada, PRACTICE GUIDELINE 2007 8. Fischer, W.M. Einvorschlagzur Beurteilung des antepartalenKardiotokogramms / W.M. Fischer/ Z.H.Brandh Stude, Geburta . Perinat. - 1976. - Bd. 180. - S. 117-123. 9. Roshan, D. Wartości prognostyczne zmodyfikowanego profilu biofizycznego / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Ginekol. - 2006. - Cz. 107, 4 Suplement. - str. 97S-98S.

Informacja

III. ASPEKTY ORGANIZACYJNE WDRAŻANIA PROTOKOŁU

Lista twórców protokołów z danymi kwalifikacyjnymi:
Isina G.M. - dms, szef. Klinika Położnictwa i Ginekologii AGIUV.

Recenzenci:
Kudaibergenov T.K. - Główny niezależny ginekolog-położnik Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, dyrektor Republikańskiego Przedsiębiorstwa Państwowego „Narodowe Centrum Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii”.
Ukybasova T.M. - doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Kliniki Położnictwa i Ginekologii JSC NSCMD.

Wskazanie warunków rewizji protokołu: Protokół jest weryfikowany co najmniej raz na 5 lat lub po otrzymaniu nowych danych związanych ze stosowaniem tego protokołu.

Wskazanie braku konfliktu interesów: nie ma konfliktu interesów.

Aplikacja mobilna "Doktor.kz"

, [e-mail chroniony] , [e-mail chroniony]

Uwaga!

• Dzięki samoleczeniu możesz złożyć wniosek nieodwracalna szkoda za Twoje zdrowie.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji lekarskiej. Koniecznie skontaktuj się instytucje medyczne jeśli masz jakiekolwiek choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Witryna MedElement jest wyłącznie źródłem informacji i odniesienia. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do arbitralnej zmiany recept lekarskich.
• Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek uszczerbki na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.

Powszechne wdrożenie w praktyce klinicznej różne metody ocena stanu płodu przyczynia się do znacznego obniżenia śmiertelności okołoporodowej, która jest jednym z głównych wskaźników poziomu rozwoju opieka medyczna. Diagnostyka prowadzona jest w dwóch kierunkach: 1 - ocena cech rozwoju anatomicznego płodu, 2 - badanie jego stanu funkcjonalnego.

Do oceny stanu płodu w czasie ciąży i porodu stosuje się kliniczne, biochemiczne i biofizyczne metody badawcze.

Do metody kliniczne diagnostyka odnosić się:

osłuchiwanie,

określenie częstotliwości ruchów płodu,

ustalanie tempa wzrost macicy,

Określenie charakteru zabarwienia płynu owodniowego (podczas amnioskopii, amniopunkcji, wypływu płynu owodniowego).

W codziennej praktyce położnik jest szeroko stosowany metoda osłuchiwania stetoskopem , oceniany jest rytm i częstość akcji serca, klarowność tonów serca. Normalna częstość akcji serca płodu wynosi od 120 do 160 uderzeń na minutę. Jednak osłuchiwanie bicia serca płodu nie zawsze jest ważne dla oceny stanu płodu lub diagnozy jego niedotlenienia. Pozwala wykryć tylko duże zmiany częstości akcji serca (HR) - tachykardię, bradykardię i ciężką arytmię, które występują częściej przy ostre niedotlenienie. W przewlekłym niedotlenieniu w większości przypadków nie można wykryć osłuchowych zmian czynności serca. Osłuchiwanie serca płodu ma wielką wartość w określaniu stanu płodu, jeśli jest używane jako test do oceny jego reaktywności. W tym celu bicie serca płodu jest słyszalne przed i po jego ruchach. Zwiększona częstość akcji serca płodu w odpowiedzi na ruch jest wyraźnym wskaźnikiem dobrego zdrowia płodu. Brak reakcji tętna lub pojawienie się tylko niewielkiego wzrostu częstości akcji serca może wskazywać na niedotlenienie płodu i wymagać dodatkowych metod badawczych.

Wskaźnikiem stanu płodu jest jego aktywność silnika , który u zdrowych kobiet w ciąży osiąga maksimum przez 32 tygodnie, po czym liczba ruchów płodu maleje. Pojawienie się ruchów płodu (DP) wskazuje na jego dobrą kondycję. Jeżeli matka odczuwa DP bez spadku lub spadku aktywności, to płód jest zdrowy i nie ma zagrożenia dla jego stanu. I odwrotnie, jeśli matka zauważy pewien spadek DP, może być w niebezpieczeństwie. Na początkowe etapy wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu obserwuje się niespokojne zachowanie płodu, co wyraża się wzrostem i wzrostem jego aktywności. Wraz z postępującą hipoksją dochodzi do osłabienia i ustania ruchów.

Aby ocenić aktywność ruchową płodu, oferowane są specjalne formy, w których kobieta w ciąży odnotowuje każdy DP od 9 00 do 21 00 godzin, czyli z 12-godzinnym wyprzedzeniem . Liczba DP ponad 10 wskazuje na zadowalający stan płodu. Jeśli kobieta zauważy mniej niż 10 ruchów, zwłaszcza dwa dni z rzędu, wówczas stan ten jest uważany za zagrażający płodowi. W związku z tym położnik otrzymuje informacje o stanie wewnątrzmacicznym płodu od samej kobiety w ciąży. Sposób rejestracji nie pozbawia kobiet ich codziennych, normalnych zajęć. Po otrzymaniu negatywne wyniki lekarz powinien wysłać kobietę w ciąży do szpitala na badanie.

W warunkach stacjonarnych, oprócz dodatkowych metod badawczych, możliwe jest zastosowanie drugiej metody rejestracji DP do oceny jego stan prenatalny. w ciąży zarejestruj DP leżący na boku przez 30 minut. cztery razy dziennie (900, 1200, 1600 i 2000) i wpisane do specjalnych kart. Oceniając wyniki, należy zwracać uwagę nie tylko na określoną liczbę ruchów (w zadowalającym stanie płodu należy co najmniej 4 w 2 godziny), ale także zmieniać ich liczbę w ciągu kilku dni. Na cierpienie płodu wskazuje: całkowity zanik aktywności ruchowej lub zmniejszenie liczby DP o 50% dziennie. Jeśli w następne dni DP wraca do poprzedniego poziomu, wtedy nie ma w tej chwili zagrożenia dla płodu.

Szczególną wartość w diagnostyce niedotlenienia płodu ma połączona rejestracja jego czynności serca i motoryki.

Znaczną ilość informacji o stanie płodu można uzyskać poprzez: pomiar wysokości dna macicy. Te pomiary są powszechnie używane od 20 do 36 tygodni ciąża. Aby określić tempo wzrostu i rozwoju płodu, konieczne jest w dynamice (co 2 tygodnie) zmierzyć wysokość dna macicy nad stawem łonowym i obwód brzucha. Porównanie uzyskanych rozmiarów z wiekiem ciążowym ujawnia opóźnienie wzrostu płodu. Zaległości podstawowa wysokość na 2 cm i więcej w porównaniu do normy lub brak jej wzrostu w ciągu 2-3 tygodni . podczas dynamicznego monitorowania kobiety w ciąży wskazuje na opóźnienie wzrostu płodu , co wymaga dalszej oceny. Istnieje wiele czynników, które utrudniają ocenę wzrostu płodu (naruszenie metod pomiarowych, naruszenia metabolizm tłuszczów u matki, nadmierna lub zmniejszona ilość płynu owodniowego, ciąża mnoga, nieprawidłowa pozycja i obraz płodu). Jednak pomiary wysokości dna oka pozostają dobrym klinicznym wskaźnikiem prawidłowego, przyspieszonego lub zmniejszonego wzrostu płodu.

Barwienie płynu owodniowego podczas ciąży można wykryć za pomocą amnioskopia lub amniopunkcja, a także przedwczesne pęknięcie membrany.

Amnioskopia- badanie przezszyjkowe dolnego bieguna pęcherza płodowego. Dostępność zanieczyszczenia smółką wskazuje na przewlekłe niedotlenienie płodu lub wcześniej ostre krótkotrwałe niedotlenienie, a płód, przy braku nowych zaburzeń w zaopatrzeniu w tlen, może urodzić się bez uduszenia. Obecność niewielkiej domieszki smółki w płynie owodniowym (kolor żółty lub zielonkawy) z przedwczesna ciąża nie jest absolutną oznaką niedotlenienia płodu. Jeśli smółka w płynie owodniowym jest w w dużych ilościach(ciemnozielone lub czarne) zwłaszcza u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka (późna ciąża, izoimmunizacja Rh, zapalenie błon płodowych itp.), uważa się to za stan zagrażający płodu. Mętne barwienie płyn owodniowy wskazuje na opóźnioną ciążę, żółty - o niezgodności GBP lub Rh.

Biochemiczne metody diagnozowania stanu płodu:

Badanie profilu hormonalnego: gonadotropina kosmówkowa, laktogen łożyskowy, estrogeny (estriol), progesteron, prolaktyna, hormony tarczycy, kortykosteroidy;

Określanie stopnia dojrzałości płodu na podstawie badania cytologicznego płynu owodniowego i stężenia fosfolipidów (lycetyny i sfingomieliny) w płynie owodniowym uzyskanym metodą amniopunkcji;

badanie krwi płodowej uzyskanej przez nakłucie wewnątrzmaciczne - kordocenteza;

Biopsja kosmówki do kariotypowania płodu i identyfikacji nieprawidłowości chromosomalnych i genowych.

Aby ocenić stan płodu w czasie ciąży, badają również aktywność hormonalna układu płodowo-łożyskowego , który w pewnym stopniu zależy od fizjologicznej aktywności płodu oraz w dużym stopniu od czynnościowej czynności łożyska. Wśród metod biochemicznych W badaniach najszerzej stosowanych w praktyce stwierdzono oznaczenie stężenia estriolu i laktogenu łożyskowego w organizmie matki.

U kobiet niebędących w ciąży estriol jest głównym metabolitem głównego estrogenu – estradiolu. W czasie ciąży płód i łożysko są odpowiedzialne za większość produkcji estriolu. Średnia dzienna ilość hormonu wydalanego z moczem wynosi 30-40mg. Wybór mniej niż 12 mg/dzień wskazuje na zmniejszenie aktywności kompleksu płodowo-łożyskowego. Zmniejszona zawartość estriolu do 5 mg/dzieńświadczy o cierpieniu płodu. Spadek wydalania estriolu poniżej 5 mg/dobę zagraża życiu płodu. Ponieważ na poziom estriolu w organizmie matki wpływa wiele czynników (stan czynności wątroby i nerek, trudności w codziennym zbieraniu moczu, przyjmowanie leków, szeroki zakres wyników badań itp.), informacje uzyskane przy określaniu poziomu estriol jest cenny, jeśli pokrywa się z innymi wskaźnikami klinicznymi i biofizycznymi. Ogólnie przyjmuje się, że poziom estriolu rzetelnie odzwierciedla stan płodu w przypadku ciąży powikłanej późny stan przedrzucawkowy, opóźnienie wzrostu matki płodu, cukrzyca matek, czyli w grupie ciężarnych z wysokim ryzykiem niedotlenienia płodu.

Laktogen łożyskowy (PL) syntetyzowany przez łożysko i może być oznaczany w surowicy matki. Stężenie PL we krwi matki jest bezpośrednio zależne od masy funkcjonującego łożyska. Dlatego kiedy normalny kurs W czasie ciąży wartości PL w surowicy wzrastają wraz ze wzrostem łożyska. W obecności patologicznie małego łożyska poziom PL we krwi matki jest niski. Definicja PL może odgrywać istotną rolę w ocenie stanu płodu u kobiet z łożyskiem włóknistym z małymi zawałami, zwłaszcza gdy ciąża jest powikłana późnym stanem przedrzucawkowym lub gdy występuje opóźnienie wewnątrzmaciczne wzrost płodu. Przy fizjologicznie postępującej ciąży zawartość PL we krwi matki stopniowo wzrasta, a przy donoszonej ciąży jest od 6 do 15 mcg/ml, następnie spadek PL u kobiet po 30 tygodniach. ciąża do poziomu mniej niż 4 µg/ml zagraża płodowi. Na kilka tygodni przed śmiercią płodu poziom PL gwałtownie spada. Przy niewystarczających funkcjach łożyska obserwuje się umiarkowany spadek poziomu PL we krwi. Oczywiście wyniki oznaczenia zawartości PL nie mogą być wykorzystane jako jedyne kryterium rozpoznania niedotlenienia płodu.

Jednak we współczesnej praktyce klinicznej oznaczanie poziomu estriolu we krwi i jego wydalania z moczem nie znalazło szerokiego zastosowania, zwłaszcza że oznaczanie estriolu daje około 80% wyników fałszywie dodatnich. Tak samo niską wartość ma oznaczenie poziomu laktogenu łożyskowego. Obecnie zostały zastąpione metodami USG i elektronicznego monitorowania płodu.

Najbardziej pouczające uważane biofizyczne metody oceny stanu płodu . Należą do nich: elektro- i fonokardiografia, echografia i kardiotokografia, które znajdują szerokie zastosowanie w codziennej pracy położnika.

Istnieją również metody badania czynności serca płodu pośredni (z brzusznej ściany macicy) elektrokardiografia i fonografia płodu. Podczas analizy prenatalnej EKG określić Tętno, charakter rytmu, wielkość, kształt i czas trwania kompleksu komorowego. W przypadku niedotlenienia płodu wykrywane są zaburzenia przewodzenia serca, zmiana amplitudy i wydłużenie czasu trwania dźwięków serca oraz ich rozszczepienie. Występowanie hałasu, zwłaszcza skurczowego, podczas przewlekłego niedotlenienia płodu wskazuje na poważny stan.

Reprezentowane przez FKG oscylacje odzwierciedlające tony serca I i II. Patologia pępowiny charakteryzuje się pojawieniem się skurczowego szmeru na FCG i nierówną amplitudą tonów serca.

Procedura USG jest najbardziej wiarygodną i dokładną metodą diagnostyki przedporodowej stanu płodu.

Metoda pozwala:

wykonać dynamiczną fetometrię,

ocenić ruchy ogólne i oddechowe płodu,

aktywność serca płodu

Grubość i powierzchnia łożyska

objętość płynu owodniowego

Zmierz tempo krążenia płodowo-macicznego.

Przede wszystkim zdefiniuj wielkość głowy płodu dwuciemieniowego (BDP), średnie średnice skrzynia(DG) i brzuch (J). Wiarygodnym znakiem opóźnienia wzrostu płodu jest rozbieżność przez 2 tygodnie. i więcej BDP głowy płodu do faktycznego wieku ciążowego, a także naruszenia związku między wielkością głowy a ciałem płodu. Kompleksowa ultrasonograficzna ocena tempa wzrostu płodu pozwala na wczesną diagnozę i obiektywną ocenę stanu płodu.

Wielkie znaczenie badanie ruchów oddechowych płodu. Do analizy aktywności oddechowej płodu stosuje się następujące wskaźniki: wskaźnik ruchów oddechowych płodu (odsetek czasu ruchów oddechowych do całkowitego czasu trwania badania); częstość oddechów płodu (liczba oddechów na minutę); średni czas trwania epizody ruchów oddechowych; średnia liczba oddechów na epizod. Czas trwania badania powinien wynosić co najmniej 30 minut. W przypadku braku ruchów oddechowych płodu badanie powtarza się następnego dnia. Brak ruchów oddechowych w 2-3 badaniach jest uważany za zły sygnał prognostyczny. Oznakami cierpienia płodu są zmiany charakteru czynności oddechowej w postaci jej gwałtownego spadku lub wzrostu. W przypadku ciężkiego niedotlenienia płodu zmienia się również charakter ruchów płodu. Ruchy oddechowe pojawiają się w postaci czkawki lub przerywanego oddychania z przedłużającymi się epizodami bezdechu.

Najbardziej przystępna cenowo, niezawodna i dokładna metoda oceny stanu płodu w okresie ostatni trymestr ciąża jest kardiotokografia (KTG) płodu. Kardiotokograf został zaprojektowany w taki sposób, aby jednocześnie rejestrował częstość akcji serca płodu, skurcze macicy i ruchy płodu. Nowoczesne kardiotokografy spełniają wszystkie wymagania dotyczące monitorowania bicia serca płodu i skurczów macicy zarówno w czasie ciąży, jak i podczas porodu. Obecnie powszechnie przyjmuje się prowadzenie kontroli przesiewowej stanu płodu zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych. W grupach ryzyka ubytków okołoporodowych kontrola przesiewowa prowadzona jest dynamicznie. Zwykle rejestrację tętna płodu stosuje się od 30 tygodnia. ciąża na taśmie poruszającej się z prędkością od 10 do 30 mm/min przez 30 minut.

Aby scharakteryzować stan płodu za pomocą CTG, stosuje się następujące wskaźniki: podstawowe tętno, zmienność tętna podstawowego, częstotliwość i amplitudę oscylacji, amplitudę i czas trwania przyspieszeń i deceleracji, tętno płodu w odpowiedzi na skurcze, ruchy płodu i testy czynnościowe.

Pod rytm podstawowy (BR) Rozumiesz zmiana długoterminowa tętno. Jej spadek poniżej 120 uderzeń/min jest klasyfikowany jako bradykardia, a wzrost o ponad 160 uderzeń/min jest klasyfikowany jako tachykardia. Dlatego długotrwała częstość akcji serca w zakresie 120-160 uderzeń/min jest uważana za obszar normalny. Rozróżnia się tachykardię w zależności od nasilenia: łagodną (160-170 uderzeń / min) i ciężką (ponad 170 uderzeń / min). Bradykardię dzieli się również na łagodną (120-100 uderzeń na minutę) i ciężką (poniżej 100 uderzeń na minutę). Jeśli bradykardia objawia się w odstępie czasu nie dłuższym niż 3 minuty, a następnie powraca do pierwotnego BR, nazywa się to spowolnieniem.

Ocena stanu wewnątrzmacicznego płodu

Na obecnym etapie rozwoju medycyny dość ważne jest zapobieganie i terminowa diagnoza możliwych naruszeń czynności życiowych płodu. Głównym zadaniem nowoczesnego położnictwa jest zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej. W tym celu stosuje się różne metody oceny stanu płodu podczas ciąży. W chwili obecnej istnieją możliwości diagnozowania nie tylko zaburzeń występujących w czasie ciąży u płodu, ale także obecności dziedzicznych chorób chromosomalnych, opóźnionego rozwoju płodu czy poszczególnych narządów i układów oraz wielu innych.

Istnieją pewne programy badań przesiewowych kobiet w ciąży pod kątem różne terminy ciąża, której organizację zapewnia konsultacja kobieca, w której kobieta jest zarejestrowana.

Począwszy od pierwszego trymestru ciąży, z okresem 10 tygodni ciąży, możliwe jest przeprowadzenie następujących badań.

1. Badanie ultrasonograficzne po 10-14 tygodniach, które jest niezbędne do rozpoznania wad rozwojowych, obecności nieprawidłowości chromosomalnych.

2. Badanie krwi matki pod kątem markerów surowicy w 10-11 tygodniu, z rozróżnieniem grup ryzyka patologii chromosomalnej.

3. Biopsja aspiracyjna kosmków kosmówki w 9-12 tygodniu pozwala również na rozpoznanie patologii chromosomalnej.

Drugi trymestr ciąży pozwala na poszerzenie stosowanych metod badawczych.

1. Badanie krwi matki pod kątem markerów surowicy w 16-20 tygodniu - AFP, hCG.

2. Badanie ultrasonograficzne w 20-24. tygodniu diagnozuje wady rozwojowe.

3. Przeprowadza się badanie dopplerowskie przepływu krwi maciczno-łożyskowo-płodowego w 16–20 tygodniu ciąży w celu przewidzenia rozwoju stanu przedrzucawkowego w drugiej połowie ciąży i niewydolności łożyska (FPI).

4. Inwazyjna diagnostyka prenatalna od 16 tygodnia jest przeprowadzana ściśle, jeśli jest to wskazane. Możesz wykonać amniopunkcję, łożysko, kordocentezę - te metody diagnozują anomalie chromosomowe i genowe.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie badania z reguły mają na celu zdiagnozowanie niewydolności łożyska.

1. Badanie ultrasonograficzne w 32–34 tygodniu diagnozuje wady z późny występ, FGR (zespół opóźnienia wzrostu płodu).

2. Badanie dopplerowskie przepływu maciczno-łożyskowo-płodowego ocenia stan czynnościowy płodu.

3. Badanie kardiotokograficzne ocenia stan czynnościowy płodu.

Rozważając bardziej szczegółowo poszczególne metody badawcze, wszystkie metody stosowane do oceny stanu prenatalnego płodu można podzielić na nieinwazyjne i inwazyjne.

Z książki Położnictwo i Ginekologia: Notatki do wykładu autor A. A. Ilyin

Wykład 4

Z książki Choroby dziecięce. Pełne odniesienie autor Autor nieznany

4. Ocena stanu płodu podczas porodu Przeprowadzana jest w celu wczesnego rozpoznania niedotlenienia wewnątrzmacicznego i śmierci płodu. W tym celu przeprowadza się szereg badań: osłuchiwanie serca płodu w określonych odstępach czasu, ciągłe KTG (bezpośrednie lub pośrednie), oznaczanie

Z książki Położnictwo i Ginekologia autor A. I. Iwanow

Wykład nr 13. Poród z wypadnięciem pętli pępowiny, małe części płodu, płód duży, wodogłowie płodu. Wymagany

Z książki Higiena ogólna autor Jurij Juriewicz Eliseev

CHARAKTERYSTYKA OKRESU WEWNĄTRZMACIOWEGO Pierwszy (embrionalny) okres charakteryzuje się szybkim tworzeniem narządów i układów. W tym okresie zarodek zamienia się w płód z narządami i układami. W 1. tygodniu rozwoju embrionalnego następuje podział komórek, w 2. tygodniu

Z książki Higiena ogólna: Notatki do wykładu autor Jurij Juriewicz Eliseev

CECHY KRĄŻENIA WEWNĄTRZmacicznego Układanie serca rozpoczyna się w 2 tygodniu życia wewnątrzmacicznego. W ciągu 3 tygodni od płytki znajdującej się na granicy głowy i tułowia następuje formowanie serca wraz ze wszystkimi jego działami. W ciągu pierwszych 6 tygodni serce jest

Z książki Kurs Homeopatii Klinicznej Leon Vanier

8. Oznaki dojrzałości płodu, wymiary głowy i ciała dojrzałego płodu Długość (wysokość) dojrzałego, urodzonego w terminie noworodka wynosi od 46 do 52 cm lub więcej, średnio 50 cm Średnia masa ciała dojrzałego pełnego - urodzony w terminie 3400-3500 g.

Z książki Chodzenie zamiast narkotyków autor Jewgienij Grigorjewicz Milner

21. Poród z wypadaniem małych części płodu, płodem dużym, wodogłowiem płodowym Prezentacja i wypadnięcie kończyny płodowej. Powikłania obserwuje się niezwykle rzadko w przypadku prezentacji głowowej, na przykład u płodu przedwczesnego i zmacerowanego, a także u bliźniąt, jeśli występuje ostry

Z książki Jak bezpiecznie rodzić w Rosji autor Aleksander Władimirowicz Saversky

47. Ocena stanu zdrowia dzieci i młodzieży. Grupy zdrowia Pod pojęciem zdrowia dzieci i młodzieży należy rozumieć stan pełnego dobrostanu społeczno-biologicznego i psychicznego, harmonijnego, odpowiedniego do wieku rozwój fizyczny, normalny

Z książki Czytamy na nogach. Co mówią twoje stopy przez Li Chen

Ocena stanu zdrowia dzieci i młodzieży. Grupy zdrowia Stan zdrowia młodego pokolenia - ważny wskaźnik dobrobyt społeczeństwa i państwa, odzwierciedlający nie tylko obecną sytuację, ale także prognozy na przyszłość.

Z książki Jak przestać chrapać i pozwolić innym spać autor Julia Siergiejewna Popowa

Ocena leków - Rozważ wszelkie leki. W rzeczywistości ma tylko kilka ważnych objawów do zapamiętania. Te objawy charakteryzują ten lek, ich wiedza jest niezbędna lekarzowi homeopatycznemu. Niektóre z tych objawów są charakterystyczne i

Z książki Dietetyka: przewodnik autor Zespół autorów

Subiektywna ocena stanu zdrowia Nie mniej niż znaczenie dla samokontroli mają również subiektywne wskaźniki stanu organizmu (sen, samopoczucie, nastrój, chęć do treningu). Zdrowy sen, dobre zdrowie i wysoka wydajność w ciągu dnia,

Z książki Nadciśnienie autor Daria Władimirowna Niestierowa

Schemat badania kobiety w ciąży w celu oceny stanu rozwoju płodu wewnątrzmacicznego (Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 28 grudnia 2000 r. Nr 457) Pierwszy etap badania (10 –14 tyg. ciąży) II etap badania (20-24 tyg. ciąży) III etap

Z książki autora

Nałóg stan psycho-emocjonalny z wygląd zewnętrzny i stan stóp Stopy ludzkie są stale poddawane ogromnemu stresowi, więc około 80% ludzi ma z nimi jakiś problem. Na stan stopy mają wpływ takie czynniki, jak ogólne

Z książki autora

Ocena stanu narządów ENT Aby wyjaśnić lokalizację niedrożności górnej drogi oddechowe wykonuje się badanie fibroendoskopowe nosa, gardła i krtani z pomiarem struktur anatomicznych gardła oraz wykonaniem testu Mullera (próby wdechu przy zamkniętym

Z książki autora

Rozdział 13 Ocena stanu odżywienia Liczne badania wykazały, że stan niedożywienia białkowo-energetycznego istotnie wpływa na wskaźniki zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów. Wiadomo, że aż 40% pacjentów w szpitalach ma

Z książki autora

0 punktów – ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego i innych choroby sercowo-naczyniowe zaginął przez kilka następnych lat. 1-2 punkty - średnie ryzyko rozwoju nadciśnienia. W ciągu najbliższych 10 lat jest to 10-15%. 3–5 punktów– wysokie ryzyko rozwój

1. Kliniczne:

A) osłuchiwanie stetoskopem położniczym- oceniany jest rytm i częstotliwość skurczów serca, klarowność tonów serca. Osłuchiwanie ujawnia jedynie znaczne zmiany częstości akcji serca – tachykardię, bradykardię i ciężką arytmię, które częściej występują w ostrym niedotlenieniu. W przewlekłym niedotlenieniu w większości przypadków nie można wykryć osłuchowych zmian czynności serca. Osłuchiwanie serca płodu ma wielką wartość w określaniu stanu płodu, jeśli jest stosowane. jako test naSzacunki jego reaktywności. W tym celu bicie serca płodu jest słyszalne przed i po jego ruchach. Zwiększona częstość akcji serca płodu w odpowiedzi na ruch jest wyraźnym wskaźnikiem dobrego zdrowia płodu. Brak reakcji tętna lub pojawienie się tylko niewielkiego wzrostu częstości akcji serca może wskazywać na niedotlenienie płodu i wymagać dodatkowych metod badawczych.

B) badanie aktywności ruchowej płodu- u zdrowych kobiet w ciąży osiąga maksimum do 32 tygodni, po czym liczba ruchów płodu maleje. Pojawienie się ruchów płodu (DP) wskazuje na jego dobrą kondycję. Jeżeli matka odczuwa DP bez spadku lub spadku aktywności, to płód jest zdrowy i nie ma zagrożenia dla jego stanu. I odwrotnie, jeśli matka zauważy pewien spadek DP, może być w niebezpieczeństwie. W początkowych stadiach hipoksji wewnątrzmacicznej płodu obserwuje się niespokojne zachowanie płodu, co wyraża się wzrostem i wzrostem jego aktywności. Wraz z postępującą hipoksją dochodzi do osłabienia i ustania ruchów. Aby ocenić aktywność ruchową płodu, oferowane są specjalne formy, w których kobieta w ciąży Oznacza każdy DP od 9 do 21 godzin, czyli z 12-godzinnym wyprzedzeniem. Liczba DP powyżej 10 wskazuje na zadowalający stan płodu. Jeśli kobieta zauważy mniej niż 10 ruchów, zwłaszcza dwa dni z rzędu, stan ten uważa się za zagrażający płodowi. W związku z tym położnik otrzymuje informacje o stanie wewnątrzmacicznym płodu od samej kobiety w ciąży. Sposób rejestracji nie pozbawia kobiet ich codziennych, normalnych zajęć. Po otrzymaniu wyniku negatywnego lekarz powinien skierować ciężarną kobietę na badanie do szpitala.

W warunkach stacjonarnych, oprócz dodatkowych metod badawczych, możliwe jest zastosowanie drugiej metody rejestracji DP do oceny jej stanu wewnątrzmacicznego. w ciąży Zarejestruj DP leżącego na boku w Przez 30 minut cztery razy dziennie (9.00, 12.00, 16.00 i 20.00) I umieszczają to na specjalnych kartach. Przy ocenie wyników należy zwrócić uwagę nie tylko na określoną liczbę ruchów (w zadowalającym stanie płodu powinna to być co najmniej 4 na 2 godziny), ale także na kilkudniową zmianę ich liczby . Wskazane jest cierpienie płodu; całkowity zanik aktywności ruchowej lub zmniejszenie liczby DP o 50% dziennie. Jeżeli w kolejnych dniach DP wróci do poprzedniego poziomu, to w tej chwili nie ma zagrożenia dla płodu.

Szczególną wartość w diagnostyce niedotlenienia płodu ma połączona rejestracja jego czynności serca i motoryki.

C) określenie tempa wzrostu macicy- w celu określenia tempa wzrostu i rozwoju płodu konieczny jest dynamiczny pomiar wysokości dna macicy nad stawem łonowym i obwodu brzucha (co 2 tygodnie). Opóźnienie wysokości stojącej dna macicy o 2 cm lub więcej w porównaniu z normą lub brak jej wzrostu w ciągu 2-3 tygodni. podczas dynamicznego monitorowania ciężarnej wskazuje na opóźnienie wzrostu płodu, które wymaga dalszej oceny. Istnieje wiele czynników utrudniających ocenę wzrostu płodu (naruszenie techniki pomiarowej, zaburzenia metabolizmu tłuszczów u matki, nadmiar lub zmniejszenie ilości płynu owodniowego, ciąża mnoga, nieprawidłowa pozycja i prezentacja płodu). Jednak pomiary wysokości dna oka pozostają dobrym klinicznym wskaźnikiem prawidłowego, przyspieszonego lub zmniejszonego wzrostu płodu.

D) barwienie płynu owodniowego- w czasie ciąży można wykryć za pomocą amnioskopii lub amniopunkcji, a także z przedwczesnym pęknięciem błon. Amnioskopia - badanie przezszyjkowe dolnego bieguna pęcherza płodowego. Obecność domieszki smółki świadczy o przewlekłym niedotlenieniu płodu lub wcześniejszym ostrym krótkotrwałym niedotlenieniu, a płód przy braku nowych zaburzeń w zaopatrzeniu w tlen może urodzić się bez niedotlenienia. Obecność niewielkiej domieszki smółki w płynie owodniowym (kolor żółty lub zielonkawy) podczas ciąży przedwczesnej nie jest bezwzględnym objawem niedotlenienia płodu. Jeśli w płynie owodniowym znajduje się duża ilość smółki (ciemnozielona lub czarna), zwłaszcza u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka (późny stan przedrzucawkowy, izoimmunizacja Rh, zapalenie kosmówki itp.), uważa się to za stan zagrażający płodowi. . Błotniste zabarwienie płynu owodniowego wskazuje na opóźnioną ciążę, żółtą - około. Niezgodność GBP lub Rh.

2. Biochemiczne - badania Aktywność hormonalna układu płodowo-łożyskowego , Która zależy od fizjologicznej aktywności płodu oraz w dużej mierze od czynnościowej czynności łożyska.

A) oznaczanie estriolu we krwi i moczu- u kobiet niebędących w ciąży estriol jest głównym metabolitem głównego estrogenu – estradiolu. W czasie ciąży płód i łożysko są odpowiedzialne za większość produkcji estriolu. Średnia dzienna ilość hormonu wydalanego z moczem wynosi 30-40 mg. Wybór Mniej niż 12 mg/dzień Wskazuje na zmniejszenie aktywności kompleksu płodowo-łożyskowego. Zmniejszona zawartość estriolu Do 5 mg/dzieńświadczy o cierpieniu płodu. Spadek wydalania estriolu Poniżej 5 mg/dzień zagraża życiu płodu. Ponieważ na poziom estriolu w organizmie matki wpływa wiele czynników (stan czynności wątroby i nerek, trudności w codziennym zbieraniu moczu, przyjmowanie leków, szeroki zakres wyników badań itp.), informacje uzyskane przy określaniu poziomu estriol jest cenny, jeśli pokrywa się z innymi wskaźnikami klinicznymi i biofizycznymi. Powszechnie przyjmuje się, że poziom estriolu rzetelnie odzwierciedla stan płodu w przypadku ciąży powikłanej późnym stanem przedrzucawkowym, opóźnieniem wzrostu płodu, cukrzycą matki, czyli w grupie ciężarnych z wysokim ryzykiem niedotlenienia płodu.

B) oznaczenie laktogenu łożyskowego (PL) we krwi– PL jest syntetyzowany przez łożysko, jego stężenie we krwi matki jest bezpośrednio zależne od masy funkcjonującego łożyska. W normalnym przebiegu ciąży wartości PL w surowicy wzrastają wraz ze wzrostem łożyska. W obecności patologicznie małego łożyska poziom PL we krwi matki jest niski. Definicja PL może odgrywać istotną rolę w ocenie stanu płodu u kobiet z łożyskiem włóknistym z małymi zawałami, zwłaszcza gdy ciąża jest powikłana późnym stanem przedrzucawkowym lub w przypadku wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu płodu. Przy fizjologicznie postępującej ciąży zawartość PL we krwi matki stopniowo wzrasta, a przy donoszonej ciąży jest od 6 do 15 mcg/ml, spadek PL u kobiet po 30 tygodniach. ciąża do poziomu Mniej niż 4 µg/ml zagraża płodowi. Na kilka tygodni przed śmiercią płodu poziom PL gwałtownie spada. Przy niewystarczających funkcjach łożyska obserwuje się umiarkowany spadek poziomu PL we krwi.

3. Biofizyczny- najbardziej pouczające

A) echografia (USG)- najbardziej niezawodna i dokładna metoda diagnostyki przedporodowej stanu płodu. Umożliwia przeprowadzenie fotometrii dynamicznej, ocenę ruchów ogólnych i oddechowych płodu, czynności serca płodu, grubości i powierzchni łożyska, objętości płynu owodniowego oraz pomiar szybkości krążenia płodu i macicy. Określ b Rozmiar ciemieniowy szwagierki płodu (BDP),Średnie średnice klatki piersiowej (DG) i brzucha (DZ). Wiarygodnym znakiem opóźnienia wzrostu płodu jest rozbieżność przez 2 tygodnie. i więcej BDP głowy płodu do faktycznego wieku ciążowego, a także naruszenia związku między wielkością głowy a ciałem płodu. Kompleksowa ultrasonograficzna ocena tempa wzrostu płodu pozwala na wczesną diagnozę i obiektywną ocenę stanu płodu. Wielkie znaczenie Badanie ruchów oddechowych płodu . Do analizy aktywności oddechowej płodu stosuje się następujące wskaźniki: 1) wskaźnik ruchów oddechowych płodu (procent czasu ruchów oddechowych do całkowitego czasu trwania badania), 2) częstotliwość ruchów oddechowych płodu ( liczba ruchów oddechowych na minutę); 3) średni czas trwania epizodów ruchów oddechowych; 4) średnia liczba ruchów oddechowych na epizod. Czas trwania badania powinien być Co najmniej 30 minut. W przypadku braku ruchów oddechowych płodu badanie powtarza się następnego dnia. Brak dróg oddechowychRuch w ciągu 2-3 badań jest uważany za zły sygnał prognostyczny. Oznakami cierpienia płodu są zmiany charakteru czynności oddechowej w postaci jej gwałtownego spadku lub wzrostu. W przypadku ciężkiego niedotlenienia płodu zmienia się również charakter ruchów płodu. Ruchy oddechowe pojawiają się w postaci czkawki lub przerywanego oddychania z przedłużającymi się epizodami bezdechu.

B) elektrokardiografia i fonografia płodu pośrednia (z brzusznej ściany macicy) – Podczas analizy EKG przedporodowego określa się częstość akcji serca, charakter rytmu, wielkość, kształt i czas trwania kompleksu komorowego. W przypadku niedotlenienia płodu wykrywane są zaburzenia przewodzenia serca, zmiana amplitudy i wydłużenie czasu trwania dźwięków serca oraz ich rozszczepienie. Występowanie hałasu, zwłaszcza skurczowego, podczas przewlekłego niedotlenienia płodu wskazuje na poważny stan. PCG jest reprezentowany przez oscylacje odzwierciedlające tony serca I i II. Patologia pępowiny charakteryzuje się pojawieniem się skurczowego szmeru na FCG i nierówną amplitudą tonów serca.

C) kardiotokografia (KTG)- najbardziej dostępna, wiarygodna i dokładna metoda oceny stanu płodu w ostatnim trymestrze ciąży . Kardiotokograf rejestruje jednocześnie tętno płodu, skurcze macicy i ruchy płodu. Obecnie powszechnie przyjmuje się prowadzenie kontroli przesiewowej stanu płodu zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych. W grupach ryzyka ubytków okołoporodowych kontrola przesiewowa prowadzona jest dynamicznie. Zwykle rejestrację tętna płodu stosuje się od 30 tygodnia. ciąża na taśmie poruszającej się z prędkością od 10 do 30 mm/min przez co najmniej 30 minut.

Aby scharakteryzować stan płodu za pomocą KTG, użyjNastępujące wskaźniki: podstawowe tętno, zmienność tętna podstawowego, częstotliwość i amplitudę oscylacji, amplitudę i czas trwania przyspieszeń i deceleracji, tętno płodu w odpowiedzi na skurcze, ruchy płodu i testy czynnościowe.

Kryteria Normalny CTT:

■ Rytm podstawowy w zakresie 120-160 uderzeń/min;

■ Amplituda zmienności szybkości podstawowej – 5-25 bpm;

■ Brak spowolnienia lub sporadyczne, płytkie i bardzo krótkie spowolnienia;

■ W ciągu 10 minut zapisu rejestrowane są 2 lub więcej przyspieszeń.

Pomimo tego, że KTG jest dość pouczającą metodą, która pozwala określić stan płodu, zawartość informacyjna przeprowadzonych badań znacznie wzrasta, jeśli są one połączone z testy funkcjonalne:

1) test bezstresowy do określenia reaktywności płodu- Rejestracja KTG trwa 20 minut. Jeśli w tym czasie ujawniono co najmniej 2 przyspieszenia 15 lub więcej uderzeń / min o czasie trwania 15 sekund lub więcej w połączeniu z ruchami płodu, oznacza to korzystny (reaktywny) stan płodu. Obecnie wiele HT jest przerywanych już po 10 minutach, jeśli zaobserwowano dwa przyspieszenia. Jeżeli ruchy płodu nie pojawią się w ciągu 20 minut, konieczne jest stymulowanie ruchów płodu poprzez badanie dotykowe macicy i wydłużenie czasu obserwacji do 40 minut. Pojawienie się po tym ruchu płodu i odpowiednie przyspieszenie określa reaktywność testu. Jeśli spontanicznie lub po wpływy zewnętrzne ruchy płodu nie pojawiają się lub nie ma wzrostu częstości akcji serca w odpowiedzi na ruchy płodu, test jest uważany za niereaktywny lub nieaktywny. Czynność płodu z reguły wynika z jego cierpienia wewnątrzmacicznego. Test bezstresowy zalecany jest od 30 tygodnia ciąży, raz na 2-4 tygodnie.

2) test stresu skurczowego (oksytocyna)– jedyną w praktyce klinicznej formą obciążenia układu płodowo-łożyskowego jest skurcz macicy. Prawidłowy zdrowy płód bez trudności wytrzymuje skurcze macicy, o czym świadczy brak okresowych zmian częstości akcji serca. W przypadku niedotlenienia płód często nie jest w stanie tolerować niewystarczającej podaży tlenu obserwowanej podczas skurczu macicy, co wpływa na jego czynność serca. W celu wykonania testu wysiłkowego skurczowego skurcz macicy jest stymulowany przez dożylną oksytocynę. . Aparat do KTG umieszcza się na brzuchu i monitoruje czynność macicy i tętno przez 15-20 minut. Wiele kobiet, u których wykonano OT w związku z niestresowym testem areaktywnym, może w tym okresie doświadczać normalnych ruchów płodu i nie wymaga stymulacji oksytocyną. Inne kobiety mają spontaniczne skurcze macicy o wystarczającej częstotliwości i czasie trwania, co również nie wymaga stosowania oksytocyny. U wielu kobiet w ciąży skurcze macicy można wywołać poprzez delikatne masowanie brodawek ciepłym ręcznikiem. Największe jest pobudzenie skurczów poprzez mechaniczną stymulację sutków prosta forma test naprężeń skurczowych. W większości przypadków się to udaje. Jedynie w przypadku negatywnego efektu stymulacji brodawek sutkowych obciążenie OT stosuje się jako ostatni krok. Wrażliwość mięśniówki macicy na oksytocynę jest zmienna i nie można jej określić przed rozpoczęciem testu. Dlatego dożylne podawanie oksytocyny należy rozpocząć od małych dawek – 0,05 j.m. (1 ml syntetycznej oksytocyny – 5 j.m. – w 100 ml 5% roztworu glukozy) lub 0,01 j.m. Szybkość podawania wynosi co najmniej 1 ml/min, podwajając co 5-10 minut, aż do pojawienia się trzech skurczów macicy trwających 40-60 sekund w ciągu 10 minut. Jeśli późne spowolnienia wystąpią przed osiągnięciem określonego czasu trwania i częstotliwości skurczów, podawanie oksytocyny zostaje przerwane. Podawanie oksytocyny przerywa się również, gdy skurcze macicy stają się wystarczająco częste (3 na 10 minut), a rejestrację CHG kontynuuje się, aż przerwy między skurczami wyniosą więcej niż 10 minut. Test jest uważany za negatywny przy normalnej zmienności rytmu serca bez zwalniania. Wątpliwemu testowi towarzyszy wzrost dawki podstawowej powyżej 150 na 1 min lub spadek poniżej 110 na 1 min; zmniejszenie zmienności do monotonii rytmu; występowanie spowolnienia w połowie przypadków skurczów macicy. Na pozytywny test każdemu skurczowi macicy towarzyszy pojawienie się późnych deceleracji. Przy zwiększonej aktywności macicy podaje się dożylnie beta-mimetyki (alupent, partusisten) w celu zahamowania jej skurczów. Kliniczne zastosowanie RT jest ograniczone, ponieważ jest czasochłonne i może powodować szereg niepożądanych powikłań.

D) łożysko ultradźwiękowe- określić zgodność stopnia dojrzałości łożyska z wiekiem ciążowym i niektórych jego zmiany patologiczne.

E) Badanie dopplerowskie przepływu krwi w układzie matka-łożysko-płód– dla każdego naczynia są charakterystyczne krzywe prędkości przepływu krwi. Zbadaj przepływ krwi w tętnicy macicznej, tętnicy pępowinowej, aorcie płodu.

Profil biofizyczny płodu- obejmuje wyniki testu bezstresowego wykonanego podczas badania monitorowania kardiologicznego oraz wskaźniki echoskopowe określone za pomocą USG w czasie rzeczywistym (ruchy oddechowe płodu, aktywność ruchowa płodu, napięcie płodu, objętość płynu owodniowego, stopień dojrzałości łożyska). Każdy z parametrów szacowany jest od 0 do 2 punktów.

Inwazyjne metody diagnostyczne warunki płodu są stosowane tylko wtedy, gdy korzyści z uzyskanych informacji przewyższają możliwe ryzyko powikłań związanych z tymi metodami:

ALE) Amniopunkcja– przezbrzuszny, przezpochwowy, przezszyjkowy – z analizą płynu owodniowego.

B) kordocenteza- pozyskiwanie krwi pępowinowej poprzez nakłucie wewnątrzmaciczne pod kontrolą USG,

W) Fetoskopia- bezpośrednie badanie płodu przez cienki endoskop wprowadzony do płynu owodniowego w celu pobrania krwi i naskórka do badań genetycznych w przypadku podejrzenia wad wrodzonych płodu,

G) Biopsja kosmówki- pobieranie próbek przezszyjkowych lub przezbrzusznych w ciągu 8-12 tygodni. pod kontrolą USG - do kariotypowania płodu oraz określania nieprawidłowości chromosomalnych i genowych.

W fizjologicznym przebiegu ciąży stan płodu ocenia się na podstawie:

Wyniki porównania wielkości macicy i płodu z wiekiem ciążowym;

Osłuchiwanie tonów serca płodu przy każdej wizycie w poradni dla kobiet w ciąży:

Aktywność ruchowa płodu;

Wyniki badania USG, które wykonuje się w wieku ciążowym 18-22 tyg., 32-33 tyg. oraz przed porodem (w celu określenia zgodności profilu biofizycznego płodu i stopnia dojrzałości łożyska z wiekiem ciążowym).

W skomplikowanym przebiegu ciąży ocena stanu płodu jest zawarta w kompleksie badania stacjonarnego kobiety w ciąży, mającego na celu zdiagnozowanie jej patologii, niedotlenienia płodu i określenie jego nasilenia.

Aby zdiagnozować niedotlenienie płodu, potrzebujesz:

Ocena czynności serca płodu:

Ocena aktywności ruchowej płodu;

Amnioskopia;

USG płodu i łożyska.

Aktywność serca płodu ocenia się na podstawie wyników osłuchiwania tonów serca płodu i kardiotokografii (KTG). Osłuchiwanie tonów serca płodu przeprowadza się przy każdym badaniu ciężarnej, w pierwszym okresie porodu - co 15-30 minut i poza skurczem, w drugim etapie porodu - po każdym skurczu. Oceń częstotliwość, rytm i dźwięczność tonów serca płodu. Częstoskurcz lub bradykardia, arytmia, tępe lub przytłumione bicie serca płodu są objawy kliniczne niedotlenienie.

Kardiotokografia przed- i wewnątrzporodowa umożliwia ocenę częstości akcji serca płodu na tle kurczliwości macicy i aktywności ruchowej płodu. Zmiany częstości podstawowej, zmienności rytmu serca, przyspieszania i zwalniania odzwierciedlają stan płodu i mogą być oznakami niedotlenienia.

Aktywność ruchową płodu ocenia się na podstawie wyników liczenia liczby ruchów płodu w ciągu 30 minut rano i wieczorem. Zwykle w ciągu 30 minut rejestruje się 5 lub więcej ruchów płodu. Do wieczora u zdrowych kobiet w ciąży wzrasta aktywność ruchowa płodu. Wraz z początkiem niedotlenienia płodu następuje wzrost i wzrost zaburzeń, z postępującym niedotlenieniem - osłabieniem i spowolnieniem, po którym następuje ustanie ruchów płodu. W przewlekłym niedotlenieniu płodu występuje nadmierny wzrost lub gwałtowny spadek różnicy między liczbą ruchów rano a liczbą ruchów wieczorem.

Reakcje bicia serca płodu na jego aktywność ruchową można obiektywnie rejestrować za pomocą CTG (odruchu mięśnia sercowego).

Amnioskopię (przezszyjkowe badanie dolnego bieguna pęcherza płodowego) wykonuje się amnioskopem przy braku przeciwwskazań (łożysko przednie, zapalenie jelita grubego, zapalenie szyjki macicy), ale w czasie ciąży (po 37 tyg.) oraz w pierwszym okresie porodu. Normalnie jest wystarczająca ilość jasnego, przejrzystego płynu owodniowego, z niedotlenieniem płodu - niewielka ilość zielonkawej wody i grudek smółki.

Badanie ultrasonograficzne pozwala zidentyfikować zespół opóźnienia wzrostu płodu, niewydolności płodowo-łożyskowej, na podstawie którego można ustalić przewlekłe wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu.

Aby wyjaśnić nasilenie niedotlenienia płodu, musisz użyć:

KTG z testami funkcjonalnymi (stresowymi);

USG dopplerowskie;

Wyznaczanie profilu biofizycznego płodu, placentografia ultrasonograficzna;

Amniocenteza;

Badania biochemiczne enzymów łożyskowych i wskaźników Równowaga kwasowej zasady płód;

Badania hormonalne.

KTG z testami funkcjonalnymi (stresowymi) wykonuje się w celu terminowej identyfikacji zdolności kompensacyjnych płodu. Możliwe jest wykonanie badań z wstrzymywaniem oddechu na wdechu i wydechu, z aktywnością fizyczną (test krokowy), badaniami termicznymi oraz identyfikacją reakcji płodu na ultradźwięki. Zmiana krzywej KTG na tle testów czynnościowych (bezstresowych) umożliwia diagnozę niedotlenienia płodu i jego nasilenia. Test oksytocyny stresowej jest rzadko stosowany ze względu na możliwe komplikacje dla matki i płodu.

Ultrasonografia dopplerowska umożliwia badanie przepływu krwi w aorcie i pępowinie płodu oraz w tętnicach macicznych z odbiorem krzywych prędkości przepływu krwi na ekranie monitora. Zwykle w trzecim trymestrze ciąży następuje stopniowy wzrost objętościowego przepływu krwi z powodu spadku obwodowego oporu naczyniowego. W przypadku zaburzenia krążenia płodowo-łożyskowego zmniejsza się rozkurczowy przepływ krwi w tętnicy pępowinowej i aorcie płodowej. Zdekompensowana niewydolność łożyska ma zerowe i ujemne wskaźniki rozkurczowego przepływu krwi.

Profil biofizyczny płodu to skumulowany wynik pięciu parametrów: wyników testu bezstresowego według KTG i czterech wskaźników USG płodu. Oceń ruchy oddechowe płodu, aktywność ruchową i napięcie płodu, objętość płynu owodniowego, biorąc pod uwagę stopień „dojrzałości” łożyska. Wynik wskazuje na nasilenie niedotlenienia płodu.

Łożysko ultrasonograficzne polega na określeniu lokalizacji, wielkości i struktury łożyska. W normalnym przebiegu ciąży dochodzi do „dojrzewania” łożyska i stopniowego zwiększania jego grubości i powierzchni do czasu porodu. W przypadku niewydolności łożyska dochodzi do ścieńczenia lub pogrubienia łożyska, zwiększenia lub zmniejszenia jego powierzchni, a także przedwczesne dojrzewanie oraz patologiczne zmiany w jego strukturze (torbiele, zwapnienia, zawały serca i krwotoki).

Amniopunkcja - badanie płynu owodniowego uzyskanego przez przezbrzuszne (rzadziej - przezszyjkowe) nakłucie jamy owodniowej pod kontrolą USG, pozwala na cytologiczne i biochemiczne badanie komórek płodowych w celu określenia jego płci, patologii chromosomów, chorób metabolicznych, wad rozwojowych (podczas ciąża 16-18 tygodni).

W zakresie ciąży powyżej 34 tygodnia określamy:

PH, pCO2, pO2, zawartość elektrolitów, mocznika, białka w płynie owodniowym (do diagnozowania nasilenia niedotlenienia płodu;

Poziom hormonów (laktogen łożyskowy, estriol), enzymy (fosfataza alkaliczna, P-glukuronidaza, hialuronidaza itp.) (w celu wykluczenia niewydolności łożyska i hipotrofii płodu);

Gęstość optyczna bilirubiny, grupa krwi płodu, miano Rh lub przeciwciał grupowych (w celu zdiagnozowania nasilenia choroba hemolityczna płód);

Wskaźniki cytologiczne i biochemiczne (kreatynina, fosfolipidy) (do oceny stopnia dojrzałości płodu).

Badania biochemiczne poziomu określonych enzymów (oksytocynazy i termostabilnej fosfatazy alkalicznej) łożyska w dynamice II i III trymestru ciąży umożliwiają określenie stanu funkcjonalnego łożyska.

Badanie wskaźników stanu kwasowo-zasadowego (COS) płodu (pH, pCO2 i pO2) przeprowadza się przez kordocentezę (nakłucie pępowiny płodu podczas amniopunkcji) podczas ciąży lub nakłucie prezentującej części płodu podczas poród (test Salinga). Do badań możesz użyć płyn owodniowy. Wskaźniki CBS w porównaniu z wynikami badań klinicznych i instrumentalnych (CTG, USG) umożliwiają obiektywne określenie nasilenia niedotlenienia.

Oznaczanie poziomu hormonów (progesteronu, laktogenu łożyskowego, estrogenów) powstających w łożysku i narządach płodu przeprowadza się w II i III trymestrze ciąży. Zwykle pod koniec ciąży zawartość wszystkich hormonów stale wzrasta. W przypadku niewydolności łożyska następuje spadek poziomu progesteronu i laktogenu łożyskowego. Wskaźnikiem cierpienia płodu jest zmniejszenie ilości estriolu (wytwarzanego głównie w ciele płodu). W przewlekłej niewydolności łożyska z zaburzeniami trofizmu płodu wykrywa się spadek stężenia wszystkich hormonów.

Więcej na temat METODY OCENY STANU PŁODU:

1. Ocena stanu płodu przed rozpoczęciem znieczulenia regionalnego.
2. Metody badania i oceny stanu moralnego i psychicznego
3. METODY USTALANIA I OCENY ZDROWIA MŁODZIEŻY STUDENTÓW
4. ROZWÓJ FIZYCZNY I NEURO-MENTALNY DZIECKA. KOMPLEKSOWA OCENA ZDROWIA DZIECI. OCENA STANU FUNKCJONALNEGO UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO U DZIECI I MŁODZIEŻY