Valutazione della condizione intrauterina del feto. Valutazione delle condizioni del feto durante la gravidanza e il parto

Durante il corso fisiologico della gravidanza, la condizione del feto viene valutata sulla base di:

I risultati del confronto delle dimensioni dell'utero e del feto con l'età gestazionale;

Auscultazione dei suoni cardiaci fetali ad ogni visita in una clinica prenatale in gravidanza:

Attività motoria fetale;

I risultati dell'ecografia, che viene eseguita all'età gestazionale di 18-22 settimane, 32-33 settimane e prima della nascita (per determinare la compliance profilo biofisico feto e il grado di maturità della placenta e l’età gestazionale).

In caso di gravidanza complicata, la valutazione delle condizioni del feto è inclusa nel complesso dell'esame ospedaliero della donna incinta, finalizzata a diagnosticare la sua patologia, l'ipossia fetale e a determinare il grado della sua gravità.

Per Diagnosi di ipossia fetale necessario:

Valutazione dell'attività cardiaca fetale:

Valutazione dell'attività motoria fetale;

Amnioscopia;

Ecografia del feto e della placenta.

L'attività cardiaca fetale viene valutata sulla base dei risultati dell'auscultazione dei suoni cardiaci fetali e della cardiotocografia (CTG). L'auscultazione dei suoni cardiaci fetali viene effettuata ad ogni esame della donna incinta, nella prima fase del travaglio - ogni 15-30 minuti e contrazioni esterne, nella seconda fase del travaglio - dopo ogni contrazione. Vengono valutati la frequenza, il ritmo e la sonorità dei suoni cardiaci fetali. Tachicardia o bradicardia, aritmia, battito cardiaco fetale sordo o soffocato sono segni clinici di ipossia.

La cardiotocografia ante e intrapartum consente di valutare la frequenza cardiaca fetale nel contesto della contrattilità uterina e dell'attività motoria fetale. I cambiamenti nella velocità basale, nella variabilità della frequenza cardiaca, nell'accelerazione e nella decelerazione riflettono le condizioni del feto e possono essere segni di ipossia.

L'attività motoria fetale viene valutata contando il numero di movimenti fetali in 30 minuti al mattino e alla sera. Normalmente, in 30 minuti vengono registrati 5 o più movimenti fetali. Entro la sera, nelle donne incinte sane, l'attività motoria del feto aumenta. Con l'inizio dell'ipossia fetale si osserva un aumento della frequenza e un'intensificazione dei movimenti; con l'ipossia progressiva si osserva un indebolimento e una diminuzione dei movimenti, seguiti dalla cessazione dei movimenti fetali. Con l'ipossia fetale cronica, si osserva un aumento eccessivo o una forte diminuzione della differenza tra il numero di movimenti al mattino e il numero di movimenti alla sera.

Reazioni del battito cardiaco fetale al suo attività motoria può essere registrato oggettivamente mediante CTG (riflesso miocardico).

L'amnioscopia (esame transcervicale del polo inferiore della vescica fetale) viene eseguita utilizzando un amnioscopio in assenza di controindicazioni (placenta previa, colpite, endocervicite) ma durante la gravidanza (dopo 37 settimane) e nella prima fase del travaglio. Normalmente c'è una quantità sufficiente di liquido amniotico leggero e trasparente; con l'ipossia fetale c'è una piccola quantità di acqua verdastra e grumi di meconio.

Ecografia consente di identificare la sindrome da ritardo della crescita fetale, insufficienza fetoplacentare, sulla base della quale è possibile stabilire un'ipossia fetale intrauterina cronica.

Per essere sicuro gravità dell’ipossia fetale necessario da usare:

CTG con test funzionali (stress);

Ecografia con ecografia Doppler;

Determinazione del profilo biofisico del feto, placentografia ecografica;

Amniocentesi;

Studi biochimici degli enzimi placentari e indicatori dell'equilibrio acido-base del feto;

Studi sui livelli ormonali.

Il CTG con test funzionali (stress) viene eseguito al fine di identificare tempestivamente le capacità compensatorie del feto. È possibile condurre test con trattenimento del respiro durante l'inspirazione e l'espirazione, con attività fisica(step test), test termico e rilevazione della reazione fetale all'esame ecografico. Un cambiamento nella curva CTG sullo sfondo dei test funzionali (non stress) consente di diagnosticare l'ipossia fetale e la sua gravità. Il test da stress dell’ossitocina viene utilizzato raramente a causa delle possibili complicazioni per la madre e il feto.

L'ecografia con dopplerografia consente di esaminare il flusso sanguigno nell'aorta e nel cordone ombelicale del feto e nel arterie uterine ottenendo le curve della velocità del flusso sanguigno sullo schermo del monitor. Normalmente, nel terzo trimestre di gravidanza, si verifica un graduale aumento del flusso sanguigno volumetrico dovuto ad una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche. Quando la circolazione fetoplacentare viene interrotta, il flusso sanguigno diastolico nell’arteria del cordone ombelicale e nell’aorta fetale diminuisce. L'insufficienza fetoplacentare scompensata ha indicatori di flusso sanguigno diastolico pari a zero e negativi.

Il profilo biofisico del feto è un punteggio cumulativo di cinque parametri: i risultati di un test di non stress secondo i dati CTG e quattro indicatori dell'ecografia fetale. Vengono valutati i movimenti respiratori del feto, l'attività motoria e il tono del feto, il volume del liquido amniotico, tenendo conto del grado di “maturità” della placenta. Il punteggio indica la gravità dell'ipossia fetale.

La placentografia ad ultrasuoni comporta la determinazione della posizione, delle dimensioni e della struttura della placenta. Durante il normale corso della gravidanza avviene la “maturazione” della placenta e un progressivo aumento del suo spessore e della sua area al momento del parto. Con l'insufficienza placentare si verifica un assottigliamento o un ispessimento della placenta, un aumento o una diminuzione della sua area, nonché una maturazione prematura e cambiamenti patologici nella sua struttura (cisti, calcificazione, infarto ed emorragia).

L'amniocentesi è uno studio del liquido amniotico ottenuto mediante puntura transaddominale (meno comunemente transcervicale) della cavità amniotica sotto controllo ecografico, che consente l'esame citologico e biochimico delle cellule fetali, determinandone il sesso, la patologia cromosomica, le malattie metaboliche, i difetti dello sviluppo (durante la gestazione 16-18 settimane).

Per periodi di gravidanza superiori a 34 settimane si determina quanto segue:

pH, pCO 2, pO 2, contenuto di elettroliti, urea, proteine ​​nel liquido amniotico (per diagnosticare la gravità dell'ipossia fetale;

Livelli di ormoni (lattogeno placentare, estriolo), enzimi (fosfatasi alcalina, β-glucuronidasi, ialuronidasi, ecc.) (da escludere insufficienza placentare e malnutrizione fetale);

Densità ottica della bilirubina, gruppo sanguigno fetale, titolo di Rh o anticorpi del gruppo (per diagnosticare la gravità della malattia emolitica fetale);

Indicatori citologici e biochimici (creatinina, fosfolipidi) (per valutare il grado di maturità fetale).

Studi biochimici del livello di enzimi specifici (ossitocinasi e fosfatasi alcalina termostabile) della placenta nella dinamica del II e III trimestre di gravidanza consentono di identificare lo stato funzionale della placenta.

Lo studio degli indicatori dello stato acido-base (ABS) del feto (pH, pCO 2 e pO 2) viene effettuato mediante cordocentesi (puntura del cordone ombelicale fetale durante l'amniocentesi) durante la gravidanza o puntura della parte presentata del feto durante il parto (test di Saling). Il liquido amniotico può essere utilizzato anche per la ricerca. Gli indicatori CBS rispetto ai risultati degli studi clinici e strumentali (CTG, ultrasuoni) consentono di determinare oggettivamente la gravità dell'ipossia.

La determinazione del livello degli ormoni (progesterone, lattogeno placentare, estrogeni) formati nella placenta e negli organi fetali viene effettuata nel II e III trimestre di gravidanza. Normalmente, il contenuto di tutti gli ormoni aumenta costantemente verso la fine della gravidanza. Con l'insufficienza placentare, si verifica una diminuzione del livello di progesterone e lattogeno placentare. Un indicatore della sofferenza del feto è una diminuzione della quantità di estriolo (prodotto principalmente nel corpo fetale). In caso di insufficienza placentare cronica con compromissione del trofismo fetale, viene rilevata una diminuzione della concentrazione di tutti gli ormoni.

Metodi non invasivi.

A seconda dei dati anamnestici, della natura del decorso della gravidanza e della sua durata, dei risultati dell'esame della donna incinta, dopo averne accertata la fattibilità, si prevede di utilizzare vari metodi studi sulle condizioni del feto. La preferenza è data ai metodi non invasivi.

La determinazione del livello di alfa-fetoproteina viene effettuata nell'ambito di programmi di screening per identificare le donne incinte ad aumentato rischio di malattie congenite ed ereditarie del feto e di gravidanze complicate. Lo studio viene effettuato dalla 15 alla 18 settimana di gravidanza. Il livello di alfa-fetoproteina nel sangue materno aumenta con alcune malformazioni del feto (difetti tubo neurale, patologia del sistema urinario, tratto gastrointestinale e parete addominale anteriore) Una diminuzione del livello di questa proteina può essere osservata nella sindrome di Down nel feto.

Diagnostica ecografica durante la gravidanza è il più accessibile, informativo e allo stesso tempo metodo sicuro studi sulle condizioni del feto.

Quando si eseguono gli ultrasuoni nella pratica ostetrica, è possibile utilizzare sia la scansione transaddominale che quella transvaginale.

Durante la gravidanza è consigliabile effettuare un'ecografia di screening 3 volte: 1. alla prima visita di una donna (fino a 12 settimane di gravidanza) relativa al ritardo delle mestruazioni per diagnosticare la gravidanza, localizzare ovulo, identificazione possibili deviazioni nel suo sviluppo, così come la struttura anatomica dell'utero,

2. in un periodo di 16-18 settimane al fine di determinare il tasso di sviluppo fetale, la loro corrispondenza con l'età gestazionale, nonché per identificare possibili anomalie dello sviluppo fetale per un uso tempestivo metodi aggiuntivi diagnosi prenatale o sollevare la questione dell’interruzione della gravidanza,

3. ad un periodo di 32-35 settimane per determinare la condizione, la localizzazione della placenta e la velocità di sviluppo fetale, la loro corrispondenza con l'età gestazionale, il peso previsto del feto, la quantità e la qualità del liquido amniotico.

Dispositivi ad ultrasuoni può essere dotato di accessori speciali che consentono l'esame Doppler del flusso sanguigno nel cuore e nei vasi sanguigni del feto.

La cardiotocografia (CTG) è una registrazione continua e simultanea della frequenza cardiaca fetale e del tono uterino con una rappresentazione grafica dei segnali fisiologici su un nastro di calibrazione. Attualmente, il CTG è il metodo principale per monitorare la natura dell'attività cardiaca fetale. Il CTG può essere utilizzato per monitorare le condizioni del feto sia durante la gravidanza che durante il parto. Esistono tecniche CTG indirette (esterne), che vengono utilizzate durante la gravidanza e il parto in presenza di un sacco amniotico intatto. In questo caso, i sensori sono attaccati alla parete anteriore dell'addome e al fondo dell'utero.

Il CTG diretto (interno) viene utilizzato solo quando l'integrità della vescica fetale è compromessa, quando un elettrodo speciale viene inserito nella parte presentante del feto, che consente di registrare non solo la frequenza cardiaca, ma anche di registrarne l'ECG. Se durante la gravidanza compaiono segni di disturbo delle condizioni del feto, è necessario eseguire test funzionali: non stress test, step test, test del suono, ecc., che consentono di valutare il grado di disturbo dello stato funzionale del feto. .

Metodi invasivi.

Gli interventi intrauterini invasivi durante la gravidanza si sono diffusi con l'avvento della tecnologia diagnostica ad ultrasuoni, che ha un'alta risoluzione, garantendo una relativa sicurezza della loro attuazione. Tutto procedure invasive vengono eseguiti nel rispetto delle regole di asepsi, in sala operatoria.

Biopsia dei villi coriali tenuto metodi diversi. Attualmente, la biopsia per aspirazione transcervicale o transaddominale dei villi coriali viene utilizzata nel primo trimestre di gravidanza e la biopsia per puntura transaddominale del corion (placenta) nel secondo trimestre. L'aspirazione dei villi coriali viene effettuata sotto controllo ecografico utilizzando uno speciale catetere o un ago da puntura inserito nello spessore della placenta. L'indicazione principale per la biopsia dei villi coriali è la diagnosi prenatale delle malattie congenite ed ereditarie del feto.

Amnioscopia. Utilizzando un endoscopio inserito nel canale cervicale è possibile valutare la quantità e la qualità del liquido amniotico. Una diminuzione della quantità di acqua e la rilevazione di meconio al suo interno sono considerati un segno diagnostico sfavorevole. Il metodo è semplice, ma è solo fattibile. quando passiamo il canale cervicale. Questa situazione si verifica alla fine della gravidanza.

Amniocentesi la puntura della cavità amniotica ai fini dell'aspirazione del liquido amniotico viene eseguita mediante accesso transaddominale sotto guida ecografica. La puntura viene eseguita nel sito della “tasca” più grande di liquido amniotico, libero da parti fetali e anse del cordone ombelicale, evitando traumi alla placenta. A seconda degli scopi diagnostici vengono aspirati 10-20 ml di liquido amniotico. L'amniocentesi viene utilizzata per identificare le malattie congenite ed ereditarie del feto, per diagnosticare la maturità dei polmoni fetali, malattia emolitica frutta, infezione intrauterina feto, postmaturità.

Cordocentesi- puntura dei vasi del cordone ombelicale fetale per prelevarne il sangue. Attualmente, il metodo principale per ottenere il sangue fetale è la cordocentesi con puntura transaddominale sotto guida ecografica. La manipolazione avverrà nel II-III trimestre di gravidanza. La cordocentesi viene utilizzata non solo allo scopo di diagnosticare la patologia fetale ( patologia cromosomica feto, determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh del feto durante la gravidanza immunoconflittuale, nonché tutti gli esami di laboratorio necessari sul sangue fetale per determinarlo condizione intrauterina), ma anche per il suo trattamento ( trasfusioni intrauterine sangue al feto con malattia emolitica rilevata).

Biopsia cutanea fetale- prelievo di campioni di pelle fetale mediante aspirazione o metodo con pinza sotto controllo ecografico o fetoscopico ai fini della diagnosi prenatale di ipercheratosi, ittiosi, albinismo, ecc.

Biopsia epatica- ottenimento di campioni di tessuto epatico fetale mediante aspirazione allo scopo di diagnosticare malattie associate a una carenza di enzimi epatici specifici.

Biopsia tissutale di formazioni simili a tumori- effettuato utilizzando il metodo dell'aspirazione per ottenere campioni di tessuto di struttura solida o contenuto di formazioni cistiche, per la diagnosi e la selezione delle tattiche di gestione della gravidanza.

Aspirazione di urina in caso di condizioni ostruttive del sistema urinario - puntura della cavità urinaria o della pelvi renale del feto sotto controllo ecografico al fine di ottenere l'urina e il suo studio biochimico per valutare lo stato funzionale del parenchima renale e chiarire la necessità di correzione chirurgica prenatale .

DETERMINAZIONE DELLA DATA DI SCADENZA

Definire la data esatta il parto in ogni caso specifico di gravidanza è quasi impossibile. È determinato provvisoriamente.

Tuttavia, utilizzando dati anamnestici e oggettivi, la data di scadenza di ciascuna donna incinta viene determinata con un grado sufficiente di probabilità.

La data di scadenza prevista è determinata come segue:

1. entro la data dell'ultima mestruazione: aggiungere 280 giorni al primo giorno dell'ultima mestruazione e ottenere la data della data di scadenza prevista, per stabilire rapidamente e facilmente questo periodo, secondo la proposta di Negele, contare indietro di 3 mesi dal primo giorno dell'ultima mestruazione e aggiungere 7 giorni;

2. per l'ovulazione: dal primo giorno dell'ultima mestruazione, contare indietro di 3 mesi e aggiungere 14 giorni;

3. in base alla data del primo movimento fetale: alla data del primo movimento fetale si aggiungono 20 settimane in una donna primipara e 22 settimane in una donna multipara;

4. in base allo stadio della gravidanza diagnosticato alla prima comparsa della donna incinta clinica prenatale, l'errore sarà minimo se la donna ha consultato un medico nelle prime 12 settimane di gravidanza;

5. secondo i dati ecografici, l'età gestazionale è determinata in base agli indicatori biometrici del feto;

Pertanto, la data di nascita prevista sarà determinata in modo abbastanza accurato se tutti i dati ottenuti non sono contraddittori, ma si completano e si rafforzano a vicenda.

LETTERATURA:

1. V.I. Bodyazhina, K.N. Zhmakin, A.P. Kiryushchenkov “Obstetrics” 1995, pp. 58-90.

2. E.V. Ailamazyan “Obstetrics”, San Pietroburgo, 1997, pp. 85-113.

3. IV. Duda, V.I. Duda “Ostetricia clinica”, Minsk, 1997, pp. 62-72.

Informazioni correlate.

Ph.D., Yarygina T.A.

Il crescente interesse per le gravidanze multiple è stato caratteristico fin dai tempi antichi e non è diminuito al giorno d'oggi, perché la gravidanza con gravidanza multipla appartiene al gruppo alto rischio(Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Il decorso della gravidanza e del parto durante una gravidanza multipla è accompagnato da un numero significativo di complicazioni che sono più pronunciate rispetto a una gravidanza singola (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). Mortalità perinatale nascite multiple 3-7 volte superiore rispetto ai single (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002) e materno - 2-4 volte (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

La gravidanza multipla può essere considerata un modello di insufficienza fetoplacentare (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Una delle manifestazioni di una violazione del complesso fetoplacentare è l'ipossia fetale intrauterina. L'ipossia fetale, secondo la maggior parte degli autori, occupa un posto di primo piano nella struttura della morbilità e mortalità perinatale, raggiungendo il 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). Nella struttura della mortalità neonatale precoce nei gemelli, l'ipossia fetale intrauterina raggiunge il 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Il compito più importante dell'ostetricia moderna è la protezione prenatale del feto, che occupa un posto di primo piano programma completo sulla protezione della salute della generazione futura (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990). Gli studi hanno dimostrato che la valutazione prenatale delle condizioni dei feti e del sistema feto-placentare nelle donne con parti multipli dovrebbe essere effettuata regolarmente utilizzando metodi moderni diagnosi prenatale.

Definizione del carattere sviluppo prenatale feti gemelli è necessario per scegliere la tattica ottimale per la gestione della gravidanza e del parto, attuando misure preventive e terapeutiche su base patogenetica.

Sono stati stabiliti cinque tipi di sviluppo dei gemelli da gemelli (Fuchs M.A., 1987):

I - sviluppo fisiologico (rispetto a una gravidanza singola) di entrambi i feti - nel 17,4% delle donne;

II - malnutrizione con sviluppo indissociato di entrambi i feti - nel 30,9% delle donne;

III - sviluppo dissociato (irregolare) dei feti - nel 35,3% delle donne;

IV - anomalia congenita sviluppo di feti gemelli - nell'11,5% delle donne;

V - morte fetale prenatale - nel 4,9% delle donne, incluso un feto da gemelli 83,3%, entrambi i feti 19,7%.

L'alto rischio di patologia perinatale nelle gravidanze multiple giustifica la necessità di ricercare nuovi metodi per diagnosticare la sofferenza fetale.

Un esame ecografico dei gemelli viene effettuato secondo il metodo generalmente accettato, determinando la posizione e la presentazione di entrambi i feti e misurando i principali parametri fetometrici. Si determina il numero e la posizione delle placente, il loro spessore e la struttura, si valuta la quantità di liquido amniotico (in caso di gemelli diamniotici in ciascun amnio), si identifica il setto amniotico e si misura il suo spessore. Il diverso spessore dei setti interfetali (nelle placente bicoriali il setto tra i feti è costituito da quattro strati: amnoin-corion-corion-amnion, mentre nelle placente monocoriali sono presenti solo due strati: amnion-amnion) ha permesso di utilizzare questo indicatore negli ultrasuoni per determinare la corionicità dei gemelli. La valutazione soggettiva di maggiore spessore e maggiore ecogenicità dei setti, spessore settale superiore a 2 mm o più sono diventati criteri ecografici per i gemelli bicoriali (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Tuttavia, la valutazione di questi parametri dipende in gran parte sia da errori tecnici che dall’età gestazionale al momento della diagnosi.

I dati più accurati riguardanti la determinazione dell'età gestazionale, del peso e della crescita del feto, nonché la gravità della malnutrizione durante una gravidanza singola possono essere ottenuti utilizzando un programma per computer sviluppato da VN Demidov. et al. (2000); ma non testato per valutare i parametri di cui sopra dei feti gemelli.

Non sono stati sviluppati normogrammi per valutare lo sviluppo fetale nelle gravidanze multiple. Alla fine del primo - inizio del secondo trimestre di gravidanza, l'esame ecografico, di regola, non rivela differenze significative, né tra le dimensioni del feto, né rispetto agli indicatori fetometrici in una gravidanza singola. Allo stesso tempo, nella seconda metà della gravidanza, ci sono indicatori fetometrici per gravidanze multiple caratteristiche. Ricerca Min S.J. et al. (2000) hanno dimostrato che la differenza nel peso dei feti nelle gravidanze singole e nei feti gemelli al 50° percentile è del 10% a 30 settimane di gestazione, 14% a 32 settimane, 17% a 34, 19% a 36, ​​22% a 38 anni e il 27% a 40 settimane di gravidanza.

Sulla base dei risultati di studi comparativi, Ananth C.V. et al. (1998), i normogrammi sviluppati per le gravidanze singole corrispondono alla dimensione dei feti gemelli a 32-34 settimane di gravidanza, mentre nelle fasi precedenti (25-32 settimane) gli indicatori fetometrici dello sviluppo dei feti gemelli sono in anticipo rispetto agli indicatori normativi specificati, e a oltre 34 settimane si osserva la relazione opposta tra questi valori.

I lavori degli stessi autori hanno rivelato una differenza statisticamente significativa nel peso dei feti nei gemelli monocoriali e dicoriali a parità di età gestazionale, il che indica la necessità di sviluppare indicatori fetometrici standard per gravidanze multiple, tenendo conto della loro corionicità.

Fuks M.A. (1987) hanno proposto indicatori fetometrici per lo sviluppo fisiologico dei feti durante gravidanze multiple. È stato stabilito che, contrariamente alle dimensioni numeriche della dimensione biparietale della testa fetale e del diametro medio dell'addome, la lunghezza femore il feto in caso di gravidanza multipla si trova entro i limiti delle fluttuazioni individuali inerenti ad una gravidanza singola.

Indicatori biometrici medi dei feti durante gravidanze gemellari (sviluppo fetale non dissociato)(Fuchs M.A., 1987).

I dati cardiotocografici sono importanti per valutare le condizioni del feto, le sue capacità adattative e la funzione del sistema feto-placentare.

La maggior parte degli autori ritiene che informazioni affidabili sulle condizioni del feto quando si utilizza questo metodo possano essere ottenute solo nel 3o trimestre di gravidanza da 32-33 settimane. È a questo punto che il riflesso miocardico raggiunge la maturità (accelerazione dell'attività cardiaca fetale in risposta alle contrazioni dei muscoli scheletrici) e tutte le altre manifestazioni dell'attività fetale che influenzano la natura della sua attività cardiaca.

Ad oggi è stato proposto un numero abbastanza elevato di classificazioni per la valutazione clinica dei cardiotocogrammi. Un punteggio CTG può fornire informazioni più preziose rispetto all'analisi visiva. Nel nostro Paese i metodi di valutazione più utilizzati sono quelli sviluppati da E.S. Gauthier et al. (1982), Fischer et al. (1976) e Krebs et al. (1978). Precisione del punteggio CTG, secondo Sigizbaeva I.N. (1986), la media è del 74%.

Un certo progresso nello sviluppo della cardiotocografia è stata l'introduzione nella pratica clinica di metodi di analisi matematica delle curve del monitor. Ciò non solo ha permesso di aumentare l'accuratezza della corretta valutazione delle condizioni fetali all'86,5%, ma anche di eliminare significativamente la soggettività dello studio durante la decifrazione dei cardiotocogrammi.

Tuttavia, il più promettente dovrebbe essere considerato l'uso di monitor cardiaci completamente computerizzati e automatizzati, il cui utilizzo consente di ottenere il quadro più accurato delle condizioni del feto, indipendentemente dalle qualifiche dello specialista.

Negli ultimi anni sono stati proposti sistemi per l'analisi computerizzata dei cardiotocogrammi (Dawes G.S. et al. (1992)), il cui utilizzo consente il calcolo automatizzato di vari indicatori della frequenza cardiaca. Al fine di ridurre al minimo la soggettività del giudizio durante la decifrazione delle curve del monitor, V.N. Demidov et al. (1994) è stato sviluppato un programma computerizzato per la valutazione del CTG, è stato creato un monitor prenatale completamente automatizzato "Fetal Condition Analyser", che consente di aumentare la precisione della diagnosi delle condizioni del feto durante la gravidanza all'88,1%; con un aumento significativo (dal 42,3% all'84,6%) nell'accuratezza della diagnosi della condizione dei feti in relativamente prime date gravidanza (a 30-34 settimane) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

In caso di gravidanza multipla, lo studio viene effettuato simultaneamente utilizzando due biomonitor fetali sincronizzati o in sequenza per ciascun feto in condizioni di test senza stress. Aumento del numero di movimenti gemelli intrauterini per effetto della somma delle attività motorie. Nello sviluppo non dissociato non sono state riscontrate differenze significative nei parametri cardiotocografici del primo e del secondo feto, sia nei gemelli monocoriali che bicoriali.

Fuks M.A. (1987) stabilirono il significato prognostico della valutazione dell'asincronia delle contrazioni cardiache del primo e del secondo feto (cioè differenze nel livello del ritmo basale superiori a 5 battiti/minuto con un numero disuguale di accelerazioni e decelerazioni). Con il tipo asincrono di contrazioni cardiache, sono state rilevate una diminuzione della durata della gravidanza, una diminuzione del peso corporeo dei feti e un aumento della differenza tra loro, un'elevata mortalità perinatale e complicazioni durante la gravidanza e il parto.

La valutazione delle condizioni del feto secondo il CTG (non stress test) dovrebbe iniziare alla 30-32a settimana di gravidanza e continuare settimanalmente fino al parto. A causa dell’elevato tasso di falsi positivi e del rischio di parto pretermine, lo stress test non dovrebbe essere eseguito in gravidanze multiple.

Il profilo biofisico è una scala formalizzata dell'attività biofisica del feto e dei fattori del suo ambiente (Maining F.A. et al., 1980), costruita sull'ipotesi di regolazione nervosa dell'attività biofisica, maturazione non simultanea dei centri responsabili della sua manifestazioni, così come diversa sensibilità all'ipossia.

Per valutare le condizioni del feto secondo il profilo biofisico, tra una varietà di possibili parametri, sono stati selezionati quelli che possono essere determinati durante gli studi di routine utilizzando i metodi disponibili. Queste erano varie forme di manifestazione dell'attività motoria fetale (movimenti respiratori, movimenti, tono fetale) e del riflesso miocardico. Inoltre, il profilo biofisico includeva un parametro per il benessere generale dello sviluppo della gravidanza: il volume del liquido amniotico.

Attualmente, le versioni più comuni del profilo biofisico fetale sviluppato per le gravidanze singole sono due. Il primo è stato proposto da Maining F.A. et al. nel 1980 e aggiornato nel 1985, il secondo - Vintzeleos A.M. et al. (1983), che inserì nella scala di valutazione il parametro della maturità ecografica della placenta secondo Grannum P. (1979).

Nella pratica clinica vengono utilizzate diverse modificazioni del profilo biofisico del feto (secondo Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Sono più o meno correlati a quelli originariamente proposti da Maining F.A. e Vintzeleos A.M. indicatori e metodi per la loro valutazione.

Poiché la formazione del riflesso miocardico avviene dopo la 30a settimana di gravidanza, una valutazione completa del profilo biofisico è possibile dopo che il feto raggiunge questa età gestazionale.

Kuznetsov M.I., Ordynsky V.F., Vasilyev A.R. (2000) hanno sviluppato una scala per valutare l'insufficienza placentare, utilizzata a partire da 26 settimane di gravidanza, dove per la prima volta, nell'ambito di un profilo biofisico, è stato testato un indicatore della condizione fetale come il polidramnios.

Schema per la valutazione dell'insufficienza placentare secondo M.I. Kuznetsov, V.F. Ordynskij, A.R. Vasiliev (2000).

indicatori	valutazione delle condizioni (punti)
Dimensione del frutto	Corrispondenza Età gestazionale	Valori limite della norma	Asimmetrico IUGR 1 cucchiaio. DB >SJ<ОГ	Asimmetrico IUGR 1 cucchiaio. OG>SJ<ДБ	ZGRP simmetrico 1 cucchiaio. o asimmetrico 2 gradi	IUGR grado 3 o grado 2 con forma simmetrica.
Attività cardiaca fetale	BHR 110 - 150 battiti al minuto	BHR 151 - 180 battiti al minuto.	Extrasistoli	Gli episodi di frequenza cardiaca diminuiscono meno di 110 battiti al minuto	Frequenza cardiaca tachicardica > 180 battiti al minuto.	Frequenza cardiaca bradicardica inferiore a 100 battiti al minuto.
Movimenti respiratori fetali	La durata degli episodi è superiore a 45 secondi.	Durata inferiore a 45 secondi.	La frequenza è più alta	Forme doppie, triple prolungate	Episodio tipo singhiozzo o inferiore a 1 che dura più di 45 secondi.	Mancanza di movimenti respiratori
Tono fetale	Le braccia sono piegate, gli avambracci premuti sul petto, le mani nei pugni, dopo il movimento - posizione di flessione	Posizioni limite degli arti	Braccio parzialmente teso, “mano penzolante”	Estensione incompleta degli arti superiori	Braccia lungo il corpo o gettate indietro dietro la testa	Braccia, gambe tese, estese lungo il corpo
Placenta	La struttura e le dimensioni corrispondono al termine, non c'è patologia	Anomalia di localizzazione, nodo miomato, cicatrice, assottigliamento del miometrio nella zona di placentazione	Inclusioni patologiche nella placenta, maturazione prematura (per 1 posizione)	Combinazione maturazione anticipata e inclusioni patologiche, discrepanza tra età gestazionale e dimensione	Combinazione di ipoplasia con anticipo di maturazione di 1 posizione e/o con inclusioni patologiche	La combinazione di tutte le deviazioni specificate, nonché anticipo o ritardo di maturazione di 2 posizioni
Liquido amniotico (percezione soggettiva)	Quantità normale	Limiti normali	Polidramnios moderati	Oligoidramnios moderato	Polidramnios gravi	Oligoidramnios grave

Interessanti sono i dati di S.L. Voskresensky. (2004) sulla possibilità di utilizzare il profilo biofisico del feto come indicatore di complicanze infettive e ipossiche, consentendo un approccio differenziato alle tattiche di gestione delle donne in gravidanza con rottura prematura delle acque. L'analisi del valore prognostico del profilo biofisico per la rottura prematura dell'acqua ha mostrato che quando si valuta la condizione del feto su 8 punti (su una scala di 12 punti), il corso della gravidanza è accompagnato dallo sviluppo di corioamnionite e sepsi di il neonato nel 2,7%, con una valutazione inferiore a 7 punti complicanze infettive svilupparsi nel 94%. La sensibilità di una diminuzione dell'attività biofisica nel prevedere un processo infettivo raggiunge, secondo i risultati presentati, l'80%, mentre la sensibilità dei metodi batterioscopici e batteriologici per studiare l'acqua con lo stesso rischio di infezione è di circa il 60%.

Se in una gravidanza gemellare l'attività motoria del feto e il riflesso miocardico (cioè l'interpretazione in punteggi dei risultati di un non stress test) vengono determinati in modo simile a quelli di una gravidanza singola, allora valutare la quantità di liquido amniotico provoca alcune difficoltà.

Un volume sufficiente di liquido amniotico è una conseguenza e una condizione sviluppo normale gravidanza, il volume del liquido amniotico in un modo o nell'altro riflette la natura della gravidanza e, se manca, i probabili problemi del feto.

La presenza di oligoidramnios in combinazione con ritardo sviluppo intrauterino nei feti gemelli può essere una manifestazione di insufficienza placentare, la cui frequenza è 10 volte superiore a quella delle gravidanze singole ed è rispettivamente del 34 e 23% nei gemelli mono- e bicoriali. Lo sviluppo dissociato dei feti è riscontrato in una donna su tre con gemelli, con la malnutrizione di un feto osservata nel 54,4%, la malnutrizione di entrambi i feti nel 45,6%.

L'oligoidramnios di un feto in combinazione con il normo- o il polidramnios di un altro si verifica anche come conseguenza della rottura delle membrane di uno dei feti o dello sviluppo della sindrome da trasfusione di sangue feto-fetale, che complica il decorso del 5-23% dei casi multipli gravidanze identiche. La mortalità perinatale nella FFH raggiunge il 60-100% (15-17% di tutti i casi di mortalità perinatale nelle gravidanze multiple).

Le prime manifestazioni cliniche della FFH si sviluppano alla 15-25a settimana di gravidanza. La prognosi più sfavorevole è per i casi con un'età gestazionale inferiore a 25 settimane. La diagnosi di FFH viene stabilita mediante ecografia sulla base dell'identificazione di criteri ecografici:

A. criteri ecografici caratteristici del primo trimestre di gravidanza e successivo sviluppo di FFPG: gravidanza monocoriale; espansione dello spazio del colletto di oltre 3 mm a 10-14 settimane; riduzione della CTE di uno dei feti; formazione di pieghe del setto amniotico a 10-13 settimane.

B. criteri ecografici caratteristici del II e III trimestre di gravidanza:

• tipo di gestazione monocoriale;
• i frutti hanno lo stesso sesso;
• setto amniotico sottile;
• formazione di pieghe della membrana in 14-17 settimane di gravidanza;
• assenza di un'area placentare a forma di lambda nella zona del setto amniotico;
• differenza nella quantità di liquido amniotico;
• polidramnios in un feto (profondità della sacca d'acqua più grande: fino a 20 settimane > 60 mm, da 20 a 22 settimane > 80 mm, da 23 a 25 settimane > 120 mm) e oligoidramnios nell'altro feto (profondità della sacca più grande sacca d'acqua< 2 см).
• differenza nella dimensione della vescica (controllo ecografico dinamico). Visualizzazione piccola o assente della vescica in un feto con oligoidramnios (feto donatore) e vescica di grandi dimensioni in un feto con polidramnios (feto ricevente);
• Le differenze nel peso dei frutti sono superiori al 20%;
• Stretta aderenza di uno dei feti alla parete dell'utero;
• Idrope di un feto (edema sottocutaneo superiore a 5 mm, versamento pleurico, pericardico, ascite).

Se uno dei feti è strettamente adiacente alla parete uterina, è necessario eseguirlo diagnosi differenziale tra SFFG e gravidanza monoamniotica, poiché a causa dell'oligoidramnios nel feto donatore, il setto amniotico non è chiaramente visualizzato. Per fare ciò è necessario valutare l'attività motoria del feto (flessione, estensione degli arti). Con FFFG, i movimenti fetali saranno fortemente limitati.

Ulteriori criteri ecografici includono la presenza di un cuore ipertrofico e dilatato e di un flusso sanguigno anormale nel dotto venoso del feto ricevente. Nel feto donatore, il cuore può anche essere dilatato, l'intestino può essere iperecogeno, il che, insieme all'assenza della componente diastolica del flusso sanguigno nel sangue del cordone ombelicale, è una manifestazione di ipossiemia. Se durante una gravidanza monocoriale viene rilevato un grave oligoidramnios in un feto e polidramnios in un altro, la frequenza di morte intrauterina di entrambi i feti è del 90%, il che impone la necessità di una diagnosi precoce di questa patologia.

Quando si studia il flusso sanguigno nelle donne in gravidanza con FFH, vengono rilevate deviazioni negli indici Doppler nelle arterie del cordone ombelicale in entrambi i feti. Nel feto donatore ciò è dovuto alla già citata patologia dello sviluppo placentare, nel feto ricevente l'alterazione del flusso sanguigno è associata alla compressione del cordone ombelicale a causa del polidramnios. Violato e in realtà flusso sanguigno fetale(nell'aorta e nel mezzo arteria cerebrale) nei gemelli a causa di insufficienza placentare, ipo e ipervolemia cronica, rispettivamente, nel donatore e nel ricevente.

Un aumento della quantità di liquido amniotico si verifica anche con malattie infettive e immunologiche processi patologici complicando il corso della gravidanza.

Oligoidramnios e polidramnios possono servire come segni ecografici indiretti della presenza di malformazioni fetali, anomalie cromosomiche(va tenuto presente che la frequenza delle anomalie strutturali dello sviluppo fetale nei gemelli dizigoti è la stessa della gravidanza singola, mentre in quella monozigote è 2-3 volte superiore).

È stato riscontrato che la frequenza dei polidramnios nel gruppo dei difetti dello sviluppo non rilevati dagli ultrasuoni era del 23,5% (con una frequenza media del 5,89%). L'oligoidramnios si verifica quasi 60 volte più frequentemente in questo gruppo rispetto alla popolazione generale.

Molto spesso nei lavori domestici si consiglia di utilizzare il metodo di valutazione visiva della quantità di liquido amniotico, evidenziando la normale quantità di liquido amniotico, oligoidramnios e polidramnios senza indicare la gravità dei cambiamenti (Mitkov V.V., 1996). Questa tecnica non consente di valutare la gravità dei cambiamenti nella quantità di liquido amniotico, la dinamica dei cambiamenti nella loro quantità.

Il calcolo quantitativo accurato del volume del liquido amniotico come differenza tra il volume della cavità uterina e il volume del feto richiede misurazioni seriali numerose e molto accurate in combinazione con ingombranti calcoli computerizzati. Questa tecnica è inaccettabile in ambito clinico.

Pertanto per lavoro pratico Cominciarono a utilizzare un metodo indiretto per stimare la quantità di acqua, misurando le dimensioni lineari delle sacche di liquido amniotico, prive di parti del feto e del cordone ombelicale.

Per concludere sulla presenza di acqua bassa, è necessario che due dimensioni qualsiasi, reciprocamente perpendicolari, di qualsiasi sacca d'acqua siano inferiori ai valori di controllo (Chaus A.C. et al, 1990). È stato testato il criterio della dimensione verticale massima di una tasca di liquido amniotico fino a 2 cm in ciascun sacco fetale (Chaus A.C. et al, 1990). Tuttavia, non rifletteva accuratamente la relazione prevista tra le condizioni del feto e il volume dell’acqua.

Per risolvere questo problema nella gravidanza singola, è stato proposto di utilizzare l'indice del liquido amniotico (AFI) secondo J.P. Phelan. È definita come la somma delle dimensioni verticali delle sacche più grandi di liquido amniotico in ciascuno dei 4 quadranti convenzionalmente designati dell'utero. Questi quadranti si ottengono come risultato della sua divisione mediante due linee reciprocamente perpendicolari (la linea orizzontale divide l'utero nelle parti superiore e inferiore e la linea verticale nelle parti destra e inferiore). metà sinistra). Il valore risultante viene confrontato con i valori corretti per un dato periodo di gravidanza secondo i diagrammi. L'uso dell'indicatore AI consente di valutare la dinamica dei cambiamenti nel volume del liquido amniotico.

Sono stati fatti tentativi per stimare l'AFI totale per entrambi i feti nei gemelli diamniotici (Watson W.J. et al., 1995), ma questa tecnologia non rileva possibili differenze nella quantità di liquido amniotico nelle cavità amniotiche dei feti.

Lyndon M.H. e altri (2000) hanno sviluppato scale AFI percentili normative per il 1° e il 2° feto di gemelli diamniotici basate sulla misurazione dell'AFI in ciascuna cavità amniotica utilizzando il metodo J.P. Phelan, con ciascun sacco amniotico (con visualizzazione del setto amniotico lungo tutto il suo lunghezza) condizionatamente diviso in quadranti lungo l'asse verticale, orizzontale o obliquo, la cui direzione deve coincidere con la posizione del sacco amniotico nella cavità uterina

Indice del liquido amniotico (in mm) per il primo feto a gravidanza normale Gemelli(Lyndon M.H.; et al. (2000)).

Gestazionale periodo (settimane)	percentile

Indice del liquido amniotico (in mm) per il secondo feto in una gravidanza gemellare normale(Lyndon M.H. et al. (2000)).

Gestazionale periodo (settimane)	percentile

L'uso di questa tecnica sembra essere piuttosto laborioso e richiede lo sviluppo aggiuntivo di indicatori numerici per caratterizzare la gravità dell'acqua alta o bassa.

Gli autori stranieri definiscono il polidramnios nel caso in cui dimensione verticale almeno una tasca di liquido amniotico più grande di 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) hanno determinato polidramnios in un feto gemello alla profondità della più grande sacca d'acqua: fino a 20 settimane > 60 mm, da 20 a 22 settimane > 80 mm, da 23 a 25 settimane > 120 mm.

Per una gravidanza singola è stato sviluppato un metodo per valutare oggettivamente la gravità del polidramnios: V.F. Ordynsky ha proposto di valutare la differenza tra i valori della dimensione anteroposteriore della cavità uterina e il diametro medio dell'addome fetale. Sono stati sviluppati indicatori standard per il terzo trimestre di gravidanza: valori non superiori a 1,5 cm corrispondevano alla quantità fisiologica di liquido amniotico, 1,6-2,0 cm - polidramnios emergenti, 2,1-3,0 cm - moderati; più di 3,1 cm - polidramnios pronunciato. La presenza di numerose cavità amniotiche durante una gravidanza multipla preclude l'utilizzo di questa metodica.

Tuttavia, è necessario sviluppare criteri per la valutazione oggettiva della gravità sia del polidramnios che dell'oligoidramnios nelle gravidanze multiple, tenendo conto dell'importanza di questi indicatori per valutare lo stato funzionale del feto.

L'interpretazione del profilo biofisico può essere difficile (p. es., durante la gravidanza prima delle 26 settimane, il sonno fetale, l'uso materno di sedativi). Nei periodi a partire dalla 20a settimana di gravidanza, lo stato del flusso sanguigno nel sistema madre-placenta-feto può essere giudicato mediante ecografia Doppler. I vasi più accessibili e convenienti per l'esame sono le arterie del cordone ombelicale fetale (FCA), le arterie uterine, l'arteria cerebrale media (MCA) e l'aorta fetale.

La metodologia di ricerca e l'interpretazione dei risultati Doppler nelle gravidanze multiple non differiscono da quelle nelle gravidanze singole, il che potrebbe costituire la base per ulteriori sviluppi in quest'area.

Per valutare le curve di velocità del flusso sanguigno (BVR), sono stati proposti indici di resistenza vascolare:

S-D.

2. Indice di pulsazione (PI, Gosling R., 1975),

S-D.
media

3. Rapporto sistolico-diastolico (SDR, Stuart B., 1980),

CON,
D

C - velocità massima del flusso sanguigno sistolico;

D - velocità del flusso sanguigno diastolico finale;

media - velocità media del flusso sanguigno (calcolata automaticamente)

Modifica indicatori normali La FSC è una manifestazione aspecifica di molte condizioni patologiche del feto e in molti casi precede la comparsa dei sintomi clinici. Questo vale anche per il principale condizioni patologiche durante la gravidanza - FGR, ipossia fetale, gestosi, ecc.

La formula per il calcolo del PI utilizza il valore medio della velocità del flusso sanguigno, che consente di valutare più accuratamente la forma della curva del flusso sanguigno e di analizzare quantitativamente la CSC con flusso sanguigno diastolico pari a zero, quando SDO e IR perdono il loro significato matematico. Tuttavia, la maggior parte stampata a livello nazionale lavoro di ricerca sulla Dopplerometria in ostetricia è stata effettuata con il calcolo della SDO.

Durante anni recenti eseguito un gran numero di studi sulle capacità diagnostiche e prognostiche del Doppler nella pratica ostetrica durante la gravidanza singola, i cui risultati sono stati piuttosto contraddittori.

La stragrande maggioranza degli studi sul flusso sanguigno sono condotti da autori sia stranieri che nazionali in gravidanze singole.

L'uso dell'ecografia Doppler per valutare la ridistribuzione del flusso sanguigno durante l'ipossia e la sottostante risposta riflessa compensatoria (risparmio) è piuttosto promettente. Quando il sangue viene ridistribuito in risposta all’ipossiemia, l’afflusso di sangue al cervello aumenta e l’afflusso di sangue agli altri organi diminuisce.

Studi Doppler hanno dimostrato che nei feti affetti da IUGR si osserva una significativa diminuzione dell'indice di pulsazione dell'arteria cerebrale media ed un aumento dell'arteria renale (Arduini D, Rizzo G. 1991). Durante l'esecuzione della cordocentesi, è stata rivelata una correlazione significativa tra l'ipossiemia nei feti con IUGR e le variazioni del PI dell'MCA (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) hanno riportato che la migliore correlazione con i gas del sangue venoso del cordone ombelicale era il rapporto (CI dell'arteria carotide comune) / (PI dell'aorta toracica). Questo indice riflette la risposta emodinamica alle variazioni della pressione parziale dei gas respiratori, ad es. associato alla ridistribuzione del flusso sanguigno fetale in condizioni ipossiche al fine di fornire le condizioni più favorevoli per lo sviluppo del cervello. Durante l'ipossia fetale, la resistenza al flusso sanguigno nell'arteria carotide comune e nell'arteria cerebrale media diminuisce e la resistenza nell'aorta e nell'arteria renale aumenta (Campbell-S et al, 1991). Alcuni ricercatori hanno scoperto che nello IUGR, il rapporto APP/MCA PI è un test superiore rispetto ai soli PI MCA, APP e arteria renale (sensibilità, 89% vs 68%, 66% e 43%; specificità, 94 % contro 91%, 88% e 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) hanno riscontrato un aumento statisticamente significativo della morbilità e mortalità perinatale nei casi di rapporto indice patologico. Ciò che è stato interessante è che la correlazione del rapporto era significativa solo quando la gravidanza era inferiore a 34 settimane. Meyberg GC et al (1999) propongono, al fine di differenziare la gravità della patologia fetale, di misurare le misurazioni Doppler in quattro vasi contemporaneamente, vale a dire: nell'aorta fetale, nell'arteria carotide comune, nell'MCA e nell'APP.

Tuttavia, altri rapporti suggeriscono che i frutti trovati siano presenti significato patologico Gli indicatori Doppler nell'arteria cerebrale media o il rapporto tra indicatori dell'arteria ombelicale e indicatori nell'MCA non hanno una frequenza più elevata né nelle lesioni perinatali né nelle complicanze o nel successivo sviluppo neurologico (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995 Dubiel M et al, 1997).

Un numero molto minore di lavori è dedicato allo studio delle misurazioni Doppler in condizioni di gravidanza multipla. Slipchenko A.F. (1998) hanno rivelato la presenza di valori più elevati della componente diastolica del flusso sanguigno rispetto ad una gravidanza singola e, di conseguenza, valori numerici di resistenza più bassi nelle arterie uterine, soprattutto nel terzo trimestre di gravidanza, hanno ottenuto valori numerici ​​della SDO di KSK nell'arteria del cordone ombelicale e nelle arterie uterine durante lo sviluppo fisiologico dei gemelli.

Valori numerici del rapporto sistole-diastolico delle curve di velocità del flusso sanguigno nell'arteria del cordone ombelicale e nelle arterie uterine durante lo sviluppo fisiologico dei gemelli (Slipchenko A.N. 1998).

Allo stesso tempo, Prokhorova V.S. et al. (2000) hanno notato valori più elevati dell'indice di pulsazione nelle arterie principali dalla 22a alla 34a settimana di gravidanza in gravidanze multiple, indicando un relativo aumento della resistenza vascolare nella placenta e nel corpo fetale. Dopo la 34a settimana, non sono state osservate differenze significative nell'indice di pulsazione nei vasi arteriosi studiati nelle gravidanze multiple e singole.

Slipchenko A.F. (1998) hanno scoperto che le curve della velocità del flusso sanguigno nelle arterie del cordone ombelicale durante il ritardo della crescita intrauterina del feto/feti in caso di gravidanze multiple erano caratterizzate da una significativa diminuzione della componente telediastolica del flusso sanguigno e non differivano da questa patologia nelle gravidanze singole. Allo stesso tempo, l'accuratezza della diagnostica Doppler del ritardo della crescita fetale nelle gravidanze multiple ha caratteristiche in termini diversi gravidanza, i dati più accurati sono stati ottenuti a 34-41 settimane. La sensibilità di questo metodo è stata del 62%, la specificità dell'88%, leggermente inferiore a indicatori simili (rispettivamente 81,6% e 97,3%) per le gravidanze singole.

Il criterio diagnostico ottimale per lo sviluppo dissociato dei gemelli è necessario, secondo Slipchenko A.F. (1998), considerano la differenza aritmetica nei valori numerici del rapporto sistole-diastolico nelle arterie del cordone ombelicale fetale pari a 0,8, indipendentemente dall'età gestazionale.

Ricerca di Titov S.Yu. (2001), effettuato nel 3° trimestre di gravidanza, hanno dimostrato che quando si verifica IUGR, così come con lo sviluppo dissociato dei gemelli, si verifica un aumento dei valori di SDO, IR e PI del flusso sanguigno nelle arterie spirali , l'arteria del cordone ombelicale e i suoi rami terminali nei feti più piccoli del 10% o più rispetto ai frutti di peso normale. Abbiamo identificato i criteri Doppler più sfavorevoli per la prognosi della patologia perinatale: flusso sanguigno alterato nelle arterie spirali del letto placentare (SDO superiore a 1,8), nonché il rapporto tra i parametri emodinamici (SDO, IR e PI) del terminale rami dell'arteria ombelicale rispetto all'arteria del cordone ombelicale ≥ 1 e il rapporto tra SDO e IR dell'arteria cerebrale media rispetto all'arteria del cordone ombelicale ≤ 1.

Numerosi lavori di autori nazionali e stranieri sono dedicati allo studio degli indicatori Doppler nella sindrome da trasfusione di sangue feto-fetale. Quando si studia il flusso sanguigno nelle donne in gravidanza con FFH, vengono rilevate deviazioni negli indici Doppler nelle arterie del cordone ombelicale in entrambi i feti. Nel feto donatore ciò è dovuto alla già citata patologia dello sviluppo placentare, nel feto ricevente l'alterazione del flusso sanguigno è associata alla compressione del cordone ombelicale a causa del polidramnios. Anche il flusso sanguigno fetale stesso viene interrotto (nell'aorta e nell'arteria cerebrale media) nei gemelli a causa di insufficienza placentare, ipo e ipervolemia cronica, rispettivamente, nel donatore e nel ricevente.

Quando vengono rilevati cambiamenti Doppler pronunciati nel flusso sanguigno, la frequenza di morte intrauterina di entrambi i feti è del 90%, il che impone la necessità di una diagnosi precoce di questa patologia.

Particolare attenzione nel diagnosi precoce La SFFG si dedica allo studio dell'emodinamica intracardiaca dei feti, dell'ecocardiografia fetale, delle misurazioni Doppler del flusso sanguigno venoso intrafetale (vena cava inferiore, dotto venoso), del flusso sanguigno nella vena ombelicale (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Bashmakova N.V., 2004). Tuttavia, i risultati ottenuti non consentono ancora di utilizzare questi metodi nella pratica quotidiana.

L'obiettivo principale di tutti i metodi di monitoraggio fetale prenatale è il riconoscimento tempestivo del deterioramento delle condizioni del feto al fine di effettuare gli interventi necessari e prevenire ulteriori complicazioni. gravi complicazioni. Tuttavia, un parto prematuro effettuato erroneamente può portare alla morte postnatale del feto. Né è ben noto in che misura il parto precoce possa causare o prevenire danni cerebrali.

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L'auscultazione dei suoni cardiaci nel feto è un indicatore oggettivo, accessibile e abbastanza accurato del suo stato funzionale. Con uno stetoscopio ostetrico, puoi ascoltare il battito cardiaco fetale dalla 20a settimana di gravidanza e, quando si utilizza un monitor fetale a ultrasuoni, il battito cardiaco fetale può essere rilevato dalla 10-12a settimana di gravidanza. Nelle presentazioni cefaliche, il battito cardiaco fetale sarà udibile più chiaramente sotto l'ombelico, con culatta- sopra l'ombelico a sinistra o a destra, a seconda della posizione (1 posizione - sinistra, 2 - destra). Nella vista anteriore, il battito cardiaco si sente più vicino alla linea verticale (linea mediana dell'addome), con viste posteriori- più lateralmente, a circa 4-5 dita dalla linea verticale.

Durante l'auscultazione sono importanti la frequenza cardiaca fetale (FC) al minuto e la natura dei cambiamenti della frequenza cardiaca sotto l'influenza di test funzionali o di fattori naturali esterni o interni.

La frequenza cardiaca normale, o normocardia, è considerata una frequenza compresa tra 120 e 160 al minuto, la tachicardia è una frequenza superiore a 160 al minuto. (tachicardia moderata - da 160 a 180 al minuto e tachicardia grave - oltre 180 al minuto), bradicardia - frequenza inferiore a 120 al minuto (bradicardia moderata - da 119 a 100 al minuto e bradicardia grave - 99 al minuto 1 minuto o meno ).

Mediante l'auscultazione della frequenza cardiaca è possibile determinare l'ipossia fetale, che è divisa in 3 gradi.

I grado: una forma lieve di ipossia fetale è caratterizzata da un'accelerazione della frequenza cardiaca fetale di 160 battiti al minuto. Il battito del cuore è ritmico, i toni sono chiari.

II grado: l'ipossia fetale moderata si verifica con una diminuzione della frequenza cardiaca fetale a 100 battiti al minuto. Il battito cardiaco è aritmico, i suoni cardiaci sono talvolta chiari, talvolta sordi.

III grado: una forma grave di ipossia fetale indica una minaccia di rapida morte del feto. È caratterizzato da una persistente diminuzione del battito cardiaco (meno di 100 battiti al minuto), ottusità dei toni.

Un metodo più obiettivo per valutare le condizioni del feto durante la gravidanza è la cardiotocografia (CTG) - registrazione elettronica sincrona frequenza cardiaca feto e contrazioni uterine.

Lo studio viene solitamente effettuato per 30-60 minuti a riposo con la donna incinta sdraiata su un fianco (per evitare manifestazioni di sindrome da compressione della vena cava inferiore) utilizzando sensori di registrazione esterni installati sulla parete addominale anteriore della madre mediante una speciale cintura elastica .

Quando si analizza il CTG, vengono valutati alcuni dei suoi parametri principali: frequenza cardiaca basale (BHR), variabilità della frequenza cardiaca (ampiezza e frequenza di oscillazione), presenza, frequenza e tipo di cambiamenti temporanei nella BHR sotto forma di accelerazione (accelerazione) o decelerazione (decelerazione) della frequenza cardiaca.

Nello stato normale del feto, il CTG è caratterizzato da: frequenza cardiaca compresa tra 120 e 160 battiti/min (normocardia), variabilità (ampiezza di registrazione) di 10-25 battiti/min con una frequenza di oscillazione di 3-6 cicli al minuto (tipo ondulato), presenza di 3 e più accelerazioni della frequenza cardiaca durante 30 minuti di studio, assenza di decelerazioni della frequenza cardiaca.

Con l'ipossia fetale intrauterina, il CTG rivela solitamente uno o più segni patologici: tachicardia (frequenza cardiaca fetale superiore a 160 battiti/min) o bradicardia (frequenza cardiaca fetale inferiore a 120 battiti/min), scomparsa o diminuzione significativa della variabilità della frequenza cardiaca (ampiezza di registrazione 5 battiti/min e meno è caratterizzato come un tipo di CTG “silenzioso”, “muto”, “filiforme”, “monotonico”) o un aumento dell'ampiezza delle oscillazioni della frequenza cardiaca (larghezza di registrazione superiore a 23-30 battiti/min con un'ampiezza significativa, l'oscillazione da un battito all'altro è caratterizzata da un CTG pulsante, saltellante, saltatorio), nonché un cambiamento nella frequenza delle oscillazioni inferiore a 3 e superiore a 6 al minuto, lento spontaneo decelerazioni della durata da 2 a 10 minuti con diminuzione graduale o rapida della frequenza cardiaca e lento recupero della frequenza cardiaca.

Nel corso fisiologico della gravidanza, per valutare le condizioni del feto, di solito è sufficiente tenere conto della presenza di accelerazioni della frequenza cardiaca causate dai movimenti fetali mediante CTG (non stress test - NST).

Il test è considerato reattivo (normale, negativo) se entro 30 minuti. Durante le osservazioni CTG vengono registrate almeno 3 accelerazioni con un'ampiezza di almeno 15 battiti/min. e della durata di almeno 15 secondi. Se si registrano 3-5 accelerazioni in un periodo di tempo più breve il test viene interrotto ritenendolo reattivo. Il test reattivo si verifica nell'80-99,5% delle donne ed è un indicatore affidabile della buona condizione del feto e della prognosi per il neonato (Fig. 1).

Riso. 1. Test positivo senza stress (accelerazioni lente, I - cardiotacogramma, II - tocogramma)

Il test è considerato non reattivo (non reattivo, patologico) se al CTG vengono registrate accelerazioni con ampiezza inferiore a 15 battiti/min. o se entro 30 min. ce ne sono meno di 3. L'NST non reattivo è anche in assenza di accelerazioni sul CTG o in presenza di una reazione paradossale ai movimenti fetali, manifestata da una diminuzione dei battiti cardiaci (Fig. 2).

Riso. 2. Test senza stress negativo (I - cardiotacogramma, II - tocogramma)

Con un test non reattivo si verifica un aumento della morbilità e della mortalità perinatale, nonché dell'incidenza dell'ipossia fetale durante il travaglio e il parto chirurgico.

Quando l'attività fetale diminuisce o è assente ridurre la frequenza risultati falsi Si consiglia di stimolare il feto con manipolazioni esterne ogni 5-10 minuti.

Il valore prognostico dell'HCT può essere aumentato con una valutazione completa del CTG secondo la scala di H. Krebs et al. (1978). Per ciascun parametro, il CTG viene eseguito a seconda della presenza o assenza di segni sfavorevoli, il punteggio va da 0 a 2 punti (Tabella 1). I criteri prognostici sono i seguenti: fisiologico - con un punteggio di 9-12 punti (test reattivo) e patologico - con un punteggio di 0-8 punti (test non reattivo).

Tabella 1

Sistema di valutazione CTG nel periodo prenatale

Parametro in studio	Punti
	0	1	2
BHR, battiti/min Variabilità: ampiezza delle oscillazioni, battiti/min frequenza di oscillazione Numero di accelerazioni in 30 minuti Decelerazioni Numero di movimenti fetali in 30 minuti	<100 или >180 Ricorrente tardiva o grave	100-119 o 161-180 5-9 o >25 Intermittente o sporadico (1-4) Variabile o singolo in ritardo	120-160 >6 in 1 minuto Sporadico >5 Assente o precoce variabile

Le donne incinte sono alte rischio perinatale identificare precocemente tratti latenti disturbi nella condizione del feto, determinazione della sua reattività, capacità compensative e di riserva nel processo di CTG, viene utilizzato uno stress test (ST). Il più informativo e fisiologico è l'ST con stimolazione della contrazione uterina, che consente di simulare l'effetto sul feto a cui è esposto durante il parto (K. Hammacher, 1966).

In base alla natura della frequenza cardiaca fetale durante il periodo della ST, viene giudicato lo stato funzionale del feto e della placenta.

Controindicazioni alla TC contrattile:

• minaccia di parto prematuro;
• insufficienza istmico-cervicale;
• storia di parto prematuro;
• cicatrice sull'utero;
• sanguinamento uterino durante la gravidanza;
• presentazione o attaccamento basso placenta;
• gravidanza multipla;
• bradicardia grave, che indica un grado estremo di inibizione dell'attività fetale.

Il momento ottimale per uno stress test è 35-40 settimane di gravidanza.

Le contrazioni uterine possono essere indotte in due modi: mediante infusione endovenosa di ossitocina nella madre (test dell'ossitocina) o inducendo un riflesso dalla ghiandola mammaria (test mammario). La stimolazione mammaria è preferibile in ambito ambulatoriale e praticamente non causa complicazioni sotto forma di iperstimolazione uterina.

Quando si esegue la TC, la donna incinta viene posizionata su un fianco per prevenire lo sviluppo della sindrome da compressione della vena cava inferiore. Durante i primi 10-30 minuti vengono valutati gli indicatori iniziali (media pressione arteriosa, frequenza cardiaca materna, pattern CTG). Quindi la TC viene eseguita utilizzando uno dei seguenti metodi.

Metodologia per l'esecuzione del test dell'ossitocina e sue modifiche

1) L'ossitocina nella quantità di 0,01 unità viene iniettata lentamente nella vena cubitale della madre nell'arco di 1 minuto. Le dosi seguenti vengono somministrate ad intervalli di 1 minuto fino alla comparsa di contrazioni uterine pronunciate. La dose totale è solitamente di 0,03-0,06 unità. Una concentrazione simile può essere creata sciogliendo 1 unità di ossitocina in 100 ml di una soluzione di glucosio al 5%. Quindi 1 ml di questa soluzione conterrà 0,01 unità di ossitocina. Si aspirano 5-6 ml di soluzione in una siringa che si somministra alla gestante alla velocità di 1 ml/min (dose sottosoglia di ossitocina).

Una dose sottosoglia di ossitocina può essere preparata in altro modo: 0,2 ml di ossitocina (1 unità) e 0,8 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio vengono aspirati in una siringa. Quindi 0,2 ml della soluzione risultante vengono iniettati in una siringa riempita con 20 ml di una soluzione di glucosio al 5%. Pertanto, 1 ml di una soluzione di glucosio al 5% conterrà 0,01 UI di ossitocina.

2) Si inietta l'ossitocina nella vena cubitale della madre (5 unità di ossitocina in 500 ml di soluzione glucosata al 5%), iniziando con una velocità di 4 gocce/min, poi la dose viene raddoppiata ogni 10 minuti (non più di 16 gocce/min) fino a si verificano le contrazioni uterine.

Il criterio internazionale per il test è il verificarsi di almeno 3 contrazioni in 10 minuti con un'intensità di 4-5 kPa (30-40 mmHg) per 30-60 minuti. Il test è considerato insoddisfacente se non si verifica un'attività sufficiente dell'utero entro 30 minuti.

Tecnica del test mammario

L'automassaggio dei capezzoli di una donna incinta porta alla comparsa di ipertonicità dopo una media di 4-12 minuti, che può durare fino a 30 minuti. Nel 71% dei casi la durata dell'irritazione del capezzolo non supera i 2 minuti. Se non vi è alcuna reazione da parte dell'utero, la stimolazione mammaria viene ripetuta ad intervalli di 5 minuti. prima che avvenga la contrazione uterina. Al momento della contrazione non viene effettuato il massaggio.

Per ridurre i tempi dello studio, la stimolazione dei capezzoli delle ghiandole mammarie può essere effettuata con un tiralatte a vuoto, che ha un effetto più lieve (V.L. Potapov, 1988).

A seconda della natura dei cambiamenti parametri CTG durante il periodo di studio, l'ST viene interpretato come negativo, dubbio, positivo e inadeguato.

ST negativo

Il test è considerato negativo se, dopo le contrazioni uterine indotte, la frequenza cardiaca fetale rimane invariata; le variazioni della frequenza cardiaca fetale al CTG non superano i limiti fisiologici (120-140 battiti/min.); Rimane la variabilità della frequenza cardiaca fetale nelle fluttuazioni fisiologiche (più di 5 battiti/min); non ci sono decelerazioni tardive della frequenza cardiaca; l'accelerazione della frequenza cardiaca si osserva durante i movimenti fetali. L’ST negativo riflette la buona tolleranza del feto allo stress della nascita e l’assenza di sofferenza intrauterina. Se ci sono risultati negativi della TC, si consiglia di eseguirla una volta alla settimana.

ST positivo

Il test è considerato positivo se sul CTG compaiono decelerazioni tardive con un'ampiezza di diminuzione della frequenza cardiaca del 30% o più, che accompagnano ciascuna contrazione o la maggior parte di esse: cambiamenti temporanei della frequenza cardiaca basale hanno il carattere di decelerazioni tardive con un ampiezza di una diminuzione della frequenza cardiaca del 10-20% con un lungo periodo di ripristino di quella iniziale.

Un test positivo indica una condizione minacciosa del feto dovuta a ipossia intrauterina, acidosi respiratoria e metabolica. La mortalità perinatale con un test positivo è 6 volte superiore rispetto a quella negativa, quindi alcuni ostetrici raccomandano in questi casi un taglio cesareo programmato.

H. Krebs, H. Petres (1978) semplificano la valutazione dell'OCT, considerandolo positivo in presenza di più decelerazioni tardive, dubbio quando si registrano singole decelerazioni tardive e negativo in loro assenza.

Per facilitare e aumentare l'accuratezza della valutazione clinica dei risultati della TC, è stata proposta una valutazione del punteggio dei seguenti parametri della frequenza cardiaca sul CTG (W. Fisher et al., 1976): frequenza basale, ampiezza di oscillazione, accelerazione e decelerazione (Tabella 2) .

Tavolo 2

Scala di valutazione CTG (secondo W. Fisher et al., 1976)

Parametro in studio	Punti
	0	1	2
Ritmo basale bpm Variabilità: ampiezza, battiti/min frequenza in 1 min Accelerazioni in 30 minuti Decelerazioni in 30 minuti	<100 <180 <3 <3 Immersione II, pesante dip III, atipico tuffo III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Periodico, 1-4 sporadico Immersione polmonare III Calo moderato III	120-160 6-12 >6 5 o più sporadici Immergere I immergere 0

Un punteggio di 0 punti riflette segni pronunciati di sofferenza fetale, 1 punto - segni iniziali, 2 punti - parametri normali. La somma dei punti indica la presenza o l'assenza di disturbi nell'attività cardiaca del feto: - 8-10 punti sono considerati normali, 5-7 punti - come una condizione prepatologica (lieve grado di ipossia fetale), indicando la necessità di un ulteriore attento monitoraggio del feto, 4 punti o meno - come condizione patologica (grave ipossia fetale).

L'uso combinato dei toast (NST e CT) aumenta l'affidabilità della diagnosi. La ricerca di solito inizia con l’NST. Se l'NST è reattivo, lo studio viene ripetuto dopo una settimana. NST non reattivi ripetuti servono come indicazione per la TC. Se la TAC è negativa si ripete una settimana dopo; se la TAC è positiva si decide la questione del parto.

LIBBRE. Gutman e M. Shuker (1983), sulla base di dati cardiotocografici, distinguono 3 gradi di rischio per il feto nella prognosi delle sue condizioni e nella minaccia di morte. Primo grado di rischio indica una violazione dei meccanismi compensatori e la comparsa dei primi segni di sofferenza fetale. È caratterizzato da una diminuzione dell'ampiezza delle oscillazioni al di sotto di 5 battiti/min, dal numero di accelerazioni a 3 o meno, da una diminuzione dell'ampiezza delle accelerazioni a 20 battiti/min. e la comparsa di decelerazioni spontanee con una profondità superiore a 20 battiti/min. e durata 8 s.

Secondo grado di rischio indica una grave ipossia fetale, la cui manifestazione è una diminuzione dell'ampiezza delle oscillazioni a 3 battiti/min, l'assenza di accelerazioni e la comparsa di singole decelerazioni.

Terzo grado di rischio(stadio terminale) precede la morte prenatale del feto: l'ampiezza delle oscillazioni è inferiore a 3 battiti/min. in assenza di accelerazioni e comparsa di decelerazioni profonde (più di 40 battiti/min.) e di durata (più di 30 s).

Ed. K.V. Voronina

N NON INVASIVO METODI

Lo sviluppo delle moderne tecnologie mediche consente di valutare le condizioni del feto durante tutta la gravidanza, dai primi giorni dalla fecondazione dell'ovulo fino al momento della nascita del feto.

A seconda dei dati anamnestici, della natura del corso della gravidanza e della sua durata, dei risultati dell'esame della donna incinta, dopo averne determinato la fattibilità, si prevede di utilizzare vari metodi per studiare le condizioni del feto. La preferenza è data alle tecniche non invasive.

Determinazione del livello di alfa-fetoproteina effettuato nell'ambito di programmi di screening per identificare le donne incinte ad aumentato rischio di malattie fetali congenite ed ereditarie e di gravidanze complicate. Lo studio viene effettuato durante il periodo dalla 15a alla 18a settimana di gravidanza. Il livello medio di alfa-fetoproteina nel siero sanguigno delle donne incinte è a 15 settimane. — 26 ng/ml, 16 settimane. — 31 ng/ml, 17 settimane. — 40 ng/ml, 18 settimane. - 44ng/ml. Il livello di alfa-fetoproteina nel sangue materno aumenta con alcune malformazioni del feto (difetti del tubo neurale, patologie del sistema urinario, del tratto gastrointestinale e della parete addominale anteriore) e con il decorso patologico della gravidanza (rischio di aborto spontaneo, gravidanza con immunoconflitto, ecc.). .). Anche il livello di alfa-fetoproteina aumenta nelle gravidanze multiple. Una diminuzione del livello di questa proteina può essere osservata nella sindrome di Down nel feto.

Se il livello di alfa-fetoproteina si discosta dai valori normali, è indicato un ulteriore esame della donna incinta in un centro medico perinatale specializzato.

Diagnostica ecografica con l'uso dei dispositivi diagnostici a ultrasuoni nella pratica clinica ha contribuito in modo significativo ai successi della moderna perinatologia. Attualmente, la diagnostica ecografica durante la gravidanza è il metodo più accessibile, più informativo e allo stesso tempo sicuro per studiare le condizioni del feto. A causa dell'elevata qualità delle informazioni fornite, i dispositivi ad ultrasuoni che funzionano in tempo reale, dotati di scala di grigi, sono i più utilizzati. Permettono di ottenere un'immagine bidimensionale ad alta risoluzione. I dispositivi ad ultrasuoni possono essere dotati di attacchi speciali che consentono studi Doppler della velocità del flusso sanguigno nel cuore e nei vasi sanguigni del feto (Fig. 33). I più avanzati consentono di ottenere un'immagine a colori dei flussi sanguigni sullo sfondo di un'immagine bidimensionale.

Quando si eseguono esami ecografici nella pratica ostetrica, è possibile utilizzare sia la scansione transaddominale che quella transvaginale. La scelta del tipo di sensore dipende dallo stadio della gravidanza e dallo scopo dello studio.

Durante la gravidanza, è consigliabile effettuare un esame ecografico di screening tre volte:

1) quando una donna la contatta per la prima volta in merito alle mestruazioni ritardate per diagnosticare la gravidanza, localizzare l'ovulo fecondato, identificare possibili deviazioni nel suo sviluppo, nonché le capacità della struttura anatomica dell'utero. Quando si esegue un esame ecografico nelle prime fasi della gravidanza, è necessario prestare particolare attenzione alle caratteristiche anatomiche dell'embrione in via di sviluppo, poiché già alla fine del primo e all'inizio del secondo trimestre di gravidanza, i marcatori della patologia cromosomica nel feto possono essere identificati (ad esempio espansione della zona nucale) e gravi difetti dello sviluppo (anencefalia, agenesia renale, ecc.);

2) con un'età gestazionale di 16-18 settimane. al fine di identificare possibili anomalie dello sviluppo fetale per l'uso tempestivo di ulteriori metodi di diagnosi prenatale o sollevare la questione dell'interruzione della gravidanza;

3) ad un periodo di 32-35 settimane. al fine di determinare la condizione, la localizzazione della placenta e il tasso di sviluppo fetale, la loro corrispondenza con l'età gestazionale, la posizione del feto prima della nascita, il suo peso previsto.

Con l'esame ecografico la diagnosi di gravidanza intrauterina è possibile già a partire da 2-3 settimane, mentre nello spessore dell'endometrio l'ovulo fecondato si visualizza sotto forma di una formazione rotonda di ridotta ecogenicità con diametro interno di 0,3-0,5 cm (Fig 34). Nel primo trimestre, il tasso di crescita settimanale in media
la dimensione dell'uovo fecondato è

Riso. 34. Inizio gravidanza (ecografia)

circa 0,7 cm ed entro 10 settimane. riempie l'intera cavità uterina. Entro 7 settimane Durante la gravidanza, nella maggior parte delle donne incinte, l'esame nella cavità dell'ovulo può rivelare l'embrione come una formazione separata di maggiore ecogenicità, lunga 1 cm.In questo momento, nell'embrione è già possibile visualizzare il cuore, un'area con un'oscillazione ritmica di piccola ampiezza e lieve attività motoria. Quando si esegue la biometria nel primo trimestre, l'importanza principale per stabilire l'età gestazionale è la determinazione del diametro interno medio dell'ovulo e della dimensione coccigeo-parietale dell'embrione, i cui valori sono strettamente correlati all'età gestazionale. Il metodo più informativo di esame ecografico durante le prime fasi della gravidanza è la scansione transvaginale; la scansione transaddominale viene utilizzata solo quando la vescica è piena per creare una “finestra acustica”.

L'esame ecografico nel secondo e terzo trimestre consente di ottenere importanti informazioni sulla struttura di quasi tutti gli organi e sistemi del feto, sulla quantità di liquido amniotico, sullo sviluppo e sulla localizzazione della placenta e diagnosticare disturbi della loro struttura anatomica. Il più grande significato pratico nello svolgimento di uno studio di screening dal secondo trimestre, oltre a una valutazione visiva della struttura anatomica degli organi fetali, è la determinazione dei principali indicatori fetometrici:

1) con una sezione trasversale della testa del feto nell'area di migliore visualizzazione delle strutture della linea mediana del cervello (M-echo), vengono determinate la dimensione biparietale (BPR), la dimensione fronto-occipitale (FOR), su sulla base della quale è possibile calcolare la circonferenza della testa del feto (HC);

2) con sezione dell'addome perpendicolare alla colonna vertebrale fetale a livello del segmento intraepatico della vena ombelicale, in cui la sezione dell'addome ha forma rotonda regolare, diametro anteroposteriore e trasversale dell'addome viene determinato, sulla base del quale si può calcolare il diametro addominale medio (AMD) e la sua circonferenza (CO);

3) con la scansione libera nell'area dell'estremità pelvica del feto, si ottiene una chiara sezione longitudinale del femore fetale, seguita dalla determinazione della sua lunghezza (DL).

Sulla base degli indicatori fetometrici ottenuti, è possibile calcolare il peso stimato del feto, mentre l'errore quando si modificano le formule di calcolo generalmente accettate di solito non supera i 200-300 g.

Per valutare qualitativamente la quantità di liquido amniotico, viene utilizzata la misurazione delle “tasche” prive di parti fetali e degli anelli del cordone ombelicale. Se il più grande ha una dimensione inferiore a 1 cm su due piani reciprocamente perpendicolari, si può parlare di oligoidramnios, e se la sua dimensione verticale è superiore a 8 cm, si può parlare di polidramnios.

Attualmente, per quasi tutti gli organi e le formazioni ossee, sono state sviluppate tabelle dei parametri organometrici del feto a seconda dell'età gestazionale, che dovrebbero essere utilizzate se vi è il minimo sospetto di una deviazione nel suo sviluppo.

Con lo sviluppo e il miglioramento delle apparecchiature diagnostiche a ultrasuoni, è diventato possibile misurare in modo non invasivo la velocità del flusso sanguigno nei vasi del feto, del cordone ombelicale e delle arterie uterine.

Cardiotocografia(CTG) - registrazione simultanea continua della frequenza cardiaca fetale e del tono uterino con una rappresentazione grafica dei segnali fisiologici su un nastro di calibrazione. Attualmente, il CTG è il metodo principale per monitorare la natura dell'attività cardiaca che, grazie alla sua facilità di implementazione, informatività e stabilità delle informazioni ottenute, ha quasi completamente sostituito la fono-ed elettrocardiografia del feto dalla pratica clinica. Il CTG può essere utilizzato per monitorare le condizioni del feto sia durante la gravidanza che durante il travaglio (Fig. 35).

Il CTG indiretto (esterno) viene utilizzato durante la gravidanza e il parto in presenza di un sacco amniotico intatto. La frequenza cardiaca viene registrata utilizzando un sensore a ultrasuoni che funziona sull'effetto Doppler. La registrazione del tono uterino viene effettuata da sensori estensimetrici. I sensori vengono fissati alla parete frontale della donna con cinghie speciali: un sensore a ultrasuoni nella zona di registrazione stabile dei battiti cardiaci, un sensore di deformazione nella zona del fondo dell’utero.

Il CTG diretto (interno) viene utilizzato solo se l'integrità del sacco amniotico è compromessa. La frequenza cardiaca viene registrata utilizzando un elettrodo a spirale a forma di ago inserito nella parte presentata del feto, che consente di registrare non solo la frequenza cardiaca fetale, ma anche di registrarne l'ECG, che può essere decifrato utilizzando speciali programmi per computer. La registrazione diretta della pressione intrauterina viene effettuata utilizzando uno speciale catetere inserito nella cavità uterina collegato ad un sistema di misurazione della pressione, che consente di determinare la pressione intrauterina.

L'uso più diffuso del CTG è nel terzo trimestre di gravidanza e durante il parto nelle donne ad alto rischio. La registrazione CTG deve essere effettuata per 30-60 minuti, tenendo conto del ciclo attività-riposo del feto, tenendo conto che la durata media della fase di riposo fetale è di 20-30 minuti. L'analisi delle curve di registrazione CTG viene effettuata solo nella fase di attività fetale.

L’analisi CTG include la valutazione dei seguenti indicatori:

1) frequenza cardiaca media (basale) (normalmente 120-160 battiti/min);

2) variabilità della frequenza cardiaca fetale; evidenziare la variabilità istantanea - la differenza nella frequenza cardiaca effettiva da "battito a battito",

Riso. 35. Monitor cardiaco (UN) e CTG fetale normale (b): 1 - CTG fetale; 2 - registrazione delle contrazioni uterine

le fluttuazioni lente intraminuto della frequenza cardiaca sono oscillazioni che hanno il maggiore significato clinico. L'entità dell'oscillazione viene valutata dall'ampiezza della deviazione della frequenza cardiaca fetale dalla sua frequenza media (normalmente 10-30 battiti/min);

3) riflesso miocardico - aumento della frequenza cardiaca fetale di oltre 15 battiti/min (rispetto alla frequenza media) e della durata di più di 30 s; l'aumento della frequenza cardiaca è associato ai movimenti fetali; La presenza di accelerazioni della frequenza cardiaca al cardiotocogramma è un segno prognostico favorevole. È uno dei leader nella valutazione del tocogramma cardiaco;

4) diminuzione della frequenza cardiaca fetale; in relazione al tempo della contrazione uterina si distinguono le contrazioni precoci, tardive e variabili (normalmente questo segno non si osserva);

5) oscillazioni lente sotto forma di sinusoide in assenza di variabilità istantanea, di durata superiore a 4 minuti; Questo è un tipo raro e uno dei più sfavorevoli di battito cardiaco fetale rilevato dal CTG - ritmo sinusoidale.

Una valutazione oggettiva del cardiotocogramma è possibile solo tenendo conto di tutti i componenti elencati; in questo caso va tenuto conto del disuguale valore del loro significato clinico.

Se durante la gravidanza compaiono segni di disturbo nelle condizioni del feto, è necessario eseguire test funzionali: test di non stress, test di passo, test del suono, ecc. (per maggiori dettagli, vedere il Capitolo 39).

La diagnostica cardiotocografica ed ecografica completa dello stato dei movimenti respiratori, dell'attività motoria e del tono del feto, nonché una valutazione qualitativa della quantità di liquido amniotico ci consentono di valutare il profilo biofisico del feto.

Per il rilevamento tempestivo e accurato dei disturbi emodinamici nel sistema madre-placenta-feto, le misurazioni del flusso sanguigno Doppler vengono utilizzate in vari vasi della madre e del feto.

INVASIVO METODI

Gli interventi intrauterini invasivi durante la gravidanza si sono diffusi con l'avvento della tecnologia diagnostica ad ultrasuoni, che ha un'alta risoluzione, garantendo una relativa sicurezza della loro attuazione. A seconda dello stadio della gravidanza e delle indicazioni per la diagnostica per ottenere materiale fetale, biopsia corionica, amniocentesi, cordocentesi (Fig. 36), biopsia della pelle fetale, del fegato, del tessuto di formazioni tumorali, aspirazione dell'urina fetale dalla vescica o della pelvi renale. Tutte le procedure invasive vengono eseguite nel rispetto delle regole di asepsi, in sala operatoria.
Amnioscopia si applica anche ai metodi di ricerca invasivi. Con l'aiuto di un endoscopio inserito nel canale cervicale è possibile valutare la quantità e la qualità del liquido amniotico. Una diminuzione della quantità di acqua e la rilevazione di meconio al suo interno sono considerati un segno diagnostico sfavorevole. Il metodo è semplice, ma non è fattibile per tutte le donne incinte, ma solo nei casi in cui il canale cervicale può “mancare” lo strumento. Questa situazione si verifica alla fine della gravidanza e non per tutte le donne.
Amniocentesi(Fig. 36, UN) - la puntura della cavità amniotica ai fini dell'aspirazione del liquido amniotico viene effettuata mediante accesso transaddominale sotto guida ecografica. La puntura viene eseguita nel sito della “tasca” più grande di liquido amniotico, libero da parti fetali e anse del cordone ombelicale, evitando traumi alla placenta. A seconda degli scopi diagnostici vengono aspirati 10-20 ml di liquido amniotico. L'amniocentesi viene utilizzata per identificare le malattie congenite ed ereditarie del feto, per diagnosticare il grado di maturità dei polmoni fetali.
Cordocentesi - puntura dei vasi del cordone ombelicale fetale per prelevarne il sangue. Attualmente, il metodo principale per ottenere il sangue fetale è la cordocentesi con puntura transaddominale sotto guida ecografica. La manipolazione viene effettuata nel II e III trimestre di gravidanza (Fig. 36, b). La cordocentesi viene utilizzata non solo per diagnosticare la patologia fetale, ma anche per trattarla.

Riso. 36. Tipi di procedure diagnostiche intrauterine: UN- amniocentesi; B- cordocentesi, V- Biopsia dei villi coriali

Biopsia dei villi coriali(biopsia corionica) (Fig. 36, V) effettuata utilizzando metodi diversi. Attualmente, nel primo trimestre di gravidanza viene utilizzata la biopsia dei villi coriali mediante aspirazione transcervicale o puntura transaddominale. L'aspirazione dei villi coriali viene effettuata sotto controllo ecografico utilizzando uno speciale catetere o un ago da puntura inserito nello spessore del corion. L'indicazione principale per la biopsia dei villi coriali è la diagnosi prenatale delle malattie congenite ed ereditarie del feto.

Biopsia cutanea fetale— prelievo di campioni di pelle fetale mediante aspirazione o metodo con pinza sotto controllo ecografico o fetoscopico ai fini della diagnosi prenatale di ipercheratosi, ittiosi, albinismo, ecc.

Biopsia Pegeni - ottenere campioni di tessuto epatico fetale mediante aspirazione allo scopo di diagnosticare malattie associate a una carenza di enzimi epatici specifici.

Biopsia tissutale di formazioni simili a tumori - effettuato utilizzando il metodo dell'aspirazione per ottenere campioni di tessuto di struttura solida o il contenuto di formazioni cistiche per la diagnosi e la selezione delle tattiche di gestione della gravidanza.

Aspirazione Mogu per condizioni ostruttive del sistema urinario - puntura della cavità vescicale o della pelvi renale fetale sotto controllo ecografico per ottenere l'urina e i suoi ricerca biochimica per valutare lo stato funzionale del parenchima renale e determinare la necessità di una correzione chirurgica prenatale.