Głównym kryterium żywego urodzenia jest. Ustalenie żywych urodzeń lub martwych urodzeń - wiadomości medyczne

1. „Historie narodzin”(f. nr 096/r).

2.„Medyczny akt urodzenia”(f. nr 103/y-98).

3. "Akt urodzenia".

4. „Historia rozwoju noworodka”(f. nr 097/r).

5. „Zaświadczenie lekarskie o zgonie okołoporodowej”(f. nr 103-2/y-98). * Należy sporządzić protokół czasu zgonu dziecka w pierwszej dobie jego życia (dzień 0) z podaniem liczby pełnych minut lub godzin życia. W przypadku zgonu dziecka drugiego dnia (dzień 1), trzeciego dnia (dzień 2) i kolejnych 27 pełnych dni życia, czas zgonu podaje się w dniach.

6. „lekarski akt zgonu”(f. nr 106/y-98).

Do celów międzynarodowej porównywalności krajowych statystyk, kryteriaŚwiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) urodzenia żywe i martwe.

żywe narodziny to całkowite wydalenie lub usunięcie produktu poczęcia z organizmu matki, a płód po takim oddzieleniu oddycha lub wykazuje inne oznaki życia, takie jak bicie serca, pulsowanie pępowiny lub dowolne ruchy mięśni, niezależnie od tego, czy pępowina pępowina została przecięta i czy łożysko się oddzieliło.

Poronienie oznacza śmierć produktu poczęcia przed jego całkowitym wydaleniem lub usunięciem z organizmu matki, niezależnie od czasu trwania ciąży. Śmierć jest wskazywana przez brak objawów u płodu, takich jak brak oddechu, bicie serca, pulsowanie pępowiny lub dobrowolne ruchy mięśni lub inne oznaki życia.

Zgodnie z definicją WHO (XX Światowe Zgromadzenie Zdrowia) Przyczyną śmierci są „wszystkie te choroby stany patologiczne lub obrażeń, które doprowadziły do ​​śmierci lub przyczyniły się do śmierci, oraz okoliczności wypadku lub aktu przemocy, który spowodował takie obrażenia”. „Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych” (ICD) rewizja 10 dotyczy zasad wypełniania „Zaświadczeń lekarskich o przyczynach zgonu” i ich kodowania. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadkach, gdy w dokumentach wskazano więcej niż jedną przyczynę zgonu. ICD jest dokumentem normatywnym, który zapewnia jedność podejść metodologicznych i międzynarodową porównywalność materiałów. Ta „Klasyfikacja” wykorzystuje system kodów alfanumerycznych i obejmuje:

pełna lista rubryk trzycyfrowych;

· wykaz czteroznakowych podtytułów wraz z niezbędnymi uwagami i wykazami wyłączeń;

zasady wyboru głównej przyczyny zgonu i głównego schorzenia w statystykach przyczyn zgonów i przyczyn hospitalizacji pacjentów;

· krótkie listy do opracowywania danych o zachorowalności i śmiertelności;

· instrukcja wypełniania karty zgonu okołoporodowego oraz zasady kodowania przyczyn zgonu okołoporodowego;

definicje normatywne i przepisy nomenklaturowe;

Alfabetyczna lista chorób.

Współczynnik dzietności

Współczynnik urodzeń jest najważniejszym medycznym i społecznym kryterium żywotności i reprodukcji populacji. Płodność determinują nie tylko procesy biologiczne, ale także procesy społeczno-ekonomiczne, warunki życia, życie codzienne, zatrudnienie kobiet w produkcji, tradycje, postawy religijne i inne czynniki. Do scharakteryzowania intensywności procesu urodzeń wykorzystuje się zarówno ogólny współczynnik urodzeń, jak i wskaźniki dzietności (płodności), współczynniki urodzeń zależne od wieku, współczynniki reprodukcji ludności „brutto” i „netto”.

Aby uzyskać przybliżoną charakterystykę wskaźnika urodzeń, całkowity wskaźnik dzietności czyli dla całej populacji.

Ogólny współczynnik =

płodność

Przybliżony szacunek poziomu ogólnej dzietności można podać według skali WHO:

Tabela 8.1. Schemat szacowania ogólnego poziomu dzietności

Aby przeprowadzić pełną analizę sytuacji medycznej i demograficznej, wskaźnik urodzeń należy rozpatrywać nie w izolacji, ale w połączeniu ze współczynnikiem zgonów. Tak więc wysoki wskaźnik urodzeń można uznać za zjawisko pozytywne tylko w połączeniu ze stosunkowo niską śmiertelnością. Wysoki wskaźnik urodzeń w połączeniu z wysoką śmiertelnością, charakterystyczny dla krajów zacofanych i rozwijających się, oceniany jest jako zjawisko negatywne. Niski wskaźnik urodzeń na tle niskiej śmiertelności, charakterystyczny dla większości krajów rozwiniętych gospodarczo, nie zawsze zapewnia wystarczającą reprodukcję populacji, której również nie można ocenić w sposób zadowalający.

Wraz z analizą ogólnego wskaźnika urodzeń ogromne znaczenie ma obliczenie i ocena specjalnych wskaźników medycznych i demograficznych.

Współczynnik dzietności (płodność), który jest specjalnym wskaźnikiem płodności, jest obliczany dla kobiet w wieku rozrodczym.

WspółczynnikLiczba urodzeń żywych w danym roku x 1000

płodność =Średnia liczba kobiet w wieku 15-49 lat

(płodność)

podczas obliczania współczynniki płodności małżeńskiej i pozamałżeńskiej fakt, czy kobiety w wieku rozrodczym są zamężne czy nie, jest odpowiednio brany pod uwagę.

Współczynnik

małżeństwo = Liczba urodzeń żywych w danym roku x 1000

płodność

(płodność)żonaty

Współczynnik

pozamałżeński = Liczba urodzeń żywych w danym roku x 1000

płodność Przeciętna liczba kobiet w wieku 15-49 lat,

(płodność) niezamężna

Wskaźnik brutto- jest to współczynnik dzietności całkowitej, pokazujący, ile dzieci przeciętnie jedna kobieta urodziłaby w ciągu swojego życia, przy zachowaniu dotychczasowego poziomu dzietności w każdym wieku.

Oceny wskaźnika „brutto” dokonuje się według następującej skali:

mniej niż 2,18 - zawężona reprodukcja;

Więcej niż 2,18 - reprodukcja rozszerzona;

Równa się 2,18 - prosta reprodukcja.

Wskaźnik netto Reprodukcja populacji kobiet pokazuje, ile średnio dziewcząt urodzonych przez jedną kobietę przez całe jej życie dożyłoby wieku matki od momentu urodzenia, gdyby utrzymały się współczynniki urodzeń i zgonów z danego okresu w każdym wieku.

Oceny wskaźnika „netto” dokonuje się według następującej skali:

mniej niż 1 - zawężona reprodukcja;

więcej niż 1 - reprodukcja rozszerzona;

Równa się 1 - prosta reprodukcja.

Wskaźnik śmiertelności

Współczynnik umieralności daje wyobrażenie o spadku liczby ludności i służy ocenie dobrostanu społecznego, demograficznego i medycznego regionu. Interakcja między wskaźnikami urodzeń i zgonów, zastępowanie jednych pokoleń przez inne zapewnia ciągłą reprodukcję populacji.

Do analizy śmiertelności populacji służy wskaźnik (współczynnik) śmiertelności całkowitej .

Indeks

ogólny= Bezwzględna liczba zgonów rocznie x1000

śmiertelnośćŚrednia roczna liczba ludności

Ogólna śmiertelność zależy od składu wiekowego populacji. Tak więc obserwowany w ostatnich latach wzrost umieralności ogólnej w krajach rozwiniętych gospodarczo często wiąże się ze „starzeniem się” ludności (wzrostem udziału osób starszych w strukturze wiekowej ludności). Zgrubne oszacowanie ogólnej śmiertelności można podać według skali WHO:

Tabela 8.2. Schemat szacowania śmiertelności

Aby uzyskać pełną charakterystykę procesu umieralności, konieczne jest obliczenie zarówno ogólnego wskaźnika śmiertelności, jak i współczynniki umieralności zależne od wieku .

IndeksLiczba zgonów w tej grupie wiekowej x 1000

specyficzne dla wieku= Średnioroczna liczba osób w danej grupie wiekowej

śmiertelność Grupa

Analiza współczynników umieralności w zależności od wieku wskazuje, że maksymalne współczynniki umieralności występują w okresie niemowlęcym (od 0 do 1 roku życia) oraz osób starszych (55 lat i więcej). Najniższe współczynniki umieralności obserwuje się w grupie wiekowej od 2 do 14 lat.

Wśród współczynników umieralności ze względu na wiek wyróżnia się współczynnik umieralności w wieku produkcyjnym, którego wzór podano poniżej:

Wskaźnik śmiertelności Liczba zgonów w wieku produkcyjnym x 1000

w zdolnych= Średnia roczna liczba osób pełnosprawnych

/ Kolkutin V.V., Kira E.F., Barinov E.Kh., Filatov V.V., Nozdryakov K.V., Rusakova T.I., Smirnova T.V. — 2002.

wklej kod na forum:
Badanie zwłok płodów i noworodków / Kolkutin V.V., Kira E.F., Barinov E.Kh., Filatov V.V., Nozdryakov K.V., Rusakova T.I., Smirnova T.V. — 2002.

wiki:
/ Kolkutin V.V., Kira E.F., Barinov E.Kh., Filatov V.V., Nozdryakov K.V., Rusakova T.I., Smirnova T.V. — 2002.

MINISTERSTWO OBRONY FEDERACJI ROSYJSKIEJ

CENTRUM BADAŃ SĄDOWYCH I SĄDOWYCH

Badanie zwłok
płody i noworodki

Moskwa 2002

Zalecenia metodyczne opracowali: doktor nauk medycznych pułkownik służby medycznej VV Kolkutin; doktor nauk medycznych profesor pułkownik służby medycznej E.F. Kira; Kandydat na profesora nadzwyczajnego nauk medycznych E.Ch. Barinow; Kandydat nauk medycznych, pułkownik Służby Medycznej VV Fiłatow; główny służba medyczna KV Nozdriakow; TI Rusakow; Smirnova TV

WPROWADZANIE

Obecnie wojskowi eksperci medycyny sądowej i patolodzy coraz częściej mają do czynienia z badaniem zwłok płodów i noworodków.

Należy zaznaczyć, że tego typu badania wiążą się z dużymi trudnościami w rozpoznawaniu zmian morfologicznych oraz w ustaleniu przyczyny zgonu. Wynika to ze specyfiki fizjologii i patologii wczesnego okresu życia człowieka. Podobne zmiany anatomiczne, które mogą wystąpić zarówno w najwcześniejszych okresach rozwoju człowieka, jak iw wieku dorosłym, mogą być skutkiem różnych czynników, a te same czynniki uszkadzające mogą powodować różne reakcje narządów i tkanek w różnych okresach wiekowych.

Dlatego badanie zwłok płodów i noworodków jest jednym z najtrudniejszych rodzajów badań i dyktuje konieczność wszechstronnego, teoretycznego i praktycznego szkolenia biegłych medycyny sądowej w zakresie morfologii patologicznej i fizjologii patologicznej noworodków.

W związku z powyższym uznaliśmy za konieczne podsumowanie zróżnicowanego materiału dotyczącego sądowo-lekarskich oględzin zwłok płodów i noworodków w celu udzielenia pomocy metodycznej biegłym medycyny sądowej i patologom.

I. ZAGADNIENIA DO ROZWIĄZANIA PRZY BADANIACH ZWŁOK PŁODÓW I NOWORODKÓW

W przypadku znalezienia zwłok noworodka zawsze istnieje podejrzenie jego gwałtownej śmierci. Samo badanie zwłok noworodków i płodów ma swoją własną specyfikę, zarówno w odniesieniu do techniki sekcji zwłok, jak iw rozwiązywaniu szczególnych problemów, jakie zwykle stawiają funkcjonariusze organów ścigania biegłemu medycyny sądowej. Z reguły w takich badaniach brakuje informacji o przebiegu ciąży i porodu, o chorobach rodzących kobiet i stanie dziecka po urodzeniu, gdyż zwłoki mogą zostać odkryte przypadkowo, w różnych okolicznościach. Matka jest zwykle nieznana, jej tożsamość ustalana jest w trakcie śledztwa. W takich przypadkach wniosek biegłego medycyny sądowej opiera się często wyłącznie na wynikach samej sekcji zwłok, dodatkowych badaniach i dostępnych informacjach. Zdarzają się przypadki, gdy śmierć noworodka może nastąpić w domu z kobietą, która ukrywała ciążę i poród, a także podczas porodu na ulicy, w transporcie, w w miejscach publicznych. Kiedy kobieta z martwym dzieckiem trafia do placówki medycznej, często pojawia się podejrzenie jego gwałtownej śmierci. Jednak śmierć noworodka może być również pozbawiona przemocy, jeśli jest spowodowana traumą porodową lub występuje przy samopomocy podczas porodu. Uszkodzenia te mają swoją własną charakterystykę, muszą być znane rzeczoznawcy i prawidłowo przez niego ocenione. Na podstawie periodyzacji noworodków konieczne jest rozróżnienie między wczesnym, pośrednim i późnym zgonem płodu, aw strukturze umieralności niemowląt - śmiertelnością okołoporodową, wczesną i późną.

• Wczesna śmierć płodu- zgonu przed ukończeniem 20. tygodnia ciąży.
• Pośrednia śmierć płodu- zgon po zakończeniu 20 tygodnia ciąży, ale przed 28 tygodniem ciąży.
• Późna śmierć płodu- śmierć płodu po 28 tygodniu ciąży, tj. poronienie.
• okres okołoporodowy- od 22 tygodnia ciąży do 6 dnia 23 godziny 59 minut.

Okres noworodkowy trwa od urodzenia do 28 dnia życia; w nim przeznaczyć wczesny okres noworodkowy– od urodzenia do pełnych 7 dni życia (168 godzin) i późny okres noworodkowy- od 8 dni do 28 dni życia.

Kodeks karny Federacji Rosyjskiej (1996) przewiduje specjalny artykuł (art. 106) za zabójstwo przez matkę jej nowonarodzonego dziecka w trakcie lub bezpośrednio po porodzie, a także za zabójstwo noworodka przez matkę w traumatycznej sytuacji lub w stanie zaburzenia psychicznego nie wyłączającego poczytalności. Na tej podstawie biegły medycyny sądowej, przeprowadzając badanie, zobowiązany jest do rozwiązania szeregu szczegółowych zagadnień, takich jak:

• - czy dziecko było noworodkiem;
• - czy był pełnoletni (dojrzały);
• - jaki jest czas jej trwania życie wewnątrzmaciczne;
• - dziecko urodziło się żywe lub martwe;
• - Czy noworodek był zdolny do życia?
• - jaki jest czas jego życia po urodzeniu;
• - czy udzielono mu niezbędnej pomocy, czy otoczono go należytą opieką;
• Jaka jest przyczyna jego śmierci.

II. OGLĄDANIE MIEJSCA ZDARZENIA W PRZYPADKU WYKRYCIA ZWŁOK NOWORODKA

W praktyce kryminalistycznej zdarzają się przypadki znajdowania zwłok płodów i noworodków w różnych miejscach: lasach, zbiornikach wodnych, szambach, wysypiskach śmieci, kontenerach na śmieci, klatkach schodowych, strychach, piwnicach itp. Podczas przestępczej aborcji, jak również podczas dzieciobójstwa, przestępcy często wyrzucają zwłoki płodu, noworodka, nie zakopując ich należycie. Takie przypadki w praktyce biegłych medycyny sądowej są dość powszechne.

Miejscem odnalezienia zwłok płodu lub noworodka jest często miejsce śmierci lub morderstwa. Zwłoki płodów i noworodków znajdują się w plastikowych torebkach, torbach na zakupy, walizkach, pudła kartonowe, często zawijane w gazety, papiery, prześcieradła, poszewki na poduszki, ceraty, a także w różne elementy garderoby: kombinacje, koszule nocne, bluzki, spódnice, kalesony itp. Zdarzały się przypadki znajdowania zwłok nowo narodzonych dzieci w magazynach dworców autobusowych, kolejowych, rzecznych, na lotniskach itp.

Badając rzeczy znalezione wraz ze zwłokami, konieczne jest ich szczegółowe opisanie. Należy dokładnie poszukać i szczegółowo opisać różne napisy, pieczęcie, znaki, za pomocą których można ustalić przynależność tych rzeczy, a tym samym ustalić, kto jest właścicielem zwłok. Należy wskazać, z jakiego materiału wykonane są przedmioty, jaki kolor tkaniny, a jeśli to możliwe, styl odnalezionej odzieży.

Rzeczy, w które zawinięto zwłoki noworodka oraz przedmioty, które się z nim znajdują, muszą być zabezpieczone i przekazane organom prowadzącym śledztwo.

W miejscu odkrycia zwłok noworodka należy odnotować wczesne i późne zjawiska zwłok. Zwraca się uwagę:

• - na obecność lub brak łożyska (rozdzielone lub nie);
• - jak iz czym zabandażowana jest pępowina, czy jest odcinana, czy odrywana;
• - obecność lub brak pierścienia demarkacyjnego.

Opisując miejsce dziecka zwraca się uwagę na brak poszczególnych zrazików. W bezbłędnie mierzy się długość zwłok płodu lub noworodka, szczegółowo odnotowuje się znalezione na ciele obrażenia, wskazując ich kształt, wielkość i stan otaczających tkanek miękkich. Często oględziny zwłok płodu lub noworodka w miejscu ich odnalezienia dostarczają wielu danych medycznych, które pozwalają na identyfikację sprawcy.

III. DEFINICJA NOWORODKA

W praktyce sądowej pojęcie noworodka różni się od tego w pediatrii i położnictwie. Klinicyści mówią o okresie noworodkowym jako o okresie adaptacji dziecka do warunków życia pozamacicznego. Rozpoczyna się po urodzeniu dziecka i trwa przez 28 dni po urodzeniu. W tym czasie organizm noworodka w pełni przystosowuje się do życia poza organizmem matki. Z punktu widzenia medycyny sądowej noworodek to krótki okres czasu od momentu narodzin do końca pierwszej doby. Wynika to z prawnej definicji zabójstwa noworodka przez matkę. Oznaki, że dziecko właśnie się urodziło, to:

• - soczysta, wilgotna pępowina;
• - lubrykant seropodobny;
• - ogólny guz;
• - plamy krwi;
• - smółka (oryginalny kał);
• - obecność łożyska.

Niektóre z tych objawów utrzymują się przez kilka dni po porodzie.

Po urodzeniu- zbiór części pozazarodkowych worek ciążowy, zapewniając dwukierunkową komunikację między płodem a organizmem matki. Łożysko zbudowane jest z membrany oraz pępowina, połączone anatomicznie i funkcjonalnie, pełniące najbardziej złożone funkcje podczas ciąży i porodu.

łożysko ( miejsce dla dzieci) - narząd prowizoryczny, który powstaje w czasie ciąży i zapewnia połączenie płodu z organizmem matki - w niektórych przypadkach jest dostarczany do badania wraz ze zwłokami noworodka. Jeśli jest podłączony do pępowiny, jest to dowód na noworodka.

Pępowina- narząd podobny do sznurka, który łączy płód z łożyskiem, przez który odbywa się krążenie płodowo-łożyskowe. U płodu donoszonego ma zwykle długość 50 - 60 cm i grubość 1,5 - 2 cm Pępowina noworodka jest zwykle soczysta, wilgotna, galaretowata, perłowa, biała. U zwłok pępowina wysycha i może stać się bardzo sucha. Pępowina żywego dziecka również wysycha i po pewnym czasie odpada. Dlatego konieczne jest ustalenie, czy pępowina wyschła na zwłokach, czy też nastąpiło to fizjologicznie, za życia dziecka. Jeśli dziecko urodziło się żywe, to pod koniec pierwszej doby u podstawy pępowiny, w okolicy pierścienia pępowinowego, pojawia się odczynowe zapalenie w postaci czerwonawej obwódki (pierścienia rozgraniczającego). W tym momencie pępowina zostaje oddzielona i odpada w dniach 4-11. Całkowita nieobecność pierścień rozgraniczający lub pierwsze oznaki jego powstania są niezaprzeczalnym dowodem na noworodka. Świadczy o tym również nieprzerwane połączenie pępowiny z łożyskiem. Przyczyną mogą być patologiczne zmiany w pępowinie śmierć wewnątrzmaciczna dziecko. Pępowina o długości do 100 cm lub większej może owinąć się wokół szyi dziecka (czasami wielokrotnie). W przypadku splątania szyi płodu z pępowiną, podczas poruszania się wzdłuż kanału rodnego, może dojść do uduszenia w wyniku ucisku wiązek nerwowo-naczyniowych, narządów szyi przez rozciągającą się pępowinę.

Tłuszcz serowy- maściowata konsystencja, tłusta białawo-szarawa masa pokrywająca skórę noworodka. Z reguły nagromadzenia seropodobnego smaru znajdują się pod pachami, w okolicy pachwinowej, na głowie, w fałdach pośladkowych. Jeden owoc jest gęsto pokryty smarem przypominającym ser, drugi - w niewielkiej ilości. Przy dobrze przeprowadzonej toalecie noworodka jest nieobecny.

guz wrodzony- nasiąk krwią surowiczą tkanek miękkich prezentowanej części płodu (głowa lub pośladki i moszna). Może być dobrze wyrażony lub nieznacznie, stopniowo zamieniając się w zwykłą otaczającą tkankę. Na nacięciach ogólny guz ma galaretowaty charakter i czerwonawo-żółtawy kolor. Zwykle ustępuje w ciągu 1-2 dni. Jeśli ucisk głowy w kanale rodnym był długi i silny, może powstać guz krwi (hematoma) - gromadzenie się krwi pod okostną częściej niż ciemieniową, rzadziej - kości potyliczne. W zależności od wielkości krwiaka podgłowego ustępuje po 2-4 tygodniach.

Plamy krwi na ciele zwłok płodu – ślady noworodka, jeśli pochodzą z kanału rodnego matki (przy braku na jej ciele obrażeń mogących być źródłem krwawienia zewnętrznego). Ślady takie należy zbierać (wyciągać) oddzielnie, aby określić ich przynależność grupową. Konieczne jest również pobranie krwi z naczyń noworodka (płodu).

smółka(oryginalny kał) - to ciemnozielona oliwkowa, gęsta, lepka (niekiedy brązowawa lub czerwonawa z domieszką krwi) masa, którą można znaleźć w jelicie grubym, w okolicy odbyt, pośladki i uda. W ciągu pierwszych dwóch dni smółka jest usuwana z jelit, czasami jest opóźniana do 3 dni. Skład smółki w różnych okresach życia wewnątrzmacicznego jest różny, co można wykorzystać do określenia wieku płodu.

IV. OKREŚLENIE PRZEDWCZESNOŚCI, TERMINU (ZAPALALNOŚCI), WOJSKOWEGO

Wcześniactwo definiuje się jako urodzenie dziecka przed ukończonym 37 tygodniem ciąży, czyli przed 260 dniem ciąży.

Termin pełnoterminowy odnosi się do urodzenia dziecka w wieku ciążowym od 37 do 42 tygodni ciąży, czyli między 260 a 294 dniem ciąży.

Pojęcia dojrzałości i dojrzałości są często utożsamiane, chociaż nie jest to do końca poprawne. Wynika to z faktu, że prawie wszystkie oznaki i wskaźniki pełnoterminowej dojrzałości jednocześnie wskazują na dojrzałość. Z reguły termin i dojrzałość następują jednocześnie do końca X księżycowego miesiąca ciąży (życie wewnątrzmaciczne). Istnieją jednak opcje, gdy dziecko jest urodzone w terminie i niedojrzałe (z pewnymi patologiami).

Przez dojrzałość należy rozumieć stopień rozwoju fizycznego płodu w chwili urodzenia. Wraz ze wzrostem okresu ciąży rośnie również stopień dojrzałości płodu, a przed osiągnięciem 10. miesiąca księżycowego płód jest zwykle dojrzały.

Cechy morfologiczne wcześniaka:

• - nieproporcjonalna budowa ciała: głowa stanowi 1/3 tułowia, przewaga mózgoczaszki nad twarzową, pierścień pępowinowy poniżej środka tułowia, duży tułów, krótkie nogi;
• - ścieńczenie tkanki podskórnej;
• - obfite owłosienie meszkowe, obecność grubszych włosów na głowie oraz ich mniejszy wzrost na czole i tyle głowy w porównaniu z donoszonymi;
• - czasami niedorozwój paznokci;
• - bardzo częste rozbieżności mięśni prostych brzucha;
• - otwarte ciemiączko duże, ciemiączko małe, ciemiączko boczne i szwy czaszki;
• - kości czaszki są cienkie, plastyczne w badaniu palpacyjnym ze względu na ich niską mineralizację;
• - małżowiny uszne są miękkie;
• - moszna jest często pusta, jądra w kanałach pachwinowych lub w jamie brzusznej;
• - u dziewcząt rozwarte rozcięcie narządów płciowych, duże usta nie zakrywają małych, przerost łechtaczki;
• - prążkowanie stóp o 1/3;
• - gruczoł sutkowy

Cechy morfologiczne dziecka urodzonego w terminie:

Głowa stanowi ¼ ciała, w ciągu 2-3 dni zachowuje swoją konfigurację;

• - kości czaszki są elastyczne, mogą znajdować się wzdłuż szwu strzałkowego i szwu wieńcowego, kości ciemieniowe znajdują się na potylicznej i czołowej;
• - obwód głowy 33 - 36 cm, ciemiączko duże 2,5 - 3 cm, obwód klatki piersiowej 32 - 34 cm;
• - skóra jest aksamitna, pokryta meszkiem na ramionach;
• - wystarczająco rozwinięta tkanka podskórna;
• - otoczka dobrze rozwinięta, o średnicy 1 cm lub większej;
• - prążkowanie podeszwy zajmuje 2/3 ich powierzchni;
• - chrząstka małżowiny usznej jest elastyczna;
• - paznokcie są gęste;
• - pierścień pępowinowy w połowie odległości między macicą a wyrostkiem mieczykowatym;
• - jądra są opuszczone do moszny;
• - duże wargi sromowe zakrywają małe.

Cechy morfologiczne dziecka urodzonego w terminie:

• - przerzedzony i zwiotczały turgor podstawy podskórnej;
• - złuszczanie skóry dłoni i stóp;
• - sucha, pergaminowa, łuszcząca się skóra;
• - brak smaru seropodobnego;
• - zielonkawo-żółtkowe zabarwienie pępowiny, skóry, paznokci;
• - gęste kości czaszki z zamkniętymi szwami.

Ocena dojrzałości noworodka

O pełnej dojrzałości (dojrzałości) płodu decyduje zestaw cech, do których należą: wielkość i masa ciała płodu, obecność jąder kostnienia itp. Długość ciała płodu urodzonego o czasie waha się od 47 do 62 cm, ale częściej jest to około 50–52 cm.

OZNAKI	WSTĘPNE	TERMIN	ODŁOŻONY
1. Rowki podeszwowe	Widoczne na 2/3 powierzchni stóp	Na całej podeszwie	Na całej podeszwie - "kąpielowe stopy"
2. Średnica gruczołów sutkowych
3. Uszy	Miękkie, prostowane, dopasowujące się do głowy	Gęsty, oddzielony od głowy	Bardzo ciasno, z głowy
4. Kości czaszki	ciągliwy	normalna gęstość	Bardzo gęsty
	Blady, widoczne 1 - 2 naczynia na brzuchu	Różowe, aksamitne naczynka nie są widoczne	Suchy, szary z obfitą maceracją, widoczne naczynka (hipotrofia)

Noworodki o długości ciała mniejszej niż 45 cm są uważane za niedojrzałe. Określenie pełnego okresu (dojrzałości) noworodków o wzroście od 45 do 47 cm włącznie przeprowadza się w każdym konkretnym badaniu na podstawie dokładnego rozważenia i analizy wszystkich objawów charakteryzujących ten stan.

Masa ciała dziecka donoszonego podlega znacznym wahaniom. Kryteria uwzględniające tylko masę ciała przy ocenie dojrzałości pełnoterminowej są nietrafne, ponieważ Stwierdzono, że wśród dzieci z masą urodzeniową poniżej 2,5 kg około 1/3 to dzieci donoszone, a średnia waga dziecka w 37 tygodniu ciąży, z dobre odżywianie kobieta w ciąży około 3,0 kg. Średnio wynosi 3,0 - 3,5 kg. Za dziecko urodzone z niską masą urodzeniową, niedojrzałe uważa się płód ważący mniej niż 2,5 kg. W przypadku ciąż mnogich długość ciała i waga noworodków jest znacznie mniejsza.

Charakterystycznym objawem dojrzałości płodu jest (stwierdzony podczas sekcji zwłok) objaw Becklera - obecność jąder kostnienia (jąder Becklera) w kości piętowej (średnica 8,0 - 10,5 mm), w kości skokowej (6,5 - 9,0 mm) oraz w nasadzie dolnej kości udowej (5,0–7,0 mm). Jądra kostnienia wyglądają jak czerwonawe zaokrąglone formacje znajdujące się na szaro-niebieskawym tle tkanki chrzęstnej (Załącznik nr 8). Utrzymują się nawet przy wyraźnie zaznaczonym rozkładzie zwłok.

Donoszenie (dojrzałość) charakteryzuje się również wystarczającym rozwojem podstawy podskórnej, obecnością włosów meszkowych tylko w obręczy barkowej, długości włosów na głowie co najmniej 2,0–3,0 cm. nosa i małżowin usznych muszą być elastyczne, zwarte, paznokcie na dłoniach wychodzą poza końce palców, a na nogach sięgają do czubków palców. Narządy płciowe muszą być prawidłowo uformowane. U chłopców jądra powinny znajdować się w mosznie, u dziewcząt wargi sromowe większe powinny obejmować małe oraz łechtaczkę (Załączniki nr 12, 13, 14, 15).

V. OKREŚLENIE ŻYCIA ŻYCIE

W praktyce kryminalistycznej o długości życia wewnątrzmacicznego płodu decyduje przede wszystkim długość jego ciała. Przy długości ciała większej niż 25 cm dokonuje się podziału przez 5 i uzyskuje się liczbę księżycowych miesięcy życia wewnątrzmacicznego. Jeśli podział daje resztę, jest uważany za wskaźnik życia w następnym miesiącu. Przy długości owocu mniejszej niż 25 cm pierwiastek kwadratowy jest pobierany z wynikowej liczby.

Względne wskaźniki okresu życia wewnątrzmacicznego płodu obejmują masę łożyska i długość pępowiny. Zwykle u dziecka donoszonego masa łożyska jest równa 1/5 masy dziecka. Masa łożyska do końca 5. miesiąca księżycowego wynosi 175 g, do końca 6. - 275 g, 7. - 375, 8. - 450 g, 9. - 500 g. Długość pępowiny do 7 miesiąca księżycowego wynosi 42 cm, do 8 - 46 cm, do 9 - 47 cm, do 10 - 50 cm (M.G. Serdyukov, 1964), (załączniki nr 10, jedenaście).

VI. USTALENIE URODZENIA ŻYWEGO LUB MŁODEGO

Według ICD-10 1989 poród żywy to „...całkowite usunięcie lub usunięcie od matki produktu zapłodnienia (niezależnie od czasu trwania ciąży, oddzielenia się łożyska czy nie, zawiązania pępowiny lub nie) , który po rozdzieleniu oddycha lub wykazuje inne oznaki życia – bicie serca, pulsowanie naczyń pępowinowych czy samoistne ruchy mięśni…”. Od 1993 roku Rosja dołączyła do tej definicji żywych urodzeń (wcześniej kryterium żywych urodzeń była obecność spontanicznego oddychania).

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Przemysłu Medycznego nr 372 z dnia 28 grudnia 1995 r. określa następujące objawy porodu żywego:

• - niezależne oddychanie;
• - bicie serca;
• - pulsowanie pępowiny;
• - dobrowolne ruchy mięśni.

W przypadku braku wszystkich czterech objawów dziecko uważa się za martwe i nie podlega resuscytacji.

Kryterium urodzenia żywego płodu jest wystąpienie pozamacicznego oddychania płucnego u żywotnego płodu. Przy pierwszym krzyku i oddechu płuca, które w życiu macicznym są zapadnięte, prostują się. Dziecko jednocześnie zaczyna połykać powietrze. Ten ostatni wypełnia żołądek i jelito cienkie w ciągu kilku następnych godzin po urodzeniu. Za martwy płód uważa się płód zdolny do życia, który zmarł przed, w trakcie lub krótko po porodzie (przed rozpoczęciem oddychania spontanicznego).

Do określenia żywego urodzenia stosuje się tzw. testy życiowe (płucne i żołądkowo-jelitowe) oraz badanie histologiczne tkanki płucnej. Obecność powietrza w płucach i przewodzie pokarmowym przed sekcją zwłok można ustalić na podstawie prześwietlenia zwłok (test J.G. Dillona zaproponowano w 1937 r.). W przypadku żywych urodzeń radiografia może wykryć minimalną ilość powietrza w przewodzie pokarmowym, której nie można wykryć podczas testu pływackiego. Badanie samych płuc umożliwia identyfikację na zdjęciu rentgenowskim mała ilość powietrza w drzewie tchawiczo-oskrzelowym iw tkance płucnej.

Jeden z dobrych znane metody ustalenie żywego urodzenia to pływacki test płucny Galena-Schreyera (zaproponowany w 1683 r.).

Test ten opiera się na zmianie gęstości płuc oddychających w porównaniu z płucami nieoddychającymi. Płuca nieoddychającego niemowlęcia są pozbawione powietrza i gęste, ich powierzchnia jest gładka i jednolita, mają niewielką objętość, znajdują się głęboko w jamach opłucnowych i są przykryte z przodu sercem i grasicą. Względna gęstość takich płuc przekracza 1 (1,05 - 1,06), więc toną w wodzie. Na rozcięciu ich tkanka jest czerwonawa, anemiczna. Wraz z początkiem oddychania spontanicznego i rozszerzaniem się płuc, wypełnianiem się powietrzem, zwiększa się ich objętość, a gęstość względna spada do mniej niż 1. Dlatego płuca oddychającego dziecka swobodnie unoszą się w wodzie. Na nacięciu ich tkanka staje się pstrokata („marmurowa”), pod naciskiem z powierzchni nacięć uwalnia się nie tylko krew, ale także krwawa piana. Poniżej przedstawiono technikę przeprowadzania tego testu. Test uważa się za pozytywny, gdy zespół narządów, poszczególne płaty i fragmenty płuc pozostają na powierzchni wody i swobodnie unoszą się na wodzie.

Ekspercka ocena wyników tego testu jest czasem trudna. Podczas badania gnilnego zwłok noworodka można również zaobserwować obraz, gdy zarówno oddychające, jak i nieoddychające płuca, ich płaty i fragmenty będą trzymane na powierzchni wody. Dlatego w badaniu takich zwłok ta próbka jest niewiarygodna. Częściowo mogą unosić się płuca martwego dziecka, które zostało poddane sztucznej wentylacji płuc, a także zamrożone i niecałkowicie rozmrożone płuca zarówno żywego, jak i martwego dziecka. Negatywny wynik, oprócz martwych urodzeń, może wystąpić w przypadku wtórnej niedodmy, gdy zapadają się płuca niemowlęcia, które oddychało, ale nie żyło długo. Z reguły niedodma wtórna rozwija się u wcześniaków. Badanie histochemiczne w tych przypadkach wykazuje brak lub niedorozwój substancji przeciw niedodmie (środek powierzchniowo czynny).

Przed wykonaniem pływackiego testu płuc można wykonać test Busha-Haberdy'ego, który wygląda następująco: jeżeli podczas badania powierzchni płuc lupą pod opłucną, w pęcherzykach płucnych są wyraźnie widoczne pęcherzyki powietrza w postaci błyszczące, srebrzystobiało-szare obszary, wówczas należy przyjąć, że dziecko oddychało, a zatem urodziło się żywe.

Wariantem pływackiego testu płuc jest test zaproponowany w XIX wieku przez rosyjskiego naukowca V.A. Taranukhina. Polega na tym, że kawałki płuc umieszcza się w szczelnie zamkniętym naczyniu z wodą i wypompowuje powietrze, tworząc podciśnienie. Dzięki temu kawałki unoszą się nawet przy minimalnej zawartości powietrza.

Pływający test żołądkowo-jelitowy został zaproponowany przez niemieckiego położnika-ginekologa B. Breslau w 1865 roku. Badanie to opiera się na zjawisku połykania powietrza i jego przenikania do przewodu pokarmowego niemowlęcia równocześnie z rozpoczęciem ruchów oddechowych (załącznik nr 9).

Dodatkowo wskazane jest wykonanie badania ucha Venta-Vreden, które opiera się na zjawisku przedostawania się powietrza do trąbki słuchowej i jamy bębenkowej podczas pierwszych ruchów oddechowych. Powietrze jest wykrywane przez otwarcie jamy bębenkowej w wodzie. Obecność śluzu w jamie bębenkowej przy braku powietrza jest uważana za dowód martwego urodzenia.

Badanie histologiczne płuc jest obowiązkowe w celu ustalenia urodzeń żywych i martwych. Pęcherzyki płucne i oskrzeliki płuc u martwych dzieci są zapadnięte, o różnych kształtach i rozmiarach, nabłonek pęcherzyków płucnych jest sześcienny, elastyczne włókna są ułożone w postaci wiązek i spiral. W oddychających płucach pęcherzyki płucne są wyprostowane, ich ściany są cienkie, nabłonek pęcherzyków płucnych spłaszczony, naczynia włosowate są pełnokrwiste, włókna elastyczne podążają za konturami wyprostowanych pęcherzyków płucnych.

W niektórych postaciach wrodzonej niewydolności płuc, zwłaszcza u wcześniaków, błony szkliste znajdują się w pęcherzykach płucnych i przewodach pęcherzykowych. Nie występują u martwych dzieci (E. Potter, 1971), więc ich obecność można uznać za oznakę żywych narodzin.

W celu ustalenia urodzenia żywego proponuje się również badanie histologiczne pępowiny, pierścienia pępowinowego, guza urodzeniowego, a ponadto badanie frakcji białkowych surowicy krwi metodą elektroforetyczną oraz elementów nieorganicznych narządów i tkanki zwłok noworodków metodą analizy spektralnej emisji (V.M. Smolyaninov i in., 1974).

VII. DEFINICJA RENTOWNOŚCI

Żywotność rozumiana jest jako zdolność noworodka do kontynuowania życia na zewnątrz organizm matki. Aby płód był zdolny do życia, musi osiągnąć określony stopień pełnoletności (dojrzałości), nie może mieć wrodzonych wad rozwojowych narządów i układów, a także chorób nie dających się pogodzić z życiem. Zgodnie z przepisami medycyny sądowej za wcześniaki uważa się płody, których wiek ciążowy nie przekracza 28 tygodni, masa ciała jest mniejsza niż 1000 gi długość nie przekracza 35 cm. W takich przypadkach badanie wewnętrzne nie jest przeprowadzane. Podczas przeprowadzania badania ograniczają się one do badania zewnętrznego wystarczającego do sformułowania wniosku o niezdolności do życia płodu.

VIII. OKREŚLENIE ŻYCIA POZAMACICZNEGO

Do tej pory nie można dokładnie ustalić oczekiwanej długości życia dziecka po urodzeniu w kategorycznej formie. Określając oczekiwaną długość życia dziecka po urodzeniu, używają znaków charakteryzujących zniknięcie stanu noworodka.

Jeśli płuca są tylko częściowo rozszerzone, dziecko wzięło niepełny oddech i żyło przez kilka minut.

Gdy płuca są rozszerzone, aw żołądku jest powietrze lub płuca nie są rozszerzone, ale w żołądku znajduje się powietrze, dziecko żyło od kilku minut do pół godziny.

Aby wypełnić powietrzem jelito cienkie zajmuje to około 6 godzin. Później powietrze pojawia się w jelicie grubym i wypełnia je do 12 godzin życia. Pod koniec pierwszego dnia u podstawy pępowiny pojawia się pierścień rozgraniczający.

Czas trwania życia pozamacicznego można również ocenić po zniknięciu guza urodzeniowego, wydalaniu smółki i opadaniu pępowiny.

Wszystkie te znaki i ich kombinacja służą do określenia czasu trwania życia pozamacicznego.

IX. PRZYCZYNY ŚMIERCI PŁODU I NOWORODKA

Śmierć płodu i noworodka może być gwałtowna i pozbawiona przemocy.

Śmierć bez użycia przemocy może nastąpić przed, w trakcie i po porodzie. Gwałtowna śmierć z reguły następuje po porodzie i bardzo rzadko - w trakcie lub przed porodem.

Najczęstszą przyczyną śmierci płodu przed porodem jest śmierć płodu bez użycia przemocy bolesne warunki organizmu kobiety w ciąży, wśród których mogą występować choroby zakaźne (grypa, różyczka, zapalenie płuc itp.), choroby przewlekłe (malaria, kiła), zatrucie kobiet w ciąży, niewyrównane wady serca, a także niektóre nieprawidłowości w rozwoju płód. Najczęstszą przyczyną śmierci bez użycia przemocy przed porodem jest zamartwica wewnątrzmaciczna od łożyska przodującego, zawał łożyska, przedwczesne odwarstwienie, z prawdziwym supełkiem pępowiny, jej uciskiem lub zaplątaniem wokół szyi.

Z reguły podczas sekcji zwłok nie można wykryć żadnych charakterystycznych zmian morfologicznych podczas śmierci z powodu zamartwicy płodu. Są oznaki szybkiej śmierci. Czasami z powodu ostrego zaburzenia krążenie mózgowe powstają krwotoki śródczaszkowe, głównie w oponie miękkiej.

Objawami zamartwicy wewnątrzmacicznej są również masowe aspiracje płyn owodniowy i uwolnienie dużej ilości smółki do jamy worek owodniowy. W takich przypadkach światło okrężnicy spada do kilku milimetrów średnicy.

Często śmierć podczas porodu następuje z powodu urazu porodowego. Z powodu silnego i długotrwałego ucisku głowy w kanale rodnym mogą wystąpić pęknięcia, złamania i zagłębienia kości czaszki, częściej promieniowe pęknięcia kości ciemieniowych, rzadziej zagłębione złamania kości czołowej i ciemieniowej. Złamania te różnią się od urazów poporodowych tym, że podczas urazu porodowego nie powstają żadne rany. Takim złamaniom często towarzyszą krwotoki śródczaszkowe. Najczęściej masywne śmiertelne krwotoki oponowe i śródmózgowe występują, gdy dochodzi do pęknięcia móżdżku lub procesu sierpowatego opony twardej z uszkodzeniem zatok żylnych.

Ponadto rodzący się płód może zostać uszkodzony przez samopomoc kobiety. W takich przypadkach ujawniają się otarcia na twarzy, szyi, pęknięcia kącików ust itp. Pojawienie się tych urazów jest zwykle spowodowane nieudaną próbą przyspieszenia narodzin dziecka.

Pokojowa śmierć noworodka po porodzie może wystąpić z głębokim wcześniactwem, obecnością wad rozwojowych niezgodnych z życiem, z wrodzoną toksoplazmozą, chorobą hemolityczną noworodka itp.

Gwałtowna śmierć płodu przed i podczas porodu jest niezwykle rzadka. Zwykle występuje w wyniku urazu mechanicznego, choć zdarzają się przypadki śmierci w wyniku zatrucia, np. alkohol etylowy po zażyciu napojów alkoholowych w ciąży.

Gwałtowna śmierć noworodka może być wypadkiem lub zabójstwem (przez matkę) noworodka.

W konkluzji biegły musi szczegółowo opisać mechanizm powstawania wykrytych urazów i odróżnić urazy powstałe w wyniku urazu porodowego lub działań matki podczas samopomocy od urazów zadanych noworodkowi po porodzie.

Zdarzają się przypadki, gdy noworodki pozostawia się bez należytej opieki, w wyniku czego mogą umrzeć z powodu ogólnej hipotermii lub głodu.

W sprawach karnych śmierć noworodków następuje najczęściej w wyniku uduszenia mechanicznego: zamknięcia otworów nosa i ust (ręką, miękkimi przedmiotami), wprowadzenia do Drogi oddechowe ciała obce (szmaty, papier, chleb itp.), ucisk szyi rękami, pętlami, ucisk klatki piersiowej i brzucha, utonięcie.

Uszkodzenia mechaniczne spowodowane tępymi i ostrymi przedmiotami są stosunkowo rzadkie. Jeśli uszkodzenie czaszki i mózgu zostanie znalezione na zwłokach noworodka, to diagnostyka różnicowa z traumą porodową i urazami, które występują podczas tzw. szybkiego porodu.

Czasami te czynności można wykonać w stosunku do martwego lub niezdolnego do życia płodu.

X. PROCEDURA I CECHY BADANIA PRZEKROJOWEGO ZWŁOK PŁODU I NOWORODKA

Przed przystąpieniem do oględzin zwłok biegły musi szczegółowo zapoznać się z materiałami śledztwa wstępnego, zwracając szczególną uwagę na okoliczności, w jakich nastąpił zgon oraz miejsce znalezienia zwłok.

BADANIE NA ZEWNĄTRZ

Przed oględzinami zwłok przeprowadza się szczegółowe oględziny i opis wszystkich dowodów rzeczowych znalezionych na miejscu zdarzenia. Odnotowują, w jakiej formie zwłoki zostały dostarczone (w co zostały ułożone lub owinięte).

Należy określić rozmiar, rodzaj, kolor obiektów. Szczególnie zauważalna jest obecność stempli, oznaczeń, dat, plam, adresów, uszkodzeń lub zabrudzeń przedmiotów itp.

Długość ciała dziecka lub płodu mierzy się taśmą centymetrową od najbardziej wysuniętej części okolicy ciemieniowej do pięt (stopy powinny być zgięte pod kątem prostym).

Określ masę ciała (w gramach).

Opisz ogólną budowę ciała, zwracając szczególną uwagę na obecność deformacji i wad rozwojowych.

Obwód głowy mierzy się miękką taśmą z podziałką 1 mm na poziomie glabelli i guza potylicznego zewnętrznego (u dzieci donoszonych wynosi 34 cm). Craniocalers określają następujące rozmiary głowy:

• - duży skośny - od brody do potylicy (13,5 cm);
• - mały skośny - od środka ciemiączka dużego do dołu podpotylicznego (9,5 cm);
• - duży poprzeczny - między guzkami ciemieniowymi (9,2 - 10 cm);
• - mały poprzeczny - pomiędzy najdalszymi punktami szwu wieńcowego (8 cm).

Zmierz obwód klatki piersiowej, brzucha, ramienia, uda, szerokość ramion, odległość między szaszłykami kości udowej.

Badają i opisują stan skóry, obecność serowatego lubrykantu, różnych zanieczyszczeń (ślady krwi, ziemi, smółki itp.).

Po usunięciu zanieczyszczeń określa się kolor (bladość, żółtaczka) oraz obecność obszarów zbitych, drobnych punkcikowatych wylewów, elastyczność skóry oraz stan podłoża podskórnego. U wcześniaków skóra jest cienka, mało elastyczna, podłoże podskórne słabo rozwinięte.

Odnotowuje się obecność i właściwości plam zwłok. Należy pamiętać, że plamy zwłok u noworodków z reguły są słabo wyrażone. U wcześniaków często występuje całkowity lub częściowy brak plam zwłok, które nie wyróżniają się na jednolicie różowym tle skóry.

Stężenie pośmiertne u noworodków pojawia się bardzo szybko (czasami 20-30 minut po śmierci). Po 3 godzinach można zaobserwować stężenie pośmiertne we wszystkich grupach mięśni. Rygor rigor na zwłokach wcześniaków jest mniej wyraźny, a czas trwania rigor rigor jest krótszy. Na zwłokach noworodka wyraźnie widoczne są również obszary zasuszenia, szczególnie w okolicy ust, małżowin usznych, opuszkach palców itp.

Głowa. Ustaw kształt (konfigurację) głowy. Określ długość i kolor włosów, obecność guza wrodzonego. Opisując oczy, zwraca się uwagę na pojawienie się szpary powiekowej, zmętnienie lub wysuszenie rogówki, kształt źrenic i kolor tęczówek. Opisując spojówki, ich przezroczystość, nawilżenie, zmiany lub uszkodzenia stwierdza się obecność wylewów drobnopunktowych. Wskaż kształt małżowin usznych, ich elastyczność, stopień rozwoju tkanki chrzęstnej, stan przewodów słuchowych, ich zawartość. Podczas badania nosa opisano stopień rozwoju chrząstki, kolor warg. Szczególną uwagę zwraca się na zmiany wokół ust. Zbadaj zawartość jamy ustnej i stan jej błony śluzowej.

Szyja. Podczas badania szyi odnotowuje się jej długość, obwód i ruchomość. Opisz szczegółowo znalezione uszkodzenia. Należy zwrócić uwagę na boczne i tylne powierzchnie szyi, gdzie mogą znajdować się zmiany zewnętrzne.

Klatka piersiowa. Zmierz obwód klatki piersiowej na wysokości sutków. Zwracają uwagę na jego kształt, symetrię budowy, deformacje, ślady uszkodzeń, integralność żeber w dotyku.

Żołądek. Opisz stopień obrzęku i kolor skóry przedniej ściany jamy brzusznej. Dokładnie obejrzyj pępowinę lub jej wyrostek: zwróć uwagę, czy jest podwiązana, określ odległość od pierścienia pępowinowego do wyrostka mieczykowatego mostka i stawu łonowego, rodzaj i konsystencję pępowiny (mokra, soczysta, wyschnięta, gładkie, skręcone, sękate itp.), stan pierścienia pępowinowego (granice pępowiny i tkanki ściany jamy brzusznej), obecność zapalenia demarkacyjnego, stan wolny koniec- dokładnie odcięte lub oderwane, wiązane lub nie wiązane (materiał i rodzaj splotu).

Aby zidentyfikować cechy wolnego końca wysuszonej pępowiny, należy umieścić go w naczyniu z wodą, a następnie zbadać.

Łożysko. Jeżeli łożysko jest dostarczane razem ze zwłokami noworodka, należy je dokładnie zbadać. Opisują kształt, masę, wielkość łożyska (średnica, grubość, obwód), stan powierzchni płodu (obecność błon), miejsce przyczepu pępowiny (środkowe, brzeżne, błona), stan powierzchnia matki (zrazikowatość, „wkładka wapienna”, białe zawały serca).

Zewnętrzne narządy płciowe. U noworodków płci męskiej odnotowuje się stopień rozwoju narządów płciowych, wady rozwojowe i obecność jąder w mosznie.

U noworodków płci żeńskiej, opisując zewnętrzne narządy płciowe i ich cechy, zwraca się uwagę, czy wargi sromowe mniejsze są pokryte dużymi.

Odnóża. Szczególną uwagę zwraca się na prawidłowy rozwój kończyn górnych i dolnych, integralność kości w dotyku, obecność paznokci. U noworodków urodzonych w terminie paznokcie u stóp sięgają końców palców, na dłoniach - wykraczają poza ich końce.

Z powrotem. Podczas badania pleców zwraca się uwagę na okolice kręgosłupa (ubytki skórne lub fluktuujące wypukłości w tej części ciała są najczęściej związane z obecnością przepukliny kręgosłupa w wyniku rozszczepu kręgosłupa). Zbadaj odbyt, zwracając uwagę na obecność lub brak smółki wokół niego.

Badanie zewnętrzne kończy się badaniem jąder kostnienia (jąder Becklera) w dolnych nasadach kości udowej, kości skokowej i kości piętowej.

W tym celu noga trupa jest maksymalnie zgięta w stawie kolanowym i wykonuje się łukowate nacięcie skóry i mięśni od góry do dołu od rzepki.

Po otwarciu stawu rzepkę wraz z tkankami miękkimi zagina się do góry i wykonuje szereg poprzecznych, równoległych nacięć na odsłoniętej kości udowej, aż do znalezienia jądra kostnienia na płaszczyźnie nacięcia. Określa się obecność i średnicę jądra kostnienia.

Tkanki miękkie w okolicy pięty są cięte i preparowane, odsłaniając głowę kości piętowej, a następnie kości skokowej.

Wykonuje się serię poprzecznych nacięć. Znalezione jądra kostnienia mają kolor ciemnoczerwony. Ustaw ich wymiary (średnicę).

BADANIA WEWNĘTRZNE

Wykonuje się przekrojowe nacięcie skóry linia środkowa ciała w kierunku podłużnym: przez dolną wargę, tkanki miękkie podbródka, szyi, klatki piersiowej, wzdłuż białej linii brzucha, omijając pierścień pępowinowy z lewej strony, do stawu łonowego.

Płaty skórne na szyi są ostrożnie wycinane i cofane na boki, odsłaniając mięśnie szyi, naczynia i gruczoły szyjne.

Pocięte tkanki miękkie dolnej wargi są wycinane z poziomych gałęzi żuchwy do jej rogów.

Ciało żuchwy rozcina się wzdłuż linii środkowej za pomocą noża żebrowego lub nożyczek. Mięśnie przepony jamy ustnej są oddzielone od jej wewnętrznej powierzchni. Chwyć język pęsetą i pociągając go do przodu zbadaj jamę ustną i wejście do krtani.

Po wypreparowaniu podniebienia miękkiego i wyizolowaniu narządów szyi, bezpośrednio pod chrząstką krtani bezpośrednio pod chrząstką krtani na przygotowanej tchawicy zakłada się ciasne podwiązanie (dopuszcza się preparację wraz z przełykiem).

Przybliżone badanie jamy brzusznej przeprowadza się po nacięciu przedniej ściany brzucha. Szczegółowo opisano pierścień pępowinowy wewnętrzny (obecność nacieku zapalnego, przepukliny itp.), bada się tętnice i żyłę pępowinową. Następnie ustala się lokalizację narządów, obecność zawartości jamy brzusznej, stan otrzewnej i jelit. Po określeniu stanu jamy brzusznej określa się wysokość kopuł przepony po obu stronach. Następnie, zaczynając od II żebra, żebra są cięte od góry do dołu wzdłuż linii środkowoobojczykowej do łuku żebrowego.

Stawy mostkowo-obojczykowe i I żebro nie są odcinane, aby nie uszkodzić naczyń podobojczykowych. Po preparacji tkanek miękkich klatki piersiowej unosi się mostek i bada śródpiersie przednie oraz jamy opłucnej: położenie płuc, grasicę, zawartość jam opłucnowych, stan opłucnej.

Otwierają koszulę serca, opisują jego zawartość, wygląd zewnętrzny osierdzia i nasierdzia, a także położenie serca i wychodzących z niego dużych naczyń.

Następnie usuwa się narządy szyi i klatki piersiowej: język ściąga się w dół, podniebienie miękkie rozcina się półksiężycowatym nacięciem za łukami językowo-podniebiennymi, aż do podstawy języka.

Po oddzieleniu podniebienia miękkiego i migdałków od podniebienia twardego język jest wyciągany do przodu, poprzeczne cięcie (jak najwyżej) przechodzi przez tylną ścianę gardła i ostrożnie oddziela je od kręgosłupa.

Poruszając się z każdym nacięciem coraz niżej wzdłuż kręgosłupa, usuwa się narządy szyi, a następnie narządy klatki piersiowej. Przełyk jest zawiązany nad przeponą za pomocą jednej podwiązki. Zespół narządów szyi i klatki piersiowej chwyta się lewą ręką, ciągnie do góry, przecina przełyk i aortę nożem amputacyjnym nad podwiązaniem przełyku.

Narządy szyi i klatki piersiowej w jednym kompleksie umieszcza się w naczyniu z czystą, zimną wodą i przeprowadza się test pływania.

Badanie kompleksu szyjno-piersiowego rozpoczyna się od badania języka. Zwróć uwagę na rozwój aparatu brodawkowatego, wzrost wielkości języka, stan błony śluzowej, mięśnie nacięcia, obecność krwotoków. Zbadaj migdałki, ich gęstość, kolor tkanki na nacięciu, stan wejścia do krtani.

Przełyk otwiera się wzdłuż tylnej ściany, opisuje jego zawartość, stan błony śluzowej, wady rozwojowe, zmiany patologiczne.

Sprawdzają stan kości gnykowej i chrząstki krtani, preparują otaczające je tkanki miękkie w celu poszukiwania ewentualnych krwotoków.

Otwórz krtań, tchawicę, oskrzela, opisz ich zawartość, stan błony śluzowej.

Określ stan i rozmiar płatów tarczycy i grasicy, opisz gęstość ich tkanki w dotyku, kolor na cięciu.

Podczas badania płuc zwraca się uwagę na stan opłucnej narządu, wielkość płuc, rodzaj brzegów, kolor ich powierzchni oraz konsystencję poszczególnych działów. Płuca nacina się nożem od góry do podstawy wzdłuż największej wypukłości powierzchni żebrowej. Odnotowuje się kolor powierzchni nacięcia, gęstość, stopień wypełnienia krwią tkanki płucnej.

Badanie hydrostatyczne przeprowadza się z oddzielonymi płucami, oddzielnymi płatami i małymi fragmentami tkanki płucnej.

Badanie serca rozpoczyna się od określenia jego wielkości (długość, szerokość, grubość) i masy. Serce otwiera się nożyczkami. Najpierw otwiera się prawy przedsionek, następnie prawą komorę i tętnicę płucną. Bada się zastawkę trójdzielną i zastawki półksiężycowate tętnicy płucnej oraz mierzy się szerokość tętnicy płucnej nad zastawkami. Podobnie otwórz i zbadaj lewą połowę serca i aortę. Stan przewodu Botalliusza określa się wprowadzając do niego sondę od tętnicy płucnej do aorty, a następnie otwierając przewód i otwór owalny. Zmierz grubość ściany komór, ustal kolor mięśnia sercowego na płaskich nacięciach.

Badanie poszczególnych narządów jamy brzusznej rozpoczyna się od testu pływania przewodu pokarmowego (test Breslau) (załącznik nr 9). W celu przeprowadzenia tego badania zakłada się podwiązanie przy wyjściu z żołądka, a także w kilku miejscach w jelicie cienkim i grubym (zwłaszcza tam, gdzie jest opuchnięte). Żołądek usuwa się wraz z dolnym odcinkiem przełyku (zawiązanym na części sercowej żołądka) i całym jelitem oddzielonym od krezki. Żołądek i jelita zanurza się w naczyniu z wodą i określa się, czy pływa, czy tonie, a jeśli pływa, to wszystkie lub tylko niektóre jego części. Test uważa się za pozytywny, jeśli w żołądku i jelitach jest powietrze i unoszą się na wodzie (dziecko jest więc żywe). Po badaniu żołądek i jelita są otwierane i badane.

Śledzionę mierzy się, waży, następnie określa się stan torebki, gęstość w dotyku, barwę i rodzaj tkanki na przeciętej powierzchni.

Aby odizolować pozostałe narządy jamy brzusznej przeponę odciąga się lewą ręką na prawą stronę i odcina w miejscu przyczepu do żeber i kręgosłupa. Następnie palcami lewej ręki chwytają lewą nerkę i wraz z innymi narządami ciągną ją w prawo. Nacina się otrzewną i tkanki miękkie znajdujące się na lewo od nerki. Wraz z innymi narządami izolowana jest aorta brzuszna i żyła główna. Po oddzieleniu narządów jamy brzusznej po stronie lewej układa się je w pierwotnym położeniu i analogicznie przystępuje do selekcji zespołu po stronie prawej.

Pobrany zespół narządów układa się tylną powierzchnią do góry, bada aortę brzuszną i żyłę główną dolną, a następnie otwiera nadnercza. Odnotowuje się ich wielkość, konsystencję, ukrwienie, kolor, grubość kory i rdzenia.

Nerki są rozdzielane, mierzone i ważone. Po przecięciu nerki należy wyjąć jej torebkę, opisać wygląd i kolor powierzchni oraz rozcięcie nerki, ukrwienie, wyrazistość granic między warstwami itp. Odsłonić miednicę, moczowody, zwracając uwagę na drożność, stan błony śluzowej.

Zespół narządów układa się tak, aby wątroba była skierowana ku górze wypukłą powierzchnią. Określa się jej wymiary (szerokość, długość w okolicy prawego i lewego płata, grubość), masę, powierzchnię, stan torebki i krawędzie. Na nacięciach określa się kolor tkanki, stopień wypełnienia krwią, wzór struktury. otworzyć woreczek żółciowy, zbadaj jego zawartość, błonę śluzową.

Podczas badania trzustki opisano jej wymiary, gęstość tkanki w dotyku, strukturę, kolor tkanki w przekroju.

Narządy miednicy usuwa się jako jeden kompleks i bada zgodnie ze standardową metodą.

Otwarcie kanału kręgowego można wykonać na dwa sposoby: od tyłu, rozcinając łuki kręgowe lub od przodu, odcinając trzony kręgów. Najczęściej stosuje się pierwszą metodę. Zwłoki noworodka układa się tyłem do góry, a pod brzuchem umieszcza się wałek. Skóra jest przecięta wzdłuż linii środkowej, odpowiednio, przez wyrostki kolczyste, od potylicy do środka kości krzyżowej. Nożyczki przecinają łuki kręgów szyjnych, piersiowych, lędźwiowych, oddzielają kręgi. Pnie nerwowe krzyżują się po obu stronach. Rdzeń kręgowy wraz z oponą twardą przecina się na szyi i usuwa z kanału kręgowego.

Podczas badania wewnętrznego głowy nożem żebrowym wykonuje się nacięcie tkanki miękkiej od jednego wyrostka sutkowatego do drugiego, przez obszar ciemieniowy czaszki. Powłoki czaszki preparuje się od linii nacięcia do przodu (do połowy czoła) i do tyłu (do potylicy). Zwróć uwagę na obecność guza urodzeniowego lub krwiaka głowowego. Po przekątnej mierzy się ciemiączka duże i małe, określa położenie i ruchomość kości sklepienia czaszki.

Otwarcie jamy czaszki ma swoje własne cechy. Okrągłe nacięcia kości sklepienia czaszki nie są wykonywane (aby nie uszkodzić części przegrody opony twardej), aby otworzyć jej jamę, wykonuje się otwór w obszarze szwu lambdoidalnego. Następnie tępą gałęzią nożyczek wykonuje się poziome nacięcie kości ciemieniowej i czołowej wraz z oponą twardą, przecinając kość czołową do środka. Następnie gałęzie nożyczek są odwracane do tyłu, a kości czołowe i ciemieniowe są cięte wzdłuż szwów czołowych i strzałkowych w odległości 1 cm od niego. Następnie nacięcie przebiega wzdłuż szwu lambdoid z wykonanego wcześniej otworu. W ten sposób wycina się „okno” w okolicy kości ciemieniowej i czołowej, odsłaniając w ten sposób jedną z półkul mózgowych. Podobne nacięcie wykonuje się po przeciwnej stronie. Następnie płytka kostna o szerokości około 2 cm pozostaje nienaruszona, umieszczona wzdłuż szwu strzałkowego (załącznik nr 2). Półkule mózgowe odcina się nożyczkami Coopera i usuwa, po czym bada się czop móżdżku, zatokę podłużną i wyrostek sierpowaty (załączniki nr 3, 5, 6, 7). Zwrócić uwagę na obecność krwi w przednim i środkowym dole czaszki, a także w tylnym (po usunięciu móżdżku) (załącznik nr 4). Technika badania mózgu jest standardowa. Opisz stan kości czaszki, ich integralność.

Po zakończeniu badania przekrojowego pobierany jest materiał do specjalnych badań laboratoryjnych (w zależności od wskazań - do kryminalistycznych badań chemicznych, biologicznych, biochemicznych, histologicznych itp.).

Oprócz narządów wewnętrznych do badania mikroskopowego pobiera się pępowinę, pierścień pępowinowy, elementy guza urodzeniowego i łożysko (jeśli to ostatnie zostało przywiezione do badania wraz ze zwłokami noworodka).

Obowiązkowe jest określenie grupy krwi zwłok. W obecności stanu zapalnego w pierścieniu pępowinowym zawartość naczyń pępowinowych wysyła się do badania bakteriologicznego.

Opracowano kilka modyfikacji metod sekcji zwłok noworodków (załącznik nr 1).

Po zakończeniu oględzin zwłok noworodka wystawiany jest medyczny akt zgonu (załącznik nr 15).

XI. BADANIE ZWŁOK NOWORODKÓW W STANIE PÓŹNYCH ZMIAN CIAŁA

Zwłoki noworodków można zgłaszać do badań w zmienionej postaci: w różnym stopniu rozkładu, w stanie mumifikacji, tłustego wosku, rozpreparowane, zeszkieletowane oraz w postaci rozrzuconych szczątków kostnych. Niezależnie od stopnia zmian, szczegółowe badanie zwłok lub ich części jest obowiązkowe.

Podczas badania takich zwłok przestrzegane są wszystkie podstawowe wymagania, które dotyczą badania niezmienionych zwłok płodów i noworodków.

BADANIE HISTOLOGICZNE

Badanie histologiczne narządów i tkanek podczas sądowo-lekarskiego badania zwłok płodów i noworodków jest obowiązkowe. Wynika to w wielu przypadkach z niedoinformowania zmian makroskopowych w narządach wewnętrznych, co nie pozwala na wyciągnięcie wniosków co do natury proces patologiczny i przyczyną śmierci. Bieżące badania mikroskopowe narządów wewnętrznych, a przede wszystkim płuc, mogą stanowić istotną pomoc w rozwiązaniu tych problemów.

Ten obszar medycyny sądowej jest jednym z najtrudniejszych.

Do wyciągnięcia kwalifikowanych wniosków histologicznych w kryminalistyce wymagane jest: prawidłowe pobranie, utrwalenie i obróbka materiału do badań, w indywidualne przypadki, zastosowanie dodatkowych metod barwienia.

Najczęściej stosowaną plamą jest konwencjonalna hematoksylina-eozyna, ale świetna pomoc w badaniu materiału zastosowano plamy według van Giesona, według Perlsa, na gumce, aw niektórych przypadkach - na tłuszczu.

Jednym z najważniejszych zadań medycyny sądowej zwłok noworodków jest ustalenie URODZENIA ŻYWEGO lub URODZENIA MARTWEGO. Nie zawsze jest możliwe rozwiązanie tego problemu przy stole sekcyjnym, ponieważ przeprowadzana w takich przypadkach próba hydrostatyczna nie zawsze jest wiarygodna.

Zarówno pozytywny, jak i negatywny test hydrostatyczny może być źródłem błędu. Jeśli po sztucznym oddychaniu w tkance znajdują się lekkie gazy gnilne lub powietrze, próba hydrostatyczna może być dodatnia, co obserwuje się również u żywych urodzeń. A przy procesach zapalnych lub utonięciach test hydrostatyczny może być ujemny, jak u martwych dzieci. Dlatego, aby uzyskać przekonujące dane do rozstrzygnięcia kwestii urodzeń żywych i martwych, konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania mikroskopowego, a przede wszystkim tkanki PŁUC. Aby to zrobić, pobierz kawałki tkanki płucnej z różnych płatów płuc i ze strefy korzeniowej.

U żywych urodzeń pęcherzyki płucne są wyprostowane, przegrody międzypęcherzykowe są stosunkowo cienkie, a naczynia włosowate przegród międzypęcherzykowych są przeważnie pełnokrwiste.

U martwych dzieci obserwuje się obraz niedodmy płodu w płucach. Pęcherzyki są w większości w stanie zapadniętym, niewyprostowane, przegrody międzypęcherzykowe są pogrubione, pofałdowane.

Jednak zarówno w płucach martwo urodzonych, jak iw płucach żywo urodzonych występują pola niedodmy i dystelektazji. Należy pamiętać, że podczas resuscytacji pęcherzyki płucne można wyprostować, ale prezentują się one w postaci nierównomiernie poszerzonych jam o nieregularnym kształcie i nie mogą świadczyć o żywym urodzeniu. Należy również zwrócić uwagę na anemię naczyń międzypęcherzykowych, która jednak nie jest bezwzględnym dowodem martwego urodzenia.

W celu dokładniejszego zbadania struktury miąższu płuc E. Potter (1971) zaproponował dotchawicze wprowadzenie utrwalacza. Ta metoda ujawnia stopień rozwoju pęcherzyków płucnych, grubość przegród międzypęcherzykowych itp. Zaleca on, aby podczas sekcji zwłok płodów i martwych noworodków unieruchomić w ten sposób jedno płuco, pozostawiając drugie w stanie naturalnym.

Jednym z podstawowych objawów charakteryzujących noworodka jest obecność GUZÓW OGÓLNYCH na prezentowanej główce płodu. Występuje w wyniku upośledzonego krążenia krwi i limfy w tkankach miękkich głowy na skutek ucisku podczas przechodzenia przez kanał rodny. Jednak obecność guza urodzeniowego nie może jednoznacznie świadczyć o żywym urodzeniu płodu, ponieważ jego śmierć może nastąpić podczas porodu. W celu zbadania guza wrodzonego pobiera się skrawki skóry wraz z leżącymi poniżej tkankami z miejsca guza, na granicy z niezmienioną tkanką oraz w strefie okołoogniskowej.

U żywo urodzonych stwierdza się obecność rozszerzonych naczyń pełnokrwistych, zwłaszcza naczyń włosowatych, przepełnionych krwinkami. Wokół naczyń włosowatych widoczne są niewielkie wysięki. W rzeczywistej skórze właściwej i tłuszczu podskórnym określa się masywne krwotoki, a reakcję naczyniową wyraża się w strefie okołoogniskowej.

U martwych dzieci obraz histologiczny jest zły: zapadnięte naczynia włosowate, nie obserwuje się krwotoków.

Obrzęk i obrzęk struktur włóknistych są bardziej nasilone w przypadku żywych urodzeń.

PIERŚCIEŃ PĘPINOWY jest obowiązkowo badany. Do badań konieczne jest pobranie całego pierścienia pępowinowego wraz ze skórą, leżącymi pod nim tkankami, naczyniami i otrzewną. Pępowina i pępowina są cięte wzdłuż linii środkowej.

U żywych urodzeń w badanych tkankach obserwuje się morfologiczne cechy procesu zapalnego w postaci migracji leukocytów z ruszczy naczyniowej, tworzenia się trzonu rozgraniczającego obejmującego całą podstawę pępowiny. Nasilenie zmian reaktywnych w pierścieniu pępowinowym zależy od oczekiwanej długości życia noworodka. Wał rozgraniczający w pępowinie tworzy się nie wcześniej niż w 24 godzinie życia, częściej w okresie od 36 do 48 godzin. W intensywnych naciekach wśród ogromnej liczby leukocytów przeważają komórki rozkładające się, tworząc ciągłą jednorodną masę. Trzeciego dnia do tego obrazu morfologicznego dołączają zjawiska martwicy i rozpadu tkanek.

U martwych dzieci duże naczynia pępowiny są rozszerzone, nie obserwuje się tworzenia się wału rozgraniczającego.

Jeśli to możliwe, bada się również ŁOŻYSKO, ponieważ niektóre patologiczne zmiany w łożysku mogą spowodować śmierć płodu i noworodka. Niniejsze opracowanie jest pośrednim przejawem rozwiązania problemu urodzeń martwych i żywych.

Łożysko płodu donoszonego jest tworem gąbczastym, bogatym w naczynia krwionośne, ważącym 500-600 g. Jedna powierzchnia łożyska, matczyna, szorstka, jest pochodną odpadającej warstwy błony śluzowej macicy. Druga powierzchnia jest owocowa, pokryta gładką, błyszczącą błoną wodną i zwrócona do jamy worka płodowego.

W 36. tygodniu ciąży w łożysku pojawiają się zmiany mimowolne. Mikroskopowo zmiany dystroficzne są głównymi. Przy pomocy fibryny, która wypadła z matczynej krwi, kosmki sklejają się, co blokuje dostęp matczynej krwi do kosmków kosmówkowych. Oddzielne grupy kosmków umierają z tworzeniem zawałów niedokrwiennych łożyska, w których osadzają się sole wapnia. Występuje również zwłóknienie zrębu kosmków i stwardnienie naczyń.

W celu lepszej wymiany między ciałem matki a płodem naczynia włosowate płodu i osłona syncytialna kosmków zwykle zbiegają się z tworzeniem błon syncytiokapilarnych i nerki mostka syncytialnego, które wyglądają jak blisko rozmieszczone hiperchromiczne jądra. Wybrzuszają się ponad powierzchnię syncytiotorofoblastu lub tworzą mostki między kosmkami. W patologii ich liczba znacznie wzrasta, występuje również wyrównawcza naczyniakowatość kosmków.

Rozważ niektóre formy patologii łożyska.

1. Naruszenie procesów implantacji i łożyska.

• - wady rozwojowe postaci łożyska. W wyniku odwarstwienia i skręcenia brzegów łożyska we wczesnych stadiach ciąży tworzy się otaczająca łożysko poduszka złożona z martwiczych kosmków i tkanki dolistnej nasyconej fibrynoidem. Wałek stopniowo hialinizuje. W przypadku tej formy łożyska obserwuje się krwawienie podczas ciąży, przedwczesne porody i narodziny martwego płodu są powszechne.
• - wady rozwojowe lokalizacji łożyska. Należą do nich krawędź lub centralna prezentacjałożysko w stosunku do wewnętrznego ujścia macicy. Główne niebezpieczeństwo tkwi w przedwczesne rozstaniełożysko, masywne krwawienie i śmierć płodu.
• - Wady odklejenia się łożyska. Trudność w oddzieleniu łożyska wraz z rozwojem masywnego krwawienia z macicy rozwija się w wyniku wrastania kosmków kosmówkowych do mięśniówki macicy. Ta patologia czasami wymaga wytępienia macicy. Przedwcześnie, przed urodzeniem dziecka, może wystąpić odklejenie się łożyska. Przy centralnym oderwaniu pojawia się krwiak pozałożyskowy, ściskający kosmki; przy marginalnym oderwaniu rozwija się masywne krwawienie z macicy. Przy częściowym oderwaniu gęste skrzepy krwi nie tworzą zwartego krwiaka, ale rozprzestrzeniają się po matczynej powierzchni łożyska. Odrzucenie 1/3 lub 1/2 powierzchni łożyska kończy się śródporodową śmiercią płodu.
• - w ciąży mnogiej rozróżnia się łożyska jednokosmówkowe, dwukosmówkowe i zrośnięte. Bardziej niekorzystne są łożyska jednokosmówkowe, w których częściej obserwuje się śmierć jednego lub dwóch płodów.
• - w przypadku zespołu transfuzji łożyskowej w zrośniętym łożysku jednokosmówkowym lub dwukosmówkowym dochodzi do masowego wypływu krwi od jednego bliźniaka (dawcy) do drugiego (biorcy) poprzez zespolenia naczyniowe.

2. Patologiczna niedojrzałość łożyska.

• - wariant kosmków embrionalnych. Przy tym wariancie patologii zatrzymuje się tworzenie kosmków. Niedojrzałe kosmki tracą zdolność dojrzewania, nadal rosną i rozgałęziają się, tworząc jedynie kosmki embrionalne lub niedojrzałe. Takie łożysko będzie składało się głównie z kosmków wielopłatowych z luźnym zrębem, z obecnością kanałów zrębowych i wielu komórek Kashchenko-Hofbauera. W świetle naczyń włosowatych zlokalizowanych zwykle w centrum kosmków można oznaczyć erytroblasty. Przestrzeń międzykosmkowa jest znacznie powiększona, nie ma pączków syncytialnych i błon syncytiokapilarnych. Ciąża zwykle kończy się wcześnie spontaniczna aborcja. Masa takiego łożyska jest często większa niż normalnie.
• - wariant hipounaczynionych chaotycznych kosmków. Przy takiej patologii tworzenie się kapilarnego złoża kosmków jest gwałtownie zakłócone. Kosmki podtrzymujące są względnie prawidłowe, światło naczyń wystarczające, wokół tętnic występują włókniste mankiety. Istnieje niewiele kosmków embrionalnych. Przeważają chaotyczne małe kosmki z pojedynczymi wąskimi naczyniami włosowatymi. Główne cechy to komórkowość zrębu, niedobór syncytu, chaotyczne rozgałęzienie kosmków i niski ciężar właściwy przestrzeni międzykosmkowej. Brak typowych kosmków końcowych i pąków syncytialnych. Częściej dochodzi do śmierci płodu.
• - wariant rozwoju zdysocjowanego. Przy tej patologii obserwuje się dość zróżnicowany obraz morfologiczny. Oprócz normalnych kosmków końcowych istnieją obszary kosmków embrionalnych, strefy kosmków niedorozwiniętych i strefy kompensacyjnego przerostu naczyń włosowatych. Składnik mięśniowy ścian tętnic i włóknistych mankietów jest słabo rozwinięty. Występuje również sinusoidalna przemiana naczyń włosowatych. Pąki syncytialne są miejscami dobrze rozwinięte.
• - chorangiomatoza i angiopatia zarostowa to rzadkie warianty niedojrzałości łożyska. Chorangiomatosis - nadmierne tworzenie się naczyń włosowatych. Angiopatia zacierająca - częściowe lub całkowite zatarcie naczyń krwionośnych.

3. Zaburzenia krążenia łożyska.

• - rozproszone niedokrwienie charakteryzuje się zapadaniem się naczyń włosowatych kosmków końcowych, odnotowuje się tworzenie pąków syncytialnych. Taki obraz obserwuje się w stanach pokrwotocznych, ponieważ zmiany pośmiertne podczas wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.
• - Obrzęk łożyska obserwuje się w chorobie hemolitycznej, procesach zakaźnych, cukrzycy i matczynych nefropatiach.
• - zakrzepica przestrzeni międzykosmkowej występuje z fizjologicznym starzeniem się łożyska, z zatruciem kobiet w ciąży, z chorobami zakaźnymi.
• - zawał serca występuje z powodu niedożywienia kosmków z miejscowymi zaburzeniami przepływu krwi u matki. Występują wraz z fizjologicznym starzeniem się łożyska, nadciśnieniem, zatruciem kobiet w ciąży i cukrzycą.

Należy zwrócić uwagę na pewne powszechne procesy patologiczne prowadzące do śmierci.

ASPHYKSJA (niedotlenienie, niedotlenienie) jest najczęstszą przyczyną śmierci płodu i noworodka. Asfiksja wewnątrzmaciczna - ostre niedotlenienie (niedotlenienie) płodu, wynikające z nagłego naruszenia krążenia maciczno-łożyskowego lub łożyskowo-płodowego we wcześniejszym zdrowy płód. Przyczynami tych zaburzeń może być całkowite i częściowe oderwanie normalnie zlokalizowanego łożyska, zawał łożyska, ucisk naczyń macicy, uszkodzenie pępowiny itp. W przypadku uduszenia podrażnienie ośrodka oddechowego prowadzi do pojawienia się ruchów oddechowych klatki piersiowej i przepony płodu. Dochodzi do aspiracji płynu owodniowego i zawartości kanału rodnego.

Asfiksja noworodka jest stanem patologicznym spowodowanym niezdolnością dziecka do samodzielnego oddychania. Można to zaobserwować przy urodzeniu dziecka w stanie niedotlenienia lub bez niego ze wzrostem zespołu niewydolności oddechowej w pierwszych godzinach i dniach życia pozamacicznego. Przyczyną zamartwicy noworodka jest najczęściej pneumopatia.

PNEUMOPATIE to zmiany w płucach, które nie mają charakteru zapalnego. Pneumopatie obejmują: niedodmę, zespół obrzękowo-krwotoczny, chorobę błon szklistych, zespół aspiracyjny, krwotoki w płucach.

ATELEKTAZA - niepełne rozszerzenie płuca lub jego części. Przyczynami tej patologii może być niewystarczająca dojrzałość tkanki płucnej, niewystarczająca synteza lub zmniejszenie aktywności środka powierzchniowo czynnego, naruszenie mięśniowej lub nerwowej regulacji aktu oddychania, niedrożność oskrzeli z zasysanym śluzem. W badaniu histologicznym płuc stwierdza się głównie zapadnięcie się pęcherzyków płucnych, aw niewielkiej ilości kilka wyprostowanych pęcherzyków płucnych w postaci małych jam o nierównym konturze.

ZESPÓŁ EDEMATO-KREWOWY obserwuje się głównie u wcześniaków. Zespół ten charakteryzuje się rozwojem rozlanego obrzęku tkanki płucnej, krwotoków wzdłuż warstw tkanki łącznej i do światła miąższu oddechowego. Przyczyną tej patologii jest niedojrzałość tkanki oddechowej i niedobór środka powierzchniowo czynnego. Badanie mikroskopowe ujawnia morfologicznie niedojrzałą tkankę oddechową bez tworzenia się pęcherzyków płucnych. Światła oddechowe oddzielone szerokością przegrody z tkaniny, kapilary częściowo stykają się ze światłem. Kanały pęcherzykowe, oskrzeliki zawierają obrzęknięty płyn, często z domieszką krwinek czerwonych. Warstwy tkanki łącznej i opłucnej są obrzęknięte, z obecnością krwotoków diapedetycznych.

CHOROBA BŁON HIALINOWYCH (zespół niewydolności oddechowej).

Morfologicznie płuca są pozbawione powietrza lub z niską zawartością powietrza. W preparatach widoczne są błony szkliste, reprezentowane przez jednorodne masy eozynofilowe, wyściełające wewnętrzną powierzchnię pęcherzyków płucnych w postaci pierścieni, a tym samym utrudniające wymianę gazową. Nabłonek pęcherzyków płucnych w miejscach występowania błon ulega martwicy. Najczęściej spotykany w okolicach podopłucnowych. W obszarach niedodmy błony nie występują. Za jeden z głównych czynników rozwoju choroby błony szklistej uważa się zmniejszenie ilości środka powierzchniowo czynnego (złożonej substancji o charakterze lipidowo-białkowo-węglowodanowym, która reguluje napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych przy zmianie ich objętości). W przypadku śmierci noworodka pierwszego dnia po urodzeniu na tle obrzęku i niedodmy stwierdza się małe luźne błony, w 2-3 dniu obrzęk zmniejsza się, błony stają się gęste, niedodma utrzymuje się, w 4-5 dniu dnia błony ulegają fragmentacji i są resorbowane przez makrofagi pęcherzykowe.

KRWOTOKI w płucach mogą być zlokalizowane podopłucnowo, śródpęcherzykowo, śródmiąższowo lub obejmować wszystkie warstwy tkanki, występują powierzchownie zlokalizowane wybroczyny. Przyczyną ich występowania mogą być różne czynniki, z których jednym jest rozwinięta niedotlenienie z powodu zamartwicy wewnątrzmacicznej.

ZESPÓŁ ASPIRACYJNY (masywne zachłyśnięcie się płynem owodniowym) – jest konsekwencją niedotlenienie wewnątrzmaciczne płód. Mikroskopowo, w świetle nierównomiernie rozszerzonych pęcherzyków płucnych, płyn owodniowy i jego składniki - zrogowaciałe łuski, sierść, smółka, czasem tłuszcz.

Spośród chorób o charakterze zakaźnym dość powszechne jest wrodzone zapalenie płuc, nabyte zapalenie płuc i posocznica.

W WRODZONYM ZAPALENIU ODDECH, infekcja następuje przed porodem przez łożysko lub wewnątrznatalnie przez aspirację zakażonego płynu owodniowego. Rozpoznanie makroskopowe zapalenia płuc podczas sekcji zwłok płodów i martwych noworodków jest zwykle niemożliwe, ponieważ rozlane zagęszczenie płuc może być spowodowane nie tylko proces zapalny, ale także przez aspirację płynu owodniowego z dużą liczbą łusek nabłonkowych. Badanie histologiczne jest niezbędne do postawienia diagnozy. Z wrodzonym zachłystowe zapalenie płuc muszą być oznaki aspiracji w płucach. Oprócz aspirowanych mas pęcherzyki zawierają leukocyty (pochodzenia matczynego). Również błony szkliste można wykryć w pęcherzykach płucnych, w których znajdują się znaczne nagromadzenia drobnoustrojów. Wysięk jest surowiczo-ropny. Wysięk włóknisty i martwica tkanek nie są typowe, co różni się od NABYTEGO ZAPALENIA PŁUC, które charakteryzuje się obecnością wysięku włóknistego, martwicą tkanek oraz powstawaniem makro- i mikroropni. Proces ten z reguły zawsze obejmuje opłucną. Nabyte zapalenia płuc są spowodowane przez różne flory.

SEPSIS u noworodków rozwija się podczas infekcji wewnątrzmacicznej lub poporodowej. Wrodzona sepsa wewnątrzmaciczna w morfologii jest częściej ziarniniakowata. W przypadkach zakażenia poporodowego z reguły obserwuje się posocznicę pępowinową, która występuje w postaci posocznicy lub posocznicy. Źródłem zakażenia w większości przypadków jest żyła pępowinowa, rzadziej tętnica pępowinowa.

Powyższe wskazuje zatem na ogromne znaczenie sądowo-lekarskiego badania histologicznego dla rozwiązania szeregu problemów pojawiających się podczas sądowo-lekarskich badań zwłok płodów i noworodków.

DIAGNOSTYKA PATOLOGICZNO-ANATOMICZNA ORAZ OPINIA LEKARSTWA SĄDOWEGO

Pod koniec oględzin sądowo-lekarskich zwłok, gdy wykluczono śmierć gwałtowną, formułuje się diagnozę patoanatomiczną, w której wpisuje się wszystkie zmiany patologiczne, ich charakter i lokalizację.

Po otrzymaniu wyników badania histologicznego narządów i tkanek oraz badań mikrobiologicznych sporządzany jest wniosek o przyczynie zgonu, w którym wskazana jest choroba podstawowa (z zachowaniem zasady nozologicznej), jej szczegółowe uzasadnienie podaje rejestracja miejscowa objawy choroby i, jeśli to możliwe, jej etiologiczna interpretacja. Świętować wspólne cechy choroby, szczególnie podkreślając zmiany w porządku toksycznym, podają dane dotyczące stanów patologicznych dziecka. Jeśli to możliwe, scharakteryzuj tanatogenezę.

Postępując zgodnie z wytycznymi dotyczącymi przeprowadzania oględzin sądowo-lekarskich zwłok małych dzieci, które zmarły nagle, biegły w większości przypadków jest w stanie zdiagnozować chorobę i ustalić przyczynę zgonu.

Załącznik 1

MODYFIKACJA METODY OTWIERANIA ORGANIZACJI WEWNĘTRZNYCH I MÓZGU ZWŁOK NOWORODKÓW

1. Metodologia EP Smolicheva

Zwłoki układane są twarzą do dołu z głową opartą na lewym ramieniu eksperta, zwisającą poza krawędź stołu. Tkanki miękkie głowy otwiera się w sposób opisany powyżej. Następnie otwiera się zatokę podłużną na całej jej długości. Kolce ciemieniowe są rozsuwane i badana jest zatoka podłużna. Krew usuwa się z niej gazą, a jedną ze ścian zatoki na granicy z kością ciemieniową nacina się skalpelem. Następnie szwy koronowe i węgłowe są sekwencyjnie rozcinane nożyczkami wraz z oponą twardą w kierunku podstawy czaszki; cięcie tylne jest kontynuowane wzdłuż kości skroniowej do przodu od ciemiączka głównego. Następnie kość ciemieniową i część łusek kości skroniowej można łatwo odwrócić na zewnątrz. Po zbadaniu miękkiego opony mózgowe, głowa jest zwrócona w bok. Jednocześnie odpowiadająca jej półkula wraz z ruchomym fragmentem kości, podtrzymywana przez lewą rękę, pod wpływem grawitacji odchodzi od wyrostka sierpowatego, co umożliwia jej badanie latami; dostępne do wglądu są również części półkuli, naczynia opony miękkiej. Następnie preparuje się drugą ścianę zatoki podłużnej i w ten sam sposób bada się drugą stronę. W celu lepszego zbadania płaszcza móżdżku głowę należy wygiąć do przodu. W tym przypadku oba płaty potyliczne pod wpływem grawitacji oddalają się od móżdżku. Następnie zwłoki kładzie się na plecach. Proces sierpowaty jest skrzyżowany z przodu, głowa jest pochylona do tyłu, podczas gdy duże półkule oddalają się od podstawy czaszki. Pod kontrolą oczy przecinają tętnice szyjne wewnętrzne, nerwy czaszkowe i pnie mózgu. Obie półkule są usunięte, połączone ciałem modzelowatym; następnie usuwa się blaszkę móżdżkową, pień mózgu wraz z móżdżkiem.

2. Technika TT Shishkov

Mózg waży się i umieszcza w celu utrwalenia w 10% obojętnym roztworze formaliny na 7-10 dni. Utrwalony mózg dobrze zachowuje swój kształt, topografię i lokalizację zmian chorobowych, obrzęk błon i tkanki mózgowej oraz nie odkształca się podczas kolejnych badań. Objętość płynu utrwalającego musi przekraczać objętość mózgu co najmniej 5 razy.

Cechą badania przekrojowego mózgu jest konieczność wykonywania częstych cięć półkul mózgowych, pnia mózgu i móżdżku (co 0,5-0,7 cm). Wynika to z faktu, że u dzieci ogniska stłuczenia i krwotoku śródmózgowego z reguły są małe, mnogie i łatwo je przeoczyć.

Mózg jest umieszczony podstawą do góry, tak aby bieguny płatów czołowych były skierowane w prawo. Ostrym skalpelem prostopadle do osi podłużnej odcinka łodygi odcina się śródmózgowie na poziomie jąder czerwonych i istoty czarnej, a następnie zaczynając od biegunów płatów czołowych wykonuje się ściśle pionowe seryjne nacięcia czołowe półkule mózgowe są wykonane nożem mózgowym, prostopadle do podłużnej szczeliny mózgu. Pozwala to uzyskać obustronną symetrię powierzchni nacięć, dobry wgląd i możliwość porównania istniejących uszkodzeń. Móżdżek z mostem i rdzeń przedłużony pobiera się lewą ręką podstawą do góry tak, aby most był skierowany w lewo i wykonuje się dodatkowe nacięcia równolegle do istniejącej płaszczyzny nacięcia i ściśle prostopadle do osi podłużnej.

Uzyskane w ten sposób skrawki mózgu są kolejno układane na stole sekcyjnym, ustawiając je tak, aby prawa półkula mózgu i prawa strona pnia mózgu znajdowały się po prawej stronie, a lewa strona po lewej. Uszkodzenia są szczegółowo opisane, naniesione na schematy iw razie potrzeby sfotografowane.

Do badania mikroskopowego pobiera się kawałki o grubości nie większej niż 0,4-0,5 cm Krawędź zmiany i jej środkowa część, symetryczny obszar kory z leżącą poniżej istotą białą nienaruszonej półkuli, a także ściany komór III i IV podlegają obowiązkowemu badaniu. Inne części mózgu są badane w zależności od obecności w nich uszkodzeń i zadań badania. Ważne jest zachowanie pia mater w obiektach.

3. Metoda MG Zholnerovsky'ego

Technikę tę stosuje się do stwierdzenia obecności lub braku przepukliny migdałków móżdżku w lejku potyliczno-oponowym u noworodków martwo urodzonych o czasie i niemowląt, które zmarły wkrótce po urodzeniu. Kiedy zwłoki są ułożone twarzą w dół, tkanki miękkie, zaczynając od potylicy, są preparowane nad wyrostkami kolczystymi kręgów i preparowane tak, aby odsłonić łuki kręgowe. Wypreparowano więzadła między łukami kręgów szyjnych VI i VII, usunięto łuki kręgów szyjnych VI-VII. Po otwarciu opony twardej i usunięciu wypływającej krwi wyraźnie widać względne położenie migdałków móżdżku względem rdzenia przedłużonego. Zaklinowane migdałki móżdżku przylegają do rdzenia przedłużonego, są wydłużone, schodzą poniżej krawędzi otworu wielkiego, często poniżej łuku I, a czasem nawet poniżej łuku II kręgu szyjnego.

4. Metoda G.K.Gersamiya

Aby określić objętość i masę płuc, proste i niezawodny sposób. Po otwarciu klatki piersiowej płuca są ostrożnie usuwane, a następnie oddzielane od tchawicy. Po osuszeniu narządu gazą prawe i lewe płuco waży się oddzielnie na wadze aptecznej. Następnie płuca umieszczane są w pustym naczyniu o ściśle określonej objętości. Przez plastikową pokrywkę z otworem pośrodku naczynie napełnia się wodą z biurety. Objętość płuc zależy od ilości dodanej wody. Według danych dostępnych w literaturze masa płuc noworodka nie oddychającego odpowiada 1/55 (1/50 - 1/60) masy ciała, oddychającego - 1/50 (1/46 -1/54) (A. Andronescu, 1970).

Do badania mikroskopowego zaleca się wykonanie skrawków histotopograficznych. Po określeniu masy, objętości nieutrwalonych płuc dzieli się je na płaty i utrwala na 24 godziny. Następnie z każdej lemieszy wycina się trzy warstwy w kierunku promieniowym od bramy wzdłuż płaszczyzny pionowej. W sumie otrzymano 15 obiektów. Po dodatkowym utrwaleniu zatapia się je w parafinie lub celoidynie. Powstałe sekcje pozwalają zbadać wszystkie główne segmenty płuc i przeprowadzić badanie morfometryczne w objętości, która pozwala ocenić stosunek elementów strukturalnych tkanki do treści patologicznej.

Nadmiar liczbowego wskaźnika masy nad wskaźnikiem objętości, pod warunkiem, że masa odpowiada wartościom średnim, wskazuje na niedodmę płuc. Nadmiar liczbowego wskaźnika masy nad wskaźnikiem objętości, pod warunkiem, że masa przekracza wartości średnie, świadczy o braku powietrza w płucach i obecności patologicznej treści w jamach pęcherzykowych. Nadwyżka liczbowego wskaźnika objętości nad wskaźnikiem masy, przy założeniu, że masa przekracza wartości średnie, wskazuje, że przyrost objętości zależy od obecności powietrza i treści patologicznej w jamach pęcherzykowych.

5. Metoda A.D. Dzhagaryana i L.D. Krymskiego.

Autorzy opracowali i zaproponowali własną metodę otwierania serca w przypadku wad wrodzonych, która polega na tym, że: Klatka piersiowa jest szeroko otwarta, mostek jest oddzielony nie chrząstką żebrową, ale przez skrzyżowanie żeber nożyczkami żebrowymi wzdłuż przednich linii pachowych. Stwarza to swobodny dostęp do serca, które zaleca się otworzyć na miejscu, bez oddzielania go od naczyń. Po usunięciu mostka należy zbadać jego tylną powierzchnię, gdzie wewnętrzna tętnica piersiowa może być rozszerzona i kręta. Obserwuje się to przy zwężeniu aorty i zamkniętym przewodzie tętniczym. Jeśli przewód tętniczy jest otwarty, tętnica piersiowa wewnętrzna nie ulega zmianie. Następnie otwórz koszulę z sercem i zbadaj serce. Należy pamiętać, że część serca, która ponosi główny ciężar w tej wadzie, będzie leżeć z przodu. Palec wskazujący lewa ręka jest wprowadzana do zatoki poprzecznej osierdzia i dociskana do niej kciukiem, podczas gdy śródosierdziowe części aorty i tętnicy płucnej są zaciśnięte między palcami. Takie podejście jest bardzo wygodne w badaniach. Prawa ręka osierdzie jest oddzielone pęsetą i łatwo jest ustalić, czy między aortą a tętnicą płucną znajduje się komunikat - ductus ductus. Konieczne jest staranne rozważenie względnego położenia aorty i tętnicy płucnej: ustalenie, czy występuje dekstropozycja serca - pierwotna, w zależności od anomalii jej rozwoju, lub wtórna, w zależności od anomalii lub choroby sąsiednie ciała . Może dojść do transpozycji naczyń – aorta odchodzi od prawej komory, a tętnica płucna od lewej, atrezja tętnicy płucnej, aorty itp. Pień tętniczy czasami nie dzieli się na aortę i tętnicę płucną tętnica. Ta wada jest zawsze połączona z brakiem przegrody międzykomorowej. Pień tętniczy odchodzi od lewej komory z gałęziami tętnicy płucnej i aorty. Prawa komora jest słabo rozwinięta, tętnica płucna nie odchodzi od niej. Otwór owalny w przegrodzie międzykomorowej jest otwarty. Ta wada, jak również brak przegrody między przedsionkami a komorami, jest przyczyną niezdolności do życia dziecka. Serce jest otwierane przez przepływ krwi. Po zbadaniu aorty i tętnicy płucnej przystępują do badania żyły głównej górnej i dolnej. W tym celu górną część uszka prawego przedsionka odcina się nożyczkami, a przez utworzony otwór wsuwa się guzowatą gałąź nożyczek do żyły głównej górnej i otwiera. Tutaj czasami obserwuje się pozostałą żyłę zarodkową (żyłę główną lewą górną) w postaci dużego pnia żylnego (przewodu Cuviera), który wpływa do prawego przedsionka. Kontynuując to nacięcie w dół, otwiera się prawy przedsionek i żyłę główną dolną. Po poszerzeniu tego nacięcia haczykami badają ujścia żyły głównej, owalny, ale także prawy otwór przedsionkowo-komorowy. Wprowadzając guzowatą gałąź nożyczek przez prawy otwór przedsionkowo-komorowy do prawej komory, rozcinamy ją i przednią ścianę komory, zaczynając od środka poprzedniego nacięcia. To drugie nacięcie wykonuje się od prawej do lewej i od góry do dołu do wierzchołka serca. Od końca drugiego nacięcia pod kątem ostrym do niego wykonuje się trzecie nacięcie od dołu do góry, przechodzące wzdłuż przedniej ściany prawej komory, przez stożek płucny i tętnicę płucną. I tutaj możliwe jest zakrycie tętnicy płucnej bez uszkodzenia jej zastawek. Można teraz zbadać przegrodę międzykomorową, zastawkę trójdzielną, stożek płucny i zastawki płucne. Następnie odcina się górną część uszka lewego przedsionka, w otwór wprowadza się tępą szczękę nożycową i otwiera się przedsionek i lewą komorę wzdłuż przedniej powierzchni, wykonując nacięcie od góry do dołu wzdłuż lewej krawędzi serca . Po rozcięciu brzegów nacięcia haczykami bada się sześć otworów: ujścia czterech żył płucnych, lewy otwór przedsionkowo-komorowy i okienko owalne. Od końca poprzedniego nacięcia pod kątem ostrym do niego od lewej do prawej i do góry, również wzdłuż przedniej powierzchni serca, otwiera się lewą komorę, lewy otwór przedsionkowo-komorowy, otwór aorty i aortę. Zbadać jamę lewej komory, zastawkę dwupłatkową, ujście aorty i położenie opuszki aorty względem przegrody międzykomorowej.

6. Technika przekrojowa do badania narządów wydzielania wewnętrznego u noworodków według M.Ya.Baranovej

Tarczyca znajduje się na bocznych powierzchniach krtani. Górne bieguny płatów sięgają poziomu górnej krawędzi chrząstki tarczowatej, a dolne bieguny osiągają poziom 8-10 pierścieni tchawicy. Kapsułka jest cienka i dobrze zdefiniowana. Cieśń gruczołu styka się z tchawicą na stosunkowo dużym obszarze i zajmuje wyższą pozycję niż płaty boczne. Kształt gruczołu jest nieprawidłowo w kształcie podkowy lub w kształcie litery H. Płaty boczne pokrywają tętnice szyjne wspólne i sięgają do przełyku. Prawy płat jest zwykle większy niż lewy. Jego wartość długości wynosi 0,13-0,21; średnica - 0,8-0,12 cm; grubość - 0,5-0,9 cm; wymiary lewego płata wynoszą odpowiednio 0,11-0,21 - 0,8-0,11 cm i 0,5-0,8 cm Często występuje cienki proces piramidalny, który znajduje się w pobliżu linii środkowej. Jego wierzchołek może sięgać kości gnykowej. W większości przypadków proces odchodzi od przesmyku gruczołu, rzadziej od lewej lub prawy płat. Jego długość wynosi 0,8-0,16 cm, szerokość 0,2-0,4 cm Masa tarczycy wynosi 1,6 g

Przytarczyce częściej występują w postaci czterech formacji o zaokrąglonym kształcie, niespójnej wielkości i lokalizacji. Górne formacje częściej znajdują się na tylnej powierzchni bocznych płatów tarczycy między jej górną a środkową trzecią częścią. Niższy - na dolnych biegunach tarczycy, czasem wzdłuż tylnej powierzchni dolnej jednej trzeciej. Przytarczyce należy różnicować z dodatkowymi zrazikami grasicy, tarczycy, a także z węzłami chłonnymi. W praktyczna praca masa tych gruczołów zwykle nie jest określona.

Grasica znajduje się w śródpiersiu przednim bezpośrednio za mostkiem, którego górna krawędź odpowiada poziomowi rękojeści mostka, dolna – miejscu, w którym duże naczynia odchodzą od serca. Częściej żelazo składa się z 2 płatków, ale mogą istnieć 3 i 4 płaty, które są ze sobą w bliskim kontakcie. Wymiary prawego płata wzdłuż długości wynoszą 5,2-7,0 cm, średnica 1,7-2,3 cm, grubość - 0,7-1,2 cm, lewy - odpowiednio: 5,0-5,5; 1,5-3,2; 0,9-1,3 cm, waga - 10,0-15,0 g.

Głowa trzustki znajduje się na poziomie XI kręgów piersiowych, III kręgów lędźwiowych, a część ogonowa na poziomie X kręgów piersiowych i I kręgów lędźwiowych; kształt jest prosty lub zakrzywiony. Długość 3,7 cm, średnica 0,5-1,6 cm, grubość 0,5-1,3 cm, waga -5,6 g.

Nadnercza są stosunkowo duże (1/3 wielkości nerki). W celu wykrycia prawego nadnercza pęsetą podnosi się przeponę ponad górny biegun prawej nerki, w celu zbadania lewego nadnercza tkanki miękkie między górnym biegunem lewej nerki a aortą wyciąga się do góry i tkanki te skaleczenie. Pozycja nadnerczy jest asymetryczna. Stosunek do otrzewnej również nie jest taki sam: po prawej stronie obejmuje tylko część przedniej powierzchni narządu. Najbardziej wysunięta część górnego brzegu nadnercza zlokalizowana jest częściej na poziomie żebra IX, rzadziej X lub XI, gdzie styka się z przeponą. Kształt nadnerczy jest często trójkątny. Kontury są gładkie lub faliste. Przednia i tylna powierzchnia są lekko wypukłe, dolna jest wklęsła. Często na powierzchni głównego narządu znajdują się małe dodatkowe obszary gruczołu, albo w torebce nerkowej, albo w otaczających tkankach. Rozmiary narządów są zmienne. Prawe nadnercze ma 3,0-3,5 cm długości i 3,0-4,5 cm szerokości; lewy odpowiednio 2,5-3,0 i 3,0-4,0 cm Masa obu nadnerczy wynosi 5,5-7,0 g. Masa jednego jądra wynosi 0,2-0,5 g; jeden jajnik - 0,2-0,3 g.

Aby wydobyć przysadkę mózgową, nacina się oponę twardą wokół przysadki i wzdłuż zbocza Blumenbacha odcina się tył siodła tureckiego. Za pomocą pęsety jest izolowany wraz z przysadką mózgową. Masa wynosi 0,05-0,13 g.

Załącznik 2

Załącznik 3

STUDIUM PRZEKROJOWE CZASZKI NOWORODKA

Przybliżone badanie okluzji móżdżku
(według E. Chruszczelewskiego i G. Sperl-Seyfridowej, 1962)

Dodatek 4

STUDIUM PRZEKROJOWE CZASZKI NOWORODKA

Metoda badania namiotu móżdżku (według E. Chruszczelewskiego i G. Sperl-Zeyfridova, 1962).

Załącznik 5

STUDIUM PRZEKROJOWE CZASZKI NOWORODKA

Metoda izolacji półkul mózgowych w celu odsłonięcia móżdżku i wyrostka sierpowatego
(według E. Chruszczelewskiego i G. Sperl-Seyfridowej, 1962)

Dodatek 6

STUDIUM PRZEKROJOWE CZASZKI NOWORODKA

Technika badania czaszki płaszcza móżdżku i wyrostka sierpowatego opony twardej
(według E. Chruszczelewskiego i G. Sperl-Seyfridowej, 1962)

Załącznik 7

SCHEMATYCZNY RYSUNEK ZBÓŻ I PROCESU KRAKLE

1 - proces w kształcie sierpa;

2 - płaszcz móżdżku.

a - górna zatoka strzałkowa;

b - dolna zatoka strzałkowa;

c - żyła Galena;

g - bezpośredni sinus;

d - miejsce zbiegu zatok;

e - zatoka poprzeczna;

g - górna kamienista zatoka.

Załącznik 8

Badanie jąder kostnienia w dolnej nasadzie kości udowej (wg Paszkiewicza)

Rdzeń Beklara

Załącznik 9

Breslau Test pływania przewodu pokarmowego

Umiejscowienie przewodu pokarmowego w naczyniu z wodą do przeprowadzenia próby pływackiej (ligatury znajdują się w części kardynalnej i odźwiernikowej żołądka oraz w dystalnej części odbytnicy).

Załącznik 10

Długość i waga owoców
(według AI Abrikosova)

Wiek	Długość (w centymetrach)	Waga (w gramach)
2 miesiące ciąży	2,5-3	4
	7,0-9	5-20
	10,7	120
5 miesięcy "	18,0-27	284
	28,0-34	634
	35,0-38	1218
	39,0-41	1700-900
	42,0-44	2240-2500
	45,0-47	3100
Nowo narodzony	50	3200

Czas pojawienia się jąder kostnienia
(na podstawie Pottera 1971)

Głowa	Tydzień
Żuchwa	7
kość potyliczna - łuski	8
boki i podstawa	9-10
Górna szczęka	8
Kość skroniowa - łuski, część wyrostka sutkowatego, piramida	9
Kość klinowa - duże skrzydła	10
" " mały "	13
» » przednia część korpusu	13-14
nosa »	10
	9-10
Kości labiryntu	17-20
Kość gnykowa - duży róg	28-32
Zęby dziecka	17-28
tułów	Tydzień
Obojczyk - ciało	7
	8-9
Żebra V, VI, VII	8-9
» II, III, IV, VIII, IX, X, XI, I	10
» XII (bardzo nieregularny)	10
	21-24
Górna kończyna	Tydzień
Kość ramienna - ciało	8
Promieniowanie » »	8
Łokieć " "	8
Paliczki palców: końcowe	9
Paliczki palców: główny III i II palec	9
» Palce IV i I	10
» Palec V	11-12
Paliczki palców: środkowy III, IV i II palec	12
środkowe palce V	13-16
kości śródręcza
	9
	10-12
kręgi	Tydzień
wszystkie szyjne i pierwszy lub dwa górne klatki piersiowej	9
wszystkie piersiowe i pierwszy lub drugi odcinek lędźwiowy	10
lędźwiowy dolny	11
najwyższa sakralna	12
IV sakralna	19-25
Ciało od II odcinka piersiowego do ostatniego odcinka lędźwiowego	10

Załącznik 11

TABELE

Oznaki dojrzałości noworodka (wielkość i waga - średnie dane, według E. Chruszczelewskiego i G. Shperl-Zeyfridova, 1962).

1. Długość 50 cm (48-54 cm)

2. Waga 3000-3500g

3. Obwód głowy: 32-34,5 cm (odpowiada prostemu rozmiarowi).

4. Wymiary głowy:

• 1) proste 12 cm
• 2) duży skośny 13,5 cm
• 3) mały » 9,5 cm
• 4) mały poprzeczny 8 cm
• 5) duży" 9,2-10 cm

5. Szerokość w ramionach 11-12 cm

6. Odległość między szaszłykami kości udowej wynosi 9-10 cm

7. Obwód klatki piersiowej 30cm

8. Skóra jest bladoróżowa, gładka, tłuszcz podskórny dobrze rozwinięty, włosy meszkowe w okolicy łopatek.

9. Rysy twarzy i kształty ciała są zaokrąglone.

10. Paznokcie na rękach wystają poza opuszki palców, na nogach sięgają krawędzi palców.

11. Chrząstki nosa i uszu są dobrze rozwinięte, dość elastyczne.

12. Pierścień pępowinowy znajduje się nieco poniżej środka brzucha.

13. U nowonarodzonych samców jądra znajdują się w mosznie.

14. U noworodków płci żeńskiej duże wargi sromowe zakrywają małe.

15. Długość włosów na głowie wynosi około 2 cm.

16. Średnica jąder kostnienia w dolnych nasadach ud wynosi 5-6 mm.

17. Brak błony źrenicy (błona źrenicy zanika średnio w 8. miesiącu życia wewnątrzmacicznego).

Całkowita ilość smółki wynosi 60-200 g.

Pojemność żołądka wynosi 35-40 ml.

Mleko pozostaje w żołądku przez 1,5-2 godziny

Załącznik 12

Wymiary (w centymetrach) kości dojrzałego noworodka
[przez Toldta i Lochte]

Górna kończyna
Obojczyk	długość	4.35
Łopatka z chrząstką	»	4.1
bez chrząstki	»	3.4
	szerokość	2.9
Kość ramienna	długość	8.0
" " ciało	»	6.5
» » nasada górna	»	1.0
" " niżej "	»	0.5
Łokieć "	»	7.0
" " ciało	»	6.2
» » nasada górna	»	0.5
" niżej "	»	0.3
promieniowanie »	»	6.1
" ciało	»	5.5
» nasada górna	»	0.4
" niżej "	»	0.2
Szkielet dłoni	długość	6.1
» nadgarstki	»	1.2
śródręcza (średni)	»	2.1
Kość trzeciego palca	»	2.8
kończyna dolna
Kość udowa	długość	9.0
" " ciało	»	7.3
» » nasada górna	»	1.0
" " na dole	»	0.7
piszczel	»	7.3
" " " ciało	»	6.3
» » » nasada górna	»	0.7
" " " na dole	»	0.3
Piszczel	»	7.1
" " " ciało	»	6.0
» » » nasada górna	»	0.5
" " " na dole	»	0.6
Szkielet stopy	»	7.0
» stęp	»	3.0
Druga kość śródstopia	»	2.7
II kość palca	»	1.7
Kości miednicy
Odległość od kolca biodrowego przedniego górnego do guzowatości kulszowej		5.1
Odległość od górnego tylnego kolca biodrowego do spojenia		4.6

Załącznik 13

Wymiary dojrzałego noworodka
[Fischera i Heckera]

Długość	50-51 cm
Obwód głowy	34,44"
Duży skośny rozmiar	13,38"
Prosty rozmiar	11,44"
Duży wymiar poprzeczny	9,22"
Mały wymiar poprzeczny	8,0"
Odległość między ramionami	11-12,2"
» » szaszłyki z kości udowej	9-10,0"
Długość ramion	3,04"
Kość ramienna"	8,12"
Łokieć " "	7,47"
Promieniowanie » »	7,22"
udowy » »	9,48"
Tibia »	8,57"
Mały " " "	8,35"
Wysokość rzepki	2,03"
" " szerokość	1,8"
Obwód aorty powyżej zastawek [Kirsch]	20 mm
» tętnica płucna (Kirsch)	26,5 mm

Załącznik 14

Masa ciała dojrzałego noworodka
(średnie dane w gramach)

Aplikacja15

ORZECZENIE MEDYCZNE PERINATALNE SMIERCI

seria____ Nr __________

(ostateczna, wstępna, zamiast wstępnej serii ______№_____)

Data wystawienia „__ ________ ____ r

Martwo urodzony - 1 Zmarł w 1. tygodniu życia - 2

1. Nazwisko, imię, patronim zmarłego _

2. Płeć: mężczyzna - 1, kobieta - 2

3. Data urodzenia (martwego urodzenia): rok ___, miesiąc ___, dzień ___, godz. ___min.____

4. Data śmierci: rok ___, miesiąc ____, dzień ____, godzina ___ min ____

5. Miejsce śmierci (urodzenie martwego dziecka): republika, region (terytorium) ____________________

dzielnica ________________ miasto -1, wieś -2, ___________________________________________

6. Zgon (martwy poród) nastąpił: w szpitalu - 1, w domu - 2, w innym miejscu - 3

7. Nazwisko, imię, patronimia matki _____________________________

8. Data urodzenia matki: rok ____ miesiąc __________ dzień ___

9. Narodowość matki

10. Stan cywilny matki: zamężna - ja, - niezamężna - 2

11. Miejsce stałego zamieszkania matki zmarłego (martwego) dziecka:

republika, region (terytorium) ____________________________

dzielnica __________________ miasto -1, wieś -2______________________

ulica ______________________ budynek ________ lok.__________________________

12. Wykształcenie matki: wyższe - 1, niepełne wyższe - 2, średnie specjalne - 3, średnie ogólnokształcące - 4, niepełne średnie - 5, podstawowe i poniżej - 6

13. Miejsce pracy matki ____________________________

14. Stanowisko lub wykonywana praca __________________________________________

15. Jakie jest dziecko urodzone przez matkę ______________________

16. Jaka jest liczba urodzeń ________

17. Liczba poprzednich ciąż __, w tym ciąż żywych ___ martwych __, poronień samoistnych __, aborcja medyczna __ w tym ze względów medycznych __

18. Ostatnia z dotychczasowych ciąż zakończyła się: porodem żywym – 1 martwym – 2, poronieniem samoistnym – 3, aborcją medyczną – 4, w tym. ze względów medycznych - 5

19. Czas trwania obecnej ciąży ____ tygodni

20. Liczba wizyt u lekarza (ratownika medycznego) ______

21. Poród odbył się: lekarz - 1, położna - 2, ratownik medyczny - 3, inna osoba - 4

22. Powikłania porodu: nie było -1. były - 2, jeśli były - wskaż które _________________

23. Urodziło się dziecko (płód): w urodzeniu pojedynczym - 1, pierwsze z bliźnięta - 2, drugi z bliźniaków - 3. w pozostałych porodach mnogich - 4

24. Urodziło się dziecko (płód): zmacerowane - 1, w zamartwicy - 2

25. Masa ciała dziecka (płodu) przy urodzeniu ________ g.

26. Wzrost dziecka (płodu) przy urodzeniu _______ cm.

27. Kryteria urodzenia żywego dziecka (płodu): oddech -1, bicie serca -2, pulsowanie pępowiny - 3, dobrowolne ruchy mięśni - 4,

28. Apgar: po 1 min. ___ punktów, po 5 min. ___ punktów

29. Śmierć dziecka nastąpiła: przed rozpoczęciem porodu - 1, w trakcie porodu - 2, po porodzie - 3, nieznana - 4

30. Śmierć dziecka (płodu) nastąpiła: z powodu choroby - 1, wypadku - 2, zabójstwa - 3, rodzaju śmierci nie ustalono - 4

31. Przyczyna śmierci okołoporodowej:

a) Główna choroba lub stan patologiczny dziecka (płodu), który spowodował śmierć (wskazana jest tylko jedna choroba)

c) Główna choroba lub stan patologiczny matki, który miał niekorzystny wpływ na dziecko (płód)

e) Inne okoliczności związane ze śmiercią

32. Ustalono przyczynę śmierci (urodzenie martwego dziecka):

a) lekarz, który stwierdził zgon – 1, położnik, który urodził dziecko – 2, pediatra, który leczył chore dziecko – 3, patolog – 4, lekarz sądowy – 5, położna – 6, ratownik medyczny – 7

b) na podstawie: oględzin zwłok – 1, zapisów w dokumentacji medycznej – 2, wcześniejszej obserwacji – 3, sekcji zwłok – 4

33. Nazwisko i ., z oo, stanowisko lekarza (ratownika medycznego, położnej), który wydał zaświadczenie
______________________________

Podpis wystawcy certyfikatu ____________________________________________

Wypełniony w urzędzie stanu cywilnego

Zaświadczenie zostało sprawdzone w urzędzie stanu cywilnego przez lekarza odpowiedzialnego za prawidłowość wypełniania zaświadczeń lekarskich o zgonie.

„__” __________ ____ Podpis lekarza _______________

*W przypadku prywatnych praktykujących indywidualnie, ta pozycja nie jest wypełniana

Dodatek 15 ciąg dalszy

ZATWIERDZONE Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia „07” 08 1998 nr 241

ZAŚWIADCZENIE MEDYCZNE W PRZYPADKU ŚMIERCI OKOŁOPORODOWEJ

FORMULARZ nr 106-2/y-98

SERIA_________№ ____________

(ostateczny, wstępny, zamiast wstępnego seria ___ № ___)

Data wydania "__" ________ ___

Nazwa zakładu opieki zdrowotnej ____________________________________________

PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. prywatny lekarz

1. Martwo urodzony - 1 Zmarł w 1. tygodniu życia - 2

2. Nazwisko, imię, patronimika matki ____________________________________________

3. Data urodzenia matki: rok ____ miesiąc __________ dzień _____________

4. Narodowość matki __________________________

5. Stan cywilny matki: zamężna -1, niezamężna - 2

6. Miejsce pracy matki __________________________________________

7. Stanowisko lub wykonywana praca

8. Wykształcenie: wyższe - 1, niepełne wyższe - 2, średnie specjalne - 3, średnie ogólnokształcące - 4, niepełne średnie - 5, podstawowe i poniżej - 6

9 Nazwisko, imię, patronimik zmarłego dziecka: ________________________

10. Płeć: mężczyzna - 1, kobieta - 2, nieokreślona - 3

11. Data urodzenia (martwego urodzenia): rok __ miesiąc _____ dzień ___ godz. __min.__

12. Data śmierci: rok __ miesiąc ________ dzień ____ godz. ____ min. ___

13. Nastąpiła śmierć: w szpitalu - 1, w domu - 2, w innym miejscu - 3

14. Jakie jest dziecko urodzone przez matkę ____

15. Jaka jest liczba urodzeń ____

16. Liczba poprzednich ciąż __, w tym ciąż żywych __, martwych __, poronień __, aborcji medycznej ___, w tym. ze względów medycznych __

17. Ostatnia z dotychczasowych ciąż zakończyła się: urodzeniem żywym - 1, urodzeniem martwym - 2, poronieniem samoistnym - 3, poronieniem medycznym - 4, w tym. ze względów medycznych - 5

18. Czas trwania obecnej ciąży ____tyg

19. Liczba wizyt u lekarza (ratownika medycznego) ____

20. Poród odbyły: lekarz-1, położna-2, ratownik medyczny-3, inna osoba-4

21. Powikłania porodu:

Hipertermia podczas porodu 01 Krwawienie podczas porodu 07

Łożysko previa 02 Poród i poród komplikujący stres

Przedwczesne odklejenie się łożyska 03 płód (dystres) 08

Nieudana próba wywołania porodu 04 Skomplikowany poród i poród

Szybki poród 05 stan patologiczny pępowiny 09

Poród trudny: nieprawidłowy Inne (określić) 10

pozycja embrionalna lub prezentacja 06 Brak 00

22. Urodziło się dziecko (płód): w porodach pojedynczych 1, pierwsze z bliźniąt - 2, drugie z bliźniąt - 3, w pozostałych porodach mnogich - 4

23. Urodziło się dziecko (płód): zmacerowane - 1, w zamartwicy - 2

24. Masa ciała dziecka (płodu) przy urodzeniu ______g.

25. Wzrost dziecka (płodu) przy urodzeniu ______ cm.

26. Śmierć dziecka (płodu) nastąpiła: przed rozpoczęciem porodu - 1, podczas porodu - 2, po porodzie - 3, nie wiadomo - 4

27. Śmierć dziecka (płodu) nastąpiła na skutek choroby - 1, nieszczęśliwego wypadku - 2, zabójstwa - 3, rodzaju śmierci nie ustalono - 4

Dodatek 15 ciąg dalszy

28. Medyczne czynniki ryzyka obecnej ciąży

28	Niedokrwistość Choroby układu krążenia Choroby układu oddechowego Nadciśnienie, układ sercowo-naczyniowy Nadciśnienie nerkowe Nadciśnienie indukowane ciążą Cukrzyca choroba nerek Hydramnios (wielowodzie) Małowodzie Rzucawka Krwawienie we wczesnej ciąży. zakażenie dróg moczowych Niedożywienie w czasie ciąży Opryszczka narządów płciowych niewydolność łożyska Uczulenie Rh duże owoce Hipotrofia lodu inne (określ)	01		Powikłania noworodka płodowy zespół alkoholowy zespół czopu smółkowego Wentylacja płucna do 30 min Wentylacja płucna powyżej 30 minut inne (określ)
				Wady wrodzone (wady rozwojowe, deformacje i nieprawidłowości chromosomalne) Bezmózgowie przepuklina kręgosłupa przepuklina mózgowa wodogłowie rozszczep podniebienia całkowity rozszczep wargi Atrezja przełyku Atryzja odbytu epispadia Redukcja wad rozwojowych kończyn Ruptura pępkowa Zespół Downa inne (określ)
29.	Inne czynniki ryzyka w czasie ciąży Palenie 01 Picie alkoholu 02
30.	procedury położnicze Amniocenteza Monitorowanie płodu Stymulacja płodu USG 04 inne (określ) Nie produkowane

33. Przyczyna śmierci okołoporodowej

a) Główna choroba lub stan patologiczny dziecka (płodu), która była przyczyną śmierci (wskazana jest tylko jedna choroba)

________________________

6) Inne choroby lub stany patologiczne dziecka (płodu)

________________________

c) Główna choroba lub stan patologiczny matki, który niekorzystnie wpłynął na dziecko (płód) __________________________________________

________________________

d) Inne choroby lub stany patologiczne matki, które miały niekorzystny wpływ na dziecko (płód) __________________________________________

e) Inne okoliczności związane ze śmiercią ________________________

______________________________

Nazwisko, I. o. lekarz (ratownik medyczny, położna), który wystawił kartę zgonu ___________________________

______________________________

Protokół aktu ________ nr ______ z dnia „” _______ roku

narodziny, śmierć (proszę uzupełnić)

Nazwa urzędu stanu cywilnego ____________________________________________

Podpis specjalisty urzędu stanu cywilnego _______________________________

Aplikacja16

Wykaz narzędzi i sprzętu niezbędnego do badania zwłok płodów i noworodków

1. Skalpel
2. Nóż sekcyjny (średni)
3. nóż żebrowy
4. Nóż sekcyjny mały
5. Nożyczki jelitowe średniej wielkości
6. Nożyczki małe proste
7. Nożyczki Coopera
8. Specjalne nożyczki z zagiętym ostrym końcem do otwierania czaszki
9. Pęsety anatomiczne
10. Kleszcze chirurgiczne
11. Sonda rowkowana
12. Sonda drutowa, długa
13. Mała sonda drutowa
14. Metalowa centymetrowa linijka
15. Miękka linijka centymetrowa
16. Miernik czaszki (suwmiarka)
17. Mała miarka
18. zlewka z podziałką
19. Igła i sznurek
20. Gąbka

1. Naczynia o pojemności 100-200 ml z szeroką szyjką na narządy wysyłane do badania histologicznego i chemiczno-toksykologicznego.
2. Formalina 5-10% roztwór i alkohol 50%.
3. Probówki o pojemności do 10 ml ze szlifowanym korkiem do krwi przesyłanej do analizy chemicznej lub spektralnej.
4. Naczynia sterylne w metalowym lub drewnianym etui na przedmioty wysyłane do badań mikrobiologicznych i serologicznych.
5. Sterylne pipety Pasteura
6. Drut platynowy
7. Łopatka do kauteryzacji.
8. szklane slajdy
9. Szkiełka nakrywkowe

1. Gumowe rękawiczki
2. Bawełniane rękawiczki
3. Szlafrok medyczny chirurgiczny
4. Fartuch gumowy lub cerata
5. apteczka
6. Środki dezynfekujące
7. Talk
8. Aparat fotograficzny

Aplikacja17

WYCOFANIE MATERIAŁÓW DO BADAŃ LABORATORYJNYCH I SPECJALNYCH

Pobranie materiału do badania histologicznego

W wielu przypadkach zmiany w narządach stwierdzone podczas badania makroskopowego są tak nieznaczne, że nie pozwalają biegłemu wyciągnąć wniosków na temat natury procesu patologicznego, a tym samym ustalić przyczynę śmierci. Dlatego w związku z tym istnieje potrzeba badań mikroskopowych narządów wewnętrznych.

Materiał przesłany do badania histologicznego umieszcza się w słoik z szeroką szyjką i szlifowanym korkiem. Kawałki pobrane do badania mikroskopowego powinny mieć określony rozmiar, najlepiej w postaci sześciokątów o grubości nie większej niż 1,5 cm Po wycięciu kawałków natychmiast umieszcza się je w roztworze utrwalającym, którego objętość powinna wynosić 20-50 razy objętość ciętego kawałka. Jako płyn utrwalający stosuje się 5-10% roztwór formaliny, aw przypadku jego braku można użyć alkoholu, alkoholu denaturowanego, wódki.

Jeśli materiał jest pobierany do badań histologicznych do celów naukowych, grubość kawałka nie powinna przekraczać 1 cm, a do badań cytologicznych - 1-2 mm.

W takich przypadkach bardzo ważny jest dobór płynów utrwalających. Bagiński zaleca, co następuje:

• 1) uzyskanie dobrego przeglądu preparatów histologicznych płynów Bowena, Zenkera, Telleznickiego, Langa;
• 2) do badań cytologicznych, a także do barwienia elementów jądra komórkowego-płynu Bowena, Zenkera, Langa, Gilsona, Carnoya, Flemminga, Champy'ego;
• 3) do badania histologicznego szczegółów cytoplazmy - płynów, które nie zawierają kwas octowy, mianowicie 10% roztwór formaliny, preparaty Zenker-Gelli, Orta, Shampi, Kopsh-Rego; 4) do badań histochemicznych - substancje obojętne, przede wszystkim alkohol absolutny.

Badane fragmenty narządów wewnętrznych należy wyciąć ostry nóż lub za pomocą brzytwy przy użyciu pęsety anatomicznej, a nie chirurgicznej, aby uniknąć rozdarcia tkanki. Ogromne znaczenie ma wybór miejsca, z którego wycinany jest kawałek. Jeśli zmieniony obszar jest niewielki, wówczas wycina się go w całości wraz z kawałkiem niezmienionej sąsiedniej tkanki. W przypadku obecności zmian rozlanych należy wyciąć fragmenty z różnych miejsc, które różnią się kolorem, konsystencją itp. Jednak w takich przypadkach do badania histologicznego należy pobrać nie tylko zmienione, ale także zewnętrznie prawidłowe części narządu.

Pobranie materiału do badań mikrobiologicznych

W przypadku, gdy biegły ma podstawy sądzić, że przyczyną śmierci była choroba zakaźna, konieczne jest pobranie materiału do badań mikrobiologicznych. Kolejność otwierania jam i narządów zwłok w takich przypadkach nieco się zmienia: cięcie rozpoczyna się od tych okolic ciała, z których należy pobrać materiał, aby uniknąć zanieczyszczenia pola przekroju i usunąć materiał znajdujący się pod najbardziej sterylne warunki.

Kawałki narządów do badań bakteriologicznych wycina się nożem kalcynowanym na lampie alkoholowej i umieszcza w sterylnych szczelnie zamkniętych naczyniach. Płyny (krew, mocz, żółć, ropa, wysięk, przesięk itp.) Pobiera się za pomocą strzykawki przygotowanej wcześniej po wstępnym przyżeganiu odpowiednich części powierzchni narządów gorącą szpatułką lub nożem.

Jeżeli badania mikrobiologicznego nie można wykonać na miejscu, ale zostanie przeprowadzone w specjalnym laboratorium bakteriologicznym, materiał pobiera się w następujący sposób: po kauteryzacji powierzchni narządu, z którego planowane jest pobranie płynu do badania wprowadza się do niej sterylną pipetę kapilarną i pobierając zawartość wnęki cienki koniec pipety przylutowuje się do płomienia.

W celu pobrania treści jelita nakłada się dwie ligatury na obszar nieotwartego jelita w odległości 2 cm od siebie, zawartość jelita przenosi się w kierunku tych ligatur i jeszcze 2 ligatury nakłada się w odległości 10 cm od nich. Zabandażowany odcinek jelita oddziela się od krezki, odcina między podwójnymi ligaturami i umieszcza w sterylnym słoiku.

Należy podkreślić, że do konserwacji materiału zatrzymanego na potrzeby badań mikrobiologicznych nie stosuje się żadnych roztworów konserwujących.

Podczas sekcji można wykonać przybliżone badanie bakteriologiczne, dla którego pobiera się rozmazy na szklanym szkiełku, które utrwala się w alkoholu absolutnym lub na płomieniu.

Pobranie materiału do badań chemiczno-toksykologicznych

Technika pobierania fragmentów narządów wewnętrznych ze zwłok płodów i noworodków do kryminalistycznych badań chemicznych jest taka sama, jak stosowana przy usuwaniu ich ze zwłok dorosłych.

Zwróćmy uwagę na najważniejsze.

1. Jeżeli biegły podejrzewa, że ​​przyczyną zgonu było zatrucie, algorytm badania przekrojowego powinien być tak zaprojektowany, aby biegły miał możliwość na początku sekcji zwłok pobrać części i organy zwłok do badań chemiczno-toksykologicznych.
2. Części i narządy zwłok usunięte podczas badań umieszcza się w chemicznie czystych szklanych słojach ze szczelnie szlifowanymi szklanymi korkami do badań chemiczno-toksykologicznych. Stosowanie puszek metalowych jest niedopuszczalne.
3. Poważnym błędem jest pakowanie całych, nieotwartych narządów, takich jak zabandażowany i nieotwarty żołądek, do naczyń bez uprzedniego dokładnego opisania ich zawartości, a także charakteru błon śluzowych.
4. Krew pobiera się z serca lub dużych naczyń do probówki o pojemności 2,5-5 ml, którą należy napełnić do korka. Korek jest wypełniony parafiną, aby zapobiec możliwości odparowania substancji lotnych.

W patologicznych sekcjach anatomicznych w przypadkach dostawa operacyjna konieczne jest zbadanie narządów w celu wykrycia w nich eteru: w tym celu pobiera się część mózgu i krwi zgodnie z podanymi instrukcjami.

W każdym przypadku kierunek materiału dla dodatkowe badania konieczne jest zgłoszenie do laboratorium danych dotyczących zwłok, rozpoznania klinicznego, zmian patoanatomicznych stwierdzonych podczas sekcji zwłok, z jednoczesnym wyliczeniem przedmiotów i narządów, z których wycinki pobrano do badań.

Badania serologiczne

Jeśli podejrzewa się chorobę hemolityczną z powodu konfliktu serologicznego, należy pobrać krew z serca do suchej sterylnej probówki w celu określenia grupy, grupy krwi i czynnika Rh.

W przypadku podejrzenia toksoplazmozy należy pobrać krew, odwirować, oddzielić surowicę i inaktywować przez ogrzewanie przez 30 minut w temperaturze 56°C. Tak przygotowane serum wysyłane jest do badań.

Aplikacja18

TOALETA CORSE PO OTWARCIU

Pod koniec autopsji, zwłoki otrzymują wygląd zbliżony do oryginału. Istniejące ubytki są osuszane w miarę możliwości, odbyt i pochwa są zszywane. Wydobyte podczas sekcji zwłok narządy wewnętrzne wraz z mózgiem umieszcza się w jamie brzusznej i klatce piersiowej i przykrywa trocinami. Wszystko wolne miejsca w jamach zwłok są wypełnione serwetkami, bandażami lub gazą. Szyję przywraca się, umieszczając pod skórą ciasno złożony kawałek gazy lub waty. Wybrany mostek umieszcza się w anatomicznie odpowiednim miejscu iw razie potrzeby łączy z częściami kostnymi żeber i obojczykami. Aby szew był równy, na mostek nakłada się warstwę gazy.

Następnie istniejące nacięcie na szyi, klatce piersiowej i brzuchu zszywa się cienkim sznurkiem. Do szycia można użyć prostej lub lekko zakrzywionej igły. Skórę zamyka się ciągłym szwem. Igłę wstrzykuje się w skórę od strony wewnętrznej naprzemiennie z lewej i prawej strony w odległości 1,5 cm od krawędzi nacięcia. Odległość między szwami wynosi 0,5 cm Podczas zszywania skóry sznurek musi być mocno napięty i upewnić się, że krawędzie nacięcia są całkowicie zagięte do wewnątrz i nie wystają spod szwu. Szew kończy się mocnym węzłem nad spojeniem zębowym. W ten sam sposób wszystkie nacięcia skóry są zszywane.

Nadając czaszce pierwotny wygląd, jamę czaszki należy jak najbardziej osuszyć, a następnie wypełnić serwetkami z gazy i ligniną. Kości czaszki układa się w ich pierwotnym położeniu i naciąga na nie tkanki miękkie. Możesz wymodelować czaszkę z gipsu lub tektury. Istniejące nacięcia płata mięśniowo-skórnego w okolicy czaszki również zszywa się szwem ciągłym, umieszczając pod skórę w okolicy czoła gazik. Ubytki w szkielecie kostnym wypełnia się drewnianymi deskami, po czym zszywa się skórę.

Aplikacja19

CORSE ZACHOWANIE PŁODU I NOWORODKÓW

W przypadku stwierdzenia rzadkich deformacji lub urazów konieczne jest ratowanie całych zwłok płodów i noworodków jako okazów muzealnych.

Zatrzymajcie zwłoki noworodków, a tym bardziej płody długi czas znacznie lżejsze niż zwłoki dorosłych. Ponieważ zwłoki płodów mają mały rozmiar, najłatwiej zrobić mokry preparat muzealny. Trudniej jest przygotować preparat poprzez balsamowanie.

Przy wytwarzaniu mokrych preparatów muzealnych z całych zwłok płodów i noworodków stosuje się takie same zasady jak przy wytwarzaniu preparatów pojedynczych narządów. W celu lepszego utrwalenia, a co za tym idzie dłuższego zachowania zwłok, przed zanurzeniem w płynie konserwującym, poddaje się je najpierw dokładnemu potraktowaniu jakimś płynem antyseptycznym. Wszelkie manipulacje przy zwłokach wykonywane są dopiero po ustąpieniu stężenia pośmiertnego.

Płyn konserwujący (około 150 ml) wstrzykuje się pod ciśnieniem do żyły pępowinowej, do tętnicy udowej lub do tętnicy szyjnej wspólnej. Bezpośrednio po tym zwłoki umieszcza się w szklanym słoiku muzealnym w określonej pozycji, a następnie słoik wypełnia się po brzegi płynem konserwującym.

Załącznik 20

EMPLAMING ZWŁOK NOWORODKÓW
„Według Wrzoska”

Opisaną poniżej metodę stosuje się do konserwacji martwych ciał płodów lub noworodków przy tworzeniu suchych preparatów muzealnych, które nie ulegają mumifikacji, marszczeniu i deformacji.

W tym celu do konserwacji stosuje się mieszaninę alkoholu 96 ° (można użyć alkoholu denaturowanego) i 30% roztworu formaliny, pobranych w równych ilościach lub w stosunku 2 części alkoholu do jednej części formaliny. Mieszankę sporządza się w ilości 100 g na 1 kg masy owoców.

Płyn konserwujący wstrzykuje się do jam ciała i kończyn w następujących ilościach (jako przykład podajemy objętość płynu do zabezpieczenia zwłok noworodka o wadze 4000 g):

• do jamy czaszki przez duże ciemiączko ...... 50 ml
• » » klatka piersiowa ..………………….......... 150 »
• » » brzuszek ……………………....................... ... 200 »
• » okolice podudzia ……………………… 10 szt. »
• » tkanki miękkie stóp ……………………………………………………………………………………… …………………………………….
• » okolice przedramion.…………….................. 5 »

Aby zapobiec wysychaniu zwłok, bezpośrednio po wprowadzeniu płynu konserwującego należy pokryć jego skórę cienką warstwą roztopionej parafiny.

	WPROWADZANIE……………………………………………………………….
	Zagadnienia do rozstrzygnięcia w badaniach zwłok płodów i noworodków…………………………………….
	Oględziny miejsca zdarzenia po znalezieniu zwłok noworodka.
	Definicja noworodka …………………………………………………………	7
	Definicja wcześniactwa, pełnoterminowego (dojrzałość), po terminie ……………………………	9
	Określenie długości życia wewnątrzmacicznego……………	13
	Definicja urodzenia żywego lub martwego……………	14
	Definicja rentowności………………………………………..	17
	Określenie długości życia pozamacicznego……………….	17
	Przyczyny śmierci płodów i noworodków……………………………	18
	Kolejność i cechy badania przekrojowego zwłok płodów i noworodków……………………	20
	Oględziny zwłok noworodków w stanie późnych zmian zwłok………………	29
	Badanie histologiczne………………………………………	33
	ZAŁĄCZNIKI ……..…………………………
	Załącznik 1 ……….…………………………………	39
	Załącznik 2 ………………………………………...	48
	Załącznik nr 3 ……………………………………… ………………………………	49
	Załącznik nr 4 …………...……………………………	50
	Załącznik nr 5 …………....…………………………	51
	Załącznik nr 6 ………………………………………	52
	Załącznik nr 7 ………………………………………………………………………	53
	Załącznik nr 8 ……..…………………………………	54
	Załącznik nr 9 ……………………………………….	55
	Załącznik nr 10 ……………………………………….	56
	Załącznik 11 ……………………………………….	58
	Załącznik nr 12………………………………………..	59
	Załącznik nr 13 ……………………………………….	60
	Załącznik nr 14 …………….…………………………	61
	Załącznik nr 15 ……………………………………….	62
	ZAWARTOŚĆ ………………………………………………...	66

RTsSME Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej
Nakład 200 egzemplarzy.
Moskwa, ul. Sadovaya-Kudrinskaya, 3, budynek 2

Postanowienia ogólne

Instrukcja określania kryteriów okresu okołoporodowego, urodzenia żywego i martwego urodzenia (zwana dalej instrukcją) ustanawia jednolitą procedurę określania stanów urodzenia żywego, martwego urodzenia oraz koncepcji dotyczących okresu okołoporodowego na całej Ukrainie i jest obowiązkowa dla wszystkich zakładów opieki zdrowotnej , niezależnie od ich formy własności i podporządkowania.

Pojęcia i definicje

1. Okres okołoporodowy, urodzenie żywe i martwe

1.1. Okres okołoporodowy to okres rozpoczynający się od 22 pełnego tygodnia ciąży (od 154 dnia od pierwszego dnia ostatniego normalnego cyklu miesiączkowego – wieku ciążowego, który normalnie odpowiada masie płodu 500 gramów) i kończący się po 7 pełnych dni życia noworodka (168 godzin po urodzeniu).

1.2. Urodzenie żywe – wydalenie lub usunięcie z organizmu matki płodu, który po wydaleniu/usunięciu (niezależnie od czasu trwania ciąży, czy została przecięta pępowina i odłączyło się łożysko) oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki życia, jak np. jak bicie serca, pulsowanie pępowiny, pewne ruchy mięśni szkieletowych.

1.3. Martwy poród – wydalenie lub usunięcie z organizmu matki płodu od ukończonego 22 tygodnia ciąży (od 154 dnia od pierwszego dnia ostatniego normalnego cyklu miesiączkowego) lub ważącego 500 gramów lub więcej, który nie oddycha i nie wykazuje żadnych objawów inne oznaki życia, takie jak bicie serca, pulsowanie pępowiny lub pewne ruchy mięśni szkieletowych.

1.4. Płód jest wewnątrzmacicznym produktem poczęcia, począwszy od pełnego 12 tygodnia ciąży (od 84 dnia od pierwszego dnia ostatniego normalnego cyklu miesiączkowego) do wydalenia/wycofania się z organizmu matki.

1.5. Poronienie (aborcja) - urodzenie się przed pełnym 22 tygodniem ciąży płodu o wzroście poniżej 25 cm i wadze poniżej 500 gramów, niezależnie od obecności oznak życia.

1.6. Śmierć przedporodowa to śmierć płodu, która nastąpiła w okresie od 22 pełnego tygodnia ciąży (od 154 dnia od pierwszego dnia ostatniego normalnego cyklu miesiączkowego) do rozpoczęcia porodu.

1.7. Śmierć wewnątrzporodowa to śmierć płodu, która nastąpiła w pierwszym lub drugim okresie porodu.

2. Termin ciąży i porodu przedwczesnego, donoszonego, noworodka po terminie.

2.1. Wiek ciążowy określa się od pierwszego dnia ostatniego normalnego cyklu miesiączkowego. Wiek ciążowy określa się w pełnych dniach lub pełnych tygodniach (na przykład okres między 280 a 286 dniem od pierwszego dnia ostatniego normalnego cyklu miesiączkowego odpowiada 40 tygodniom ciąży).

Pierwszy dzień ostatniego normalnego cyklu miesiączkowego powinien być liczony jako dzień 0, a nie dzień 1. Odpowiednio dni 0-6 stanowią „pełny tydzień miesiąca zerowego”, dni 7-13 - „pełny pierwszy tydzień”, a zatem 40. tydzień ciąży jest równoznaczny z pojęciem „pełnych 39 tygodni”. Jeśli data ostatniej normalnej miesiączki nie jest znana, wiek ciążowy należy określić na podstawie najbardziej wiarygodnych objawów klinicznych.

2.2. Poród przedwczesny – poród, który miał miejsce w okresie od 22 pełnego tygodnia do końca 37 tygodnia ciąży (154-259 dni).

2.3. Poród o czasie (pilny) – poród, który miał miejsce w okresie od 37 pełnego tygodnia do końca 42 tygodnia ciąży (260-293 dni).

2.4. Poród spóźniony - poród, który miał miejsce po 42. pełnym tygodniu ciąży (w 294. dniu lub później).

2.5. Noworodek – żywe dziecko, które urodziło się lub zostało usunięte z organizmu matki po pełnym 22 tygodniu ciąży (od 154 dnia od pierwszego dnia ostatniego normalnego cyklu miesiączkowego).

2.6. Wcześniak to żywe dziecko, które urodziło się w wieku ciążowym od 22 do 37 pełnego tygodnia ciąży (154-258 dni).

2.7. Noworodek urodzony o czasie - żywe dziecko, które urodziło się w okresie ciąży od ukończonych 37 tygodni do końca 42. tygodnia ciąży (259-293 dni).

2.8. Noworodek po terminie to żywe dziecko, które urodziło się po 42 pełnych tygodniach ciąży (dzień 294 lub później).

3. Okres noworodkowy

3.1. Okres noworodkowy to okres, który rozpoczyna się od momentu urodzenia dziecka do końca 28 pełnych dni po urodzeniu.

3.2. Okres wczesno noworodkowy – okres czasu od urodzenia dziecka do końca 7 dnia życia (168 godzin).

3.3. Późny okres noworodkowy – okres czasu po 7 pełnych dniach życia (od godziny 169) do końca 28 dnia życia.

3.4. Śmierć noworodka to śmierć żywego dziecka w ciągu pierwszych 28 pełnych dni życia.

3.5. Wczesna śmierć noworodka (postnatalna) – śmierć dziecka urodzonego żywego w ciągu pierwszych 7 dni życia.

3.6. Późna śmierć noworodka – śmierć dziecka urodzonego żywego, która nastąpiła w okresie po 7 pełnych dniach życia (od godziny 169) do końca 28 dnia życia.

Notatka. W ewidencji czasu zgonu dziecka, który nastąpił w czasie życia zero, długość życia podaje się w pełnych minutach lub godzinach. W przypadku śmierci dziecka w ciągu następnych 27 dni życia wiek dziecka podaje się w dniach.

Grupowanie wczesnych zgonów noworodków według wieku noworodka

Godziny dnia

do 24 zera

25-48 najpierw

49-72 sekunda

73-96 trzeci

97-120 czwarty

121-144 piątych

145-168 szósty

4. Waga i wzrost przy urodzeniu

4.1. Masa urodzeniowa to waga noworodka przy pierwszym ważeniu.

4.2. Niska masa urodzeniowa - masa ciała noworodka poniżej 2500 gramów (do 2499 gramów włącznie).

4.3. Bardzo niska masa urodzeniowa - noworodek waży mniej niż 1500 gramów (do 1499 gramów włącznie).

4.4. Wyjątkowo niska masa urodzeniowa - noworodek waży mniej niż 1000 gramów (500-999 gramów).

4.5. Wzrost noworodka to długość ciała noworodka w centymetrach od czubka głowy do pięt, która określana jest jego rozciągniętą pozycją w ciągu pierwszych dwóch godzin życia.

5. Dojrzałość noworodka

5.1. Dojrzały noworodek - noworodek, który ma wzrost 47 cm lub więcej i/lub wagę 2500 gramów lub więcej.

Dodatkowe oznaki dojrzałości noworodka: rozwinięta podskórna warstwa tłuszczu; różowo-biały kolor skóry; puch, zachowany tylko na obręczy barkowej, górnej części pleców i ramionach; fałdy zajmujące całą podeszwę sięgają pięt; jądra, które znajdują się poniżej linii fuzji; moszna jest całkowicie pokryta fałdami; wargi sromowe większe obejmują łechtaczkę i wargi sromowe mniejsze; małżowiny uszne wyprostowane i mają ostre krawędzie; tkanka piersi 5 mm lub więcej; paznokcie ledwo wystają na czubki palców; oczy są otwarte; miejsce wyładowania pępowiny znajduje się pośrodku między macicą a wyrostkiem mieczykowatym lub nieco niżej; odruchy fizjologiczne; rozwinięty odruch ssania i połykania; jest reakcja na światło; aktywne ruchy kończyn; krzyczeć.

5.2. Niedojrzały noworodek - noworodek, który ma mniej niż 47 cm wzrostu i/lub waży mniej niż 2500 gramów.

Dodatkowe oznaki niedojrzałości noworodka: niezgodność morfofunkcjonalna narządów i układów z ustalonym wiekiem ciążowym.

5.3. Stan dojrzałości lub niedojrzałości noworodka ustalany jest każdorazowo wspólnie przez pediatrę-neonatologa i położnika-ginekologa szpitala (oddziału) położniczego, który urodził dziecko i dokumentowany jest w karcie rozwoju noworodka (formularz nr 097) / o) oraz w historii porodu (formularz nr 096 /o).

5.4. Główne kryteria dojrzałości (patrz punkt 5.1) mają zastosowanie tylko do noworodków z porodów pojedynczych. Wzrost i masa ciała dojrzałych noworodków z porodów mnogich może być odpowiednio mniejsza niż 47 cm i 2500 gramów.

5.5. O dojrzałości identycznych noworodków decydują objawy bardziej rozwiniętego dziecka.

5.6. Dojrzałość noworodków braterskich, mając taką możliwość różne terminy zapłodnienia, zależy od wagi, długości i dodatkowych cech każdego dziecka z osobna.

Kryteria okresu okołoporodowego, urodzenia żywego i martwego dziecka

1. Kryteria okresu okołoporodowego:

Początek - pełne 154 dni od pierwszego dnia ostatniego normalnego cyklu miesiączkowego;

Koniec - 168 godzin życia.

2. Żywo urodzony to noworodek, u którego występuje co najmniej jeden z następujących objawów:

Oddech;

kołatanie serca;

Pulsacja naczyń pępowiny;

Ruchy mięśni szkieletowych.

3. Martwo urodzony to noworodek, który nie posiada żadnych oznak życia, a mianowicie:

Oddech;

kołatanie serca;

Pulsacja naczyń pępowiny;

Ruchy mięśni szkieletowych.

MINISTERSTWO ZDROWIA I PRZEMYSŁU MEDYCZNEGO FEDERACJI ROSYJSKIEJ i GOSKOMSTAT FEDERACJI ROSYJSKIEJ

ROZPORZĄDZENIE ZAMÓWIENIA

4.12.92 № 380/190

Zgodnie z państwowym programem przejścia Federacji Rosyjskiej na międzynarodowo przyjęty system rachunkowości i statystyki zgodnie z wymogami rozwoju gospodarki rynkowej, zatwierdzonym dekretem Rady Najwyższej Federacji Rosyjskiej z dnia 23 października, 1992 nr 3708-1, Międzynarodowa Konwencja o Prawach Dziecka, Deklaracja rozwoju dzieci, a także o międzynarodowej porównywalności krajowych statystyk:

Zatwierdzić:

Instrukcja ustalania kryteriów urodzenia żywego, martwego dziecka i okresu okołoporodowego ();

- Postępowanie w przypadku porodu przedwczesnego w wieku ciążowym wynoszącym 22 tygodnie lub więcej ();

- Intensywna opieka i pielęgnacja noworodków z bardzo małą i skrajnie małą masą ciała ();

- Sekcja zwłok martwo urodzonych i zmarłych noworodków o wadze od 500 do 1000 g. ().

2. Kierownicy organów ds. zdrowia i statystyki państwowej terytoriów administracyjnych Federacji Rosyjskiej w celu zapewnienia przejścia od 1 stycznia 1993 r. do kryteriów dotyczących żywych i martwych urodzeń zalecanych przez Światową Organizację Zdrowia.

3. Kierownik Departamentu Zdrowia Matki i Dziecka Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej Zelinskaya D.I. przeprowadzenia międzyregionalnych warsztatów z zastępcami kierowników terytorialnych organów ds. zdrowia lub głównymi specjalistami w zakresie opieki medycznej i profilaktycznej nad dziećmi i kobietami w związku z przejściem od 1 stycznia 1993 r. do kryteriów urodzenia żywych i martwych urodzeń zalecanych przez Światową Organizację Zdrowia w grudzień 1992.

4. Zarządzanie statystyki medyczne Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej (Pogorelova E.I.) w porozumieniu z Departamentem Statystyki Demograficznej (Aleksandrova V.P.) i Statystyki Społecznej (Zharkov E.I.) Państwowego Komitetu Federacji Rosyjskiej ds. Statystyki:

4.1. dokonać niezbędnych zmian w formularzach sprawozdawczych i wytycznych dotyczących ich wypełniania, uwzględniając przejście na międzynarodowe kryteria dotyczące urodzeń żywych i martwych;

4.2. zapewnić poprzez środki masowego przekazu powiadomienie ludności i opinii publicznej o przejściu na międzynarodowe kryteria urodzeń żywych i martwych urodzeń;

4.3. systematycznie analizować wskaźniki dzietności i śmiertelności niemowląt w porównaniu z podobnymi danymi współczesnej statystyki zagranicznej.

5. Departament statystyki demograficznej (Aleksandrowa V.P.) i Departament statystyki społecznej (Żakow E.I.) Państwowego Komitetu Federacji Rosyjskiej ds. Statystyki:

5.1. zorganizować szybkie gromadzenie i opracowywanie informacji statystycznych na temat śmiertelności niemowląt w Rosji;

5.2. zapewnienie obiektywności, wiarygodności i aktualności publikowanych uogólniających materiałów na temat płodności i śmiertelności niemowląt w Rosji i jej regionach.

6. Unieważnić od 01.01.93 działanie na terytorium Federacji Rosyjskiej Instrukcji w sprawie określenia kryteriów urodzenia żywego i donoszonego (dojrzałości) płodu (noworodka) (załącznik nr 1 do zarządzenia Ministerstwa Spraw Zagranicznych ZSRR Zdrowia z dnia 12.06.86 nr 848).

7. Nałożyć kontrolę nad wykonaniem zarządzenia na Wiceministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej Waganowa N.N. i zastępca przewodniczącego Państwowego Komitetu Federacji Rosyjskiej ds. Statystyki Michajłow E.B.

Minister Zdrowia

Federacja Rosyjska

sztuczna inteligencja Worobyow

Przewodniczący Państwa

Komitet Federacji Rosyjskiej

według statystyk

PF Gużwin

Załącznik 1

do zamówienia

z dnia 4 grudnia 1992 r. nr 318/190

Instrukcja ustalania kryteriów urodzenia żywego, martwego dziecka, okresu okołoporodowego

Dla celów międzynarodowej porównywalności krajowych statystyk z zakresu perinatologii oraz w związku z przejściem na przyjęte przez Światową Organizację Zdrowia kryteria urodzeń żywych i martwych, organy i instytucje zdrowotne powinny stosować się do następujących definicji i pojęć żywych urodzeń , poród martwego płodu, okres okołoporodowy i parametry rozwoju fizycznego noworodka (płodu).

Poród żywy to całkowite wydalenie lub usunięcie produktu poczęcia z organizmu matki, niezależnie od czasu trwania ciąży, a płód po takim oddzieleniu oddycha lub wykazuje inne oznaki życia, takie jak bicie serca, pulsowanie pępowiny lub dobrowolne ruchy mięśni, niezależnie od tego, czy pępowina została przecięta i oddzielone łożysko. Każdy produkt takiego porodu jest uważany za żywy.

Martwy poród to śmierć płodu poczęcia przed jego całkowitym wydaleniem lub usunięciem z organizmu matki, niezależnie od czasu trwania ciąży. Śmierć jest wskazywana przez brak oddychania u płodu po takim rozdzieleniu lub jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak bicie serca, pulsowanie pępowiny lub dobrowolne ruchy mięśni.

Masa urodzeniowa jest wynikiem pierwszego ważenia płodu lub noworodka, odnotowanego po urodzeniu. Masę tę najlepiej ustalić w ciągu pierwszej godziny życia, zanim nastąpi znaczna utrata masy ciała po urodzeniu. Pomiaru długości noworodka (płodu) należy dokonać w pozycji wyprostowanej na stadiometrze poziomym.

Noworodki (płody) urodzone z masą poniżej 2500 g uważa się za płody z niską masą urodzeniową; przed 1500 - bardzo niski; do 1000 - z ekstremalnie niskimi.

Okres okołoporodowy rozpoczyna się w 28 tygodniu ciąży i obejmuje okres porodu, a kończy się po 7 pełnych dniach życia noworodka.

5. Zakłady opieki zdrowotnej rejestrują w dokumentacji medycznej wszystkich urodzonych żywych i zmarłych, których masa urodzeniowa wynosi 500 g lub więcej, niezależnie od obecności oznak życia, w sposób określony rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia ZSRR z dnia 12.06. .86 Nr 848 poz. 1, 2 (załącznik 2 i 3).

6. Rejestracji w urzędzie stanu cywilnego podlegają:

- urodzone żywe lub martwe z masą ciała 1000 g lub większą (lub, jeśli masa urodzeniowa jest nieznana, długość ciała wynosi 35 cm lub więcej lub okres ciąży wynosi 28 tygodni lub więcej), w tym noworodki ważące mniej niż 1000 g - z ciążą mnogą;

- wszystkie noworodki urodzone o wadze od 500 do 999 g podlegają również rejestracji w urzędzie stanu cywilnego w przypadkach, gdy przeżyły więcej niż 168 godzin po urodzeniu (7 dni).

Dla każdego przypadku zgonu w okresie okołoporodowym sporządza się „Zaświadczenie o zgonie okołoporodowym”. Płody urodzone z masą ciała powyżej 500 gramów podlegają sekcji zwłok.

Rejestracja w urzędach stanu cywilnego martwo urodzonych i przypadków śmierci noworodków w okresie okołoporodowym jest prowadzona przez te instytucje, które wydają zaświadczenie o zgonie okołoporodowej w sposób określony rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia ZSRR nr 1300 z dnia 19 listopada , 1984.

7. Dla celów międzynarodowej porównywalności krajowych statystyk, przy obliczaniu współczynnika umieralności okołoporodowej, liczbę płodów i noworodków o masie ciała 1000 g lub większej (lub, jeżeli masa urodzeniowa jest nieznana, o długości ciała 35 cm lub więcej lub wiek ciążowy 28 tygodni lub więcej).

Statystyki branżowe dotyczące śmiertelności okołoporodowej, zgodnie z zaleceniami WHO, obejmują wszystkie porody płodu i noworodka o masie ciała 500 g lub większej (lub, jeśli masa urodzeniowa jest nieznana, o długości ciała 25 cm lub większej lub wieku ciążowym 22 tygodni lub więcej).

Kierownik działu

statystyki medyczne

E.I. Pogoriełow

Załącznik 2

do zamówienia

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej i Państwowy Komitet Statystyczny Federacji Rosyjskiej

z dnia 4 grudnia 1992 r. nr 318/190

Postępowanie w przypadku porodu przedwczesnego w wieku ciążowym 22 tygodni lub więcej (wytyczne)

Za poród przedwczesny uważa się poród, który ma miejsce przed 37 tygodniem ciąży.

Ze względu na specyfikę taktyki położniczej i pielęgnacji dzieci urodzonych w różnym wieku ciążowym wskazane jest wyznaczenie następujących przedziałów czasowych:

- przedwczesny poród w 22 - 27 tygodniu;

- przedwczesny poród w 28 - 33 tygodniu;

- poród przedwczesny - w 34 - 37 tygodniu ciąży.

Poród przedwczesny w 22-27 tygodniu (waga płodu od 500 do 1000 g) jest najczęściej spowodowany niewydolnością cieśniowo-szyjkową, zakażeniem dolnego bieguna pęcherza płodowego i jego przedwczesnym pęknięciem. Dlatego w tej grupie kobiet jest z reguły niewiele pierworódek. Obecność zakażenia w obrębie dróg rodnych wyklucza możliwość przedłużenia ciąży. Płuca płodu są niedojrzałe i nie ma możliwości przyspieszenia ich dojrzewania poprzez przepisywanie matce leków w krótkim czasie. Pod tym względem wynik dla płodu w tej grupie jest najbardziej niekorzystny. Niezwykle wysoka śmiertelność i zachorowalność.

Przedwczesne porody w wieku ciążowym 28 - 33 tygodnie (waga płodu 1000 - 1800 gr.) mają bardziej różnorodne przyczyny niż wcześniejsze porody przedwczesne. W tej kategorii porodów jest ponad 30% pierworódek. U ponad połowy kobiet możliwe jest postępowanie wyczekujące i przedłużenie ciąży. Pomimo faktu, że płuca płodu są jeszcze niedojrzałe, możliwe jest osiągnięcie ich przyspieszonego dojrzewania po 2-3 dniach poprzez przepisanie glikokortykosteroidów. Wynik porodu płodu w tym wieku ciążowym jest zatem korzystniejszy niż w grupie poprzedniej.

Przedwczesne porody z wiekiem ciążowym 34 - 37 tygodni (waga płodu 1900 - 2500 g lub więcej) wynikają z jeszcze bardziej zróżnicowanych przyczyn, odsetek zarażonych kobiet jest znacznie mniejszy niż w poprzednich grupach i ponad 50% pierworódek. W przypadku większości kobiet z tej grupy poród w ciąży jest możliwy. Jednak ze względu na fakt, że płuca płodu są już prawie dojrzałe, nie jest wymagane podawanie środków stymulujących dojrzewanie surfaktantu, a przedłużenie ciąży nie zmienia istotnie śmiertelności okołoporodowej.

Największy odsetek poronień występuje w 34–37 tygodniu ciąży (55,3%), podczas gdy w 22–27 tygodniu ciąży 10-krotnie rzadziej (5,7%).

Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego są zarówno socjodemograficzne: nieuporządkowane życie rodzinne, niski poziom społeczny, młody wiek, jak i medyczne: co trzecia kobieta z porodem przedwczesnym jest pierworodną, ​​czynniki ryzyka to wcześniejsze aborcje, poród przedwczesny, samoistne poronienia, infekcje dróg moczowych , choroby zapalne narządów płciowych. Istotną rolę w występowaniu porodu przedwczesnego odgrywa również skomplikowany przebieg tej ciąży, w strukturze powikłań dominuje zagrożenie poronienia. Szczególne miejsce zajmują infekcje w czasie ciąży (SARS i inne infekcje wirusowe). Czynniki te nie przewidują jednak wyniku porodu przedwczesnego dla płodu.

Czynnikami ryzyka zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej w przypadku porodu przedwczesnego są wiek ciążowy i masa płodu, a także przebieg samego porodu przedwczesnego. Czynniki te to nieprawidłowe ułożenie i prezentacja płodu, w tym ułożenie miednicowe, odklejenie się normalnie lub nisko położonego łożyska, szybki lub przyspieszony poród, które zwiększają ryzyko śmiertelności okołoporodowej 5-krotnie w porównaniu z niepowikłanym porodem przedwczesnym w położeniu główkowym. Przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego przyczynia się do rozwoju porodu przedwczesnego w 25-38% przypadków.

Hospitalizacja ciężarnych zagrożonych poronieniem z okresem ciąży powyżej 22 tygodni

Hospitalizacja ciężarnych zagrożonych poronieniem, z początkiem porodu przedwczesnego od 22 tygodnia ciąży do 28 tygodnia powinna odbywać się na II oddziale położniczym Szpital położniczy a nie w szpitalu ginekologicznym. Hospitalizacja kobiet w ciąży z okresem ciąży dłuższym niż 28 tygodni odbywa się w I oddziale położniczym przy braku objawów infekcji, w II oddziale położniczym, jeśli są obecne.

Do udzielania pomocy noworodkom w wieku ciążowym 22-28 tygodni na II oddziale położniczym konieczne jest uruchomienie stanowiska opieki resuscytacyjnej nad wcześniakami urodzonymi z oznakami życia.

Leczenie zagrożonego porodu przedwczesnego

Aby zmniejszyć pobudliwość macicy i stłumić aktywność skurczową macicy, oferowane jest następujące kompleksowe leczenie:

1. Odpoczynek w łóżku.

2. Psychoterapia, środki uspokajające: napar z serdecznika (Inf. rad. Leonuri) 15,0:200,0 1 łyżka. l. 3 - 4 razy dziennie; waleriana (I nf. rad. Valerianae) 20,0: 200,0 + nalewka z serdecznika (t-rae Leonuri) 20,0 1 łyżka. l. 3 razy dziennie; można stosować środki uspokajające, takie jak trioksazyna 0,3 - 2 - 3 razy dziennie, nozepam (tazepam) 0,01 - 2 - 3 razy dziennie; sibazon 0,015 (seduxen) - 1 - 2 razy dziennie.

3. Terapia przeciwskurczowa: metacyna 0,1% - 1,0 ml domięśniowo, baralgin 2,0 ml, no-shpa 2,0 ml, domięśniowo od 2 do 2 razy dziennie, roztwór chlorowodorku papaweryny 2% - 2,0 domięśniowo 2 - 3 razy dziennie.

Później korekcja chirurgiczna niewydolność cieśniowo-szyjkowa, wskazane jest przepisanie silniejszych leków przeciwskurczowych: baralgin, metacyna. W przypadku objawów niewydolności cieśniowo-szyjnej bez korekcji chirurgicznej lub po zszyciu zewnętrznego ujścia szyjki macicy metodą Sandy'ego wskazane jest stosowanie leków o mniej wyraźnych właściwościach przeciwskurczowych, ale będących lekami przeciwpłytkowymi, które pomagają obniżyć poziom prostaglandyn: no-shpa, chlorowodorek papaweryny.

4. Środki zmniejszające aktywność macicy: roztwór siarczanu magnezu 25% - 10,0 ml wraz z roztworem nowokainy 0,25% - 0,5 ml domięśniowo od 2 do 4 razy dziennie; powołanie tokolityków: partusisten, bricanil, antagoniści wapnia - fenoptyna (izoptyna).

5. Nielekowe środki zmniejszające aktywność skurczową macicy: elektrorelaksacja macicy, akupunktura, elektroanalgezja.

6. Metody fizjoterapeutyczne - elektroforeza magnezu prądem modulowanym sinusoidalnie (SMT).

Obecnie pewne sukcesy w walce z zagrażającym porodem przedwczesnym osiągnięto dzięki stosowaniu w praktyce położniczej leków hamujących aktywność skurczową macicy. Betamimetyki lub tokolityki, grupa substancji, które specyficznie działają na receptory beta i powodują rozluźnienie macicy, znalazły największe zastosowanie we współczesnych warunkach. Leki z tej serii są pochodnymi epinefryny, neurohormonu uwalnianego w wyniku stymulacji zakończeń nerwów współczulnych. Tokolityki szybko blokują skurcze macicy, a po zaprzestaniu ich podawania czynność skurczowa macicy może powrócić do normy, dlatego beta-mimetyki stosuje się od dłuższego czasu, a lek podaje się w regularnych odstępach czasu w stopniowo zmniejszających się dawkach.

Zastosowanie partusistenu (fenoterol, berotek, Th-1165a), bricanilu (terbutalenu) w celu zahamowania czynności skurczowej macicy jest następujące: 0,5 mg partusistenu lub 0,5 ml bricanilu rozcieńcza się w 250-400 ml izotonicznego chlorku sodu roztwór 0,9% i wstrzykiwać dożylnie, zaczynając od 5 - 8 kropli na minutę, stopniowo zwiększając dawkę, aż do ustania czynności skurczowej macicy. Średnia szybkość podawania roztworu wynosi 15 - 20 kropli na minutę przez 4 - 12 godzin. W przypadku pozytywnego efektu, 15-20 minut przed zakończeniem podawania leku należy rozpocząć doustne podawanie partusistenu, brikanilu w dawce 5 mg 4-6 razy dziennie lub 2,5 mg co 2-3 godziny. Po 2-3 dniach, w przypadku ustania czynności skurczowej macicy, dawkę tokolityków stopniowo zmniejsza się przez 8-10 dni. Zamiast preparatu w postaci tabletek można go stosować w czopkach w tych samych dawkach.

Po 5 - 10 minutach od rozpoczęcia dożylnego podawania beta-mimetyków kobiety ciężarne zauważają znaczne zmniejszenie bólu, zmniejszenie napięcia macicy, a po 30 - 40 minutach ustanie bólu i czynności skurczowej macicy. Tokolityki w postaci tabletek działają po 30 minutach od zażycia, co utrzymuje się od 3 do 4 godzin. Leczenie tokolitykami można prowadzić przez długi czas (do 2 miesięcy) aż do ustąpienia objawów klinicznych poronienia.

Leki tokolityczne mogą powodować działania niepożądane i powikłania: kołatanie serca, obniżenie ciśnienia krwi (zwłaszcza rozkurczowego), pocenie się, drżenie, niepokój (pobudzenie), nudności, wymioty, dreszcze, ból głowy, wzdęcia. Działania niepożądane i powikłania są zwykle związane z przedawkowaniem leku, a bardzo rzadko z jego nietolerancją. Dlatego ze względów terapeutycznych należy zmniejszyć dawkę lub przerwać podawanie tokolityków. Podczas leczenia beta-mimetykami konieczna jest kontrola tętna, ciśnienia krwi i poziomu cukru we krwi. Aby wyeliminować skutki uboczne beta-mimetyków, łączy się je z przyjmowaniem fenoptyny 0,04 (1 tab.) 3-4 razy dziennie. Ten lek, będąc antagonistą wapnia, nie tylko łagodzi skutki uboczne beta-mimetyki, ale także usuwa czynność skurczową macicy, wzmacniając ich działanie. Zmniejszenie dawek leków można osiągnąć łącząc farmakoterapię z fizjoterapią - elektroforezą magnezu prądem modulowanym sinusoidalnie (SMT).

Załącznik 3

do zamówienia

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej i Państwowy Komitet Statystyczny Federacji Rosyjskiej

z dnia 4 grudnia 1992 r. nr 318/190

Intensywna opieka i pielęgnacja noworodków z bardzo niską i skrajnie niską masą urodzeniową

Zapewnienie intensywnej opieki (resuscytacji, intensywnej terapii i pielęgnacji) małym noworodkom na współczesnym poziomie wymaga wysokiego stopnia technologicznego i profesjonalnego przygotowania personelu. Okoliczności te, biorąc pod uwagę wyjątkowo wysoki koszt tego rodzaju opieki medycznej, determinują cechy jej organizacji, a mianowicie organizację oddziałów intensywnej terapii, intensywnej opieki i pielęgnacji noworodków z niską masą urodzeniową w ośrodku perinatalnym. Tylko taka forma organizacyjna pozwoli na osiągnięcie nie indywidualnych sukcesów medycznych, ale rozwiązanie problemu opieki nad dziećmi z niedowagą, zwłaszcza z bardzo niską (poniżej 1500 g) i skrajnie niską (poniżej 1000 g) masą urodzeniową. To właśnie tej mało zbadanej grupie noworodków poświęcona jest znaczna część materiałów niniejszych zaleceń. Jedną z podstawowych zasad organizacji opieki medycznej nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie jest bliskie połączenie i ciągłości pracy neonatologów i położników-ginekologów.

Odpowiedzialny położnik-ginekolog ma obowiązek zawiadomić z wyprzedzeniem o możliwym narodzinach bardzo wcześniaków neonatologa posiadającego umiejętności resuscytacji, który zapewni przygotowanie i włączenie inkubatora, zaopatrzenie w tlen, ocieplenie bielizny, gotowość do diagnostyki i leczenia sprzęt, kompletność leków do resuscytacji i intensywnej terapii.

Neonatolog ma obowiązek być obecny przy porodzie, udzielić niezbędnej pomocy resuscytacyjnej oraz zapewnić transport dziecka z sali porodowej na oddział intensywnej terapii.

Czynności na sali porodowej przed urodzeniem dziecka

1. W specjalnie wyznaczonym pomieszczeniu w pobliżu sali porodowej (pokój dziecięcy) lub w części sali porodowej (kącik noworodka) przygotowywane jest wszystko, co niezbędne do przyjęcia i udzielenia podstawowej opieki medycznej małemu wcześniakowi:

a) stół resuscytacyjny z odsysaniem elektrycznym, urządzenie do dostarczania podgrzanej, nawilżonej dozowanej mieszanki tlenowo-powietrznej z respiratorem;

b) cewniki elastyczne, trójniki, adaptery do hermetycznego podłączenia cewnika z odsysaniem elektrycznym;

c) worek „Ambu” lub „Penlon” z możliwością podłączenia do stacjonarnego źródła tlenu, maseczki dziecięce;

d) laryngoskop z prostym ostrzem dla dzieci;

e) rurki intubacyjne o średnicy wewnętrznej 2,0 mm dla dzieci o masie ciała do 1000 g), 2,5 mm (dla dzieci o masie ciała od 1000 do 2000 g), 3,0 mm (dla dzieci o masie ciała od 2000 do 3000 g i więcej);

e) leki niezbędne do udzielania pierwszej pomocy noworodkom:

- roztwór glukozy 10% 50,0 ml;

- kokarboksylaza (CKB) 50 mg w ampułce;

- roztwór chlorowodorku prednizolonu 1 ml (30 mg) w ampułce;

- roztwór hemibursztynianu hydrokortyzonu 1 ml (0,025 mg) w ampułce;

- roztwór chlorowodorku adrenaliny 0,1% 1 ml w ampułce;

- mieszanina analeptyczna 1,0 ml w ampułce;

- roztwór siarczanu atropiny 0,1% w 1 ml w ampułce;

- roztwór glukonianu wapnia 10% 10,0 ml w ampułce;

- roztwór wodorowęglanu sodu 4% 30,0 ml;

- ampułka z wodą destylowaną 5,0 ml;

g) sterylne strzykawki o pojemności 10 ml, 2 ml, 1 ml oraz igły do ​​nich (stosunek 1:5);

h) poduszki grzewcze;

i) transport couveuse (w przypadku jego braku - stacjonarny);

j) sterylny zestaw do przyjęcia noworodka.

2) Do pierwotnego leczenia pępowiny - 2 zaciski typu Kocher, nożyczki medyczne, 2 patyczki z bawełną, 6 wacików, pipeta.

3) Do wtórnego przetwarzania pępowiny, pomiaru i pierwotnej toalety dziecka: jedwabna ligatura, 3 - 4 gaziki lub waciki, 2 waciki, sterylny bandaż, taśma centymetrowa, 2 mankiety i medalion.

II. Na sali porodowej, w bliskiej odległości od miejsca urodzenia dziecka, zainstalowany jest inkubator, w którym powietrze jest podgrzewane do 37°C do czasu narodzin dziecka (przed urodzeniem dziecka sterylne pieluchy i butelkę sterylnego olejku umieszcza się w inkubatorze w celu ogrzania skóry dziecka).

III. Pod sterylną tacką przeznaczoną do przyjęcia dziecka umieść 2 poduszki grzewcze (temperatura wody 37 - 38°C).

Wydarzenia na sali porodowej po urodzeniu dziecka

Oceniając stan „warunkowo zadowalający”, gdy po urodzeniu bardzo wcześniak płacze, oddycha samodzielnie, ma tętno regularne (120-160 uderzeń na minutę), ma jasnoróżowy kolor skóry, postawę bliską do zginaczy, umiarkowanie obniżone napięcie mięśniowe, wykonaj następujące czynności:

- bezpośrednio po urodzeniu dziecka odsysa się śluz z jamy ustnej i przewodów nosowych za pomocą odsysania elektrycznego za pomocą cewnika;

- osuszyć skórę dziecka suchą sterylną folią ogrzaną w inkubatorze;

- dziecko umieszcza się w inkubatorze stojącym obok łóżka Rachmanowa lub stołu operacyjnego, przykryte suchą pieluchą (aby zapobiec nadmiernej utracie wilgoci i ciepła).

W couveuse prowadzone są następujące czynności:

- profilaktyka pierwotna rzeżączki;

- gdy skóra jest zanieczyszczona płynem owodniowym smółką, skórę potraktować jak najdokładniej ciepłym sterylnym olejem (wazeliną, słonecznikiem, nasionami bawełny);

- opracowanie pozostałości pępowiny (w przypadku bardzo wcześniaków zaleca się założenie podwiązki na pozostałość pępowiny);

- ważenie i mierzenie noworodka odbywa się w inkubatorze (jest to możliwe na oddziale noworodkowym, chroniąc go przed wychłodzeniem).

Po zakończeniu toalety i wypełnieniu dokumentacji medycznej dziecko dostarczane jest w inkubatorze transportowym (jeżeli nie ma go w stacjonarnym) na oddział intensywnej terapii.

Jednak biorąc pod uwagę, że poród bardzo wcześniaków najczęściej wiąże się z poważną chorobą matki, większość urodzonych jest w stanie umiarkowanym i ciężkim.

W stanie średnio ciężkim w pierwszych minutach życia oddychanie spontaniczne jest nieregularne, z przerwami trwającymi 5-10 sekund, częstość oddechów może być zwolniona - poniżej 20 lub przyspieszona - powyżej 60 (z rozwojem zespołu niewydolności oddechowej). Tony serca są nieco zaakcentowane lub umiarkowanie stłumione. Zmniejsza się napięcie mięśniowe, pozycja kończyn - ramiona w stanie półzgięcia, nogi w pozycji wyprostowanej, odruchy fizjologiczne - ssanie, chwytanie, Moro - są zmniejszone, nie dochodzi do podparcia i raczkowania.

Kolor skóry jest bladoróżowy lub z siniczym odcieniem i akrocyjanozą.

- zdezynfekować nosogardło i jamę ustną;

- przeprowadzić wentylację wspomagającą płuc za pomocą worka Ambu i Penlon poprzez rytmiczne podawanie mieszanki tlenowo-powietrznej zawierającej 60% tlenu (przez 30 - 60 sekund, w rytmie oddychania 30 - 40 na 1 min.);

- wstrzyknąć do naczyń pępowiny 10% roztwór glukozy 5 ml na 1 kg mc. z kokarboksylazą (CKB) 8 mg/kg;

- w celu poprawy stanu wykonać leczenie pępowiny, toalety podstawowej w inkubatorze i przenieść dziecko na oddział intensywnej terapii noworodków.

W ciężkim stanie urodzonego małego dziecka: brak spontanicznego oddechu, tętno poniżej 100 na minutę, tony serca stłumione, nieregularne. Możliwe zaburzenia rytmu serca. Napięcie mięśniowe jest znacznie zmniejszone, odruchy fizjologiczne są osłabione. Skóra jest blada, cyjanotyczna, często z szarawym odcieniem.

- po aspiracji treści z jamy ustnej i nosogardzieli pod kontrolą laryngoskopii bezpośredniej wykonuje się intubację dotchawiczą, odsysa zawartość z tchawicy i oskrzeli głównych* oraz rozpoczyna mechaniczną sztuczną wentylację płuc (ALV): maksymalny wdech ciśnienie wynosi 20–25 cm słupa wody; częstość oddechów 30 - 40 na minutę; stosunek wdechu - wydechu - 1: 2; stężenie tlenu 60%;

- jednocześnie do żyły pępowinowej wstrzykuje się roztwór glukozy, preparaty kokarboksylazy i glukokortykoidów;

- przy odpowiedniej wentylacji płuc podaje się 4% roztwór wodorowęglanu sodu - 5 ml ml/kg mc;

- przy bradykardii mniejszej niż 80 skurczów na 1 minutę, wraz z zewnętrznym masażem serca, w osobnych strzykawkach powoli wstrzykuje się roztwór glukonianu wapnia 10% - 1,0 - 1,5 ml i roztwór siarczanu atropiny 0,1% - 0 żyła pępowinowa, 1 ml (w roztworze glukozy 10% - 2,0 ml);

- w przypadku zatrzymania krążenia dodatkowo wstrzyknąć roztwór adrenaliny 0,1% - 0,1 ml do żyły pępowinowej lub pod język, roztwór glukonianu wapnia 10% - 1,0 ml; wielokrotnie - prednizolon lub hydrokortyzon w powyższych dawkach; w przypadku braku efektu - do serca podaje się roztwór chlorowodorku adrenaliny 0,1% - 0,1 ml;

- jeśli powyższe środki są skuteczne, po poprawie stanu dziecka, pozostałości pępowiny i skórę są traktowane (jeśli to konieczne) i transportowane w inkubatorze na oddział intensywnej terapii noworodków;

Do tej pory nie ma jednoznacznych kryteriów czasu trwania pierwotnej resuscytacji u noworodków z bardzo małą i skrajnie małą masą ciała, z wyjątkiem braku czynności serca przez 5 minut. W każdym konkretnym przypadku problem należy rozstrzygnąć indywidualnie, biorąc pod uwagę stopień uszkodzenia struktur mózgu i przepływu mózgowego w badaniu USG, spadek pH krwi poniżej 7,0 oraz parametry encefalograficzne.

Dodatek 4

do zamówienia

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej i Państwowy Komitet Statystyczny Federacji Rosyjskiej

z dnia 4 grudnia 1992 r. nr 318/190

Sekcja zwłok martwych i zmarłych noworodków o wadze od 500 do 1000 g

Niniejsze wytyczne mają pomóc patologowi w zrozumieniu problematyki patologii podczas sekcji zwłok noworodków przedwcześnie urodzonych i zmarłych, martwo urodzonych oraz pomóc w przygotowaniu dokumentacji patoanatomicznej.

Sekcji zwłok z wykonaniem protokołu badania patoanatomicznego podlegają ci, którzy zmarli w położnictwie i innych instytucje medyczneżywe (noworodki) i martwo urodzone o masie ciała 500 g lub większej, długości 25 cm lub większej, w wieku ciążowym 22 tygodni lub więcej.

Martwe i zmarłe noworodki urodzone przed 22. tygodniem ciąży o masie ciała poniżej 500 g i długości poniżej 25 cm można otwierać selektywnie do celów naukowych i praktycznych. W takich przypadkach nie wydaje się zaświadczenia lekarskiego o zgonie okołoporodowym.

Poród żywy to całkowite wydalenie lub usunięcie produktów poczęcia z organizmu matki, niezależnie od czasu trwania ciąży, a płód po takim oddzieleniu oddycha lub wykazuje inne oznaki życia, takie jak bicie serca, pulsowanie pępowiny lub pewne ruchy dobrowolnych mięśni, niezależnie od tego, czy pępowina została przecięta lub oddzielona, ​​czy łożysko; każdy produkt takiego porodu jest uważany za żywy.

Martwy poród to śmierć płodu poczęcia przed jego całkowitym wydaleniem lub usunięciem z organizmu matki, niezależnie od czasu trwania ciąży; śmierć jest wskazywana przez brak oddychania u płodu po takim oddzieleniu lub jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak bicie serca, pulsowanie pępowiny lub pewne ruchy dobrowolnych mięśni.

Zwłoki macerowanych owoców podlegają obowiązkowej sekcji zwłok, ponieważ w warunkach maceracji można stwierdzić wady rozwojowe, choroba hemolityczna noworodków, toksoplazmoza, listerioza, cytomegalia, kiła wrodzona i szereg innych stanów patologicznych.

Sekcję zwłok należy przeprowadzić we wszystkich przypadkach po zabiegach niszczących owoce. Badanie wypreparowanych zwłok może ujawnić wady rozwojowe, chorobę hemolityczną, zapalenie płuc itp. jednak najczęstsza przyczyna śmierci, uduszenie, nie zawsze może zostać ustalona.

Zwłoki noworodków i martwo urodzonych należy przesłać do sekcji zwłok z wywiadem rozwoju noworodka. Należy przedłożyć wszystkie niezbędne informacje z wywiadu położniczego i przebiegu porodu. Historia rozwoju lub choroby noworodka powinna zakończyć się epikryzą.

Wraz ze zwłokami martwo urodzonego, łożysko powinno zostać dostarczone do sekcji zwłok. Podczas sekcji zwłok pożądana jest obecność położnika lub pediatry.

W prokuraturze waży się zwłoki niemowlęcia, mierzy długość ciała i obwód głowy oraz waży wszystkie narządy wewnętrzne. Uzyskane dane porównuje się z odpowiednimi tabelami masy i wielkości ciała, masą narządów dziecka.

Podczas badania zewnętrznego kolor skóry, obecność i nasilenie plam ze zwłok, wysypki (listerioza, kiła itp.), Obrzęk ( choroba hemolityczna cytomegalia uogólniona), krwotoki (posocznica, infekcje, choroby krwotoczne itp.). Obserwuje się oznaki niedojrzałości, wcześniactwa: podskórna tkanka tłuszczowa jest słabo rozwinięta lub nieobecna, skóra twarzy jest pomarszczona, na ramionach, plecach i twarzy obficie pokryta puszystymi włoskami, chrząstki małżowin usznych nie są rozwinięte, jądra nie zstępują do moszny, wargi sromowe większe nie zakrywają małego, pierścień pępkowy jest nisko położony, brak jąder Beklera, ciemiączko małe otwarte.

Wśród przyczyn zachorowalności i umieralności prenatalnej i okołoporodowej wcześniactwo nie jest uważane za główną przyczynę zgonów. Dlatego wcześniactwo nie może być wymieniane jako główna przyczyna zgonu ani w rozpoznaniu histopatologicznym, ani w akcie zgonu. Nie będąc główną przyczyną śmierci, wcześniactwo może przyczynić się do wystąpienia asfiksji, urazów porodowych i chorób zakaźnych. Wcześniactwo powinno być odnotowane we wszystkich przypadkach w rozpoznaniu i epikryzie jako warunek podstawowy. Samo wcześniactwo może być spowodowane różnymi przyczynami: chorobami matki, infantylizmem, zatruciem ciążowym, niezgodnością izoantygenową krwi matki i płodu, niewydolnością cieśniowo-szyjkową, chorobami zapalnymi i zaburzeniami endokrynologicznymi występującymi po aborcji (zwłaszcza po zakończeniu pierwszej ciąży), itp. Patolog wraz z klinicystą powinni dążyć do wyjaśnienia tych przyczyn, badając wywiad matki, przebieg ciąży oraz badanie tkanek płodu i łożyska.

Podczas badania głowy dziecka odnotowuje się obecność, wielkość i lokalizację guza urodzeniowego, wskazując na prezentującą się część płodu. Guz urodzeniowy zanika w 2-3 dniu życia pozamacicznego. Odnotowuje się obecność, wielkość, liczbę i lokalizację krwiaków podgłowowych, które ustępują później niż guz urodzeniowy. Szczególną uwagę należy zwrócić na badanie kikuta pępowiny. Zwykle przechodzi suchą gangrenę i znika po zabandażowaniu pod koniec pierwszego tygodnia, a po założeniu klamry trwa to 3-4 dni. Mokra gangrena pozostałej części pępowiny jest niekorzystna. Rana po odpadnięciu pępowiny całkowicie goi się nie później niż do końca drugiego tygodnia. Przy słabym gojeniu może powstać wrzód i zapalenie błony śluzowej nosa. W okolicy pępkowej można zaobserwować wrodzone przepukliny pępowiny z półprzezroczystym workiem przepuklinowym, często zawierającym część narządów jamy brzusznej.

Cechy autopsji zwłok płodów i noworodków

Sekcja zwłok płodu i noworodka ma pewne cechy w porównaniu z sekcją zwłok starszych dzieci. Cechy te dotyczą otwarcia czaszki, kręgosłupa, przedniej ściany klatki piersiowej, brzucha i kończyn.

Sekcję zwłok zaleca się rozpocząć od jam ciała, następnie otworzyć kręgosłup i zakończyć otwarciem czaszki. Jeśli sekcja zwłok rozpocznie się od jamy czaszki, wówczas sztuczne krwotoki mogą łatwo wystąpić z wypełnionych krwią naczyń mózgu i jego błon, które łatwo ulegają uszkodzeniu pośmiertnie.

Bardziej wygodne jest otwieranie klatki piersiowej nożyczkami nie wzdłuż chrząstki, ale wzdłuż kości żeber w celu szerszego otwarcia jam opłucnowych. Usunięcie grasicy przeprowadza się natychmiast po usunięciu mostka, jeszcze przed przydziałem organokompleksu; odnotowuje się jego konsystencję i wagę. Po usunięciu grasicy przez preparację eksponowane są duże naczynia jamy klatki piersiowej w celu wykrycia często występujących w tej okolicy wad rozwojowych.

Aby otworzyć jamy ciała, stosuje się zwykłe cięcie pośrodkowe (najpierw należy zbadać pierścień pępowinowy); od poziomu pępka prowadzony jest na lewo od linii środkowej, tak aby tętnice pępowinowe pozostały po prawej stronie nacięcia. Po odwróceniu płata mięśniowo-szkieletowego ściany brzucha należy zbadać stan naczyń pępowinowych, ich grubość, krętość, zawartość. Z zawartości naczyń pępowinowych, nawet przy braku widocznych zmian, wykonuje się wymazy do badania bakterioskopowego, a tętnice pępowinowe, żyłę i obszar dołu pępowinowego należy pobrać do badania histologicznego.

Zaleca się utrwalenie płata skórnego wraz z dołem pępowinowym i naczyniami w 10% roztworze formaliny w wyprostowanej formie, a następnego dnia odciąć poprzecznie na różnych poziomach kilka kawałków od naczyń pępowinowych (bez skóry) i jeden kawałek z dołu pępowinowego (ze skórą). Pamiętaj, aby zbadać naczynia pępowinowe w obszarach oddalonych od pępka, żyłę pępowinową w pobliżu wątroby i tętnice na poziomie pęcherza moczowego. Pod jednym szkiełkiem nakrywkowym można umieścić nawet 5-7 skrawków z naczyń pępowinowych, dzięki czemu naczynia mogą być zbadane na dużej powierzchni.

Oprócz powyższego można zastosować następującą metodę: podczas otwierania przedniej ściany brzucha środkowe nacięcie, rozpoczęte od brody, nie jest przesunięte na początek o 2 cm, od tego miejsca wykonuje się dwa nacięcia ukośnie w dół w kierunku każdego z obszarów pachwinowych, preparuje się wszystkie tkanki, w tym otrzewną. Górny koniec powstałego trójkątnego płata unosi się pęsetą, a żyła pępowinowa, która biegnie w więzadle obłym do wrót wątroby, zostaje rozciągnięta i staje się wyraźnie widoczna. Na przekrojach bada się jego zawartość, a jeśli podejrzewa się sepsę, pobiera się wymaz i całą żyłę utrwala się w roztworze formaliny do późniejszego badania mikroskopowego. Po wypreparowaniu więzadła obłego wątroby trójkątny płat zostaje odwrócony; na jej wewnętrznej powierzchni wyraźnie widoczne są dwie tętnice pępowinowe, a między nimi więzadło pęcherzowo-pęcherzykowe środkowe (pozostałość po moczowcu). Wokół tętnic obserwuje się obrzęk, przekrwienie, krwotoki, nacieki ropne charakterystyczne dla posocznicy pępowinowej. Tętnice poddaje się serii równoległych przekrojów i z ich zawartości wykonuje się rozmazy (zwłaszcza w przypadku podejrzenia sepsy). Do badania mikroskopowego pobiera się tętnice pępowinowe wraz z przylegającymi tkankami oraz dół pępowinowy.

We wszystkich przypadkach należy zbadać jedną z dolnych nasady uda. Po otwarciu łukowatym nacięciem (wypukłym w dół) stawu kolanowego, tkanki miękkie z rzepką pociąga się ku górze i preparuje dolną nasadę kości udowej w płaszczyźnie czołowej ku górze do początku trzonu. Wykonuje się kilka równoległych nacięć, w wyniku których nasada pęka na szereg płytek. Podczas badania tych płytek określa się: 1) obecność i maksymalną średnicę jądra kostnienia Beklara (jądro to jest oznaką dojrzałości, jego średnica u dojrzałego płodu wynosi 5 mm, wyróżnia się ostro na czerwono na mlecznym -biała powierzchnia chrząstki; do 37 tygodnia życia wewnątrzmacicznego jądro jest nieobecne) i 2) linia kostnienia śródchrzęstnego (normalnie granica między chrząstką a kością gąbczastą jest ostro zarysowana i cienka, równa, przezroczysta, biała widoczny jest w nim pas zwapniającej chrząstki).

Badanie miejsca kostnienia głowy barku ma również znaczenie praktyczne (zwłaszcza przy podejrzeniu przeciążenia płodu). Aby to zrobić, płat skóry na klatce piersiowej jest oddzielony od pachy, głowa barku jest przemieszczona i podzielona na kilka przednich części.

Po wypatroszeniu badany jest kręgosłup. Podczas badania należy określić obecność jego rozciągnięcia. Decyduje o tym niezwykła ruchomość kręgów w odcinku szyjnym i piersiowym wzdłuż osi podłużnej kręgosłupa („jak harmoniczna”). Jednak sama zwiększona ruchomość nie dokumentuje jeszcze skręceń kręgosłupa, co potwierdzają krwotoki w przednim więzadle podłużnym kręgosłupa odpowiadającym krążkom międzykręgowym.

okres okołoporodowy i noworodkowy.

Pojęcie okresów wewnątrzmacicznego rozwoju płodu,

U dzieci w pierwszych czterech tygodniach życia

Rehabilitacja chorych noworodków

Stworzenie w okresie noworodkowym warunków niezbędnych do kształtowania się stanu zdrowia przez całe dalsze życie człowieka.

Okres przedporodowy (wewnątrzmaciczny). zaczyna się od powstania zygoty, a kończy wraz z początkiem porodu. Z ontogenetycznego punktu widzenia celowy jest podział okresu przedporodowego na embrionalny, wczesnopłodowy i późny płodowy.

Cały rozwój, od dojrzewania komórki rozrodczej (gamety) do narodzin dojrzałego płodu, dzieli się na dwa okresy:

1) okres progenezy;

2) okres cytogenezy (z greckiego kyema - zarodek).

okres progenezy odpowiada dojrzewaniu gamet (komórki jajowej i plemników) przed zapłodnieniem.

Okres cytogenezy- odpowiada okresowi od zapłodnienia do porodu. Wyróżnia trzy okresy:

1) blastogeneza- okres od zapłodnienia do 15 dnia ciąży. W tym okresie jajo jest miażdżone, co kończy się utworzeniem zarodka i trofoblastu;

2) embriogeneza- w okresie od 16 do 75 dnia ciąży następuje główna organogeneza i powstaje owodni i kosmówka;

3) płodogeneza- w okresie od 76 dnia (12 tygodni) do 280 dnia ciąży następuje różnicowanie i dojrzewanie tkanek płodu, powstanie łożyska i narodziny płodu. Z kolei fetogeneza dzieli się na:

wczesny okres płodowy (76-180 dni ciąży);

późny okres płodowy (181-280 dni ciąży).

Okres okołoporodowy - rozpoczyna się w 22 zakończonym tygodniu ciąży (154 dni) i kończy się 7 dnia po porodzie. Okres okołoporodowy dzieli się na trzy okresy: przedporodowy, wewnątrzporodowy i wczesno noworodkowy.

Okres wewnątrzporodowy - liczony od początku porodu do urodzenia dziecka.

Okres noworodkowy - rozpoczyna się od momentu narodzin i kończy 28 pełnych dni po urodzeniu. W okresie noworodkowym wyróżnia się:

wczesny okres noworodkowy (od urodzenia do 6 dni 23 godzin i 59 minut życia) oraz

późny okres noworodkowy (7 dni - 27 dni 23 h 59 min).

żywe narodziny nazywa się całkowitym wydaleniem lub wydobyciem produktu poczęcia z organizmu matki, niezależnie od czasu trwania ciąży, jeśli ma ona przynajmniej jedną z oznak życia (oddech, bicie serca, pulsowanie pępowiny lub wyraźne ruchy dobrowolnych mięśni) ), każdy produkt takiego porodu jest uważany za żywo urodzony.

Kryteria żywotności płodu: termin - 22 tygodnie lub więcej, masa ciała - 500 g lub więcej.

Klasyfikacja noworodków. Kryteria pełnoterminowości, wcześniactwa i po porodzie.

dziecko w pełnym wymiarze- urodzone w wieku ciążowym od 37 do 42 tygodni ciąży. Większość dzieci urodzonych w terminie waży ponad 2500 g i ma długość ciała większą niż 46 cm, podczas gdy może urodzić się zarówno w wieku dojrzałym, jak i niedojrzałym.

przedwczesny rozważyć dziecko urodzone przed końcem 37 tygodnia ciąży. Większość wcześniaków należy sklasyfikować jako niedojrzałe. Warunkowo przydziel 4 stopnie wcześniactwa.

Postterm Noworodek to dziecko urodzone po 42 tygodniach. ciąża. Morfologiczne oznaki dojrzałości - suchość, złuszczanie, maceracja skóry, plamienie smółką pępowiny, błon łożyska, obecność jąder kostnienia nasady bliższej kości piszczelowej i kości ramiennej.

Niezależnie od wieku ciążowego na podstawie wyniku pierwszego ważenia wyróżnia się następujące kategorie dzieci:

· dziecko z niską masą urodzeniową (LBW) – dziecko w każdym wieku ciążowym, którego masa ciała przy urodzeniu jest mniejsza niż 2500 g;

· dziecko z bardzo niską masą urodzeniową (VLBW). dziecko w każdym wieku ciążowym, którego masa ciała przy urodzeniu jest mniejsza niż 1500 g;

· dziecko ze skrajnie niską masą urodzeniową (ELBW) - dziecko w dowolnym wieku ciążowym, które waży mniej niż 1000 g po urodzeniu.

Według wskaźników rozwoju fizycznego przy urodzeniu można wyróżnić następujące grupy dzieci:

noworodki o dużej masie (z reguły o dużym wzroście), przekraczające wiek ciążowy (BGV);

Noworodki z prawidłowym wiekiem ciążowym rozwój fizyczny(SGV);

Noworodki z niską masą ciała w stosunku do wieku ciążowego. Do tej grupy należą noworodki z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu (IUGR) zarówno z niedożywieniem, jak i bez niedożywienia (MGV).