Na czym polega inwazyjna metoda leczenia? Przeciwwskazania do inwazyjnej diagnostyki prenatalnej

Obecnie medycyna poszła daleko do przodu i pozwala ocenić stan zdrowia dziecka już na etapie jego rozwoju rozwój wewnątrzmaciczny. Ocena ta ma ogromne znaczenie, ponieważ procent wady wewnątrzmaciczne rozwój płodu i choroby dziedziczne nie są zmniejszone. Diagnostyka prenatalna płodu pozwala szybko zidentyfikować prawie wszystkie odchylenia od normy i podjąć niezbędne działania.

Diagnostyka prenatalna: co to jest?

Diagnostyka prenatalna Diagnostyka prenatalna lub prenatalna to zestaw badań płodu, który pozwala zidentyfikować lub obalić wewnątrzmaciczne anomalie rozwojowe, choroby chromosomalne i genetyczne nienarodzonego dziecka. Diagnostyka prenatalna to najmłodsza, ale prężnie rozwijająca się dziedzina medycyny rozrodu. Po otrzymaniu wyników badania przeprowadza się poradnictwo lekarsko-genetyczne małżonków i rozstrzyga pytania: czy ma sens przedłużanie ciąży, czy można leczyć dziecko ze stwierdzoną patologią po urodzeniu lub w macicy, i jak zapobiegać odstępstwom od normalny rozwój płód w kolejnej ciąży.

Metody diagnostyki prenatalnej

Wszystkie metody diagnostyka prenatalna podzielone są na 2 grupy. Pierwsza obejmuje minimalnie inwazyjne lub nieinwazyjna diagnostyka prenatalna (badania prenatalne), w tym:

• ultrasonografia;
• badanie rodowodu rodziców;
• prowadzenie badań genetycznych małżonków;
• USG z Dopplerometrią (ocena przepływu krwi w układzie matka-łożysko-płód) według wskazań;
• kardiotokografia (wykonywana od 32. tygodnia, według wskazań od 28. tygodnia);
• krew na zawartość markerów surowicy („na deformacje płodu”).

Druga grupa obejmuje metody inwazyjne które polegają na chirurgicznej penetracji do jamy macicy:

• biopsja kosmówki kosmówki;
• łożysko;
• kordocenteza;
• amniocenteza;
• biopsja tkanki płodu.

Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna

Badania prenatalne (przesiewowe lub triage) przeprowadza się w obowiązkowy wśród wszystkich kobiet w ciąży i obejmuje 2 badania główne, które pozwalają zidentyfikować poważne wady rozwojowe i markery patologii płodu.

USG

USG jest absolutnie bezpieczna metoda i powinno być przeprowadzone co najmniej 3 razy w czasie ciąży i określone terminy: w 10 - 14 tygodniu, w 22 - 24 tygodniu i w 32 - 34 tygodniu. Odchylenie od zalecanego czasu znacznie zmniejsza procent wykrycia patologii. Tak więc podczas pierwszego USG pewne objawy wskazujące na poważną patologię pojawiły się dopiero w 10. tygodniu, a po 14. tygodniu już zniknęły. Ale nawet podczas drugiego USG nie zawsze można zidentyfikować patologię i wady rozwojowe (na przykład małe ubytki w przegrodzie serca). Dlatego USG jest koniecznie (w każdym przypadku) uzupełniane badaniem krwi na obecność markerów płodowych.

Technika ultradźwiękowa:

• Badanie przezbrzuszne
  Wykonuje się go za pomocą czujnika przezbrzusznego, który emituje fale ultradźwiękowe. Czujnik umieszcza się wzdłuż powierzchni przedniej ściany brzucha, a transmitowane przez niego fale są odbijane od tkanek nienarodzonego dziecka i przetwarzane przez komputer. Następnie na monitorze powstaje sonogram - obraz opisany przez lekarza. Badanie przezbrzuszne najlepiej wykonywać w II – III trymestrze ciąży.
• Badanie przezpochwowe
  Lepiej jest przeprowadzić to we wczesnej ciąży. Do pochwy wprowadza się czujnik dopochwowy umieszczony w prezerwatywie.

Co ujawnia USG:

• lokalizacja zarodka (ciąża maciczna lub pozamaciczna);
• liczba owoców;
• wiek ciążowy w tygodniach;
• opóźniony rozwój płodu;
• płeć dziecka;
• lokalizacja łożyska (previa, niskie łożysko);
• stan łożyska (zawał, zwapnienia, stopień dojrzałości);
• ilość płyn owodniowy(wiele lub małowodzie);
• stan pępowiny, liczba naczyń w niej, węzeł pępowinowy;
• napięcie mięśniówki macicy (hipertoniczność w przypadku zagrażającego poronienia lub przedwczesnego porodu);
• bicie serca płodu i jego charakter (bradykardia, tachykardia);
• upośledzony przepływ krwi w naczyniach łożyskowych;
• nieprawidłowości w rozwoju płodu (głównie wady rozwojowe cewa nerwowa, serce i nerki, patologia wątroby i jelit, stan kończyn i części twarzowej czaszki);
• określenie wczesnych specyficznych objawów zespołu Downa (do 12 tygodni) – szerokość szpary szyjno-kołnierzowej;
• położenie (wzdłużne, poprzeczne, ukośne) i prezentacja (głowowa, miednicza, twarzowa) płodu.

Ponadto USG pozwala zdiagnozować kret groniasty i anembrion (brak zarodka).

Badania biochemiczne

Dla badania biochemiczne Bada się krew żylną kobiety ciężarnej, pobieraną w 15–20 tygodniu (optymalnie w 16–18 tygodniu). Pierwszy etap badań przesiewowych - „podwójny test” przeprowadza się po 9–13 tygodniach, w tym okresie oznacza się białka łożyskowe PPAP-R i hCG, co jest rzadko przeprowadzane w Rosji. Drugi etap badań biochemicznych przeprowadza się w drugim trymestrze ciąży i oznacza zawartość alfa-fetoproteiny (AFP). ludzka gonadotropina kosmówkowa człowiek (hCG) i wolny estriol. W Federacja Rosyjska Badane są tylko 2 pierwsze markery.

Co ujawnia badanie biochemiczne:

• zespół Downa lub trisomia;
• nieprawidłowości w rozwoju mózgu i rdzenia kręgowego (brak mózgu - bezmózgowie, przepuklina mózgu i rdzenia kręgowego);
• nieprawidłowości chromosomalne.

Do zalet badań biochemicznych zalicza się:

• wysoka skuteczność (wykrywanie zespołu Downa i wad cewy nerwowej sięga 70%);
• wczesna diagnostyka patologii płodu (15–22 tydzień), kiedy ciąża może zostać jeszcze przerwana;
• żadnego ryzyka dla płodu.

Wśród wad warto zwrócić uwagę na wpływ różne czynniki (ciąża mnoga, powikłania ciąży, choroby żeńskich narządów rozrodczych i inne) na wiarygodność wyników. Dlatego badanie markerów biochemicznych może dać wynik fałszywie ujemny lub fałszywie dodatni.

W podejrzanych przypadkach odchyleń od normy markerów biochemicznych przepisuje się więcej niż badanie ultrasonograficzne wysoki poziom(W ośrodek okołoporodowy lub w szpitalu wojewódzkim/republikańskim) oraz prowadzenie inwazyjnej diagnostyki prenatalnej.

Inwazyjna diagnostyka prenatalna Prenatalna diagnostyka inwazyjna daje 100% gwarancję wyników (wykrycie chorób dziedzicznych, wad rozwojowych i aberracji chromosomowych), a także jest inna szybki odbiór winiki wyszukiwania. Zaletą diagnostyki inwazyjnej jest także wykrycie patologii we wczesnych stadiach ciąży (do 14 tygodnia), a rodzice mają wybór: albo dokonać aborcji, albo przedłużyć ciążę. Jeśli zarodek zostanie zachowany, lekarze mają wystarczająco dużo czasu na skorygowanie wad rozwojowych i leczenie chorób płodu w macicy.

Wskazania do inwazyjnej diagnostyki prenatalnej

Ze względu na wprowadzenie do jamy macicy metodami inwazyjnymi wykonuje się je według ścisłych wskazań:

• wiek kobiety (wszystkie matki są w wieku powyżej 35 lat, gdyż ryzyko wzrasta wraz z wiekiem). nieprawidłowości chromosomalne płód);
• małżeństwo pokrewne;
• skomplikowana historia choroby: wczesne poronienia, urodzenie dziecka z aberracją chromosomową;
• patologia chromosomalna u jednego z przyszłych rodziców;
• konieczność ustalenia ojcostwa;
• nieprawidłowości w markerach surowicy krwi;
• narażenie rodziców na czynniki mutagenne (promieniowanie, zanieczyszczone środowisko, substancje chemiczne, przyjmowanie leków itp.);
• historia urodzenia dziecka z wadami wrodzonymi, odchyleniami w rozwój mentalny lub dziedziczne choroby metaboliczne (fenyloketonuria);
• odstępstwa od normalne wskaźniki markery biochemiczne;
• ultrasonograficzne objawy nieprawidłowości płodu.

Metody inwazyjnej diagnostyki prenatalnej

Biopsja kosmówki kosmówki
Metoda polega na pobraniu próbek i późniejszym badaniu komórek kosmówki. Kosmówka to błona embrionalna, która w przyszłości przekształci się w łożysko. Biopsję kosmówki wykonuje się w 10–11 tygodniu ciąży na dwa sposoby:

• Metoda przezszyjkowa
  Odsysanie niewielkiej ilości tkanki kosmówkowej za pomocą strzykawki przez cewnik szyjny (zamontowany w kanale szyjki macicy).
• Metoda przezbrzuszna
  Wykonuje się nakłucie macicy przez przednią ścianę brzucha za pomocą strzykawki z długą igłą i pobiera się tkankę kosmówkową.

Biopsję kosmówki wykonuje się pod kontrolą USG. Zwykle wykonywany pod znieczulenie miejscowe. Wyniki analizy są gotowe po 3–4 dniach. Zaletami tej metody jest szybkość uzyskania wyników, która umożliwia przerwanie ciąży bezpieczny okres, identyfikacja chorób genowych i chromosomowych, potwierdzenie ojcostwa i określenie płci zarodka.

Placentocenteza
Metoda jest podobna do biopsji kosmówki kosmówki, pobiera się także komórki łożyska, ale w późniejszym etapie (drugi trymestr ciąży). Komórki łożyska można także pozyskać poprzez przedostanie się przez macicę kanał szyjki macicy lub przez nakłucie przedniej ściany brzucha. W odróżnieniu od biopsji kosmówki kosmówki, posiew komórek uzyskanych w wyniku łożyska może nie mieć charakteru orientacyjnego i wymaga powtórzenia zabiegu.

Przeprowadzenie amniopunkcji znacznie zwiększa ryzyko ewentualnych powikłań ciąży z powodu długi termin i jest przeprowadzany wyłącznie w warunkach szpitalnych z późniejszą (co najmniej 3-dniową) hospitalizacją.

Amniocenteza
Metoda polega na zbieraniu płyn owodniowy przez nakłucie przedniej ściany jamy brzusznej, macicy i owodni. Płyn owodniowy bada się pod kątem zawartości hormonów, enzymów i aminokwasów, od których zależy rozwój płodu. Razem z płynem owodniowym bada złuszczające się komórki nabłonkowe skóry płodu dróg moczowych. Badanie przeprowadza się w 16–18 tygodniu. Metoda ma charakter wysoce informatywny, a jej skuteczność sięga 99%. Wadą jest czas trwania analizy (od 2 tygodni do 1,5 miesiąca). Pozwala zdiagnozować aberracje genowe i chromosomalne, określić dojrzałość płuc płodu, nasilenie konfliktu Rh, niektóre nieprawidłowości w rozwoju płodu oraz stopień niedotlenienia wewnątrzmacicznego.

Kordocenteza
Metoda polega na pobraniu krwi płodu z pępowiny. Przeprowadza się je w 18 - 24 tygodniu i pozwala wykryć nie tylko nieprawidłowości chromosomalne i genowe, ale stan immunologiczny i hormonalny płodu, określić biochemiczne parametry krwi itp. Wyniki analiz przygotowywane są w ciągu 4–5 dni. Skuteczność diagnostyczna kordocentezy jest bliska 100%.

Biopsja tkanki płodu

Wykonuje się go w drugim trymestrze ciąży, pod obowiązkową kontrolą USG. Badanie jest wskazane w celu określenia ciężkich dziedzicznych chorób skóry u nienarodzonego dziecka – nadmiernego rogowacenia i rybiej łuski. W tych patologiach proces keratynizacji zostaje zakłócony skóra, co prowadzi do pogrubienia warstwy powierzchniowej, a skóra wygląda jak rybie łuski.

Materiał pobiera się w taki sam sposób, jak przy pobieraniu tkanki kosmówkowej lub łożyskowej. Specjalna długa igła wprowadzana do jamy macicy wyposażona jest w pęsetę, która chwyta i oddziela niewielki kawałek skóry. Następnie materiał kierowany jest do badań, które obejmują trzy rodzaje:

• Badanie cytogenetyczne
  Pozwala określić liczbę chromosomów, obecność dodatkowych lub brak chromosomów. Na przykład w przypadku zespołu Downa wykrywa się dodatkowy chromosom 21, w przypadku zespołu Klinefeltera – w parze chromosomów płciowych u płodu płci męskiej znajdują się dodatkowe chromosomy X lub Y, a w przypadku zespołu Turnera – brak chromosomu X u płodu. dziewczyna.
• Molekularne badania genetyczne
  Metoda ta pozwala na identyfikację defektów wewnątrzchromosomalnych, czyli mutacji genowych, które skutkują rozwojem niektórych chorób: hemofilii, fenyloketonurii, dystrofii mięśniowej Duchenne’a i mukowiscydozy.
• Badania biochemiczne
  Pozwala ocenić dojrzałość płuc i określić jej stopień, zdiagnozować niedotlenienie płodu (kwasicę metaboliczną), określić konflikt Rh i jego nasilenie.

Wady diagnostyki inwazyjnej

Pomimo wszystkich zalet i dużej zawartości informacyjnej inwazyjnych metod diagnostyki prenatalnej, mają one również szereg negatywnych aspektów:

• ryzyko poronienia (w celu zapobiegania przed i po zabiegu przepisywane są leki przeciwskurczowe, a także hospitalizacja, której czas trwania zależy od zastosowanej metody);
• poronienie;
• ryzyko infekcja wewnątrzmaciczna płód;
• ryzyko zwiększenia nasilenia konfliktu Rh;
• ryzyko przedporodowego pęknięcia wody podczas amniopunkcji;
• ryzyko krwawienia u kobiet;
• ryzyko odklejenia się łożyska.

Przeciwwskazania do diagnostyki inwazyjnej

Inwazyjna diagnostyka prenatalna nie jest wskazana w przypadku następujących schorzeń u kobiety:

• zagrożenie poronieniem;
• krwawienie z dróg rodnych;
• oderwanie łożyska;
• ciężka choroba zlepna miednicy;
• niewydolność cieśniowo-szyjna;
• nieprawidłowości macicy;
• krostkowa zmiana skóry brzucha;
• choroba zakaźna matki;
• zapalenie szyjki macicy i pochwy;
• duże węzły mięśniaków.

Przeciwwskazaniem jest także kategoryczna odmowa kobiety na poddanie się inwazyjnej diagnostyce prenatalnej.

typ usługi: Diagnostyczny, kategoria usług: Metody diagnostyki histologicznej i cytologicznej (biopsje, cytologia, mikroskopia itp.)

Kliniki w Petersburgu, w których świadczona jest ta usługa dla dorosłych (7)

Kliniki w Petersburgu, w których świadczona jest ta usługa dla dzieci (2)

Specjaliści świadczący tę usługę (2)

Inwazyjna diagnostyka prenatalna- jest to grupa metod pozyskiwania próbek komórek i tkanek zarodka, płodu oraz narządów tymczasowych (kosmówki, łożyska) do dalszych badań cytogenetycznych, genetyki molekularnej, biochemicznej i histologicznej.

Klasyfikacja inwazyjnych metod diagnostyki prenatalnej

Do metod inwazyjnej diagnostyki prenatalnej zalicza się badania:

Biopsja kosmówki (biopsja kosmówki)

Placentobiopsja (placentocenteza, biopsja łożyska)

Amniocenteza

Kordocenteza

Biopsja tkanki płodu

Fetoskopia

kosmówka- Jest to zewnętrzna błona zarodkowa, która całkowicie otacza zarodek. Po stronie zwróconej w stronę ściany macicy kosmówka ma liczne kosmki, które wrastają w endometrium i tworzą się dalsze łożysko. Biopsja kosmówki kosmówki– pozyskanie komórek kosmówki, przeprowadzane w 10-14 tygodniu ciąży.

Łożysko ( miejsce dla dzieci) - narząd, który rozwija się w jamie macicy w czasie ciąży i komunikuje się między organizmem matki a płodem. Placentobiopsja- pobranie komórek łożyska, przeprowadzane w 14-20 tygodniu ciąży.

Owodnia- Jest to wewnętrzna błona embrionalna otaczająca owoc. Jama owodni stopniowo wypełnia się dużą ilością wysięku z naczyń, tzw. owodniowy (lub płyn owodniowy), płyn chroniący zarodek przed uszkodzeniami mechanicznymi i wysychaniem, tworząc worek owodniowy. Amniocenteza- nakłucie w okolicy worek owodniowy z pobraniem niewielkiej ilości płynu owodniowego, wykonywanego w 15-18 tygodniu ciąży.

Kordocenteza- metoda pobierania krwi pępowinowej płodu, przeprowadzana od 20. tygodnia ciąży.

Biopsja tkanki płodu- najbardziej traumatyczna z wymienionych metod, w której bezpośrednie pobieranie tkanki płodowej odbywa się pod kontrolą ultrasonograficzną. Metodę tę stosuje się w celu wyjaśnienia diagnozy ciężkich chorób wewnątrzmacicznych, na przykład biopsji skóry płodu w przypadku podejrzenia oddzielania się naskórka, biopsji mięśni w przypadku podejrzenia dystrofii mięśniowej Duchenne'a. Ponieważ metoda ta jest stosowana bardzo rzadko, nie jest ona opisywana w dalszej części artykułu.

Fetoskopia- endoskopowa metoda badań, która pozwala wizualnie zbadać płód za pomocą elastycznej sondy światłowodowej wprowadzonej do jamy owodniowej. Procedurę diagnostyczną można uzupełnić wewnątrzmaciczną korekta chirurgiczna niektóre wady rozwojowe płodu. Obecnie zdecydowaną większość wad rozwojowych, które można zobaczyć za pomocą fetoskopii, diagnozuje się za pomocą ultradźwięków, dlatego metoda ta jest stosowana bardzo rzadko i tylko w wyspecjalizowanych, nowoczesnych ośrodkach prenatalnych, dlatego też nie jest opisywana w dalszej części artykułu.

Powstały materiał jest następnie przesyłany do diagnostyka laboratoryjna, których główne typy są sklasyfikowane w następujący sposób:

Analiza cytogenetyczna (kariotypowanie)

Molekularna analiza genetyczna

Badania biochemiczne

Badanie histologiczne

Analiza cytogenetyczna pozwala określić obecność dodatkowych lub brakujących chromosomów w zestawie chromosomów komórek płodowych. Molekularna analiza genetyczna pozwala wykryć obecność defektów w obrębie chromosomów, czyli obecność mutacji genowych powodujących określone choroby. Badania biochemiczne umożliwiają wyjaśnienie nasilenia zmian patologicznych w niektórych chorobach wewnątrzmacicznych (określenie stopnia dojrzałości płuc płodu, stopnia niedotlenienia płodu, określenie obecności i nasilenia konfliktu Rh itp.). Badanie histologiczne to badanie tkanki płodowej uzyskanej poprzez biopsję tkanki płodowej.

Technika inwazyjnej diagnostyki prenatalnej

Wszystkie opisane w artykule metody diagnostyki prenatalnej przeprowadzane są pod kontrolą czujnika ultradźwiękowego. Technika ich wykonywania jest taka sama, są tylko dwie inny dostęp w celu nakłucia: przez nakłucie przedniej ściany brzucha ( dostęp przez brzuch) lub przez pochwę i szyjkę macicy ( dostęp przezszyjkowy lub pochwowy). Wybór dostępu zależy od umiejscowienia kosmówki, łożyska i płodu w macicy. Biopsję kosmówkową i łożyskową wykonuje się zarówno z dostępu brzusznego, jak i przezszyjkowego. Amniopunkcję i kordocentezę wykonuje się wyłącznie z dostępu brzusznego (amniopunkcja jest możliwa przez szyjkę macicy, ale jest rzadko stosowana).

Dostęp przezszyjkowy pod kontrolą USG przez szyjkę macicy zapłodnione jajo wprowadza się elastyczny cewnik (cienką rurkę). Po kontakcie z kosmówką lub łożyskiem, za pomocą strzykawki aspiruje się (zasysa) do cewnika pewną ilość tkanki lub płynu owodniowego.

Przy dostępie brzusznym pod kontrolą USG wybiera się miejsce nakłucia na przedniej ścianie jamy brzusznej i wprowadza igłę do jamy macicy. Po upewnieniu się, że igła jest prawidłowo ustawiona, podłącz strzykawkę i aspiruj wymagana ilość tkanki lub płyn owodniowy. Następnie igłę usuwa się z jamy macicy. Po zakończeniu zabiegu ocenia się stan płodu (obecność i częstotliwość bicia serca).

Wskazania do inwazyjnej diagnostyki prenatalnej

Inwazyjną diagnostykę prenatalną stosuje się przede wszystkim we wczesnym stadium diagnostyka wewnątrzmaciczna choroby chromosomalne (związane z brakiem lub obecnością dodatkowych chromosomów w zestawie chromosomowym komórek płodowych) i monogenowe (związane z obecnością mutacji w poszczególnych genach). Dodatkowo możliwe jest określenie płci płodu, ojcostwa oraz konfliktu Rh wczesne stadia.

Inwazyjne badania prenatalne oferujemy kobietom w ciąży z grupy ryzyka:

Wiek kobiety w ciąży przekracza 35 lat

Złożona historia genetyczna (historia narodzin dziecka z chorobą chromosomalną lub monogenową)

Historia rodziny (nosicielstwo w rodzinie nieprawidłowości chromosomalnych lub mutacji genu)

Już wystarczy długi czas kobiety z grupy ryzyka poddawane są nieinwazyjnym badaniom prenatalnym, obejmującym oznaczenie poziomu ciążowego białka osocza A, ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) we krwi ciężarnej, a także badanie ultrasonograficzne płodu w 12-14 i 18-tym roku życia 22 tydzień ciąży. W Ostatnio Badania przesiewowe zalecane są u wszystkich kobiet w ciąży. W przypadku wykrycia dodatniego wyniku badania USG i biochemicznych markerów chorób chromosomowych u kobiet, które nie należą do grupy ryzyka, zaleca się również inwazyjną diagnostykę prenatalną.

Przeciwwskazania do inwazyjnej diagnostyki prenatalnej

Przeciwwskazania do inwazyjnej diagnostyki prenatalnej są względne i nawet jeśli występują i mają dodatnie markery USG, istnieje potrzeba przeprowadzenia badań. Do względnych przeciwwskazań zalicza się ryzyko poronienia, wady rozwojowe macicy, aktywne choroby zakaźne kobiety, ciężką niewydolność szyjki macicy, zakaźne zmiany skórne przedniej ściany brzucha, ciężkie zrosty w miednicy itp.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest jedynie czynna niechęć kobiety ciężarnej do poddania się zabiegowi diagnostyka inwazyjna. Decyzję o przeprowadzeniu badania podejmuje rodzina, lekarz przekazuje jedynie informację o stopniu ryzyka urodzenia dziecka z chorobami chromosomalnymi i monogenowymi.

Ocena wyników badań

Inwazyjna diagnostyka prenatalna, a następnie analiza cytogenetyczna pozwala wykryć u ponad 90% płodów najczęstsze choroby chromosomowe: zespół Downa (dodatkowy 21 chromosom) i zespół Edwardsa (dodatkowy 18 chromosom). Ponadto molekularna analiza genetyczna umożliwia identyfikację wielu chorób monogenowych, w szczególności w Rosji dostępna jest diagnostyka następujących chorób:

zespół nadnerczowo-płciowy

albinizm typu OSA 1

Ataksja Friedreicha

achondroplazja

Choroba Wilsona-Kovalova

choroba von Willebranda

Choroba Lescha-Nyhana

Choroba Norriego

Choroba Unferrichta-Lunborga

Choroba Huntera

wrodzona arachnodaktylia przykurczowa

wrodzona dystrofia mięśniowa typu Fukuyama

b- talasemia,

Metody nieinwazyjne

Metody diagnostyki prenatalnej

Metody diagnostyki przedimplantacyjnej

Specjalne metody kliniczno-instrumentalne i kliniczno-laboratoryjne

Specjalne metody kliniczno-instrumentalne i kliniczno-laboratoryjne obejmują metody preimplantacyjnej i prenatalnej diagnostyki chorób dziedzicznych i wrodzonych. Do metod tych należą: nieinwazyjne (bez penetracji do organizmu) i inwazyjne (z penetracją do organizmu).

Diagnostyka przedimplantacyjna to badanie cząsteczki DNA w komórkach zarodka na wczesnym etapie rozwoju zygoty – sta-

diy blastocysta (6-8 komórek uzyskanych podczas zapłodnienia in vitro- metoda nieinwazyjna) lub stosując płukanie macicy w okresie 90-130 godzin po zapłodnieniu (metoda inwazyjna).

Istotą tych metod jest to, że za pomocą interwencji mikrochirurgicznej oddziela się od zarodka jedną lub dwie komórki w celu późniejszej analizy genetycznej.

Pozostałe komórki rozrodcze zamraża się do końca analizy. Jeżeli w analizowanych komórkach wykluczona zostanie patologia dziedziczna, wówczas pozostałe komórki rozmraża się i stwarza się dla nich optymalne warunki do prawidłowego rozwoju, po czym wszczepia się je do macicy w odpowiednim okresie cyklu miesiączkowego.

Zaletą tych metod jest możliwość przerwania ciąży w przypadku wykrycia dziedzicznej patologii w zarodku.

Wadą tych metod jest niski odsetek udanych implantacji (tylko 10-20%), a także możliwe komplikacje w czasie ciąży po udanej implantacji zarodka.

Używając Ta metoda Możliwa jest na przykład diagnoza zespołu Marfana na podstawie metody PCR z odwrotną transkrypcją, która pozwala na identyfikację mutacji w genie fibryliny.

Nieinwazyjne metody PD to:

Najwięcej jest USG skuteczna metoda. Która odbyła się w różne terminy ciąża, w tym w 18-22 tygodniu - pierwsze USG, 25-29 tygodni - drugie USG, 32-36 tygodni - trzecie USG. USG pozwala wykryć: wrodzone wady serca, wady cewy nerwowej, wielotorbielowatość nerek, dysplazję szkieletową, rozszczep Górna warga, podniebienie miękkie i/lub twarde, higromat komórkowy, opon mózgowo-rdzeniowych, małogłowie, polidaktylia, wady twarzy i zewnętrznych narządów płciowych. USG można wykonać w wczesne daty ciąża (12-14 tygodni) w celu wykrycia wad cewy nerwowej.

Elektro(echo)kardiografia płodu. Stosowany w trzecim trymestrze ciąży w celach diagnostycznych wady wrodzone kiery.

Fetoskopia i fetoamniografia. Stosowany w drugim trymestrze ciąży do biopsji komórek łożyska i komórek skóry płodu (pęcherzowe oddzielanie się naskórka).

Inwazyjne metody PD opierają się na dwóch podejściach, podczas których pobiera się komórki zarodkowe i płodowe (pod kontrolą USG).

Pierwsze podejście- przezszyjkowy (przez pochwę i szyjkę macicy).

Drugie podejście - przezbrzuszny (przez przednią ścianę brzucha).

We wczesnej ciąży (8-12 tygodni) dla Analiza laboratoryjna wykorzystuje się komórki wyizolowane z materiału kosmówki kosmówki (biopsja kosmówki) lub łożyska (biopsja łożyska). W późne daty Podczas ciąży w analizie laboratoryjnej wykorzystuje się komórki uzyskane z płynu owodniowego płodu lub komórki wyizolowane z krwi pępowinowej płodu (patrz „kordocenteza”).

Przyjrzyjmy się pokrótce głównym metodom inwazyjnym.

Amniocenteza. Przeprowadza się go w czasie ciąży do 12 tygodnia, a także w 16-18 tygodniu. Umożliwia analizę stanu kariotypu i cząsteczki DNA w hodowli komórek embrionalnych lub płodowych; oznacza się poziom alfa-fetoproteiny (AFP) w płynie owodniowym płodu, a poziom 17-hydroksyprogesteronu w surowicy krwi płodu.

Biopsja kosmówki kosmówki. Przeprowadza się go w 8-12 tygodniu ciąży. Analizie poddaje się komórki natywne i komórki w hodowlach tkanki kosmówkowej. Wszystko badane jest takie samo jak podczas amniopunkcji, z wyjątkiem

Kordocenteza. Wykonuje się je w 20-22 tygodniu ciąży poprzez analizę krwi pępowinowej płodu pobranej z naczyń pępowinowych pod kontrolą USG.

Zarówno amniopunkcję, jak i pobieranie próbek kosmówki kosmówkowej wykonuje się w przypadku około 10% wszystkich ciąż w krajach rozwiniętych. Metody te wiążą się z najmniejszym ryzykiem dla zarodka i płodu. Za ich pomocą diagnozuje się: zespoły Downa, Pataua i Edwardsa, zaburzenia triplo-X, chromosomu Y, a także ponad 100 MB (choroba Tay-Sachsa, hipofosfatemia, leukonoza, kwasica metylomalonowa, niedobór deaminazy adenozynowej, cytrulinemia itp.).

Ostateczna diagnoza dziedzicznych i choroba wrodzona lekarz stawia to po całkowitym zakończeniu klinicznych i paraklinicznych etapów badania probanda.

Inwazyjne metody diagnostyki okołoporodowej to metody pobierania próbek komórek i tkanek zarodka, płodu oraz narządów tymczasowych (łożysko, błony) z późniejszym badaniem uzyskanego materiału. Obecnie w praktyce światowej stosowane są następujące metody inwazyjne: biopsja kosmówki i łożyska, pobranie płynu owodniowego (amniopunkcja), biopsja tkanki płodowej, pobranie krwi płodowej (kordocenteza). Metody inwazyjne muszą być bezpieczne dla kobiety ciężarnej i płodu oraz mieć zastosowanie we wczesnej ciąży.

Amniopunkcja (nakłucie worka owodniowego) w celu uzyskania płyn owodniowy a zawarte w nim złuszczone komórki owodni i płodu są wykorzystywane w diagnostyce prenatalnej od początku lat 70-tych. Zabieg wykonuje się w 15-18 tygodniu ciąży. Nakłucie worka owodniowego wykonuje się przez przednią ścianę jamy brzusznej (rzadziej stosuje się dostęp przezpochwowy) pod kontrolą USG. Obecnie amniopunkcję wykorzystuje się do diagnostyki wszystkich nieprawidłowości chromosomowych, ponad 60 dziedzicznych chorób metabolicznych oraz niezgodności matki i płodu z antygenami erytrocytów.

Pobieranie próbek kosmówkowych i biopsję łożyska stosuje się od końca lat 80-tych. Metody te służą do pobrania niewielkich ilości kosmków kosmówkowych lub kawałków łożyska w okresie od 8 do 16 tygodnia ciąży. Po biopsji kosmówki kosmówki nie obserwuje się zaburzeń łożyska, wzrostu płodu, występowania wad wrodzonych i wzrostu śmiertelności prenatalnej. W odróżnieniu od amniopunkcji możliwość przeprowadzenia badania w pierwszej tercji ciąży pozwala na jego wcześniejsze zakończenie (w przypadku wskazań) we wcześniejszym terminie. Jednakże ryzyko powikłań podczas pobierania próbek kosmówki kosmówkowej jest większe niż w przypadku amniopunkcji.

Kordocenteza – pobieranie krwi z pępowiny przeprowadza się od 20. tygodnia ciąży. Zabieg wykonywany jest pod kontrolą USG. Próbki krwi są przedmiotem cytogenetycznych (hodowli limfocytów), molekularno-genetycznych i biochemicznych metod diagnostyki chorób dziedzicznych.

Biopsję tkanki płodu jako badanie diagnostyczne wykonuje się w drugim trymestrze ciąży pod kontrolą USG. W celu rozpoznania ciężkich zmian skórnych (rysia łuska, oddzielanie się naskórka) wykonuje się biopsję skóry płodu, a następnie badanie patomorfologiczne.

Fetoskopia (wprowadzenie sondy i badanie płodu) nie nastręcza większych trudności przy nowoczesnej, elastycznej technologii optycznej. Jednak metodę wizualnego badania płodu w celu wykrycia wad wrodzonych stosuje się tylko w szczególnych wskazaniach. Przeprowadza się go w 18-19 tygodniu ciąży. Fetoskopia wymaga wprowadzenia endoskopu do jamy owodniowej, co może powodować powikłania ciąży. Poronienia występują w 7-8% przypadków.

Diagnostyka przedłożyskowa

Od połowy lat 80-tych prowadzone są badania w kierunku diagnostyki przedimplantacyjnej. W tym przypadku proponuje się wykorzystanie zarodka we wczesnych stadiach rozwoju jako obiektu do diagnozowania chorób dziedzicznych. Taka diagnostyka dotyczy metod profilaktyka pierwotna choroby dziedziczne. Dzięki niej możesz tego uniknąć powtarzające się aborcje w rodzinach o wysokim ryzyku patologii dziedzicznej. Pozyskanie zarodków przedimplantacyjnych możliwe jest na dwa sposoby: niechirurgiczne płukanie macicy oraz zapłodnienie in vitro.

Druga metoda – zapłodnienie in vitro i fragmentacja zygoty jest dobrze znana i od dawna stosowana w praktyce położniczej w przypadkach przezwyciężenia niepłodności spowodowanej niedrożnością jajowodów.

W przypadku niektórych chorób możliwa jest obecnie diagnostyka na poziomie pojedynczej komórki. Dokonuje się tego metodami mikroanalitycznymi. Istnieją doniesienia o skutecznym diagnozowaniu na etapie przedimplantacyjnym takich chorób jak: zespół Marfana, dystrofia miotyczna, mukowiscydoza, talasemia, pląsawica Huntingtona, dystrofia mięśniowa Duchenne’a i szereg innych chorób. Można mieć nadzieję, że w niedalekiej przyszłości możliwości metodologiczne diagnostyki przedimplantacyjnej poszerzą się zarówno w zakresie pozyskiwania materiału diagnostycznego, jak i metod analitycznych.

WNIOSEK

W trakcie naszej pracy stanęliśmy przed następującymi zadaniami:

1.Analizować źródła literackie dotyczące oceny stanu płodu.

2.Opisać metody diagnostyki prenatalnej.

3. Opisz różnicę nowoczesne metody ocena stanu płodu.

Podsumowując, doszliśmy do następujących wniosków.

Najbardziej znaczącymi trendami w rozwoju medycyny prenatalnej są: mniejsza inwazyjność, większa zawartość informacyjna, możliwie najwcześniejsze badanie i minimalne ryzyko dla płodu.

Wczesne rozpoznanie wad rozwojowych i nieprawidłowości chromosomowych płodu pozwala podjąć decyzję o celowości przedłużenia ciąży do czasu osiągnięcia przez płód żywotności.

Dzięki sukcesom biologii rozrodu i wprowadzeniu nowych technologii do praktyki klinicznej nastąpił znaczny postęp w gromadzeniu i wykorzystywaniu wiedzy na temat praw rozwoju zarodka i płodu.

USG jest najbardziej niezawodną i dokładną metodą diagnostyki przedporodowej stanu płodu.

Metoda pozwala na dynamiczną fetometrię, ocenę ruchów ogólnych i oddechowych płodu, czynności serca płodu, grubości i powierzchni łożyska, objętości płynu owodniowego oraz pomiar szybkości krążenia płodowo-macicznego.

W praktyce klinicznej najczęściej spotykane są czujniki zewnętrzne, których stosowanie praktycznie nie ma przeciwwskazań i jest pozbawione jakichkolwiek powikłań czy skutków ubocznych.

Nowoczesne kardiomonitory płodu zapewniają wskaźnik pokazujący jakość rejestracji bicia serca płodu. Zastosowanie kardiotokografii zewnętrznej pozwala na ciągłe monitorowanie czynności serca płodu przez długi okres czasu.

Zatem kardiotokografia, szczególnie w obecności analizy komputerowej, dostarcza cennych informacji o stanie płodu.

Obecnie do dość powszechnych metod oceny czynności serca płodu zalicza się elektrokardiografię (EKG) i fonokardiografię (PCG). Wyróżnia się bezpośrednie i pośrednie EKG płodu. Pośrednie EKG wykonuje się poprzez umieszczenie elektrod na przedniej ścianie brzucha kobiety w ciąży. Metodę tę stosuje się głównie w okresie przedporodowym.

Wybierając racjonalny program badań przesiewowych dla kobiet w ciąży, należy pamiętać, że trafność diagnostyki prenatalnej wzrasta, gdy stosuje się wiele badań diagnostycznych i wnikliwą ocenę kilku czynników ryzyka.

Do identyfikacji powszechnie stosuje się inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej duża liczba choroby płodu, m.in choroby genetyczne i nieprawidłowości chromosomalne (trisomia 18 i 21 par chromosomów, zespół kot płacze, dystrofia mięśniowa Duchenne’a, wady cewy nerwowej, wrodzone wady metabolizmu itp.), a także diagnostyka zaburzeń płodu.

Amniocenteza— pobranie płynu owodniowego do badań biochemicznych, hormonalnych, immunologicznych, cytologicznych i genetycznych, pozwalających ocenić stan płodu. Wskazaniami do amniopunkcji są: niezgodność izoserologiczna krwi matki i płodu, przewlekła niedotlenienie płód (ciąża donoszona, OPG – stan przedrzucawkowy, choroby pozagenitalne matka itp.), ustalenie stopnia dojrzałości płodu, przedporodowa diagnostyka płci, badanie kardiologiczne pod kątem wad rozwojowych płodu, badanie mikrobiologiczne.

W zależności od miejsca nakłucia wyróżnia się amniopunkcję przezpochwową i przezbrzuszną. Amniopunkcja przezpochwowa jest zalecana w przypadku ciąży do 16-20 tygodnia, przezbrzuszna - po 20 tygodniach. Operację zawsze wykonujemy pod kontrolą USG, wybierając jak najbardziej wygodne miejsce nakłucia w zależności od umiejscowienia łożyska i małych części płodu.

Podczas amniopunkcji przezbrzusznej, po zabiegu przedniej ściany jamy brzusznej roztworem antyseptycznym, skórę znieczula się, Tkanka podskórna i przestrzeń podgałkową 0,5% roztworem nowokainy. Do badania wymagane jest co najmniej 40 ml płynu owodniowego. Miejsce nakłucia na przedniej ścianie brzucha traktuje się środkiem antyseptycznym i nakłada aseptyczną naklejkę. Amniopunkcję przezpochwową wykonuje się przez przedni sklepienie pochwy, kanał szyjki macicy lub tylny sklepienie pochwy. Wybór miejsca wprowadzenia igły do ​​nakłuwania zależy od lokalizacji łożyska. Po wstępnym oczyszczeniu pochwy szyjkę macicy mocuje się pęsetą kulową, przesuwa w górę lub w dół, w zależności od wybranej metody, a ścianę pochwy nakłuwa się pod kątem do ściany macicy. Kiedy igła wnika do jamy macicy, z jej otworu uwalnia się płyn owodniowy.

Skład biochemiczny płynu owodniowego jest stosunkowo stały. W zależności od czasu trwania ciąży i stanu płodu występują niewielkie wahania w stężeniu substancji mineralnych i organicznych. Wartość pH płynu owodniowego koreluje z wartością pH krwi płodowej pobranej ze skóry głowy płodu. W ciąży donoszonej pH płynu owodniowego wynosi 6,98-7,23.

Wartościami najbardziej informacyjnymi w diagnostyce niedotlenienia płodu są: pH (poniżej 7,02), pCO2 (powyżej 7,33 kPa), pO2 (poniżej 10,66 kPa), stężenie potasu (powyżej 5,5 mmol/l), mocznik (7,5 mmol/l). l) i chlorki (powyżej 110 mmol/l). Jeden z ważne wskaźniki Za metabolizm płynu owodniowego uważa się kreatyninę, której stężenie wzrasta wraz z postępem ciąży i pod koniec ciąży wynosi 0,18-0,28 mmol/l. Kreatynina odzwierciedla stopień dojrzałości nerek płodu, wzrost jej poziomu w płynie owodniowym obserwuje się przy niedożywieniu płodu i późne zatrucia kobiety w ciąży.

Może to wskazywać na wzrost zawartości białka w płynie owodniowym choroba hemolityczna, śmierć wewnątrzmaciczna płód, bezmózgowie i inne anomalie rozwojowe płodu. Poziom glukozy w płynie owodniowym wynoszący 15 mg/100 ml i więcej świadczy o dojrzałości płodu, poniżej 5 mg/100 ml oznacza jego niedojrzałość. W czasie ciąży po porodzie stężenie glukozy zmniejsza się o 40% na skutek zmniejszenia zawartości glikogenu w łożysku na skutek zmian zwyrodnieniowych.

Aby zdiagnozować chorobę hemolityczną płodu, określa się gęstość optyczną bilirubiny (ODB) w płynie owodniowym. Wartość OPB określa się za pomocą spektrofotometru przy długości fali 450 nm. Gdy OPB jest poniżej 0,1, krzywą spektrofotometryczną ocenia się jako fizjologiczną.

W celu określenia stopnia dojrzałości płodu wykonuje się badanie cytologiczne płynu owodniowego. Głównym źródłem składu komórkowego płynu owodniowego jest skóra i nabłonek dróg moczowych płód Obejmuje nabłonek owodni, pępowiny i jamy ustnej płodu. W celu uzyskania i zbadania osadu płyn owodniowy odwirowuje się przy 3000 obr/min przez 5 minut, rozmazy utrwala się mieszaniną eteru i alkoholu, a następnie barwi metodą Garrasa-Shora, Papanicolaou lub 0,1% roztworem błękitu Nilu, który barwi pozbawione jądra komórki zawierające lipidy (produkt gruczoły łojowe skóra płodu) w kolor pomarańczowy(tzw. pomarańczowe komórki).

Odsetek pomarańczowych komórek w rozmazie odpowiada dojrzałości płodu: do 38 tygodnia ciąży ich liczba nie przekracza 10%, w ciągu 38 tygodni - osiąga 50%. Aby ocenić dojrzałość płuc płodu, mierzy się stężenie fosfolipidów w płynie owodniowym, w szczególności stosunek lecytyna/sfingomielina (JI/C). Główną substancją czynną środka powierzchniowo czynnego jest lecytyna, nasycona fosfatydylocholina. Wartości współczynnika L/S interpretuje się następująco:

• L/S = 2:1 lub więcej – jasno dojrzały; tylko w 2% przypadków noworodki są narażone na ryzyko wystąpienia zespołu niewydolności oddechowej;
• L/S = 1,5-1,9:1 – prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu niewydolności oddechowej wynosi 50%;
• L:S = mniej niż 1,5:1 – w 73% przypadków możliwy jest rozwój zespołu niewydolności oddechowej.

W codziennej praktyce stosuje się jakościową ocenę stosunku lecytyny do sfingomieliny (test piany). W tym celu należy dodać 3 ml do probówki zawierającej 1 ml płynu owodniowego. alkohol etylowy i potrząsać probówką przez 3 minuty. Powstały pierścień piankowy wskazuje na dojrzałość owocu ( pozytywny test), brak piany ( test negatywny) wskazuje na niedojrzałość tkanki płucnej.

Badanie płynu owodniowego w celu rozpoznania wad wrodzonych przeprowadza się z reguły w wieku ciążowym 14-16 tygodni. Komórki płodowe zawarte w płynie owodniowym i wykorzystywane do badań genetycznych hoduje się w hodowli tkankowej. Wskazaniami do amniopunkcji w tym przypadku są:

1) wiek kobiety powyżej 35 lat (z uwzględnieniem wysokie ryzyko powstawanie trisomii na 21 parach chromosomów);

2) obecność chorób chromosomalnych u dzieci urodzonych wcześniej;

3) podejrzenie chorób związanych z chromosomem X u matki.

Powikłania amniopunkcji: przedwczesny wylew płyn owodniowy (częściej z dostępu przezszyjkowego), uszkodzenie naczyń płodowych, uraz Pęcherz moczowy i jelit matki, zapalenie błon płodowych; rzadziej - przedwczesny poród odklejenie łożyska, uszkodzenie płodu i uszkodzenie pępowiny. Jednak dzięki powszechnemu wprowadzeniu kontroli ultrasonograficznej powikłania amniopunkcji są niezwykle rzadkie.

Biopsja kosmówki kosmówki- operacja, której celem jest pobranie komórek kosmków kosmówkowych do kariotypowania płodu oraz określenia nieprawidłowości chromosomowych i genowych (w tym określenie dziedzicznych zaburzeń metabolicznych). Próbki pobiera się przezszyjkowo lub przezbrzusznie pomiędzy 8 a 12 tygodniem ciąży pod kontrolą USG. Powikłania pobrania kosmówki kosmówki mogą obejmować zakażenie wewnątrzmaciczne, krwawienie, samoistne poronienia, krwiaki. Do więcej późne powikłania obejmują przedwczesny poród, niska waga noworodki (< 2500 г), пороки развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9%.

Kordocenteza(pobranie krwi płodu poprzez nakłucie żyły pępowinowej) przeprowadza się w celu kariotypowania płodu oraz badań immunologicznych. Względnymi przeciwwskazaniami do kordocentezy są małowodzie, wielowodzie i złe ułożenie płodu. Potencjalne komplikacje(1-2%): zapalenie błon płodowych, pęknięcie płynu owodniowego, szczepienie przeciwko Rh, krwawienie z płodu, krwiak naczyń pępowinowych, zatrzymanie wewnątrzmaciczne wzrost płodu.

Wybrane wykłady z położnictwa i ginekologii

wyd. JAKIŚ. Strizhakova, A.I. Davydova, L.D. Bielotserkowcewa