Domov › Móda a krása › Regulácia pracovnej činnosti. Vlastnosť generickej dominanty

Regulácia pracovnej činnosti. Vlastnosť generickej dominanty

Diferenciálna diagnostika medzi oddelením normálne umiestnenej placenty a placenty previa.

Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty (PONRP, alebo separacio placenta normaliter inserte) je odlúčenie normálne umiestnenej placenty od steny maternice, ku ktorému došlo pred narodením plodu (počas tehotenstva, v prvej, druhej dobe pôrodnej).

PONRP a placenta previa majú bežné symptómy, z ktorých hlavným je krvácanie z vagíny. PONRP sa začína krvácaním do decidua, ktoré postupne narastá, vytvára odtrhnutie placenty a prispieva k ďalšiemu krvácaniu.Tiež pri PONRP citlivosť maternice, zvýšený tonus maternice, zhoršenie stavu plodu, pokles krvného tlaku, tachykardia.

Ultrazvuk spoľahlivo vylučuje iný spoločná príčina pôrodnícke krvácanie - placenta previa.

Essence Placenta previa - umiestnenie choriových klkov v dolnom segmente maternice. Úplná prezentácia - úplné prekrytie vnútorného hltana, neúplná prezentácia - neúplné prekrytie vnútorného hltana (pri vaginálnom vyšetrení môžete dosiahnuť membrány plodového vajíčka). Placenta previa často spôsobuje nesprávna poloha plod (šikmý, priečny), prezentácia v panve.

Riziková skupina predlyzh-Ženy so zhoršenou pôrodníckou a gynekologickou anamnézou ( zápalové ochorenia, škrabanie atď.). ponrp- Ženy s čistou preeklampsiou (vyskytla sa na somaticky zdravom pozadí) a kombinovanou preeklampsiou (na pozadí hypertenzie, diabetes mellitus atď.)

Symptóm krvácania Keď je placenta previa vždy vonkajšia, nesprevádzaná bolesťou, šarlátovou krvou, stupeň anemizácie zodpovedá vonkajšej strate krvi; toto opakujúce sa krvácanie začína v druhej polovici tehotenstva. Ponrp-Vždy začína s vnútorné krvácanie, zriedkavo kombinované s vonkajším. Krvácanie tmavej krvi so zrazeninami. Vyvíja sa na pozadí zlyhania viacerých orgánov. Stupeň anemizácie nezodpovedá množstvu vonkajšej straty krvi. Stav ženy nie je adekvátny objemu vonkajšieho krvácania. Krvácanie sa vyvíja na pozadí chronického štádia syndrómu DIC. S oddelením začína akútna forma syndrómu DIC.

Iné príznaky prezentácie - Nárast BCC je často malý, ženy majú podváhu, trpia hypotenziou. Ak sa vyvinie gestóza, potom zvyčajne s proteinúriou a nie s hypertenziou. Na pozadí placenty previa s opakovaným krvácaním klesá potenciál zrážania krvi.

Bolestivý syndróm prev- Chýbajúci ponrp-Vždy výrazná, bolesť je lokalizovaná v bruchu (placenta sa nachádza na prednej stene), v driekovej oblasti (ak je placenta na zadnej stene). Bolestivý syndróm je výraznejší pri absencii vonkajšieho krvácania a menej pri vonkajšom krvácaní. Je to spôsobené tým, že retroplacentárny hematóm, ktorý nenájde východisko, dáva syndróm väčšej bolesti.

Stav plodu je nedonosený - druhýkrát trpí, keď sa stav matky zhorší v súlade so stratou krvi. Ponrp-Trpí až do smrti s oddelením viac ako 1/3 placenty. Môže dôjsť k prenatálnej smrti plodu.

Neuro-humorálna regulácia generických síl. Mechanizmus rozvoja pracovnej činnosti

Neurohumorálne faktory - zvýšená syntéza na konci tehotenstva a pred pôrodom oxytocínu, serotonínu, prostaglandínov, katecholamínov, acetylcholínu, kinínov a prudký pokles aktivity enzýmov, ktoré ich ničia: oxytocyáza, cholínesteráza, mono- a minoxidáza, kiniláza a enzým, ktorý ničí prostaglandíny; zmeny citlivosti myometria na biologicky aktívne látky (zvýšená citlivosť alfa receptorov a znížená aktivita beta receptorov).

Neuroendokrinná regulácia ženského reprodukčného systému

¯ CNS, šišinkové neurotransmitery: dopamín, norepinefrín, serotonín, opioidné neuropeptidy

¯ hypotalamus rezingové hormóny (liberíny, statíny)

FSH hypofýzy, LH (luteinizačný), prolaktín, oxytocín, hormón stimulujúci melanocyty, ľudský choriový somatotropín

- ovariálne estrogény, androgény, gestagény, inhibín, relaxín, gonadokrinín, kyberín

cieľové orgány a tkanivá (pohlavné orgány, mliečne žľazy, vlasové folikuly a koža,

tukové tkanivo, kosti)

Základom vzniku a rozvoja pracovnej aktivity je nepodmienený reťazový reflex.

Pri pôrode podráždenie receptorov maternice a pôrodným kanálom. Keď sa do procesu zapoja nové receptory, zmení sa sila a frekvencia kontrakcií maternice a neskôr sa spoja kontrakcie priečne pruhovaného svalstva (pokusy),

Povaha a závažnosť rôznych reflexných reakcií do značnej miery závisí od vplyvu humorálnych a hormonálnych faktorov na nervový systém, ako aj od tónu sympatických a parasympatických oddelení autonómneho nervového systému.

Maternica je inervovaná sympatickými (adrenergnými) a parasympatickými (cholinergnými) nervami. Pri excitácii a-adrenergných receptorov sa pozoruje kontrakcia maternice, pri excitácii B-receptorov inhibícia kontraktilnej funkcie maternice

Vo fyziologickom priebehu tehotenstva dominuje tonus adrenergného systému. Počas kontrakcií má maternica výrazný vplyv cholinergného systému a vo všetkých ostatných častiach tela sa objavuje výrazná sympatikotónia (zvýšený krvný tlak, tachykardia, rozšírené zrenice, zvýšené potenie, zvýšený dermografizmus atď.).

Acetylcholín a norepinefrín, ktoré majú tonotropný účinok, zvyšujú tonus maternice a vytvárajú priaznivé pozadie pre pôsobenie mediátora acetylcholínu. Ich pôsobenie na maternicu je zhrnuté.

Pod uterotropínmi sa rozumie látka alebo látky (prostriedky), ktoré pripravujú maternicu na pôrod (mäknutie a dozrievanie krčka maternice, objavenie sa spojení medzi bunkami mpometrie, zvýšenie počtu oxytocínových receptorov v myometriu, zvýšenie pri kotraktilnej citlivosti myometria na uterotoníny).

Medzi uterotropínmi zaujímajú osobitné miesto estrogénové hormóny a progesterón.

Progesterón zvyšuje membránový potenciál, blokuje transport iónov sodíka a stabilizuje bunkovú membránu, ovplyvňuje tonus maternice, amplitúdu a frekvenciu kontrakcií.

Serotonín je biologicky aktívny amín, jeden zo mediátorov nervovej excitácie, ktorý zvyšuje obsah vápnika vo svalovine maternice.

Pôsobenie sérotonínu na maternicu možno uskutočniť dvoma spôsobmi – priamo na myometrium cez a-receptory a cez centrálny nervový systém zvýšením produkcie oxytocínu neurohypofýzou.

Nástup pôrodu počas donoseného tehotenstva sa vysvetľuje zrýchlenou synchrónnou tvorbou uterotropínu-uterotoninov a zmenami v maternici, ktoré vedú k nástupu pôrodu.

Jedným z dôležitých uterotonínov je oxytocín, ktorý zohráva osobitnú úlohu v tretej dobe pôrodnej a po uvoľnení placenty, bráni rozvoju popôrodného krvácania.

Fetálny signál (spúšťač) začiatku pôrodu sa môže prenášať niekoľkými spôsobmi.

Hmotnosť plodu, genetická úplnosť vývoja, imunitný vzťah medzi plodom a matkou ovplyvňuje nástup pôrodu a priebeh pôrodu. Signály prichádzajúce z tela zrelého plodu poskytujú informácie kompetentným systémom matky, vedú k potlačeniu syntézy imunosupresívnych faktorov, najmä prolaktínu, ako aj chorionického gonadotropínu.

Podobné informácie.

Vznik pracovnej aktivity je polyetiologický proces. Za fyziologických podmienok sú všetky zmeny, ktoré sa vyskytujú v tele ženy počas tehotenstva, zamerané najskôr na nosenie plodu a potom na realizáciu pôrodného aktu.

Táto orientácia sa vysvetľuje formovaním zodpovedajúcich dominantných postojov v tele (podľa teórie A. A. Ukhtomského). Akákoľvek funkcia sa vykonáva po vytvorení dominantného zamerania excitácie v centrálnom nervovom systéme. Koncept „patrimoniálnej dominanty“ spája vyššie nervové centrá a výkonné orgány do jedného dynamického systému.

Pred začiatkom pôrodu sa najvýraznejšie zmeny nachádzajú v orgánoch genitálnej oblasti, čo naznačuje prenatálnu prípravu. Pri nástupe a nasadení pôrodného aktu hrajú hlavnú úlohu vnútorné podnety – impulzy vychádzajúce z plodového vajíčka a samotnej tehotnej maternice.
Aby sa maternica pravidelne sťahovala, musí byť „pripravená“, ako aj zabezpečená vhodnou reguláciou centrálnym nervovým systémom.

Počas tehotenstva a pôrodu dochádza k reštrukturalizácii činnosti všetkých endokrinných žliaz ženy.
Spolu s tým sa zvyšuje aktivita žliaz s vnútornou sekréciou rastúceho plodu. Obrovskú úlohu zohráva aj špecifická žľaza tehotných žien, placenta.

Najdôležitejšími hormónmi, ktoré určujú charakteristiku priebehu pôrodu, sú estrogény, oxytocín, kortikosteroidy a prostaglandíny. Zachovanie tehotenstva bolo zabezpečené dominanciou progesterónu. Koncentrácia estrogénov a prostaglandínov sa zvyšuje ku koncu tehotenstva a koncentrácia progesterónu začína klesať, počnúc 36. týždňom tehotenstva.

Koncentrácia kortikosteroidov v nadobličkách ženy a plodu dosahuje maximálnu aktivitu v deň pôrodu. K syntéze prostaglandínov dochádza v decidua.

Na začiatku pôrodu sa zvyšuje hladina oxytocínu produkovaného neurohypofýzou plodu.
Oxytocín, fetálny aj materský, je zdrojom zvýšenej syntézy prostaglandínov a tie naopak zvyšujú potenciu oxytocínu a spôsobujú dilatáciu krčka maternice.

Pôrodná aktivita nastáva v dôsledku odstránenia blokujúceho účinku placentárneho gestagénu (progesterónu). Estrogény podporujú hypertrofiu svalových prvkov maternice. Proces pokračuje až do začiatku pôrodu. Kontrakcie sa vyskytujú v dôsledku zvýšenia elektrofyziologickej excitability, ktorá je priamo závislá od zväčšenia veľkosti svalových buniek.

2-3 týždne pred pôrodom dochádza k výraznej denervácii svalových štruktúr tela maternice. Maternica je zbavená prebytočných nervových vlákien, ktoré podliehajú fragmentácii, vakuolizácii a resorpcii.
To znižuje tok bolesti a vegetatívnych informácií počas pôrodu a je jedným z predpokladov zvýšenia dráždivosti a kontraktility svalových buniek.

Vývoj pracovnej činnosti je ovplyvnený:

Neuro-reflexné faktory - rýchly pokles excitability mozgovej kôry na konci tehotenstva a paralelné zvýšenie excitability miechy a receptorového aparátu maternice; tvorba "generického dominanta" v mozgovej kôre; zvýšená citlivosť (senzibilizácia) nervovosvalového aparátu maternice na oxytocín a iné biologicky aktívne látky tonomotorického účinku; nástup čiastočnej "fyziologickej denervácie" prebytku vytvoreného počas tehotenstva - citlivé intramurálne nervové formácie (receptory) maternice. Zvyšuje sa aktivita alfa receptorov a znižuje sa aktivita beta receptorov, čo prispieva k zvýšeniu kontraktilnej aktivity maternice.

Hormonálne faktory - zvýšenie produkcie na konci tehotenstva a na začiatku pôrodu fetoplacentárnym komplexom estrogénov (estradiol, estrón, estriol), ktorý pôsobí mnohostranne na nervovosvalový aparát maternice. To zvyšuje excitabilitu, vodivosť a reaktivitu myometria na biologicky aktívne látky: oxytocín, prostaglandíny, serotonín, acetylcholín, katecholamíny a kiníny, ako aj na iné lieky s oxytocytárnym účinkom.

Zmena pomeru medzi estrogénmi a progesterónom v smere zvyšovania koncentrácie estrogénu vedie k odstráneniu progesterónového bloku, k eliminácii antikontraktilných vlastností progesterónu a choriového somatotropného hormónu, k zvýšeniu hladiny kortikosteroidov v r. krvi do konca tehotenstva, ktoré sú in blízky vzťah pri estrogénoch sú tieto zmeny nevyhnutné na zabezpečenie kontrakčnej činnosti maternice a lepšie prispôsobenie sa ženy v stresovej situácii.

Bioenergetické faktory, ktoré určujú pripravenosť maternice na konci tehotenstva na zvýšenú kontraktilnú aktivitu, sú maximálna syntéza aktomyozínu (kontraktilný proteín) glykogénu na konci tehotenstva, kyseliny adenozíntrifosforečnej (ATP) a iných zlúčenín fosforu, elektrolytov ( vápnik, sodík, draslík), stopové prvky (kobalt, železo, zinok).

Metabolické a trofické faktory - obmedzujúca akumulácia niektorých produktov metabolizmu plodu (kompenzovaná acidóza plodu vedie k zvýšenému pohybu), maximálny prejav degeneratívnych procesov rozvíjajúcich sa v úplne zrelej placente; plný rozvoj svalových prvkov, elastických a iných sieťovo-vláknitých vlákien spojivového tkaniva maternice; funkčná zrelosť kontraktilného systému myometria (myofibrily, aktomyozín); maximálna funkčná aktivita proteínu svalových buniek maternice a ich subcelulárnych látok - mitochondrií a ribozómov, a na tomto pozadí - prudký nárast energetická účinnosť oxidačné procesy a intenzita spotreby kyslíka tkanivami maternice.

Mechanické faktory - zastavenie voľnej distenzie maternice v dôsledku zníženia aktivity progesterónu, maximálne zvýšenie a úplné dozrievanie plodu, jeho posilnenie motorická aktivita; resorpciu a prudký pokles produkcie plodovej vody a pokles prezentujúcej časti plodu, čo tiež vedie k mechanickému podráždeniu maternicových receptorov. Spodný pól fetálneho močového mechúra s miernym rozšírením cervikálny kanál zaklinuje do nej a prispieva k ešte väčšiemu odhaleniu (úloha hydraulického klinu).

Predbežné obdobie (obdobie predchodcov pôrodu):

Vyššie uvedené zmeny, vďaka ktorým sa ženské telo pripravuje na pôrod, nenastanú okamžite, ale objavia sa počas posledných 2 týždňov tehotenstva. Toto prípravné obdobie sa nazýva predbežné alebo predbežné.

Príznaky predbežného obdobia sú:

Bolestivé, kŕčovité bolesti v krížoch a podbrušku nepravidelného charakteru, s normálny prietok tehotenstvá sú veľmi zriedkavé a krátke kvôli individuálnym kontrakciám maternicových vlákien. Tieto „tréningové“ kontrakcie sa nazývajú Braxton-Geeksove kontrakcie. Žena (alebo lekár alebo pôrodná asistentka, ktorá ju pozoruje) zaznamenáva zvýšenie excitability maternice počas palpácie alebo v reakcii na pohyb plodu, pričom by z toho nemala byť žiadna zvláštna bolesť a úzkosť. V prípade, že prekurzorové bolesti sú pre ženu veľmi znepokojujúce, hovorí sa o patologických prekurzoroch (pozri časti „Tlmenie bolesti pri pôrode“ a „Anomálie pôrodnej aktivity“).
V súvislosti s prípravnými zmenami sa krčok maternice stáva „zrelším“, následkom čoho môže z cervikálneho alebo cervikálneho kanála vytekať hlien (hnedý alebo čierny výtok), nazýva sa to výtok „hlienovej zátky“ alebo „ Christellerova zástrčka“.
Hlava klesá nižšie a je pritlačená k vchodu do malej panvy.
Klesá aj dno maternice, v súvislosti s tým sa uvoľňuje bránica a žene sa ľahšie dýcha.
Množstvo plodovej vody klesá.
Zmeny v motorickej aktivite plodu.
Ťažisko tela tehotnej ženy sa pohybuje dopredu, v súvislosti s tým sú ramená a hlava zatiahnuté dozadu (hrdá chôdza).
V dôsledku zvýšenia hmotnosti plodu a pretiahnutia brušnej steny pupok vyčnieva.

Známky pripravenosti na pôrod:

Určenie zrelosti krčka maternice:

1. „Nezrelý“ krčok maternice – zmäkčený len po obvode. Vaginálna časť je zachovaná alebo mierne skrátená. Vonkajší os je uzavretý alebo prechádza špičkou prsta. Krk je vychýlený dozadu od drôtenej osi panvy. Prezentujúca časť je slabo prehmataná cez fornix.

2. „Dozrievajúci“ krčok maternice nie je úplne zmäkčený. Vaginálna časť je mierne skrátená. U prvorodičiek vonkajší os prechádza špičkou prsta, u viacrodičiek kanálik pre jeden prst k vnútornému os. Prezentovaná časť je prehmataná cez klenby nedostatočne zreteľne. Krk je odklonený od drôtenej osi panvy. Vonkajší hltan - na úrovni horného okraja symfýzy.

3. Nie úplne „zrelý“ krčok maternice je takmer úplne zmäkčený, iba v oblasti vnútorného hltana je stále určená hustá oblasť; skrátený, kanál vo všetkých prípadoch prejdeme na jeden prst pre vnútorný hltan. Prezentujúca časť je celkom zreteľne prehmataná cez fornix. Vaginálna časť je skrátená a stenčená až o 1 cm a nachádza sa bližšie k osi drôtu panvy. Vonkajší hltan je na úrovni horného okraja symfýzy a niekedy aj nižšie, ale nedosahuje úroveň sedacích tŕňov.

4. "Zrelý" krčok maternice - úplne zmäknutý, skrátený alebo prudko skrátený. Cervikálny kanál voľne prechádza jedným alebo viacerými prstami a plynule prechádza do dolného segmentu maternice v oblasti vnútorného os. Prezentačná časť je dobre prehmataná cez klenby. Stena vaginálnej časti krčka maternice je výrazne stenčená (až 4-5 mm). Vaginálna časť je umiestnená striktne pozdĺž drôtenej osi panvy. Vonkajší hltan je určený na úrovni sedacích tŕňov.
Najčastejšie sa stupeň zrelosti krku hodnotí na Bishopovej stupnici.

Hodnotenie tónu kontraktility maternice:

Registrácia tónu maternice a jej kontraktilnej aktivity sa vykonáva metódou vnútornej a vonkajšej hysterografie. Interná - rádiometrická metóda, hoci bola navrhnutá pred viac ako 30 rokmi, sa používa veľmi zriedkavo. Vonkajšia hysterografia je založená na použití senzorov aplikovaných na brušnú stenu. Predtým sa používala mechanická hysterografia. Teraz sa používa ultrazvuková hysterografia alebo tokografia. Metóda ukazuje frekvenciu kontrakcií a ich trvanie a pri viackanálovom abdukcii registruje kontrakcie rôznych častí maternice. Zvyčajne sa používa kardiotokografia, keď jeden snímač zachytáva srdcovú frekvenciu plodu a druhý (ostatné) kontrakcie maternice.

Stanovenie citlivosti maternice na oxytocín (oxytocínový test):

Do 15 minút by mala byť žena vo vodorovnej polohe v stave úplného emocionálneho a fyzického odpočinku. Bezprostredne pred testom sa pripraví roztok oxytocínu. Na test je potrebných 0,03-0,05 IU oxytocínu, Na získanie takejto dávky sa odoberie 0,2 ml oxytocínu, čo je 1 IU (1 ml obsahuje 5 IU). Zrieďte 1 jednotku v 100 ml fyziologický roztok. 1 ml pripraveného roztoku teda obsahuje 0,01 IU oxytocínu. 5 ml takéhoto roztoku sa natiahne do injekčnej striekačky a vstrekne sa 1 ml naraz s intervalom 1 minúty medzi jednotlivými injekciami. Vo všeobecnosti môžete zadať nie viac ako 5 ml roztoku. Zavedenie by sa malo zastaviť s objavením sa reakcie maternice (jej kontrakcie).

Test sa považuje za pozitívny, ak sa kontrakcia maternice vyvolaná oxytocínom objaví v priebehu prvých 3 minút od začiatku testu, t. j. v dôsledku podania 3 ml roztoku (0,03 IU). Pozitívny test naznačuje, že žena spontánne porodí v priebehu 1-2 dní.

Cytologické vyšetrenie vaginálnych sterov:

Drevenou špachtľou sa odoberie náter z bočnej steny pošvy, cytológ určí, ktorých buniek vrstevnatého dlaždicového epitelu je najviac v nátere, ktorý sa farbí špeciálnymi komplexnými metódami a skúma sa pod fluorescenčným mikroskopom. Typ náteru určuje pripravenosť ženy na pôrod.

1. typ steru je typický pre normálne prebiehajúce tehotenstvo najskôr 10 dní pred pôrodom. V nátere dominujú navikulárne bunky (bunky povrchovej vrstvy charakteristickej pre tehotenstvo, ktoré sa líšia od bežných povrchových buniek). Veľa medziľahlých buniek. Pomer navikulárnych buniek a medziľahlých buniek je 3:1. Prakticky neexistujú žiadne leukocyty a hlien. Cytoplazma buniek je ostro bazofilná (modrá). Eozinofilné bunky (červené alebo ružové) 1 %. Pyknóza jadier (veľmi malé jadro) v 3% prípadov.

2. typ steru nastáva krátko pred pôrodom (na 4 7 dní). Znižuje sa počet člnkových buniek a zvyšuje sa počet medziľahlých buniek. Pomer 1:1. Objavujú sa normálne povrchové bunky. Eozinofilné bunky - 2%, s pyknotickým jadrom - 6%.

3. typ rozmazania. Pôrod veľmi skoro (za 3-4 dni). Najviac zo všetkých medziľahlých buniek - 60-80% buniek, povrchových buniek - 20%. Scaphoidných buniek je málo. Eozinofilné bunky - 8%, s pyknózou - 15%. Objavujú sa biele krvinky a hlien.

4. typ rozmazania. Pôrod je pravdepodobne veľmi skoro (zajtra alebo pozajtra). Prevládajú obyčajné povrchové bunky, medziľahlých buniek je málo a člnkové bunky takmer neexistujú. Eozinofilné bunky - 20%, s pyknotickými jadrami - 20-40%. Veľa bielych krviniek a hlienu.

Pôrodná asistentka by nemala byť schopná rozlíšiť tieto stery pod mikroskopom. Môže ju však lákať naberanie šmúh, farbenie podľa špecifického receptu. O zmenách na pošvovej sliznici by mala mať akú-takú predstavu a hlavne vedieť, na čo varuje odpoveď v testoch, ktoré si lepí do anamnézy pôrodu alebo do kartičky tehotných v predpôrodnej poradni alebo na predpôrodnom oddelení.

Zmeny v niektorých fyzikálnych a biochemických vlastnostiach sekrécie žliaz krčka maternice:

Na konci tehotenstva ako indikátor pripravenosti ženského tela na pôrod. V období 32 – 36 týždňov je v cervikálnom kanáli málo hlienu – 0,1 – 0,15 mg („suchý krk“) – a ťažko sa odsáva. Hlien nie je priehľadný a pri sušení nekryštalizuje, to znamená, že neexistuje žiadny "príznak papradia".

Keď sa blíži pôrod, množstvo hlienu sa zvyšuje a zvyšuje sa jeho priehľadnosť, objavuje sa „príznak papradia“ (t. j. po zaschnutí náteru sa objaví fenomén kryštalizácie hlienu a pod mikroskopom vyzerá ako obrázok na mrazivé sklo, v podobe fantastických krásnych listov).

Zmeny z placenty:

Pomocou ultrazvukovej placentografie špecialisti určujú stupeň zrelosti alebo starnutia placenty.

Mamarny test:

Pri podráždení bradaviek (mechanicky alebo teplou aplikáciou) sa do 3 minút od začiatku podráždenia objaví kontrakcia maternice, čo sa zaznamená tokografom alebo rukou.

Nie je potrebné vykonávať všetky testy (najmä preto, že nie je vždy možné použiť špeciálne štúdie), ale je potrebné posúdiť aspoň zrelosť krčka maternice a dráždivosť maternice pred pôrodom. Ak nie sú žiadne známky pripravenosti na pôrod v 40. týždni a ešte viac neskôr, potom sú pravdepodobné komplikácie (tehotenstvo, anomálie pôrodných síl, krvácanie atď.).

Zavedenie nových adrenergných liekov do lekárskej praxe výrazne rozširuje možnosti praktikov pri liečbe množstva pôrodných anomálií. Stačí pripomenúť, že Nobelovu cenu za medicínu za rok 1988 získali traja vedci za vynikajúci výskum v oblasti farmakológie - J. Blzk (Veľká Británia), G. Eliyon (USA) a J. Hitchings (USA). Profesor J. Blzk získal medzinárodné uznanie za svoj výskum farmakológie β-adrenergných blokátorov a histamínových H2 receptorov®. Začiatkom 60. rokov navrhol prvé β-blokátory (pronetalol - 1962; propranolol - 1964), ktoré majú účinok zásadne nového typu. Ako je známe, β-blokátory sa úspešne používajú ako antihypertenzíva, antianginózne a antiarytmiká. Druhý veľký objav je spojený s vytvorením blokátorov histamínových H2 receptorov (buriramid - 1972; cimetidín - 1976). O tieto práce je veľký záujem nielen pre experimentálnu farmakológiu, ale aj pre praktickú medicínu.
V súčasnosti sa na reguláciu pôrodnej aktivity učia antispazmické, anticholinergné a adrenoblokátory.
Metódou ovplyvnenia centrálnych mechanizmov regulácie pôrodnej aktivity je metóda elektroanalgézie, navrhnutá v roku 1971. 3. M. Kastrubin'im. V. I. Korchmaru (1984),
V. V. Abramchenko, E. V. Gladun, V. I. Korchmaru (1991) zistili, že pri vystavení pulzným prúdom podľa metódy elektroanalgézie na liečbu primárnej slabosti pracovných síl v kombinácii s intravenóznym podaním oxytocínu dochádza k miernemu zvýšeniu sekrécie adrenalínu. a výrazné výrazné zvýšenie exkrécie norepinefrínu, čo vedie k obnoveniu intrasystémových fyziologických vzťahov, v ktorých prevláda tonus mediátorovej väzby. Použitie elektroanalgézie v kombinácii s oxytocínom u rodiacich žien so slabosťou pôrodnej aktivity je sprevádzané tendenciou k zvýšeniu hormónu hypofýzy stimulujúceho štítnu žľazu a výrazným zvýšením obsahu celkového tyroxínu a trijódtyronínu v krvnej plazme v porovnaní so zodpovedajúcimi parametrami v procese fyziologického pôrodu a s primárnou slabosťou pracovných síl, ktorých liečba sa vykonáva iba oxytocínom.
V dôsledku zvýšeného obsahu hormónov štítnej žľazy a katecholamínov, ktoré zlepšujú metabolizmus a príjem kyslíka tkanivami, V.I.
C, kokarboxyláza, glukóza, chlorid vápenatý, ATP) a oxygenoterapia.
P-adrenergné účinky sú spojené hlavne so zvýšením intracelulárnej hladiny cyklického AMP, zatiaľ čo a-účinky môžu spôsobiť zníženie cyklického AMP.
Podľa N. Sperelakisa (1988) bunková membrána vykonáva prísnu kontrolu nad kontraktilným mechanizmom v procese konjugácie excitácie s kontrakciou (alebo elektromechanickou konjugáciou). Okrem toho mnohé liečivé látky a toxíny priamo alebo nepriamo menia elektrické vlastnosti bunkovej membrány a tým ovplyvňujú automatizmus, poruchy rytmu a silu srdcovej kontrakcie. Tieto správy sú potvrdené aj v štúdiách pôsobenia P-adrenergných látok na myometriálne prúžky gravidných a negravidných kurčiat s cieľom inhibovať spontánnu aj umelo vyvolanú aktivitu maternice oxytocínom.
Na pôrodníckej klinike IAG RAMS E. V. Omelyanyuk (1989)
V. V. Abramchenko, E. V. Omelyanyuk (1989, 1994) prvýkrát vykonali štúdiu adenylátcyklázového systému myometria žien v rôznych funkčných stavoch PII: donosené tehotenstvo, pri pôrode a so slabosťou pracovnej aktivity; analyzoval sa vplyv oxytocínu, prostaglandínov série E a F, p-adrenergných agonistov a antagonistov vápnika na aktivitu adenylátcyklázového systému myometria pri uvedených funkčných stavoch; bola vykonaná porovnávacia štúdia funkčných charakteristík p-adrenergných receptorov v membránach myometria počas tehotenstva, pôrodu a pri slabom pôrode.
Autori odhalili patogenetickú úlohu oslabenej funkcie adrenergného mechanizmu v myometriu a vplyv uterotonických a tokolytických látok na funkčnú aktivitu adenylátcyklázového systému, ako aj prítomnosť defektu lokalizovaného v dvoch článkoch katecholamínu -senzitívna adenylátcykláza so slabosťou pôrodnej aktivity na úrovni p-adrenergného receptora a jeho interakcií s N-proteínom a na úrovni jeho väzby s adenylátcyklázou.
Zistilo sa, že P-adrenomimetiká - alupent, bricanil, hynepral, partusisten v rôznej miere stimulujú aktivitu adenylátcyklázy u tehotných žien. Zároveň je brikanil a partusisten v priemere o 50% silnejší, ginepral je oveľa silnejší - 200% a alupent nemá stimulačný účinok vôbec. Pri pôrode partusisten aktivoval enzým o 100%, ginepral - o 300%.
Pri slabej pracovnej aktivite alupent neviedol k významnému zvýšeniu aktivity adenylátcyklázy; brikanil signifikantne zvýšil aktivitu adenyl atcycl asi o 110%, partusisten a ginepral - o 250%.
Pri štúdiu funkčných vlastností p-adrenergných receptorov v myometriu tehotných žien a žien pri pôrode so slabým pôrodom sa ako rádioligand použil 3H-dihydroalprenolol. Väzba tohto ligandu bola rýchla, reverzibilná a saturovateľná s vysokou afinitou. Naše údaje tiež ukázali, že v myometriálnom tkanive počas tehotenstva a oslabenia pôrodnej aktivity existujú dve triedy väzobných miest pre oba P-adrenergné receptory, ktorých počet predstavuje približne 80 % všetkých p-adrenergných receptorov prítomných v tkanive, a pre P1-adrenergné receptory (15-20 %) s nízkou afinitou k ligandu.
Pri aktivácii a-receptorov sa znižuje obsah intracelulárneho cAMP, cyklického 3,5-adenozínmonofosfátu, znižuje sa jeho schopnosť „odstraňovať“ ióny vápnika do mitochondrií, zvyšuje sa ich koncentrácia v cytoplazme, dochádza ku kontrakciám svalov.
Po excitácii P-receptorov sa pozoruje aktivácia adenylového cyklu azi, čím sa zvyšuje tvorba cAMP. Ten prispieva k viazaniu iónov vápnika mitochondriami, v dôsledku čoho jeho koncentrácia v cytoplazme klesá a hladké svalstvo sa uvoľňuje.
Pri štúdiu hormonálnych faktorov v regulácii kontraktilnej aktivity myometria T. Laikzanki (1980) preukázal, že vazopresín a norepinefrín sú schopné stimulovať činnosť maternice v ranom štádiu tehotenstva bez akýchkoľvek závažných vedľajších účinkov.
Kh. P. Kyumerle (1987) vykonal intravenóznu kvapkovú infúziu roztoku norepinefrínu (rýchlosťou 10 až 60 kvapiek za
min) rodiace ženy s narušením priebehu pôrodu, spôsobeným primárnou alebo sekundárnou slabosťou pracovnej aktivity. Zároveň sa zvýšil tonus makuly a frekvencia pôrodných bolestí. Vypočítaná dávka bola 1 mg/500 ml dextránu ALEBO 5 % roztoku glukózy. Upozorňujeme, že počas začiatku pôrodu, v čase narodenia dieťaťa alebo bezprostredne po pôrode by sa norepinefrín a oxytocín nemali podávať súčasne, pretože norepinefrín môže zvýšiť stimulačný účinok oxytocínu v procese pôrodu, čím vzniká riziko v niektorých prípadoch sa vyvíja maternicový tetanus.
Farmakologická regulácia pôrodnej činnosti však stále zostáva naliehavým problémom v pôrodníctve. p-agonisty sú jedným zo sľubných liečiv používaných na korekciu porúch kontraktilnej aktivity maternice, avšak mechanizmus ich účinku na myometrium nestačí na štúdium (Minin N. B., Abramchenko V. V., Moiseev V. N., 1989].
P2-adrenergné agonisty pôsobia aktiváciou enzýmu adenylátcyklázy (ktorá premieňa ATP na cAMP, čím zvyšuje intracelulárnu koncentráciu cAMP v myometriálnych bunkách) a aktiváciou cAMP-dependentnej proteínkinázy A. Tento enzým fosforyluje určité proteíny, čo vedie k relaxácii svaly maternice. Zdá sa, že sa to deje prostredníctvom dvoch mechanizmov. Prvým je fosforylácia určitých proteínov bunkovej membrány, ktorá pravdepodobne znižuje intracelulárnu koncentráciu vápnika. Druhým mechanizmom relaxácie hladkého svalstva maternice je priama inhibícia enzýmu myozínkinázy [HILI D. L., 1991].
Tým sa oslabuje kontraktilná aktivita myometria pod vplyvom p-agonistov. Použitie p-adrenomimetik pri pôrode vedie k zníženiu amplitúdy a frekvencie kontrakcií v dôsledku zníženia excitability myometria. Okrem toho dochádza k poklesu bazálneho tonusu a zároveň sa zvyšuje rýchlosť dilatácie krčka maternice.
N. B. Mininnm, V. V. Abramchenko, V. N. Moiseev (1989) študovali účinok P-adrenergných agonistov na kontraktilnú aktivitu myometria pri pôrode, komplikovanú slabosťou pôrodu, ako aj ich účinok na izolované pruhy ľudského myometria a experimentálnych zvierat. . Štúdia bola vykonaná metódou jednokanálovej internej hysterografie v kombinácii so záznamom priameho fetálneho MCG. Na to bol použitý fetálny biomonitor VMT 9141.
V experimentoch na pokusných zvieratách (chris) bola motorická aktivita maternice hodnotená pomocou 8-kanálového elektrosyncefalografu pomocou amplitúdy a frekvencie biopotenciálov maternice, vyjadrených v mikrovoltoch. Študovali sme tiež prúžky myometria z dolného segmentu ľudskej maternice, odobraté počas cisárskeho rezu (11 pacientok); z maternice, odstránené zo zdravotných dôvodov počas tehotenstva 36-40 týždňov (4 pacientky), ako aj z rôznych častí maternice netehotných žien, odstránené o

¦ PLRTMSISTEN U "G * M
Ryža. 62. Účinok oxytocínu a partusizmu na prúžky ženského myometria.
Vysvetlenie v texte.
o myomyóm (16 pacientov). Izolované prúžky myometria sa umiestnili do Krebsovho roztoku, dvakrát sa natiahli, aby sa dosiahla maximálna spontánna aktivita, a stimulovali sa dvoma platinovými elektródami. Svalové kontrakcie sa zaznamenávali pomocou tenzometrov v izometrickom režime [S. A. Shelkovnikov, V. V. Abramchenko, 1986].
Zavedenie partusistenu v koncentrácii 10 5 IU/ml neovplyvnilo frekvenciu a amplitúdu spontánnych kontrakcií maternice pruhov myometria odobratých počas pôrodu. Podávanie oxytocínu v dávkach 4 x 10^* - 5 x 10_3 IU/ml zvýšilo ich tonus a frekvenciu spontánnych kontrakcií. Zavedenie partu-systému do perfúzneho média, počínajúc od 1 10~7 M, v prítomnosti oxytocínu, viedlo k zníženiu tonusu a frekvencie spontánnych kontrakcií myometriálnych prúžkov. Amplitúda kontrakcií sa v porovnaní s intaktnými prúžkami nezmenila (obr. 62).
Experimentálne štúdie sa uskutočnili na 20 kurčatách, intaktných aj gravidných (20-21 dní gravidity). Dávka partusisten pre Chrisa bola vypočítaná na základe priemernej terapeutickej dávky pre ľudí. Bolo to 5 ¦ 10~* g v 0,2 ml izotonického roztoku chloridu sodného pre kurčatá s hmotnosťou 200-300 g. vstup) až do 24,25 ± 4,1 μV. 30 minút po injekcii bola amplitúda akčného potenciálu 25,1 ± 2,85 μV (p). neporušený živý.
Získané údaje teda naznačujú, že partusisten v koncentrácii 10-5 M neovplyvňuje frekvenciu a amplitúdu spontánnych kontrakcií ľudských myometriálnych pásikov. Oxytocín v dávke 4 * 10-4 - 5 * 10~3 IU/ml zvyšuje tonus a frekvenciu spontánnych kontrakcií izolovaných prúžkov ľudského myometria. Kolísanie akčného potenciálu a biopotenciálov cris myometria pod vplyvom partusisten naznačuje pokles excitačného procesu a prevahu relaxačných procesov v myometriu.
P-adrenergné agonisty sme použili pri pôrode komplikovanom slabosťou pôrodnej aktivity u 325 rodičiek (267 prvorodičiek, 58 viacrodičiek) vo veku 17 až 34 rokov.
Klinické a hysterografické štúdie tiež ukázali, že použitie p-agonistov - alupentu, bricanilu a partusistenu vo všeobecne akceptovaných dávkach vedie aj k zníženiu excitačných procesov v mysmetrii. Je to spôsobené znížením bazálneho tonusu a dodatočnou relaxáciou myometria, po ktorej nasleduje rýchlejšie otvorenie krčka.
REGULÁCIA VŠEOBECNÝCH ČINNOSTÍ ADRENOBLOCKEROM PIRROXANE
Naliehavým problémom je regulácia pôrodnej aktivity u rodiacich žien s neskorou tehotenskou toxikózou. VN Gorovenko (1975) u tohto kontingentu rodiacich žien preukázal v klinickom obraze zvýšenú aktivitu sympatického nervového systému a prevahu cievnych porúch. Preto použitie α-blokátora pirroxánu môže u týchto rodiacich žien normalizovať pôrodnú aktivitu, keďže pirroxán je indikovaný najmä u rodiacich žien s nadmerným zvýšením tonusu sympatiku - hypersympatikotónia.
Naili [Abramchenko VV a kol., 1976, 1991] vyvinul metódu liečby a regulácie kontraktilnej aktivity maternice u pôrodných žien s hypertenznými formami neskorej toxikózy. Predpokladom jeho použitia sú tak farmakodynamické vlastnosti pyrroxanu, ako aj zvláštnosti metabolizmu biogénnych amínov počas tehotenstva a pôrodu u tohto kontingentu žien. O. N. Arzhanova (1979, 1994) zistila, že počas tehotenstva sa obsah adrenalínu a noradrenalínu v krvnej plazme počas nefropagnitídy zvyšuje dvakrát a závisí od závažnosti toxikózy. Hladina katecholamínov v moči postupne klesá. Bola stanovená korelácia medzi zvýšením množstva noradrenalínu v krvi a formou neskorej toxikózy. Hladina katecholamínov v krvnej plazme šestonedelia, ktoré prekonali neskorú toxikózu, sa pomaly obnovuje a vracia sa k normálu do 8. dňa po pôrode. Vylučovanie adrenalínu a norepinefrínu močom ani v čase prepustenia z nemocnice nedosahuje normálnu úroveň. Nárast katecholaminergných systémov v neskorej tehotenskej toxikóze (OPG-gestóza) je jednou z patogenetických väzieb vo vývoji toxikózy [Abramchenko VV, 1988]. Použitie liekov, ktoré normalizujú aktivitu sympatiko-nadobličkového systému, najmä pirroxánu, by malo viesť k priaznivému klinickému účinku u tehotných žien a žien pri pôrode s hypertenznými formami neskorej toxikózy.
V pôrodníckej praxi existujú ojedinelé a protichodné správy o tejto problematike, založené na malom počte pozorovaní. Preto podľa názoru Aralila a Ruigenerka (1986) je na zvýšenie tokolytického účinku p-mimetík a zníženie ich vedľajších účinkov nežiaduce používať P-blokátory (metaprolol, atenolol) na prevenciu kardiovaskulárnych porúch. p,-blokátory majú dlho polorozpad, ľahko prenikajú cez placentu k plodu, majú schopnosť hromadiť sa v tele, čo spôsobuje toxické poškodenie plodu. Iní vedci sa však domnievajú, že kombinované použitie β-sympatomimetík a β-blokátorov počas pôrodu je sľubnou metódou. V práci Zіaїkieg et al. (1981) informovali o podobnej kombinácii liekov. V prvej dobe pôrodnej, v prítomnosti intenzívnej pôrodnej aktivity, bol fenotsrol (partusisten) podaný intravenózne 12 pôrodniciam s fyziologicky prebiehajúcim tehotenstvom v dávke 4-5 μg/min. Na zníženie vedľajších účinkov fenoterolu bol predpísaný metoprolol v dávke 20 mg počas 30 minút alebo atenolol v dávke 5 mg. Boli zaznamenané stabilnejšie ukazovatele centrálnej a periférnej hemodynamiky. Fenoterol znížil silu kontrakcií o 80% a ich frekvenciu - 2-krát, po zavedení metoprololu alebo atenololu sa sila kontrakcií mierne obnovila. Všetci novorodenci mali vysoké Apgar skóre 8-9 bodov. Kardioselektívne P-blokátory teda znižujú vedľajšie účinky fenoterolu a takmer neovplyvňujú jeho tokolytický účinok. Výskum
O. N. Arzhanova, Yu. V. Chudinova, V. V. Abramchenko (1985) ukázali, že obsah norepinefrínu v krvnej plazme počas pôrodu s edematóznou formou neskorej toxikózy je 1,3-krát a s nefrspatiou 2-krát nižší ako u normálnych pôrodov. Získané údaje naznačujú, že počas pôrodu s neskorou toxikózou dochádza k zníženiu funkčných schopností katecholaminergných systémov. Bola zaznamenaná vysoká korelácia medzi frekvenciou komplikácií pri pôrode a stupňom zníženia aktivity sympatiko-nadobličkového systému.
Vychádzajúc z toho je potrebné používať lieky, ktoré nielen normalizujú krvný tlak, ale majú tiež priaznivý vplyv na motorickú funkciu maternice [Abramchenko VV, 1973; Petrov-Maslakov M.A., Abramchenko
V.V., 1977].
Kh. P. Kyumerle (1987) verí, že počas normálneho tehotenstva je odpoveď maiky na norepinefrín a oxytocín inhibovaná pod vplyvom zvýšenej produkcie monoaminooxidázy a oxytocinázy v placente. Okrem toho katecholamíny inhibujú syntézu oxytocínu v hypotalame a jeho uvoľňovanie zo zadnej hypofýzy do cirkulujúcej krvi. Preto možno uvažovať, že vzhľadom na existenciu ochranných mechanizmov v gravidnej maternici počas normálne sa vyvíjajúcej gravidity, a-adrenergné lieky na ňu nemajú žiadny vplyv.
A naopak, relatívne malá dávka p-adrenergných tokolytických liekov vedie k výraznej imobilizácii tehotnej maternice a zvýšeniu prietoku krvi do nej.
Na reguláciu pôrodnej aktivity bol pyrroxan beat použitý u 82 rodiacich žien s neskorou toxikózou. Interná hysterografia bola vykonaná počas všetkých pôrodov. Analýza kontraktilnej aktivity maternice sa uskutočňovala podľa 16 parametrov každých 10 minút.
Spôsob podávania pyrroxánu. So zavedenou pravidelnou pôrodnou aktivitou a otvorením maternice o 3-4 cm bol pyrroxán najprv podaný intramuskulárne v dávke 15 mg, aby sa určila citlivosť ženského tela na liek. AK sa krvný tlak neznížil, dávka lieku sa intramuskulárne zvýšila na 30 mg (1,5% roztok - 2 ml). Následné podanie lieku sa odporúča až po
Uі "і. h. Neexistovali žiadne kontraindikácie použitia pirroxanu počas pôrodu. Hypotenzný účinok bol zaznamenaný u 71 (91,5%) rodiacich žien.
Pri bolestivých kontrakciách u rodiacich žien s neskorou toxikózou odporúčame metódu kombinovaného užívania α-adrenergného blokátora pyrroxánu s promedolom. Najprv sa podľa vyššie opísaného spôsobu podáva pyrroxán a po 30 až 60 minútach sa intramuskulárne pridá 20 až 40 mg roztoku promedolu. Pri nedostatočnom účinku je prípustné opakované podávanie liekov po 1 K ~ 2 hodinách.V 85% prípadov sa pozoroval výrazný hypotenzívny, sedatívny a analgetický účinok.
V súčasnosti sa skúma účinok niektorých adrenomimetických, adreno- a gangliových blokátorov v podmienkach hyperbarickej oxygenácie (HBO). Yu.V. Isakov (1988) odhalil výrazné oslabenie hypotenzívneho účinku α-adrenoblokátora pyrroxánu a β-adrenergného agonistu isadrinu v podmienkach použitia HBO. Tieto údaje môžu byť dôležité pre pôrodníka, keď sa počas pôrodu súčasne podáva kyslík a adrenergné lieky.
S. S. Barkhudaryan (1989), V. V. Abramchenko, S. S. Barkhudaryan (1990) vyvinuli metódu na liečbu slabosti pôrodnej aktivity pomocou metódy HBOT v špeciálne navrhnutom režime, ktorá je účinná u 92,3 % rodiacich žien v porovnaní so Steinovou terapiou MeYude - Kurdinovsky (57,6 %). Aby sa predišlo oslabeniu pôrodnej aktivity v prípade predčasného odtoku plodovej vody, bol tiež vyvinutý špeciálny režim na vykonávanie sedenia HBO, ktorý je účinný u 84,6 % rodiacich žien. U všetkých rodiacich žien dochádza k zvýšeniu kontraktilnej aktivity maternice a normalizácii metabolických procesov v nej (v zmysle sérotonínu, peroxidácie lipidov, oxytocinázy atď.). Novorodenci majú vyššie Apgar skóre, normalizáciu acidobázického stavu a krvných plynov a priaznivejší priebeh raného novorodeneckého obdobia.
Klinické a experimentálne štúdie ukazujú, že HBO vedie k výraznej zmene účinku farmakologických liekov, ktoré ovplyvňujú kardiovaskulárny systém – je oslabený hypotenzívny účinok pyrroxánu, isadrínu, benzohexónia; klonidín - úplne eliminovaný; kardiotropné účinky obzidana - zosilňujú; zvyšuje sa vazopresívny účinok zfedrínu [Filatov A F., Reznikov K. M., 1982, atď.].
Pozitívny účinok pyrroxanu z hľadiska regulácie pôrodnej aktivity je pravdepodobne spôsobený tým, že na jednej strane farmakologická blokáda maternicových adrenoreceptorov nielen potláča relaxačný účinok katecholamínov, ale súčasne zvyšuje stimulačný účinok serotonínu na kontraktilnú aktivitu myometria, ako sa ukázalo v štúdiách I. V. Dudu a kol. (1976, 1981). Na druhej strane je možné, že vplyvom pyrroxánu v krvi a tkanive maternice vytvára taký optimálny pomer monoamínov (adrenalín, noradrenalín a serotonín), ktorý prispieva k normalizácii pôrodnej aktivity [Baksheev N. S. Chezzey V. M., 1973]. Je zrejmé, že spolu s normalizačným účinkom pyrroxánu na kontraktilnú aktivitu myometria počas pôrodu je inhibičný účinok lieku na centrálne adrenergné systémy, najmä na takzvané sympatické centrá lokalizované v zadnej hypogalamickej oblasti. mimoriadne dôležité [Kryilov S. S., Starikh A. T., 1973].
REGULÁCIA PRÁCE POMOCOU β-ADRENOBLOKÁTOROV A β-ADRENOMIMETIKÁ
V literatúre je len niekoľko správ o použití P-blokátorov na extrakciu a stimuláciu pôrodu. Propranolol (Obzidan, Inderal) bol na tento účel použitý v mnohých štúdiách. Liek bol podaný, keď maternica nereagovala na Smithov oxytocínový test. Inderal bol použitý v dávke 1-3 mg a po zavedení 1 mg lieku už boli zaznamenané kontrakcie maternice. Ak bol následne intravenózne podaný oxytocín v dávke 8-12 kvapiek/min v dávke 5 IU na 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného spolu s inderalom v dávke 1-2 mg, došlo k normálnej pôrodnej aktivite. Nemenej zaujímavý je príspevok autora, že užívanie P-blokátora inderalu pri bežnej pôrodnej činnosti vedie k jeho diskoordinácii.
I. V. Duda, G. I. Gerasimovich, A. I. Balakleevsky (1981) vyvinuli metódu prenatálnej prípravy a indukcie pôrodu pomocou p-blokátorov, ktoré zvyšujú citlivosť maternice na oxytotické lieky a prispievajú k dozrievaniu krčka maternice. Autori navrhli aj upravenú schému prenatálnej prípravy, podľa ktorej sa tehotnej žene podáva strogén, chlorid vápenatý, galaskorbín, glukóza, vitamíny skupiny B a C podľa všeobecne uznávanej metódy počas 5 dní. Zapnuté
odporúčaný deň - ricínový olej (50-60 ml) vo vnútri; po 2 hodinách čistiaci klystír: po 1 hodine chlorid vápenatý (10% roztok - 10 ml) intravenózne a obzidan (inderal, propranolol) - 5 mg v 300-500 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózne, 20-40 mcg ( 20-40 kvapiek/min). S nástupom pôrodnej aktivity sa intravenózne znovu zavedie chlorid vápenatý (10% roztok - 10 ml) a glukóza (40% roztok - 20 ml) s kyselinou askorbovou (5% roztok - 5 ml). V prípade neefektívnosti pôrodnej aktivity sa oxytocín alebo pituitrín používa v dávke 0,2 ml každých 30 minút 5-6 krát subkutánne. Autori vypracovali aj 3-dňovú a 2-dňovú schému.
STIMULAČNÉ SCHÉMY
Obzidan - 5 mg v 300-500 ml izotonického roztoku chloridu sodného sa podáva intravenózne rýchlosťou 20-50 kvapiek / min. Na začiatku a po zavedení obzidánu sa intravenózne používa chlorid vápenatý (10% roztok - 10 ml). Glukóza (40% roztok - 20 ml) s kyselinou askorbovou (5% roztok - 5 ml) sa podáva intravenózne po vývoji pôrodu.
Tablety Obzidan sa podávajú perorálne v dávke 10-15 mg každých 30 minút 4-krát. Chlorid vápenatý (10% roztok - 10 ml) sa podáva intravenózne na začiatku a po vývoji pôrodnej aktivity súčasne s glukózou (40% roztok - 20 ml) a kyselinou askorbovou (5% roztok - 5 ml).
Obzidan - 5 mg v 300-500 ml izotonického roztoku chloridu sodného (30-50 mcg liečiva za minútu). Súčasne sa intravenózne podáva chlorid vápenatý (10% roztok - 10 ml), glukóza (40% roztok - 20 ml) a kyselina askorbová (5% roztok - 5 ml). Oxytocín sa podáva subkutánne v množstve 0,2 ml každých 30 minút 5-6 krát.
Obzidan sa podáva perorálne v tabletách 10-15 mg každých 30 minút 4-krát. Oxytocín - 5 IU v 300-500 ml 5% roztoku glukózy pri 10-40 kvapkách / min sa podáva intravenózne. Chlorid vápenatý (10% roztok - 10 ml), glukóza (40% roztok - 20 ml) a kyselina askorbová (5% roztok - 5 ml) sa používajú raz alebo s opakovaním.
Zstrogeni (folikulín, sinstrol) - 200 IU / kg telesnej hmotnosti ženy sa podáva intramuskulárne, raz; po 2 hodinách ricínový olej - 50-60 ml; po 2 hodinách dať čistiaci klystír. Obzidan - 5 mg v 500 izotonickom roztoku chloridu sodného - sa podáva rýchlosťou 30-40 kvapiek / min. Pred zavedením obzidánu sa vstrekuje chlorid vápenatý (10% roztok - 10 ml) a pri objavení sa (intenzifikácie) pôrodu sa jeho opakované podávanie praktizuje s glukózou (40% roztok - 20 ml) a kyselinou askorbovou (5% roztok - 5 ml) intravenózne. Ak je to potrebné, schéma sa doplní zavedením oxytocínu subkutánne, 0,2 ml každých 30 minút 5-6 krát.
Pri predpisovaní indukcie pôrodu alebo stimulácie pôrodu podľa uvedených schém je potrebné mať na pamäti, že v mnohých prípadoch sa účinná pôrodná aktivita vyvíja už v procese zavádzania p-adrenergného blokátora - obzidanu. Tým odpadá potreba následných činností.
Prog-indikácie na použitie [i-blokátorov sú:
ochorenia dýchacích ciest s astmatickými zložkami;
výrazné metabolické poruchy;
senná nádcha;
ostro vyjadrená nedostatočnosť krvného obehu;
srdcové ochorenie s poruchou atrioventrikulárneho vedenia, ako aj srdcový blok;
alergické stavy;
hypotenzia.
Zavedením obzidanu často klesá krvný tlak, mierne klesá pulzová frekvencia, menej často sa objavuje nevoľnosť a zvracanie. Výrazný pokles krvného tlaku je základom pre ukončenie podávania obzidanu a predpisovanie dopamínu, zfedrínu podľa indikácií.
V experimentálnych štúdiách na Chrisovi I. V. Duda a kol. (1975,1976) ukázali, že blokáda P-receptorov v maternici kurčiat zvyšuje jej kontraktilnú aktivitu, odstraňuje a zabraňuje relaxačnému účinku adrenalínu a norepinefrínu. ()- adrenoblokátor propranolol zvyšuje uterotonické účinky oxytocínu, serotonínu, acetylcholínu a prostaglandínov. Zistilo sa tiež, že zetraamniálne podávanie propranololu so sergonínom je účinné pri ukončení tehotenstva po
týždňov zo zdravotných dôvodov.
Na vyvolanie pôrodu a rodostimuláciu autori použili obzidan v dávke 5 mg v 300-500 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Liečivo sa podávalo intravenózne v dávke 15-40 ug/min.
Vyvolanie pôrodu sa najčastejšie uskutočňovalo podľa indikácií: predĺženie tehotenstva, neskorá toxikóza, Rh konflikt, prenatálna smrť plodu, predčasné vypúšťanie vody, anomálie pracovných síl. I. V. Duda a kol. (1975, 1984) považovali efekt za výborný, ak sa od začiatku zavedenia obzidanu pôrod končil u prvorodičiek v období do 16 hodín a u viacrodičiek - do 12 hodín; dobrý - s trvaním pôrodu v oboch skupinách do 24 hodín, uspokojivý - do 36 hodín a neuspokojivý, keď pôrod skončil po 36 hodinách a viac. V 64,6% prípadov boli výsledky vynikajúce a iba v 13,3% - neuspokojivé. Vo všeobecnosti bolo použitie obzidanu účinné v 86,7 %. Účinnosť jeho užívania sa však zvyšovala s predlžovaním trvania tehotenstva.
Použitie obzidanu na vyvolanie pôrodu aj na stimuláciu pôrodu pri zaplavených vodách je účinnejšie ako pri celom fetálnom mechúre. Pri neskorej toxikóze viedol obzidan k zníženiu krvného tlaku o 10-20 mm Hg. čl. a zníženie srdcovej frekvencie o 5-15 úderov / min. Pri absencii účinku obzidanu a s celým fetálnym močovým mechúrom sa liek podal najskôr o 1 deň neskôr. V tomto variante bola celková účinnosť 94,7 %.
Účinok obzidanu na kontraktilnú aktivitu maternice sa vysvetľuje tým, že s blokádou p-adrenergných receptorov sa zvyšuje citlivosť maternice na oxytotické lieky, ako aj tonomotorický účinok katecholamínov v dôsledku prevahy funkcia a-receptorov. p-adrenoblokátor obzidan pri hypertenzných formách neskorej toxikózy počas indukcie pôrodu a stimulácie pôrodu má súčasne hypotenzný účinok.
Vzhľadom na to, že množstvo štúdií preukázalo negatívny vplyv obzidanu na stav plodu a novorodenca [Oppis, Craj-1a, 1984], podrobná štúdia vplyvu rôznych dávok v závislosti od doby gravidity, je nevyhnutná doba pôrodná, komplikácie tehotenstva a pôrodu, ako aj vplyv týchto látok na rôzne časti maternice, stav plodu a novorodenca.
B. I. Medvedev a kol. (1989,1993) preukázali zmenu v sile P-adrenergného inhibičného mechanizmu v predvečer a počas pôrodu, stanovenú partusistickým testom. Predpokladá sa, že sila tohto mechanizmu, ktorá závisí od koncentrácie p-adrenergných receptorov v myometriu, ako aj od hladiny adrenalínu v krvi a prípadne aj endogénneho p-adrenomimetika, sa počas tehotenstva zvyšuje, čím prispieva do tehotenstva plodu a v predvečer a počas pôrodu - klesá, čím sa vytvárajú podmienky na vyvolanie a rozvoj pracovnej aktivity. Zvýšenie sily tohto mechanizmu počas tehotenstva je spôsobené zvýšením koncentrácie p-adrenergných receptorov v myometriu a zvýšením hladiny endogénneho p-adrenergného agonistu v krvi a znížením v predvečer pôrodu a najmä v ich procese je spôsobený najmä poklesom koncentrácie P-adrenergných receptorov v myometriu.
Podľa E. V. Omelyanyuka (1989) je špecifickosť poruchy adrenoreakgavnost pravdepodobne zabezpečená predovšetkým na úrovni receptorového systému, determinovaného lotériami alebo znížením citlivosti na P-agonistu. Pri poškodení post-receptorových hladín môže bunka stratiť citlivosť nielen na katecholamíny, ale aj na iné látky, napríklad na skupinu hormónov závislých od cAMP [Abramchenko VV et al., 1994].
N. B. Minin, V. V. Abramchenko, V. N. Moiseev (1989) pri štúdiu mechanizmu účinku P-agonistov na myometrium na klinike a v experimente dospeli k záveru, že zmeny akčného potenciálu a biopotenciálov myometria cris pod vplyvom Prítomnosť partusisten naznačuje pokles excitačných procesov a prevahu relaxačných procesov v myometriu. Klinické a hysterografické štúdie potvrdili, že použitie β-agonistov alupent, bricanil a partusisten vedie aj k zníženiu excitačných procesov v myometriu. Je to spôsobené znížením bazálneho tonusu a dodatočnou relaxáciou myometria, po ktorej nasleduje rýchlejšia dilatácia krčka maternice.
LIEČBA PRIMÁRNEJ PÔRODOVEJ SLABOSTI β-ADRENOMIMETICKÝMI LIEČMI
Skúsenosti s použitím P-adrenomimetického alupentu na liečbu nekoordinovanej pôrodnej aktivity umožnili použiť preparát tejto skupiny pri pôrode komplikovanom slabosťou pôrodnej aktivity [Abramchenko VV et al., 1984].
Na tento účel bol Brikanil predpísaný 110 rodiacim ženám vo veku 18-28 rokov. Prvorodičiek bolo 86, viacrodičiek 24. Trvanie pôrodu u prvorodičiek na začiatku terapie bolo 11,2 hodiny, u viacrodičiek - 7,3 hodiny pre primárnu slabosť pôrodnej aktivity [Sirukov V. A., Menis L. S., 1973]. Pred vymenovaním Brikanila nebola žiadna z rodiacich žien korigovaná pre slabosť pôrodu oxytotickými látkami. Matky boli rozdelené do 3 skupín.
V 1. skupine (41 rodiacich žien) sa brikanil použil v dávke 5 mg perorálne, pričom sa vykonal kardiomonitoring.
U 2. (34 rodiacich žien) sa uskutočnila podobná štúdia a brikanil bol podaný intravenózne v dávke 5 mg v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Rýchlosť infúzie bola 10-12 kvapiek/min.
V 3. skupine (35 rodiacich žien) bol zaznamenaný vnútromaternicový tlak a bola vykonaná priama ZCG plodu s fixáciou jeho apektrody na hlavičku plodu. Intravenózna mikroperfúzia bricanilu sa uskutočňovala takou rýchlosťou, aby srdcová frekvencia rodiacej ženy nepresiahla 100 úderov/min. Trvanie infúzie je 20-60 minút, priemerná rýchlosť podávania liečiva je 0,12 mg/h, priemerná dávka je 0,087 mg. Stav centrálnej hemodynamiky bol študovaný metódou integrálnej reografie. Amnioskopia bola vykonaná u 27 rodiacich žien.
Zistilo sa, že u rodičiek 1. skupiny bolo zastavenie pôrodnej aktivity pozorované v priemere 24 ± 3 minúty po užití brikanilu. Po 119 ± 12 minútach sa opäť objavili prvé kontrakcie, ktoré sa po 16 ± 2 minútach stali pravidelnými s tendenciou zosilňovať. Trvanie pôrodu (I perióda) u prvorodičiek bolo 16 hodín 06 minút, u viacrodičiek - 11 hodín 24 minút.
U rodičiek 2. skupiny sa pôrodná aktivita zastavila v priemere po 5,4 ± 1,2 min a 23,2 ± 3,1 min po začatí podávania lieku sa bazálny tonus myometria znížil 2-krát v porovnaní s počiatočným. Po 67,4 ± 5,2 minútach pri zníženom bazálnom tonusu vznikli slabé pravidelné kontrakcie s tendenciou k neustálemu zvyšovaniu. Vývoj a postupné zosilňovanie kontrakcií nebolo sprevádzané zvýšením bazálneho tonusu maternice. Dĺžka 1. doby pôrodnej u prvorodičiek bola 15 hodín 06 minút, u viacrodičiek - 10 hodín 36 minút.
U rodičiek 3. skupiny sa pôrodná aktivita zastavila v priemere po 8,3 ± 1,5 minútach a po 25,2 ± 2,1 minútach od začiatku podávania lieku sa bazálny tonus myometria znížil 2-krát. Pôrodná aktivita sa obnovila po 43,7 ± 6,3 minútach na pozadí zníženého bazálneho tonusu. Trvanie prvej fázy pôrodu u prvorodičiek bolo 13,7 hodiny, u multipar - 9,3 hodiny.
V 9 zo 110 prípadov bolo tempo vývoja pôrodu nedostatočné, čo si vyžadovalo vymenovanie liečby stimulujúcej pôrod (intravenózne podanie oxytocínu - 10 IU lieku v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného pri injekčnej rýchlosti 8 -10 kvapiek / min). Na pozadí stimulácie pôrodu »
a

V Zcm/kmki.
Ryža. 63. Vplyv brikanilu na kontraktilnú aktivitu maternice dennou dvojkanálovou internou hysterografiou.
Označenia sú rovnaké ako na obr. 45.
došlo k miernemu zvýšeniu amplitúdy kontrakcií, ich frekvencie bez výraznejšej zmeny bazálneho tonusu maternice. Trvanie II. fázy pôrodu bolo 31,3 ± 6,7 minúty, III - 17,4 ± 7,5 minúty.
Bez ohľadu na spôsob podávania bricanilu všetky rodiace ženy výrazne zmenili ukazovatele centrálnej hemodynamiky. Takže u žien pri pôrode z 1. skupiny sa v 20. minúte štúdie objavila arteriálna hyperdynamia. V skupine 2 boli zmeny centrálnych hemodynamických parametrov pozorované už v 3. minúte podania bricanilu.V skupine 3 pri intravenóznej mikroperfúzii liečiva boli zmeny centrálnej hemodynamiky menej výrazné.
Zmeny v centrálnej hemodynamike pri použití bricanilovej mikroperfúzie boli teda výrazne menej výrazné ako pri intravenóznom kvapkaní a perorálnom podaní lieku.
V srdci mechanizmu liečby slabosti pracovnej aktivity je brikanil om, bez ohľadu na spôsob podávania, jeho priamy účinok na myometrium. Prejavuje sa pretrvávajúcim poklesom bazálneho tonusu myometria so znížením frekvencie kontrakcií maternice a následným zvýšením amplitúdy kontrakcií maternice, čo má za následok zvýšenie rýchlosti dilatácie krčka maternice (obr. 63). Okrem toho nie je vylúčený nepriamy účinok brikanilu na regionálnu hemodynamiku maternice. Je známe, že β-adrenomimetiká ovplyvňujú aj metabolizmus sacharidov, pôsobia proti hyperglykémii, zlepšujú trofizmus makulárneho tkaniva a majú pozitívny vplyv na stav plodu.
Získané údaje naznačujú účinnosť použitia β-adrenergného agonistu bricanilu na liečbu slabosti pri pôrode. Intravenózna mikroperfúzia bricanilu umožňuje znížiť celkovú dávku lieku a znížiť závažnosť reakcie obehového systému u žien v pôrode. Napriek zrejmému a nepopierateľnému faktu poklesu aktivity maternice pod vplyvom β-agonistov zostáva otázka predpisovania určitých dávok v závislosti od typu pôrodnej anomálie nevyriešená. Na základe farmakodynamiky partusistenu, ritodrínu, je potrebné poznamenať, že po perorálnom podaní sa 60% lieku absorbuje, maximálny účinok sa objaví 2 hodiny po perorálnom podaní, 30 minút po intramuskulárnom podaní a 10 minút po intravenóznom podaní.
Použili sme β-adrenergné agonisty (brikanil, alupent, partusisten) na liečbu pôrodnej slabosti u 325 rodiacich žien. Intravenózna mikroperfúzia bricanilu a partusistenu sa uskutočnila rýchlosťou 0,12 mg/h. Dávka alupentu postačujúca na tokolýzu bola 0,09 mg a partusisten - 0,073 mg.
Je potrebné zdôrazniť, že mikroperfúzia umožňuje dosiahnuť uspokojivý tokolytický účinok liečiv výrazným znížením ich dávky.
Po použití P-adrenomimetik pri pôrode, komplikovanom slabosťou pôrodnej aktivity, bez ohľadu na liek, došlo k postupnému zoslabovaniu kontrakcií až po ich úplné zastavenie, nastáva obdobie úplného tokolytického účinku. Údaje z internej hysterografie ukázali zníženie bazálneho tonusu približne 2-krát, po ktorom nasledovalo obnovenie kontrakcií na pozadí zníženého bazálneho tonusu.
V prípade nepravidelných kontrakcií (podľa terminológie zahraničných autorov „uterinná DYSTOCIA“) možno tieto eliminovať submaximálnymi dávkami P-agonistov. Ako však ukázali naše štúdie, pri skrátenom a ostro skrátenom krčku maternice, teda na samom začiatku pôrodu, je absencia takzvaného trojitého gradientu smerom nadol normálnym javom u 30 – 40 % rodiacich žien a nie je vyžadujú lekársku korekciu. Na túto okolnosť poukazuje aj H. inv» ^ Lambeleni (1982).
Hlavné indikácie na použitie P-agonistov pri pôrode sú teda:
rodiť nadmerne s vysokou amplitúdou kontrakcií maternice;
nadmerne rýchly pôrod, vyskytujúci sa s vysokou frekvenciou kontrakcií;
kombinácia vysokej amplitúdy a frekvencie kontrakcií;
nekoordinovaná pracovná činnosť;
zvýšený bazálny tonus hornej časti chrbta, takzvaná hyperdynamická forma slabosti pracovnej aktivity;
hrozivé pretrhnutie maternice, najmä ak je nepomer medzi veľkosťou hlavičky plodu a panvou matky;
vnútorná rotácia plodu, najmä u dvojčiat;
hypoxia plodu v dôsledku pôrodných anomálií;
predoperačná tokolýza;
resuscitácia vnútromaternicového plodu v druhej dobe pôrodnej [Abramchenko V. V., Dontsov N. I., 1979; Abramchenko V. V. a kol., 1981].
KOMBINOVANÁ APLIKÁCIA 0-ADRÉNOVÝCH OMIMETÍK S PROSTAGLANDÍNMI A OXYTOCÍNOM NA LIEČBU ABNORMÁLNEJ VŠEOBECNEJ SILY
Farmakologické štúdie A. N. Kudrina, G. S. Koroza (1979) zistili, že blokovanie p-adrenergných receptorov myometria králika neovplyvňuje excitáciu jeho a-adrenergných receptorov. Okrem toho sa zistilo, že stimulácia špecifických funkčných štruktúr plazmatických membrán myometriálnych buniek prostaglandínom F2k vytvára priaznivé podmienky pre excitačnú aktivitu a-adrenergných receptorov.
V. Korkhov, R. V. Sulukhia, M. N. Mats (1989) študovali v experimente vplyv domáceho prostaglandínu (prostenónu) a jeho kombinácií s p-adrenergným agonistom partusisten a a-adrenoblokátorom klonidínom na bioelektrickú aktivitu maternice gravidných kurčiat. . Zistilo sa, že kombinované použitie partusistenu a klonidínu v polovičných dávkach (1,25 μg/min a 0,15 ml 0,001 % roztoku) vedie k zosilneniu tokolytického účinku.
Kombinované použitie oxytocínu a prostenonu v polovičných dávkach (0,25 U v 0,1 ml a 0,15 mg/kg, v tomto poradí) spôsobuje súčet ich stimulačného účinku na myometrium. Stimulačný účinok týchto liečiv v znížených dávkach sa prejavuje aj na pozadí inhibície kontraktilnej aktivity maternice spôsobenej partusistenom (2,5 μg/kg), čo je dôležité pre klinickú prax.
Soshka, R. Czekanowski (1978) použili partusisten so zníženým bazálnym tonusom maternice a nekoordinovanými kontrakciami maternice. Zvýšený tonus maternice, ako je známe, znižuje amplitúdu jej kontrakcií a tým termositídu počas pôrodu, čo vedie k bolestivým kontrakciám maternice. V prvých 30-60 minútach sa po správne zvolenej dávke partusistenu pôrodná aktivita vrátila do normálu.
Použitie partusistenu so zvýšeným tonusom maternice teda priaznivo ovplyvňuje charakter jej kontraktilnej aktivity a umožňuje dokončiť pôrod prirodzeným pôrodným kanálom.
Partusisten patrí podľa viacerých autorov k najsilnejším tokolytickým liekom, pričom jednou z indikácií na použitie by malo byť predávkovanie oxytocínom a hroziaca asfyxia plodu. V takýchto KLINICKÝCH situáciách, keď je potrebné použiť β-adrenergné agonisty a oxytocín, uprednostňujeme pulzné podávanie oxytocínu (alebo pituitrínu) subkutánne, pretože ukázalo množstvo výhod v porovnaní s konvenčnou stimuláciou pôrodu chinín-oxytocínom užívaným v YAG. Schéma RAMS.
Doteraz je štandardným spôsobom podávania oxytocínu kontinuálne intravenózne podávanie oxytocínu, ktoré môže často viesť k hyperstimulácii až ruptúre maternice, utrpeniu plodu, abrupcii placenty, novorodeneckej hyperbilirubinémii a pod. ) je nevyhnutné. , priama fetálna ZKG, fetálna KOS).
V posledných rokoch sa zistilo, že počas fyziologického pôrodu sa oxytocín vstrekuje impulzívne (pozri prehľad Abramchenka V.V., 1993). Počas tehotenstva a pôrodu sa endogénny oxytocín pozoruje v pulzoch: 2-3 pulzy každých 10 minút. Pulzný polčas je tiež 10 minút. Pomocou špeciálne navrhnutého perfúzora sa oxytocín podával 10-15 minút v intervale 10-12 minút, pričom sa dávka znížila z 1 IU na maximum (32 IU) v jednej injekcii. Táto metóda je najvhodnejšia pri použití β-agonistov a oxytocínu alebo kombinácie prostaglandínu (prostenónu) a oxytocínu v polovičných dávkach.
KOMBINOVANÉ UŽÍVANIE PROSTAGLANDÍNOV A β-ADRENOMIMETÍK
Z β-adrenergných agonistov sme použili partusisten v dávke 0,05 a yutopar (ritodrin) v dávke 1-3 µg/min. Boli použité prostaglandíny zo série (znzaprost) a prostaglandín E? (pro-stenon).
Spôsob podávania lieku. V prítomnosti slabosti pôrodnej aktivity sa 5 mg prostaglandínu F^ rozpustí v 500 ml izogonického roztoku chloridu sodného a podáva sa s frekvenciou 8-12 kvapiek / min. Ak nedôjde k zvýšeniu pracovnej aktivity, frekvencia kvapiek sa každú hodinu zdvojnásobí, maximálne do 40 - 50 kvapiek / min. Najvyššia dávka znzaprostu počas pôrodu je 10 mg (2 ampulky). Beta-agonisty sa pridávajú 30-40 minút po začiatku podávania prostaglandínov.
Podrobné zdôvodnenie kombinovaného použitia prostaglandínov a β-adrenergných agonistov v príprave na pôrod a počas pôrodu je podrobne uvedené z moderných POZÍCIÍ v práci R. S. Gorshdzhanyana a V. V. Abramchenko (1993). Je dôležité vziať do úvahy moderné údaje DUgі?ІІі et al. (1990), že terbutalín môže znižovať rezistenciu ciev pupočníka (dochádza k poklesu systolického/diastolického pomeru v jej cievach). Na jednej strane môže vaskulárna dilatácia zlepšiť prietok krvi a okysličenie plédu a na druhej strane podľa údajov Parsiho a Dyash (1989) môže vazodilatácia v pléde znížiť prietok krvi placentou v dôsledku posunu krvi. do iných cievnych riečišť. Je možné, že pokles vaskulárnej rezistencie môže byť pre pléd nebezpečný pri podávaní p-mimetík, najmä pri predčasnom pôrode.
Indikácie pre vymenovanie P-mimetík boli objavenie sa kontrakcií nekoordinovanej povahy; zvýšenie základného tónu košele; vznik takzvaných "oxytocínových komplexov kontrakcií maternice"; zvýšené kontrakcie (viac ako 4-5 za 10 minút).
V takýchto prípadoch je vhodné použiť P-mimetiká vo frekvencii 8-12 kvapiek/min intravenózne pod kontrolou vonkajšej alebo vnútornej hysterografie. Takáto kombinácia liekov umožnila dosiahnuť výrazný klinický účinok. Celková dĺžka pôrodu u prvorodičiek bola zároveň 16 hodín, u viacrodičiek - 13 hodín.Pri kombinovanom užívaní prostaglandínov a p-mimetík dochádza k zvýšeniu a častejším kontrakciám bez zvýšenia bazálneho tonusu p. maternica.
Pomocou dvojkanálovej internej hysterografie sa ukázalo, že jedným z hlavných AKCIÍ tejto kombinácie látok je zvýšenie aktivity spodného segmentu košele. Mechanizmus účinku prostaglandínov v kombinácii s P-adrenergnými agonistami zjavne spočíva nielen vo zvýšení kontraktility myometria, ale aj v selektívnom pôsobení týchto látok na dolný segment maternice [Abramchenko V.V., Dontsov N.I., 1979; Novikov Yu. I. a kol., 1979].
Tieto kliniky sú v súlade so správami experimentálneho charakteru od viacerých autorov, že v oblasti isthmu a dolného segmentu maternice sa počas tehotenstva našlo 2-krát viac adrenergných vlákien [Giolet, 1968; MagzlaII, 1973].
Na záver je potrebné zdôrazniť, že hlavné indikácie na použitie P-agonistov pri pôrode sú nasledovné:
porodiť, pri ktorom je zaznamenaná nadmerne intenzívna sila kontrakcií maternice - až 80 - 100 mm Hg. čl.;
nadmerne časté kontrakcie maternice - 5 alebo viac za 10 minút;
kombinácia nadmernej intenzity a frekvencie kontrakcií maternice;
zvýšený bazálny tonus hornej časti chrbta v pauzách medzi kontrakciami (viac ako 12 mm Hg podľa internej hysterografie);
nekoordinovaná činnosť maternice s nepravidelnými kontrakciami! forma, porušenie takzvaného "trojitého zostupného gradientu" kontrakcií maternice, porušenie ich rytmu, ako sú dvojité, trojité, dvojhrbové kontrakcie;
tachysystola u plodu;
poruchy stavu plodu s feto-placentárnou insuficienciou;
objavenie sa príznakov narušeného života plodu, takzvaná resuscitácia vnútromaternicového plodu v 1. a 2. štádiu pôrodu;
predoperačná tokolýza - 20-30 minút pred cisárskym rezom (hroziace prasknutie maternice, priečna poloha plodu, protrúzia slučiek pupočnej šnúry plodu, hypoxia nejasnej etiológie atď.);
liečba patologického predbežného obdobia;
príprava krčka maternice pri absencii biologickej pripravenosti na pôrod.
Táto literatúra a naše vlastné štúdie teda ukazujú, že |)-adrenergné agonisty slúžia ako účinný prostriedok na liečbu pôrodných anomálií.
REGULÁCIA VŠEOBECNÝCH ČINNOSTÍ ANTAGONISTMI VÁPKA
Antagonisty vápnika sa môžu použiť ako nezávislá metóda liečby slabosti pracovnej aktivity, nekoordinovanej pracovnej aktivity. Je možné ich použiť v kombinácii s uterotropnými liekmi, ako aj u tých rodiacich žien, u ktorých je použitie β-adrenergných agonistov kontraindikované.
Nami [Omelyanyuk E. V., 1989; Abramchenko V. V., Omelyanyuk B. V., 1991, 1994] na uskutočnenie štúdie o použití antagonistu vápnika finoptinu (verapamil) u žien pri pôrode s nekoordinovanou pôrodnou aktivitou.
Spôsob liečby: 1 ampulka obsahujúca 5 mg liečiva sa rozpustila v 300 ml izotonického roztoku chloridu sodného bezprostredne pred použitím. Počiatočná dávka finoptinu bola 0,8 μg/min (10 kvapiek za minútu) a v budúcnosti (po 10 minútach) sa dávka zvýšila na 1,6 μg/min (20 kvapiek za minútu).
Štúdie ukázali, že infúzia finoptínu viedla k zmene aktivity maternice – intenzita a trvanie kontrakcií v prvých 20 minútach sa nezmenili, zatiaľ čo trvanie intervalu medzi kontrakciami sa zvýšilo. Po 30 minútach od začiatku infúzie finoptinu sa objavili výraznejšie známky zníženia aktivity maternice – znížila sa frekvencia a trvanie kontrakcií, pričom sa výrazne zmenila jeho amplitúda. Následne na konci infúzie sa ukázalo pomalé zvyšovanie všetkých parametrov kontraktilnej aktivity maka. Trvanie infúzie finoptinu nepresiahlo 1 hodinu.Celkové trvanie pôrodu bolo 15 hodín 42 minút.
Podrobná analýza aktivity maternice teda ukázala, že použitie antagonistu vápnika finoptínu (verapamil) po 30-40 minútach od začiatku infúzie vedie k zníženiu bazálneho tonusu maternice, zníženiu aktivity maternice a vymiznutie komplexov nekoordinovaných kontrakcií maternice. Zároveň v dôsledku normalizácie činnosti maternice a pravdepodobne aj zlepšenia uteroplacentárneho prekrvenia dochádza k zlepšeniu stavu plodu podľa kardiotokografie.

Dôvody nástupu pracovnej činnosti ešte neboli stanovené.

Teórie príčin rozvoja pracovnej aktivity. Na vysvetlenie príčin nástupu pôrodu bolo predložených mnoho teórií, z ktorých mnohé sú historicky zaujímavé.

Podľa Hippokrata dochádza k pôrodu, pretože plod v dôsledku hladu, ktorý sa vyskytuje na konci tehotenstva, sám opustí dutinu maternice, pričom sa nohami opiera o jej dno (hlavou napred). Podľa teórie" cudzie telo“, k pôrodu dochádza, pretože intímny vzťah medzi maternicou a plodom je narušený v dôsledku tukovej degenerácie tkanív placenty a endometria.

Následne boli predložené rôzne teórie nástupu pôrodu (mechanické, imunitné, placentárne, chemické, hormonálne, endokrinné).

Zástancovia mechanickej teórie verili, že príčinou pôrodu je excitácia nervových receptorov umiestnených v dolnom segmente maternice v dôsledku tlaku z hlavičky plodu.

S rozvojom doktríny imunity je spojený vznik imunitnej teórie, podľa ktorej v reakcii na uvoľnenie syncytiotoxínov v r.

„V súčasnosti okrem spontánnych pôrodov existujú: a) indukovaný pôrod - umelé vyvolanie pôrodu podľa indikácií od matky alebo plodu; b) naprogramované pôrod zahŕňa proces pôrodu dieťaťa počas dňa, vhodný pre lekára. Za týmto účelom sa indukcia pôrodu uskutočňuje v čase očakávaného pôrodu s úplnou zrelosťou plodu.

Placenta produkuje protilátky nazývané syncytiolyzíny. Ku koncu tehotenstva sa množstvo syncytiotoxínov zvýši natoľko, že nie sú neutralizované. Vďaka tomu sa maternica stáva excitabilnou, vznikajú v nej impulzy potrebné na kontrakciu. Hľadanie špecifických syncytiotoxínov však nebolo úspešné. Je možný ďalší mechanizmus vplyvu imunologických reakcií na vývoj pôrodnej aktivity. Podľa niektorých vedcov možno narodenie plodu prirovnať k reakcii odmietnutia transplantátu.

Podľa placentárnej teórie sa pôrod začína výskytom rôznych zmien v placente, ktoré spočívajú v degenerácii klkov a zastavení inhibičného účinku trofoblastu na kontraktilnú aktivitu maternice, ako aj so vznikom v placente látok, ktoré spôsobujú kontrakcie a nástup pôrodu. Táto teória sa nepotvrdila.

Podľa chemickej teórie je nástup pôrodu spojený so zmenou zloženia anorganických látok v maternici a iónového prostredia v tele tehotnej ženy, s nahromadením kyseliny uhličitej a iných látok, ktoré spôsobujú svalovú kontrakciu.

S rozvojom endokrinológie sa príčiny nástupu pôrodu začali vysvetľovať zmenou hormonálneho pozadia pred pôrodom, čo prispieva k zvýšeniu kontraktility maternice (endokrinná teória).

Predložený zoznam teórií nástupu pôrodu naznačuje zložitosť zmien, ktoré sa vyskytujú u tehotných žien pred a počas pôrodu.

Moderné predstavy o príčinách pôrodu. Pôrod prebieha v prítomnosti vytvorenej „dominanty pôrodu“, čo je jediný dynamický systém, ktorý v sebe spája obe vyššie centrá regulácie (centrálny a autonómny nervový systém, hormonálna regulácia) a výkonné orgány (maternicu a fetoplacentárny komplex) (obr. 5.1). .

Normálny pôrodný akt je determinovaný zapojením mozgovej kôry do dominantného procesu, najmä temporálnych lalokov mozgových hemisfér, ako aj výrazným zvýšením medzihemisférických spojení, ktoré uľahčujú koordináciu somatických funkcií.

Dôležitá súčasť koordinačných centier pracovnej aktivity sa nachádza v subkortikálnych štruktúrach mozgu: v hypotalame - v jadrách amygdaly limbického komplexu, hypofýze.

Pred začiatkom pôrodu sa postupne zvyšujú inhibičné procesy v mozgovej kôre a zvyšuje sa excitabilita subkortikálnych štruktúr, ktoré regulujú pôrodnú aktivitu. Zároveň sa zvyšuje excitabilita periférnych častí nervového systému, najmä interoreceptorov, ktoré prenášajú vzruchy z pohlavných orgánov. Aferentný impulz z maternice, ktorý sa tvorí nepodmienené reflexy spojený s pôrodným aktom je posilnený zrelosťou fetoplacentárneho komplexu. Pred pôrodom prekračuje prah citlivosti vnímania podkôrových štruktúr, prispieva k nástupu pôrodu.

Závažnosť reflexných reakcií, ktoré sú základom pôrodu, závisí od tónu rôznych častí autonómneho nervového systému, ktoré inervujú maternicu. Všetky časti maternice (telo, spodný segment) majú dvojité

Ryža. 5.1. Regulácia kontraktilnej aktivity maternice (schéma). Plné šípky - aktivácia (stimulácia), bodkované šípky - inhibícia (supresia): a - a-adrenergné receptory; p - p-adrenergné receptory; \X - M-cholinergné receptory.

autonómna inervácia. V pozdĺžne uložených svalových snopcoch v tele maternice prevláda adrenergná inervácia. Cholinergná inervácia sa pozoruje hlavne v kruhových a špirálovito umiestnených svalových vláknach, ktoré sa nachádzajú hlavne v dolnom segmente maternice. Sú tam umiestnené aj M-cholinergné receptory. Adrenoreceptory v maternici sú reprezentované dvoma typmi: ap a a2-adrenergné receptory. Sú umiestnené na membráne buniek hladkého svalstva. ospAdrenoreceptory spôsobujú zvýšenie excitability, tonusu a kontraktilnej aktivity myometria; p 2 ~^P eHO P eL l enTO P bI pôsobia na myometrium opačne. Vplyv na P2-adrenergné receptory spôsobuje zníženie tonusu, excitability a kontraktilnej aktivity maternice. Pred pôrodom sa zvyšuje počet a aktivita oq-adrenergných receptorov a M-cholinergných receptorov.

Vegetatívna regulácia kontrakcií maternice sa uskutočňuje prostredníctvom mediátorov, z ktorých hlavné sú acetylcholín, adrenalín a norepinefrín.

Acetylcholín má stimulačný účinok na svaly maternice.

Pred pôrodom a počas pôrodu sa v krvnej plazme tehotných žien pozoruje vysoká hladina aktívnej formy acetylcholínu a súčasne sa pozoruje nízka aktivita acetylcholínesterázy.

Katecholamíny (epinefrín, norepinefrín) sprostredkúvajú adrenergné účinky

vplyv na myometrium, interakcia s bunkami hladkého svalstva. Aktivačný účinok katecholamínov sa realizuje najmä ich pôsobením na adrenergné receptory buniek hladkého svalstva myometria. Inhibičný účinok katecholamínov na myometrium je spojený s ich interakciou s β-adrenergnými receptormi buniek hladkého svalstva.

Vlastnosti nervovej regulácie pôrodnej aktivity sú spojené so zmenou hormonálneho stavu pred pôrodom. Iba v prítomnosti určitých hormonálnych pomerov je možná reflexná excitabilita maternice a tie neurofyziologické zmeny, pri ktorých je schopná pravidelne kontrahovať počas pôrodu. Z celého komplexu regulačných zložiek, ktoré sa navzájom duplikujú v období prípravy na pôrod, je obzvlášť dôležité zvýšenie syntézy estrogénov (hlavne ich aktívnej frakcie - estradiolu) na pozadí poklesu hladiny hlavného tehotenský hormón - progesterón, ktorý blokuje sťahovanie svalov maternice. Pred pôrodom sa obsah progesterónu a jeho metabolitov v krvi a moči znižuje a pomer estriol/pregnandiol v moči je 1:1 (v tehotenstve 1:100).

Pod vplyvom estrogénov dochádza k nasledujúcim zmenám:

Zvyšuje sa prietok krvi do myometria, intenzita redoxných procesov, syntéza kontraktilných proteínov myokardu
metria (aktomyozín), energetické zlúčeniny (ATP, glykogén) a
uterotonické prostaglandíny;

Zvyšuje sa priepustnosť bunkových membrán pre ióny (K +, Ca,
Na), čo vedie k zníženiu pokojového membránového potenciálu, zvýšeniu citlivosti myometriálnych buniek na podráždenie;

Vápnik sa ukladá v sarkoplazmatickom retikule;

Zvyšuje sa aktivita fosfolipáz a rýchlosť „arachidonického casu“.
kada“ s tvorbou prostaglandínov.

Takéto zmeny prispievajú k zintenzívneniu kontraktility maternice, zrýchleniu "dozrievania" jej krku.

Pri rozvoji pôrodu zohrávajú popri estrogénoch kľúčovú úlohu prostaglandíny, ktoré sú podľa moderných koncepcií hlavnými stimulantmi nástupu pôrodu. Miestom syntézy prostaglandínov v tehotnej maternici je plod (amnion a chorion) a decidua. Súčasne sa v amnióne a chorióne tvorí prostaglandín E (PGE) a v decidue a myometriu sa syntetizuje PGE aj nrF 2 a (materský). Produkcia prostaglandínov na konci tehotenstva je spôsobená procesmi starnutia a degenerácie štrukturálnych prvkov placenty, decidua, amniónu, pretože tieto procesy sú spojené s aktiváciou fosfolipáz a tvorbou kyseliny arachidónovej a následne - prostaglandíny. Prostaglandíny stimulujú nasledujúce procesy:

Tvorba cc-adrenergných receptorov a receptorov pre iné na membráne
uterotonické zlúčeniny (acetylcholín, oxytocín, serotonín);

Zabezpečenie automatickej kontrakcie maternice (kontrakcie);

Inhibícia produkcie oxytocinázy.

Spolu so zvýšením syntézy estrogénov a prostaglandínov pre nástup pôrodu má dôležitosti zvýšená aktivita iných neurohumorálnych mediátorov a hormónov (oxytocín, serotonín, kinín, histamín).

Oxytocín je dôležitým regulátorom kontrakcií maternice. Mnohí autori ho považujú za spúšťací faktor rozvoja pracovnej aktivity. Oxytocín je synergista acetylcholínu a prostaglandínov. Jeho plazmatická koncentrácia sa zvyšuje so zvyšujúcim sa gestačným vekom. Účinok oxytocínu na kontraktilnú aktivitu maternice závisí od hormonálneho pozadia, predovšetkým od optimálnej hladiny estrogénu, ako aj od funkčného stavu maternice, jej pripravenosti na spontánnu aktivitu.

Účinok oxytocínu je spojený s nasledujúcimi procesmi:

Posilnenie membránového potenciálu a zvýšenie excitability svalovej bunky;

Zvýšenie rýchlosti väzby acetylcholínu myometriálnymi receptormi a jeho uvoľnenie z viazaného stavu;

excitácia ai-adrenergných receptorov;

Inhibícia aktivity cholínesterázy.

V dôsledku pôsobenia oxytocínu sa zvyšuje tonus maternice, stimuluje sa frekvencia a amplitúda kontrakcií.

Serotonín má výrazný vplyv na stav a funkciu myometriálnych buniek, inhibuje aktivitu cholínesterázy a zvyšuje pôsobenie acetylcholínu, podporuje prenos vzruchu z motorického nervu do svalového vlákna.

Pôsobenie serotonínu na maternicu sa môže uskutočniť dvoma spôsobmi: priamo na myometrium cez a-receptory a cez centrálny nervový systém zvýšením produkcie oxytocínu neurohypofýzou.

Kiníny zvyšujú kontraktilitu maternice zvýšením rýchlosti prietoku krvi v nej.

Určitý význam pri rozvoji pôrodnej činnosti má histamín, ktorý podporuje tvorbu oxytotických látok hypofýzou.

Existuje predpoklad, že zmeny hormonálnych vzťahov u matky pred pôrodom úzko súvisia so stupňom zrelosti hormonálnej regulácie u plodu, ktorý je geneticky daný úplnosťou procesov jeho rastu a vývoja. V prvom rade je dôležitá zrelosť epifýz-hypotalamo-hypofýzového systému plodu.

Vplyv fetálnych hormónov na prípravu a nástup pôrodu pozostáva z nasledujúcich bodov:

So zvýšením hladiny fetálneho kortikotropínu v krvi matky
zvyšuje sa obsah estradiolu a znižuje sa množstvo progesterónu, choriogonadotropínu a choriomammotropínu (placentárny laktogén);

Podobne pôsobí aj oxytocín uvoľnený pred narodením u plodu
ale materský oxytocín;

Pred pôrodom stúpa hladina melatonínu v krvi plodu a v
matka - ide dole. Spomínané zmeny koncentrácie melatonínu prispievajú k reštrukturalizácii steroidnej hemostázy a tvorbe

niyu estrogénové pozadie v tele tehotnej ženy. Melatonín mení pomer prolaktínu / foli / lutropínu v smere zvyšovania posledných dvoch. V dôsledku toho dochádza k zvýšeniu syntézy estrioly. Spolu s tým zníženie hladiny melatonínu v krvi matky vedie k uvoľňovaniu leukotriénov (pomaly reagujúcich látok anafylaxie), čo následne vedie k aktivácii aktivity keylonu a inhibícii ďalšieho zvyšovania hmotnosti dieťaťa. plodu, jeho orgánov a tkanív a prispieva k aktivácii mechanizmov prípravy organizmu tehotnej ženy na pôrod. Súčasné potlačenie syntézy imunosupresív prolaktínu a hCG vedie k zvýšeniu imunity voči transplantácii a stimuluje odmietnutie plodu ako aloštepu;

Ischémia membrán fetálneho vajíčka pred pôrodom v dôsledku
zvýšenie vnútromaternicového tlaku, aktivuje „arachidon
kaskáda“ s uvoľňovaním uterotonických prostaglandínov.

Spolu so zmenami v nervovej a humorálnej regulácii pred pôrodom dochádza k významným zmenám v reprodukčnom systéme, vrátane maternice.

Sťahovanie svalov maternice, ale aj iných orgánov (srdce, cievy), je založené na procese premeny chemickej energie na mechanickú energiu.

Zvláštny význam na spustenie pôrodu sa v maternici vyskytujú tieto procesy:

Zvýšenie intenzity metabolických procesov v myometriu,
rýchlosť spotreby kyslíka (3,5-krát), znížte obsah
telový proteín aktomyozín (o 25 %), glykogén, glutatión, zlúčeniny fosforu (ATP, kreatínfosfát, fosfokreatinín), ktoré hrajú dôležitú úlohu v energetických procesoch svalového tkaniva;

Zmeny v pomere medzi svalovým a spojivovým tkanivom v
smer prudkej prevahy prvého z nich najmä v tele maternice.

V dôsledku zmien prebiehajúcich vo svalových bunkách klesá membránový potenciál, zvyšuje sa ich excitabilita, zvyšuje sa spontánna aktivita, zvyšuje sa citlivosť na kontraktilné látky.

So začiatkom pôrodu sa v maternici vytvorí skupina buniek, v ktorej spočiatku dochádza k excitácii, ktorá sa následne šíri do celej maternice. Táto oblasť sa nazýva kardiostimulátor ("kardiostimulátor"). Nachádza sa v spodnej časti maternice, bližšie k pravému rohu.

Zmeny v pomere hormónov a biologicky aktívnych látok ovplyvňujúcich excitabilitu a kontraktilnú činnosť maternice pred pôrodom prebiehajú v niekoľkých štádiách: prvé štádium je charakterizované stavom zrelosti hormonálnej regulácie plodu; druhá fáza - aktivácia estrogénov a zmeny v maternici; tretia etapa - syntéza uterotonických zlúčenín, predovšetkým prostaglandínov, oxytocínu - hlavných faktorov, ktoré zabezpečujú rozvoj pracovnej aktivity.

Veľký význam má nielen uvoľňovanie uterotonických zlúčenín pred pôrodom, ale aj pulzujúci typ ich syntézy počas pôrodu, ktorý zabezpečuje pravidelnosť pracovnej aktivity.

V dôsledku zmien vyskytujúcich sa v nervovom a humorálnom

ako aj v samotnej maternici sa vytvára striedavá excitácia centier sympatickej a parasympatickej inervácie:

1) pod vplyvom mediátorov sympatického nervového systému (norepinefrín a adrenalín) dochádza ku kontrakcii pozdĺžne umiestnených svalových zväzkov v tele myometria maternice so súčasnou aktívnou relaxáciou kruhovo (priečne) umiestnených zväzkov v dolnom segmente ;

2) ako odpoveď na maximálnu excitáciu centra sympatiku
systému a k uvoľneniu veľkého množstva norepinefrínu dochádza počas
prebudenie centra parasympatického nervového systému;

3) pod vplyvom mediátora parasympatického nervového systému (acetylcholínu) dochádza k kontrakcii kruhových svalov pri uvoľňovaní pozdĺžnych;

4) po dosiahnutí maximálnej kontrakcie kruhových svalov dochádza k maximálnej relaxácii pozdĺžnych svalov;

5) po kontrakcii maternice začína obdobie úplnej relaxácie
(pauza medzi kontrakciami), kedy dochádza k obnovujúcej syntéze kontraktilných proteínov myometria.

5.2. predzvesť pôrodu

Nástupu pôrodu predchádza množstvo klinických príznakov, zjednotených v koncepte „predzvesti (predchodcov) pôrodu“. Ich vzhľad naznačuje pripravenosť tehotnej ženy na pôrod.

Pripravenosť na pôrod svedčí nasledujúce znaky:

Presun ťažiska tela tehotnej ženy dopredu, v súvislosti s ktorým
ramená a hlava sú položené dozadu ("hrdý behúň");

„zníženie brucha“ tehotnej ženy v dôsledku natiahnutia dolného segmentu
a vloženie hlavičky do panvového vstupu, deviácia fundusu maternice
vpredu v dôsledku určitého zníženia tónu brušné svaly
a s tým súvisiace uvoľnenie dýchania (pozorované 2-3 týždne predtým
pôrod);

vyčnievanie pupka;

Nezvyčajné pocity ženy v posledných mesiacoch tehotenstva - zvýšená excitabilita alebo naopak stav apatie,
"prílivy" do hlavy, čo sa vysvetľuje zmenami v centrálnej a
autonómny nervový systém pred pôrodom (pozorovaný niekoľko dní pred pôrodom);

Zníženie telesnej hmotnosti tehotnej ženy o 1-2 kg (2-3 dni pred pôrodom);

Znížená motorická aktivita plodu;

Vzhľad v krížovej kosti a spodnej časti brucha nepravidelný
pocity, najprv ťahanie, potom kŕče;

Izolácia hustého viskózneho hlienu z genitálneho traktu (tzv
hlienová zátka). Často je sekrécia hlienovej zátky sprevádzaná
dochádza k miernemu krvavému výtoku v dôsledku plytkého
slzy okrajov hltanu;

Krčka maternice sa stáva "zrelým" pred pôrodom. „Dospelosť“ krčka maternice je spôsobená najmä morfologickými zmenami kolagénu a elastínu, zmäknutím spojivového tkaniva, zvýšením jeho hydrofilnosti a „rozpadom“ svalových zväzkov. Vďaka týmto zmenám sa krk stáva mäkkým a naťahovacím, t.j. zmäkčuje v celom rozsahu, vrátane oblasti vnútorného hltana (zvyčajne zmäkčuje posledný), jeho vaginálna časť je skrátená (až na 1,5-2 cm alebo menej). Cervikálny kanál sa narovnáva, plynulo prechádza do oblasti vnútorného os, cez klenby je niekedy možné prehmatať stehy, fontanely alebo iné identifikačné znaky prítomnej časti plodu. Krk po dozrievaní je umiestnený striktne pozdĺž pozdĺžnej osi panvy, vonkajší hltan je umiestnený na úrovni sedacích kostí.

„Dospelosť“ krčka maternice sa určuje v bodoch. Boli navrhnuté rôzne schémy na určenie "zrelosti" krčka maternice. V zahraničí sa najviac používa stupnica E.N.Biskupa (1964), ako aj táto stupnica upravená J.E.Burnettom (1966).

U nás je najrozšírenejšia stupnica M.S.Burnhill upravená E.A.Chernukhom. Podľa tejto techniky sa pri vaginálnom vyšetrení zisťuje konzistencia krčka maternice, jeho dĺžka, priechodnosť cervikálneho kanála a umiestnenie krčka vo vzťahu k drôtovej osi panvy. Každé znamienko sa hodnotí bodmi – od 0 do 2. Celkové skóre odráža stupeň „zrelosti“ krčka maternice. Pri hodnotení 0-2 bodmi treba krčok maternice považovať za "nezrelý", 3-4 body - "nedostatočne zrelý", 5-8 bodov - "zrelý" (tabuľka 5.1).

Tabuľka 5.1. Stupnica cervikálnej zrelosti

znamenia	Stupeň „zrelosti“, body

Dôslednosť	hustý	Zmäkčené, ale v	Mäkký
krčka maternice		posledná vnútorná ze-
		va zapečatené
Dĺžka krku	Viac ako 2 cm	1-2 cm	Menej ako 1 cm resp
ki, hladkosť			vyhladené
Priechodnosť	Vonkajší hltan pre	Kanál krku	Viac než jeden
Nala, zívni	pokrytý, preskakuje	matné na jeden prst	prstom, s
	končekom prsta	ca, ale rozhodnuté	ženský krk
		zhutnenie v oblasti	viac ako 2 cm
		interná os
Poloha krku	V zadnej časti	predné	Medián

5.3. OBDOBIA NARODENIA. ZMENY AT MATKE POČAS PÔRODU

AT klinický priebeh pôrodu je rozdelený do troch období: prvé obdobie - otvorenie krčka maternice; druhé obdobie - vypudenie plodu; tretia tretina nasleduje po sebe.

Trvanie fyziologického pôrodu u prvorodičiek je 12-16 hodín, u viacrodičiek - 8-10 hodín. V predchádzajúcich usmerneniach boli pre priebeh normálneho pôrodu uvedené tieto hodnoty: 15-20 a 10-12 hodín.

Prvé obdobie je obdobím dilatácie krčka maternice. Začína sa objavením sa pravidelných kontrakcií maternice (kontrakcie) a končí úplným otvorením vonkajšieho krčka maternice. U prvorodičiek je trvanie prvej fázy pôrodu 10-11 hodín, u viacrodičiek - 7-9 hodín.Najskôr sú kontrakcie krátke, slabé a zriedkavé (po 15-20 minútach). Následne sa zvyšuje ich trvanie, sila a frekvencia. Interval medzi dvoma susednými kontrakciami sa nazýva pauza.

Pri otváraní krčka maternice sú dôležité dva mechanizmy: 1) kontrakcia svalov maternice, 2) pôsobenie na krčok zvnútra močového mechúra alebo prezentujúcej časti v dôsledku zvýšenia vnútromaternicového tlaku.

Hlavným mechanizmom na otvorenie krčka maternice je kontrakcia svalov maternice. Povaha jeho kontrakcie je spôsobená zvláštnosťami umiestnenia svalových vlákien v tele maternice (hlavne pozdĺžne) a dolného segmentu (hlavne kruhového). Vďaka tejto štruktúre telo maternice a spodný segment vykonávajú rôzne funkcie: krčok maternice sa otvára a telo sa sťahuje, aby otvorilo krčok maternice a vypudilo plod a placentu.

Pri každej kontrakcii prebiehajú vo svaloch maternice súčasne tri procesy: 1 - kontrakcia svalových vlákien maternice (kontrakcia), 2 - vzájomné posunutie vlákien voči sebe (retrakcia), 3 - natiahnutie svalu vlákna (rozptyľovanie). V tele maternice s prevahou svalových vlákien dochádza najmä ku kontrakcii a stiahnutiu. Pri kontrakciách sa do dĺžky výrazne natiahnuté svalové prvky počas kontrakcie navzájom skracujú, posúvajú a prepletajú. Počas pauzy sa vlákna nevrátia do pôvodnej polohy, v dôsledku čoho sa značná časť svalov presunie z dolných častí maternice do horných. V dôsledku toho steny v tele maternice postupne hrubnú. Retrakcia preskupenia svalov úzko súvisí s paralelným procesom cervikálnej distrakcie – naťahovania kruhových svalov krčka maternice. Pozdĺžne umiestnené svalové vlákna tela maternice v čase kontrakcie a retrakcie ťahajú a zahŕňajú kruhovo umiestnené svalové vlákna krčka maternice, čo prispieva k otvoreniu krčka maternice.

Mechanizmus kontraktilnej aktivity maternice počas pôrodu podrobne študovali v roku 1960 Caldeyro-Barcia a Poseiro (Montevideo, Uruguaj). Vedci vstrekli do steny maternice ženy pre rôzne úrovne počas pôrodu elastické mikrobalóniky, ktoré reagujú na kontrakciu svalov, a do dutiny maternice - katéter, ktorý reaguje na vnútromaternicový tlak. V dôsledku toho bol zaznamenaný hysterogram - krivka kontrakcií maternice (obr. 5.2).

Po zaregistrovaní amplitúdy kontrakcie maternice na jej rôznych oddeleniach, ako aj celkovej vlny vnútromaternicového tlaku v amnione, autori predložili ustanovenia, ktoré akceptujú pôrodníci všetkých krajín. Prvé ustanovenie spočíva v zákone trojitého gradientu smerom nadol, druhé - v možnom kvantitatívnom vyjadrení sily kontrakcií maternice (jednotky Montevideo, v ktorých je vyjadrená aktivita maternice). Jednotka

Ryža. 5.2. Trojitý prechod smerom nadol (obrys).

Montevideo je súčin priemernej amplitúdy kontrakcií a počtu kontrakcií za 10 minút. Normálne je táto hodnota 150-300 IU. Princíp trojitého gradientu smerom nadol je nasledujúci:

Vlna kontrakcie maternice má určitý smer - zhora
dole. Kontrakcia maternice začína v oblasti jednej z tubulov
rohov, čo sa nazýva kardiostimulátor ("kardiostimulátor"). Potom
kontrakčná vlna sa šíri z jedného uhla maternice do druhého
gomu, prechádza do tela s klesajúcim trvaním a silou
až po spodný segment. Rýchlosť kontrakcie
maternica je 2-3 cm / s. Cez 15-20 s krytou redukciou
celú maternicu. Napriek tomu, že začínajú rôzne časti maternice
kontrakcie v rôznych časoch, maximálna kontrakcia všetkých
svalov dochádza súčasne, čo vytvára optimálne podmienky
realizácia kontraktilnej aktivity maternice;

Trvanie kontrakčnej vlny sa pri jej pohybe znižuje
od spodnej časti maternice k dolnému segmentu, čo poskytuje výraznejšie
ny účinok pôsobenia horných úsekov maternice;

Intenzita (amplitúda) kontrakcie maternice tiež klesá s
ako sa šíri z horných častí maternice do dolných. V tele
sila kontrakcie maternice vytvára tlak 50-120 mm Hg. čl., a v
dolný segment - iba 25-60 mm Hg. čl., t.j. horné divízie
maternica sa sťahuje 2-3 krát viac ako dolné, čo spôsobuje smiech
schenie svalových vlákien tela maternice smerom nahor.

Ryža. 5.3. Zvýšený vnútromaternicový tlak a tvorba močového mechúra plodu.

Ryža. 5.4. Pôrodné cesty v období exilu podľa De Lee.

1 - okrajová žila; 2 - kontrakčný krúžok; 3- močového mechúra; 4 - placenta; 5 - konečník; 6 - vonkajší hltan.

Pri kontrakcii maternice podľa princípu trojitého gradientu nadol pri pôrode sa vytvorí napätie kruhových svalov a zvýšenie vnútromaternicového tlaku na otvorenie krčka maternice.

Počas kontrakcie, v dôsledku rovnomerného tlaku zo stien maternice, plodová voda podľa zákonov hydrauliky prúdi smerom k dolnému segmentu maternice (obr. 5.3). V strede spodnej časti plodu je vnútorný os cervikálneho kanála, v ktorom nie je žiadny odpor stien maternice. Plodová voda sa pod vplyvom zvýšeného vnútromaternicového tlaku vytlačí do vnútorného hltana. Pod tlakom plodovej vody sa spodný pól fetálneho vajíčka odlupuje zo stien maternice a je zavedený do vnútorného hltana cervikálneho kanála. Táto časť membrán dolného pólu vajíčka, ktorá preniká spolu s plodovou vodou do cervikálneho kanála, sa nazýva fetálny močový mechúr. Počas kontrakcií sa močový mechúr plodu naťahuje a zaklinuje hlbšie a hlbšie do cervikálneho kanála a rozširuje ho zvnútra.

V mechanizme otvárania krčka maternice teda záleží na pôsobení dvoch opačne smerujúcich síl: 1) pritiahnutie priečne umiestnených svalov dolného segmentu zdola nahor v dôsledku kontrakcie a retrakcie pozdĺžnych svalov tela maternice a 2. ) tlak smerom nadol spôsobený fetálnym mechúrom alebo jeho časťou.

Pri rozšírení krčka maternice dochádza k stenčovaniu a konečnej tvorbe dolného segmentu z isthmu a krčka maternice. Hranica medzi stenčeným dolným segmentom a telom maternice má tvar brázdy a nazýva sa kontrakčný krúžok (obr. 5.4). Kontrakčný krúžok je funkčný útvar, ktorý naznačuje dobrý stav

rosha kontraktility maternice. Výška kontrakčného krúžku nad pubickým kĺbom koreluje so stupňom cervikálnej dilatácie: čím viac sa krčok otvára, tým vyššie je kontrakčný krúžok umiestnený nad pubickým kĺbom.

K otvoreniu krčka maternice dochádza inak u prvorodičiek a viacrodičiek. U prvorodičiek sa najskôr otvára vnútorný hltan, krk sa stenčuje (vyhladzuje) a potom sa otvára vonkajší hltan (obr. 5.5). U viacrodičiek sa vonkajší hltan otvára takmer súčasne s vnútorným a v tomto čase sa krčok skracuje (obr. 5.6). Otvorenie krčka maternice sa považuje za úplné, keď sa hltan otvorí na 10-12 cm. Súčasne s otvorením krčka maternice v prvom období spravidla prebieha postup prezentujúcej časti plodu pôrodnými cestami. začína. Hlava plodu začína klesať do panvovej dutiny s nástupom kontrakcií, pričom v čase úplného otvorenia krčka maternice, najčastejšie ako veľký segment pri vstupe do malej panvy alebo v panvovej dutine.

S cefalickou prezentáciou, keď hlava plodu postupuje dopredu, oddelenie plodovej vody na prednej a zadnej strane, keď hlavička tlačí stenu dolného segmentu maternice na kostný základ pôrodných ciest. Miesto, kde je hlava pokrytá stenami spodného segmentu, sa nazýva vnútorný kontaktný pás(priľahlosť), ktorá rozdeľuje plodovú vodu na prednú, umiestnenú pod kontaktnou zónou, a zadnú - nad kontaktným pásom (obr. 5.7).

Fetálny močový mechúr stráca svoju fyziologickú funkciu v čase, keď je krčka maternice úplne rozšírená. Rozlišujte plochú bublinu, v ktorej nie je voda. Takáto bublina netvorí vydutie a fetálne membrány pokrývajú hlavu plodu. Plochý amniotický vak môže oddialiť pôrod.

Po úplnom alebo takmer úplnom otvorení krčka maternice sa pod vplyvom zvýšeného vnútromaternicového tlaku pretrhne membrána močového mechúra a predné vody sa vylejú (včasný odtok plodovej vody).

Ak pri úplnom otvorení hltana plodové membrány neprasknú, musia sa otvoriť.

Ak dôjde k prasknutiu membrán pred začiatkom pôrodu, potom hovoria o predčasné alebo prenatálny, výlev plodová voda; ak sa vody vylejú po začiatku pôrodu, ale pred úplným alebo takmer úplným otvorením krčka maternice, - cca. skorý odtok vody. Pri nadmernej hustote membrán fetálny močový mechúr praskne neskôr, ako je úplné odhalenie krčka maternice - oneskorené pretrhnutie membrán. Občas sa stane, že membrány močového mechúra plodu neprasknú a plod sa narodí pokrytý membránami. - pôrod v „košeličke“. Niekedy bublina praskne nie v dolnom póle, blízko vonkajšieho hltana, ale vyššie ("vysoká medzera"). V takýchto prípadoch, keď hlavička vstúpila a posunula sa, otvor vo fetálnom mechúre sa uzavrie a pri vaginálnom vyšetrení sa zistí namáhavý fetálny mechúr.

Po odtoku plodovej vody sa kontrakcie môžu na chvíľu zastaviť alebo zoslabiť a potom opäť zosilnieť.

Zatiaľ čo močový mechúr plodu je neporušený, vnútromaternicový tlak na prítomnú časť plodu je rovnomerný alebo takmer rovnomerný. Po otvorení močového mechúra plodu sa vytvárajú úplne iné podmienky, od vnútromaternicového

Ryža. 5.5. Zmeny na krčku maternice počas prvého pôrodu (schéma).

a - krk je zachovaný; b - začiatok vyhladzovania krku; v - krk je vyhladený; d - úplné otvorenie krčka maternice: 1 - krčka maternice, 2 - isthmus, 3 - vnútorný hltan.

Ryža. 5.6. Zmeny na krčku maternice pri opakovaných pôrodoch (schéma), a, b - súčasné vyhladenie a otvorenie krčka maternice; c - úplné odhalenie krčka maternice: 1 - krčka maternice, 2 - isthmus, 3 - vnútorný hltan.

Obdobie vyhnanstva trvá u prvorodičiek od 1 do 2 hodín a u viacrodičiek má veľmi rozdielne trvanie: od 5-10 minút do 1 hodiny.

Po odtoku plodovej vody sa stávajú kontrakcie

menej intenzívne, objem dutiny maternice je výrazne znížený, steny maternice sa dostávajú do úzkeho kontaktu s plodom; kontrakcie sa zintenzívňujú. Ku kontrakcii maternice sa pripája kontrakcia brušného lisu (brušnej steny), bránice a svalov panvového dna, čo charakterizuje vývoj pokusov. Pokusy sú reflexným aktom a vyskytujú sa v dôsledku tlaku prezentujúcej časti plodu na nervové zakončenia uložené v krčku maternice a vo svaloch panvového dna. Túžba tlačiť je mimovoľná a nekontrolovateľná. V dôsledku rozvíjajúcich sa pokusov vnútromaternicový tlak stúpa ešte viac ako v období zverejnenia; ich sila je zameraná na vypudenie plodu z maternice.

To je možné vďaka skutočnosti, že maternica nie je len spojená s vagínou, ale je tiež pripevnená k stenám panvy pomocou väzivového aparátu - širokých, okrúhlych a sakro-maternicových väzov, siete spojivového tkaniva vloženého do vlákno (retinaculum uteri) atď.

V dôsledku zvýšenia vnútromaternicového tlaku robí plod sériu zložitých pohybov, približuje sa k prezentujúcej časti k panvovému dnu a vyvíja naň rastúci tlak. Reflexne sa vyskytujúce súčasne kontrakcie brušného lisu zvyšujú nutkanie rodiacej ženy tlačiť, ktoré sa opakujú stále častejšie - každé 5-4-3 minúty.

Prezentujúca časť plodu zároveň natiahne genitálnu medzeru a rodí sa, za ňou sa rodí telo. Spolu s narodením plodu sa vylejú zadné vody.

Po narodení plodu sa začína tretia, posledná, doba pôrodná – po pôrode.

Tretia tretina ide za sebou. Toto je čas od narodenia plodu po pôrod

placenta Počas tohto obdobia dochádza k odlúčeniu placenty a membrán od spodnej steny maternice a k pôrodu placenty (placenta s membránami a pupočnou šnúrou). Obdobie sledovania trvá od 5 do 30 minút.

V priebehu niekoľkých minút po narodení plodu je maternica v stave tonickej kontrakcie. Spodok maternice sa zvyčajne nachádza na úrovni pupka. Výrazné rytmické kontrakcie maternice, ktoré sa čoskoro objavia, sa nazývajú následné kontrakcie. Počnúc prvou následnou kontrakciou sa placenta oddelí. K oddeleniu placenty dochádza v hubovitej vrstve odpadávajúcej sliznice v mieste jej pripojenia k stene maternice (miesto placenty).

Placenta počas kontrakcie prakticky nie je schopná kontrakcií, na rozdiel od miesta placenty, ktoré sa po vypudení plodu a prudkom poklese dutiny maternice výrazne zmenší. Preto placenta stúpa nad miesto placenty vo forme záhybu alebo tuberkulózy, čo vedie k narušeniu spojenia medzi nimi a k prasknutiu uteroplacentárnych ciev. Krv vytekajúca súčasne tvorí retroplacentárny hematóm, čo je nahromadenie krvi medzi placentou a stenou maternice (obr. 5.8, a). Hematóm prispieva k ďalšiemu oddeleniu placenty, ktorá vyčnieva smerom k dutine maternice. Kontrakcie maternice a nárast retroplacentárneho hematómu spolu so silou gravitácie placenty, ktorá ju sťahuje nadol, vedú ku konečnému oddeleniu placenty od steny maternice. Placenta spolu s membránami klesá a pri pokuse sa rodí z pôrodných ciest, obrátených von s povrchom plodu, pokrytým vodnou membránou. Tento variant odlúčenia sa nazýva Schultzeho variant izolácie placenty.

Spolu s opísaným, najbežnejším variantom odlúčenia a pôrodu placenty, dochádza k okrajovému oddeleniu placenty, ktoré sa podľa Duncana nazýva výtok placenty (obr. 5.8, b). Oddelenie placenty nezačína od stredu, ale od okraja. Preto krv vytekajúca z prasknutých ciev voľne steká dole a odlupovaním membrán na svojej ceste nevytvára retro placentárny hematóm. Kým sa placenta úplne neoddelí od maternice, pri každej ďalšej následnej kontrakcii dochádza k oddeľovaniu ďalších a ďalších jej nových úsekov. Oddelenie placenty je uľahčené vlastnou hmotou placenty, ktorej jeden okraj visí dole do dutiny maternice. Exfoliovaná placenta klesá a pri pokuse sa rodí z pôrodných ciest v zloženej forme v tvare cigary, s materským povrchom smerom von.

Nasledujúce obdobie je sprevádzané krvácaním z maternice. Množstvo stratenej krvi počas toho zvyčajne nepresahuje 500 ml (0,5 % telesnej hmotnosti).

zastaviť krvácanie z maternice od okamihu, keď sa placenta oddelí od steny maternice, spôsobuje nasledovné:

1) posunutie a deformácia (skrútenie, zalomenie, natiahnutie) krvných ciev v dôsledku kontrakcie svaloviny maternice, čo je faktor mechanického zastavenia krvácania;

2) originalita štruktúry koncových úsekov tepien. Pri oddeľovaní
placenty, dochádza k prasknutiu ciev maternice na úrovni zúženia koncových úsekov tepien, ktorých špirálovitá štruktúra umožňuje ich kontrakciu a presun do hlbších vrstiev svalového tkaniva, kde

Ryža. 5.8. Rôzne druhy a štádia oddelenia placenty a vypudenia placenty.

a - oddelenie placenty začína od jej stredu (variant pridelenia placenty podľa Schultze); b - oddeľovanie placenty začína od jej okraja (variant pridelenia placenty podľa Duncana).

sú vystavené dodatočnému kompresnému pôsobeniu zo sťahovacieho svalu maternice;

3) tvorba trombu, ku ktorej dochádza v dôsledku prejavu obranných mechanizmov tela v reakcii na poškodenie tkaniva. Trombogenéza vedie k zastaveniu krvácania v malých cievach, hlavne kapilárach.

V normálnom priebehu popôrodného obdobia sa vyššie uvedené faktory objavujú súčasne.

Po pôrode placenty sa žena, ktorá porodila, nazýva šestonedelia.

5.4. MECHANIZMUS DORUČENIA

V procese pôrodu, pri prechode kostným kanálom (panvou) a mäkkými tkanivami pôrodných ciest rodiacej ženy, plod vykonáva súbor pohybov, ktoré sa nazývajú mechanizmus (biomechanizmus) pôrodu. Pohyby plodu pri pôrode sú určené tvarom pôrodu

kanál, veľkosť a tvar plodu, pohyblivosť jeho chrbtice, pracovná činnosť - vypudzovanie síl. Pôrodné cesty tvoria kosti malej panvy a mäkké tkanivá. Kostný základ pôrodných ciest pri pôrode nemení priestorový vzťah, pričom. mäkké tkanivá (nasadený dolný segment maternice, pošvy, fascie a svaly lemujúce vnútorný povrch malej panvy; svaly panvového dna, hrádze) sa napínajú, odolávajú plodu a aktívne sa podieľajú na mechanizme pôrodu.

Kostný základ pôrodných ciest v dôsledku sakrálneho

depresia má na rôznych oddeleniach rôznu konfiguráciu. Propagácia plodu pôrodnými cestami sa zvyčajne pripisuje nasledujúcim rovinám panvy: 1) vchod do panvy, 2) široká časť dutiny malej panvy, 3) úzka časť dutiny malej panvy. malá panva, 4) výstup z panvy.

Prirodzené pohyby plodu sú vždy vykonávané striktne v smere osi drôtu panvy. Drôtová os panvy je čiara spájajúca stredy všetkých priamych rozmerov panvy (priamy rozmer roviny vstupu, širokej, úzkej časti dutiny malej panvy a výstupu). V dôsledku zakrivenia krížovej kosti a prítomnosti mohutnej vrstvy svalov panvového dna a hrádze pripomína drôtená os panvy tvar rybieho háčika (obr. 5.9).

Na mechanizme pôrodu sa podieľa aj plod. Pod vplyvom generických síl dochádza k zvláštnej formácii plodu: chrbtica sa ohýba, prekrížené ruky sú pritlačené pevnejšie k telu, ramená stúpajú k hlave a horná časť plodu nadobúda valcovitý tvar, ktorý prispieva k jeho vypudeniu z dutiny maternice. Najväčší význam pri prechode pôrodnými cestami (pri pozdĺžnej polohe plodu) majú rozmery hlavičky plodu. Kosti fetálnej lebky sú spojené stehmi a fontanelami, čo im umožňuje pohybovať sa voči sebe navzájom a meniť konfiguráciu hlavy. Táto plasticita umožňuje hlave plodu prispôsobiť sa tvaru a veľkosti pôrodných ciest. Cervikálna oblasť plodu sa ľahko ohýba dopredu, s ťažkosťami doprava a doľava. Hrudná oblasť, rovnako ako bedrový, sa ohýba viac do strán a menej - dopredu a dozadu.

Mechanizmus pôrodu je určený variantom prezentácie.

S cefalickou prezentáciou rozlišujú flexia(predná a zadná prezentácia okciputu), ktorá je najbežnejšia a extenzor(anterocefalický, frontálny, tvárová prezentácia) typu. Typ prezentácie je určený najväčšou veľkosťou hlavy (bolesť

krčný segment), s ktorým prechádza hlava v panvovej dutine. Drôtový bod sa nachádza na prezentačnej časti, ktorá pri posune prvej presne sleduje smer drôtenej osi pôrodného kanála a ako prvá je zobrazená z genitálnej medzery.

Na konci tehotenstva dno maternice spolu s bobuľami v nej
tsami ako sa tehotenstvo vyvíja, začína pociťovať nárast
tlak z bránice a brušnej steny. Posledná vďaka
inherentná elasticita, nízka poddajnosť, obzvlášť dobre vyjadrená
u prvorodičiek zabraňuje vychýleniu fundusu maternice
dopredu. V tomto ohľade pôsobil tlak z membrány na
zadočku plodu, šíri sa pozdĺž jeho chrbtice a hlási sa k
obratnosť. Zároveň je hlava ohnutá a v mierne ohnutom stave nastavená
vyliate šípovým švom v jednom zo šikmých (12 cm) alebo priečnych
(13 cm) veľkosť, t.j. zahnutý šev hlavy sa zhoduje buď so šikmým,
alebo s priečnou veľkosťou panvy. *

U viacrodičiek sa tlak na fundus maternice a v ňom zadoček, vyvíjaný bránicou, hlási aj do hlavičky plodu a prednej brušnej steny. Na rozdiel od prvorodičiek však tomuto tlaku nepôsobí správne pretiahnutá brušná stena. Preto u viacrodičiek s uvoľnenou prednou brušnou stenou sa dno maternice odchyľuje dopredu a hlavička zostáva pohyblivá nad vchodom do panvy až do začiatku pôrodu a vo väčšine prípadov dokonca v prvej dobe pôrodnej.

Keď je hlava vložená do roviny vstupu do panvy, môže byť zametaný šev umiestnený v priečnom alebo v jednom zo šikmých alebo v mierne šikmej veľkosti. Vo vzťahu k zametenej sutúre k pubickému kĺbu a promontóriu (promontóriu) sú axiálne, príp. synklitický(obr. 5.10), a mimo osi, alebo asynklistické(obr. 5.11, a, b), vloženie hlavy. Pri synklitickej inzercii je hlavica kolmá na rovinu vstupu do malej panvy a sagitálny steh je umiestnený v rovnakej vzdialenosti od pubickej symfýzy a promontória. Pri asynklitickej inzercii nie je vertikálna os hlavičky plodu striktne kolmá na rovinu vstupu do panvy a sagitálny steh je umiestnený bližšie k ostrohu - predný asynklitizmus (zasúva sa parietálna kosť smerujúca dopredu) alebo bližšie k pubická artikulácia - zadná asynklitída (zasunutá temenná kosť smerujúca dozadu). Pri normálnom pôrode dochádza buď k synklitickému uloženiu hlavičky alebo k miernemu prednému asynklitizmu. Neskôr, pri fyziologickom priebehu pôrodu, keď sa pri kontrakciách mení smer tlaku na plod, sa asynklitizmus eliminuje.

5.4.1. Mechanizmus pôrodu v prednej okcipitálnej prezentácii

Mechanizmus pôrodu začína v tej rovine panvy, v ktorej sa plod pri svojom postupe stretáva s prekážkou.

Počas tehotenstva sa pozoruje určitý posun hlavy. S nástupom pôrodu sa pri prvých kontrakciách obnoví pohyb hlavy dopredu. V prípade normálneho pôrodu, kedy sa hlavička presunie zo širokej do úzkej časti panvovej dutiny, narazí plod na prekážku. Na prekonanie prekážky, s ktorou sa hlava stretáva, nestačia len kontrakcie maternice. To si vyžaduje pokusy, pri ktorých sa plod vplyvom tlaku pohybuje smerom k východu z pôrodných ciest. Napriek tomu, že mechanizmus pôrodu môže začať v období odhalenia, častejšie sa vyskytuje v období exilu, keď sa hlavička presúva zo širokej do úzkej časti panvovej dutiny.

Počas celého obdobia exilu sa plod a pôrodné cesty neustále navzájom ovplyvňujú. Plod má zároveň tendenciu naťahovať pôrodné cesty podľa svojho tvaru, ktoré majú tendenciu tesne obaliť plod okolitými chrbtovými vodami a prispôsobiť sa jeho tvaru. Vplyvom spolupôsobenia plodu a pôrodných ciest sa tvar vajíčka (plod, zadná voda, placenta) a pôrodných ciest postupne dostávajú do plnej súladu. Steny pôrodných ciest tesne prekrývajú celé vajíčko plodu, s výnimkou najnižšieho segmentu (segmentu) hlavy.

Obr.5.12. Mechanizmus pôrodu v prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu.

a - prvý moment: 1 - flexia hlavy, 2 - pohľad zo strany na výstup z panvy (sagitálny šev v priečnom rozmere panvy); b - druhý moment: 1 - vnútorná rotácia hlavy, 2 - pohľad zo strany výstupu z panvy (sagitálny šev v pravej šikmej veľkosti panvy); c - dokončenie druhého momentu: 1 - dokončená vnútorná rotácia hlavy, 2 - pohľad zo strany panvy (sagitálny šev je v priamej veľkosti panvy).

Ryža. 5.12. Pokračovanie.

d - tretí moment: predĺženie hlavy po vytvorení fixačného bodu (hlava s oblasťou subokcipitálnej jamky sa dostala pod lonový oblúk); e - štvrtý moment: vonkajšia rotácia hlavy, narodenie ramien (predné rameno je oneskorené pod symfýzou); e - narodenie ramien, zadné rameno sa vyvaľuje cez rozkrok.

Tým sa vytvárajú priaznivé podmienky na vypudenie plodu z pôrodných ciest.

V prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu sa rozlišujú štyri hlavné body mechanizmu pôrodu (obr. 5.12, a-g).

Prvý moment- flexia hlavy (flexio capitis). Pod vplyvom vnútromaternicového a vnútrobrušného tlaku sa krčná časť chrbtice ohýba, brada sa približuje k hrudníku, zátylok klesá nadol. Keď zadná časť hlavy klesá, malá fontanel je umiestnená pod veľkou, postupne sa približuje k strednej (drôtovej) línii panvy a nakoniec sa stáva najnižšou časťou hlavy - drôteným bodom.

Ohyb hlavy jej umožňuje prechádzať dutinou malej panvy v najmenšej alebo jej blízkej veľkosti - malá šikmá (9,5 cm). Avšak

pri normálny pomer veľkosti panvy a hlavy, nie je potrebná maximálna flexia hlavy: hlava sa ohýba toľko, koľko je potrebné, aby prešla zo širokej do úzkej časti panvovej dutiny.

druhý moment- vnútorná rotácia hlavy (rotatio capitis interna). Hlavička plodu sa pri svojom translačnom pohybe v panvovej dutine, keď prechádza zo širokej do úzkej časti, narazí na prekážku ďalšieho postupu, súčasne s ohýbaním sa začne otáčať okolo svojej pozdĺžnej osi. Zároveň sa zadná časť hlavy, posúvajúca sa po bočnej stene panvy, približuje k pubickému kĺbu, zatiaľ čo predná časť hlavy odchádza do krížovej kosti. Tento pohyb sa dá ľahko zistiť pozorovaním zmeny polohy prešívaného švu (pozri obr. 4.15, A1, B1, C1). Do priameho rozmeru následne prechádza sagitálny šev, nachádzajúci sa pred opísanou rotáciou v dutine malej panvy v priečnom alebo v niektorom zo šikmých rozmerov. Rotácia hlavy končí, keď je sagitálny steh nastavený v priamej veľkosti výstupu a subokcipitálna jamka je nastavená pod pubický kĺb.

Táto rotácia hlavičky je prípravou na tretí moment pôrodného mechanizmu, ktorý by bez nej prebehol len veľmi ťažko alebo vôbec.

Tretí moment- predĺženie hlavy (deflexio capitis). Hlavička plodu sa naďalej pohybuje pôrodnými cestami a súčasne sa začína ohýbať. Extenzia pri fyziologickom priebehu pôrodu nastáva na výstupe z panvy. Predĺženie začína po tom, čo sa subokcipitálna jamka opiera o spodný okraj lonovej artikulácie a vytvára fixačný bod (hypomochlion). Hlavička rotuje svojou priečnou osou okolo fixačného bodu (spodný okraj lonovej symfýzy) a na pár pokusov sa úplne uvoľní a je na svete. Súčasne sa z genitálnej štrbiny postupne objavuje parietálna oblasť, čelo, tvár a brada. Narodenie hlavy cez vulválny krúžok nastáva pri jeho malej šikmej veľkosti.

Štvrtý moment- vnútorná rotácia tela a vonkajšia rotácia hlavy (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa). Počas predlžovania hlavičky sa ramená plodu vkladajú do priečneho rozmeru vchodu alebo do jedného z jeho šikmých rozmerov, keď hlavička postupuje dopredu. Vo výstupnej rovine panvy sa ramená plodu špirálovito pohybujú pozdĺž panvového kanála. Svojou priečnou veľkosťou prechádzajú z priečnej do šikmej a pri výstupe do priamej veľkosti panvy. Táto rotácia sa prenáša na rodiacu sa hlavičku, pričom zátylok plodu sa otáča na ľavé (v prvej polohe) alebo pravé (v druhej polohe) stehno matky. Predné rameno sa otočí k pubickému kĺbu, zadné - k sacrum. Potom sa rodí ramenný pletenec v nasledujúcom poradí: najprv horná tretina ramena, obrátená dopredu, a potom, v dôsledku laterálnej flexie chrbtice, rameno otočené dozadu. Ďalej sa rodí celé telo plodu.

Všetky uvedené momenty mechanizmu pôrodu sú vykonávané translačným pohybom hlavičky plodu a nie je medzi nimi striktné rozlíšenie (obr. 5.13).

Prvý moment mechanizmu pôrodu sa neobmedzuje iba na ohýbanie hlavy. Sprevádza ho aj translačný pohyb, jeho postup po pôrodných cestách a neskôr, keď končí flexia, začína vnútorná rotácia hlavičky. v dôsledku toho

Druhým momentom pôrodného mechanizmu je kombinácia translačných a rotačných pohybov. Spolu s tým na začiatku vnútorného obratu hlava končí s ohýbaním a ku koncu obratu sa začína ohýbať. Zo všetkých týchto pohybov je najvýraznejšia rotácia hlavičky, preto sa druhý moment pôrodného mechanizmu nazýva „vnútorná rotácia hlavičky“.

Tretí moment mechanizmu pôrodu je zložený z translačného pohybu a extenzie hlavičky. Avšak spolu s tým, takmer až do narodenia, hlava pokračuje vo vnútornom otáčaní. V tomto bode mechanizmu pôrodu je najvýraznejšie predĺženie hlavičky, v dôsledku čoho sa tomu hovorí „predĺženie hlavičky“.

pôrod ( partus) - proces vypudenia plodu z maternice po dosiahnutí životaschopnosti plodu.

V Ruskej federácii sa od roku 2005 za pôrod považuje narodenie dieťaťa s hmotnosťou 1000 g alebo viac v 28. týždni tehotenstva alebo viac. Podľa odporúčaní WHO sa pôrod považuje za narodenie plodu, počnúc 22. týždňom tehotenstva (hmotnosť 500 g a viac). U nás sa za interrupciu považuje ukončenie tehotenstva medzi 22. a 28. týždňom. Všetky potrebné lekárske a resuscitačné opatrenia sa vykonávajú pre živé narodené počas týchto gestačných období. Ak dieťa prechádza perinatálnym obdobím (168 hodín), potom sa vystaví lekársky rodný list a novorodenec sa zapíše do matriky a matka dostane potvrdenie o ŤZP pre tehotenstvo a pôrod.

Okrem spontánnych existujú pôrody vyvolávané a programované. Indukovaný pôrod označuje umelé vyvolanie pôrodu podľa indikácií od matky alebo plodu.

Programovaný pôrod - umelé vyvolanie pôrodu vo vhodnom čase pre lekára.

PRÍČINY DODANIA

Dôvody začiatku pôrodu ešte neboli stanovené. Pôrod je komplexný viacčlánkový proces, ktorý vzniká a končí v dôsledku interakcie nervového, humorálneho a fetoplacentárneho systému, ktoré ovplyvňujú kontrakciu svalov maternice. Sťahy svalov maternice sa nelíšia od kontrakcie svalov hladkého svalstva v iných orgánoch a sú regulované nervovým a humorálnym systémom.

Ku koncu tehotenstva sa v dôsledku zrelosti plodu a geneticky podmienených procesov na tomto pozadí v tele matky aj vo fetoplacentárnom komplexe vytvárajú vzťahy zamerané na posilnenie mechanizmov, ktoré aktivujú kontrakciu svalov maternice.

K aktivačným mechanizmom patrí predovšetkým zosilnenie nervových vzruchov vznikajúcich v gangliách periférneho nervového systému, ktorých spojenie s centrálnym nervovým systémom sa uskutočňuje prostredníctvom sympatikových a parasympatických nervov. Adrenergné receptory a a b sú umiestnené v tele maternice a m-cholinergné - v kruhových vláknach maternice a dolnom segmente, kde sa súčasne nachádzajú serotonínové a histamínové receptory. Vzrušivosť periférnych častí nervového systému a následne aj subkortikálnych štruktúr (mandľové jadrá limbickej časti hypotalamu, hypofýzy, epifýzy) sa zvyšuje na pozadí inhibície v mozgovej kôre (v temporálnej laloky mozgových hemisfér). Takéto vzťahy prispievajú k automatickej reflexnej kontrakcii maternice.

Druhý variant mechanizmov, ktoré aktivujú kontrakcie maternice, úzko súvisiaci s prvým, je humorálny. Pred pôrodom sa v krvi tehotnej ženy zvyšuje obsah zlúčenín vedúcich k zvýšeniu aktivity myocytov: estriol, melatonín, prostaglandíny, oxytocín, serotonín, norepinefrín, acetylcholín.

Hlavným hormónom zodpovedným za prípravu maternice na pôrod je estriol. Osobitnú úlohu pri zvyšovaní jeho hladiny zohrávajú kortizol a melatonín, ktoré sa syntetizujú v tele plodu. Kortizol slúži ako prekurzor a stimulátor pre syntézu estriolu v placente. Estrogény pomáhajú pripraviť maternicu a telo matky ako celok na pôrod. V tomto prípade sa v myometriu vyskytujú tieto procesy:

Zvýšený prietok krvi, syntéza aktínu a myozínu, energetické zlúčeniny (ATP, glykogén);

Intenzifikácia redoxných procesov;

Zvýšenie priepustnosti bunkových membrán pre ióny draslíka, sodíka, najmä vápnika, čo vedie k zníženiu membránového potenciálu a v dôsledku toho k zrýchleniu vedenia nervových impulzov;

Potlačenie aktivity oxytocinázy a zachovanie endogénneho oxytocínu, ktorý znižuje aktivitu cholínesterázy, čo prispieva k akumulácii voľného acetylcholínu;

Zvýšenie aktivity fosfolipáz a rýchlosť "arachidonové kaskády" so zvýšením syntézy PGE v plodovej vode a PGF2a v decidua.

Estrogény zvyšujú energetický potenciál maternice a pripravujú ju na dlhú kontrakciu. K jeho dozrievaniu zároveň prispievajú estrogény, spôsobujúce štrukturálne zmeny na krčku maternice.

Pred pôrodom sa maternica stáva estrogénovo dominantnou s prevahou aktivity a-adrenergných receptorov a poklesom b-adrenergných receptorov.

Dôležité miesto pri začatí pracovnej činnosti patrí melatonín, ktorých koncentrácia sa u plodu zvyšuje a u matky klesá. Zníženie hladiny melatonínu v krvi matky podporuje expresiu foli- a lutropínu, čo vedie k aktivácii syntézy estrogénu. Melatonín nielen zvyšuje funkciu estrogénu, ale tiež aktivuje imunitné reakcie potlačením syntézy imunosupresív prolaktínu a hCG. To zase zvyšuje imunitu voči transplantácii a stimuluje odmietnutie plodu ako aloštepu.

Pre začiatok pôrodu a kontrakciu svalov maternice je to dôležité PGE a PGF 2a - priame aktivátory práce. Prvý z nich do značnej miery prispieva k dozrievaniu krčka maternice a kontrakcii maternice v latentnej fáze a PGF2a - v latentnej a aktívnej fáze prvej fázy pôrodu.

Zvýšenie syntézy prostaglandínov je spôsobené aktiváciou „kaskády arachidonov“ pred pôrodom v dôsledku dystrofických zmien v decidue, fetálnych membránach, placente, ako aj uvoľnením fetálneho kortizolu a zvýšením estriolu.

Prostaglandíny sú zodpovedné za:

Tvorba a-adrenergných receptorov a receptorov pre oxytocín, acetylcholín, serotonín na svalovej membráne;

Zvýšenie hladiny oxytocínu v krvi v dôsledku inhibície produkcie oxytocinázy;

Stimulácia produkcie katecholamínov (adrenalínu a norepinefrínu);

Zabezpečenie automatickej kontrakcie svalov maternice;

Ukladanie vápnika v sarkoplazmatickom retikule, čo prispieva k predĺženej kontrakcii maternice počas pôrodu.

Jedným z dôležitých regulátorov kontraktilnej činnosti maternice je oxytocín, vylučované v hypotalame a vylučované pred narodením hypofýzou matky aj plodu.

Citlivosť maternice na oxytocín sa zvyšuje v posledné týždne tehotenstva a dosahuje maximum v aktívnej fáze prvej doby, v druhej a tretej dobe pôrodnej. Zvyšovaním tonusu maternice oxytocín stimuluje frekvenciu a amplitúdu kontrakcií:

excitácia a-adrenergných receptorov;

Zníženie pokojového potenciálu bunkovej membrány a tým aj prahu dráždivosti, čo zvyšuje dráždivosť svalovej bunky;

Synergický účinok na acetylcholín, ktorý zvyšuje rýchlosť jeho väzby na myometriálne receptory a uvoľňovanie z viazaného stavu;

Inhibícia aktivity cholínesterázy a v dôsledku toho akumulácia acetylcholínu.

Spolu s hlavnými uterotonickými zlúčeninami v procese prípravy na pôrod zohráva dôležitú úlohu serotonín, ktorý tiež inhibuje aktivitu cholínesterázy a zvyšuje pôsobenie acetylcholínu, čím uľahčuje prenos vzruchu z motorického nervu do svalového vlákna.

Zmena pomeru hormónov a biologicky aktívnych látok ovplyvňujúcich excitabilitu a kontraktilnú činnosť maternice pred pôrodom prebieha v niekoľkých etapách: prvou etapou je zrelosť hormonálnej regulácie plodu (kortizol, melatonín); druhým stupňom je expresia estrogénov a metabolické zmeny v maternici; tretia etapa -

syntéza uterotonických zlúčenín, predovšetkým prostaglandínov, oxytocínu, serotonínu, ktoré zabezpečujú rozvoj pôrodnej aktivity. Procesy vyskytujúce sa pred pôrodom v centrálnom a periférnom nervovom systéme, endokrinnom systéme a fetoplacentárnom komplexe sú zjednotené v koncepte „patrimoniálnej dominanty“.

Počas pôrodu vzniká striedavá excitácia centier sympatickej a parasympatickej inervácie. Vplyvom excitácie sympatického nervového systému (norepinefrín a adrenalín) a uvoľnením mediátorov dochádza v tele maternice ku kontrakcii pozdĺžne uložených svalových snopcov za súčasného aktívneho uvoľnenia kruhovo (priečne) uložených snopcov v dolnej časti maternice. segment. V reakcii na maximálnu excitáciu centra sympatického nervového systému a uvoľnenie veľkého množstva norepinefrínu dochádza k excitácii centra parasympatického nervového systému, pri pôsobení ktorých mediátorov (acetylcholín) sa kruhové svaly sťahujú pri relaxácii pozdĺžne; po dosiahnutí maximálnej kontrakcie kruhových svalov dochádza k maximálnej relaxácii pozdĺžnych svalov. Po každej kontrakcii maternice nastáva jej úplná relaxácia (pauza medzi kontrakciami), kedy sa obnoví syntéza kontraktilných proteínov myometria.

predzvesť pôrodu

Na konci tehotenstva dochádza k zmenám, ktoré naznačujú pripravenosť tela na pôrod – „predzvesti pôrodu“. Tie obsahujú:

„zníženie“ brucha tehotnej v dôsledku natiahnutia dolného segmentu a vsunutia hlavičky do vchodu do malej panvy, vychýlenie maternicového fundusu vpred v dôsledku určitého zníženia tonusu brušného lisu (pozorované 2-3. týždne pred pôrodom);

Presunutie ťažiska tela tehotnej ženy dopredu; ramená a hlava sú položené dozadu ("hrdý behúň");

vyčnievanie pupka;

Zníženie telesnej hmotnosti tehotnej ženy o 1-2 kg (2-3 dni pred pôrodom);

Zvýšená excitabilita alebo naopak stav apatie, ktorý sa vysvetľuje zmenami v centrálnom a autonómnom nervovom systéme pred pôrodom (pozorované niekoľko dní pred pôrodom);

Znížená motorická aktivita plodu;

Výskyt nepravidelných, najskôr ťahavých, potom kŕčovitých pocitov v oblasti krížovej kosti a podbruška (predbežná bolesť);

Izolácia hustého viskózneho hlienu z pohlavného traktu - hlienová zátka (sekrécia hlienovej zátky je často sprevádzaná miernym krvavým výtokom v dôsledku plytkých trhlín okrajov hltana);

dozrievanie krčka maternice. Stupeň cervikálnej zrelosti sa určuje v bodoch (tabuľka 9.1) pomocou modifikovanej Bishopovej stupnice.

Tabuľka 9.1. Stupnica cervikálnej zrelosti

Na rozdiel od Bishopovej stupnice táto tabuľka nezohľadňuje pomer hlavy k rovinám panvy.

Pri hodnotení 0-2 body - krk je považovaný za "nezrelý", 3-4 body - "nedostatočne zrelý", 5-8 bodov - "zrelý".

"Dozrievanie" krčka maternice pred pôrodom je spôsobené morfologickými zmenami kolagénu a elastínu, zvýšením ich hydrofilnosti a rozťažnosti. V dôsledku toho dochádza k zmäkčeniu a skráteniu krku, pričom sa otvorí najskôr vnútorný a potom vonkajší hltan.

„Dospelosť“ krčka maternice, stanovená vaginálnym vyšetrením a upravenou Bishopovou stupnicou, je hlavným znakom pripravenosti tela na pôrod.

OBDOBIA NARODENIA. ZMENY V UTERE POČAS PÔRODU

Začiatok pôrodu je charakterizovaný pravidelnými kontrakciami každých 15-20 minút. Existujú tri obdobia pôrodu: prvé obdobie - otvorenie krčka maternice; druhé obdobie - vypudenie plodu; tretia tretina nasleduje po sebe.

V súčasnosti, s rozšíreným používaním anestézie, aktívnejšou taktikou vedenia pôrodu, sa ich trvanie skrátilo a je 12-16 hodín u prvorodičiek, 8-10 hodín u viacrodičiek, 10-12 hodín u viacrodičiek.

Prvou fázou pôrodu je otvorenie krčka maternice. Začína sa objavením sa pravidelných kontrakcií, ktoré prispievajú k skráteniu, vyhladeniu a otvoreniu krčka maternice. Prvá fáza pôrodu končí úplnou dilatáciou krčka maternice.

Trvanie prvej fázy pôrodu u prvorodičiek je 10-12 hodín, u viacrodičiek - 7-9 hodín.

Odhalenie krčka maternice uľahčujú: a) zvláštne, charakteristické len pre maternicu, svalové kontrakcie (kontrakcia, retrakcia, rozptýlenie); b) tlak na krčok zvnútra fetálnym mechúrom a po odtoku plodovej vody prítomnou časťou plodu v dôsledku zvýšeného vnútromaternicového tlaku.

Vlastnosti kontrakcie maternice sú určené jej štruktúrou a umiestnením svalových vlákien.

Z pôrodníckych polôh sa maternica delí na telo a dolný segment, ktorý sa začína formovať v polovici tehotenstva z krčka maternice a isthmu. V tele maternice prevládajú pozdĺžne alebo šikmo uložené svalové vlákna. V dolnom segmente sú umiestnené obehovo (obr. 9.1).

Ryža. 9.1. Štruktúra maternice pri pôrode 1 - telo maternice; 2 - spodný segment; 3 - kontrakčný krúžok; 4 - vagína

Svaly tela maternice, ktoré sa sťahujú, prispievajú k otvoreniu krčka maternice a vypudeniu plodu a po pôrode. Mechanizmus kontrakčnej činnosti maternice je veľmi zložitý a nie úplne jasný. Všeobecne sa uznáva teória kontrakcie, ktorú navrhli Caldeyro-Barcia a Poseiro v roku 1960. Vedci zaviedli elastické mikrobalóniky na rôznych úrovniach do steny maternice rodiacej ženy, reagujúc na kontrakciu svalov, a do maternice. dutina - katéter, ktorý reaguje na vnútromaternicový tlak, a zaznamenal rysy svalovej kontrakcie vo svojich rôznych oddeleniach. Schéma kontrakcie maternice podľa Caldeyro-Barcia je znázornená na obrázku. (pozri obrázok 9.2).

Ryža. 9.2. Trojitý zostupný gradient (schéma) (Caldeyro-Barcia R., 1965) .1 - kardiostimulátor; ("kardiostimulátor"); 2 - vnútromaternicový tlak; 3 - intenzita kontrakcie; 4 - bazálny tón

Výsledkom výskumu bol sformulovaný zákon trojitého gradientu smerom nadol, ktorého podstatou je, že vlna kontrakcie maternice má určitý smer zhora nadol (1. gradient); zníženie trvania (2. gradient) a intenzity (3. gradient) kontrakcie svalov maternice zhora nadol. V dôsledku toho sa horné časti maternice vo vzťahu k dolným sťahujú dlhšie a intenzívnejšie a tvoria dominantu fundusu maternice.

Excitácia a kontrakcia maternice začína v jednom z maternicových uhlov (pozri obr. 9.2), v oblasti kardiostimulátora ("kardiostimulátor"). Kardiostimulátor sa objavuje iba pri pôrode a je to skupina buniek hladkého svalstva, ktoré sú schopné generovať a sčítať vysoké náboje bunkových membrán, iniciovať vlnu svalovej kontrakcie, ktorá sa pohybuje do opačného uhla maternice, potom prechádza do tela a dolného segmentu s klesajúcim trvaním a silu. Kardiostimulátor sa často vytvára v uhle maternice, oproti umiestneniu placenty. Rýchlosť šírenia kontrakčnej vlny zhora nadol je 2-3 cm/s. Výsledkom je, že po 15-20 sekundách kontrakcia pokrýva celú maternicu. Pri normálnej koordinovanej pôrodnej aktivite vrchol kontrakcie všetkých vrstiev a úrovní maternice klesá súčasne (obr. 9.2). Celkový efekt svalovej kontrakcie realizuje činnosť maternice a výrazne zvyšuje intraamniotický tlak.

Amplitúda kontrakcie, ktorá sa zmenšuje, ako sa šíri zdola na spodný segment, vytvára v tele maternice tlak 50-120 mm Hg. Art., a v dolnom segmente len 25-60 mm Hg. čl., t.j. horné úseky maternice sa sťahujú 2-3 krát intenzívnejšie ako spodné. Vďaka tomu je v maternici možná retrakcia - posunutie svalových vlákien nahor. Počas kontrakcií sa pozdĺžne umiestnené svalové vlákna, natiahnuté do dĺžky, sťahujú, navzájom prepletajú, skracujú a posúvajú voči sebe. Počas pauzy sa vlákna nevrátia do svojej pôvodnej polohy. V dôsledku toho sa značná časť svaloviny presunie zo spodných častí maternice do horných. Výsledkom je, že stena tela maternice postupne hrubne a sťahuje sa stále intenzívnejšie. Retrakcia preskupenia svalov úzko súvisí s paralelným procesom cervikálnej distrakcie – naťahovania kruhových svalov krčka maternice. Pozdĺžne umiestnené svalové vlákna tela maternice v čase kontrakcie a retrakcie ťahajú a zahŕňajú kruhovo umiestnené svalové vlákna krčka maternice, čím prispievajú k jeho otvoreniu.

Pri kontrakcii maternice je dôležitý vzťah (reciprocita) jej rôznych oddelení (telo, spodný segment). Sťahovanie pozdĺžnych svalov by malo byť sprevádzané naťahovaním priečnych svalov dolného segmentu a krku, čo prispieva k jeho otvoreniu.

Druhý mechanizmus otvárania krčka maternice je spojený s tvorbou močového mechúra plodu, pretože počas kontrakcií v dôsledku rovnomerného tlaku na steny maternice plodová voda prúdi do vnútorného hltana v smere najmenšieho tlaku ( Obr. 9.3, a), kde nie je žiadny odpor stien maternice. Pod tlakom plodovej vody sa spodný pól fetálneho vajíčka odlupuje zo stien maternice a je zavedený do vnútorného hltana cervikálneho kanála (obr. 9.3, b, c). Táto časť plodovej vody obalu dolného pólu vajíčka je tzv fetálny močový mechúr, rozširuje krčok maternice zvnútra.

Ryža. 9.3. Zvýšený vnútromaternicový tlak a tvorba močového mechúra plodu. A - tehotenstvo;B - I štádium pôrodu; B - II fáza pôrodu. 1 - vnútorný hltan; 2 - vonkajší hltan; 3 - fetálny močový mechúr

Ako pôrod postupuje, dochádza k stenčovaniu a konečnej tvorbe dolného segmentu z isthmu a krčka maternice. Hranica medzi dolným segmentom a telom maternice sa nazýva kontrakčný krúžok. Výška kontrakčného krúžku nad lonovým kĺbom zodpovedá otvoreniu krčka maternice: čím viac sa krčok otvára, tým vyššie je kontrakčný krúžok umiestnený nad lonovým kĺbom.

K otvoreniu krčka maternice dochádza inak u prvorodičiek a viacrodičiek. U prvorodičiek sa najskôr otvára vnútorný hltan, krk sa stenčuje (vyhladzuje) a potom sa otvára vonkajší hltan (obr. 9.4.1). Pri multiparách sa vonkajší os otvára takmer súčasne s vnútorným a v tomto čase sa krčok skracuje (obr. 9.4.2). Otvorenie krčka maternice sa považuje za úplné, keď sa hltan otvorí na 10-12 cm. Súčasne s otvorením krčka maternice v prvom období spravidla prebieha postup prezentujúcej časti plodu pôrodnými cestami. začína. Hlava plodu začína klesať do panvovej dutiny s nástupom kontrakcií, pričom v čase úplného otvorenia krčka maternice, najčastejšie ako veľký segment pri vstupe do malej panvy alebo v dutine malej panvy.

Ryža. 9.4.1. Zmena krčka maternice pri prvom pôrode (schéma) A - krčka maternice je zachovaná: 1 - krčka maternice, 2 - isthmus, 3 - vnútorný os; B - začiatok vyhladzovania krku; B - krk je vyhladený; D - úplné otvorenie krčka maternice

Ryža. 9.4.2. Zmeny na krčku maternice pri opakovaných pôrodoch (schéma) A, B - súčasné vyhladenie a otvorenie krčka maternice: 1 - krčka maternice, 2 - isthmus, 3 - vnútorný hltan; B - úplné rozšírenie krčka maternice

S cefalickou prezentáciou, keď hlava plodu postupuje dopredu, oddelenie plodovej vody na prednej a zadnej strane, keď hlavička tlačí stenu dolného segmentu maternice na kostný základ pôrodných ciest. Miesto, kde je hlava pokrytá stenami spodného segmentu, sa nazýva vnútorný kontaktný pás(susedstvo), ktoré rozdeľuje plodovú vodu na predné, nachádzajúce sa pod kontaktnou zónou a zadné, nad kontaktným pásom (obr. 9.5).

Ryža. 9.5. Schematické znázornenie pôsobenia vypudzujúcich síl v období exilu 1 - bránica; 2 - brušná dutina; 3 - telo maternice; 4 - dolný segment maternice; 5 - kontaktný pás; 6 - smer vytláčacích síl

V čase, keď je krčok maternice úplne rozšírený, fetálny močový mechúr stráca svoju fyziologickú funkciu a musí sa otvárať. V závislosti od času odtoku plodovej vody existujú:

Včasný výtok, ku ktorému dochádza pri úplnom (10 cm) alebo takmer úplnom (8 cm) otvorení krčka maternice;

Predčasný alebo prenatálny výpotok – výpotok vody pred začiatkom pôrodu;

Skorý odtok - odtok vody po nástupe pôrodu, ale predtým, ako je krčka maternice úplne rozšírená;

Neskorý odtok plodovej vody, kedy v dôsledku nadmernej hustoty blán praskne močový mechúr neskôr ako pri úplnom otvorení krčka maternice (ak pri oneskorenej ruptúre fetálneho mechúra nie je vykonaná amniotómia - otvorenie blán membrány membrán, potom sa plod môže narodiť v amniotickej membráne - "tričko");

Vysoká ruptúra fetálneho močového mechúra je ruptúra blán nad vonkajším os krčka maternice (ak je hlavička pritlačená k vchodu do malej panvy, tak sa ruptúra upchá a pri vaginálnom vyšetrení sa zistí namáhavý fetálny mechúr) .

Pri celom fetálnom mechúre je tlak na hlavičku rovnomerný. Po odtoku plodovej vody sa vnútromaternicový tlak stáva vyšším ako vonkajší (atmosférický) tlak, čo vedie k narušeniu venózneho odtoku z mäkkých tkanív hlavy pod kontaktnou zónou. V dôsledku toho sa na hlave v oblasti vedúceho bodu vytvorí generický nádor (obr. 9.6).

Ryža. 9.6. Hlavička plodu je v rovine výstupu z malej panvy. V oblasti vedúceho bodu, pôrodný nádor

Úplným otvorením krčka maternice končí prvá doba pôrodná a začína obdobie vyhnanstva.

Druhé obdobie – obdobie exilu trvá od okamihu úplného odhalenia krčka maternice až po vypudenie plodu. Jeho trvanie u prvorodičiek sa pohybuje od 1 do 2 hodín, u multipar - od 20-30 minút do 1 hodiny.

V druhom období rozvíjať pokusov, čo sú sťahy svalov maternice, brušnej steny (brušný tlak), bránice a panvového dna.

Pokusy sú nedobrovoľným reflexným aktom a vyskytujú sa v dôsledku tlaku prezentujúcej časti plodu na nervový panvový plexus, nervové zakončenia krčka maternice a svaly perinea. V dôsledku toho sa vytvára Forgustov reflex, t.j. neodolateľná túžba tlačiť. Rodiaca žena zadržiavajúc dych sťahuje bránicu a svaly brušnej steny. V dôsledku pokusov sa výrazne zvyšuje vnútromaternicový a intraabdominálny tlak. Maternica je pripevnená k stenám panvy väzivovým aparátom (široké, okrúhle, sakro-uterinné väzy), preto je vnútromaternicový a vnútrobrušný tlak úplne zameraný na vypudenie plodu, ktorý vykonáva sériu zložitých pohybov, sa pohybuje v smere najmenšieho odporu pozdĺž pôrodných ciest, respektíve drôtenej osi panvy. Pokles do panvového dna, prezentujúca časť natiahne genitálnu štrbinu a je na svete, celé telo sa rodí za ňou.

Spolu s narodením plodu sa vyleje aj zadná plodová voda. Narodením dieťaťa sa končí druhá doba pôrodná.

Tretia tretina - po sebe začína po narodení dieťaťa a končí pôrodom placenty. Počas tohto obdobia dochádza k odtrhnutiu placenty a membrán z podložnej steny maternice a k pôrodu placenty (placenta s membránami a pupočnou šnúrou). Obdobie sledovania trvá od 5 do 30 minút.

Oddelenie placenty je uľahčené:

Výrazný pokles v maternicovej dutine po vypudení plodu;

Kŕčové sťahy maternice, nazývané postupnosť;

Umiestnenie placenty vo funkčnej vrstve sliznice maternice, ktorá sa ľahko oddelí od bazálnej vrstvy;

Placenta nemá schopnosť sťahovať sa.

Dutina maternice sa kontrakciou svalovej steny zmenšuje, placenta stúpa nad miesto placenty vo forme valčeka smerujúceho do dutiny maternice, čo vedie k prasknutiu uteroplacentárnych ciev a narušeniu spojenia medzi placentou a maternicou. stena. Krv vytekajúca súčasne medzi placentou a stenou maternice sa hromadí a vytvára retroplacentárny hematóm. Hematóm prispieva k ďalšiemu oddeľovaniu placenty, ktorá čoraz viac vyčnieva smerom k dutine maternice. Kontrakcia maternice a nárast retroplacentárneho hematómu spolu so silou gravitácie placenty, ktorá ju sťahuje, vedie ku konečnému oddeleniu placenty od steny maternice. Placenta spolu s membránami klesá a pri pokuse sa rodí z pôrodných ciest, obrátených von s povrchom plodu, pokrytým vodnou membránou. Tento variant odlúčenia je najbežnejší a nazýva sa Schultzeho variant izolácie placenty (obr. 9.7, a).

Keď sa placenta oddelí podľa Duncana, jej oddelenie od maternice nezačína od stredu, ale od okraja (obr. 9.7, b). Krv z prasknutých ciev voľne steká dole, pričom sa cestou odlupuje z membrán (neexistuje retroplacentárny hematóm). Kým sa placenta úplne neoddelí od maternice, pri každej ďalšej následnej kontrakcii dochádza k oddeľovaniu ďalších a ďalších jej nových úsekov. Oddelenie po pôrode uľahčuje vlastná hmota placenty, ktorej okraj visí dolu do dutiny maternice. Placenta exfoliovaná podľa Duncana klesá a pri pokuse sa rodí z pôrodných ciest v zloženej forme v tvare cigary s materským povrchom smerom von.

Ryža. 9.7. Typy odlúčenia placenty a odlúčenia po pôrode A - Centrálne odlúčenie placenty (oddelenie začína od jej stredu) - odlúčenie placenty podľa Schultzeho; B - periférne oddelenie placenty (oddelenie placenty začína od jej okraja) - pridelenie placenty podľa Duncana

Nasledujúce obdobie je sprevádzané krvácaním z maternice, z miesta placenty. Za fyziologickú stratu krvi sa považuje nie viac ako 0,5 % telesnej hmotnosti (300 – 500 ml).

Zastavenie krvácania v období po pôrode je spôsobené kontrakciou svalov maternice, zvláštnosťami štruktúry ciev maternice (špirálovitá štruktúra); zvýšená lokálna hemostáza.

Po narodení placenty sa svaly maternice intenzívne sťahujú, čo vedie k deformácii, skrúteniu, zalomeniu a posunutiu ciev maternice, čo je dôležitým faktorom zastaviť krvácanie. Hemostáza je podporovaná zúžením koncových úsekov tepien, ktorých špirálovitá štruktúra zabezpečuje ich kontrakciu a posun do hlbších svalových vrstiev, kde na ne pôsobí dodatočná tlaková činnosť sťahovacích svalov maternice.

Aktivácia lokálnej hemostázy v cievach maternice je do značnej miery určená vysokou tromboplastickou aktivitou chorionového tkaniva. Tvorba trombu spolu s mechanickým upnutím ciev vedie k zastaveniu krvácania.

Po pôrode placenty sa žena nazýva puerperálna.

MECHANIZMUS DORUČENIA

Mechanizmus pôrodu je súbor pohybov, ktoré vykonáva plod pri prechode pôrodnými cestami. V dôsledku týchto pohybov má hlava tendenciu prechádzať cez veľké rozmery panvy s jej najmenšími rozmermi.

Mechanizmus pôrodu začína vtedy, keď hlavička pri svojom pohybe narazí na prekážku, ktorá jej bráni v ďalšom pohybe.

Pohyb plodu vplyvom vypudzovacích síl prebieha po pôrodných cestách (obr. 9.8) v smere drôtovej osi panvy, čo je čiara spájajúca stredy všetkých priamych rozmerov panvy. Os drôtu pripomína tvar háčika v dôsledku zakrivenia krížovej kosti a prítomnosti silnej vrstvy svalov panvového dna.

Ryža. 9.8. Schematické znázornenie pôrodných ciest v období exilu. 1 - drôtená os panvy, pozdĺž ktorej prechádza malá hlava

Mäkké tkanivá pôrodných ciest - dolný segment maternice, vagína, fascia a svaly lemujúce vnútorný povrch malej panvy, hrádze - sa pri prechode plodu napínajú a bránia sa rodiacemu sa plodu.

Kostný základ pôrodných ciest má v rôznych rovinách nerovnaké rozmery. Posun plodu sa zvyčajne pripisuje nasledujúcim rovinám malej panvy:

Vstup do panvy;

Široká časť panvovej dutiny;

Úzka časť panvovej dutiny;

Panvový vývod.

Pre mechanizmus pôrodu je dôležitá nielen veľkosť panvy, ale aj hlavičky, ako aj jej schopnosť meniť tvar, t.j. do konfigurácie. Konfiguráciu hlavy zabezpečujú stehy a fontanely a určitá plasticita kostí lebky. Vplyvom odporu mäkkých tkanív a kostného základu pôrodných ciest sa kosti lebky vzájomne posúvajú a prekrývajú, čím sa prispôsobujú tvaru a veľkosti pôrodných ciest.

Predstavujúca časť plodu, ktorá ako prvá sleduje os drôtu pôrodných ciest a ako prvá je zobrazená z genitálnej medzery, sa nazýva drôtený bod. V oblasti drôteného bodu sa vytvorí generický nádor. Podľa konfigurácie hlavičky a lokalizácie pôrodného nádoru po pôrode je možné určiť variant prezentácie.

Pred pôrodom u nulipar, v dôsledku prípravných kontrakcií, tlaku bránice a brušnej steny na plod, je jeho hlava v mierne ohnutom stave inštalovaná pri vchode do panvy šípovitým stehom v jednej z nich. šikmé (12 cm) alebo priečne (13 cm) veľkosti.

Pri vkladaní hlavy do roviny vstupu do panvy je možné lokalizovať prehnutý šev vo vzťahu k ohanbia a ostrohu. synkliticky a asynkliticky.

Pri synklitickom zavedení je hlavica kolmá na rovinu vstupu do malej panvy, sagitálny sutúra je umiestnený v rovnakej vzdialenosti od pubického kĺbu a promontora (obr. 9.9).

Ryža. 9.9. Axiálne (synklitické) vloženie hlavy

Pri asynklitickej inzercii nie je vertikálna os hlavičky plodu striktne kolmá na rovinu vstupu do panvy a sagitálny steh je umiestnený bližšie k ostrohu - predný asynklitizmus (obr. 9.10, a) alebo k prsníku - zadný asynklitizmus (obr. 9.10, b).

Ryža. 9.10. Vloženie hlavy mimo osi (asynklitické). A - predný asynkletizmus (predná parietálna inzercia); B - zadný asynklitizmus (zadná parietálna inzercia)

Pri prednom asynklitizme sa najskôr vloží temenná kosť smerujúca dopredu, pričom zadná - temenná kosť smeruje dozadu. Pri normálnom pôrode sa pozoruje buď synklitická inzercia hlavičky alebo mierny predný asynklitizmus.

Mechanizmus pôrodu v prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu. Mechanizmus pôrodu začína v momente, keď hlavička narazí na prekážku jej ďalšieho napredovania: v období otvárania, keď hlavička vstupuje do roviny vstupu do malej panvy alebo v období vypudzovania, keď sa hlavička pohybuje zo širokého do úzka časť dutiny malej panvy.

Existujú štyri hlavné body mechanizmu pôrodu.

Prvý moment - flexia hlavy. Pri otvorení krčka maternice a zvýšení vnútromaternicového tlaku, prenášaného pozdĺž chrbtice (obr. 9.11, a), sa hlava ohýba v krčnej oblasti. Ohýbanie hlavy nastáva pri zohľadnení pravidla nerovnomerného pákového efektu. Prejav tohto zákona je možný, pretože spojenie chrbtice so spodinou lebky nie je v strede lebky, ale bližšie k zadnej časti hlavy ako k brade. V tomto ohľade sa väčšina vyháňacích síl sústreďuje na krátke rameno páky - na zadnej strane hlavy. Na konci dlhej páky je tvár plodu s jeho najkonvexnejšou a najobjemnejšou časťou - čelo. Predná časť hlavy sa stretáva s odporom innominátnej línie panvy. Výsledkom je, že vnútromaternicový tlak tlačí zhora na zátylok plodu, ktorý klesá nižšie, a brada sa tlačí na hrudník. Malý fontanel sa približuje k osi drôtu panvy a je umiestnený pod veľkým. Normálne je hlava ohnutá tak, ako je potrebné, aby prešla pozdĺž rovín panvy do úzkej časti. Pri ohýbaní sa zmenšuje veľkosť hlavy, s ktorou musí prechádzať rovinami panvy. V tomto prípade hlava prechádza v kruhu umiestnenom pozdĺž malého šikmého rozmeru (9,5 cm) alebo blízko neho. V závislosti od stupňa ohybu hlavy sa drôtený hrot nachádza buď v oblasti malej fontanely, alebo vedľa nej na jednej z parietálnych kostí, berúc do úvahy typ asynklitizmu.

druhý moment - vnútorná rotácia hlavy(obr. 9.11, b, c). Pri pohybe zo širokej do úzkej časti hlava súčasne s flexiou vykonáva vnútornú rotáciu, ktorá je založená šípovitým švom v priamej veľkosti panvy. Zadná časť hlavy sa približuje k pubickému kĺbu, predná časť sa nachádza v sakrálnej dutine. Vo výstupnej dutine je sagitálny steh v priamej veľkosti a subokcipitálna jamka je pod pubickým kĺbom.

Ryža. 9.11. Mechanizmus pôrodu v prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu.1. Flexia hlavy (prvý moment) A - pohľad zo strany prednej brušnej steny; B - pohľad zo strany na výstup z panvy (šípovitý šev v priečnom rozmere panvy) .2. Začiatok vnútornej rotácie hlavy (druhý moment) A - pohľad zo strany prednej brušnej steny; B - pohľad zo strany na výstup z panvy (sagitálny šev v pravej šikmej veľkosti panvy).3. Dokončenie vnútornej rotácie hlavy A - pohľad zboku na prednú brušnú stenu; B - pohľad zo strany na výstup z panvy (zametaný steh je v priamej veľkosti panvy).

4 Predĺženie hlavy (tretí moment) .5. Vnútorná rotácia tela a vonkajšia rotácia hlavy (štvrtý moment) A - pôrod hornej tretiny ramennej kosti, smerom dopredu; B - narodenie ramena, smerom dozadu

Pri otáčaní hlavy je dôležitý rozdielny odpor prednej a zadnej steny panvových kostí. Krátka predná stena (lonová kosť) ponúka menší odpor ako zadná (sacrum). Výsledkom je, že počas translačného pohybu sa hlava, pevne zakrytá stenami panvy, kĺže po ich povrchoch, pričom svoje najmenšie rozmery prispôsobuje veľkým rozmerom panvy, ktorej pri vstupe do panvy je priečna, v široká časť panvy - šikmá, úzka a pri výstupe z panvy - rovná . K rotácii hlavy prispievajú aj svaly perinea, ktoré sa sťahujú.

Tretím momentom je predĺženie hlavy začína po hlave, ktorá sa nachádza ako veľký segment vo výstupnej dutine, spočíva subokcipitálnou jamkou na spodnom okraji pubického skĺbenia a tvorí fixačný bod (hypomachlion). Hlava, ktorá sa otáča okolo bodu fixácie, sa uvoľní a je na svete. V dôsledku pokusov sa z genitálnej štrbiny objaví parietálna oblasť, čelo, tvár a brada (obr. 9.11, d).

Hlava prechádza vulvárnym prstencom s kruhom vytvoreným okolo malej šikmej veľkosti.

Štvrtý moment - vnútorná rotácia trupu a vonkajšia rotácia hlavy(Obr. 9.11, e). Ramená plodu sú vložené v priečnej veľkosti vchodu do panvy. Ako plod napreduje, ramená sa menia z priečnych na šikmé v úzkej časti panvovej dutiny a potom na rovnú veľkosť vo výstupnej rovine. Rameno, smerujúce dopredu, sa otočí k pubickému kĺbu, chrbát - k sacrum. Rotácia pliec v rovnej veľkosti sa prenáša na rodiacu sa hlavičku, pričom zátylok plodu sa otáča na ľavé (v prvej polohe) alebo pravé (v druhej polohe) stehno matky. Dieťa sa narodí v nasledujúcom poradí: horná tretina ramena smeruje dopredu &Symbol (OTF) Regular_F0AE; Laterálna spinálna flexia &symbol (OTF) Regular_F0AE; zadné rameno &Symbol (OTF) Regular_F0AE; telo plodu.

Všetky vyššie uvedené momenty mechanizmu práce trupu a hlavy sa vykonávajú synchrónne a sú spojené s pohybom plodu dopredu (obr. 9.12).

Ryža. 9.12. Propagácia hlavy pozdĺž drôtovej osi panvy.1 - vstup do dutiny malej panvy; 2 - vnútorná rotácia hlavy v panvovej dutine; 3 - predĺženie a narodenie hlavy

Každý moment mechanizmu pôrodu je možné pri vaginálnom vyšetrení zistiť podľa umiestnenia zameteného stehu, malých a veľkých fontanelov a identifikačných bodov panvových dutín.

Pred vnútornou rotáciou hlavy, keď sa nachádza v rovine vstupu alebo v širokej časti dutiny malej panvy, sa sagitálny steh nachádza v jednom zo šikmých rozmerov (obr. 9.11, b). Malá fontanela vľavo (na prvej pozícii) alebo vpravo (na druhej pozícii) vpredu, pod veľkou fontanelou, ktorá je v tomto poradí vpravo alebo vľavo, za a nad. Pomer malých a veľkých fontanelov je určený stupňom ohybu hlavy. Do úzkej časti je malý fontanel o niečo nižší ako veľký. V úzkej časti dutiny malej panvy sa zametaný steh približuje k priamej veľkosti a vo výstupnej rovine - k priamej veľkosti (obr. 9.10, c).

Tvar hlavičky po pôrode je predĺžený smerom k zadnej časti hlavy - dolichocefalický v dôsledku konfigurácie a tvorby pôrodného nádoru (obr. 9.13, a, b).

Ryža. 9.13. A - Konfigurácia hlavy v okcipitálnej prezentácii; B - Pôrodný nádor na hlave novorodenca: 1 - koža; 2 - kosť; 3 - periosteum; 4 - edém vlákniny (pôrodný nádor)

Mechanizmus pôrodu v zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu. Na konci prvej doby pôrodnej je asi v 35 % prípadov plod v týlnom pohľade zozadu a len v 1 % sa rodí v zadnom pohľade. Vo zvyšku sa plod otočí o 135 ° a narodí sa v prednom pohľade: v počiatočnom zadnom pohľade na prvú polohu sa hlavička otáča proti smeru hodinových ručičiek; zametaný šev postupne prechádza z ľavého šikmého do priečneho, potom do pravého šikmého a nakoniec do priamej veľkosti. Ak existuje druhá poloha, keď sa hlava plodu otáča v smere hodinových ručičiek, sagitálny steh sa pohybuje z pravej šikmej do priečnej a potom doľava šikmo a rovno.

Ak sa hlava neotočí zadnou časťou hlavy dopredu, potom sa plod narodí v zadnom pohľade. Mechanizmus pôrodu v tomto prípade pozostáva z nasledujúcich bodov.

Prvý moment - ohýbanie hlavy v rovine vchodu alebo v širokej časti malej panvy. Hlavička sa zároveň vkladá častejšie do vchodu do panvy v správnej šikmej veľkosti. Drôtený hrot je malý fontanel (obr. 9.14, a).

Druhým bodom je vnútorná rotácia hlavy pri prechode zo širokej do úzkej časti panvovej dutiny. Sagitálny šev prechádza zo šikmej do rovnej veľkosti, zadná časť hlavy je otočená dozadu. Oblasť medzi malým a veľkým fontanelom sa stáva drôteným bodom (obr. 9.14, b).

Tretím momentom je maximálna dodatočná flexia hlavy po otočení hlavy, keď sa predný okraj veľkej fontanely priblíži k dolnému okraju lonového kĺbu, čím sa vytvorí prvý fixačný bod. Okolo tohto bodu fixácie sa vykoná dodatočná flexia hlavy a narodenie týlu. Potom sa subokcipitálna jamka opiera o kostrč a tvorí druhý fixačný bod, okolo ktorého predĺženie hlavy (štvrtý moment) a jej narodenie (pozri obr. 9.14, c).

Ryža. 9.14. Mechanizmus pôrodu v zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu A - flexia hlavy (prvý moment); B - vnútorná rotácia hlavy (druhý moment); B - dodatočná flexia hlavy (tretí moment)

Piaty moment – vnútorná rotácia tela a vonkajšia rotácia hlavy vyskytujú podobne čelný pohľad okcipitálna prezentácia.

Narodenie hlavy sa vyskytuje v kruhu (33 cm), ktorý sa nachádza okolo priemernej šikmej veľkosti. Tvar hlavy po narodení sa blíži k dolichocefalickému. Pôrodný nádor sa nachádza na parietálnej kosti bližšie k veľkému fontanelu.

Pri pohľade zozadu na okcipitálnu prezentáciu prebieha prvá doba bez rysov. Druhá doba pôrodná je dlhšia kvôli potrebe dodatočnej maximálnej flexie hlavičky.

Ak je pôrodná aktivita dobrá a hlava sa pohybuje pomaly, potom pri normálnych veľkostiach panvy a plodu možno predpokladať prezentáciu zadného okciputu.

Pri zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu nie sú vylúčené chyby pri určovaní polohy hlavy. Pri polohe hlavy vzad vzniká mylná predstava o jej nižšom postavení vo vzťahu k rovinám panvy. Napríklad, keď sa hlava nachádza v malom alebo veľkom segmente pri vstupe do malej panvy, môže sa zdať, že sa nachádza v panvovej dutine. K správnemu určeniu jej polohy pomáha dôkladné vaginálne vyšetrenie s určením identifikačných bodov hlavičky a malej panvy a porovnanie získaných údajov pri externom vyšetrení.

Dlhá druhá doba pôrodná a zvýšený tlak pôrodných ciest, ktorý hlavička zažíva pri maximálnej flexii, môže viesť k hypoxii plodu, poruche cerebrálnej cirkulácie a cerebrálnym léziám.

KLINICKÝ KURZ PORÚČANIA

Počas pôrodu celé telo rodiacej ženy vykonáva náročnú fyzickú prácu, ktorá ovplyvňuje najmä kardiovaskulárny, dýchací systém a metabolizmus.

Počas pôrodu je zaznamenaná tachykardia, najmä v druhom období (100-110 za minútu) a zvýšenie krvného tlaku o 5-15 mm Hg. čl.

Súčasne sa mení dychová frekvencia: počas kontrakcií sa exkurzia pľúc znižuje a obnovuje sa v pauzách medzi kontrakciami. Pri pokusoch sa dýchanie oneskorí a potom sa stáva častejšie o 8-10 dýchacích pohybov za minútu.

V dôsledku aktivácie činnosti kardiovaskulárneho a dýchacieho systému sa vytvára primeraný metabolizmus, ktorý uspokojuje potreby rodiacej ženy. V prvej a druhej fáze pôrodu sa určuje kompenzovaná metabolická acidóza v dôsledku tvorby nedostatočne oxidovaných metabolických produktov. Hromadenie kyseliny mliečnej v tkanivách v dôsledku intenzívnej svalovej práce spôsobuje u rodiacich žien po pôrode zimnicu.

Priebeh pôrodu v období odhalenia (prvá fáza pôrodu). Obdobie odhalenia začína objavením sa pravidelných kontrakcií po 15-20 minútach a končí po úplnom odhalení krčka maternice.

V prvej dobe pôrodnej sa rozlišuje latentná, aktívna fáza a fáza spomalenia.

Latentná fáza začína začiatkom pôrodu a končí otvorením krčka maternice o 3-4 cm Rýchlosť otvárania krčka maternice v latentnej fáze je 0,35 cm / h.

Kontrakcie v latentnej fáze s celým fetálnym močovým mechúrom u väčšiny rodiacich žien sú stredne bolestivé a nevyžadujú anestéziu. U žien so slabým typom vyššej nervovej aktivity môžu byť kontrakcie aj v latentnej fáze prudko bolestivé.

Trvanie latentnej fázy je určené počiatočným stavom krčka maternice. Krčka maternice sa často pred vývojom pôrodu v dôsledku predbežných kontrakcií maternice skracuje a niekedy vyrovnáva.

Celkovo je trvanie latentnej fázy u prvorodičiek 4-8 hodín, u multipary - 4-6 hodín.Otváranie krčka maternice v latentnej fáze nastáva postupne, čo sa odráža na partograme (obr. 9.15).

Ryža. 9.15. Partogram

aktívna fáza pôrod začína otvorením krčka maternice o 3-4 cm a pokračuje až do otvorenia krčka maternice o 8 cm.

V aktívnej fáze pôrodu sa krčka maternice rýchlo rozširuje. Jeho rýchlosť je 1,5-2 cm/h u nulipar a 2-2,5 cm/h u viacrodičiek.

Ako pôrodná aktivita postupuje, intenzita a trvanie kontrakcií sa zvyšuje a pauzy medzi nimi sa zmenšujú.

Na konci aktívnej fázy pôrodu sa kontrakcie spravidla striedajú po 2-4 minútach, fetálny močový mechúr sa napína nielen počas kontrakcií, ale aj medzi nimi a vo výške jednej z nich sa sám otvára. . Súčasne sa vyleje 100-300 ml ľahkej vody.

Zadná plodová voda sa pohybuje smerom nahor, do priestoru medzi fundusom maternice a zadočkom plodu, a preto nie je vždy možné určiť ich farbu.

Miera rozmiestnenia v aktívnej fáze je zobrazená na partografe (pozri obrázok 9.15).

Po odtoku plodovej vody a otvorení krčka maternice o 8 cm nastáva deceleračná fáza spojená jednak so vstupom krčka za hlavičku, jednak s tým, že sa maternica prispôsobí novému objemu a pevne zviera plod. . V tejto fáze sa môže obnoviť energetický potenciál maternice, ktorý je nevyhnutný pre intenzívnu kontrakciu pri vypudzovaní plodu. Fáza spomalenia sa v klinickej praxi veľmi často interpretuje ako sekundárna slabosť pôrodnej aktivity. Rýchlosť otvárania krčka maternice vo fáze spomalenia je 1,0-1,5 cm/h.

V zriedkavých prípadoch membrány neprasknú a hlava sa rodí pokrytá časťou membrán vajíčka.

Po úplnom odhalení krčka maternice a včasnom odtoku plodovej vody nastáva obdobie exilu.

Priebeh pôrodu v období exilu (druhá doba pôrodná). Po úplnom otvorení krčka maternice a odtoku plodovej vody sa pôrodná aktivita zintenzívňuje. Na vrchole každej kontrakcie sa ku kontrakciám maternice pridávajú pokusy. Sila pokusov je zameraná na vylúčenie plodu z maternice. Pod ich vplyvom hlava a za ňou trup klesá pozdĺž pôrodných ciest s vedúcim bodom pozdĺž osi drôtu panvy. Hlavička pri postupe tlačí na nervové sakrálne plexusy, čo spôsobuje neodolateľnú túžbu tlačiť a vytláčať hlavičku z pôrodných ciest.

Normálne je rýchlosť pohybu hlavy cez pôrodný kanál u prvorodičiek 1 cm / h, u multipar - 2 cm / h.

Pri predsunutí hlavy a jej položení na panvové dno sa perineum natiahne najskôr pri pokusoch a potom počas pauzy. S tlakom hlavy na konečník je spojené rozšírenie a roztvorenie konečníka. Pri predsunutí hlavy sa otvorí genitálna štrbina a pri jednom z pokusov sa v nej ukáže spodná časť hlavy, ktorá je skrytá v pauzách medzi kontrakciami (obr. 9.16). Tento moment narodenia sa nazýva rezanie hlavy. Počas ponoru sa vnútorná rotácia hlavy končí. S ďalším napredovaním hlava stále viac vyčnieva a nakoniec sa počas pauzy nevracia za genitálnu medzeru. Toto erupcia hlavy(obr. 9.16, a, b).

Po erupcii sa najprv narodí zadná časť hlavy a potom parietálne tuberkulózy. Súčasne je perineum maximálne natiahnuté, sú možné prasknutia tkaniva. Po narodení parietálnych tuberkulov vychádza z genitálnej štrbiny v dôsledku predĺženia hlavy čelo a potom celá tvár (obr. 9.16, c).

Po narodení je tvár plodu otočená dozadu. Po ďalšom pokuse sa plod otočí líniou ramena v priamej veľkosti výstupnej roviny: jedno rameno (predné) smeruje k pubickému kĺbu, druhé smeruje dozadu, ku krížovej kosti. Keď sú ramená otočené, tvár v prvej polohe sa otočí na pravé stehno (obr. 9.16, d), v druhej - doľava. Pri ďalšom pokuse sa rodí prvé rameno, obrátené dopredu a potom - otočené dozadu (obr. 9.16. e, f). Podľa ramenného pletenca sa rodí trup a nohy plodu, zatiaľ čo zadné vody sa vylievajú.

Ryža. 9.16. Obdobie vyhnanstva pri normálnom pôrode A - nástrih hlavy; B - erupcia hlavy; B - narodenie hlavy (čelom dozadu); G - vonkajšie otočenie hlavy tvárou k pravému stehnu matky; D - narodenie predného ramena; E - narodenie zadného ramena.

Plod po narodení sa nazýva novorodenec. Prvýkrát sa nadýchne a zakričí.

Priebeh pôrodu v poporodnom období (tretia doba pôrodná). Následnícke obdobie začína po vypudení plodu. Po veľkom emočnom a fyzickom strese pri pokusoch sa rodiaca žena upokojí. Dýchacia frekvencia a pulz sú obnovené. V dôsledku akumulácie neúplne oxidovaných metabolických produktov v tkanivách počas pokusov sa v období po pôrode objaví krátka zimnica.

Po vypudení plodu sa maternica nachádza na úrovni pupka. Objavujú sa slabé následné kontrakcie.

Po oddelení a presune placenty do dolných úsekov sa telo maternice odchyľuje doprava (obr. 9.17). Keď placenta klesá spolu s retroplacentárnym hematómom do spodnej časti maternice, jej obrysy sa menia. V jeho spodnej časti, mierne nad pubisou, sa vytvorí plytké zúženie, ktoré dáva maternici tvar presýpacích hodín. Spodná časť maternice je definovaná ako mäkká formácia.

Ryža. 9.17. Výška fundusu maternice v III. štádiu pôrodu v procese oddeľovania a vylučovania placenty. 1 - bezprostredne po narodení plodu; 2 - po oddelení placenty; 3 - po pôrode placenty

Pri spúšťaní začne placenta vyvíjať tlak na nervové sakrálne plexy, čo spôsobuje následné pokusy, po jednom z nich sa rodí. Súčasne s pôrodom sa uvoľňuje 200-500 ml krvi.

Pri oddelení placenty podľa Duncana (od okrajov) je strata krvi väčšia ako na začiatku odlúčenia od centrálnych úsekov (podľa Schultze). Pri odlúčení placenty podľa Duncana sa môže po nejakom čase po pôrode plodu objaviť krvácanie s nástupom odlúčenia placenty.

Po oddelení placenty sa maternica nachádza v strednej polohe v stave maximálnej kontrakcie. Jeho výška je 10-12 cm nad maternicou.

RIADENIE PRÁCE

v pôrodnici resp pôrodnici mestská alebo centrálna okresná nemocnica porodí pôrodnú asistentku pod vedením pôrodníka.

V Rusku nie sú domáce pôrody legalizované, ale niekedy sa vykonávajú. V niektorých európskych krajinách sa považuje za možné rodiť doma. To si vyžaduje absenciu extragenitálnej patológie a komplikácií tehotenstva a schopnosť rýchleho transportu rodiacej ženy do nemocnice v prípade komplikácií, prítomnosti pôrodnej asistentky alebo lekára.

V nemocnici, kde je pôrodnica, je veľmi dôležitý sanitárny a protiepidemický režim, ktorého dodržiavanie začína na pohotovosti, kde pacient absolvuje sanitáciu. Zároveň určujú, na ktorom oddelení sa bude pôrod viesť. K tomu nevyhnutne merajú telesnú teplotu, skúmajú kožu, identifikujú extragenitálnu patológiu, študujú dokumenty, predovšetkým výmennú kartu.

Rodiaca žena s nákazlivou infekčnou chorobou (tuberkulóza, AIDS, syfilis, chrípka a pod.) je izolovaná na observačnom oddelení alebo prevezená do špecializovaného liečebného ústavu.

Rodiace ženy bez infekčných chorôb po asanácii sú prevezené do pôrodnice. Pri krabicovej pôrodnici je rodiaca žena umiestnená v boxe, kde prebieha pôrod. Ak je to žiaduce, manžel môže byť prítomný pri pôrode. Ak má oddelenie len prenatálne a pôrodné komory, v prvej dobe pôrodnej je rodiaca žena v prenatálnej izbe. V druhej dobe je preložená na pôrodnú sálu, kde sú špeciálne lôžka na pôrod. V Rusku vo väčšine zdravotníckych zariadení ženy rodia ležiace na stole. Možné sú takzvané vertikálne pôrody, keď je v druhom období pacientka umiestnená vertikálne na špeciálnom stole.

Vedenie pôrodu počas otvárania krčka maternice. V prvej dobe pôrodnej, ak nie je vykonaná a plánovaná epidurálna anestézia alebo anestézia iným spôsobom, môže rodiaca žena podľa polohy plodu chodiť alebo ležať najlepšie na boku (v prvej polohe - na ľavá strana, v druhej - vpravo) na prevenciu syndrómu kompresie dolnej dutej žily, ku ktorému dochádza pri polohe na chrbte.

O otázke výživy rodiacej ženy sa rozhoduje individuálne. Ak nie je plánovaná anestézia, je povolený čaj, čokoláda.

Počas pôrodu sa pravidelne ošetrujú vonkajšie pohlavné orgány alebo sa rodiaca žena osprchuje. Ovládajte funkciu močového mechúra a čriev. Rodiaca žena by mala močiť každé 2-3 hodiny, pretože distenzia močového mechúra môže prispieť k oslabeniu pôrodu. Keď je močový mechúr preplnený a nie je možné sa samo vymočiť, vykoná sa katetrizácia močového mechúra.

Pri pôrode sa sleduje celkový stav rodiacej ženy, stav maternice a pôrodných ciest, pôrodná aktivita, stav plodu.

Všeobecný stav hodnotené podľa všeobecné blaho, pulz, krvný tlak, farba kože, viditeľné sliznice.

Pri vedení pôrodu určite stav maternice a pôrodných ciest.

S vonkajším pôrodnícky výskum a palpácii maternice všímať si jej konzistenciu, lokálnu bolestivosť, stav oblých maternicových väzov, dolný segment, umiestnenie kontrakčného krúžku nad lonovým kĺbom. Pri otváraní krčka maternice sa kontrakčný krúžok v dôsledku napínania dolného segmentu postupne dvíha nad lonovú symfýzu. Otvorenie krčka maternice zodpovedá umiestneniu kontrakčného krúžku nad maternicou: keď sa krčok otvorí o 2 cm, kontrakčný krúžok sa zdvihne o 2 cm atď. Pri úplnom otvorení krčka maternice sa kontrakčný krúžok nachádza 8-10 cm nad pubickou symfýzou.

Vaginálne vyšetrenie je dôležité na posúdenie pôrodnej aktivity. Vyrába sa s:

Prvé vyšetrenie rodiacej ženy;

Odtok plodovej vody;

Odchýlka pracovnej aktivity od normy;

Pred začiatkom rodoaktivácie a každé 2 hodiny jej vykonania;

Indikácie pre núdzový pôrod matkou alebo plodom.

Pri vaginálnom vyšetrení zhodnoťte:

Stav tkanív vagíny;

Stupeň cervikálnej dilatácie;

Prítomnosť alebo neprítomnosť močového mechúra plodu;

Charakter a napredovanie prezentujúcej partie na základe určenia jej vzťahu k rovinám malej panvy.

Vyšetrenie tkanív pošvy a vonkajších genitálií, všímať si kŕčové žily, jazvy po starých ruptúrach alebo perineo- a epiziotómii, výšku hrádze, stav svalov panvového dna (elastické, ochabnuté), kapacitu vagíny , priečky v ňom.

Krček maternice sa dá zachrániť, skrátiť, vyhladiť. Dilatácia krčka maternice sa meria v centimetroch. Okraje krku môžu byť hrubé, tenké, mäkké, napínateľné alebo tuhé.

Po posúdení stavu krčka maternice sa určí prítomnosť alebo neprítomnosť močového mechúra plodu. Ak je neporušený, jeho napätie by sa malo určiť počas kontrakcie a pauzy. Nadmerné napätie močového mechúra, dokonca aj v intervaloch medzi kontrakciami, naznačuje polyhydramnion. Sploštenie močového mechúra plodu naznačuje oligohydramnión. S výrazným oligohydramniónom pôsobí ako natiahnutý cez hlavu. Plochý amniotický vak môže oddialiť pôrod. Pri odtoku plodovej vody sa dbá na ich farbu a množstvo. Normálne je plodová voda svetlá alebo mierne zakalená v dôsledku prítomnosti lubrikantu podobného syru, vellus vlasov a epidermis plodu. Prímes mekónia v plodovej vode svedčí o hypoxii plodu, krv svedčí o abrupcii placenty, ruptúrach ciev pupočníka, okrajov krčka maternice atď.

Podľa charakteristík fetálneho močového mechúra sa prezentujúca časť plodu určí určením identifikačných bodov na ňom.

Pri cefalickej prezentácii sú stehy a fontanely palpované. Podľa umiestnenia sagitálneho stehu sa odhaľujú veľké a malé fontanely, poloha, typ polohy, inzercia (synklitická, axinklitická), moment pôrodného mechanizmu (flexia, extenzia).

Vaginálne vyšetrenie určuje umiestnenie hlavy v malej panve. Určenie polohy hlavičky je jednou z hlavných úloh pri vedení pôrodu.

Umiestnenie hlavy sa posudzuje podľa pomeru jej rozmerov k rovinám malej panvy.

Pri pôrode sa rozlišuje toto umiestnenie hlavy:

Pohyblivý nad vchodom do malej panvy;

Pritlačený k vchodu do malej panvy;

Malý segment pri vstupe do malej panvy;

Veľký segment pri vstupe do malej panvy;

V širokej časti malej panvy;

V úzkej časti malej panvy;

Na výstupe z malej panvy.

Umiestnenie hlavy a orientačné body určené v tomto prípade sú uvedené v tabuľke. 9.1 a na obr. 9.18.

Ryža. 9.18. Umiestnenie hlavičky k rovinám malej panvy: A - hlavička plodu nad vchodom do malej panvy; B - hlava plodu s malým segmentom pri vstupe do malej panvy; B - hlava plodu s veľkým segmentom pri vstupe do malej panvy; D - hlavička plodu v širokej časti panvovej dutiny; D - hlava plodu v úzkej časti panvovej dutiny; E - hlavička plodu vo výstupe z malej panvy

Tabuľka 9.1. Umiestnenie hlavy a pôrodnícke vyšetrenie

Poloha hlavy	externé pôrodnícke vyšetrenie, inšpekcia	Identifikácia body vo vaginálnom vyšetrení
Pohyblivý nad vchodom do panvy	Voľný pohyb hlavy	Bezmenná línia, mys, krížová kosť, lonová artikulácia
Je pritlačený proti vchodu do malej panvy (väčšina je nad vchodom)	Hlava je pevná	Mys, krížová kosť, lonová artikulácia
Malý segment pri vstupe do malej panvy (malý segment pod rovinou vstupu do malej panvy)	IV príjem: konce prstov sa zbiehajú, dlane sa rozchádzajú	sakrálna dutina, pubická artikulácia
Veľký segment pri vstupe do malej panvy (rovina veľkého segmentu sa zhoduje s rovinou vstupu do malej panvy)	IV príjem: konce prstov sa rozchádzajú, dlane sú paralelné	Dolné 2/3 lonovej symfýzy, krížová kosť, ischiálne tŕne
V širokej časti malej panvy (rovina veľkého segmentu sa zhoduje s rovinou širokej časti)	Hlava nad rovinou vstupu do malej panvy nie je definovaná	Dolná tretina lonovej artikulácie, IV a V sakrálne stavce, ischiálne tŕne
V úzkej časti malej panvy (rovina veľkého segmentu sa zhoduje s rovinou úzkej časti)	Hlava nad vchodom do malej panvy nie je definovaná, rez	Ischiálne tŕne sú ťažké alebo nie sú definované
Na výstupe z malej panvy (rovina veľkého segmentu sa zhoduje s rovinou výstupu)	Hlava sa zrútila

Americká škola určuje vzťah prezentujúcej časti plodu k rovinám malej panvy pri jeho postupe pôrodnými cestami pomocou konceptu „úroveň malej panvy“. Existujú nasledujúce úrovne:

Rovina prechádzajúca ischiálnymi tŕňmi - úroveň 0;

Roviny prechádzajúce 1, 2 a 3 cm nad úrovňou 0 sú označené ako úrovne -1, -2, -3;

Roviny umiestnené 1, 2 a 3 cm pod úrovňou 0 sú označené ako úrovne +1, +2, +3. Na úrovni +3 sa prezentujúca časť nachádza na perineu.

kontraktilita maternice odráža tonus maternice, intenzitu kontrakcií, ich trvanie a frekvenciu.

Pre objektívnejšie určenie kontrakčnej aktivity maternice je lepšie realizovať grafický záznam kontrakcií – tokografiu. Je možné súčasne zaznamenávať kontrakcie a srdcový tep plodu – kardiotokografiu (obr. 9.19), ktorá umožňuje vyhodnotiť reakciu plodu na kontrakciu.

Ryža. 9.19. Kardiotokogram plodu v prvej fáze pôrodu

Na hodnotenie skratiek sa používa nasledujúca medzinárodná nomenklatúra.

Tón maternica (v milimetroch ortuti) - najnižší tlak vo vnútri maternice, zaznamenaný medzi dvoma kontrakciami. V prvej fáze pôrodu nepresahuje 10-12 mm Hg. čl.

Intenzita- maximálny vnútromaternicový tlak počas kontrakcií. V prvej fáze pôrodu sa zvyšuje z 25 na 50 mm Hg. čl.

Frekvencia kontrakcie - počet kontrakcií za 10 minút, v aktívnej fáze pôrodu je asi 4.

Aktivita maternica - intenzita, vynásobená frekvenciou kontrakcií, v aktívnej fáze pôrodu je 200-240 IU (jednotky Montevideo).

Pre objektívne posúdenie pracovnej aktivity pri pôrode je vhodné udržiavať partogram. Vzhľadom na jeho štandardné hodnoty (pozri obr. 9.15) sú stanovené odchýlky od bežnej pracovnej aktivity.

Stav plodu možno určiť auskultáciou a kardiotokografiou. Auskultácia pôrodníckym stetoskopom počas obdobia odhalenia s nenarušeným fetálnym močovým mechúrom sa vykonáva každých 15-20 minút a po odtoku plodovej vody - po 5-10 minútach. Je tiež potrebné počítať srdcovú frekvenciu plodu. Pri auskultácii sa venuje pozornosť frekvencii, rytmu a zvukovosti srdcových tónov. Bežne pri počúvaní tepovej frekvencie je to 140 ± 10 za minútu.

Rozmohla sa metóda sledovania srdcovej činnosti plodu pri pôrode (pozri kapitolu 6 „Vyšetrovacie metódy v pôrodníctve a perinatológii“).

Po vyšetrení a výskume sa vykoná diagnóza, ktorá odráža v sekvenčnom poradí:

gestačný vek;

Prezentácia plodu;

Pozícia, typ pozície;

Obdobie pôrodu;

Komplikácie pôrodu a tehotenstva;

Komplikácie u plodu;

Extragenitálne ochorenia.

Vedenie pôrodu počas exilu. Druhá fáza pôrodu je najzodpovednejšia pre matku a plod. U matky môžu byť komplikácie spôsobené napätím kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, možnosťou ich dekompenzácie, najmä pri pokusoch.

Plod môže mať komplikácie v dôsledku:

Stlačenie hlavy panvovými kosťami;

Zvýšený intrakraniálny tlak;

Porušenie uteroplacentárneho obehu počas kontrakcie maternice počas pokusov.

V druhej fáze pôrodu by sa malo sledovať:

Stav rodiacej ženy a plodu;

Sila, frekvencia, trvanie pokusov;

Podpora plodu cez pôrodný kanál;

stav maternice.

O rodiacich žien počítať pulz a frekvenciu dýchania, merať krvný tlak. V prípade potreby monitorujte funkciu kardiovaskulárneho systému.

O plod počúvať alebo neustále zaznamenávať srdcovú frekvenciu, určiť ukazovatele acidobázického stavu (CBS) a kyslíkového napätia (pO2) v krvi prezentujúcej časti (metóda Zaling - viď kapitola 6 "Vyšetrovacie metódy v pôrodníctve a perinatológii").

Počas monitorovania srdca počas exilu v cefalickej prezentácii je bazálna srdcová frekvencia 110-170 za minútu. Srdcová frekvencia zostáva správna.

Pri prechode hlavy cez úzku časť panvovej dutiny a zvýšení intrakraniálneho tlaku po kontrakciách sú možné spomalenia. Pri pokusoch, skorých spomaleniach resp

V tvare U až 80 za minútu alebo v tvare V - až 75-85 za minútu (obr. 9.20). Možné sú krátkodobé zrýchlenia až 180 za minútu.

Ryža. 9.20. Kardiotokogram plodu v druhej dobe pôrodnej

Hodnotenie kontraktilnej aktivity maternice a účinnosti pokusov. Objektívne posúdenie kontrakcií svalov maternice možno získať tokografiou. Tonus maternice v druhej fáze pôrodu sa zvyšuje a je 16-25 mm Hg. čl. Kontrakcie maternice sú zosilnené v dôsledku kontrakcie priečne pruhovaných svalov a dosahujú 90-110 mm Hg. čl.

Trvanie pokusov je cca 90-100 s, interval medzi nimi je 2-3 minúty.

Poskytovať ovládanie predsunutia hlavy pozdĺž pôrodných ciest, v závislosti od intenzity pokusov a súladu veľkosti hlavy s veľkosťou panvy.

Pokrok a umiestnenie hlavičky sa posudzuje určením jej orientačných bodov počas externého pôrodníckeho a vaginálneho vyšetrenia (pozri tabuľku 9.1). Používa sa aj Piskachekova metóda: prstami pravej ruky tlačia na tkanivá v oblasti laterálneho okraja veľkých pyskov, až kým sa „nestretnú“ s hlavičkou plodu. Piskačkov príznak je pozitívny, ak dolný pól hlavy zasahuje do úzkej časti panvovej dutiny. Pri veľkom pôrodnom nádore je možné získať falošne pozitívny výsledok.

Ak je v druhej fáze pôrodu hlava dlhý čas v rovnakej rovine, je možné stlačenie mäkkých tkanív pôrodných ciest, močového mechúra, konečníka, v dôsledku čoho sú vaginálne-vezikálne, vaginálne-rektálne fistuly v budúcnosti nie je vylúčené. Postavenie hlavy v rovnakej rovine 2 hodiny alebo viac je indikáciou na dodanie.

Povinné v druhej tretine kontrola maternice, najmä jej dolný segment, okrúhle väzy maternice, vonkajšie pohlavné orgány, pošvový výtok.

Pri vyšetrení a palpácii maternice sa zisťuje jej napätie pri pokusoch, zriedení alebo bolestivosti dolného segmentu maternice. Predĺženie segmentu sa posudzuje podľa umiestnenia kontrakčného krúžku. Výška kontrakčného krúžku nad maternicou zodpovedá stupňu dilatácie krčka maternice. Preťaženie dolného segmentu maternice a konštantné napätie okrúhlych maternicových väzov sú klinické príznaky úzka panva alebo hrozí ruptúra maternice.

O možnej prekážke prechodu hlavičky svedčí aj opuch vonkajších pohlavných orgánov, čo naznačuje stlačenie mäkkých tkanív pôrodných ciest.

Závažným príznakom pri pôrode je krvácanie, ktoré môže naznačovať poškodenie krčka maternice pri jeho otvorení, ruptúru vagíny, vulvy a predčasné odlúčenie normálne a nízko položenej placenty, ruptúru pupočníkových ciev, najmä ak je pripevnený k škrupine.

V druhom období, keď plod prechádza vulvárnym prstencom, manuálna dávka na prevenciu ruptúry perinea a traumy hlavy plodu. Prínos spočíva v regulácii pokusov a ochrane perinea. Pokusy u ženy pri pôrode sa spravidla objavujú, keď hlava zaberá sakrálnu dutinu. Počas tejto doby by mal byť pacient pod dohľadom. Počas kontrakcie sa odporúčajú hlboké nádychy, aby hlava napredovala sama. Ponuka na zatlačenie pred týmto časom môže viesť k zvýšeniu pôrodného nádoru a zvýšeniu intrakraniálneho tlaku u plodu. Pokusy sa riešia, keď sa hlava zrúti. U prvorodičiek trvá zavedenie až 20 minút, u multipar - až 10 minút.

Počas erupcie hlavičky by sa mala začať pôrodnícka starostlivosť.

Vo väčšine pôrodníc žena rodí ležať na chrbte na špeciálnom stole. Rodiaca žena sa drží okrajov lôžka alebo špeciálnych prístrojov. Nohy pokrčené v kolenách a bedrových kĺboch sa opierajú o prístroje. Počas sťahovania maternice stihne rodiaca žena väčšinou trikrát zatlačiť. Mala by sa zhlboka nadýchnuť a stiahnuť bruško.

Pôrodnícky príspevok pozostáva zo štyroch bodov.

Prvý moment- prevencia predčasného predĺženia hlavy (obr. 9.21, a).

Ryža. 9.21. Manuálna pomôcka na cefalickú prezentáciu A - prekážka predčasného predĺženia hlavy; B - zníženie napätia tkanív perinea ("ochrana" perinea); B - odstránenie ramena a ramennej kosti; G - narodenie zadného ramena

Hlava by mala prechádzať cez vulvárny krúžok v ohnutej polohe v kruhu okolo malej šikmej veľkosti (32 cm). Pri predčasnom predĺžení prechádza vo väčšom kruhu.

Aby sa predišlo predčasnému vysunutiu hlavičky, položí pôrodná asistentka ľavú ruku na lonový kĺb a erupčnú hlavičku, pričom opatrne odďaľuje jej vysunutie a rýchly postup pôrodnými cestami.

druhý moment(obr. 9.21, b) - zníženie napätia tkanív perinea. Súčasne s oneskorením predčasného predĺženia hlavy je potrebné znížiť silu obehového tlaku na mäkké tkanivá panvového dna a urobiť ich poddajnejšími v dôsledku "vypožičania" z oblasti pyskov. Dlaň pravej ruky je umiestnená na perineu tak, aby štyri prsty tesne priliehali k oblasti ľavého a najviac uneseného prsta - k oblasti pravého pyskov ohanbia. Záhyb medzi palcom a ukazovákom sa nachádza nad navicular fossa perinea. Jemným zatlačením koncami všetkých prstov na mäkké tkanivá pozdĺž veľkých pyskov ohanbia sa dostanú dolu k hrádzi, pričom sa zníži jej napätie. Súčasne dlaň pravej ruky jemne tlačí perineálne tkanivo na vyrážajúcu hlavu a podporuje ich. Vďaka týmto manipuláciám sa znižuje napätie perineálnych tkanív; udržujú normálny krvný obeh, čo zvyšuje odolnosť proti roztrhnutiu.

Tretí moment- odstránenie hlavy. V tomto bode je dôležitá regulácia pokusov. Nebezpečenstvo prasknutia hrádze a nadmerného stlačenia hlavy sa značne zvyšuje, keď je vložená do vulvárneho prstenca parietálnymi tuberkulami. Rodiaca žena zažíva v tomto čase neodolateľnú túžbu tlačiť. Rýchly posun hlavy však môže viesť k prasknutiu perineálneho tkaniva a traume hlavy. Nie je menej nebezpečné, ak sa posun hlavy oneskorí alebo pozastaví v dôsledku zastavenia pokusov, v dôsledku čoho je hlava dlhodobo vystavená stláčaniu natiahnutými perineálnymi tkanivami.

Potom, čo bola hlava upevnená parietálnymi tuberkulami v genitálnej štrbine a subokcipitálna jamka sa dostala pod lonový kĺb, je žiaduce vykonať odstránenie hlavy bez pokusov. Na tento účel sa rodiacej žene počas pokusov ponúka zhlboka a často s otvorenými ústami dýchať. V takomto stave sa nedá tlačiť. Súčasne s oboma rukami sa posun hlavy oneskorí až do konca pokusu. Po ukončení pokusu pravou rukou sa kĺzavými pohybmi odoberú tkanivá z tváre plodu. V tomto čase ľavou rukou pomaly zdvihnite hlavu dopredu a uvoľnite ju. V prípade potreby sa rodiacej žene ponúkne, aby svojvoľne zatlačila silou dostatočnou na úplné odstránenie hlavičky z genitálnej štrbiny.

Štvrtý moment(obr. 9.21, c, d) - uvoľnenie ramenného pletenca a narodenie tela plodu. Po pôrode hlavičky nastáva posledný moment pôrodného mechanizmu - vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavičky. K tomu sa rodiacej žene ponúkne, že bude tlačiť. Počas tlaku je hlava otočená smerom k pravému boku v prvej polohe alebo k ľavému boku v druhej polohe. V tomto prípade je možné nezávislé narodenie ramien. Ak sa tak nestane, potom dlaňami chytia hlavu za temporo-bukálne oblasti a vykonávajú trakciu dozadu, kým sa tretina predného ramena nezmestí pod lonový kĺb. Po privedení ramena pod hruď sa hlavu chytí ľavou rukou, zdvihne ju a pravou rukou sa perineálne tkanivá posunú z ramena smerom dozadu, čím sa vytiahne (obr. 9.21). Po pôrode ramenného pletenca sa ukazováky oboch rúk zasunú zo zadnej strany do podpazušia a trup sa zdvihne dopredu, zodpovedajúco drôtovej osi panvy. To prispieva k rýchlemu pôrodu plodu. Ramenný opasok by mala byť uvoľnená veľmi opatrne, bez nadmerného napínania krčnej chrbtice plodu, pretože to môže spôsobiť poranenie tejto oblasti. Tiež nie je možné najskôr odstrániť prednú rukoväť spod lonovej kĺbu, pretože je možná zlomenina rukoväte alebo kľúčnej kosti.

Ak hrozí ruptúra hrádze, preparuje sa pozdĺž strednej čiary hrádze – perineotómia (obr. 9.22) alebo častejšie stredná epiziotómia (pozri obr. 9.22), keďže rezná rana s hladkými okrajmi sa hojí lepšie ako tržná rana s drvenými okrajmi. Perineotómia môže byť vykonaná aj v záujme plodu - aby sa zabránilo intrakraniálnemu poraneniu s nepoddajným perineom.

Ryža. 9.22. Incízia perineálnych tkanív s hrozbou ich prasknutia A - perineotómia; B - stredostranná epiziotómia

Tabuľka 9.2. Hodnotenie stavu novorodenca na stupnici Apgar

Ak je po narodení hlavy viditeľná slučka pupočnej šnúry okolo krku plodu, potom by sa mala odstrániť cez hlavu. Ak to nie je možné, najmä ak sa pupočná šnúra napne a obmedzí pohyb plodu, prestrihne sa medzi dvoma svorkami a rýchlo sa vyberie trup. Stav dieťaťa sa hodnotí na Apgarovej stupnici 1 a 5 minút po narodení. Skóre 8-10 bodov naznačuje uspokojivý stav plodu. Po narodení dieťaťa sa močový mechúr matky vyprázdni katétrom.

PRIMÁRNE OŠETRENIE NOVOROrodenca

Na primárnej toalete novorodenca v pôrodníckej nemocnici sa predchádza intrauterinným infekciám.

Pred manipuláciou s novorodencom si pôrodná asistentka umyje a ošetrí ruky, nasadí si sterilnú masku a rukavice. Na primárne ošetrenie novorodenca sa používa sterilná individuálna súprava, ktorá obsahuje sterilnú individuálnu súpravu na spracovanie pupočnej šnúry s držiakmi.

Dieťa sa položí na sterilnú, zohreje a prikryje sterilným podnosom na plienky medzi pokrčené a rozvedené nohy matky v jednej úrovni s ňou. Dieťa sa utiera sterilnými utierkami.

Po narodení, ako prevencia kvapavky, utrite očné viečka od vonkajšieho kútika k vnútornému suchým vatovým tampónom. Potom zdvihnite horné a dolné viečka, mierne potiahnite horné nahor a spodné -

dole, kvapkať na sliznicu dolného prechodného záhybu 1 kvapku 30% roztoku sulfacylu sodného (albucid). Očné roztoky sa menia denne. Takáto profylaxia sa vykonáva počas primárnej toalety novorodenca a znova po 2 hodinách.

Pupočná šnúra sa ošetrí 0,5% roztokom chlórhexidínglukonátu v 70% etanole. Po ukončení pulzácie, ustúpením 10 cm od pupočného krúžku, sa naň aplikuje svorka. Druhá svorka sa aplikuje a ustúpi 2 cm od prvej. Oblasť medzi svorkami sa znova ošetrí, po ktorej sa prekročí pupočná šnúra. Dieťa je uložené v sterilných plienkach na prebaľovací pult, zhora vyhrievaný špeciálnou lampou, kde ho vyšetrí neonatológ.

Pred spracovaním pupočnej šnúry pôrodná asistentka starostlivo spracuje, umyje, utrie si ruky alkoholom, nasadí si sterilné rukavice a sterilnú masku. Zvyšok pupočnej šnúry na strane dieťaťa sa utrie sterilným tampónom namočeným v 0,5% roztoku chlórhexidínglukonátu v 70% etanole, potom sa pupočná šnúra stlačí medzi palcom a ukazovákom. Sterilný kovový držiak Rogovinu sa vloží do špeciálnych sterilných klieští a umiestni sa na pupočnú šnúru, pričom ustúpi 0,5 cm od okraja kože pupočníka. Kliešte s držiakom sú zatvorené, kým nie sú privreté. Zvyšok pupočnej šnúry sa odreže 0,5-0,7 cm nad okrajom držiaka. Pupočná rana sa ošetrí roztokom 5 % manganistanu draselného alebo 0,5 % roztokom chlórhexidín glukonátu v 70 % etanole. Po priložení držiaka na pupočnú šnúru je možné umiestniť filmotvorné prípravky.

Pupočná šnúra sa odstrihne sterilnými nožnicami 2-2,5 cm od ligatúry. Pahýľ pupočnej šnúry sa previaže sterilnou gázou.

Pokožku novorodenca ošetríme sterilným vatovým tampónom alebo jednorazovou papierovou utierkou navlhčenou sterilným rastlinným alebo vazelínovým olejom z fľaštičky na jedno použitie. Odstráňte tuk podobný syru, zvyšky krvi.

Po prvotnom ošetrení sa meria výška dieťaťa, veľkosť hlavy a ramien a telesná hmotnosť. Na rukoväti sú navlečené náramky, na ktorých je napísané priezvisko, meno a priezvisko matky, číslo histórie pôrodu, pohlavie dieťaťa a dátum narodenia. Potom je dieťa zabalené do sterilných plienok a prikrývky.

Na pôrodnej sále, počas prvej pol hodiny po pôrode, pri absencii kontraindikácií spojených s komplikáciami pôrodu (asfyxia, veľký plod a pod.) je vhodné priložiť novorodenca na prsník matky. Včasné dojčenie a dojčenie prispieva k rýchlejšiemu vytvoreniu normálnej črevnej mikroflóry, zvýšeniu nešpecifickej obranyschopnosti organizmu novorodenca, nastoleniu laktácie a sťahu maternice u matky. Potom sa dieťa prenesie pod dohľadom neonatológa.

NÁSLEDNÉ RIADENIE

V súčasnosti sa prijalo očakávané vedenie tretieho obdobia, pretože včasné zásahy môžu palpáciou maternice narušiť procesy oddeľovania placenty a tvorbu retroplacentárneho hematómu.

Ovládané:

- Všeobecná podmienka: farba pleti, orientácia a reakcia na prostredie;

- hemodynamické parametre: pulz, krvný tlak v rámci fyziologickej normy;

- množstvo uvoľnenej krvi- strata krvi 300-500 ml (0,5% telesnej hmotnosti) sa považuje za fyziologickú;

- príznaky oddelenia placenty.

Najčastejšie sa v praxi používajú nasledujúce znaky oddelenia placenty od steny maternice.

znamenie Schroeder. Ak sa placenta oddelila a zostúpila do dolného segmentu alebo do vagíny, fundus maternice stúpa hore a nachádza sa nad pupkom a napravo od neho; maternica má podobu presýpacích hodín.

Znamenie Chukalov-Kyustner. Pri stlačení okraja ruky na suprapubickú oblasť s oddelenou placentou sa maternica zdvihne, pupočná šnúra sa nestiahne do pošvy, ale naopak ešte viac vystúpi (obr. 9.23).

Obrázok 9.23. Príznak oddelenia placenty Chukalov - Kyustner A - placenta sa neoddelila; B - placenta sa oddelila

Značka Alfeld. Ligatúra aplikovaná na pupočnú šnúru v genitálnej štrbine rodiacej ženy s oddelenou placentou spadá 8-10 cm pod vulválny prstenec.

Pri absencii krvácania sa príznaky oddelenia placenty začínajú 15-20 minút po narodení dieťaťa.

Po preukázaní príznakov oddelenia placenty prispievajú k pôrodu oddelenej placenty metódy externej extrakcie.

Metódy externej alokácie placenty zahŕňajú nasledujúce.

Abuladze metóda. Po vyprázdnení močového mechúra sa predná brušná stena uchopí oboma rukami v záhybe (obr. 9.24). Potom sa rodiacej žene ponúkne, aby zatlačila. Oddelená placenta sa rodí v dôsledku zvýšenia vnútrobrušného tlaku.

Obrázok 9.24. Izolácia oddelenej placenty podľa Abuladzeho

Crede-Lazarevich metóda(Obr. 9.25):

Vyprázdnite močový mechúr pomocou katétra;

Uveďte spodnú časť maternice do strednej polohy;

Produkujte ľahké hladenie (nie masáž!) Maternicu, aby ste ju znížili;

Rukou ruky, v ktorej je pôrodník lepší, pokrývajú dno maternice tak, že dlaňové plochy jej štyroch prstov sú umiestnené na zadnej stene maternice, dlaň je na samom dne maternice, a palec je na jeho prednej stene;

Zároveň tlačia na maternicu celou kefkou v dvoch pretínajúcich sa smeroch (prsty - spredu dozadu, dlaň - zhora nadol) smerom k ohanbí až do pôrodu.

Obrázok 9.25. Izolácia oddelenej placenty podľa Krede-Lazarevicha

Metóda Krede-Lazarevich sa používa bez anestézie. Anestézia je potrebná len vtedy, ak sa predpokladá, že oddelená placenta je zadržaná v maternici v dôsledku spastickej kontrakcie maternice.

Pri absencii známok oddelenia placenty sa používa manuálne oddelenie placenty a oddelenie placenty (pozri kapitolu 26. "Patológia po pôrode. Krvácanie v ranom". popôrodné obdobie Podobná operácia sa vykonáva aj vtedy, keď popôrodné obdobie trvá dlhšie ako 30 minút, a to aj bez krvácania.

Ak po pôrode placenty zostávajú membrány v maternici, potom sa na ich odstránenie vyberie narodená placenta a membrány sa pomaly otáčajú do povrazca (obr. 9.26). V dôsledku toho sa membrány opatrne oddelia od stien maternice a uvoľnia sa po placente. Membrány možno odstrániť aj nasledujúcim spôsobom: po pôrode placenty sa rodiacej žene ponúkne, aby zdvihla panvu a oprela sa o nohy. Placenta gravitáciou za sebou stiahne membrány, ktoré sa oddelia od maternice a odstanú (obr. 9.26).

Ryža. 9.26. Spôsoby izolácie membrán pretrvávajúcich v maternici A - skrútenie do šnúry; B - Genterova metóda

Po odstránení placenty, dôkladnom vyšetrení placenty a blán je potrebné miesto úponu pupočníka (obr. 9.27). Venujte pozornosť defektu ďalších lalokov, o čom svedčia ďalšie cievy medzi membránami. S defektom v placente alebo membránach sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice.

Ryža. 9.27. Prehliadka placenty po pôrode A - vyšetrenie materského povrchu placenty; B - vyšetrenie fetálnych membrán; B - ďalší lalok placenty s cievami, ktoré k nemu vedú

Po oddelení placenty a ošetrení vonkajších pohlavných orgánov v anestézii začnú vyšetrovať krčok maternice, vagínu a vulvu, aby identifikovali medzery, ktoré sa zašijú.

V popôrodnom období nie je žena prepravovateľná.

Po pôrode placenty sa žena nazýva puerperálna. 2 hodiny je na pôrodnej sále, kde kontrolujú krvný tlak, pulz, stav maternice, množstvo vypustenej krvi.

Strata krvi sa meria gravimetrickou metódou: krv sa odoberá do odmerných misiek, plienky sa vážia.

Po 2 hodinách sa puerperál prenesie na popôrodné oddelenie.

ANESTÉZA DETSTVA

Pôrod zvyčajne sprevádza bolesť.

Výrazná bolestivá reakcia počas pôrodu spôsobuje vzrušenie, stav úzkosti u rodiacej ženy. Uvoľňovanie endogénnych katecholamínov súčasne mení funkciu životne dôležitých systémov, predovšetkým kardiovaskulárneho a dýchacieho systému: objavuje sa tachykardia, zvyšuje sa srdcový výdaj, zvyšuje sa arteriálny a venózny tlak a zvyšuje sa celkový periférny odpor. Zároveň s zmeny v kardiovaskulárnom systéme narúšajú dýchanie, čo má za následok tachypnoe, zníženie dychového objemu a zvýšenie minútového dychového objemu, čo vedie k hyperventilácii. Tieto zmeny môžu viesť k hypokapnii a poruche uteroplacentárnej cirkulácie s možným rozvojom hypoxie plodu.

Nedostatočné vnímanie bolesti pri pôrode môže spôsobiť slabosť pôrodnej aktivity a jej diskoordináciu. Neadekvátne správanie a svalová aktivita pacientky je sprevádzaná zvýšenou spotrebou kyslíka, rozvojom acidózy u plodu.

Bolesť pri pôrode je spôsobená:

V období I:

otvorenie krčka maternice;

Ischémia myometria počas kontrakcie maternice;

Napätie väzov maternice;

Strečing tkanív dolného segmentu maternice.

V období II:

Tlak prezentujúcej časti plodu na mäkké tkanivá a kostný krúžok malej panvy;

Pretiahnutie svalov perinea.

Počas pôrodu sa biochemické a mechanické zmeny v maternici, jej väzivovom aparáte s akumuláciou draslíka, sérotonínu, bradykinínu, prostaglandínov, leukotriénov v tkanivách premieňajú na elektrickú aktivitu na zakončeniach zmyslových nervov. Následne sa impulzy prenášajú pozdĺž zadných koreňov miechových nervov T11-S4 do miechy, do mozgového kmeňa, retikulárnej formácie a talamu, mozgovej kôry do oblasti talamo-kortikálnej projekcie, kde vzniká konečný subjektívny emocionálny vnem, vnímaný ako bolesť. Vzhľadom na negatívny vplyv bolesti na proces pôrodu je indikovaná anestézia.

Na anestéziu pri pôrode sú kladené tieto požiadavky: bezpečnosť spôsobu anestézie pre matku a plod; absencia inhibičného účinku liekov proti bolesti na pôrod; zachovanie vedomia rodiacej ženy a jej schopnosť aktívne sa podieľať na pôrodnom akte. Dôležitá je jednoduchosť a dostupnosť metód tlmenia pôrodnej bolesti pre pôrodnícke inštitúcie akéhokoľvek typu.

Na anestéziu pôrodu v modernom pôrodníctve sa používajú:

Psychoprofylaktická príprava počas tehotenstva;

akupunktúra;

Homeopatické prípravky;

Hydroterapia;

Systémové lieky a analgetiká;

inhalačná anestézia;

regionálnej anestézii.

Psychoprofylaktický výcvik počas tehotenstva sa vykonáva v prenatálnej poradni. V triede tehotná žena dostáva poznatky o pôrode a potrebnom správaní sa pri ňom. Rodiace ženy, ktoré absolvovali psychoprofylaktický výcvik, vyžadujú pri pôrode nižšiu dávku liekov.

Použitie metód anestézie akupunktúra, hypnóza, homeopatické lieky vyžadujú špecialistu vyškoleného v tejto oblasti, takže nie sú široko používané.

Na aplikáciu vodoliečba na pôrodnej sále sú potrebné špeciálne kúpele. Ak sú, tak rodiaca žena v nej môže byť v prvej dobe pôrodnej až po hrudník vo vode. Vo vode je pôrod jednoduchší, menej bolestivý. Teplo vody znižuje vylučovanie adrenalínu a uvoľňuje svaly. Voda môže tiež podporovať L-vlny v mozgu, čím sa vytvára stav relaxácie nervového systému, ktorý podporuje rýchlu dilatáciu krčka maternice.

Z medicínskych metód používajú sa sedatíva, spazmolytiká a narkotické analgetiká.

Pri predpisovaní liekov si treba uvedomiť možný inhibičný účinok niektorých z nich na dýchacie centrum plodu. Za prítomnosti týchto vlastností sa ich zavedenie zastaví 2-3 hodiny pred očakávaným pôrodom.

Pri normálnom priebehu pôrodu, celý fetálny močový mechúr v latentnej fáze pôrodu, kontrakcie spravidla nie sú bolestivé. Ľahko vzrušivým pacientom sú predpísané sedatíva na zmiernenie strachu.

V aktívnej fáze pôrodu, keď sú kontrakcie bolestivé, sa používajú lieky a inhalačné anestetiká.

V prvej fáze začína úľava od bolesti použitím antispazmikík (Buscopan, no-shpa, papaverín).

Pri absencii účinku sa používajú analgetiká (moradol, fentanyl, promedol). Možné sú nasledujúce kombinácie so sedatívami a antispazmodikami:

20 mg promedolu + 10 mg sedukxenu + 40 mg no-shpy;

2 mg moradolu + 10 mg seduxenu + 40 mg no-shpy.

Použitie týchto liekov poskytuje úľavu od bolesti v priebehu 1,0-1,5 hodiny.

O inhalácia Najbežnejšou metódou úľavy od bolesti je oxid dusný kombinovaný s kyslíkom. Počas boja aplikujte zmes obsahujúcu 50% oxidu dusného a 50% kyslíka. V predvečer blížiacej sa kontrakcie začne rodiaca žena dýchať naznačenú zmes pomocou masky a pevne ju pritlačí na tvár. Oxid dusný sa rýchlo vylučuje z tela bez toho, aby bol komulirovaniya.

Najúčinnejšia metóda úľavy od pôrodnej bolesti je regionálna (epidurálna) anestézia, ktorý umožňuje meniť stupeň úľavy od bolesti a možno ho použiť počas celého pôrodu s minimálnym dopadom na stav plodu a rodiacej ženy.

Výhodnejšie je vykonávať regionálny blok v aktívnej fáze pôrodu so zavedenou pôrodnou aktivitou s kontrakciami sily

50-70 mmHg st, v trvaní 1 minúty, po 3 minútach. Pri syndróme silnej bolesti sa však regionálna analgézia môže začať aj v pasívnej fáze, keď je krčka maternice otvorená na 2-3 cm.

Na anestéziu pôrodu sa používa frakčné podávanie alebo kontinuálna infúzia liekov do epidurálneho priestoru.

Berúc do úvahy inerváciu maternice a perineálnych tkanív, úľava od pôrodnej bolesti vyžaduje vytvorenie regionálneho bloku s dĺžkou od S5 do T10.

Punkcia epidurálneho priestoru sa vykonáva v polohe na boku alebo v sede v závislosti od situácie a preferencie anestéziológov.

Uprednostňuje sa prepichnutie a zavedenie katétra v nasledujúcich intervaloch: L2 - L3, L3 - L4.

Na regionálnu anestéziu sa používa lidokaín 1-2% 8-10 ml, bupivakaín 0,125-0,1% 10-15 ml, ropivakaín 0,2% 10-15 ml.

Jedným z dôsledkov regionálnej anestézie je motorický blok, keď pacient nemôže aktívne zaujať vzpriamenú polohu a pohybovať sa. Bromageova stupnica sa používa na posúdenie motorickej blokády. Blokáda Bromage 0-1 je žiaduca na zmiernenie pôrodnej bolesti, keď pacient môže zdvihnúť rovnú aj pokrčenú nohu. Bromage 2-3, keď je úplná blokáda alebo pohyb je obmedzený na členkový kĺb, nie je adekvátny počas pôrodu, pretože prispieva k pôrodu.

Účinnosť úľavy od bolesti sa hodnotí pomocou vizuálnej analógovej škály (VAS). VAS je 100 mm pravítko s 0 pre žiadnu bolesť a 100 mm pre najväčšiu možnú bolesť. Pacient je požiadaný, aby ohodnotil svoje pocity v rámci týchto limitov. Za adekvátnu sa považuje anestézia zodpovedajúca 0-30 mm.

Pri správnom technickom prevedení regionálnej anestézie je jej vplyv na pôrodnú aktivitu v prvej dobe pôrodnej minimálny.

V druhej dobe pôrodnej môže oslabenie tonusu kostrového svalstva spôsobiť predĺženie pôrodu v dôsledku oslabenia pokusov, neschopnosti rodiacej ženy stáť pri lôžku a zníženia tonusu. svaly panvového dna. Okrem toho je sťažená vnútorná rotácia hlavičky plodu, čo môže viesť k pôrodu v zadnej okcipitálnej prezentácii. K predĺženiu druhej doby pôrodnej dochádza pri regionálnej analgézii a do určitej miery nevedie k zhoršeniu stavu plodu a novorodenca. V tomto ohľade môže byť prípustné trvanie druhej doby pôrodnej s použitím regionálnej analgézie zvýšené na 3 hodiny u nulipar a až na 2 hodiny u viacrodičiek. Regionálna anestézia neovplyvňuje nepriaznivo plod.

Populárne v kategórii: