Trasfusioni intrauterine. Quale personale medico è coinvolto nell’operazione? Come viene eseguita la procedura trasfusionale?

Il CPSR, essendo il principale ospedale ostetrico della città, fornisce assistenza specializzata a pazienti con gravidanze immunocompromesse da 20 anni.

Il CPSR dispone di un dipartimento consultivo e diagnostico, dove ricevono consultazioni ostetrici e ginecologi altamente qualificati, ai quali vengono inviate donne incinte con sensibilizzazione Rh dalle cliniche prenatali di Mosca, della regione di Mosca e di varie regioni del paese. La maggior parte di questi pazienti sviluppa una malattia emolitica del feto (HDF). La diagnosi di malattia emolitica del feto si basa sui risultati di un esame completo delle condizioni della madre e del feto, che comprende l'anamnesi, la determinazione del titolo degli anticorpi Rh, l'ecografia con feto e placentometria, lo studio dell'attività cardiaca e profilo biofisico feto (FFPP), liquido amniotico, sangue fetale ottenuto mediante cordocentesi. Tattiche di gestione della gravidanza incompatibilità immunologica a cui è diretto il sangue materno e fetale diagnosi precoce GBP, identificando il grado di sensibilizzazione, conducendo misure terapeutiche e definizione tempistica ottimale consegna.

Konoplyannikov Alexander Georgievich

Capo ostetrico-ginecologo della città di Mosca. Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Università Nazionale Russa di Ricerca Medica da cui prende il nome. N.I. Pirogova, medico della massima categoria

Cordocentesi

Esame delle donne incinte con l'indicato patologia ostetrica nella CPSR è consigliabile iniziare dalla 20a settimana di gestazione. Tuttavia, i pazienti con una storia ostetrica gravata (morte prenatale di bambini per malattia emolitica, nascita di bambini con forme gravi di questa malattia) devono contattare il centro già dopo 18 settimane. È durante questo periodo che gli specialisti del centro, utilizzando l'ecografia, possono identificare i primi segni di malattia emolitica del feto e fare una diagnosi tempestiva. Tuttavia, di più metodo preciso per identificare l'HDP e determinarne la gravità è lo studio del sangue fetale ottenuto mediante cordocentesi - puntura del cordone ombelicale. Questa procedura diagnostica viene eseguita dai medici del Centro di gravidanza e riabilitazione in un ospedale diurno a partire dalla 24a settimana di gravidanza. Le indicazioni per la cordocentesi sono la presenza di marcatori ecografici di HDP, un titolo anticorpale pari o superiore a 1:16 e un'anamnesi medica complicata. Il sangue fetale ottenuto viene esaminato per determinare il gruppo sanguigno e Rhesus, il livello di emoglobina ed ematocrito, globuli rossi e bilirubina, equilibrio acido-base. Sulla base dei dati ottenuti, vengono determinate ulteriori tattiche di gestione della gravidanza. A Sangue Rh negativo nel feto, l'ulteriore monitoraggio della donna incinta continua in regime ambulatoriale come paziente non sensibilizzata e il suo parto non richiede il ricovero in un ospedale specializzato. Con reso sangue positivo feto e la presenza di dati che indicano la presenza di HDP, è necessario iniziare il trattamento patogenetico di questa malattia.

Purtroppo, metodi tradizionali le terapie per questa patologia (terapia desensibilizzante, emosorbimento e plasmaferesi, somministrazione endovenosa di soluzioni immunoglobuliniche) sono inefficaci e il loro uso spesso porta alla perdita di tempo per il trattamento patogenetico e allo sviluppo di forme gravi e incurabili della malattia. Attualmente l'unico metodo efficace trattamento forme gravi la malattia emolitica del feto è l'operazione di trasfusione di sangue intrauterina, che viene eseguita con successo da molti anni da specialisti del Centro di gravidanza e riabilitazione. Per eseguire questa operazione, la donna incinta viene ricoverata nel reparto di patologia del centro. Lo scopo di questa manipolazione è aumentare il livello dell'ematocrito, ridurre il rischio di sviluppare la forma edematosa di HDP e prolungare ulteriormente la gravidanza di 2-3 settimane (il tempo di funzionamento dei globuli rossi iniettati). Le indicazioni per la trasfusione di sangue intrauterino al feto sono una diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito nel sangue cordonale del 15% o più rispetto alla norma gestazionale. Spesso questa manipolazione viene eseguita più volte durante la gravidanza. La necessità di ripetute trasfusioni di sangue al feto è determinata dalla durata della gravidanza e dal livello di ematocrito post-trasfusione, poiché con l'HDP il tasso di diminuzione dell'ematocrito è in media dell'1% al giorno. Le trasfusioni di sangue intrauterino possono essere eseguite fino alla 32a settimana di gravidanza. Trascorso questo periodo, si decide la questione della consegna anticipata.

Il CPSR ha accumulato una vasta esperienza nell'esecuzione di questo intervento: annualmente il centro effettua dalle 70 alle 80 trasfusioni di sangue intrauterino. Questo metodo di trattamento della malattia emolitica è unico e nella città di Mosca viene eseguito solo da specialisti del Centro per il trattamento delle malattie emolitiche.

Il parto prematuro è un problema che spesso accompagna la gravidanza immunocompromessa. Nella struttura del Centro posto importante occupato da un'unità di terapia intensiva pediatrica, che ha la capacità di prendersi cura non solo di bambini con peso corporeo estremamente basso, ma anche di bambini bambini prematuri con forme gravi di malattia emolitica dei neonati. Questi bambini ricevono un trattamento complesso per l'ipertensione, inclusa la trasfusione di sangue in sala operatoria subito dopo il taglio cesareo delle loro madri, quindi la trasfusione di sangue sostitutiva in terapia intensiva pediatrica, nonché l'infusione e la fototerapia.

L'algoritmo per l'esame e il trattamento dei pazienti con sensibilizzazione Rh, sviluppato e implementato presso il Centro di gravidanza e rianimazione, ha permesso di ridurre le perdite perinatali di 1,5 volte, ridurre il numero di bambini nati prematuri, il numero di bambini con forme gravi di malattia emolitica, ridurre la frequenza e la frequenza di utilizzo delle trasfusioni sostitutive nei neonati con HD e ha anche permesso di ottenere la nascita di bambini sani da pazienti con un gran numero di perdite perinatali causate dalla sensibilizzazione Rh e dall'HD.

Tuttavia, il problema della sensibilizzazione Rh non è stato ancora risolto. I medici del Dipartimento consultivo e diagnostico del Centro di gravidanza e riabilitazione accettano ogni giorno nuovi pazienti affetti da questa patologia ostetrica. Ciò è dovuto alla mancanza di misure preventive in altri istituzioni mediche, nonostante il fatto che le misure preventive siano note a tutti e siano state introdotte da tempo nella pratica del lavoro medico del Centro di medicina preventiva.

Nella CPSR tutti i pazienti con Rhesus sangue negativo e l'assenza di anticorpi Rh nel siero del sangue all'età gestazionale di 28 settimane, con la minaccia di aborto accompagnato da scarico sanguinante dal tratto genitale, indipendentemente dall'età gestazionale, dopo procedure invasive (biopsia dei villi coriali, amniocentesi, cordocentesi), spontanee o interruzione artificiale gravidanza, gravidanza ectopica, così come dopo la nascita di un feto Rh positivo, viene somministrata l'immunoglobulina anti-Rhesus.

Bugerenko Andrey Evgenievich

Candidato di Scienze Mediche. Professore associato, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Facoltà di Medicina Fondamentale, Università Statale di Mosca

Sindrome da trasfusione feto-fetale

Una gravidanza desiderata è una gioia per i futuri genitori. La gravidanza con due gemelli è il doppio della gioia. Ma per un ostetrico questi non sono nemmeno problemi doppi, ma problemi al quadrato. Ciò è particolarmente vero per i gemelli monocoriali. Sebbene la frequenza di tali gravidanze sia bassa, oltre ai problemi inerenti gravidanza multipla in quanto tale, ci sono gravi complicazioni uniche del tipo di placentazione monocoriale.

Una di queste gravi complicanze dei gemelli monocoriali è la sindrome da trasfusione feto-fetale (FTTS). Il verificarsi di questa complicanza, di regola, termina con la morte di entrambi i feti prima del momento in cui i bambini nati prematuri possono essere allattati.

La sindrome da trasfusione feto-fetale, nota anche come sindrome da trasfusione gemello-gemello (TTTS), si verifica a causa della presenza di anastomosi vascolari placentari che collegano sistemi circolatori frutti tra loro. L'incidenza del TTFT, secondo diversi autori, varia dal 5 al 25% del numero di gravidanze con placentazione di tipo monocoriale. Uno squilibrio dello scambio sanguigno lungo le anastomosi porta ad un deflusso di sangue da un gemello (donatore) all'altro (ricevente). Si tratta di una patologia grave in cui la probabilità di morte fetale intrapartum raggiunge l'80-100%.

La SFFT fu descritta per la prima volta nel 1882 dall'ostetrico tedesco Friedrich Schatz. Ma nonostante una storia così lunga, per la stragrande maggioranza dei medici ambulatoriali, sia la diagnosi che le tattiche di gestione dei pazienti con manifestazioni di TTFT sono “terra incognita”, che si traduce in una fine sfavorevole della gravidanza.

Brevemente sulla patogenesi dello sviluppo del TTFT:

Uno squilibrio dello scambio sanguigno lungo le anastomosi porta ad un deflusso di sangue da un gemello (donatore) all'altro (ricevente). Il gemello donatore sviluppa ipossia (a causa di insufficienza circolazione placentare), ipovolemia con diminuzione della pressione sanguigna. A causa di questi fattori, c'è un ritardo sviluppo intrauterino, il volume del liquido amniotico diminuisce e spesso si sviluppa un'anemia grave con un livello di emoglobina inferiore a 80 g/l. Maggior parte una conseguenza comune grave ipossia prenatale è la formazione della cosiddetta insufficienza cardiaca latente, quando l'ictus e i volumi minuti di sangue non cambiano in modo significativo, ma una serie di indici di funzione diastolica indicano un danno al miocardio fetale. Il feto ricevente, al contrario, riceve troppo sangue e sviluppa ipervolemia, che aumenta il pre e il postcarico sul cuore, il che può ulteriormente portare allo scompenso cardiaco. In condizioni di ipervolemia, il feto ricevente sviluppa edema e aumenta pressione sanguigna, si sviluppa l'ipertrofia del miocardio. Il corpo fetale, in risposta ad un aumento del volume sanguigno circolante (CBV), rilascia una quantità eccessiva di acqua attraverso gli organi sistema urinario, che porta a gravi polidramnios. A causa di alto contenuto appare nel sangue dei globuli rossi alto rischio sviluppo di trombosi. La policitemia nel gemello ricevente causa un ematocrito elevato pari o superiore al 60% o un livello di emoglobina superiore a 220 g/L in qualsiasi momento durante la prima settimana di vita del neonato. Un gemello affetto da policitemia è a rischio di problemi respiratori, problemi cardiaci e danni al sistema nervoso centrale.

A morte intrauterina Un feto affetto da TTFT ha una probabilità del 25% di sviluppare complicanze in un altro feto. Complicazioni simili sotto forma di necrosi del cervello e degli organi parenchimali sono considerati una conseguenza dell'ischemia acuta e dell'ipotensione derivanti dallo smistamento del sangue da un feto vivente a uno morente. La mortalità perinatale del feto ricevente dopo la morte del feto donatore è di circa il 50% per l'età gestazionale fino a 34 anni.

Per una diagnosi tempestiva della TSFT, è necessario innanzitutto determinare correttamente il tipo di placentazione fasi iniziali gravidanza, quando questo non è difficile. La presenza del segno T (al contrario del segno λ nella gravidanza bicoriale) è un motivo per un attento monitoraggio ecografico di questa gravidanza durante la manifestazione del TTFT (dalla 14a settimana). Segni ecografici caratteristici dello sviluppo del TTFT sono: aumento dei polidramnios nella cavità amniotica del ricevente, definiti come dimensione verticale la sacca d'acqua più grande da 8 cm o più fino alla 20a settimana di gestazione, e superiore a 10 cm dalla 20a alla 26a settimana; Il donatore è caratterizzato da oligoidramnios o aidramnios oligourico e assenza di eco-ombra vescia. Potrebbero sorgere difficoltà diagnosi differenziale SFFT con un'altra grave complicanza dei gemelli monocoriali: la sindrome da restrizione della crescita fetale isolata (iFGR), ma questa è già prerogativa di un ospedale specializzato in ostetricia e ginecologia.

L'unico metodo di trattamento patogeneticamente giustificato per la SFFT è la coagulazione laser fetoscopica delle anastomosi (FLCA). La tecnica consiste nell'introduzione transaddominale fetoscopica (attraverso un sistema ottico di piccolo diametro) di una guida di luce laser nella cavità amniotica del feto ricevente sotto controllo ecografico. La coagulazione laser endoscopica consente l'esame della placenta lungo l'intero setto interfetale, l'identificazione e la coagulazione dei vasi anastomizzati. Pertanto, il flusso di sangue da un gemello all'altro viene interrotto, l'equilibrio del flusso sanguigno verso entrambi i feti viene ripristinato e successivamente i gemelli si sviluppano normalmente. L'operazione termina con il drenaggio del liquido amniotico fino alla normalizzazione della sua quantità. L'efficacia della terapia di coagulazione laser endoscopica per SFFT (la nascita di almeno un bambino vivo) varia dall'80 al 90% è possibile prolungare la gravidanza in media di 10-12 settimane, il che porta ad una diminuzione della morte fetale intrauterina; .

Presso il Centro di pianificazione familiare e riproduzione del Dipartimento sanitario di Mosca, dal 2005 vengono eseguite operazioni fetoscopiche, al momento Sono stati eseguiti più di 100 interventi. La disponibilità di attrezzature speciali consente di eseguire FLCA durante la gravidanza dalla 15 alla 25a settimana allo stadio FFTS fino a 4.

Eseguiamo l'intervento in anestesia regionale. Vengono esaminati attentamente i feti, il setto amniotico e soprattutto i vasi che lo attraversano sulla superficie fetale della placenta. Tali vasi sono riconducibili ai loro rami terminali, che infatti possono collegarsi con rami simili sul lato del secondo frutto. Non viene valutata solo la quantità, ma anche la natura e, soprattutto, il diametro delle anastomosi. Questo è molto importante per il corretto ordine di coagulazione. Innanzitutto, il flusso sanguigno nelle grandi anastomosi artero-venose e arterio-arteriose viene “bloccato”. Successivamente vengono coagulate le anastomosi più piccole e minute. Durante l'intervento, parte del sangue ritorna al donatore, migliorandone la prognosi.

È importante identificare e coagulare assolutamente tutte le anastomosi, anche le più piccole, altrimenti, con il progredire della gravidanza, il loro diametro aumenterà e entro 28-30 settimane di gravidanza potrebbe verificarsi una recidiva della sindrome fetofetale.

Quando la coagulazione laser delle anastomosi viene eseguita correttamente e senza complicazioni, la prognosi è favorevole nella stragrande maggioranza dei pazienti. Attualmente l’efficacia dei nostri interventi fetoscopici è simile ai dati della letteratura mondiale (esito favorevole della gravidanza nell’80-85% dei casi).

La trasfusione di sangue intrauterina utilizzando il controllo è il metodo più efficace fino ad oggi nel trattamento del conflitto Rh o della malattia emolitica. Questa procedura è necessaria quando bambino non ancora nato e la mamma hanno un'incompatibilità di sangue.

Esistono trasfusioni intra-addominali e intravascolari. È preferibile la procedura intravascolare, ma viene eseguita dopo la ventiduesima settimana di gravidanza. Quando sorgono difficoltà prima di questo periodo, viene utilizzata la trasfusione intraperitoneale. L'indicazione alla trasfusione è, di regola, una diminuzione del 15% o anche più del numero totale di globuli rossi. La procedura viene ripetuta ogni tre settimane, poiché la malattia emolitica del feto riduce l'ematocrito dell'1% al giorno. In caso di forma complicata o progressiva, dopo la trentaquattresima settimana si decide di effettuare un parto anticipato.

La procedura si avvale del controllo ecografico, quando il medico, utilizzando un catetere, penetra nella vena del cordone ombelicale attraverso la parete addominale anteriore, e poi trasfonde da venti a cinquanta millilitri di sangue contenente Fattore Rh negativo. Quando il gruppo sanguigno fetale è noto, viene utilizzato lo stesso, mentre quando è sconosciuto viene utilizzato il sangue 1(0). Questa procedura indebolisce la risposta immunitaria del corpo della futura mamma, poiché riduce il numero di globuli rossi Rh positivi e mantiene l’ematocrito fetale al di sopra dei livelli critici.

Dovresti saperlo trasfusione intrauterina basta il sangue procedura pericolosa, sia per la futura mamma che per il feto, quindi viene effettuato su indicazioni eccezionali e solo da un medico esperto. A volte complicazioni di natura infettiva, trasfusione feto-materna, compressione della vena ombelicale, parto prematuro e possibile morte fetale intrauterina.

Quando si sta appena pianificando una gravidanza, questa procedura può essere evitata scoprendo il gruppo sanguigno e i fattori Rh della donna e dell'uomo. Quando il padre è Rh positivo e la madre è Rh negativo, è necessario sottoporsi ad una serie di misure preventive.

Se stai subendo una procedura così complessa, non dovresti farti prendere dal panico. Spesso la procedura va bene e successivamente i bambini che l'hanno sottoposta si sviluppano fisicamente e psicologicamente normalmente.

Durante la gravidanza, la donna è responsabile non solo di se stessa, ma anche del suo bambino, la cui vita inizia nella sua pancia. Dal primo giorno della nascita del feto diventano uno, e poi il corpo della donna lavora per due. Il lavoro di tutti è strettamente connesso organi interni, in particolare il sistema circolatorio e digestivo. Ci sono anche casi in cui si verifica l'incompatibilità tra il sangue del bambino e quello della madre, e quindi si sviluppa una vera guerra. Prima di tutto, questo può finire direttamente con la morte del bambino.

Minaccia il feto e anche la salute della madre. Pertanto, a questa diagnosiè necessario trattare con particolare responsabilità per prevenire la morte. La medicina moderna oggi consente un metodo di trattamento come la trasfusione di sangue intrauterina.

Come viene eseguita la trasfusione intrauterina?

Questa procedura è nota da molto tempo ed è ormai ben sviluppata e studiata. Ma vale la pena aggiungere a ciò che non è completamente sicuro, quindi non è necessario fare affidamento inizialmente su di esso. E' meglio spendere procedure preparatorie prima della fecondazione o durante le prime settimane di gravidanza, in modo che in futuro non sia necessario salvare la vita del feto. Una tale trasfusione fu proposta nel 1963, che agiva direttamente con la cavità addominale del bambino.

Dopo la comparsa degli ultrasuoni, è diventato possibile l'introduzione quantità richiesta sangue direttamente nel cordone ombelicale fetale. Questa tecnologia aggiornata permette di studiare il più possibile l'iniezione e renderla meno pericolosa.

La trasfusione di sangue diventa possibile solo dopo 22 settimane di gravidanza. Successivamente, i globuli rossi formati vengono sostituiti con altri nuovi, più adatti al gruppo dei globuli rossi materni. In questo modo i medici riescono a “stabilire un contatto” tra madre e figlio prima della nascita. Al feto viene dato il gruppo sanguigno richiesto, quindi è proprio questa trasfusione intrauterina che deve essere uniforme per la piena gestazione. Attraverso l'addome della madre, utilizzando un ago sottile, entrano direttamente nella vena del cordone ombelicale e iniettano il sangue.

Questa procedura è molto difficile, perché il cordone ombelicale e il feto sono in costante movimento e con l'aiuto di una sola ecografia è abbastanza difficile da catturare momento giusto per un colpo preciso. Se questo ago entra in un'arteria, la vita del feto potrebbe interrompersi. In generale, la procedura dura circa un'ora, ma a volte anche di più.

I pericoli della trasfusione di sangue

Nonostante la medicina più sviluppata oggi, è necessario essere consapevoli del fatto che una tale trasfusione di sangue è piuttosto pericolosa non solo per il bambino, ma anche per la madre stessa. Affinché il risultato sia positivo, è necessario affidarsi solo a un medico esperto secondo rigorose indicazioni. Ci sono anche casi in cui malattie infettive e molto spesso ciò accade a causa dell'introduzione e dell'uso incauto di tutta l'attrezzatura. Inoltre, il bambino potrebbe subire una significativa perdita di sangue se la puntura non è corretta. Ciò minaccia la madre con parto prematuro, compressione della vena ombelicale e morte intrauterina del feto.

C'è ancora una cosa grave complicazione– trasfusione. È caratterizzata da emorragia dal feto nell'utero. Questa situazione è principalmente molto pericolosa per la madre. Successivamente, in nessun caso dovresti ritardare l'operazione per pulire l'utero. Sfortunatamente, dentro in questo caso salvare il bambino sarà molto difficile e quasi impossibile. Pertanto, possiamo affermare con sicurezza che la procedura è molto complessa e responsabile. Per evitare che tutto ciò accada, le trasfusioni di sangue devono essere effettuate con estrema cautela, e quindi il risultato può essere positivo per la salute della madre e del bambino.

Prognosi dopo trasfusione intrauterina

Di vita successiva e sullo sviluppo del bambino dopo una trasfusione riuscita, non si può dire nulla di negativo. Quasi tutti i casi sono stati registrati con salute normale. I bambini crescono e si sviluppano in modo del tutto normale e bambini sani. Deviazioni possono essere osservate solo nei neonati prematuri sottoposti a trasfusione.

"Il conflitto Rh si verifica in una donna incinta Rh negativa su 16, con prossima gravidanza- ogni quarto. Pertanto, a tutte le donne in gravidanza con sangue Rh negativo viene prescritto il monitoraggio anticorpi anti-Rhesus nel sangue - dice Victoria Sergeevna Zhuravleva, ostetrica-gineloga, Centro per la maternità sana. - Per la prima volta viene determinata la quantità di anticorpi anti-Rhesus nel sangue di una donna incinta al momento della sua comparsa. Se i risultati dell'analisi non destano particolari preoccupazioni, occorre ripeterla alla 20a settimana di gravidanza e poi ogni quattro settimane.

Chi è a rischio di conflitto Rh durante la gravidanza?

Al momento della registrazione con clinica prenatale, tutte le donne incinte sono determinate dal loro gruppo e dallo stato Rhesus. Se una donna incinta ha il sangue Rh negativo, al padre del bambino viene prescritto lo stesso test. Se i risultati dei test mostrano che il padre ha Sangue Rh positivo, futura mamma rientra in un gruppo a rischio per lo sviluppo del conflitto Rhesus.

Tuttavia, reso diverso sangue nei genitori del bambino non significa affatto che durante la gravidanza si verificherà sicuramente un conflitto Rh. Il rischio di sviluppare un conflitto Rh aumenta se la gravidanza precedente è stata interrotta artificialmente, si è verificata una gravidanza extrauterina, aborti spontanei. La mancanza di profilassi specifica dopo il completamento di gravidanze precedenti è un altro fattore che predispone all'insorgenza del conflitto Rh.

Se non ci sono anticorpi

In assenza di anticorpi, tutte le donne incinte Rh-negative vengono sottoposte a somministrazione profilattica di immunoglobulina anti-Rhesus alla 28a settimana di gravidanza. Se durante l'esame successivo vengono rilevati anticorpi anti-Rhesus, le tattiche di gestione per la donna incinta vengono riviste.

I titoli degli anticorpi anti-Rhesus vengono determinati in base al loro aumento: si consiglia a tali donne incinte di sottoporsi a ultrasuoni più frequenti, vale a dire fino a 30 settimane una volta al mese, dopo 30 settimane ogni due settimane per identificare i primi marcatori ecografici. dello sviluppo della malattia emolitica del feto.

Se la malattia emolitica minaccia

La malattia emolitica è una grave complicanza del conflitto Rh durante la gravidanza. Se vengono rilevati titoli elevati di anticorpi anti-Rhesus o vengono rilevati segni ecografici dello sviluppo di una malattia emolitica, una donna incinta viene inviata a un istituto specializzato per determinare la gravità dell'anemia emolitica nel feto.

In un istituto specializzato, se indicato, viene eseguita l'amniocentesi (esame liquido amniotico), cordocentesi: prelievo di sangue dal cordone ombelicale fetale attraverso la parete addominale anteriore di una donna incinta per determinare il livello di emoglobina, gruppo e affiliazione Rh.

Il principale metodo di trattamento è la trasfusione di sangue sostitutiva feto intrauterino. A questo scopo viene utilizzato il sangue di un donatore del primo gruppo e Rh negativo. Questa operazione consente di prolungare la gravidanza e di evitare che il bambino sviluppi gravi complicazioni. Il momento del parto per le donne incinte con conflitto Rhesus è individuale e dipende dal grado di anemia emolitica del feto e dal grado di anemia emolitica del feto. dinamiche positive dopo la trasfusione sostitutiva di sangue al feto.

A scopo profilattico dopo il parto, quando nasce un bambino Rh positivo, viene somministrata entro 72 ore l’immunoglobulina anti-Rhesus.

Una donna incinta e un feto sono un tutt'uno: il lavoro di tutti i loro organi e sistemi è strettamente connesso. Ma ci sono situazioni in cui si svolgono vere guerre in questo sistema ancora unificato. Ciò accade quando c'è incompatibilità tra il sangue della madre e quello del feto. Ma medicina moderna capace di risolvere questo conflitto.

Per quello?

A causa dell'incompatibilità del sangue della madre e del feto secondo il fattore Rh e, meno spesso, secondo il sistema ABO (gruppo sanguigno), si sviluppa la malattia emolitica del feto. In questo caso si verifica l'emolisi, cioè distruzione dei globuli rossi del feto, che porta allo sviluppo di anemia (diminuzione della quantità di emoglobina), danni ai reni e al cervello del bambino. Poiché i globuli rossi sono responsabili della “consegna” di ossigeno agli organi, quando diminuiscono, carenza di ossigeno, che, a sua volta, porta nei casi più lievi all'ittero, all'anemia o all'idrope del neonato e nei casi più gravi alla morte intrauterina del feto.

Esistono 4 gruppi sanguigni basati sul sistema ABO: O (I), A (P), B (III) e AB (IV). La produzione di anticorpi (isoimmunizzazione) secondo il sistema ABO è possibile se la madre ha il gruppo sanguigno I e il bambino ha il gruppo sanguigno II o III. Fortunatamente, con l’incompatibilità ABO, il rischio di isoimmunizzazione è solo del 2% e vengono prodotti pochi anticorpi, il che è relativamente vantaggioso per il feto. La causa principale della malattia emolitica fetale è l'incompatibilità del fattore Rh, nella quale vengono prodotti anticorpi in circa il 16% dei casi.

Gli anticorpi Rh sono composti di strutture proteiche prodotti nel corpo di una madre Rh negativa in risposta all'ingresso di globuli rossi Rh positivi dal feto. Se la futura mamma Rh positivo oppure entrambi i genitori hanno complicazioni negative. Ma quando viene concepito un bambino Madre Rh negativa e un padre Rh positivo, potrebbe ereditare il fattore Rh di suo padre. Allora c'è la possibilità di un conflitto Rh.

La natura intelligente riduce prudentemente l'immunità materna e il corpo della madre semplicemente non reagisce alle piccole differenze tra i suoi tessuti e quelli del bambino. Ma nel 30% delle donne incinte la naturale diminuzione dell'immunità è insufficiente, e loro sistema immunitario inizia a produrre anticorpi contro i globuli rossi del proprio figlio.

Inoltre, la formazione di anticorpi è influenzata dal decorso della gravidanza. Quindi, con sanguinamento o distacco della placenta gran numero il sangue fetale raggiunge la madre, il che porta alla produzione di anticorpi. Anche la gravità ("forza") dell'antigene Rh in un bambino gioca un ruolo. Se una madre “negativa” è incinta per la prima volta, gli anticorpi solitamente compaiono in piccole quantità e non causano alcun danno al bambino. Tuttavia, durante il parto, il numero di anticorpi aumenta notevolmente, sempre perché gli eritrociti Rh positivi del feto entrano in grandi quantità nel flusso sanguigno materno e provocano la produzione di anticorpi. Dopo il parto, gli anticorpi rimangono nel corpo della madre. Poi, durante la seconda gravidanza, fin dalle prime settimane iniziano a distruggere i globuli rossi del bambino Rh positivo.

A causa della distruzione dei globuli rossi, nel sangue fetale appare una grande quantità di una sostanza chiamata bilirubina. È per questo motivo che la pelle del bambino, così come la sclera degli occhi e le mucose, acquisiscono un colore giallo. Poiché i globuli rossi del feto vengono continuamente distrutti, il fegato e la milza lavorano di più, aumentando di dimensioni. Quando non riescono più a svolgere i loro compiti, si verifica la malattia emolitica, associata alla distruzione dei globuli rossi. Si manifesta con anemia (bassi livelli di globuli rossi ed emoglobina nel sangue), nonché edema, danni al fegato, al cuore e al cervello.

Le moderne cliniche ostetriche dispongono di attrezzature che consentono loro di monitorare le condizioni del feto e diagnosticare la gravità della malattia emolitica. Se il livello degli anticorpi è basso, non è necessario fare nulla con urgenza, basta continuare l'osservazione. Se ci sono molti anticorpi, allora in base alla qualità del liquido amniotico (l'acqua viene prelevata perforando la parete addominale anteriore e l'utero sotto controllo ecografico), i medici valutano indirettamente quanto ha sofferto il bambino. In precedenza, in caso di gravi problemi con il feto, l'unica via d'uscita era far nascere il bambino il prima possibile. È chiaro che il neonato in questo caso soffriva doppiamente: di malattia emolitica e di prematurità.

IN tempi diversi usato vari metodi trattamento della malattia emolitica del feto, ma la loro efficacia non sempre soddisfaceva i medici.

Non molto tempo fa ne sono comparsi altri modo efficace“risolvere il conflitto”: al feto viene somministrata una trasfusione di sangue intrauterino attraverso i vasi del cordone ombelicale sotto guida ecografica. A volte questa è l'unica possibilità per salvare la vita di un bambino.

Cos'è il gruppo sanguigno e il fattore Rh?

Esistono quattro gruppi sanguigni. Inoltre, il sangue ha un cosiddetto fattore Rh, che può essere positivo (Rh+) o negativo (Rh-). Sulla superficie dei globuli rossi (eritrociti) possono essere presenti due diverse molecole, contrassegnate dalle lettere "A" e "B". Nel sangue persone diverse queste cellule possono essere contenute separatamente, insieme o completamente assenti. A seconda di ciò, il sangue viene diviso in quattro gruppi:

io (0) non contiene né la molecola “A” né la molecola “B”;

II(A) contiene solo la molecola "A"

III(B) contiene solo la molecola "B".

IV(AB) contiene la molecola "A" e la molecola "B"

Il fattore Rh è una proteina specifica presente nel sangue di alcune persone. La presenza o l'assenza del fattore Rh non influisce affatto sulla salute umana. Dobbiamo tenere conto del fattore Rh solo in due situazioni nel corso della nostra vita: durante la trasfusione di sangue e durante la gravidanza.

Rh- Le persone che non hanno questa proteina nel sangue sono Rh negative.

Dx+ Le persone il cui sangue contiene questa proteina sono Rh positive. La stragrande maggioranza di queste persone (circa l'85%).

La trasfusione di sangue intrauterina fu proposta nel 1963. A quel tempo veniva utilizzato il metodo della trasfusione intraperitoneale (cioè il sangue veniva trasfuso direttamente cavità addominale feto). Dal 1982, con l'avvento degli ultrasuoni (ultrasuoni), è diventata possibile la trasfusione di sangue intravascolare mediante cordocentesi (inserimento di un ago nei vasi del cordone ombelicale fetale).

La trasfusione intravascolare è possibile dopo la 22a settimana di gravidanza e questo metodo è preferibile alla trasfusione intraperitoneale perché i globuli rossi entrano direttamente nel flusso sanguigno fetale. La trasfusione intraperitoneale viene eseguita nei casi in cui l'età gestazionale è inferiore a 22 settimane o la trasfusione intravascolare è difficile. La trasfusione di sangue al feto viene eseguita quando il livello di ematocrito (volume totale dei globuli rossi) diminuisce del 15% o più rispetto al normale.

La procedura viene eseguita come segue. Sotto controllo ecografico, viene utilizzato un catetere per penetrare nella vena del cordone ombelicale attraverso la parete addominale anteriore della madre e trasfondere da 20 a 50 ml di sangue Rh negativo nel feto. Se è stato possibile determinare il gruppo sanguigno fetale, viene trasfuso il sangue dello stesso gruppo e, in caso contrario, il sangue del gruppo 1 (0). Inoltre, la trasfusione di un prodotto sanguigno nel feto aiuta a indebolire la risposta immunitaria della donna incinta riducendo il numero relativo di globuli rossi Rh-positivi e aiuta a mantenere il volume totale dei globuli rossi fetali al di sopra del livello critico. Grazie a ciò, è possibile migliorare le condizioni del feto e prolungare la gravidanza di 2-3 settimane.

I medici determinano la necessità di ripetute trasfusioni di sangue al feto (di solito dopo 2-3 settimane) in base al livello di ematocrito, che calcolano teoricamente, poiché è noto che con la malattia emolitica del feto, la velocità di diminuzione del volume totale di globuli rossi è in media l’1% al giorno.

Le trasfusioni di sangue intrauterino possono essere eseguite ripetutamente fino alla 34a settimana di gravidanza. Ciò è dovuto al fatto che è in questo periodo che il feto diventa abbastanza vitale. Se dopo 34 settimane si sviluppa una malattia emolitica del feto o il suo decorso si aggrava, si decide la questione della nascita anticipata. Potrebbe essere come parto naturale, COSÌ Taglio cesareo- tutto dipende dalla situazione in ciascun caso specifico.

Altri metodi di trattamento della malattia emolitica del feto

Ora esistono vari metodi per ridurre la quantità di anticorpi nel sangue della madre: plasmaferesi, immunoassorbimento del plasma, innesto del lembo cutaneo del marito, somministrazione di immunoglobulina antilinfocitaria.

La plasmaferesi rimuove i prodotti patologici dal plasma sanguigno, il liquido che contiene cellule del sangue e piastrine. Il plasma è composto per il 92% da acqua e contiene anche una miscela complessa di proteine, vitamine e ormoni. Il metodo della plasmaferesi si basa sul filtraggio del sangue attraverso speciali filtri al plasma. In questo caso, il sangue viene inserito in una sacca con un anticoagulante (un farmaco che impedisce la coagulazione del sangue) e restituito attraverso un filtro al plasma. Durante la plasmaferesi, una parte del plasma sanguigno viene completamente rimossa insieme a tutti i prodotti patologici in esso contenuti, compresi gli anticorpi. Il volume di plasma rimosso viene reintegrato con soluzioni speciali o plasma donatore.

Il metodo di immunoassorbimento del plasma si basa su questa caratteristica di molti prodotti nocivi, come la carica delle loro molecole, che sono in contatto con un assorbente costituito da carbone attivo o altre strutture tensioattive sono in grado di “attaccarsi” a quest’ultimo. Il sangue viene fatto passare attraverso filtri con un assorbente, dopodiché, già purificato, viene iniettato nuovamente. In termini di efficacia della purificazione del sangue dagli anticorpi, questo metodo è inferiore alla plasmaferesi.

Tra i metodi specifici viene utilizzato l'innesto cutaneo. In questo caso, un pezzo della pelle del marito viene “impiantato” nella moglie negli ultimi 3 mesi di gravidanza. Si ritiene che in questo caso il sistema immunitario della donna incinta venga “distratto” a respingere questo lembo di pelle e quindi la produzione di anticorpi anti-Rhesus venga indebolita. Un altro metodo per ridurre la quantità di anticorpi nel sangue materno è la somministrazione di immunoglobuline antilinfociti. Come risultato del blocco di alcune cellule immunitarie e della loro parziale distruzione, si verifica una diminuzione dell'immunità della madre che, di conseguenza, porta ad una diminuzione della produzione di anticorpi contro i globuli rossi del feto. Le indicazioni per i metodi di cui sopra sono determinate dal medico in base al livello di anticorpi nel sangue della madre e alla disponibilità di attrezzature adeguate in ospedale. Questi metodi sono utilizzati principalmente in ultimo trimestre gravidanza.

Perché è pericoloso?

È necessario comprendere chiaramente che la trasfusione di sangue intrauterina è una procedura pericolosa sia per il feto che per la donna incinta, quindi deve essere eseguita medico esperto secondo rigorose indicazioni. Quando la procedura viene eseguita in modo professionale, di solito tutto va bene. IN in rari casi la madre può svilupparsi complicanze infettive, oltre a lesioni dei tessuti molli, il bambino presenta importanti perdite di sangue, tamponamento cardiaco (quando il sangue si riversa nel sacco pericardico: ciò avviene principalmente con trasfusione intraperitoneale), infezione, parto prematuro, compressione della vena ombelicale (principalmente con trasfusione intravascolare) e perfino morte intrauterina feto

Un'altra complicazione di questa procedura può essere la trasfusione feto-materna, ad es. sanguinamento “dal feto alla madre”, che aggrava ulteriormente il decorso della malattia emolitica del feto. Vorrei ricordartelo ancora una volta questa procedura viene sempre eseguito secondo le indicazioni vitali, vale a dire quando la sofferenza intrauterina del feto supera il rischio possibile interruzione spontanea gravidanza.

È noto che la maggior parte dei bambini sottoposti a trasfusione di sangue intrauterina crescono e si sviluppano normalmente. Deviazioni da sviluppo normale sono stati osservati solo in bambini molto prematuri con malattia emolitica e sono stati causati dalla prematurità.

È possibile evitare il rischio?

È possibile e necessario assicurare il bambino contro la semplice possibilità di subire una trasfusione di sangue intrauterino anche quando si pianifica una gravidanza.

Prima di tutto, devi fare un esame del sangue e scoprire il tuo gruppo sanguigno e il fattore Rh di tuo marito. Come abbiamo già accennato, oltre al fattore Rh, può svilupparsi un conflitto se il sangue della futura mamma e del bambino è incompatibile per gruppo. Se si scopre che il futuro padre ha un fattore Rh positivo e la madre ha un fattore Rh negativo, nel 50% dei casi il fattore Rh negativo del feto viene determinato e devono essere adottate misure preventive.

La prospettiva è questa: una donna dovrà donare il sangue da una vena abbastanza spesso per la presenza di anticorpi: fino a 20 settimane di gravidanza - una o due volte, fino a 30 settimane - una volta al mese, dalla 30a alla 35a settimana - due volte al mese e poi, fino al parto, settimanalmente. Questa procedura, ovviamente, non è la più piacevole, ma assolutamente necessaria. Sulla base del livello di anticorpi nel sangue di una donna incinta, il medico può trarre conclusioni sul fattore Rh atteso nel bambino e determinare l'insorgenza del conflitto Rh. Se vengono rilevati anticorpi, è necessario rivolgersi a centri medici specializzati, dove i medici valutano come sta procedendo la gravidanza e determinano il tipo e la quantità di anticorpi.

Attualmente malattia emolitica può essere diagnosticato in utero. Quando compaiono anticorpi anti-Rhesus, viene valutata l'intensità della distruzione dei globuli rossi fetali. Per fare ciò, l'analisi spettrofotometrica del liquido amniotico ottenuto durante l'amniocentesi (puntura sacco amniotico). Effettuare anche esame ecografico, in cui vengono determinati un ingrossamento del fegato fetale, un ispessimento della placenta e polidramnios. Inoltre, se necessario, durante la cordocentesi viene prelevato un esame del sangue dal cordone ombelicale. Il livello di bilirubina ed emoglobina nel feto viene determinato nel sangue del cordone ombelicale, che mostra quanto è progredito il processo. Se necessario, viene eseguita la trasfusione di sangue intrauterino.

Oggi, lo sviluppo del conflitto Rh può essere prevenuto somministrando un vaccino speciale - immunoglobulina anti-Rhesus - immediatamente dopo il primo parto e anche dopo l'interruzione della gravidanza. Questo farmaco lega gli anticorpi aggressivi formati nel sangue della madre e minaccia il nascituro durante la successiva gravidanza e li rimuove dal corpo. La somministrazione di immunoglobuline anti-Rhesus può essere effettuata anche durante la gravidanza, a partire dalla 24a settimana secondo le indicazioni (sanguinamento, distacco parziale placenta). Prevenzione con immunoglobuline Donne Rh negativo devono essere eseguiti entro 72 ore dalla nascita, dal distacco della placenta, dall'amniocentesi, aborto spontaneo, aborto, gravidanza ectopica, trasfusione di sangue. Durante la prossima gravidanza, le condizioni di tale donna saranno attentamente monitorate e verranno prese tutte le misure. possibili misure sicurezza.