Augļa intrauterīnā stāvokļa novērtējums. Augļa stāvokļa novērtējums grūtniecības un dzemdību laikā

Grūtniecības fizioloģiskās norises laikā augļa stāvokli novērtē, pamatojoties uz:

Dzemdes un augļa izmēru salīdzināšanas rezultāti ar gestācijas vecumu;

Augļa sirds skaņu auskulācija katrā grūtnieču pirmsdzemdību klīnikas apmeklējuma reizē:

Augļa motoriskā aktivitāte;

Ultraskaņas rezultāti, ko veic gestācijas vecumā 18-22 nedēļas, 32-33 nedēļas un pirms dzimšanas (lai noteiktu atbilstību biofizikālais profils auglis un placentas brieduma pakāpe un gestācijas vecums).

Sarežģītas grūtniecības gadījumā augļa stāvokļa novērtējums ir iekļauts grūtnieces stacionārās izmeklēšanas kompleksā, kuras mērķis ir diagnosticēt viņas patoloģiju, augļa hipoksiju un noteikt tās smaguma pakāpi.

Priekš Augļa hipoksijas diagnostika nepieciešams:

Augļa sirds aktivitātes novērtējums:

Augļa motoriskās aktivitātes novērtējums;

Amnioskopija;

Augļa un placentas ultraskaņa.

Augļa sirds darbību novērtē, pamatojoties uz augļa sirds skaņu auskulācijas un kardiotokogrāfijas (CTG) rezultātiem. Augļa sirds skaņu auskultācija tiek veikta katrā grūtnieces apskatē, pirmajā dzemdību posmā - ik pēc 15-30 minūtēm un ārpus kontrakcijām, otrajā - pēc katras kontrakcijas. Tiek novērtēts augļa sirds skaņu biežums, ritms un sonoritāte. Tahikardija vai bradikardija, aritmija, blāva vai klusināta augļa sirdsdarbība ir hipoksijas klīniskās pazīmes.

Pirmsdzemdību un dzemdību laikā veiktā kardiotokogrāfija ļauj novērtēt augļa sirdsdarbības ātrumu uz dzemdes kontraktilitātes un augļa motoriskās aktivitātes fona. Bāzes ātruma izmaiņas, sirdsdarbības ātruma mainīgums, paātrinājums un palēninājums atspoguļo augļa stāvokli un var būt hipoksijas pazīmes.

Augļa motorisko aktivitāti novērtē, saskaitot augļa kustību skaitu 30 minūtēs no rīta un vakarā. Parasti 30 minūtēs tiek reģistrētas 5 vai vairāk augļa kustības. Līdz vakaram veselām grūtniecēm augļa motoriskā aktivitāte palielinās. Sākoties augļa hipoksijai, tiek novērots kustību biežuma un intensifikācijas pieaugums; ar progresējošu hipoksiju tiek novērota kustību pavājināšanās un samazināšanās, kam seko augļa kustību pārtraukšana. Ar hronisku augļa hipoksiju pārmērīgi palielinās vai strauji samazinās starpība starp kustību skaitu no rīta un kustību skaitu vakarā.

Augļa sirdsdarbības reakcija uz to motora aktivitāte var objektīvi reģistrēt ar CTG (miokarda refleksu).

Amnioskopija (augļa urīnpūšļa apakšējā pola transcervikālā izmeklēšana) tiek veikta, izmantojot amnioskopu, ja nav kontrindikāciju (placenta previa, kolpīts, endokervicīts), bet grūtniecības laikā (pēc 37 nedēļām) un pirmajā dzemdību stadijā. Parasti ir pietiekami daudz gaiša, caurspīdīga amnija šķidruma, ar augļa hipoksiju ir neliels daudzums zaļgana ūdens un mekonija kunkuļi.

Ultrasonogrāfijaļauj identificēt augļa augšanas aiztures sindromu, fetoplacentāro mazspēju, uz kuras pamata ir iespējams konstatēt hronisku intrauterīnu augļa hipoksiju.

Lai pārliecinātos augļa hipoksijas smagums nepieciešams lietot:

CTG ar funkcionāliem (stresa) testiem;

Ultraskaņa ar Doplera sonogrāfiju;

Augļa biofizikālā profila noteikšana, ultraskaņas placentogrāfija;

Amniocentēze;

Placentas enzīmu bioķīmiskie pētījumi un augļa skābju-bāzes līdzsvara indikatori;

Hormonu līmeņa pētījumi.

Tiek veikta CTG ar funkcionāliem (stresa) testiem, lai savlaicīgi noteiktu augļa kompensācijas spējas. Ir iespējams veikt testus ar elpas aizturēšanu ieelpošanas un izelpas laikā, ar fiziskā aktivitāte(pakāpju tests), termiskais tests un augļa reakcijas noteikšana uz ultraskaņas izmeklēšanu. CTG līknes izmaiņas uz funkcionālo (bez stresa) testu fona ļauj diagnosticēt augļa hipoksiju un tās smagumu. Stresa oksitocīna testu izmanto reti, jo iespējamas komplikācijas mātei un auglim.

Ultraskaņa ar doplerogrāfiju ļauj pārbaudīt asins plūsmu augļa aortā un nabassaitē un dzemdes artērijas ar asins plūsmas ātruma līkņu iegūšanu monitora ekrānā. Parasti grūtniecības trešajā trimestrī pakāpeniski palielinās tilpuma asins plūsma perifēro asinsvadu pretestības samazināšanās dēļ. Ja tiek traucēta fetoplacentāra cirkulācija, samazinās diastoliskā asins plūsma nabassaites artērijā un augļa aortā. Dekompensētai fetoplacentārajai nepietiekamībai ir nulle un negatīvi diastoliskās asins plūsmas rādītāji.

Augļa biofizikālais profils ir piecu parametru kumulatīvs rezultāts: nestresa testa rezultāti saskaņā ar CTG datiem un četri augļa ultraskaņas rādītāji. Tiek vērtētas augļa elpošanas kustības, motoriskā aktivitāte un augļa tonuss, augļa šķidruma tilpums, ņemot vērā placentas “gatavības” pakāpi. Rezultāts norāda uz augļa hipoksijas smagumu.

Ultraskaņas placentogrāfija ietver placentas atrašanās vietas, izmēra un struktūras noteikšanu. Normālas grūtniecības laikā notiek placentas “nobriešana” un tās biezuma un platības pakāpeniska palielināšanās līdz dzemdībām. Ar placentas nepietiekamību ir placentas retināšana vai sabiezēšana, tās platības palielināšanās vai samazināšanās, kā arī priekšlaicīga nobriešana un patoloģiskas izmaiņas tās struktūrā (cistas, kalcifikācija, infarkts un asiņošana).

Amniocentēze ir amnija šķidruma pētījums, kas iegūts ar amnija dobuma transabdominālu (retāk transcervikālu) punkciju ultraskaņas kontrolē, ļaujot citoloģiski un bioķīmiski izmeklēt augļa šūnas, noteikt tā dzimumu, hromosomu patoloģiju, vielmaiņas slimības, attīstības defektus (grūtniecības laikā). 16-18 nedēļas).

Grūtniecības periodiem, kas ilgāki par 34 nedēļām, nosaka:

pH, pCO 2, pO 2, elektrolītu, urīnvielas, olbaltumvielu saturs amnija šķidrumā (augļa hipoksijas smaguma noteikšanai;

Hormonu (placentas laktogēna, estriola), enzīmu (sārmainās fosfatāzes, β-glikuronidāzes, hialuronidāzes uc) līmenis (lai izslēgtu placentas nepietiekamība un augļa nepietiekams uzturs);

Bilirubīna optiskais blīvums, augļa asins grupa, Rh vai grupas antivielu titrs (lai diagnosticētu augļa hemolītiskās slimības smagumu);

Citoloģiskie un bioķīmiskie (kreatinīna, fosfolipīdu) rādītāji (lai novērtētu augļa brieduma pakāpi).

Placentas specifisko enzīmu (oksitocināzes un termostabilās sārmainās fosfatāzes) līmeņa bioķīmiskie pētījumi grūtniecības II un III trimestra dinamikā ļauj noteikt placentas funkcionālo stāvokli.

Augļa skābju-bāzes stāvokļa (ABS) rādītāju (pH, pCO 2 un pO 2) izpēti veic ar kordocentēzi (augļa nabassaites punkciju amniocentēzes laikā) grūtniecības laikā vai punkciju punkcijai klātesošajai daļai. auglis dzemdību laikā (Salinga tests). Pētniecībai var izmantot arī amnija šķidrumu. CBS rādītāji salīdzinājumā ar klīnisko un instrumentālo pētījumu (CTG, ultraskaņas) rezultātiem ļauj objektīvi noteikt hipoksijas smagumu.

Hormonu (progesterona, placentas laktogēna, estrogēnu) līmeņa noteikšana placentā un augļa orgānos tiek veikta II un III grūtniecības trimestrī. Parasti visu hormonu saturs grūtniecības beigās pastāvīgi palielinās. Ar placentas nepietiekamību samazinās progesterona un placentas laktogēna līmenis. Augļa ciešanu indikators ir estriola daudzuma samazināšanās (to galvenokārt ražo augļa organismā). Hroniskas placentas nepietiekamības gadījumā ar traucētu augļa trofismu tiek konstatēta visu hormonu koncentrācijas samazināšanās.

Neinvazīvas metodes.

Atkarībā no anamnēzes datiem, grūtniecības gaitas rakstura un tās ilguma, grūtnieces izmeklēšanas rezultātiem, pēc iespējamības noteikšanas plānots izmantot dažādas metodes augļa stāvokļa pētījumi. Priekšroka tiek dota neinvazīvām metodēm.

Alfa-fetoproteīna līmeņa noteikšana tiek veikta skrīninga programmu ietvaros, lai identificētu grūtnieces ar paaugstinātu augļa iedzimtu un iedzimtu slimību un sarežģītas grūtniecības risku. Pētījums tiek veikts no 15 līdz 18 grūtniecības nedēļām. Alfa-fetoproteīna līmenis mātes asinīs palielinās ar noteiktām augļa anomālijām (defektiem nervu caurule, urīnceļu sistēmas, kuņģa-zarnu trakta un vēdera priekšējās sienas patoloģija) Šī proteīna līmeņa pazemināšanos var novērot Dauna sindroma gadījumā auglim.

Ultraskaņas diagnostika grūtniecības laikā ir vispieejamākā, informatīvākā un tajā pašā laikā droša metode augļa stāvokļa pētījumi.

Veicot ultraskaņu dzemdību praksē, var izmantot gan transabdominālo, gan transvaginālo skenēšanu.

Grūtniecības laikā vēlams veikt 3 reizes skrīninga ultraskaņu: 1. sievietes pirmajā vizītē (līdz 12 grūtniecības nedēļām) par menstruāciju kavēšanos, lai diagnosticētu grūtniecību, lokalizēt. olšūna, identifikācija iespējamās novirzes tās attīstībā, kā arī dzemdes anatomiskā struktūra,

2. 16-18 nedēļu periodā, lai noteiktu augļa attīstības ātrumu, to atbilstību gestācijas vecumam, kā arī identificētu iespējamās augļa attīstības anomālijas savlaicīgai lietošanai. papildu metodes pirmsdzemdību diagnoze vai jautājuma izvirzīšana par grūtniecības pārtraukšanu,

3. 32-35 nedēļu laikā, lai noteiktu placentas stāvokli, lokalizāciju un augļa attīstības ātrumu, to atbilstību gestācijas vecumam, paredzamo augļa svaru, amnija šķidruma daudzumu un kvalitāti.

Ultraskaņas ierīces var aprīkot ar speciāliem stiprinājumiem, kas ļauj veikt doplerogrāfiju par asins plūsmu augļa sirdī un asinsvados.

Kardiotokogrāfija (CTG) ir nepārtraukta vienlaicīga augļa sirdsdarbības un dzemdes tonusa reģistrēšana ar fizioloģisko signālu grafisku attēlojumu uz kalibrēšanas lentes. Pašlaik CTG ir vadošā augļa sirdsdarbības kontroles metode. CTG var izmantot augļa stāvokļa uzraudzībai gan grūtniecības, gan dzemdību laikā. Ir netiešās (ārējās) CTG metodes, kuras tiek izmantotas grūtniecības un dzemdību laikā neskarta augļa maisiņa klātbūtnē. Šajā gadījumā sensori ir piestiprināti pie vēdera priekšējās sienas un dzemdes dibena.

Tiešā (iekšējā) CTG tiek izmantota tikai tad, ja tiek apdraudēta augļa urīnpūšļa integritāte, kad augļa prezentētajā daļā tiek ievietots īpašs elektrods, kas ļauj reģistrēt ne tikai sirdsdarbības ātrumu, bet arī reģistrēt tā EKG. Ja grūtniecības laikā parādās augļa stāvokļa traucējumu pazīmes, jāveic funkcionālie testi: bezstresa tests, soļu tests, skaņas tests u.c., kas ļauj novērtēt augļa funkcionālā stāvokļa traucējumu pakāpi. .

Invazīvas metodes.

Invazīvas intrauterīnās iejaukšanās grūtniecības laikā ir kļuvušas plaši izplatītas līdz ar ultraskaņas diagnostikas tehnoloģiju parādīšanos, kurai ir augsta izšķirtspēja, nodrošinot to īstenošanas relatīvo drošību. Visi invazīvas procedūras tiek veiktas, ievērojot aseptikas noteikumus, operāciju zālē.

Koriona villu biopsija notika dažādas metodes. Pašlaik pirmajā grūtniecības trimestrī tiek izmantota horiona bārkstiņu aspirācijas transcervikālā vai transabdominālā punkcijas biopsija un otrajā trimestrī horiona (placentas) transabdominālā punkcijas biopsija. Horiona bārkstiņu aspirācija tiek veikta ultraskaņas kontrolē, izmantojot īpašu katetru vai punkcijas adatu, kas ievietota placentas biezumā. Galvenā indikācija horiona villu biopsijai ir augļa iedzimtu un iedzimtu slimību pirmsdzemdību diagnostika.

Amnioskopija. Izmantojot endoskopu, kas ievietots dzemdes kakla kanālā, var novērtēt amnija šķidruma daudzumu un kvalitāti. Ūdens daudzuma samazināšanās un mekonija noteikšana tajā tiek uzskatīta par nelabvēlīgu diagnostikas pazīmi. Metode ir vienkārša, taču tā ir tikai iespējama. kad ejam pa dzemdes kakla kanālu. Šī situācija rodas pašā grūtniecības beigās.

Amniocentēze amnija dobuma punkcija amnija šķidruma aspirācijas nolūkos tiek veikta, izmantojot transabdominālo piekļuvi ultraskaņas vadībā. Punkciju veic lielākās amnija šķidruma “kabatas” vietā, bez augļa daļām un nabassaites cilpām, izvairoties no placentas traumēšanas. Atkarībā no diagnostikas mērķiem tiek aspirēti 10-20 ml amnija šķidruma. Amniocentēzi izmanto, lai identificētu iedzimtas un iedzimtas augļa slimības, diagnosticētu augļa plaušu briedumu, hemolītiskā slimība augļi, intrauterīnā infekcija auglis, pēcdzimums.

Kordocentēze- augļa nabassaites asinsvadu punkcija, lai iegūtu tās asinis. Pašlaik galvenā augļa asiņu iegūšanas metode ir transabdominālā punkcijas kordocentēze ultraskaņas vadībā. Manipulācija notiks II-III grūtniecības trimestrī. Kordocentēzi izmanto ne tikai augļa patoloģiju diagnosticēšanai ( hromosomu patoloģija auglim, asinsgrupas un Rh faktora noteikšanu auglim imūnkonflikta grūtniecības laikā, kā arī veikt visas nepieciešamās augļa asins laboratoriskās pārbaudes, lai to noteiktu intrauterīns stāvoklis), bet arī tās ārstēšanai ( intrauterīnās transfūzijas asinis auglim ar konstatētu hemolītisko slimību).

Augļa ādas biopsija- augļa ādas paraugu iegūšana ar aspirācijas vai knaibles metodi ultraskaņas vai fetoskopiskā kontrolē hiperkeratozes, ihtiozes, albīnisma u.c. prenatālās diagnostikas nolūkos.

Aknu biopsija- augļa aknu audu paraugu iegūšana ar aspirāciju, lai diagnosticētu slimības, kas saistītas ar noteiktu aknu enzīmu deficītu.

Audzējiem līdzīgu veidojumu audu biopsija- veic ar aspirācijas metodi, lai iegūtu cietas struktūras audu paraugus vai cistisko veidojumu saturu, diagnostikai un grūtniecības vadīšanas taktikas izvēlei.

Urīna aspirācija urīnceļu sistēmas obstruktīvu stāvokļu gadījumā - augļa urīnizvadkanāla vai nieres iegurņa punkcija ultraskaņas kontrolē, lai iegūtu urīnu un tā bioķīmisko izpēti, lai novērtētu nieru parenhīmas funkcionālo stāvokli un noskaidrotu pirmsdzemdību ķirurģiskās korekcijas nepieciešamību. .

DATUMA NOTEIKŠANA

Definējiet precīzs datums dzemdības katrā konkrētajā grūtniecības gadījumā ir gandrīz neiespējamas. Tas tiek noteikts provizoriski.

Taču, izmantojot anamnētiskos un objektīvos datus, katras grūtnieces dzemdību termiņš tiek noteikts ar pietiekamu varbūtības pakāpi.

Paredzamais izpildes termiņš tiek noteikts šādi:

1. pēc pēdējo menstruāciju datuma: pēdējo mēnešreižu pirmajai dienai pieskaitiet 280 dienas un iegūstiet paredzamā termiņa datumu, lai ātri un ērti noteiktu šo periodu, pēc Negeles priekšlikuma, atskaitīt 3 mēnešus atpakaļ no pēdējo menstruāciju pirmās dienas un pievieno 7 dienas;

2. ovulācijai: no pēdējo menstruāciju pirmās dienas skaita 3 mēnešus atpakaļ un pievieno 14 dienas;

3. pēc pirmās augļa pārvietošanas datuma: pirmatnēji dzemdētājai sievietei pie pirmās augļa kustības datumam pieskaita 20 nedēļas, vairākdzemdējušām sievietēm – 22 nedēļas;

4. atbilstoši grūtniecības stadijai, kas diagnosticēta, grūtniecei pirmo reizi parādoties gadā pirmsdzemdību klīnika, kļūda būs minimāla, ja sieviete vērsusies pie ārsta pirmajās 12 grūtniecības nedēļās;

5. pēc ultraskaņas datiem gestācijas vecumu nosaka pēc augļa biometriskajiem rādītājiem;

Tādējādi paredzamās dzimšanas datums tiks noteikts diezgan precīzi, ja visi iegūtie dati nebūs pretrunīgi, bet gan papildinās un pastiprina viens otru.

LITERATŪRA:

1. V.I.Bodjažina, K.N.Žmakins, A.P.Kirjuščenkovs “Dzemdniecība” 1995, 58.-90.lpp.

2. E.V. Ailamazjans “Dzemdniecība”, Sanktpēterburga, 1997, 85.-113.lpp.

3. I.V. Duda, V.I.Duda “Klīniskā dzemdniecība”, Minska, 1997, 62.-72.lpp.

Saistītā informācija.

Ph.D., Yarygina T.A.

Paaugstināta interese par daudzaugļu grūtniecību ir raksturīga kopš seniem laikiem un nav mazinājusies arī mūsdienās, jo grūtniecība ar daudzaugļu grūtniecību pieder grupai augsta riska(Serovs V.N., 1998, Strižakovs A.N., 2001). Grūtniecības un dzemdību gaitu daudzaugļu grūtniecības laikā pavada ievērojams skaits komplikāciju, kas ir izteiktākas nekā vienreizējas grūtniecības laikā (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). Perinatālā mirstība vairākas dzemdības 3-7 reizes augstāks nekā ar vientuļiem (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), un mātes - 2-4 reizes (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

Daudzaugļu grūtniecību var uzskatīt par fetoplacentāras nepietiekamības modeli (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Viena no fetoplacentālā kompleksa pārkāpuma izpausmēm ir intrauterīnā augļa hipoksija. Augļa hipoksija, pēc lielākās daļas autoru domām, ieņem vadošo vietu perinatālās saslimstības un mirstības struktūrā, sasniedzot 67,5% (Timošenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). Agrīnās jaundzimušo mirstības struktūrā dvīņiem intrauterīnā augļa hipoksija sasniedz 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Mūsdienu dzemdniecības svarīgākais uzdevums ir pirmsdzemdību augļa aizsardzība, kas ieņem vadošo vietu pasaulē. visaptveroša programma par nākamās paaudzes veselības aizsardzību (Kirjuščenko A.P., 1978, Serovs V.N., 1989, Strižakovs A.N., 1990). Pētījumi ir parādījuši, ka pirmsdzemdību augļa un augļa-placentas sistēmas stāvokļa novērtējums sievietēm, kurām ir vairākas dzemdības, regulāri jāveic, izmantojot modernas metodes pirmsdzemdību diagnoze.

Rakstzīmju definīcija pirmsdzemdību attīstība dvīņu augļi ir nepieciešami optimālas grūtniecības un dzemdību vadīšanas taktikas izvēlei, patoģenētiski pamatotu profilaktisko un ārstniecisko pasākumu veikšanai.

Ir noteikti pieci dvīņu attīstības veidi no dvīņiem (Fuchs M.A., 1987):

I - abu augļu fizioloģiskā attīstība (salīdzinot ar vienreizēju grūtniecību) - 17,4% sieviešu;

II - nepietiekams uzturs ar nedissociētu abu augļu attīstību - 30,9% sieviešu;

III - disociēta (nevienmērīga) augļu attīstība - 35,3% sieviešu;

IV - iedzimta anomālija dvīņu augļu attīstība - 11,5% sieviešu;

V - pirmsdzemdību augļa nāve - 4,9% sieviešu, tajā skaitā viens auglis no dvīņiem 83,3%, abi augļi 19,7%.

Lielais perinatālās patoloģijas risks daudzaugļu grūtniecības gadījumā pamato nepieciešamību meklēt jaunas metodes augļa ciešanu diagnosticēšanai.

Dvīņu ehogrāfiskā izmeklēšana tiek veikta pēc vispārpieņemtas metodes, nosakot abu augļu stāvokli un noformējumu un izmērot galvenos fetometriskos parametrus. Tiek noteikts placentu skaits un atrašanās vieta, to biezums un uzbūve, tiek novērtēts augļūdeņu daudzums (ja katrā amnijā ir diamnija dvīņi), tiek apzināta amnija starpsiena un izmērīts tā biezums. Atšķirīgais starpaugļu starpsienas biezums (ar bihorionālo placentu starpsiena starp augļiem sastāv no četriem slāņiem: amnoīns-horions-horions-amnions, savukārt ar monohorionu placentu ir tikai divi slāņi: amnions-amnions) ļāva to izmantot. indikators ultraskaņā, lai noteiktu dvīņu horionitāti. Subjektīvs starpsienu biezuma un lielākas ehogenitātes novērtējums, starpsienas biezums, kas lielāks par 2 mm vai vairāk, ir kļuvuši par ultraskaņas kritērijiem bihorionālajiem dvīņiem (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Taču šo parametru novērtējums lielā mērā ir atkarīgs gan no tehniskām kļūdām, gan gestācijas vecuma diagnozes noteikšanas brīdī.

Visprecīzākos datus par gestācijas vecuma noteikšanu, augļa svaru un augšanu, kā arī nepietiekama uztura smagumu vienas grūtniecības laikā var iegūt, izmantojot V. N. Demidova izstrādāto datorprogrammu. un citi. (2000); bet nav pārbaudīts, lai novērtētu iepriekš minētos dvīņu augļu parametrus.

Normogrammas augļa attīstības novērtēšanai vairāku grūtniecību gadījumā nav izstrādātas. Grūtniecības pirmā trimestra beigās - otrā grūtniecības trimestra sākumā ultraskaņas izmeklēšana, kā likums, neatklāj būtiskas atšķirības ne starp augļa lielumu, ne no fetometriskajiem rādītājiem vienas grūtniecības gadījumā. Tajā pašā laikā grūtniecības otrajā pusē ir daudzaugļu grūtniecības fetometriskie rādītāji īpašības. Pētījums Min S.J. un citi. (2000) parādīja, ka augļu svara atšķirība vientuļas grūtniecības gadījumā un dvīņu augļu svara atšķirība 50. procentilē ir 10% 30 grūtniecības nedēļā, 14% 32 nedēļā, 17% 34, 19% 36, 22%. 38 un 27% 40 grūtniecības nedēļās.

Pamatojoties uz salīdzinošo pētījumu rezultātiem, Ananth C.V. un citi. (1998), vienreizējai grūtniecībai izstrādātās normogrammas atbilst dvīņu augļu lielumam 32-34 grūtniecības nedēļā, savukārt agrākās stadijās (25-32 nedēļas) dvīņu augļu attīstības fetometriskie rādītāji apsteidz noteiktos normatīvos rādītājus, un pēc 34 nedēļām tiek novērota pretēja attiecība starp šīm vērtībām.

Šo pašu autoru darbos atklājās statistiski nozīmīga augļu svara atšķirība monohorionālajiem un dihorionālajiem dvīņiem vienādos gestācijas vecumos, kas liecina par nepieciešamību izstrādāt standarta fetometrijas rādītājus daudzaugļu grūtniecībai, ņemot vērā to horioniskumu.

Fuks M.A. (1987) ierosināja fetometriskos rādītājus augļa fizioloģiskajai attīstībai daudzaugļu grūtniecības laikā. Konstatēts, ka atšķirībā no augļa galvas biparietālā izmēra un vēdera vidējā diametra skaitliskiem izmēriem, garums augšstilba kauls auglis daudzaugļu grūtniecības gadījumā ir individuālo svārstību robežās, kas raksturīgas vienreizējai grūtniecībai.

Augļu vidējie biometriskie rādītāji dvīņu grūtniecības laikā (nedisociēta augļa attīstība)(Fuchs M.A., 1987).

Kardiotokogrāfijas dati ir svarīgi, lai novērtētu augļa stāvokli, tā adaptācijas spējas un augļa-placentas sistēmas darbību.

Lielākā daļa autoru uzskata, ka uzticamu informāciju par augļa stāvokli, izmantojot šo metodi, var iegūt tikai grūtniecības 3. trimestrī no 32-33 nedēļām. Tieši šajā laikā miokarda reflekss sasniedz briedumu (augļa sirdsdarbības paātrināšanās, reaģējot uz skeleta muskuļu kontrakcijām) un visas pārējās augļa aktivitātes izpausmes, kas ietekmē tā sirdsdarbības raksturu.

Līdz šim ir ierosināts diezgan liels skaits klasifikāciju kardiotokogrammu klīniskajam novērtējumam. CTG rezultāts var sniegt vērtīgāku informāciju salīdzinājumā ar vizuālo analīzi. Mūsu valstī visplašāk izmantotās vērtēšanas metodes ir E.S. Gotjē et al. (1982), Fischer et al. (1976) un Krebs et al. (1978). CTG punktu noteikšanas precizitāte, saskaņā ar Sigizbaeva I.N. (1986), vidējais rādītājs ir 74%.

Zināms progress kardiotokogrāfijas attīstībā bija monitora līkņu matemātiskās analīzes metožu ieviešana klīniskajā praksē. Tas ne tikai ļāva palielināt augļa stāvokļa pareiza novērtējuma precizitāti līdz 86,5%, bet arī būtiski novērst pētījuma subjektivitāti, atšifrējot kardiotokogrammas.

Tomēr par daudzsološāko jāuzskata pilnībā datorizētu un automatizētu sirds monitoru izmantošana, kuru izmantošana ļauj iegūt visprecīzāko priekšstatu par augļa stāvokli neatkarīgi no speciālista kvalifikācijas.

Pēdējos gados ir piedāvātas kardiotokogrammu datorizētas analīzes sistēmas (Dawes G.S. et al. (1992)), kuru izmantošana ļauj automatizēti aprēķināt dažādus sirdsdarbības rādītājus. Lai samazinātu sprieduma subjektivitāti, atšifrējot monitora līknes, V.N. Demidovs un citi. (1994) tika izstrādāta datorizēta programma CTG novērtēšanai, izveidots pilnībā automatizēts pirmsdzemdību monitors “Fetal Condition Analyzer”, kas ļauj paaugstināt augļa grūtniecības stāvokļa diagnostikas precizitāti līdz 88,1%; ar būtisku pieaugumu (no 42,3% līdz 84,6%) augļa stāvokļa diagnostikas precizitātei relatīvi agri datumi grūtniecība (30-34 nedēļās) (Kulakovs V.I., Demidovs V.N., 2000).

Daudzaugļu grūtniecības gadījumā pētījums tiek veikts vienlaicīgi, izmantojot divus sinhronizētus augļa biomonitorus vai secīgi katram auglim bez stresa testa apstākļos. Palielināts kustību skaits intrauterīnie dvīņi motorās aktivitātes summēšanas efekta dēļ. Ar nedisociētu attīstību netika konstatētas būtiskas atšķirības pirmā un otrā augļa kardiotokogrāfiskajos parametros gan monohorionālajiem, gan bihorionālajiem dvīņiem.

Fuks M.A. (1987) noteica pirmā un otrā augļa sirds kontrakciju asinhronitātes novērtēšanas prognostisko nozīmi (t.i., bazālā ritma līmeņa atšķirības vairāk nekā 5 sitieni minūtē ar nevienlīdzīgu paātrinājumu un palēninājumu skaitu). Ar asinhrono sirds kontrakciju veidu tika atklāts grūtniecības ilguma samazināšanās, augļa ķermeņa masas samazināšanās un starpības palielināšanās starp tiem, augsta perinatālā mirstība un komplikācijas grūtniecības un dzemdību laikā.

Augļa stāvokļa novērtēšana saskaņā ar CTG (bez stresa testu) jāsāk 30-32 grūtniecības nedēļā un jāturpina katru nedēļu līdz dzemdībām. Tā kā ir augsts viltus pozitīvu rezultātu rādītājs un priekšlaicīgu dzemdību risks, slodzes testu nevajadzētu veikt vairāku grūtniecību gadījumā.

Biofizikālais profils ir formalizēta augļa biofizikālās aktivitātes un tā vides faktoru skala (Maining F.A. et al., 1980), kas balstās uz hipotēzi par biofizikālās aktivitātes nervu regulēšanu, par to atbildīgo centru nevienlaicīgu nobriešanu. izpausmes, kā arī dažāda jutība pret hipoksiju.

Lai novērtētu augļa stāvokli pēc biofizikālā profila, no dažādiem iespējamiem parametriem tika atlasīti tie, kurus var noteikt rutīnas pētījumu laikā, izmantojot pieejamās metodes. Tās bija dažādas augļa motoriskās aktivitātes izpausmes formas (elpošanas kustības, kustības, augļa tonuss) un miokarda reflekss. Turklāt biofizikālais profils ietvēra grūtniecības attīstības vispārējās labklājības parametru - amnija šķidruma daudzumu.

Pašlaik visizplatītākās augļa biofizikālā profila versijas, kas izstrādātas vienreizējai grūtniecībai, ir divas. Pirmo ierosināja Maining F.A. un citi. 1980. gadā un atjaunināts 1985. gadā, otrais - Vintzeleos A.M. un citi. (1983), kurš vērtēšanas skalā iekļāva placentas ehogrāfiskās brieduma parametru pēc Grannum P. (1979).

Klīniskajā praksē tiek izmantotas dažādas augļa biofizikālā profila modifikācijas (saskaņā ar Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Tie ir vairāk vai mazāk saistīti ar tiem, kurus sākotnēji ierosināja Maining F.A. un Vintzeleos A.M. rādītāji un to novērtēšanas metodes.

Tā kā miokarda reflekss veidojas pēc 30 grūtniecības nedēļām, visaptverošs biofizikālā profila novērtējums ir iespējams pēc tam, kad auglis sasniedz šo gestācijas vecumu.

Kuzņecovs M.I., Ordinskis V.F., Vasiļjevs A.R. (2000) izstrādāja placentas nepietiekamības novērtēšanas skalu, ko lieto no 26 grūtniecības nedēļām, kur pirmo reizi biofizikālā profila ietvaros tika pārbaudīts tāds augļa stāvokļa indikators kā polihidramniji.

Shēma placentas nepietiekamības novērtēšanai saskaņā ar M.I. Kuzņecovs, V.F. Ordinskis, A.R. Vasiļjevs (2000).

rādītājiem	stāvokļa novērtējums (punkti)
Augļu izmērs	Sarakste Gestācijas vecums	Normas robežvērtības	Asimetrisks IUGR 1 ēd.k. DB > SJ<ОГ	Asimetrisks IUGR 1 ēd.k. OG> SJ<ДБ	Simetrisks ZGRP 1 ēd.k. vai asimetrisks 2 grādi	IUGR 3. pakāpe vai 2. pakāpe ar simetrisku formu.
Augļa sirds darbība	BHR 110 - 150 sitieni minūtē	BHR 151 - 180 sitieni minūtē.	Ekstrasistolijas	Sirdsdarbības ātruma epizodes samazinās mazāk nekā par 110 sitieniem minūtē	Tahikardija sirdsdarbība > 180 sitieni minūtē.	Bradikardijas sirdsdarbība ir mazāka par 100 sitieniem minūtē.
Augļa elpošanas kustības	Epizožu ilgums ir vairāk nekā 45 sekundes.	Ilgums mazāks par 45 sekundēm.	Biežums ir augstāks	Divkāršas, trīskāršas pagarinātas formas	Žagai līdzīga vai mazāk nekā 1 sērija, kas ilgst vairāk nekā 45 sekundes.	Elpošanas kustību trūkums
Augļa tonis	Rokas saliektas, apakšdelmi piespiesti pie krūtīm, rokas dūrēs, pēc kustības - locīšanas pozīcija	Ekstremitāšu robežstāvokļi	Daļēji izstiepta roka, "karājoša roka"	Nepilnīga augšējo ekstremitāšu pagarināšana	Rokas gar ķermeni vai atmestas aiz galvas	Rokas, kājas izstieptas, izstieptas gar ķermeni
Placenta	Struktūra un izmēri atbilst terminam, patoloģijas nav	Vietas anomālija, miomatozs mezgls, rēta, miometrija retināšana placentas zonā	Patoloģiski ieslēgumi placentā, priekšlaicīga nogatavošanās (1 pozīcijai)	Kombinācija priekšlaicīga nogatavošanās un patoloģiski ieslēgumi, neatbilstība starp gestācijas vecumu un izmēru	Hipoplāzijas kombinācija ar nobriešanas progresu par 1 pozīciju un/vai ar patoloģiskiem ieslēgumiem	Visu norādīto noviržu kombinācija, kā arī avanss vai nogatavināšanas aizkavēšanās par 2 pozīcijām
Amnija šķidrums (subjektīvā uztvere)	Normāls daudzums	Normālas robežas	Mērens polihidramnijs	Mērens oligohidramnijs	Smags polihidramnijs	Smags oligohidramnijs

Interesanti ir S. L. Voskresenska dati. (2004) par iespēju izmantot augļa biofizikālo profilu kā infekciozu un hipoksisku komplikāciju marķieri, pieļaujot diferencētu pieeju grūtnieču ar priekšlaicīgu ūdens plīsumu ārstēšanas taktikai. Biofizikālā profila prognostiskās vērtības analīze priekšlaicīgai ūdens plīsumam parādīja, ka, novērtējot augļa stāvokli 8 ballēs (12 ballu skalā), grūtniecības gaitu pavada horioamnionīta un sepses attīstība. jaundzimušo 2,7% ar vērtējumu mazāk nekā 7 balles infekcijas komplikācijas attīstīties 94%. Biofizikālās aktivitātes samazināšanās jutīgums, prognozējot infekcijas procesu, saskaņā ar iesniegtajiem rezultātiem sasniedz 80%, savukārt bakterioskopisko un bakterioloģisko metožu jutīgums ūdens izpētei ar tādu pašu infekcijas risku ir aptuveni 60%.

Ja daudzaugļu grūtniecības gadījumā augļa motorisko aktivitāti un miokarda refleksu (t.i., nestresa testa rezultātu interpretāciju ballēs) nosaka līdzīgi kā viengrūtniecības gadījumā, tad, novērtējot augļa šķidruma daudzumu rada zināmas grūtības.

Pietiekams amnija šķidruma daudzums ir sekas un nosacījums normāla attīstība grūtniecība, amnija šķidruma daudzums vienā vai otrā pakāpē atspoguļo grūtniecības raksturu, un, ja tā trūkst, tad iespējamās augļa nepatikšanas.

Oligohidramnija klātbūtne kombinācijā ar kavēšanos intrauterīnā attīstība dvīņu augļiem tā var būt placentas nepietiekamības izpausme, kuras biežums ir 10 reizes lielāks nekā viengrūtniecības gadījumā un ir attiecīgi 34 un 23% mono- un bihorionālajiem dvīņiem. Disociēta augļu attīstība konstatēta katrai trešajai sievietei ar dvīņiem, viena augļa nepietiekams uzturs novērots 54,4%, abu augļu nepietiekams uzturs 45,6%.

Viena augļa oligohidramnijs kombinācijā ar cita augļa normo vai polihidramniju rodas arī kā viena augļa membrānas plīsuma sekas vai augļa-augļa asins pārliešanas sindroma attīstība, kas sarežģī 5-23% vairāku slimību gaitu. identiskas grūtniecības. Perinatālā mirstība FFH sasniedz 60-100% (15-17% no visiem perinatālās mirstības gadījumiem vairāku grūtniecību gadījumā).

Pirmās FFH klīniskās izpausmes attīstās 15-25 grūtniecības nedēļās. Visnelabvēlīgākā prognoze ir gadījumiem, kad gestācijas vecums ir mazāks par 25 nedēļām. FFH diagnozi nosaka ar ultraskaņu, pamatojoties uz ehogrāfisko kritēriju identificēšanu:

A. ehogrāfiskie kritēriji, kas raksturīgi pirmajam grūtniecības trimestrim un turpmākajai FFPG attīstībai: monohorioniskā grūtniecība; apkakles telpas paplašināšanās vairāk nekā 3 mm 10-14 nedēļu laikā; viena no augļa CTE samazināšanās; amnija starpsienas kroku veidošanās 10-13 nedēļās.

B. ehogrāfiskie kritēriji, kas raksturīgi II un III grūtniecības trimestrim:

• monohorioniskais grūtniecības veids;
• augļiem ir viena dzimuma;
• plāna amnija starpsiena;
• membrānas kroku veidošanās 14-17 grūtniecības nedēļās;
• lambda formas placentas zonas trūkums amnija starpsienas rajonā;
• amnija šķidruma daudzuma atšķirība;
• polihidramnijs vienam auglim (lielākās ūdens kabatas dziļums: līdz 20 nedēļām > 60 mm, no 20 līdz 22 nedēļām > 80 mm, no 23 līdz 25 nedēļām > 120 mm) un oligohidramniju otram auglim (lielākā augļa dziļums kabata ūdens< 2 см).
• urīnpūšļa izmēra atšķirība (dinamiskā ultraskaņas kontrole). Maza vai neesoša urīnpūšļa vizualizācija auglim ar oligohidramniju (donora auglis) un liels urīnpūšļa izmērs auglim ar polihidramniju (auglis saņēmējs);
• Augļu svara atšķirības ir vairāk nekā 20%;
• Viena no augļiem cieša pieķeršanās dzemdes sieniņai;
• Viena augļa ūdeņi (subkutāna tūska vairāk nekā 5 mm, pleiras, perikarda izsvīdums, ascīts).

Ja kāds no augļiem atrodas cieši blakus dzemdes sienai, tas ir jāveic diferenciāldiagnoze starp SFFG un monoamnija grūtniecību, jo donora augļa oligohidramnija dēļ amnija starpsiena nav skaidri vizualizēta. Lai to izdarītu, ir nepieciešams novērtēt augļa motorisko aktivitāti (locīšana, ekstremitāšu pagarināšana). Ar FFFG augļa kustības būs stipri ierobežotas.

Papildu sonogrāfiskie kritēriji ietver hipertrofiskas, paplašinātas sirds klātbūtni un patoloģisku asins plūsmu recipienta augļa ductus venosus. Donora auglim sirds var būt arī paplašināta, zarnas var būt hiperehoiskas, kas kopā ar asins plūsmas diastoliskās sastāvdaļas trūkumu nabassaites asinīs ir hipoksēmijas izpausme. Ja monohorioniskas grūtniecības laikā vienam auglim tiek konstatēts smags oligohidramnijs, bet citam polihidramnijs, abu augļu intrauterīnās nāves biežums ir 90%, kas nosaka nepieciešamību pēc šīs patoloģijas agrākas diagnostikas.

Pētot asins plūsmu grūtniecēm ar FFH, tiek konstatētas doplera indeksu novirzes nabassaites artērijās abiem augļiem. Donora auglim tas ir saistīts ar iepriekš minēto placentas attīstības patoloģiju, recipienta auglim asinsrites traucējumi ir saistīti ar nabassaites saspiešanu polihidramnija rezultātā. Pārkāpts un faktiski augļa asinsrite(aortā un vidū smadzeņu artērija) dvīņiem placentas nepietiekamības, hroniskas hipo- un hipervolēmijas dēļ attiecīgi donoram un recipientam.

Amnija šķidruma daudzuma palielināšanās notiek arī ar infekciozu, imunoloģisku patoloģiskie procesi sarežģīt grūtniecības gaitu.

Oligohidramniji un polihidramniji var kalpot kā netiešas ehogrāfiskas pazīmes augļa anomāliju klātbūtnei, hromosomu anomālijas(jāņem vērā, ka augļa attīstības strukturālo anomāliju biežums dizigotiskajām dvīņiem ir tāds pats kā viengrūtniecībā, savukārt monozigotiskā grūtniecībā tas ir 2-3 reizes lielāks).

Konstatēts, ka ar ultraskaņu neatklāto attīstības defektu grupā polihidramnija biežums bija 23,5% (ar vidējo biežumu 5,89%). Oligohidramnijs šajā grupā sastopams gandrīz 60 reizes lielāks nekā vispārējā populācijā.

Visbiežāk mājsaimniecības darbos ieteicams izmantot amnija šķidruma daudzuma vizuālās novērtēšanas metodi, izceļot normālu amnija šķidruma daudzumu, oligohidramniju un polihidramniju, nenorādot izmaiņu smagumu (Mitkov V.V., 1996). Šis paņēmiens neļauj novērtēt amnija šķidruma daudzuma izmaiņu smagumu, to daudzuma izmaiņu dinamiku.

Precīzs kvantitatīvs amnija šķidruma tilpuma aprēķins kā starpība starp dzemdes dobuma tilpumu un augļa tilpumu prasa daudzus un ļoti precīzus sērijveida mērījumus apvienojumā ar apgrūtinošiem datora aprēķiniem. Šī metode ir nepieņemama klīniskajā vidē.

Tāpēc priekš praktiskais darbs Viņi sāka izmantot netiešu metodi ūdens daudzuma noteikšanai - mērot amnija šķidruma kabatu lineāros izmērus, kas brīvi no augļa daļām un nabassaites.

Lai secinātu par zema ūdens līmeņa klātbūtni, ir nepieciešams, lai jebkura ūdens kabatas divi savstarpēji perpendikulāri izmēri būtu mazāki par kontroles vērtībām (Chaus A.C. et al, 1990). Tika pārbaudīts amnija šķidruma kabatas maksimālā vertikālā izmēra kritērijs līdz 2 cm katrā augļa maisiņā (Chaus A.C. et al, 1990). Tomēr tas precīzi neatspoguļoja paredzamo saistību starp augļa stāvokli un ūdens daudzumu.

Lai atrisinātu šo problēmu vienreizējas grūtniecības gadījumā, tika ierosināts izmantot amnija šķidruma indeksu (AFI) saskaņā ar J. P. Phelan. To definē kā lielāko amnija šķidruma kabatu vertikālo izmēru summu katrā no 4 tradicionāli apzīmētajiem dzemdes kvadrantiem. Šos kvadrantus iegūst, sadalot to ar divām savstarpēji perpendikulārām līnijām (horizontālā līnija sadala dzemdi augšējā un apakšējā daļā un vertikālā līnija labajā un kreisā puse). Iegūto vērtību salīdzina ar pareizajām vērtībām konkrētam grūtniecības periodam saskaņā ar diagrammām. AI indikatora izmantošana ļauj novērtēt amnija šķidruma tilpuma izmaiņu dinamiku.

Ir veikti mēģinājumi novērtēt kopējo AFI abiem augļiem diamnija dvīņiem (Watson W.J. et al., 1995), taču šī tehnoloģija nekonstatē iespējamās amnija šķidruma daudzuma atšķirības augļa amnija dobumos.

Lindons M.H. et al. (2000) izstrādāja normatīvās procentiles AFI skalas 1. un 2. auglim diamnija dvīņiem, pamatojoties uz AFI mērījumiem katrā amnija dobumā, izmantojot J. P. Phelan metodi, ar katru amnija maisiņu (ar amnija starpsienas vizualizāciju visā tā garumā). garums) nosacīti sadalīts kvadrantos pa vertikālo, horizontālo vai slīpo asi, kuru virzienam jāsakrīt ar amnija maisa atrašanās vietu dzemdes dobumā.

Amnija šķidruma indekss (mm) pirmajam auglim plkst normāla grūtniecība Dvīņi(Lyndon M.H.; et al. (2000)).

Gestācijas periods (nedēļas)	procentile

Amnija šķidruma indekss (mm) otrajam auglim normālas dvīņu grūtniecības laikā(Lyndon M.H. et al. (2000)).

Gestācijas periods (nedēļas)	procentile

Šķiet, ka šīs tehnikas izmantošana ir nedaudz darbietilpīga un prasa papildu skaitlisko rādītāju izstrādi, lai raksturotu augsta vai zema ūdens smaguma pakāpi.

Ārzemju autori definē polihidramniju gadījumos, kad vertikālais izmērs vismaz viena amnija šķidruma kabata, kas lielāka par 8 cm (Brennan I.N., 1982). Hitrovs M.V., Okhapkins M.B. (2001) noteica polihidramniju dvīņu auglim lielākās ūdens kabatas dziļumā: līdz 20 nedēļām > 60 mm, no 20 līdz 22 nedēļām > 80 mm, no 23 līdz 25 nedēļām > 120 mm.

Vienai grūtniecībai ir izstrādāta metode polihidramnija smaguma objektīvai novērtēšanai: V.F. Ordinskis ierosināja novērtēt atšķirību starp dzemdes dobuma anteroposterior lieluma vērtībām un augļa vēdera vidējo diametru. Grūtniecības trešajā trimestrī ir izstrādāti standarta rādītāji: vērtības, kas nepārsniedz 1,5 cm, atbilst amnija šķidruma fizioloģiskajam daudzumam, 1,6-2,0 cm - jauni polihidramniji, 2,1-3,0 cm - vidēji; vairāk nekā 3,1 cm - izteikti polihidramniji. Vairāku amnija dobumu klātbūtne daudzaugļu grūtniecības laikā neļauj izmantot šo metodi.

Tomēr ir nepieciešams izstrādāt kritērijus gan polihidramnija, gan oligohidramnija smaguma pakāpes objektīvai novērtēšanai daudzaugļu grūtniecības gadījumā, ņemot vērā šo rādītāju nozīmi augļa funkcionālā stāvokļa novērtēšanā.

Biofizikālā profila interpretācija var būt sarežģīta (piemēram, grūtniecības laikā līdz 26. nedēļai, augļa miegā, mātei lietojot sedatīvus līdzekļus). Periodos, sākot no 20 grūtniecības nedēļām, asinsrites stāvokli mātes-placentas-augļa sistēmā var spriest ar Doplera ultraskaņu. Vispieejamākie un ērtākie asinsvadi izmeklēšanai ir augļa nabassaites artērijas (FCA), dzemdes artērijas, vidējā smadzeņu artērija (MCA) un augļa aorta.

Pētījuma metodoloģija un Doplera rezultātu interpretācija daudzaugļu grūtniecībās neatšķiras no viengrūtniecības, kas var būt par pamatu papildu attīstībai šajā jomā.

Lai novērtētu asins plūsmas ātruma līknes (BVR), ir ierosināti asinsvadu pretestības rādītāji:

S-D.

2. Pulsācijas indekss (PI, Gosling R., 1975),

S-D.
vid.

3. Sistoliskā un diastoliskā attiecība (SDR, Stuart B., 1980),

AR,
d

C - maksimālais sistoliskās asins plūsmas ātrums;

D - beigu diastoliskās asins plūsmas ātrums;

vid. - vidējais asins plūsmas ātrums (tiek aprēķināts automātiski)

Mainīt normāli rādītāji FSC ir daudzu augļa patoloģisku stāvokļu nespecifiska izpausme un daudzos gadījumos notiek pirms klīnisko simptomu parādīšanās. Tas attiecas arī uz galveno patoloģiski apstākļi grūtniecības laikā - FGR, augļa hipoksija, gestoze utt.

PI aprēķināšanas formulā tiek izmantota asins plūsmas ātruma vidējā vērtība, kas ļauj precīzāk novērtēt asins plūsmas līknes formu un kvantitatīvi analizēt CSC pie nulles diastoliskās asins plūsmas, kad SDO un IR zaudē matemātisko nozīmi. Tomēr lielākā daļa iekšzemes iespiesti pētnieciskais darbs par doplerometriju dzemdniecībā tika veikta, aprēķinot SDO.

Laikā pēdējos gados Izpildīts liels skaits pētījumi par Doplera diagnostikas un prognostiskajām iespējām dzemdniecības praksē vientuļas grūtniecības laikā, kuru rezultāti bija diezgan pretrunīgi.

Lielāko daļu asins plūsmas pētījumu veic gan ārvalstu, gan vietējie autori vientuļas grūtniecības gadījumā.

Doplera ultraskaņas izmantošana, lai novērtētu asins plūsmas pārdali hipoksijas laikā un pamatā esošo kompensējošo refleksu reakciju (saudzēšanu), ir diezgan daudzsološa. Kad asinis tiek pārdalītas, reaģējot uz hipoksēmiju, palielinās asins piegāde smadzenēm un samazinās asins piegāde citiem orgāniem.

Doplera pētījumi ir parādījuši, ka augļiem ar IUGR ievērojami samazinās pulsācijas indekss vidējā smadzeņu artērijā un palielinās nieru artērijas (Arduini D, Rizzo G. 1991). Veicot kordocentēzi, tika atklāta būtiska korelācija starp hipoksēmiju augļiem ar IUGR un MCA PI izmaiņām (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) ziņoja, ka vislabākā korelācija ar nabassaites venozo asiņu gāzēm bija attiecība (kopējās miega artērijas CI) / (krūšu aortas PI). Šis indekss atspoguļo hemodinamisko reakciju uz elpceļu gāzu daļējā spiediena izmaiņām, t.i. saistīta ar augļa asinsrites pārdali hipoksijas apstākļos, lai nodrošinātu vislabvēlīgākos apstākļus smadzeņu attīstībai. Augļa hipoksijas laikā samazinās rezistence pret asins plūsmu kopējā miega artērijā un vidējā smadzeņu artērijā, un palielinās pretestība aortā un nieru artērijā (Campbell-S et al, 1991). Daži pētnieki ir atklājuši, ka IUGR gadījumā APP un MCA PI attiecība ir labāks tests, salīdzinot ar tikai MCA, APP un nieru artēriju PI (jutīgums, 89% pret 68%, 66% un 43%; specifiskums, 94 % pret 91 %, 88 % un 91 %) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) konstatēja statistiski nozīmīgu perinatālās saslimstības un mirstības pieaugumu patoloģiskā indeksa attiecības gadījumos. Interesanti bija tas, ka attiecību korelācija bija nozīmīga tikai tad, ja grūtniecība bija mazāka par 34 nedēļām. Meyberg GC et al (1999) ierosina, lai diferencētu augļa patoloģijas smagumu, izmērīt Doplera mērījumus četros asinsvados vienlaikus, proti: augļa aortā, kopējā miega artērijā, MCA un APP.

Tomēr citi ziņojumi liecina, ka augļiem ir patoloģiska nozīme Doplera indikatori vidējā smadzeņu artērijā vai nabas artērijas indikatoru attiecība pret rādītājiem MCA nav biežāka ne perinatālo bojājumu, ne komplikāciju vai sekojošas neiroloģiskās attīstības gadījumā (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995 Dubiel M et al, 1997).

Daudz mazāks darbu skaits veltīts Doplera mērījumu izpētei daudzaugļu grūtniecības apstākļos. Slipčenko A.F. (1998) atklāja augstākas asins plūsmas diastoliskās komponentes vērtības nekā vienas grūtniecības gadījumā un attiecīgi zemākas pretestības skaitliskās vērtības dzemdes artērijās, īpaši grūtniecības trešajā trimestrī, ieguva skaitliskās vērtības. KSK SDO nabassaites artērijā un dzemdes artērijās dvīņu fizioloģiskās attīstības laikā.

Asins plūsmas ātruma līkņu sistoles un diastoliskās attiecības skaitliskās vērtības nabassaites artērijā un dzemdes artērijās dvīņu fizioloģiskās attīstības laikā (Slipchenko A.N. 1998).

Tajā pašā laikā Prokhorova V.S. un citi. (2000) atzīmēja augstākas pulsācijas indeksa vērtības galvenajās artērijās no 22 līdz 34 grūtniecības nedēļām vairāku grūtniecību gadījumā, norādot uz relatīvu asinsvadu pretestības pieaugumu placentā un augļa ķermenī. Pēc 34. nedēļas būtiskas pulsācijas indeksa atšķirības pētītajos arteriālajos traukos daudzaugļu un viengrūtniecības grūtniecībās netika novērotas.

Slipčenko A.F. (1998) atklāja, ka asins plūsmas ātrumu līknes nabassaites artērijās augļa/augļu intrauterīnās augšanas aizkavēšanās laikā vairāku grūtniecību gadījumos raksturojas ar būtisku asins plūsmas beigu diastoliskās komponentes samazināšanos un neatšķīrās no šī patoloģija vienreizējas grūtniecības gadījumā. Tajā pašā laikā augļa augšanas aiztures Doplera diagnostikas precizitātei vairāku grūtniecību gadījumā ir raksturīgas iezīmes. dažādi termini grūtniecības laikā, visprecīzākie dati iegūti 34-41 nedēļā. Šīs metodes jutīgums bija 62%, specifiskums 88%, kas ir nedaudz zemāks par līdzīgiem rādītājiem (attiecīgi 81,6% un 97,3%) vientuļai grūtniecībai.

Ir nepieciešams optimāls diagnostikas kritērijs dvīņu disociētai attīstībai, norāda Slipčenko A.F. (1998), uzskata, ka aritmētiskā atšķirība starp sistoliskās un diastoliskās attiecības skaitlisko vērtību augļa nabassaites artērijās ir vienāda ar 0,8 neatkarīgi no gestācijas vecuma.

Pētījums Titov S.Yu. (2001), kas tika veikts grūtniecības 3. trimestrī, parādīja, ka tad, kad notiek IUGR, kā arī ar disociētu dvīņu attīstību, palielinās asins plūsmas SDO, IR un PI vērtības spirālveida artērijās. , nabassaites artēriju un tās gala zarus mazākā auglī par 10 % vai vairāk, salīdzinot ar normāla svara augļiem. Mēs identificējām visnelabvēlīgākos Doplera kritērijus perinatālās patoloģijas prognozēšanai: traucēta asins plūsma placentas gultnes spirālajās artērijās (SDO vairāk nekā 1,8), kā arī termināla hemodinamisko parametru (SDO, IR un PI) attiecība. nabas artērijas zari pret nabassaites artēriju ir ≥ 1 un vidējās smadzeņu artērijas SDO un IR attiecība pret nabassaites artēriju ≤ 1.

Vairāki gan pašmāju, gan ārvalstu autoru darbi ir veltīti Doplera indikatoru izpētei augļa-augļa asins pārliešanas sindromā. Pētot asins plūsmu grūtniecēm ar FFH, tiek konstatētas doplera indeksu novirzes nabassaites artērijās abiem augļiem. Donora auglim tas ir saistīts ar iepriekš minēto placentas attīstības patoloģiju, recipienta auglim asinsrites traucējumi ir saistīti ar nabassaites saspiešanu polihidramnija rezultātā. Arī pati augļa asinsrite ir traucēta (aortā un vidējā smadzeņu artērijā) dvīņiem placentas nepietiekamības, hroniskas hipo- un hipervolēmijas dēļ attiecīgi donoram un recipientam.

Konstatējot izteiktas Doplera izmaiņas asins plūsmā, abu augļu intrauterīnās nāves biežums ir 90%, kas nosaka nepieciešamību pēc šīs patoloģijas agrīnas diagnostikas.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta agrīna diagnostika SFFG ir veltīta augļa intrakardiālās hemodinamikas izpētei, augļa ehokardiogrāfijai, intrafetālās venozās asins plūsmas Doplera mērījumiem (apakšējā vena cava, ductus venosus), asins plūsmai nabas vēnā (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, Taylor J.O., Taylor J. Denbow M.L., 2000; Bašmakova N.V., 2004). Taču iegūtie rezultāti vēl neļauj šīs metodes izmantot ikdienas praksē.

Visu pirmsdzemdību augļa novērošanas metožu primārais mērķis ir savlaicīga augļa stāvokļa pasliktināšanās atpazīšana, lai veiktu nepieciešamās iejaukšanās un novērstu turpmākas komplikācijas. nopietnas komplikācijas. Tomēr kļūdaini veiktas priekšlaicīgas dzemdības var izraisīt augļa pēcdzemdību nāvi. Nav arī labi zināms, cik lielā mērā agrīna piegāde var izraisīt vai novērst smadzeņu bojājumus.

Bibliogrāfija:

1. F.Ārija. Augsta riska grūtniecība un dzemdības (tulkojumā no angļu valodas) // M. Med. 1987
2. S. Gudmundsons. Doplera nozīme grūtnieču ārstēšanā ar aizdomām par intrauterīnu augšanas aizturi // Ultras.diag. dzemdniecībā, ginekoloģijā. un pediatrs. - 1994 - Nr.1 ​​- 15.-25.lpp..
3. V.V. Mitkovs. Ultraskaņas diagnostikas klīniskais ceļvedis. "VIDAR" - 1996 - 2.sējums - 257.-275.lpp.
4. V.F.Ordinskis. Grūtnieču un pacientu ultraskaņas izmeklēšana cukura diabēts// Ultraskaņas diagnostika dzemdniecībā, ginekoloģijā un pediatrijā. 1992. Nr.1 ​​C 136-141
5. L.G.Sičinava, O.B.Paņina. Vairākas dzemdības. Mūsdienīgas pieejas grūtniecības un dzemdību vadīšanā // Ginekoloģijas, dzemdniecības un perinatoloģijas jautājumi, 2003. 2. sēj., 3. sēj., 56.-62. lpp.
6. A.N.Strižakovs u.c. Doplera un Doplera ehokardiogrāfisks pētījums par augļa hemodinamikas traucējumu raksturu un stadijām intrauterīnās augšanas aiztures laikā // Obstetrics and Gyn. -1992 - Nr.1 ​​- 22.-26.lpp.
7. A.N. Strižakovs u.c. Intraplacentālās asinsrites veidošanās un attīstība laikā fizioloģiska grūtniecība// Dzemdniecība. un gynek. - 1996 - Nr.2 - 16.-20.lpp.
8. A.N.Strižakovs, A.T. Buņins, M.V. Medvedevs. Ultraskaņas diagnostika dzemdību klīnikā - M., "Medicīna", 1990 - 80.-102.lpp.
9. A.N. Strižakovs u.c. Doplera un tokogrāfijas datu salīdzinošais novērtējums in kritisks stāvoklis augļa-placentas asins plūsma. // Dzemdniecība. un džins. - 1990 - Nr.3 - 3.-6.lpp.
10. O.G.Frolova u.c. Daudzaugļu grūtniecība (klīniskie un medicīniski sociālie aspekti) // M., 2002, - 215 lpp.
11. V.N. Judajevs. Daudzaugļu grūtniecība: klīniskas un medicīniski organizatoriskas problēmas (promocijas darba kopsavilkums medicīnas zinātņu doktora grāda iegūšanai) // M. 2003. - 40. gadi.
12. Daudzaugļu grūtniecība ( Rīku komplektsārstiem un interniem)//Jaroslavļa, 2001 - 19 lpp.
13. Džona Hopkinsa ginekoloģijas un dzemdniecības rokasgrāmata, B.J. Bankowski et al, 2002, 2d izdevums, Lipincott Williams and Wilkins
14. Ginekoloģija un dzemdniecība, P.D. Čans, C.R. Winkle, 2002, pašreizējā klīnisko stratēģiju medicīnas grāmata
15. Gabe: Dzemdniecība: normāla un problemātiska grūtniecība, 2002.
16. Millers DA, Rabello YA, Pols RH. Modificēts biofizikālais profils: pirmsdzemdību testēšana 1990. gados. Esmu J Obstet Gynecol. 1996; 174:812-817.

Autortiesības aizsargā Krievijas Federācijas 1993. gada 9. jūlija likums 5351-I Par autortiesībām un blakustiesībām. Bez rakstiskas atļaujas jebkāda šajā rakstā ietvertās informācijas kopēšana, pilnīga vai daļēja pavairošana ir aizliegta.

Sirds skaņu auskultācija auglim ir objektīvs, pieejams un diezgan precīzs tā funkcionālā stāvokļa rādītājs. Ar dzemdību stetoskopu var klausīties augļa sirdsdarbību no 20. grūtniecības nedēļas, bet, izmantojot ultraskaņas augļa monitoru, augļa sirdsdarbību var noteikt no 10-12 grūtniecības nedēļām. Ar galvas prezentācijām augļa sirdspuksti būs visskaidrāk dzirdami zem nabas, ar bridža- virs nabas pa kreisi vai pa labi, atkarībā no stāvokļa (1 pozīcija - pa kreisi, 2 - pa labi). Skatā no priekšpuses sirdspuksti ir dzirdami tuvāk vertikālajai līnijai (vēdera viduslīnijai), ar aizmugures skati- vairāk sāniski, aptuveni 4-5 pirkstu platumā no vertikālās līnijas.

Auskultācijas laikā svarīgs ir augļa sirdsdarbības ātrums (HR) minūtē un sirdsdarbības izmaiņu raksturs funkcionālo testu vai dabisku ārējo vai iekšējo faktoru ietekmē.

Par normālu sirdsdarbības ātrumu jeb normokardiju uzskata ātrumu no 120 līdz 160 minūtē, par tahikardiju – ātrumu virs 160 minūtē. (mērena tahikardija - no 160 līdz 180 minūtē un smaga tahikardija - vairāk nekā 180 minūtē), bradikardija - biežums mazāks par 120 minūtē (vidēji smaga bradikardija - no 119 līdz 100 minūtē un smaga bradikardija - 99 minūtē 1 minūte vai mazāk ).

Auskultējot sirdsdarbības ātrumu, var noteikt augļa hipoksiju, kas ir sadalīta 3 grādos.

I grāds – vieglai augļa hipoksijas formai raksturīgs augļa sirdsdarbības paātrinājums par 160 sitieniem minūtē. Sirdspuksti ir ritmiski, toņi ir skaidri.

II pakāpe - mērena augļa hipoksija rodas ar augļa sirdsdarbības ātruma samazināšanos līdz 100 sitieniem minūtē. Sirdsdarbība ir neritmiska, sirds skaņas dažreiz ir skaidras, dažreiz blāvas.

III pakāpe - smaga augļa hipoksijas forma norāda uz ātras augļa nāves draudiem. To raksturo pastāvīga sirdsdarbības samazināšanās (mazāk nekā 100 sitieni minūtē), toņu blāvums.

Objektīvāka metode augļa stāvokļa novērtēšanai grūtniecības laikā ir kardiotokogrāfija (KTG) – sinhronā elektroniskā ierakstīšana. sirdsdarbība auglis un dzemdes kontrakcijas.

Pētījumu parasti veic 30-60 minūtes miera stāvoklī, grūtniecei guļot uz sāniem (lai izvairītos no apakšējās dobās vēnas kompresijas sindroma izpausmēm), izmantojot ārējos ierakstīšanas sensorus, kas uzstādīti uz mātes vēdera priekšējās sienas, izmantojot īpašu elastīgo jostu. .

Analizējot CTG, tiek novērtēti vairāki tā galvenie parametri: bazālais sirdsdarbības ātrums (BHR), sirdsdarbības ātruma mainīgums (oscilācijas amplitūda un biežums), īslaicīgo BHR izmaiņu esamība, biežums un veids paātrinājuma (paātrinājuma) veidā. vai sirdsdarbības ātruma palēninājums (palēninājums).

Normālā augļa stāvoklī CTG raksturo: sirdsdarbības ātrums diapazonā no 120 līdz 160 sitieniem/min (normokardija), mainīgums (reģistrācijas platums) 10-25 sitieni/min ar svārstību frekvenci 3-6 cikli. minūtē (viļņveida tips), 3 un vairāk sirdsdarbības paātrinājumu klātbūtne 30 minūšu pētījuma laikā, nav sirdsdarbības palēninājumu.

Ar intrauterīnu augļa hipoksiju CTG parasti atklāj vienu vai vairākas patoloģiskas pazīmes: tahikardiju (augļa sirdsdarbības ātrums virs 160 sitieniem/min) vai bradikardiju (augļa sirdsdarbības ātrums mazāks par 120 sitieniem/min), sirdsdarbības ātruma mainīguma pazušanu vai ievērojamu samazināšanos (reģistrācijas platums). 5 sitieni/min un mazāk tiek raksturots kā “kluss”, “kluss”, “vītnei līdzīgs”, “monotonisks” CTG veids) vai sirdsdarbības svārstību amplitūdas palielināšanās (ierakstīšanas platums vairāk nekā 23-30). sitieni/min. ar ievērojamu amplitūdas svārstību no sitiena uz sitienu raksturo kā pulsējošu, lecošu, sāļojošu CTG veidu), kā arī svārstību biežuma izmaiņas, kas mazākas par 3 un vairāk nekā 6 minūtē, lēnas spontānas palēninājums, kas ilgst no 2 līdz 10 minūtēm ar pakāpenisku vai strauju sirdsdarbības ātruma samazināšanos un lēnu sirdsdarbības ātruma atjaunošanos.

Grūtniecības fizioloģiskajā gaitā, lai pārbaudītu augļa stāvokli, parasti pietiek ņemt vērā sirdsdarbības paātrinājumu, ko izraisa augļa kustības, izmantojot CTG (non-stresa testu - NST).

Testu uzskata par reaktīvu (normālu, negatīvu), ja 30 minūšu laikā. CTG novērojumu laikā tiek reģistrēti vismaz 3 paātrinājumi ar amplitūdu vismaz 15 sitieni/min. un ilgst vismaz 15 sekundes. Ja īsākā laika periodā tiek reģistrēti 3-5 paātrinājumi, tests tiek pārtraukts, uzskatot to par reaktīvu. Reaktīvais tests notiek 80-99,5% sieviešu un ir uzticams rādītājs veiksmīgam augļa stāvoklim un jaundzimušā prognozei (1. att.).

Rīsi. 1. Pozitīvs tests bez stresa (lēni paātrinājumi, I - kardiotahogramma, II - tokogramma)

Tests tiek uzskatīts par nereaktīvu (nereaktīvs, patoloģisks), ja CTG tiek reģistrēti paātrinājumi, kuru amplitūda ir mazāka par 15 sitieniem/min. vai ja 30 min laikā. to ir mazāk par 3. Nereaktīvā NST ir arī tad, ja nav paātrinājumu uz CTG vai ir paradoksāla reakcija uz augļa kustībām, kas izpaužas ar sirdsdarbības samazināšanos (2. att.).

Rīsi. 2. Negatīvs bezslodzes tests (I - kardiotahogramma, II - tokogramma)

Ar nereaktīvo testu palielinās perinatālā saslimstība un mirstība, kā arī augļa hipoksijas biežums dzemdību un ķirurģiskas dzemdību laikā.

Kad augļa aktivitāte samazinās vai tās nav, lai samazinātu biežumu nepatiesi rezultāti Augli ieteicams stimulēt ar ārējām manipulācijām ik pēc 5-10 minūtēm.

HCT prognostisko vērtību var palielināt ar visaptverošu CTG novērtējumu saskaņā ar H. Krebs et al. skalu. (1978). Katram parametram CTG tiek veikta atkarībā no nelabvēlīgu pazīmju esamības vai neesamības, vērtējums ir no 0 līdz 2 punktiem (1. tabula). Prognozes kritēriji ir šādi: fizioloģiskie - ar punktu skaitu 9-12 (reaktīvs tests) un patoloģiski - ar punktu skaitu 0-8 (nereaktīvs tests).

1. tabula

CTG novērtēšanas sistēma pirmsdzemdību periodā

Pētāmais parametrs	Punkti
	0	1	2
BHR, sitieni/min Mainība: svārstību amplitūda, sitieni/min svārstību frekvence Paātrinājumu skaits 30 minūtēs Palēninājumi Augļa kustību skaits 30 minūtēs	<100 или >180 Atkārtota novēlota vai smaga	100-119 vai 161-180 5-9 vai >25 Intermitējoša vai sporādiska (1–4) Mainīgs vai viens vēlu	120-160 >6 1 minūtē Sporādiski >5 Neesošs vai agrs mainīgais

Grūtniecēm ir augsts perinatālais risks lai savlaicīgi identificētu latentās iezīmes augļa stāvokļa traucējumi, tā reaktivitātes, kompensācijas un rezerves spēju noteikšana CTG procesā, tiek izmantots slodzes tests (ST). Visinformatīvākā un fizioloģiskākā ir ST ar dzemdes kontrakcijas stimulāciju, kas ļauj simulēt ietekmi uz augli, kurai tas tiek pakļauts dzemdību laikā (K. Hammacher, 1966).

Pēc augļa sirdsdarbības rakstura TS periodā tiek vērtēts augļa un placentas funkcionālais stāvoklis.

Kontrindikācijas kontraktilai CT:

• priekšlaicīgas dzemdības draudi;
• instmiska-dzemdes kakla nepietiekamība;
• priekšlaicīgas dzemdības anamnēzē;
• rēta uz dzemdes;
• dzemdes asiņošana grūtniecības laikā;
• prezentācija vai zems stiprinājums placenta;
• daudzaugļu grūtniecība;
• smaga bradikardija, kas norāda uz ārkārtēju augļa aktivitātes inhibīcijas pakāpi.

Optimālais laiks stresa testa veikšanai ir 35-40 grūtniecības nedēļas.

Dzemdes kontrakcijas var izraisīt divos veidos: intravenozi ievadot oksitocīnu mātei (oksitocīna tests) vai izraisot refleksu no piena dziedzera (piena dziedzeru tests). Krūts stimulācija ir vēlama ambulatorā stāvoklī un praktiski neizraisa komplikācijas dzemdes hiperstimulācijas veidā.

Veicot CT, grūtniece tiek novietota uz sāniem, lai novērstu zemākas dobās vēnas kompresijas sindroma attīstību. Pirmo 10-30 minūšu laikā tiek novērtēti sākotnējie rādītāji (vidēji arteriālais spiediens, mātes pulsa ātrums, CTG modelis). Pēc tam CT tiek veikta, izmantojot vienu no šīm metodēm.

Oksitocīna testa veikšanas metodika un tā modifikācijas

1) Mātes kubitālajā vēnā lēni 1 minūtes laikā injicē oksitocīnu 0,01 vienības apjomā. Tālāk norādītās devas ievada ar 1 minūtes intervālu, līdz parādās izteiktas dzemdes kontrakcijas. Kopējā deva parasti ir 0,03-0,06 vienības. Līdzīgu koncentrāciju var izveidot, izšķīdinot 1 vienību oksitocīna 100 ml 5% glikozes šķīduma. Tad 1 ml šī šķīduma saturēs 0,01 vienību oksitocīna. Šļircē ievelk 5-6 ml šķīduma, ko grūtniecei ievada ar ātrumu 1 ml/min (oksitocīna deva zem sliekšņa).

Zemsliekšņa oksitocīna devu var pagatavot citā veidā: šļircē ievelk 0,2 ml oksitocīna (1 vienība) un 0,8 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma. Pēc tam 0,2 ml iegūtā šķīduma ievada šļircē, kas piepildīta ar 20 ml 5% glikozes šķīduma. Tādējādi 1 ml 5% glikozes šķīduma saturēs 0,01 SV oksitocīna.

2) Oksitocīnu injicē mātes kubitālajā vēnā (5 vienības oksitocīna 500 ml 5% glikozes šķīduma), sākot ar 4 pilieniem/min, pēc tam devu dubulto ik pēc 10 minūtēm (ne vairāk kā 16 pilieni/min), līdz plkst. notiek dzemdes kontrakcijas.

Pārbaudes starptautiskais kritērijs ir vismaz 3 kontrakciju iestāšanās 10 minūtēs ar intensitāti 4-5 kPa (30-40 mmHg) 30-60 minūtes. Pārbaude tiek uzskatīta par neapmierinošu, ja 30 minūšu laikā nav pietiekamas dzemdes aktivitātes.

Krūšu dziedzera pārbaudes tehnika

Grūtnieces sprauslu pašmasāža izraisa hipertoniskuma parādīšanos vidēji pēc 4-12 minūtēm, kas var ilgt līdz 30 minūtēm. 71% gadījumu sprauslas kairinājuma ilgums nepārsniedz 2 minūtes. Ja no dzemdes nav reakcijas, piena dziedzeru stimulāciju atkārto ar 5 minūšu intervālu. pirms dzemdes kontrakcijas. Kontrakcijas brīdī masāža netiek veikta.

Lai samazinātu pētījuma laiku, piena dziedzeru sprauslu stimulāciju var veikt ar vakuuma piena sūkni, kam ir maigāks efekts (V.L. Potapov, 1988).

Atkarībā no izmaiņu rakstura CTG parametri studiju periodā ST tiek interpretēts kā negatīvs, apšaubāms, pozitīvs un neadekvāts.

Negatīvs ST

Testu uzskata par negatīvu, ja pēc izraisītām dzemdes kontrakcijām augļa sirdsdarbība paliek nemainīga; augļa sirdsdarbības ātruma izmaiņas uz CTG nepārsniedz fizioloģiskās (120-140 sitieni/min.) robežas; Saglabājas augļa sirdsdarbības mainīgums fizioloģiskajās svārstībās (vairāk nekā 5 sitieni/min); nav vēlu sirdsdarbības palēninājumu; augļa kustību laikā tiek novērots sirdsdarbības paātrinājums. Negatīvs ST atspoguļo augļa labo toleranci pret dzemdību stresu un intrauterīnu ciešanu neesamību. Ja ir negatīvi CT rezultāti, to ieteicams veikt reizi nedēļā.

Pozitīvs ST

Tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja CTG parādās novēloti palēninājumi ar sirdsdarbības ātruma samazināšanās amplitūdu par 30% vai vairāk, kas pavada katru kontrakciju vai lielāko daļu no tām: īslaicīgas izmaiņas bazālajā sirdsdarbības ātrumā ir raksturīgas vēlīnam palēninājumam ar sirdsdarbības ātruma samazināšanās amplitūda par 10-20% ar ilgu sākotnējās sirdsdarbības atjaunošanas periodu.

Pozitīvs tests norāda uz bīstamu augļa stāvokli sakarā ar intrauterīnā hipoksija, respiratorā un metaboliskā acidoze. Perinatālā mirstība ar pozitīvu testu ir 6 reizes lielāka nekā ar negatīvu, tāpēc daži dzemdību speciālisti šādos gadījumos iesaka veikt plānveida ķeizargriezienu.

H. Krebs, H. Petres (1978) vienkāršo AZT novērtējumu, uzskatot to par pozitīvu vairāku vēlu palēninājumu klātbūtnē, apšaubāmu, ja tiek reģistrēti atsevišķi vēlīni palēninājumi, un negatīvu, ja to nav.

Lai atvieglotu un palielinātu CT rezultātu klīniskā novērtējuma precizitāti, tika ierosināts CTG novērtēt šādu sirdsdarbības ātruma parametru punktu skaitu (W. Fisher et al., 1976): bazālais ātrums, svārstību amplitūda, paātrinājums un palēninājums (2. tabula). .

2. tabula

CTG vērtēšanas skala (saskaņā ar W. Fisher et al., 1976)

Pētāmais parametrs	Punkti
	0	1	2
Bāzes ritms bpm Mainība: amplitūda, sitieni/min frekvence 1 minūtē Paātrinājumi 30 minūtēs Palēninājumi 30 minūtēs	<100 <180 <3 <3 Dip II, smags dip III, netipisks iemērkšana III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Periodiski, 1-4 sporādiski Plaušu kritums III Mērens kritums III	120-160 6-12 >6 5 vai vairāk sporādiski Dip I iemērkšana 0

0 punktu vērtējums atspoguļo izteiktas augļa distresa pazīmes, 1 punkts - sākotnējās pazīmes, 2 punkti - normālos parametrus. Punktu summa norāda uz augļa sirdsdarbības traucējumu esamību vai neesamību: - 8-10 punkti tiek uzskatīti par normālu, 5-7 punkti - par pirmspatoloģisku stāvokli (vieglas pakāpes augļa hipoksija), norādot nepieciešamība turpmāk rūpīgi uzraudzīt augli, 4 balles vai mazāk - kā patoloģisks stāvoklis (smaga augļa hipoksija).

Tostu kombinēta lietošana (NST un CT) palielina diagnozes ticamību. Pētījumi parasti sākas ar NST. Ja NST ir reaktīvs, pētījumu atkārto pēc nedēļas. Atkārtota nereaktīvā NST kalpo kā indikācija CT. Ja CT ir negatīvs, to atkārto pēc nedēļas, ja CT ir pozitīvs, tiek lemts par dzemdību jautājumu.

MĀRCIŅAS. Gutman un M. Shuker (1983), pamatojoties uz kardiotokogrāfijas datiem, izšķir 3 riska pakāpes auglim, prognozējot tā stāvokli un nāves draudus. Pirmā riska pakāpe norāda uz kompensācijas mehānismu pārkāpumu un sākotnējo augļa ciešanu pazīmju parādīšanos. To raksturo svārstību amplitūdas samazināšanās zem 5 sitieniem/min, paātrinājumu skaits līdz 3 vai mazāk, paātrinājumu amplitūdas samazināšanās līdz 20 sitieniem/min. un spontānu palēninājumu parādīšanās ar dziļumu vairāk nekā 20 sitieni/min. un ilgums 8 s.

Otrā riska pakāpe norāda uz smagu augļa hipoksiju, kuras izpausme ir svārstību amplitūdas samazināšanās līdz 3 sitieniem/min, paātrinājumu neesamība un vienreizēju palēninājumu parādīšanās.

Trešā riska pakāpe(terminālā stadija) notiek pirms pirmsdzemdību augļa nāves: svārstību amplitūda ir zem 3 sitieniem/min. ja nav paātrinājumu un parādās dziļi (vairāk nekā 40 sitieni/min.) un ilguma (vairāk nekā 30 s) palēninājumi.

Ed. K.V. Voroņina

N NEINVAZĪVS METODES

Mūsdienu medicīnas tehnoloģiju attīstība dod iespēju novērtēt augļa stāvokli visā grūtniecības laikā, sākot no pirmajām dienām no olšūnas apaugļošanas līdz augļa piedzimšanas brīdim.

Atkarībā no anamnēzes datiem, grūtniecības norises rakstura un tās ilguma, grūtnieces izmeklēšanas rezultātiem, pēc iespējamības noteikšanas plānots izmantot dažādas augļa stāvokļa izpētes metodes. Priekšroka tiek dota neinvazīvām metodēm.

Alfa-fetoproteīna līmeņa noteikšana veikta skrīninga programmu ietvaros, lai identificētu grūtnieces ar paaugstinātu iedzimtu un iedzimtu augļa slimību un sarežģītas grūtniecības risku. Pētījums tiek veikts laika posmā no 15. līdz 18. grūtniecības nedēļai. Vidējais alfa-fetoproteīna līmenis grūtnieču asins serumā ir 15 nedēļas. — 26 ng/ml, 16 nedēļas. — 31 ng/ml, 17 nedēļas. — 40 ng/ml, 18 nedēļas. - 44 ng/ml. Alfa-fetoproteīna līmenis mātes asinīs palielinās ar noteiktām augļa anomālijām (neironu caurules defekti, urīnceļu sistēmas, kuņģa-zarnu trakta un vēdera priekšējās sienas patoloģijas) un patoloģisku grūtniecības gaitu (spontāna aborta draudi, imūnkonflikta grūtniecība utt.). .). Alfa-fetoproteīna līmenis ir paaugstināts arī vairāku grūtniecību gadījumā. Šī proteīna līmeņa pazemināšanos var novērot Dauna sindroma gadījumā auglim.

Ja alfa-fetoproteīna līmenis atšķiras no normālām vērtībām, ir norādīta grūtnieces turpmāka pārbaude specializētā perinatālās medicīnas centrā.

Ultraskaņas diagnostika ar ultraskaņas diagnostikas ierīču izmantošanu klīniskajā praksē ir būtiski veicinājusi mūsdienu perinatoloģijas panākumus. Pašlaik ultraskaņas diagnostika grūtniecības laikā ir vispieejamākā, informatīvākā un vienlaikus drošākā augļa stāvokļa izpētes metode. Pateicoties sniegtās informācijas augstajai kvalitātei, visplašāk tiek izmantotas reāllaikā strādājošas ultraskaņas ierīces, kas aprīkotas ar pelēko skalu. Tie ļauj iegūt divdimensiju attēlu ar augstu izšķirtspēju. Ultraskaņas ierīces var aprīkot ar īpašiem stiprinājumiem, kas ļauj veikt Doplera pētījumus par asins plūsmas ātrumu augļa sirdī un asinsvados (33. att.). Vismodernākie no tiem ļauj iegūt krāsainu asins plūsmu attēlu uz divdimensiju attēla fona.

Veicot ultraskaņas izmeklējumus dzemdību praksē, var izmantot gan transabdominālo, gan transvaginālo skenēšanu. Sensora veida izvēle ir atkarīga no grūtniecības stadijas un pētījuma mērķa.

Grūtniecības laikā ir vēlams veikt trīs reizes skrīninga ultraskaņas izmeklēšanu:

1) kad sieviete pirmo reizi sazinās ar viņu par menstruāciju kavēšanos, lai diagnosticētu grūtniecību, lokalizētu apaugļotu olšūnu, identificētu iespējamās novirzes tās attīstībā, kā arī dzemdes anatomiskās struktūras iespējas. Veicot ultraskaņas izmeklēšanu agrīnās grūtniecības stadijās, īpaša uzmanība jāpievērš jaunattīstības embrija anatomiskajām īpatnībām, jo ​​jau pirmā grūtniecības trimestra beigās un otrā grūtniecības trimestra sākumā augļa hromosomu patoloģijas marķieri. var identificēt (piemēram, kakla zonas paplašināšanās) un smagus attīstības defektus (anencefāliju, nieru agenēzi u.c.);

2) ar gestācijas vecumu 16-18 nedēļas. lai identificētu iespējamās augļa attīstības anomālijas, lai savlaicīgi izmantotu papildu prenatālās diagnostikas metodes vai aktualizētu jautājumu par grūtniecības pārtraukšanu;

3) 32-35 nedēļu laikā. lai noteiktu placentas stāvokli, lokalizāciju un augļa attīstības ātrumu, to atbilstību gestācijas vecumam, augļa stāvokli pirms dzimšanas, tā paredzamo svaru.

Ar ultraskaņas izmeklēšanu intrauterīnās grūtniecības diagnoze iespējama jau no 2-3 nedēļām, savukārt endometrija biezumā apaugļotā olšūna tiek vizualizēta apaļa, samazinātas ehogenitātes veidojuma veidā ar iekšējo diametru 0,3-0,5 cm (att. . 34). Pirmajā trimestrī nedēļas pieauguma temps vidēji
apaugļotās olšūnas izmērs ir

Rīsi. 34. Agrīna grūtniecība (ultraskaņa)

aptuveni 0,7 cm un līdz 10 nedēļām. tas aizpilda visu dzemdes dobumu. Līdz 7 nedēļām Grūtniecības laikā lielākajai daļai grūtnieču, pārbaudot augļa olšūnas dobumā, embriju var atklāt kā atsevišķu paaugstinātas ehogenitātes veidojumu, 1 cm garumā.Šajā laikā jau ir iespējama sirds vizualizācija embrijā - zonā ar nelielas amplitūdas un vieglas motoriskās aktivitātes ritmiskas svārstības. Veicot biometriju pirmajā trimestrī, galvenā nozīme gestācijas vecuma noteikšanā ir olšūnas vidējā iekšējā diametra un embrija coccygeal-parietal izmēra noteikšana, kuras vērtības stingri korelē ar gestācijas vecumu. Visinformatīvākā ultraskaņas izmeklēšanas metode grūtniecības sākumā ir transvaginālā skenēšana; Transabdominālo skenēšanu izmanto tikai tad, ja urīnpūslis ir pilns, lai izveidotu "akustisko logu".

Ultraskaņas izmeklēšana otrajā un trešajā trimestrī ļauj iegūt svarīgu informāciju par gandrīz visu augļa orgānu un sistēmu uzbūvi, amnija šķidruma daudzumu, placentas attīstību un lokalizāciju un diagnosticēt to anatomiskās uzbūves traucējumus. Vislielākā praktiskā nozīme skrīninga pētījuma veikšanā no otrā trimestra, papildus augļa orgānu anatomiskās struktūras vizuālam novērtējumam, ir galveno fetometrisko rādītāju noteikšana:

1) ar augļa galvas šķērsgriezumu smadzeņu viduslīnijas struktūru (M-echo) vislabākās vizualizācijas zonā tiek noteikts biparietālais izmērs (BPR), fronto-pakauša izmērs (FOR), uz uz kura pamata iespējams aprēķināt augļa galvas apkārtmēru (HC);

2) ar vēdera šķērsgriezumu perpendikulāri augļa mugurkaulam nabas vēnas intrahepatiskā segmenta līmenī, kurā vēdera šķērsgriezumam ir regulāra apaļa forma, vēdera anteroposteriorais un šķērsdiametrs tiek noteikts, pamatojoties uz kuru var aprēķināt vidējo vēdera diametru (AMD) un tā apkārtmēru (CO);

3) ar brīvu skenēšanu augļa iegurņa galā tiek panākts skaidrs augļa augšstilba garengriezums, kam seko tā garuma (DL) noteikšana.

Pamatojoties uz iegūtajiem fetometriskajiem rādītājiem, ir iespējams aprēķināt paredzamo augļa svaru, savukārt kļūda, mainot vispārpieņemtās aprēķinu formulas, parasti nepārsniedz 200-300 g.

Lai kvalitatīvi novērtētu amnija šķidruma daudzumu, tiek izmantota no augļa daļām un nabassaites cilpām brīvu “kabatu” mērīšana. Ja lielākās no tām izmērs ir mazāks par 1 cm divās savstarpēji perpendikulārās plaknēs, mēs varam runāt par oligohidramniju, un, ja tā vertikālais izmērs ir lielāks par 8 cm, mēs varam runāt par polihidramniju.

Šobrīd gandrīz visiem orgāniem un kaulu veidojumiem ir izstrādātas augļa organometrisko parametru tabulas atkarībā no gestācijas vecuma, kuras jāizmanto, ja ir kaut mazākās aizdomas par novirzi tā attīstībā.

Attīstoties un pilnveidojot ultraskaņas diagnostikas iekārtu, radās iespēja neinvazīvi izmērīt asins plūsmas ātrumu augļa traukos, nabassaites un dzemdes artērijās.

Kardiotokogrāfija(CTG) - nepārtraukta vienlaicīga augļa sirdsdarbības un dzemdes tonusa reģistrēšana ar fizioloģisko signālu grafisku attēlojumu uz kalibrēšanas lentes. Pašlaik CTG ir vadošā sirdsdarbības rakstura monitoringa metode, kas, pateicoties tās īstenošanas vienkāršībai, informatīvumam un iegūtās informācijas stabilitātei, gandrīz pilnībā ir aizstājusi augļa fono- un elektrokardiogrāfiju no klīniskās prakses. Ar CTG var kontrolēt augļa stāvokli gan grūtniecības laikā, gan dzemdību laikā (35. att.).

Netiešo (ārējo) CTG lieto grūtniecības un dzemdību laikā neskarta amnija maisa klātbūtnē. Sirdsdarbības ātrumu reģistrē, izmantojot ultraskaņas sensoru, kas darbojas ar Doplera efektu. Dzemdes tonusa reģistrēšana tiek veikta ar stiepes sensoru palīdzību. Sensori ir piestiprināti pie sievietes priekšējās sienas ar īpašām siksnām: ultraskaņas sensors stabilas sirdsdarbības reģistrēšanas zonā, slodzes sensors dzemdes dibena zonā.

Tiešo (iekšējo) CTG izmanto tikai tad, ja ir traucēta amnija maisiņa integritāte. Sirdsdarbības ātrumu reģistrē, izmantojot adatas formas spirālveida elektrodu, kas ievietots augļa prezentācijas daļā, kas ļauj reģistrēt ne tikai augļa sirdsdarbības ātrumu, bet arī reģistrēt tā EKG, ko var atšifrēt, izmantojot īpašas datorprogrammas. Tieša intrauterīnā spiediena reģistrēšana tiek veikta, izmantojot speciālu katetru, kas ievietots dzemdes dobumā, kas savienots ar spiediena mērīšanas sistēmu, kas ļauj noteikt intrauterīna spiedienu.

Visizplatītākā CTG tiek lietota grūtniecības trešajā trimestrī un dzemdību laikā augsta riska sievietēm. CTG reģistrēšana jāveic 30-60 minūtes, ņemot vērā augļa aktivitātes-atpūtas ciklu, ņemot vērā, ka augļa miera fāzes vidējais ilgums ir 20-30 minūtes. CTG ierakstīšanas līkņu analīze tiek veikta tikai augļa aktivitātes fāzē.

CTG analīze ietver šādu rādītāju novērtējumu:

1) vidējais (bazālais) sirdsdarbības ātrums (parasti 120-160 sitieni/min);

2) augļa sirdsdarbības mainīgums; izcelt momentāno mainīgumu - faktiskā sirdsdarbības ātruma atšķirību no “sitiena uz sitienu”,

Rīsi. 35.Sirds monitors (A) un normāla augļa CTG (b): 1 - augļa CTG; 2 - dzemdes kontrakciju reģistrēšana

lēnas sirdsdarbības ātruma svārstības minūtēs ir svārstības, kurām ir vislielākā klīniskā nozīme. Svārstību lielumu novērtē pēc augļa sirdsdarbības novirzes amplitūdas no vidējā frekvences (parasti 10-30 sitieni/min);

3) miokarda reflekss - augļa sirdsdarbības ātruma palielināšanās par vairāk nekā 15 sitieniem/min (salīdzinot ar vidējo frekvenci) un ilgst vairāk nekā 30 s; palielināta sirdsdarbība ir saistīta ar augļa kustībām; Sirdsdarbības paātrinājuma klātbūtne kardiotokogrammā ir labvēlīga prognostiska zīme. Viņš ir viens no līderiem sirds tokogrammu novērtēšanā;

4) augļa sirdsdarbības ātruma samazināšanās; attiecībā uz dzemdes kontrakcijas laiku izšķir agrīnas, vēlīnas un mainīgas kontrakcijas (parasti šī zīme netiek novērota);

5) lēnas svārstības sinusoīda formā, ja nav momentānas mainības, kas ilgst vairāk nekā 4 minūtes; Šis ir rets un viens no visnelabvēlīgākajiem augļa sirdspukstu veidiem, ko nosaka CTG – sinusoidālais ritms.

Kardiotokogrammas objektīvs novērtējums ir iespējams, tikai ņemot vērā visus uzskaitītos komponentus; šajā gadījumā jāņem vērā to klīniskās nozīmes nevienlīdzīgā vērtība.

Ja grūtniecības laikā parādās augļa stāvokļa traucējumu pazīmes, jāveic funkcionālie testi: bezstresa tests, soļu tests, skaņas tests u.c. (sīkāk skatīt 39. nodaļā).

Visaptveroša augļa elpošanas kustību stāvokļa, motoriskās aktivitātes un tonusa kardiotokogrāfiskā un ultraskaņas diagnostika, kā arī kvalitatīvs augļa šķidruma daudzuma novērtējums ļauj novērtēt augļa biofizikālo profilu.

Lai savlaicīgi un precīzi noteiktu hemodinamikas traucējumus mātes-placentas-augļa sistēmā, tiek izmantoti Doplera asins plūsmas mērījumi dažādos mātes un augļa asinsvados.

INVAZĪVS METODES

Invazīvas intrauterīnās iejaukšanās grūtniecības laikā ir kļuvušas plaši izplatītas līdz ar ultraskaņas diagnostikas tehnoloģiju parādīšanos, kurai ir augsta izšķirtspēja, nodrošinot to īstenošanas relatīvo drošību. Atkarībā no grūtniecības stadijas un indikācijām diagnostikai augļa materiāla iegūšanai horiona biopsija, amniocentēze, kordocentēze (36.att.), augļa ādas, aknu, audzējam līdzīgu veidojumu audu biopsija, augļa urīna aspirācija no urīnpūšļa. vai izmanto nieru iegurni . Visas invazīvās procedūras tiek veiktas, ievērojot aseptikas noteikumus, operāciju zālē.
Amnioskopija attiecas arī uz invazīvām pētniecības metodēm. Ar dzemdes kakla kanālā ievietota endoskopa palīdzību var novērtēt augļūdeņu daudzumu un kvalitāti. Ūdens daudzuma samazināšanās un mekonija noteikšana tajā tiek uzskatīta par nelabvēlīgu diagnostikas pazīmi. Metode ir vienkārša, taču tā nav iespējama visām grūtniecēm, bet tikai gadījumos, kad dzemdes kakla kanāls var “palaist garām” instrumentu. Šī situācija rodas pašās grūtniecības beigās, un ne visām sievietēm.
Amniocentēze(36. att. A) - amnija dobuma punkcija amnija šķidruma aspirācijas nolūkos tiek veikta, izmantojot transabdominālo piekļuvi ultraskaņas vadībā. Punkciju veic lielākās amnija šķidruma “kabatas” vietā, bez augļa daļām un nabassaites cilpām, izvairoties no placentas traumēšanas. Atkarībā no diagnostikas mērķiem tiek aspirēti 10-20 ml amnija šķidruma. Amniocentēzi izmanto, lai identificētu iedzimtas un iedzimtas augļa slimības, diagnosticētu augļa plaušu brieduma pakāpi.
Kordocentēze - augļa nabassaites asinsvadu punkcija, lai iegūtu tās asinis. Pašlaik galvenā augļa asiņu iegūšanas metode ir transabdominālā punkcijas kordocentēze ultraskaņas vadībā. Manipulācija tiek veikta II un III grūtniecības trimestrī (36. att., b). Kordocentēzi izmanto ne tikai augļa patoloģiju diagnosticēšanai, bet arī tās ārstēšanai.

Rīsi. 36. Intrauterīnās diagnostikas procedūru veidi: A- amniocentēze; b- kordocentēze, V - horiona villu biopsija

Koriona villu biopsija(horiona biopsija) (36. att., V) veikta, izmantojot dažādas metodes. Pašlaik pirmajā grūtniecības trimestrī tiek izmantota aspirācijas transcervikālā vai transabdominālā punkcijas horiona villu biopsija. Horiona bārkstiņu aspirācija tiek veikta ultraskaņas kontrolē, izmantojot īpašu katetru vai punkcijas adatu, kas ievietota horiona biezumā. Galvenā indikācija horiona villu biopsijai ir augļa iedzimtu un iedzimtu slimību pirmsdzemdību diagnostika.

Augļa ādas biopsija— augļa ādas paraugu iegūšana ar aspirācijas vai knaibles metodi ultraskaņas vai fetoskopiskā kontrolē hiperkeratozes, ihtiozes, albīnisma u.c. prenatālās diagnostikas nolūkos.

Pegeni biopsija - augļa aknu audu paraugu iegūšana aspirācijas ceļā, lai diagnosticētu slimības, kas saistītas ar specifisku aknu enzīmu deficītu.

Audzējiem līdzīgu veidojumu audu biopsija - veic ar aspirācijas metodi, lai iegūtu cietas struktūras audu paraugus vai cistisko veidojumu saturu diagnostikai un grūtniecības vadīšanas taktikas izvēlei.

Mogu tieksme urīnceļu sistēmas obstruktīviem stāvokļiem - urīnpūšļa dobuma vai augļa nieres iegurņa punkcija ultraskaņas kontrolē, lai iegūtu urīnu un tā bioķīmiskie pētījumi novērtēt nieru parenhīmas funkcionālo stāvokli un noteikt pirmsdzemdību ķirurģiskās korekcijas nepieciešamību.