transfuzje wewnątrzmaciczne. Jaki personel medyczny bierze udział w operacji? Jak przebiega procedura transfuzji?

TsPSiR, będąc wiodącym szpitalem położniczym miasta, od 20 lat zapewnia specjalistyczną opiekę pacjentkom z ciążą w konflikcie immunologicznym.

W CPSIR działa oddział konsultacyjno-diagnostyczny, w którym wysoko wykwalifikowani położnicy i ginekolodzy otrzymują wizyty, do których wysyłane są kobiety w ciąży z uczuleniem na Rhesus z klinik przedporodowych w Moskwie, regionie moskiewskim, a także w różnych regionach kraju. U większości z tych pacjentów rozwija się choroba hemolityczna płodu (HFD). Rozpoznanie choroby hemolitycznej płodu opiera się na wynikach kompleksowego badania stanu matki i płodu, które obejmuje badanie wywiadu, oznaczenie miana przeciwciał Rh, echografię z feto- i łożysko, czynność serca i profil biofizyczny płód (BFPP), płyn owodniowy, krew płodu uzyskana przez kordocentezę. Strategia zarządzania ciążą niezgodność immunologiczna kierowana jest krew matki i płodu wczesna diagnoza GBP, wykrywanie stopnia uczulenia, przewodzenie środki medyczne i definicja optymalny czas dostawa.

Konoplannikow Aleksander Georgiewicz

Główny położnik - ginekolog miasta Moskwy. Doktor nauk medycznych, profesor Katedry Położnictwa i Ginekologii Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego. NI Pirogova, lekarz najwyższej kategorii

Kordocenteza

Badanie kobiet w ciąży ze wskazaniem patologia położnicza w CPSR wskazane jest rozpoczęcie od 20 tygodnia ciąży. Natomiast pacjentki z obciążonym wywiadem położniczym (zgon przedporodowy dzieci z powodu choroby hemolitycznej, urodzenie dzieci z ciężkimi postaciami tej choroby) powinny zgłosić się do ośrodka już w 18. tygodniu ciąży. W tym okresie specjaliści centrum z badaniem ultrasonograficznym mogą zidentyfikować pierwsze oznaki choroby hemolitycznej płodu i postawić diagnozę w odpowiednim czasie. Jednak więcej dokładna metoda identyfikacją GBP i określeniem jego ciężkości jest badanie krwi płodu uzyskanej przez kordocentezę - nakłucie pępowiny. Ta manipulacja diagnostyczna jest przeprowadzana przez lekarzy CPSR w szpitalu dziennym od 24 tygodnia ciąży. Wskazaniami do kordocentezy są obecność ultradźwiękowych markerów GBP, miano przeciwciał 1:16 i powyżej, obciążony wywiad. Uzyskana krew płodu jest badana w celu określenia grupy krwi i przynależności Rh, poziomu hemoglobiny i hematokrytu, krwinek czerwonych i bilirubiny, Równowaga kwasowej zasady. Na podstawie uzyskanych danych ustalana jest dalsza taktyka prowadzenia ciąży. Na Krew Rh ujemna u płodu kontynuowany jest dalszy monitoring ciężarnej w trybie ambulatoryjnym jak u pacjentki nieuczulonej, a jej poród nie wymaga hospitalizacji w szpitalu specjalistycznym. Z Rhesusem dodatnia krew płodu i obecności danych wskazujących na obecność GBP, konieczne jest rozpoczęcie leczenia patogenetycznego tej choroby.

Niestety, tradycyjne metody terapie tej patologii (terapia odczulająca, hemosorpcja i plazmafereza, dożylne podawanie roztworów immunoglobulin) są nieskuteczne, a ich stosowanie często prowadzi do straty czasu na leczenie patogenetyczne, rozwoju ciężkich nieuleczalnych postaci choroby. Obecnie jedyny skuteczna metoda leczenie ciężkie formy choroba hemolityczna płodu to operacja wewnątrzmacicznego przetaczania krwi, którą od wielu lat z powodzeniem przeprowadzają specjaliści Centrum BHP. W przypadku tej operacji kobieta w ciąży jest hospitalizowana na oddziale patologii ośrodka. Celem tej manipulacji jest podwyższenie poziomu hematokrytu, zmniejszenie ryzyka rozwoju obrzękowej postaci GBP, dalsze przedłużenie ciąży o 2-3 tygodnie (czas funkcjonowania wstrzykniętych erytrocytów). Wskazaniem do przetoczenia płodu krwi wewnątrzmacicznej jest obniżenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu we krwi pępowinowej o 15% lub więcej w porównaniu z normą ciążową. Często ta manipulacja jest przeprowadzana kilka razy w czasie ciąży. Konieczność powtórnych transfuzji krwi płodowi determinowana jest wiekiem ciążowym oraz poziomem hematokrytu potransfuzyjnego, gdyż w GBP tempo spadku hematokrytu wynosi średnio 1% na dobę. Domaciczne transfuzje krwi są dozwolone do 32 tygodnia ciąży. Po tym okresie rozstrzygana jest kwestia wcześniejszej dostawy.

TsPSiR zgromadził duże doświadczenie w przeprowadzaniu tej operacji: rocznie w ośrodku wykonuje się od 70 do 80 transfuzji krwi wewnątrzmacicznej. Ta metoda leczenia choroby hemolitycznej jest wyjątkowa iw Moskwie jest wykonywana tylko przez specjalistów Centrum Psychiatrii.

Przedwczesny poród to problem, który często towarzyszy ciąży z obniżoną odpornością. W strukturze TsPSiR ważne miejsce zajmuje się resuscytacją dziecięcą, która ma możliwość pielęgnowania nie tylko dzieci o skrajnie niskiej masie ciała, ale także Wcześniaki z ciężkimi postaciami choroby hemolitycznej noworodków. Dzieci te poddawane są kompleksowemu leczeniu nadciśnienia tętniczego, obejmującego transfuzję krwi na sali operacyjnej bezpośrednio po wykonaniu cesarskiego cięcia u ich matek, następnie transfuzję wymienną na oddziale intensywnej terapii dziecięcej, a także infuzję i fototerapię.

Algorytm badania i leczenia pacjentów z uczuleniem na rezus, opracowany i wdrożony w Centrum Uczulenia RH, pozwolił na 1,5-krotne zmniejszenie strat okołoporodowych, zmniejszenie liczby dzieci urodzonych przedwcześnie, liczby dzieci z ciężkimi postaciami choroby hemolitycznej , zmniejszyć częstość i częstość stosowania zastępczej transfuzji krwi u noworodków z HD, a także umożliwiła urodzenie zdrowych dzieci od pacjentów z dużą liczbą strat okołoporodowych z powodu uczulenia na Rh i HD.

Jednak problem uczulenia Rh nie został jeszcze rozwiązany. Lekarze oddziału konsultacyjno-diagnostycznego Centrum Profilaktyki i Rehabilitacji Psychologicznej codziennie przyjmują nowe pacjentki cierpiące na tę patologię położniczą. Wynika to z braku środki zapobiegawcze w innych instytucje medyczne, pomimo faktu, że środki zapobiegawcze są znane wszystkim i od dawna są wprowadzane do praktyki pracy medycznej Centrum Profilaktyki Psychologicznej.

W CPSR wszyscy pacjenci z Rhesus krew ujemna oraz brak przeciwciał Rh w surowicy krwi w wieku ciążowym 28 tygodni, z groźbą przerwania ciąży, której towarzyszy wydzieliny krwi z dróg rodnych, niezależnie od wieku ciążowego, po zabiegach inwazyjnych (biopsja kosmówki, amniopunkcja, kordocenteza), spontanicznych lub sztuczna przerwa ciąża, ciąża pozamaciczna, a także po porodzie z płodem Rh-dodatnim, podaje się immunoglobulinę anty-Rhesus.

Bugerenko Andriej Jewgiejewicz

Kandydat nauk medycznych. Profesor nadzwyczajny, Katedra Położnictwa i Ginekologii, Wydział Medycyny Podstawowej, Moskiewski Uniwersytet Państwowy

Zespół transfuzji płodowo-płodowej

Upragniona ciąża to radość dla przyszłych rodziców. Ciąża z bliźniakami to podwójna radość. Ale dla położnika nie są to nawet podwójne problemy, ale problemy do kwadratu. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku bliźniaków jednokosmówkowych. Chociaż częstotliwość takich ciąż jest niska, ale oprócz problemów związanych z ciąża mnoga w związku z tym istnieją poważne komplikacje związane wyłącznie z jednokosmówkowym typem łożyska.

Jednym z takich ciężkich powikłań bliźniąt jednokosmówkowych jest zespół transfuzji płodowo-płodowej (FFTS). Wystąpienie tego powikłania z reguły kończy się śmiercią obu płodów przed terminem, w którym możliwe jest karmienie przedwcześnie urodzonych dzieci.

Zespół transfuzji płodowo-płodowej, znany również jako zespół transfuzji typu twin-to-twin (TTTS), występuje z powodu obecności naczyniowych zespoleń łożyskowych łączących układy krążenia owoce między sobą. Częstość występowania SFFT według różnych autorów waha się od 5 do 25% liczby ciąż z łożyskiem jednokosmówkowym. Brak równowagi wymiany krwi wzdłuż zespoleń prowadzi do odpływu krwi od jednego bliźniaka (dawcy) do drugiego (biorcy). Jest to ciężka patologia, w której prawdopodobieństwo wewnątrznatalnej śmierci płodu sięga 80-100%.

SFFT został po raz pierwszy opisany w 1882 roku przez niemieckiego położnika Friedricha Schatza. Jednak pomimo tak długiej historii, dla zdecydowanej większości lekarzy poliklinicznych zarówno rozpoznanie, jak i taktyka postępowania z pacjentką z objawami SFTS to „terra incognita”, co skutkuje niekorzystnym zakończeniem ciąży.

Krótko o patogenezie rozwoju SFFT:

Brak równowagi wymiany krwi wzdłuż zespoleń prowadzi do odpływu krwi od jednego bliźniaka (dawcy) do drugiego (biorcy). U bliźniaka dawcy rozwija się niedotlenienie (z powodu niewystarczającej krążenie łożyskowe), hipowolemia ze spadkiem ciśnienia krwi. W wyniku tych czynników, rozwój wewnątrzmaciczny, zmniejsza się objętość płynu owodniowego i często rozwija się ciężka niedokrwistość z poziomem hemoglobiny poniżej 80 g / l. Bardzo częsta konsekwencja Ciężkie niedotlenienie przedporodowe to powstawanie tzw. utajonej niewydolności serca, gdy parametry udaru i minutowe objętości krążenia nie zmieniają się istotnie, ale szereg wskaźników funkcji rozkurczowej wskazuje na uszkodzenie mięśnia sercowego płodu. Przeciwnie, płód biorcy otrzymuje zbyt dużo krwi, rozwija się hiperwolemia, która zwiększa wstępne i następcze obciążenie serca, co może prowadzić do niewydolności serca w przyszłości. W warunkach hiperwolemii u płodu biorcy rozwija się obrzęk, wzrasta ciśnienie tętnicze rozwija przerost mięśnia sercowego. Ciało płodu w odpowiedzi na wzrost objętości krwi krążącej (BCV) uwalnia przez narządy nadmiar wody układ moczowy, co prowadzi do wyraźnego wielowodzia. Z powodu wysoka zawartość we krwi pojawiają się erytrocyty wysokie ryzyko rozwój zakrzepicy. Czerwienica u bliźniaka biorcy powoduje podwyższenie hematokrytu o 60% lub więcej lub poziom hemoglobiny powyżej 220 g/l w dowolnym momencie pierwszego tygodnia życia noworodka. Bliźniakowi z czerwienicą zagrażają zaburzenia oddychania, czynność serca, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.

Na śmierć wewnątrzmaciczna u jednego płodu z SFFT z prawdopodobieństwem 25% istnieje ryzyko powikłań u innego płodu. Podobne komplikacje w postaci martwicy mózgu i narządów miąższowych uważa się za konsekwencję ostrego niedokrwienia i niedociśnienia tętniczego wynikającego z przetoczenia krwi z żywego płodu do umierającego. Śmiertelność okołoporodowa płodu biorcy po śmierci płodu dawcy wynosi około 50% w wieku ciążowym do 34.

Aby w porę zdiagnozować SFFT, konieczne jest przede wszystkim prawidłowe określenie rodzaju łożyska wczesne daty ciąża, kiedy nie jest to trudne. Obecność znaku T (w przeciwieństwie do znaku λ w ciąży dwukosmówkowej) jest powodem do ścisłego monitorowania ultrasonograficznego tej ciąży w momencie wystąpienia SFFT (od 14. tygodnia). Charakterystycznymi ultrasonograficznymi objawami rozwoju SFFT są: narastające wielowodzie w jamie owodniowej biorcy, określane jako wymiar pionowy największa kieszeń wodna 8 cm lub większa do 20 tygodnia ciąży i powyżej 10 cm od 20 do 26 tygodnia; dawca charakteryzuje się małowodziem lub bezwodem oliguricznym oraz brakiem cienia echa Pęcherz moczowy. Mogą pojawić się trudności w diagnostyka różnicowa SSFT z innym poważnym powikłaniem bliźniąt jednokosmówkowych - izolowanym zespołem opóźnienia wzrostu płodu (iFGR), ale to już prerogatywa specjalistycznego szpitala położniczo-ginekologicznego.

Jedyną uzasadnioną patogenetycznie metodą leczenia SFFT jest fetoskopowa laserowa koagulacja zespoleń (FLCA). Technika polega na fetoskopowym (poprzez układ optyczny o małej średnicy) przezbrzusznym wprowadzeniu światłowodu laserowego do jamy owodniowej płodu biorcy pod kontrolą USG. Endoskopowa koagulacja laserowa umożliwia badanie łożyska wzdłuż całej przegrody międzypłodowej, identyfikację i koagulację naczyń zespolonych. W ten sposób przepływ krwi od jednego bliźniaka do drugiego zatrzymuje się, równowaga przepływu krwi do obu płodów zostaje przywrócona, a bliźnięta nadal rozwijają się normalnie. Operacja kończy się drenażem płynu owodniowego do czasu unormowania się jego ilości. Skuteczność endoskopowej terapii koagulacyjnej laserem w przypadku SFFT (urodzenia co najmniej jednego żywego dziecka) wynosi od 80 do 90%, możliwe jest przedłużenie ciąży średnio o 10-12 tygodni, co prowadzi do zmniejszenia śmiertelności wewnątrzmacicznej płodu.

W Centrum Planowania i Reprodukcji Rodziny Departamentu Zdrowia Moskwy operacje fetoskopowe przeprowadza się od 2005 r. ten moment wykonał ponad 100 interwencji. Dostępność specjalistycznego sprzętu umożliwia wykonanie FLCA w ciąży od 15 do 25 tygodnia na etapie FFTS do 4.

Zabieg wykonujemy w znieczuleniu regionalnym. Dokładnie bada się płody, przegrodę owodniową, a zwłaszcza naczynia przecinające ją na owocnikującej powierzchni łożyska. Takie naczynia można prześledzić do ich końcowych gałęzi, które w rzeczywistości mogą łączyć się z podobnymi gałęziami od strony drugiego płodu. Ocenie podlega nie tylko ilość, ale także charakter, a przede wszystkim średnica zespoleń. Jest to bardzo ważne dla prawidłowej kolejności krzepnięcia. Po pierwsze, przepływ krwi jest „zablokowany” w dużych zespoleniach tętniczo-żylnych i tętniczo-tętniczych. Następnie następuje koagulacja mniejszych i najmniejszych zespoleń. Podczas operacji część krwi wraca do dawcy, poprawiając jego rokowanie.

Ważne jest, aby zidentyfikować i skrzepnąć absolutnie wszystkie zespolenia, nawet te najmniejsze, w przeciwnym razie wraz z postępem ciąży ich średnica będzie się zwiększać i do 28-30 tygodnia ciąży może dojść do nawrotu zespołu płodowo-płodowego.

Przy prawidłowo i bez powikłań wykonanej laserowej koagulacji zespoleń rokowanie jest korzystne u zdecydowanej większości pacjentów. Obecnie skuteczność naszych zabiegów fetoskopowych jest zbliżona do danych z literatury światowej (korzystny przebieg ciąży w 80-85% przypadków).

Transfuzja wewnątrzmaciczna krwi z kontrolą jest obecnie najskuteczniejszą metodą leczenia konfliktu Rhesus lub choroby hemolitycznej. Ta procedura jest konieczna, gdy przyszłe dziecko i mama mają niezgodność krwi.

Istnieje transfuzja wewnątrzbrzuszna i donaczyniowa. Bardziej korzystne jest donaczyniowe, ale przeprowadza się je po dwudziestym drugim tygodniu ciąży. Gdy trudności pojawiają się przed tym okresem, stosuje się transfuzję dobrzuszną. Wskazaniem do transfuzji jest z reguły piętnaście procent lub nawet więcej spadku całkowitej liczby czerwonych krwinek. Procedurę powtarza się co trzy tygodnie, ponieważ choroba hemolityczna płodu zmniejsza hematokryt o jeden procent dziennie. W postaci skomplikowanej lub postępującej po trzydziestym czwartym tygodniu zapada decyzja o przeprowadzeniu porodu przedwczesnego.

Procedura wykorzystuje kontrolę ultrasonograficzną, kiedy lekarz za pomocą cewnika penetruje żyłę pępowinową przez przednią ścianę brzucha, a następnie przetacza płodowi dwadzieścia do pięćdziesięciu mililitrów krwi zawierającej Czynnik Rh ujemny. Gdy znana jest grupa krwi płodu, stosuje się tę samą, a gdy nie jest znana, stosuje się krew 1(0). Taki zabieg osłabia odpowiedź immunologiczną organizmu przyszłej mamy, ponieważ zmniejsza liczbę krwinek czerwonych Rh-dodatnich i utrzymuje hematokryt płodu bardziej niż wartości krytyczne.

Powinieneś to wiedzieć transfuzja wewnątrzmaciczna wystarczy krew niebezpieczna procedura, zarówno dla przyszłej mamy, jak i dla płodu, dlatego jest wykonywany przy wyjątkowych wskazaniach i tylko przez doświadczonego lekarza. Czasami mogą wystąpić powikłania o charakterze zakaźnym, transfuzja płodowo-matczyna, ucisk żyły pępowinowej, przedwczesny poród i możliwa wewnątrzmaciczna śmierć płodu.

Kiedy ciąża jest tylko planowana, możesz uniknąć tej procedury, dla której musisz poznać grupę krwi, a także czynniki Rh kobiety i mężczyzny. Kiedy ojciec jest Rh-dodatni, a matka Rh-ujemna, należy zastosować zestaw środków zapobiegawczych.

Jeśli przydzielono ci tak złożoną manipulację, nie powinieneś panikować. Często procedura przebiega dobrze, aw przyszłości dzieci, które ją przeszły, rozwijają się normalnie fizycznie i psychicznie.

W czasie ciąży kobieta jest odpowiedzialna nie tylko za siebie, ale także za swoje dziecko, którego życie zaczyna się w jej brzuchu. Już od pierwszego dnia pojawienia się płodu stają się jednością, a wtedy organizm kobiety pracuje za dwoje. Praca wszystkich jest ze sobą ściśle powiązana narządy wewnętrzne zwłaszcza układ krążenia i pokarmowy. Zdarzają się również przypadki niezgodności między krwią dziecka i matki, a wtedy rozwija się prawdziwa wojna. Przede wszystkim może to zakończyć się bezpośrednio śmiercią dziecka.

Zagraża płodowi, a także zdrowiu matki. Dlatego do ta diagnoza muszą być traktowane ze szczególną odpowiedzialnością, aby zapobiec śmierci. Współczesna medycyna pozwala dziś na taką metodę leczenia, jak transfuzja krwi wewnątrzmacicznej.

Jak przebiega transfuzja wewnątrzmaciczna?

Ta procedura jest znana od dawna i dziś jest dobrze rozwinięta i zbadana. Warto jednak dodać do tego, że nie jest on całkowicie bezpieczny, więc nie trzeba początkowo na nim polegać. Lepiej wydać procedury przygotowawcze przed zapłodnieniem lub w pierwszych tygodniach ciąży, aby w przyszłości nie musieć ratować życia płodu. Już w 1963 roku zaproponowano taką transfuzję, która działała bezpośrednio na jamę brzuszną dziecka.

Po pojawieniu się ultradźwięków stało się możliwe wstrzykiwanie wymagana ilość krew bezpośrednio do pępowiny płodu. Ta zaktualizowana technologia umożliwia zbadanie introdukcji tak dużo i dokładniej, jak to możliwe i czyni ją mniej niebezpieczną.

Transfuzja krwi staje się możliwa dopiero po 22. tygodniu ciąży. Następnie utworzone erytrocyty są zastępowane nowymi, bardziej odpowiednimi dla grupy erytrocytów matki. Tym samym lekarzom udaje się „nawiązać kontakt” między matką a dzieckiem jeszcze przed okresem jego narodzin. Niezbędna grupa krwi jest wlewana do płodu, więc właśnie taka transfuzja wewnątrzmaciczna powinna być jedyną dla pełnej ciąży. Przez brzuch matki, za pomocą cienkiej igły, wchodzą bezpośrednio do żyły pępowinowej i wstrzykują krew.

Ta procedura jest bardzo trudna, ponieważ pępowina i płód są w ciągłym ruchu i przy pomocy tylko jednego USG dość trudno jest złapać odpowiedni moment za dokładne trafienie. Jeśli ta igła wejdzie do tętnicy, życie płodu może się zatrzymać. Ogólnie czas trwania zabiegu trwa około godziny, ale czasami dłużej.

Niebezpieczeństwo transfuzji krwi

Pomimo najnowocześniejszej współczesnej medycyny trzeba mieć świadomość, że taka transfuzja krwi jest dość niebezpieczna nie tylko dla dziecka, ale także dla samej matki. Aby wynik był pozytywny, należy zaufać tylko doświadczonemu lekarzowi według ścisłych wskazań. Są też przypadki, że są choroba zakaźna, a najczęściej wynika to z niedokładnego wprowadzenia i użycia całego sprzętu. Ponadto dziecko może mieć dużo utraty krwi, jeśli piercing jest nieprawidłowy. Grozi to matce przedwczesnym porodem, uciskiem żyły pępowinowej i wewnątrzmaciczną śmiercią płodu.

Jest jeszcze jedna większość poważna komplikacja- transfuzja. Charakteryzuje się krwotokiem z płodu do macicy. Ta sytuacja jest szczególnie niebezpieczna dla matki. Po tym w żadnym wypadku nie należy wahać się z operacją oczyszczenia macicy. Niestety w ta sprawa uratowanie dziecka będzie bardzo trudne i prawie niemożliwe. Dlatego możemy śmiało powiedzieć, że procedura jest bardzo złożona i odpowiedzialna. Aby temu wszystkiemu zapobiec, transfuzję krwi należy wykonywać z najwyższą ostrożnością, a wtedy wynik może być pozytywny dla zdrowia matki i dziecka.

Rokowanie po transfuzji wewnątrzmacicznej

O poźniejsze życie i rozwoju dziecka po udanej transfuzji, nie można powiedzieć nic złego. Prawie wszystkie przypadki zostały zarejestrowane z normalne zdrowie. Niemowlęta rosną i rozwijają się zupełnie normalnie i zdrowe dzieci. Odchylenia można zaobserwować tylko u wcześniaków z transfuzją.

Niezgodność Rh występuje u jednej na 16 kobiet w ciąży Rh-ujemnych, z następna ciąża- co czwarty. Dlatego wszystkie kobiety w ciąży z krwią Rh-ujemną powinny być monitorowane przeciwciała przeciw rezusowi we krwi - mówi Victoria Sergeevna Zhuravleva, położnik-ginekolog, Centrum Zdrowego Macierzyństwa. - Po raz pierwszy oznacza się ilość przeciwciał anty-Rhesus we krwi kobiety ciężarnej przy pierwszym pojawieniu się. Jeżeli wyniki analizy nie budzą szczególnego zaniepokojenia, należy ją powtórzyć w 20 tygodniu ciąży, a następnie co 4 tygodnie.

Kto jest narażony na konflikt Rh podczas ciąży

Podczas rejestracji z konsultacje dla kobiet, wszystkie kobiety w ciąży są określane przez grupę i przynależność Rh. Jeśli krew Rh-ujemna zostanie wykryta u kobiety w ciąży, ojcu dziecka przypisuje się to samo badanie. Jeżeli wyniki analizy wykażą, że ojciec Krew Rh dodatnia, przyszła mama należy do grupy ryzyka rozwoju konfliktu Rhesus.

Jednakże, inny rezus krew u rodziców dziecka wcale nie oznacza, że ​​w czasie ciąży z pewnością dojdzie do konfliktu Rhesus. Ryzyko wystąpienia konfliktu Rh wzrasta, jeśli poprzednia ciąża została sztucznie przerwana, wystąpiła ciąża pozamaciczna, samoistne aborcje. Brak specyficznej profilaktyki po zakończeniu poprzednich ciąż jest kolejnym czynnikiem predysponującym do wystąpienia konfliktu Rhesus.

Jeśli nie ma przeciwciał

W przypadku braku przeciwciał wszystkim kobietom w ciąży Rh-ujemnym podaje się profilaktycznie immunoglobulinę anty-Rh w 28 tygodniu ciąży. Jeśli podczas kolejnego badania zostaną wykryte przeciwciała anty-Rhesus, należy zweryfikować postępowanie z ciężarną.

Miana przeciwciał anty-Rh oznacza się w zależności od ich wzrostu – co 2 lub 4 tyg. Takim kobietom w ciąży poddaje się częściej badanie USG, czyli do 30 tyg. raz w miesiącu, po 30 tyg. co 2 tyg. w celu wykrycia wczesnych ultrasonograficznych markerów rozwój choroby hemolitycznej płodu.

Jeśli grozi choroba hemolityczna

Choroba hemolityczna jest poważnym powikłaniem konfliktu Rhesus podczas ciąży. W obecności wysokiego miana przeciwciał anty-Rhesus lub wykrycia ultrasonograficznych objawów rozwoju choroby hemolitycznej, taka kobieta w ciąży jest wysyłana do specjalistycznej placówki w celu określenia stopnia zaawansowania niedokrwistości hemolitycznej u płodu.

W specjalistycznej placówce, jeśli jest to wskazane, wykonuje się amniopunkcję (badanie płyn owodniowy), kordocenteza - pobranie krwi z pępowiny płodu przez przednią ścianę brzucha kobiety ciężarnej w celu określenia poziomu hemoglobiny, przynależności grupowej i Rh.

Główną metodą leczenia jest transfuzja wymienna. płód wewnątrzmaciczny. W tym celu stosuje się krew dawcy z pierwszej grupy i Rh ujemne. Ta operacja pozwala przedłużyć ciążę i uratować dziecko przed rozwojem poważnych powikłań. Terminy porodu ciężarnych z konfliktem Rhesus są indywidualne i zależą od stopnia niedokrwistości hemolitycznej u płodu oraz pozytywna dynamika po wymianie transfuzji krwi do płodu.

W celach profilaktycznych, po porodzie, przy urodzeniu dziecka Rh-dodatniego, w ciągu 72 godzin podaje się immunoglobulinę anty-Rhesus.

Kobieta w ciąży i płód to jedna całość: praca wszystkich ich narządów i układów jest ze sobą ściśle powiązana. Ale zdarzają się sytuacje, w których w tym wciąż zunifikowanym systemie toczą się prawdziwe wojny. Dzieje się tak, gdy krew matki i płodu jest niezgodna. Ale nowoczesna medycyna w stanie rozwiązać ten konflikt.

Po co?

W wyniku niezgodności krwi matki i płodu według czynnika Rh i rzadziej - według układu ABO (według grupy krwi) rozwija się choroba hemolityczna płodu. W tym przypadku dochodzi do hemolizy, tj. zniszczenie czerwonych krwinek płodu, co prowadzi do rozwoju niedokrwistości (zmniejszenie ilości hemoglobiny), uszkodzenia nerek i mózgu dziecka. Ponieważ erytrocyty są odpowiedzialne za „dostarczanie” tlenu do narządów, gdy ich ubywa, głód tlenu, co z kolei prowadzi w łagodniejszych przypadkach do żółtaczki, anemii lub obrzęku u noworodka, a w ciężkich przypadkach do wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

Istnieją 4 grupy krwi oparte na systemie ABO: O (I), A (P), B (III) i AB (IV). Wytwarzanie przeciwciał (izoimmunizacja) według systemu ABO jest możliwe, jeśli matka ma I grupę krwi, a dziecko ma II lub III grupę krwi. Na szczęście przy niezgodności ABO ryzyko izoimmunizacji wynosi tylko 2%, a wytwarzanych jest niewiele przeciwciał, co jest stosunkowo korzystne dla płodu. Główną przyczyną choroby hemolitycznej płodu jest niezgodność Rh, w której przeciwciała wytwarzane są np. w 16% przypadków.

Przeciwciała Rh są związkami struktur białkowych wytwarzanych w organizmie matki Rh-ujemnej w odpowiedzi na połknięcie Rh-dodatnich erytrocytów płodu. Jeśli przyszła mama dodatni rh lub obojga rodziców negatywne powikłania nie występują. Ale kiedy dziecko jest poczęte Matka Rh ujemna a ojciec Rh-dodatni, może odziedziczyć czynnik Rh po ojcu. Wtedy istnieje możliwość konfliktu Rhesus.

Rozsądna natura roztropnie obniża matczyną odporność, a organizm matki po prostu nie reaguje na drobne różnice między jej własnymi tkankami a tkankami dziecka. Ale u 30% kobiet w ciąży naturalny spadek odporności jest niewystarczający, a ich układ odpornościowy zaczyna wytwarzać przeciwciała przeciwko krwinkom czerwonym własnego dziecka.

Ponadto na powstawanie przeciwciał ma wpływ przebieg ciąży. Tak więc z krwawieniem lub odklejeniem się łożyska duża liczba krew płodu dociera do matki, co prowadzi do produkcji przeciwciał. Rola i nasilenie („siła”) antygenu Rh u dziecka również odgrywa pewną rolę. Jeśli „negatywna” matka jest w pierwszej ciąży, przeciwciała zwykle pojawiają się, ale w niewielkiej ilości i nie wyrządzają dziecku krzywdy. Jednak podczas porodu liczba przeciwciał gwałtownie wzrasta, ponieważ erytrocyty Rh-dodatnie płodu w dużych ilościach dostają się do krążenia matki i powodują produkcję przeciwciał. Po porodzie przeciwciała pozostają w ciele matki. Następnie, podczas drugiej ciąży, już od pierwszych tygodni zaczynają niszczyć erytrocyty Rh-dodatniego dziecka.

Z powodu zniszczenia czerwonych krwinek we krwi płodu pojawia się duża ilość substancji zwanej bilirubiną. To z jego powodu skóra dziecka, a także twardówka jego oczu i błony śluzowe stają się żółte. Ponieważ czerwone krwinki płodu są stale niszczone, jego wątroba i śledziona ciężko pracują, powiększając się. Kiedy nie radzą sobie już ze swoimi zadaniami, pojawia się choroba hemolityczna, związana z niszczeniem czerwonych krwinek. Objawia się niedokrwistością (mała zawartość czerwonych krwinek, hemoglobiny we krwi), a także obrzękami, uszkodzeniem wątroby, serca i mózgu.

W arsenale nowoczesnych klinik położniczych znajduje się sprzęt, który pozwala monitorować stan płodu i diagnozować stopień zaawansowania choroby hemolitycznej. Przy niskiej zawartości przeciwciał nie ma potrzeby pilnego robienia czegokolwiek - wystarczy kontynuować monitorowanie. Jeśli przeciwciał jest dużo, to na podstawie jakości płynu owodniowego (wodę pobiera się poprzez przekłucie przedniej ściany jamy brzusznej i macicy pod kontrolą USG), lekarze pośrednio oceniają, jak bardzo dziecko cierpiało. Wcześniej, przy poważnych naruszeniach stanu płodu, było tylko jedno wyjście - jak najwcześniejszy poród. Oczywiste jest, że noworodek w tym przypadku cierpiał podwójnie: z powodu choroby hemolitycznej i wcześniactwa.

W inny czas używany różne metody leczenie choroby hemolitycznej płodu, ale ich skuteczność nie zawsze odpowiadała lekarzom.

Nie tak dawno pojawiło się więcej skuteczna metoda„rozwiązać konflikt”: płód otrzymuje wewnątrzmaciczną transfuzję krwi przez naczynia pępowiny pod kontrolą USG. Czasami jest to jedyna szansa na uratowanie życia dziecka.

Co to jest grupa krwi i czynnik Rh?

Istnieją cztery grupy krwi. Ponadto krew ma tak zwany czynnik Rh, który może być dodatni (Rh+) lub ujemny (Rh-). Na powierzchni krwinek czerwonych (erytrocytów) mogą znajdować się dwie różne cząsteczki, które są oznaczone literami „A” i „B”. We krwi różni ludzie komórki te mogą być zawarte osobno, razem lub całkowicie nieobecne.W zależności od tego krew dzieli się na cztery grupy:

ja(0) nie zawiera ani cząsteczki „A”, ani cząsteczki „B”;

II(A) zawiera tylko cząsteczkę „A”

III(B) zawiera tylko cząsteczkę „B”.

IV (AB) zawiera cząsteczkę „A” i cząsteczkę „B”.

Czynnik Rh jest specyficznym białkiem występującym we krwi niektórych osób. Obecność lub brak czynnika Rh w ogóle nie wpływa na zdrowie człowieka. Konieczne jest uwzględnienie czynnika Rh w całym naszym życiu tylko w dwóch sytuacjach: podczas transfuzji krwi i podczas ciąży.

Rh- Ludzie, którzy nie mają tego białka we krwi są Rh-ujemni.

Rh+ Ludzie, których krew zawiera to białko, są Rh-dodatnie. Takie osoby stanowią zdecydowaną większość (około 85%).

Domaciczne transfuzje krwi zaproponowano w 1963 r. Wtedy zastosowano metodę transfuzji dootrzewnowej (tj. krew przetaczano bezpośrednio do Jama brzuszna płód). Od 1982 r., Wraz z pojawieniem się ultradźwięków (ultradźwięków), możliwa stała się donaczyniowa transfuzja krwi przez kordocentezę (wprowadzenie igły do ​​naczyń pępowiny płodu).

Transfuzja donaczyniowa jest możliwa po 22. tygodniu ciąży i ta metoda jest preferowana w stosunku do transfuzji dootrzewnowej, ponieważ czerwone krwinki dostają się bezpośrednio do krwioobiegu płodu. Transfuzję dootrzewnową wykonuje się w przypadkach, gdy wiek ciążowy jest krótszy niż 22 tygodnie lub transfuzja donaczyniowa jest utrudniona. Transfuzję krwi do płodu przeprowadza się ze spadkiem hematokrytu (całkowitej objętości krwinek czerwonych) o 15% lub więcej w stosunku do normy.

Procedura jest przeprowadzana w następujący sposób. Pod kontrolą USG, przez przednią ścianę brzucha matki, za pomocą cewnika, penetrują żyłę pępowinową i przetaczają płód od 20 do 50 ml krwi Rh-ujemnej. Jeśli można było określić grupę krwi płodu, przetacza się krew tej samej grupy, a jeśli nie, przetacza się krew grupy 1 (0). Ponadto przetoczenie płodu produktu krwiopochodnego pomaga osłabić odpowiedź immunologiczną kobiety ciężarnej poprzez zmniejszenie względnej liczby erytrocytów Rh-dodatnich i pomaga utrzymać całkowitą objętość erytrocytów płodu powyżej poziomu krytycznego. Dzięki temu możliwa jest poprawa stanu płodu i przedłużenie ciąży o 2-3 tygodnie.

Konieczność powtórnych transfuzji krwi płodu (zwykle po 2-3 tygodniach) lekarze określają na podstawie poziomu hematokrytu, który teoretycznie wyliczają, gdyż wiadomo, że w chorobie hemolitycznej płodu tempo spadku całkowita objętość krwinek czerwonych wynosi średnio 1% dziennie.

Domaciczne transfuzje krwi można wykonywać wielokrotnie do 34 tygodnia ciąży, co wynika z faktu, że w tym czasie płód staje się całkiem zdolny do życia. Jeśli po 34. tygodniu rozwinie się choroba hemolityczna płodu lub jej przebieg ulegnie pogorszeniu, sprawa wczesnego porodu zostaje przesądzona. To może być jak naturalny poród, I cesarskie cięcie- wszystko zależy od sytuacji w każdym przypadku.

Inne metody leczenia choroby hemolitycznej płodu

Obecnie istnieją różne metody zmniejszania ilości przeciwciał we krwi matki: plazmafereza, immunosorpcja osocza, przeszczep płata skóry męża, wprowadzenie immunoglobuliny antylimfocytarnej.

Podczas plazmaferezy patologiczne produkty są usuwane z osocza krwi - płynu, w którym znajdują się komórki krwi i płytki krwi. Osocze składa się w 92% z wody i zawiera również złożoną mieszankę białek, witamin i hormonów. Metoda plazmaferezy polega na filtracji krwi przez specjalne filtry plazmowe. W takim przypadku krew jest pobierana do worka z antykoagulantem (lekiem zapobiegającym krzepnięciu krwi) i wraca przez filtr plazmowy. Podczas plazmaferezy pewna część osocza krwi jest całkowicie usuwana wraz ze wszystkimi zawartymi w niej patologicznymi produktami, w tym przeciwciałami. Usuniętą objętość osocza uzupełnia się specjalnymi roztworami lub osoczem dawcy.

Metoda immunosorpcji osocza opiera się na wielu cechach produkty szkodliwe, jako ładunek ich cząsteczek, które stykają się z sorbentem składającym się z węgiel aktywowany lub inne struktury powierzchniowo czynne, są w stanie „przykleić się” do tych ostatnich. Krew przepuszcza się przez filtry z sorbentem, po czym już oczyszczona jest wstrzykiwana z powrotem. Pod względem skuteczności oczyszczania krwi z przeciwciał metoda ta ustępuje plazmaferezie.

Spośród określonych metod stosuje się przeszczep płatów skóry. Jednocześnie kawałek skóry męża jest „wszczepiany” żonie w ostatnich 3 miesiącach ciąży. Uważa się, że w tym przypadku układ odpornościowy kobiety w ciąży jest „rozpraszany”, aby odrzucić ten płat skóry, a przez to osłabiona zostaje produkcja przeciwciał anty-Rhesus. Innym sposobem na zmniejszenie ilości przeciwciał we krwi matki jest wprowadzenie immunoglobuliny antylimfocytarnej. W wyniku blokady niektórych komórek odpornościowych i ich częściowego zniszczenia zmniejsza się odporność matki, co odpowiednio prowadzi do zmniejszenia produkcji przeciwciał przeciwko erytrocytom płodu. Wskazania do powyższych metod określa lekarz w zależności od poziomu przeciwciał we krwi matki oraz dostępności odpowiedniego sprzętu w szpitalu. Metody te są stosowane głównie w ostatni trymestr ciąża.

Dlaczego jest to niebezpieczne?

Należy wyraźnie zrozumieć, że transfuzja krwi wewnątrzmacicznej jest procedurą niebezpieczną zarówno dla płodu, jak i kobiety w ciąży, dlatego należy ją przeprowadzić doświadczony lekarz według ścisłych wytycznych. Przy kwalifikowanej procedurze wszystko zwykle idzie dobrze. W rzadkie przypadki matka może się rozwinąć powikłania infekcyjne, jak również uraz tkanek miękkich, dziecko ma dużą utratę krwi, tamponadę serca (kiedy krew jest wlewana do worka osierdziowego: dzieje się to głównie przy transfuzji dootrzewnowej), infekcję, przedwczesny poród, ucisk żyły pępowinowej (głównie z transfuzja wewnątrznaczyniowa) i nawet śmierć płodu płód.

Innym powikłaniem tej procedury może być transfuzja płodowo-matczyna, tj. krwawienie „z płodu do matki”, co dodatkowo pogarsza przebieg choroby hemolitycznej płodu. Chciałbym państwu to jeszcze raz przypomnieć Tej procedury zawsze wykonywane zgodnie ze wskazaniami zdrowotnymi, tj. gdy wewnątrzmaciczne cierpienie płodu przewyższa ryzyko możliwe spontaniczna przerwa ciąża.

Wiadomo, że większość dzieci, które przeszły wewnątrzmaciczną transfuzję krwi, rośnie i rozwija się normalnie. Odstępstwa od normalny rozwój odnotowano tylko u bardzo wcześniaków z chorobą hemolityczną i wynikają one z wcześniactwa.

Czy ryzyka można uniknąć?

Możliwe i konieczne jest ubezpieczenie dziecka od samej możliwości zetknięcia się z transfuzją krwi wewnątrzmacicznej nawet w przypadku planowania ciąży.

Przede wszystkim musisz wykonać badanie krwi i dowiedzieć się, jaka jest twoja i męża grupa krwi i czynnik Rh. Jak już wspomnieliśmy, oprócz czynnika Rh, może dojść do konfliktu, jeśli krew przyszłej matki i dziecka jest niekompatybilna w grupie. Gdyby okazało się, że przyszły ojciec ma dodatni czynnik Rh, a matka ujemny, wówczas w 50% przypadków stwierdza się ujemne przynależność Rh płodu i należy podjąć środki zapobiegawcze.

Perspektywy są następujące: kobieta będzie musiała dość często oddawać krew z żyły na obecność przeciwciał: do 20 tygodnia ciąży - raz lub dwa razy, do 30 tygodnia - raz w miesiącu, od 30 do 35 tygodnia - dwa razy w miesiącu, a następnie , aż do porodu, - co tydzień. Ta procedura oczywiście nie należy do najprzyjemniejszych, ale jest absolutnie konieczna. Na podstawie poziomu przeciwciał we krwi kobiety ciężarnej lekarz może wyciągnąć wnioski na temat rzekomego czynnika Rh u dziecka i ustalić początek konfliktu Rh. W przypadku wykrycia przeciwciał konieczne jest skontaktowanie się ze specjalistycznymi ośrodkami medycznymi, w których lekarze oceniają przebieg ciąży, określają rodzaj i ilość przeciwciał.

Obecnie choroba hemolityczna można zdiagnozować w macicy. W przypadku pojawienia się przeciwciał anty-Rhesus ocenia się intensywność niszczenia erytrocytów płodu. Aby to zrobić, przeprowadź analizę spektrofotometryczną płynu owodniowego uzyskanego podczas amniopunkcji (punkcja worek owodniowy). Również przeprowadzić ultrasonografia, który określa wzrost wątroby płodu, pogrubienie łożyska, wielowodzie. Ponadto, jeśli to konieczne, podczas kordocentezy pobierane jest badanie krwi z pępowiny. We krwi pępowinowej określa się poziom bilirubiny i hemoglobiny u płodu, które pokazują, jak daleko zaszedł proces. W razie potrzeby wykonuje się transfuzję krwi wewnątrzmacicznej.

Współcześnie rozwojowi konfliktu Rh można zapobiegać także wprowadzając specjalną szczepionkę – immunoglobulinę anty-Rhesus – bezpośrednio po pierwszym porodzie, a nawet po zakończeniu ciąży. Lek ten wiąże agresywne przeciwciała powstające we krwi matki, które zagrażają nienarodzonemu dziecku podczas kolejnej ciąży i usuwa je z organizmu. Wprowadzenie immunoglobuliny przeciw rezusowi można również przeprowadzić w ciąży, począwszy od 24 tygodnia według wskazań (krwawienia, częściowe oderwaniełożysko). Profilaktyka immunoglobuliną Kobiety Rh ujemne musi być przeprowadzone w ciągu 72 godzin po porodzie, odklejeniu się łożyska, amniopunkcji, samoistne poronienie, aborcja, ciąża pozamaciczna, transfuzja krwi. Podczas kolejnej ciąży stan takiej kobiety z pewnością będzie ściśle monitorowany i tyle możliwe środki bezpieczeństwo.