Evaluarea stării intrauterine a fătului. Evaluarea stării fătului în timpul sarcinii și nașterii

În cursul fiziologic al sarcinii, starea fătului este evaluată pe baza:

Rezultatele comparării dimensiunii uterului și a fătului cu vârsta gestațională;

Auscultarea zgomotelor cardiace fetale la fiecare vizită la o clinică pentru femei însărcinate:

Activitatea motrică a fătului;

Rezultatele ecografiei, care se efectuează la 18-22 săptămâni de gestație, 32-33 săptămâni de sarcină și înainte de naștere (pentru a identifica conformitatea profil biofizic făt și gradul de maturitate al placentei, vârsta gestațională).

Într-un curs complicat al sarcinii, evaluarea stării fătului este inclusă în complexul unei examinări staționare a unei femei gravide, care vizează diagnosticarea patologiei ei, hipoxia fetală și determinarea severității acesteia.

Pentru diagnosticul de hipoxie fetală Necesar:

Evaluarea activității cardiace fetale:

Evaluarea activității motorii fetale;

amnioscopie;

Ecografia fătului și a placentei.

Activitatea cardiacă fetală este evaluată pe baza rezultatelor auscultării zgomotelor cardiace fetale și cardiotocografiei (CTG). Auscultarea zgomotelor cardiace fetale se efectuează la fiecare examinare a gravidei, în prima etapă a travaliului - la fiecare 15-30 de minute și în afara contracției, în a doua etapă a travaliului - după fiecare contracție. Evaluați frecvența, ritmul și sonoritatea zgomotelor cardiace fetale. Tahicardia sau bradicardia, aritmia, bătăile inimii fetale surde sau înfundate sunt semne clinice de hipoxie.

Cardiotocografia ante și intranatală face posibilă evaluarea frecvenței cardiace fetale pe fondul contractilității uterine și al activității motorii fetale. Modificările frecvenței bazale, variabilitatea ritmului cardiac, accelerarea și decelerația reflectă starea fătului și pot fi semne de hipoxie.

Activitatea motrică a fătului este evaluată prin rezultatele numărării numărului de mișcări fetale în 30 de minute dimineața și seara. În mod normal, 5 sau mai multe mișcări fetale sunt înregistrate în 30 de minute. Spre seară, la gravidele sănătoase, activitatea motorie a fătului crește. Odată cu debutul hipoxiei fetale, există o creștere și creștere a perturbațiilor, cu hipoxie progresivă - slăbire și încetinire, urmată de încetarea mișcărilor fetale. În hipoxia fetală cronică, există o creștere excesivă sau o scădere bruscă a diferenței dintre numărul de mișcări dimineața și numărul de mișcări seara.

răspunsul ritmului cardiac fetal la activitate motorie poate fi înregistrată obiectiv cu CTG (reflex miocardic).

Amnioscopia (examinarea transcervicală a polului inferior al vezicii fetale) se efectuează cu ajutorul unui amnioscop în absența contraindicațiilor (placenta previa, colpită, endocervicita) dar în timpul sarcinii (după 37 de săptămâni) și în prima etapă a travaliului. În mod normal, există o cantitate suficientă de lichid amniotic clar, ușor, cu hipoxie fetală - o cantitate mică de apă verzuie și bulgări de meconiu.

Ultrasonografia permite identificarea sindromului de întârziere a creșterii fetale, insuficiență fetoplacentară, pe baza căruia este posibilă stabilirea hipoxiei fetale intrauterine cronice.

A fi sigur severitatea hipoxiei fetale necesar de utilizat:

CTG cu teste funcționale (de stres);

ecografie Doppler;

Determinarea profilului biofizic al fătului, placentografia cu ultrasunete;

Amniocenteza;

Studii biochimice ale enzimelor placentare și indicatori ai echilibrului acido-bazic al fătului;

Studii hormonale.

CTG cu teste funcționale (de stres) se efectuează pentru a identifica în timp util capacitățile compensatorii ale fătului. Este posibil să se efectueze teste cu ținerea respirației la inhalare și expirare, cu activitate fizica(test în etape), test termic și detectarea reacției fetale la ultrasunete. O modificare a curbei CTG pe fondul testelor funcționale (non-stres) face posibilă diagnosticarea hipoxiei fetale și a severității acesteia. Testul cu oxitocină de stres este rar folosit din cauza posibilelor complicații pentru mamă și făt.

Ecografia Doppler face posibilă examinarea fluxului sanguin în aorta și cordonul ombilical al fătului și în arterelor uterine cu obţinerea de curbe ale vitezelor fluxului sanguin pe ecranul monitorului. În mod normal, în al treilea trimestru de sarcină, are loc o creștere treptată a fluxului sanguin volumetric datorită scăderii rezistenței vasculare periferice. Dacă circulația fetoplacentară este perturbată, fluxul sanguin diastolic în artera ombilicală și aorta fetală scade. Insuficiența placentară decompensată are indicatori zero și negativi ai fluxului sanguin diastolic.

Profilul biofizic fetal este un scor cumulat de cinci parametri: rezultatele unui test non-stres conform CTG și patru indicatori ai ecografiei fetale. Evaluați mișcările respiratorii ale fătului, activitatea motrică și tonusul fătului, volumul lichidului amniotic, ținând cont de gradul de „maturitate” al placentei. Scorul indică severitatea hipoxiei fetale.

Placentografiya cu ultrasunete implică determinarea localizării, dimensiunii și structurii placentei. În cursul normal al sarcinii, are loc „maturarea” placentei și o creștere progresivă a grosimii și suprafeței acesteia până la momentul nașterii. În cazul insuficienței placentare, există o subțiere sau îngroșare a placentei, o creștere sau scădere a suprafeței acesteia, precum și o maturare prematură și modificări patologice ale structurii acesteia (chisturi, calcificări, infarct miocardic și hemoragii).

Amniocenteza - un studiu al lichidului amniotic obținut prin puncție transabdominală (mai rar - transcervicală) a cavității amniotice sub control ecografic, permite un studiu citologic și biochimic al celulelor fetale, pentru a determina sexul acestuia, patologia cromozomială, bolile metabolice, malformațiile (în timpul sarcina 16-18 saptamani).

În ceea ce privește sarcina mai mare de 34 de săptămâni, determinați:

РН, рСО 2 , рО 2 , conținut de electroliți, uree, proteine ​​în lichidul amniotic (pentru diagnosticarea severității hipoxiei fetale;

Nivelul de hormoni (lactogen placentar, estriol), enzime (fosfatază alcalină, β-glucuronidază, hialuronidază etc.) (pentru a exclude insuficiență placentarăși hipotrofie fetală);

Densitatea optică a bilirubinei, grupa sanguină fetală, titrul Rhesus sau anticorpii de grup (pentru a diagnostica severitatea bolii hemolitice fetale);

Indicatori citologici și biochimici (creatinină, fosfolipide) (pentru a evalua gradul de maturitate fetală).

Studiile biochimice ale nivelului de enzime specifice (oxitocinaza și fosfatază alcalină termostabilă) ale placentei în dinamica trimestrului II și III de sarcină fac posibilă identificarea stării funcționale a placentei.

Studiul indicatorilor stării acido-bazice (COS) a fătului (pH, pCO 2 și pO 2) se realizează prin cordocenteză (puncție a cordonului ombilical al fătului în timpul amniocentezei) în timpul sarcinii sau puncția părții prezente. a fătului în timpul nașterii (testul Saling). Lichidul amniotic poate fi folosit și pentru cercetare. Indicatorii CBS în comparație cu rezultatele studiilor clinice și instrumentale (CTG, ultrasunete) fac posibilă determinarea obiectivă a severității hipoxiei.

Determinarea nivelului de hormoni (progesteron, lactogen placentar, estrogeni) formați în placentă și organele fetale se realizează în trimestrul II și III de sarcină. În mod normal, conținutul tuturor hormonilor crește constant spre sfârșitul sarcinii. În cazul insuficienței placentare, există o scădere a nivelului de progesteron și a lactogenului placentar. Un indicator al suferinței fetale este o scădere a cantității de estriol (produs în principal în corpul fătului). În insuficiența placentară cronică cu trofism fetal afectat, se detectează o scădere a concentrației tuturor hormonilor.

metode non-invazive.

În funcție de datele anamnestice, de natura cursului sarcinii și de durata acesteia, de rezultatele examinării femeii însărcinate, după determinarea oportunității, se plănuiește utilizarea diverse metode cercetări privind starea fătului. Se preferă metodele non-invazive.

Determinarea nivelului de alfa-fetoproteină se realizează în cadrul programelor de screening pentru identificarea femeilor însărcinate cu risc crescut de boli congenitale și ereditare ale fătului și sarcini complicate. Studiul se desfășoară între 15 și 18 săptămâni de sarcină. Nivelul alfa-fetoproteinei din sângele mamei crește odată cu unele malformații la făt (defecte tub neural, patologia sistemului urinar, tractului gastrointestinal și peretelui abdominal anterior) O scădere a nivelului acestei proteine ​​poate fi observată în sindromul Down la făt.

Diagnosticarea cu ultrasunete in timpul sarcinii este cel mai accesibil, informativ si in acelasi timp metoda sigura cercetări privind starea fătului.

Atunci când se efectuează ecografie în practica obstetrică, se poate folosi atât scanarea transabdominală, cât și cea transvaginală.

În timpul sarcinii, este recomandabil să se efectueze o ecografie de screening de trei ori: 1. la prima vizită a unei femei (până la 12 săptămâni de sarcină) despre întârzierea menstruației pentru a diagnostica sarcina, a localiza sac gestational, detectare posibile abateriîn dezvoltarea sa, precum și în structura anatomică a uterului,

2. la o perioadă de 16-18 săptămâni pentru a determina rata de dezvoltare a fătului, respectarea lor cu vârsta gestațională, precum și pentru a identifica posibile anomalii în dezvoltarea fătului pentru utilizare în timp util metode suplimentare diagnosticul prenatal sau ridicarea problemei întreruperii sarcinii,

3. la o perioadă de 32-35 săptămâni pentru a determina starea, localizarea placentei și ritmul dezvoltării fetale, conformitatea acestora cu vârsta gestațională, greutatea fetală estimată, cantitatea și calitatea lichidului amniotic.

Dispozitive cu ultrasunete poate fi echipat cu accesorii speciale care permit studiul Doppler al fluxului sanguin în inima și vasele fătului.

Cardiotocografie (CTG) înregistrare continuă simultană a frecvenței cardiace fetale și a tonusului uterin cu o reprezentare grafică a semnalelor fiziologice pe o bandă de calibrare. În prezent, CTG este metoda principală pentru monitorizarea naturii activității cardiace fetale. CTG poate fi utilizat pentru a monitoriza starea fătului atât în ​​timpul sarcinii, cât și al nașterii. Există o tehnică CTG indirectă (externă), care este utilizată în timpul sarcinii și nașterii în prezența unei întregi vezici fetale. În acest caz, senzorii sunt atașați de peretele anterior al abdomenului și de fundul uterului.

CTG direct (intern) este utilizat numai atunci când integritatea vezicii fetale este ruptă, atunci când un electrod special este introdus în partea de prezentare a fătului, ceea ce vă permite să înregistrați nu numai ritmul cardiac, ci și să înregistrați ECG-ul acestuia. Dacă în timpul sarcinii apar semne de încălcare a stării fetale, trebuie efectuate teste funcționale: test non-stres, test de pas, test de sunet etc., care permite evaluarea gradului de încălcare a stării funcționale a fătului.

metode invazive.

Intervențiile intrauterine invazive în timpul sarcinii au fost utilizate pe scară largă odată cu apariția tehnologiei de diagnosticare cu ultrasunete, care are o rezoluție ridicată, asigurând siguranța relativă a implementării lor. Toate proceduri invazive se efectuează cu respectarea regulilor de asepsie, într-o sală de operație.

Biopsie corialăținută metode diferite. În prezent, biopsia de corion prin puncție transcervicală sau transabdominală prin aspirație este utilizată în primul trimestru de sarcină și biopsia prin puncție transabdominală a corionului (placentei) în al doilea trimestru. Aspirația vilozităților coriale se efectuează sub control cu ​​ultrasunete folosind un cateter special sau un ac de puncție introdus în grosimea placentei. Principala indicație pentru corionbiopsie este diagnosticul prenatal al bolilor congenitale și ereditare ale fătului.

Amnioscopie. Cu ajutorul unui endoscop introdus în canalul cervical, se poate evalua cantitatea și calitatea lichidului amniotic. O scădere a cantității de apă și detectarea meconiului în ele este considerată un semn de diagnostic nefavorabil. Metoda este simplă, dar este doar fezabilă. când trecem de canalul cervical. Această situație se dezvoltă chiar la sfârșitul sarcinii.

Amniocenteza puncţia cavităţii amniotice în vederea aspiraţiei lichidului amniotic se realizează cu acces transabdominal sub ghidaj ecografic. Este perforat în locul celui mai mare „buzunar” de lichid amniotic, lipsit de părți ale fătului și bucle de cordon ombilical, evitând rănirea placentei. Se aspiră 10-20 ml de lichid amniotic, în funcție de obiectivele diagnosticului. Amniocenteza este utilizată pentru a detecta bolile congenitale și ereditare ale fătului, pentru a diagnostica maturitatea plămânilor fătului, boala hemolitica făt, infectie intrauterina făt, prematuritate fetală.

Cordocenteza- puncția vaselor cordonului ombilical al fătului în vederea obținerii sângelui acestuia. În prezent, principala metodă de obținere a sângelui fetal este cordocenteza prin puncție transabdominală sub control ecografic. Manipularea va fi efectuată în trimestrul II-III de sarcină. Cordocenteza este utilizată nu numai pentru diagnosticarea patologiei fetale ( patologia cromozomiala făt, determinarea grupei sanguine și a factorului Rh al fătului în timpul sarcinii imunoconflict, precum și să facă toate testele de laborator necesare ale sângelui fetal pentru a-i determina stare prenatală), dar și pentru tratamentul acestuia ( transfuzii intrauterine sânge la făt în caz de boală hemolitică).

Biopsie cutanată fetală- obtinerea de probe de piele fetala prin aspiratie sau forceps sub control ecografic sau fetoscopic in scopul diagnosticului prenatal al hiperkeratozei, ihtiozei, albinismului etc.

Biopsie hepatică- obtinerea de probe de tesut hepatic fetal prin aspiratie in scopul diagnosticarii afectiunilor asociate cu deficitul de enzime hepatice specifice.

Bipsie de țesut de formațiuni asemănătoare tumorilor- se efectueaza prin metoda aspiratiei pentru obtinerea de probe de tesut dintr-o structura solida sau continutul formatiunilor chistice, pentru diagnosticarea si alegerea tacticilor de management al sarcinii.

Aspirația de urinăîn stări obstructive ale sistemului urinar - puncția cavității urinare sau a pelvisului renal al fătului sub control ecografic în vederea obținerii urinei și studiul biochimic al acesteia pentru evaluarea stării funcționale a parenchimului renal și clarificarea necesității corecției chirurgicale antenatale.

DETERMINAREA DATEI LIVRĂRII

Defini data exacta nașterea în fiecare caz de sarcină este aproape imposibilă. Se presupune că este determinat.

Cu toate acestea, folosind date anamnestice și obiective, cu un grad suficient de probabilitate, se determină termenul de naștere la fiecare gravidă.

Data scadentă estimată este stabilită după cum urmează:

1. până la data ultimei menstruații: la prima zi a ultimei menstruații se adaugă 280 de zile și se obține data scadenței așteptate, pentru a stabili rapid și ușor această perioadă, la propunerea lui Negele, 3. lunile sunt numărate înapoi din prima zi a ultimei menstruații și se adaugă 7 zile;

2. prin ovulație: din prima zi a ultimei menstruații, numărați înapoi 3 luni și adăugați 14 zile;

3. după data primei mişcări fetale: la data primei mişcări fetale se adaugă 20 de săptămâni la primipare, iar la multipare 22 de săptămâni;

4. în funcţie de vârsta gestaţională diagnosticată la prima apariţie a gravidei în consultatie femeilor, eroarea va fi minima daca femeia a mers la medic in primele 12 saptamani de sarcina;

5. conform examenului ecografic se determină vârsta gestațională în funcție de indicatorii biometrici ai fătului;

Astfel, termenul nașterii așteptate va fi determinat destul de precis dacă toate datele primite nu sunt contradictorii, ci se completează și se întăresc reciproc.

LITERATURĂ:

1. V.I.

2. E.V. Ailamazyan „Obstetrică”, Sankt Petersburg, 1997, p. 85-113.

3. I.V. Duda, V.I. Duda „Obstetrică clinică”, Minsk, 1997, p. 62-72.

Informații similare.

Candidat la Științe Medicale, Yarygina T.A.

Interesul crescut pentru sarcina multiplă a fost caracteristic încă din cele mai vechi timpuri și nu slăbește în prezent, deoarece. sarcina cu sarcină multiplă aparține grupului Risc ridicat(Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Cursul sarcinii și al nașterii cu sarcini multiple este însoțit de un număr semnificativ de complicații, care sunt mai pronunțate decât cu o sarcină unică (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). mortalitatea perinatală în nașteri multiple De 3-7 ori mai mare decât în ​​cazul singletonilor (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002) și maternă - de 2-4 ori (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

Sarcina multiplă poate fi considerată un model de insuficiență fetoplacentară (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Una dintre manifestările încălcărilor complexului fetoplacentar este hipoxia fetală intrauterină. Hipoxia fetală, conform majorității autorilor, ocupă un loc de frunte în structura morbidității și mortalității perinatale, ajungând la 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). În structura mortalității neonatale precoce la gemeni, hipoxia fetală intrauterină atinge 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Cea mai importantă sarcină a obstetricii moderne este protecția antenatală a fătului, care ocupă o poziție de lider în program integrat asupra sănătății viitoarei generații (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990). Studiile au arătat că evaluarea antenatală a stării fătului și a sistemului feto-placentar la femeile cu sarcini multiple ar trebui efectuată în mod regulat folosind metode moderne diagnosticul prenatal.

Definiţia character dezvoltarea prenatală fetuși gemeni este necesar pentru alegerea tacticii optime pentru gestionarea sarcinii și nașterii, pentru realizarea măsurilor preventive și terapeutice fundamentate patogenetic.

Au fost stabilite cinci tipuri de dezvoltare a gemenilor din gemeni (Fuchs M.A., 1987):

I - dezvoltarea fiziologică (comparativ cu sarcina unică) a ambilor fetuși - la 17,4% dintre femei;

II - malnutritie cu dezvoltare nedisociata a ambilor fetusi - la 30,9% dintre femei;

III - dezvoltarea disociată (neuniformă) a fetușilor - la 35,3% dintre femei;

IV- anomalie congenitală dezvoltarea fetușilor gemeni - la 11,5% dintre femei;

V - moarte fetală antenatală - la 4,9% dintre femei, inclusiv un făt din gemeni 83,3%, ambii fetuși 19,7%.

Riscul ridicat de patologie perinatală în sarcinile multiple justifică necesitatea căutării unor noi metode de diagnosticare a suferinței fetale.

Un studiu ecografic al gemenilor se efectuează conform metodei general acceptate cu determinarea poziției și prezentării ambilor fetuși, măsurarea principalelor indicatori fetometrici. Se determină numărul și localizarea placentelor, grosimea și structura acestora, se estimează cantitatea de lichid amniotic (cu gemeni diamniotici în fiecare amnios), se identifică septul amniotic și se măsoară grosimea acestuia. Grosimea diferită a septurilor interfetale (cu placente bicoriale, septul dintre fetuși este format din patru straturi: amnoin-corion-corion-amnion, în timp ce la placenta monocorială doar două: amnion-amnion) a făcut posibilă utilizarea acestui indicator cu ultrasunete. pentru a determina corionicitatea gemenilor. Evaluarea subiectivă a grosimii mai mari și a ecogenității mai mari a septului, grosimea septului mai mare de 2 mm și mai mult au devenit criterii ultrasonice pentru gemenii bicorial (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Cu toate acestea, evaluarea acestor parametri depinde în mare măsură atât de erorile tehnice, cât și de vârsta gestațională la momentul diagnosticului.

Cele mai precise date privind stabilirea vârstei gestaționale, greutatea și creșterea fătului, precum și severitatea malnutriției în sarcina unică pot fi obținute cu ajutorul unui program de calculator dezvoltat de Demidov V.N. et al. (2000); dar netestat pentru evaluarea parametrilor de mai sus ai gemenilor.

Normogramele pentru evaluarea dezvoltării fetușilor în sarcini multiple nu au fost elaborate. La sfârșitul primului - începutul celui de-al doilea trimestru de sarcină, examinarea cu ultrasunete, de regulă, nu evidențiază diferențe semnificative, atât între dimensiunea fătului, cât și față de parametrii fetometrici într-o sarcină unică. Totodată, în a doua jumătate a sarcinii, indicatorii fetometrici cu sarcini multiple au caracteristici. Cercetare Min S.J. et al. (2000) au arătat că diferența de greutate a percentilei 50 dintre cei singuri și gemeni a fost de 10% la 30 de săptămâni, 14% la 32 de săptămâni, 17% la 34, 19% la 36, ​​22% la 38 și 27% la 40 de săptămâni. de gestatie.

Pe baza unor studii comparative, Ananth C.V. et al. (1998), normogramele elaborate pentru sarcinile unice corespund mărimii fetușilor gemeni la 32-34 săptămâni de gestație, în timp ce la termene anterioare (25-32 săptămâni) indicatorii fetometrici ai dezvoltării fetușilor gemeni sunt înaintea normativului indicat. indicatori, iar la termenele mai mari de 34 de săptămâni există un raport invers al acestor valori.

În lucrările acelorași autori s-a evidențiat o diferență semnificativă statistic în greutatea fetușilor la gemeni monocorionici și dihorionici la vârste gestaționale egale, ceea ce indică necesitatea dezvoltării unor indicatori normativi ai fetometriei pentru sarcini multiple, ținând cont de corionicitatea acestora.

Fuksom M.A. (1987) au propus indicatori ai fetometriei în dezvoltarea fiziologică a fetușilor în sarcini multiple. S-a stabilit că, în contrast cu dimensiunile numerice ale mărimii biparietale a capului fetal și cu diametrul mediu al abdomenului, lungimea femur fătul cu sarcină multiplă se încadrează în fluctuațiile individuale inerente sarcinii unice.

Indicatori biometrici medii ai fetușilor în timpul sarcinii gemelare (dezvoltare fetală nedisociată)(Fuchs M.A., 1987).

Datele cardiotocografice sunt importante în evaluarea stării fătului, a capacităților sale de adaptare și a funcției sistemului feto-placentar.

Majoritatea autorilor consideră că informații fiabile despre starea fătului folosind această metodă pot fi obținute numai în trimestrul 3 de sarcină, de la 32-33 de săptămâni. În acest moment reflexul miocardic ajunge la maturitate (accelerarea activității cardiace fetale ca răspuns la contracțiile mușchilor scheletici) și toate celelalte manifestări ale activității vitale fetale care afectează natura activității sale cardiace.

Până în prezent, au fost propuse un număr destul de mare de clasificări pentru evaluarea clinică a cardiotocogramelor. Informații mai valoroase în comparație cu analiza vizuală pot fi date de un scor CTG. La noi, metodele de evaluare elaborate de E.S. Gautier şi colab. (1982), Fischer şi colab. (1976) şi Krebs şi colab. (1978). Precizia scorului CTG, conform lui Sigizbayeva I.N. (1986), în medie 74%.

Un anumit progres în dezvoltarea cardiotocografiei a fost introducerea în practica clinică a metodelor de analiză matematică a curbelor monitorului. Acest lucru nu numai că a crescut acuratețea evaluării corecte a stării fetale la 86,5%, dar a eliminat în mare măsură subiectivitatea studiului la descifrarea cardiotocogramelor.

Cu toate acestea, cea mai promițătoare ar trebui luată în considerare utilizarea monitoarelor cardiace complet computerizate și automatizate, a căror utilizare face posibilă obținerea unei idei cât mai precise despre starea fătului, indiferent de calificările specialistului.

În ultimii ani au fost propuse sisteme de analiză computerizată a cardiotocogramelor (Dawes G.S. et al. (1992)), a căror utilizare permite calcularea automată a diverșilor indicatori de frecvență cardiacă. Pentru a minimiza subiectivitatea judecăților la decodificarea curbelor monitorului, Demidov V.N. et al. (1994) a fost dezvoltat un program computerizat pentru evaluarea CTG, a fost creat un monitor prenatal complet automatizat „Fetal Condition Analyzer”, care face posibilă creșterea acurateței diagnosticării stării fătului în timpul sarcinii până la 88,1%; cu o creștere semnificativă (de la 42,3% la 84,6%) a acurateței diagnosticării stării fătului într-un mod relativ întâlniri timpurii sarcină (la 30-34 săptămâni) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

În cazul sarcinilor multiple, studiul se realizează simultan folosind două biomonitoare fetale sincronizate, sau secvenţial pentru fiecare făt în condiţii de testare fără stres. O creștere a numărului de mișcări gemeni intrauterini datorită efectului de însumare a activităţii motorii. Cu dezvoltarea nedisociată, nu au existat diferențe semnificative în parametrii cardiotocografici ai primului și celui de-al doilea făt, atât la gemenii monocorionici, cât și la cei bicoriali.

Fuksom M.A. (1987) au stabilit semnificația prognostică a evaluării asincroniei bătăilor inimii la primul și al doilea făt (adică diferențe în nivelul ritmului bazal de mai mult de 5 bătăi pe minut cu un număr diferit de accelerații și decelerații). În cazul contracțiilor cardiace de tip asincron, s-a evidențiat o scădere a duratei sarcinii, o scădere a greutății corporale a făților și o creștere a diferenței dintre ele, mortalitate perinatală ridicată, complicații în timpul sarcinii și nașterii.

Evaluarea stării fătului conform CTG (test non-stres) trebuie începută la 30-32 de săptămâni de gestație și continua săptămânal până la naștere. Datorită ratei ridicate de fals pozitive și a riscului de naștere prematură, testele de stres nu trebuie efectuate în sarcini multiple.

Profil biofizic - o scară formalizată a activității biofizice a fătului și a factorilor habitatului său (Maining F.A. et al., 1980), construită pe ipoteza reglării nervoase a activității biofizice, a nesimultaneității maturizării centrilor responsabili. pentru manifestările sale, precum și sensibilitatea diferită la hipoxie.

Pentru a evalua starea fătului în funcție de profilul biofizic, dintr-o varietate de parametri posibili, au fost selectați cei care pot fi determinați în cursul studiilor de rutină folosind metodele disponibile. Au fost diverse forme de manifestare a activității motorii fetale (mișcări respiratorii, perturbări, tonus fetal) și reflex miocardic. În plus, profilul biofizic a inclus parametrul bunăstării generale a dezvoltării sarcinii - volumul lichidului amniotic.

În prezent, cele mai comune versiuni ale profilului biofizic fetal dezvoltate pentru sarcinile unice sunt două. Prima a fost propusă de Maining F.A. et al. în 1980 și revizuită în 1985, al doilea - Vintzeleos A.M. et al. (1983), care au inclus în scala de evaluare parametrul maturității ecografice a placentei conform Grannum P. (1979).

În practica clinică se folosesc diverse modificări ale profilului biofizic al fătului (după Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Ele sunt într-un fel sau altul legate de Maining F.A. propus inițial. și Vintzeleos A.M. indicatori și modalități de evaluare a acestora.

Deoarece formarea reflexului miocardic are loc după 30 de săptămâni de sarcină, o evaluare cuprinzătoare a profilului biofizic este posibilă după ce fetușii ating această vârstă gestațională.

Kuznetsov M.I., Ordynsky V.F., Vasiliev A.R. (2000) au elaborat o scală de evaluare a insuficienței placentare, utilizată din 26 de săptămâni de sarcină, unde pentru prima dată a fost testat un astfel de indicator al stării fătului precum polihidramnios în cadrul profilului biofizic.

Schema de evaluare a insuficienței placentare conform M.I. Kuznetsov, V.F. Ordynsky, A.R. Vasiliev (2000).

indicatori	evaluarea stării (puncte)
Dimensiunea fructelor	Corespondenţă Vârsta gestațională	Valorile limită ale normei	ZVRP asimetric 1 lingură. DB > SJ<ОГ	ZVRP asimetric 1 lingură. OG>SJ<ДБ	ZVRP simetric 1 lingura. sau gradul II asimetric	ZVRP 3 grade sau 2 grade cu o formă simetrică.
Activitatea inimii fetale	BHR 110 - 150 de bătăi pe minut	BCHSS 151 - 180 de bătăi pe minut.	Extrasistole	Episoade de scădere a frecvenței cardiace sub 110 bpm	Tahicardie Frecvență cardiacă > 180 bpm.	bradicardie ritm cardiac mai mic de 100 bpm.
Mișcările respiratorii fetale	Episoadele durează mai mult de 45 de secunde.	Durata este mai mică de 45 de secunde.	frecventa mai mult	Forme prelungite duble, triple	Sughiț sau mai puțin de 1 episod care durează mai mult de 45 de secunde.	Lipsa mișcărilor de respirație
Tonul fetal	Bratele sunt indoite, antebratele sunt presate pe piept, mainile sunt in pumni, dupa miscare - pozitia de flexie	Pozițiile limită ale membrelor	Braț parțial întins, „mână agățată”	Extensie incompletă a membrelor superioare	Brațele de-a lungul corpului sau aruncate înapoi în spatele capului	Brațele și picioarele întinse de-a lungul corpului
Placenta	Structura și dimensiunile corespund termenului, nu există patologie	Anomalie de localizare, nodul miomatos, cicatrice, subțierea miometrului în zona placentației	Incluziuni patologice în placentă, maturare prematură (pentru 1 post)	Combinaţie coacere prematurăși incluziuni patologice, discrepanță între mărimile vârstei gestaționale	Combinație de hipoplazie cu avans de maturizare cu 1 poziție și/sau cu incluziuni patologice	Combinația tuturor abaterilor indicate, precum și avansul sau decalaj de maturare cu 2 pozitii
lichid amniotic (percepția subiectivă)	Cantitate normală	Limitele normei	Polihidramnios moderat	Oligohidramnios moderat	Polihidramnios pronunțat	Oligohidramnios sever

Interesante sunt datele Voskresensky S.L. (2004) despre posibilitatea utilizării profilului biofizic al fătului ca marker al complicațiilor infecțioase și hipoxice, permițând o abordare diferențiată a tacticilor de gestionare a gravidelor cu scurgere prematură de apă. Analiza valorii prognostice a profilului biofizic în cazul rupturii premature a apei a arătat că la evaluarea stării fătului la 8 puncte (pe o scară de 12 puncte), cursul sarcinii este însoțit de dezvoltarea corioamnionitei și sepsis al nou-născutului în 2,7%, cu un scor mai mic de 7 puncte complicatii infectioase se dezvolta in 94%. Sensibilitatea reducerii activității biofizice în prezicerea procesului infecțios ajunge, conform rezultatelor, la 80%, în timp ce sensibilitatea metodelor bacterioscopice și bacteriologice pentru studierea apelor cu același risc de infecție este de aproximativ 60%.

Dacă, în sarcina multiplă, activitatea motrică fetală și reflexul miocardic (adică, interpretarea în puncte a rezultatelor unui test non-stres) sunt determinate în mod similar cu cele dintr-o sarcină unică, atunci evaluarea cantității de lichid amniotic determină anumite dificultăți.

Un volum suficient de lichid amniotic este o consecință și o condiție dezvoltare normală sarcină, volumul lichidului amniotic reflectă într-o oarecare măsură natura cursului sarcinii și, dacă acestea lipsesc, probabilitatea bolii fătului.

Prezența oligohidramniosului în combinație cu o întârziere dezvoltarea prenatală la fetușii gemeni, poate fi o manifestare a insuficienței placentare, a cărei frecvență este de 10 ori mai mare decât cea din sarcina unică și este de 34, respectiv 23% la gemenii mono și bicorial. Dezvoltarea disociată a făților se stabilește la fiecare a treia femeie cu gemeni, iar malnutriția unui făt se observă la 54,4%, malnutriția ambilor fetuși - la 45,6%.

Oligohidramnios al unui făt în combinație cu normo- sau polihidramnios al altuia apare și ca urmare a rupturii membranelor unuia dintre fetuși sau a dezvoltării sindromului de hemotransfuzie feto-fetal, care complică cursul a 5-23% din multiple, sarcini identice. Mortalitatea perinatală în SFFH ajunge la 60-100% (15-17% din toate cazurile de mortalitate perinatală în sarcini multiple).

Primele manifestări clinice ale SFFH se dezvoltă la 15-25 săptămâni de sarcină. Cele mai nefavorabile din punct de vedere al prognosticului sunt cazurile cu vârsta gestațională mai mică de 25 de săptămâni. Diagnosticul de SFFG se stabilește prin ecografie pe baza identificării criteriilor ecografice:

A. criterii ecografice caracteristice primului trimestru de sarcină și dezvoltării ulterioare a SFFG: sarcină monocorială; extinderea spațiului gulerului cu mai mult de 3 mm la 10-14 săptămâni; o scădere a CTE a unuia dintre fructe; formarea pliurilor septului amniotic la 10-13 săptămâni.

B. criterii ecografice specifice trimestrului II și III de sarcină:

• tip monocorionic de gestație;
• fructele au același sex;
• sept amniotic subțire;
• formarea pliurilor membranare la 14-17 săptămâni de sarcină;
• absența unei forme în formă de lambda a locurilor placentare în regiunea septurilor amniotice;
• diferența de cantitate de lichid amniotic;
• polihidramnios la un făt (adâncimea celui mai mare buzunar de apă: până la 20 săptămâni > 60 mm, de la 20 la 22 săptămâni > 80 mm, de la 23 la 25 săptămâni > 120 mm) și oligohidramnios la alt făt (adâncimea celui mai mare buzunar de apă< 2 см).
• diferența de dimensiune a vezicii urinare (control dinamic cu ultrasunete). Vizualizare mică sau inexistentă a vezicii urinare la un făt cu oligohidramnios (făt donator) și a vezicii urinare mari la un făt cu polihidramnios (făt receptor);
• Diferențe în greutatea fructelor peste 20%;
• Potrivire strânsă a unuia dintre fetuși pe peretele uterului;
• Hidropizia unui făt (edem subcutanat mai mare de 5 mm, revărsat pleural, pericardic, ascită).

În cazul unei potriviri apropiate a unuia dintre fetuși pe peretele uterului, este necesar să se efectueze diagnostic diferentiatîntre SFFG și sarcina monoamniotică, deoarece din cauza oligohidramniosului la fătul donator, septul amniotic nu este vizualizat clar. Pentru a face acest lucru, este necesar să se evalueze activitatea motrică a fătului (flexie, extensie a membrelor). Cu SFFG, mișcările fetale vor fi drastic limitate.

Criteriile ecografice suplimentare includ prezența unei inimi hipertrofice, dilatate și a unui flux sanguin anormal în canalul venos la fătul primitor. La fătul donator, inima poate fi și dilatată, intestinele sunt hiperecogene, ceea ce, împreună cu absența componentei diastolice a fluxului sanguin în sângele din cordonul ombilical, este o manifestare a hipoxemiei. Atunci când un oligohidramnios pronunțat este detectat la un făt și polihidramnios la altul în timpul sarcinii monocoriale, frecvența morții intrauterine a ambilor fetuși este de 90%, ceea ce dictează necesitatea unui diagnostic mai precoce al acestei patologii.

În studiul fluxului sanguin la gravidele cu SFFH sunt relevate abateri ale parametrilor Doppler în arterele ombilicale la ambii fetuși. La fătul donator, acest lucru se datorează patologiei de mai sus a dezvoltării placentare; la fătul primitor, perturbarea fluxului sanguin este asociată cu compresia cordonului ombilical ca urmare a polihidramniosului. Spărțit și de fapt fluxul sanguin fetal(în aortă și mijloc artera cerebrală) la gemeni datorita insuficientei placentare, hipovolemiei cronice si respectiv hipervolemiei la donator si primitor.

O creștere a cantității de lichid amniotic are loc și în infecții, imunologice procese patologice care complică cursul sarcinii.

Oligohidramnios și polihidramnios pot servi ca semne ecografice indirecte ale prezenței malformațiilor fetale, anomalii cromozomiale(Trebuie să ținem cont de faptul că frecvența anomaliilor structurale în dezvoltarea fătului la gemenii fraterni este aceeași ca în sarcina unică, în timp ce la gemenii monozigoți este de 2-3 ori mai mare).

După cum sa constatat, frecvența polihidramniosului în grupa malformațiilor nedepistate prin diagnosticul ecografic a fost de 23,5% (cu o frecvență medie de 5,89%). Oligohidramnios în acest grup apare de aproape 60 de ori mai mare decât în ​​populație.

Cel mai adesea în lucrările casnice se recomandă utilizarea metodei de evaluare vizuală a cantității de lichid amniotic, cu eliberarea unei cantități normale de lichid amniotic, apă scăzută și mare, fără a indica severitatea modificărilor (Mitkov V.V., 1996) . O astfel de tehnică nu permite evaluarea severității modificărilor cantității de lichid amniotic, a dinamicii modificărilor cantității lor.

Calculul cantitativ precis al volumului lichidului amniotic deoarece diferența dintre volumul cavității uterine și volumul fătului necesită măsurători seriale numeroase și foarte precise, combinate cu calcule greoaie pe calculator. Această tehnică este inacceptabilă într-un cadru clinic.

Prin urmare, pentru munca practica a început să folosească o metodă indirectă de estimare a cantității de apă - prin măsurarea dimensiunilor liniare ale buzunarelor de lichid amniotic, libere de părți ale fătului și cordonului ombilical.

Pentru a concluziona despre prezența oligohidramniosului, este necesar ca oricare două dimensiuni reciproc perpendiculare ale oricărui buzunar de apă să fie mai mici decât valorile de control (Chaus A.C. și colab., 1990). A fost testat criteriul pentru dimensiunea verticală maximă a buzunarului de lichid amniotic de până la 2 cm în fiecare sac fetal (Chaus A.C. et al, 1990). Cu toate acestea, nu a reflectat cu acuratețe relația așteptată dintre starea fătului și volumul de apă.

Pentru a rezolva această problemă într-o sarcină unică, s-a propus utilizarea indicelui lichidului amniotic (AFI) conform lui J.P.Phelan. Este definită ca suma dimensiunilor verticale ale celor mai mari pungi de lichid amniotic din fiecare dintre cele 4 cadrane ale uterului identificate condiționat. Aceste cadrane sunt obținute ca urmare a împărțirii sale cu două linii reciproc perpendiculare (linia orizontală împarte uterul în părți superioare și inferioare și linia verticală în dreapta și jumătatea stângă). Valoarea rezultată este comparată cu valorile adecvate pentru o anumită vârstă gestațională conform diagramelor. Utilizarea indicatorului IAI vă permite să evaluați dinamica modificărilor volumului lichidului amniotic.

Au fost făcute încercări de estimare a AFI totală pentru ambii fetuși la gemeni diamniotici (Watson W.J. și colab., 1995), dar această tehnologie nu dezvăluie o posibilă diferență în cantitatea de lichid amniotic din cavitățile amniotice ale fetușilor.

Lyndon M.H. iar co-autorii (2000) au dezvoltat scale normative percentile ale AFI pentru fetușii 1 și 2 la gemeni diamniotici pe baza măsurării AFI în fiecare cavitate amniotică conform metodei J.P.Phelan, cu fiecare sac amniotic (cu vizualizarea septului amniotic). în întregime) condiționat este împărțit în cadrane de-a lungul axei verticale, orizontale sau oblice, a căror direcție trebuie să coincidă cu locația acestui sac amniotic în cavitatea uterină

Indicele lichidului amniotic (în mm) pentru primul făt la sarcina normala Gemenii(Lyndon M.H.; şi colab. (2000)).

Gestațională termen (saptamani)	percentilă

Indicele lichidului amniotic (în mm) pentru al doilea făt într-o sarcină gemelară normală(Lyndon M.H. şi colab. (2000)).

Gestațională termen (saptamani)	percentilă

Utilizarea acestei tehnici pare a fi într-o anumită măsură laborioasă și necesită dezvoltarea suplimentară a indicatorilor numerici pentru a caracteriza severitatea polihidramniosului sau oligohidramniosului.

Autorii străini definesc polihidramnios în cazul în care dimensiune verticală cel puțin un buzunar de lichid amniotic mai mare de 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) au determinat polihidramnios la un făt geamăn cu adâncimea celui mai mare buzunar de apă: până la 20 săptămâni > 60 mm, de la 20 până la 22 săptămâni > 80 mm, de la 23 până la 25 săptămâni > 120 mm.

Pentru o sarcină unică, a fost dezvoltată o metodă pentru evaluarea obiectivă a severității polihidramniosului: VF Ordynsky a propus să evalueze diferența dintre valorile dimensiunii antero-posterioare a cavității uterine și diametrul mediu al abdomenului fetal. . Au fost elaborați indicatori normativi pentru al treilea trimestru de sarcină: valori care nu depășesc 1,5 cm corespund cantității fiziologice de lichid amniotic, 1,6-2,0 cm - polihidramnios emergent, 2,1-3,0 cm - moderat; mai mult de 3,1 cm - polihidramnios pronunțat. Prezența mai multor cavități amniotice în sarcini multiple împiedică utilizarea acestei metode.

Cu toate acestea, este nevoie de a dezvolta criterii pentru o evaluare obiectivă a severității atât a polihidramniosului, cât și a oligohidramniosului în sarcinile multiple, având în vedere importanța acestor indicatori pentru evaluarea stării funcționale a fătului.

Interpretarea profilului biofizic poate fi dificilă (de exemplu, sarcină înainte de 26 de săptămâni, somn fetal, sedare maternă). În termeni, începând cu a 20-a săptămână de sarcină, starea fluxului sanguin în sistemul mamă-placenta-făt poate fi judecată prin metoda dopplerometriei, dopplerografiei. Cele mai accesibile și convenabile vase pentru examinare sunt arterele cordonului ombilical fetal (APP), arterele uterine, artera cerebrală medie (MCA) și aorta fetală.

Metodologia cercetării, interpretarea rezultatelor dopplerometriei în sarcina multiplă nu diferă de cea în sarcina unică, care poate sta la baza unor dezvoltări suplimentare în acest domeniu.

Pentru a evalua curbele vitezei fluxului sanguin (BSC), sunt propuși indicii rezistenței vasculare:

C - D.

2. Indicele de pulsație (PI, Gosling R., 1975),

C - D.
medie

3. Raportul sistodiastolic (LMS, Stuart B., 1980),

CU,
d

C - viteza maximă a fluxului sanguin sistolic;

D - viteza fluxului sanguin diastolic final;

medie - viteza medie a fluxului sanguin (calculată automat)

Schimbare indicatori normali CSC este o manifestare nespecifică a multor stări patologice ale fătului și, în multe cazuri, precede apariția simptomelor clinice. Acest lucru este valabil și pentru principal stări patologiceîn timpul sarcinii - SZRP, hipoxie fetală, preeclampsie etc.

În formula de calcul al PI, este utilizată valoarea medie a vitezei fluxului sanguin, ceea ce face posibilă evaluarea mai precisă a formei curbei fluxului sanguin și analiza cantitativă a CSC la fluxul sanguin diastolic zero, când LMS și IR își pierd. sens matematic. Cu toate acestea, majoritatea tipărite interne muncă de cercetare Doppler în obstetrică a fost efectuat cu calculul LMS.

Pe parcursul anii recenti efectuate un numar mare de studii privind capacitățile de diagnostic și prognostic ale dopplerometriei în practica obstetrică în sarcinile unice, ale căror rezultate au fost destul de controversate.

Marea majoritate a studiilor privind fluxul sanguin sunt efectuate atât de autori străini, cât și autohtoni într-o sarcină unică.

Destul de promițătoare este utilizarea dopplerometriei pentru a evalua redistribuirea fluxului sanguin în timpul hipoxiei și răspunsul său reflex compensator subiacent (sparing). Odată cu redistribuirea sângelui ca răspuns la hipoxemie, aportul de sânge la creier crește, iar aportul de sânge la alte organe scade.

Studiile Doppler au arătat că fetușii cu RCIU au o scădere semnificativă a indicelui pulsatil în artera cerebrală medie și creșterea acestuia în artera renală (Arduini D, Rizzo G. 1991). În timpul cordocentezei, s-a găsit o corelație semnificativă între hipoxemia la fetușii cu RCIU și modificările PI MMA (Rizzo G. și colab., 1995). Bilardo CM et al. (1990) au raportat că raportul (PI al arterei carotide comune) / (PI al aortei toracice) a avut cea mai bună corelație cu compoziția de gaz a sângelui venos din cordonul ombilical. Acest indice reflectă răspunsul hemodinamic la modificările presiunii parțiale a gazelor respiratorii, de ex. asociat cu redistribuirea fluxului sanguin fetal în condiții de hipoxie pentru a asigura cele mai favorabile condiții pentru dezvoltarea creierului. În hipoxia fetală, rezistența la fluxul sanguin în artera carotidă comună și artera cerebrală medie scade, în timp ce rezistența în aortă și artera renală crește (Campbell-S et al, 1991). Unii cercetători descoperă că în IUGR, raportul dintre PI APP și MMA este cel mai bun test în comparație cu scorurile individuale PI în MCA, APP și artera renală (sensibilitate, 89% față de 68%, 66% și 43%; specificitate; , 94% față de 91%, 88% și 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M și colab., 1999). Bahado-Singh RO și colab. (1999) au constatat o creștere semnificativă statistic a morbidității și mortalității perinatale în cazurile de rate anormale ale indicelui. Interesant, corelația raportului a fost semnificativă doar la o vârstă gestațională mai mică de 34 de săptămâni. Meyberg GC et al (1999) propun, pentru a diferenția severitatea patologiei fetale, măsurarea indicatorilor Doppler în patru vase deodată, și anume: în aorta fetală, artera carotidă comună, MCA și APC.

Cu toate acestea, alte rapoarte sugerează că fructele găsite semnificație patologică Măsurătorile Doppler în artera cerebrală medie sau raportul dintre artera ombilicală și valorile MCA nu au o frecvență ridicată nici pentru leziuni perinatale, nici pentru complicații sau dezvoltare neurologică ulterioară (Scherjon SA și colab., 1993; Mimica M și colab., 1995). Dubiel M şi colab., 1997).

Un număr mult mai mic de lucrări sunt dedicate studiului dopplerometriei în condiții de sarcini multiple. Slipchenko A.F. (1998) au relevat prezența unor valori mai mari ale componentei diastolice a fluxului sanguin decât în ​​sarcina unică și, în consecință, valori numerice mai scăzute ale rezistenței la nivelul arterelor uterine, în special în al treilea trimestru de sarcină; gemeni.

Valorile numerice ale raportului sistolic-diastolic al curbelor de viteză a fluxului sanguin în artera ombilicală și arterele uterine în timpul dezvoltării fiziologice a gemenilor (Slipchenko A.N. 1998).

În același timp, Prokhorova V.S. et al. (2000) au observat rate mai mari ale indicelui de pulsație în arterele principale în perioada de la 22 la 34 de săptămâni de sarcină cu sarcini multiple, ceea ce indică o creștere relativă a rezistenței vasculare în placenta și corpul fătului. După a 34-a săptămână, nu au existat diferențe semnificative în indicele de pulsație în vasele arteriale studiate în sarcinile multiple și unice.

Slipchenko A.F. (1998) au descoperit că curbele vitezei fluxului sanguin în arterele ombilicale în întârzierea creșterii intrauterine a fătului/fetușilor în cazurile de sarcină multiplă au fost caracterizate printr-o scădere semnificativă a componentei diastolice a fluxului sanguin și nu diferă de această patologie în sarcina unică. În același timp, acuratețea diagnosticului Doppler al întârzierii creșterii fetale în sarcini multiple are caracteristici în diverși termeni sarcina, cele mai precise date au fost obtinute in termeni de 34-41 saptamani. Sensibilitatea acestei metode a fost de 62%, specificitatea a fost de 88%, ceea ce este oarecum mai mic decât indicatorii similari (81,6% și, respectiv, 97,3%) în sarcina unică.

Potrivit lui A.F. Slipchenko, este necesar criteriul de diagnostic optim pentru dezvoltarea disociată a gemenilor. (1998), consideră diferența aritmetică a valorilor numerice ale raportului sistolic-diastolic în arterele cordonului ombilical ale fătului, egală cu 0,8, indiferent de vârsta gestațională.

Cercetare de Titov S.Yu. (2001), efectuat în trimestrul 3 de sarcină, a arătat că atunci când apare IUGR, precum și cu dezvoltarea disociată a gemenilor, există o creștere a valorilor SDO, IR și PI ale fluxului sanguin în arterele spirale. , artera ombilicală și ramurile sale terminale la un făt mai mic cu 10 % sau mai mult, comparativ cu fructele cu greutate normală. Au fost identificate cele mai nefavorabile criterii Doppler pentru prognosticul patologiei perinatale: afectarea fluxului sanguin în arterele spirale ale patului placentar (SDO mai mare de 1,8), precum și raportul parametrilor hemodinamici (SDO, IR și PI) terminalului. ramuri ale arterei ombilicale la artera ombilicală ≥ 1 și raportul dintre SDO și IR al arterei cerebrale medii la artera ombilicală ≤ 1.

O serie de lucrări ale unor autori atât interni cât și străini sunt dedicate studiului parametrilor Doppler în sindromul transfuziei de sânge feto-fetal. În studiul fluxului sanguin la gravidele cu SFFH sunt relevate abateri ale parametrilor Doppler în arterele ombilicale la ambii fetuși. La fătul donator, acest lucru se datorează patologiei de mai sus a dezvoltării placentare; la fătul primitor, perturbarea fluxului sanguin este asociată cu compresia cordonului ombilical ca urmare a polihidramniosului. Fluxul sanguin fetal real (în aortă și artera cerebrală medie) la gemeni este, de asemenea, afectat din cauza insuficienței placentare, hipo- și respectiv hipervolemiei cronice la donator și la primitor.

Când sunt detectate modificări Doppler pronunțate ale fluxului sanguin, frecvența morții intrauterine a ambilor fetuși este de 90%, ceea ce dictează necesitatea unui diagnostic mai precoce al acestei patologii.

O atenție deosebită în diagnostic precoce SFPG este atribuit studiului hemodinamicii intracardiace a fetușilor, ecocardiografiei fetale, fluxului sanguin venos intrafetal Doppler (vena cavă inferioară, ductus venosus), fluxului sanguin în vena ombilicală (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, Taylor J.O., Denbow M.L. , 2000; Bashmakova N.V., 2004). Cu toate acestea, rezultatele obținute nu permit încă utilizarea acestor metode în practica zilnică.

Scopul principal al tuturor metodelor de monitorizare fetală antenatală este recunoașterea în timp util a deteriorării fetale pentru a efectua intervențiile necesare și a preveni mai mult. complicatii grave. Cu toate acestea, nașterea prematură efectuată eronat poate duce la moartea postnatală a fătului. Nu se știe bine în ce măsură nașterea timpurie poate cauza sau preveni leziuni ale creierului.

Bibliografie:

1. F. Arias. Sarcina și nașterea de mare risc (tradus din engleză) / / M. Med. 1987
2. S. Gudmundsson. Valoarea dopplerometriei în managementul gravidelor cu suspiciune de întârziere a creșterii intrauterine // Ultras.diag. în obstetrică, ginecologie si medic pediatru. - 1994 - Nr. 1 - p.15-25 ..
3. V.V. Mitkov. Ghid clinic pentru diagnosticul cu ultrasunete. „VIDAR” - 1996 - volumul 2 - p.257-275.
4. V.F. Ordynsky. Examinarea cu ultrasunete a femeilor însărcinate, a pacienților Diabet// Diagnosticul cu ultrasunete în obstetrică, ginecologie și pediatrie. 1992. Nr. 1 C 136-141
5. L.G. Sichinava, O.B. Panina. Sarcina multiplă. Abordări moderne ale managementului sarcinii și nașterii // Probleme de ginecologie, obstetrică și perinatalologie, 2003. v.2., Nr. 3, p.56-62.
6. A.N. Strizhakov și colab. Studiu dopplerometric și ecocardiografic Doppler al naturii și etapelor tulburărilor hemodinamice fetale cu întârziere a creșterii intrauterine // Obstetrică și Gin. -1992 - Nr 1 - p.22-26.
7. UN. Strizhakov și colab. Formarea și dezvoltarea circulației intraplacentare în sarcina fiziologica// moaşă. si ginec. - 1996 - Nr 2 - p.16-20.
8. A.N. Strizhakov, A.T. Bunin, M.V. Medvedev. Diagnosticul cu ultrasunete într-o clinică obstetrică - M., „Medicina”, 1990 - pp. 80-102.
9. UN. Strizhakov și colab. Evaluarea comparativă a datelor Doppler și tocografie în timpul condiție critică circulatie feto-placentara. // moaşă. și gin. - 1990 - Nr 3 - p.3-6.
10. O.G. Frolova și colab. Sarcina multiplă (aspecte clinice și medicale și sociale) // M., 2002, - 215 p.
11. V.N. Iudaev. Sarcina multiplă: probleme clinice și medico-organizatorice (rezumat al tezei pentru gradul de doctor în științe medicale)//M.2003. - 40 de ani.
12. sarcina multipla ( Trusa de instrumente pentru medici și stagiari)//Iaroslavl, 2001 - 19 p.
13. Manualul John Hopkins de ginecologie și obstetrică, B.J. Bankowski et al, 2002, ediția a 2-a, Lipincott Williams și Wilkins
14. Ginecologie și Obstetrică, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, o carte medicală Current Clinical Strategies
15. Gabe: Obstetrică: Sarcină normală și problematică, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Profilul biofizic modificat: testarea antepartum în anii 1990. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Drepturile de autor sunt protejate de Legea Federației Ruse din 9 iulie 1993 5351-I privind drepturile de autor și drepturile conexe. Fără permisiunea scrisă, orice copiere, reproducere totală sau parțială a informațiilor conținute în acest articol este interzisă.

Auscultarea zgomotelor cardiace la făt este un indicator obiectiv, accesibil și destul de precis al stării sale funcționale. Cu un stetoscop obstetric, puteți asculta bătăile inimii fetale din 20 de săptămâni de gestație, iar folosind un monitor fetal cu ultrasunete, bătăile inimii fetale pot fi detectate de la 10-12 săptămâni de gestație. Cu prezentarea cefalică, bătăile inimii fetale se vor auzi cel mai clar sub buric, cu prezentare de culcare- deasupra buricului la stânga sau la dreapta, în funcție de poziție (1 poziție - stânga, 2 - dreapta). În vederea anterioară, bătăile inimii se aude mai aproape de linia verticală (linia mediană a abdomenului), cu vederi din spate- mai lateral, la aproximativ 4-5 degete față de linia verticală.

În timpul auscultării, ritmul cardiac (HR) al fătului în 1 minut și natura modificărilor ritmului cardiac sub influența testelor funcționale sau a factorilor naturali externi sau interni sunt importante.

Frecvența cardiacă normală sau normocardia este considerată o frecvență de 120 până la 160 pe 1 minut, tahicardia - o frecvență mai mare de 160 pe 1 min. (tahicardie moderată - de la 160 la 180 în 1 min. și tahicardie severă - peste 180 în 1 min.), bradicardie - o frecvență mai mică de 120 în 1 min. (bradicardie moderată - de la 119 la 100 în 1 min. și bradicardie severă - 99 în 1 min sau mai puțin).

Prin auscultarea ritmului cardiac se poate determina hipoxia fetală, care este împărțită în 3 grade.

Gradul I - o formă ușoară de hipoxie fetală se caracterizează printr-o accelerare a ritmului cardiac fetal de 160 de bătăi pe minut. Bătăile inimii sunt ritmice, tonurile sunt clare.

Gradul II - apare hipoxia fetală moderată cu o scădere a frecvenței cardiace fetale la 100 de bătăi pe minut. Bătăile inimii sunt aritmice, zgomotele inimii sunt uneori clare, alteori surde.

Gradul III - o formă severă de hipoxie fetală indică o amenințare de moarte rapidă a fătului. Se caracterizează printr-o scădere persistentă a ritmului cardiac (mai puțin de 100 de bătăi pe minut), surditate a tonurilor.

O metodă mai obiectivă de evaluare a stării fătului în timpul sarcinii este cardiotocografia (CTG) - înregistrarea electronică sincronă ritm cardiac fat si contractii uterine.

Studiul se efectuează de obicei timp de 30-60 de minute în repaus în poziția gravidei pe partea ei (pentru a evita manifestările sindromului de compresie a venei cave inferioare) folosind senzori externi de înregistrare instalați pe peretele abdominal anterior. a mamei folosind o centură elastică specială.

La analiza CTG, sunt evaluați o serie de parametrii principali ai săi: frecvența cardiacă bazală (BHR), variabilitatea frecvenței cardiace (amplitudinea și frecvența oscilațiilor), prezența, frecvența și tipul modificărilor temporare ale BHR sub formă de accelerație (accelerare) sau decelerare (decelerare) a ritmului cardiac.

În starea normală a fătului, CTG se caracterizează prin: BHR în intervalul 120 până la 160 bătăi/min (normocardie), variabilitate (lățimea recordului) 10-25 bătăi/min cu o frecvență de oscilație de 3-6 cicluri pe 1 min. tip), prezența a 3 și mai multe accelerații ale ritmului cardiac în 30 de minute de studiu, fără decelerații ale ritmului cardiac.

În cazul hipoxiei fetale intrauterine, CTG relevă de obicei unul sau mai multe semne patologice: tahicardie (BHR fetală peste 160 bpm) sau bradicardie (BHR fetală mai mică de 120 bpm), dispariția sau scăderea semnificativă a variabilității frecvenței cardiace (lățimea recordului de 5 bpm și mai puțin caracterizată ca „Silențios”, „mut”, „filamentos”, „monoton” de tip CTG) sau o creștere a amplitudinii oscilațiilor ritmului cardiac (lățimea de înregistrare este mai mare de 23-30 bătăi/min. cu o gamă semnificativă de amplitudine de la bataie la bataie este caracterizata ca pulsatie, saritura, tip saltator de CTG), precum si o modificare a frecventei oscilatiilor mai putin de 3 si mai mult de 6 in 1 min, decelerari spontane lente, care dureaza de la 2 la 10 minute, cu o treapta sau scăderea rapidă a ritmului cardiac și recuperarea lentă a BHR.

În cursul fiziologic al sarcinii, pentru screening-ul stării fătului, este de obicei suficient să se țină cont de prezența accelerațiilor ritmului cardiac datorate mișcărilor fetale (test non-stres - NST) cu CTG.

Testul este considerat reactiv (normal, negativ) dacă în decurs de 30 de minute. observații pe CTG, se înregistrează cel puțin 3 accelerații cu o amplitudine de cel puțin 15 bătăi/min. și durează cel puțin 15 secunde. Dacă se înregistrează 3-5 accelerații într-o perioadă mai scurtă de timp, testul este oprit, considerându-l reactiv. Testul reactiv apare la 80-99,5% dintre femei și este un indicator de încredere al stării de bine a fătului și al prognosticului pentru nou-născut (Fig. 1).

Orez. 1. Test pozitiv fără stres (accelerări lente, I - cardiotahogramă, II - totogramă)

Testul este considerat nereactiv (areactiv, patologic) dacă pe CTG se înregistrează accelerații cu o amplitudine mai mică de 15 bătăi/min. sau dacă în 30 min. sunt mai puțin de 3. NST nereactiv este și în absența accelerațiilor pe CTG sau în prezența unei reacții paradoxale la mișcările fetale, manifestată prin scăderea frecvenței cardiace (Fig. 2).

Orez. 2. Test negativ fără stres (I - cardiotahogramă, II - tokogramă)

Cu un test non-reactiv, există o creștere a morbidității și mortalității perinatale, precum și a incidenței hipoxiei fetale în timpul nașterii și nașterii operatorii.

Cu o scădere a activității fetale sau absența acesteia pentru a reduce frecvența rezultate false se recomandă stimularea fătului cu manipulări externe la fiecare 5-10 minute.

Valoarea prognostică a HCT poate fi crescută cu o evaluare cuprinzătoare a CTG în conformitate cu scara lui H.Krebs et al. (1978). Pentru fiecare parametru, CTG se efectuează în funcție de prezența sau absența semnelor adverse, scorul fiind de la 0 la 2 puncte (Tabelul 1). Criteriile de prognostic sunt următoarele: fiziologice - cu un scor de 9-12 puncte (test reactiv) și patologice - cu un scor de 0-8 puncte (test areactiv).

tabelul 1

Sistem de evaluare CTG în perioada antenatală

Parametru în studiu	Puncte
	0	1	2
BHR, bătăi/min Variabilitate: amplitudinea oscilației, bătăi/min frecvența de oscilație Numărul de accelerații în 30 de minute Decelerații Numărul de mișcări fetale în 30 de minute	<100 или >180 Recurente cu întârziere sau pronunțate	100-119 sau 161-180 5-9 sau >25 Periodic sau sporadic (1-4) Variabil sau singur cu întârziere	120-160 >6 în 1 min Sporadic >5 Variabilă absentă sau precoce

La femeile însărcinate, mare risc perinatal pentru a detecta precoce semne latente tulburări în starea fătului, determinarea reactivității sale, a capacităților compensatorii și de rezervă în procesul CTG, se utilizează un test de stres (ST). Cel mai informativ și fiziologic este ST cu stimularea contracției uterine, care vă permite să simulați efectul asupra fătului, la care este expus în timpul nașterii (K. Hammacher, 1966).

După natura ritmului cardiac fetal în timpul ST, se apreciază starea funcțională a fătului și a placentei.

Contraindicații pentru ST contractil:

• amenințarea nașterii premature;
• insuficiență instmico-cervicală;
• antecedente de naștere prematură;
• cicatrice pe uter;
• sângerare uterinăîn timpul sarcinii;
• prezentare sau atașament scăzut placenta;
• sarcina multiplă;
• bradicardie severă, indicând un grad extrem de oprimare a activității vitale a fătului.

Momentul optim pentru un test de stres este de 35-40 de săptămâni de gestație.

Contractiile uterine pot fi induse in doua moduri: prin perfuzia intravenoasa de oxitocina materna (testul oxitocina) sau prin inducerea unui reflex din glanda mamara (testul mamar). Stimularea mamară este mai de preferat în regim ambulatoriu și practic nu dă complicații sub formă de hiperstimulare uterină.

În timpul ST, gravida este întinsă pe o parte pentru a preveni dezvoltarea sindromului de compresie a venei cave inferioare. În primele 10-30 de minute, sunt evaluați indicatorii de referință (medie presiunea arterială, frecvența pulsului la mamă, natura CTG). Apoi CT se efectuează conform uneia dintre următoarele metode.

Metodologia de realizare a unui test de oxitocină și modificarea acestuia

1) În vena cubitală a mamei se injectează oxitocină fracționată în cantitate de 0,01 unități lent, în decurs de 1 minut. Următoarele doze se administrează la intervale de 1 min până când apar contracții uterine pronunțate. Doza totală este de obicei 0,03-0,06 UI. Puteți crea o concentrație similară prin dizolvarea a 1 unitate de oxitocină în 100 ml de soluție de glucoză 5%. Apoi 1 ml din această soluție va conține 0,01 unități de oxitocină. Se aspiră 5-6 ml de soluție în seringă, care este injectată femeii însărcinate cu o rată de 1 ml / min (doză sub pragul de oxitocină).

O doză subprag de oxitocină poate fi preparată într-un alt mod: 0,2 ml de oxitocină (1 unitate) și 0,8 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sunt atrase într-o seringă. Apoi se injectează 0,2 ml din soluția rezultată într-o seringă umplută cu 20 ml soluție de glucoză 5%. Astfel, 1 ml de soluție de glucoză 5% va conține 0,01 UI de oxitocină.

2) Oxitocina se injectează în vena cubitală a mamei (5 unități de oxitocină în 500 ml soluție de glucoză 5%), începând cu 4 picături/min, apoi doza se dublează la fiecare 10 minute (nu mai mult de 16 picături/min). ) până când apare contracția uterină.

Criteriul de testare internațional este apariția a cel puțin 3 contracții în 10 minute cu o intensitate de 4-5 kPa (30-40 mm Hg) timp de 30-60 minute. Testul este considerat nesatisfăcător în absența unei activități uterine suficiente timp de 30 de minute.

Metoda de testare mamară

Automasajul mameloanelor unei femei gravide duce la apariția hipertonicității după o medie de 4-12 minute, care poate dura până la 30 de minute. În 71% din cazuri, durata iritației mameloanelor nu depășește 2 minute. În absența unei reacții din uter, stimularea mamară se repetă la un interval de 5 minute. înainte de debutul contracției uterine. În momentul contracției, masajul nu se efectuează.

Pentru a reduce timpul de studiu, stimularea mameloanelor glandelor mamare poate fi efectuată cu o pompă de sân cu vid, care are un efect mai blând (V.L. Potapov, 1988).

În funcție de natura modificărilor Parametrii CTGîn timpul perioadei de studiu, ST este interpretat ca negativ, îndoielnic, pozitiv și inadecvat.

ST negativ

Testul este considerat negativ dacă, după contracții uterine induse, BHR-ul fătului rămâne neschimbat; modificările BHR fetale pe CTG nu depășesc limitele fiziologice (120-140 bătăi/min.); variabilitatea BHR fetală rămâne în fluctuațiile fiziologice (mai mult de 5 bătăi/min); nu există decelerații tardive ale ritmului cardiac; a observat accelerarea ritmului cardiac în timpul mișcărilor fetale. ST negativ reflectă buna toleranță a fătului la stresul la naștere și absența suferinței intrauterine. În prezența rezultatelor negative, se recomandă efectuarea ST o dată pe săptămână.

ST pozitiv

Testul este considerat pozitiv dacă pe CTG apar decelerații tardive cu o amplitudine a unei scăderi a frecvenței cardiace cu 30% sau mai mult, însoțind fiecare contracție sau majoritatea acestora: modificările temporare ale frecvenței cardiace bazale sunt de natura decelerațiilor tardive cu o amplitudine. a unei scăderi a ritmului cardiac cu 10-20% cu o perioadă lungă de refacere a ritmului cardiac inițial.

Un test pozitiv indică o stare amenințătoare a fătului din cauza hipoxie intrauterina, acidoza respiratorie si metabolica. Mortalitatea perinatală cu un test pozitiv este de 6 ori mai mare decât cu unul negativ, așa că unii obstetricieni recomandă o cezariană planificată în astfel de cazuri.

H. Krebs, H. Petres (1978) simplifică evaluarea OCT, considerând-o pozitivă în prezența unui număr de decelerații tardive, îndoielnică în prezența unor decelerații tardive unice și negativă în absența acestora.

Pentru a facilita și îmbunătăți acuratețea evaluării clinice a rezultatelor CT, s-a propus o notare a următorilor parametri de frecvență cardiacă pe CTG (W. Fisher și colab., 1976): rata bazală, amplitudinea oscilațiilor, accelerația și decelerațiile (Tabelul 2) .

masa 2

Scala de evaluare CTG (conform W. Fisher et al., 1976)

Parametru în studiu	Puncte
	0	1	2
Ritmul bazal bpm Variabilitate: amplitudine, bătăi/min frecventa in 1 min Accelerații în 30 min Decelerații în 30 min	<100 <180 <3 <3 Dip II, grea dip III, atipic dip III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Periodic, 1-4 sporadic Ușoară scufundare III Scădere moderată de severitate III	120-160 6-12 >6 5 sau mai sporadice Dip I scufundare 0

Un scor de 0 puncte reflectă semnele pronunțate ale suferinței fetale, 1 punct - semne inițiale, 2 puncte - parametri normali. Suma punctelor indică prezența sau absența disfuncției cardiace fetale: - 8-10 puncte sunt considerate ca normă, 5-7 puncte - ca o afecțiune prepatologică (grad ușoară de hipoxie fetală), indicând necesitatea monitorizării atentă în continuare a fătul, 4 puncte sau mai puțin - ca afecțiune patologică (hipoxie fetală severă).

Utilizarea combinată de pâine prăjită (NCT și CT) crește fiabilitatea diagnosticului. Cercetarea începe de obicei cu NST. Cu natura reactivă a NST, studiul se repetă după o săptămână. NST nereactiv repetat este o indicație pentru CT. Cu ST negativ se repeta dupa o saptamana, cu unul pozitiv se decide problema livrarii.

LIVRE. Gutman și M. Shuker (1983) pe baza datelor cardiotocografice disting 3 grade de risc pentru făt în prognosticul stării sale și amenințarea cu moartea. Primul grad de risc indică o încălcare a mecanismelor compensatorii și apariția semnelor inițiale ale suferinței fetale. Se caracterizează printr-o scădere a amplitudinii oscilațiilor sub 5 bătăi/min., a numărului de accelerații la 3 sau mai puțin, o scădere a amplitudinii accelerațiilor la 20 bătăi/min. si aparitia decelerarilor spontane cu o adancime mai mare de 20 batai/min. iar durata 8 s.

Al doilea grad de risc indică hipoxie fetală severă, a cărei manifestare este o scădere a amplitudinii oscilațiilor la 3 bătăi / min., absența accelerațiilor, apariția decelerațiilor unice.

Al treilea grad de risc(stadiul terminal) precede moartea antenatală a fătului: amplitudinea oscilațiilor este sub 3 bătăi/min. în absența accelerațiilor și apariția decelerațiilor profunde (mai mult de 40 de bătăi/min.) și de durată (mai mult de 30 s).

Ed. K.V. Voronin

H NEINVAZIVĂ METODE

Dezvoltarea tehnologiilor medicale moderne face posibilă evaluarea stării fătului pe tot parcursul sarcinii, din primele zile de la fecundarea ovulului până la nașterea fătului.

În funcție de datele anamnestice, de natura cursului sarcinii și de durata acesteia, de rezultatele examinării femeii însărcinate, după determinarea oportunității, este planificată utilizarea diferitelor metode pentru studiul stării fătului. Se preferă tehnicile non-invazive.

Determinarea nivelului de alfa-fetoproteina se desfășoară ca parte a programelor de screening pentru identificarea femeilor însărcinate cu risc crescut de boli fetale congenitale și moștenite și sarcini complicate. Studiul se desfășoară în perioada de la a 15-a până la a 18-a săptămână de sarcină. Cifrele medii pentru nivelul alfa-fetoproteinei din serul sanguin al femeilor însărcinate sunt la o perioadă de 15 săptămâni. - 26 ng/ml, 16 săptămâni. - 31 ng/ml, 17 săptămâni. - 40 ng/ml, 18 săptămâni. - 44 ng/ml. Nivelul alfa-fetoproteinei din sângele mamei crește odată cu unele malformații la făt (defecte ale tubului neural, patologia sistemului urinar, tractului gastrointestinal și peretelui abdominal anterior) și evoluția patologică a sarcinii (amenințare de întrerupere, sarcină imunoconflict). , etc.). Nivelul de alfa-fetoproteină este, de asemenea, crescut în sarcinile multiple. O scădere a nivelului acestei proteine ​​poate fi observată în boala Down la făt.

Dacă nivelul alfa-fetoproteinei se abate de la valorile normale, este indicată examinarea ulterioară a gravidei într-un centru medical perinatal specializat.

Diagnosticarea cu ultrasunete cu utilizarea dispozitivelor de diagnostic cu ultrasunete în practica clinică a contribuit foarte mult la succesul perinatologiei moderne. În prezent, diagnosticarea cu ultrasunete în timpul sarcinii este cea mai accesibilă, cea mai informativă și, în același timp, cea mai sigură metodă de examinare a stării fătului. Datorită calității înalte a informațiilor furnizate, dispozitivele cu ultrasunete în timp real echipate cu o scală de gri sunt cele mai utilizate pe scară largă. Acestea vă permit să obțineți o imagine bidimensională cu rezoluție înaltă. Dispozitivele cu ultrasunete pot fi echipate cu atașamente speciale care permit studiul Doppler al vitezei fluxului sanguin în inimă și vasele fetale (Fig. 33). Cele mai avansate dintre ele fac posibilă obținerea unei imagini color a fluxurilor de sânge pe fundalul unei imagini bidimensionale.

Atunci când se efectuează ecografie în practica obstetrică, se poate folosi atât scanarea transabdominală, cât și cea transvaginală. Alegerea tipului de senzor depinde de vârsta gestațională și de obiectivele studiului.

În timpul sarcinii, se recomandă efectuarea unei ecografii de trei ori:

1) la prima vizită a unei femei despre o întârziere a menstruației pentru a diagnostica sarcina, a localiza ovulul fetal, a identifica posibile abateri în dezvoltarea acestuia, precum și abilitățile structurii anatomice a uterului. Când se efectuează o examinare cu ultrasunete în primele etape ale sarcinii, trebuie acordată o atenție deosebită caracteristicilor anatomice ale embrionului în curs de dezvoltare, deoarece deja la sfârșitul primului început al celui de-al doilea trimestru de sarcină, markerii patologiei cromozomiale la făt. (de exemplu, extinderea zonei gulerului) pot fi detectate și malformații pronunțate (anencefalie, ageneză renală etc.);

2) cu o vârstă gestațională de 16-18 săptămâni. pentru a identifica posibile anomalii în dezvoltarea fătului pentru utilizarea în timp util a unor metode suplimentare de diagnostic prenatal sau pentru a pune problema întreruperii sarcinii;

3) cu o perioadă de 32-35 săptămâni. pentru a determina starea, localizarea placentei și rata de dezvoltare a fătului, corespondența lor cu vârsta gestațională, poziția fătului înainte de naștere, greutatea sa estimată.

Cu ultrasunete, diagnosticul de sarcină uterină este posibil deja de la 2-3 săptămâni, în timp ce în grosimea endometrului ovulul fetal este vizualizat sub forma unei formații rotunde cu ecogenitate redusă cu un diametru intern de 0,3-0,5 cm (Fig. . .34). În primul trimestru, rata de creștere săptămânală a medie
dimensiunea sa a oului fetal este

Orez. 34. Sarcina timpurie (ultrasunete)

aproximativ 0,7 cm și la 10 săptămâni. umple toată cavitatea uterină. Până la 7 săptămâni În timpul sarcinii, la majoritatea femeilor însărcinate, atunci când examinează cavitatea ovulului fetal, este posibil să se identifice embrionul ca o formațiune separată de ecogenitate crescută de 1 cm lungime.În aceste momente, embrionul poate vizualiza deja inima - un loc cu o fluctuație ritmică de amplitudine mică și activitate motrică ușoară. La efectuarea biometriei în primul trimestru, determinarea diametrului intern mediu al ovulului fetal și a dimensiunii coccix-parietal a embrionului este de o importanță primordială pentru determinarea vârstei gestaționale, ale cărei valori sunt strâns corelate cu perioada gestațională. vârstă. Cea mai informativă metodă de examinare cu ultrasunete în timpul sarcinii timpurii este scanarea trans-vaginală; scanarea transabdominală este utilizată numai când vezica urinară este plină pentru a crea o „fereastră acustică”.

Examinarea cu ultrasunete în trimestrul II și III permite obținerea de informații importante despre structura aproape tuturor organelor și sistemelor fătului, cantitatea de lichid amniotic, dezvoltarea și localizarea placentei și diagnosticarea încălcărilor structurii lor anatomice. Cea mai mare semnificație practică în efectuarea unui studiu de screening din al doilea trimestru, pe lângă evaluarea vizuală a structurii anatomice a organelor fetale, este determinarea principalilor indicatori fetometrici:

1) la secțiunea transversală a capului fetal în zona celei mai bune vizualizări a structurilor mediane ale creierului (M-echo), se determină dimensiunea biparietală (BPR), dimensiunea fronto-occipitală (LZR), pe pe baza căreia se poate calcula circumferința capului (CG) fătului;

2) cu o secțiune transversală a abdomenului perpendiculară pe coloana fetală la nivelul segmentului intrahepatic al venei ombilicale, pe care secțiunea abdomenului are o formă regulată rotunjită, se determină diametrele anteroposterior și transversal ale abdomenului, pe baza căruia se poate calcula diametrul abdominal mediu (AvD) și circumferința acestuia (OC);

3) cu scanarea liberă în zona capătului pelvin al fătului, se realizează o secțiune longitudinală distinctă a femurului fătului, urmată de determinarea lungimii acestuia (DB).

Pe baza indicatorilor fetometrici obținuți, este posibil să se calculeze greutatea fetală estimată, în timp ce eroarea la modificarea formulelor de calcul general acceptate nu depășește de obicei 200-300 g.

Pentru o evaluare calitativă a cantității de lichid amniotic, se utilizează măsurarea „buzunarelor” libere de părți ale fătului și bucle ale cordonului ombilical. Dacă cel mai mare dintre ele are o dimensiune mai mică de 1 cm în două planuri reciproc perpendiculare, putem vorbi despre oligohidramnios, iar dacă dimensiunea sa verticală este mai mare de 8 cm, polihidramnios.

În prezent, s-au elaborat tabele de parametri organometrici ai fătului, în funcție de vârsta gestațională, pentru aproape toate organele și formațiunile osoase, care ar trebui folosite dacă există cea mai mică suspiciune de abatere în dezvoltarea sa.

Odată cu dezvoltarea și îmbunătățirea echipamentelor de diagnosticare cu ultrasunete, a devenit posibilă măsurarea neinvazivă a vitezei fluxului sanguin în vasele fătului, cordonul ombilical și arterele uterine.

Cardiotocografia(CTG) - înregistrarea continuă și simultană a frecvenței cardiace fetale și a tonusului uterin cu o reprezentare grafică a semnalelor fiziologice pe o bandă de calibrare. În prezent, CTG este metoda principală de monitorizare a naturii activității cardiace, care, datorită ușurinței în utilizare, conținutului informațional și stabilității informațiilor primite, a înlocuit aproape complet fono- și electrocardiografia fătului din practica clinică. CTG poate fi utilizat pentru a monitoriza starea fătului atât în ​​timpul sarcinii, cât și în timpul travaliului (Fig. 35).

CTG indirect (extern) este utilizat în timpul sarcinii și la naștere în prezența unei întregi vezici fetale. Înregistrarea ritmului cardiac este realizată de un senzor ultrasonic care funcționează pe efectul Doppler. Înregistrarea tonusului uterului se realizează cu ajutorul manometrelor. Senzorii sunt atașați de peretele frontal al femeii cu curele speciale: ultrasonic - în zona de înregistrare stabilă a bătăilor inimii, tensiometru - în zona fundului uterului.

CTG direct (intern) este utilizat numai atunci când integritatea vezicii fetale este ruptă. Ritmul cardiac este înregistrat folosind un electrod spiralat cu ac introdus în partea de prezentare a fătului, care vă permite să înregistrați nu numai ritmul cardiac al fătului, ci și să înregistrați ECG-ul acestuia, care poate fi decodat folosind programe speciale de calculator. Înregistrarea directă a presiunii intrauterine se realizează folosind un cateter special introdus în cavitatea uterină, conectat la un sistem de măsurare a presiunii, care face posibilă determinarea presiunii intrauterine.

Cea mai răspândită utilizare a CTG în trimestrul III de sarcină și în timpul nașterii la femeile cu risc crescut. Înregistrarea CTG trebuie efectuată timp de 30-60 de minute, ținând cont de ciclul de activitate-repaus al fătului, ținând cont de faptul că durata medie a fazei de repaus fetal este de 20-30 de minute. Analiza curbelor de înregistrare CTG se realizează numai în faza activității fetale.

Analiza CTG include o evaluare a următorilor indicatori:

1) ritm cardiac mediu (bazal) (normal - 120-160 bătăi/min);

2) variabilitatea ritmului cardiac fetal; alocați variabilitatea instantanee - diferența dintre ritmul cardiac real de la „bătăi la bătăi”,

Orez. 35. Monitor cardiac (A)şi CTG fetală normală (b): 1 - CTG fetală; 2 - înregistrarea contracțiilor uterine

fluctuații lente intraminute ale ritmului cardiac - oscilații care au cea mai mare semnificație clinică. Mărimea oscilației este estimată prin amplitudinea abaterii ritmului cardiac fetal de la frecvența medie a acestuia (în mod normal 10-30 bătăi/min);

3) reflex miocardic - o creștere a frecvenței cardiace fetale cu mai mult de 15 bătăi / min (comparativ cu frecvența medie) și care durează mai mult de 30 s; ritm cardiac crescut asociat cu mișcările fetale; prezenţa acceleraţiilor ritmului cardiac pe cardiotocogramă este un semn de prognostic favorabil. Este unul dintre liderii în evaluarea cardiotocogramei;

4) scăderea ritmului cardiac fetal; în raport cu timpul de contracție a uterului se disting scăderea precoce, tardivă și variabilă (în mod normal nu se observă acest semn);

5) oscilații lente sub formă de sinusoid în absența variabilității instantanee, cu o durată mai mare de 4 minute; acesta este un rar și unul dintre cele mai nefavorabile tipuri de contracții ale inimii fetale detectate de CTG - un ritm sinusoidal.

O evaluare obiectivă a unei cardiotocograme este posibilă doar luând în considerare toate componentele enumerate; în același timp, trebuie luată în considerare valoarea inegală a semnificației lor clinice.

Dacă în timpul sarcinii apar semne de încălcare a stării fetale, trebuie efectuate teste funcționale: test non-stres, test de pas, urlet sonor etc. (pentru mai multe detalii, vezi capitolul 39).

Diagnosticarea cardiotocografică și ecografică cuprinzătoare a stării mișcărilor respiratorii, a activității motorii și a tonusului fetal, precum și o evaluare calitativă a cantității de lichid amniotic, ne permite să evaluăm profilul biofizic al fătului.

Pentru detectarea în timp util și precisă a tulburărilor hemodinamice în sistemul mamă-placenta-făt, se utilizează dopplerometria fluxului sanguin în diferite vase ale mamei și fătului.

INVAZIVĂ METODE

Intervențiile intrauterine invazive în timpul sarcinii au fost utilizate pe scară largă odată cu apariția tehnologiei de diagnosticare cu ultrasunete, care are o rezoluție ridicată, asigurând siguranța relativă a implementării lor. În funcție de vârsta și indicațiile gestaționale, pentru diagnostic se folosesc corionbiopsia, amniocenteza, cordocenteza (Fig. 36), biopsia pielii fetale, ficatului, țesuturilor formațiuni tumorale, aspirarea urinei fetale din vezica urinară sau pelvisul renal. pentru a obține material fetal. Toate procedurile invazive se efectuează cu respectarea regulilor de asepsie, într-o sală de operație.
Amnioscopie se aplică și metodelor de cercetare invazive. Cu ajutorul unui endoscop introdus în canalul cervical, se poate evalua cantitatea și calitatea lichidului amniotic. O scădere a cantității de apă și detectarea meconiului în ele este considerată un semn de diagnostic nefavorabil. Metoda este simplă, dar nu este fezabilă pentru toate femeile însărcinate, ci numai în cazurile în care canalul cervical poate „rata” instrumentul. Această situație se dezvoltă chiar la sfârșitul sarcinii și chiar și atunci nu pentru toate femeile.
Amniocenteza(Fig. 36, A) - puncţia cavităţii amniotice în vederea aspiraţiei lichidului amniotic se realizează cu acces transabdominal sub ghidaj ecografic. Este perforat în locul celui mai mare „buzunar” de lichid amniotic, lipsit de părți ale fătului și bucle de cordon ombilical, evitând rănirea placentei. Se aspiră 10-20 ml de lichid amniotic, în funcție de obiectivele diagnosticului. Amniocenteza este utilizată pentru a detecta bolile congenitale și ereditare ale fătului, pentru a diagnostica gradul de maturitate al plămânilor fătului.
cordocenteza - puncția vaselor cordonului ombilical al fătului în vederea obținerii sângelui acestuia. În prezent, principala metodă de obținere a sângelui fetal este cordocenteza prin puncție transabdominală sub control ecografic. Manipularea se efectuează în trimestrul II și III de sarcină (Fig. 36, b). Cordocenteza este utilizată nu numai pentru a diagnostica patologia fetală, ci și pentru a o trata.

Orez. 36. Tipuri de manipulări diagnostice intrauterine: A- amniocenteza; b- cordocenteza, V - corionbiopsie

Biopsie corială(biopsie de corion) (Fig. 36, V) efectuate prin diferite metode. În prezent, corionbiopsia prin aspirație transcervicală sau puncție transabdominală este utilizată în primul trimestru de sarcină. Aspirația vilozităților coriale se efectuează sub control cu ​​ultrasunete folosind un cateter special sau un ac de puncție introdus în grosimea corionului. Principala indicație pentru corionbiopsie este diagnosticul prenatal al bolilor congenitale și ereditare ale fătului.

Biopsie cutanată fetală- obtinerea de probe de piele fetala prin aspiratie sau forceps sub control ecografic sau fetoscopic in scopul diagnosticului prenatal al hiperkeratozei, ihtiozei, albinismului etc.

biopsie Pegeni - obținerea de probe de țesut hepatic fetal prin aspirație în scopul diagnosticării bolilor asociate cu un deficit de enzime hepatice specifice.

Biopsia țesuturilor formațiunilor asemănătoare tumorilor - se efectuează prin metoda aspirației pentru a obține probe de țesut dintr-o structură solidă sau conținutul formațiunilor chistice pentru diagnosticul și alegerea tacticilor de management al sarcinii.

Aspirația Mogiîn condiții obstructive ale sistemului urinar - puncție a cavității vezicii urinare sau a pelvisului renal al fătului sub control ecografic în vederea obținerii urinei și a acesteia. cercetare biochimică pentru a evalua starea funcțională a parenchimului renal și a clarifica necesitatea corecției chirurgicale antenatale.