Posúdenie vnútromaternicového stavu plodu. Posúdenie stavu plodu počas tehotenstva a pôrodu

Počas fyziologického priebehu tehotenstva sa stav plodu hodnotí na základe:

Výsledky porovnania veľkosti maternice a plodu s gestačným vekom;

Auskultácia zvukov srdca plodu pri každej návšteve kliniky pre tehotné ženy:

Motorická aktivita plodu;

Výsledky ultrazvuku, ktorý sa vykonáva v 18-22 týždni tehotenstva, 32-33 týždni tehotenstva a pred pôrodom (na zistenie súladu biofyzikálny profil plod a stupeň zrelosti placenty, gestačný vek).

V komplikovanom priebehu tehotenstva je hodnotenie stavu plodu zahrnuté do komplexu stacionárneho vyšetrenia tehotnej ženy, zameraného na diagnostiku jej patológie, hypoxie plodu a určenie jej závažnosti.

Pre diagnostika hypoxie plodu potrebné:

Hodnotenie srdcovej aktivity plodu:

Hodnotenie motorickej aktivity plodu;

Amnioskopia;

Ultrazvuk plodu a placenty.

Srdcová aktivita plodu sa hodnotí na základe výsledkov auskultácie zvukov srdca plodu a kardiotokografie (CTG). Auskultácia srdcových oziev plodu sa vykonáva pri každom vyšetrení tehotnej ženy, v prvej dobe pôrodnej - každých 15-30 minút a mimo kontrakcie, v druhej dobe pôrodnej - po každej kontrakcii. Posúďte frekvenciu, rytmus a zvukovosť srdcových zvukov plodu. Tachykardia alebo bradykardia, arytmia, hluchý alebo tlmený srdcový tep plodu sú klinické príznaky hypoxie.

Ante- a intranatálna kardiotokografia umožňuje posúdiť srdcovú frekvenciu plodu na pozadí kontraktility maternice a motorickej aktivity plodu. Zmeny bazálnej frekvencie, variabilita srdcovej frekvencie, zrýchlenie a spomalenie odrážajú stav plodu a môžu byť príznakmi hypoxie.

Motorická aktivita plodu sa hodnotí podľa výsledkov počítania pohybov plodu za 30 minút ráno a večer. Normálne sa zaznamená 5 alebo viac pohybov plodu za 30 minút. Do večera sa u zdravých tehotných žien motorická aktivita plodu zvyšuje. So začiatkom hypoxie plodu dochádza k nárastu a nárastu porúch, s progresívnou hypoxiou - oslabením a spomalením, po ktorom nasleduje zastavenie pohybov plodu. Pri chronickej hypoxii plodu dochádza k nadmernému zvýšeniu alebo prudkému zníženiu rozdielu medzi počtom pohybov ráno a počtom pohybov večer.

odozva srdcovej frekvencie plodu na motorická aktivita možno objektívne zaznamenať pomocou CTG (myokardiálny reflex).

Amnioskopia (transcervikálne vyšetrenie dolného pólu močového mechúra plodu) sa vykonáva pomocou amnioskopu pri absencii kontraindikácií (placenta previa, kolpitída, endocervicitída), ale počas tehotenstva (po 37. týždni) a v prvej dobe pôrodnej. Normálne je dostatočné množstvo svetlej, čírej plodovej vody, s hypoxiou plodu - malé množstvo zelenkastej vody a hrudky mekónia.

Ultrasonografia umožňuje identifikovať syndróm retardácie rastu plodu, fetoplacentárnu insuficienciu, na základe čoho je možné stanoviť chronickú intrauterinnú hypoxiu plodu.

Byť si istý závažnosť hypoxie plodu potrebné na použitie:

CTG s funkčnými (záťažovými) testami;

Dopplerov ultrazvuk;

Stanovenie biofyzikálneho profilu plodu, ultrazvuková placentografia;

Amniocentéza;

Biochemické štúdie placentárnych enzýmov a indikátorov acidobázickej rovnováhy plodu;

Hormonálne štúdie.

CTG s funkčnými (záťažovými) testami sa vykonáva za účelom včasnej identifikácie kompenzačných schopností plodu. Je možné vykonať testy so zadržaním dychu pri nádychu a výdychu, s fyzická aktivita(krokový test), tepelný test a detekcia reakcie plodu na ultrazvuk. Zmena CTG krivky na pozadí funkčných (nezáťažových) testov umožňuje diagnostikovať hypoxiu plodu a jej závažnosť. Záťažový oxytocínový test sa používa zriedkavo kvôli možným komplikáciám pre matku a plod.

Dopplerovský ultrazvuk umožňuje vyšetrenie prietoku krvi v aorte a v pupočnej šnúre plodu a v maternicových tepien so získaním kriviek rýchlostí prietoku krvi na obrazovke monitora. Normálne v treťom trimestri tehotenstva dochádza k postupnému zvyšovaniu objemového prietoku krvi v dôsledku poklesu periférneho vaskulárneho odporu. Ak je fetoplacentárna cirkulácia narušená, diastolický prietok krvi v pupočnej tepne a fetálnej aorte klesá. Dekompenzovaná placentárna insuficiencia má nulové a negatívne ukazovatele diastolického prietoku krvi.

Biofyzikálny profil plodu je kumulatívne skóre piatich parametrov: výsledkov nezáťažového testu podľa CTG a štyroch indikátorov ultrazvuku plodu. Posúďte dýchacie pohyby plodu, motorickú aktivitu a tonus plodu, objem plodovej vody, berúc do úvahy stupeň „zrelosti“ placenty. Skóre indikuje závažnosť fetálnej hypoxie.

Ultrazvuková placentografiya zahŕňa určenie lokalizácie, veľkosti a štruktúry placenty. V normálnom priebehu tehotenstva dochádza k „dozrievaniu“ placenty a progresívnemu zväčšovaniu jej hrúbky a plochy v čase pôrodu. Pri placentárnej nedostatočnosti dochádza k rednutiu alebo zhrubnutiu placenty, zväčšeniu alebo zmenšeniu jej plochy, ako aj k predčasnému dozrievaniu a patologickým zmenám v jej štruktúre (cysty, kalcifikácia, infarkty a krvácania).

Amniocentéza - štúdium plodovej vody získanej transabdominálnou (menej často transcervikálnou) punkciou plodovej dutiny pod ultrazvukovou kontrolou, umožňuje cytologické a biochemické štúdium buniek plodu, určenie jeho pohlavia, chromozomálnej patológie, metabolických ochorení, malformácií (počas tehotenstvo 16-18 týždňov).

Z hľadiska tehotenstva viac ako 34 týždňov určujú:

РН, рСО 2, рО 2, obsah elektrolytov, močoviny, bielkovín v plodovej vode (na diagnostiku závažnosti hypoxie plodu;

Hladina hormónov (placentárny laktogén, estriol), enzýmov (alkalická fosfatáza, β-glukuronidáza, hyaluronidáza atď.) (vylúčiť placentárna nedostatočnosť a hypotrofia plodu);

Optická hustota bilirubínu, krvná skupina plodu, titer Rh alebo skupinových protilátok (na diagnostiku závažnosti hemolytického ochorenia plodu);

Cytologické a biochemické (kreatinín, fosfolipidy) ukazovatele (na posúdenie stupňa zrelosti plodu).

Biochemické štúdie hladiny špecifických enzýmov (oxytocináza a termostabilná alkalická fosfatáza) placenty v dynamike II a III trimestra tehotenstva umožňujú identifikovať funkčný stav placenty.

Štúdium ukazovateľov acidobázického stavu (COS) plodu (pH, pCO 2 a pO 2) sa vykonáva kordocentézou (prepichnutie pupočnej šnúry plodu počas amniocentézy) počas tehotenstva alebo punkciou prezentujúcej časti plodu počas pôrodu (Salingov test). Na výskum sa dá použiť aj plodová voda. Ukazovatele CBS v porovnaní s výsledkami klinických a inštrumentálnych štúdií (CTG, ultrazvuk) umožňujú objektívne určiť závažnosť hypoxie.

Stanovenie hladiny hormónov (progesterón, placentárny laktogén, estrogény) vytvorených v placente a orgánoch plodu sa vykonáva v II a III trimestri gravidity. Normálne sa obsah všetkých hormónov ku koncu tehotenstva neustále zvyšuje. Pri placentárnej insuficiencii dochádza k poklesu hladiny progesterónu a placentárneho laktogénu. Indikátorom utrpenia plodu je zníženie množstva estriolu (produkovaného hlavne v tele plodu). Pri chronickej placentárnej insuficiencii s poruchou trofizmu plodu sa zistí zníženie koncentrácie všetkých hormónov.

neinvazívne metódy.

V závislosti od anamnestických údajov, charakteru priebehu tehotenstva a jeho trvania, výsledkov vyšetrenia tehotnej ženy sa po určení vhodnosti plánuje použiť rôzne metódy výskum stavu plodu. Uprednostňujú sa neinvazívne metódy.

Stanovenie hladiny alfa-fetoproteínu sa vykonáva v rámci skríningových programov na identifikáciu tehotných žien so zvýšeným rizikom vrodených a dedičných ochorení plodu a komplikovaného tehotenstva. Štúdia sa vykonáva od 15 do 18 týždňov tehotenstva. Hladina alfa-fetoproteínu v krvi matky sa zvyšuje s niektorými malformáciami plodu (defekty neurálnej trubice, patológia močového systému, gastrointestinálneho traktu a prednej brušnej steny) Zníženie hladiny tohto proteínu možno pozorovať pri Downovom syndróme u plodu.

Ultrazvuková diagnostika počas tehotenstva je najdostupnejšia, informatívna a zároveň bezpečná metóda výskum stavu plodu.

Pri vykonávaní ultrazvuku v pôrodníckej praxi možno použiť transabdominálne aj transvaginálne skenovanie.

Počas tehotenstva je vhodné vykonať 3-násobný skríningový ultrazvuk: 1. pri prvej návšteve ženy (do 12. týždňa tehotenstva) o meškaní menštruácie za účelom diagnostiky tehotenstva, lokalizovať gestačný vak, detekcia možné odchýlky pri jej vývoji, ako aj anatomickej stavbe maternice,

2. v období 16-18 týždňov s cieľom zistiť rýchlosť vývoja plodu, ich súlad s gestačným vekom, ako aj identifikovať prípadné anomálie vo vývoji plodu na včasné použitie dodatočné metódy prenatálna diagnostika alebo nastolenie otázky ukončenia tehotenstva,

3. v období 32-35 týždňov za účelom zistenia stavu, lokalizácie placenty a rýchlosti vývoja plodu, ich súladu s gestačným vekom, odhadovanou hmotnosťou plodu, množstvom a kvalitou plodovej vody.

Ultrazvukové prístroje môžu byť vybavené špeciálnymi prílohami, ktoré umožňujú Dopplerovu štúdiu prietoku krvi v srdci a cievach plodu.

Kardiotokografia (CTG) kontinuálne simultánne zaznamenávanie srdcovej frekvencie plodu a tonusu maternice s grafickým znázornením fyziologických signálov na kalibračnej páske. V súčasnosti je CTG vedúcou metódou na monitorovanie povahy srdcovej aktivity plodu. CTG možno použiť na sledovanie stavu plodu počas tehotenstva aj pôrodu. Existuje nepriama (vonkajšia) technika CTG, ktorá sa používa počas tehotenstva a pôrodu v prítomnosti celého močového mechúra plodu. V tomto prípade sú senzory pripevnené k prednej stene brucha a spodnej časti maternice.

Priame (interné) CTG sa používa iba pri porušení integrity močového mechúra plodu, keď sa do prezentujúcej časti plodu vloží špeciálna elektróda, ktorá umožňuje zaznamenávať nielen srdcovú frekvenciu, ale aj zaznamenávať jeho EKG. Ak sa počas tehotenstva objavia príznaky narušenia stavu plodu, mali by sa vykonať funkčné testy: non-stress test, krokový test, zvukový test atď., Čo umožňuje posúdiť stupeň narušenia funkčného stavu plodu.

invazívne metódy.

Invazívne vnútromaternicové zákroky počas tehotenstva boli široko používané s príchodom ultrazvukovej diagnostickej technológie, ktorá má vysoké rozlíšenie, čo zaisťuje relatívnu bezpečnosť ich vykonávania. Všetky invazívne postupy sa vykonávajú v súlade s pravidlami asepsie na operačnej sále.

Chorionická biopsia držané rôzne metódy. V súčasnosti sa v prvom trimestri gravidity využíva aspiračná transcervikálna alebo transabdominálna punkčná biopsia choria a v druhom trimestri transabdominálna punkčná biopsia choria (placenty). Odsávanie choriových klkov sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou pomocou špeciálneho katétra alebo punkčnej ihly zavedenej do hrúbky placenty. Hlavnou indikáciou chorionbiopsie je prenatálna diagnostika vrodených a dedičných chorôb plodu.

Amnioskopia. Pomocou endoskopu zavedeného do cervikálneho kanála je možné posúdiť množstvo a kvalitu plodovej vody. Za nepriaznivý diagnostický znak sa považuje zníženie množstva vody a detekcia mekónia v nich. Metóda je jednoduchá, ale je len realizovateľná. keď prejdeme cervikálnym kanálom. Táto situácia sa vyvíja na samom konci tehotenstva.

Amniocentéza punkcia amniovej dutiny za účelom odsatia plodovej vody sa vykonáva pomocou transabdominálneho prístupu pod ultrazvukovým vedením. Prepichne sa v mieste najväčšieho „vrecka“ plodovej vody, bez častí plodu a pupočníkových slučiek, čím sa zabráni poraneniu placenty. Odsáva sa 10-20 ml plodovej vody v závislosti od cieľov diagnostiky. Amniocentéza sa používa na zistenie vrodených a dedičných ochorení plodu, na diagnostiku zrelosti pľúc plodu, hemolytická choroba plod, intrauterinná infekcia plod, nedonosenosť plodu.

Kordocentéza- prepichnutie ciev pupočnej šnúry plodu s cieľom získať jeho krv. V súčasnosti je hlavnou metódou získavania krvi plodu transabdominálna punkčná kordocentéza pod ultrazvukovou kontrolou. Manipulácia sa bude vykonávať v II-III trimestri tehotenstva. Kordocentéza sa používa nielen na diagnostiku patológie plodu ( chromozomálna patológia plodu, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora plodu počas imunokonfliktného tehotenstva, ako aj vykonanie všetkých potrebných laboratórnych vyšetrení krvi plodu na zistenie jeho prenatálny stav), ale aj na jeho liečbu ( vnútromaternicové transfúzie krv do plodu v prípade hemolytickej choroby).

Biopsia kože plodu- získavanie vzoriek kože plodu aspiráciou alebo kliešťami pod ultrazvukovou alebo fetoskopickou kontrolou za účelom prenatálnej diagnostiky hyperkeratózy, ichtyózy, albinizmu atď.

Biopsia pečene- získavanie vzoriek tkaniva pečene plodu aspiráciou na účely diagnostiky chorôb spojených s nedostatkom špecifických pečeňových enzýmov.

Bipsia tkaniva nádorovitých útvarov- vykonáva sa aspiračnou metódou na získanie vzoriek tkaniva pevnej štruktúry alebo obsahu cystických útvarov, na diagnostiku a voľbu taktiky manažmentu tehotenstva.

Aspirácia moču pri obštrukčných stavoch močového systému - punkcia močovej dutiny alebo obličkovej panvičky plodu pod ultrazvukovou kontrolou za účelom získania moču a jeho biochemickej štúdie na posúdenie funkčného stavu obličkového parenchýmu a objasnenie potreby predpôrodnej chirurgickej korekcie.

URČENIE DÁTUMU DODANIA

Definujte presný dátum pôrod v každom prípade tehotenstva je takmer nemožný. Vraj je to určené.

Pomocou anamnestických a objektívnych údajov sa však s dostatočnou mierou pravdepodobnosti určí termín pôrodu u každej tehotnej ženy.

Predpokladaný dátum splatnosti je stanovený nasledovne:

1. podľa dátumu poslednej menštruácie: k prvému dňu poslednej menštruácie sa pripočítava 280 dní a získava sa dátum predpokladaného termínu pôrodu, aby sa toto obdobie rýchlo a jednoducho stanovilo na návrh Negeleho, 3. mesiace sa počítajú spätne od prvého dňa poslednej menštruácie a pripočítavajú sa 7 dní;

2. podľa ovulácie: od prvého dňa poslednej menštruácie odpočítajte 3 mesiace späť a pridajte 14 dní;

3. podľa dátumu prvého pohybu plodu: 20 týždňov sa pripočítava k dátumu prvého pohybu plodu u prvorodičiek a 22 týždňov u viacrodičiek;

4. podľa gestačného veku diagnostikovaného pri prvom výskyte tehotnej v konzultácie pre ženy, chyba bude minimálna, ak žena šla k lekárovi v prvých 12 týždňoch tehotenstva;

5. podľa ultrazvukového vyšetrenia sa určí gestačný vek podľa biometrických ukazovateľov plodu;

Termín očakávaného pôrodu bude teda určený pomerne presne, ak všetky prijaté údaje nebudú protichodné, ale navzájom sa dopĺňajú a posilňujú.

LITERATÚRA:

1. V.I.

2. E.V. Ailamazyan "Pôrodníctvo", Petrohrad, 1997, s. 85-113.

3. I.V. Duda, V.I. Duda "Klinické pôrodníctvo", Minsk, 1997, s. 62-72.

Podobné informácie.

Kandidát lekárskych vied, Yarygina T.A.

Zvýšený záujem o viacpočetné tehotenstvo je charakteristický už od staroveku a neoslabuje ani v súčasnosti, pretože. tehotenstvo s viacpočetným tehotenstvom patrí do skupiny vysoké riziko(Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Priebeh tehotenstva a pôrodu s viacpočetným tehotenstvom je sprevádzaný značným počtom komplikácií, ktoré sú výraznejšie ako pri jednoplodovom tehotenstve (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). perinatálnej úmrtnosti v viacnásobné pôrody 3-7 krát vyššia ako u singletonov (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002) a materská - 2-4 krát (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

Viacpočetné tehotenstvo možno považovať za model fetoplacentárnej insuficiencie (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Jedným z prejavov porušenia fetoplacentárneho komplexu je intrauterinná hypoxia plodu. Fetálna hypoxia podľa väčšiny autorov zaujíma popredné miesto v štruktúre perinatálnej morbidity a mortality a dosahuje 67,5 % (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). V štruktúre včasnej novorodeneckej úmrtnosti u dvojčiat dosahuje intrauterinná hypoxia plodu 76,9 % (Glinianaia S.V., 1998).

Najdôležitejšou úlohou moderného pôrodníctva je prenatálna ochrana plodu, ktorá zaujíma popredné miesto v integrovaný program o zdraví budúcej generácie (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990). Štúdie ukázali, že prenatálne hodnotenie stavu plodu a fetoplacentárneho systému u žien s viacpočetným tehotenstvom by sa malo pravidelne vykonávať pomocou moderné metódy prenatálna diagnostika.

Definícia charakteru prenatálny vývoj dvojčatá plodov je nevyhnutná pre voľbu optimálnej taktiky zvládania tehotenstva a pôrodu, pre vykonávanie patogeneticky podložených preventívnych a terapeutických opatrení.

Bolo stanovených päť typov vývoja dvojčiat z dvojčiat (Fuchs M.A., 1987):

I - fyziologický vývoj (v porovnaní s jednoplodovou graviditou) oboch plodov - u 17,4 % žien;

II - podvýživa s nedisociovaným vývojom oboch plodov - u 30,9 % žien;

III - disociovaný (nerovnomerný) vývoj plodov - u 35,3 % žien;

IV- vrodená anomália vývoj plodov dvojčiat - u 11,5% žien;

V - prenatálna smrť plodu - u 4,9 % žien, z toho jeden plod z dvojčiat 83,3 %, oba plody 19,7 %.

Vysoké riziko perinatálnej patológie u viacpočetných tehotenstiev odôvodňuje potrebu hľadania nových metód diagnostiky utrpenia plodu.

Echografická štúdia dvojčiat sa vykonáva podľa všeobecne uznávanej metódy s určením polohy a prezentácie oboch plodov, meraním hlavných fetometrických ukazovateľov. Zisťuje sa počet a lokalizácia placent, ich hrúbka a štruktúra, odhaduje sa množstvo plodovej vody (pri diamniových dvojčatách v každej amnióne), identifikuje sa plodová priehradka a meria sa jej hrúbka. Rôzna hrúbka medziplodových prepážok (pri bichoriálnych placentách sa prepážka medzi plodmi skladá zo štyroch vrstiev: amnoin-chorion-chorion-amnion, kým u monochoriálnej placenty len dve: amnion-amnion) umožnila použiť tento indikátor pri ultrazvuku. na určenie chorionicity dvojčiat. Subjektívne hodnotenie väčšej hrúbky a väčšej echogenicity priehradiek, hrúbka priehradky viac ako 2 mm a viac sa stalo ultrazvukovým kritériom pre bichorické dvojčatá (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Posúdenie týchto parametrov však do značnej miery závisí tak od technických chýb, ako aj od gestačného veku v čase diagnózy.

Najpresnejšie údaje týkajúce sa stanovenia gestačného veku, hmotnosti a rastu plodu, ako aj závažnosti podvýživy pri jednorazovom tehotenstve možno získať pomocou počítačového programu vyvinutého Demidovom V.N. a kol. (2000); ale netestované na posúdenie vyššie uvedených parametrov dvojčiat.

Normogramy na hodnotenie vývoja plodov pri viacpočetných tehotenstvách neboli vyvinuté. Na konci prvého - začiatku druhého trimestra gravidity ultrazvukové vyšetrenie spravidla neodhalí významné rozdiely, a to tak medzi veľkosťou plodu, ako aj z fetometrických parametrov v jednoplodovom tehotenstve. Súčasne v druhej polovici tehotenstva majú fetometrické ukazovatele s viacnásobným tehotenstvom vlastnosti. Výskum Min S.J. a kol. (2000) ukázali, že 50. percentilový rozdiel v hmotnosti medzi singletonkami a dvojčatami bol 10 % v 30. týždni, 14 % v 32. týždni, 17 % v 34., 19 % v 36., 22 % v 38. a 27 % v 40. týždni tehotenstva.

Na základe porovnávacích štúdií Ananth C.V. a kol. (1998), normogramy vyvinuté pre jednoplodové tehotenstvá zodpovedajú veľkosti plodov dvojčiat v 32-34 týždni tehotenstva, zatiaľ čo v skorších termínoch (25-32 týždňov) sú fetometrické ukazovatele vývoja plodov dvojčiat pred indikovaným normatívom. ukazovateľov a pri termínoch viac ako 34 týždňov je k týmto hodnotám inverzný pomer.

V prácach tých istých autorov bol zistený štatisticky významný rozdiel v hmotnosti plodov u monochoriálnych a dichoriálnych dvojčiat v rovnakom gestačnom veku, čo naznačuje potrebu vývoja normatívnych ukazovateľov fetometrie pre viacpočetné tehotenstvá s prihliadnutím na ich chorionickosť.

Fuksom M.A. (1987) navrhli ukazovatele fetometrie vo fyziologickom vývoji plodov pri viacpočetných tehotenstvách. Zistilo sa, že na rozdiel od číselných rozmerov biparietálnej veľkosti hlavy plodu a priemerného priemeru brucha, dĺžka stehenná kosť plod s viacpočetnou graviditou je v rámci individuálnych výkyvov, ktoré sú vlastné jednoplodovej gravidite.

Stredné biometrické ukazovatele plodov počas tehotenstva dvojčiat (nedisociovaný vývoj plodu)(Fuchs M.A., 1987).

Kardiotokografické údaje sú dôležité pri hodnotení stavu plodu, jeho adaptačných schopností a funkcie fetoplacentárneho systému.

Väčšina autorov sa domnieva, že spoľahlivé informácie o stave plodu pomocou tejto metódy možno získať až v 3. trimestri tehotenstva od 32. do 33. týždňa. V tomto čase reflex myokardu dosiahne zrelosť (zrýchlenie srdcovej aktivity plodu v reakcii na kontrakcie kostrového svalstva) a všetky ostatné prejavy vitálnej aktivity plodu, ktoré ovplyvňujú povahu jeho srdcovej aktivity.

K dnešnému dňu bol navrhnutý pomerne veľký počet klasifikácií na klinické hodnotenie kardiotokogramov. Cennejšie informácie v porovnaní s vizuálnou analýzou môže poskytnúť CTG skóre. U nás hodnotiace metódy vyvinuté E.S. Gautier a kol. (1982), Fischer a kol. (1976) a Krebs a kol. (1978). Presnosť skóre CTG podľa Sigizbayeva I.N. (1986), v priemere 74 %.

Určitým pokrokom vo vývoji kardiotokografie bolo zavedenie metód matematickej analýzy monitorových kriviek do klinickej praxe. Tým sa nielen zvýšila presnosť správneho hodnotenia stavu plodu na 86,5 %, ale do značnej miery sa eliminovala aj subjektivita štúdie pri dešifrovaní kardiotokogramov.

Za najsľubnejšie by sa však malo považovať použitie plne počítačových a automatizovaných srdcových monitorov, ktorých použitie umožňuje získať čo najpresnejšiu predstavu o stave plodu bez ohľadu na kvalifikáciu odborníka.

V posledných rokoch boli navrhnuté systémy na počítačovú analýzu kardiotokogramov (Dawes G.S. et al. (1992)), ktorých použitie umožňuje automatizovaný výpočet rôznych indikátorov srdcovej frekvencie. Aby sa minimalizovala subjektivita úsudkov pri dekódovaní kriviek monitora, Demidov V.N. a kol. (1994) bol vyvinutý počítačový program na hodnotenie CTG, bol vytvorený plne automatizovaný prenatálny monitor „Fetal Condition Analyzer“, ktorý umožňuje zvýšiť presnosť diagnostiky stavu plodu počas tehotenstva až na 88,1 %; s výrazným zvýšením (zo 42,3 % na 84,6 %) v presnosti diagnostiky stavu plodu v relatívne skoré termíny tehotenstvo (v 30-34 týždňoch) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

V prípade viacpočetných tehotenstiev sa štúdia uskutočňuje súčasne s použitím dvoch synchronizovaných fetálnych biomonitorov alebo postupne pre každý plod v podmienkach testu bez stresu. Zvýšenie počtu pohybov vnútromaternicové dvojčatá vplyvom súčtu motorickej aktivity. Pri nedisociovanom vývoji neboli signifikantné rozdiely v kardiotokografických parametroch prvého a druhého plodu, a to u monochoriálnych aj bichorických dvojčiat.

Fuksom M.A. (1987) stanovili prognostický význam hodnotenia asynchrónnosti tepov u prvého a druhého plodu (t.j. rozdiely v úrovni bazálneho rytmu viac ako 5 tepov za minútu s rôznym počtom zrýchlení a spomalení). Pri asynchrónnom type srdcových kontrakcií sa zistilo skrátenie trvania tehotenstva, zníženie telesnej hmotnosti plodov a zvýšenie rozdielu medzi nimi, vysoká perinatálna úmrtnosť, komplikácie počas tehotenstva a pôrodu.

S hodnotením stavu plodu podľa CTG (nezáťažový test) treba začať v 30. – 32. týždni tehotenstva a pokračovať týždenne až do pôrodu. Vzhľadom na vysoký počet falošne pozitívnych výsledkov a riziko predčasného pôrodu by sa záťažové testovanie nemalo vykonávať pri viacpočetných tehotenstvách.

Biofyzikálny profil - formalizovaná škála biofyzikálnej aktivity plodu a faktorov jeho biotopu (Maining F.A. et al., 1980), postavená na hypotéze nervovej regulácie biofyzikálnej aktivity, nesimultánnosti dozrievania zodpovedných centier. pre jej prejavy, ako aj rozdielnu citlivosť na hypoxiu.

Na posúdenie stavu plodu podľa biofyzikálneho profilu sa z rôznych možných parametrov vybrali tie, ktoré sa dajú určiť v priebehu rutinných štúdií dostupnými metódami. Boli to rôzne formy prejavov motorickej aktivity plodu (respiračné pohyby, poruchy, tonus plodu) a reflex myokardu. Biofyzikálny profil navyše zahŕňal parameter celkovej pohody vývoja tehotenstva – objem plodovej vody.

V súčasnosti sú najbežnejšie verzie biofyzikálneho profilu plodu vyvinutého pre jednoplodové tehotenstvá dve. Prvý navrhol Maining F.A. a kol. v roku 1980 a revidovaný v roku 1985, druhý - Vintzeleos A.M. a kol. (1983), ktorý do hodnotiacej škály zaradil parameter echografickej zrelosti placenty podľa Grannum P. (1979).

V klinickej praxi sa využívajú rôzne modifikácie biofyzikálneho profilu plodu (podľa Phelana J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Sú tak či onak spojené s pôvodne navrhovaným Maining F.A. a Vintzeleos A.M. ukazovatele a spôsoby ich hodnotenia.

Keďže k vytvoreniu myokardiálneho reflexu dochádza po 30. týždni tehotenstva, komplexné posúdenie biofyzikálneho profilu je možné po dosiahnutí tohto gestačného veku plodov.

Kuznecov M.I., Ordynsky V.F., Vasiliev A.R. (2000) vyvinuli škálu na hodnotenie placentárnej insuficiencie, používanú od 26. týždňa tehotenstva, kde bol prvýkrát v rámci biofyzikálneho profilu testovaný taký indikátor stavu plodu ako polyhydramnión.

Schéma hodnotenia placentárnej insuficiencie podľa M.I. Kuznecov, V.F. Ordynsky, A.R. Vasiliev (2000).

ukazovatele	hodnotenie stavu (body)
Veľkosť ovocia	Korešpondencia Gestačný vek	Hraničné hodnoty normy	Asymetrický ZVRP 1 polievková lyžica. DB > SJ<ОГ	Asymetrický ZVRP 1 polievková lyžica. OG>SJ<ДБ	Symetrický ZVRP 1 polievková lyžica. alebo asymetrický 2. stupeň	ZVRP 3 stupne alebo 2 stupne so symetrickou formou.
Srdcová aktivita plodu	BHR 110 - 150 úderov za minútu	BCHSS 151 - 180 úderov za minútu.	Extrasystoly	Epizódy zníženej srdcovej frekvencie menej ako 110 bpm	Tachykardia Srdcová frekvencia > 180 bpm.	Bradykardia srdcová frekvencia nižšia ako 100 bpm.
Dýchacie pohyby plodu	Epizódy sú dlhšie ako 45 sekúnd.	Trvanie je kratšie ako 45 sekúnd.	frekvencia viac	Dvojité, trojité predĺžené formy	Ako škytavka alebo menej ako 1 epizóda trvajúca viac ako 45 sekúnd.	Nedostatok dýchacích pohybov
Fetálny tón	Paže sú ohnuté, predlaktia sú pritlačené k hrudníku, ruky sú v pästiach, po pohybe - flexia	Hraničné polohy končatín	Čiastočne vystretá ruka, „visiaca ruka“	Neúplné rozšírenie horných končatín	Ruky pozdĺž tela alebo hodené dozadu za hlavu	Ruky a nohy natiahnuté pozdĺž tela
Placenta	Štruktúra a rozmery zodpovedajú termínu, neexistuje žiadna patológia	Lokalizačná anomália, myomatózny uzol, jazva, stenčenie myometria v oblasti placenty	Patologické inklúzie v placente, predčasné dozrievanie (pre 1 pozíciu)	Kombinácia predčasné dozrievanie a patologické inklúzie, nesúlad medzi veľkosťami gestačného veku	Kombinácia hypoplázie s predstihom dozrievania o 1 polohu a/alebo s patologickými inklúziami	Kombinácia všetkých uvedených odchýlok, ako aj predstihu resp oneskorenie dozrievania o 2 polohy
plodová voda (subjektívne vnímanie)	Normálne množstvo	Hranice normy	Stredný polyhydramnión	Stredný oligohydramnión	Výrazný polyhydramnios	Ťažký oligohydramnión

Zaujímavé sú údaje Voskresensky S.L. (2004) o možnosti využitia biofyzikálneho profilu plodu ako markera infekčných a hypoxických komplikácií, umožňujúceho diferencovaný prístup k taktike manažmentu tehotných žien s predčasným odtokom vody. Rozbor prognostickej hodnoty biofyzikálneho profilu pri predčasnom prasknutí vody ukázal, že pri hodnotení stavu plodu v 8 bodoch (na 12-bodovej škále) je priebeh gravidity sprevádzaný rozvojom chorioamnionitídy resp. sepsa novorodenca v 2,7 %, so skóre menej ako 7 bodov infekčné komplikácie rozvíjať na 94 %. Citlivosť zníženia biofyzikálnej aktivity pri predikcii infekčného procesu dosahuje podľa výsledkov 80%, pričom citlivosť bakterioskopických a bakteriologických metód na štúdium vôd s rovnakým rizikom infekcie je asi 60%.

Ak sa pri viacplodovom tehotenstve zisťuje motorická aktivita plodu a reflex myokardu (t.j. bodová interpretácia výsledkov nezáťažového testu) podobne ako pri jednoplodovom tehotenstve, potom posúdenie množstva plodovej vody spôsobuje určité ťažkosti.

Dostatočný objem plodovej vody je dôsledkom a podmienkou normálny vývoj tehotenstva, objem plodovej vody do určitej miery odzrkadľuje charakter priebehu tehotenstva a pri ich nedostatku pravdepodobnú nevoľnosť plodu.

Prítomnosť oligohydramniónov v kombinácii s oneskorením prenatálny vývoj u plodov dvojčiat môže ísť o prejav placentárnej insuficiencie, ktorej frekvencia je 10-krát vyššia ako pri jednovaječnom tehotenstve a je 34, resp. 23 % u mono- a bichoriálnych dvojčiat. Disociovaný vývoj plodov je zistený u každej tretej ženy s dvojčatami a podvýživa jedného plodu sa pozoruje u 54,4%, podvýživa oboch plodov - u 45,6%.

Oligohydramnión jedného plodu v kombinácii s normo- alebo polyhydramniónom iného plodu vzniká aj ako dôsledok prasknutia membrán jedného z plodov alebo rozvoja feto-fetálneho hemotransfúzneho syndrómu, ktorý komplikuje priebeh 5-23 % mnohopočetných, identické tehotenstvá. Perinatálna mortalita u SFFH dosahuje 60-100% (15-17% všetkých prípadov perinatálnej mortality pri viacpočetnej gravidite).

Prvé klinické prejavy SFFH sa vyvíjajú v 15. – 25. týždni tehotenstva. Najnepriaznivejšie z hľadiska prognózy sú prípady s gestačným vekom nižším ako 25 týždňov. Diagnóza SFFG je stanovená ultrazvukom na základe identifikácie echografických kritérií:

A. sonografické kritériá charakteristické pre prvý trimester gravidity a následný vývoj SFFH: monochoriálna gravidita; rozšírenie priestoru goliera o viac ako 3 mm po 10-14 týždňoch; zníženie CTE jedného z plodov; tvorba záhybov amniotickej priehradky v 10-13 týždni.

B. sonografické kritériá špecifické pre II a III trimester gravidity:

• monochoriálny typ tehotenstva;
• ovocie má rovnaké pohlavie;
• tenká plodová priehradka;
• tvorba membránových záhybov v 14-17 týždňoch tehotenstva;
• neprítomnosť placentárnych miest v tvare lambda v oblasti amniotických sept;
• rozdiel v množstve plodovej vody;
• polyhydramnion u jedného plodu (hĺbka najväčšej vodnej kapsy: do 20 týždňov > 60 mm, od 20 do 22 týždňov > 80 mm, od 23 do 25 týždňov > 120 mm) a oligohydramnión u iného plodu (hĺbka najväčšej vodnej kapsy< 2 см).
• rozdiel vo veľkosti močového mechúra (dynamická kontrola ultrazvukom). Malá alebo žiadna vizualizácia močového mechúra u plodu s oligohydramniónom (darcovský plod) a veľkého močového mechúra u plodu s polyhydramniónom (príjemný plod);
• Rozdiely v hmotnosti ovocia nad 20 %;
• Tesné priliehanie jedného z plodov k stene maternice;
• Dropsy jedného plodu (subkutánny edém viac ako 5 mm, pleurálny, perikardiálny výpotok, ascites).

V prípade tesného priliehania jedného z plodov k stene maternice je potrebné vykonať odlišná diagnóza medzi SFFG a monoamniotickou graviditou, keďže v dôsledku oligohydramniónu u darcu plodu nie je amniotická priehradka jasne vizualizovaná. K tomu je potrebné posúdiť motorickú aktivitu plodu (flexia, extenzia končatín). S SFFG budú pohyby plodu výrazne obmedzené.

Ďalšie echografické kritériá zahŕňajú prítomnosť hypertrofického, rozšíreného srdca a abnormálny prietok krvi v ductus venosus u plodu príjemcu. U darcovského plodu môže byť srdce aj rozšírené, črevá sú hyperechogénne, čo je spolu s absenciou diastolickej zložky prietoku krvi v pupočníkovej krvi prejavom hypoxémie. Ak sa počas monochoriálnej gravidity zistí u jedného plodu ťažký oligohydramnión a u druhého polyhydramnión, frekvencia intrauterinnej smrti oboch plodov je 90%, čo si vyžaduje skoršiu diagnostiku tejto patológie.

Pri štúdiu prietoku krvi u tehotných žien so SFFH sa odhaľujú odchýlky v dopplerovských parametroch v pupočníkových artériách u oboch plodov. U plodu darcu je to spôsobené vyššie uvedenou patológiou vývoja placenty, u plodu príjemcu je porucha prietoku krvi spojená s kompresiou pupočnej šnúry v dôsledku polyhydramnia. Zlomený a vlastne prietok krvi plodu(v aorte a v strede cerebrálna tepna) u dvojčiat v dôsledku placentárnej insuficiencie, chronickej hypo- a hypervolémie u darcu a príjemcu.

K zvýšeniu množstva plodovej vody dochádza aj pri infekčných, imunologických patologické procesy ktoré komplikujú priebeh tehotenstva.

Oligohydramnióny a polyhydramnióny môžu slúžiť ako nepriame echografické príznaky prítomnosti malformácií plodu, chromozomálne abnormality(treba brať do úvahy, že frekvencia štrukturálnych anomálií vo vývoji plodu u dvojvaječných dvojčiat je rovnaká ako pri jednovaječnom tehotenstve, kým u jednovaječných dvojčiat je 2-3x vyššia).

Ako bolo zistené, frekvencia polyhydramniónov v skupine malformácií nezistených ultrazvukovou diagnostikou bola 23,5 % (s priemernou frekvenciou 5,89 %). Oligohydramnión sa v tejto skupine vyskytuje takmer 60-krát častejšie ako v populácii.

Najčastejšie sa v domácich prácach odporúča použiť metódu vizuálneho hodnotenia množstva plodovej vody, s uvoľnením normálneho množstva plodovej vody, nízkej a vysokej vody bez uvedenia závažnosti zmien (Mitkov V.V., 1996) . Takáto technika neumožňuje posúdiť závažnosť zmien v množstve plodovej vody, dynamiku zmien ich množstva.

Presný kvantitatívny výpočet objemu plodovej vody, keďže rozdiel medzi objemom dutiny maternice a objemom plodu vyžaduje početné a veľmi presné sériové merania v kombinácii s ťažkopádnymi počítačovými výpočtami. Táto technika je v klinickom prostredí neprijateľná.

Preto pre praktická práca začali používať nepriamu metódu na odhad množstva vody - meraním lineárnych rozmerov vačkov plodovej vody, zbavených častí plodu a pupočnej šnúry.

Na záver o prítomnosti oligohydramniónov je potrebné, aby akékoľvek dva vzájomne kolmé rozmery akéhokoľvek vrecka vody boli menšie ako kontrolné hodnoty (Chaus A.C. et al, 1990). Testovalo sa kritérium pre maximálnu vertikálnu veľkosť vrecka plodovej vody do 2 cm v každom fetálnom vaku (Chaus A.C. et al, 1990). Nezodpovedal však presne očakávanému vzťahu medzi stavom plodu a objemom vody.

Na vyriešenie tohto problému pri jednoplodovom tehotenstve bolo navrhnuté použiť index plodovej vody (AFI) podľa J.P.Phelana. Je definovaný ako súčet vertikálnych rozmerov najväčších vreciek plodovej vody v každom zo 4 podmienene identifikovaných kvadrantov maternice. Tieto kvadranty sa získajú jeho rozdelením dvoma navzájom kolmými čiarami (horizontálna čiara rozdeľuje maternicu na hornú a dolnú časť a vertikálna čiara na pravú a ľavá polovica). Výsledná hodnota sa porovnáva so správnymi hodnotami pre daný gestačný vek podľa diagramov. Použitie indikátora IAI vám umožňuje vyhodnotiť dynamiku zmien objemu plodovej vody.

Boli urobené pokusy odhadnúť celkový AFI pre oba plody u diamniotických dvojčiat (Watson W. J. et al., 1995), ale táto technológia neodhalila možný rozdiel v množstve plodovej vody v plodových dutinách plodov.

Lyndon M.H. a spoluautori (2000) vyvinuli normatívne percentilové škály AFI pre 1. a 2. plod u diamniových dvojčiat na základe merania AFI v každej plodovej dutine podľa metódy J.P.Phelana, s každým plodovým vakom (s vizualizáciou plodovej priehradky podmienečne je rozdelená do kvadrantov pozdĺž vertikálnej, horizontálnej alebo šikmej osi, ktorej smer sa musí zhodovať s umiestnením tohto plodového vaku v maternicovej dutine

Index plodovej vody (v mm) pre prvý plod pri normálne tehotenstvo dvojčatá(Lyndon M.H.; a kol. (2000)).

Gestačný termín (týždne)	percentil

Index plodovej vody (v mm) pre druhý plod pri normálnom tehotenstve dvojčiat(Lyndon M.H. a kol. (2000)).

Gestačný termín (týždne)	percentil

Použitie tejto techniky sa zdá byť do určitej miery pracné a vyžaduje si ďalší vývoj numerických ukazovateľov na charakterizáciu závažnosti polyhydramniónov alebo oligohydramniónov.

Zahraniční autori definujú polyhydramnión v prípade, keď vertikálny rozmer aspoň jedno vrecko plodovej vody väčšie ako 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) stanovili polyhydramnión u plodu dvojčiat s hĺbkou najväčšieho vrecka vody: do 20 týždňov > 60 mm, od 20 do 22 týždňov > 80 mm, od 23 do 25 týždňov > 120 mm.

Pre jednorazové tehotenstvo bola vyvinutá metóda na objektívne posúdenie závažnosti polyhydramniónu: VF Ordynsky navrhol vyhodnotiť rozdiel medzi hodnotami predo-zadnej veľkosti dutiny maternice a priemerným priemerom brucha plodu. . Boli vyvinuté normatívne ukazovatele pre tretí trimester tehotenstva: hodnoty nepresahujúce 1,5 cm zodpovedali fyziologickému množstvu plodovej vody, 1,6-2,0 cm - vznikajúce polyhydramnióny, 2,1-3,0 cm - stredné; viac ako 3,1 cm - výrazný polyhydramnión. Prítomnosť viacerých amniových dutín pri viacpočetných tehotenstvách vylučuje použitie tejto metódy.

Je však potrebné vypracovať kritériá na objektívne hodnotenie závažnosti polyhydramniónu aj oligohydramnia u viacpočetných tehotenstiev vzhľadom na význam týchto ukazovateľov pre hodnotenie funkčného stavu plodu.

Interpretácia biofyzikálneho profilu môže byť náročná (napr. tehotenstvo pred 26. týždňom, spánok plodu, sedácia matky). Z hľadiska od 20. týždňa tehotenstva je možné stav prietoku krvi v systéme matka-placenta-plod posúdiť metódou dopplerometrie, dopplerografie. Najdostupnejšie a najpohodlnejšie cievy na vyšetrenie sú fetálne umbilikálne artérie (APP), uterinné artérie, stredná cerebrálna artéria (MCA) a fetálna aorta.

Metodológia výskumu, interpretácia výsledkov dopplerometrie u viacpočetnej gravidity sa nelíši od jednoplodovej gravidity, čo môže byť základom pre ďalší vývoj v tejto oblasti.

Na posúdenie kriviek rýchlosti prietoku krvi (BSC) sa navrhujú indexy vaskulárneho odporu:

C - D.

2. Pulzačný index (PI, Gosling R., 1975),

C - D.
priem.

3. Systodiastolický pomer (LMS, Stuart B., 1980),

S,
d

C - maximálna systolická rýchlosť prietoku krvi;

D - koncová diastolická rýchlosť prietoku krvi;

priem. - priemerná rýchlosť prietoku krvi (vypočítaná automaticky)

Zmeniť normálne ukazovatele CSC je nešpecifickým prejavom mnohých patologických stavov plodu a v mnohých prípadoch predchádza objaveniu sa klinických príznakov. To platí aj pre hlavné patologických stavov v tehotenstve - SZRP, hypoxia plodu, preeklampsia a pod.

Vo vzorci na výpočet PI sa používa priemerná hodnota rýchlosti prietoku krvi, čo umožňuje presnejšie posúdiť tvar krivky prietoku krvi a kvantitatívne analyzovať CSC pri nulovom diastolickom prietoku krvi, keď LMS a IR strácajú svoju matematický význam. Väčšina domácich však tlačí výskumná práca Dopplerografia v pôrodníctve bola vykonaná s výpočtom LMS.

Počas v posledných rokoch uskutočnené veľké množstvoštúdie o diagnostických a prognostických možnostiach dopplerometrie v pôrodníckej praxi u jednoplodových tehotenstiev, ktorých výsledky boli skôr kontroverzné.

Prevažnú väčšinu štúdií prietoku krvi realizujú zahraniční aj domáci autori v jednoplodovom tehotenstve.

Celkom sľubné je použitie dopplerometrie na posúdenie redistribúcie prietoku krvi počas hypoxie a jej základnej kompenzačnej reflexnej odpovede (sparing). S redistribúciou krvi v reakcii na hypoxémiu sa zvyšuje zásobovanie mozgu krvou a znižuje sa zásobovanie iných orgánov krvou.

Dopplerovské štúdie ukázali, že u plodov s IUGR je signifikantný pokles pulzačného indexu v strednej cerebrálnej artérii a jeho zvýšenie v renálnej artérii (Arduini D, Rizzo G. 1991). Počas kordocentézy bola zistená významná korelácia medzi hypoxémiou u plodov s IUGR a zmenami v PI MMA (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM a kol. (1990) uvádza, že pomer (PI spoločnej krčnej tepny) / (PI hrudnej aorty) najlepšie koreloval so zložením plynu z pupočníkovej venóznej krvi. Tento index odráža hemodynamickú odpoveď na zmeny parciálneho tlaku dýchacích plynov, t.j. spojené s redistribúciou prietoku krvi plodu v podmienkach hypoxie s cieľom poskytnúť čo najpriaznivejšie podmienky pre vývoj mozgu. Pri fetálnej hypoxii sa znižuje odpor voči prietoku krvi v spoločnej krčnej tepne a strednej cerebrálnej artérii, zatiaľ čo odpor v aorte a obličkovej tepne sa zvyšuje (Campbell-S et al, 1991). Niektorí výskumníci zistili, že v IUGR je pomer PI APP k MMA najlepším testom v porovnaní s jednotlivými PI skóre v MCA, APP a renálnej artérii (citlivosť, 89 % vs. 68 %, 66 % a 43 %; špecificita 94 % vs. 91 %, 88 % a 91 %) (Arias F. 1994, Ozeren M a kol., 1999). Bahado-Singh RO a kol. (1999) zistili štatisticky významný nárast perinatálnej morbidity a mortality v prípadoch abnormálnych pomerov indexov. Je zaujímavé, že pomerová korelácia bola významná len v gestačnom veku menej ako 34 týždňov. Meyberg GC a kol. (1999) navrhujú, aby sa odlíšila závažnosť fetálnej patológie, merať dopplerovské ukazovatele v štyroch cievach naraz, a to: vo fetálnej aorte, spoločnej krčnej tepne, MCA a APC.

Iné správy však naznačujú, že plody nachádzajúce sa v patologický význam Dopplerovské merania v strednej cerebrálnej artérii alebo pomer umbilikálnej artérie k hodnotám MCA nemajú vysokú frekvenciu ani pre perinatálne lézie, ani pre komplikácie alebo následný neurologický vývoj (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995 Dubiel M a kol., 1997).

Oveľa menší počet prác sa venuje štúdiu dopplerometrie pri stavoch viacpočetných tehotenstiev. Slipčenko A.F. (1998) odhalili prítomnosť vyšších hodnôt diastolickej zložky prietoku krvi ako pri jednoplodovom tehotenstve, a teda aj nižšie číselné hodnoty odporu v maternicových tepnách, najmä v treťom trimestri tehotenstva; dvojčatá.

Číselné hodnoty systolicko-diastolického pomeru kriviek rýchlosti prietoku krvi v umbilikálnej artérii a maternicových artériách počas fyziologického vývoja dvojčiat (Slipchenko A.N. 1998).

Zároveň Prokhorova V.S. a kol. (2000) zaznamenali vyššie hodnoty pulzačného indexu v hlavných tepnách v období od 22. do 34. týždňa tehotenstva s viacpočetným tehotenstvom, čo poukazuje na relatívne zvýšenie vaskulárnej rezistencie v placente a tele plodu. Po 34. týždni neboli signifikantné rozdiely v pulzačnom indexe v skúmaných arteriálnych cievach u viacpočetných a jednoplodových tehotenstiev.

Slipčenko A.F. (1998) zistili, že krivky rýchlostí prietoku krvi v pupočníkových tepnách pri intrauterinnej retardácii rastu plodu/plodov v prípadoch viacpočetnej gravidity boli charakterizované výrazným poklesom end-diastolickej zložky prietoku krvi a nelíšili sa od táto patológia v jednorazovom tehotenstve. Zároveň presnosť dopplerovskej diagnostiky retardácie rastu plodu u viacpočetných tehotenstiev má znaky v rôzne termíny tehotenstva, najpresnejšie údaje boli získané z hľadiska 34-41 týždňov. Senzitivita tejto metódy bola 62 %, špecificita bola 88 %, čo je o niečo menej ako podobné ukazovatele (81,6 %, resp. 97,3 %) pri jednoplodovom tehotenstve.

Podľa A. F. Slipchenka je nevyhnutné optimálne diagnostické kritérium pre disociovaný vývoj dvojčiat. (1998), zvážte aritmetický rozdiel v číselných hodnotách systolicko-diastolického pomeru v pupočníkových artériách plodu rovný 0,8, bez ohľadu na gestačný vek.

Výskum Titova S.Yu. (2001), uskutočnené v 3. trimestri tehotenstva, ukázali, že pri výskyte IUGR, ako aj pri disociovanom vývoji dvojčiat, dochádza k zvýšeniu hodnôt SDO, IR a PI prietoku krvi v špirálových artériách. , pupočná tepna a jej koncové vetvy u plodu menšieho o 10 % alebo viac v porovnaní s plodmi normálnej hmotnosti. Boli identifikované najnepriaznivejšie dopplerovské kritériá pre prognózu perinatálnej patológie: zhoršený prietok krvi v špirálových artériách placentárneho lôžka (SDO viac ako 1,8), ako aj pomer hemodynamických parametrov (SDO, IR a PI) terminálu. vetvy umbilikálnej artérie k umbilikálnej artérii ≥ 1 a pomer SDO a IR strednej cerebrálnej artérie k umbilikálnej artérii ≤ 1.

Štúdiu dopplerovských parametrov pri syndróme fetálnej transfúzie krvi sa venuje množstvo prác domácich aj zahraničných autorov. Pri štúdiu prietoku krvi u tehotných žien so SFFH sa odhaľujú odchýlky v dopplerovských parametroch v pupočníkových artériách u oboch plodov. U plodu darcu je to spôsobené vyššie uvedenou patológiou vývoja placenty, u plodu príjemcu je porucha prietoku krvi spojená s kompresiou pupočnej šnúry v dôsledku polyhydramnia. Skutočný prietok krvi plodom (v aorte a strednej cerebrálnej artérii) u dvojčiat je tiež narušený v dôsledku placentárnej nedostatočnosti, chronickej hypo- a hypervolémie u darcu a príjemcu.

Keď sa zistia výrazné dopplerovské zmeny v prietoku krvi, frekvencia intrauterinnej smrti oboch plodov je 90%, čo si vyžaduje skoršiu diagnostiku tejto patológie.

Osobitná pozornosť v skorá diagnóza SFPG je určený na štúdium intrakardiálnej hemodynamiky plodov, fetálnej echokardiografie, Dopplerovho intrafetálneho venózneho prietoku krvi (dolná dutá žila, ductus venosus), prietoku krvi v pupočnej žile (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, B Taylorow J.O., Den. , 2000; Bashmakova N. V., 2004). Získané výsledky však zatiaľ neumožňujú využitie týchto metód v každodennej praxi.

Primárnym cieľom všetkých metód prenatálneho monitorovania plodu je včasné rozpoznanie zhoršenia plodu s cieľom vykonať potrebné zásahy a zabrániť viac závažné komplikácie. Chybne vykonaný predčasný pôrod však môže viesť k postnatálnej smrti plodu. Nie je dobre známe, do akej miery môže skorý pôrod spôsobiť poškodenie mozgu alebo mu zabrániť.

Bibliografia:

1. F. Arias. Rizikové tehotenstvo a pôrod (preložené z angličtiny) / / M. Med. 1987
2. S. Gudmundsson. Význam dopplerometrie v manažmente tehotných žien s podozrením na retardáciu vnútromaternicového rastu // Ultras.diag. v pôrodníctve, gynekológii a pediater. - 1994 - č. 1 - str.15-25 ..
3. V.V. Mitkov. Klinický sprievodca ultrazvukovou diagnostikou. "VIDAR" - 1996 - ročník 2 - str.257-275.
4. V.F. Ordynsky. Ultrazvukové vyšetrenie tehotných žien, pacientov cukrovka// Ultrazvuková diagnostika v pôrodníctve, gynekológii a pediatrii. 1992. č. 1 C 136-141
5. L.G. Sichinava, O.B. Panina. Viacnásobné tehotenstvo. Moderné prístupy k manažmentu tehotenstva a pôrodu // Problematika gynekológie, pôrodníctva a perinatológie, 2003. v.2., č. 3, s.56-62.
6. A. N. Strizhakov a kol. Dopplerometrické a dopplerovské echokardiografické štúdium povahy a štádií fetálnych hemodynamických porúch s intrauterinnou retardáciou rastu // Pôrodníctvo a gin. -1992 - č.1 - str.22-26.
7. A.N. Strizhakov a kol. Vznik a vývoj intraplacentárneho obehu v fyziologické tehotenstvo// pôrodná asistentka. a gynek. - 1996 - č.2 - str.16-20.
8. A.N. Strizhakov, A.T. Bunin, M.V. Medvedev. Ultrazvuková diagnostika v pôrodníckej ambulancii - M., "Medicína", 1990 - s. 80-102.
9. A.N. Strizhakov a kol. Porovnávacie vyhodnotenie dopplerovských a tokografických údajov počas kritický stav fetálny-placentárny obeh. // pôrodná asistentka. a gin. - 1990 - č.3 - str.3-6.
10. O. G. Frolová a kol. Viacpočetné tehotenstvo (klinické a medicínske a sociálne aspekty) // M., 2002, - 215 s.
11. V. N. Yudaev. Viacplodové tehotenstvo: klinické a medicínsko-organizačné problémy (abstrakt dizertačnej práce pre titul doktora lekárskych vied)//M.2003. - 40. roky.
12. viacpočetné tehotenstvo ( Toolkit pre lekárov a stážistov)//Jaroslavl, 2001 - 19 s.
13. Príručka gynekológie a pôrodníctva Johna Hopkinsa, B.J. Bankowski a kol., 2002, 2. vydanie, Lipincott Williams a Wilkins
14. Gynekológia a pôrodníctvo, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, lekárska kniha Aktuálne klinické stratégie
15. Gabe: Pôrodníctvo: Normálne a problémové tehotenstvo, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Modifikovaný biofyzikálny profil: testovanie pred pôrodom v 90. rokoch. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Autorské práva sú chránené zákonom Ruskej federácie z 9. júla 1993 5351-I o autorských právach a súvisiacich právach. Bez písomného súhlasu je akékoľvek kopírovanie, úplná alebo čiastočná reprodukcia informácií obsiahnutých v tomto článku zakázané.

Auskultácia srdcových zvukov u plodu je objektívnym, dostupným a pomerne presným indikátorom jeho funkčného stavu. Pôrodníckym fonendoskopom môžete počúvať tlkot srdca plodu od 20. týždňa tehotenstva a pomocou ultrazvukového monitora plodu je možné tlkot srdca plodu zistiť od 10. – 12. týždňa tehotenstva. Pri cefalickej prezentácii bude tlkot srdca plodu najzreteľnejšie počuť pod pupkom, s prezentácia záveru- nad pupkom vľavo alebo vpravo, v závislosti od polohy (1 poloha - vľavo, 2 - vpravo). V prednom pohľade je tlkot srdca počuť bližšie k zvislej čiare (stredná čiara brucha), s pohľady zozadu- bočnejšie, asi 4-5 prstov naprieč od zvislej čiary.

Pri auskultácii je dôležitá srdcová frekvencia (HR) plodu za 1 minútu a charakter zmien srdcovej frekvencie pod vplyvom funkčných testov alebo prirodzených vonkajších či vnútorných faktorov.

Normálna srdcová frekvencia alebo normokardia sa považuje za frekvenciu 120 až 160 za 1 minútu, tachykardia - frekvencia viac ako 160 za 1 minútu. (stredná tachykardia - od 160 do 180 za 1 min. a ťažká tachykardia - nad 180 za 1 min.), bradykardia - frekvencia menej ako 120 za 1 min. (stredná bradykardia - od 119 do 100 za 1 min., a ťažká bradykardia - 99 za 1 minútu alebo menej).

Auskultáciou srdcovej frekvencie možno určiť hypoxiu plodu, ktorá sa delí na 3 stupne.

I stupeň - mierna forma hypoxie plodu je charakterizovaná zrýchlením srdcovej frekvencie plodu o 160 úderov za minútu. Tlkot srdca je rytmický, tóny sú jasné.

II stupeň - stredná hypoxia plodu sa vyskytuje so znížením srdcovej frekvencie plodu na 100 úderov za minútu. Srdcový tep je arytmický, srdcové ozvy sú niekedy čisté, niekedy hluché.

III stupeň - závažná forma hypoxie plodu naznačuje hrozbu rýchlej smrti plodu. Je charakterizovaný pretrvávajúcim poklesom srdcovej frekvencie (menej ako 100 úderov za minútu), hluchotou tónov.

Objektívnejšou metódou hodnotenia stavu plodu počas tehotenstva je kardiotokografia (CTG) – synchrónny elektronický záznam tep srdca plod a kontrakcie maternice.

Štúdia sa zvyčajne vykonáva 30-60 minút v pokoji v polohe tehotnej ženy na boku (aby sa predišlo prejavom syndrómu kompresie dolnej dutej žily) pomocou externých záznamových senzorov inštalovaných na prednej brušnej stene. matky pomocou špeciálneho elastického pásu.

Pri analýze CTG sa hodnotí niekoľko jeho hlavných parametrov: bazálna srdcová frekvencia (BHR), variabilita srdcovej frekvencie (amplitúda a frekvencia kmitov), ​​prítomnosť, frekvencia a typ dočasných zmien BHR vo forme zrýchlenia (zrýchlenia). alebo spomalenie (spomalenie) srdcovej frekvencie.

V normálnom stave plodu je CTG charakterizovaná: BHR v rozsahu 120 až 160 úderov/min (normokardia), variabilitou (šírka záznamu) 10 – 25 úderov/min s frekvenciou kmitov 3 – 6 cyklov za 1 min (vlna). typu), prítomnosť 3 a viacerých zrýchlení srdcovej frekvencie za 30 minút štúdie, žiadne spomalenia srdcovej frekvencie.

Pri vnútromaternicovej hypoxii plodu CTG zvyčajne odhalí jeden alebo viac patologických príznakov: tachykardiu (fetálna BHR nad 160 bpm) alebo bradykardiu (fetálna BHR menej ako 120 bpm), vymiznutie alebo významné zníženie variability srdcovej frekvencie (šírka záznamu 5 bpm a menej charakterizovaná ako "tichý", "mute", "vláknitý", "monotónny" typ CTG) alebo zvýšenie amplitúdy kmitov srdcovej frekvencie (šírka záznamu je viac ako 23-30 úderov / min. s výrazným rozsahom amplitúdy od beat to beat je charakterizovaný ako pulzujúci , skokový, saltačný typ CTG), ako aj zmena frekvencie kmitov menej ako 3 a viac ako 6 za 1 min, pomalé spontánne spomalenia v trvaní od 2 do 10 minút s postupným, resp. rýchly pokles srdcovej frekvencie a pomalé obnovenie BHR.

Vo fyziologickom priebehu tehotenstva na skríning stavu plodu zvyčajne stačí vziať do úvahy prítomnosť zrýchlení srdcovej frekvencie v dôsledku pohybov plodu (non-stress test - NST) s CTG.

Test sa považuje za reaktívny (normálny, negatívny), ak do 30 minút. pozorovaniach na CTG sa zaznamenajú najmenej 3 zrýchlenia s amplitúdou najmenej 15 úderov / min. a trvá najmenej 15 sekúnd. Ak sa zaznamená 3-5 zrýchlení v kratšom časovom období, test sa zastaví, pretože sa považuje za reaktívny. Reaktívny test sa vyskytuje u 80-99,5 % žien a je spoľahlivým indikátorom blaha plodu a prognózy pre novorodenca (obr. 1).

Ryža. 1. Pozitívny bezzáťažový test (pomalé zrýchlenia, I - kardiotachogram, II - totogram)

Test sa považuje za nereaktívny (areaktívny, patologický), ak sa na CTG zaznamenajú zrýchlenia s amplitúdou menšou ako 15 úderov / min. alebo ak do 30 min. sú ich menej ako 3. Nereaktívna NST je aj pri absencii zrýchlení na CTG alebo pri paradoxnej reakcii na pohyby plodu, prejavujúcej sa poklesom srdcovej frekvencie (obr. 2).

Ryža. 2. Negatívny bezzáťažový test (I - kardiotachogram, II - tokogram)

Pri nereaktívnom teste sa zvyšuje perinatálna morbidita a mortalita, ako aj výskyt hypoxie plodu počas pôrodu a operatívneho pôrodu.

S poklesom aktivity plodu alebo jeho absenciou na zníženie frekvencie falošné výsledky odporúča sa stimulovať plod vonkajšími manipuláciami každých 5-10 minút.

Prognostickú hodnotu HCT je možné zvýšiť komplexným hodnotením CTG podľa škály H.Krebsa et al. (1978). Pre každý parameter sa CTG vykonáva v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti nepriaznivých znakov, skóre je od 0 do 2 bodov (tabuľka 1). Prognostické kritériá sú nasledovné: fyziologické - so skóre 9-12 bodov (reaktívny test) a patologické - so skóre 0-8 bodov (areaktívny test).

stôl 1

Systém hodnotenia CTG v prenatálnom období

Študovaný parameter	Body
	0	1	2
BHR, počet úderov/min Variabilita: amplitúda kmitov, počet úderov/min frekvencia oscilácií Počet zrýchlení za 30 minút Spomalenia Počet pohybov plodu za 30 minút	<100 или >180 Opakujúce sa neskoro alebo výrazné	100-119 alebo 161-180 5-9 alebo >25 Pravidelné alebo sporadické (1-4) Variabilné alebo jednorazové oneskorené	120-160 >6 za 1 min Sporadicky >5 Neprítomná alebo skorá premenlivá

U tehotných žien vysoká perinatálne riziko odhaliť včas latentné znaky poruchy stavu plodu, stanovenie jeho reaktivity, kompenzačných a rezervných schopností v procese CTG, používa sa záťažový test (ST). Najinformatívnejšia a najfyziologickejšia je ST so stimuláciou kontrakcie maternice, ktorá umožňuje simulovať pôsobenie na plod, ktorému je vystavený pri pôrode (K. Hammacher, 1966).

Podľa charakteru srdcovej frekvencie plodu počas ST sa posudzuje funkčný stav plodu a placenty.

Kontraindikácie pre kontraktilnú ST:

• hrozba predčasného pôrodu;
• instmicko-cervikálna nedostatočnosť;
• anamnéza predčasného pôrodu;
• jazva na maternici;
• krvácanie z maternice počas tehotenstva;
• prezentácia resp nízka pripútanosť placenta;
• viacpočetné tehotenstvo;
• ťažká bradykardia, čo naznačuje extrémny stupeň útlaku vitálnej aktivity plodu.

Optimálny čas na záťažový test je 35-40 týždňov tehotenstva.

Uterinné kontrakcie možno vyvolať dvoma spôsobmi: intravenóznou infúziou materského oxytocínu (oxytocínový test) alebo vyvolaním reflexu z mliečnej žľazy (mliečny test). Stimulácia prsníka je výhodnejšia ambulantne a prakticky nespôsobuje komplikácie vo forme hyperstimulácie maternice.

Počas ST je tehotná žena položená na boku, aby sa zabránilo rozvoju syndrómu kompresie dolnej dutej žily. Počas prvých 10-30 minút sa hodnotia základné ukazovatele (priemer arteriálny tlak, pulzová frekvencia u matky, povaha CTG). Potom sa CT uskutoční podľa jednej z nasledujúcich metód.

Metodika vykonávania oxytocínového testu a jeho modifikácia

1) Do kubitálnej žily matky sa pomaly počas 1 minúty vstrekuje frakčný oxytocín v množstve 0,01 jednotky. Nasledujúce dávky sa podávajú v intervaloch 1 minúty, kým sa neobjavia výrazné kontrakcie maternice. Celková dávka je zvyčajne 0,03-0,06 IU. Podobnú koncentráciu môžete vytvoriť rozpustením 1 jednotky oxytocínu v 100 ml 5% roztoku glukózy. Potom 1 ml tohto roztoku bude obsahovať 0,01 jednotky oxytocínu. Do injekčnej striekačky sa natiahne 5-6 ml roztoku, ktorý sa vstrekne tehotnej žene rýchlosťou 1 ml/min (podprahová dávka oxytocínu).

Podprahovú dávku oxytocínu je možné pripraviť iným spôsobom: do injekčnej striekačky sa natiahne 0,2 ml oxytocínu (1 jednotka) a 0,8 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Potom sa 0,2 ml výsledného roztoku vstrekne do injekčnej striekačky naplnenej 20 ml 5 % roztoku glukózy. 1 ml 5% roztoku glukózy teda bude obsahovať 0,01 IU oxytocínu.

2) Oxytocín sa vstrekuje do loketnej žily matky (5 jednotiek oxytocínu v 500 ml 5% roztoku glukózy), počnúc 4 kvapkami / min, potom sa dávka zdvojnásobí každých 10 minút (nie viac ako 16 kvapiek / min. ), kým sa neobjaví kontrakcia maternice.

Medzinárodným testovacím kritériom je výskyt aspoň 3 kontrakcií za 10 minút s intenzitou 4-5 kPa (30-40 mm Hg) počas 30-60 minút. Test sa považuje za neuspokojivý pri absencii dostatočnej aktivity maternice počas 30 minút.

Metóda mamárneho testu

Samomasáž bradaviek tehotnej ženy vedie k objaveniu sa hypertonicity v priemere po 4-12 minútach, čo môže trvať až 30 minút. V 71 % prípadov trvanie podráždenia bradaviek nepresiahne 2 minúty. Pri absencii reakcie z maternice sa stimulácia prsníka opakuje v intervale 5 minút. pred začiatkom kontrakcie maternice. V čase kontrakcie sa masáž nevykonáva.

Aby sa skrátil čas štúdie, stimulácia bradaviek mliečnych žliaz sa môže uskutočniť vákuovou odsávačkou mlieka, ktorá má miernejší účinok (V.L. Potapov, 1988).

V závislosti od charakteru zmien CTG parametre počas sledovaného obdobia sa ST interpretuje ako negatívny, pochybný, pozitívny a neadekvátny.

Negatívne ST

Test sa považuje za negatívny, ak po vyvolaných kontrakciách maternice zostane BHR plodu nezmenená; zmeny BHR plodu na CTG nepresahujú fyziologické (120-140 úderov / min.) Limity; variabilita BHR plodu zostáva vo fyziologických fluktuáciách (viac ako 5 úderov/min); nedochádza k neskorému spomaleniu srdcovej frekvencie; pozorované zrýchlenie srdcovej frekvencie počas pohybov plodu. Negatívny ST odráža dobrú toleranciu plodu voči pôrodnému stresu a absenciu vnútromaternicového utrpenia. V prípade negatívnych výsledkov sa ST odporúča vykonávať raz týždenne.

Pozitívny ST

Test sa považuje za pozitívny, ak sa na CTG objavia neskoré spomalenia s amplitúdou poklesu srdcovej frekvencie o 30 % alebo viac, sprevádzajúcich každú kontrakciu alebo väčšinu z nich: dočasné zmeny bazálnej srdcovej frekvencie majú charakter neskorých spomalení s amplitúdou zníženie srdcovej frekvencie o 10-20% s dlhým obdobím obnovy pôvodnej srdcovej frekvencie.

Pozitívny test poukazuje na ohrozujúci stav plodu v dôsledku vnútromaternicová hypoxia respiračná a metabolická acidóza. Perinatálna úmrtnosť pri pozitívnom teste je 6-krát vyššia ako pri negatívnom, preto niektorí pôrodníci v takýchto prípadoch odporúčajú plánovaný cisársky rez.

H. Krebs, H. Petres (1978) zjednodušujú hodnotenie OCT, pričom ho považujú za pozitívne v prítomnosti množstva neskorých spomalení, za pochybné v prítomnosti jednotlivých neskorých spomalení a za negatívne v prípade ich absencie.

Na uľahčenie a zlepšenie presnosti klinického hodnotenia výsledkov CT bolo navrhnuté bodovanie nasledujúcich parametrov srdcovej frekvencie na CTG (W. Fisher et al., 1976): bazálna frekvencia, amplitúda oscilácií, zrýchlenie a spomalenie (tabuľka 2) .

tabuľka 2

Hodnotiaca stupnica CTG (podľa W. Fishera a kol., 1976)

Študovaný parameter	Body
	0	1	2
Bazálny rytmus bpm Variabilita: amplitúda, počet úderov/min frekvencia za 1 min Zrýchlenie za 30 min Spomalenie za 30 min	<100 <180 <3 <3 Dip II, ťažký dip III, atypický ponor III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Periodické, 1-4 sporadické Ľahký pokles III Stredná závažnosť poklesu III	120-160 6-12 >6 5 a viac sporadicky Dip I pokles 0

Skóre 0 bodov odráža výrazné príznaky utrpenia plodu, 1 bod - počiatočné príznaky, 2 body - normálne parametre. Súčet bodov indikuje prítomnosť alebo neprítomnosť fetálnej srdcovej dysfunkcie: - 8-10 bodov sa považuje za normu, 5-7 bodov - ako prepatologický stav (mierny stupeň fetálnej hypoxie), čo naznačuje potrebu ďalšieho starostlivého sledovania plod, 4 body alebo menej - ako patologický stav (závažná hypoxia plodu).

Kombinované použitie toastov (NCT a CT) zvyšuje spoľahlivosť diagnózy. Výskum zvyčajne začína NST. S reaktívnou povahou NST sa štúdia opakuje po týždni. Opakovaná nereaktívna NST je indikáciou pre CT. Pri negatívnom ST sa opakuje po týždni, pri pozitívnom je o otázke pôrodu rozhodnuté.

L.B. Gutman a M. Shuker (1983) na základe kardiotokografických údajov rozlišujú 3 stupne rizika pre plod v prognóze jeho stavu a hrozbe smrti. Prvý stupeň rizika naznačuje porušenie kompenzačných mechanizmov a objavenie sa počiatočných príznakov utrpenia plodu. Je charakterizovaný poklesom amplitúdy kmitov pod 5 tepov/min., počtom zrýchlení na 3 alebo menej, poklesom amplitúdy zrýchlení na 20 tepov/min. a výskyt spontánnych spomalení s hĺbkou viac ako 20 úderov / min. a trvanie 8 s.

Druhý stupeň rizika naznačuje závažnú hypoxiu plodu, ktorej prejavom je zníženie amplitúdy oscilácií na 3 údery / min., absencia zrýchlení, výskyt jednotlivých spomalení.

Tretí stupeň rizika(terminálne štádium) predchádza prenatálnej smrti plodu: amplitúda kmitov je pod 3 údery / min. pri absencii zrýchlení a objavení sa hlbokých (viac ako 40 úderov / min.) a trvania (viac ako 30 s) spomalení.

Ed. K.V. Voronin

H NEINVAZÍVNE METÓDY

Rozvoj moderných medicínskych technológií umožňuje posúdiť stav plodu počas celého tehotenstva, od prvých dní od oplodnenia vajíčka až po pôrod plodu.

V závislosti od anamnestických údajov, povahy priebehu tehotenstva a jeho trvania, výsledkov vyšetrenia tehotnej ženy sa po určení vhodnosti plánuje použiť rôzne metódy na štúdium stavu plodu. Uprednostňujú sa neinvazívne techniky.

Stanovenie hladiny alfa-fetoproteínu sa realizuje v rámci skríningových programov na identifikáciu tehotných žien so zvýšeným rizikom vrodených a dedičných ochorení plodu a komplikovaného tehotenstva. Štúdia sa uskutočňuje v období od 15. do 18. týždňa tehotenstva. Priemerné hodnoty hladiny alfa-fetoproteínu v krvnom sére tehotných žien sú v období 15 týždňov. - 26 ng / ml, 16 týždňov. - 31 ng / ml, 17 týždňov. - 40 ng / ml, 18 týždňov. - 44 ng / ml. Hladina alfa-fetoproteínu v krvi matky sa zvyšuje s niektorými malformáciami plodu (defekty nervovej trubice, patológia močového systému, tráviaceho traktu a prednej brušnej steny) a patologickým priebehom tehotenstva (hrozba ukončenia tehotenstva, imunokonfliktné tehotenstvo , atď.). Hladina alfa-fetoproteínu je zvýšená aj pri viacpočetných tehotenstvách. Pokles hladiny tohto proteínu možno pozorovať pri Downovej chorobe u plodu.

Ak sa hladina alfa-fetoproteínu odchyľuje od normálnych hodnôt, je indikované ďalšie vyšetrenie tehotnej v špecializovanom perinatologickom centre.

Ultrazvuková diagnostika s využitím ultrazvukových diagnostických prístrojov v klinickej praxi veľkou mierou prispel k úspechu modernej perinatológie. V súčasnosti je ultrazvuková diagnostika počas tehotenstva najdostupnejšou, najinformatívnejšou a zároveň najbezpečnejšou metódou vyšetrenia stavu plodu. Vzhľadom na vysokú kvalitu poskytovaných informácií sú najpoužívanejšie ultrazvukové prístroje v reálnom čase vybavené šedou stupnicou. Umožňujú vám získať dvojrozmerný obraz s vysokým rozlíšením. Ultrazvukové prístroje môžu byť vybavené špeciálnymi nástavcami, ktoré umožňujú dopplerovské štúdium rýchlosti prietoku krvi v srdci a cievach plodu (obr. 33). Najpokročilejšie z nich umožňujú získať farebný obraz prietokov krvi na pozadí dvojrozmerného obrazu.

Pri vykonávaní ultrazvuku v pôrodníckej praxi možno použiť transabdominálne aj transvaginálne skenovanie. Výber typu senzora závisí od gestačného veku a cieľov štúdie.

Počas tehotenstva sa odporúča vykonať trojnásobný skríningový ultrazvuk:

1) pri prvej návšteve ženy o oneskorení menštruácie s cieľom diagnostikovať tehotenstvo, lokalizovať vajíčko plodu, identifikovať možné odchýlky v jeho vývoji, ako aj schopnosti anatomickej štruktúry maternice. Pri vykonávaní ultrazvukového vyšetrenia v počiatočných štádiách tehotenstva by sa mala venovať osobitná pozornosť anatomickým vlastnostiam vyvíjajúceho sa embrya, pretože už na konci prvého začiatku druhého trimestra tehotenstva sa markery chromozomálnej patológie u plodu (napríklad rozšírenie zóny goliera) môžu byť zistené a výrazné malformácie (anencefália, agenéza obličiek atď.);

2) s gestačným vekom 16-18 týždňov. s cieľom identifikovať možné anomálie vo vývoji plodu na včasné použitie ďalších metód prenatálnej diagnostiky alebo nastolenie otázky ukončenia tehotenstva;

3) s obdobím 32-35 týždňov. za účelom zistenia stavu, lokalizácie placenty a rýchlosti vývoja plodu, ich súladu s gestačným vekom, postavením plodu pred pôrodom, jeho odhadovanou hmotnosťou.

Pomocou ultrazvuku je diagnostika uterinnej gravidity možná už od 2-3 týždňov, zatiaľ čo v hrúbke endometria je fetálne vajíčko vizualizované vo forme okrúhleho útvaru so zníženou echogenicitou s vnútorným priemerom 0,3-0,5 cm (obr. .34). V prvom trimestri miera týždenného rastu priemer
jeho veľkosť plodového vajíčka je

Ryža. 34. Skoré tehotenstvo (ultrazvuk)

približne 0,7 cm a o 10 týždňov. vypĺňa celú dutinu maternice. Do 7 týždňov V tehotenstve je u väčšiny tehotných žien pri vyšetrovaní dutiny plodového vajíčka možné embryo identifikovať ako samostatný útvar zvýšenej echogenicity v dĺžke 1 cm.V týchto časoch už embryo vie vizualizovať srdce – miesto s rytmické kolísanie malej amplitúdy a miernej motorickej aktivity. Pri vykonávaní biometrie v prvom trimestri je stanovenie priemerného vnútorného priemeru fetálneho vajíčka a kostrč-parietálnej veľkosti embrya primárne dôležité pre určenie gestačného veku, ktorého hodnoty silne korelujú s gestačným Vek. Najinformatívnejšou metódou ultrazvukového vyšetrenia počas skorého tehotenstva je transvaginálne skenovanie; transabdominálne skenovanie sa používa len vtedy, keď je močový mechúr plný, aby sa vytvorilo „akustické okno“.

Ultrazvukové vyšetrenie v trimestri II a III umožňuje získať dôležité informácie o štruktúre takmer všetkých orgánov a systémov plodu, množstve plodovej vody, vývoji a lokalizácii placenty a diagnostikovať porušenie ich anatomickej štruktúry. Najväčší praktický význam pri vykonávaní skríningovej štúdie od druhého trimestra má okrem vizuálneho hodnotenia anatomickej štruktúry fetálnych orgánov aj stanovenie hlavných fetometrických ukazovateľov:

1) na priereze hlavy plodu v oblasti najlepšej vizualizácie stredných štruktúr mozgu (M-echo), sa určuje biparietálna veľkosť (BPR), frontookcipitálna veľkosť (LZR), na na základe ktorého je možné vypočítať obvod hlavy (CG) plodu;

2) s priečnym rezom brucha kolmo na chrbticu plodu na úrovni intrahepatálneho segmentu pupočnej žily, na ktorom má rez brucha pravidelný zaoblený tvar, určuje sa predozadný a priečny priemer brucha, na základe čoho možno vypočítať priemerný priemer brucha (AvD) a jeho obvod (OC);

3) voľným skenovaním v oblasti panvového konca plodu sa dosiahne zreteľný pozdĺžny rez femurom plodu, po ktorom nasleduje určenie jeho dĺžky (DB).

Na základe získaných fetometrických ukazovateľov je možné vypočítať odhadovanú hmotnosť plodu, pričom chyba pri zmene všeobecne akceptovaných výpočtových vzorcov zvyčajne nepresahuje 200-300 g.

Na kvalitatívne posúdenie množstva plodovej vody sa používa meranie „vreciek“ bez častí plodu a slučiek pupočníka. Ak najväčší z nich má v dvoch na seba kolmých rovinách veľkosť menšiu ako 1 cm, môžeme hovoriť o oligohydramnióne a ak je jeho vertikálny rozmer väčší ako 8 cm, o polyhydramnióne.

V súčasnosti sú takmer pre všetky orgány a kostné útvary vypracované tabuľky organometrických parametrov plodu v závislosti od gestačného veku, ktoré treba použiť pri najmenšom podozrení na odchýlku v jeho vývoji.

S vývojom a zdokonaľovaním ultrazvukových diagnostických zariadení bolo možné neinvazívne merať rýchlosť prietoku krvi v cievach plodu, pupočníkovej šnúry a maternicových tepnách.

Kardiotokografia(CTG) - kontinuálna súčasná registrácia srdcovej frekvencie plodu a tonusu maternice s grafickým znázornením fyziologických signálov na kalibračnej páske. V súčasnosti je vedúcou metódou monitorovania charakteru srdcovej činnosti CTG, ktorá pre jednoduchosť použitia, informačný obsah a stabilitu prijímaných informácií takmer úplne nahradila fono- a elektrokardiografiu plodu z klinickej praxe. Pomocou CTG možno sledovať stav plodu počas tehotenstva aj počas pôrodu (obr. 35).

Nepriame (externé) CTG sa používa počas tehotenstva a pri pôrode v prítomnosti celého močového mechúra plodu. Registráciu srdcovej frekvencie vykonáva ultrazvukový senzor pracujúci na Dopplerovom efekte. Registrácia tónu maternice sa vykonáva pomocou tenzometrov. Senzory sú pripevnené k prednej stene ženy pomocou špeciálnych popruhov: ultrazvukové - v oblasti stabilnej registrácie srdcového tepu, tenzometer - v oblasti fundusu maternice.

Priame (vnútorné) CTG sa používa iba vtedy, keď je narušená celistvosť močového mechúra plodu. Srdcová frekvencia sa zaznamenáva pomocou ihlovej špirálovej elektródy vloženej do prezentujúcej časti plodu, čo umožňuje nielen registrovať srdcovú frekvenciu plodu, ale aj zaznamenávať jeho EKG, ktoré je možné dekódovať pomocou špeciálnych počítačových programov. Priamy záznam vnútromaternicového tlaku sa vykonáva pomocou špeciálneho katétra zavedeného do dutiny maternice, napojeného na systém merania tlaku, ktorý umožňuje určiť vnútromaternicový tlak.

Najrozšírenejšie použitie CTG v III trimestri tehotenstva a pri pôrode u vysokorizikových žien. Zaznamenávanie CTG by sa malo vykonávať po dobu 30-60 minút, berúc do úvahy cyklus aktivity a odpočinku plodu, berúc do úvahy, že priemerné trvanie fázy pokoja plodu je 20-30 minút. Analýza záznamových kriviek CTG sa vykonáva len vo fáze aktivity plodu.

Analýza CTG zahŕňa hodnotenie nasledujúcich ukazovateľov:

1) priemerná (bazálna) srdcová frekvencia (normálna - 120-160 úderov / min);

2) variabilita srdcovej frekvencie plodu; prideliť okamžitú variabilitu - rozdiel v skutočnej srdcovej frekvencii od „úderu k úderu“,

Ryža. 35. Monitor srdca (A) a normálne CTG plodu (b): 1 - CTG plodu; 2 - zaznamenávanie kontrakcií maternice

pomalé intraminútové výkyvy srdcovej frekvencie – oscilácie, ktoré majú najväčší klinický význam. Veľkosť oscilácie sa odhaduje podľa amplitúdy odchýlky srdcovej frekvencie plodu od jej priemernej frekvencie (zvyčajne 10-30 úderov / min);

3) reflex myokardu - zvýšenie srdcovej frekvencie plodu o viac ako 15 úderov / min (v porovnaní s priemernou frekvenciou) a trvajúce viac ako 30 s; zvýšená srdcová frekvencia spojená s pohybmi plodu; prítomnosť zrýchlení srdcovej frekvencie na kardiotokograme je priaznivým prognostickým znakom. Je jedným z lídrov v hodnotení kardiotokogramu;

4) zníženie srdcovej frekvencie plodu; vo vzťahu k času kontrakcie maternice sa rozlišuje skorý, neskorý a variabilný pokles (bežne sa tento príznak nepozoruje);

5) pomalé oscilácie vo forme sínusoidy pri absencii okamžitej variability, trvajúce viac ako 4 minúty; ide o zriedkavý a jeden z najnepriaznivejších typov kontrakcií srdca plodu detekovaných pomocou CTG - sínusový rytmus.

Objektívne posúdenie kardiotokogramu je možné len pri zohľadnení všetkých uvedených zložiek; zároveň treba brať do úvahy nerovnakú hodnotu ich klinického významu.

Ak sa počas tehotenstva objavia príznaky narušenia stavu plodu, je potrebné vykonať funkčné testy: nestresový test, krokový test, zvukový kvílenie atď. (podrobnejšie v kapitole 39).

Komplexná kardiotokografická a ultrazvuková diagnostika stavu dýchacích pohybov, motorickej aktivity a tonusu plodu, ako aj kvalitatívne hodnotenie množstva plodovej vody nám umožňuje posúdiť biofyzikálny profil plodu.

Na včasnú a presnú detekciu hemodynamických porúch v systéme matka-placenta-plod sa používa dopplerometria prietoku krvi v rôznych cievach matky a plodu.

INVAZÍVNY METÓDY

Invazívne vnútromaternicové zákroky počas tehotenstva boli široko používané s príchodom ultrazvukovej diagnostickej technológie, ktorá má vysoké rozlíšenie, čo zaisťuje relatívnu bezpečnosť ich vykonávania. V závislosti od gestačného veku a indikácií sa na diagnostiku využíva chorionbiopsia, amniocentéza, kordocentéza (obr. 36), biopsia kože plodu, pečene, tkanív nádorovitých útvarov, aspirácia fetálneho moču z močového mechúra alebo obličkovej panvičky v poradí. získať fetálny materiál. Všetky invazívne výkony sa vykonávajú v súlade s pravidlami asepsie na operačnej sále.
Amnioskopia platí aj pre invazívne metódy výskumu. Pomocou endoskopu zavedeného do cervikálneho kanála je možné posúdiť množstvo a kvalitu plodovej vody. Za nepriaznivý diagnostický znak sa považuje zníženie množstva vody a detekcia mekónia v nich. Metóda je jednoduchá, ale nie je realizovateľná pre všetky tehotné ženy, ale iba v prípadoch, keď krčný kanál môže nástroj „minúť“. Táto situácia sa vyvíja na samom konci tehotenstva a dokonca ani vtedy nie u všetkých žien.
Amniocentéza(obr. 36, A) - punkcia amniovej dutiny za účelom odsatia plodovej vody sa vykonáva pomocou transabdominálneho prístupu pod ultrazvukovým vedením. Prepichne sa v mieste najväčšieho „vrecka“ plodovej vody, bez častí plodu a pupočníkových slučiek, čím sa zabráni poraneniu placenty. Odsáva sa 10-20 ml plodovej vody v závislosti od cieľov diagnózy. Amniocentéza slúži na zistenie vrodených a dedičných ochorení plodu, na diagnostiku stupňa zrelosti pľúc plodu.
Kordocentéza - prepichnutie ciev pupočnej šnúry plodu s cieľom získať jeho krv. V súčasnosti je hlavnou metódou získavania krvi plodu transabdominálna punkčná kordocentéza pod ultrazvukovou kontrolou. Manipulácia sa vykonáva v II a III trimestri tehotenstva (obr. 36, b). Kordocentéza sa používa nielen na diagnostiku patológie plodu, ale aj na jej liečbu.

Ryža. 36. Typy intrauterinných diagnostických manipulácií: A- amniocentéza; b- kordocentéza, V - chorionbiopsia

Chorionická biopsia(chorionová biopsia) (obr. 36, V) vykonávané rôznymi metódami. V súčasnosti sa v prvom trimestri gravidity využíva aspiračná transcervikálna alebo transabdominálna punkčná chorionbiopsia. Odsávanie choriových klkov sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou pomocou špeciálneho katétra alebo punkčnej ihly vloženej do hrúbky chorionu. Hlavnou indikáciou chorionbiopsie je prenatálna diagnostika vrodených a dedičných chorôb plodu.

Biopsia kože plodu- získavanie vzoriek kože plodu aspiráciou alebo kliešťami pod ultrazvukovou alebo fetoskopickou kontrolou za účelom prenatálnej diagnostiky hyperkeratózy, ichtyózy, albinizmu atď.

Biopsia Pegeni - získavanie vzoriek tkaniva pečene plodu aspiráciou na účely diagnostiky chorôb spojených s nedostatkom špecifických pečeňových enzýmov.

Biopsia tkanív nádorových útvarov - sa vykonáva aspiračnou metódou na získanie vzoriek tkaniva pevnej štruktúry alebo obsahu cystických útvarov na diagnostiku a voľbu taktiky manažmentu tehotenstva.

Mogi ašpirácia pri obštrukčných stavoch močového systému - punkcia dutiny močového mechúra alebo obličkovej panvičky plodu pod ultrazvukovou kontrolou za účelom získania moču a jeho biochemický výskum posúdiť funkčný stav obličkového parenchýmu a objasniť potrebu prenatálnej chirurgickej korekcie.