Vaisiaus intrauterinės būklės įvertinimas. Vaisiaus būklės įvertinimas nėštumo ir gimdymo metu

Fiziologinės nėštumo eigos metu vaisiaus būklė vertinama remiantis:

Gimdos ir vaisiaus dydžių palyginimo su nėštumo amžiumi rezultatai;

Vaisiaus širdies garsų auskultacija kiekvieno apsilankymo nėščiųjų gimdymo klinikoje metu:

Vaisiaus motorinė veikla;

Ultragarso, kuris atliekamas 18-22 nėštumo savaitės, 32-33 savaitės ir prieš gimdymą, rezultatai (siekiant nustatyti atitiktį biofizinis profilis vaisius ir placentos brandumo laipsnis bei gestacinis amžius).

Komplikuoto nėštumo atveju vaisiaus būklės įvertinimas įtraukiamas į nėščiosios stacionarinio tyrimo kompleksą, kurio tikslas – diagnozuoti jos patologiją, vaisiaus hipoksiją ir nustatyti jos sunkumo laipsnį.

Dėl Vaisiaus hipoksijos diagnozė reikalingas:

Vaisiaus širdies veiklos įvertinimas:

Vaisiaus motorinės veiklos įvertinimas;

Amnioskopija;

Vaisiaus ir placentos ultragarsas.

Vaisiaus širdies veikla vertinama remiantis vaisiaus širdies garsų auskultacijos ir kardiotokografijos (KTG) rezultatais. Vaisiaus širdies garsų auskultacija atliekama kiekvieno nėščiosios apžiūros metu, pirmoje gimdymo stadijoje - kas 15-30 minučių ir išorinių susitraukimų metu, antroje gimdymo stadijoje - po kiekvieno susitraukimo. Įvertinamas vaisiaus širdies garsų dažnis, ritmas ir garsumas. Tachikardija arba bradikardija, aritmija, bukas ar duslus vaisiaus širdies plakimas yra klinikiniai hipoksijos požymiai.

Kardiotokografija prieš gimdymą ir gimdymą leidžia įvertinti vaisiaus širdies susitraukimų dažnį gimdos susitraukimo ir vaisiaus motorinio aktyvumo fone. Bazinio ritmo pokyčiai, širdies ritmo kintamumas, pagreitis ir lėtėjimas atspindi vaisiaus būklę ir gali būti hipoksijos požymiai.

Vaisiaus motorinis aktyvumas vertinamas skaičiuojant vaisiaus judesių skaičių per 30 minučių ryte ir vakare. Paprastai per 30 minučių užfiksuojami 5 ar daugiau vaisiaus judesių. Iki vakaro sveikoms nėščiosioms vaisiaus motorinis aktyvumas padidėja. Prasidėjus vaisiaus hipoksijai, pastebimas judesių padažnėjimas ir intensyvėjimas, progresuojančios hipoksijos atveju judesių susilpnėjimas ir sumažėjimas, o po to vaisiaus judesiai nutrūksta. Esant lėtinei vaisiaus hipoksijai, per daug padidėja arba smarkiai sumažėja skirtumas tarp judesių skaičiaus ryte ir judesių skaičiaus vakare.

Vaisiaus širdies plakimo reakcijos į jį motorinė veikla gali būti objektyviai užfiksuotas KTG (miokardo refleksu).

Amnioskopija (transcervikinis apatinio vaisiaus šlapimo pūslės poliaus tyrimas) amnioskopu atliekama nesant kontraindikacijų (placentos previa, kolpitas, endocervicitas), bet nėštumo metu (po 37 sav.) ir pirmoje gimdymo stadijoje. Paprastai yra pakankamai šviesaus, skaidraus vaisiaus vandenų, o esant vaisiaus hipoksijai - šiek tiek žalsvo vandens ir mekonio gumulėlių.

Ultragarsas leidžia nustatyti vaisiaus augimo sulėtėjimo sindromą, fetoplacentinį nepakankamumą, kurio pagrindu galima nustatyti lėtinę intrauterinę vaisiaus hipoksiją.

Būti tikram vaisiaus hipoksijos sunkumas būtina naudoti:

KTG su funkciniais (streso) tyrimais;

Ultragarsas su Doplerio sonografija;

Vaisiaus biofizinio profilio nustatymas, ultragarsinė placentografija;

Amniocentezė;

Placentos fermentų ir vaisiaus rūgščių-šarmų balanso rodiklių biocheminiai tyrimai;

Hormonų lygio tyrimai.

KTG su funkciniais (streso) tyrimais atliekama siekiant laiku nustatyti vaisiaus kompensacines galimybes. Galima atlikti bandymus sulaikant kvėpavimą įkvėpus ir iškvepiant, su fizinė veikla(pakopinis testas), terminis testas ir vaisiaus reakcijos į ultragarsinį tyrimą nustatymas. KTG kreivės pokytis funkcinių (nestresinių) testų fone leidžia diagnozuoti vaisiaus hipoksiją ir jos sunkumą. Streso oksitocino testas retai naudojamas dėl galimų komplikacijų motinai ir vaisiui.

Ultragarsas su doplerografija leidžia ištirti kraujotaką vaisiaus aortoje ir virkštelėje bei gimdos arterijos monitoriaus ekrane gaudami kraujo tėkmės greičio kreives. Paprastai trečiąjį nėštumo trimestrą dėl periferinių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimo palaipsniui didėja tūrinė kraujotaka. Sutrikus vaisiaus placentos kraujotakai, sumažėja diastolinė kraujotaka virkštelės arterijoje ir vaisiaus aortoje. Dekompensuotas fetoplacentinis nepakankamumas turi nulinius ir neigiamus diastolinės kraujotakos rodiklius.

Biofizinis vaisiaus profilis – tai suminis penkių parametrų balas: nestresinio testo rezultatai pagal KTG duomenis ir keturi vaisiaus ultragarso rodikliai. Įvertinami vaisiaus kvėpavimo judesiai, vaisiaus motorinė veikla ir tonusas, vaisiaus vandenų tūris, atsižvelgiant į placentos „brendimo“ laipsnį. Taškai rodo vaisiaus hipoksijos sunkumą.

Ultragarsinė placentografija apima placentos vietos, dydžio ir struktūros nustatymą. Įprasto nėštumo metu vyksta placentos „brendimas“, o iki gimdymo laipsniškai didėja jos storis ir plotas. Esant placentos nepakankamumui, atsiranda placentos plonėjimas arba storėjimas, jos ploto padidėjimas arba sumažėjimas, taip pat priešlaikinis brendimas ir patologiniai jos struktūros pokyčiai (cistos, kalcifikacija, infarktas ir kraujavimas).

Amniocentezė – vaisiaus vandenų, gautų atliekant transabdominalinę (rečiau transcervikinę) vaisiaus vandenų ertmės punkciją ultragarsu kontroliuojant, tyrimas, leidžiantis citologiškai ir biochemiškai ištirti vaisiaus ląsteles, nustatyti jo lytį, chromosomų patologiją, medžiagų apykaitos ligas, vystymosi defektus (nėštumo metu). 16-18 savaičių).

Nėštumo laikotarpiams, ilgesniam nei 34 savaitės, nustatoma:

pH, pCO 2, pO 2, elektrolitų, karbamido, baltymų kiekis vaisiaus vandenyse (vaisiaus hipoksijos sunkumui diagnozuoti;

Hormonų (placentos laktogeno, estriolio), fermentų (šarminės fosfatazės, β-gliukuronidazės, hialuronidazės ir kt.) lygiai (neįtraukti) placentos nepakankamumas ir vaisiaus nepakankama mityba);

Optinis bilirubino tankis, vaisiaus kraujo grupė, Rh ar grupės antikūnų titras (vaisiaus hemolizinės ligos sunkumui diagnozuoti);

Citologiniai ir biocheminiai (kreatinino, fosfolipidų) rodikliai (vaisiaus brandumo laipsniui įvertinti).

Biocheminiai placentos fermentų (oksitocinazės ir termostabilios šarminės fosfatazės) lygio tyrimai II ir III nėštumo trimestrų dinamikoje leidžia nustatyti placentos funkcinę būklę.

Vaisiaus rūgščių-šarmų būsenos (ABS) rodiklių (pH, pCO 2 ir pO 2) tyrimas atliekamas taikant kordocentezę (vaisiaus virkštelės punkcija amniocentezės metu) nėštumo metu arba punkcija pateikiamoje vaisiaus dalyje. vaisius gimdymo metu (Salingo testas). Tyrimams galima naudoti ir vaisiaus vandenis. CBS rodikliai, palyginti su klinikinių ir instrumentinių tyrimų (CTG, ultragarso) rezultatais, leidžia objektyviai nustatyti hipoksijos sunkumą.

Hormonų (progesterono, placentos laktogeno, estrogenų), susidarančių placentoje ir vaisiaus organuose, kiekis nustatomas II ir III nėštumo trimestrais. Paprastai nėštumo pabaigoje visų hormonų kiekis nuolat didėja. Esant placentos nepakankamumui, sumažėja progesterono ir placentos laktogeno kiekis. Vaisiaus kančių rodiklis yra sumažėjęs estriolio kiekis (daugiausia gaminamas vaisiaus kūne). Esant lėtiniam placentos nepakankamumui su sutrikusiu vaisiaus trofizmu, nustatomas visų hormonų koncentracijos sumažėjimas.

Neinvaziniai metodai.

Atsižvelgiant į anamnezinius duomenis, nėštumo eigos pobūdį ir trukmę, nėščiosios apžiūros rezultatus, nustačius tikimybę, planuojama naudoti įvairių metodų vaisiaus būklės tyrimai. Pirmenybė teikiama neinvaziniams metodams.

Alfa-fetoproteino kiekis nustatomas vykdant patikros programas, skirtas nustatyti nėščiosioms, kurioms yra padidėjusi įgimtų ir paveldimų vaisiaus ligų bei komplikuoto nėštumo rizika. Tyrimas atliekamas nuo 15 iki 18 nėštumo savaičių. Alfa-fetoproteino kiekis motinos kraujyje didėja dėl tam tikrų vaisiaus apsigimimų (defektų). nervinis vamzdelis, šlapimo sistemos, virškinimo trakto ir priekinės pilvo sienelės patologija) Šio baltymo kiekio sumažėjimas gali būti stebimas esant Dauno sindromui vaisiui.

Ultragarso diagnostika nėštumo metu yra labiausiai prieinama, informatyviausia ir tuo pačiu metu saugus metodas vaisiaus būklės tyrimai.

Atliekant ultragarsą akušerinėje praktikoje, gali būti naudojamas tiek transabdominalinis, tiek transvaginalinis skenavimas.

Nėštumo metu patartina atlikti 3 kartus patikrą ultragarsu: 1. pirmą kartą apsilankius moteriai (iki 12 nėštumo savaitės) dėl menstruacijų vėlavimo, siekiant diagnozuoti nėštumą, lokalizuoti. kiaušialąstė, identifikavimas galimi nukrypimai jo vystymuisi, taip pat anatominei gimdos struktūrai,

2. 16-18 savaičių laikotarpiu, siekiant nustatyti vaisiaus vystymosi greitį, jų atitikimą nėštumo amžiui, taip pat nustatyti galimas vaisiaus vystymosi anomalijas, kad būtų galima naudoti laiku. papildomi metodai prenatalinė diagnozė arba nėštumo nutraukimo klausimo iškėlimas,

3. 32-35 savaičių laikotarpiu, siekiant nustatyti placentos būklę, lokalizaciją ir vaisiaus vystymosi greitį, jų atitikimą nėštumo amžiui, numatomą vaisiaus svorį, vaisiaus vandenų kiekį ir kokybę.

Ultragarsiniai prietaisai gali būti aprūpinti specialiais priedais, leidžiančiais dopleriniu būdu ištirti kraujotaką vaisiaus širdyje ir kraujagyslėse.

Kardiotokografija (CTG) – tai nenutrūkstamas vienu metu vaisiaus širdies susitraukimų dažnio ir gimdos tonuso registravimas su grafiniu fiziologinių signalų atvaizdavimu kalibravimo juostoje. Šiuo metu CTG yra pagrindinis vaisiaus širdies veiklos stebėjimo metodas. KTG galima stebėti vaisiaus būklę tiek nėštumo, tiek gimdymo metu. Egzistuoja netiesioginiai (išoriniai) KTG metodai, naudojami nėštumo ir gimdymo metu, kai yra nepažeistas vaisiaus vandenų maišelis. Šiuo atveju jutikliai tvirtinami prie priekinės pilvo sienelės ir gimdos dugno.

Tiesioginė (vidinė) KTG naudojama tik tuomet, kai pažeidžiamas vaisiaus šlapimo pūslės vientisumas, kai į pristatomąją vaisiaus dalį įkišamas specialus elektrodas, leidžiantis fiksuoti ne tik širdies susitraukimų dažnį, bet ir jo EKG. Jei nėštumo metu atsiranda vaisiaus būklės sutrikimo požymių, reikia atlikti funkcinius tyrimus: nestresinį testą, žingsnio testą, garso testą ir kt., kurie leidžia įvertinti vaisiaus funkcinės būklės sutrikimo laipsnį. .

Invaziniai metodai.

Invazinės intrauterinės intervencijos nėštumo metu tapo plačiai paplitusios, kai atsirado ultragarso diagnostikos technologija, kuri turi didelę skiriamąją gebą ir užtikrina santykinį jų įgyvendinimo saugumą. Visi invazinės procedūros atliekami laikantis aseptikos taisyklių operacinėje.

Choriono gaurelių biopsija vyko skirtingi metodai. Šiuo metu pirmąjį nėštumo trimestrą taikoma aspiracinė transcervikinė arba transabdominalinė punkcinė choriono gaurelių biopsija, o antrąjį trimestrą – transabdominalinė punkcinė choriono (placentos) biopsija. Choriono gaurelių aspiracija atliekama kontroliuojant ultragarsu, naudojant specialų kateterį arba pradūrimo adatą, įkištą į placentos storį. Pagrindinė choriono gaurelių biopsijos indikacija yra įgimtų ir paveldimų vaisiaus ligų prenatalinė diagnostika.

Amnioskopija. Naudojant endoskopą, įvestą į gimdos kaklelio kanalą, galima įvertinti vaisiaus vandenų kiekį ir kokybę. Vandens kiekio sumažėjimas ir mekonio aptikimas jame laikomas nepalankiu diagnostikos ženklu. Metodas paprastas, bet tik įmanomas. kai praeiname gimdos kaklelio kanalą. Ši situacija atsiranda pačioje nėštumo pabaigoje.

Amniocentezė amniono ertmės punkcija vaisiaus vandenų aspiracijai atliekama naudojant transabdominalinę prieigą, vadovaujant ultragarsu. Punkcija atliekama didžiausios vaisiaus vandenų „kišenės“ vietoje, be vaisiaus dalių ir virkštelės kilpų, išvengiant placentos traumos. Priklausomai nuo diagnostikos tikslų, išsiurbiama 10-20 ml vaisiaus vandenų. Amniocentezė naudojama įgimtoms ir paveldimoms vaisiaus ligoms nustatyti, diagnozuoti vaisiaus plaučių brandą, hemolizinė liga vaisius, intrauterinė infekcija vaisius, pobrendimas.

Kordocentezė- vaisiaus virkštelės kraujagyslių punkcija, siekiant gauti jo kraujo. Šiuo metu pagrindinis vaisiaus kraujo paėmimo būdas yra transabdominalinė punkcinė kordocentezė, vadovaujant ultragarsu. Manipuliacija bus atliekama II-III nėštumo trimestrais. Kordocentezė naudojama ne tik vaisiaus patologijai diagnozuoti ( chromosomų patologija vaisiaus, vaisiaus kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas imunokonfliktinio nėštumo metu, taip pat atlikti visus reikiamus laboratorinius vaisiaus kraujo tyrimus jam nustatyti. intrauterinė būklė), bet ir jo gydymui ( intrauteriniai perpylimai kraujas vaisiui, kuriam nustatyta hemolizinė liga).

Vaisiaus odos biopsija- vaisiaus odos mėginių paėmimas aspiracijos arba žnyplės metodu, kontroliuojant ultragarsu arba fetoskopiškai, siekiant prenatalinės hiperkeratozės, ichtiozės, albinizmo ir kt.

Kepenų biopsija- vaisiaus kepenų audinio mėginių paėmimas aspiracijos būdu, siekiant diagnozuoti ligas, susijusias su specifinių kepenų fermentų trūkumu.

Į naviką panašių darinių audinių biopsija- atliekama aspiracijos metodu, norint gauti vientisos struktūros audinių mėginius arba cistinių darinių turinį, diagnozuoti ir parinkti nėštumo valdymo taktiką.

Šlapimo aspiracija esant obstrukcinėms šlapimo sistemos būklei - vaisiaus šlapimo ertmės ar inkstų dubens punkcija kontroliuojant ultragarsu, siekiant paimti šlapimą ir jo biocheminis tyrimas, siekiant įvertinti inkstų parenchimo funkcinę būklę ir išsiaiškinti priešgimdyminės chirurginės korekcijos poreikį. .

MOKĖJIMO DATOS NUSTATYMAS

Apibrėžkite tiksli data gimdymas kiekvienu konkrečiu nėštumo atveju yra beveik neįmanomas. Jis nustatomas preliminariai.

Tačiau remiantis anamneziniais ir objektyviais duomenimis, kiekvienos nėščios moters gimdymo terminas nustatomas pakankamai tikėtina.

Numatomas terminas nustatomas taip:

1. pagal paskutinių mėnesinių datą: prie pirmosios paskutinių mėnesinių dienos pridėkite 280 dienų ir gaukite numatomos gimdymo datos, kad greitai ir lengvai nustatytumėte šį laikotarpį, pagal Negelės pasiūlymą, skaičiuokite 3 mėnesius atgal nuo pirmosios paskutinių menstruacijų dienos ir pridėti 7 dienas;

2. ovuliacijai: nuo pirmosios paskutinių mėnesinių dienos skaičiuokite 3 mėnesius atgal ir pridėkite 14 dienų;

3. pagal pirmojo vaisiaus judesio datą: pirmagimdžiusiai moteriai prie pirmojo vaisiaus judesio datos pridedama 20 savaičių, o daugiavaisiui – 22 sav.;

4. pagal nėštumo stadiją, diagnozuotą pirmą kartą pasirodžius nėščiajai m nėščiųjų klinika, paklaida bus minimali, jei moteris kreipėsi į gydytoją per pirmąsias 12 nėštumo savaičių;

5. ultragarso duomenimis, nėštumo amžius nustatomas pagal vaisiaus biometrinius rodiklius;

Taigi numatomo gimimo data bus nustatyta gana tiksliai, jei visi gauti duomenys neprieštaraus, o papildys ir sustiprins vienas kitą.

LITERATŪRA:

1. V.I.Bodiažina, K.N.Žmakinas, A.P.Kirijuščenkovas „Akušerija“ 1995, 58-90 p.

2. E.V. Ailamazyan “Akušerija”, Sankt Peterburgas, 1997, p. 85-113.

3. I.V. Duda, V.I.Duda „Klinikinė akušerija“, Minskas, 1997, p. 62-72.

Susijusi informacija.

Ph.D., Yarygina T.A.

Padidėjęs susidomėjimas daugiavaisiais nėštumais būdingas nuo senų senovės ir nenuslūgo iki šiol, nes nėštumas su daugiavaisis nėštumas priklauso grupei didelė rizika(Serov V.N., 1998, Strižakovas A.N., 2001). Nėštumo ir gimdymo eigą daugiavaisio nėštumo metu lydi daug komplikacijų, kurios yra ryškesnės nei vienkartinio nėštumo metu (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). Perinatalinis mirtingumas daugybiniai gimdymai 3-7 kartus didesnis nei turint vienišius (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), o motinos – 2-4 kartus (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

Daugiavaisis nėštumas gali būti laikomas vaisiaus placentos nepakankamumo modeliu (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Viena iš vaisiaus placentos komplekso pažeidimo apraiškų yra intrauterinė vaisiaus hipoksija. Vaisiaus hipoksija, pasak daugumos autorių, užima pirmaujančią vietą perinatalinio sergamumo ir mirtingumo struktūroje ir siekia 67,5% (Timošenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). Dvynių ankstyvojo naujagimių mirtingumo struktūroje intrauterinė vaisiaus hipoksija siekia 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Svarbiausias šiuolaikinės akušerijos uždavinys yra priešgimdyminė vaisiaus apsauga, kuri užima pirmaujančią vietą visapusiška programa dėl ateities kartos sveikatos apsaugos (Kiryushchenko A.P., 1978, Serovas V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990). Tyrimai parodė, kad moterims, pagimdžiusioms daugiavaisį vaisiaus ir vaisiaus ir placentos sistemos būklę prieš gimdymą reikia reguliariai vertinti naudojant šiuolaikiniai metodai prenatalinė diagnostika.

Simbolių apibrėžimas prenatalinis vystymasis dvynių vaisius būtina parenkant optimalią nėštumo ir gimdymo valdymo taktiką, vykdant patogenetiškai pagrįstas profilaktikos ir gydymo priemones.

Buvo nustatyti penki dvynių vystymosi iš dvynių tipai (Fuchs M.A., 1987):

I - abiejų vaisių fiziologinis vystymasis (lyginant su pavieniu nėštumu) - 17,4% moterų;

II - nepakankama mityba su neatsiejamu abiejų vaisių vystymusi - 30,9% moterų;

III - disocijuotas (netolygus) vaisiaus vystymasis - 35,3% moterų;

IV - įgimta anomalija dvynių vaisiaus vystymasis - 11,5% moterų;

V - priešgimdyminė vaisiaus mirtis - 4,9% moterų, iš jų vienas vaisius iš dvynių 83,3%, abu vaisiai 19,7%.

Didelė perinatalinės patologijos rizika daugiavaisio nėštumo metu pagrindžia būtinybę ieškoti naujų vaisiaus kančių diagnozavimo metodų.

Echografinis dvynių tyrimas atliekamas pagal visuotinai priimtą metodą, nustatant abiejų vaisių padėtį ir pateikimą bei išmatuojant pagrindinius fetometrinius parametrus. Nustatomas placentų skaičius ir išsidėstymas, jų storis ir struktūra, įvertinamas vaisiaus vandenų kiekis (esant diamniono dvyniams kiekviename amnione), nustatoma vaisiaus vandenų pertvara ir išmatuojamas jos storis. Skirtingas tarpvaisiaus pertvaros storis (su bichorionine placenta pertvara tarp vaisių susideda iš keturių sluoksnių: amnoinas-chorionas-chorionas-amnionas, o monochorioninėse placentose yra tik du sluoksniai: amnionas-amnionas) leido tai naudoti. indikatorius ultragarsu, siekiant nustatyti dvynių chorioniškumą. Subjektyvus didesnio storio ir didesnio pertvarų echogeniškumo vertinimas, pertvaros storis didesnis nei 2 mm ir daugiau tapo ultragarso kriterijais bichorioniniams dvyniams (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Tačiau šių parametrų įvertinimas labai priklauso ir nuo techninių klaidų, ir nuo nėštumo amžiaus diagnozės nustatymo metu.

Tiksliausius duomenis apie nėštumo amžių, vaisiaus svorį ir augimą, taip pat netinkamos mitybos sunkumą vieno nėštumo metu galima gauti naudojant V. N. Demidovo sukurtą kompiuterinę programą. ir kt. (2000); bet neištirtas, siekiant įvertinti minėtus dvynių vaisiaus parametrus.

Vaisiaus vystymuisi daugiavaisio nėštumo metu įvertinti normogramos nebuvo sukurtos. Pirmojo nėštumo trimestro pabaigoje - antrojo nėštumo trimestro pradžioje ultragarsinis tyrimas, kaip taisyklė, neatskleidžia reikšmingų skirtumų nei tarp vaisiaus dydžio, nei nuo fetometrinių rodiklių vieno nėštumo metu. Tuo pačiu metu antroje nėštumo pusėje yra daugvaisio nėštumo fetometriniai rodikliai charakteristikos. Tyrimas Min S.J. ir kt. (2000) parodė, kad vaisiaus svorio skirtumas pavienio nėštumo ir dvynių vaisiaus 50 procentiliu metu yra 10 % 30 nėštumo savaitę, 14 % 32 savaitę, 17 % 34, 19 % 36, 22 %. 38 nėštumo savaitę ir 27 % 40 nėštumo savaitę.

Remdamasis lyginamųjų tyrimų rezultatais, Ananthas C.V. ir kt. (1998), pavieniui nėštumui sukurtos normogramos atitinka dvynių vaisių dydį 32-34 nėštumo savaitę, o ankstesnėse stadijose (25-32 savaites) dvynių vaisiaus vystymosi fetometriniai rodikliai lenkia nurodytus norminius rodiklius. ir po 34 savaičių stebimas priešingas ryšys tarp šių verčių.

Tų pačių autorių darbai atskleidė statistiškai reikšmingą vienodų ir dichorinių dvynių vaisiaus svorio skirtumą esant vienodam nėštumo amžiui, o tai rodo poreikį sukurti standartinius daugiavaisio nėštumo fetometrijos rodiklius, atsižvelgiant į jų chorioniškumą.

Fuks M.A. (1987) pasiūlė fetometrinius vaisiaus fiziologinio vystymosi rodiklius daugiavaisio nėštumo metu. Nustatyta, kad, priešingai nei vaisiaus galvos biparietinio dydžio skaitiniai matmenys ir vidutinis pilvo skersmuo, ilgis šlaunikaulis vaisius daugiavaisio nėštumo atveju yra individualių svyravimų, būdingų vienam nėštumui, ribose.

Vidutiniai biometriniai vaisiaus rodikliai dvynių nėštumų metu (nedisocijuotas vaisiaus vystymasis)(Fuchs M.A., 1987).

Kardiotokografijos duomenys svarbūs vertinant vaisiaus būklę, jo adaptacines galimybes ir vaisiaus-placentos sistemos funkciją.

Dauguma autorių mano, kad patikimos informacijos apie vaisiaus būklę naudojant šį metodą galima gauti tik 3 nėštumo trimestrą nuo 32-33 savaičių. Būtent tuo metu miokardo refleksas pasiekia brandą (vaisiaus širdies veiklos pagreitėjimas, reaguojant į griaučių raumenų susitraukimus) ir visas kitas vaisiaus veiklos apraiškas, turinčias įtakos jo širdies veiklos pobūdžiui.

Iki šiol klinikiniam kardiotokogramų įvertinimui buvo pasiūlyta gana daug klasifikacijų. CTG balas gali suteikti daugiau vertingos informacijos, palyginti su vizualine analize. Mūsų šalyje plačiausiai naudojami vertinimo metodai, sukurti E.S. Gauthier ir kt. (1982), Fischer ir kt. (1976) ir Krebs ir kt. (1978). CTG balų tikslumas, pasak Sigizbaeva I.N. (1986), vidurkis yra 74 proc.

Tam tikra pažanga plėtojant kardiotokografiją buvo monitoriaus kreivių matematinės analizės metodų įdiegimas į klinikinę praktiką. Tai ne tik leido padidinti teisingo vaisiaus būklės įvertinimo tikslumą iki 86,5%, bet ir žymiai panaikinti tyrimo subjektyvumą iššifruojant kardiotokogramas.

Tačiau perspektyviausiu reikėtų laikyti visiškai kompiuterizuotų ir automatizuotų širdies monitorių naudojimą, kuriuos naudojant galima gauti kuo tikslesnį vaisiaus būklės vaizdą, nepriklausomai nuo specialisto kvalifikacijos.

Pastaraisiais metais buvo pasiūlytos kompiuterinės kardiotokogramų analizės sistemos (Dawes G.S. et al. (1992)), kurių naudojimas leidžia automatizuotai skaičiuoti įvairius širdies ritmo rodiklius. Siekdamas sumažinti sprendimo subjektyvumą iššifruojant monitoriaus kreives, V. N. Demidovas ir kt. (1994) sukurta kompiuterinė KTG vertinimo programa, sukurtas visiškai automatizuotas gimdymo monitorius „Fetal Condition Analyzer“, leidžiantis vaisiaus būklės nėštumo metu diagnozavimo tikslumą padidinti iki 88,1 %; santykinai žymiai padidėjo (nuo 42,3% iki 84,6%) vaisiaus būklės diagnozavimo tikslumas. ankstyvos datos nėštumas (30-34 savaites) (Kulakovas V.I., Demidovas V.N., 2000).

Daugiavaisio nėštumo atveju tyrimas atliekamas vienu metu naudojant du sinchronizuotus vaisiaus biomonitorius arba paeiliui kiekvienam vaisiui be streso bandymo sąlygomis. Padidėjęs judesių skaičius intrauteriniai dvyniai dėl motorinės veiklos sumavimo poveikio. Esant nedisocijuotam vystymuisi, tiek monochorioninių, tiek bichorinių dvynių pirmojo ir antrojo vaisiaus kardiotokografiniuose parametruose reikšmingų skirtumų nenustatyta.

Fuks M.A. (1987) nustatė prognostinę reikšmę vertinant pirmojo ir antrojo vaisiaus širdies susitraukimų asinchroniškumą (t. y. bazinio ritmo lygio skirtumus daugiau nei 5 k./min. esant nevienodam pagreičių ir lėtėjimų skaičiui). Esant asinchroniniam širdies susitraukimų tipui, buvo atskleista nėštumo trukmės sumažėjimas, vaisiaus kūno masės sumažėjimas ir jų skirtumo padidėjimas, didelis perinatalinis mirtingumas, nėštumo ir gimdymo komplikacijos.

Vaisiaus būklės vertinimas pagal CTG (nestresinį testą) turėtų prasidėti 30-32 nėštumo savaitę ir tęstis kas savaitę iki gimdymo. Dėl didelio klaidingai teigiamų rezultatų skaičiaus ir priešlaikinio gimdymo rizikos, daugiavaisio nėštumo testo nepalankiausiomis sąlygomis atlikti negalima.

Biofizinis profilis yra formalizuota vaisiaus biofizinio aktyvumo ir jo aplinkos veiksnių skalė (Maining F.A. ir kt., 1980), paremta biofizinio aktyvumo nervinio reguliavimo hipoteze, nevienalaikiu už jį atsakingų centrų brendimu. apraiškos, taip pat skirtingas jautrumas hipoksijai.

Vaisiaus būklei įvertinti pagal biofizinį profilį iš įvairių galimų parametrų buvo pasirinkti tie, kuriuos galima nustatyti įprastinių tyrimų metu turimais metodais. Tai buvo įvairios vaisiaus motorinės veiklos (kvėpavimo judesių, judesių, vaisiaus tonuso) ir miokardo reflekso pasireiškimo formos. Be to, į biofizinį profilį buvo įtrauktas bendros nėštumo vystymosi gerovės parametras – amniono skysčio tūris.

Šiuo metu labiausiai paplitusios vaisiaus biofizinio profilio versijos, sukurtos vienkartiniam nėštumui, yra dvi. Pirmąjį pasiūlė Mainingas F.A. ir kt. 1980 metais ir atnaujintas 1985 metais, antrasis - Vintzeleos A.M. ir kt. (1983), kurie į vertinimo skalę įtraukė placentos echografinės brandos parametrą pagal Grannum P. (1979).

Klinikinėje praktikoje naudojamos įvairios vaisiaus biofizinio profilio modifikacijos (pagal Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Jie daugiau ar mažiau susiję su tais, kuriuos iš pradžių pasiūlė Maining F.A. ir Vintzeleos A.M. rodikliai ir jų vertinimo metodai.

Kadangi miokardo refleksas susidaro po 30 nėštumo savaitės, visapusiškai įvertinti biofizinį profilį galima vaisiui sulaukus šio nėštumo amžiaus.

Kuznecovas M.I., Ordynskis V.F., Vasiljevas A.R. (2000) sukūrė placentos nepakankamumo vertinimo skalę, naudojamą nuo 26 nėštumo savaitės, kurioje pirmą kartą biofizinio profilio rėmuose buvo išbandytas toks vaisiaus būklės rodiklis kaip polihidramnionas.

Placentos nepakankamumo įvertinimo schema pagal M.I. Kuznecovas, V.F. Ordynskis, A.R. Vasiljevas (2000).

rodikliai	būklės įvertinimas (taškais)
Vaisiaus dydis	Susirašinėjimas Gestacinis amžius	Normos ribinės vertės	Asimetriškas IUGR 1 valg. DB > SJ<ОГ	Asimetriškas IUGR 1 valg. OG> SJ<ДБ	Simetrinis ZGRP 1 valg. arba asimetriškas 2 laipsniai	IUGR 3 laipsnio arba 2 laipsnio simetriška forma.
Vaisiaus širdies veikla	BHR 110 - 150 dūžių per minutę	BHR 151 - 180 dūžių per minutę.	Ekstrasistolės	Širdies susitraukimų dažnio epizodai sumažėja mažiau nei 110 dūžių per minutę	Tachikardija, širdies susitraukimų dažnis > 180 dūžių per minutę.	Bradikardija, širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 100 dūžių per minutę.
Vaisiaus kvėpavimo judesiai	Epizodų trukmė – daugiau nei 45 sekundės.	Trukmė trumpesnė nei 45 sekundės.	Dažnis didesnis	Dvigubos, trigubos pailgintos formos	Žagsėjimą primenantis arba trumpesnis nei 1 epizodas, trunkantis ilgiau nei 45 sekundes.	Kvėpavimo judesių trūkumas
Vaisiaus tonas	Rankos sulenktos, dilbiai prispausti prie krūtinės, rankos kumščiais, po judesio - lenkimo padėtis	Galūnių ribinės padėties	Iš dalies ištiesta ranka, „kabanti ranka“	Nevisiškas viršutinių galūnių pratęsimas	Rankos išilgai kūno arba mestos atgal už galvos	Rankos, kojos ištiestos, ištiestos išilgai kūno
Placenta	Struktūra ir matmenys atitinka terminą, patologijos nėra	Vietos anomalija, miomatinis mazgas, randas, miometriumo suplonėjimas placentos zonoje	Patologiniai intarpai placentoje, priešlaikinis nokinimas (1 vietai)	Derinys priešlaikinis nokinimas ir patologiniai intarpai, gestacinio amžiaus ir dydžio neatitikimas	Hipoplazijos derinys su brendimu 1 padėtimi ir (arba) su patologiniais inkliuzais	Visų nurodytų nukrypimų derinys, taip pat išankstinis arba brendimo vėlavimas 2 pozicijomis
Amniono skystis (subjektyvus suvokimas)	Normalus kiekis	Normalios ribos	Vidutinio sunkumo polihidramnionas	Vidutinio sunkumo oligohidramnionas	Sunkus polihidramnionas	Sunkus oligohidramnionas

Įdomūs S.L.Voskresenskio duomenys. (2004) apie galimybę panaudoti vaisiaus biofizinį profilį kaip infekcinių ir hipoksinių komplikacijų žymenį, leidžiantį diferencijuoti nėščių moterų, sergančių priešlaikiniu vandens plyšimu, valdymo taktiką. Biofizinio profilio priešlaikinio vandens plyšimo prognozės vertės analizė parodė, kad vaisiaus būklę vertinant 8 balais (12 balų skalėje), nėštumo eigą lydi chorioamnionito ir sepsio išsivystymas. naujagimių – 2,7 proc., įvertinus mažiau nei 7 balus infekcinės komplikacijos išsivysto 94 proc. Biofizinio aktyvumo sumažėjimo jautrumas prognozuojant infekcinį procesą, remiantis pateiktais rezultatais, siekia 80%, o bakterioskopinių ir bakteriologinių metodų jautrumas tiriant vandenį su ta pačia infekcijos rizika yra apie 60%.

Jei daugiavaisio nėštumo atveju vaisiaus motorinis aktyvumas ir miokardo refleksas (t. y. nestresinio testo rezultatų interpretavimas balais) nustatomi panašiai kaip ir vienkartinio nėštumo atveju, tai vertinant vaisiaus vandenų kiekį sukelia tam tikrų sunkumų.

Pakankamas vaisiaus vandenų kiekis yra pasekmė ir sąlyga normalus vystymasis nėštumas, vaisiaus vandenų kiekis vienokiu ar kitokiu laipsniu atspindi nėštumo pobūdį, o jei jo trūksta – galimas vaisiaus bėdas.

Oligohidramniono buvimas kartu su vėlavimu intrauterinis vystymasis dvynių vaisiams tai gali būti placentos nepakankamumo pasireiškimas, kurio dažnis yra 10 kartų didesnis nei pavienių nėštumų ir yra atitinkamai 34 ir 23%, mono- ir bichorioninių dvynių atveju. Disocijuotas vaisiaus vystymasis nustatomas kas trečiai moteriai, pagimdžiusioms dvynius, vieno vaisiaus mitybos nepakankamumas stebimas 54,4 proc., abiejų vaisių – 45,6 proc.

Vieno vaisiaus oligohidramnionas kartu su kito vaisiaus normo- arba polihidramnionu taip pat atsiranda dėl vieno iš vaisiaus membranų plyšimo arba vaisiaus ir vaisiaus kraujo perpylimo sindromo išsivystymo, kuris apsunkina 5-23 proc. identiškų nėštumų. Perinatalinis mirtingumas sergant FFH siekia 60-100% (15-17% visų perinatalinio mirštamumo atvejų daugiavaisio nėštumo metu).

Pirmosios klinikinės FFH apraiškos pasireiškia 15-25 nėštumo savaitę. Nepalankiausia prognozė yra tiems atvejams, kai nėštumo laikotarpis yra mažesnis nei 25 savaitės. FFH diagnozė nustatoma ultragarsu, remiantis echografiniais kriterijais:

A. echografiniai kriterijai, būdingi pirmajam nėštumo trimestrui ir vėlesniam FFPG vystymuisi: monochorinis nėštumas; apykaklės erdvės išsiplėtimas daugiau nei 3 mm per 10-14 savaičių; vieno iš vaisių CTE sumažėjimas; vaisiaus vandenų pertvaros raukšlių susidarymas 10-13 savaičių.

B. echografiniai kriterijai, būdingi II ir III nėštumo trimestrams:

• monochorinis nėštumo tipas;
• vaisiai yra tos pačios lyties;
• plona amniono pertvara;
• membraninių raukšlių susidarymas 14-17 nėštumo savaitę;
• lambda formos placentos srities nebuvimas amniono pertvaros srityje;
• amniono skysčio kiekio skirtumas;
• vieno vaisiaus polihidramnionas (didžiausios vandens kišenės gylis: iki 20 savaičių > 60 mm, nuo 20 iki 22 savaičių > 80 mm, nuo 23 iki 25 savaičių > 120 mm) ir oligohidramnionas kitam vaisiaus (didžiausio vaisiaus gylis kišenė vandens< 2 см).
• šlapimo pūslės dydžio skirtumas (dinaminė ultragarso kontrolė). Maža arba visai nebuvusi šlapimo pūslės vizualizacija vaisiui su oligohidramnionu (vaisius donoras) ir didelis šlapimo pūslės dydis vaisiui su polihidramnionu (vaisiaus recipientas);
• Vaisių svorio skirtumai yra daugiau nei 20%;
• Tvirtas vieno iš vaisių prilipimas prie gimdos sienelės;
• Vieno vaisiaus vandenys (poodinė edema daugiau nei 5 mm, pleuros, perikardo efuzija, ascitas).

Jei vienas iš vaisių yra arti gimdos sienelės, būtina atlikti diferencinė diagnostika tarp SFFG ir monoamniono nėštumo, nes dėl oligohidramniono donoro vaisiaus amniono pertvara nėra aiškiai matoma. Tam reikia įvertinti vaisiaus motorinę veiklą (lenkimas, galūnių tiesimas). Su FFFG vaisiaus judesiai bus labai riboti.

Papildomi sonografiniai kriterijai apima hipertrofinę, išsiplėtusią širdį ir nenormalią kraujotaką recipiento vaisiaus veniniame latake. Vaisiaus donoro širdis taip pat gali būti išsiplėtusi, žarnos gali būti hiperechoinės, o tai kartu su diastolinio kraujotakos komponento nebuvimu virkštelės kraujyje yra hipoksemijos pasireiškimas. Jeigu monochorinio nėštumo metu vienam vaisiui nustatomas sunkus oligohidramnionas, kitam – polihidramnionas, abiejų vaisių intrauterinės mirties dažnis siekia 90 proc., o tai lemia, kad šią patologiją reikia diagnozuoti anksčiau.

Tiriant FFH sergančių nėščiųjų kraujotaką, abiejų vaisiaus virkštelės arterijose nustatomi Doplerio indeksų nukrypimai. Donoro vaisiui taip yra dėl minėtos placentos vystymosi patologijos, recipiento vaisiaus kraujotakos sutrikimas yra susijęs su virkštelės suspaudimu dėl polihidramniono. Pažeidė ir iš tikrųjų vaisiaus kraujotaka(aortoje ir viduryje smegenų arterija) dvyniams dėl placentos nepakankamumo, lėtinės hipo- ir hipervolemijos atitinkamai donorui ir recipientui.

Vaisiaus vandenų kiekio padidėjimas taip pat atsiranda su infekcinėmis, imunologinėmis patologiniai procesai apsunkina nėštumo eigą.

Oligohidramnionas ir polihidramnionas gali būti netiesioginiai echografiniai vaisiaus apsigimimų požymiai, chromosomų anomalijos(reikia atsižvelgti į tai, kad dvizigotinių dvynių vaisiaus vystymosi struktūrinių anomalijų dažnis yra toks pat kaip ir viengungio, o monozigotinio – 2-3 kartus didesnis).

Nustatyta, kad ultragarsu nenustatytų vystymosi defektų grupėje polihidramnionų dažnis buvo 23,5% (vidutinis dažnis 5,89%). Oligohidramnionas šioje grupėje yra beveik 60 kartų didesnis nei bendroje populiacijoje.

Dažniausiai buities darbuose rekomenduojama naudoti vizualinio vaisiaus vandenų kiekio įvertinimo metodą, išryškinant normalų vaisiaus vandenų kiekį, oligohidramnioną ir polihidramnioną, nenurodant pakitimų sunkumo (Mitkov V.V., 1996). Ši technika neleidžia įvertinti vaisiaus vandenų kiekio pokyčių sunkumo, jų kiekio kitimo dinamikos.

Norint tiksliai kiekybiškai apskaičiuoti vaisiaus vandenų tūrį kaip skirtumą tarp gimdos ertmės tūrio ir vaisiaus tūrio, reikia atlikti daugybę ir labai tikslių serijinių matavimų kartu su sudėtingais kompiuteriniais skaičiavimais. Šis metodas yra nepriimtinas klinikinėje aplinkoje.

Todėl už praktinis darbas Vandens kiekiui įvertinti jie pradėjo naudoti netiesioginį metodą – matuojant vaisiaus vandenų kišenių linijinius matmenis, kuriuose nėra vaisiaus dalių ir virkštelės.

Norint daryti išvadą apie mažą vandens buvimą, būtina, kad bet kurie du vienas kitam statmeni bet kurios vandens kišenės matmenys būtų mažesni už kontrolines vertes (Chaus A.C. ir kt., 1990). Buvo išbandytas maksimalaus vertikalaus amniono kišenės iki 2 cm dydžio kiekviename vaisiaus maišelyje kriterijus (Chaus A.C. ir kt., 1990). Tačiau tai tiksliai neatspindėjo numatomo vaisiaus būklės ir vandens kiekio santykio.

Norint išspręsti šią problemą vienkartinio nėštumo metu, buvo pasiūlyta naudoti vaisiaus vandenų indeksą (AFI) pagal J. P. Phelan. Jis apibrėžiamas kaip didžiausių amniono skysčio kišenių vertikalių matmenų suma kiekviename iš 4 įprastai nurodytų gimdos kvadrantų. Šie kvadrantai gaunami jį padalijus dviem tarpusavyje statmenomis linijomis (horizontali linija padalija gimdą į viršutinę ir apatinę dalis, o vertikali linija į dešinę ir kairioji pusė). Gauta vertė lyginama su tinkamomis vertėmis tam tikram nėštumo laikotarpiui pagal diagramas. AI indikatoriaus naudojimas leidžia įvertinti amniono skysčio tūrio kitimo dinamiką.

Buvo bandoma įvertinti bendrą AFI abiem dvynių vaisiams (Watson W.J. et al., 1995), tačiau ši technologija neaptinka galimų vaisiaus vandenų kiekio skirtumų vaisiaus amniono ertmėse.

Lyndonas M.H. ir kt. (2000) sukūrė normatyvines procentilių AFI skales 1-ajam ir 2-ajam diamniono dvynių vaisiui, pagrįstą AFI matavimu kiekvienoje amniono ertmėje, naudojant J.P. Phelan metodą, su kiekvienu amniono maišeliu (vizualizuojant amniono pertvarą išilgai jo ilgis) sąlygiškai padalintas į kvadrantus išilgai vertikalios, horizontalios arba įstrižos ašies, kurių kryptis turi sutapti su amniono maišelio vieta gimdos ertmėje.

Vaisiaus vandenų indeksas (mm) pirmajam vaisiui val normalus nėštumas dvyniai(Lyndon M.H.; ir kt. (2000)).

Gestacinis laikotarpis (savaitės)	procentilė

Amniono skysčio indeksas (mm) antrajam vaisiui esant normaliam dvynių nėštumui(Lyndon M.H. ir kt. (2000)).

Gestacinis laikotarpis (savaitės)	procentilė

Atrodo, kad šios technikos naudojimas yra daug darbo reikalaujantis ir reikalauja papildomai sukurti skaitinius rodiklius, apibūdinančius didelio ar žemo vandens stiprumą.

Užsienio autoriai polihidramnioną apibrėžia tuo atveju, kai vertikalus dydis bent viena vaisiaus vandenų kišenė, didesnė nei 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrovas M.V., Okhapkinas M.B. (2001) vaisiaus dvyniui polihidramnionus nustatė didžiausios vandens kišenės gylyje: iki 20 savaičių > 60 mm, nuo 20 iki 22 savaičių > 80 mm, nuo 23 iki 25 savaičių > 120 mm.

Vieno nėštumo atveju buvo sukurtas metodas, leidžiantis objektyviai įvertinti polihidramniono sunkumą: V. F. Ordynsky pasiūlė įvertinti skirtumą tarp gimdos ertmės anteroposteriorinio dydžio ir vidutinio vaisiaus pilvo skersmens verčių. Trečiajam nėštumo trimestrui sukurti standartiniai rodikliai: ne didesnės kaip 1,5 cm reikšmės atitiko fiziologinį vaisiaus vandenų kiekį, 1,6–2,0 cm – besiformuojantys polihidramnionai, 2,1–3,0 cm – vidutiniai; daugiau nei 3,1 cm - ryškus polihidramnionas. Kelių amniono ertmių buvimas daugiavaisio nėštumo metu neleidžia naudoti šio metodo.

Tačiau, atsižvelgiant į šių rodiklių svarbą vaisiaus funkcinei būklei įvertinti, būtina sukurti objektyvaus tiek daugiavaisio nėštumo, tiek oligohidramniono sunkumo vertinimo kriterijus.

Gali būti sunku interpretuoti biofizinį profilį (pvz., nėštumo metu iki 26 savaičių, vaisiaus miego metu, motinos vartoja raminamuosius vaistus). Laikotarpiais nuo 20 nėštumo savaitės kraujotakos būklę motinos-placentos-vaisiaus sistemoje galima įvertinti Doplerio ultragarsu. Labiausiai prieinamos ir patogiausios kraujagyslės tirti yra vaisiaus virkštelės arterijos (FCA), gimdos arterijos, vidurinė smegenų arterija (MCA) ir vaisiaus aorta.

Tyrimo metodika ir Doplerio rezultatų interpretacija daugiavaisio nėštumo atveju nesiskiria nuo pavienio nėštumo, o tai gali būti papildomų pokyčių šioje srityje pagrindas.

Norint įvertinti kraujo tėkmės greičio kreives (BVR), buvo pasiūlyti kraujagyslių pasipriešinimo rodikliai:

S-D.

2. Pulsacijos indeksas (PI, Gosling R., 1975),

S-D.
vid.

3. Sistolinis ir diastolinis santykis (SDR, Stuart B., 1980),

SU,
d

C – maksimalus sistolinės kraujotakos greitis;

D - pabaigos diastolinis kraujo tėkmės greitis;

vid. - vidutinis kraujo tėkmės greitis (apskaičiuojamas automatiškai)

Keisti normalūs rodikliai FSC yra nespecifinis daugelio patologinių vaisiaus būklių pasireiškimas ir daugeliu atvejų yra prieš klinikinių simptomų atsiradimą. Tai taip pat taikoma pagrindiniam patologinės būklės nėštumo metu - FGR, vaisiaus hipoksija, gestozė ir kt.

PI skaičiavimo formulėje naudojama vidutinė kraujo tėkmės greičio reikšmė, kuri leidžia tiksliau įvertinti kraujotakos kreivės formą ir kiekybiškai išanalizuoti CSC, kai diastolinė kraujotaka nulinė, kai SDO ir IR praranda matematinę reikšmę. Tačiau dauguma vidaus spausdintų tiriamasis darbas Doplerometrija akušerijoje buvo atlikta apskaičiuojant SDO.

Per Pastaraisiais metais atliko didelis skaičius Doplerio diagnostinių ir prognostinių galimybių akušerijos praktikoje vienkartinio nėštumo metu tyrimai, kurių rezultatai buvo gana prieštaringi.

Didžiąją dalį kraujotakos tyrimų atlieka tiek užsienio, tiek vietiniai autoriai pavienio nėštumo metu.

Doplerio ultragarso naudojimas siekiant įvertinti kraujo tėkmės persiskirstymą hipoksijos metu ir pagrindinį kompensacinį refleksinį atsaką (taupymą) yra daug žadantis. Kai kraujas perskirstomas reaguojant į hipoksemiją, padidėja kraujo tiekimas į smegenis ir sumažėja kitų organų aprūpinimas krauju.

Doplerio tyrimai parodė, kad vaisiams, sergantiems IUGR, labai sumažėja pulsacijos indeksas vidurinėje smegenų arterijoje ir padidėja inkstų arterijos (Arduini D, Rizzo G. 1991). Atliekant kordocentezę, nustatyta reikšminga koreliacija tarp vaisiaus hipoksemijos su IUGR ir MCA PI pokyčių (Rizzo G. ir kt., 1995). Bilardo CM ir kt. (1990) pranešė, kad geriausia koreliacija su virkštelės veninio kraujo dujomis buvo santykis (bendrosios miego arterijos PI) / (krūtinės aortos PI). Šis indeksas atspindi hemodinaminę reakciją į kvėpavimo takų dujų dalinio slėgio pokyčius, t.y. susijęs su vaisiaus kraujotakos persiskirstymu hipoksinėmis sąlygomis, siekiant sudaryti palankiausias sąlygas smegenų vystymuisi. Vaisiaus hipoksijos metu sumažėja atsparumas kraujotakai bendrojoje miego arterijoje ir vidurinėje smegenų arterijoje, padidėja aortos ir inkstų arterijos atsparumas (Campbell-S ir kt., 1991). Kai kurie tyrėjai nustatė, kad atliekant IUGR, APP ir MCA PI santykis yra geresnis testas, palyginti su vien tik MCA, APP ir inkstų arterijų PI (jautrumas, 89 %, palyginti su 68 %, 66 % ir 43 %; specifiškumas, 94). % palyginti su 91 %, 88 % ir 91 %) (Arias F. 1994, Ozeren M ir kt., 1999). Bahado-Singh RO ir kt. (1999) nustatė statistiškai reikšmingą perinatalinio sergamumo ir mirtingumo padidėjimą patologinio indekso santykio atvejais. Įdomu buvo tai, kad santykio koreliacija buvo reikšminga tik tada, kai nėštumas buvo trumpesnis nei 34 savaitės. Meyberg GC ir kt. (1999) siūlo, kad būtų galima atskirti vaisiaus patologijos sunkumą, išmatuoti Doplerio matavimus keturiuose kraujagyslėse vienu metu, būtent: vaisiaus aortoje, bendrojoje miego arterijoje, MCA ir APP.

Tačiau kiti pranešimai rodo, kad vaisiai turi patologinė reikšmė Doplerio rodikliai vidurinėje smegenų arterijoje arba bambos arterijos rodiklių ir MCA rodiklių santykis nėra dažnesnis nei perinatalinių pažeidimų, nei komplikacijų ar vėlesnės neurologinės raidos atveju (Scherjon SA ir kt., 1993; Mimica M ir kt., 1995). Dubiel M ir kt., 1997).

Daug mažesnis darbų skaičius yra skirtas Doplerio matavimų daugiavaisio nėštumo sąlygomis tyrimui. Slipchenko A.F. (1998) atskleidė, kad yra didesnės diastolinio kraujotakos komponento vertės nei vieno nėštumo metu ir atitinkamai mažesnės skaitinės gimdos arterijų pasipriešinimo vertės, ypač trečiąjį nėštumo trimestrą, gautos skaitinės vertės. KSK SDO virkštelės arterijoje ir gimdos arterijose dvynių fiziologinio vystymosi metu.

Virkštelės arterijos ir gimdos arterijos kraujo tėkmės greičio kreivių sistolės ir diastolinio santykio skaitinės vertės fiziologinio dvynių vystymosi metu (Slipchenko A.N. 1998).

Tuo pačiu metu Prokhorova V.S. ir kt. (2000) pastebėjo didesnes pulsacijos indekso vertes pagrindinėse arterijose nuo 22 iki 34 nėštumo savaitės daugiavaisio nėštumo metu, o tai rodo santykinį placentos ir vaisiaus kūno kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimą. Po 34-osios savaitės reikšmingų pulsacijos indekso skirtumų tirtose arterijų kraujagyslėse daugiavaisio ir pavienio nėštumo metu nepastebėta.

Slipchenko A.F. (1998) nustatė, kad kraujo tėkmės greičių virkštelės arterijose kreivės vaisiaus/vaisiaus intrauterinio augimo sulėtėjimo metu daugiavaisio nėštumo atvejais pasižymėjo reikšmingu galutinės diastolinės kraujotakos komponento sumažėjimu ir nesiskyrė nuo ši patologija vienkartinio nėštumo metu. Tuo pat metu vaisiaus augimo sulėtėjimo doplerinės diagnostikos tikslumas daugiavaisio nėštumo metu turi ypatybių. skirtingi terminai nėštumo, tiksliausi duomenys gauti 34-41 savaitę. Šio metodo jautrumas buvo 62%, specifiškumas 88%, tai yra šiek tiek mažesnis už panašius rodiklius (atitinkamai 81,6% ir 97,3%) vienkartinio nėštumo atveju.

Anot Slipchenko A.F., būtinas optimalus diagnostikos kriterijus disocijuotam dvynių vystymuisi. (1998), mano, kad vaisiaus virkštelės arterijose sistolinio ir diastolinio santykio skaitinių verčių aritmetinis skirtumas yra lygus 0,8, neatsižvelgiant į nėštumo amžių.

Titovo S.Yu tyrimas. (2001), atliktas 3 nėštumo trimestre, parodė, kad įvykus IUGR, taip pat esant atskirtam dvynių vystymuisi, padidėja kraujotakos SDO, IR ir PI vertės spiralinėse arterijose. , virkštelės arterijos ir jos galinių šakų mažesniame vaisiuje 10 % ar daugiau, palyginti su normalaus svorio vaisiais. Perinatalinės patologijos prognozei nustatėme nepalankiausius Doplerio kriterijus: sutrikusi kraujotaka placentos guolio spiralinėse arterijose (SDO daugiau nei 1,8), taip pat terminalo hemodinaminių parametrų (SDO, IR ir PI) santykis. virkštelės arterijos ir virkštelės arterijos atšakos ≥ 1, o vidurinės smegenų arterijos SDO ir IR santykis su virkštelės arterijomis ≤ 1.

Nemažai tiek šalies, tiek užsienio autorių darbų yra skirti Doplerio rodiklių vaisiaus ir vaisiaus kraujo perpylimo sindromo tyrimui. Tiriant FFH sergančių nėščiųjų kraujotaką, abiejų vaisiaus virkštelės arterijose nustatomi Doplerio indeksų nukrypimai. Donoro vaisiui taip yra dėl minėtos placentos vystymosi patologijos, recipiento vaisiaus kraujotakos sutrikimas yra susijęs su virkštelės suspaudimu dėl polihidramniono. Pati vaisiaus kraujotaka taip pat sutrinka (aortoje ir vidurinėje smegenų arterijoje) dvyniams dėl placentos nepakankamumo, lėtinės hipo- ir hipervolemijos atitinkamai donorui ir recipientui.

Nustačius ryškius Doplerio kraujotakos pokyčius, abiejų vaisių intrauterinės mirties dažnis siekia 90 proc., o tai lemia poreikį anksčiau diagnozuoti šią patologiją.

Ypatingas dėmesys ankstyva diagnostika SFFG skirta vaisiaus intrakardinės hemodinamikos tyrimams, vaisiaus echokardiografijai, intrafetalinės veninės kraujotakos (apatinės tuščiosios venos, ductus venosus) Doplerio matavimams, kraujotakai bambos venoje (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, Taylor J.O. Denbow M.L., 2000; Bashmakova N.V., 2004). Tačiau gauti rezultatai dar neleidžia šių metodų taikyti kasdienėje praktikoje.

Pagrindinis visų nėščiųjų vaisiaus stebėjimo metodų tikslas – laiku atpažinti vaisiaus būklės pablogėjimą, kad būtų galima atlikti reikiamas intervencijas ir išvengti tolesnių komplikacijų. rimtų komplikacijų. Tačiau klaidingai atliktas priešlaikinis gimdymas gali sukelti postnatalinę vaisiaus mirtį. Taip pat nėra gerai žinoma, kiek ankstyvas gimdymas gali sukelti smegenų pažeidimą arba užkirsti jam kelią.

Bibliografija:

1. F.Arias. Didelės rizikos nėštumas ir gimdymas (išvertus iš anglų kalbos) // M. Med. 1987 m
2. S. Gudmundssonas. Doplerio vertė gydant nėščias moteris, kurioms įtariamas intrauterinis augimo sulėtėjimas // Ultras.diag. akušerijoje, ginekologijoje. ir pediatras. - 1994 - Nr.1 ​​- 15-25 p..
3. V.V. Mitkovas. Klinikinis ultragarsinės diagnostikos vadovas. "VIDAR" - 1996 - 2 tomas - p.257-275.
4. V.F.Ordynskis. Nėščiųjų ir pacientų ultragarsinis tyrimas cukrinis diabetas// Ultragarsinė diagnostika akušerijoje, ginekologijoje ir pediatrijoje. 1992. Nr.1 ​​C 136-141
5. L.G.Sičinava, O.B.Panina. Daugybiniai gimdymai. Šiuolaikiniai nėštumo ir gimdymo valdymo požiūriai // Ginekologijos, akušerijos ir perinatologijos klausimai, 2003. t. 2., Nr. 3, p. 56-62.
6. A.N. Strižakovas ir kt. Doplerio ir Doplerio echokardiografinis vaisiaus hemodinamikos sutrikimų pobūdžio ir stadijų tyrimas intrauterinio augimo sulėtėjimo metu // Akušerija ir gyn. -1992 - Nr.1 ​​- p.22-26.
7. A.N. Strižakovas ir kt. Intraplacentinės kraujotakos formavimasis ir vystymasis metu fiziologinis nėštumas// Akušerija. ir gynek. - 1996 - Nr.2 - p.16-20.
8. A.N.Strižakovas, A.T. Buninas, M.V. Medvedevas. Ultragarsinė diagnostika akušerijos klinikoje - M., "Medicina", 1990 - p.80-102.
9. A.N. Strižakovas ir kt. Doplerio ir tokografijos duomenų lyginamasis vertinimas kritinės būklės vaisiaus-placentos kraujotaka. // Akušerija. ir džinas. - 1990 - Nr.3 - 3-6 p.
10. O.G. Frolova ir kt. Daugiavaisis nėštumas (klinikiniai ir medicininiai-socialiniai aspektai) // M., 2002, - 215 p.
11. V. N. Judajevas. Daugiavaisis nėštumas: klinikinės ir medicininės-organizacinės problemos (medicinos mokslų daktaro disertacijos santrauka) // M. 2003 m. – 40-ieji.
12. Daugiavaisis nėštumas ( įrankių rinkinys gydytojams ir internams)//Jaroslavlis, 2001 - 19 p.
13. John Hopkins ginekologijos ir akušerijos vadovas, B.J. Bankowski ir kt., 2002 m., 2d leidimas, Lipincott Williams ir Wilkins
14. Ginekologija ir akušerija, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, dabartinės klinikinės strategijos medicinos knyga
15. Gabe: Akušerija: normalus ir probleminis nėštumas, 2002 m.
16. Milleris DA, Rabello YA, Paulas RH. Modifikuotas biofizinis profilis: bandymai prieš gimdymą 1990 m. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174:812-817.

Autorių teisės saugomos Rusijos Federacijos 1993 m. liepos 9 d. įstatymo 5351-I „Dėl autorių teisių ir gretutinių teisių“. Be raštiško leidimo draudžiama kopijuoti, visiškai ar iš dalies atgaminti šiame straipsnyje pateiktą informaciją.

Vaisiaus širdies garsų auskultacija yra objektyvus, prieinamas ir gana tikslus jo funkcinės būklės rodiklis. Akušeriniu stetoskopu vaisiaus širdies plakimą galima klausytis nuo 20 nėštumo savaitės, o naudojant ultragarsinį vaisiaus monitorių, vaisiaus širdies plakimą galima nustatyti nuo 10-12 nėštumo savaitės. Esant galvai, vaisiaus širdies plakimas bus aiškiausiai girdimas žemiau bambos, su bridžai- virš bambos kairėje arba dešinėje, priklausomai nuo padėties (1 padėtis - kairėje, 2 - dešinėje). Žiūrint iš priekio, širdies plakimas girdimas arčiau vertikalios linijos (pilvo vidurio linijos), galiniai vaizdai- daugiau į šoną, maždaug 4-5 pirštų pločiai nuo vertikalios linijos.

Auskultacijos metu svarbus vaisiaus širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) per minutę ir širdies ritmo pokyčių pobūdis, veikiant funkciniams tyrimams ar natūraliems išoriniams ar vidiniams veiksniams.

Normalus širdies susitraukimų dažnis, arba normokardija, laikomas dažniu nuo 120 iki 160 per minutę, tachikardija – virš 160 per minutę. (vidutinio sunkumo tachikardija - nuo 160 iki 180 per minutę ir sunki tachikardija - daugiau kaip 180 per minutę), bradikardija - dažnis mažesnis nei 120 per minutę (vidutinio sunkumo bradikardija - nuo 119 iki 100 per minutę, o sunki bradikardija - 99 per minutę) 1 minutę arba mažiau).

Auskultuojant širdies susitraukimų dažnį, galima nustatyti vaisiaus hipoksiją, kuri skirstoma į 3 laipsnius.

I laipsnis – lengva vaisiaus hipoksijos forma pasižymi vaisiaus širdies susitraukimų dažnio pagreitėjimu 160 dūžių per minutę. Širdies plakimas ritmingas, tonai aiškūs.

II laipsnis - vidutinio sunkumo vaisiaus hipoksija, kai vaisiaus širdies susitraukimų dažnis sumažėja iki 100 dūžių per minutę. Širdies plakimas neritmiškas, širdies garsai kartais būna aiškūs, kartais blankūs.

III laipsnis - sunki vaisiaus hipoksijos forma rodo greitos vaisiaus mirties grėsmę. Jam būdingas nuolatinis širdies plakimo susilpnėjimas (mažiau nei 100 dūžių per minutę), tonų nuobodumas.

Objektyvesnis vaisiaus būklės nėštumo metu įvertinimo metodas yra kardiotokografija (KTG) – sinchroninis elektroninis registravimas. širdies ritmas vaisius ir gimdos susitraukimai.

Tyrimas paprastai atliekamas 30-60 minučių ramybės būsenoje, nėščiajai gulint ant šono (siekiant išvengti apatinės tuščiosios venos suspaudimo sindromo apraiškų), naudojant išorinius registravimo jutiklius, sumontuotus ant motinos priekinės pilvo sienelės naudojant specialų elastinį diržą. .

Analizuojant CTG, įvertinami keli pagrindiniai jo parametrai: bazinis širdies susitraukimų dažnis (BHR), širdies ritmo kintamumas (svyravimų amplitudė ir dažnis), laikinų BHR pokyčių buvimas, dažnis ir tipas pagreičio (pagreičio) forma. arba širdies ritmo sulėtėjimas (lėtėjimas).

Esant normaliai vaisiaus būklei KTG būdinga: širdies susitraukimų dažnis nuo 120 iki 160 dūžių/min (normokardija), kintamumas (įrašymo plotis) 10-25 dūžiai/min, kai virpesių dažnis yra 3-6 ciklai. per minutę (banguotasis tipas), 3 ir daugiau širdies susitraukimų dažnio pagreitis per 30 minučių tyrimo, širdies ritmo sulėtėjimo nėra.

Esant intrauterinei vaisiaus hipoksijai, KTG dažniausiai atskleidžia vieną ar kelis patologinius požymius: tachikardiją (vaisiaus širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 160 dūžių/min.) arba bradikardiją (vaisiaus širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 120 dūžių/min.), širdies ritmo kintamumo išnykimą arba reikšmingą sumažėjimą (įrašo plotis). 5 dūžiai/min. ir mažiau apibūdinamas kaip „tylus“, „nutylimas“, „srieginis“, „monotoninis“ KTG tipas) arba širdies ritmo svyravimų amplitudės padidėjimas (įrašymo plotis didesnis nei 23–30). dūžiai/min., turintis reikšmingą amplitudės svyravimą nuo ritmo iki ritmo, apibūdinamas kaip pulsuojantis, šokinėjantis, sūrus KTG tipas), taip pat virpesių dažnio pokytis mažesnis nei 3 ir daugiau nei 6 per 1 minutę, lėtas spontaniškas lėtėjimas, trunkantis nuo 2 iki 10 minučių, laipsniškai arba greitai mažėjant širdies susitraukimų dažniui ir lėtai atsistatant.

Fiziologinėje nėštumo eigoje, norint patikrinti vaisiaus būklę, dažniausiai pakanka atsižvelgti į širdies ritmo pagreitėjimą, kurį sukelia vaisiaus judesiai, naudojant CTG (nestresinis testas – NST).

Testas laikomas reaktyviu (normaliu, neigiamu), jei per 30 min. KTG stebėjimų metu registruojami ne mažiau kaip 3 pagreičiai, kurių amplitudė ne mažesnė kaip 15 dūžių/min. ir trunka mažiausiai 15 sekundžių. Jei per trumpesnį laiką užfiksuojami 3-5 pagreičiai, bandymas sustabdomas, laikant jį reaktyviu. Reaktyvusis testas pasireiškia 80-99,5% moterų ir yra patikimas sėkmingos vaisiaus būklės bei naujagimio prognozės rodiklis (1 pav.).

Ryžiai. 1. Teigiamas testas be streso (lėti pagreičiai, I - kardiotachograma, II - tokograma)

Tyrimas laikomas nereaktyviu (nereaktyvus, patologinis), jei KTG fiksuojami pagreičiai, kurių amplitudė mažesnė nei 15 dūžių/min. arba jei per 30 min. jų yra mažiau nei 3. Nereaktyvus NST yra ir nesant pagreičių KTG arba esant paradoksaliai reakcijai į vaisiaus judesius, pasireiškiančiai širdies susitraukimų dažnio sumažėjimu (2 pav.).

Ryžiai. 2. Neigiamas testas be streso (I - kardiotachograma, II - tokograma)

Atliekant nereaktyvų testą, padidėja perinatalinis sergamumas ir mirtingumas, taip pat vaisiaus hipoksija gimdymo ir chirurginio gimdymo metu.

Kai vaisiaus aktyvumas mažėja arba jo nėra, sumažinti dažnį klaidingi rezultatai Vaisius rekomenduojama stimuliuoti išorinėmis manipuliacijomis kas 5-10 minučių.

HCT prognostinę reikšmę galima padidinti visapusiškai įvertinus KTG pagal H. Krebs ir kt. skalę. (1978). Kiekvienam parametrui KTG atliekama atsižvelgiant į nepalankių požymių buvimą ar nebuvimą, balas yra nuo 0 iki 2 balų (1 lentelė). Prognoziniai kriterijai yra tokie: fiziologinis – 9-12 balų (reaktyvus testas) ir patologinis – 0-8 balų (nereaktyvus testas).

1 lentelė

KTG vertinimo sistema gimdymo laikotarpiu

Tiriamas parametras	Taškai
	0	1	2
BHR, dūžiai/min Kintamumas: svyravimų amplitudė, dūžiai/min virpesių dažnis Pagreičių skaičius per 30 minučių Lėtėjimai Vaisiaus judesių skaičius per 30 minučių	<100 или >180 Pasikartojantis vėlyvas arba sunkus	100-119 arba 161-180 5-9 arba >25 Protarpinis arba atsitiktinis (1–4) Kintamasis arba vienkartinis vėlavimas	120-160 >6 per 1 min Sporadinis >5 Nėra arba ankstyvas kintamasis

Nėščioms moterims yra didelis perinatalinė rizika anksti nustatyti latentiniai bruožai vaisiaus būklės sutrikimai, jo reaktyvumo, kompensacinių ir rezervinių galimybių nustatymas KTG procese, naudojamas streso testas (ST). Informatyviausias ir fiziologiškiausias yra ST su gimdos susitraukimo stimuliavimu, kuris leidžia imituoti poveikį vaisiui, su kuriuo jis susiduria gimdymo metu (K. Hammacher, 1966).

Pagal vaisiaus širdies susitraukimų dažnio pobūdį TS laikotarpiu sprendžiama apie vaisiaus ir placentos funkcinę būklę.

Kontraindikacijos kontraklinei KT:

• priešlaikinio gimdymo grėsmė;
• instminis-gimdos kaklelio nepakankamumas;
• priešlaikinio gimdymo istorija;
• randas ant gimdos;
• gimdos kraujavimas nėštumo metu;
• pristatymas arba žemas prisirišimas placenta;
• daugiavaisis nėštumas;
• sunki bradikardija, rodanti itin didelį vaisiaus veiklos slopinimo laipsnį.

Optimalus laikas testavimui nepalankiausiomis sąlygomis yra 35-40 nėštumo savaitės.

Gimdos susitraukimus galima sukelti dviem būdais: į veną suleidžiant motinai oksitocino (oksitocino testas) arba sukeliant refleksą iš pieno liaukos (pieno tyrimas). Pieno stimuliacija yra labiau tinkama ambulatoriškai ir praktiškai nesukelia komplikacijų gimdos hiperstimuliacijos forma.

Atliekant KT, nėščioji paguldoma ant šono, kad nesusiformuotų apatinės tuščiosios venos suspaudimo sindromas. Per pirmąsias 10-30 minučių įvertinami pradiniai rodikliai (vid arterinis spaudimas, motinos pulso dažnis, KTG modelis). Tada KT atliekama vienu iš šių metodų.

Oksitocino tyrimo atlikimo metodika ir jo modifikacijos

1) 0,01 vieneto oksitocino lėtai per 1 minutę suleidžiama į motinos kubitalinę veną. Toliau nurodytos dozės skiriamos kas 1 minutę, kol pasireiškia ryškūs gimdos susitraukimai. Bendra dozė paprastai yra 0,03-0,06 vienetai. Panašią koncentraciją galima sukurti ištirpinant 1 vienetą oksitocino 100 ml 5% gliukozės tirpalo. Tada 1 ml šio tirpalo bus 0,01 vieneto oksitocino. Į švirkštą įtraukiama 5-6 ml tirpalo, kuris nėščiajai suleidžiamas 1 ml/min greičiu (slenkstinė oksitocino dozė).

Subslenkstinę oksitocino dozę galima paruošti ir kitu būdu: į švirkštą įtraukiama 0,2 ml oksitocino (1 vnt.) ir 0,8 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Tada 0,2 ml gauto tirpalo įšvirkščiama į švirkštą, pripildytą 20 ml 5% gliukozės tirpalo. Taigi, 1 ml 5% gliukozės tirpalo bus 0,01 TV oksitocino.

2) Oksitocinas švirkščiamas į motinos kubitalinę veną (5 vienetai oksitocino 500 ml 5% gliukozės tirpalo), pradedant nuo 4 lašų/min., vėliau dozė padvigubinama kas 10 minučių (ne daugiau kaip 16 lašų/min.), kol. atsiranda gimdos susitraukimai.

Tarptautinis tyrimo kriterijus – bent 3 susitraukimai per 10 minučių, kurių intensyvumas 4-5 kPa (30-40 mmHg) 30-60 minučių. Tyrimas laikomas nepatenkinamu, jei per 30 minučių nėra pakankamo gimdos aktyvumo.

Krūties tyrimo technika

Nėščios moters spenelių savaiminis masažas sukelia hipertoniškumą vidutiniškai po 4-12 minučių, kuris gali trukti iki 30 minučių. 71% atvejų spenelių dirginimo trukmė neviršija 2 minučių. Jei gimdos reakcijos nėra, pieno liaukos stimuliavimas kartojamas kas 5 minutes. prieš gimdos susitraukimą. Susitraukimo momentu masažas neatliekamas.

Siekiant sutrumpinti tyrimo laiką, pieno liaukų spenelių stimuliavimas gali būti atliekamas vakuuminiu pientraukiu, kuris pasižymi švelnesniu poveikiu (V.L. Potapov, 1988).

Priklausomai nuo pokyčių pobūdžio CTG parametrai tiriamuoju laikotarpiu ST interpretuojamas kaip neigiamas, abejotinas, teigiamas ir neadekvatus.

Neigiamas ST

Testas laikomas neigiamu, jei po sukeltų gimdos susitraukimų vaisiaus širdies susitraukimų dažnis išlieka nepakitęs; vaisiaus širdies susitraukimų dažnio pokyčiai KTG neviršija fiziologinių (120-140 k./min.) ribų; Išlieka vaisiaus širdies ritmo kintamumas esant fiziologiniams svyravimams (daugiau nei 5 k./min.); nėra vėlyvų širdies ritmo sulėtėjimo; vaisiaus judesių metu stebimas širdies ritmo pagreitėjimas. Neigiamas ST atspindi gerą vaisiaus toleranciją gimdymo stresui ir intrauterinių kančių nebuvimą. Jei yra neigiamų KT rezultatų, rekomenduojama ją atlikti kartą per savaitę.

Teigiamas ST

Testas laikomas teigiamu, jei KTG rodomas vėlyvas lėtėjimas, kai širdies susitraukimų dažnio amplitudė sumažėja 30% ar daugiau, kartu su kiekvienu arba daugeliu susitraukimų: laikini bazinio širdies susitraukimų dažnio pokyčiai yra vėlyvojo lėtėjimo pobūdis. širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo amplitudė 10-20%, ilgą laiką atkuriant pradinį širdies susitraukimų dažnį.

Teigiamas testas rodo grėsmingą vaisiaus būklę dėl intrauterinė hipoksija, kvėpavimo ir metabolinė acidozė. Perinatalinis mirtingumas, kai testas teigiamas, yra 6 kartus didesnis nei neigiamas, todėl kai kurie akušeriai tokiais atvejais rekomenduoja planinį cezario pjūvį.

H. Krebs, H. Petres (1978) supaprastina UŠT vertinimą, laikydami jį teigiamu esant daugybei vėlyvų lėtėjimų, abejotiną registruojant pavienius vėlyvus lėtėjimus ir neigiamus, jei jų nėra.

Siekiant palengvinti ir padidinti klinikinio KT rezultatų įvertinimo tikslumą, buvo pasiūlytas šių širdies ritmo parametrų balų įvertinimas atliekant KTG (W. Fisher ir kt., 1976): bazinis dažnis, virpesių amplitudė, pagreitis ir lėtėjimas (2 lentelė). .

2 lentelė

CTG vertinimo skalė (pagal W. Fisher ir kt., 1976)

Tiriamas parametras	Taškai
	0	1	2
Bazinis ritmas bpm Kintamumas: amplitudė, dūžiai/min dažnis per 1 min Pagreičiai per 30 minučių Lėtėjimas per 30 minučių	<100 <180 <3 <3 Dip II, sunkus kritimas III, netipinis panirimas III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Periodiškai, 1-4 atsitiktiniai Plaučių kritimas III Vidutinis kritimas III	120-160 6-12 >6 5 ar daugiau atsitiktinių Dip I panirimas 0

0 balų įvertinimas atspindi ryškius vaisiaus kančios požymius, 1 balas – pradinius požymius, 2 balai – normalius parametrus. Taškų suma rodo, ar vaisiaus širdies veikla sutrikusi, ar ne: - 8-10 balų laikoma normalia, 5-7 balai - ikipatologine būkle (lengvas vaisiaus hipoksijos laipsnis), tai rodo. būtinybė toliau atidžiai stebėti vaisiaus būklę, 4 balai ar mažiau – kaip patologinė būklė (sunki vaisiaus hipoksija).

Kartu naudojant skrebučius (NST ir CT) padidėja diagnozės patikimumas. Tyrimai paprastai prasideda nuo NST. Jei NST reaktyvus, tyrimas kartojamas po savaitės. Pakartotinis nereaktyvus NST yra KT indikacija. Jei KT neigiama, po savaitės kartojama, jei KT teigiama, sprendžiamas gimdymo klausimas.

L.B. Gutman ir M. Shuker (1983), remdamiesi kardiotokografijos duomenimis, prognozuodami jo būklę ir mirties grėsmę, išskiria 3 vaisiaus rizikos laipsnius. Pirmasis rizikos laipsnis rodo kompensacinių mechanizmų pažeidimą ir pirminių vaisiaus kančių požymių atsiradimą. Jam būdingas virpesių amplitudės sumažėjimas žemiau 5 dūžių/min, pagreičių skaičius iki 3 ar mažiau, pagreičių amplitudės sumažėjimas iki 20 dūžių/min. ir savaiminis lėtėjimas, kurio gylis didesnis nei 20 dūžių/min. ir trukmė 8 s.

Antrasis rizikos laipsnis rodo sunkią vaisiaus hipoksiją, kurios pasireiškimas yra svyravimų amplitudės sumažėjimas iki 3 dūžių/min., pagreičių nebuvimas ir pavienių lėtėjimų atsiradimas.

Trečias rizikos laipsnis(galutinė stadija) yra prieš gimdymą vaisiaus mirtį: svyravimų amplitudė yra mažesnė nei 3 dūžiai/min. nesant pagreičių ir atsiradus giliems (daugiau nei 40 dūžių/min.) ir trukmės (daugiau nei 30 s) lėtėjimų.

Red. K.V. Voronina

N NEINVAZINIS METODAI

Šiuolaikinių medicinos technologijų tobulėjimas leidžia įvertinti vaisiaus būklę viso nėštumo metu – nuo ​​pirmųjų dienų nuo kiaušinėlio apvaisinimo iki vaisiaus gimimo momento.

Atsižvelgiant į anamnezinius duomenis, nėštumo eigos pobūdį ir trukmę, nėščiosios apžiūros rezultatus, nustačius galimybes, planuojama taikyti įvairius vaisiaus būklės tyrimo metodus. Pirmenybė teikiama neinvaziniams metodams.

Alfa-fetoproteino lygio nustatymas atliekami pagal patikros programas, skirtas nustatyti nėščiosioms, kurioms yra padidėjusi įgimtų ir paveldimų vaisiaus ligų bei komplikuoto nėštumo rizika. Tyrimas atliekamas nuo 15 iki 18 nėštumo savaitės. Vidutinis alfa-fetoproteino kiekis nėščių moterų kraujo serume yra 15 savaičių. — 26 ng/ml, 16 sav. — 31 ng/ml, 17 sav. — 40 ng/ml, 18 sav. - 44 ng/ml. Alfa-fetoproteino kiekis motinos kraujyje didėja esant tam tikriems vaisiaus apsigimimams (nervinio vamzdelio defektams, šlapimo sistemos, virškinimo trakto ir priekinės pilvo sienelės patologijoms) ir patologinei nėštumo eigai (persileidimo grėsmei, imunokonfliktui ir kt.). .). Alfa-fetoproteino kiekis taip pat padidėja daugiavaisio nėštumo metu. Šio baltymo kiekio sumažėjimas gali būti stebimas esant Dauno sindromui vaisiui.

Jei alfa-fetoproteino kiekis nukrypsta nuo normalių verčių, nurodomas tolesnis nėščiosios tyrimas specializuotame perinatalinės medicinos centre.

Ultragarso diagnostika ultragarso diagnostikos prietaisų naudojimas klinikinėje praktikoje reikšmingai prisidėjo prie šiuolaikinės perinatologijos sėkmės. Šiuo metu ultragarsinė diagnostika nėštumo metu yra prieinamiausias, informatyviausias ir kartu saugiausias vaisiaus būklės tyrimo metodas. Dėl aukštos teikiamos informacijos kokybės plačiausiai naudojami realiu laiku veikiantys ultragarsiniai aparatai, aprūpinti pilka skale. Jie leidžia gauti didelės raiškos dvimatį vaizdą. Ultragarsiniai prietaisai gali būti aprūpinti specialiais priedais, leidžiančiais dopleriniu būdu tirti kraujo tėkmės greitį vaisiaus širdyje ir kraujagyslėse (33 pav.). Pažangiausi iš jų leidžia gauti spalvotą kraujo tekėjimo vaizdą dvimačio vaizdo fone.

Atliekant ultragarsinius tyrimus akušerinėje praktikoje, gali būti naudojamas tiek transabdominalinis, tiek transvaginalinis skenavimas. Jutiklio tipo pasirinkimas priklauso nuo nėštumo stadijos ir tyrimo tikslo.

Nėštumo metu patartina atlikti tris kartus atrankinį ultragarsinį tyrimą:

1) kai moteris pirmą kartą kreipiasi į ją dėl vėluojančių menstruacijų, siekdama diagnozuoti nėštumą, lokalizuoti apvaisintą kiaušialąstę, nustatyti galimus jo vystymosi nukrypimus, taip pat gimdos anatominės sandaros galimybes. Atliekant ultragarsinį tyrimą ankstyvosiose nėštumo stadijose, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas besivystančio embriono anatominėms ypatybėms, nes jau pirmojo ir antrojo nėštumo trimestro pabaigoje vaisiaus chromosomų patologijos žymenys. gali būti nustatyti (pavyzdžiui, kaklo zonos išsiplėtimas) ir sunkūs vystymosi defektai (anencefalija, inkstų agenezė ir kt.);

2) kurių nėštumo laikotarpis yra 16-18 savaičių. siekiant nustatyti galimas vaisiaus vystymosi anomalijas, kad būtų galima laiku taikyti papildomus prenatalinės diagnostikos metodus arba iškelti nėštumo nutraukimo klausimą;

3) 32-35 savaičių laikotarpiu. siekiant nustatyti placentos būklę, lokalizaciją ir vaisiaus vystymosi greitį, jų atitikimą nėštumo amžiui, vaisiaus padėtį iki gimimo, numatomą jo svorį.

Atliekant ultragarsinį tyrimą, intrauterinį nėštumą galima diagnozuoti jau nuo 2-3 savaičių, o endometriumo storyje apvaisintas kiaušinėlis vizualizuojamas apvalaus sumažėjusio echogeniškumo darinio, kurio vidinis skersmuo 0,3-0,5 cm (1 pav.). . 34). Pirmąjį trimestrą savaitės augimo tempas vidutiniškai
apvaisinto kiaušinėlio dydis yra

Ryžiai. 34. Ankstyvas nėštumas (ultragarsas)

maždaug 0,7 cm ir 10 savaičių. jis užpildo visą gimdos ertmę. Iki 7 savaičių Nėštumo metu daugumai nėščių moterų, tiriant vaisiaus kiaušinėlio ertmę, embrionas gali atskleisti kaip atskirą padidinto echogeniškumo darinį, kurio ilgis yra 1 cm. Šiuo metu jau galima vizualizuoti širdį embrione – zonoje su ritminis mažos amplitudės ir lengvo motorinio aktyvumo svyravimas. Atliekant biometriją pirmąjį trimestrą, pagrindinė reikšmė nustatant nėštumo amžių yra vidutinio vidinio kiaušialąstės skersmens ir embriono uodegikaulio-parietalinio dydžio nustatymas, kurio reikšmės griežtai koreliuoja su nėštumo amžiumi. Informatyviausias ultragarsinio tyrimo metodas ankstyvojo nėštumo metu yra transvaginalinis skenavimas; transabdominalinis skenavimas naudojamas tik tada, kai šlapimo pūslė yra pilna, kad būtų sukurtas „akustinis langas“.

Ultragarsinis tyrimas II ir III trimestrais leidžia gauti svarbios informacijos apie beveik visų vaisiaus organų ir sistemų sandarą, vaisiaus vandenų kiekį, placentos raidą ir lokalizaciją bei diagnozuoti jų anatominės sandaros sutrikimus. Didžiausia praktinė reikšmė atliekant patikros tyrimą nuo antrojo trimestro, be vizualaus vaisiaus organų anatominės struktūros įvertinimo, yra pagrindinių fetometrinių rodiklių nustatymas:

1) su vaisiaus galvos skerspjūviu geriausios smegenų vidurinės linijos struktūrų vizualizavimo srityje (M-echo), nustatomas biiparietinis dydis (BPR), priekinės pakaušio dydis (FOR), kurio pagrindu galima apskaičiuoti vaisiaus galvos apimtį (HC);

2) su pilvo skerspjūviu, statmenu vaisiaus stuburui bambos venos intrahepatinio segmento lygyje, kuriame pilvo skerspjūvis yra taisyklingos apvalios formos, pilvo anteroposteriorinis ir skersinis skersmuo nustatomas, pagal kurį galima apskaičiuoti vidutinį pilvo skersmenį (AMD) ir jo apimtis (CO);

3) laisvu skenavimu vaisiaus dubens galo srityje pasiekiamas aiškus išilginis vaisiaus šlaunikaulio pjūvis, po kurio nustatomas jo ilgis (DL).

Remiantis gautais fetometriniais rodikliais, galima apskaičiuoti numatomą vaisiaus svorį, o paklaida keičiant visuotinai priimtas skaičiavimo formules dažniausiai neviršija 200-300 g.

Norint kokybiškai įvertinti vaisiaus vandenų kiekį, matuojamas „kišenių“ be vaisiaus dalių ir virkštelės kilpų. Jei didžiausio iš jų dydis yra mažesnis nei 1 cm dviejose tarpusavyje statmenose plokštumose, galime kalbėti apie oligohidramnioną, o jei vertikalus dydis didesnis nei 8 cm, galime kalbėti apie polihidramnionus.

Šiuo metu beveik visiems organams ir kaulų dariniams yra sukurtos vaisiaus organometrinių parametrų lentelės, priklausomai nuo nėštumo amžiaus, kurios turėtų būti naudojamos, jei yra menkiausias įtarimas dėl jo vystymosi nukrypimo.

Tobulėjant ir tobulinant ultragarso diagnostikos įrangą, atsirado galimybė neinvaziškai išmatuoti kraujotakos greitį vaisiaus kraujagyslėse, virkštelėse ir gimdos arterijose.

Kardiotokografija(CTG) – nenutrūkstamas vienalaikis vaisiaus širdies susitraukimų dažnio ir gimdos tonuso registravimas su grafiniu fiziologinių signalų atvaizdavimu kalibravimo juostoje. Šiuo metu KTG yra pagrindinis širdies veiklos pobūdžio stebėjimo metodas, kuris dėl savo įgyvendinimo paprastumo, informatyvumo ir gaunamos informacijos stabilumo beveik visiškai pakeitė vaisiaus fono ir elektrokardiografiją iš klinikinės praktikos. KTG galima stebėti vaisiaus būklę tiek nėštumo, tiek gimdymo metu (35 pav.).

Netiesioginis (išorinis) KTG naudojamas nėštumo ir gimdymo metu, kai yra nepažeistas amniono maišelis. Širdies susitraukimų dažnis registruojamas naudojant ultragarsinį jutiklį, veikiantį Doplerio efektu. Gimdos tonusas registruojamas tempimo matuoklio jutikliais. Jutikliai prie moters priekinės sienelės tvirtinami specialiais dirželiais: ultragarsinis daviklis stabilaus širdies plakimų fiksavimo srityje, įtempimo jutiklis gimdos dugno srityje.

Tiesioginis (vidinis) KTG naudojamas tik tuo atveju, jei pažeidžiamas amniono maišelio vientisumas. Širdies susitraukimų dažnis fiksuojamas naudojant adatos formos spiralinį elektrodą, įdėtą į vaisiaus pristatomąją dalį, leidžiantį fiksuoti ne tik vaisiaus širdies ritmą, bet ir jo EKG, kurią galima iššifruoti specialiomis kompiuterinėmis programomis. Tiesioginis intrauterinio slėgio registravimas atliekamas naudojant specialų kateterį, įkištą į gimdos ertmę, prijungtą prie slėgio matavimo sistemos, kuri leidžia nustatyti intrauterinį spaudimą.

Plačiausiai KTG vartojamas trečiąjį nėštumo trimestrą ir gimdymo metu didelės rizikos moterims. KTG registravimas turi būti atliekamas 30-60 minučių, atsižvelgiant į vaisiaus aktyvumo-poilsio ciklą, atsižvelgiant į tai, kad vidutinė vaisiaus ramybės fazės trukmė yra 20-30 minučių. CTG registravimo kreivių analizė atliekama tik vaisiaus aktyvumo fazėje.

CTG analizė apima šių rodiklių įvertinimą:

1) vidutinis (bazinis) širdies susitraukimų dažnis (paprastai 120-160 dūžių/min.);

2) vaisiaus širdies ritmo kintamumas; paryškinkite momentinį kintamumą - faktinio širdies susitraukimų dažnio skirtumą nuo „mušimo iki ritmo“,

Ryžiai. 35. Širdies monitorius (A) ir normalus vaisiaus KTG (b): 1 - vaisiaus KTG; 2 - gimdos susitraukimų fiksavimas

Lėti minutės širdies ritmo svyravimai yra didžiausią klinikinę reikšmę turintys svyravimai. Virpesių dydis vertinamas pagal vaisiaus širdies susitraukimų dažnio nuokrypio nuo jo vidutinio dažnio amplitudę (paprastai 10-30 dūžių/min.);

3) miokardo refleksas – vaisiaus širdies susitraukimų dažnio padažnėjimas daugiau nei 15 dūžių/min (lyginant su vidutiniu dažniu) ir trunkantis ilgiau nei 30 s; padidėjęs širdies susitraukimų dažnis yra susijęs su vaisiaus judesiais; Širdies ritmo pagreitėjimas kardiotokogramoje yra palankus prognostinis ženklas. Jis yra vienas iš širdies tokogramų vertinimo lyderių;

4) vaisiaus širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas; atsižvelgiant į gimdos susitraukimo laiką, išskiriami ankstyvieji, vėlyvieji ir kintamieji susitraukimai (paprastai šis požymis nepastebimas);

5) lėti svyravimai sinusoidės pavidalu, kai nėra momentinio kintamumo, trunkantys ilgiau nei 4 minutes; Tai retas ir vienas nepalankiausių vaisiaus širdies plakimo tipų, nustatomų KTG – sinusoidinis ritmas.

Objektyviai įvertinti kardiotokogramą galima tik atsižvelgiant į visus išvardytus komponentus; šiuo atveju reikia atsižvelgti į nevienodą jų klinikinės reikšmės reikšmę.

Jei nėštumo metu atsiranda vaisiaus būklės sutrikimo požymių, reikia atlikti funkcinius tyrimus: nestresinį testą, žingsnio testą, garso testą ir kt. (plačiau žr. 39 skyrių).

Visapusiška vaisiaus kvėpavimo judesių būklės, motorinės veiklos ir tonuso kardiotokografinė ir ultragarsinė diagnostika bei kokybinis vaisiaus vandenų kiekio įvertinimas leidžia įvertinti vaisiaus biofizinį profilį.

Norint laiku ir tiksliai nustatyti hemodinamikos sutrikimus motinos – placentos – vaisiaus sistemoje, naudojami Doplerio kraujotakos matavimai įvairiose motinos ir vaisiaus kraujagyslėse.

INVAZINIS METODAI

Invazinės intrauterinės intervencijos nėštumo metu tapo plačiai paplitusios, kai atsirado ultragarso diagnostikos technologija, kuri turi didelę skiriamąją gebą ir užtikrina santykinį jų įgyvendinimo saugumą. Priklausomai nuo nėštumo stadijos ir indikacijų diagnostikai, siekiant paimti vaisiaus medžiagą, chorioninė biopsija, amniocentezė, kordocentezė (36 pav.), vaisiaus odos, kepenų, navikinių darinių audinių biopsija, vaisiaus šlapimo aspiracija iš šlapimo pūslės. arba naudojami inkstų dubuo . Visos invazinės procedūros atliekamos laikantis aseptikos taisyklių operacinėje.
Amnioskopija taikoma ir invaziniams tyrimo metodams. Endoskopo pagalba, įstatytu į gimdos kaklelio kanalą, galima įvertinti vaisiaus vandenų kiekį ir kokybę. Vandens kiekio sumažėjimas ir mekonio aptikimas jame laikomas nepalankiu diagnostikos ženklu. Metodas paprastas, bet ne visoms nėščiosioms įmanomas, o tik tais atvejais, kai gimdos kaklelio kanalas gali „praleisti“ instrumentą. Ši situacija atsiranda pačioje nėštumo pabaigoje, o ne visoms moterims.
Amniocentezė(36 pav., A) - vaisiaus vandenų ertmės punkcija, siekiant išsiurbti vaisiaus vandenis, atliekama naudojant transabdominalinę prieigą, vadovaujant ultragarsu. Punkcija atliekama didžiausios vaisiaus vandenų „kišenės“ vietoje, be vaisiaus dalių ir virkštelės kilpų, išvengiant placentos traumos. Priklausomai nuo diagnostikos tikslų, išsiurbiama 10-20 ml vaisiaus vandenų. Amniocentezė naudojama įgimtoms ir paveldimoms vaisiaus ligoms nustatyti, vaisiaus plaučių brandos laipsniui diagnozuoti.
Kordocentezė - vaisiaus virkštelės kraujagyslių punkcija, siekiant gauti jo kraujo. Šiuo metu pagrindinis vaisiaus kraujo paėmimo būdas yra transabdominalinė punkcinė kordocentezė, vadovaujant ultragarsu. Manipuliacija atliekama II ir III nėštumo trimestrais (36 pav., b). Kordocentezė naudojama ne tik vaisiaus patologijai diagnozuoti, bet ir jai gydyti.

Ryžiai. 36. Intrauterinių diagnostinių procedūrų tipai: A- amniocentezė; b- kordocentezė, V - choriono gaurelių biopsija

Choriono gaurelių biopsija(chorioninė biopsija) (36 pav., V) atliekami naudojant skirtingus metodus. Šiuo metu aspiracinė transcervikinė arba transabdominalinė punkcinė chorioninio gaurelio biopsija taikoma pirmąjį nėštumo trimestrą. Choriono gaurelių aspiracija atliekama kontroliuojant ultragarsu, naudojant specialų kateterį arba punkcinę adatą, įkištą į choriono storį. Pagrindinė choriono gaurelių biopsijos indikacija yra įgimtų ir paveldimų vaisiaus ligų prenatalinė diagnostika.

Vaisiaus odos biopsija— vaisiaus odos mėginių paėmimas aspiracijos arba žnyplėmis, kontroliuojant ultragarsu arba fetoskopiškai, siekiant prenatalinės hiperkeratozės, ichtiozės, albinizmo ir kt.

Pegeni biopsija - vaisiaus kepenų audinio mėginių paėmimas aspiracijos būdu, siekiant diagnozuoti ligas, susijusias su specifinių kepenų fermentų trūkumu.

Į naviką panašių darinių audinių biopsija - atliekami aspiracijos metodu, siekiant gauti vientisos struktūros audinių mėginius arba cistinių darinių turinį diagnozei nustatyti ir nėštumo valdymo taktikai parinkti.

Mogu siekis dėl obstrukcinių šlapimo sistemos būklių - šlapimo pūslės ertmės ar vaisiaus inkstų dubens punkcija kontroliuojant ultragarsu, siekiant gauti šlapimo ir jo biocheminiai tyrimaiįvertinti inkstų parenchimo funkcinę būklę ir nustatyti priešgimdyminės chirurginės korekcijos poreikį.