Vonkajší pôrodnícky obrat. Vonkajšia pôrodnícka rotácia pri prezentácii plodu v panve

Klasická pôrodnícky obrat plod "na nohe" - druh operácie, ktorá koriguje nesprávnu polohu plodu; používa sa v priečnej alebo šikmej polohe plodu.

V modernom pôrodníctve sa operácia klasickej rotácie plodu „na nohe“ prakticky nevykonáva.
CS sa považuje za optimálny spôsob pôrodu v priečnej alebo šikmej polohe plodu. priečne a šikmá poloha prvý plod sa môže vyskytnúť pri viacpočetných tehotenstvách.

INDIKÁCIE PRE OTÁČANIE PLODU "K NOŽIčkám"

Indikáciou je priečna alebo šikmá poloha plodu. Operácia je možná s priečna poloha druhý plod z dvojčiat, ale keďže sa okolo obratu ukazuje operácia vytiahnutia plodu koncom panvovým, spojená s radom závažných komplikácií, tak pri dvojčatách sa v súčasnosti rozširujú indikácie pôrodu CS operáciou, najmä v r. prvorodičky.

KONTRAINDIKÁCIE

Spustená priečna poloha plodu.
· Riziko prasknutia maternice.
· Jazva na maternici.
Nesúlad medzi veľkosťou panvy matky a veľkosťou plodu.

PODMIENKY PRE PREVÁDZKU

Celý plodový obal alebo jeho otvorenie tesne pred operáciou.
Úplné otvorenie maternice os.

PRÍPRAVA NA PREVÁDZKU

Konzultácia s anesteziológom na výber spôsobu anestézie.
· Vyprázdnenie močového mechúra.
Liečba vonkajších genitálií a vnútorné povrchy stehná dezinfekčným roztokom.
Príprava rúk pôrodníka.

METÓDY TÍMANIA BOLESTI

Na anestéziu operácie klasického obratu na „nohe“ sa zvyčajne používa intravenózna anestézia, ktorá sa v prípade potreby môže zvýšiť inhalačnou anestézou.

PREVÁDZKOVÁ TECHNIKA

Operácia klasického obratu na "nohe" sa vykonáva v troch etapách. Prvou fázou je zavedenie ruky do dutiny maternice, druhou fázou je vyhľadávanie a zachytenie stopky plodu, treťou fázou je rotácia plodu na „nohu“.

Pôrodník vloží do dutiny maternice ruku, ktorú najlepšie ovláda, t.j. častejšie vpravo, aj keď pri prvej polohe plodu je vhodné zaviesť do maternice ľavá ruka, a v druhej polohe plodu - vpravo. Ruka, ktorá zostáva vonku, sa používa na odtláčanie pyskov ohanbia a externé fixovanie maternice. Zasunutá ruka rozbije močový mechúr plodu a tlačí hlavičku plodu nahor a do strany, kým plod nedosiahne priečnu alebo šikmú polohu. Keď je hlavička plodu dostatočne zasunutá, ruka sa posúva smerom k malým častiam plodu, pričom sa snaží nájsť a chytiť nohu plodu. V priečnej polohe je vhodné použiť „dlhú cestu“ na hľadanie nožičky plodu: po vložení ruky do dutiny maternice sa určí strana plodu, ruka sa pridrží v podpazuší a chrbtom k panvovým koncom a nohami plodu. Najpohodlnejšie je chytiť sa za nohu, ktorá leží bližšie k brušnej stene rodiacej ženy. O čelný pohľad priečna poloha zachytáva spodnú nohu plodu a pri pohľade zozadu sa snažia zachytiť prekrývajúcu nohu plodu. Medzi nôžkou plodu a rúčkou sú tieto rozdiely: na nohe plodu sú prsty menšie a usporiadané v rade, palec nohy plodu nemožno vziať na stranu, na nohe plodu je kalkaneálny tuberkul a členok.

Po nájdení nohy je fixovaná, zatiaľ čo fetálna noha je uchopená rukou, pričom palec je umiestnený pozdĺž holennej kosti. Noha sa dostane do pošvy, zatiaľ čo hlava plodu sa dostane do spodnej časti maternice rukou umiestnenou na brušnej stene rodiacej ženy. Len kombinované vykonávanie týchto pohybov prispieva k presunu plodu z priečnej polohy do pozdĺžnej.

Za dokončenie obratu sa považuje odstránenie kolenného kĺbu plodu z genitálnej medzery s fixovanou hlavičkou plodu v spodnej časti maternice.

KOMPLIKÁCIE OTÁČANIA PLODU "NA NOHÁCH"

Odstránenie rukoväte plodu.
prasknutie maternice.
· Akútna asfyxia plodu.
trauma plodu.

ZNAKY POOPERAČNÉHO OBDOBIA

Ihneď po otočení sa plod vyberie nohou.

INFORMÁCIE PRE PACIENTA

Klasická rotácia plodu na „nohe“ je operácia, ktorá sa vykonáva počas pôrodu s plodom v nesprávnej polohe (šikmé, priečne). V súčasnosti sa používa zriedka. Moderní pôrodníci s nesprávnou polohou plodu vykonávajú cisársky rez.

Je známe, že u niektorých tehotných žien je plod in prezentácia záveru. Existuje veľa názorov na to, akú pomoc takéto ženy potrebujú. A zároveň je tu jednotný postoj podporovaný všetkými poprednými pôrodníkmi na svete a vyjadrený Svetovou zdravotníckou organizáciou. Dospeli sme ku konsenzu, pretože bol formulovaný na kvalitatívnom základe vedecký výskum a nie na názor jednotlivých špecialistov. V tomto článku sa pokúsim porozprávať o pomoci, ktorú treba tehotnej žene ponúknuť podľa medzinárodných odporúčaní.

Prečo pôrodníci nemajú radi prezentáciu plodu panvou?

Pôrody v panvovej polohe predstavujú väčšie riziko pre zdravie plodu.

Čo je známe o účinnosti liečby pri prezentácii panvy?

Po prvé, do 36-37 týždňov by ste sa nemali obávať toho, ako sa plod nachádza v maternici. Je pravdepodobné, že zaberie cefalická prezentácia pred týmto termínom. Gymnastika, ktorá je často ponúkaná tehotným ženám, sa ukázala ako neúčinná (frekvencia rotácií plodu u tých, ktorí vykonávajú a nevykonávajú špeciálne cvičenia, je rovnaký). Ako spôsob pôrodu sa zvyčajne ponúka cisársky rez, ale možný je aj samostatný pôrod (to možno povedať až po ultrazvuku v predvečer pôrodu a rozbore klinickej situácie skúseným pôrodníkom).
Mnohé kliniky vo svete úplne opustili samostatný pôrod v prezentácii koncom panvovým, pri pôrode takýchto tehotných žien cisárskym rezom. Argument, ktorý sa v Ruskej federácii často ponúka, že pôrod koncom panvovým u chlapcov vedie k mužskej neplodnosti, sa však nezakladá vedecký dôkaz. Tento príbeh o mužskej neplodnosti je v ruskej pôrodníckej literatúre prehnanou témou a mimo ZSSR o nej nebolo počuť.

Vyhnúť sa cisársky rez vo všetkých priemyselných krajinách sa tehotným ženám odporúča vykonávať vonkajšiu rotáciu plodu na hlave. Pôrodník miernym tlakom na brucho otáča plodom a stáva sa prezentáciou hlavy. Ide o najbezpečnejší a najčastejšie vykonávaný zákrok v pôrodníctve, ktorý sa praktizuje na celom svete. Technika rotácie sa líši od predtým vykonávaných a čo je najdôležitejšie, vykonáva sa pod kontrolou ultrazvuku a CTG, čo znamená, že pôrodník má dobrý výkon o tom, čo sa deje vo vnútri.
Existuje veľa špekulácií o tejto manipulácii, ktoré počúvam od pacientov aj zdravotníckych pracovníkov. Za dlhoročnú prax (obrátky vykonávam od roku 2001) som nepozoroval žiadne komplikácie tejto manipulácie. Aj keď nejaké komplikácie hrozia a s tehotnou sa to pred manipuláciou dohaduje, riziko takýchto komplikácií je extrémne malé. Toto riziko nie je porovnateľné s rizikom cisárskeho rezu alebo pôrodu koncom panvy.

Najčastejšou obavou tehotnej ženy je, že môže dôjsť k poraneniu alebo poškodeniu plodu. Počas rotácie nie je možné zraniť plod, nachádza sa v stave beztiaže a je chránený plodovou vodou a rotácia sa vykonáva ľahkými pohybmi. Vo svete takáto komplikácia nebola zaznamenaná, hoci sa manipulácia vykonáva vo veľkom množstve.

Manipulácia s časom trvá od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút. Hoci celý proces bude trvať asi 2-3 hodiny, pretože. predbežne sa vykoná ultrazvuk, pred a po vykonaní obratu sa zaznamená CTG. Po otočení tehotná ide Domov. Zvyčajne žiadame o návštevu pôrodnice po 1-2 dňoch. Ak je rotácia úspešná, žena bude mať normálny pôrod.

Asi v 30-40% prípadov sa obrat nepodarí. Ako dlhšie obdobie tehotenstva, tým viac neúspechov. Najčastejšie zlyhanie spočíva v tom, že v procese vyšetrenia tehotnej ženy pred otočením existujú kontraindikácie na jeho implementáciu. Menej často sa otáčanie vykonáva, ale nie je možné otáčať plod. Pre tých, ktorí chcú viac vedeckých informácií, je možné nahliadnuť do knižnice reprodukčného zdravia Svetovej zdravotníckej organizácie. Našťastie v roku 2008 bol jej životopis preložený do ruštiny.

Predtým určité obdobie dieťatko v brušku je v neustálom pohybe a môže niekoľkokrát zmeniť svoju polohu. Prezentácia hlavy sa považuje za najpriaznivejšiu pre pôrod, keď je plod umiestnený vertikálne s hlavou nadol. V tomto prípade pôrod prebieha bez komplikácií.

Asi v 5 % prípadov je plod v panvovej prezentácii, v ktorej je hlavičkou hore. Ak ide pôrod prirodzene, ako prvé sa rodia nohy a panva a ako posledná sa rodí hlava. Patologická je pozdĺžno-priečna poloha, pri ktorej nemôže dôjsť k pôrodu samovoľne.

Vyhnúť sa negatívne dôsledky tehotnej žene možno odporučiť cisársky rez. Ale tiež chirurgická intervencia mnohé budúce matky sú považované za veľmi nežiaduce. Ako Alternatívna možnosť pri prezentácii v závere možno použiť vonkajší pôrodnícky obrat, ktorý kedysi navrhol Arkhangelsky.

Dôvody pre vznik prezentácie

Všetky dôvody, ktoré môžu vyvolať nesprávnu pozíciu, možno rozdeliť do dvoch skupín. Prvý je spôsobený charakteristikami alebo patológiami matky. Tie obsahujú:

• abnormality v štruktúre maternice;
• porucha hlasitosti plodová voda(oligohydramnión alebo polyhydramnión);
• zapletenie s pupočnou šnúrou, ktorá bráni dieťaťu otočiť hlavu nadol;
• tehotenstvo s dvojčatami (trojčatami);
• maternicový fibróm veľké veľkosti, ktorý vytvára mechanické prekážky v normálnej polohe;
• malformácie a anomálie v štruktúre panvových kostí matky;
• anomálie vo vývoji placenty;
• mierna prestávka medzi tehotenstvami, najmä ak v predchádzajúcom bol cisársky rez;
• zníženie tonusu maternice - častejšie u viacpočetných pôrodov alebo u tých, ktorí podstúpili viacnásobné potraty, kyretáž, cisársky rez alebo iné operácie na maternici;
• dedičný faktor.

Prezentácia panvou predstavuje pre dieťa isté riziká. Úmrtnosť pri pôrode je v tomto prípade 9-krát vyššia ako pri bežnej prezentácii hlavy. 80% tehotenstiev s týmto indikátorom končí cisárskym rezom. Pri prirodzenom pôrode rodiaca žena zvyšuje riziko prasknutia vnútorných pohlavných orgánov, u dieťaťa sa môže vyvinúť asfyxia, hypoxia, môžu sa objaviť hematómy. Pôrod často komplikuje slabosť pracovná činnosť.

Do 36. týždňa môže plod meniť polohu. Ak mala matka pred týmto obdobím prejav panvy, neznamená to, že bude pokračovať až do samotného pôrodu. V tomto prípade zaujmú vyčkávací postoj. Po 36. týždni je šanca na prirodzené zlepšenie podmienky sú minimálne. V tomto prípade je potrebná lekárska pomoc.

Chybná diagnostika

Prezentácia sa určuje najskôr v 22. týždni tehotenstva. Tento jav je bežnejší u viacrodičiek. Priebeh tehotenstva s panvovou resp priečna prezentácia nemá žiadne špecifické vlastnosti.

Diagnóza patológie nie je náročná. Pri externom vyšetrení sa venuje pozornosť nesúladu medzi výškou fundusu maternice a obvodom brucha, prítomnosťou veľkých častí plodu v bočných úsekoch, počúvaním srdcového tepu v pupku.

Najinformatívnejšia diagnostická metóda je táto. S jeho pomocou zistia nielen nesprávnu polohu, ale aj polohu placenty, približnú hmotnosť nenarodeného dieťaťa, množstvo plodovej vody, prítomnosť nádorov alebo uzlín v tele maternice, poruchy prenatálny vývoj.

Kedy sa vykonáva vonkajší pôrodnícky obrat?

Ak bola na ultrazvuku zistená abnormálna poloha plodu, existuje množstvo opatrení, ktoré ju dokážu preniesť do prezentácie hlavy bez lekárskeho zásahu. Tehotným ženám sa odporúča vykonávať špeciálna gymnastika, cvičenie na fitlopte, plávanie či vodný aerobik. Dokončiť fyzická aktivita stimuluje dieťa, aby zaujalo priaznivú polohu pre pôrod.

Z odporúčaných cvikov možno vyčleniť 15 minút v polohe koleno-lakť niekoľkokrát denne a rýchle preklápanie zo strany na stranu v intervaloch 10 minút. Ako však ukazuje prax, takéto cvičenia nie sú veľmi účinné.

Mali by sa brať do úvahy kontraindikácie nápravnej gymnastiky - hrozba predčasný pôrod, nízka pripútanosť placenta, úzka panva, zvýšená arteriálny tlak.

Korekčná gymnastika pre panvovú prezentáciu plodu

Ak prezentácia do 34.-35. týždňa zostala nezmenená, jedným z východísk v tejto situácii je použitie externého pôrodníckeho obratu. Táto technika známy už dlho, ale dlhé roky sa používal pomerne zriedkavo, pretože mnohí lekári nechceli riskovať a radšej urobili cisársky rez. Moderné vybavenie umožnilo kontrolovať a sledovať stav matky a plodu počas rotácie, čo spôsobilo, že lekári sa čoraz častejšie vracajú k túto metódu a odmietajú podstúpiť operáciu.

Vonkajšiu pôrodnú rotáciu by mal vykonávať lekár v nemocnici.

Postup je možné vykonať iba vtedy, ak sú splnené tieto podmienky:

• jedno ovocie s hmotnosťou nie väčšou ako 3700 g;
• bezúhonnosť amniotický vak;
• normálne množstvo plodovej vody;
• nedostatok zvýšeného alebo zníženého tónu maternice;
• veľkosť panvy ženy je normálna;
• uspokojivý stav ženy a absencia anomálií vnútromaternicového vývoja plodu.

Zákrok sa vykonáva len vtedy, ak je operačná sála vybavená ultrazvukovým zariadením a ak je možné zabezpečiť pohotovosť zdravotná starostlivosť v prípade nepredvídaných okolností.

Kontraindikácie

Vonkajšia pôrodnícka rotácia sa nevykonáva, ak bola diagnostikovaná anamnéza obvyklého potratu tehotenstva a predčasného pôrodu. Symptómy neskorá toxikóza ako je vysoký krvný tlak, poruchy tep srdca, opuchy v dôsledku zlej funkcie obličiek, sú tiež kontraindikáciou.

Ďalšie kontraindikácie zahŕňajú:

• tehotenstvo s dvojčatami, trojčatami;
• plod s hmotnosťou nad 4 kg;
• zapletenie šnúry;
• porušenie integrity močového mechúra plodu a únik vody;
• prítomnosť veľkých maternicových fibroidov alebo uzlov mnohopočetných myómov;
• vyjadrený;
• riziko krvácania a odtrhnutia placenty;
• predchádzajúce pôrody cisárskym rezom;
• predchádzajúce operácie na maternici.

Relatívne kontraindikácie zahŕňajú nadváhu tehotná.

Približne 15 % žien má rhesus negatívny krvi. Pred vykonaním manipulácie sa berie do úvahy prítomnosť alebo neprítomnosť v krvi. anti-rhesus protilátky. Pôrodná rotácia nie je možná v prítomnosti protilátok, čo sa zvyčajne vyskytuje s opakované tehotenstvá. Ak protilátky nie sú prítomné, negatívny Rh faktor nie je kontraindikáciou.

Ako sa postup vykonáva?

Postup rotácie prebieha v niekoľkých fázach:

1. Hospitalizácia ženy v 35-36 týždni tehotenstva a úplné informovanie nastávajúcej matky o nadchádzajúcej manipulácii, jej morálnej príprave.
2. Vedenie ultrazvuku a CTG na posúdenie stavu tehotnej ženy, určenie polohy placenty, posúdenie pripravenosti ženské telo na blížiaci sa pôrod.
3. Všeobecná príprava na zákrok vrátane vyprázdnenia čreva a močového mechúra.
4. Vykonávanie - zavedenie tokolytík, liekov, ktoré inhibujú kontraktilnú aktivitu maternice.
5. Vykonávanie vonkajšej pôrodníckej rotácie.
6. Kontrolujte ultrazvuk a CTG na posúdenie stavu plodu a prevenciu komplikácií.

Pravdepodobnosť zachovania prezentácie hlavy až do pôrodu je asi 60-70%. Ak sa odbočí na viac neskorý termín, účinnosť postupu je znížená.

Aká bolestivá je manipulácia?

Počas nej tehotná žena pociťuje určité nepohodlie, ktoré stále nie sú dôvodom na zavedenie anestézie. Viacrodičky ľahšie znášajú pôrodnú rotáciu. AT jednotlivé prípady je indikovaná epidurálna anestézia.

Pacientka by mala ležať na gauči na chrbte a lekár by mal zaujať polohu vedľa nej, tvárou k nej. Jedna ruka lekára je na panvovej oblasti a druhá na hlave plodu. Opatrnými, ale rytmickými a vytrvalými pohybmi sa zadok posúva smerom dozadu a chrbát smerom k hlave. Hlavička je posunutá smerom k brušnej stene plodu.

Technika pôrodnej rotácie umožňuje jej realizáciu pozdĺž aj proti smeru hodinových ručičiek v závislosti od polohy plodu. V priečnej polohe sa plod najskôr prenesie do panvy a potom do polohy hlavičky.

Kontrolný ultrazvuk vám umožňuje uistiť sa, že všetky postupy boli vykonané správne. AT celkom určite sledovať srdcový tep plodu a. Úspešný výsledok obratu však často nezaručuje, že dieťa udrží prezentáciu hlavy až do samotného narodenia. Možno jeho návrat do polohy panvy.

Aké opatrenia by sa mali prijať na zníženie rizika recidívy polohy panvy?

Na upevnenie polohy dieťaťa priaznivej pre pôrod sa používa špeciálny obväz. Ide o stuhu šírky 10 cm, ktorá je upevnená v úrovni pupka. Takáto fixácia vylučuje návrat plodu do priečnej alebo panvovej polohy. Obväz sa musí nosiť 2 týždne, teda takmer až do samotného pôrodu.

Je vonkajšia pôrodnícka rotácia nebezpečná?

Existuje názor, že je to zakázané kvôli zvýšené nebezpečenstvo pre plod.

Skutočne, otáčanie má určité riziká, ale cisársky rez a dokonca prirodzený pôrod pri postavenie panvy nie menej nebezpečné.

Je takmer nemožné zraniť dieťa, pretože je spoľahlivo chránené plodovou vodou. Procedúra trvá len niekoľko minút a celkovo žena strávi liečebný ústav asi tri hodiny (s prihliadnutím na čas predbežného a kontrolného ultrazvuku a prípravy).

Spravidla je po 1-2 dňoch naplánovaná druhá návšteva lekára, aby sa posúdila úspešnosť striedania. Ak všetko prebehlo dobre, očakávajte prirodzený pôrod. V opačnom prípade sa pacientka pripravuje na cisársky rez.

Miera zlyhania je asi 30%. Spravidla sú spojené s vyššie uvedenými kontraindikáciami. Ak obrat nebolo možné vykonať, musí byť pacientovi poskytnutý úplný odpočinok, aby sa predišlo poškodeniu močového mechúra plodu a nedošlo k provokácii.

Niekedy môže manipulácia vyvolať predčasný pôrod. Toto nie je kritické, pretože rotácia sa vykonáva najskôr v 35. týždni, keď je plod už celkom životaschopný.

Možné komplikácie

Externá pôrodnícka rotácia sa vykonáva iba v špecializovanom zariadení, takže riziko komplikácií nie je väčšie ako 1%. V niektorých prípadoch sú možné nasledujúce negatívne dôsledky:

• predčasné oddelenie placenty;
• utrpenie plodu;
• predčasné pretrhnutie močového mechúra plodu;
• výskyt závažného krvácania;
• prasknutie maternice;
• infekčné komplikácie v popôrodnom období.

Krvácanie a silné kŕčovité bolesti, zhoršené palpáciou, svedčia o predčasnom oddelení placenty. Pri malej strate krvi, bez známok hypoxie u plodu a pri uspokojivom stave tehotnej ženy sa rozhoduje o zachovaní gravidity. Ak odlúčenie postupuje, je nevyhnutný urgentný cisársky rez, aby sa zabránilo hypoxii (nedostatku kyslíka) plodu. Nedostatočný prísun kyslíka vedie k rozvoju neurologických problémov a zaostávaniu dieťaťa vo fyzickom a duševnom vývoji.

fetálne ťažkosti ( vnútromaternicová asfyxia) má tiež škodlivý vplyv na stav dieťaťa. V dôsledku nedostatku kyslíka dochádza ku krvácaniu v mozgu, srdci, pečeni, obličkách. Hlavná prednosť asfyxia novorodenca je porucha dýchania, ktorá negatívne ovplyvňuje srdcovú činnosť dieťaťa a fungovanie jeho nervového systému.

V budúcnosti sa u detí, ktoré mali pôrodnú asfyxiu, rozvinie syndróm hyperexcitability, hydrocefalus, sklon ku kŕčom a iné neurologické problémy.

Ruptúra ​​maternice je veľmi zriedkavý jav, vo väčšine prípadov sa vyskytuje v prítomnosti jaziev, ktoré zostali po predchádzajúcom cisárskom reze alebo operácii. Na odstránenie medzier je orgán šitý, po ktorom nasleduje vymenovanie antibiotík a liekov, ktoré zabraňujú trombóze.

Súhlasiť s vonkajším pôrodníckym obratom alebo spoľahnúť sa, žena sama rozhodne po zvážení všetkých pre a proti, ako aj po konzultácii s lekárom. Aj keď počas zákroku existujú určité riziká, nemali by sme zabúdať, že prirodzený pôrod má vždy prednosť pred chirurgickým zákrokom.

Pôrodnícky obrat (versio obstetrica) má za cieľ zmenu nesprávna poloha ovocie na pozdĺžnom. Pri prezentácii v závere sa rotácia vykonáva na hlave. V súčasnosti je pôrodná rotácia extrémne zriedkavá kvôli nízkej účinnosti (plod sa často vracia do pôvodnej polohy) a riziku komplikácií.

Pri vonkajšej pôrodníckej rotácii sa používajú iba externé techniky cez brušnú stenu bez akéhokoľvek vplyvu z vagíny. Vonkajšia-vnútorná rotácia plodu zahŕňa pôsobenie dvoch rúk, z ktorých jedna sa vkladá do dutiny maternice, druhá prispieva k rotácii zvonka. Vo väčšine prípadov sa vykoná obrat na stopke plodu. U viacrodičiek s pretiahnutou maternicou je niekedy jednoduchšie previesť šikmú a priečnu polohu plodu do prejavu panvy.

Varianty klasického pôrodníckeho obratu:
- zapnúť nohu;
- zapnúť nohy;
- rotácia na zadku;
- otočiť hlavu.

Efektívnosť rotácie je nízka, po jej vykonaní sa plod často vracia do záveru.

V súvislosti so zavedením ultrazvuku a β-agonistov do praxe ožil záujem o externú pôrodnícku cefalickú rotáciu. Ultrazvuk umožňuje sledovať pohyb plodu a zavedenie β-agonistov pomáha uvoľniť myometrium.

Indikácie na použitie:
Pôrodná rotácia plodu sa vykonáva, keď je plod v nesprávnej polohe: priečne alebo šikmo. Pri prezentácii v závere sa rotácia vykonáva na hlave. Nesprávne polohy plodu sa vyskytujú s frekvenciou 0,2-0,4%. Prezentácia panvy sa vyskytuje u 3-5% tehotenstiev. O polohe plodu sa dá rozprávať od 22. týždňa tehotenstva, najmä v prípade hroziaceho predčasného pôrodu. Nesprávna poloha môže byť prechodná, najmä pri šikmej polohe plodu a u viacrodičiek.

S nástupom pôrodu sa poloha dieťaťa môže spontánne zlepšiť. Preto je správnejšie hovoriť o nesprávnej pozícii vo vývoji pracovnej činnosti.

Dôvody vedúce k nesprávnej polohe plodu sú rôzne.
Najdôležitejšie sú tieto faktory:
- znížený tonus myometria, ochabnutosť prednej brušnej steny, čo je typické najmä pre viacrodičky;
- anomálie vývoja a nádory maternice;
- anomálie vo vývoji plodu (nádory krku, sacrococcygeal teratóm, hydrocefalus);
- nadmerná alebo výrazne obmedzená pohyblivosť plodu;
- polyhydramnión alebo oligohydramnión;
- placenta previa;
- anomálie panvových kostí (zúženie veľkosti, štrukturálne znaky, malformácie, nádory, traumatické poranenia);
- viacpočetné tehotenstvo.

Diagnóza nesprávneho postavenia plodu
Priečna a šikmá poloha plodu je vo väčšine prípadov diagnostikovaná bez väčších ťažkostí.

Predbežná diagnóza nesprávneho postavenia plodu je stanovená v 30. týždni tehotenstva, konečná diagnóza je v 37. – 38. týždni.

Medzi príznaky abnormálnej polohy plodu patria:
- tvar maternice - predĺžený v priečnom smere;
- zväčšenie obvodu brucha s relatívne nízkou výškou stojaceho dna maternice;
- pri použití Leopoldových techník nie je v spodnej časti maternice veľká časť plodu, ktorá sa nachádza v bočných úsekoch maternice;
- tlkot srdca plodu je najlepšie počuť v pupku;
- poloha plodu je určená hlavou: v prvej polohe je hlava určená vľavo, v druhej - vpravo;
- typ plodu je určený chrbtom: chrbtom dopredu - pohľad spredu, chrbtom dozadu - zadným.

Vaginálne vyšetrenie vykonané počas tehotenstva alebo na začiatku pôrodu s celou membránou potvrdzuje absenciu prezentujúcej časti. Po odtoku plodovej vody pri dostatočnom otvorení krčka maternice (45 cm) môžete určiť rameno, lopatku, tŕňové výbežky stavcov, inguinálny záhyb.

Ultrazvuk je najinformatívnejšia diagnostická metóda, ktorá umožňuje určiť nielen nesprávnu polohu, ale aj odhadovanú telesnú hmotnosť plodu, polohu hlavičky, umiestnenie placenty, množstvo plodovej vody, zauzlenie povrazca, prítomnosť anomálií vo vývoji maternice, plodu a jeho nádoru.

Priebeh a taktika tehotenstva
Tehotenstvo s nesprávnou polohou plodu prechádza bez zvláštnych odchýlok od normy. Riziko predčasného prasknutia plodovej vody stúpa najmä v treťom trimestri.Najväčším rizikom sú pôrody v priečnej polohe, ktoré sú patologické. Spontánny pôrod cez prirodzené pôrodné cesty so životaschopným plodom je v tomto prípade nemožný. Ak pôrod začína doma alebo nie je dostatočne pozorovaná rodiaca žena, komplikácie sa môžu začať už v prvom období. V priečnej polohe plodu nedochádza k deleniu plodovej vody na prednú a zadnú, preto predčasný výlev plodová voda. Táto komplikácia môže byť sprevádzaná prolapsom slučiek pupočnej šnúry alebo rukoväte plodu. Zbavená plodovej vody, maternica tesne prilieha k plodu, vytvára sa zanedbaná priečna poloha plodu. Jediná cesta pôrod v priečnej polohe plodu bez ohľadu na gestačný vek je cisárskym rezom.

Náprava nesprávnej polohy plodu
Pri diagnostikovaní nesprávnej polohy plodu po 30 týždňoch je spočiatku možná nápravná gymnastika. Kontraindikácie pre implementáciu gymnastické cvičenia sú hrozba predčasného pôrodu, placenta previa, nízke prichytenie placenty, anatomicky úzka panva II-III stupňa a ďalšie stavy.

Odporučte polohu na strane oproti polohe plodu, poloha koleno-lakti 15 minút 2-3 krát denne. Metódy cvičenie navrhol I.I. Grishchenko, A.E. Šulešovej a I.F. Dikan.

Korekcia nesprávnej polohy plodu vonkajšou pôrodníckou rotáciou je možná od 32. týždňa tehotenstva a mala by sa vykonávať iba v pôrodníckej nemocnici, pretože v prípade komplikácií je indikovaný núdzový pôrod do brucha.

Vo väčšine prípadov, pri očakávanom manažmente tehotenstva, sú plody, ktoré mali nesprávnu polohu, umiestnené pozdĺžne k začiatku pôrodu. Len menej ako 20 % plodov, ktoré boli priečne pred 37. týždňom tehotenstva, zostáva v tejto polohe na začiatku pôrodu. Čakaním na termín pôrodu sa teda znižuje počet zbytočných pokusov o vonkajšiu rotáciu.Ak je šikmá alebo priečna poloha plodu zachovaná do doby pôrodu, možno sa pokúsiť o vonkajšiu rotáciu plodu na hlavičku počas plného -termínované tehotenstvo alebo s nástupom pôrodu. Po úspešnej korekcii polohy plodu je možná indukcia pôrodu. Vonkajšia rotácia plodu na hlavičke v prípade donoseného tehotenstva vedie k zvýšeniu počtu fyziologický pôrod v prezentácii hlavy. Po úspešnej vonkajšej rotácii hlavy sú spätné spontánne rotácie menej časté.

Pred operáciou sa tehotnej žene vysvetlí účel a podstata vykonávanej manipulácie a vydá sa informovaný súhlas na jej vykonanie. Podmienky pre externú pôrodnú rotáciu:
- uspokojivý stav tehotnej ženy a plodu, absencia vývojových anomálií;
- prítomnosť jedného plodu;
- odhadovaná telesná hmotnosť plodu - normálny tón maternice;
- normálne usporiadanie placenta;
- dostatočná pohyblivosť plodu v maternici;
- dostatočné množstvo plodovej vody, celý močový mechúr plodu;
- normálne veľkosti panva
- mať skúsený kvalifikovaný odborník kto vlastní techniku ​​otáčania;
- možnosť vykonania ultrazvukového hodnotenia polohy a stavu plodu pred a po rotácii;
- pripravenosť operačnej sály poskytnúť núdzová pomoc v prípade komplikácií.

Ak máte problémy s otáčaním, operáciu treba zastaviť. Kontraindikácie pre externú pôrodnícku rotáciu
- zhoršená pôrodnícka a gynekologická anamnéza (opakované potraty, perinatálne straty, anamnéza neplodnosti atď.);
- extragenitálne ochorenia (arteriálnej hypertenzie, závažné kardiovaskulárne ochorenie, ochorenie obličiek atď.);
- viacpočetné tehotenstvo;
- odtok plodovej vody;
- anomália umiestnenia placenty;
- veľké ovocie, zapletenie pupočnej šnúry krku a trupu plodu;
- ťažkosti plodu;
- komplikácie tehotenstva (preeklampsia, hrozba predčasného pôrodu, polyhydramnión, oligohydramnión, krvácanie, abrupcia placenty, hypoxia plodu);
- zmeny v pôrodných cestách (zúženie panvy a exostózy, nádory a jazvovité deformity krčka maternice a vagíny);
- prítomnosť jazvy na maternici;
- maternicové fibroidy veľkých rozmerov, viacnásobné, s nízkou lokalizáciou uzlín, nádory príloh.

Technika vonkajšej pôrodníckej rotácie
Pred operáciou sa nevyhnutne vykoná ultrazvuk, pri ktorom sa posúdi stav plodu, jeho veľkosť, umiestnenie placenty, pupočnej šnúry, v prípade potreby sa vykoná dopplerometria, zistia sa prípadné kontraindikácie.

Posudzuje sa aj pripravenosť ženského tela na pôrod. Príprava na operáciu spočíva vo vyprázdnení čriev a močového mechúra. Operáciu, najmä u viacrodičiek, možno vykonať bez anestézie. Avšak, možno 30 minút pred operáciou, zavedenie 1 ml 1% roztoku promedolu. 20 minút pred začiatkom rotácie na hlavičke s prezentáciou plodu koncom panvovým alebo jeho nesprávnou polohou sa začína intravenózne kvapkanie β-adrenergných agonistov, v ktorom sa pokračuje aj počas rotácie. Pri šikmých polohách plodu je potrebné rodiacu ženu položiť na tú stranu, ku ktorej je vychýlená prezentujúca časť. Napríklad v prvej polohe je žena položená na ľavom boku. V tejto polohe sa dno maternice spolu so zadočkom plodu odchyľuje doľava a hlavička opačným smerom, ku vchodu do malej panvy.

Prevádzka vonkajšej pôrodníckej rotácie sa uskutočňuje pod kontrolou ultrazvuku a kontinuálneho kardiotokografického monitorovania. Tehotná je položená na tvrdom lehátku na chrbte, nohy má mierne pokrčené a pritiahnuté k bruchu.V čase operácie je nutná prítomnosť anestéziológa a neonatológa z dôvodu rizika komplikácií a vzniku indikácie pre núdzový cisársky rez.

Technika otočenia na hlavičku s prezentáciou plodu koncom panvovým
Doktor sedí pravá strana(tehotná tvárou v tvár) na okraji gauča. Operácia sa vykonáva dvoma rukami. Jedna ruka je umiestnená na panvovom konci, druhá - na hlave.

V prvej polohe plodu je panvový koniec stiahnutý doľava, v druhej polohe - doprava. Systematicky, opatrne a postupne sa panvový koniec plodu posúva smerom k chrbtu, chrbtom k hlavičke a hlavičkou k vchodu do panvy.

Dlaňou s roztiahnutými prstami zakryjú hlavičku plodu, posúvajú ju dopredu tak, aby zadná časť hlavičky nielen prechádzala cez rovinu vchodu do malej panvy, ale aj o niečo ďalej od centrálneho bodu lonovej kosti. artikulácia. Táto poloha zátylku umožňuje počas pôrodu vložiť hlavičku do panvy rodičky v ohnutej polohe. Druhou rukou sa zadoček prenesie na spodok maternice. Všetky tieto manipulácie by sa mali robiť vytrvalo, ale veľmi opatrne. Po úspešnom obrate v 80% prípadov dochádza k pôrodom v prezentácii hlavou, zvyšok zostáva v prezentácii koncom panvovým.

Po operácii vonkajšej rotácie nie je vylúčená možnosť recidívy, preto je potrebné fixovať pozdĺžna poloha plod. Za týmto účelom navrhol Arkhangelsky špeciálny obväz vo forme pásky šírky 10 cm, ktorá je upevnená na bruchu tehotnej ženy na úrovni pupka alebo mierne pod ním; to prispieva k zvýšeniu vertikálneho a zníženiu horizontálneho priemeru maternice. Obväz by sa nemal odstraňovať 1-2 týždne, aby sa vylúčila možnosť posunu plodu do priečnej polohy. Držanie pozdĺžnej polohy plodu po vonkajšej rotácii k hlavičke je možné vykonať pomocou dvoch valčekov zvinutých z plachiet uložených na oboch stranách plodu s následným bandážovaním bruška.

Technika vonkajšej rotácie v priečnej a šikmej polohe plodu
Spravidla sa v priečnej a šikmej polohe plodu vykonáva obrat na hlave. Tehotná vyprázdnená močového mechúra a položte ju na tvrdý gauč na chrbát s nohami ohnutými v kolenách. Pôrodník položí ruky na záhlavie a panvový koniec, posunie hlavičku k vchodu do panvy a panvový koniec k spodnej časti maternice. Ak je zadná časť plodu otočená smerom k vchodu do panvy, potom sa najprv vytvorí prejav panvy (aby neviedol k extenzorovej prezentácii hlavy) a potom sa plod otáčaním trupu prenesie do prezentácie hlavy. plodu o 270°. Wiegandova vonkajšia rotácia zahŕňa súčasné pôsobenie na hlavu a zadok, riadené výlučne ľahkosťou pohybu, bez ohľadu na polohu plodu, ktorá sa postupne prenáša do pozdĺžnej polohy. Presun plodu z priečnej do šikmej polohy sa vykonáva pomocou samostatných pohybov rúk, pripomínajúcich údery prstami na zátylok.

Pri vykonávaní týchto techník je plod po otočení v prednom pohľade. Pri tejto technike zostáva plod pri zachovaní správnej artikulácie a tvaru ovoidu vo flekčnej polohe, ktorá je najpriaznivejšia pre jeho rotáciu v dutine maternice. Nevýhodami vonkajšej rotácie plodu pri manažmente očakávanej gravidity je možnosť predčasného pretrhnutia blán a nástupu pôrodu pred plánovaným pokusom o realizáciu tohto postupu. Znižuje sa riziko komplikácií pri vonkajšej rotácii, keďže zákrok prebieha priamo na pôrodnej sále s nepretržitým monitorovaním stavu plodu.

Komplikácie pri externej pôrodnej rotácii
Väčšina časté komplikácie pri vykonávaní vonkajšieho pôrodníckeho obratu sú: predčasné odlúčenie normálne umiestnená placenta, tieseň plodu, ruptúra ​​maternice. V prípade starostlivého a zručného vykonania vonkajšej rotácie plodu na hlavičke frekvencia komplikácií nepresahuje 1 %. Ak sa objavia komplikácie, je indikovaný núdzový cisársky rez.

Vonkajšia-vnútorná rotácia plodu
Klasická pôrodnícka kombinovaná vonkajšo-vnútorná rotácia plodu je zameraná na zmenu nesprávnej polohy plodu na pozdĺžnu. Kombinovaný obrat, spravidla sa vyrába na nohe. Pri klasickej kombinovanej (vonkajšo-vnútornej) rotácii plodu na nohe ide o pôsobenie dvoch rúk, z ktorých jedna sa zasúva do dutiny maternice, druhá prispieva k rotácii zvonku.

Typy klasického pôrodníckeho obratu:
- vonkajšia-vnútorná klasická (kombinovaná) - s úplným otvorením krčka maternice;
- vonkajšia-vnútorná (kombinovaná) - s neúplným otvorením krčka maternice - podľa Braxtona Hicksa.

Za posledných 5 rokov sa neuskutočnili žiadne štúdie týkajúce sa implementácie pôrodníckeho obratu a hodnotenia jeho účinnosti.

Ide o operáciu, ktorou môžete zmeniť polohu plodu, ktorá je nepriaznivá pre priebeh pôrodu, na priaznivú, a to vždy len pozdĺžnu. Existujú tieto spôsoby pôrodnej rotácie: vonkajšia rotácia k hlavičke, menej často ku koncu panvovým; vnútorná rotácia s úplným otvorením os maternice - klasická alebo včasná rotácia.

Vonkajšiu rotáciu plodu vykonáva lekár iba vonkajšími metódami bez akéhokoľvek vplyvu z pošvy. Indikácie: priečne a šikmé polohy plodu, panvová prezentácia plodu. Podmienky na uskutočnenie: dobrá pohyblivosť plodu (s ústupom vody, rotácia nie je znázornená); normálne rozmery panvy (skutočný konjugát nie menej ako 8 cm); nedostatok indikácií na rýchle dokončenie pôrodu (predčasné oddelenie atď.).

Technika. Vonkajšia rotácia, najmä pri multiparách, sa dá urobiť bez anestézie. Pri šikmých polohách plodu niekedy stačí pôrodnú ženu položiť na tú stranu, ku ktorej je vychýlená prezentujúca časť. Napríklad pri ľavej šikmej polohe plodu (hlava vľavo) je žena položená na ľavom boku. V tejto polohe sa spodná časť maternice spolu so zadočkom plodu odchyľuje doľava a hlava opačným smerom k vchodu do.

Pri jasne vyjadrenej priečnej polohe plodu sú potrebné špeciálne externé techniky na rotáciu. 30 minút pred operáciou sa rodiacej žene subkutánne vstrekne 1 ml 1% roztoku (na určité uvoľnenie svalov maternice, aby ďalšie manipulácie nespôsobovali zbytočné rozrušenie). Rodiaca žena leží na gauči (najlepšie na tvrdom) na chrbte, nohy má mierne pokrčené a pritiahnuté k bruchu. Pôrodník sediaci zboku na okraji pohovky položí obe ruky na rodiacu ženu tak, že jednu ruku položí na hlavičku a chytí ju zhora a druhú na panvový koniec plodu a zakryje jeho spodnú časť. zadok (obr. 1). Po tomto zovretí jednou rukou tlačia na hlavičku plodu smerom k vchodu do panvy a druhou tlačia panvový koniec nahor, na dno maternice. Všetky tieto manipulácie sa vykonávajú vytrvalo, ale veľmi opatrne, iba počas pauzy, v okamihu úplného uvoľnenia maternice; keď dôjde k bitke, ruka pôrodníka zostáva na mieste a drží plod v jeho polohe.

Ryža. jeden. Vonkajšia rotácia k hlavičke v priečnej polohe plodu (predný pohľad).
Ryža. 2. Všeobecné pravidlá vonkajšia profylaktická rotácia (pozdĺž šípok) pri prezentáciách panvy: posun zadku smerom dozadu, chrbtom k hlave, hlavou smerom k vchodu do panvy.
Ryža. 3. Prekrývajúca sa noha je zachytená (zadný pohľad na priečnu polohu).

Vonkajšiu rotáciu k hlave v panvovej prezentácii, takzvanú profylaktickú rotáciu, vykonáva lekár v nemocnici v 34. – 36. týždni. Všeobecné pravidlá pre preventívne odbočenie - pozri obr. 2. Po otočení je potrebné tehotnú ženu systematicky sledovať. Ak je cefalická prezentácia opäť nahradená záverom, rotácia sa okamžite opakuje.

Navrhuje sa, aby sa zabránilo prezentácii záveru a napravilo ho v hlave nasledujúca metóda. Tehotná žena (v zmysle 29 až 40 týždňov) má predpísané triedy: ležiaca na posteli (gauč), mala by sa striedavo otočiť na jednu alebo druhú stranu a zostať na každej z nich 10 minút. Cvičenia sa opakujú 3-4 krát (v priemere každá lekcia trvá 60-80 minút.), Cvičenie sa vykonáva 3-krát denne pred jedlom. Po niekoľkých triedach (zvyčajne v prvých 7 dňoch) sa plod otočí na hlavu. Po založení hlavičky, aby sa predišlo recidíve prejavu panvy, sa tehotnej žene odporúča ležať na boku, zodpovedajúcom polohe plodu, a na chrbte a tiež nosiť fixátor. Tehotná žena by mala navštíviť lekára aspoň raz týždenne. V prípade relapsu sa vykonávajú ďalšie triedy.

Klasický vnútorný zákrut produkuje . AT núdzové prípady ak nie je možné privolať lekára, možno vykonať klasický vnútorný obrat. Pri vykonávaní vnútorného pôrodníckeho obratu sa jedna ruka zasunie do maternice, druhá cez brušnú stenu rodiacej ženy pomáha prvej. Klasická vnútorná rotácia je znázornená v priečnej polohe plodu, ako aj v prezentáciách nebezpečných pre matku (napríklad frontálne) a vložení hlavy (napríklad zadné parietálne). Klasickým otočením môžete plod otočiť z priečnej polohy (niekedy pozdĺžnej) na hlavičku a na nohu. Teraz otočte hlavu praktickú hodnotu nemá. Podmienky rotácie: úplné otvorenie os maternice, plná pohyblivosť plodu. Kontraindikáciou vnútornej rotácie je zanedbané priečne postavenie plodu.

Technika vnútorného klasického obratu na nohe v priečnych polohách. Mali by sa rozlišovať tri fázy: 1) zavedenie ruky, 2) hľadanie a zachytenie nohy a 3) skutočná rotácia plodu. Pri priečnej polohe plodu sa odporúča vložiť rameno zodpovedajúce panvovému koncu plodu, počítajúc stranu pôrodníka.

V prednom pohľade na priečnu polohu (zozadu dopredu) by mala byť zachytená spodná noha plodu (pri zachytení prekrývajúcej nohy možno ľahko získať pohľad zozadu, čo je nepriaznivé pre vedenie pôrodu); pri pohľady zozadu priečnej polohe by mala byť zachytená prekrytá noha (obr. 3), pretože je jednoduchšie preniesť pohľad zozadu dopredu. Pri hľadaní nohy plodu sa odporúčajú dve metódy: „krátka“ – ruka sa nesie priamo k nohe plodu a „dlhá“ – ruka sa posúva pozdĺž zadnej časti plodu k zadku, potom pozdĺž k zodpovedajúcemu nohu. Jednu nohu vždy zachyťte celou rukou (obr. 4) alebo dvoma prstami (obr. 5). Pri hľadaní nôh rukou položenou na brušnej stene („vonkajšia“ ruka) pomáhajú ruke vsunutej do maternice („vnútorná“ ruka). „Vonkajšia“ ruka leží na panvovom konci plodu a privádza ju dolu k vchodu do panvy smerom k „vnútornej“ ruke.

Hneď po nájdení a zachytení nožičky plodu je potrebné okamžite preložiť „vonkajšiu“ ruku z panvového konca na hlavičku a zatlačiť na spodok maternice (obr. 6). Ak tak neurobíte, nechajte ruku v rovnakej polohe a zatlačte ju na panvový koniec, hlava môže byť privretá - komplikácia, pri ktorej hrozí úplné zlyhanie obratu.

Ryža. štyri. Noha je zachytená celou rukou. Ryža. 5. Noha je uchopená dvoma prstami. Ryža. 6. Nohu zachytí „vnútorná“ ruka, „vonkajšia“ ruka sa posunie od panvového konca k hlave a tlačí ju na spodok maternice.

Pravidlá pre otáčanie plodu (samotné otáčanie): trakcia (atrakcia) sa vykonáva mimo boja; trakcia sa vykonáva smerom nadol, smerom (s trakciou na seba, a najmä smerom nahor, bude zasahovať symfýza); robte ťah, kým koleno nevyjde z genitálnej medzery. Keď je noha vytiahnutá do kolena a plod zaujme pozdĺžnu polohu, obrat je dokončený.

Okrem toho, ak neexistujú žiadne kontraindikácie, pôrod možno ponechať silám tela a vykonávať ho rovnakým spôsobom ako pri neúplnom pôrode. prezentácia nohy. V súčasnosti väčšina pôrodníkov dodržiava inú taktiku: v záujme plodu po vykonanom obrate okamžite vykonajú operáciu na extrakciu plodu koncom panvovým (pozri).

Vnútorná klasická rotácia plodu na nohe s prezentáciou hlavy sa robí podľa rovnakých pravidiel ako pri priečnej polohe plodu.

Indikácie: potreba urgentne dokončiť pôrod. Do maternice čo najhlbšie (až po lakeť) sa vloží ruka zodpovedajúca malým častiam plodu, počítajúc stranu pôrodníka. Pri držaní ruky do maternice musíte najskôr zatlačiť hlavičku do strany a hlavne nezabudnúť po zachytení nohy včas preložiť „vonkajšiu“ ruku z konca panvového na hlavičku. hlavy v týchto prípadoch je obzvlášť nevýhodné.

S pôrodníckou rotáciou od hlavy k pediklu je ľahké premiešať driek s rukoväťou. Aby ste tomu zabránili, je potrebné zasunúť ruku hlbšie a potom pri uchopení nohy venovať pozornosť tuberkulóze kalkanea, ktorá slúži ako rozdiel medzi nohou a rukoväťou.

Komplikácie pri pôrodnej rotácii a asistencia pri nich. 1. Vypadnutie rukoväte, . Spadnutá časť nie je odsadená, pretože naplnená časť zvyčajne opäť vypadne. Na vypadnutú rukoväť by sa mala umiestniť slučka, aby sa v budúcnosti nemohla prevrátiť cez hlavu. 2. Pôrodná rotácia zlyhá, pretože trakcia je vykonaná nesprávne (smerom alebo hore, nie dole). 3. Pôrodnícky obrat sa robí nesprávne – počas boja, pričom musí byť vykonaný mimo boja. 4. Porušenie hlavy ("vonkajšia" ruka nebola prenesená po uchopení nohy z panvového konca na hlavu). Najprv sa musíte opatrne pokúsiť odtlačiť hlavu. V prípade neúspechu by ste mali znížiť druhú nohu (vytvoriť si viac miesta v dutine maternice) a znova sa pokúsiť odtlačiť hlavu. Ak sa to nepodarí, je potrebné perforovať hlavu. 5. Prekríženie nôh: nôžka opretá o symfýzu, prekríženie s podnoženou nohou, bráni otáčaniu plodu. Je potrebné znížiť druhú nohu.