Ocena intrauterinega stanja ploda. Ocena stanja ploda med nosečnostjo in porodom

Med fiziološkim potekom nosečnosti se stanje ploda ocenjuje na podlagi:

Rezultati primerjave velikosti maternice in ploda z gestacijsko starostjo;

Avskultacija plodovih srčnih tonov ob vsakem obisku ambulante za nosečnice:

Motorna aktivnost ploda;

Rezultati ultrazvoka, ki se izvaja v 18-22 tednih nosečnosti, 32-33 tednih nosečnosti in pred porodom (za ugotavljanje skladnosti biofizikalni profil plod in stopnja zrelosti posteljice, gestacijska starost).

V zapletenem poteku nosečnosti je ocena stanja ploda vključena v kompleks stacionarnega pregleda nosečnice, katerega namen je diagnosticirati njeno patologijo, hipoksijo ploda in določiti stopnjo njene resnosti.

Za diagnoza fetalne hipoksije potrebno:

Ocena srčne aktivnosti ploda:

Ocena motorične aktivnosti ploda;

Amnioskopija;

Ultrazvok ploda in posteljice.

Srčno aktivnost ploda ocenjujemo na podlagi rezultatov avskultacije srčnih tonov ploda in kardiotokografije (CTG). Avskultacija srčnih tonov ploda se izvaja ob vsakem pregledu nosečnice, v prvem porodu - vsakih 15-30 minut in izven popadka, v drugem porodu - po vsakem popadku. Ocenite frekvenco, ritem in zvočnost srčnih tonov ploda. Tahikardija ali bradikardija, aritmija, gluh ali pridušen srčni utrip ploda so klinični znaki hipoksije.

Ante- in intranatalna kardiotokografija omogoča oceno srčnega utripa ploda glede na kontraktilnost maternice in motorično aktivnost ploda. Spremembe bazalnega utripa, variabilnost srčnega utripa, pospešek in upočasnitev odražajo stanje ploda in so lahko znaki hipoksije.

Motorično aktivnost ploda ocenjujemo z rezultati štetja števila gibov ploda v 30 minutah zjutraj in zvečer. Običajno se v 30 minutah zabeleži 5 ali več gibov ploda. Do večera se pri zdravih nosečnicah poveča motorična aktivnost ploda. Z začetkom fetalne hipoksije se povečajo in povečajo motnje, s progresivno hipoksijo - oslabitev in upočasnitev, čemur sledi prenehanje gibanja ploda. Pri kronični fetalni hipoksiji pride do čezmernega povečanja ali močnega zmanjšanja razlike med številom gibov zjutraj in številom gibov zvečer.

odziv plodovega srčnega utripa na motorična aktivnost lahko objektivno posnamemo s CTG (miokardni refleks).

Amnioskopija (transcervikalni pregled spodnjega pola plodovega mehurja) se izvaja z amnioskopom v odsotnosti kontraindikacij (predležeča posteljica, kolpitis, endocervicitis), vendar med nosečnostjo (po 37 tednih) in v prvi fazi poroda. Običajno je zadostna količina svetle, bistre amnijske tekočine s hipoksijo ploda - majhna količina zelenkaste vode in mekonijevih grudic.

Ultrazvočni postopek omogoča identifikacijo sindroma zastoja rasti ploda, fetoplacentalne insuficience, na podlagi katere je mogoče ugotoviti kronično intrauterino hipoksijo ploda.

Biti prepričan resnost fetalne hipoksije potrebno za uporabo:

CTG s funkcionalnimi (obremenitvenimi) testi;

Dopplerjev ultrazvok;

Določitev biofizičnega profila ploda, ultrazvočna placentografija;

Amniocenteza;

Biokemijske študije placentnih encimov in indikatorjev kislinsko-bazičnega ravnovesja ploda;

Študije hormonov.

Za pravočasno ugotavljanje kompenzatornih sposobnosti ploda se izvaja CTG s funkcionalnimi (stresnimi) testi. Možno je opraviti teste z zadrževanjem diha pri vdihu in izdihu, s telesna aktivnost(step test), toplotni test in ugotavljanje reakcije ploda na ultrazvok. Sprememba krivulje CTG glede na funkcionalne (brezstresne) teste omogoča diagnosticiranje fetalne hipoksije in njene resnosti. Stresni oksitocinski test se redko uporablja zaradi možnih zapletov za mater in plod.

Dopplerjev ultrazvok omogoča pregled pretoka krvi v aorti in popkovini ploda ter v maternične arterije s pridobivanjem krivulj hitrosti pretoka krvi na zaslonu monitorja. Običajno v tretjem trimesečju nosečnosti pride do postopnega povečanja volumetričnega pretoka krvi zaradi zmanjšanja perifernega žilnega upora. Če je fetoplacentalna cirkulacija motena, se diastolični pretok krvi v popkovnični arteriji in fetalni aorti zmanjša. Dekompenzirana placentna insuficienca ima ničelne in negativne kazalnike diastoličnega pretoka krvi.

Biofizikalni profil ploda je kumulativna ocena petih parametrov: rezultatov neobremenitvenega testa po CTG in štirih indikatorjev fetalnega ultrazvoka. Ocenite dihalne gibe ploda, motorično aktivnost in tonus ploda, količino amnijske tekočine ob upoštevanju stopnje "zrelosti" posteljice. Rezultat kaže na resnost fetalne hipoksije.

Ultrazvočna placentografija vključuje določanje lokalizacije, velikosti in strukture posteljice. Pri normalnem poteku nosečnosti pride do "zorenja" posteljice in postopnega povečanja njene debeline in površine do poroda. Pri placentni insuficienci pride do tanjšanja ali odebelitve posteljice, povečanja ali zmanjšanja njene površine, pa tudi do prezgodnjega zorenja in patoloških sprememb v njeni strukturi (ciste, kalcifikacije, srčni napadi in krvavitve).

Amniocenteza - študija amnijske tekočine, pridobljene s transabdominalno (redkeje - transcervikalno) punkcijo amnijske votline pod nadzorom ultrazvoka, vam omogoča, da izvedete citološko in biokemično študijo celic ploda, določite njegov spol, kromosomsko patologijo, presnovne bolezni, malformacije ( med nosečnostjo 16-18 tednov).

Glede na nosečnost več kot 34 tednov določite:

РН, рСО 2, рО 2, vsebnost elektrolitov, sečnine, beljakovin v amnijski tekočini (za diagnosticiranje resnosti fetalne hipoksije;

Raven hormonov (placentni laktogen, estriol), encimov (alkalna fosfataza, β-glukuronidaza, hialuronidaza itd.) (izključiti placentna insuficienca in hipotrofija ploda);

Optična gostota bilirubina, fetalna krvna skupina, titer Rhesus ali skupinskih protiteles (za diagnosticiranje resnosti fetalne hemolitične bolezni);

Citološki in biokemični (kreatinin, fosfolipidi) indikatorji (za oceno stopnje zrelosti ploda).

Biokemijske študije ravni specifičnih encimov (oksitocinaze in termostabilne alkalne fosfataze) placente v dinamiki II in III trimesečja nosečnosti omogočajo prepoznavanje funkcionalnega stanja posteljice.

Študija kazalcev kislinsko-bazičnega stanja (COS) ploda (pH, pCO 2 in pO 2) se izvaja s kordocentezo (punkcijo popkovine ploda med amniocentezo) med nosečnostjo ali punkcijo predstavitvenega dela. ploda med porodom (Salingov test). Za raziskave se lahko uporablja tudi amnijska tekočina. Indikatorji CBS v primerjavi z rezultati kliničnih in instrumentalnih študij (CTG, ultrazvok) omogočajo objektivno določitev resnosti hipoksije.

Določitev ravni hormonov (progesterona, placentnega laktogena, estrogenov), ki nastanejo v posteljici in plodovih organih, se izvaja v II in III trimesečju nosečnosti. Običajno vsebnost vseh hormonov proti koncu nosečnosti nenehno narašča. Pri placentni insuficienci se zmanjša raven progesterona in placentnega laktogena. Indikator trpljenja ploda je zmanjšanje količine estriola (ki se proizvaja predvsem v telesu ploda). Pri kronični placentni insuficienci z oslabljenim trofizmom ploda se odkrije zmanjšanje koncentracije vseh hormonov.

neinvazivne metode.

Glede na anamnestične podatke, naravo poteka nosečnosti in njeno trajanje, rezultate pregleda nosečnice se po ugotovitvi primernosti načrtuje uporaba različne metode raziskave o stanju ploda. Prednost imajo neinvazivne metode.

Določanje ravni alfa-fetoproteina se izvaja v okviru presejalnih programov za odkrivanje nosečnic s povečanim tveganjem za prirojene in dedne bolezni ploda ter zapleteno nosečnost. Študija se izvaja od 15 do 18 tednov nosečnosti. Raven alfa-fetoproteina v materini krvi se poveča z nekaterimi malformacijami ploda (napake nevralna cev, patologija urinarnega sistema, prebavil in sprednje trebušne stene) Zmanjšanje ravni tega proteina lahko opazimo pri Downovem sindromu pri plodu.

Ultrazvočna diagnostika med nosečnostjo je najbolj dostopen, informativen in hkrati varna metoda raziskave o stanju ploda.

Pri izvajanju ultrazvoka v porodniški praksi se lahko uporablja tako transabdominalno kot transvaginalno skeniranje.

Med nosečnostjo je priporočljivo opraviti 3-kratni presejalni ultrazvok: 1. ob prvem obisku ženske (do 12 tednov nosečnosti) o zamudi menstruacije, da bi diagnosticirali nosečnost, lokalizirali gestacijska vreča, odkrivanje možna odstopanja v njegovem razvoju, pa tudi anatomsko zgradbo maternice,

2. v obdobju 16-18 tednov, da bi ugotovili stopnjo razvoja ploda, njihovo skladnost z gestacijsko starostjo in ugotovili morebitne anomalije v razvoju ploda za pravočasno uporabo. dodatne metode prenatalno diagnozo ali zastavljanje vprašanja o prekinitvi nosečnosti,

3. v obdobju 32-35 tednov, da bi ugotovili stanje, lokalizacijo posteljice in stopnjo razvoja ploda, njihovo skladnost z gestacijsko starostjo, ocenjeno težo ploda, količino in kakovost amnijske tekočine.

Ultrazvočne naprave lahko opremljen s posebnimi priključki, ki omogočajo dopplerjevo študijo pretoka krvi v srcu in žilah ploda.

Kardiotokografija (CTG) neprekinjeno sočasno beleženje plodovega srčnega utripa in tonusa maternice z grafičnim prikazom fizioloških signalov na kalibracijskem traku. Trenutno je CTG vodilna metoda za spremljanje narave srčne aktivnosti ploda. S CTG lahko spremljamo stanje ploda tako med nosečnostjo kot med porodom. Obstaja posredna (zunanja) tehnika CTG, ki se uporablja med nosečnostjo in porodom ob prisotnosti celega plodovega mehurja. V tem primeru so senzorji pritrjeni na sprednjo steno trebuha in dno maternice.

Neposredna (notranja) CTG se uporablja le, če je celovitost plodovega mehurja porušena, ko se v plodni del ploda vstavi posebna elektroda, ki omogoča snemanje ne le srčnega utripa, temveč tudi snemanje njegovega EKG. Če se med nosečnostjo pojavijo znaki kršitve stanja ploda, je treba opraviti funkcionalne teste: nestresni test, test korakov, zvočni test itd., Kar omogoča oceno stopnje kršitve funkcionalnega stanja ploda.

invazivne metode.

Invazivni intrauterini posegi med nosečnostjo so se široko uporabljali s pojavom ultrazvočne diagnostične tehnologije, ki ima visoko ločljivost, kar zagotavlja relativno varnost njihovega izvajanja. Vse invazivni posegi se izvajajo v skladu s pravili asepse v operacijski sobi.

Horionska biopsija potekala različne metode. Trenutno se v prvem trimesečju nosečnosti uporablja aspiracijska transcervikalna ali transabdominalna punkcijska biopsija horiona, v drugem trimesečju pa transabdominalna punkcijska biopsija horiona (placente). Aspiracija horionskih resic se izvaja pod nadzorom ultrazvoka s posebnim katetrom ali punkcijsko iglo, ki se vstavi v debelino posteljice. Glavna indikacija za horionsko biopsijo je prenatalna diagnoza prirojenih in dednih bolezni ploda.

Amnioskopija. S pomočjo endoskopa, vstavljenega v cervikalni kanal, je mogoče oceniti količino in kakovost plodovnice. Zmanjšanje količine vode in odkrivanje mekonija v njih velja za neugoden diagnostični znak. Metoda je preprosta, a je le izvedljiva. ko gremo skozi cervikalni kanal. Ta položaj se razvije na samem koncu nosečnosti.

Amniocenteza punkcija amnijske votline za aspiracijo amnijske tekočine se izvaja s transabdominalnim dostopom pod nadzorom ultrazvoka. Preluknjamo ga na mestu največjega "žepa" amnijske tekočine, brez delov ploda in popkovine, s čimer preprečimo poškodbe posteljice. Aspiriramo 10-20 ml amnijske tekočine, odvisno od ciljev diagnoze. Amniocenteza se uporablja za odkrivanje prirojenih in dednih bolezni ploda, za ugotavljanje zrelosti plodovih pljuč, hemolitična bolezen plod, intrauterina okužba plod, nedonošenost ploda.

Kordocenteza- punkcija žil popkovine ploda, da se pridobi njegova kri. Trenutno je glavna metoda pridobivanja krvi ploda transabdominalna punkcijska kordocenteza pod nadzorom ultrazvoka. Manipulacija se izvaja v II-III trimesečju nosečnosti. Kordocenteza se uporablja ne le za diagnosticiranje patologije ploda ( kromosomska patologija plodu, določitev krvne skupine in Rh faktorja ploda med imunokonfliktno nosečnostjo ter opraviti vse potrebne laboratorijske preiskave plodove krvi za določitev predporodno stanje), ampak tudi za njegovo zdravljenje ( intrauterine transfuzije krvi plodu v primeru hemolitične bolezni).

Biopsija plodove kože- odvzem vzorcev plodove kože z aspiracijo ali pinceto pod ultrazvočno ali fetoskopsko kontrolo za prenatalno diagnostiko hiperkeratoze, ihtioze, albinizma itd.

Biopsija jeter- pridobivanje vzorcev fetalnega jetrnega tkiva z aspiracijo za diagnostiko bolezni, povezanih s pomanjkanjem specifičnih jetrnih encimov.

Bipsija tkiva tumorsko podobnih formacij- se izvaja z aspiracijsko metodo za pridobitev vzorcev tkiva trdne strukture ali vsebine cističnih formacij za diagnozo in izbiro taktike vodenja nosečnosti.

Aspiracija urina v obstruktivnih pogojih sečil - punkcija sečne votline ali ledvične medenice ploda pod ultrazvočnim nadzorom za pridobitev urina in njegovo biokemično študijo za oceno funkcionalnega stanja ledvičnega parenhima in razjasnitev potrebe po antenatalni kirurški korekciji.

DOLOČITEV DATUMA DOBAVE

Določite točen datum porod v vsakem primeru nosečnosti je skoraj nemogoče. Domnevno je določeno.

Vendar pa se z uporabo anamnestičnih in objektivnih podatkov z zadostno stopnjo verjetnosti določi rok poroda pri vsaki nosečnici.

Pričakovani datum zapadlosti je nastavljen na naslednji način:

1. po datumu zadnje menstruacije: prvemu dnevu zadnje menstruacije se prišteje 280 dni in dobi se datum pričakovanega poroda, da se to obdobje hitro in enostavno ugotovi po predlogu Negele, 3. meseci se štejejo nazaj od prvega dne zadnje menstruacije in dodajo 7 dni;

2. po ovulaciji: od prvega dne zadnje menstruacije odštejte 3 mesece nazaj in prištejte 14 dni;

3. glede na datum prvega giba ploda: pri prvorojenkah se datumu prvega giba ploda doda 20 tednov, pri mnogorodnicah pa 22 tednov;

4. glede na gestacijsko starost ugotovljeno ob prvem nastopu nosečnice v ženska posvetovalnica, bo napaka minimalna, če je ženska šla k zdravniku v prvih 12 tednih nosečnosti;

5. glede na ultrazvočno preiskavo se ugotavlja gestacijska starost glede na biometrične kazalce ploda;

Tako bo termin pričakovanega rojstva določen precej natančno, če vsi prejeti podatki niso protislovni, ampak se dopolnjujejo in krepijo.

LITERATURA:

1. V.I.

2. E.V. Ailamazyan "Porodništvo", Sankt Peterburg, 1997, str. 85-113.

3. I.V. Duda, V. I. Duda "Klinično porodništvo", Minsk, 1997, str. 62-72.

Podobne informacije.

Kandidat medicinskih znanosti Yarygina T.A.

Povečano zanimanje za večplodno nosečnost je značilno že od antičnih časov in danes ne pojenja, ker. nosečnost z večplodno nosečnostjo spada v skupino visoko tveganje(Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Potek nosečnosti in poroda z večplodno nosečnostjo spremlja veliko število zapletov, ki so bolj izraziti kot pri enoplodni nosečnosti (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). perinatalna umrljivost v večkratno rojstvo 3-7-krat višja kot pri samcih (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), materina pa 2-4-krat (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

Večplodna nosečnost se lahko šteje za model fetoplacentalne insuficience (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Ena od manifestacij kršitve fetoplacentalnega kompleksa je intrauterina hipoksija ploda. Fetalna hipoksija po mnenju večine avtorjev zavzema vodilno mesto v strukturi perinatalne obolevnosti in umrljivosti in dosega 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). V strukturi zgodnje neonatalne smrtnosti pri dvojčkih intrauterina fetalna hipoksija doseže 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Najpomembnejša naloga sodobnega porodništva je antenatalna zaščita ploda, ki zavzema vodilno mesto v integriran program o zdravju prihodnje generacije (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990). Študije so pokazale, da je treba pri ženskah z večplodno nosečnostjo redno izvajati predporodno oceno stanja ploda in feto-placentalnega sistema z uporabo sodobne metode prenatalna diagnoza.

Opredelitev značaja prenatalni razvoj dvojčkov je potrebno za izbiro optimalne taktike vodenja nosečnosti in poroda, za izvajanje patogenetsko utemeljenih preventivnih in terapevtskih ukrepov.

Ugotovljenih je bilo pet vrst razvoja dvojčkov iz dvojčkov (Fuchs M.A., 1987):

I - fiziološki razvoj (v primerjavi z enoplodno nosečnostjo) obeh plodov - pri 17,4% žensk;

II - podhranjenost z neločenim razvojem obeh plodov - pri 30,9% žensk;

III - disociiran (neenakomeren) razvoj plodov - pri 35,3% žensk;

IV- prirojena anomalija razvoj dvojčkov - pri 11,5% žensk;

V - antenatalna fetalna smrt - pri 4,9% žensk, vključno z enim plodom dvojčkov 83,3%, oba ploda 19,7%.

Visoko tveganje perinatalne patologije pri večplodni nosečnosti upravičuje potrebo po iskanju novih metod za diagnosticiranje trpljenja ploda.

Ehografska študija dvojčkov se izvaja po splošno sprejeti metodi z določitvijo položaja in predstavitvijo obeh plodov, merjenjem glavnih fetometričnih kazalcev. Določi se število in lokalizacija posteljic, njihova debelina in struktura, oceni se količina amnijske tekočine (z diamnijskimi dvojčki v vsakem amnionu), identificira se amnijski septum in izmeri njegova debelina. Različna debelina medplodnih pretin (pri bihorionski posteljici je septum med plodoma sestavljen iz štirih plasti: amnoin-horion-horion-amnion, pri monohorionski placenti pa samo dve: amnion-amnion) je omogočila uporabo tega indikatorja z ultrazvokom. za določitev horioničnosti dvojčkov. Subjektivna ocena večje debeline in večje ehogenosti septuma, debelina septuma nad 2 mm ali več so postali ultrazvočni kriterij za bihorijske dvojčke (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Vendar je ocena teh parametrov v veliki meri odvisna tako od tehničnih napak kot od gestacijske starosti v času diagnoze.

Najbolj natančne podatke o določitvi gestacijske starosti, teže in rasti ploda ter resnosti podhranjenosti pri enoplodni nosečnosti je mogoče pridobiti z računalniškim programom, ki ga je razvil Demidov V.N. et al. (2000); vendar ni testiran za oceno zgornjih parametrov dvojčkov.

Normogrami za oceno razvoja ploda v večplodni nosečnosti niso bili razviti. Ob koncu prvega - začetku drugega trimesečja nosečnosti ultrazvočni pregled praviloma ne razkrije bistvenih razlik med velikostjo ploda in fetometričnimi parametri v enoplodni nosečnosti. Hkrati imajo v drugi polovici nosečnosti fetometrične kazalnike z večplodno nosečnostjo značilnosti. Raziskave Min S.J. et al. (2000) so pokazali, da je bila 50. percentilna razlika v teži med samskimi in dvojčki 10 % pri 30 tednih, 14 % pri 32 tednih, 17 % pri 34, 19 % pri 36, 22 % pri 38. in 27 % pri 40 tednih. nosečnosti.

Na podlagi primerjalnih študij je Ananth C.V. et al. (1998) normogrami, razviti za enoplodne nosečnosti, ustrezajo velikosti plodov dvojčkov pri 32-34 tednih nosečnosti, medtem ko so v zgodnejših obdobjih (25-32 tednov) fetometrični kazalniki razvoja plodov dvojčkov pred navedenimi normativi. Indikatorji, pri rokih, daljših od 34 tednov, pa je obratno razmerje teh vrednosti.

V delih istih avtorjev je bila ugotovljena statistično pomembna razlika v teži plodov pri monohorionskih in dihorionskih dvojčkih pri enaki gestacijski starosti, kar kaže na potrebo po razvoju normativnih kazalcev fetometrije za večplodne nosečnosti ob upoštevanju njihove horioničnosti.

Fuksom M.A. (1987) so predlagali kazalnike fetometrije v fiziološkem razvoju plodov pri večplodni nosečnosti. Ugotovljeno je bilo, da je v nasprotju s številčnimi dimenzijami biparietalne velikosti glave ploda in povprečnega premera trebuha dolžina stegnenica plod z večplodno nosečnostjo je znotraj individualnih nihanj, značilnih za enoplodno nosečnost.

Povprečni biometrični kazalniki plodov med dvojno nosečnostjo (nedisociiran razvoj ploda)(Fuchs M.A., 1987).

Podatki kardiotokografije so pomembni pri ocenjevanju stanja ploda, njegovih prilagoditvenih sposobnosti in delovanja feto-placentarnega sistema.

Večina avtorjev meni, da je zanesljive podatke o stanju ploda s to metodo mogoče dobiti le v 3. trimesečju nosečnosti od 32-33 tednov. V tem času miokardni refleks doseže zrelost (pospešek srčne aktivnosti ploda kot odziv na kontrakcije skeletnih mišic) in vse druge manifestacije vitalne aktivnosti ploda, ki vplivajo na naravo njegove srčne aktivnosti.

Do danes je bilo za klinično oceno kardiotokogramov predlaganih precej veliko število klasifikacij. Bolj dragocene informacije v primerjavi z vizualno analizo lahko da rezultat CTG. V naši državi so metode ocenjevanja, ki jih je razvil E.S. Gautier et al. (1982), Fischer et al. (1976) in Krebs et al. (1978). Natančnost ocene CTG po mnenju Sigizbajeve I.N. (1986), v povprečju 74 %.

Določen napredek v razvoju kardiotokografije je bila uvedba metod matematične analize monitorskih krivulj v klinično prakso. To ni samo povečalo natančnosti pravilne ocene stanja ploda na 86,5%, temveč je tudi v veliki meri odpravilo subjektivnost študije pri dešifriranju kardiotokogramov.

Vendar pa je najbolj obetavna uporaba popolnoma računalniških in avtomatiziranih srčnih monitorjev, katerih uporaba omogoča pridobitev najbolj natančne predstave o stanju ploda, ne glede na kvalifikacije specialista.

V zadnjih letih so bili predlagani sistemi za računalniško analizo kardiotokogramov (Dawes G.S. et al. (1992)), katerih uporaba omogoča avtomatiziran izračun različnih indikatorjev srčnega utripa. Da bi zmanjšali subjektivnost sodb pri dekodiranju monitorskih krivulj, je Demidov V.N. et al. (1994) je bil razvit računalniški program za ocenjevanje CTG, ustvarjen je bil popolnoma avtomatiziran antenatalni monitor "Analizator stanja ploda", ki omogoča povečanje natančnosti diagnosticiranja stanja ploda med nosečnostjo do 88,1% ; s precejšnjim povečanjem (z 42,3% na 84,6%) natančnosti diagnosticiranja stanja ploda v relativno zgodnji datumi nosečnost (v 30-34 tednih) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

V primeru večplodne nosečnosti se študija izvaja sočasno z uporabo dveh sinhroniziranih fetalnih biomonitorjev ali zaporedno za vsak plod v pogojih nestresnega testa. Povečanje števila gibov intrauterini dvojčki zaradi učinka sumacije motorične aktivnosti. Pri nedisociiranem razvoju ni bilo pomembnih razlik v kardiotokografskih parametrih prvega in drugega ploda, tako pri monohorionskih kot bihorialnih dvojčkih.

Fuksom M.A. (1987) so ugotovili prognostični pomen ocene asinhronosti srčnih kontrakcij prvega in drugega ploda (tj. Razlike v ravni bazalnega ritma več kot 5 utripov na minuto z različnim številom pospeškov in upočasnitev). Pri asinhronem tipu srčnih kontrakcij so odkrili zmanjšanje trajanja nosečnosti, zmanjšanje telesne teže plodov in povečanje razlike med njimi, visoko perinatalno umrljivost, zaplete med nosečnostjo in porodom.

Oceno stanja ploda po CTG (nestresni test) je treba začeti pri 30-32 tednih nosečnosti in nadaljevati tedensko do poroda. Zaradi visoke stopnje lažno pozitivnih rezultatov in tveganja prezgodnjega poroda se obremenitveno testiranje ne sme izvajati pri večplodni nosečnosti.

Biofizični profil - formalizirana lestvica biofizične aktivnosti ploda in dejavnikov njegovega habitata (Maining F.A. et al., 1980), ki temelji na hipotezi o živčni regulaciji biofizične aktivnosti, nehkratnem zorenju centrov. odgovoren za njegove manifestacije, pa tudi različna občutljivost na hipoksijo.

Za oceno stanja ploda glede na biofizični profil so bili med različnimi možnimi parametri izbrani tisti, ki jih je mogoče določiti med rutinskimi študijami z razpoložljivimi metodami. To so bile različne oblike manifestacije fetalne motorične aktivnosti (dihalni gibi, motnje, fetalni tonus) in miokardni refleks. Dodatno je biofizikalni profil vključeval parameter splošnega počutja razvoja nosečnosti - količino plodovnice.

Trenutno sta najpogostejši različici fetalnega biofizičnega profila, razvitega za enoplodne nosečnosti, dve. Prvega je predlagal Maining F.A. et al. leta 1980 in revidiran leta 1985, drugi - Vintzeleos A.M. et al. (1983), ki je v ocenjevalno lestvico vključil parameter ehografske zrelosti posteljice po Grannumu P. (1979).

V klinični praksi se uporabljajo različne modifikacije biofizičnega profila ploda (po Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Tako ali drugače so povezani s prvotno predlaganim Maining F.A. in Vintzeleos A.M. kazalnike in načine njihovega vrednotenja.

Ker pride do tvorbe miokardnega refleksa po 30 tednih nosečnosti, je celovita ocena biofizikalnega profila možna po tem, ko plod doseže to gestacijsko starost.

Kuznetsov M.I., Ordynsky V.F., Vasiljev A.R. (2000) so razvili lestvico za ocenjevanje placentne insuficience, ki se uporablja od 26. tedna nosečnosti, kjer je bil prvič v biofizikalnem profilu testiran tak indikator stanja ploda, kot je polihidramnij.

Shema za ocenjevanje placentne insuficience po M.I. Kuznecov, V.F. Ordinski, A.R. Vasiljev (2000).

indikatorji	ocena stanja (točke)
Velikost ploda	Skladnost Gestacijska starost	Mejne vrednosti norme	Asimetrični ZVRP 1 žlica. DB > SJ<ОГ	Asimetrični ZVRP 1 žlica. OG>SJ<ДБ	Simetrični ZVRP 1 žlica. ali asimetrična 2. stopnja	ZVRP 3 stopinje ali 2 stopinji s simetrično obliko.
Fetalna srčna aktivnost	BHR 110 - 150 utripov na minuto	BCHSS 151 - 180 utripov na minuto.	Ekstrasistole	Epizode zmanjšanega srčnega utripa pod 110 utripov na minuto	Tahikardija Srčni utrip > 180 bpm.	Bradikardija srčni utrip manj kot 100 bpm.
Fetalna dihalna gibanja	Epizode so daljše od 45 sekund.	Trajanje je manj kot 45 sekund.	frekvenca več	Dvojne, trojne podaljšane oblike	Kolcanju podobna ali manj kot 1 epizoda, ki traja več kot 45 sekund.	Pomanjkanje dihalnih gibov
Fetalni ton	Roke so upognjene, podlakti stisnjene na prsni koš, roke so v pesteh, po gibanju - položaj fleksije	Mejni položaji udov	Delno iztegnjena roka, "viseča roka"	Nepopolna ekstenzija zgornjih okončin	Roke vzdolž telesa ali vržene nazaj za glavo	Roke in noge iztegnjene vzdolž telesa
Placenta	Struktura in dimenzije ustrezajo izrazu, patologije ni	Anomalija lokacije, miomatozni vozel, brazgotina, tanjšanje miometrija na področju placentacije	Patološki vključki v placenti, prezgodnje zorenje (za 1 mesto)	Kombinacija prezgodnje zorenje in patološki vključki, neskladje med velikostmi gestacijske starosti	Kombinacija hipoplazije z napredovanjem zorenja za 1 mesto in/ali s patološkimi vključki	Kombinacija vseh navedenih odstopanj, kot tudi napredovanje oz zaostanek zorenja za 2 položaja
amnijska tekočina (subjektivno dojemanje)	Normalna količina	Meje norme	Zmerni polihidramnij	Zmerni oligohidramnij	Izrazit polihidramnij	Hudi oligohidramnij

Zanimivi so podatki Voskresensky S.L. (2004) o možnosti uporabe biofizičnega profila ploda kot označevalca infekcijskih in hipoksičnih zapletov, kar omogoča diferenciran pristop k taktiki vodenja nosečnic s prezgodnjim odtekom vode. Analiza prognostične vrednosti biofizikalnega profila v primeru prezgodnjega odtekanja vode je pokazala, da pri oceni stanja ploda pri 8 točkah (na 12-stopenjski lestvici) potek nosečnosti spremlja razvoj horioamnionitisa in sepsa novorojenčka v 2,7 % z oceno manj kot 7 točk infekcijski zapleti razvijejo v 94 %. Občutljivost zmanjšanja biofizikalne aktivnosti pri napovedovanju infekcijskega procesa dosega po rezultatih 80 %, medtem ko je občutljivost bakterioskopskih in bakterioloških metod za preučevanje voda z enakim tveganjem okužbe približno 60 %.

Če se pri večplodni nosečnosti fetalna motorična aktivnost in miokardni refleks (to je točkovna interpretacija rezultatov neobremenitvenega testa) ugotavljata podobno kot pri enoplodni nosečnosti, potem ocena količine amnijske tekočine povzroči določene težave.

Zadostna količina amnijske tekočine je posledica in pogoj normalen razvoj nosečnosti, količina amnijske tekočine do neke mere odraža naravo poteka nosečnosti, in če jih primanjkuje, verjetno slabo počutje ploda.

Prisotnost oligohidramnija v kombinaciji z zamudo prenatalni razvoj pri dvojčkih je lahko manifestacija placentne insuficience, katere pogostnost je 10-krat večja kot pri enoplodni nosečnosti in je 34 oziroma 23% pri mono- in bihorialnih dvojčkih. Disociiran razvoj plodov je ugotovljen pri vsaki tretji ženski z dvojčki, podhranjenost enega ploda pa je opažena pri 54,4%, podhranjenost obeh plodov - pri 45,6%.

Oligohidramnij enega ploda v kombinaciji z normo- ali polihidramnijem drugega se pojavi tudi kot posledica rupture membran enega od plodov ali razvoja feto-fetalnega hemotransfuzijskega sindroma, ki oteži potek 5-23% večkratnih, enake nosečnosti. Perinatalna umrljivost pri SFFH doseže 60-100% (15-17% vseh primerov perinatalne umrljivosti pri večplodnih nosečnostih).

Prve klinične manifestacije SFFH se razvijejo v 15-25 tednih nosečnosti. Najbolj neugodni glede prognoze so primeri z gestacijsko starostjo manj kot 25 tednov. Diagnozo SFFG postavimo z ultrazvokom na podlagi identifikacije ehografskih meril:

A. sonografska merila, značilna za prvo trimesečje nosečnosti in kasnejši razvoj SFFH: monohorionska nosečnost; razširitev ovratnice za več kot 3 mm v 10-14 tednih; zmanjšanje CTE enega od plodov; nastanek gub amnijskega septuma v 10-13 tednih.

B. Sonografska merila, značilna za II in III trimesečje nosečnosti:

• monohorionski tip nosečnosti;
• sadje ima isti spol;
• tanek amnijski septum;
• nastanek membranskih gub v 14-17 tednih nosečnosti;
• odsotnost lambda oblike placentnih mest v območju amnijske pregrade;
• razlika v količini amnijske tekočine;
• polihidramnij pri enem plodu (globina največjega vodnega žepa: do 20 tednov > 60 mm, od 20 do 22 tednov > 80 mm, od 23 do 25 tednov > 120 mm) in oligohidramnij pri drugem plodu (globina največjega vodnega žepa< 2 см).
• razlika v velikosti mehurja (dinamični ultrazvočni nadzor). Majhen ali brez vizualizacije mehurja pri plodu z oligohidramnijem (plod dajalec) in velikega mehurja pri plodu s polihidramnijem (plod prejemnik);
• Razlike v masi plodov nad 20 %;
• tesno prileganje enega od plodov steni maternice;
• Vodenica enega ploda (podkožni edem več kot 5 mm, plevralni, perikardialni izliv, ascites).

V primeru tesnega prileganja enega od plodov steni maternice je treba izvesti diferencialna diagnoza med SFFG in monoamnijsko nosečnostjo, saj zaradi oligohidramnija pri plodu darovalca amnijski septum ni jasno viden. Da bi to naredili, je potrebno oceniti motorično aktivnost ploda (fleksija, razširitev okončin). S SFFG bodo gibi ploda močno omejeni.

Dodatna ehografska merila vključujejo prisotnost hipertrofičnega, razširjenega srca in nenormalen pretok krvi v duktusu venozusu pri plodu prejemniku. Pri plodu darovalca je lahko tudi srce razširjeno, črevesje hiperehogeno, kar je skupaj z odsotnostjo diastolične komponente krvnega pretoka v popkovnični krvi manifestacija hipoksemije. Ko se med monohorionsko nosečnostjo odkrije izrazit oligohidramnij pri enem plodu in polihidramnij pri drugem, je pogostost intrauterine smrti obeh plodov 90%, kar narekuje potrebo po zgodnejši diagnozi te patologije.

Pri študiji krvnega pretoka pri nosečnicah s SFFH so razkrita odstopanja parametrov Dopplerja v popkovničnih arterijah pri obeh plodovih. Pri plodu darovalca je to posledica zgornje patologije razvoja placente, pri plodu prejemniku pa je motnja krvnega pretoka povezana s stiskanjem popkovine zaradi polihidramnija. Zlomljeno in dejansko fetalni krvni obtok(v aorti in srednji možganska arterija) pri dvojčkih zaradi placentne insuficience, kronične hipo- oziroma hipervolemije pri darovalcu in prejemniku.

Povečanje količine amnijske tekočine se pojavi tudi pri infekcijskih, imunoloških patološki procesi ki otežujejo potek nosečnosti.

Oligohidramnij in polihidramnij lahko služi kot posredni ehografski znak prisotnosti malformacij ploda, kromosomske nepravilnosti(Upoštevati je treba, da je pogostnost strukturnih nepravilnosti v razvoju ploda pri dvojajčnih dvojčkih enaka kot pri enoplodni nosečnosti, pri monozigotnih dvojčkih pa 2-3 krat večja).

Kot je bilo ugotovljeno, je bila pogostost polihidramnija v skupini malformacij, ki jih ultrazvočna diagnostika ni odkrila, 23,5% (s povprečno pogostnostjo 5,89%). Oligohidramnij se v tej skupini pojavlja skoraj 60-krat pogosteje kot v populaciji.

Najpogosteje v domačih delih je priporočljivo uporabiti metodo vizualne ocene količine amnijske tekočine z izpustom normalne količine amnijske tekočine, nizke in visoke vode brez navedbe resnosti sprememb (Mitkov V.V., 1996) . Takšna tehnika ne omogoča ocene resnosti sprememb količine amnijske tekočine, dinamike sprememb njihove količine.

Natančen kvantitativni izračun volumna amnijske tekočine kot razlike med volumnom maternične votline in volumnom ploda zahteva številne in zelo natančne serijske meritve v kombinaciji z okornimi računalniškimi izračuni. Ta tehnika je v kliničnem okolju nesprejemljiva.

Zato za praktično delo začeli uporabljati posredno metodo za ocenjevanje količine vode - z merjenjem linearnih dimenzij žepkov amnijske tekočine, brez delov ploda in popkovine.

Za sklepanje o prisotnosti oligohidramnija je potrebno, da sta katerikoli dve medsebojno pravokotni dimenziji katerega koli vodnega žepa manjši od kontrolnih vrednosti (Chaus A.C. et al, 1990). Testirano je bilo merilo za največjo navpično velikost žepka amnijske tekočine do 2 cm v vsaki plodovi vrečki (Chaus A.C. et al, 1990). Vendar pa ni natančno odražal pričakovanega razmerja med stanjem ploda in količino vode.

Za rešitev tega problema pri enoplodni nosečnosti je bila predlagana uporaba indeksa amnijske tekočine (AFI) po J.P.Phelanu. Opredeljena je kot vsota navpičnih dimenzij največjih žepov amnijske tekočine v vsakem od 4 pogojno opredeljenih kvadrantov maternice. Ti kvadranti nastanejo kot posledica njene delitve z dvema med seboj pravokotnima črtama (vodoravna črta deli maternico na zgornji in spodnji del, navpična črta pa na desno in leva polovica). Dobljeno vrednost primerjamo z ustreznimi vrednostmi za določeno gestacijsko starost v skladu z diagrami. Uporaba indikatorja IAI vam omogoča, da ocenite dinamiko sprememb volumna amnijske tekočine.

Izvedeni so bili poskusi ocene celotnega AFI za oba ploda pri diamniotskih dvojčkih (Watson W.J. et al., 1995), vendar ta tehnologija ne razkrije morebitne razlike v količini amnijske tekočine v amnijskih votlinah plodov.

Lyndon M.H. in soavtorji (2000) razvili normativne percentilne lestvice AFI za 1. in 2. plod pri diamniotskih dvojčkih na podlagi meritev AFI v vsaki amnijski votlini po metodi J.P.Phelana, z vsako amnijsko mešičko (z vizualizacijo amnijskega septuma vseskozi) je pogojno razdeljen na kvadrante vzdolž navpične, vodoravne ali poševne osi, katerih smer mora sovpadati z lokacijo te amnijske vrečke v maternični votlini.

Indeks amnijske tekočine (v mm) za prvi plod pri normalna nosečnost dvojčki(Lyndon M.H.; et al. (2000)).

Gestacijski termin (tednov)	percentil

Indeks amnijske tekočine (v mm) za drugi plod v normalni nosečnosti z dvojčki(Lyndon M.H. et al. (2000)).

Gestacijski termin (tednov)	percentil

Zdi se, da je uporaba te tehnike do neke mere težavna in zahteva dodaten razvoj numeričnih indikatorjev za opredelitev resnosti polihidramnija ali oligohidramnija.

Tuji avtorji definirajo polihidramnij v primeru, ko navpična dimenzija vsaj en žepek amnijske tekočine več kot 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) so določili polihidramnij pri plodu dvojčku z globino največjega vodnega žepa: do 20. tedna > 60 mm, od 20. do 22. tedna > 80 mm, od 23. do 25. tedna > 120 mm.

Za enoplodno nosečnost je bila razvita metoda za objektivno oceno resnosti polihidramnija: V. F. Ordynsky je predlagal oceno razlike med vrednostmi sprednje in zadnje velikosti maternične votline in povprečnim premerom trebuha ploda. . Razviti so bili standardni kazalniki za tretje trimesečje nosečnosti: vrednosti, ki ne presegajo 1,5 cm, so ustrezale fiziološki količini amnijske tekočine, 1,6-2,0 cm - nastajajoči polihidramnij, 2,1-3,0 cm - zmeren; več kot 3,1 cm - izrazit polihidramnij. Prisotnost več amnijskih votlin pri večplodni nosečnosti onemogoča uporabo te metode.

Vendar pa je treba razviti merila za objektivno oceno resnosti polihidramnija in oligohidramnija pri večplodni nosečnosti, glede na pomen teh kazalnikov za oceno funkcionalnega stanja ploda.

Razlaga biofizičnega profila je lahko težavna (npr. nosečnost pred 26. tednom, spanje ploda, sedacija matere). V smislu, od 20. tedna nosečnosti, lahko stanje krvnega pretoka v sistemu mati-placenta-plod ocenimo z metodo dopplerometrije, dopplerografije. Najbolj dostopne in priročne žile za pregled so fetalne popkovnične arterije (APP), maternične arterije, srednja možganska arterija (MCA) in plodova aorta.

Raziskovalna metodologija, interpretacija rezultatov dopplerometrije pri večplodni nosečnosti se ne razlikuje od tiste pri enoplodni nosečnosti, kar je lahko osnova za dodatne razvoje na tem področju.

Za oceno krivulj hitrosti krvnega pretoka (BSC) so predlagani indeksi žilnega upora:

C - D.

2. Pulzacijski indeks (PI, Gosling R., 1975),

C - D.
povpr.

3. Sistodiastolično razmerje (LMS, Stuart B., 1980),

OD,
d

C - največja sistolična hitrost pretoka krvi;

D - končna diastolična hitrost pretoka krvi;

povpr. - povprečna hitrost pretoka krvi (izračunano samodejno)

spremeniti normalni indikatorji CSC je nespecifična manifestacija številnih patoloških stanj ploda in v mnogih primerih pred pojavom kliničnih simptomov. To velja tudi za glavno patološka stanja med nosečnostjo - SZRP, fetalna hipoksija, preeklampsija itd.

Formula za izračun PI uporablja povprečno vrednost hitrosti pretoka krvi, kar omogoča natančnejšo oceno oblike krivulje pretoka krvi in ​​kvantitativno analizo CSC pri ničelnem diastoličnem pretoku krvi, ko LMS in IR izgubita matematični pomen. Vendar večina domačih tiskanih raziskovalno delo Dopplerografija v porodništvu je bila izvedena z izračunom LMS.

Med V zadnjih letih izvede veliko številoštudije o diagnostičnih in prognostičnih zmožnostih dopplerometrije v porodniški praksi pri enoplodnih nosečnostih, katerih rezultati so bili precej sporni.

Veliko večino študij krvnega pretoka izvajajo tako tuji kot domači avtorji v enoplodni nosečnosti.

Precej obetavna je uporaba dopplerometrije za oceno prerazporeditve krvnega pretoka med hipoksijo in njenega osnovnega kompenzacijskega refleksnega odziva (varčevanje). S prerazporeditvijo krvi kot odgovor na hipoksemijo se prekrvavitev možganov poveča, prekrvitev drugih organov pa zmanjša.

Dopplerske študije so pokazale, da imajo plodovi z IUGR znatno zmanjšanje pulzacijskega indeksa v srednji možganski arteriji in njegovo povečanje v ledvični arteriji (Arduini D, Rizzo G. 1991). Med kordocentezo je bila ugotovljena pomembna korelacija med hipoksemijo pri plodovih z IUGR in spremembami PI MMA (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) so poročali, da ima razmerje (PI skupne karotidne arterije) / (PI torakalne aorte) najboljšo korelacijo s plinsko sestavo popkovnične venske krvi. Ta indeks odraža hemodinamični odziv na spremembe parcialnega tlaka dihalnih plinov, tj. povezana s prerazporeditvijo krvnega obtoka ploda v pogojih hipoksije, da se zagotovijo najugodnejši pogoji za razvoj možganov. Pri fetalni hipoksiji se upor proti pretoku krvi v skupni karotidni arteriji in srednji možganski arteriji zmanjša, medtem ko se upor v aorti in ledvični arteriji poveča (Campbell-S et al, 1991). Nekateri preiskovalci ugotavljajo, da je pri IUGR razmerje med PI APP in MMA najboljši test v primerjavi s posameznimi rezultati PI pri MCA, APP in ledvični arteriji (občutljivost, 89 % proti 68 %, 66 % in 43 %, specifičnost, 94 % v primerjavi z 91 %, 88 % in 91 % (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) so ugotovili statistično pomembno povečanje perinatalne obolevnosti in umrljivosti v primerih nenormalnih razmerij indeksov. Zanimivo je, da je bila korelacija razmerja pomembna le pri gestacijski starosti manj kot 34 tednov. Meyberg GC et al (1999) za razlikovanje resnosti fetalne patologije predlagajo merjenje Dopplerjevih kazalcev v štirih žilah hkrati, in sicer: v fetalni aorti, skupni karotidni arteriji, MCA in APC.

Vendar pa druga poročila kažejo, da so sadje našli patološki pomen dopplerometrija v srednji možganski arteriji ali razmerje med popkovnično arterijo in vrednostmi MCA nimata visoke frekvence niti za perinatalne lezije niti za zaplete ali kasnejši nevrološki razvoj (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995. Dubiel M et al, 1997).

Precej manjše število del je posvečenih študiju dopplerometrije v pogojih večplodne nosečnosti. Slipchenko A.F. (1998) je pokazala prisotnost višjih vrednosti diastolične komponente krvnega pretoka kot pri enoplodni nosečnosti in s tem nižje številčne vrednosti upora v materničnih arterijah, zlasti v tretjem trimesečju nosečnosti; dvojčki.

Številčne vrednosti sistolično-diastoličnega razmerja krivulj hitrosti krvnega pretoka v popkovnični arteriji in materničnih arterijah med fiziološkim razvojem dvojčkov (Slipchenko A.N. 1998).

Hkrati je Prokhorova V.S. et al. (2000) opazili višje stopnje pulzacijskega indeksa v glavnih arterijah v obdobju od 22 do 34 tednov nosečnosti z večplodno nosečnostjo, kar kaže na relativno povečanje žilnega upora v posteljici in telesu ploda. Po 34. tednu ni bilo pomembnih razlik v indeksu pulziranja v proučevanih arterijskih žilah pri večplodni in enoplodni nosečnosti.

Slipchenko A.F. (1998) so ugotovili, da je za krivulje hitrosti krvnega pretoka v arterijah popkovine med intrauterino zaostalostjo rasti ploda/plodov v primerih večplodne nosečnosti značilno znatno zmanjšanje končne diastolične komponente krvnega pretoka in se ne razlikuje od te patologije pri enoplodni nosečnosti. Hkrati ima natančnost dopplerske diagnostike zastoja rasti ploda pri večplodnih nosečnostih značilnosti v različni izrazi nosečnosti, najbolj natančni podatki so bili pridobljeni v smislu 34-41 tednov. Občutljivost te metode je bila 62%, specifičnost 88%, kar je nekoliko nižje od podobnih kazalcev (81,6% oziroma 97,3%) pri enoplodni nosečnosti.

Po mnenju A. F. Slipchenka je potreben optimalen diagnostični kriterij za disociirani razvoj dvojčkov. (1998) upoštevajte aritmetično razliko v številčnih vrednostih sistolično-diastoličnega razmerja v arterijah popkovine ploda, ki je enaka 0,8, ne glede na gestacijsko starost.

Raziskava Titova S.Yu. (2001), opravljeno v 3. trimesečju nosečnosti, je pokazalo, da se ob pojavu IUGR, pa tudi pri disociiranem razvoju dvojčkov, povečajo vrednosti SDO, IR in PI krvnega pretoka v spiralnih arterijah. , popkovna arterija in njene končne veje pri manjšem plodu za 10 % ali več v primerjavi s plodovi normalne teže. Ugotovljena so bila najbolj neugodna Dopplerjeva merila za prognozo perinatalne patologije: motnje krvnega pretoka v spiralnih arterijah posteljice (SDO več kot 1,8), pa tudi razmerje hemodinamskih parametrov (SDO, IR in PI) terminala. veje popkovnične arterije na popkovnično arterijo ≥ 1 in razmerje SDO in IR srednje možganske arterije na popkovnično arterijo ≤ 1.

Številna dela domačih in tujih avtorjev so posvečena preučevanju parametrov Dopplerja pri sindromu feto-fetalne transfuzije krvi. Pri študiji krvnega pretoka pri nosečnicah s SFFH so razkrita odstopanja parametrov Dopplerja v popkovničnih arterijah pri obeh plodovih. Pri plodu darovalca je to posledica zgornje patologije razvoja placente, pri plodu prejemniku pa je motnja krvnega pretoka povezana s stiskanjem popkovine zaradi polihidramnija. Dejanski fetalni krvni obtok (v aorti in srednji možganski arteriji) pri dvojčkih je moten tudi zaradi placentne insuficience, kronične hipo- oziroma hipervolemije pri darovalcu in prejemniku.

Ob odkritju izrazitih Dopplerjevih sprememb v pretoku krvi je pogostost intrauterine smrti obeh plodov 90%, kar narekuje potrebo po zgodnejši diagnozi te patologije.

Posebna pozornost v zgodnja diagnoza SFPG je namenjen preučevanju intrakardialne hemodinamike plodov, fetalne ehokardiografije, Dopplerjevega intrafetalnega venskega pretoka krvi (spodnja vena cava, ductus venosus), pretoka krvi v popkovnični veni (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, Taylor J.O., Denbow M.L. , 2000; Bashmakova N.V., 2004). Vendar dobljeni rezultati še ne omogočajo uporabe teh metod v vsakodnevni praksi.

Primarni cilj vseh metod antenatalnega spremljanja ploda je pravočasno prepoznavanje fetalnega poslabšanja z namenom izvedbe potrebnih posegov in preprečitve nadaljnjih resni zapleti. Vendar pa lahko napačno izveden prezgodnji porod povzroči poporodno smrt ploda. Ni dobro znano, v kolikšni meri lahko zgodnji porod povzroči ali prepreči poškodbe možganov.

Bibliografija:

1. F. Arias. Nosečnost in porod visokega tveganja (prevod iz angleščine) / / M. Med. 1987
2. S. Gudmundsson. Pomen dopplerometrije pri zdravljenju nosečnic s sumom na intrauterini zastoj rasti // Ultras.diag. v porodništvu, ginekologiji in pediater. - 1994 - št. 1 - str.15-25 ..
3. V. V. Mitkov. Klinični vodnik za ultrazvočno diagnostiko. "VIDAR" - 1996 - letnik 2 - str.257-275.
4. V.F.Ordinskega. Ultrazvočni pregled nosečnic, pacientov diabetes// Ultrazvočna diagnostika v porodništvu, ginekologiji in pediatriji. 1992. št. 1 C 136-141
5. L. G. Sichinava, O. B. Panina. Večplodna nosečnost. Sodobni pristopi k vodenju nosečnosti in poroda // Vprašanja ginekologije, porodništva in perinatalologije, 2003. v.2., št. 3, str.56-62.
6. A.N.Strizhakov et al. Dopplerometrična in Dopplerjeva ehokardiografska študija narave in stopenj fetalnih hemodinamičnih motenj z intrauterino zaostalostjo rasti // Obstetrics and Gin. -1992 - št. 1 - str.22-26.
7. A.N. Strižakov et al. Nastanek in razvoj intraplacentalnega krvnega obtoka v fiziološka nosečnost// babica. in ginekolog. - 1996 - št. 2 - str.16-20.
8. A.N.Strižakov, A.T. Bunin, M.V. Medvedjev. Ultrazvočna diagnostika v porodniški kliniki - M., "Medicina", 1990 - str. 80-102.
9. A.N. Strižakov et al. Primerjalna ocena podatkov Dopplerja in tokografije med kritično stanje fetalno-placentni obtok. // babica. in gin. - 1990 - št. 3 - str.3-6.
10. O.G. Frolova idr. Večplodna nosečnost (klinični in medicinski ter socialni vidiki) // M., 2002, - 215 str.
11. V. N. Yudaev. Večplodna nosečnost: klinični in medicinsko-organizacijski problemi (povzetek disertacije za doktorat medicinskih znanosti) // M.2003. - 40-ih.
12. večplodna nosečnost ( Komplet orodij za zdravnike in pripravnike) // Yaroslavl, 2001 - 19 str.
13. Priročnik Johna Hopkinsa za ginekologijo in porodništvo, B.J. Bankowski et al, 2002, 2d izdaja, Lipincott Williams in Wilkins
14. Ginekologija in porodništvo, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, medicinska knjiga Current Clinical Strategies
15. Gabe: Porodništvo: normalna in težavna nosečnost, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Spremenjen biofizikalni profil: predporodno testiranje v devetdesetih letih. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Avtorske pravice so zaščitene z zakonom Ruske federacije z dne 9. julija 1993 5351-I o avtorskih in sorodnih pravicah. Brez pisnega dovoljenja je prepovedano kakršno koli kopiranje, popolna ali delna reprodukcija informacij v tem članku.

Avskultacija srčnih tonov pri plodu je objektiven, dostopen in dokaj natančen pokazatelj njegovega funkcionalnega stanja. S porodniškim stetoskopom lahko poslušate plodov srčni utrip od 20. tedna nosečnosti, z ultrazvočnim fetalnim monitorjem pa lahko zaznate plodov srčni utrip od 10. do 12. tedna nosečnosti. Pri cefalični predstavitvi bo srčni utrip ploda najbolj jasno slišen pod popkom, s zadnična predstavitev- nad popkom levo ali desno, odvisno od položaja (1 položaj - levo, 2 - desno). V sprednjem pogledu se srčni utrip sliši bližje navpični črti (srednji črti trebuha), s pogledi od zadaj- bolj bočno, približno 4-5 prstov čez navpično črto.

Med avskultacijo sta pomembna srčni utrip (HR) ploda v 1 minuti in narava sprememb srčnega utripa pod vplivom funkcionalnih testov ali naravnih zunanjih ali notranjih dejavnikov.

Normalni srčni utrip ali normokardija se šteje za frekvenco od 120 do 160 na 1 min, tahikardija - s frekvenco več kot 160 na 1 min. (zmerna tahikardija - od 160 do 180 v 1 min. in huda tahikardija - več kot 180 v 1 min.), bradikardija - frekvenca manj kot 120 v 1 min (zmerna bradikardija - od 119 do 100 v 1 min., in huda bradikardija - 99 v 1 minuti ali manj).

Z avskultacijo srčnega utripa lahko ugotovimo fetalno hipoksijo, ki jo delimo na 3 stopnje.

I stopnja - za blago obliko fetalne hipoksije je značilno pospeševanje srčnega utripa ploda za 160 utripov na minuto. Srčni utrip je ritmičen, toni jasni.

II stopnja - zmerna hipoksija ploda se pojavi z zmanjšanjem srčnega utripa ploda na 100 utripov na minuto. Srčni utrip je aritmičen, srčni toni so včasih čisti, včasih gluhi.

III stopnja - huda oblika hipoksije ploda kaže na grožnjo hitre smrti ploda. Zanj je značilno vztrajno zmanjšanje srčnega utripa (manj kot 100 utripov na minuto), gluhost tonov.

Bolj objektivna metoda za oceno stanja ploda med nosečnostjo je kardiotokografija (CTG) - sinhrono elektronsko snemanje. srčni utrip plod in kontrakcije maternice.

Študija se običajno izvaja 30-60 minut v mirovanju v položaju nosečnice na boku (da bi se izognili manifestacijam sindroma stiskanja spodnje vene cave) z uporabo zunanjih snemalnih senzorjev, nameščenih na sprednji trebušni steni vene. mati s posebnim elastičnim pasom.

Pri analizi CTG se ocenijo številni njegovi glavni parametri: bazalni srčni utrip (BHR), variabilnost srčnega utripa (amplituda in frekvenca nihanj), prisotnost, pogostost in vrsta začasnih sprememb BHR v obliki pospeška (pospeška) ali upočasnitev (upočasnitev) srčnega utripa.

V normalnem stanju ploda je za CTG značilno: BHR znotraj 120 do 160 utripov / min (normokardija), variabilnost (širina zapisa) 10-25 utripov / min s frekvenco nihanja 3-6 ciklov na 1 min (valovita tipa), prisotnost 3 ali več pospeškov srčnega utripa v 30 minutah študije, brez pojemkov srčnega utripa.

Pri intrauterini fetalni hipoksiji CTG običajno razkrije enega ali več patoloških znakov: tahikardijo (BHR ploda nad 160 utripov na minuto) ali bradikardijo (BHR ploda manj kot 120 utripov na minuto), izginotje ali znatno zmanjšanje variabilnosti srčnega utripa (rekordna širina 5 utripov na minuto in manj označena kot "tihi", "nemi", "filamentni", "monotoni" tip CTG) ali povečanje amplitude nihanj srčnega utripa (širina zapisa je večja od 23-30 utripov / min. s pomembnim razponom amplitude od od utripa do utripa je značilna pulzirajoča, skakajoča, saltatorna vrsta CTG), kot tudi sprememba frekvence nihanj manj kot 3 in več kot 6 v 1 minuti, počasne spontane upočasnitve, ki trajajo od 2 do 10 minut s postopnim oz. hitro znižanje srčnega utripa in počasno okrevanje BHR.

V fiziološkem poteku nosečnosti za presejanje stanja ploda običajno zadošča upoštevanje prisotnosti pospeškov srčnega utripa zaradi plodovih gibov (nestresni test - NST) s CTG.

Test se šteje za reaktivnega (normalen, negativen), če v 30 minutah. opazovanja na CTG zabeležijo vsaj 3 pospeške z amplitudo najmanj 15 utripov / min. in traja vsaj 15 sekund. Če se zabeleži 3-5 pospeškov v krajšem časovnem obdobju, se test prekine, saj se šteje za reaktivnega. Reaktivni test se pojavi pri 80-99,5% žensk in je zanesljiv pokazatelj dobrega počutja ploda in prognoze za novorojenčka (slika 1).

riž. 1. Pozitiven nestresni test (počasni pospeški, I - kardiotahogram, II - totogram)

Test se šteje za nereaktiven (areaktiven, patološki), če so na CTG zabeleženi pospeški z amplitudo manj kot 15 utripov / min. ali če v 30 min. jih je manj kot 3. Nereaktivna NST je tudi v odsotnosti pospeškov na CTG ali v prisotnosti paradoksalne reakcije na gibanje ploda, ki se kaže v zmanjšanju srčnega utripa (slika 2).

riž. 2. Negativen neobremenilni test (I - kardiotahogram, II - tokogram)

Pri nereaktivnem testu se poveča perinatalna obolevnost in umrljivost ter pojav hipoksije ploda med porodom in operativnim porodom.

Z zmanjšanjem aktivnosti ploda ali njegove odsotnosti zmanjšajte pogostost lažni rezultati priporočljivo je stimulacijo ploda z zunanjimi manipulacijami vsakih 5-10 minut.

Prognostično vrednost HCT lahko povečamo s celovito oceno CTG po lestvici H.Krebs et al. (1978). Za vsak parameter se izvaja CTG glede na prisotnost ali odsotnost neželenih znakov, ocena je od 0 do 2 točki (tabela 1). Prognostična merila so naslednja: fiziološka - z oceno 9-12 točk (reaktivni test) in patološka - z oceno 0-8 točk (areaktivni test).

Tabela 1

Sistem ocenjevanja CTG v predporodnem obdobju

Parameter v študiji	Točke
	0	1	2
BHR, utripov/min Variabilnost: amplituda nihanja, utripov/min frekvenca nihanja Število pospeškov v 30 minutah Pojemki Število gibov ploda v 30 minutah	<100 или >180 Pozno ponavljajoče se ali izrazito	100-119 ali 161-180 5-9 ali >25 Periodično ali občasno (1-4) Spremenljivo ali enojno pozno	120-160 > 6 v 1 min Sporadično >5 Odsotna ali zgodnja spremenljivka

Pri nosečnicah visoka perinatalno tveganje odkriti zgodaj latentni znaki motnje v stanju ploda, določanje njegove reaktivnosti, kompenzacijskih in rezervnih zmožnosti v procesu CTG, uporablja se stresni test (ST). Najbolj informativen in fiziološki je ST s stimulacijo kontrakcije maternice, ki vam omogoča simulacijo učinka na plod, ki mu je izpostavljen med porodom (K. Hammacher, 1966).

Po naravi srčnega utripa ploda med ST se ocenjuje funkcionalno stanje ploda in posteljice.

Kontraindikacije za kontraktilno ST:

• nevarnost prezgodnjega poroda;
• instmično-cervikalna insuficienca;
• zgodovina prezgodnjega poroda;
• brazgotina na maternici;
• krvavitev iz maternice med nosečnostjo;
• predstavitev oz nizka navezanost placenta;
• večplodna nosečnost;
• huda bradikardija, ki kaže na izjemno stopnjo zatiranja vitalne aktivnosti ploda.

Optimalen čas za stresni test je 35-40 tednov nosečnosti.

Krčenje maternice lahko povzročimo na dva načina: z intravensko infuzijo materinega oksitocina (oksitocinski test) ali z indukcijo refleksa iz mlečne žleze (mamarni test). Stimulacija dojke je bolj zaželena ambulantno in praktično ne povzroča zapletov v obliki hiperstimulacije maternice.

Med ST nosečnico položimo na bok, da preprečimo razvoj kompresijskega sindroma spodnje vene cave. V prvih 10-30 minutah se ocenijo osnovni kazalniki (povprečje arterijski tlak, utrip pri materi, narava CTG). Nato se CT izvede po eni od naslednjih metod.

Metodologija izvajanja oksitocinskega testa in njegove spremembe

1) V kubitalno veno matere se počasi, v 1 minuti, vbrizga frakcijski oksitocin v količini 0,01 enote. Naslednji odmerki se dajejo v intervalih po 1 minuto, dokler se ne pojavijo izrazite kontrakcije maternice. Skupni odmerek je običajno 0,03-0,06 ie. Podobno koncentracijo lahko ustvarite tako, da raztopite 1 enoto oksitocina v 100 ml 5% raztopine glukoze. Potem bo 1 ml te raztopine vseboval 0,01 enote oksitocina. V brizgo se vpije 5-6 ml raztopine, ki se injicira v nosečnico s hitrostjo 1 ml / min (podpražni odmerek oksitocina).

Podpražni odmerek oksitocina lahko pripravimo na drug način: v brizgo potegnemo 0,2 ml oksitocina (1 enota) in 0,8 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Nato 0,2 ml nastale raztopine vbrizgamo v brizgo, napolnjeno z 20 ml 5% raztopine glukoze. Tako bo 1 ml 5% raztopine glukoze vseboval 0,01 ie oksitocina.

2) Oksitocin se injicira v kubitalno veno matere (5 enot oksitocina v 500 ml 5% raztopine glukoze), začenši s 4 kapljicami / min, nato se odmerek podvoji vsakih 10 minut (ne več kot 16 kapljic / min). ), dokler se ne pojavi krčenje maternice.

Mednarodni testni kriterij je pojav vsaj 3 kontrakcij v 10 minutah z intenzivnostjo 4-5 kPa (30-40 mm Hg) v 30-60 minutah. Test se šteje za nezadovoljivega, če maternična aktivnost ni zadostna 30 minut.

Testna metoda na dojki

Samomasaža bradavic pri nosečnici povzroči pojav hipertoničnosti v povprečju 4-12 minut, ki lahko traja do 30 minut. V 71% primerov trajanje draženja bradavic ne presega 2 minut. Če ni reakcije iz maternice, se stimulacija dojke ponovi v intervalu 5 minut. pred začetkom krčenja maternice. V času kontrakcije se masaža ne izvaja.

Da bi skrajšali čas študije, lahko stimulacijo bradavic mlečnih žlez izvedemo z vakuumsko črpalko za dojke, ki ima blažji učinek (V.L. Potapov, 1988).

Odvisno od narave sprememb Parametri CTG med študijskim obdobjem se ST interpretira kot negativno, dvomljivo, pozitivno in neustrezno.

Negativni ST

Test se šteje za negativnega, če po induciranih kontrakcijah maternice BHR ploda ostane nespremenjen; spremembe BHR ploda na CTG ne presegajo fizioloških (120-140 utripov / min.) Meja; variabilnost BHR ploda ostaja v fizioloških nihanjih (več kot 5 utripov / min); ni poznih pojemkov srčnega utripa; opazili pospešek srčnega utripa med gibanjem ploda. Negativni ST odraža dobro prenašanje ploda na porodni stres in odsotnost intrauterinega trpljenja. Če so rezultati negativni, je ST priporočljivo izvajati enkrat na teden.

Pozitiven ST

Test se šteje za pozitiven, če se na CTG pojavijo pozni pojemki z amplitudo zmanjšanja srčnega utripa za 30% ali več, ki spremlja vsako kontrakcijo ali večino njih: začasne spremembe bazalnega srčnega utripa so v naravi poznih pojemkov z amplitudo zmanjšanja srčnega utripa za 10-20% z dolgim ​​obdobjem okrevanja prvotnega srčnega utripa.

Pozitiven test kaže na ogroženo stanje ploda zaradi intrauterina hipoksija, respiratorna in presnovna acidoza. Perinatalna umrljivost pri pozitivnem testu je 6-krat višja kot pri negativnem, zato nekateri porodničarji v takih primerih priporočajo načrtovani carski rez.

H. Krebs, H. Petres (1978) poenostavita oceno OCT, saj menita, da je pozitivna v prisotnosti številnih poznih deceleracij, dvomljiva v prisotnosti posameznih poznih deceleracij in negativna, če jih ni.

Da bi olajšali in izboljšali natančnost kliničnega vrednotenja rezultatov CT, je bilo predlagano točkovanje naslednjih parametrov srčnega utripa na CTG (W. Fisher et al., 1976): bazalni utrip, amplituda nihanj, pospešek in pojemki (tabela 2) .

tabela 2

Ocenjevalna lestvica CTG (po W. Fisherju in sod., 1976)

Parameter v študiji	Točke
	0	1	2
Bazalni ritem bpm Variabilnost: amplituda, utripov/min frekvenca v 1 min Pospeški v 30 min Pojemki v 30 min	<100 <180 <3 <3 Dip II, težka dip III, netipično dip III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Periodični, 1-4 občasni Padec svetlobe III Padec zmerne resnosti III	120-160 6-12 >6 5 ali več občasnih Dip I dip 0

Rezultat 0 točk odraža izrazite znake trpljenja ploda, 1 točka - začetne znake, 2 točki - normalne parametre. Vsota točk kaže na prisotnost ali odsotnost fetalne srčne disfunkcije: - 8-10 točk se šteje za normo, 5-7 točk - kot predpatološko stanje (blaga stopnja fetalne hipoksije), kar kaže na potrebo po nadaljnjem skrbnem spremljanju plod, 4 točke ali manj - kot patološko stanje (huda hipoksija ploda).

Kombinirana uporaba toastov (NCT in CT) poveča zanesljivost diagnoze. Raziskave se običajno začnejo z NST. Z reaktivno naravo NST se študija ponovi po enem tednu. Ponavljajoča se nereaktivna NST je indikacija za CT. Z negativnim ST se ponovi po enem tednu, s pozitivnim pa se odloči o porodu.

L.B. Gutman in M. Shuker (1983) na podlagi kardiotokografskih podatkov razlikujejo 3 stopnje tveganja za plod pri napovedi njegovega stanja in nevarnosti smrti. Prva stopnja tveganja kaže na kršitev kompenzacijskih mehanizmov in pojav začetnih znakov trpljenja ploda. Zanj je značilno zmanjšanje amplitude nihanj pod 5 utripov / min., število pospeškov na 3 ali manj, zmanjšanje amplitude pospeškov na 20 utripov / min. in pojav spontanih upočasnitev z globino več kot 20 utripov / min. in trajanje 8 s.

Druga stopnja tveganja kaže na hudo hipoksijo ploda, katere manifestacija je zmanjšanje amplitude nihanj na 3 utripe / min., odsotnost pospeškov, pojav posameznih upočasnitev.

Tretja stopnja tveganja(terminalna stopnja) pred porodno smrtjo ploda: amplituda nihanj je pod 3 utripi / min. v odsotnosti pospeškov in pojavu globokih (več kot 40 utripov / min.) In trajanje (več kot 30 s) pojemkov.

Ed. K.V. Voronin

H NEINVAZIVNO METODE

Razvoj sodobnih medicinskih tehnologij omogoča oceno stanja ploda skozi celotno nosečnost, od prvih dni od oploditve jajčeca do rojstva ploda.

Glede na anamnestične podatke, naravo poteka nosečnosti in njeno trajanje, rezultate pregleda nosečnice, po ugotovitvi primernosti, je predvidena uporaba različnih metod za preučevanje stanja ploda. Prednost imajo neinvazivne tehnike.

Določitev ravni alfa-fetoproteina se izvaja v okviru presejalnih programov za odkrivanje nosečnic s povečanim tveganjem za prirojene in dedne bolezni ploda ter zapleteno nosečnost. Študija se izvaja v obdobju od 15. do 18. tedna nosečnosti. Povprečne vrednosti ravni alfa-fetoproteina v krvnem serumu nosečnic so v obdobju 15 tednov. - 26 ng / ml, 16 tednov. - 31 ng / ml, 17 tednov. - 40 ng / ml, 18 tednov. - 44 ng / ml. Raven alfa-fetoproteina v materini krvi se poveča z nekaterimi malformacijami ploda (okvare nevralne cevi, patologija sečil, prebavil in sprednje trebušne stene) in patološkim potekom nosečnosti (grožnja prekinitve, imunskokonfliktna nosečnost). , itd.). Raven alfa-fetoproteina je povečana tudi pri večplodni nosečnosti. Zmanjšanje ravni tega proteina lahko opazimo pri Downovi bolezni pri plodu.

Če raven alfa-fetoproteina odstopa od normalnih vrednosti, je indiciran nadaljnji pregled nosečnice v specializiranem perinatalnem zdravstvenem centru.

Ultrazvočna diagnostika z uporabo ultrazvočnih diagnostičnih naprav v klinični praksi veliko pripomogla k uspehu sodobne perinatologije. Trenutno je ultrazvočna diagnostika med nosečnostjo najbolj dostopna, najbolj informativna in hkrati najvarnejša metoda za pregled stanja ploda. Zaradi visoke kakovosti posredovanih informacij so najbolj razširjene ultrazvočne naprave v realnem času, opremljene s sivino. Omogočajo vam, da dobite dvodimenzionalno sliko z visoko ločljivostjo. Ultrazvočne naprave so lahko opremljene s posebnimi nastavki, ki omogočajo dopplerjevo študijo hitrosti pretoka krvi v srcu in plodovih žilah (slika 33). Najnaprednejši med njimi omogočajo pridobitev barvne slike krvnih tokov na ozadju dvodimenzionalne slike.

Pri izvajanju ultrazvoka v porodniški praksi se lahko uporablja tako transabdominalno kot transvaginalno skeniranje. Izbira vrste senzorja je odvisna od gestacijske starosti in ciljev študije.

Med nosečnostjo je priporočljivo opraviti trikratni presejalni ultrazvok:

1) ob prvem obisku ženske o zamudi menstruacije, da bi diagnosticirali nosečnost, lokalizirali plodovo jajčece, ugotovili morebitna odstopanja v njegovem razvoju, pa tudi sposobnosti anatomske strukture maternice. Pri izvajanju ultrazvočnega pregleda v zgodnjih fazah nosečnosti je treba posebno pozornost nameniti anatomskim značilnostim razvijajočega se zarodka, saj že ob koncu prvega ali začetku drugega trimesečja nosečnosti označevalci kromosomske patologije pri plodu (na primer razširitev ovratnice) je mogoče zaznati in izraziti malformacije (anencefalija, agenezija ledvic itd.);

2) z gestacijsko starostjo 16-18 tednov. za odkrivanje morebitnih nepravilnosti v razvoju ploda za pravočasno uporabo dodatnih metod prenatalne diagnoze ali postavljanje vprašanja o prekinitvi nosečnosti;

3) z obdobjem 32-35 tednov. da bi ugotovili stanje, lokalizacijo posteljice in stopnjo razvoja ploda, njihovo skladnost z gestacijsko starostjo, položaj ploda pred porodom, njegovo ocenjeno težo.

Z ultrazvokom je diagnoza maternične nosečnosti možna že od 2-3 tednov, medtem ko je v debelini endometrija plodovo jajce vidno v obliki okrogle tvorbe zmanjšane ehogenosti z notranjim premerom 0,3-0,5 cm (slika .34). V prvem trimesečju je stopnja tedenske rasti povprečna
njegova velikost plodovega jajčeca je

riž. 34. Zgodnja nosečnost (ultrazvok)

približno 0,7 cm in do 10 tednov. zapolni celotno maternično votlino. Do 7 tednov Med nosečnostjo je pri večini nosečnic pri pregledu votline plodovega jajčeca mogoče identificirati zarodek kot ločeno tvorbo povečane ehogenosti dolžine 1 cm, v tem času pa lahko zarodek že vidi srce - mesto z ritmično nihanje majhne amplitude in blaga motorična aktivnost. Pri izvajanju biometrije v prvem trimesečju je za določitev povprečnega notranjega premera plodovega jajčeca in kokcigealno-parietalne velikosti zarodka, katerih vrednosti so močno povezane z gestacijsko starostjo, bistvenega pomena. gestacijska starost. Najbolj informativna metoda ultrazvočnega pregleda v zgodnji nosečnosti je transvaginalno skeniranje; transabdominalno skeniranje se uporablja samo, ko je mehur poln, da se ustvari "akustično okno".

Ultrazvočni pregled v II in III trimesečju omogoča pridobivanje pomembnih informacij o strukturi skoraj vseh organov in sistemov ploda, količini amnijske tekočine, razvoju in lokalizaciji posteljice ter diagnosticiranju kršitev njihove anatomske strukture. Največji praktični pomen pri izvajanju presejalne študije od drugega trimesečja je poleg vizualne ocene anatomske strukture plodovih organov določitev glavnih fetometričnih kazalcev:

1) na prerezu glave ploda v območju najboljše vizualizacije srednjih struktur možganov (M-echo) se določijo biparietalna velikost (BDP), fronto-okcipitalna velikost (LZR), na podlagi katerega je mogoče izračunati obseg glave (CG) ploda;

2) s prečnim prerezom trebuha, pravokotnim na hrbtenico ploda, na ravni intrahepatičnega segmenta popkovnične vene, na katerem ima odsek trebuha pravilno zaobljeno obliko, se določijo anteroposteriorni in prečni premer trebuha, na podlagi katerega je mogoče izračunati povprečni premer trebuha (AvD) in njegov obseg (OC);

3) s prostim skeniranjem v območju medeničnega konca ploda dosežemo jasen vzdolžni prerez stegnenice ploda, čemur sledi določitev njegove dolžine (DB).

Na podlagi pridobljenih fetometričnih kazalcev je mogoče izračunati ocenjeno težo ploda, medtem ko napaka pri spreminjanju splošno sprejetih formul za izračun običajno ne presega 200-300 g.

Za kvalitativno oceno količine amnijske tekočine se uporablja merjenje "žepov" brez delov ploda in zank popkovine. Če je največji med njimi manjši od 1 cm v dveh medsebojno pravokotnih ravninah, lahko govorimo o oligohidramniju, in če je njegova navpična velikost večja od 8 cm, o polihidramniju.

Trenutno so razvite tabele organometričnih parametrov ploda, odvisno od gestacijske starosti, za skoraj vse organe in kostne tvorbe, ki jih je treba uporabiti, če obstaja najmanjši sum na odstopanje v njegovem razvoju.

Z razvojem in izboljšanjem ultrazvočne diagnostične opreme je postalo mogoče neinvazivno meriti hitrost krvnega pretoka v plodovih žilah, popkovini in materničnih arterijah.

Kardiotokografija(CTG) - neprekinjeno hkratno beleženje plodovega srčnega utripa in tonusa maternice z grafičnim prikazom fizioloških signalov na kalibracijskem traku. Trenutno je CTG vodilna metoda za spremljanje narave srčne aktivnosti, ki je zaradi enostavnosti uporabe, informativnosti in stabilnosti prejetih informacij skoraj v celoti nadomestila fono- in elektrokardiografijo ploda iz klinične prakse. S CTG lahko spremljamo stanje ploda tako med nosečnostjo kot med porodom (slika 35).

Indirektni (zunanji) CTG se uporablja v nosečnosti in pri porodu ob prisotnosti celega plodovega mehurja. Registracijo srčnega utripa izvaja ultrazvočni senzor, ki deluje na Dopplerjev učinek. Registracija tonusa maternice se izvaja z merilniki napetosti. Senzorji so pritrjeni na sprednjo steno ženske s posebnimi trakovi: ultrazvočni - v območju stabilne registracije srčnega utripa, merilnik napetosti - v območju materničnega fundusa.

Neposredni (notranji) CTG se uporablja le, če je celovitost plodovega mehurja porušena. Srčni utrip se beleži z uporabo igelne spiralne elektrode, vstavljene v predstavitveni del ploda, kar vam omogoča, da registrirate ne le srčni utrip ploda, temveč tudi snemanje njegovega EKG, ki ga je mogoče dekodirati s posebnimi računalniškimi programi. Neposredno merjenje intrauterinega tlaka se izvaja s pomočjo posebnega katetra, vstavljenega v maternično votlino, povezanega s sistemom za merjenje tlaka, ki omogoča določanje intrauterinega tlaka.

Najbolj razširjena uporaba CTG v III trimesečju nosečnosti in med porodom pri ženskah z visokim tveganjem. Snemanje CTG je treba opraviti v 30-60 minutah, ob upoštevanju cikla aktivnosti in počitka ploda, pri čemer je treba upoštevati, da je povprečno trajanje faze počitka ploda 20-30 minut. Analiza snemalnih krivulj CTG se izvaja le v fazi fetalne aktivnosti.

Analiza CTG vključuje oceno naslednjih kazalnikov:

1) povprečni (bazalni) srčni utrip (normalno - 120-160 utripov / min);

2) variabilnost srčnega utripa ploda; dodelite trenutno variabilnost - razliko v dejanskem srčnem utripu od "utripa do utripa",

riž. 35. Srčni monitor (a) in normalni CTG ploda (b): 1 - CTG ploda; 2 - snemanje kontrakcij maternice

počasna intraminutna nihanja srčnega utripa – oscilacije, ki imajo največji klinični pomen. Velikost nihanja je ocenjena z amplitudo odstopanja srčnega utripa ploda od njegove povprečne frekvence (običajno 10-30 utripov / min);

3) miokardni refleks - povečanje srčnega utripa ploda za več kot 15 utripov / min (v primerjavi s povprečno frekvenco) in traja več kot 30 s; povečan srčni utrip, povezan z gibanjem ploda; prisotnost pospeškov srčnega utripa na kardiotokogramu je ugoden prognostični znak. Je eden vodilnih pri vrednotenju kardiotokogramov;

4) zmanjšanje srčnega utripa ploda; glede na čas krčenja maternice se razlikujejo zgodnje, pozno in spremenljivo zmanjšanje (običajno tega znaka ni opaziti);

5) počasna nihanja v obliki sinusoide v odsotnosti trenutne variabilnosti, ki trajajo več kot 4 minute; to je redka in ena najbolj neugodnih vrst srčnih kontrakcij ploda, ki jih zaznava CTG - sinusoidni ritem.

Objektivna ocena kardiotokograma je možna le ob upoštevanju vseh naštetih komponent; hkrati pa je treba upoštevati neenako vrednost njihovega kliničnega pomena.

Če se med nosečnostjo pojavijo znaki kršitve stanja ploda, je treba opraviti funkcionalne teste: nestresni test, test korakov, zvočno zavijanje itd. (Za več podrobnosti glejte poglavje 39).

Celovita kardiotokografska in ultrazvočna diagnostika stanja dihalnih gibov, motorične aktivnosti in tonusa ploda ter kvalitativna ocena količine plodovnice nam omogoča oceno biofizičnega profila ploda.

Za pravočasno in natančno odkrivanje hemodinamičnih motenj v sistemu mati-placenta-plod se uporablja dopplerometrija krvnega pretoka v različnih žilah matere in ploda.

INVAZIVNO METODE

Invazivni intrauterini posegi med nosečnostjo so se široko uporabljali s pojavom ultrazvočne diagnostične tehnologije, ki ima visoko ločljivost, kar zagotavlja relativno varnost njihovega izvajanja. Glede na gestacijsko starost in indikacije se za diagnozo uporabljajo korionbiopsija, amniocenteza, kordocenteza (slika 36), biopsija plodove kože, jeter, tkiva tumorskih tvorb, aspiracija plodovega urina iz mehurja ali ledvičnega pelvisa. pridobiti fetalni material.. Vsi invazivni posegi se izvajajo v skladu s pravili asepse v operacijski sobi.
Amnioskopija velja tudi za invazivne raziskovalne metode. S pomočjo endoskopa, vstavljenega v cervikalni kanal, je mogoče oceniti količino in kakovost plodovnice. Zmanjšanje količine vode in odkrivanje mekonija v njih velja za neugoden diagnostični znak. Metoda je enostavna, vendar ni izvedljiva za vse nosečnice, ampak le v primerih, ko lahko cervikalni kanal »zgreši« instrument. Ta položaj se razvije na samem koncu nosečnosti in tudi takrat ne pri vseh ženskah.
Amniocenteza(Slika 36, a) - punkcija amnijske votline za aspiracijo amnijske tekočine se izvaja s transabdominalnim dostopom pod nadzorom ultrazvoka. Preluknjamo ga na mestu največjega "žepa" amnijske tekočine, brez delov ploda in popkovine, s čimer preprečimo poškodbe posteljice. Aspiriramo 10-20 ml amnijske tekočine, odvisno od ciljev diagnoze. Amniocenteza se uporablja za odkrivanje prirojenih in dednih bolezni ploda, za diagnosticiranje stopnje zrelosti pljuč ploda.
kordocenteza - punkcija žil popkovine ploda, da se pridobi njegova kri. Trenutno je glavna metoda pridobivanja krvi ploda transabdominalna punkcijska kordocenteza pod nadzorom ultrazvoka. Manipulacija se izvaja v II in III trimesečju nosečnosti (slika 36, ​​b). Kordocenteza se uporablja ne le za diagnosticiranje patologije ploda, ampak tudi za njeno zdravljenje.

riž. 36. Vrste intrauterinih diagnostičnih manipulacij: a- amniocenteza; b- kordocenteza, v - horionska biopsija

Horionska biopsija(biopsija horiona) (slika 36, v) izvajajo z različnimi metodami. Trenutno se v prvem trimesečju nosečnosti uporablja aspiracijska transcervikalna ali transabdominalna punkcijska horiobiopsija. Aspiracija horionskih resic se izvaja pod nadzorom ultrazvoka s posebnim katetrom ali punkcijsko iglo, ki se vstavi v debelino horiona. Glavna indikacija za horionsko biopsijo je prenatalna diagnoza prirojenih in dednih bolezni ploda.

Biopsija plodove kože- odvzem vzorcev plodove kože z aspiracijo ali pinceto pod ultrazvočno ali fetoskopsko kontrolo za prenatalno diagnostiko hiperkeratoze, ihtioze, albinizma itd.

Pegeni biopsija - pridobivanje vzorcev fetalnega jetrnega tkiva z aspiracijo za namen diagnosticiranja bolezni, povezanih s pomanjkanjem specifičnih jetrnih encimov.

Biopsija tkiv tumorskih tvorb - se izvaja z aspiracijsko metodo za pridobitev vzorcev tkiva trdne strukture ali vsebine cističnih formacij za diagnozo in izbiro taktike vodenja nosečnosti.

Mogi aspiracija pri obstruktivnih stanjih urinarnega sistema - punkcija votline mehurja ali ledvičnega pelvisa ploda pod ultrazvočno kontrolo za pridobitev urina in njegove biokemične raziskave oceniti funkcionalno stanje ledvičnega parenhima in razjasniti potrebo po antenatalni kirurški korekciji.