intrauteriniai perpylimai. Koks medicinos personalas dalyvauja operacijoje? Kaip atliekama perpylimo procedūra?

TsPSiR, būdama pirmaujanti miesto akušerijos ligoninė, jau 20 metų teikia specializuotą pagalbą pacientėms, patyrusioms imunokonflikto nėštumo metu.

CPSIR yra konsultacinis-diagnostinis skyrius, kuriame priimami aukštos kvalifikacijos akušeriai-ginekologai, į kuriuos nėščiosios, sergančios rezus jautrumu, siunčiamos iš Maskvos, Maskvos srities ir įvairių šalies regionų nėščiųjų klinikų. Daugumai šių pacientų išsivysto vaisiaus hemolizinė liga (HFD). Vaisiaus hemolizinės ligos diagnozė pagrįsta visapusiško motinos ir vaisiaus būklės tyrimo rezultatais, įskaitant anamnezės tyrimą, Rh antikūnų titro nustatymą, echografiją su feto ir placentometrija, širdies veiklą ir biofizinis profilis vaisius (BFPP), amniono skystis, vaisiaus kraujas, gautas kordocentezės būdu. Nėštumo valdymo taktika imunologinis nesuderinamumas motinos ir vaisiaus kraujas nukreipiamas į ankstyva diagnostika GBP, jautrumo laipsnio nustatymas, vedimas medicinines priemones ir apibrėžimas optimalus laikas pristatymas.

Konoplyannikovas Aleksandras Georgijevičius

Maskvos miesto vyriausioji akušerė - ginekologė. Medicinos mokslų daktaras, Rusijos nacionalinio mokslinio tyrimo medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos katedros profesorius. N.I. Pirogova, aukščiausios kategorijos gydytoja

Kordocentezė

Nėščiųjų apžiūra su nurodyta akušerinė patologija CPSR patartina pradėti nuo 20 nėštumo savaitės. Tačiau pacientės, turinčios apsunkintą akušerinę istoriją (vaikų mirtis prieš gimdymą nuo hemolizinės ligos, gimus vaikams, sergantiems sunkiomis šios ligos formomis), turėtų kreiptis į centrą jau nuo 18 savaičių. Būtent šiuo laikotarpiu centro specialistai ultragarsiniu skenavimu gali nustatyti pirmuosius vaisiaus hemolizinės ligos požymius ir laiku nustatyti diagnozę. Tačiau daugiau tikslus metodas GBP nustatymas ir jo sunkumo nustatymas yra vaisiaus kraujo, gauto kordocentezės – virkštelės punkcijos, tyrimas. Šią diagnostinę manipuliaciją CPSR gydytojai atlieka dienos stacionare nuo 24 nėštumo savaitės. Kordocentezės indikacijos yra GBP ultragarsinių žymenų buvimas, antikūnų titras 1:16 ir didesnis, apkrauta istorija. Gautas vaisiaus kraujas tiriamas, siekiant nustatyti kraujo grupę ir Rh priklausomybę, hemoglobino ir hematokrito kiekį, raudonųjų kraujo kūnelių ir bilirubino kiekį, rūgščių-šarmų balansas. Remiantis gautais duomenimis, nustatoma tolesnė nėštumo valdymo taktika. At Rh neigiamas kraujas vaisiui, tolesnis nėščiosios stebėjimas tęsiamas ambulatoriškai, kaip ir nejautrintą pacientą, o jai gimdyti nereikia hospitalizuoti specializuotoje ligoninėje. Su Rėzu teigiamas kraujas vaisiui ir esant duomenų, rodančių GBP buvimą, būtina pradėti patogenetinį šios ligos gydymą.

Deja, tradiciniais metodaisšios patologijos gydymo būdai (desensibilizuojanti terapija, hemosorbcija ir plazmaferezė, imunoglobulino tirpalų įvedimas į veną) yra neveiksmingi, o juos naudojant dažnai prarandamas laikas patogenetiniam gydymui, išsivysto sunkios nepagydomos ligos formos. Šiuo metu vienintelė efektyvus metodas gydymas sunkios formos vaisiaus hemolizinė liga – tai intrauterinio kraujo perpylimo operacija, kurią jau daugelį metų sėkmingai atlieka Sveikatos ir saugos centro specialistai. Dėl šios operacijos nėščioji guldoma į centro patologijos skyrių. Šios manipuliacijos tikslas – padidinti hematokrito lygį, sumažinti riziką susirgti edemine GBP forma, toliau pailginti nėštumą 2-3 savaitėmis (suleidžiamų eritrocitų funkcionavimo laikas). Intrauterinio kraujo perpylimo vaisiui indikacijos yra virkštelės kraujo hemoglobino ir hematokrito sumažėjimas 15% ar daugiau, palyginti su nėštumo norma. Dažnai ši manipuliacija nėštumo metu atliekama kelis kartus. Pakartotinio kraujo perpylimo vaisiui poreikį lemia gestacinis amžius ir hematokrito lygis po perpylimo, nes GBP hematokrito kritimo greitis yra vidutiniškai 1 % per dieną. Intrauterinis kraujo perpylimas leidžiamas iki 32 nėštumo savaitės. Praėjus šiam laikotarpiui, sprendžiamas ankstyvo gimdymo klausimas.

TsPSiR sukaupė didelę patirtį atliekant šią operaciją: centre kasmet atliekama nuo 70 iki 80 intrauterinių kraujo perpylimų. Šis hemolizinės ligos gydymo metodas yra unikalus ir Maskvos mieste jį atlieka tik Psichiatrijos centro specialistai.

Priešlaikinis gimdymas yra problema, kuri dažnai lydi nėštumą, kurio imunitetas nusilpęs. TsPSiR struktūroje svarbi vieta užima vaikų gaivinimas, kuris turi galimybę slaugyti ne tik itin mažo kūno svorio vaikus, bet ir neišnešiotų kūdikių su sunkiomis naujagimio hemolizinės ligos formomis. Šiems vaikams taikomas kompleksinis hipertenzijos gydymas, įskaitant kraujo perpylimą operacinėje iš karto po cezario pjūvio operacijos, po to keičiamas perpylimas vaikų reanimacijoje, taip pat infuzija ir fototerapija.

RH sensibilizavimo centre sukurtas ir įdiegtas pacientų, sergančių rezus jautrinimu, tyrimo ir gydymo algoritmas leido 1,5 karto sumažinti perinatalinius nuostolius, sumažinti neišnešiotų vaikų skaičių, vaikų, sergančių sunkiomis hemolizinės ligos formomis, skaičių. , sumažino pakaitinio kraujo perpylimo dažnumą ir dažnumą naujagimiams, sergantiems HD, taip pat leido pagimdyti sveikus vaikus iš pacientų, kuriems buvo daug perinatalinių nuostolių dėl Rh jautrinimo ir HD.

Tačiau Rh jautrinimo problema dar neišspręsta. Psichologinės profilaktikos ir reabilitacijos centro konsultacinio ir diagnostinio skyriaus gydytojai kasdien sulaukia naujų pacientų, sergančių šia akušerine patologija. Taip yra dėl to, kad trūksta prevencinės priemonės kitose gydymo įstaigos, nepaisant to, kad prevencinės priemonės yra žinomos visiems ir jau seniai įdiegtos į Psichologinės prevencijos centro medicininio darbo praktiką.

CPSR visi pacientai, sergantys rezusu neigiamas kraujas ir Rh antikūnų nebuvimas kraujo serume sulaukus 28 nėštumo savaičių, gresia nėštumo nutraukimas, kartu su kraujo išskyros iš lytinių takų, nepriklausomai nuo nėštumo amžiaus, po invazinių procedūrų (chorioninės biopsijos, amniocentezės, kordocentezės), spontaninių ar dirbtinis pertraukimas nėštumas, Negimdinis nėštumas, taip pat po gimdymo, kai vaisius yra Rh, skiriamas antirezus imunoglobulinas.

Bugerenko Andrejus Jevgenievičius

medicinos mokslų kandidatas. Maskvos valstybinio universiteto Fundamentalios medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos katedros docentas

Vaisiaus ir vaisiaus perpylimo sindromas

Norimas nėštumas – džiaugsmas būsimiems tėvams. Nėštumas su dvyniais yra dvigubas džiaugsmas. Tačiau akušeriui tai net ne dvigubos problemos, o problemos, pakeltos kvadratu. Tai ypač pasakytina apie monochorinius dvynius. Nors tokių nėštumų dažnis yra mažas, tačiau be problemų, būdingų daugiavaisis nėštumas kaip tokia, yra rimtų komplikacijų, būdingų tik monochoriniam placentos tipui.

Viena iš tokių sunkių monochorinių dvynių komplikacijų yra vaisiaus ir vaisiaus transfuzijos sindromas (FFTS). Šios komplikacijos atsiradimas, kaip taisyklė, baigiasi abiejų vaisių mirtimi anksčiau nei įmanoma slaugyti neišnešiotus vaikus.

Vaisiaus ir vaisiaus perpylimo sindromas, dar žinomas kaip dvynių transfuzijos sindromas (TTTS), atsiranda dėl kraujagyslinių placentos anastomozių, jungiančių kraujotakos sistemos vaisiai tarpusavyje. Įvairių autorių teigimu, SFFT dažnis svyruoja nuo 5 iki 25% nėštumų su monochorioniniu placentos tipu. Kraujo mainų išilgai anastomozių disbalansas lemia kraujo nutekėjimą iš vieno dvynio (donoro) į kitą (recipientą). Tai sunki patologija, kai vaisiaus intranatalinės mirties tikimybė siekia 80–100%.

Pirmą kartą SFFT 1882 m. aprašė vokiečių akušeris Friedrichas Schatzas. Tačiau nepaisant tokios ilgos istorijos, didžiajai daugumai poliklinikų sveikatos priežiūros gydytojų tiek diagnozė, tiek pacientų, turinčių SFTS apraiškų, gydymo taktika yra „terra incognita“, todėl nėštumas nutraukiamas nepalankiai.

Trumpai apie SFFT vystymosi patogenezę:

Kraujo mainų išilgai anastomozių disbalansas lemia kraujo nutekėjimą iš vieno dvynio (donoro) į kitą (recipientą). Donoro dvyniui išsivysto hipoksija (dėl nepakankamo placentos cirkuliacija), hipovolemija su kraujospūdžio sumažėjimu. Dėl šių veiksnių, intrauterinis vystymasis, mažėja vaisiaus vandenų tūris, dažnai išsivysto sunki anemija, kai hemoglobino kiekis mažesnis nei 80 g/l. Dauguma dažna pasekmė sunki priešgimdyminė hipoksija – tai vadinamojo latentinio širdies nepakankamumo formavimasis, kai insulto parametrai ir minutinės kraujotakos tūriai reikšmingai nesikeičia, tačiau nemažai diastolinės funkcijos rodiklių rodo vaisiaus miokardo pažeidimą. Vaisius recipientas, priešingai, gauna per daug kraujo, jam išsivysto hipervolemija, dėl kurios padidėja išankstinis ir potempis širdžiai, o tai ateityje gali sukelti širdies nepakankamumą. Hipervolemijos sąlygomis vaisiui recipientui išsivysto edema, padidėja arterinis spaudimas vystosi miokardo hipertrofija. Vaisiaus kūnas, reaguodamas į padidėjusį cirkuliuojančio kraujo tūrį (BCV), per organus išskiria vandens perteklių šlapimo organų sistema, dėl kurio atsiranda ryškus polihidramnionas. nes didelis kiekis kraujyje atsiranda eritrocitų didelė rizika trombozės vystymasis. Dvynių recipiento policitemija sukelia 60% ar daugiau hematokrito padidėjimą arba hemoglobino lygį virš 220 g/l bet kuriuo metu pirmąją naujagimio gyvenimo savaitę. Policitemija sergančiam dvyniui gresia kvėpavimo sutrikimai, širdies veikla, centrinės nervų sistemos pažeidimai.

At intrauterinė mirtis vienam vaisiui su SFFT su 25% tikimybe yra komplikacijų rizika kitam vaisiui. Panašios komplikacijos smegenų ir parenchiminių organų nekrozės forma laikomos ūminės išemijos ir hipotenzijos, atsirandančios dėl kraujo apėjimo iš gyvo vaisiaus į mirštantį, pasekmė. Perinatalinis recipiento vaisiaus mirtingumas po donoro vaisiaus mirties nėštumo metu iki 34 metų yra apie 50%.

Norint laiku diagnozuoti SFFT, pirmiausia reikia teisingai nustatyti placentos tipą ankstyvos datos nėštumas, kai nėra sunku. T ženklo buvimas (priešingai nei λ ženklas bichorioninio nėštumo metu) yra priežastis atidžiai stebėti šį nėštumą ultragarsu SFFT pasireiškimo metu (nuo 14 savaičių). Būdingi ultragarsiniai SFFT vystymosi požymiai yra šie: didėjantis polihidramnionas recipiento amniono ertmėje, apibrėžtas kaip vertikalus matmuo didžiausia vandens kišenė 8 cm ar daugiau iki 20 nėštumo savaitės ir daugiau nei 10 cm nuo 20 iki 26 savaičių; donorui būdingas oligurinis oligohidramnionas arba ahidramnionas ir aido šešėlio nebuvimas Šlapimo pūslė. Gali kilti sunkumų diferencinė diagnostika SSFT su dar viena rimta monochorioninių dvynių komplikacija – izoliuotu vaisiaus augimo sulėtėjimo sindromu (iFGR), tačiau tai jau yra specializuotos akušerijos ir ginekologijos ligoninės prerogatyva.

Vienintelis patogenetiškai pagrįstas SFFT gydymo metodas yra fetoskopinė anastomozių koaguliacija lazeriu (FLCA). Metodas susideda iš fetoskopinio (per mažo skersmens optinę sistemą) lazerio šviesos kreiptuvo transabdominalinis įvedimas į recipiento vaisiaus amniono ertmę kontroliuojant ultragarsu. Endoskopinė lazerinė koaguliacija leidžia ištirti placentą išilgai visos tarpvaisiaus pertvaros, identifikuoti ir koaguliuoti anastomizuojančius kraujagysles. Taip nutrūksta kraujo tekėjimas iš vieno dvynio į kitą, atstatomas abiejų vaisių kraujotakos balansas, o dvyniai toliau normaliai vystosi. Operacija baigiama vaisiaus vandenų nutekėjimu, kol jų kiekis normalizuojasi. Endoskopinės lazerinės koaguliacijos terapijos SFFT (gimus bent vienam gyvam vaikui) efektyvumas yra nuo 80 iki 90%, galimas nėštumo pailgėjimas vidutiniškai 10-12 savaičių, dėl to mažėja intrauterinė vaisiaus mirtis.

Maskvos sveikatos departamento Šeimos planavimo ir reprodukcijos centre fetoskopinės operacijos atliekamos nuo 2005 m. Šis momentas atliko daugiau nei 100 intervencijų. Turint specialią įrangą, galima atlikti FLCA nėštumo metu nuo 15 iki 25 savaičių FFTS stadijoje iki 4.

Intervenciją atliekame taikant regioninę nejautrą. Atidžiai apžiūrimi vaisiai, vaisiaus vandenų pertvara ir ypač ją kertančios kraujagyslės placentos vaisiniame paviršiuje. Tokius kraujagysles galima atsekti iki jų galinių šakų, kurios iš tikrųjų gali jungtis su panašiomis šakomis iš antrojo vaisiaus pusės. Vertinamas ne tik kiekis, bet ir pobūdis, o svarbiausia – anastomozių skersmuo. Tai labai svarbu teisingai krešėjimo tvarkai. Pirma, kraujotaka „užblokuojama“ didelėse arterio-veninėse ir arterijų-arterijų anastomozėse. Tada koaguliuojamos mažesnės ir mažiausios anastomozės. Operacijos metu dalis kraujo grįžta pas donorą, pagerėja jo prognozė.

Svarbu atpažinti ir koaguliuoti absoliučiai visas, net ir pačias mažiausias anastomozes, nes priešingu atveju, nėštumui progresuojant, jų skersmuo padidės ir 28-30 nėštumo savaitę gali pasireikšti vaisiaus sindromo atkrytis.

Teisingai ir be komplikacijų atlikus anastomozių koaguliaciją lazeriu, prognozė didžiajai daugumai pacientų yra palanki. Šiuo metu mūsų atliekamų fetoskopinių operacijų efektyvumas panašus į pasaulinės literatūros duomenis (palanki nėštumo baigtis 80-85 proc. atvejų).

Šiuo metu veiksmingiausias rezus konflikto ar hemolizinės ligos gydymo metodas yra intrauterinis kraujo perpylimas naudojant kontrolę. Ši procedūra reikalinga, kai būsimas vaikas o mama turi kraujo nesuderinamumą.

Yra intraabdominalinė ir intravaskulinė transfuzija. Labiau pageidaujama intravaskulinė, tačiau ji atliekama po dvidešimt antrosios nėštumo savaitės. Kai prieš šį laikotarpį atsiranda sunkumų, naudojama intraabdominalinė transfuzija. Perpylimo indikacija, kaip taisyklė, yra penkiolika procentų ar net daugiau bendro raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus sumažėjimo. Procedūra kartojama kas tris savaites, nes vaisiaus hemolizinė liga sumažina hematokritą vienu procentu per dieną. Esant sudėtingai ar progresuojančiai formai, po trisdešimt ketvirtos savaitės priimamas sprendimas atlikti ankstyvą gimdymą.

Procedūros metu naudojamas ultragarsinis valdymas, kai gydytojas, naudodamas kateterį, prasiskverbia į virkštelės veną per priekinę pilvo sieną ir perpila vaisiui nuo dvidešimt iki penkiasdešimties mililitrų kraujo, kuriame yra Rh neigiamas veiksnys. Kai žinoma vaisiaus kraujo grupė, naudojama ta pati, o kai nežinoma – 1(0) kraujas. Tokia procedūra susilpnina būsimos motinos organizmo imuninį atsaką, nes sumažina Rh teigiamų raudonųjų kraujo kūnelių skaičių ir išlaikys vaisiaus hematokritą daugiau nei kritines vertes.

Turėtumėte tai žinoti intrauterinis perpylimas kraujo užtenka pavojinga procedūra, tiek besilaukiančiai, tiek vaisiui, todėl atliekama su išskirtinėmis indikacijomis ir tik patyrusio gydytojo. Kartais gali būti infekcinio pobūdžio komplikacijų, vaisiaus ir motinos perpylimas, bambos venos suspaudimas, priešlaikinis gimdymas ir galima intrauterinė vaisiaus mirtis.

Kai nėštumas tik planuojamas, galima išvengti šios procedūros, kuriai atlikti reikia išsiaiškinti kraujo grupę, moters ir vyro Rh faktorius. Kai tėčiui Rh teigiama, o mamai Rh neigiama, reikia imtis prevencinių priemonių.

Jei jums paskirta tokia sudėtinga manipuliacija, neturėtumėte panikuoti. Dažnai procedūra pavyksta gerai, o ateityje ją patyrę kūdikiai fiziškai ir psichologiškai vystosi normaliai.

Nėštumo metu moteris yra atsakinga ne tik už save, bet ir už savo kūdikį, kurio gyvenimas prasideda jos skrandyje. Jau nuo pirmos vaisiaus atsiradimo dienos jie tampa vienu, o vėliau moters organizmas dirba už du. Visų darbas yra glaudžiai susijęs Vidaus organai ypač kraujotakos ir virškinimo sistemos. Pasitaiko ir tokių atvejų, kai atsiranda nesuderinamumas tarp kūdikio ir mamos kraujo, o tada kyla tikras karas. Visų pirma, tai gali tiesiogiai baigtis kūdikio mirtimi.

Tai kelia grėsmę vaisiui ir motinos sveikatai. Todėl į ši diagnozė turi būti elgiamasi ypatingai atsakingai, kad būtų išvengta mirties. Šiuolaikinė medicina šiandien leidžia tokį gydymo būdą kaip intrauterinis kraujo perpylimas.

Kaip atliekama intrauterinė transfuzija?

Ši procedūra buvo žinoma ilgą laiką ir šiandien yra gerai išvystyta ir ištirta. Tačiau verta pridurti, kad tai nėra visiškai saugu, todėl iš pradžių nereikia tuo pasikliauti. Geriau išleisti parengiamąsias procedūras prieš apvaisinimą arba pirmosiomis nėštumo savaitėmis, kad ateityje nereikėtų gelbėti vaisiaus gyvybės. Toks perpylimas buvo pasiūlytas dar 1963 m., kuris veikė tiesiogiai su kūdikio pilvo ertme.

Po ultragarso atsiradimo atsirado galimybė suleisti reikalinga suma kraujas tiesiai į vaisiaus virkštelę. Ši atnaujinta technologija leidžia kuo daugiau ir nuodugniau išnagrinėti įvadą ir padaryti jį mažiau pavojingą.

Kraujo perpylimas tampa įmanomas tik po 22 nėštumo savaičių. Po to susiformavę eritrocitai pakeičiami naujais, labiau tinkančiais motinos eritrocitų grupei. Taigi gydytojams pavyksta „užmegzti ryšį“ tarp motinos ir vaiko iki jo gimimo. Vaisiui yra suleidžiama reikiama kraujo grupė, todėl būtent toks intrauterinis perpylimas turėtų būti vienintelis pilnas nėštumas. Per motinos pilvą plonos adatos pagalba jie patenka tiesiai į virkštelės veną ir suleidžia kraują.

Ši procedūra labai sunki, nes virkštelė ir vaisius nuolat juda ir tik vieno echoskopijos pagalba gana sunku pagauti tinkamas momentas už taiklų smūgį. Jei ši adata patenka į arteriją, vaisiaus gyvenimas gali sustoti. Apskritai procedūra trunka apie valandą, bet kartais ir ilgiau.

Kraujo perpylimo pavojus

Nepaisant šiuolaikinės pažangiausios medicinos, reikia žinoti, kad toks kraujo perpylimas yra gana pavojingas ne tik kūdikiui, bet ir pačiai mamai. Kad rezultatas būtų teigiamas, reikia pasitikėti tik patyrusiu gydytoju pagal griežtas indikacijas. Taip pat yra atvejų, kai yra užkrečiamos ligos, o dažniausiai tai nutinka dėl netikslaus visos įrangos įvedimo ir naudojimo. Be to, kūdikis gali netekti daug kraujo, jei auskaras yra neteisingas. Tai gresia motinai priešlaikiniu gimdymu, bambos venos suspaudimu ir vaisiaus intrauterinine mirtimi.

Yra ir kita dauguma rimta komplikacija- perpylimas. Jai būdingas kraujavimas iš vaisiaus į gimdą. Ši situacija ypač pavojinga motinai. Po to jokiu būdu neturėtumėte dvejoti dėl gimdos valymo operacijos. Deja, į Ši byla išgelbėti kūdikį bus labai sunku ir beveik neįmanoma. Todėl galime drąsiai teigti, kad procedūra yra labai sudėtinga ir atsakinga. Norint viso to išvengti, kraujo perpylimas turi būti atliekamas labai atsargiai ir tada rezultatas gali būti teigiamas motinos ir kūdikio sveikatai.

Prognozė po intrauterinio perpylimo

Apie vėlesnis gyvenimas ir vaiko raida po sėkmingo perpylimo, nieko blogo pasakyti negalima. Beveik visi atvejai buvo užfiksuoti su normali sveikata. Kūdikiai auga ir vystosi kaip visiškai normalūs ir sveiki vaikai. Nukrypimus galima pastebėti tik perpylus neišnešiotiems kūdikiams.

Rh nesuderinamumas pasireiškia vienai iš 16 Rh neigiamų nėščių moterų, su sekantis nėštumas– kas ketvirtas. Todėl visos nėščios moterys, kurių kraujas yra Rh, turi būti stebimos anti-rezus antikūnai kraujyje – sako Viktorija Sergeevna Žuravleva, Sveikos motinystės centro akušerė-ginekologė. – Pirmą kartą nėščios moters kraujyje nustatomas anti-reuso antikūnų kiekis pirminio pasirodymo metu. Jei analizės rezultatai nesukelia ypatingo susirūpinimo, ją reikia kartoti 20 nėštumo savaitę ir vėliau kas keturias savaites.

Kam gresia Rh konfliktas nėštumo metu

Registruojantis su moterų konsultacija, visos nėščios moterys nustatomos pagal grupę ir Rh priklausomybę. Jei nėščiai moteriai nustatomas Rh neigiamas kraujas, toks pat tyrimas skiriamas ir vaiko tėvui. Jeigu analizės rezultatai rodo, kad tėvas Rh teigiamas kraujas, būsima mama patenka į Rėzus konflikto išsivystymo rizikos grupę.

Tačiau skirtingas rezusas kraujas vaiko tėvuose visai nereiškia, kad nėštumo metu tikrai kils rezus konfliktas. Rh konflikto išsivystymo rizika padidėja, jei ankstesnis nėštumas buvo dirbtinai nutrauktas, buvo negimdinis nėštumas, spontaniški abortai. Specifinės profilaktikos nebuvimas pasibaigus ankstesniam nėštumui yra dar vienas veiksnys, skatinantis Rh konflikto atsiradimą.

Jei nėra antikūnų

Jei antikūnų nėra, visoms Rh neigiamoms nėščiosioms 28 nėštumo savaitę profilaktiškai skiriamas anti-Rh imunoglobulinas. Jei kito tyrimo metu aptinkami anti-reuso antikūnai, peržiūrimas nėščiosios valdymas.

Anti-Rh antikūnų titrai nustatomi priklausomai nuo jų padidėjimo – kas dvi ar keturias savaites.Tokioms nėščiosioms ultragarsinis tyrimas atliekamas dažniau, būtent iki 30 savaičių kartą per mėnesį, po 30 savaičių kas dvi savaites, siekiant nustatyti ankstyvus echoskopinius žymenis vaisiaus hemolizinės ligos vystymasis.

Jei gresia hemolizinė liga

Hemolizinė liga yra rimta rezus konflikto komplikacija nėštumo metu. Esant dideliems antireuso antikūnų titrams arba ultragarsu nustačius hemolizinės ligos išsivystymo požymius, tokia nėščia moteris siunčiama į specializuotą įstaigą vaisiaus hemolizinės anemijos sunkumui nustatyti.

Specializuotoje įstaigoje, jei nurodyta, atliekama amniocentezė (tyrimas amniono skystis), kordocentezė – kraujo paėmimas iš vaisiaus virkštelės per nėščios moters priekinę pilvo sieną, siekiant nustatyti hemoglobino lygį, grupę ir Rh priklausomybę.

Pagrindinis gydymo metodas yra mainų perpylimas. intrauterinis vaisius. Tam naudojamas pirmosios grupės donorų kraujas ir Rh neigiamas. Ši operacija leidžia pailginti nėštumą ir išgelbėti kūdikį nuo rimtų komplikacijų išsivystymo. Nėščiųjų, sergančių rezus konfliktu, gimdymo terminai yra individualūs ir priklauso nuo vaisiaus hemolizinės anemijos laipsnio ir teigiama dinamika po mainų perpylimo krauju vaisiui.

Profilaktikos tikslais po gimdymo, gimus Rh teigiamam vaikui, antireuso imunoglobulinas skiriamas per 72 val.

Nėščia moteris ir vaisius yra viena visuma: visų jų organų ir sistemų darbas yra glaudžiai susijęs. Tačiau pasitaiko situacijų, kai šioje vis dar vieningoje sistemoje vyksta tikri karai. Taip atsitinka, kai motinos ir vaisiaus kraujas nesuderinamas. Bet šiuolaikinė medicina galintis išspręsti šį konfliktą.

Kam?

Dėl motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumo pagal Rh faktorių ir rečiau - pagal ABO sistemą (pagal kraujo grupę) išsivysto hemolizinė vaisiaus liga. Tokiu atveju įvyksta hemolizė, t.y. vaisiaus raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimas, dėl kurio išsivysto anemija (sumažėja hemoglobino kiekis), pažeidžiami kūdikio inkstai ir smegenys. Kadangi eritrocitai yra atsakingi už deguonies „tiekimą“ į organus, jų mažėjant, deguonies badas o tai, savo ruožtu, lengvesniais atvejais sukelia naujagimio geltą, anemiją ar lašėjimą, o sunkiais atvejais – intrauterinę vaisiaus mirtį.

Pagal ABO sistemą yra 4 kraujo grupės: O (I), A (P), B (III) ir AB (IV). Antikūnų gamyba (izoimunizacija) pagal ABO sistemą galima, jei mama turi I kraujo grupę, o kūdikis – II ar III. Laimei, esant ABO nesuderinamumui, izoimunizavimo rizika yra tik 2%, o antikūnų susidaro nedaug, o tai yra gana palanku vaisiui. Pagrindinė vaisiaus hemolizinės ligos priežastis yra Rh nesuderinamumas, kai 16% atvejų susidaro antikūnai.

Rh antikūnai yra baltymų struktūrų junginiai, susidarantys Rh neigiamos motinos kūne, reaguojant į vaisiaus Rh teigiamų eritrocitų nurijimą. Jei besilaukianti mama teigiamas rh arba abiejų tėvų neigiamų komplikacijų nepasitaiko. Bet kai vaikas pastojo nuo Rh neigiama mama ir Rh teigiamas tėvas, jis gali paveldėti tėvo Rh faktorių. Tada yra Rezus konflikto galimybė.

Protinga prigimtis apdairiai mažina motinos imunitetą, o mamos organizmas tiesiog nereaguoja į nedidelius skirtumus tarp savo ir vaiko audinių. Tačiau 30% nėščių moterų natūralus imuniteto sumažėjimas yra nepakankamas, o jų imuninę sistemą pradeda gaminti antikūnus prieš savo vaiko raudonuosius kraujo kūnelius.

Be to, antikūnų susidarymui įtakos turi nėštumo eiga. Taigi, su kraujavimu ar placentos atsitraukimu didelis skaičius vaisiaus kraujas pasiekia motiną, o tai sukelia antikūnų gamybą. Vaiko Rh antigeno vaidmuo ir sunkumas ("stiprumas") taip pat vaidina svarbų vaidmenį. Jei „neigiama“ motina pastojo pirmą kartą, tada antikūnų dažniausiai atsiranda, bet nedideliais kiekiais ir nedaro jokios žalos vaikui. Tačiau gimdymo metu antikūnų skaičius smarkiai padaugėja, vėlgi dėl to, kad į motinos kraujotaką dideliais kiekiais patenka vaisiaus Rh teigiamų eritrocitų, kurie sukelia antikūnų gamybą. Po gimdymo antikūnai lieka motinos organizme. Tada, antrojo nėštumo metu, nuo pat pirmųjų savaičių jie pradeda ardyti Rh teigiamo kūdikio eritrocitus.

Dėl raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimo vaisiaus kraujyje atsiranda didelis kiekis medžiagos, vadinamos bilirubinu. Būtent dėl ​​jo pagelsta kūdikio odelė, akių sklera ir gleivinės. Kadangi vaisiaus raudonieji kraujo kūneliai nuolat naikinami, jo kepenys ir blužnis dirba sunkiai, didėja jų dydis. Kai jie nebesusitvarko su savo užduotimis, atsiranda hemolizinė liga, susijusi su raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimu. Jis pasireiškia anemija (mažas raudonųjų kraujo kūnelių kiekis, hemoglobino kiekis kraujyje), taip pat edema, kepenų, širdies ir smegenų pažeidimai.

Šiuolaikinių akušerijos klinikų arsenale yra įranga, leidžianti stebėti vaisiaus būklę ir diagnozuoti hemolizinės ligos sunkumą. Esant mažam antikūnų kiekiui, nieko skubiai daryti nereikia – tiesiog tęskite stebėjimą. Jei antikūnų daug, tai pagal vaisiaus vandenų kokybę (vanduo imamas pervėrus priekinę pilvo sieną ir gimdą kontroliuojant ultragarsu) gydytojai netiesiogiai įvertina, kiek vaikas nukentėjo. Anksčiau, esant rimtiems vaisiaus būklės pažeidimams, buvo tik viena išeitis - gimdyti kuo anksčiau. Akivaizdu, kad naujagimis šiuo atveju nukentėjo dvigubai: nuo hemolizinės ligos ir dėl neišnešiotų gimimų.

AT skirtingas laikas naudotas įvairių metodų vaisiaus hemolizinės ligos gydymas, tačiau jų veiksmingumas ne visada tiko gydytojams.

Ne taip seniai atsirado daugiau efektyvus metodas„išspręskite konfliktą“: ultragarsu kontroliuojant vaisiui per virkštelės kraujagysles perpilamas intrauterinis kraujas. Kartais tai yra vienintelė galimybė išgelbėti vaiko gyvybę.

Kas yra kraujo grupė ir Rh faktorius?

Yra keturios kraujo grupės. Be to, kraujas turi vadinamąjį Rh faktorių, kuris gali būti teigiamas (Rh+) arba neigiamas (Rh-). Raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) paviršiuje gali būti dvi skirtingos molekulės, kurios žymimos raidėmis „A“ ir „B“. Kraujyje skirtingi žmonėsšios ląstelės gali būti atskirai, kartu arba visai nebūti, priklausomai nuo to kraujas skirstomas į keturias grupes:

aš (0) neturi nei "A" molekulės, nei "B" molekulės;

II(A) yra tik molekulė "A"

III(B) yra tik "B" molekulė

IV (AB) yra "A" molekulė ir "B" molekulė

Rh faktorius yra specifinis baltymas, randamas kai kurių žmonių kraujyje. Rh faktoriaus buvimas ar nebuvimas visiškai nedaro įtakos žmonių sveikatai. Į Rh faktorių per visą mūsų gyvenimą reikia atsižvelgti tik dviem atvejais: perpilant kraują ir nėštumo metu.

Rh– Žmonės, kurių kraujyje šio baltymo nėra, yra Rh neigiami.

Rh+Žmonės, kurių kraujyje yra šio baltymo, yra Rh teigiami. Tokių žmonių yra didžioji dauguma (apie 85 proc.).

Intrauterinis kraujo perpylimas buvo pasiūlytas 1963 m. Tada buvo naudojamas intraperitoninio perpylimo metodas (t. y. kraujas buvo perpilamas tiesiai į pilvo ertmė vaisius). Nuo 1982 m., Kai atsirado ultragarsas (ultragarsas), tapo įmanomas intravaskulinis kraujo perpylimas kordocentezės būdu (adatos įvedimas į vaisiaus virkštelės kraujagysles).

Intravaskulinis kraujo perpylimas galimas po 22 nėštumo savaitės, todėl šis metodas yra geresnis nei intraperitoninis, nes raudonieji kraujo kūneliai patenka tiesiai į vaisiaus kraujotaką. Intraperitoninė transfuzija atliekama tais atvejais, kai nėštumo laikotarpis yra mažesnis nei 22 savaitės arba sunku atlikti intravaskulinį kraujo perpylimą. Kraujo perpylimas vaisiui atliekamas sumažėjus hematokritui (bendras raudonųjų kraujo kūnelių tūris) 15% ar daugiau, palyginti su norma.

Procedūra atliekama taip. Kontroliuojant ultragarsu, per priekinę motinos pilvo sieną, naudojant kateterį, jie prasiskverbia į virkštelės veną ir vaisiui perpilama 20–50 ml Rh neigiamo kraujo. Jeigu buvo galima nustatyti vaisiaus kraujo grupę, perpilamas tos pačios grupės kraujas, o jei ne – 1 (0) grupės kraujas. Be to, kraujo preparato perpylimas vaisiui padeda susilpninti nėščiosios imuninį atsaką, nes sumažina santykinį Rh teigiamų eritrocitų skaičių ir padeda išlaikyti bendrą vaisiaus eritrocitų tūrį virš kritinės ribos. Dėl to galima pagerinti vaisiaus būklę ir pailginti nėštumą 2-3 savaitėmis.

Pakartotinio kraujo perpylimo vaisiui poreikį (dažniausiai po 2–3 savaičių) gydytojai nustato pagal hematokrito lygį, kurį teoriškai apskaičiuoja, nes yra žinoma, kad vaisiaus hemolizinės ligos atveju vaisiaus kraujospūdžio sumažėjimo greitis. bendras raudonųjų kraujo kūnelių tūris vidutiniškai yra 1% per dieną.

Intrauterinis kraujo perpylimas gali būti kartojamas iki 34 nėštumo savaitės.Taip yra dėl to, kad būtent šiuo metu vaisius tampa gana gyvybingas. Jei po 34 savaičių vaisiaus hemolizinė liga išsivysto arba jos eiga pasunkėja, sprendžiamas ankstyvo gimdymo klausimas. Gali buti kaip natūralus gimdymas, ir C sekcija– viskas priklauso nuo situacijos kiekvienu atveju.

Kiti vaisiaus hemolizinės ligos gydymo būdai

Dabar yra įvairių būdų, kaip sumažinti antikūnų kiekį motinos kraujyje: plazmaferezė, plazmos imunosorbcija, vyro odos atvarto persodinimas, antilimfocitų imunoglobulino įvedimas.

Plazmaferezės metu iš kraujo plazmos pašalinami patologiniai produktai – skystis, kuriame yra kraujo ląstelės ir trombocitai. Plazmoje 92% vandens ir taip pat yra sudėtingas baltymų, vitaminų ir hormonų mišinys. Plazmaferezės metodas pagrįstas kraujo filtravimu per specialius plazmos filtrus. Tokiu atveju kraujas supilamas į maišelį su antikoaguliantu (vaistu, neleidžiančiu kraujui krešėti), ir grįžta per plazmos filtrą. Plazmaferezės metu dalis kraujo plazmos visiškai pašalinama kartu su visais joje esančiais patologiniais produktais, įskaitant antikūnus. Pašalintas plazmos tūris papildomas specialiais tirpalais arba donorine plazma.

Plazmos imunosorbcijos metodas yra pagrįstas šia daugelio savybe kenksmingi produktai, kaip jų molekulių, kurios liečiasi su sorbentu, susidedančiu iš aktyvuota anglis ar kitos paviršinio aktyvumo struktūros, sugeba „prilipti“ prie pastarųjų. Kraujas praeina per filtrus su sorbentu, o po to, jau išgrynintas, suleidžiamas atgal. Kalbant apie kraujo valymo nuo antikūnų efektyvumą, šis metodas yra prastesnis už plazmaferezę.

Iš specifinių metodų naudojamas odos atvartų skiepijimas. Tuo pačiu metu per paskutinius 3 nėštumo mėnesius žmonai „įsodinama“ vyro odos dalis. Manoma, kad tokiu atveju nėščios moters imuninė sistema yra „išsiblaškyta“, kad atmestų šį odos atvartą, todėl susilpnėja antireuso antikūnų gamyba. Kitas būdas sumažinti antikūnų kiekį motinos kraujyje yra anti-limfocitų imunoglobulino įvedimas. Dėl kai kurių imuninių ląstelių blokados ir jų dalinio sunaikinimo mažėja motinos imunitetas, todėl sumažėja antikūnų prieš vaisiaus eritrocitus gamyba. Pirmiau minėtų metodų indikacijas nustato gydytojas, atsižvelgdamas į antikūnų kiekį motinos kraujyje ir tinkamos įrangos prieinamumą ligoninėje. Šie metodai dažniausiai naudojami paskutinis trimestras nėštumas.

Kodėl tai pavojinga?

Reikia aiškiai suprasti, kad intrauterinis kraujo perpylimas yra procedūra, pavojinga tiek vaisiui, tiek nėščiajai, todėl ją būtina atlikti. patyręs gydytojas pagal griežtas rekomendacijas. Su kvalifikuota procedūra dažniausiai viskas pavyksta. AT retais atvejais mama gali išsivystyti infekcinės komplikacijos, taip pat minkštųjų audinių pažeidimas, kūdikiui netenkama daug kraujo, yra tamponuojama širdis (kai kraujas pilamas į perikardo maišelį: dažniausiai tai atsitinka su intraperitoniniu perpylimu), infekcija, priešlaikinis gimdymas, bambos venos suspaudimas (daugiausia su intravaskulinė transfuzija) Ir netgi vaisiaus mirtis vaisius.

Kita šios procedūros komplikacija gali būti vaisiaus ir motinos perpylimas, t.y. kraujavimas „iš vaisiaus į motiną“, kuris dar labiau apsunkina vaisiaus hemolizinės ligos eigą. Dar kartą norėčiau tai priminti šią procedūrą visada atliekami pagal sveikatos indikacijas, t.y. kai vaisiaus intrauterinės kančios nusveria galimą riziką spontaniškas pertraukimas nėštumas.

Yra žinoma, kad dauguma vaikų, kuriems buvo atliktas intrauterinis kraujo perpylimas, auga ir vystosi normaliai. Nukrypimai nuo normalus vystymasis buvo pastebėti tik labai neišnešiotiems kūdikiams, sergantiems hemolizine liga, ir jie atsirado dėl neišnešiotumo.

Ar galima išvengti rizikos?

Apdrausti vaiką nuo vien tik galimybės susidurti su intrauteriniu kraujo perpylimu galima ir būtina net planuojant nėštumą.

Pirmiausia reikia pasidaryti kraujo tyrimą ir išsiaiškinti savo ir vyro kraujo grupę bei Rh faktorių. Kaip jau minėjome, be Rh faktoriaus, gali išsivystyti konfliktas, jei būsimos mamos ir vaiko kraujas nesuderinamas grupėje. Jei paaiškėjo, kad būsimas tėvas turi teigiamą Rh faktorių, o motina – neigiamą, tai 50% atvejų nustatoma neigiama vaisiaus Rh priklausomybė ir reikia imtis prevencinių priemonių.

Perspektyva tokia: dėl antikūnų atsiradimo moteris kraujo iš venos turės duoti gana dažnai: iki 20 nėštumo savaitės – vieną ar du kartus, iki 30 savaičių – kartą per mėnesį, nuo 30 iki 35 savaičių – du kartus per mėnesį, o vėliau iki gimdymo – kas savaitę. Ši procedūra, žinoma, nėra pati maloniausia, bet būtina. Pagal antikūnų kiekį nėščios moters kraujyje, gydytojas gali padaryti išvadas apie tariamą Rh faktorių vaikui ir nustatyti Rh konflikto pradžią. Aptikus antikūnų, būtina kreiptis į specializuotus medicinos centrus, kur gydytojai įvertina, kaip vyksta nėštumas, nustato antikūnų rūšį ir kiekį.

Šiuo metu hemolizinė liga galima diagnozuoti gimdoje. Atsiradus anti-reuso antikūnams, įvertinamas vaisiaus eritrocitų naikinimo intensyvumas. Norėdami tai padaryti, atlikite amniono skysčio, gauto amniocentezės (punkcijos) metu, spektrofotometrinę analizę. amniono maišelis). Taip pat atlikti ultragarso procedūra, kuris lemia vaisiaus kepenų padidėjimą, placentos sustorėjimą, polihidramnioną. Be to, jei reikia, kordocentezės metu iš virkštelės imamas kraujo tyrimas. Virkštelės kraujyje nustatomas vaisiaus bilirubino ir hemoglobino kiekis, kuris parodo, kiek toli šis procesas nuėjo. Jei reikia, atliekamas intrauterinis kraujo perpylimas.

Šiandien Rh konflikto išsivystymo galima išvengti ir įvedant specialią vakciną – antirezus imunoglobuliną – iškart po pirmojo gimdymo ir net nutraukus nėštumą. Šis vaistas suriša agresyvius antikūnus, susidariusius motinos kraujyje, kurie kelia grėsmę negimusiam vaikui tolesnio nėštumo metu, ir pašalina juos iš organizmo. Antirezus imunoglobulinas taip pat gali būti skiriamas nėštumo metu, pradedant nuo 24 savaitės pagal indikacijas (kraujavimas, dalinis atsiskyrimas placenta). Profilaktika imunoglobulinu Rh neigiamos moterys turi būti atlikta per 72 valandas po gimdymo, placentos atsitraukimo, amniocentezės, spontaniškas persileidimas, abortas, negimdinis nėštumas, kraujo perpylimas. Kito nėštumo metu tokios moters būklė tikrai bus atidžiai stebima ir viskas galimas priemones saugumo.